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SUMÁRIO

Capítulo 1:
Atendimento Inicial ao Politraumatizado 01

Capítulo 2:
Traumatismo Cranioencefálico 08

Capítulo 3:
Trauma Torácico 11

Capítulo 4:
Trauma Abdominal 32

Capítulo 5:
Queimaduras 37

Caítulo 6:
Trauma de Extremidades 43

Capítulo 7:
Traumas em Grupos Vulneráveis (Pediátrico, 53
Geriátricoe em Gestantes)

Baixado por Nath Alves (naty.minhasfotos@gmail.com)

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CAPÍTULO 1:

Atendimento inicial ao
politraumatizado

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Capítulo 1: Atendimento inicial ao politraumatizado

Introdução

O tratamento do doente politraumatizado requer abordagem rápida, com avaliação das

lesões e instituição de medidas terapêuticas de suporte de vida. Deve ser sistematizada e
facilmente revista e aplicada. A avaliação inicial inclui:

- Preparação
- Triagem
- Avaliação primária (ABCDE)
- Reanimação
- Medidas auxiliares à avaliação primária e reanimação
- Considerar a necessidade de transferência do doente
- Avaliação secundária (da cabeça aos pés) e história
- Medidas auxiliares à avaliação secundária
- Reavaliação e monitorização contínuas após reanimação
- Tratamento definitivo

A abordagem primária deve ser repetida com frequência para identificar qualquer alter-
ação do estado clínico do doente que indique a necessidade de intervenção adicional, e
na prática clínica, essa sequência de eventos ocorre em paralelo ou simultaneamente.

Preparação: Ocorre em dois cenários clínicos diferentes.

Fase Pré-Hospitalar: Há necessidade de coordenação com os médicos do hospital que irá

receber o doente. O hospital de destino deve ser notificado antes do transporte, de modo
que todos os recursos necessários ao atendimento devem estar presentes no serviço de
emergência e chegada do doente. Além disso, é necessário ênfase no controle de hemor-
ragia externa, na manutenção das vias aéreas, e choque, imobilização do doente e trans-
porte imediato, de modo que abrevie a permanência na cena. Ressalta-se também a
importância de se obter informações importantes para a triagem: história do doente, além
de hora e eventos relacionados ao trauma.

Fase Hospitalar: É essencial que haja planejamento antecipado à chegada do doente poli-
traumatizado, sendo importante as disponibilidades de: área de reanimação, equipamen-
tos para abordagem de vias aéreas, soluções cristalóides aquecidas e equipamentos de
monitorização. A equipe de atendimento em contato com o doente deve estar protegida
contra doenças transmissíveis utilizando máscaras, proteção de olhos, avental imper-
meável, perneiras e luvas.

Triagem: Envolve a classificação dos doentes de acordo com o tipo de tratamento

necessário e os recursos disponíveis. Também se aplica à classificação dos doentes no local
e à escolha do hospital para o qual o doente deverá ser transportado. Assim, são utilizadas
escalas pré-hospitalares de trauma. Em eventos com múltiplas vítimas, o número de
doentes e a gravidade das lesões não podem exceder a capacidade de atendimento do
hospital, sendo que os doentes com risco iminente de vida e os doentes com traumatis-
mos multissistêmicos são atendidos primeiro. Já em incidentes com vítimas em massa em
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mos multissistêmicos são atendidos primeiro. Já em incidentes com vítimas em massa em

que o número de doentes e a gravidade das lesões excedem a capacidade de atendimen-
to do hospital, são prioritariamente atendidos os doentes com maior possibilidade de
sobrevida, cujo atendimento implique menor gasto de tempo, equipamentos, recursos e
profissionais.

Avaliação Primária com Ressuscitação Simultânea (ABCDE)

A avaliação primária do paciente politraumatizado compreende etapas que ocorrem

simultaneamente e visam, no geral, tratar de forma prioritária as lesões que conferem risco
de vida iminente. Dessa forma, o ATLS traz uma sequência lógica de prioridade de atendi-
mento e tratamento, abordando primeiramente aquilo que pode matar mais rápido o
paciente: o ABCDE do trauma. O ABCDE é considerado a metodologia padrão-ouro para a
avaliação do paciente traumatizado em diferentes instâncias.

A: Airway maintenance with restriction of cervical spine (vias aéreas com proteção da
coluna cervical);

B: Breathing and Ventilation (Respiração e ventilação);

C: Circulation with hemorrhage control (circulação com controle de hemorragia);

D: Disability (disfunção neurológica);

E: Exposure / Environmental control (exposição / controle do ambiente).

A equipe de saúde pode avaliar rapidamente A, B, C e D no paciente traumatizado, através

de uma avaliação rápida de 10 segundos: se identificando, perguntando o paciente o seu
nome e, por fim, perguntando o que aconteceu. Uma resposta adequada a tais perguntas
sugere que não há comprometimento maior de vias aéreas e ventilação, e que o nível de
consciência não está severamente diminuído. O contrário também se faz verdade: dificul-
dades em responder às perguntas supramencionadas sugerem anormalidades em
qualquer um dos parâmetros, advertindo a necessidade do tratamento de urgência.

A: Manutenção Da Via Aérea Com Proteção Da Coluna Cervical

A via aérea deve ser avaliada em primeiro lugar para assegurar sua permeabilidade. Identi-
fica-se sinais de obstrução por meio de aspiração e inspeção para a presença de corpos
estranhos e fraturas; as manobras para estabelecer permeabilidade devem ser feitas com
proteção da coluna cervical, sendo a manobra de elevação do mento (chin lift) ou de
tração da mandíbula (jaw thrust). Se o doente se comunica verbalmente, é pouco provável
que haja obstrução que represente risco imediato, ainda que a via aérea deva ser avaliada
constantemente em curtos intervalos de tempo. Situações que exigem via aérea definitiva
são o trauma cranioencefálico (TCE) grave, rebaixamento do nível de consciência ou escala
de coma de Glasgow (ECG) igual ou menor que 8 e respostas motoras descoordenadas
(não obrigatória, mas sugere fortemente).

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Durante a avaliação deve-se manter durante todo tempo a estabilidade da coluna cervical
(cabeça e pescoço não devem ser hiperestendidos, hiperfletido ou rodados) e deve-se
presumir a perda de estabilidade da coluna cervical (com base na história do trauma). É
importante ressaltar que a proteção da medula deve ser feita e mantida com uso de dis-
positivos apropriados de imobilização e presume-se lesão da coluna em todo paciente
com traumatismos multissistêmicos, especialmente se apresentar nível de consciência
alterado ou traumatismo fechado acima da clavícula. Também é importante considerar a
possibilidade de comprometimento progressivo da permeabilidade da via aérea, requer-
endo reavaliação frequente.

B: Ventilação e Respiração

A permeabilidade da via aérea por si só não garante ventilação adequada, sendo a troca
gasosa adequada necessária para que ocorra oxigenação tecidual e eliminação de gás car-
bônico. Pescoço e tórax devem ser expostos para avaliação distensão de veias jugulares,
posição da traqueia e movimentação da parede torácica. Realiza-se ausculta pulmonar
para confirmar fluxo de ar nos pulmões, inspeção visual e palpação para detectar lesões da
parede do tórax capazes de comprometer a ventilação, percussão visando identificar anor-
malidades (atentar-se para o fato de que o ambiente barulhento pode levar a resultados
não confiáveis).

Algumas notáveis lesões que prejudicam gravemente a ventilação em curto prazo con-
sistem no: pneumotórax hipertensivo, hemotórax maciço, pneumotórax aberto e lesões
traqueobrônquicas. Tais lesões devem ser diagnosticadas clinicamente, sem uso de
exames complementares, ainda na avaliação primária e resolvidas ainda no "B", antes de
passar para o "C". Ressalta-se que o pneumotórax simples pode evoluir para um pneumo-
tórax hipertensivo quando um paciente é entubado e a pressão positiva da ventilação é
provida antes da descompressão do pneumotórax.

Em todo paciente traumatizado, deve-se suplementar oxigênio utilizando máscara (de

Venture ou reinalante) e monitorando a saturação de oxigênio da hemoglobina com
oxímetro de pulso.

Lesões que levam a menor comprometimento da ventilação, como hemotórax ou pneu-

motórax simples, fraturas de arcos costais, tórax instável e a contusão pulmonar podem
habitualmente identificadas na avaliação secundária.

C: Circulação com controle de hemorragia

O comprometimento circulatório em pacientes de trauma pode resultar de uma grande

variedade de lesões, o que leva a necessidade da avaliação de fatores hemodinâmicos
chave: volume sanguíneo, débito cardíaco e sangramento.

A hemorragia é considerada a principal causa prevenível de morte após lesão; portanto,

identificar e controlar rapidamente o foco hemorrágico são etapas fulcrais na avaliação e
posterior gerenciamento desses pacientes. Dessa forma, depois de excluído o pneumo-

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D: Disability (disfunção neurológica)

Uma rápida avaliação neurológica estabelece o nível de consciência do paciente, bem

assim a reatividade pupilar e reação, dessa forma identificando a presença de sinais de
lateralização e determinar, por fim, o nível do comprometimento medular (se presente).
Dessa forma, a Escala de Coma de Glasgow (ECG) confere uma rápida e objetiva avaliação
para averiguar o nível de consciência do paciente, de forma que a score motor do ECG é
correlacionada com o prognóstico final do paciente.

É de suma importância salientar que quaisquer alterações no nível de consciência do paci-

ente podem indicar a necessidade de reavaliação imediata da oxigenação, ventilação e
perfusão do paciente; até que se prove o contrário, é necessário assumir que mudanças no
nível de consciência resultam de danos no sistema nervoso central. Com isso, lembre-se
que no trauma, se a ECG for < 8 o paciente deve ser intubado.

Escala de Coma de Glasgow

4 Espontânea

3 Estímulo Verbal
Abertura Ocular
2 À pressão

1 Ausente

5 Orientado

4 Confuso

Melhor resposta 3 Palavras

Verbal
2 Sons

1 Ausente

6 Obedece ao comando

5 Localiza a dor

4 Não localiza a dor (flexão normal)

Melhor resposta
Motora 3 Decorticação (flexão anormal)

2 Descerebração (extensão anormal)

1 Ausente

Melhor escore possível: 15 (O4+V5+M6)

Pior escore possível: 3

Tabela 1. Escala de Coma de Glasgow.

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E: Exposição e Controle do Ambiente

Deve-se despir totalmente o paciente, cortando as roupas para facilitar o exame e aval-
iação adequados. Em seguida, ele deve ser coberto com cobertores aquecidos ou disposi-
tivo de aquecimento externo para prevenção de hipotermia. Ademais, os fluidos intrave-
nosos devem ser aquecidos antes da infusão (uso de aquecedor de fluidos alto fluxo) e o
ambiente deve ser mantido aquecido para evitar perda de calor corporal. Essas medidas
visam evitar a hipotermia, que consiste em complicação letal no paciente politraumatizado
pois desencadeia coagulopatia e vasoconstrição.

Autores, revisores e orientadores:

Autor(a): Mariana Fiuza Gonçalves

Co-autor(a): Felipe Sathler Cruciol
Revisor(a): Camilla Getro de Carvalho Aguiar
Orientador (a): Mucio João Porto

Liga Médico Acadêmica de Cirurgia Plástica do Distrito

Federal – LIMACIP-DF

Referências

COLÉGIO AMERICANO DE CIRURGIÕES; Advanced Trauma Life Support (ATLS), 10ª Ed 2018.

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