cirurgia do trauma – cirurgia plástica – ortopedia

volume 3

cirurgia do trauma
cirurgia plástica
ortopedia
CIRURGIA DO TRAUMA

André Oliveira Paggiaro

Eduardo Bertolli
José Américo Bacchi Hora
 CAPÍTULO
1
Atendimento inicial ao politraumatizado
Pontos essenciais
- Triagem no atendimento de múltiplas vítimas;
- Avaliação inicial e suas etapas.
1. Introdução
Os traumatismos são a principal causa de mortalidade
nas faixas etárias mais jovens, acarretando consequências
econômicas e sociais devastadoras em nosso meio. No Bra-
sil, estima-se que 140.000 pessoas morrem por ano, e o tri-
plo desse número tem algum tipo de sequela permanente.
Por esses motivos, o trauma é considerado uma “doença”,
com a peculiaridade de ser a única totalmente evitável, com
medidas governamentais ou apenas comportamentais.
Classicamente, a mortalidade no trauma segue um pa-
drão trimodal conforme proposto por Trunkey em 1982 (Fi-
gura 1). O 1º pico responde por 50% dos óbitos e ocorre de
segundos a minutos após o trauma, decorrente de lesões gra-
ves de difícil tratamento, contra as quais a prevenção primá-
ria é a melhor conduta. O 2º pico, nas primeiras horas após
o evento traumático, corresponde a 30% dos óbitos e pode
ser evitado por meio de um atendimento inicial adequado.
Por fim, o 3º pico, de dias a semanas após o evento, decorre
de complicações sistêmicas e responde pelos 20% restantes.
Figura 1 - Distribuição trimodal dos óbitos por trauma, segundo
Trunkey
No início dos anos 1980, com o objetivo de melhorar o
atendimento inicial aos doentes politraumatizados, o Colé-
José Américo Bacchi Hora / Fábio Carvalheiro / Eduardo Bertolli
gio Americano de Cirurgiões, por meio do seu Comitê de
Trauma, criou uma padronização de condutas hoje seguida
em vários países, inclusive o Brasil. O Suporte Avançado de
Vida no Trauma (Advanced Life Trauma Support – ATLS®)
visa sistematizar as condutas no atendimento desses pa-
cientes, com base no reconhecimento e no tratamento das
lesões com maior risco à vida. Neste e nos demais capítulos,
seguiremos as condutas preconizadas no ATLS®.
2. Triagem
São comuns situações de desastres com múltiplas vítimas.
Nesses casos, torna-se necessária a triagem destas, classifican-
do-as de acordo com a gravidade das lesões. Isso permitirá o
atendimento pré-hospitalar adequado e a otimização dos re-
cursos humanos e estruturais para o atendimento.
Na fase pré-hospitalar, costumam-se utilizar escalas ou
escores para estratificar as vítimas segundo a gravidade.
Uma das mais utilizadas, o START (Simple Triage And Rapid
Treatment), utiliza como parâmetros clínicos a capacidade
de locomoção, respiração, enchimento capilar e nível de
consciência de acordo com um algoritmo (Figura 2). Os pa-
cientes são então classificados em cores de acordo com a
gravidade: verdes (estáveis, podem aguardar atendimento);
amarelos (potencialmente graves, mas sem risco de mor-
te nas próximas 2 horas); vermelhos (graves, com risco de
morte nas próximas 2 horas); e pretos (óbito).
Figura 2 - START
1
CI RUR G I A D O TRAU M A
Cabe também à equipe do pré-hospitalar e de regula-
ção médica determinar as chamadas zonas quente, morna
e fria. Zona quente é o epicentro do acidente, e deve-se evi-
tar o excesso de pessoas e recursos nessa região pelo risco
de novos eventos adversos. Zona morna é a região segura
mais próxima do evento, onde deve ser montado o posto
médico avançado para tratamento inicial das vítimas mais
graves. A zona fria é uma região mais segura, onde se deve
concentrar a maior parte dos recursos humanos e materiais
para o atendimento.
Uma vez estabelecida a gravidade das vítimas, é impor-
tante avaliar se os recursos humanos e estruturais são sufi-
cientes para atender todos os pacientes. Quando o número
de vítimas excede a capacidade de atendimento, as vítimas
com maiores chances de sobrevivência são atendidas prio-
ritariamente, pois seu atendimento demanda menor gas-
to de tempo, de equipamentos, de recursos e de pessoal.
Quando o número de vítimas não excede a capacidade de
atendimento, os pacientes com maior risco e considerados
mais graves serão atendidos primeiramente.
É importante ressaltar que crianças, idosos e gestantes
apresentam peculiaridades, mas não são, per se, prioridade
no atendimento em situações de múltiplas vítimas.
3. Avaliação inicial
A avaliação inicial do doente politraumatizado, de acor-
do com o ATLS®, é um processo dinâmico no qual as lesões
são diagnosticadas e tratadas simultaneamente. Dessa ma-
neira, a falta de um diagnóstico definitivo não impede a in-
dicação do tratamento adequado.
Didaticamente, a avaliação inicial pode ser dividida em
etapas:
- Exame primário e reanimação;
- Medidas auxiliares ao exame primário;
- Exame secundário e história;
- Medidas auxiliares ao exame secundário;
- Reavaliação e monitorização contínua;
- Cuidados definitivos.
4. Exame primário e reanimação – o ABC-
DE do trauma
Durante o exame primário, o socorrista deverá identifi-
car e tratar as lesões com risco iminente de morte. O ATLS®
propõe um atendimento padronizado, cuja sequência se-
gue o método mnemônico do ABCDE do trauma. Assim,
instituiu-se esta sequência no atendimento ao politrauma-
tizado:
- A: vias aéreas com proteção da coluna cervical (Airway);
- B: respiração e ventilação (Breathing);
- C: circulação com controle da hemorragia (Circulation);
- D: incapacidade, estado neurológico (Disability);
- E: exposição com controle do ambiente (Exposure).
2
Na vida prática, essas etapas podem ser realizadas si-
multaneamente. Entretanto, o socorrista que conduz o
atendimento deve ter em mente que a sequência deve ser
respeitada. Ou seja, só se passa para o próximo passo (a
próxima “letra”) após o anterior ser completamente resol-
vido. Ao término do atendimento, o doente deverá ser re-
avaliado.
A - Manutenção das vias aéreas com controle da
coluna cervical
A permeabilidade das vias aéreas é a 1ª medida do
atendimento. Pacientes com respiração ruidosa ou roncos,
e os inconscientes apresentam maior risco de comprome-
timento da via aérea. A presença de corpos estranhos e de
fraturas faciais, mandibulares e traqueolaríngeas também
podem comprometer a perviedade das vias aéreas.
A retirada de corpos estranhos e a realização de mano-
bras simples para a estabilização das vias aéreas, como a ele-
vação do queixo (chin lift) e a anteriorização da mandíbula
(jaw thrust), devem ser feitas imediatamente, sempre com
proteção da coluna cervical (Figura 3). Em alguns casos, essas
medidas não são suficientes para garantirem uma via aérea
pérvia, e será necessária uma via aérea definitiva, através de
intubação oro ou nasotraqueal ou de cricotireoidostomia.
Figura 3 - Estabilização das vias aéreas: (A) chin lift e (B) jaw trust;
no chin lift, deve-se evitar a extensão cervical
Todo paciente com traumatismo fechado acima da cla-
vícula, com alteração do nível de consciência ou vítima de
trauma multissistêmico, deve ser considerado portador
de lesão da coluna cervical até que se prove o contrário.
Logo, torna-se necessária a estabilização da coluna cervical,
seja pelo uso de dispositivos como o colar rígido, seja por
manobras manuais simples. Isso previne a lesão medular
iatrogênica, nos casos de lesão óssea ou ligamentar; ou a
piora de traumatismo medular preexistente, nos casos de
instabilidade cervical. Durante o atendimento inicial, o ob-
jetivo é estabilizar a coluna e não diagnosticar o traumatis-
mo raquimedular.
B - Respiração e ventilação
A permeabilidade das vias aéreas não significa ventila-
ção adequada. Após a obtenção e a certificação da perme-
 AT E N D I M E N T O I N I C I A L A O P O L I T R A U M AT I Z A D O

abilidade das vias aéreas, são necessários a integridade e o que recebem pontuações (Tabela 2). A pontuação mínima é
bom funcionamento dos pulmões, da parede torácica e do 3, e a máxima, 15, sendo classificado como comatoso todo
diafragma para que ocorra a correção da hipóxia por meio paciente com escore <9. Quando um paciente apresenta re-
da hematose adequada.

CIRURGIA DO TRAUMA
baixamento do nível de consciência, é necessário revisar as
Nesta fase do atendimento, é importante identificar e vias aéreas, ventilação, oxigenação e perfusão, pois altera-
tratar as lesões com risco imediato à vida do paciente (Ta- ções nessas funções vitais podem comprometer o nível de
bela 1). O diagnóstico dessas condições é clínico e deman- consciência. Todo paciente em coma tem indicação de via
da tratamento imediato. Independente da lesão, todo poli- aérea definitiva.
traumatizado deve receber oxigênio suplementar, e sempre
que possível, a saturação deve ser medida continuamente Tabela 2 - Escala de coma de Glasgow
por meio de oxímetro de pulso. Espontânea 4
Tabela 1 - Lesões com risco imediato à vida Ao estímulo verbal 3
Abertura ocular (O)
- Obstrução de vias aéreas; Ao estímulo doloroso 2
- Pneumotórax hipertensivo; Sem resposta 1
- Hemotórax maciço; Obedece a comandos 6

- Tamponamento cardíaco; Localiza dor 5

Flexão normal (retirada) 4
- Tórax flácido com contusão pulmonar. Melhor resposta motora (M)
Flexão anormal (decorticação) 3
C - Circulação com controle da hemorragia Extensão (descerebração) 2
Sem resposta (flacidez) 1
A perda sanguínea é a principal causa de mortes evitá-
veis por trauma. Todo paciente politraumatizado com hi- Orientado 5
potensão e taquicardia deve ser considerado hipovolêmico Confuso 4
até que se prove o contrário. A avaliação hemodinâmica Melhor resposta verbal (V) Palavras inapropriadas 3
baseia-se em parâmetros clínicos como frequência cardía- Sons incompreensíveis 2
ca, pressão arterial, diurese e nível de consciência. Sem resposta 1
As hemorragias externas devem ser identificadas e con-
troladas durante o exame primário, preferencialmente, por Déficits neurológicos, como plegias, podem ser relata-
meio de compressão direta. A reposição volêmica, quando dos, mas o exame neurológico pormenorizado deve ser re-
indicada, deve ser precoce. Preconiza-se a inserção de 2 ca- alizado apenas durante o exame secundário.
teteres de grosso calibre nas veias periféricas, com coleta
de amostra de sangue para tipagem e exames como dosa- E - Exposição com controle do ambiente
gem de hemoglobina e hematócrito (importantes para ava-
liação de pacientes que cursam com perda volêmica), HCG Durante a fase inicial, o paciente deverá ser despido
(gonadotrofina coriônica humana – para excluir ou confir- para avaliação do dorso, períneo e extremidades. É impor-
mar gestação), eletrólitos (para avaliação de desequilíbrio tante adotar medidas necessárias para a prevenção da hi-
hidroeletrolítico), amilasemia (quando aumentada, sugere potermia, como a utilização de cobertores, mantas térmicas
lesão pancreática), gasometria arterial (para avaliação da e fluidos aquecidos.
qualidade de ventilação), seguidos da infusão de fluidos
com soluções cristaloides aquecidas; dentre as quais, a de 5. Medidas auxiliares à avaliação primária
Ringer lactato é a preferida. A temperatura ideal é de 39°C,
a fim de evitar a hipotermia, altamente deletéria ao pacien- Durante o exame primário, o socorrista deve usar, sem-
te vítima de trauma. pre que possível, medidas que auxiliem a avaliação e a mo-
No caso de sangramentos intracavitários, especialmen- nitorização do doente. Na avaliação primária, o socorrista
te hemorragias abdominais, a reposição volêmica pode não precisa determinar se será necessário transferir o paciente
ser suficiente, e a cirurgia deverá ser indicada. para o hospital onde será realizado o tratamento definitivo.

D - Avaliação neurológica A - Monitorização não invasiva

Nesta fase do atendimento, realiza-se um exame neuro-
lógico rápido, priorizando a investigação do nível de consci-
ência e do tamanho e da reatividade das pupilas.
Preconiza-se a avaliação do nível de consciência pela
Escala de Coma de Glasgow (ECG). Trata-se de um méto-
do facilmente exequível, baseado em 3 parâmetros clínicos
Todos os politraumatizados, durante sua avaliação ini-
cial, devem ter monitorizados o traçado eletrocardiográfico
e a saturação de oxigênio com oxímetro de pulso. A gaso-
metria pode ser avaliada na amostra de sangue colhida no
exame primário. Se possível, também deve ser feita a ava-
liação da pressão arterial.

3
CI RUR G I A D O TRAU M A
B - Cateterização urinária e gástrica
A diurese é o principal parâmetro para a avaliação da
resposta à expansão volêmica. Logo, a cateterização vesi-
cal deve ser realizada em todos os traumatizados, exceto
na suspeita de lesão uretral. Suspeita-se de lesão uretral
quando há sangue no meato peniano, equimose perineal,
sangue no escroto, deslocamento cranial da próstata ou fra-
tura pélvica.
A distensão gástrica pode levar a reflexos vagais em
crianças, além de aumentar o risco de vômitos e de bron-
coaspiração. A passagem de sonda gástrica está indicada
principalmente a pacientes em ventilação mecânica ou com
trauma abdominal. A colocação da mesma sonda está con-
traindicada na suspeita de fratura de base do crânio e da
lâmina crivosa, pela possibilidade de penetração da sonda
na cavidade craniana (Figura 4). Nestes casos, opta-se pela
passagem de sonda orogástrica.
Figura 4 - Fratura da base do crânio com colocação de SNG no crânio
C - Radiografias e procedimentos diagnósticos
Algumas radiografias podem ser realizadas durante o
processo de reanimação, na própria sala de emergência.
As chamadas radiografias da avaliação inicial incluem as
radiografias de bacia e tórax na incidência anteroposterior,
além da coluna cervical em perfil. Tais exames radiológicos
podem ser realizados ao final da avaliação primária, após a
estabilização hemodinâmica do paciente, juntamente com
os demais procedimentos diagnósticos necessários.
Ultrassonografia de abdome direcionada ao trauma
(FAST) e lavado peritoneal também podem ser utilizados na
avaliação de pacientes chocados que necessitem de pesqui-
sa de sangramento intraperitoneal. Tomografias e demais
exames devem ser realizados após a estabilização completa
do indivíduo.
6. Avaliação secundária
A avaliação secundária consiste na história detalhada e
no exame pormenorizado do paciente. Deverá ser realizada
4
somente após o exame primário, e o sucesso das medidas
de reanimação, com normalização das funções vitais.
A - História
Toda a história deve incluir o mecanismo do trauma, a
presença de outras vítimas no local e os dados locais colhi-
dos pela equipe de resgate pré-hospitalar, dados que po-
dem fornecer importantes informações acerca da energia
cinética e do potencial de gravidade do trauma. Se houver
familiares, também deverão ser consultados, para forne-
cerem informações úteis. Há um método mnemônico para
que a história clínica possa ser “AMPLA”:
A: Alergia.
M: Medicamentos.
P: Passado médico, “prenhez”.
L: Líquidos e sólidos ingeridos.
A: Ambiente do trauma.
B - Exame físico
Pode ser definido como um exame físico pormenoriza-
do da cabeça aos pés. Há uma frase que resume o procedi-
mento nesta etapa: “dedos e tubos em todos os orifícios”.
Pode-se dividir o exame físico pormenorizado nos seguintes
seguimentos: cabeça, face e pescoço; tórax; abdome, perí-
neo, reto e vagina; sistema musculoesquelético; e exame
neurológico completo.
C - Medidas auxiliares, radiografias e procedi-
mentos diagnósticos
Agora, com o doente estável hemodinamicamente, é
possível realizar todos os exames complementares neces-
sários para o diagnóstico das lesões traumáticas específicas
dos diversos órgãos e aparelhos, como tomografias, radio-
grafias contrastadas e de extremidades, endoscopias e ul-
trassonografias.
7. Reavaliação, monitorização contínua e
cuidados definitivos
A monitorização dos sinais vitais deve ser contínua, por
meio de exame físico seriado. Em caso de alteração de al-
gum parâmetro, o doente deverá ser sempre reavaliado,
respeitando o ABCDE do trauma.
Após o término das avaliações, a vítima de trauma deve-
rá ser encaminhada para o tratamento específico de suas le-
sões. No caso de o hospital onde ocorreu a avaliação inicial
não dispor dos recursos necessários para o tratamento, o
paciente deverá ser transferido para o local com condições
de oferecer o tratamento completo. A transferência não
deve ser retardada pela realização de exames diagnósticos,
e nenhum politraumatizado deve ser transportado sem a
presença de um médico, que por sua vez deverá continuar
com a reavaliação contínua durante o transporte.
 AT E N D I M E N T O I N I C I A L A O P O L I T R A U M AT I Z A D O

O registro no prontuário de todas as etapas do aten-

dimento, alterações clínicas e resultados de exames é de
suma importância e deverá ser realizado pelo médico que
conduziu o caso. Evidências forenses devem ser comunica-

CIRURGIA DO TRAUMA
das às autoridades responsáveis.

8. Resumo
Quadro-resumo
- O atendimento ao politraumatizado deve ser padronizado de
acordo com a gravidade das lesões;
- Situações com múltiplas vítimas exigem uma triagem e a
definição da capacidade dos recursos estruturais e humanos;
- O exame primário deve seguir o ABCDE do trauma = vias aéreas
com proteção da coluna cervical, respiração, circulação e controle
da hemorragia, avaliação neurológica, exposição e controle do
ambiente;
- Nenhuma etapa pode ser antecipada antes que a anterior
esteja resolvida. O doente deve ser constantemente reavaliado,
sempre seguindo o ABCDE;
- A transferência deve ser precoce, para um local capaz de
fornecer tratamento adequado.

5
SUPORTE VENTILATÓRIO NÃO CIRÚRGICO
CAPÍTULO
2
Pontos essenciais
- Avaliação inicial das vias aéreas;
- Indicações de via aérea definitiva;
- Tipos de via aérea definitiva.
1. Introdução
Vias aéreas e ventilação são as prioridades no atendi-
mento do politraumatizado. O fator que pode levar mais ra-
pidamente a vítima de trauma à morte é a oferta inadequa-
da de oxigênio aos tecidos, principalmente ao cérebro. Para
evitá-la, devem-se garantir a via aérea protegida e desobs-
truída e a ventilação adequada. A todos os doentes trauma-
tizados, deve ser administrado oxigênio suplementar. Não
se deve esquecer de que, nessa fase do atendimento, é pre-
ciso garantir a proteção da coluna cervical.
2. Vias aéreas
A permeabilidade da via aérea deve ser avaliada inicial-
mente no atendimento e reavaliada com frequência. Seu
comprometimento pode ser súbito e completo, insidioso e
progressivo ou recorrente.
Taquipneia, respiração ruidosa, alteração do nível de
consciência e sangue na orofaringe podem ser sinais de
comprometimento das vias aéreas.
Tabela 1 - Sinais de obstrução das vias aéreas
Observação
Agitação (sugere hipóxia), torpor (sugere hiper-
capnia), cianose, tiragem e uso de musculatura
do doente
acessória para ventilação.
Respiração ruidosa, roncos, gorgolejos, estridor
Ausculta (sinais de obstrução parcial da laringe ou da farin-
ge), rouquidão (obstrução funcional da laringe).
Posicionamento anormal da traqueia no pescoço,
Palpação
crepitações.
Durante a avaliação inicial, o doente capaz de falar ga-
rante que, no momento, sua via aérea está pérvia. Portanto,
deve-se inicialmente estimular a resposta verbal. A incapa-
cidade de resposta ou respostas inapropriadas pode sugerir
6
Vias aéreas e ventilação
José Américo Bacchi Hora / Fábio Carvalheiro / Eduardo Bertolli
alteração do nível de consciência ou comprometimento das
vias aéreas ou da ventilação.
Inconscientes por trauma cranioencefálico (TCE), com
sensório diminuído por abuso de álcool ou drogas, e aque-
les portadores de lesões torácicas que impedem uma ade-
quada ventilação necessitam de uma via aérea definitiva.
Caso o doente apresente vômitos, há um risco significativo
de aspiração do conteúdo gástrico. Nesse caso, devem ser
realizadas a aspiração da orofaringe e a rotação do doente
para a posição de decúbito lateral. Se os vômitos forem re-
correntes e não houve exclusão da hipótese de lesão da co-
luna cervical, também deverá ser considerada a intubação
com o intuito de proteger a via aérea.
Deve-se fornecer oxigênio num fluxo de 10 a 12L/min,
por meio de máscara facial com reservatório de oxigênio
bem adaptada. A avaliação da oxigenação é realizada pela
oximetria de pulso, que mede continuamente a saturação
de oxigênio no sangue arterial. Para a sua verificação, é ne-
cessário manter uma perfusão periférica adequada.
Uma via aérea pérvia não é sinônimo de ventilação ade-
quada. A ventilação pode estar comprometida por obstru-
ção das vias aéreas, trauma de tórax, alteração do nível de
consciência e lesões raquimedulares.
3. Etiologia
A - Trauma de face
Em geral, é acompanhado de sangramento, aumento de
secreções e avulsões dentárias, colaborando para a obstru-
ção das vias aéreas. Fraturas da mandíbula causam perda do
suporte normal da língua. Os doentes apresentam sinais de
obstrução, principalmente em posição supina. Nesse caso,
é fundamental a aspiração das vias aéreas, e, dependendo
da situação, pode ser necessária uma via aérea definitiva.
B - Trauma cervical
Lesões por instrumentos penetrantes que causem he-
morragia podem deslocar e obstruir as vias aéreas. Pode
ocorrer lesão direta da laringe ou da traqueia, com obstru-

ção e sangramento. Nesses casos, é necessário um acesso
definitivo imediato às vias.
Hematomas cervicais também podem expandir e com-
primir a traqueia. Quando isso ocorre, a indicação de via
aérea definitiva deve ser precoce, para evitar complicações
ou dificuldades técnicas.
C - Trauma de laringe
A tríade clínica na fratura de laringe é composta de rou-
quidão, enfisema de subcutâneo e fratura palpável. Trata-se
de uma lesão rara. Quando presente, deve-se tentar a intu-
bação orotraqueal cuidadosa, possivelmente com o auxílio
de um fibroscópio flexível. Se isso não for possível, ou na in-
disponibilidade do método, será uma das poucas condições
em que se indica a traqueostomia de emergência.
4. Tratamento
Todo doente politraumatizado necessita de suporte de
oxigênio. Durante a avaliação inicial, o socorrista deve ava-
liar se são necessárias manobras para a manutenção das
vias aéreas ou se é preciso assegurar uma via aérea defi-
nitiva. Vale ressaltar a importância da proteção da coluna
cervical na fase inicial do atendimento.
A - Técnicas de manutenção das vias aéreas
Em doentes com rebaixamento do nível de consciência,
a queda da língua pode ser responsável pela obstrução da
via aérea. Há 4 manobras que podem ser utilizadas nessa
situação (Figura 1): a elevação do queixo (chin lift), a pro-
trusão da mandíbula (jaw trust) e o uso de cânulas naso
ou orofaríngeas (cânulas de Guedel). Inicialmente, coloca-
-se a cânula orofaríngea voltada para o palato duro e, de-
pois, deve-se girá-la conforme mostrado na Figura. Apesar
de proteger da queda da língua, ela desencadeia reflexo de
vômito e é mal tolerada no consciente. Apesar de ser mais
bem tolerada, a cânula nasofaríngea é pouco utilizada por
não permitir uma proteção adequada da queda da língua.
Figura 1 - (A) Elevação do mento sem realizar hiperextensão do
pescoço; (B) anteriorização da mandíbula pela preensão dos ân-
VIAS AÉREAS E VENTILAÇÃO
gulos do maxilar inferior e (C) uso de cânula orofaríngea (Guedel),
que deve ser inserida por trás da língua. Não deve ser usada em
doente consciente, pois pode provocar engasgo e vômito
CIRURGIA DO TRAUMA
B - Via aérea definitiva
Define-se como via aérea definitiva a presença de um
dispositivo com balonete (cuff) insuflado na traqueia, co-
nectado a um sistema de ventilação assistida e uma fonte
de oxigênio a 100%. Existem 3 tipos de via aérea definitiva:
sonda orotraqueal, sonda nasotraqueal e via aérea cirúrgica
(cricotireoidostomia e traqueostomia). Indica-se a via aérea
definitiva a todo paciente incapaz de manter a permeabili-
dade das vias aéreas (Tabela 2).
Tabela 2 - Indicações de via aérea definitiva
- Apneia;
- Proteção das vias aéreas contra aspiração por vômitos ou sangue;
- TCE com escala de coma de Glasgow ≤8;
- Risco de obstrução por lesão de traqueia ou laringe, hematoma
cervical ou retrofaríngeo, estridor;
- Fraturas maxilofaciais graves;
- Convulsão persistente;
- Incapacidade de manter oxigenação com máscara de O2;
- Necessidade de ventilação: paralisia neuromuscular, movimen-
tos respiratórios inadequados, TCE grave com necessidade de
hiperventilação.
a) Intubação endotraqueal
O médico deve optar pela intubação orotraqueal ou
pela nasotraqueal, conforme sua experiência. A intubação
nasotraqueal é contraindicada aos doentes em apneia ou
com TCE em que há a suspeita de trauma da base do crânio.
Deve-se sempre atentar para a possibilidade de lesão cervi-
cal durante a intubação.
Para confirmar o correto posicionamento da sonda, de-
vem-se auscultar ambos os hemitórax e a região epigástrica
(a intubação do esôfago resultará em borborigmos auscul-
tados no epigástrio). O método mais fidedigno de confirma-
ção da intubação é a dosagem de CO2 expirado. A sonda de
intubação deve ser adequadamente fixada, e sempre que o
doente for mobilizado, a fixação e o correto posicionamen-
to deverão ser checados. A 1ª conduta diante daqueles que
chegam intubados ao hospital é confirmar a posição correta
do tubo (realizar o “A”).
Como a maioria dos pacientes vítimas de trauma não
está em jejum, o socorrista precisa estar familiarizado com
a sequência de intubação rápida. A sequência consiste em
pré-oxigenar com oxigênio a 100%, comprimir a cartilagem
cricoide, administrar 1 a 2mg/kg de succinilcolina IV e, após
o relaxamento, realizar intubação orotraqueal. O balão é in-
suflado, e a posição da cânula, confirmada antes de iniciar
a ventilação.
b) Via aérea cirúrgica
É indicada aos casos de impossibilidade de intubação da
traqueia como edema de glote, fratura de laringe e hemor-
7
CI RUR G I A D O TRAU M A

ragia orofaríngea grave (Figura 2). A cricotireoidostomia é o
procedimento de escolha na emergência, exceto em crian-
ças menores de 12 anos, para não causar lesão da cartila-
gem cricoide, estrutura fundamental nessa faixa etária para
a sustentação da laringe.
A traqueostomia não deve ser realizada durante o aten-
dimento inicial do politraumatizado, salvo nas 2 situações
apresentadas: menores de 12 anos e trauma de laringe.
Nas demais situações, preconiza-se que a traqueostomia
seja realizada no centro cirúrgico, após a estabilização do
paciente, como nas circunstâncias em que se pretende ven-
tilação mecânica por tempo prolongado.

Figura 2 - Via aérea
A cricotireoidostomia pode ser cirúrgica ou por punção.
No 1º caso (Figura 3), realiza-se uma incisão na pele sobre
a membrana cricotireoidiana, podendo ser longitudinal ou
transversa. Em seguida, incisa-se a membrana cricotireoi-
diana que será dilatada com uma pinça hemostática para
introdução de cânula de traqueostomia de pequeno calibre
(5 ou 7mm).
5. Resumo
Quadro-resumo
- Garantir a permeabilidade das vias aéreas e a ventilação
adequada é prioridade no atendimento do politraumatizado;
- Todo doente com risco de comprometimento da via aérea
necessita de uma via aérea definitiva. A 1ª opção é a intubação
traqueal;
- Na impossibilidade da intubação, realiza-se a
cricotireoidostomia. Só se realiza a traqueostomia na sala de
emergência em situações especiais;
- Durante toda avaliação das vias aéreas, deve-se proteger a
coluna cervical.

Figura 3 - Cricotireoidostomia cirúrgica

No procedimento por punção (Figura 4), é feita a inser-

ção de uma agulha na membrana cricotireoidiana. Deve ser
conectada a uma fonte de oxigênio a 15L/min, realizando
insuflação intermitente. Capaz de oxigenar o doente por
30 a 45 minutos, esse tipo de método ventilatório pode ser
utilizado como ponte antes da cricotireoidostomia cirúrgica
nos pacientes em apneia.

Figura 4 - Cricotireoidostomia por punção

8
 CAPÍTULO

3
Trauma torácico
José Américo Bacchi Hora / Fábio Carvalheiro / Eduardo Bertolli

aérea permeável não garante uma boa ventilação, e, nesse

Pontos essenciais contexto, as lesões torácicas devem ser diagnosticadas e
- Avaliação inicial; tratadas no exame primário.
- Lesões com risco imediato à vida; Didaticamente, dividem-se as lesões torácicas naquelas
- Outras lesões torácicas. com risco imediato de morte, que devem ser diagnosticadas
e tratadas durante a avaliação primária; nas que apresentam
1. Introdução risco à vida, mas que podem ser tratadas no exame secundá-
rio; e nas demais lesões sem risco de vida (Tabela 1).
O trauma torácico responde por 20 a 25% das mor-
tes em politraumatizados. Entretanto, 85% das vítimas de Tabela 1 - Lesões torácicas
trauma de tórax podem ser tratadas adequadamente com Lesões com risco de vida
suporte respiratório, analgesia e drenagem pleural (Figura 1 - Pneumotórax hipertensivo.
1). Dessa maneira, é necessária toracotomia em cerca de
2 - Pneumotórax aberto.
15% dos casos. As mortes precoces, ainda no local do trau-
Exame 3 - Tórax instável.
ma, acontecem, principalmente, por contusão miocárdica e
primário
ruptura de aorta. 4 - Hemotórax maciço.
5 - Tamponamento cardíaco.
1 - Pneumotórax simples.
2 - Hemotórax.
3 - Contusão pulmonar.

Exame 4 - Lesões da árvore traqueobrônquica.

secundário 5 - Traumatismo cardíaco contuso.
6 - Ferimento transfixante do mediastino.
7 - Ruptura diafragmática.
8 - Ruptura da aorta.
1 - Enfisema subcutâneo.

Outras 2 - Lesões torácicas por esmagamento.

Figura 1 - Drenagem pleural: deve ser realizada no 5º espaço inter-
costal, linha axilar média, com incisão na borda superior da costela
inferior, evitando, assim, a lesão do plexo intercostal. O dreno deve
ser conectado a um “selo d’água”, que funciona como válvula
2. Avaliação inicial
A avaliação das vítimas de traumas torácicos segue as
mesmas prioridades do ATLS®, sendo a via aérea a 1ª etapa
do tratamento, com a proteção da coluna cervical. Uma via
lesões 3 - Fraturas de costela, esterno e escápulas.
4 - Ruptura esofágica por contusão.
A cianose pode ser um sinal tardio, e sua ausência não
significa perfusão adequada. Na avaliação circulatória, é
importante a monitoração eletrocardiográfica da vítima de
traumatismo torácico com risco de contusão miocárdica,
pois podem ocorrer arritmias, frequentemente associadas
à hipóxia e à acidose. O doente pode apresentar Atividade
Elétrica Sem Pulso (AESP), que acontece em casos de tam-

9
CI RUR G I A D O TRAU M A
ponamentos cardíacos, pneumotórax hipertensivo, hipovo-
lemia profunda e ruptura cardíaca. A avaliação neurológica
e a exposição seguem as condutas habituais.
Entre as medidas complementares ao exame primário,
o raio x de tórax em incidência anteroposterior pode forne-
cer informações importantes. Entretanto, as condições com
risco imediato de morte são de diagnóstico clínico e não de-
vem esperar pela radiografia para confirmação diagnóstica.
3. Lesões com risco imediato de morte
A - Pneumotórax hipertensivo
Ocorre quando há um vazamento de ar para o espaço
pleural por um sistema de “válvula unidirecional”. Progres-
sivamente, acontece o colapso do pulmão com deslocamen-
to do mediastino para o lado oposto, levando à diminuição
do retorno venoso e à compressão do pulmão contralate-
ral (Figura 2A). O óbito, nesses casos, acontece justamente
pela interrupção do retorno venoso pelos vasos da base.
Figura 2 - Pneumotórax hipertensivo: (A) raio x evidenciando
transparência de todo o hemitórax direito, com desvio da traqueia
e do mediastino para a esquerda; esse raio x não deveria existir,
uma vez que o diagnóstico do pneumotórax hipertensivo é clínico;
(B) local onde deve ser realizada a toracocentese descompressiva
O diagnóstico do pneumotórax hipertensivo é clínico,
e seu tratamento nunca deve ser postergado à espera de
confirmação radiológica. O doente queixa-se de dor toráci-
ca e desconforto respiratório. Ao exame físico, observam-
-se taquidispneia, taquicardia, hipotensão e distensão das
veias cervicais. O exame torácico mostra desvio da traqueia,
ausência de murmúrio vesicular e timpanismo à percussão
do lado afetado.
O tratamento imediato consiste na toracocentese des-
compressiva, que é realizada com a inserção de uma agulha
calibrosa no 2º espaço intercostal, na linha hemiclavicular
do lado afetado, o que transforma o pneumotórax hiperten-
sivo em simples (Figura 2B). O tratamento definitivo consis-
te em drenagem torácica no 5º espaço intercostal, entre a
linha axilar anterior e a média.
B - Pneumotórax aberto
Por definição, acontece nos casos de ferimento da pa-
rede torácica com diâmetro maior que 2/3 do diâmetro
10
da traqueia (Figura 3). Dessa forma, há menor resistência
à entrada de ar por esse orifício. A entrada de ar no espa-
ço pleural leva a um colabamento do pulmão e só cessa
quando a pressão intrapleural se equilibra com a pressão
atmosférica. A ventilação fica prejudicada, com consequen-
te hipóxia e hipercapnia. Ocorrem também diminuição do
retorno venoso e hipotensão.
Figura 3 - Pneumotórax aberto
Clinicamente, observam-se traumatopneia (saída de ar
pelo ferimento torácico), desconforto respiratório e sinais
de instabilidade hemodinâmica. O tratamento inicial requer
a realização do chamado curativo de 3 pontas, que consiste
em um curativo quadrangular fixado em 3 lados, que passa
a funcionar como válvula unidirecional, permitindo a saída
do ar durante a expiração e colabando na inspiração, impe-
dindo a entrada de ar no espaço pleural. Um erro poderá
acontecer se o curativo for fixado nos 4 lados, e, nesse caso,
o doente evoluirá com pneumotórax hipertensivo.
A seguir, drena-se o tórax afetado no 5º espaço inter-
costal. Após a estabilização do doente, deve-se realizar o
tratamento definitivo, com síntese cirúrgica da lesão na pa-
rede torácica.
C - Tórax flácido com contusão pulmonar
Também conhecido como tórax instável. Ocorre pela
perda da continuidade de um segmento da parede to-
rácica com o restante do arcabouço ósseo. Para tanto, é
necessário haver fratura de 2 ou mais costelas em pelo
menos 2 pontos. A origem desse tipo de ferimento é um
traumatismo de alta energia, que leva à lesão importante
do parênquima pulmonar, resultando em hipóxia grave. A
repercussão maior decorre da contusão pulmonar grave
e da dor, que restringe a movimentação respiratória, le-
vando a complicações respiratórias mecânicas e de trocas
gasosas.

Figura 4 - Respiração paradoxal no tórax flácido
O quadro clínico típico é de movimentos torácicos assi-
métricos e descoordenados (movimento paradoxal), o que
acarreta dificuldade respiratória e dessaturação. Observa-
-se crepitação à palpação das costelas, e a dor torácica é
intensa (Figura 4).
O doente deve receber oxigênio suplementar, reposição
volêmica adequada e analgesia. A ventilação muitas vezes
é inadequada, em razão da dor causada pelas fraturas, por
esse motivo é importante uma analgesia adequada. Se o
doente apresentar insuficiência respiratória, poderá ser ne-
cessária a ventilação mecânica (Tabela 2).
Tabela 2 - Critérios de indicação de ventilação mecânica
FR >35 ou <8irpm
pCO2 >55mmHg
pO2 <60mmHg com FiO2 >50
Relação PO2/FiO2 <300
Shunt >0,2
D - Hemotórax maciço
Figura 5 - Hemotórax maciço: observar a opacidade ocupando 2/3
do hemitórax esquerdo, com desvio da traqueia para o lado direi-
to. Assim, como no caso de pneumotórax hipertensivo, esse raio x
não deveria existir, pois o diagnóstico é clínico
TRAUMA TORÁCICO
Define-se hemotórax maciço como o acúmulo de mais
de 1.500mL de sangue na cavidade pleural (Figura 5). É mais
frequentemente causado por ferimentos penetrantes que
ocasionam lesão em vasos sistêmicos e hilares. Pode haver
CIRURGIA DO TRAUMA
pneumotórax associado.
O diagnóstico também é eminentemente clínico, não
sendo necessária a confirmação radiológica. Além dos si-
nais de choque e da insuficiência respiratória, o exame físi-
co revela ausência de murmúrio vesicular do lado afetado.
Diferentemente do pneumotórax hipertensivo, há macicez
à percussão.
Para tratamento, realiza-se reposição volêmica agressi-
va, com cristaloide e sangue. A cavidade torácica é descom-
primida com a drenagem de tórax. Se estiver disponível o
equipamento necessário, será possível realizar autotransfu-
são do sangue aspirado. Indica-se toracotomia de urgência
em caso de drenagem imediata >1.500mL de sangue ou
>200mL/h nas 2 a 4 horas seguintes à drenagem.
E - Tamponamento cardíaco
Figura 6 - Tamponamento cardíaco: (A) acúmulo de sangue no
pericárdio, visualizado pelo ultrassom – extraído de www.trauma.
org; (B) pericardiocentese ou punção de Marphan
Ocorre por um acúmulo de sangue no saco pericárdi-
co, estrutura inelástica, levando à compressão cardíaca,
ao comprometimento do retorno venoso e ao choque car-
diogênico (Figura 6A). É mais frequentemente causado por
ferimentos penetrantes, porém pode ocorrer por trauma
contuso. A cavidade mais comumente lesada é o ventrículo
direito, por sua localização mais anterior.
A apresentação clássica é descrita como tríade de Beck,
entretanto ela está presente em apenas 30% dos casos.
Caracteriza-se por pulso paradoxal (diminuição da PAS
>10mmHg durante inspiração espontânea), abafamento de
bulhas cardíacas e estase jugular (não ocorre em caso de
hipovolemia significativa). Outros sinais são o de Kussmaul
(aumento da pressão venosa na inspiração espontânea) e a
Atividade Elétrica Sem Pulso (AESP).
Se for realizada uma ultrassonografia na sala de emer-
gência, será possível avaliar a presença de líquido no saco
pericárdico (Figura 6A). O exame que dá diagnóstico de cer-
teza é o ecocardiograma, porém dificilmente está disponí-
vel no serviço de emergência.
Em caso de suspeita clínica, está indicada pericardiocen-
tese na sala de emergência (Figura 6B). O doente deve estar
11
CI RUR G I A D O TRAU M A

monitorizado para que seja realizada a punção subxifóidea. trauma penetrante ou contuso (nesse último, geralmente
Quando a agulha toca o epicárdio, ocorre arritmia ou au- em razão de vazamento de ar por laceração pulmonar). Em
mento de voltagem da onda “T” no eletrocardiograma. A 90% dos casos, o ar vem do parênquima pulmonar ou da
punção será positiva se houver aspiração de sangue não parede torácica, enquanto os 10% restantes vêm de lesões
coagulado presente no saco pericárdico, sendo indicada a de esôfago, traqueia e brônquios.
toracotomia. O sangue não coagulado decorre da presença Observa-se diminuição do murmúrio vesicular no lado
de substâncias anticoagulantes no saco pericárdico. Após a afetado, podendo haver hipertimpanismo à percussão. O
retirada da agulha, deixa-se o cateter que a envolvia (Gelco) diagnóstico pode ser feito ou confirmado com uma radio-
conectado a uma torneira de 3 vias para eventuais retiradas grafia de tórax em expiração, bem mais sensível que em
de sangue que porventura se acumule novamente, até que inspiração, para o pneumotórax.
se realize a toracotomia.
Por vezes, o tamponamento pode ser progressivo e
não se manifestar no início do quadro. Nesse caso, pode-
-se fazer o diagnóstico por uma janela pericárdica subxifói-
dea, com o paciente sob anestesia geral no bloco cirúrgico,
ou por via transdiafragmática, se o doente for submetido
à laparotomia. A sensibilidade da janela é de 100% para o
diagnóstico de lesão cardíaca. Em se confirmando a lesão
cardíaca, o acesso pode se dar por esternotomia ou toraco-
tomia esquerda.
O socorrista deve estar alerta para ferimentos penetran-
tes na zona de Ziedler, a qual tem como limite superior o
Figura 8 - Pneumotórax simples: (A) raio x mostrando a aumento
2º espaço intercostal, inferior, o 10º espaço intercostal, me- da transparência, o que caracteriza a presença de ar no espaço
dial, o paraesternal direito e lateral a linha axilar anterior pleural e (B) destaque do ar no espaço pleural
esquerda (Figura 7A). A importância dessa zona está na epi-
demiologia do ferimento cardíaco: 70% dos ferimentos car- Drenagem de tórax é o tratamento em todos os casos
díacos acontecem por ferimentos penetrantes nesta zona. de pneumotórax traumático e deve ser realizado no 4º ou
Dado igualmente importante é que, dos ferimentos da zona no 5º espaço intercostal anterior à linha axilar média, adap-
de Ziedler, só 30% apresentam ferimento cardíaco. tado ao sistema de selo d’água. O tratamento conservador,
Indivíduos que chegam ao pronto-socorro com ferimen- comum no pequeno pneumotórax espontâneo, deve ser
to na zona de Ziedler merecem atenção especial. Se chega- evitado no traumático, sendo proibido no paciente que será
rem com estabilidade hemodinâmica, deverão ser subme- submetido à ventilação sob pressão positiva. Doentes com
tidos à janela pericárdica no centro cirúrgico. Se chegarem
pneumotórax que necessitem de transporte aéreo também
instáveis hemodinamicamente, terão indicação de toraco-
devem ser drenados previamente.
tomia, preferencialmente no centro cirúrgico, caso as con-
dições do paciente a permitirem (Figura 7B).
B - Hemotórax

Figura 7 - (A) Limites da zona de Ziedler e (B) reparo de lesão do

ventrículo direito por toracotomia após ferimento por arma branca

4. Lesões diagnosticadas no exame se-

cundário
A - Pneumotórax simples
Resulta da entrada de ar no espaço pleural, entre as
pleuras visceral e parietal (Figura 8), e pode ocorrer por
Figura 9 - Hemopneumotórax: observar a opacidade no terço infe-
rior do hemitórax esquerdo; também há aumento da transparên-
cia, sugerindo pneumotórax associado

12

Ocorre por laceração pulmonar, ruptura de um vaso in-
tercostal ou da artéria mamária interna, ou fratura-luxação
da coluna torácica. A maioria dos sangramentos é autolimi-
tada e não necessita de tratamento cirúrgico hemostático
específico, apenas de drenagem pleural, em 85% dos ca-
sos. O hemotórax pode ser classificado em pequeno (300 a
500mL), médio (500 a 1.500mL) e grande ou maciço (acima
de 1.500mL).
Clinicamente, há diminuição do murmúrio vesicular do
lado afetado com discreta macicez à percussão. O raio x de
tórax evidencia hemotórax a partir de 200mL de volume.
O tratamento consiste na drenagem de tórax, que remove
o sangue, monitoriza o sangramento e diminui o risco de
formação de coágulo. Haverá indicação de toracotomia se
houver drenagem inicial acima de 1.500mL de sangue ou
superior a 200mL de sangue por hora nas 2 a 4 horas sub-
sequentes. O tratamento conservador não é recomendado,
pois, se o hemotórax não for drenado precocemente, ha-
verá risco de evoluir para um hemotórax coagulado e até
empiema.
C - Contusão pulmonar
Trata-se da lesão torácica potencialmente letal mais
comum (Figura 10), especialmente perigosa nos idosos,
cuja reserva funcional pulmonar é menor. A insuficiência
respiratória desenvolve-se progressivamente e decorre de
hemorragia e edema do parênquima pulmonar, levando à
hipóxia.
Figura 10 - (A) Raio x de tórax com contusão pulmonar e (B) desta-
que para a presença de fratura de costela, muitas vezes associada
aos casos de contusão
O quadro clínico é de insuficiência respiratória. O raio x
de tórax inicial pode ser normal e, após 24 a 48 horas, evi-
denciar área de contusão, sendo a Tomografia Computado-
rizada (TC) de tórax o exame indicado para melhor avaliação
da área de contusão pulmonar. Uma complicação possível
é a pneumonia, que é mais frequente em idosos e doentes
com DPOC.
O doente deve ser monitorizado com oximetria, gaso-
metria arterial e ECG. Se a insuficiência respiratória for im-
portante (PaO2 <65mmHg, SatO2 <90%), estará indicada a
ventilação mecânica com pressão positiva. A utilização de
TRAUMA TORÁCICO
PEEP, pressão positiva das vias aéreas em valores supra-at-
mosféricos no final da expiração, é benéfica, pois aumenta
o recrutamento alveolar e melhora a capacidade residual
funcional, as trocas gasosas e a hipoxemia. É fundamental
CIRURGIA DO TRAUMA
a restrição de líquidos intravenosos após a estabilização he-
modinâmica.
D - Lesão da árvore traqueobrônquica
Trata-se de um tipo incomum de lesão, que costuma
passar despercebido no exame inicial. As lesões mais fre-
quentes ocorrem próximas à carina no trauma contuso (por
exemplo, a avulsão do brônquio-fonte direito). Acarreta alta
mortalidade, geralmente no local do acidente.
Os sinais e sintomas podem ser inespecíficos como
dispneia, cianose, hemoptise, enfisema de subcutâneo e
dispneia. Pode haver associação a fraturas de costela e es-
terno, e o pneumotórax é um achado comum. O principal
elemento clínico para diagnóstico é o grande vazamento de
ar após drenagem torácica. O diagnóstico é confirmado por
broncoscopia. Mais recentemente, tem sido utilizada a TC
multislice, por ser menos invasiva.
Em doentes com insuficiência respiratória, pode ser
necessária a intubação seletiva do pulmão oposto ao lado
da lesão. A intubação pode ser difícil, em razão de hema-
tomas, lesões orofaríngeas associadas ou lesão traqueo-
brônquica. Nesses casos, indica-se a intervenção cirúrgica
imediata.
Aos doentes estáveis, o tratamento cirúrgico pode ser
postergado até a diminuição do processo inflamatório local
e do edema. Em lesões menores que 1/3 do diâmetro da
traqueia e em lesões brônquicas, pode-se optar por trata-
mento conservador. Lesões maiores que 1/3 do diâmetro
da traqueia geralmente são tratadas com reparo primário.
Lesões maiores de traqueia, carina e brônquio-fonte direito
deverão ser tratadas por toracotomia.
E - Contusão cardíaca
Pode ocorrer lesão cardíaca no trauma fechado, por
contusão da musculatura cardíaca, ruptura de câmara
(em geral, apresentam tamponamento cardíaco) ou lace-
ração de válvula, em 15 a 20% dos traumatismos de tórax
graves, mais frequentemente em associação à fratura de
esterno. A lesão mais frequente é a do ventrículo direi-
to, que se encontra mais próximo ao esterno em posição
anterior.
Ocorrem desconforto torácico e hipotensão. Ao ECG,
estão presentes extrassístoles ventriculares múltiplas, ta-
quicardia sinusal, fibrilação atrial, bloqueio de ramo (prin-
cipalmente à direita) e alteração dos segmentos ST e onda
T. Pode ser realizado um ecocardiograma para avaliação
diagnóstica e dosagem dos níveis de CKMB. O doente deve
permanecer sob monitoração eletrocardiográfica por, pelo
menos, 24 horas, devido ao risco de desenvolvimento de
arritmias.
13
CI RUR G I A D O TRAU M A
F - Ruptura traumática da aorta
Figura 11 - Alargamento do mediastino por rotura da aorta: obser-
var alargamento do mediastino superior 6cm, apagamento do bo-
tão aórtico com obliteração da janela aortopulmonar, boné apical
e desvio do brônquio-fonte esquerdo para baixo
A maioria das vítimas com ruptura da aorta morre no
local do trauma. As que chegam ao pronto-socorro apre-
sentam lesões incompletas, mais comumente próximas ao
ligamento arterial (ligamento de Botallo), apresentando
hematoma restrito ao mediastino. Se houver hipotensão,
provavelmente decorrerá do sangramento de outro local, e
não do da aorta, que certamente causaria o óbito.
A cinemática do trauma é importante nesses casos. Ge-
ralmente, há história de trauma por desaceleração, como nas
quedas de altura, ejeção de veículo ou grandes colisões au-
tomobilísticas. A radiografia de tórax, apesar de normal em 1
a 2% dos casos, é importante para o diagnóstico (Figura 11).
Tabela 3 - Sinais radiográficos sugestivos de rotura de aorta torácica
- Alargamento do mediastino ≥6cm em pessoas com menos de
60 anos e ≥8cm em pessoas com mais de 60 anos (sinal mais
comum);
- Boné apical;
- Apagamento do contorno aórtico;
- Obliteração da janela aortopulmonar;
- Rebaixamento do brônquio-fonte esquerdo;
- Alargamento linha periespinhal;
- Hemotórax esquerdo;
- Fratura dos 2 primeiros arcos costais;
- Fratura de escápula;
- Desvio da traqueia para a direita;
- Desvio SNG (sonda nasogástrica) para a direita;
- Alargamento da linha peritraqueal.
Em caso de alteração radiográfica sugestiva, deve-se re-
petir a radiografia em posição ortostática (se as condições
do paciente a permitirem). Se permanecer o alargamento,
estará indicada a arteriografia, ainda o método diagnóstico
padrão, que evidencia lesão em apenas 3% dos traumatiza-
dos com alargamento do mediastino.
14
Outros exames que auxiliam o diagnóstico são a tomogra-
fia de tórax simples ou multislice com contraste (que isolada-
mente pode fornecer o diagnóstico de certeza), a angiotomo-
grafia e o ecocardiograma transesofágico. Por serem menos
invasivos e mais acessíveis, os exames tomográficos são bem
mais solicitados que a arteriografia. O tratamento pode ser
feito por cirurgia convencional ou intravascular.
G - Ruptura traumática do diafragma
A incidência é semelhante do lado direito (mais grave,
normalmente com óbito na cena do acidente) e esquerdo
(mais comum nos serviços de urgência). Nos traumas con-
tusos, em geral, ocorrem rupturas radiais grandes com her-
niação (Figura 12). As lesões por trauma penetrante acarre-
tam, em sua maioria, perfurações pequenas que resultam
em hérnias diafragmáticas tardias.
Além da história clínica, o doente pode apresentar dor
torácica e sinais de insuficiência respiratória. Apesar de ser
raro, é possível auscultar ruídos hidroaéreos no tórax quan-
do há herniação de vísceras ocas. Alguns sinais radiológicos
sugestivos são elevação, irregularidade ou obliteração do
diafragma, densidade de partes moles acima do diafragma
(“pneumotórax loculado”), desvio de mediastino para o
lado oposto e derrame pleural.
Para aumentar a sensibilidade diagnóstica, é possível
passar uma SNG e realizar raio x de tórax para visualizá-la na
cavidade torácica. Pode-se fazer tal exame com contraste
injetado pela sonda. Entretanto, nem mesmo a ressonância
magnética pode fornecer o diagnóstico definitivo; somente
a toracoscopia ou a laparoscopia o fazem. O tratamento é
sempre cirúrgico, com a redução da hérnia e a correção do
diafragma com sutura primária nas lesões menores ou utili-
zação de prótese (tela) nos ferimentos maiores.
Figura 12 - Hérnia diafragmática esquerda: (A) raio x de tórax com
nível hidroaéreo no hemitórax esquerdo; (B) intraoperatório com
grande abaulamento do diafragma esquerdo; (C) estômago após
redução do conteúdo herniado, com grande necrose de grande
curvatura e (D) gastrectomia total após a redução e a correção
do diafragma

H - Ferimento transfixante de mediastino
Este ferimento pode causar lesões de coração, grandes
vasos, árvore traqueobrônquica ou esôfago. O diagnóstico
é feito pela presença de orifício de entrada em um hemotó-
rax e saída no outro, ou presença do projétil ao raio x no he-
motórax contralateral ao do orifício de entrada. A presença
de enfisema de mediastino sugere lesão esofágica ou tra-
queobrônquica, e hematoma de mediastino ou extrapleural
apical sugere lesão traumática de grandes vasos.
Os pacientes com instabilidade hemodinâmica devem
ser encaminhados ao centro cirúrgico, assim como aque-
les que preenchem os critérios de toracotomia de emer-
gência. Aos pacientes estáveis, a TC contrastada de tórax
ou, preferencialmente, a angiotomografia, é o exame de
escolha para a avaliação diagnóstica inicial, associada ou
não ao ecocardiograma, reservando-se a endoscopia ou o
esofagograma e a arteriografia para aqueles com suspei-
ta tomográfica de lesão esofágica ou vascular, respectiva-
mente (Figura 13).
A mortalidade dessas lesões é de 20%, e 50% dos do-
entes são admitidos instáveis. A maioria dos estáveis terá
avaliação diagnóstica positiva, que indica uma intervenção
cirúrgica. O tratamento dessas lesões varia de acordo com a
situação hemodinâmica do paciente e as estruturas lesadas.
Figura 13 - Tratamento das lesões transfixantes do mediastino
5. Outras lesões torácicas
A - Enfisema subcutâneo
Pode ocorrer por lesão de via aérea, laceração pulmo-
nar ou, raramente, explosão (Figura 14). Se o doente ne-
TRAUMA TORÁCICO
cessitar de ventilação mecânica, será prudente realizar a
drenagem de tórax, pelo risco de desenvolver pneumotórax
hipertensivo.
CIRURGIA DO TRAUMA
Figura 14 - TC de tórax evidenciando enfisema subcutâneo, prin-
cipalmente à esquerda; há também derrame pleural à esquerda
B - Lesões torácicas por esmagamento (asfixia
traumática)
O paciente com este tipo de trauma apresentará pleto-
ra no tronco, na face e nos membros superiores; além de
petéquias secundárias à compressão aguda e transitória da
veia cava superior. Podem estar presentes edema maciço e
até edema cerebral.
C - Ruptura esofágica por contusão
É uma lesão bastante rara que acontece em casos de
golpe de forte intensidade no abdome superior, levando à
explosão do conteúdo gástrico no esôfago. O diagnóstico
é feito por esofagoscopia ou esofagografia. Para tratamen-
to, realiza-se ampla drenagem pleural e mediastinal. A le-
são esofágica pode ser suturada; porém, se houver mais
de 24 horas da lesão, será indicada derivação por esofa-
gostomia.
D - Fraturas de costela, esterno e escápula
A presença de lesão associada a essas fraturas é fre-
quente. As de esterno estão associadas a contusões mio-
cárdicas e a traumatismos raquimedulares e cranioencefáli-
cos; as de costelas inferiores, associam-se à lesão de órgãos
intraperitoneais; as de escápula, às lesões de vias aéreas,
grandes vasos ou contusão pulmonar pela alta energia en-
volvida.
Essas fraturas causam dor, que restringe os movimentos
respiratórios, prejudicando a ventilação, e tosse. Há risco
aumentado de desenvolvimento de atelectasias e pneumo-
nia. O tratamento consiste em alívio da dor. Em relação às
fraturas, é conservador.
15
CI RUR G I A D O TRAU M A

6. Toracotomia de reanimação (realizada

na sala de emergência)
Classicamente, é indicada às vítimas de lesão penetran-
te, preferencialmente por arma branca, com parada cardí-
aca presenciada. Não é indicada para traumas contusos ou
que não tenham sinais de vida após 5 minutos de RCP. Os
pacientes com maior possibilidade de sobrevida são aque-
les com parada decorrente de tamponamento cardíaco, por
traumatismo penetrante.

Figura 15 - Toracotomia de reanimação

Realiza-se uma toracotomia anterior esquerda após in-

tubação traqueal (Figura 14). A toracotomia permite evacu-
ação de tamponamento cardíaco, controle de hemorragias
intratorácicas, massagem cardíaca aberta e clampeamento
da aorta descendente. As taxas de sucesso são baixas em
diversas casuísticas.

7. Resumo
Quadro-resumo
- O atendimento ao doente com trauma de tórax segue as
prioridades do ATLS®;
- Apesar da alta mortalidade, cerca de 85% dos casos são
tratados apenas com drenagem pleural;
- Pneumotórax hipertensivo, hemotórax maciço, pneumotórax
aberto, tórax flácido e tamponamento cardíaco são lesões com
risco imediato à vida e devem ser diagnosticadas e tratadas no
exame primário.

16
 CAPÍTULO

4
Choque
José Américo Bacchi Hora / Fábio Carvalheiro / Eduardo Bertolli

Pontos essenciais
- Tipos de choque;
- Classes de choque hipovolêmico;
- Tratamento do doente com choque hemorrágico.

1. Definição
Define-se choque como a situação em que há perfusão
orgânica e oxigenação tecidual inadequadas. No doente
politraumatizado, a causa mais comum de choque é a hi-
povolemia decorrente da hemorragia. Logo, toda vítima de
trauma que se apresente fria e taquicárdica está em choque Figura 1 - Fisiopatologia do choque
até que se prove o contrário.

2. Fisiologia
A resposta inicial do organismo diante da perda san-
guínea consiste em vasoconstrição periférica (circulação
cutânea, muscular e visceral), na tentativa de preservar a
perfusão de órgãos nobres (rins, coração e cérebro). Ocorre
também um aumento da Frequência Cardíaca (FC), com o
intuito de manter o débito cardíaco. Na maioria das vezes, a
taquicardia é o sinal mais precoce do choque.
A vasoconstrição e o aumento da FC decorrem da libe-
ração de catecolaminas endógenas, que aumentam a resis-
tência vascular sistêmica. Inicialmente, com a vasoconstri-
ção e o aumento da FC, a Pressão Arterial (PA) permanece
inalterada. Se a perda sanguínea persistir, sem que haja re-
posição, o paciente apresentará hipotensão. Se o processo
não for revertido, ocorrerão, em sequência, lesão celular
progressiva, agravamento do edema tecidual e morte ce-
lular. Esse processo é resultante da perda sanguínea e da
hipoperfusão.
Outros tipos de choque serão discutidos posteriormen-
te neste capítulo, mas apesar de diferentes mecanismos,
a resposta final acaba sendo semelhante. A fisiopatologia
dos diferentes tipos de choque pode ser representada na
Figura 1.
3. Diagnóstico
Os primeiros sinais clínicos do choque são taquicardia e
vasoconstrição cutânea, que se manifestam como pele fria
e pegajosa. A FC normalmente é maior em recém-nascidos,
diminuindo progressivamente até a idade adulta. Assim,
valores considerados normais para crianças e adolescentes
não são os mesmos em adultos (Tabela 1).
Tabela 1 - Frequência cardíaca considerada taquicardia conforme
a idade
Lactente >160bpm
Pré-escolar >140bpm
Puberdade >120bpm
Adulto >100bpm
Após a taquicardia, o próximo sinal hemodinâmico é a
diminuição da pressão de pulso, que é a diferença entre as
pressões sistólica e diastólica. A queda da Pressão Arterial
Sistêmica (PAS) ocorre em uma fase mais tardia do choque.
Em razão dos mecanismos compensatórios já expostos, a
diminuição da PAS acontece após perda de pelo menos 30%
da volemia.
A estimulação adrenérgica causa sudorese e deixa a
pele fria e pegajosa. Há redução do fluxo urinário levando
à oligúria e anúria. O doente apresenta ainda taquipneia,

17
CI RUR G I A D O TRAU M A

com alteração do nível de consciência que varia desde con- Tabela 3 - Diagnóstico: sinais clínicos
fusão mental até coma, quando há perda volêmica superior Hipovolê- Cardiogê- Neurogê-
Séptico
a 50% da volemia. mico nico nico
Estase Sem Sem Sem
Distendida
4. Etiologia jugular estase estase estase
Cor da
No trauma, divide-se a etiologia do choque em hemor- Pálida Rosada Pálida Rosada
pele
rágica e não hemorrágica, sendo o choque hemorrágico o
mais comum, responsável por 90% dos casos. As causas de Tempe-
choque não hemorrágico são menos frequentes, porém se ratura da Fria Quente Fria Quente
pele
deve suspeitar delas como diagnóstico diferencial nos casos
em que não há resposta clínica com as medidas iniciais. Aumen-
FC Aumentada Aumentada Aumentada
tada
A - Tipos de choques não hemorrágicos Sensório Ansiedade
Ansieda-
Ansiedade Ansiedade
de
a) Choque cardiogênico Diurese Diminuída Diminuída Diminuída Diminuída
Consiste na falência do mecanismo de bomba do cora-
ção, causando uma diminuição da pós-carga. Pode ser cau- B - Choque hemorrágico
sado por contusão miocárdica, tamponamento cardíaco, Hemorragia consiste em perda aguda de volume sanguí-
embolia gasosa e infarto agudo do miocárdio associado ao neo. O sangue é responsável por 7% do peso corpóreo nos
trauma. Normalmente, a FC estará normal, com hipoten- adultos e, nas crianças, por 8 a 9%, sempre considerando o
são. peso ideal do paciente. Dessa maneira, um adulto de 70kg
b) Choque neurogênico tem, aproximadamente, 5L de sangue.
Acontece na lesão medular, e a hipotensão decorre da Todo doente traumatizado em choque, até que se prove
perda do tônus simpático, que causa diminuição da resis- o contrário, deve ser conduzido como vítima de choque hi-
tência vascular periférica, levando à queda da PA. O efeito povolêmico. É possível estimar o percentual volêmico per-
é acentuado pela hipovolemia. Se o doente não apresen- dido por meio de parâmetros clínicos (Tabela 4). A partir
tar hipovolemia, o quadro clínico do choque neurogêni- disso, orienta-se a reposição volêmica, que deve ser moni-
co será de hipotensão sem taquicardia ou vasoconstrição torizada pela melhora desses parâmetros.
cutânea. É útil lembrar que fraturas e lesões de partes moles
podem ser responsáveis por alterações hemodinâmicas.
c) Choque séptico A perda sanguínea local pode ser volumosa. Em fratu-
É raro na admissão do doente traumatizado e possível ras de ossos longos, úmero e tíbia, há perda de cerca de
em paciente com contaminação peritoneal por conteúdo 750mL de sangue. Fraturas de fêmur podem sangrar até
intestinal, que demora algumas horas para chegar ao hospi- 2.000mL. Em fraturas de bacia, vários litros de sangue
tal. O doente apresenta-se, inicialmente, com volume circu- podem acumular-se no retroperitônio. A lesão de partes
lante normal, discreto aumento da FC, pele rósea e quente, moles acarreta, também, edema local com perda adicio-
discreta queda pressórica e pulso cheio. Com a evolução do nal de líquido, diminuindo ainda mais o volume intravas-
choque, o quadro clínico torna-se semelhante ao do cho- cular.
que hipovolêmico. Tabela 4 - Classificação do choque hemorrágico
É possível determinar o tipo de choque com base em
Classe I Classe II Classe III Classe IV
parâmetros clínicos e hemodinâmicos (Tabelas 2 e 3).
Perda sanguí- 1.500 a
Até 750 750 a 1.500 >2.000
Tabela 2 - Diagnóstico: resposta hemodinâmica nea (mL) 2.000
Hipovolê- Cardiogê- Perda sanguí-
Séptico Neurogênico nea (% volume Até 15% 15 a 30% 30 a 40% >40%
mico nico
Inicial sanguíneo)
Débito
Diminuído alto, tar- Diminuído Aumentado Frequência de
cardíaco <100 >100 >120 >140
dio baixo pulso (bpm)
RVS Aumentada Diminuída Aumentada Diminuída Pressão arte- Diminu- Diminu-
Normal Normal
Aumen- rial ída ída
Volemia Diminuída Aumentada Normal
tada Normal ou
Pressão de Diminu- Diminu-
Pré- aumen- Diminuída
Diminuída Diminuída Aumentada Diminuída pulso ída ída
-carga tada

18
 CHOQUE

Classe I Classe II Classe III Classe IV le do quadro hemorrágico), amilase, beta-HCG e eventuais
Frequência exames toxicológicos.
respiratória 14 a 20 20 a 30 30 a 40 >35 A passagem de cateter venoso central não deve ser rea-
lizada no atendimento inicial, pois, além de consistir em um

CIRURGIA DO TRAUMA
(irpm)
Oligo/
acesso longo e fino, apresenta o risco de punção iatrogênica
Diurese (mL/h) >30 20 a 30 5 a 15 com pneumotórax ou hematoma de carótida. Na impossibi-
anúria
lidade de acesso periférico, as dissecções venosas (fleboto-
Modera-
Estado mental
Levemen-
damente
Ansioso, Confuso, mias) devem ser realizadas. Em crianças menores de 6 anos,
te ansioso confuso letárgico é possível realizar o acesso intraósseo, que deverá ser uti-
ansioso
lizado apenas durante a reanimação. A punção é realizada
Crista- Crista-
Reposição na superfície anteromedial da tíbia, de 1 a 3cm abaixo da
Cristaloide Cristaloide loide e loide e
volêmica tuberosidade tibial.
sangue sangue
Para a reposição volêmica, devem ser utilizadas solu-
ções cristaloides isotônicas aquecidas, preferencialmente a
5. Avaliação inicial do paciente com cho- 39°C. O Ringer lactato é a solução preferencial por apresen-
que hemorrágico tar composição mais semelhante à do plasma humano (Ta-
bela 5). Mesmo assim, há risco de acidose hiperclorêmica,
O doente traumatizado em choque é sempre tratado
principalmente em doentes com insuficiência renal.
inicialmente como hipovolêmico, com o objetivo de resta-
belecer a perfusão orgânica e celular com sangue adequa- Tabela 5 - Principais soluções utilizadas na prática diária, compa-
damente oxigenado. O princípio básico a ser seguido é o de radas com o plasma e o sangue total
interromper o sangramento e repor as perdas de volume. É Calo-
importante lembrar que, durante o atendimento inicial, as Solução Na+ K+ Cl- HCO3- Ca++ Mg++
rias
prioridades são seguidas conforme o ABCDE.
Solução
Durante a avaliação de via aérea, deve-se lembrar sem- fisioló- 154 - 154 - - - -
pre do fornecimento de oxigênio suplementar, para manter gica
os níveis de saturação de hemoglobina acima de 95%. A
Ringer
avaliação neurológica do doente em choque provavelmen- 130 4 109 28 3 - -
lactato
te estará alterada e não implicará necessariamente lesões
intracranianas, podendo refletir apenas a perfusão inade- Glicose
- - - - - - 200
quada do cérebro. a 5%
A dilatação gástrica pode ser causa de hipotensão inex- Glicose
- - - - - - 400
plicada ou de arritmias cardíacas, por estímulo vagal. Está a 10%
frequentemente presente no traumatizado, principalmente Plasma 142 5 105 27 5 3 -
na criança, e torna difícil o tratamento do choque, além de Sangue
elevar o risco de aspiração do conteúdo gástrico. Deve-se 75 2 50 14 3 2 -
total
passar uma sonda nasogástrica ou orogástrica, para des-
compressão, e aspirá-la para remover o conteúdo gástri- É importante lembrar que 2/3 da “água corporal” estão
co. Em todo traumatizado, deverá ser colocada uma sonda no intracelular, e apenas 1/3 no extracelular. Do volume ex-
urinária para monitoração contínua da diurese e avaliação tracelular, apenas 1/3 fica no espaço intravascular, ficando
da presença de hematúria, exceto em caso de suspeita de os 2/3 restantes no espaço intercelular. Daí a regra “3 para
traumatismo uretral. 1”, ou seja, para cada 3L de volume reposto, apenas 1L vai
para o intravascular. Assim, com base no quadro clínico,
6. Tratamento do choque hemorrágico estima-se a perda sanguínea, sendo necessária a reposição
de 3 vezes esse valor.
A 1ª etapa no tratamento das hemorragias é o controle
Dessa maneira, o volume inicial a ser infundido, rapida-
do sangramento. Hemorragias externas devem ser compri-
mente, é de 2.000mL no adulto e de 20mL/kg na criança. As
midas ou tratadas com elevação do membro. O uso de tor-
decisões terapêuticas seguintes são baseadas na resposta
niquetes deve ser restrito ao intra-hospitalar e desde que
seja possível controlar o tempo em que o membro fica gar- do doente à reposição volêmica inicial. O principal parâme-
roteado. Medidas hemostáticas como suturas não devem tro para avaliar a reposição volêmica é a diurese. A reposi-
ser realizadas durante o exame primário. ção adequada de volume deve restabelecer, no adulto, o
A reposição volêmica, quando indicada, deve ser preco- débito urinário de aproximadamente 0,5mL/kg/h. Na crian-
ce. Preconiza-se a punção de 2 acessos venosos periféricos, ça de 0 a 3 anos, o objetivo é uma diurese de 2mL/kg/h; na
já que o fluxo de líquido será maior quanto mais curto e de 3 a 5 anos, de 1mL/kg/h; e na criança entre 5 e 12 anos,
calibroso for o cateter (Lei de Poiseuille). No ato da pun- espera-se atingir de 0,5 a 1mL/kg/h. A resposta à reposição
ção, deve ser colhida uma amostra de sangue para tipagem, volêmica inicial pode ser rápida, transitória ou mínima, ou
dosagem de hemoglobina, hematócrito (úteis para contro- ausente (Tabela 6).

19
CI RUR G I A D O TRAU M A

Tabela 6 - Respostas à reposição volêmica 7. Ciladas no atendimento de doentes

Resposta Sem
rápida
Resposta transitória
resposta com choque
Retorno Melhora transitória, Conti- Algumas situações podem confundir o socorrista no mo-
Sinais vitais ao nor- recidiva dos sinais de nuam mento de diagnosticar o choque hipovolêmico. Na maioria
mal choque anormais
das vezes, são situações em que as manifestações clínicas
Mínima
Perda sanguí- Moderada e persistente Grave demoram a surgir e o diagnóstico de choque é subestimado.
(10 a
nea (20 a 40%) (>40%)
20%)
Necessidade
A - Idade
de mais crista- Baixa Alta Alta Doentes idosos apresentam menor atividade simpá-
loide tica, em virtude de um déficit de resposta dos receptores
Necessidade
Baixa Moderada ou alta Imediata às catecolaminas, e podem não apresentar aumento da FC.
de sangue
Além disso, a doença oclusiva aterosclerótica torna os ór-
Necessidade Muito
Possível Provável gãos vitais extremamente sensíveis à diminuição do fluxo
de cirurgia provável
sanguíneo. A utilização frequente de medicações crônicas
Os doentes com resposta transitória apresentam san- deve ser lembrada: os diuréticos causam depleção crônica
gramento persistente ou reanimação inadequada até o mo- de volume, e o uso de beta-bloqueadores pode mascarar os
mento. Os doentes com resposta mínima ou ausente pro- sinais de choque. Neste caso, deve-se utilizar monitoração
vavelmente necessitam de intervenção cirúrgica imediata invasiva mais precocemente.
para controle hemorrágico, porém devem ser lembradas as
causas de choque não hemorrágico, como o cardiogênico B - Atletas
por contusão cardíaca ou tamponamento e o pneumotórax
hipertensivo, como causa do choque que não responde à Apresentam volume sanguíneo aumentado em 15 a
reposição volêmica. 20%, e débito cardíaco aumentado em até 6 vezes, além de
FC normal na faixa de 50bpm. Esses doentes apresentam
A - Reposição de sangue capacidade compensatória maior à perda sanguínea e pou-
O sangue deve ser reposto na forma de concentrado de cas manifestações de hipovolemia.
hemácias. O objetivo é aumentar a capacidade de trans- C - Gravidez
porte de oxigênio do volume intravascular. Está indicada a
transfusão em doentes com perda estimada >30% do volu- Há hipervolemia fisiológica, sendo necessária maior
me sanguíneo total. perda sanguínea para manifestar anormalidades de perfu-
Idealmente, devem ser realizadas provas cruzadas, uti- são, tanto para a mãe quanto para o feto.
lizando sangue com tipo específico ABO e Rh. Quando não
estiver disponível o tipo específico ou não houver tempo, D - Medicamentos e marca-passo
deve-se utilizar sangue tipo O, e em mulheres em idade fér- Os bloqueadores beta-adrenérgicos e os bloqueadores
til, Rh negativo. de canais de cálcio alteram significativamente a resposta
B - Avaliação invasiva hemodinâmica à hemorragia. Portadores de marca-passo
cardíaco não apresentam aumento da FC em virtude da per-
A principal causa de resposta inadequada ao tratamento da sanguínea. Deve ser realizada monitoração da PVC para
de choque é a hemorragia oculta ou não diagnosticada. Os orientar a reposição volêmica.
doentes idosos e os portadores de choque de causa não he-
morrágica devem ser transferidos para unidade de terapia 8. Resumo
intensiva para adequada monitorização, inclusive da Pres-
são Venosa Central (PVC), cujos valores podem indicar: Quadro-resumo
- PVC inicial alta: DPOC, vasoconstrição generalizada, - Choque significa perfusão inadequada com baixa oxigenação
reposição volêmica rápida, uso de vasopressores; tecidual. No trauma, todo paciente frio e taquicárdico está em
- PVC baixa: perda volêmica contínua; choque, até que se prove o contrário;
- Aumento rápido da PVC: reposição volêmica completa - Todo choque em doente politraumatizado é hipovolêmico até
ou função cardíaca comprometida; que se prove o contrário;
- Aumento excessivo da PVC: hipertransfusão, disfunção - O tratamento dos pacientes com choque segue as prioridades
cardíaca, tamponamento cardíaco ou pneumotórax. do ATLS®. A 1ª medida é o controle da hemorragia, seguido da
reposição volêmica adequada;
No paciente com suspeita de sangramento intracavitá- - O melhor parâmetro para avaliar a resposta à reposição
rio, principalmente abdominal, que não responde às medi- volêmica é a diurese;
das de reanimação, a avaliação pelo cirurgião deve ser pre- - Idosos, atletas, gestantes ou usuários de determinadas
coce, pois muitas vezes o controle da hemorragia só será medicações podem ter o diagnóstico de choque subestimado.
obtido na laparotomia exploradora.

20
 CAPÍTULO

5
Trauma abdominal
José Américo Bacchi Hora / Fábio Carvalheiro / Eduardo Bertolli

Pontos essenciais aos sinais sugestivos dessas lesões para não retardar o tra-
tamento definitivo.
- Avaliação inicial; Define-se como abdome anterior a área entre a linha
transmamilar superiormente, os ligamentos inguinais e a sínfi-
- Exames complementares: FAST x lavado peritoneal se púbica inferiormente, e as linhas axilares anteriores, lateral-
diagnóstico x tomografia computadorizada; mente. Pode ser dividido em 9 regiões: região de hipocôndrios
- Indicações de cirurgia. direito e esquerdo, região epigástrica, região de flancos direito
e esquerdo, região mesogástrica, região ilíaca direita e esquer-
1. Introdução da e região hipogástrica (Figura 1). Há, ainda, outra divisão em
quadrantes: quadrantes superiores direito e esquerdo e qua-
O abdome é sede frequente de lesões traumáticas, tan- drantes inferiores direito e esquerdo. Do ponto de vista inter-
to contusas como penetrantes, muitas das quais necessita- no, o abdome possui 3 compartimentos distintos: a cavidade
rão de tratamento cirúrgico. O socorrista deve estar atento peritoneal, o retroperitônio e a pelve (Figura 1).

Figura 1 - (A) Limites externos do abdome e (B) divisão interna

21
CI RUR G I A D O TRAU M A

2. Mecanismos de trauma cranial da próstata no toque retal, estará contraindicada a

sondagem vesical e deverá ser realizada uretrocistografia
O trauma contuso ou fechado compreende as lesões retrógrada após a estabilização hemodinâmica.
por compressão, esmagamento, cisalhamento ou desacele- Se, durante a avaliação inicial, o paciente apresentar
ração. Os acidentes automobilísticos são responsáveis por dados que indiquem necessidade de cirurgia e não houver
60% dos traumatismos abdominais fechados. As vísceras cirurgião no serviço, a transferência deverá ser rápida, e,
parenquimatosas são mais frequentemente acometidas, para o centro de trauma que poderá oferecer tratamento
sendo mais comuns as lesões do baço (de 25 a 45%) e do adequado.
fígado.
Os traumas penetrantes podem ser causados por projé-
teis de armas de fogo (FPAF) ou por arma branca (FAB). Cerca 4. Exames diagnósticos
de 80% dos FPAFs causam lesões abdominais significativas,
o que acontece em apenas 20 a 30% dos FABs. Em 25%, há A - Radiografia simples de abdome
acometimento concomitante da cavidade torácica, lembran-
Apresenta pouca aplicabilidade no diagnóstico do trau-
do que alguns ferimentos podem transfixar o diafragma. Os
ma abdominal. No trauma contuso, pode revelar pneumo-
órgãos mais frequentemente lesados são fígado (30 a 40%),
intestino delgado (30 a 50%) e estômago (20%). Ferimentos peritônio quando há lesão de víscera oca, pneumorretrope-
que comprovadamente penetraram a cavidade peritoneal ritônio e apagamento do psoas em lesões retroperitoneais.
têm indicação formal de laparotomia exploradora. Nos traumatismos penetrantes, é útil para localizar os
projéteis de arma de fogo (Figura 2) e avaliar a presença
de hemotórax ou pneumotórax nos ferimentos de transição
3. Avaliação inicial toracoabdominal e de pneumorretroperitônio. Em ferimen-
A avaliação inicial segue as prioridades do ATLS®, ini- tos por arma de fogo dorsais, a radiografia simples de perfil
ciando com a garantia de via aérea pérvia e proteção da pode ser útil para avaliação do trajeto e localização do pro-
coluna cervical. A ventilação pode estar comprometida nos jétil, indicando ou não a penetração na cavidade.
ferimentos transfixantes do diafragma, e a drenagem de tó-
rax pode ser necessária. No exame físico abdominal é preci-
so pesquisar a presença ou ausência de ruídos hidroaéreos,
pneumoperitônio (hipertimpanismo e/ou sinal de Joubert
positivo) e sinais de peritonite por meio da palpação.
A avaliação hemodinâmica é o item mais importante na
definição de conduta. Pacientes instáveis com suspeita de
sangramento abdominal podem ser submetidos a Lavado
Peritoneal Diagnóstico (LPD) ou ultrassom na sala de emer-
gência (Focused Assessment Sonography in Trauma – FAST).
Dependendo da etiologia do trauma, esses indivíduos po-
dem ser diretamente submetidos à laparotomia explorado-
ra. Nos estáveis, é possível a realização de exames comple-
Figura 2 - Radiografia de paciente vítima de tiro de cartucheira
mentares.
Como medidas complementares ao exame primário, o Exames contrastados como uretrocistografia e urografia
paciente deverá ser submetido à sondagem gástrica, útil excretora são úteis para a avaliação de lesões de sistema ge-
para esvaziar o conteúdo gástrico (principalmente em ges- niturinário. A uretrocistografia deve ser realizada em todos
tantes, crianças e pacientes obesos), diminuindo o risco de os doentes com suspeita de trauma uretral antes da sonda-
aspiração, além de verificar possíveis sangramentos diges- gem vesical (Figura 3).
tivos. O uso de sonda nasogástrica está contraindicado em
fratura suspeita da base de crânio (saída de liquor pelas na-
rinas, sinal do guaxinim – equimose periorbitária – e sinal
de Battle – equimose retroauricular). Realizam-se, também,
sondagem vesical para descompressão da bexiga e avalia-
ção de hematúria.
Antes da sondagem vesical, deve ser realizado o exame
de toque retal, o que permite avaliar a presença de san-
gramento, de crepitação ou de espículas ósseas, da tonici-
dade esfincteriana e da posição da próstata. Se o doente
apresentar sangue no meato uretral, hematoma escrotal Figura 3 - (A) Cistografia evidenciando lesão vesical intraperitone-
ou equimose perineal, espículas ósseas ou deslocamento al e (B) uretrocistografia retrógrada evidenciando lesão de uretra

22
 TRAUMA ABDOMINAL

B - Lavagem peritoneal diagnóstica É importante entender que o FAST substitui a LPD, portanto
só está indicado a pacientes hemodinamicamente instáveis.
Consiste na realização de uma pequena incisão infraum-
bilical, com abertura da aponeurose e colocação de um

CIRURGIA DO TRAUMA
cateter ou sonda dentro da cavidade abdominal, pela qual
será infundido soro. Em caso de refluxo de sangue ou mate-
rial entérico, diz-se que o exame é positivo, e está indicada
a laparotomia exploradora. Quando há refluxo do soro ins-
tilado aparentemente sem alterações, esse material deve
ser enviado para estudo laboratorial em que a presença de
alguns itens caracteriza o lavado como positivo (Tabela 1).
Tabela 1 - Critérios de positividade da LPD
- Aspiração de mais de 10mL de sangue, conteúdo gastrintestinal,
fezes ou bile;
- Bactérias pelo Gram;
- ≥100.000mm3 de hemácias/mL; Figura 4 - FAST: (A) pesquisa no espaço hepatorrenal; (B) esplenor-
- ≥500mm3 de leucócitos/mL; renal; (C) subxifóideo e (D) FAST positivo no espaço hepatorrenal
- Amilase >175mg/dL.
D - Tomografia de abdome
Apresenta alta sensibilidade (95 a 98%) para o diagnósti-
É o exame mais específico e não invasivo, mas que só
co de hemorragia intraperitoneal, com a desvantagem de ser
um exame invasivo. Sua realização está indicada no doente deve ser realizado nos pacientes hemodinamicamente es-
instável, com trauma multissistêmico e alteração do nível de táveis, sem indicação de laparotomia de urgência. As con-
consciência ou modificação da sensibilidade (lesão medular). traindicações são instabilidade hemodinâmica, alergia ao
No doente estável, poderá ser utilizado em serviços que não contraste iodado, não colaboração do doente e demora na
dispõem de ultrassonografia e/ou tomografia. As contraindi- disponibilidade do recurso.
cações do procedimento estão citadas na Tabela 2. A tomografia computadorizada pode não diagnosticar
lesões gastrintestinais, diafragmáticas e pancreáticas. Se
Tabela 2 - Contraindicações da LPD houver líquido livre na cavidade e ausência de lesões de vís-
Contraindicação absoluta ceras parenquimatosas, deve-se suspeitar da ocorrência de
- Indicação de laparotomia. lesões de vísceras ocas.
Contraindicações relativas De modo geral, a indicação de exames complementares
Cirurgia Devem-se realizar a incisão e a colocação da no trauma abdominal está resumida na Tabela 3.
prévia sonda com cuidado pela presença de aderências. Tabela 3 - Métodos diagnósticos no trauma abdominal fechado
Obesidade A hemostasia durante o procedimento deve ser LPD USG de abdome TC de abdome
mórbida rigorosa para não haver falsos positivos.
- Doente - Doente está-
Cirrose instável; - Doente instável; vel;
Exigem cuidados com hemostasia e assepsia
avançada e Indicações - Documen- - Documentação - Documenta-
para evitar contaminação do líquido ascítico.
coagulopatia tação de de líquido livre. ção de lesão
Gravidez sangramento. visceral.
A incisão deve ser supraumbilical.
avançada - Não invasiva;
- Possível repeti- - Especificidade
C - Ultrassonografia de abdome - Diagnóstico ção; para definir a
Vantagens precoce e - Diagnóstico lesão;
O ultrassom abdominal, quando disponível na sala de sensível. precoce; - Acurácia de
emergência, pode ser realizado no doente instável, pelo ci- - Acurácia de 86 98%.
rurgião, com o objetivo de pesquisar sangue na cavidade. a 97%.
Esse tipo de ultrassonografia é conhecido pela sigla FAST e - Operador-de-
não deve ser confundido com a ultrassonografia abdominal pendente;
- Invasivo;
- Não diagnostica
convencional. Tem a vantagem sobre a LPD de não ser inva- - Não diag- - Custo alto;
lesões do dia-
siva e pode ser repetida se necessário. nostica - Não diagnos-
Desvanta- fragma, delgado
O exame avalia os espaços hepatorrenal (espaço de lesões do tica lesões de
gens e pâncreas;
diafragma e diafragma e
Morrison), esplenorrenal, subfrênico, saco pericárdico e - Distorção por
do retroperi- delgado.
escavação pélvica na procura de hemoperitônio (Figura 4). meteorismo e
tônio.
A análise ultrassonográfica pode ficar comprometida em enfisema de
obesos, com enfisema de subcutâneo ou cirurgias prévias. subcutâneo.

23
CI RUR G I A D O TRAU M A
5. Indicações de cirurgia
Cerca de 50 a 60% das vítimas de ferimentos penetran-
tes apresentam indicação de laparotomia exploradora ao
serem admitidas na sala de emergência (Figura 5). Pacien-
tes com hipotensão, peritonite ou evisceração ao exame
físico não necessitam de exames complementares para a
indicação de cirurgia (Figura 6).
Se houver dúvida em relação à presença de lesão nos
assintomáticos, será possível realizar exame físico seriado,
cuja acurácia é de 94%, ou LPD, cuja acurácia é de 90%. O
índice de laparotomias não terapêuticas nos ferimentos pe-
netrantes é de, aproximadamente, 20%.
Figura 5 - Indicações formais de laparotomia exploradora no trau-
ma abdominal penetrante: (A) evisceração; (B) e (C) ferimentos
com violação da cavidade peritoneal
Figura 6 - Conduta no trauma abdominal penetrante
24
Nos ferimentos penetrantes em flanco e dorso, em es-
táveis e assintomáticos, pode ser realizada uma tomografia
abdominal com triplo contraste (intravenoso, via oral e via
retal). Se não for possível, o doente deverá permanecer sob
observação por, pelo menos, 24 horas.
Os ferimentos na parte baixa do tórax podem lesar o
diafragma e as vísceras abdominais. O diagnóstico dessas
lesões é feito com raio x simples ou, preferencialmente, por
meio de toracoscopia ou laparoscopia. Em geral, caso o raio
x de tórax seja normal, opta-se pela laparoscopia como mé-
todo diagnóstico nos doentes estáveis.
Na presença de ferimentos por arma de fogo tangen-
ciais no abdome, quando o orifício de entrada dista menos
de 10cm do orifício de saída, a melhor opção para diagnos-
ticar a penetração na cavidade abdominal é a laparoscopia.
A indicação de laparotomia no trauma abdominal con-
tuso ocorre na presença de hipotensão recorrente, apesar
da reanimação adequada, e na positividade na LPD ou na
USG (Figura 7).
Outras indicações de cirurgia são peritonite precoce ou
tardia, evisceração, pneumoperitônio, enfisema de retro-
peritônio ou sinais de ruptura do diafragma à radiografia;
tomografia de abdome evidenciando lesões no trato gas-
trintestinal, na bexiga intraperitoneal ou outras lesões com
indicação cirúrgica.
Figura 7 - Trauma abdominal fechado
6. Cirurgia de controle de danos (damage
control)
Pacientes politraumatizados podem apresentar reper-
cussões clínicas que contribuem para a gravidade do caso.
A presença de hipotermia, acidose metabólica e coagulopa-
tia constitui a chamada tríade letal, na qual os elementos

se sucedem em um ciclo vicioso que podem levar à morte
rapidamente se não forem corrigidos.
Nesses pacientes, a chance do óbito pela falência meta-
bólica no intraoperatório é maior do que a falha no reparo
completo das lesões. Baseando-se nesse conceito, surgiu a
cirurgia de controle de danos, ou damage control. O princí-
pio desse procedimento consiste na cirurgia para controle
da hemorragia e prevenção de contaminação maciça, segui-
do da recuperação clínica em Unidade de Terapia Intensiva
(UTI) e de reoperação programada.
Didaticamente, indica-se o damage control para pacien-
tes com pH <7,2, T <32oC e necessidade de transfusão acima
de uma volemia. O juízo do cirurgião é fundamental para
eleger essa modalidade logo nos primeiros minutos da ci-
rurgia, e ele deve contar com a colaboração do anestesista
e da equipe da UTI que receberá o paciente.
Do ponto de vista técnico, realiza-se uma incisão am-
pla xifopúbica, com empacotamento dos 4 quadrantes do
abdome. O controle das hemorragias ativas é obtido com
compressão manual ou empacotamento com compressas.
O controle aórtico é necessário por vezes.
Realiza-se um exame completo, porém rápido do abdo-
me e retroperitônio. O cirurgião deve estar familiarizado
com as manobras de acesso ao retroperitônio, como Catel e
Mattox (Figura 8). A contaminação deve ser prevenida com
suturas rápidas, evitando-se enterectomias e anastomoses.
Figura 8 - Manobras para acesso ao retroperitônio: (A) manobra
de Catel e (B) manobra de Mattox
Lesões esplênicas são rapidamente tratadas com esple-
nectomia. Lesões hepáticas podem ser resolvidas tempo-
rariamente com empacotamento (Figura 9). A manobra de
Pringle (clampeamento do hilo hepático) permite ao cirur-
gião diferenciar se o sangramento é intra-hepático ou não.
Ressecções hepáticas amplas são desaconselhadas nessas
situações.
Lesões de aorta e veia cava inferior necessitarão de con-
trole distal e proximal rápido. Suturas primárias são o trata-
TRAUMA ABDOMINAL
mento preferencial. Próteses e shunts podem ser utilizados,
desde que não prolonguem muito o tempo cirúrgico. Na
presença de múltiplas lesões em alças, é preferível ressecar
todo segmento quando possível. O uso de grampeadores
CIRURGIA DO TRAUMA
contribui muito nesses procedimentos (Figura 9).
Figura 9 - (A) Empacotamento hepático e (B) ressecção intestinal
com grampeador mecânico
O fechamento abdominal também deve ser rápido, por
vezes temporário com peritoniostomias (Figura 10), técnica
conhecida como bolsa de Bogotá. Essa técnica é especial-
mente útil quando há grande edema de alças e compressas
dentro da cavidade abdominal. A peritoniostomia, além de
facilitar a abertura na reoperação, também é utilizada para
evitar a síndrome compartimental abdominal que pode
acontecer nesses casos.
Ao término da cirurgia, o paciente é levado à UTI para
monitorização hemodinâmica, correção da coagulopatia e
aquecimento. A reoperação deve ocorrer entre 48 e 72 ho-
ras e servirá para a retirada das compressas, inspeção com-
pleta da cavidade, restabelecimento do trânsito intestinal,
limpeza e, sempre que possível, fechamento definitivo. Em
algumas situações, podem ser necessárias novas cirurgias.
Figura 10 - Peritoniostomia ou “bolsa de Bogotá”
7. Principais manobras cirúrgicas de acor-
do com o sítio da lesão
A - Fígado e baço
Conforme citado, o tratamento das lesões esplênicas é
mais bem obtido com esplenectomia total. A ressecção par-
25
CI RUR G I A D O TRAU M A

cial ou medidas hemostáticas costumam não ser efetivas, B - Pâncreas e vias biliares
com o risco de ressangramento no pós-operatório. A classi-
Lesões da cauda pancreática podem ser simplesmente
ficação para as lesões esplênicas está na Tabela 4.
drenadas. As ressecções corpo-caudais devem ser realiza-
Tabela 4 - Classificação das lesões esplênicas das nas fraturas do pâncreas ou na lesão do Wirsung (lesão
do ducto pancreático principal). Lesões da cabeça pancre-
Grau da lesão
ática e da via biliar principal são um desafio para o cirur-
Hematoma <10% área subcapsular, sem expansão. gião. Na maioria das vezes, é preferível realizar a drenagem
I Penetração da cápsula <1cm de profundidade, externa e reservar a reconstrução do trânsito para um 2º
Laceração
sem sangramento. tempo, com equipe especializada. Realizar duodenopancre-
De 10 a 50% da superfície, subcapsular; atectomia é desaconselhável pelo tempo cirúrgico prolon-
Hematoma
hematoma intraparenquimatoso. gado e pela morbimortalidade do procedimento, associado
II
Laceração
1 a 3cm de profundidade, sem envolvimento à gravidade do trauma em si.
de vasos trabeculares, sem sangramento ativo.
Intraparenquimatoso até 5cm ou em expansão C - Estômago, duodeno, intestino delgado e có-
Hematoma
III >50% subcapsular. lon
Laceração Ruptura do parênquima com sangramento. Lesões gástricas podem ser rafiadas. Na presença de
Ruptura do parênquima com sangramento lesões múltiplas, ou na 1ª porção do duodeno, a gastrecto-
Hematoma
átrio. mia subtotal pode ser uma opção. Nas lesões de 2ª porção
IV
Lesão vascular hilar com desvascularização duodenal, associadas ou não a lesões pancreáticas, uma
Laceração
>25%. opção é a cirurgia de Vaughan, que consiste no reparo da
Laceração Destruição completa do baço. lesão duodenal, seguido de cerclagem pilórica com fio ab-
V Lesão vascular hilar com desvascularização sorvível por gastrostomia e uma gastroenteroanastomose
Vascular
total. laterolateral isoperistáltica aproveitando a gastrostomia
(Figura 11).
As lesões hepáticas podem ser classificadas conforme a
Tabela 5. Na maioria das vezes, as lesões param de sangrar
espontaneamente e o cirurgião não consegue identificar a
origem da hemorragia. Entre as medidas hemostáticas, cau-
terização, sutura, balão intra-hepático e tampões de peritô-
nio são as mais utilizadas. As ressecções hepáticas devem
ser realizadas para pacientes estáveis, e por cirurgião habi-
tuado com a técnica.

Tabela 5 - Classificação das lesões hepáticas

Grau da lesão
Hematoma Subcapsular <10% da superfície.
I Ruptura da cápsula, profundidade <1cm no
Laceração
parênquima.
Subcapsular de 10 a 15% da superfície,
Hematoma
intraparenquimatoso <10cm de diâmetro.
II
Ruptura da cápsula, 1 a 3cm de profundidade
Laceração
no parênquima.
Subcapsular >50% área da superfície, ruptura
Hematoma subcapsular ou hematoma intraparenquimato-
III so >10cm ou em expansão.
Laceração >3cm de profundidade no parênquima.
25 a 75% em um lobo hepático ou de 1 a 3 Figura 11 - Cirurgia de Vaughan para tratamento de lesões duo-
IV Laceração
segmentos de Couinaud em um lobo. denais
>75% do lobo hepático ou mais de 3 segmentos
Laceração
de Couinaud em um único lobo.
Lesões de delgado que comprometam menos de 50%
V do diâmetro da alça podem ser suturadas em plano único. A
Lesão venosa justa-hepática – veia cava retro-
Vascular presença de diversas lesões em um mesmo segmento pode
hepática, veia hepática maior central.
ser resolvida com enterectomia segmentar e anastomose
VI Vascular Avulsão hepática. primária (Figura 12).

26
 TRAUMA ABDOMINAL

tônio constituem um desafio para o cirurgião, que deve

ter bom senso para saber quando abordá-los. Esse julga-
mento leva em conta o local do hematoma e a etiologia

CIRURGIA DO TRAUMA
do trauma. De maneira geral, todos os hematomas por
trauma penetrante devem ser explorados. Os hemato-
mas resultantes de trauma contuso podem ser conduzi-
dos conforme a Tabela 6.

Tabela 6 - Conduta nos hematomas retroperitoneais

Zona Limites anatômicos Conduta
Sempre devem ser explora-
Central: compreende o dos cirurgicamente (manobra
I pâncreas, aorta e cava de Kocher e acesso pela aber-
abdominal tura do ligamento gastroepi-
ploico).
Laterais direita e esquer- Devem ser explorados os he-
da; compreende os rins, matomas expansivos ou pul-
II
baço e porções retroperi- sáteis (manobra de Catel e
toneais do cólon Mattox).
Não devem ser abordados
cirurgicamente. Lesões dessa
III Pelve região devem ser conduzidas
com arteriografia diagnóstica
e terapêutica.

A classificação do trauma renal está na Tabela 7. As le-

sões podem ser tratadas com rafia, nefrectomia parcial ou
total. Antes de realizar uma nefrectomia total, é necessá-
rio palpar o outro rim para afastar agenesias congênitas.
As lesões de ureter podem ser debridadas e rafiadas com
fio monofilamentar em pontos separados. A colocação de
Figura 12 - (A) Lesão de delgado por projétil de arma de fogo e (B) cateter de duplo J pode auxiliar na sutura e evitar este-
após ressecção segmentar e anastomose terminoterminal
nose. A lesão da bexiga extraperitoneal pode ser tratada
Lesões do cólon são sempre alvo de discussão no que conservadoramente com sondagem vesical. Já as lesões
se refere à anastomose primária versus a colostomia. De intraperitoneais exigem sutura em 2 planos com fio absor-
maneira geral, as anastomoses são seguras mesmo haven- vível para evitar litogênese.
do contaminação da cavidade, desde que o paciente esteja
estável do ponto de vista hemodinâmico. A colostomia fica Tabela 7 - Classificação das lesões renais
reservada para os doentes instáveis durante a cirurgia. Le- Grau da lesão
sões de reto baixo podem ser tratadas, além da rafia, com Contusão Hematúria, com exames normais.
colostomia de proteção. I
Hematoma Subcapsular, não expansível, sem laceração.
Não expansível, perirrenal, confinado ao retro-
D - Retroperitônio Hematoma
peritônio.
II
O cirurgião deve estar familiarizado com as manobras <1cm de profundidade, sem ruptura do
Laceração
de acesso ao retroperitônio (Figura 8). A manobra de Catel sistema coletor ou extravasamento de urina.
consiste na liberação do cólon ascendente pela abertura da >1cm sem ruptura do sistema coletor ou
III Laceração
fáscia de Toldt e permite acesso principalmente à veia cava extravasamento de urina.
e ao rim direito. Pode ser complementada com a manobra Com extensão pelo córtex, medula ou sistema
de Kocher, que consiste na liberação da curvatura duodenal Laceração
coletor, com extravasamento de urina.
para acesso ao pâncreas. À esquerda, realiza-se a manobra IV
Lesão da artéria ou veia principal com hemor-
de Mattox, com a liberação do cólon descendente para ex- Vascular
ragia contida.
posição da aorta, rim esquerdo e cauda do pâncreas.
Laceração Completa destruição do rim.
Do ponto de vista cirúrgico, o retroperitônio pode V
Vascular Avulsão do hilo com desvascularização.
ser dividido em 3 regiões. Os hematomas do retroperi-

27
CI RUR G I A D O TRAU M A

8. Tratamento não operatório

Muitos doentes, vítimas de trauma abdominal fecha-
do, com achado de líquido livre em cavidade, à tomogra-
fia, quando submetidos à laparotomia exploradora já não
apresentam mais sangramento ativo. Com base nesse tipo
de situação, hoje cada vez mais se indica o Tratamento Não
Operatório (TNO) no trauma abdominal contuso.
O paciente candidato a receber TNO deve preencher
alguns critérios clínicos e institucionais. Deve estar estável
do ponto de vista hemodinâmico, sem sinais de peritonite
e sem alteração do nível de consciência. O serviço, por sua
vez, necessita de tomógrafo, de preferência do tipo multis-
lice, equipe de cirurgia disponível em tempo integral, uni-
dade de terapia intensiva ou semi e equipe horizontal de
acompanhamento.
As principais indicações de TNO são as lesões de vísceras
sólidas (fígado, baço e rins – Figura 13). O paciente precisa
de monitorizações clínica e hematimétrica seriadas. Esse
tipo de tratamento evita laparotomias não terapêuticas e
diminui a morbidade do tratamento. No caso de instabilida-
de hemodinâmica, alteração do nível de consciência, que-
da hematimétrica ou sinais de peritonite, deve-se avaliar a
melhor medida terapêutica. Nos casos de lesão hepática,
pode-se empregar a arteriografia. Na indisponibilidade do
método, indica-se a cirurgia.
Alguns serviços estão propondo TNO para lesões pene-
trantes, principalmente por arma branca. Essa conduta ainda
é considerada experimental e somente é utilizada em proto-
colos de pesquisa. Seu uso na rotina não é preconizado, e a
cirurgia ainda está indicada formalmente nesses casos.
Figura 13 - Lesões hepática e esplênica por trauma abdominal fe-
chado submetidas a tratamento não operatório. As tomografias
são do mesmo paciente e foram realizadas (A) no dia do acidente,
(B) 5 dias após e (C) 14 dias após, com resolução completa das
lesões
9. Resumo
Quadro-resumo
- O atendimento ao doente com trauma abdominal segue a
padronização do ATLS®;
- Doentes hemodinamicamente instáveis podem ser avaliados
com LPD ou ultrassom tipo FAST. A tomografia só deve ser
realizada em doentes hemodinamicamente estáveis;
- Doentes com trauma abdominal hipotensos, sem resposta à
reposição volêmica ou com sinais de peritonite, devem ser
submetidos a laparotomia exploradora precocemente;
- Pacientes em hipotermia, acidose e coagulopatia são
candidatos à cirurgia de controle de danos, com contenção
da hemorragia, correção dos distúrbios em UTI e reoperação
programada;
- O tratamento de lesões específicas deve ser individualizado
de acordo com a gravidade do caso e experiência do cirurgião;
- Pacientes vítimas de trauma abdominal fechado, estáveis
hemodinamicamente à admissão, são candidatos a
tratamento não operatório.

28
 CAPÍTULO

6
Trauma cranioencefálico
José Américo Bacchi Hora / Fábio Carvalheiro / Eduardo Bertolli

Pontos essenciais Morfologia

- De calota: linear ou estrelado, com ou sem
- Avaliação inicial; afundamento, exposta ou fechada;
Fraturas de
- Lesões mais comuns; crânio - Basilares: com ou sem perda de LCR – com ou
- Medidas gerais do tratamento; sem paralisia do VII nervo (facial).
- Indicações de avaliação da neurocirurgia. - Focais:
· Extradural;
· Subdural;
1. Introdução Lesões
intracra-
· Intracerebral.
nianas - Difusa:
O trauma cranioencefálico (TCE) representa a causa · Concussão leve;
mais frequente de atendimento neurocirúrgico de urgência · Concussão clássica;
e acarreta altos índices de morbimortalidade. Cerca de 10% · Lesão axonal difusa.
das vítimas com TCE morrem antes de chegar aos hospitais.
Das demais, 80% apresentam lesões leves, 10% lesões mo- 3. Fisiopatologia
deradas e 10% lesões graves. A lesão primária decorre di- A pressão intracraniana (PIC) normal é de cerca de
retamente do trauma, mas posteriormente podem ocorrer 10mmHg. Valores acima de 20mmHg são considerados
lesões secundárias, em consequência do edema, hipoper- anormais e são classificados como hipertensão intra-
fusão e hipoxemia. Dos traumatizados com TCE, 10% apre- craniana grave. Isso porque, segundo a doutrina de Monro-
sentam lesão raquimedular associada. -Kellie, o volume intracraniano deve permanecer constan-
te, já que o crânio é uma caixa não expansível. O ponto de
descompensação no TCE é aquele em que o aumento do
2. Classificação volume de massa leva a um aumento da PIC. Inicialmente,
O TCE pode ser classificado de diversas maneiras, pelo o aumento de volume é compensado por uma diminuição
mecanismo que originou a lesão, pela gravidade ou pela do volume venoso e do líquido cefalorraquidiano (Figura 1).
morfologia do trauma (Tabela 1).

Tabela 1 - Classificação
Mecanismo
- Alta energia: acidentes automobilísticos;
Fechado
- Baixa energia: quedas e agressões.
- Ferimento por arma de fogo;
Penetrante
- Outros ferimentos.
Gravidade
Leve - Escore GCS 14 a 15: 3% de craniotomia.
Moderado - Escore GCS 9 a 13: 9% de craniotomia.
Grave - Escore GCS 3 a 8: 19% de craniotomia.
Figura 1 - Doutrina de Monro-Kellie

29
CI RUR G I A D O TRAU M A

O aumento da PIC leva a uma queda na Pressão de Per- As pupilas devem ser comparadas em tamanho e ava-
fusão Cerebral (PPC), sendo esta dependente também da liadas quanto à fotossensibilidade (Tabela 3). Diferenças
Pressão Arterial Média (PAM). Logo, PPC = PAM – PIC. maiores que 1mm entre os diâmetros pupilares, bem como
É importante manter a PAM normal para manter a per- pupilas mióticas ou midriáticas fixas, indicam lesão intracra-
fusão cerebral. PPC menor que 70mmHg está relacionada niana.
a uma evolução desfavorável. Outro índice importante é o
fluxo sanguíneo cerebral, cujo valor normal é de 50mL por Tabela 3 - Avaliação da reação pupilar
100g de cérebro por minuto. Se esse fluxo diminui para me- Tamanho da Resposta à
Interpretação
nos de 20 a 25mL, a atividade eletroencefalográfica desapa- pupila luz
rece. Se menor de 5mL, há morte celular com consequente - Compressão do III nervo
lesão irreversível. Se a PAM cai para valores menores que (oculomotor) secundário à
50mmHg, há uma diminuição abrupta do fluxo sanguíneo Midríase Lenta ou herniação tentorial. Seguem
cerebral. Para evitar a ocorrência de lesões, deve-se tentar unilateralmente ausente ptose palpebral e paresia
manter a PAM e evacuar hematomas precocemente. muscular medial (olho para
baixo e para fora).
4. Avaliação inicial - Perfusão cerebral
Midríase Lenta ou inadequada;
A avaliação inicial segue a padronização do ATLS®. Como bilateralmente ausente - Paralisia bilateral do III
a hipóxia pode causar alteração do nível de consciência, do- nervo.
entes com rebaixamento sensório têm indicação de via aé-
Reação
rea definitiva. A proteção da coluna cervical deve ser man- Midríase
cruzada
tida até a exclusão completa de lesão. A correção de perdas unilateralmente - Lesão do II nervo (óptico).
(Marcus-
volêmicas também é importante, pois alguns casos de al- ou igual
Gunn)
teração neurológica podem ser secundários à hipovolemia.
- Drogas (opiáceo);
Durante o exame primário, a avaliação neurológica Difícil
consta de um exame rápido, em que se avaliam o nível de Miose bilateral - Lesão da ponte;
determinar
consciência, pupilas e sinais de localização de lesões. O nível - Encefalopatia metabólica.
de consciência é estimado pela Escala de Coma de Glasgow Miose unilateral Preservada - Lesão do trato simpático.
(ECG ou GCS – Glasgow Coma Score), em que são atribuídos
pontos às melhores respostas do paciente em 3 parâmetros Já no exame primário, o socorrista deve determinar se o
clínicos (Tabela 2). doente necessitará de avaliação de neurocirurgião e trans-
feri-lo caso não disponha desse especialista no serviço. No
Tabela 2 - Escala de coma de Glasgow - GCS
exame secundário, realiza-se um exame neurológico mais
Espontâneo 4 minucioso, à procura de sinais indiretos de lesão de Sistema
A estímulo verbal 3 Nervoso Central (SNC), além da investigação de níveis de
Abertura ocular (O)
A estímulo doloroso 2 comprometimento sensitivo e motor.
Sem resposta 1
Obedece a comandos 6 5. Gravidade
Localiza dor 5

Melhor resposta motora (M)

Flexão normal (retirada)
Flexão anormal (decorticação)
Extensão (descerebração)
Sem resposta (flacidez)
Orientado
Confuso
Melhor resposta verbal (V) Palavras inapropriadas
Sons incompreensíveis
Sem resposta
Cerca de 90% dos pacientes, com índices de 8 ou me-
nos, estão em coma, enquanto nenhum com escore de 9 ou
mais se encontra nesse estado. Assim, consideram-se co-
matosos os pacientes com 8 pontos ou menos na ECG, pela
qual é possível estimar a gravidade do TCE, conforme será
discutido posteriormente.
4 A - TCE leve (ECG 14 e 15)
3
Aproximadamente, 80% dos doentes com TCE que che-
2
gam ao pronto-socorro são classificados como TCE leve.
1 Cerca de 3% apresentam piora inesperada, que resulta em
5 disfunção neurológica grave se não diagnosticada precoce-
4 mente e tratada de forma adequada. O ideal é fazer uma
3 Tomografia Computadorizada (TC) de crânio em todos os
2 portadores de TCE, especialmente se houver história de
manifestação mais significativa como perda momentânea
1
da consciência, amnésia ou cefaleia grave. Se a tomografia
não estiver disponível, esses doentes deverão ser observa-
dos no hospital por 12 a 24 horas.
O doente com TCE leve que apresenta tomografia de
crânio normal pode receber alta com um acompanhante
confiável, que é orientado a observar a vítima por 12 ho-
ras. Se a tomografia de crânio mostrar alguma alteração, o

30
 TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO

doente deverá ser avaliado por um neurocirurgião. Outros

critérios que indicam a observação ou a internação no hos-
pital são indisponibilidade de tomografia, TCE penetrante,

CIRURGIA DO TRAUMA
perda ou piora do nível de consciência, cefaleia de modera-
da à grave, intoxicação significativa por álcool/drogas, fratu-
ras de crânio, rinorreia ou otorreia, traumatismos significa-
tivos associados, falta de acompanhante confiável em casa
ou impossibilidade de retornar rapidamente ao hospital. Os
pacientes que necessitarem de avaliação de neurocirurgião
deverão ser transferidos precocemente.

B - TCE moderado (ECG 9 a 13)

Aproximadamente, 10% das vítimas de TCE que chegam
ao pronto-socorro apresentam TCE moderado, e cerca de
10 a 20% desses doentes apresentam piora e entram em
coma. Devem ser tomadas todas as precauções para prote-
ger as vias aéreas.
A TC de crânio deve ser sempre realizada. Cerca de 9%
Figura 2 - Atendimento inicial do doente com TCE grave (ECG <8)
necessitarão de intervenção cirúrgica. O doente é internado
para observação, mesmo com tomografia normal. São rea-
lizadas avaliações neurológicas frequentes, e a TC de crânio
será repetida se as condições piorarem e/ou preferencial-
6. Lesões específicas
mente antes da alta. Se o doente melhora (90%), recebe
alta e seguimento ambulatorial. Em caso de piora ou de A - Fraturas do crânio
manutenção do quadro (10%), repete-se a tomografia, e o a) Calota
doente passa a ser tratado como TCE grave.
Podem ocorrer lesões lineares ou estreladas, com ou
sem afundamento, expostas ou fechadas. Estará indicada a
C - TCE grave (ECG 3 a 8)
redução cirúrgica se houver afundamentos maiores ou fra-
São os doentes incapazes de obedecer a ordens simples, turas expostas (Figura 3).
mesmo após a estabilização cardiopulmonar. A lesão cere-
bral é com frequência agravada por agressões secundárias.
A presença de hipotensão na admissão é acompanhada de
um aumento significativo da taxa de mortalidade (60% ver-
sus 27%). A presença de hipóxia somada à hipotensão está
associada à mortalidade de 75%. Portanto, no TCE grave, é
imperativo que a estabilização cardiopulmonar seja alcan-
çada rapidamente (Figura 2).
Todos os doentes com TCE grave devem ser submeti-
dos à intubação endotraqueal precoce e ventilação com
oxigênio a 100%. A hiperventilação pode ser usada cau-
telosamente em doentes que apresentem piora na GCS
ou dilatação pupilar. A pCO2 deve ser mantida entre 25 e
35mmHg.
A hipotensão não é consequência do TCE (exceto em es-
tágios terminais, com insuficiência medular). A hipotensão Figura 3 - Fratura complexa de calota craniana por acidente de
decorre, mais comumente, de perda importante de sangue moto
ou de lesão da medula espinhal, tamponamento cardíaco
ou pneumotórax hipertensivo. Logo, no doente hipotenso b) Base do crânio
com TCE, devem ser excluídas todas as outras causas de hi- A fratura de base do crânio é comum nos traumas fe-
povolemia. Cerca de 50% dos doentes com TCE grave apre- chados. São vários os sinais clínicos que sugerem esse
sentam lesões sistêmicas importantes. tipo de lesão, cuja confirmação diagnóstica pode ser ob-

31
CI RUR G I A D O TRAU M A

tida pela TC com cortes coronais (Figura 4). Os principais

sinais são equimose periorbital (“olhos de guaxinim”),
equimose retroauricular ou do mastoide (sinal de Bat-
tle), fístula liquórica (rinorreia ou otorreia), hemotím-
pano e paralisia do VII par (nervo facial). Na presença
dos sinais clínicos, faz-se a suspeita de fratura de base de
crânio, portanto sondas e tubos não podem ser passados
por via nasal.

E
Figura 5 - (A) e (B) Hematoma extradural: aspecto tomográfico –
notar a forma biconvexa e o respeito pelas suturas; (C) hematoma
subdural; (D) lesão difusa: aspecto tomográfico (lesões hiperden-
sas); e (E) lesão por projétil de arma de fogo

a) Hematoma extradural
Também conhecido como epidural ou, menos comu-
mente, peridural. Localizado fora da dura-máter, dentro do
crânio, é mais frequente por ruptura da artéria meníngea
média por fratura craniana. A maioria tem origem arterial,
porém 1/3 pode ser de origem venosa, por ruptura do seio
parieto-occipital ou da fossa posterior.
Está presente em 0,5% dos TCEs e em 9% dos doentes
comatosos. Os doentes com essa lesão costumam apresen-
tar um intervalo lúcido entre o trauma e a piora neurológi-
ca, dado da história que obriga a observação neurológica do
paciente. A TC do crânio apresenta uma lesão com forma de
lente biconvexa, de localização principalmente temporal e
temporoparietal (Figuras 5A e B). O tratamento consiste na
drenagem do hematoma, que deve ser precoce, para evitar
lesão cerebral.
Figura 4 - Fratura de base de crânio: (A) aspecto tomográfico e (B)
sinal dos “olhos de guaxinim” b) Hematoma subdural
É mais comum, presente em 30% dos TCEs. Ocorre pela
ruptura do plexo venoso meníngeo, entre o córtex cerebral
B - Lesões intracranianas focais e o seio venoso. São comuns em pacientes com quedas re-
petidas, principalmente etilistas e idosos. A TC de crânio
apresenta lesão com forma côncava, reveste e comprime os
giros e sulcos, e causa desvio ventricular e da linha média
(Figura 5C).
O prognóstico é pior que o do hematoma extradural,
pela presença de lesão parenquimatosa grave mais comu-
mente associada. Assim, o tratamento cirúrgico, quando
indicado, deve ser feito rapidamente.
c) Contusões e hematomas intracerebrais
São as lesões focais mais comuns e frequentemente
associadas ao hematoma subdural. Localizam-se, prefe-

32

rencialmente, nos lados frontal e temporal. As contusões
podem expandir e coalescer, formando um hematoma in-
tracerebral.
C - Lesões intracranianas difusas
São mais comuns que as lesões focais, e o mecanismo de
trauma relacionado é a aceleração/desaceleração (Figura 5D).
a) Concussão leve
O doente apresenta consciência preservada, porém com
disfunção neurológica temporária, e pode muitas vezes pas-
sar despercebido. Nos quadros mais leves, a vítima apre-
senta confusão e desorientação, sem amnésia. O quadro
é totalmente reversível e não deixa sequela. Nos quadros
mais graves, há amnésia retrógrada e anterógrada (antes e
depois do trauma).
b) Concussão cerebral clássica
Causa perda da consciência, transitória e reversível. O
grau de amnésia está relacionado à magnitude da lesão. Os
déficits podem estar ausentes ou permanecer como perda
da memória, tontura, náuseas, anemia ou depressão (sín-
drome pós-concussão).
c) Lesão axonal difusa
Trata-se de coma pós-traumático prolongado sem lesão
de massa ou lesões isquêmicas. A vítima pode apresentar
decorticação ou descerebração e disfunções autonômicas
(hipertensão, hiper-hidrose, hiperpirose), além de sequelas
neurológicas tardias. Muitas vezes, a TC de crânio é normal.
Portanto, pacientes com TCE grave e TC de crânio normal
podem ter lesão axonal difusa.
O mecanismo do trauma é uma força de cisalhamento
consequente à aceleração rotacional da cabeça. Em estudos
anatomopatológicos, as anormalidades fundamentais en-
contradas são lesão focal do corpo caloso, lesão da porção
rostral do tronco encefálico e alterações morfológicas dos
axônios sob a forma de esferoides de retração.
D - Ferimento penetrante de crânio
São, normalmente, lesões graves, que necessitam do
mesmo tratamento inicial de qualquer outro trauma. Essas
lesões em pacientes suicidas têm características próprias
que as tornam mais graves, pela pouca distância e pelo tra-
jeto provável com alta incidência de lesão vascular (artéria
cerebral média e seus ramos – Figura 5E).
A maioria desses pacientes requer tratamento cirúrgico,
pois mesmo os que estão sem déficits motores e de consci-
ência quando não são operados podem apresentar compli-
cações tardias, como meningite e/ou abscesso cerebral. Os
objetivos do tratamento cirúrgico são a retirada das lesões
expansivas, a prevenção de infecção, a hemostasia e o re-
paro dural.
Alguns fatores estão associados a um pior prognóstico,
como ECG menor que 5, lesões por projéteis de alta velo-
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
cidade, posturas de descerebração, decorticação, flacidez
ou midríase fixa, lesões cruzando a linha média e transce-
rebrais e/ou transventriculares. Pacientes com ferimentos
penetrantes e Glasgow de 3 a 4, na maioria das vezes, não
CIRURGIA DO TRAUMA
são considerados cirúrgicos.
7. Tratamento clínico
Devem ser adotadas medidas que visem prevenir lesão
secundária em um cérebro já lesado. Devem-se evitar a de-
sidratação e a sobrecarga hídrica, além de manter o doente
normovolêmico e euglicêmico, e recomenda-se o uso de so-
lução salina isotônica ou de Ringer lactato. A hiponatremia
causa edema cerebral e deve ser evitada ou tratada agressi-
vamente quando presente.
Atualmente, alguns autores defendem o uso de solu-
ções salinas hipertônicas nos politraumatizados com TCE,
pela demonstração de melhora no prognóstico, em compa-
ração ao uso de soluções isotônicas. Essa conduta, entre-
tanto, ainda não é a recomendação-padrão e está restrita a
protocolos de estudo. O ATLS® preconiza o uso de soluções
salinas isotônicas ou de Ringer lactato.
A hiperventilação deve ser usada com moderação, man-
tendo a pCO2 ao redor de 30mmHg e por um período limita-
do. Deve-se evitar pCO2 <25mmHg. Sua diminuição resulta
em vasoconstrição cerebral, que leva à redução do volume
intracraniano. Inicialmente, ajuda a reduzir a pressão intra-
cerebral, porém, se prolongada ou agressiva, pode levar à
isquemia cerebral.
O manitol é um diurético osmolar utilizado para a re-
dução da PIC e deve ser evitado em doentes hipotensos,
pois agrava a hipovolemia. As indicações mais precisas são
doentes comatosos que apresentavam pupilas normais e
evoluem com dilatação pupilar com ou sem hemiparesia,
ou doentes com ambas as pupilas dilatadas e não reativas e
que não estão hipotensos. A furosemida pode ser utilizada
junto com manitol quando a PIC está elevada, após consulta
com neurocirurgião.
Esteroides não são recomendados no tratamento agudo
do TCE. Barbitúricos são eficientes na redução da PIC re-
fratária a outras medidas, mas não devem ser usados na
presença de hipotensão ou hipovolemia. Quanto aos anti-
convulsivantes, pode-se utilizar a fenitoína na 1ª semana
pós-trauma, como profilaxia de convulsões. A epilepsia pós-
-traumática ocorre em 5% dos doentes admitidos com TCE
e em 15% dos doentes com TCE grave.
8. Tratamento cirúrgico
Está indicado nas lesões de couro cabeludo (debri-
damento, hemostasia e sutura da lesão), fraturas com afun-
damento de crânio (devem ser reduzidas, se profundas) e
lesões intracranianas de massa (devem ser tratadas pelo
neurocirurgião). Em geral, realiza-se a preparação do lado
em que a pupila está dilatada. A trepanação de emergência
só deve ser realizada por médico treinado com a anuência e
33
CI RUR G I A D O TRAU M A

a orientação de um neurocirurgião. Na necessidade de ava-

liação neurocirúrgica, a transferência não deve ser poster-
gada em detrimento da realização de exames diagnósticos.

9. Resumo
Quadro-resumo
- O atendimento ao doente com TCE segue a padronização do
ATLS®. A coluna cervical deve permanecer imobilizada até a
exclusão de lesão. Doentes inconscientes têm indicação de via
aérea definitiva (tubo na traqueia com balão insuflado);
- Durante o exame primário, avalia-se o nível de consciência (pela
escala de coma de Glasgow) e pupilas. Se, nesse momento, for
necessária a avaliação de neurocirurgião, o paciente deverá ser
transferido precocemente;
- Mesmo traumas leves necessitam de observação neurológica,
quando não é possível realizar a tomografia de crânio.

34
 CAPÍTULO
7
Pontos essenciais
- Imobilização cervical;
- Interpretação da radiografia de coluna cervical;
- Choque medular versus choque neurogênico.
1. Introdução
A coluna cervical é o sítio mais frequente de lesões trau-
máticas na coluna vertebral (55% dos casos). As regiões to-
rácicas, transição toracolombar e lombossacra são respon-
sáveis, em média, por 15% das lesões. Aproximadamente,
25% dos doentes com traumatismo da coluna apresentam
traumatismo cranioencefálico (TCE) associado, e cerca de
5% das vítimas com TCE apresentam trauma raquimedular
(TRM).
Todo politraumatizado deve ser tratado como portador
de lesão raquimedular até que se prove o contrário. A ma-
nipulação deve ser mínima e cuidadosa, e a imobilização,
adequada. Até 5% dos pacientes vítimas de TRM pioram no
serviço de saúde. A proteção adequada da coluna desde o
atendimento pré-hospitalar permite o diagnóstico e o trata-
mento de lesões com risco imediato à vida durante o exame
primário, deixando a avaliação pormenorizada e a exclusão
de traumatismos à coluna para o exame secundário.
2. Avaliação inicial
Os doentes com TRM devem ser avaliados conforme a
padronização do ATLS®. A proteção da coluna cervical está
associada com a obtenção de uma via aérea permeável
durante o exame primário, sendo, portanto, prioridade no
atendimento. Na avaliação hemodinâmica, é importante di-
ferenciar o choque hipovolêmico dos choques neurogênico
e medular.
O choque neurogênico é uma condição hemodinâmica
que acontece por lesão das vias descendentes do sistema
simpático da medula espinhal, causando perda do tono va-
somotor e da inervação simpática do coração. Há vasodila-
tação visceral e dos membros inferiores com consequente
hipotensão e diminuição da frequência cardíaca ou ausên-
Trauma raquimedular
José Américo Bacchi Hora / Fábio Carvalheiro / Eduardo Bertolli
cia de taquicardia reflexa. A pressão arterial não se normali-
za com a reposição volêmica, e o tratamento deve consistir
no uso de medicamentos vasopressores.
Já no choque medular, há flacidez e perda aguda dos
reflexos após lesão medular de duração variável. Há perda
da função medular total abaixo da lesão. Com o passar do
tempo, há também retorno dos reflexos e evolução para
hiper-reflexia por perda da inibição cranial. Durante o perí-
odo de choque medular, não é possível avaliar o dano real.
O diagnóstico do choque medular pode ser feito pela perda
do reflexo bulbocavernoso.
A avaliação de déficits no exame primário baseia-se em
sinais localizatórios evidentes, o que nem sempre pode ser
avaliado no doente inconsciente. O diagnóstico de TRM deve
ser realizado e mais bem caracterizado no exame secundário.
- Diagnóstico
No doente acordado e alerta, sem alterações neurológi-
cas, a ausência de dor e de hipersensibilidade ao longo da
coluna vertebral praticamente exclui a presença de lesões
significativas da coluna, mas não a necessidade da radiogra-
fia de coluna cervical em todo paciente politraumatizado ou
com trauma localizado acima da clavícula.
Quanto aos doentes com alteração do nível de consci-
ência, a exclusão de lesão na coluna vertebral requer avalia-
ção radiológica, e eles devem ser mantidos adequadamente
imobilizados até a realização dos exames.
As lesões medulares podem ser divididas de acordo com
o comportamento sensitivo-motor. Na lesão completa da
medula espinhal, está ausente qualquer função motora ou
sensitiva abaixo de um determinado nível. Tal diagnóstico
não pode ser concluído até que a fase de choque medular
não esteja resolvida.
Já na lesão incompleta da medula espinhal, permanece
certo grau de função sensitiva ou motora. O prognóstico,
nesse caso, melhora significativamente. A preservação da
sensibilidade da região perianal pode ser a única evidência
de função residual, que ocorre por alguma percepção sen-
sorial na região perianal e/ou pela contração voluntária do
esfíncter anal externo.
35
CI RUR G I A D O TRAU M A

O nível neurológico é definido como o ponto mais cau- grupos musculares apresentam uma única raiz nervosa
dal com preservação bilateral sensitivo-motora. As lesões espinhal. Os músculos-chave devem ser testados bilateral-
acima de T1 geralmente causam tetraplegia e, as abaixo, mente e avaliados em relação à força muscular. O esfíncter
paraplegia. O nível ósseo pode ser diferente do neurológi- externo do ânus é testado durante o toque retal.
co. Este pode ser dividido em níveis sensitivo e motor, dis- A documentação da força muscular permite avaliar a
cutidos a seguir. melhora ou a piora da função neurológica em exames se-
quenciais. Deve ser quantificada em uma escala de força
a) Nível sensorial que vai de 0 a 5, pois podem ocorrer déficits parciais (Tabela
É definido como o dermátomo mais baixo com funções 3). Grupos musculares, com respectivas raízes nervosas, a
sensitivas normais. Dermátomo é uma área de pele inerva- serem pesquisados nos exames sequenciais são apresenta-
da por uma raiz nervosa segmentar (Figura 1). Os pontos- dos a seguir.
-chave, em termos de sensibilidade, são:
Tabela 2 - Grupos musculares pesquisados nos exames sequenciais
Tabela 1 - Pontos-chave em termos de sensibilidade C5 Deltoide extensores.
C5 Área sobre o deltoide. C6 Extensores de punho.
C6 Dedo polegar.
C7 Extensor do cotovelo
C7 Dedo médio.
C8 Flexores dos dedos até o dedo médio.
C8 Dedo mínimo.
T1 Adutores do dedo mínimo.
T4 Mamilo.
L2 Flexores do quadril.
T6 Xifoide.
T10 Umbigo. L3 Extensores do joelho.
T12 Sínfise púbica. L4 Flexores dorsais do tornozelo.
L4 Face medial da coxa. L5 Extensores longos do hálux.
L5 Espaço entre o 1º e o 2º pododáctilos. S1 Flexores plantares do tornozelo.
S1 Borda lateral do pé.
Tabela 3 - Graduação da sensibilidade muscular
S3 Área da tuberosidade isquiática.
Escore Achados ao exame
S4 e S5 Região perianal.
0 Paralisia total.
1 Contração visível de palpação.
Movimentação total, desde que eliminada a força da
2
gravidade.
3 Movimentação total contra a força da gravidade.
4 Movimentação total, mas com a força muscular diminuída.
5 Força normal.

Figura 1 - Inervação cutânea dividida por dermátomos
b) Nível motor
Os músculos são inervados por mais de 1 raiz nervosa,
e cada uma inerva mais de 1 músculo. Entretanto, certos
3. Avaliação radiológica
O único exame radiológico que pode ser solicitado como
complemento à avaliação primária é o raio x de perfil da
coluna cervical. Demais exames devem ser solicitados em
doentes estáveis hemodinamicamente, conforme o nível
em que se suspeita de lesão.
O raio x simples cervical em incidência lateral ou em
perfil deve mostrar a base do crânio, as 7 vértebras cervi-
cais e a transição com a 1ª vértebra torácica (Figura 2A).
Sua sensibilidade é de 85% para a detecção de fraturas.
Quando não é possível a visualização das últimas vértebras
cervicais ou da transição toracolombar, podem-se tracionar
os membros superiores para baixo ou colocar o paciente na
chamada “posição do nadador”, com extensão anterior de
um e posterior do outro membro superior, para a retirada
dos ombros do campo radiológico.

36

C
Figura 2 - Radiografias normais de coluna cervical: (A) perfil, (B)
anteroposterior e (C) transoral
O raio x anteroposterior é aquele que melhor identifica
luxações unilaterais das juntas articuladas (Figura 2B). A in-
cidência transoral é utilizada quando há suspeita de lesão
de C1 ou C2 no doente com queixa de dor cervical alta, uma
vez que consegue avaliar adequadamente o processo odon-
toide (Figura 2C). Sua limitação são os pacientes com intu-
bação orotraqueal, em que a tomografia computadorizada
é a melhor opção.
Sempre que houver suspeita clínica de traumatismo da
coluna cervical, a radiografia deverá ser realizada nas 3 inci-
dências citadas, aumentando a sensibilidade para diagnós-
tico de fratura até 92%. Qualquer suspeita de anormalida-
de na radiografia simples indica a realização de Tomografia
Computadorizada (TC).
A TC da coluna vertebral é o exame de escolha para a
confirmação de lesões vertebrais. Deve-se solicitar a tomo-
grafia da vértebra em questão e de pelo menos uma acima
e outra abaixo do local suspeito. Sempre que o paciente es-
tiver sintomático e a radiografia estiver normal, a TC será
indicada. A ressonância magnética é utilizada como um
exame complementar à tomografia, não sendo solicitada
no início da avaliação.
Há autores que indicam a tomografia da coluna cervical a
todos os pacientes em coma, já que até 2,5% daqueles com
instabilidade cervical podem ter radiografias normais. Além
disso, 10% dos doentes com fratura cervical apresentam uma
2ª fratura de coluna vertebral não contígua e vice-versa, de
modo que a pacientes com fratura cervical ou em coma se
indica a avaliação radiológica de toda a coluna vertebral.
TRAUMA RAQUIMEDULAR
A Ressonância Nuclear Magnética (RNM) pode oferecer
mais detalhes, principalmente na avaliação de partes mo-
les. Entretanto, como o exame pode ser demorado, é pouco
utilizada nas fases iniciais.
CIRURGIA DO TRAUMA
4. Conduta terapêutica
A - Imobilização
A imobilização manual deve ser instituída imediatamen-
te, não sendo retardas as medidas terapêuticas do atendi-
mento inicial para a colocação de dispositivos apropriados.
A imobilização adequada em doentes com fratura de coluna
cervical inclui colar cervical semirrígido, prancha longa, es-
paradrapo e atadura. Deve-se manter a imobilização até a
exclusão da presença de fraturas (Figura 3).
Figura 3 - Triagem do paciente com suspeita de traumatismo ra-
quimedular
Os doentes deverão ser removidos da prancha rígida tão
logo seja possível, devido ao risco de formação de úlceras
de decúbito que pode iniciar-se após 2 horas, quando com
déficit sensitivo. Se houver dúvida da presença de lesão
após o raio x, o colar deverá ser mantido até a realização
da tomografia. Toda mobilização deve ser feita pela técni-
ca de rolamento em bloco, preferencialmente com 3 ou 4
pessoas.
Garantir um suporte ventilatório e hemodinâmico é es-
sencial para que não ocorra piora do quadro por compli-
cações sistêmicas. A tração cervical, assim como o uso de
imobilizadores especiais tipo SOMI (Sternal Occipital Man-
dibular Imobilization) ou halo craniano, só deve ser coloca-
da após a avaliação por equipe de ortopedia especializada
em coluna.
37
CI RUR G I A D O TRAU M A
B - Corticosteroides
Até a 7ª edição, o ATLS® preconizava a utilização de
metilprednisolona em casos de TRM não penetrante nas
primeiras 8 horas após o trauma, sendo a dose adminis-
trada de 30mg/kg nos primeiros 15 minutos, seguida de
5,4mg/kg/h nas outras 23h. Entretanto, na edição atual,
observa-se que não há evidência em literatura que suporte
o uso de corticoides nessas situações.
Além disso, a administração de altas doses de corticoi-
des aos traumatizados pode levar a efeitos indesejáveis na
evolução do paciente. Dentre os efeitos colaterais observa-
dos com a utilização de corticoide nesses casos, pode haver
elevação na incidência de complicações infecciosas e respi-
ratórias, maior incidência de TVP, TEP, hemorragia digestiva
e pancreatite, piora na evolução de TCE associado e possibi-
lidade de “mascarar” sintomas de traumatismo de vísceras
abdominais ocas.
C - Transferência
Na suspeita de lesão, deve-se consultar, assim que pos-
sível, um neurocirurgião ou um ortopedista. Se necessário,
deve-se transferir o doente para uma instituição com recur-
sos para proporcionar-lhe um tratamento definitivo.
D - Tratamento cirúrgico
As 2 indicações clássicas para o tratamento de emer-
gência das fraturas de coluna vertebral são a progressão
do déficit neurológico e a presença de luxação com déficit
neurológico parcial, situações em que o paciente deve ser
transferido para serviço que tenha um ortopedista e/ou um
neurocirurgião.
5. Síndromes medulares
A - Síndrome central da medula
Mais comum em idosos submetidos a mecanismo de
hiperextensão, ocorre por comprometimento vascular da
medula, na área irrigada pela artéria vertebral anterior.
Tabela 4 - Padrões característicos de lesão neurológica
- Desproporção da perda de força motora nos membros superio-
res e nos membros inferiores (perda MMSS >MMII);
- Perda sensorial variável;
- Lesão por hiperextensão em doentes com estenose preexisten-
te do canal medular cervical;
- Recuperação sequencial = 1º MMII, 2ª função vesical, 3º MMSS,
4ª mão;
- Prognóstico melhor que das lesões incompletas.
Todo esse quadro se deve à disposição anatômica das
fibras do trato corticoespinhal, já que as fibras nervosas res-
ponsáveis pelas funções dos membros superiores estão lo-
calizadas na região central, enquanto as responsáveis pelos
membros inferiores estão situadas perifericamente.
38
B - Síndrome anterior da medula
Manifesta-se por paraplegia e dissociação da perda
sensorial (perda de sensibilidade à dor e à temperatura, e
preservação da sensibilidade proprioceptiva à vibração e à
pressão), é secundária ao infarto da medula no território
da artéria vertebral anterior e é a lesão incompleta de pior
prognóstico. Os principais mecanismos associados são a
compressão e/ou a flexão do canal medular.
C - Síndrome de Brown-Séquard
Trata-se de uma situação rara, que acontece por hemis-
secções da medula. Observam-se comprometimento motor
ipsilateral à lesão, perda da sensibilidade postural e perda
da sensibilidade contralateral. Costuma ocorrer ainda al-
gum grau de recuperação, sendo bom prognóstico.
D - Síndrome do cone medular
Caracteriza-se pela compressão mecânica externa da me-
dula espinal, cujas manifestações clínicas variam de acordo
com o local anatômico da lesão e podem incluir dor locali-
zada, fraqueza, perda sensorial, incontinência e impotência.
Além das fraturas de coluna vertebral, pode ser consequente
a neoplasias extramedulares, abscesso epidural, deformida-
des ósseas dos corpos vertebrais e outras condições.
E - Síndrome da cauda equina
A síndrome da cauda equina pode ser definida como a
perda parcial ou total da função urinária, intestinal e sexual
devido à compressão da cauda equina na região lombar. A
lesão produzida é do tipo neurônio motor inferior ou para-
lisia flácida. Neste tipo de lesão não há a condução do estí-
mulo de forma completa até a medula espinhal e os refle-
xos, e o tônus muscular permanece diminuído ou ausente
(flácido). A lesão, na maioria dos casos, é de forma incom-
pleta, tem preservação parcial da sensibilidade e da função
motora, não ocorrem hipertonia muscular e hiper-reflexia
porque os motoneurônios superiores estão intactos.
A etiologia mais comum nos casos agudos é a hérnia dis-
cal. A etiologia traumática é rara nessa síndrome.
6. Lesões específicas
A - Coluna cervical
A luxação atlantoccipital é rara e acontece por flexão
associada à tração. A maioria dos doentes com essa le-
são morre antes do atendimento inicial. É frequente a as-
sociação dessa fratura com a síndrome do bebê sacudido
(shaking baby – Figura 4A). A fratura do Atlas (C1) pode
estar presente em até 5% das fraturas da coluna cervical,
e 40% dos casos estão associados à fratura de C2. É mais
frequente por explosão (fratura de Jefferson – Figura 4B) e
sobrecarga axial, e tem o diagnóstico confirmado pelo raio
x transoral ou TC.

Figura 4 - (A) Deslocação atlanto-occipital: radiografia lateral
mostra um hematoma enorme pré-vertebral (setas) com deslo-
camento anterior do côndilo occipital (seta); (B) fratura do Atlas
(fratura de Jefferson)
As fraturas do áxis (C2) correspondem a 18% das fratu-
ras da coluna cervical, e cerca de 60% são fraturas do odon-
toide (Figura 4). São 3 os tipos de fratura do odontoide (Fi-
gura 5), sendo o tipo II (base do odontoide) a mais comum.
A chamada fratura do enforcado compromete o processo
espinhoso e os elementos posteriores do C2 e acontece por
lesão em extensão.
As demais fraturas (20%) afetam o corpo, o pedículo, as
massas laterais, as lâminas e o processo espinhoso. Podem
ocorrer fraturas e luxações de C3 a C7. O local mais fre-
quente de fratura da coluna cervical é C5, e o local mais co-
mum de subluxação está entre C5 e C6. Nas crianças, pode
ocorrer a pseudoluxação de C3-C4, que normalmente é um
achado incidental no exame radiológico, sem repercussões
clínicas.
TRAUMA RAQUIMEDULAR
CIRURGIA DO TRAUMA
Figura 5 - (A) Classificação esquemática das fraturas de odontoide:
tipo I – processo odontoide propriamente dito, tipo II – base do
processo odontoide e tipo III – com acometimento do corpo verte-
bral de C2; (B), (C) e (D) fraturas de processo odontoide visualiza-
das na tomografia computadorizada
B - Coluna torácica
Entre T1 e T10, há 4 tipos de lesão, sendo a maioria fra-
turas estáveis:
- Lesões em cunha por compressão anterior;
- Lesões por explosão do corpo vertebral;
- Fraturas de Chance (fraturas transversas do corpo ver-
tebral);
- Fraturas-luxações.
As fraturas da junção toracolombar de T11 a L1 ocorrem
por hiperflexão e rotações agudas; costumam ser instáveis
39
CI RUR G I A D O TRAU M A

e normalmente estão associadas à queda de altura e ao uso

de cinto de segurança.

C - Coluna lombar
Estão associadas a um menor risco de déficit neurológi-
co completo.
A fratura de Chance deve ser investigada em traumas
com mecanismo de desaceleração e implica a investiga-
ção de lesões associadas, principalmente de duodeno e
pâncreas.

7. Resumo
Quadro-resumo
- O atendimento ao doente com TRM segue a padronização do
ATLS®, com imobilização adequada de coluna cervical até a
exclusão de lesão;
- O choque neurogênico ocorre por lesão das vias descendentes
do sistema simpático da medula espinhal, causando perda do
tônus vasomotor e perda da inervação simpática do coração;
- No choque medular, há flacidez e perda aguda dos reflexos
após lesão medular de duração variável;
- Não há evidências quanto ao uso de corticosteroides na fase
aguda do TRM fechado.

40
 CAPÍTULO
8
Pontos essenciais
- Avaliação inicial;
- Fraturas expostas;
- Lesões com risco imediato à vida.
1. Introdução
O traumatismo exclusivo sobre o sistema muscu-
loesquelético dificilmente determina risco à vida do pacien-
te. Nas vítimas de trauma fechado, 85% apresentam lesões
desse sistema. O médico deve reconhecê-las para proteger
o doente de futuras incapacidades ou complicações, pois,
embora essas lesões dificilmente levem o paciente a óbito,
podem causar sequelas definitivas.
As fraturas e lesões de partes moles podem não ser
identificadas no início do atendimento ao politraumatizado,
sendo mascaradas por lesões mais importantes ou eviden-
tes, o que não necessariamente compromete o atendimen-
to. São importantes as reavaliações frequentes para que
todas as lesões sejam diagnosticadas.
As fraturas pélvicas e de fêmur podem causar sangra-
mentos importantes, inclusive com repercussão hemodi-
nâmica. Além disso, tais lesões indicam que o trauma en-
volveu forças significativas, sendo frequentes outras lesões
associadas.
2. Avaliação inicial
A avaliação inicial segue a padronização do ATLS®, sen-
do prioridade a via aérea com controle da coluna cervical.
Na avaliação da circulação, é necessária a contenção de
qualquer hemorragia de vulto. Nas lesões de extremidades
com hemorragia importante, a 1ª medida a ser adotada é a
compressão local. Algumas fraturas podem levar a perdas
sanguíneas importantes (fêmur e úmero), que podem ser
diminuídas com redução e imobilização adequadas.
Fraturas de ossos longos, como fêmur e tíbia, podem
cursar com embolia gordurosa. Pacientes com hipóxia e/ou
Trauma musculoesquelético
José Américo Bacchi Hora / Fábio Carvalheiro / Eduardo Bertolli
sintomas neurológicos, associados a esse tipo de fratura,
merecem atenção especial pela possibilidade de apresen-
tarem tal complicação. A presença de rash cutâneo e peté-
quias auxiliam o diagnóstico.
Passada essa fase inicial, o exame detalhado da extre-
midade pode ser realizado com calma durante a avaliação
secundária. Se o paciente estiver consciente, será possível
avaliar a presença de dor e impotência funcional. Se, nessa
fase, for concluído que o paciente necessitará de tratamen-
to ortopédico e que não há disponibilidade no serviço, ele
deverá ser transferido para o centro onde receberá trata-
mento definitivo.
As fraturas são definidas como perda da continuidade
óssea. As luxações ocorrem quando há perda da congru-
ência articular, passível de redução. O diagnóstico dessas
lesões é baseado em sintomas e sinais. À inspeção estáti-
ca, já se podem avaliar sinais como aumento do volume do
membro, equimose, desvio do eixo, rotação anormal ou en-
curtamento do membro, além da presença de escoriações,
lacerações e sangramentos.
Com a inspeção dinâmica, avaliam-se a movimentação
dos membros e a presença de crepitações ósseas. Esse exa-
me deve ser feito delicadamente, evitando o incremento
nas lesões já existentes. É importante realizar a palpação
do pulso arterial distal à fratura, a verificação da perfusão
sanguínea tecidual e um exame neurológico sumário.
As radiografias deverão ser realizadas se o doente esti-
ver em condições hemodinâmicas normais após o exame
secundário e a reavaliação. Todos os membros com sus-
peita de lesão devem ser radiografados em 2 incidências,
geralmente a anteroposterior e a lateral (ou perfil), sempre
uma articulação acima e outra abaixo da área com suspeita
de fratura.
3. Princípios de tratamento
As lesões osteomusculares devem ser sempre imobili-
zadas antes de o doente ser transportado. No atendimento
inicial, a imobilização é realizada durante o exame secun-
41
CI RUR G I A D O TRAU M A

dário. Após as imobilizações, é importante avaliar o esta-

do neurovascular do membro por meio de sensibilidade e
perfusão.
A imobilização deve incluir as articulações abaixo e aci-
ma da fratura. Nas suspeitas de lesões instáveis de coluna,
uma prancha longa permite a imobilização total do corpo
da vítima. Tão logo seja possível, o doente deve ser remo-
vido da prancha para uma superfície acolchoada, que lhe
ofereça suporte semelhante, devido ao risco de desenvol-
ver úlceras de decúbito.
As lesões mais graves são as fraturas expostas, classifi-
cadas segundo a proposta de Gustilo e Anderson (Tabela 1).
O tratamento cirúrgico dessas lesões deve ser realizado da
forma mais precoce possível. A complicação mais frequente
das fraturas expostas é a infecção, e na ferida contaminada
(ferida que teve contato com terra, asfalto etc., ou que teve
tempo de lesão superior há 6 horas) seu risco é permanen-
te. Não há motivo para aguardar o término de outros proce-
dimentos cirúrgicos para iniciar a limpeza, o debridamento
e a estabilização das fraturas. Um curativo e a imobilização Figura 1 - Fixação externa de fratura de fêmur e tíbia
são realizados na sala de emergência antes da realização do
exame radiológico e devem ser mantidos até a intervenção
4. Lesões de extremidades que implicam
cirúrgica.
risco de óbito
Tabela 1 - Classificação de Gustilo e Anderson modificada
Tipo I Fratura exposta, limpa, exposição <1cm. A - Fratura de bacia
Fratura exposta >1cm de extensão, sem dano excessivo
Tipo II Ocorre em menos de 5% dos traumas contusos, com
das partes moles, retalhos ou avulsões.
mortalidade entre 15 e 25%. Os mecanismos de trauma
Fratura segmentar, com dano excessivo de partes
Tipo III mais frequentemente envolvidos são os acidentes auto-
moles ou amputação traumática.
mobilísticos, as quedas de altura e os atropelamentos. De-
Dano extenso das partes moles, lacerações, fraturas
vido à grande energia envolvida nessas lesões, há uma alta
Tipo IIIA segmentares e ferimentos por arma de fogo (baixa
incidência de lesões associadas abdominais e pélvicas, to-
velocidade) com boa cobertura óssea de partes moles.
rácicas e cranioencefálicas. A mortalidade geralmente se
Tipo IIIB Cobertura inadequada de partes moles ao osso.
deve às lesões associadas, de modo que apenas 15% dos
Tipo IIIC Com lesão arterial importante, requerendo reparo. óbitos decorram exclusivamente da fratura de bacia. É im-
portante ressaltar que a fratura isolada de bacia pode ser
A avaliação deve, sempre que possível, ser multidiscipli-
responsável por hemorragia vultosa, não necessariamente
nar e contar com os profissionais de Cirurgia Geral e Cirur-
exteriorizada, pois pode haver somente hematoma retro-
gia Vascular e o ortopedista, também deve ser realizada a
peritoneal.
hemostasia adequada dos vasos sangrantes. Estruturas no-
Suspeita-se do diagnóstico na presença de dados clíni-
bres como tendões, vasos maiores e nervos não suportam cos como dor pélvica, discrepância de comprimento dos
a exposição ao ambiente e devem ser cobertos por síntese membros inferiores ou rotação externa de um membro, e
primária quando possível, ou por meio da rotação de reta- instabilidade em manobras de compressão da bacia (que
lhos cutâneos ou miocutâneos. deve ser realizada apenas 1 vez). O exame do períneo tam-
As fraturas isoladas ou múltiplas devem ser estabiliza- bém pode fornecer dados como lesão do reto, espículas
das (Figura 1), e são utilizados fixadores externos para a ósseas ao toque retal ou próstata elevada, além de san-
estabilização na emergência. Esses procedimentos são de gramento uretral. A radiografia da bacia anteroposterior e
baixa morbidade. A antibioticoterapia intravenosa deve perfil geralmente confirma o diagnóstico (Figura 2), sendo
ser instituída precocemente, assim como a profilaxia do reservada a tomografia para pacientes estáveis com dúvida
tétano. diagnóstica.

42
 T R A U M A M U S C U LO E S Q U E L É T I C O

O tratamento dos traumas pélvicos é um desafio para

cirurgiões e ortopedistas (Figura 5). A medida inicial na rup-
tura pélvica grave, acompanhada de hemorragia, exige o

CIRURGIA DO TRAUMA
controle do sangramento e a reanimação com soluções sali-
nas. O controle da hemorragia é obtido com a estabilização
mecânica do anel pélvico. As técnicas de redução na rea-
nimação variam desde tração esquelética com dispositivo
aplicado sobre a pele (alça em C ou até mesmo contenção
com lençol) até o dispositivo pneumático antichoque (PASG
– Figura 4A e B).

Figura 2 - Fratura de bacia: observar raio x em incidência antero-

posterior com disjunção da sínfise púbica

Pacientes com fratura de bacia podem apresentar dor

abdominal ao exame físico. O Lavado Peritoneal Diagnós-
tico (LPD) e o ultrassom na sala de emergência (FAST) são
recursos importantes ao doente instável hemodinamica-
mente, pois podem diferenciar aqueles com sangramento
retroperitoneal. Nos doentes estáveis, deve ser realizada a
tomografia computadorizada (Figura 3).
As fraturas de bacia podem ser classificadas em diversas
categorias. Pela estabilidade, diz-se que a fratura é estável
quando há integridade das estruturas ósseas e ligamentos;
ou instável, na lesão rotacional ou vertical. O eixo de fratura
pode ser anteroposterior, com disjunção da sínfise púbica
e com ou sem ruptura posterior; ou lateral com rotação in-
terna da hemipelve e possibilidade de lesão de bexiga e/
ou uretra (Figura 3). Quando ocorre cisalhamento vertical,
a lesão normalmente apresenta maior instabilidade, com
possibilidade de ruptura posterior.

A Figura 4 - (A) e (B) Colocação do PASG e (C) fixador externo

A redução da fratura diminui o volume pélvico e tam-

Figura 3 - Fraturas de bacia: (A) lesão anteroposterior de bacia; (B)
correspondente radiográfico e (C) lesão com compressão lateral
pona os vasos sangrantes (Figura 4C). Nos casos em que a
redução não é suficiente para conter o sangramento, ou
diante do achado de hematoma de retroperitônio na pel-
ve (zona III), há indicação de arteriografia com o objetivo
de embolizar os vasos sangrantes. A exploração cirúrgica
desses hematomas costuma ser desastrosa, uma vez que
a principal causa de hemorragia é o sangramento do plexo
venoso. O sucesso da embolização varia entre 80 e 90%.
Nas fraturas pélvicas abertas, além dos cuidados cita-
dos, é necessário reconhecer e tratar lesões associadas,
especialmente dos tratos geniturinário e intestinal. Entre

43
CI RUR G I A D O TRAU M A
as opções cirúrgicas, é possível realizar desde o reparo das
lesões até derivações como colostomia e cistostomia. O fe-
rimento deverá ser irrigado e desbridado nos dias consecu-
tivos, conforme a necessidade.
Figura 5 - Conduta no trauma pélvico
B - Hemorragia arterial grave
Os ferimentos penetrantes e os traumas fechados, com
fraturas ou luxações articulares, podem resultar em lesões
vasculares de grandes artérias. Essas lesões podem causar
hemorragia significativa por meio de ferimento aberto ou
lesão de partes moles.
São elementos diagnósticos a presença de sangramento
externo, ausência de pulsos distais à lesão com extremida-
de fria e pálida e hematomas em expansão. A realização de
exames diagnósticos, como a arteriografia, deverá ocorrer
após a reanimação do doente, em caso de estabilidade he-
modinâmica.
No tratamento inicial da vítima com hemorragia arterial
grave devem ser realizadas a compressão direta do ferimen-
to e a reposição volêmica com cristaloides. O uso de pinças
hemostáticas na sala de emergência não é recomendado, a
menos que o vaso responsável pelo sangramento seja su-
perficial e visível. O torniquete pneumático pode ser útil,
porém de forma criteriosa e em ambiente intra-hospitalar.
C - Rabdomiólise por esmagamento
A síndrome de esmagamento acontece em vítimas com
lesão muscular grave, com período prolongado de com-
pressão. Nesses pacientes, observa-se a liberação de pro-
dutos nocivos na circulação após a reperfusão do comparti-
mento. O principal produto tóxico liberado é a mioglobina,
e a principal consequência é a insuficiência renal aguda por
necrose tubular aguda.
Nessas situações, é comum o achado de urina escura,
que denota a mioglobinúria (confirmada por dosagem de
44
hemoglobina, ausente na urina). Outros dados laboratoriais
são a hipocalcemia e a hipercalemia. O potássio deve ser
controlado pelo risco de arritmias. O tratamento também
envolve administração vigorosa de solução salina intrave-
nosa e alcalinização da urina com bicarbonato de sódio nos
casos em que não há resposta com a hidratação.
D - Amputação traumática
O músculo não tolera interrupção do fluxo sanguíneo ar-
terial por um período superior a 6 horas. Nos casos de am-
putação traumática, deve ser considerada a possibilidade
de reimplante. No entanto, se o doente apresentar lesões
múltiplas, que necessitem de reanimação intensiva e inter-
venção cirúrgica de urgência, ele não será um candidato ao
reimplante. Em geral, este é indicado em lesão isolada de
extremidade, abaixo do joelho ou do cotovelo (Figura 6).
A parte amputada deve ser lavada com solução hipotô-
nica e envolta em gaze umedecida e toalha estéril. É, então,
colocada em um saco plástico e transportada, com o doen-
te, em uma caixa de isopor com gelo.
Figura 6 - Amputação traumática
E - Síndrome compartimental
Ocorre quando o músculo está contido dentro de um
espaço fechado delimitado pela fáscia e, em algumas cir-
cunstâncias, pela pele. As regiões onde a síndrome compar-
timental é mais frequente são panturrilha, antebraço, pé,
mão, região glútea e coxa. Essa síndrome acontece quando
a pressão no compartimento ósseo-facial do músculo au-
menta a ponto de impedir o retorno venoso, produzindo
isquemia e necrose. O 1º sintoma é a dor.
Outros sinais que podem aparecer mais tardiamente
são parestesia, diminuição da sensibilidade ou perda de
função do membro envolvido, edema tenso da região com-
prometida, déficit motor ou paralisia dos músculos envol-
vidos (sinais tardios) até o desaparecimento dos pulsos do
membro. O estágio final dessa lesão é denominado contra-
tura isquêmica de Volkmann.
O médico deve pensar na possibilidade de síndrome
compartimental em situações de risco como fraturas de
tíbia e antebraço, lesões imobilizadas com curativos ou
 T R A U M A M U S C U LO E S Q U E L É T I C O

aparelhos gessados apertados, lesões com esmagamento Lesões associadas com

importante de músculo, compressão externa prolongada Lesão musculoesquelética
maior frequência
sobre uma extremidade, aumento da permeabilidade ca- Fratura de clavícula, escápula ou - Lesão torácica grave,
pilar por reperfusão de grupos musculares isquêmicos e

CIRURGIA DO TRAUMA
luxação de ombro ruptura da aorta.
queimaduras. - Lesão da artéria braquial;
A pressão intracompartimental pode ser medida. Valo- Fratura/luxação de cotovelo - Lesão de nervo mediano,
res de pressões teciduais acima de 35 a 45mmHg causam ulnar e radial.
isquemia e indicam tratamento imediato. Quanto menor a
- Fratura de colo de fêmur;
pressão sistêmica, menor a pressão compartimental. A me- Fratura de fêmur
dida da pressão está indicada a todos os que apresentam - Luxação posterior do quadril.
alteração da resposta aos estímulos dolorosos. - Fratura de fêmur;
Durante o tratamento, devem ser retirados curativos, - Luxação posterior do quadril;
Luxação posterior do joelho
gessos ou imobilizações da extremidade comprometida. O - Lesão de artéria e nervo
doente é então reavaliado após 30 a 60min. Se não houver poplíteo.
mudança na avaliação clínica, estará indicada a fasciotomia - Lesão ou fratura de coluna;
descompressiva (Figura 7). O retardo na realização da fas- - Fratura do platô tibial;
ciotomia pode resultar em mioglobinemia e insuficiência Fratura de calcâneo
- Fratura ou luxação da parte
renal, e o prognóstico depende do tempo de evolução do
posterior do pé.
quadro até a realização do procedimento.

6. Resumo
Quadro-resumo
- O atendimento ao doente com trauma musculoesquelético
segue a padronização do ATLS®. Sempre que possível, a
avaliação deve ser multidisciplinar;
- Lesões de partes moles e, principalmente, fraturas pélvicas,
podem sequestrar grandes quantidades de volume e devem
ser controladas precocemente;
- As lesões musculoesqueléticas devem alertar para a presença
de lesões associadas.

Figura 7 - Fasciotomia em antebraço

5. Lesões associadas
As lesões musculoesqueléticas costumam estar asso-
ciadas a outras lesões, que nem sempre são diagnosticadas
de imediato e podem passar despercebidas. É importante
sempre alertar para o mecanismo de trauma e repetir o
exame físico, detalhadamente, se necessário. Em virtude
de mecanismo semelhante, algumas lesões frequentemen-
te se associam a certas lesões osteomusculares (Tabela 2).
Tabela 2 - Lesões associadas a fraturas e luxações
Lesões associadas com
Lesão musculoesquelética
maior frequência
Fratura de coluna - Lesões intra-abdominais.
Fraturas ou luxações de coluna
- Ruptura de aorta torácica.
torácica
- Lesão abdominal, torácica ou
Lesão pélvica grave craniana;
- Hemorragia vascular pélvica.

45
SUPORTE VENTILATÓRIO NÃO CIRÚRGICO

CAPÍTULO

9
Trauma pediátrico
José Américo Bacchi Hora / Fábio Carvalheiro / Eduardo Bertolli

Pontos essenciais Mecanismo de

Padrões frequentes de lesão
trauma
- Diferenças anatômicas em relação ao adulto; Sem capacete
Trauma cranioencefálico e
facial.
Queda de
- Peculiaridades no atendimento inicial da criança poli- bicicleta
Com capacete Fraturas de membros.
traumatizada; Colisão com
Lesões intra-abdominais.
guidão
- Abuso infantil.
2. Diferença da criança em relação ao adulto
1. Introdução A criança apresenta peculiaridades anatômicas que devem
ser consideradas durante a avaliação após um trauma (Tabela
O trauma é a principal causa de óbito em crianças de 1 a
2). Os sinais vitais considerados normais também são diferen-
15 anos, correspondendo à soma de todas as outras causas
tes na criança e variam conforme as faixas etárias (Tabela 3).
de óbito. Os traumas fechados, como quedas e acidentes
automobilísticos são responsáveis por quase 90% dos trau- Tabela 2 - Características anatômicas e fisiológicas da criança e o
mas nessa faixa etária. Outras causas comuns de trauma impacto após o trauma
são afogamento, queimadura, queda de bicicleta e maus- Característica da criança Efeito após o trauma
-tratos (ou síndrome de Caffey). Maior energia transmitida no
As crianças com trauma multissistêmico podem dete- trauma em relação à superfície
Menor massa corpórea
corpórea e maior frequência de
riorar-se rapidamente e desenvolver sérias complicações. A lesões de múltiplos órgãos.
causa mais comum de óbito entre as crianças traumatizadas Maior superfície corpórea
é o traumatismo cranioencefálico (TCE). Perda mais rápida de calor e maior
em relação ao peso e ao
propensão à hipotermia.
volume
Tabela 1 - Principais lesões em crianças Esqueleto mais flexível As fraturas envolvem um estado
Mecanismo de (calcificação incompleta) maior de energia.
Padrões frequentes de lesão
trauma Maior estresse, menor colaboração,
Estado psicológico
Baixa Fraturas de membros dificuldade de comunicação.
velocidade inferiores. Menor volume sanguíneo Menor tolerância à hipovolemia.
Atropelamento
Alta Exigências metabólicas Resposta metabólica ao trauma
Trauma múltiplo. aumentadas exacerbada.
velocidade
Trauma múltiplo por ejeção Possibilidade de as lesões traumáti-
Sem cinto de Fases de crescimento cas poderem alterar o crescimento
Colisão e colisão contra os bancos e
segurança e o desenvolvimento da criança.
em veículo para-brisas.
motorizado Maior risco de aspiração e maior
Trauma toracoabdominal, Propensão à aerofagia
Com cinto distensão gástrica.
trauma raquimedular.
Menor diâmetro da via aé- Maior risco de obstrução, maior
Pequena Fraturas de membros. rea dificuldade de intubação.
Trauma cranioencefálico, Sistema imunológico ima- Maior risco de infecção pós-esple-
Queda de altura Média trauma raquimedular e turo nectomia.
fraturas. Suturas cranianas incom- Resposta fisiológica diferente nos
Grande Trauma múltiplo. pletas traumas cranioencefálicos graves.

46
 TRAUMA PEDIÁTRICO

Tabela 3 - Sinais vitais normais no doente pediátrico Parâmetro Valor

Frequência Débito Normais +2
Peso FC PA
Idade respiratória mL/kg/
(kg) (bpm) (mmHg) Vias aéreas Sustentáveis +1
(irpm) min

CIRURGIA DO TRAUMA
Não sustentáveis -1
180 a
0 a 6m 3a6 60 a 80 60 2 >90mmHg +2
160
Lactente 12 160 80 40 1,5 PAS 50 a 90mmHg +1
Pré-escolar 16 120 90 30 1 <50mmHg -1
Pulso palpável no punho +2
Adolescente 35 100 100 20 0,5 Se não houver
Pulso palpável na virilha +1
medida de PAS
Uma maneira rápida para avaliação dos sinais vitais es- Pulso não palpável -1
perados para cada idade é a régua de Broselow. A partir da Acordado +2
medida da criança (Figura 1) estima-se o peso corporal, si- Parcialmente consciente +1
nais vitais e dose das principais medicações. Estado SNC
Comatoso ou
-1
descerebrado
Nenhuma +2
Feridas abertas Pequena +1
Grande -1
Nenhuma +2
Lesão esquelética Fratura fechada +1
Fratura aberta -1
Total -6 a +12

A - Vias aéreas
A causa mais comum de parada cardíaca em crianças é
a incapacidade de estabelecer e/ou de manter a via aérea
pérvia, com consequente falta de oxigenação e ventilação.
Como no adulto, a via aérea da criança deve ser a priori-
dade do tratamento. Entretanto, há diferenças importantes
com relação à anatomia das vias aéreas nessa faixa etária
Figura 1 - Régua de Breselow: a partir da medida da criança, são que podem dificultar a intubação.
estimados peso, sinais vitais e dose das principais medicações Quanto menor a criança, maior a desproporção crânio/
face, e há maior tendência de a faringe posterior colabar-se
3. Especificidades do atendimento inicial e ficar obliterada. As partes moles (língua, amígdalas) são
relativamente maiores, a laringe é mais alta e mais anterior,
da criança as cordas vocais formam um ângulo anterocaudal, e o com-
A criança, per se, não constitui uma prioridade no aten- primento da traqueia é menor.
dimento a situações com múltiplas vítimas. O socorrista
deve ter em mente as peculiaridades na avaliação e no tra-
tamento, mas ela será atendida conforme a gravidade e os
recursos disponíveis, à semelhança das outras vítimas.
A Tabela 4 mostra o escore de traumatismo pediátrico.
Vítimas com escore menor que 9 têm maior risco de óbito
e devem ser atendidas em centros especializados em trau-
ma pediátrico. Cerca de 5 a 10% das crianças traumatizadas
apresentam escore menor que 9.
Tabela 4 - Escore de traumatismo pediátrico (PTS - Pediatric Trau-
ma Score)
Parâmetro Valor
>20kg +2 Figura 2 - Diferenças anatômicas das vias aéreas na criança que
Tamanho 10 a 20kg +1 dificultam a intubação: (A), (B) e (C) posição da base da língua pre-
dispondo a obstrução da via aérea e (D) altura da epiglote; no nível
<10kg -1
de C2 e C3

47
CI RUR G I A D O TRAU M A

Caso a criança apresente respiração espontânea, com utilizados drenos de tórax de menor diâmetro, locados no
via aérea parcialmente obstruída, deve-se posicionar a ca- 5º espaço intercostal, anteriormente à linha axilar média.
beça da criança na “posição de cheirar”, tracionar o mento A parede torácica da criança é mais flexível e compla-
e a mandíbula, limpar secreções e retirar corpos estranhos, cente, o que permite a transmissão de energia para o inte-
além de administrar oxigênio suplementar. Na criança in- rior, causando lesão do parênquima pulmonar, muitas vezes
consciente, são necessários métodos mecânicos para per- sem lesão óssea. Dessa maneira, a força necessária para fra-
meabilizar a via aérea. turar os arcos costais da criança é significativamente maior
A cânula de Guedel deve ser introduzida diretamente que a necessária para fraturar os do adulto. É comum a pre-
na orofaringe, e não voltada para o palato. Se necessitar sença de contusão pulmonar.
de intubação orotraqueal, a cânula deve ser sem cuff e de
tamanho apropriado. O menor diâmetro da via aérea da C - Circulação
criança é o anel cricoide que funciona como um selo natural
Em virtude da reserva fisiológica aumentada, os sinais
ao tubo traqueal (dispensando o uso dos cuffs). O tamanho
vitais da criança se mantêm mesmo com choque grave. Os
da cânula pode ser estimado pelo diâmetro da narina ou do
sinais de choque são mais sutis e aparecem somente após
dedo mínimo da mão da criança.
uma perda maior que 25% do volume sanguíneo. O 1º sinal
As indicações de via aérea definitiva na criança são as
de choque é o aumento da frequência cardíaca, entretanto
mesmas do adulto (Tabela 5). Para a intubação, recomen-
isso ocorre nas crianças também por dor, medo ou estres-
da-se utilizar atropina para manter a frequência cardíaca e
se. Outros sinais de choque são má perfusão da pele (pele
depois sedar a criança, e deve-se usar um curare de ação
mosqueada, extremidade fria), alteração do nível de cons-
rápida para paralisia muscular (ex.: succinilcolina). Como a
ciência e resposta alterada ao estímulo doloroso (Tabela 6).
via aérea da criança é mais curta, há uma chance maior de
A hipotensão indica choque não compensado, com
intubação seletiva ou de mudança da posição da cânula du-
perda sanguínea grave, maior que 45% do volume total. A
rante o transporte ou mobilização.
criança hipotensa pode evoluir com bradicardia, principal-
Tabela 5 - Indicações de via aérea definitiva mente os lactentes. A queda do débito urinário é, também,
um evento tardio do choque em crianças.
- Apneia;
- Proteção das vias aéreas contra aspiração por vômitos ou sangue; Tabela 6 - Resposta sistêmica à hipovolemia na criança
- TCE com ECG ≤8; Perda
<25% 25 a 40% >45%
- Risco de obstrução por lesão de traqueia ou laringe, hematoma volêmica
cervical ou retrofaríngeo, estridor; Pulso fraco, Hipotensão,
Sistema
- Fraturas maxilofaciais graves; filiforme, Taquicardia taquicardia ou
cardíaco
taquicardia braquicardia
- Convulsão persistente;
Letárgico, Mudança no nível
- Incapacidade de manter oxigenação com máscara de O2;
SNC irritável, de consciência, fraca Comatosa
- Necessidade de ventilação: paralisia neuromuscular, movimentos confuso resposta à dor
respiratórios inadequados, TCE grave com necessidade de
hiperventilação. Cianose,
enchimento Pálida, muito
Pele Fria e úmida
A intubação nasotraqueal não deve ser realizada na capilar retardado fria
criança com idade inferior a 12 anos, pelo risco de lesão extremidades frias
de partes moles e/ou penetração no crânio. A cricotireoi- Redução
dostomia cirúrgica também é contraindicada aos menores mínima
de 12 anos, pelo risco de estenose. As opções são a cricoti- do débito Diminuição
Ausência de
Rins urinário, acentuada do débito
reoidostomia por punção com agulha ou a traqueostomia. débito urinário
aumento da urinário
desistência
B - Ventilação urinária
A frequência respiratória é normalmente alta em lacten-
tes (40 a 60irpm) e diminui com a idade. A etiologia mais Para a reposição volêmica, o acesso preferencial é a
comum de parada cardíaca na criança é a hipoventilação, punção periférica percutânea. Deve-se evitar a punção fe-
caso em que ela apresentará acidose respiratória. moral, devido ao alto risco de trombose. A infusão intraós-
sea está indicada para crianças abaixo de 6 anos, caso não
- Trauma torácico pediátrico seja possível punção periférica (após 2 tentativas), sempre
Cerca de 10% dos traumas comprometem o tórax, e 2/3 utilizando um membro não traumatizado.
apresentam lesões associadas. A maioria das lesões é cau- A infusão intraóssea deve ser interrompida assim que se
sada por trauma fechado, principalmente acidente automo- estabelece um acesso venoso apropriado. As complicações
bilístico. Na necessidade de drenagem torácica, devem ser desse procedimento incluem celulites e, raramente, osteo-

48

mielites. O local preferencial de punção intraóssea é o terço
proximal da tíbia, abaixo da tuberosidade (Figura 3). Se a
tíbia estiver fraturada, a agulha poderá ser introduzida no
segmento distal do fêmur. A punção não deve ser realizada
distalmente à fratura.
Figura 3 - Punção intraóssea: (A) agulhas especiais para punção e
(B) local apropriado para a punção
O volume sanguíneo da criança pode ser estimado em
80mL por kg de peso. O tratamento inicial da criança con-
siste na administração de cristaloides, 20mL/kg em bolus,
podendo repetir essa dose 3 vezes após avaliação clínica
(total de 60mL/kg). Deve-se considerar a conveniência de
administração concentrada de hemácias, na dose inicial de
10mL/kg, persistindo a instabilidade.
O retorno à estabilidade hemodinâmica é indicado por
diminuição da frequência cardíaca, aumento da pressão de
pulso, reaquecimento das extremidades, elevação da PAS
(>80mmHg), retorno à cor normal da pele e melhora do ní-
vel de consciência. O débito urinário é o melhor parâmetro
para avaliar a resposta à reposição volêmica. Espera-se um
débito de 1mL/kg/h nas crianças com mais de 1 ano e 2mL/
kg/h nas menores.
- Trauma abdominal pediátrico
Toda criança traumatizada deve ter o estômago des-
comprimido por meio da passagem de sonda gástrica du-
rante a reanimação. Os lactentes e as crianças menores,
devido ao choro, deglutem grande quantidade de ar, o que
aumenta a tensão da parede abdominal e dificulta o exame
do abdome. Há preferência pela sondagem orogástrica no
lactente. A descompressão vesical por sondagem também
facilita a avaliação abdominal, com a ressalva de que não
devem ser utilizadas sondas com Foley em crianças com
menos de 15kg.
Nas crianças instáveis hemodinamicamente, realiza-se
o Lavado Peritoneal Diagnóstico (LPD) ou aspirado abdo-
minal. O ultrassom na sala de emergência (FAST – Focused
Assessment with Sonografic for Trauma) também pode ser
utilizado para detecção de sangramento intra-abdominal. A
tomografia de abdome constitui a melhor forma de diag-
nóstico, mas só deve ser realizada na criança hemodina-
micamente normal. Em geral, a criança precisa de sedação
para realizar o exame. É necessário uso de contraste intra-
venoso oral e, em alguns casos, retal.
TRAUMA PEDIÁTRICO
O cirurgião pediátrico deverá, sempre que possível, acom-
panhar os exames de imagem. Como sangramentos intra-ab-
dominais decorrentes de trauma de vísceras parenquimatosas
CIRURGIA DO TRAUMA
(baço, fígado e rim) costumam cessar espontaneamente, o
Tratamento Não Operatório (TNO) poderá ser indicado desde
que a criança esteja hemodinamicamente normal. A criança
deve ser mantida em unidade de terapia intensiva, com moni-
torização contínua dos sinais vitais e disponibilidade imediata
de equipe cirúrgica e de sala de operação.
Tabela 7 - Lesões mais comuns em crianças do que em adultos
Hematoma de duodeno
Mais frequente em crianças por falta de desenvolvimento da
musculatura; acontece, frequentemente, por queda sobre um
guidão de bicicleta. Pode ser tratado de forma conservadora
com sonda nasogástrica e dieta parenteral.
Lesões de delgado
Mais comuns em crianças com perfurações do intestino delgado
próximo ao ângulo de Treitz e avulsão de mesentério.
Ruptura de bexiga
Na criança, ocorre mais lesão pela pequena profundidade da
pelve.
Lesão de órgãos parenquimatosos (baço, fígado e rins)
São frequentes no trauma fechado e raramente necessitam
de tratamento cirúrgico. Em geral, há um rápido retorno à
normalidade hemodinâmica com a reanimação rápida com
cristaloides. O diagnóstico é feito, então, com uma tomografia
de abdome.
Lesões pélvicas podem acarretar sangramentos de gran-
de monta. A hemorragia associada à fratura da pelve e dos
ossos longos é proporcionalmente maior na criança do que
no adulto.
D - Estado neurológico
Utiliza-se a Escala de Coma de Glasgow (ECG), no entan-
to a resposta verbal deve ser modificada nas crianças com
idade abaixo de 4 anos (Tabela 8). O atendimento inicial
adequado requer restauração rápida do volume circulante,
evitando a hipóxia. O vômito e a amnésia por traumas são
mais comuns. Logo, sempre se deve realizar descompressão
gástrica com sonda.
Tabela 8 - Resposta verbal pediátrica
5 Palavras apropriadas ou sorriso social, fixa e segue objeto.
4 Chora, mas é consolável.
3 Persistente, irritável.
2 Inquieto, agitado.
1 Nenhuma.
O acompanhamento neurocirúrgico deve ser adequado
e precoce, e é fundamental a reavaliação continuada de to-
dos os parâmetros. A monitorização da pressão intracrania-
na é realizada na criança com maior frequência, pelo maior
49
CI RUR G I A D O TRAU M A

risco de hipertensão intracraniana, e está indicada se ECG

<8. Não se deve esquecer o ajuste da dosagem dos medica-
mentos de acordo com o peso.
a) Trauma de crânio
A maioria dos TCE na criança resulta de acidentes au-
tomobilísticos, acidentes com bicicleta e quedas de altura.
Como no adulto, a hipotensão raramente ou nunca é devida
ao trauma craniano isoladamente.
Convulsões após o trauma são mais comuns em crian-
ças, mas geralmente são autolimitadas. Se recorrentes,
requerem investigação por tomografia. As crianças têm
menor tendência a desenvolver lesões focais do que os
adultos, mas apresentam maior frequência de hipertensão
intracraniana por edema cerebral.
Nos lactentes, as suturas e as fontanelas estão abertas,
podendo haver hipovolemia por sangramento nos espaços
subgaleal ou epidural. O espaço subaracnóideo é relativa-
mente pequeno nas crianças, oferecendo menor proteção
ao cérebro devido à menor flutuabilidade e maior susceti-
bilidade de lesão do parênquima cerebral e lesões estrutu-
rais.
A criança pequena, com fontanela aberta e linhas de
sutura não consolidadas, tolera melhor a lesão expansiva
intracraniana. Os sinais de lesão expansiva podem ser mas-
carados. Se houver abaulamento de fontanela ou diástase
da linha de sutura, a criança deverá ser tratada como porta- Figura 4 - Fratura de ossos da perna: fratura “em galho-verde”
dora de uma lesão grave.
b) Lesão raquimedular a) Termorregulação
O doente pediátrico tem uma troca aumentada de calor
É rara nas crianças. Os ligamentos são mais flexíveis,
em virtude da grande relação entre a superfície e a mas-
sendo mais comuns as pseudoluxações. Cerca de 40% das
sa corpórea. Além disso, as crianças apresentam uma pele
crianças com pseudoluxações abaixo de 7 anos apresentam
fina, com pouco tecido celular subcutâneo, o que aumenta
deslocamento anterior de C2 sobre C3. o risco de hipotermia.
As crianças podem apresentar lesão medular sem anor- A criança deverá estar sempre aquecida durante o aten-
malidade radiológica com frequência maior que os adultos. dimento, assim como a sala e os líquidos infundidos. A hi-
Em mais de 2/3 das crianças com lesão medular, os exames potermia torna a criança traumatizada refratária ao trata-
radiológicos são normais. Assim, na dúvida sobre a inte- mento, prolonga o tempo de coagulação e compromete a
gridade da coluna cervical, deve-se agir como se houvesse função do sistema nervoso central.
uma lesão instável, mantendo imobilizados a cabeça e o
b) Criança vítima de abuso ou síndrome da criança es-
pescoço da criança, além de proceder à avaliação especia- pancada (síndrome de Caffey)
lizada precoce.
É o resultado de agressões intencionais causadas pelos
pais, tutores ou conhecidos. Crianças que morrem no 1º ano
E - Exposição e prevenção da hipotermia
de vida, em decorrência de trauma, geralmente são vítimas
É comum a ocorrência de fraturas “em galho-verde” (Fi- dessa síndrome. O médico deve suspeitar de abuso se há:
gura 4), que são incompletas e cuja angulação é mantida - Discrepância entre a história e a gravidade das lesões;
pela camada cortical, devido à flexibilidade dos ossos da - Longo intervalo entre o momento da agressão e a pro-
criança. O diagnóstico radiológico de fraturas e luxações cura por atendimento médico;
é mais difícil devido à falta de mineralização ao redor da - Pais que respondem evasivamente ou não obedecem
epífise e à presença dos núcleos de crescimento. Lesões da à orientação médica;
linha de crescimento podem retardar ou alterar o desenvol- - História do trauma diferente em diferentes relatos;
vimento normal. As lesões por esmagamento na epífise de - História de traumas repetidos, tratados em diferentes
crescimento têm pior prognóstico. serviços de emergência;

50
 TRAUMA PEDIÁTRICO

- Hemorragia retiniana;
- Queimaduras de 2º e 3º graus nitidamente demarca-
das e em áreas não usuais;
- Evidência de lesões traumáticas repetidas, cicatrizes e

CIRURGIA DO TRAUMA
fraturas consolidadas;
- Trauma genital ou na região perianal;
- Lesões bizarras como mordedura, queimaduras por ci-
garro ou marcas de cordas;
- Hematomas subdurais múltiplos;
- Ruptura de vísceras, sem antecedente de trauma grave;
- Lesões periorais;
- Fraturas de ossos longos em crianças abaixo de 3 anos.
A criança agredida tem risco maior de lesões fatais,
portanto ninguém está livre da obrigação de notificar. A
notificação de espancamento de crianças assume maior
importância quando se lembra que 50% das vítimas de
maus-tratos, atendidas e liberadas para o convívio com os
responsáveis pelo abuso, retornam mortas ao hospital.

4. Resumo
Quadro-resumo
- O atendimento à criança politraumatizada deve seguir a
padronização proposta pelo ATLS®;
- A criança não deve ser considerada prioridade no atendimento,
mas apresenta peculiaridades que devem ser conhecidas;
- Diferenças anatômicas e de parâmetros vitais podem mimetizar
falsos diagnósticos de normalidade;
- Na suspeita de maus-tratos, é obrigação do médico que atende
o caso notificar às autoridades competentes.

51
SUPORTE VENTILATÓRIO NÃO CIRÚRGICO

CAPÍTULO

10
Queimaduras
José Américo Bacchi Hora / André Oliveira Paggiaro / Eduardo Bertolli

Pontos essenciais
- Atendimento inicial;
- Fisiopatologia das queimaduras;
- Bases do tratamento;
- Tipos específicos de queimaduras.
1. Introdução
As queimaduras são causas frequentes de trauma em
todas as idades, sendo mais comuns nos extremos de idade.
Nesse tipo de trauma, há liberação de mediadores celulares
e humorais que determinam alteração das permeabilidades
capilar, metabólica e imunológica, levando a distúrbio hi-
droeletrolítico, desnutrição e infecção. Podem ser causados
por uma série de agentes físicos, químicos, radiação e ele-
tricidade. Temperaturas muito baixas também podem cau-
sar lesões semelhantes a queimaduras. Na população adul-
ta, elas são mais encontradas em homens, principalmente
em razão dos acidentes de trabalho.

2. Classificação Figura 2 - Camadas de pele: (1) superficial, (2) média e (3) profun-
da; queimaduras da pele em 1º (4), 2º (5) e 3º (6) graus
A principal classificação utilizada para as queimaduras
considera a profundidade da lesão. São consideradas de Outra maneira de dividir as queimaduras são os graus
espessura parcial aquelas em que há preservação da inte- (Tabela 1).
gridade de alguma porção das camadas da pele, e de es-
pessura total, quando todas essas camadas estão lesadas Tabela 1 - Graus de queimadura
(Figura 2). 1º grau 2º grau 3º grau
Acomete todas as
camadas da pele,
Compromete total- inclusive o subcu-
Compromete ape-
mente a epiderme e tâneo, podendo
nas a epiderme
parte da derme lesar tendões,
ligamentos, ossos e
músculos
Apresenta dor, Causa lesão branca
Apresenta eritema, eritema, edema, ou marrom, seca,
calor e dor bolhas, erosão e dura e inelástica
ulceração (branca nacarada)
Não há formação de Há regeneração
É indolor
bolhas espontânea
Figura 1 - Estrutura da pele

52
 QUEIMADURAS

1º grau 2º grau 3º grau Depois de 24 a 48 horas, os capilares dilatados são obstru-

Ocorre reepiteli- ídos, resultando na conversão desses tecidos em zona de
Evolui com desca- zação a partir dos Não há regeneração coagulação. A lesão dessa zona pode ser reversível com tra-
tamento apropriado: resfriamento, reposição de líquidos e

CIRURGIA DO TRAUMA
mação em poucos anexos subcutâneos espontânea, neces-
dias (folículo piloso e sitando de enxertia cuidados intensivos.
glândulas) 3 - Zona de hiperemia externa: formada por tecidos
Eventualmente, edemaciados viáveis.
Cicatrização mais
Regride sem deixar pode cicatrizar, po-
lenta (2 a 4 sema-
cicatrizes
nas)
rém, com retração
das bordas
3. Fisiopatologia das lesões térmicas
Pode deixar seque- A lesão térmica exerce efeitos deletérios sobre os dife-
Pouca repercussão las como discromia rentes sistemas do organismo, sendo proporcional à exten-
-
sistêmica (superficial) e cica- são da queimadura (Figura 4). Ocorrem alterações bifásicas
triz (profunda) na função orgânica, com hipofunção inicial e hiperfunção
Fonte: “Primeiro atendimento em queimaduras: a abordagem posterior, exceto o sistema imune, em que a sequência é
do dermatologista”, Everton Carlos Siviero do Vale, An. Bras. Der- inversa. As alterações metabólicas e as perdas líquidas nas
matol. vol.80 no.1 Rio de Janeiro Jan./Feb. 2005. queimaduras de 2º grau profundas são as mesmas das quei-
maduras de 3º grau.

Figura 3 - Graus de queimadura

As queimaduras de 1º grau atingem só a epiderme, são

dolorosas e com eritema cutâneo, e a função protetora da
pele está intacta, de modo que não há cicatriz residual. Já
nas queimaduras de 2º grau, ocorre lesão de parte da epi-
derme e, em algum grau, da derme com formação de bo-
lhas (flictenas).
As queimaduras de 2º grau podem ser divididas em su-
perficiais (extremamente dolorosas, pois expõem várias ter-
minações nervosas livres) e profundas (que demoram mais
para cicatrizar e apresentam reepitelização lenta, no entan-
to a dor é menor, uma vez que sobram poucas terminações
nervosas viáveis). Por fim, nas queimaduras de 3º grau, há
destruição de toda a derme, impedindo a reepitelização. Só
cicatrizam por contração da pele ou enxertia. Não há dor, vis-
to que todas as terminações nervosas estão destruídas.
Outro ponto importante nas queimaduras causadas
pelo calor é a existência de 3 zonas de lesão:
1 - Zona de coagulação central: são aqueles tecidos do
centro da queimadura que estão inviáveis, com lesão irre-
versível.
2 - Zona de estase intermediária: caracteriza-se inicial-
mente por dilatação dos vasos sanguíneos e difusão capilar.
Figura 4 - Fisiopatologia das queimaduras
A - Alterações hemodinâmicas
Logo após a lesão térmica, predominam as alterações
no sistema cardiovascular. Com a liberação de substâncias
vasoativas a partir da área traumatizada, há modificação
nas relações de pressão transvasculares com a permeabili-
dade capilar, promovendo a perda de líquidos e proteínas
para o extravascular, com consequente hipotensão. Clini-
camente, esse fato se evidencia pelo edema, que costu-
ma atingir o seu pico entre 36 e 48 horas. Inicialmente,
o débito cardíaco diminui proporcionalmente ao tamanho
da queimadura, em associação ao aumento da resistência
vascular periférica. Posteriormente, se não for realizada
a reposição hídrica adequada, o quadro de desidratação
e perda de líquido para o 3º espaço aumenta o risco de
choque hipovolêmico, podendo ser agravado pela perda
contínua de água pela superfície queimada, além de levar
à redução da perfusão renal com evolução para oligúria e
insuficiência renal aguda.

53
CI RUR G I A D O TRAU M A
B - Alterações hematológicas
Além da perda de plasma inicial, há destruição imedia-
ta de eritrócitos em proporção direta com a extensão da
queimadura. Em lesões extensas, há uma perda contínua de
extensão variável (8 a 12% da massa eritrocitária por dia),
a partir do efeito da lise de células lesadas pelo calor e pela
trombose microvascular nas áreas de tecido lesado que
sofreram necrose. Outro fator atribuído à redução dos eri-
trócitos é o desvio do metabolismo proteico, favorecendo a
construção de uma nova pele, em detrimento da formação
de novas hemácias.
C - Alterações endócrinas
No início, há um padrão endócrino catabólico caracteri-
zado por níveis elevados de glucagon, cortisol, catecolami-
nas e por níveis diminuídos de insulina e tri-iotironina. Após
a hidratação, há uma inversão hormonal e um aumento do
anabolismo.
D - Alterações gastrintestinais
No início da lesão, o trato gastrintestinal responde com
um quadro de íleo paralítico, principalmente com queima-
duras de mais de 25% da Superfície Corporal Queimada
(SCQ). Após o 3º até o 5º dia, há um retorno da motilidade
gastrintestinal. Um risco comum do grande queimado é o
desenvolvimento de lesões da mucosa gástrica e da intesti-
nal, secundárias à isquemia focal, com risco de desenvolvi-
mento de úlceras de Curling (úlceras duodenais), adicionan-
do chance de sangramento intestinal.
E - Alterações imunológicas
Atualmente, a principal causa de morte do paciente
grande queimado são as infecções. Além da perda da bar-
reira mecânica natural da pele, a presença de tecido ne-
crótico e de secreções do exsudato possui determinados
fatores imunológicos que geram depressão desse sistema,
tanto celular quanto humoral. Outro fator atribuído à redu-
ção dos eritrócitos é o desvio do metabolismo proteico, fa-
vorecendo a construção de uma nova pele, em detrimento
da formação de novas hemácias.
4. Avaliação inicial
A gravidade de uma queimadura é determinada pela tem-
peratura e pelo tempo de exposição à fonte de calor. Sempre
que estamos diante de um queimado, é essencial determinar
a fonte (líquido quente, substância química, chama etc.), a
duração e a localização da exposição (ambiente aberto ou
fechado, possibilidade de inalação) e os mecanismos de le-
sões associadas (explosão, queda). Estes fatores em conjunto
influem diretamente no prognóstico do paciente e indicam
quais os cuidados necessários para o tratamento.
O paciente queimado deve ser considerado um politrau-
matizado, e seu atendimento deve seguir a padronização do
54
ATLS®, observando prioritariamente a manutenção de uma
via aérea pérvia e a estabilidade hemodinâmica. Em cada
uma das etapas de atendimento do politraumatizado com
queimaduras, existem especificidades que devem ser pes-
quisadas, exigindo cuidados especiais.
A - Via aérea e proteção da coluna cervical
A hipóxia é a causa mais frequente de morte por incên-
dio, corresponde a 50% das mortes na cena da queimadura
e deve ser tratada e prevenida em todas as vítimas de in-
cêndio. A intoxicação por CO resulta na formação de carbo-
-hemoglobina (HbCO) com afinidade pela hemoglobina 200
vezes maior que o O2. Desse modo, causa desvio da curva
de dissociação de O2 para a esquerda, facilitando a libera-
ção de O2. O paciente evolui com cefaleia, náuseas ou vô-
mitos, acidose, sonolência e até coma. A oximetria de pulso
não é confiável. O tratamento é administrar O2 a 100%, ten-
do como objetivo reduzir HbCO para <20%.
Ao paciente queimado, é fundamental a atenção aos
riscos de obstrução das vias aéreas. Geralmente, os pacien-
tes que sofreram queimaduras em lugares fechados, com
inalação de fumaça ou gases tóxicos, apresentam risco de
desenvolver lesão inalatória e evoluir com obstrução da via
aérea alta por edema progressivo.
a) Lesão térmica das vias aéreas superiores
Está associada às queimaduras de face e tórax. O qua-
dro clínico sugestivo é de edema de face, estridor, roncos e
queimaduras de vibrissas nasais. A obstrução da via aérea
pode ocorrer nas primeiras 2 a 4 horas após a queimadura
ou um pouco mais tardiamente, após hidratação. Por isso,
recomenda-se manter o paciente em observação de 24 a
36 horas. Deve-se manter o máximo de atenção aos sinais
e sintomas. Na suspeita, a intubação orotraqueal (IOT) pre-
coce é o tratamento de escolha, antes que se desenvolva
edema progressivo com a obstrução completa da via aérea.
Quando há dificuldade, pode-se utilizar a broncoscopia com
visão direta, mas esse procedimento não deve retardar a
via aérea definitiva em caso de dúvida. Após 2 a 3 dias, o
edema geralmente diminui. Os indicadores clínicos des-
sa resolução incluem capacidade do paciente de abrir os
olhos, visualização da anatomia externa do pescoço, prin-
cipalmente da cartilagem tireoide e da borda anterior do
músculo esternocleidomastóideo, e a capacidade de venti-
lar com o balão de tubo endotraqueal desinsuflado. A tra-
queostomia se reserva a pacientes que necessitam de mais
de 2 a 3 semanas de intubação. A cricotireoidostomia per-
mite o acesso na urgência em adultos, sendo indicada, em
último caso, às crianças.
b) Lesões de via aérea baixa ou por inalação
Ocorre uma pneumonite química cujo quadro clínico
é semelhante ao da Síndrome da Angústia Respiratória no
Adulto (SARA). Os produtos químicos presentes na compo-
sição do agente inalado causam intensa reação inflamatória
com fechamento dos bronquíolos e atelectasia. A história
 QUEIMADURAS

típica caracteriza-se pela inalação em ambiente fechado C - Circulação

e o quadro clínico, por queimadura de vibrissas, face, lá-
O paciente grande queimado, além de perder a prote-
bios, pescoço e região superior do tórax, nariz chamuscado,
ção da pele, apresenta perda de líquido para o 3º espaço,
eritema e ulceração da boca, respiração ruidosa, retração

CIRURGIA DO TRAUMA
em virtude do aumento da permeabilidade capilar. Logo, a
intercostal, quadro broncoespástico e presença de partícu-
reposição volêmica deve ser mais agressiva aqui do que a
las de carbono. A radiografia inicial de tórax é normal, mas
preconizada para o doente politraumatizado.
costuma apresentar infiltrados intersticiais nas primeiras 24
Devem ser puncionados pelo menos 2 acessos calibro-
a 48 horas. A lesão é considerada grave quando há neces-
sos periféricos, preferencialmente em áreas não queima-
sidade de ventilação mecânica por mais de 96 horas, PaO2
das, para infusão de volume, preferencialmente soluções
<250mmHg com FiO2 de 100% e radiografia de tórax com
salinas isotônicas. Para o cálculo adequado da reposição vo-
edema intersticial difuso. O diagnóstico precoce se faz por
lêmica é importante saber a porcentagem de SCQ. O cálculo
broncoscopia. Devem ser realizadas IOT, ventilação mecâni-
é baseado nas áreas de queimaduras de 2º e de 3º graus,
ca com FiO2 >50% e limpeza frequente com aspiração da via
sendo desconsideradas as áreas de 1º grau.
aérea. A antibioticoterapia não deve ser usada profilatica-
Há 3 métodos mais frequentemente utilizados:
mente, e os corticoides não mostraram eficácia.
Além disso, a presença de trauma de coluna cervical - Regra da palma da mão
deve ser investigada principalmente nas lesões por queima- A superfície da palma da mão do indivíduo, excluindo os
duras elétricas extensas e explosões, pois são comuns as dedos, equivale a 1% da área de superfície corpórea, sendo
fraturas nesses tipos de mecanismo de trauma. utilizado para calcular o restante. É o menos fidedigno para
avaliação da área queimada.
B - Ventilação
- Regra dos 9
Vítimas de explosões podem apresentar frequentemen-
É um guia útil para determinar a extensão da área quei-
te quadro de pneumotórax simples ou até mesmo hiperten-
mada e baseia-se no fato de que as regiões anatômicas cor-
sivo, que precisa ser diagnosticado e tratado na avaliação
respondem a 9% ou o múltiplo de 9% da superfície corpó-
inicial. Pneumotórax aberto também é possível.
rea (Figura 6).
As queimaduras torácicas e abdominais de 3º grau po-
Nas crianças, o tamanho da cabeça costuma ser maior
dem formar uma espécie de carapaça, que pode impedir a
do que nos adultos, enquanto os membros inferiores são
incursão respiratória, gerando distúrbio de ventilação. Nesse
menores, proporcionalmente em relação ao restante do
tipo de situação, é obrigatório realizar escarotomias para li-
corpo (Tabela 2).
beração da caixa torácica. As escarotomias são incisões line-
ares que se estendem por meio de toda a espessura da pele
queimada e permitem a separação da escara constritora.
Devem ser realizadas 2 incisões bilaterais na linha axilar
anterior para liberação torácica e, caso não sejam suficien-
tes, podem ser interligadas por uma incisão horizontal na
margem do gradeado costal como um grande “H” para libe-
ração abdominal.

Figura 6 - Regra dos 9 em adultos e em crianças

Tabela 2 - Porcentagem de superfície corporal de acordo com os

segmentos
Área
Superfície corpórea (adultos/crianças)
anatômica
Cabeça 9% / 18%
Tronco
18% / 18%
anterior
Tronco
18% / 18%
posterior
Figura 5 - Linhas de incisão das escarotomias

55
CI RUR G I A D O TRAU M A

Área Esse volume deverá ser infundido em 24 horas, sendo

Superfície corpórea (adultos/crianças)
anatômica metade nas primeiras 8 horas e a outra metade nas 16 ho-
Membros 18% cada (9% face anterior e 9% face posterior) ras seguintes. Lembrando que as primeiras 8 horas são con-
inferiores / 13,5% cada tadas a partir do horário da queimadura, e não da chegada
Membros 9% cada (4,5% face anterior e 4,5% face ao hospital. Por exemplo: se o paciente chega ao pronto-so-
superiores posterior) / 9% cada corro com 40% da superfície corpórea queimada há 3 horas,
Períneo 1% / 1% a 1ª metade deve ser administrada em 5 horas (8 horas – 3
horas do acidente).
- Regra de Lund e Browder
O mais confiável dos métodos, em que varia a represen- Tabela 3 - Fórmulas de reposição volêmica no paciente queimado
tação das áreas da cabeça e dos membros inferiores com a Evans Brooke Parkland Brooke M.
idade. É o método mais utilizado nas unidades de queima- 0,5mL/
dos, no entanto é pouco prático na emergência porque é Coloide 1mL/kg/% Não Não
kg/%
difícil a memorização das tabelas. RL 1mL/ RL 1,5mL/ RL 4mL/ RL 2 a
Cristaloide
kg/% kg/% kg/% 3mL/kg/%
Glicosado
2L/m3 2L/m3 Não Não
5%
30 a
30 a 30 a 50 a
Urina 50mL/h ou
50mL/h 50mL/h 70mL/h
1mL/kg/h
½ 8h / ¼ ½ 8h / ¼ ½ 8h / ¼ 8h ½ 8h / ¼ 8h
Ritmo
8h / ¼ 8h 8h / ¼ 8h / ¼ 8h / ¼ 8h
% SCQ para Igual
Cálculo do
Até 50% Igual Evans qualquer Parkland
volume
tamanho

Independentemente da fórmula utilizada, é importante

lembrar que ela serve apenas como um guia inicial e que a
infusão de volume deve ser modificada de acordo com a res-
posta do paciente à reposição de volume, baseando-se prin-
cipalmente no débito urinário. Este débito adequado é de 0,5
a 1mL/kg/h para adultos e de 1mL/kg/h para crianças.

Figura 7 - Esquema de Lund e Browder para o cálculo de SCQ em
adultos e em crianças
Com base no cálculo da SCQ, começaram a ser desen-
volvidas fórmulas de hidratação (Tabela 3). A 1ª – fórmula
de Evans e Brooke – pregava o uso de cristaloides e coloides
em associação. Imaginava-se que o uso de coloides aumen-
taria a manutenção de líquidos no intravascular. Entretanto,
isso não se confirmou, e surgiram novas fórmulas baseadas
apenas no uso de cristaloides – Parkland e Brooke modifi-
cado. Estas 2 últimas são as mais utilizadas, e a de Parkland
costuma ser a mais usada:
- Fórmula de Parkland
Reposição de 2 a 4mL de solução cristaloide x o peso
corporal (kg) x a SCQ (queimaduras de 2º e 3º graus).
D - Neurológico
Em razão da perda de líquidos e da hipotensão, algumas
vezes os pacientes apresentam confusão mental ou incons-
ciência, exigindo reposição hídrica vigorosa imediata. Nas
explosões ou traumas elétricos, há uma grande associação
aos traumatismos cranioencefálicos. Exames diagnósticos
só podem ser realizados após a estabilização respiratória e
hemodinâmica do paciente.
E - Exposição e prevenção de hipotermia
Devem-se calcular a extensão e a profundidade da le-
são, que influirão diretamente tanto na conduta quanto à
hidratação, como no encaminhamento para centro de quei-
maduras. A SCQ e a profundidade da lesão são essenciais
no prognóstico do paciente. A remoção de roupas, agentes
plásticos e piche deve ser feita para evitar a exposição pro-
longada e o aumento das lesões.
O resfriamento com água fria nas queimaduras causa
alívio, mas só deve ser usado em queimaduras pequenas,
para não causar hipotermia, sendo contraindicado nos lo-
cais de queimaduras com mais de 10% de SCQ. Envolver

56
 QUEIMADURAS

com toalhas secas diminui a contaminação e atenua a dor, Vantagens Desvantagens

pois evita o contato com o ar. - Pouca penetração na
Nas queimaduras por líquidos aquecidos, a temperatu- - Não causa
escara;
hipersensibilidade;
ra do agente e a localização anatômica definem o grau da

CIRURGIA DO TRAUMA
Nitrato de Ag - Descoloração da ferida;
- Indolor;
lesão. Nas queimaduras por chama, a gravidade é propor- a 0,5% - Troca várias vezes ao
- Não resistência
cional à chama e à duração da exposição. Nos extremos de dia;
bacteriana.
- Hipo Na e Hipo K.
idade, observam-se lesões mais profundas, uma vez que a
pele é mais fina, o que é praticamente visto em crianças Deve ser administrado toxoide tetânico a todos os pa-
com menos de 2 anos. cientes. Antibióticos profiláticos normalmente não costu-
Nas queimaduras químicas, as roupas devem ser re- mam ser necessários, são inclusive contraindicados pela
movidas imediatamente. Agentes sólidos e pós devem ser possibilidade de indução à resistência bacteriana.
removidos primeiro. A irrigação local exaustiva com água
e soro deve ser iniciada, evitando-se o uso de agentes B - Tratamento cirúrgico: excisão e enxertia de pele
neutralizantes. A concentração do agente e a duração de-
terminam a gravidade. Depois da estabilização do paciente, começam a ser reali-
Nas queimaduras elétricas, deve-se remover a vítima zadas as escarectomias, que consistem no desbridamento do
imediatamente da fonte de energia, com o cuidado de não tecido queimado inviável. É um procedimento extremamen-
vir a fazer parte do circuito elétrico, desligando a fonte de te sangrante, com limite de ressecção de 10 a 20% de SCQ.
energia ou usando materiais não condutores. Queimaduras Atualmente, o tratamento padrão-ouro nos casos de
elétricas profundas causam graves lesões musculares, e a queimadura de espessura total é a excisão tangencial do
presença de área de entrada e saída da corrente levanta a tecido queimado e sua cobertura cutânea imediata. Há 2
suspeita dessas lesões. técnicas principais: uma excisão sequencial de uma camada
fina de todos os tecidos inviáveis até atingir uma camada de
tecidos viáveis; ou a ressecção de todo o tecido até encon-
5. Tratamentos específicos trar a fáscia muscular, para posterior enxertia. A enxertia de
pele pode ser de espessura total ou parcial, ou por meio de
A - Antibióticos lâmina ou em malha (mesh graft).
Com a melhora do atendimento inicial dos pacientes
grandes queimados, a principal causa de morte atualmente C - Nutrição
é o risco de infecção. As escaras das queimaduras de 3º grau O grande queimado apresenta uma resposta hipermeta-
provocam um risco aumentado para o desenvolvimento de bólica e por isso tem grande gasto energético. Esta situação
infecção. O tratamento ideal para esses casos é a ressecção persiste enquanto as feridas permanecerem abertas. Por
precoce das escaras e cobertura cutânea com enxertos de isso, o suporte nutricional deve ser iniciado em todo grande
pele, com redução do risco de sepse. Entretanto, nos gran- queimado o mais precocemente possível, preferencialmen-
des queimados, a falta de áreas doadoras limita a possibili- te por via enteral, por ter menor incidência de complica-
dade de desbridamento ao máximo de 20% de SCQ. Nestes ções, manter o trofismo intestinal e diminuir a translocação
casos, recomenda-se o uso de microbianos tópicos para bacteriana.
reduzir o risco de crescimento bacteriano e consequente A ingesta proteica recomendada é de 2,5 a 3g/kg/dia.
invasão da corrente sanguínea (Tabela 4). Para o cálculo da quantidade de calorias que deve ser for-
necida, utilizamos a fórmula de Curreri e Luterman (1978)
Tabela 4 - Antimicrobianos tópicos mais comuns e suas vantagens
= adultos: (25Kcal x P) + (40Kcal x %SCQ); e crianças: (40 a
e desvantagens
60Kcal) x P.
Vantagens Desvantagens
Como cerca de 20% dos pacientes desenvolvem íleo
- Indolor; paralítico nas primeiras 24 horas, deve ser passada sonda
- Visibilidade da
Silvadene
ferida;
nasogástrica. As úlceras gástricas pelo estresse, também
(sulfadiazina - Neutropenia. chamadas úlceras de Curling, são comuns nos pacientes
- Fácil uso (1 a 2x/d);
de prata)
- Mantém queimados. Por isso, sempre se deve realizar profilaxia com
mobilidade. protetor gástrico.
- Boa penetração na
escara;
- Visibilidade da
- Doloroso; 6. Tipos específicos de queimaduras
Sulfamylon - Droga de 2ª escolha;
ferida;
(acetato de - Hipocalemia;
- Não resistência
mafenida)
bacteriana;
- Inibição da anidrase A - Queimadura elétrica
carbônica pulmonar.
- Mantém Existem as lesões de baixa voltagem (<1.000V) e as de
mobilidade.
alta voltagem (>1.000V). Estas provocam destruição mais

57
CI RUR G I A D O TRAU M A

importante de tecidos. A queimadura elétrica verdadeira é - 3º grau >5% SCQ em qualquer idade;
aquela que apresenta porta de entrada e de saída da cor- - Queimaduras elétricas;
rente, e a lesão profunda é causada pela passagem da mes-
- Lesão inalatória;
ma. A lesão é proporcional à resistência do tecido, sendo
osso >músculo >nervo e vasos. - Queimadura circunferencial;
Outro tipo de situação é aquela chamada flash burn, em - Queimadura em pacientes com doenças associadas;
que não existe realmente a passagem de corrente pelo or- - Qualquer queimadura associada a trauma;
ganismo. Na verdade, ocorre uma explosão, e a queimadura - Hospitais sem condições ou pessoal especializado.
é causada por fogo. Não existe porta de entrada ou de saída
da lesão, e as feridas são mais simples e menos profundas.
É essencial a investigação completa do trauma, porque cos-
8. Resumo
tuma estar associado a explosões com risco de fraturas e Quadro-resumo
traumas abdominais. - O atendimento ao doente vítima de queimadura segue a
A lesão cardíaca é extremamente rara, com arritmias mesma padronização proposta pelo ATLS®;
transitórias. A monitoração cardíaca deve ser instituída nas - A indicação de via aérea definitiva deve ser precoce;
primeiras 24 a 48 horas. Ocorre lesão renal com a destrui-
- A reposição volêmica deve ser agressiva. A fórmula mais
ção de tecido muscular, havendo liberação de mioglobina utilizada é a proposta por Parkland, que repõe de 2 a 4mL/kg,
e a sua excreção renal (mioglobinúria). Esse pigmento gera por SCQ nas primeiras 24 horas;
nefrotoxicidade e risco de insuficiência renal. Para evitar tal - O socorrista deve ter em mente as situações que exigirão
quadro em traumas elétricos deve-se realizar uma hiper- tratamento em centro especializado.
-hidratação com 7mL/kg/%SCQ de cristaloide em 24h, al-
calinização da urina e estímulo de uma diurese osmótica
com manitol, para facilitar a eliminação de pigmentos de
mioglobina.
Também ocorre intenso dano muscular, com liberação
de mioglobina e edema muscular. Esse edema pode aumen-
tar a pressão dentro da fáscia, com risco de desenvolver sín-
drome compartimental. Assim, em toda queimadura elétri-
ca deve-se monitorar a circulação periférica nos membros.
Em caso de aumento, deve-se realizar a fasciotomia.

B - Queimaduras químicas
Geralmente, são mais profundas do que parecem. Po-
dem ser causadas por ácidos, álcalis, fenol ou fósforo. Em
geral, o tratamento principal deve ser a diluição com água
ou soro fisiológico. As queimaduras por ácidos são doloro-
sas, com ulcerações e lesões por necrose. Já as queimadu-
ras por álcalis são mais comuns no cotidiano, sendo mais
profundas que as provocadas por ácidos. Ocorre necrose de
liquefação e de coagulação.

7. Transferência para centro especializa-

do em queimados
Alguns pacientes devem ser encaminhados para avalia-
ção em unidades especializadas no tratamento de doentes
queimados, enquanto outros, mesmo nessas unidades, de-
vem ser internados.
Tabela 5 - Indicações de transferência do doente para unidades
de queimados
- 2º e 3º graus >10% SCQ em <10, se idade >50 anos;
- 2º e 3º graus >20% SCQ em qualquer idade;
- 2º e 3º graus, com lesões funcionais ou na face, nas mãos, nos
pés, na genitália, no períneo e nas articulações maiores;

58
 CAPÍTULO

11
Lesões cervicais
José Américo Bacchi Hora / Fábio Carvalheiro / Eduardo Bertolli

Pontos essenciais músculo platisma, são as mais comuns e podem ser causa-
das por projéteis de arma de fogo, arma branca e objetos
- Divisão anatômica do pescoço; pontiagudos. Resultam, frequentemente, em lesões vascu-
- Avaliação inicial no trauma cervical; lares, nervosas ou de estruturas esqueléticas do pescoço. O
- Indicações de cervicotomia x possibilidade de trata- trauma fechado, geralmente, apresenta lesões associadas
mento conservador. extracervicais, particularmente lesões maxilofaciais, da ca-
beça e do tórax.

1. Introdução
A região cervical caracteriza-se pela concentração de es-
truturas vitais representativas de diversos sistemas diferen-
tes em uma área limitada. Estão presentes os sistemas car-
diovascular (artérias subclávia, carótida e vertebral, veias
jugulares e subclávias), respiratório (traqueia e laringe), di-
gestivo (faringe e esôfago), endócrino (tireoide) e nervoso
central (medula).
As lesões apresentam mortalidade de 7 a 18% quando
tratadas. O trauma cervical pode ser fechado ou penetrante
(Figura 1). As lesões penetrantes, aquelas que atravessam o Figura 1 - Ferimento cervical

Figura 2 - Anatomia da região cervical

59
CI RUR G I A D O TRAU M A

2. Anatomia cessitar de luxação da mandíbula e de craniotomias de

base para exploração local.
O pescoço é dividido pelo músculo esterno-
cleidomastóideo (ECM) em triângulos anterior e posterior.
Do ponto de vista cirúrgico, divide-se o pescoço em 3 zonas
(Figura 3).
- Zona I: abaixo da membrana cricotireóidea. São feri-
mentos da transição cervicotorácica, onde há estru-
turas vasculares importantes. O acesso a essa região
pode ser combinado cervicotorácico;
- Zona II: constitui a região cervical propriamente dita.
Os ferimentos dessa região podem ser completamente
explorados por meio de cervicotomia;
- Zona III: acima do ângulo da mandíbula até a base do Figura 3 - Divisões da região cervical: o ECM divide o pescoço em
crânio. Os acessos cirúrgicos são difíceis, podendo ne- trígono anterior e posterior

Figura 4 - Anatomia da região cervical, demonstrando as 3 zonas

3. Diagnóstico e avaliação inicial traindica a intubação nasotraqueal e a passagem de sonda

O paciente com lesão cervical deve ser atendido de
acordo com as prioridades preconizadas pelo ATLS®. A via
aérea pode estar comprometida por lesão direta da larin-
ge ou da traqueia, hematoma em expansão ou por sangra-
mento na via aérea. Nesses casos, deve ser assegurada uma
via aérea definitiva precocemente. A proteção da coluna
cervical é indispensável.
A reposição volêmica é importante, principalmente na
suspeita de lesões vasculares. A região cervical pode ser
sede de traumatismos raquimedulares ou até mesmo le-
sões de base de crânio, que devem ser avaliadas já no exa-
me primário. A suspeita de trauma de base de crânio con-
nasogástrica.
No exame físico das lesões penetrantes, identificam-se
os orifícios de entrada e de saída para elucidar a trajetó-
ria do agente agressivo e tentar determinar as possíveis
lesões. Os ferimentos não devem ser tocados digitalmente
ou explorados na sala de admissão, pelo risco de eliminar o
tamponamento de uma possível lesão vascular que já tenha
parado de sangrar.
Alguns sinais clínicos podem indicar a necessidade de
exploração cirúrgica. Outros sinais e sintomas podem indi-
car a presença de lesões específicas nas estruturas do pes-
coço (Tabela 1).

60
 LESÕES CERVICAIS

Tabela 1 - Sinais e sintomas de lesões específicas na região cervical A - Tratamento não operatório
- Estridor;
A condução não operatória das lesões cervicais depen-
- Enfisema subcutâneo; de de alguns pré-requisitos. O doente deve estar estável do
Lesão de via aérea

CIRURGIA DO TRAUMA
- Disfagia; ponto de vista respiratório e hemodinâmico. Outro ponto
e digestiva superior
- Hemoptise ou hematêmese; importante é a disponibilidade de recursos diagnósticos no
- Epistaxe. serviço. Caso esses critérios não sejam estabelecidos, indi-
- Sangramento ativo; ca-se a cervicotomia.
- Hematoma expansivo ou pulsátil; Os exames realizados devem abranger os 3 principais
componentes anatômicos do pescoço, ou seja, os sistemas
- Sopro;
Lesão vascular
cardiovascular, respiratório e digestivo. Dessa maneira, a in-
- Ausência de pulso carotídeo, temporal vestigação deve incluir:
ou oftálmico;
- Hemiplegia, hemiparesia, afasia, cegueira Tabela 2 - Investigação para tratamento conservador
monocular hemisférica.
- Raio x de coluna cervical anteroposterior e lateral, incluindo as
- Desvio da língua; 7 vértebras cervicais, a base do crânio e a 1ª torácica;
- Déficit sensorial; - Angiografia dos sistemas carotídeo e vertebral. É o padrão-
Lesão neurológica
- Queda do canto da boca; ouro na lesão vascular, apesar de ser possível a utilização da
- Síndrome de Horner. ultrassonografia com Doppler ou da TC helicoidal multislice;
- Endoscopia digestiva alta rígida ou flexível e/ou esofagograma:
a sensibilidade do esofagograma é de 70 a 80%; a probabilidade
4. Tratamento de diagnóstico de lesão esofágica aumenta quando associado à
Há 2 condutas aceitas no tratamento dos ferimentos esofagoscopia;
cervicais (Figura 5). A 1ª opção é o tratamento cirúrgico - Laringoscopia e broncoscopia: para exclusão de lesão da laringe
mandatório para todas as lesões que violam o platisma. A e traqueia. A TC também pode avaliar lesão laríngea.
porcentagem de exploração negativa varia de 35 a 67%. As O trauma contuso é mais raro. A avaliação das lesões
vantagens são baixa incidência de lesões despercebidas e vasculares nesse caso começa com a realização de ultras-
morbimortalidade relativamente baixa. sonografia com Doppler, complementada, posteriormente,
A 2ª opção é a exploração seletiva. Nesse caso, quando com arteriografia, se necessário. Pode ocorrer lesão da
não estão presentes os fatores que indicam cervicotomia íntima com trombose de carótidas. A lesão raquimedular
imediata, o doente é submetido a uma série de exames, que deve ser avaliada com parâmetros clínicos e radiografia de
podem reduzir a taxa de exploração negativa em 10 a 20%. coluna cervical. A tomografia pode ser útil para as lesões de
laringe, principalmente nas tentativas de estrangulamento.
A lesão esofágica no trauma contuso é muito rara, e, geral-
mente, o diagnóstico é clínico.
Algumas lesões traqueais podem ser tratadas conserva-
doramente, desde que sejam menores que 1/3 da circun-
ferência da traqueia ou cartilaginosas. Também podem ser
tratadas conservadoramente lesões isoladas em doentes
oligossintomáticos.

Figura 5 - Conduta no trauma cervical
B - Tratamento cirúrgico
Além das contraindicações para o tratamento não ope-
ratório, são indicações de cervicotomia exploradora a ins-
tabilidade hemodinâmica não responsiva, o hematoma em
expansão, a hemorragia externa profusa, a obstrução das
vias aéreas, a piora dos sinais neurológicos e o enfisema de
subcutâneo rapidamente progressivo.
a) Vias de acesso
A exploração do pescoço é feita por meio de incisão na
borda anterior do músculo esternocleidomastóideo, esten-
dendo-se desde o ângulo da mandíbula até a junção ester-
noclavicular. Para melhor exposição da zona III, é possível
deslocar a mandíbula anteriormente. Um prolongamento

61
CI RUR G I A D O TRAU M A

supraclavicular permite o acesso à zona I, podendo ser pro-

longada para uma esternotomia mediana ou combinada
com uma toracotomia. Quando for necessária exploração
cervical bilateral, as incisões
nas bordas anteriores do ECM poderão ser conectadas
(incisão “em colar”). É preciso ter em mente a posição do
ducto torácico à esquerda, já que sua lesão pode acarretar
fístula quilosa no pós-operatório.

Tabela 3 - Exemplos de indicação de cervicotomia exploradora

- Déficit neurológico com TC de crânio normal;
- Déficit de par craniano;
- Síndrome de Horner;
- Lesão de partes moles cervicais;
- Lesões da glândula tireoide.
b) Lesão de via aérea
Deve-se suspeitar de lesões de laringe na avaliação ini-
cial na presença da tríade rouquidão, enfisema e fratura
palpável; pois constituem uma das indicações de traqueos-
tomia na avaliação inicial. Sempre que se torna necessário
o acesso à traqueia, deve-se ter em mente que o istmo da
tireoide pode ser ligado e seccionado para evitar sangra-
mentos e lesões iatrogênicas.
Lesões traqueais podem ser reparadas, realizando des-
bridamento e sutura primária. Lesões maiores, com perda
tecidual, são tratadas na fase inicial com traqueostomia
seguida de reconstruções traqueais programadas eletiva-
mente.
As anastomoses traqueais são realizadas conforme a Fi-
gura 6:
Figura 6 - Anastomose cricotraqueal ou traqueotraqueal: (A) dis-
secção e secção da área traumatizada. A seta aponta a porção
membranosa 2mm mais comprida; (B, C e D) sutura posterior tipo
chuleio contínuo; (E) sutura contínua fixada com o 1º ponto sepa-
rado; (F) pontos separados nos anéis traqueais; e (G) anastomose
completada
Nos casos de suturas simples, devem ser realizadas com
pontos separados:
Figura 7 - Sutura simples da traqueia
c) Lesões do esôfago
Lesões diagnosticadas com menos de 12 horas do trau-
ma podem ser reparadas primariamente. Após 12 horas,
realiza-se a exclusão do órgão com uma esofagostomia cer-
vical e ampla drenagem, pelo risco de infecção cervical e
de mediastinite posterior. A esofagectomia fica reservada
aos casos de lesão de diagnóstico tardio no esôfago intra-
torácico.
Sempre que o paciente é submetido a uma sutura de
esôfago ou de hipofaringe, uma sonda nasoenteral deve ser
passada no intraoperatório para permitir o aporte nutricio-
nal no pós-operatório enquanto ocorre a cicatrização das
lesões.
d) Lesão vascular
As lesões venosas podem causar grandes hematomas
cervicais, principalmente no comprometimento da veia ju-
gular interna. Em ferimentos unilaterais, essa veia pode ser
ligada sem grandes repercussões clínicas para o paciente. Já
nas lesões bilaterais, a ligadura é factível, porém haverá ede-
ma facial importante e de difícil controle no pós-operatório.
Quanto às lesões arteriais, as lesões da carótida estão
presentes em 11 a 13% dos traumas cervicais. A artéria ca-

62
 LESÕES CERVICAIS

rótida comum é acometida mais frequentemente. As lesões 5. Resumo

carotídeas devem ser tratadas com reparo primário, com a
utilização de shunt, quando necessário. A carótida externa Quadro-resumo
pode ser ligada.

A lesão carótida pode acontecer no trauma contuso,
sendo, em 90% dos casos, lesão da artéria carótida interna.
Metade dos doentes permanece assintomática.
CIRURGIA DO TRAUMA
- O atendimento ao doente com lesão cervical deve seguir as
prioridades do ATLS®;
- A via aérea definitiva deve ser precoce na presença de lesões
suspeitas como hematomas expansivos ou sangramentos;
- O tratamento não operatório só pode ser indicado a doentes
estáveis hemodinamicamente em centros com todos os
recursos diagnósticos necessários;
- Ferimentos na zona I podem necessitar de acesso combinado
com toracotomias. Ferimentos na zona III, na presença de lesão
vascular, devem ser tratados com arteriografia seletiva.

Figura 8 - Lesão da artéria carótida comum por arma de fogo: foto

do intraoperatório

O acesso cirúrgico aos vasos cervicais nos terços pro-

ximal e médio do pescoço é possível por meio de incisão
longitudinal ou oblíqua anterior ao músculo ECM, do manú-
brio ao mastoide; seguida de abertura do músculo platisma,
com dissecção e rebatimento posterior do músculo ECM.
Realiza-se a ligadura do tronco venoso tireolinguofacial,
com amplo acesso à artéria carótida comum, à sua bifurca-
ção e à veia jugular interna (Figura 9).
Quando a lesão for mais alta, deverá ser realizada a ex-
tensão distal da incisão para a região infra-auricular poste-
rior com secção da inserção mastóidea do músculo ECM;
assim, associada ou não à fixação das arcadas dentárias
com a mandíbula em subluxação anterior, é possível isolar e
tratar lesões até 2cm da entrada da artéria carótida interna
no crânio. Trata-se de um acesso difícil, de modo que as le-
sões nessa região devem, sempre que possível, ser tratadas
por meio de arteriografia.

Figura 9 - Acesso aos vasos cervicais no terço proximal e médio do

pescoço

63
SUPORTE VENTILATÓRIO NÃO CIRÚRGICO

CAPÍTULO

12
Trauma vascular
José Américo Bacchi Hora / Fábio Carvalheiro / Eduardo Bertolli

Pontos essenciais Mecanismo

Características da lesão
de trauma
- Sinais e sintomas de isquemia;
Fístula Nas lesões adjacentes de parede da artéria e
- Hematomas de retroperitônio; arteriovenosa veia.
- Lesões de aorta. Ocorre retração das bordas do vaso com
Transecção trombose, com isquemia da extremidade do
1. Introdução segmento acometido.

A presença de lesões vasculares no doente politrauma-

tizado deve alertar para a presença de outras lesões. A in-
cidência desse tipo de lesão tem aumentado em virtude do
crescimento dos ferimentos por projéteis de arma de fogo
e da melhora do atendimento pré-hospitalar.
2. Etiologia
O trauma penetrante constitui a principal causa de fe-
rimentos vasculares, chegando a 90% das lesões e sendo
o melhor prognóstico nos ferimentos por arma branca. O
trauma contuso representa 10% das lesões e normalmente
está associado a fraturas e lesões musculares ou de partes
moles.
É possível classificar as lesões vasculares de acordo com
o mecanismo de trauma e prever seu comportamento, con-
forme a Tabela 1.
Tabela 1 - Classificação das lesões vasculares pelo mecanismo de
trauma
Mecanismo
Características da lesão
de trauma
Forma-se um hematoma intramural, que pode
Contuso
evoluir para pseudoaneurisma.
Ocorre disrupção intimal com perda do contorno
Tração
liso normal do lúmen, sem lesão externa.
Punção A punctura também pode causar pseudoaneurisma.
Ocorre disrupção lateral, com destruição da
Lesão parede lateral do vaso. Causa sangramento
tangencial ativo e hematoma pulsátil; se em área contida,
pseudoaneurisma.
3. Avaliação inicial
O atendimento segue as mesmas prioridades do ATLS®.
A prioridade é a via aérea pérvia com proteção da coluna
cervical. Na avaliação da ventilação, é possível encontrar
dados sugestivos de lesão vascular, mais precisamente da
aorta torácica.
Na avaliação da circulação, toda hemorragia externa deve
ser controlada. Durante a reposição volêmica, o socorrista
deve estar alerta quanto à necessidade de hemoderivados e
solicitar avaliação precoce do cirurgião. Sempre que possível,
o cirurgião vascular deve estar presente na avaliação de do-
entes com suspeita de lesão de grandes vasos.
A maioria dos elementos propedêuticos presentes no trau-
ma vascular é encontrada durante o exame secundário, sendo
possível dividir em grupos sindrômicos conforme a apresenta-
ção clínica. A mais comum é a síndrome isquêmica, caracteri-
zada pelo método mnemônico dos 5 “Ps”: dor (pain), pareste-
sia, palidez, paralisia e ausência de pulso distal à lesão.
A chamada síndrome tumoral acontece nos hematomas
pulsáteis ou expansivos, caracterizando pseudoaneurisma ou
fístula arteriovenosa. E a síndrome hemorrágica se manifesta
como sangramento, podendo causar choque hipovolêmico.
4. Conduta
Os doentes estáveis, sem sangramento ativo ou isque-
mia aguda, devem ser submetidos a exames complemen-
tares. Na suspeita de trauma vascular exclusivo, realiza-se
a arteriografia, método com a vantagem de ser diagnóstico
e terapêutico. Durante o exame, a parada da progressão da
coluna de contraste (stop) indica trombose arterial. Irregu-
laridades da parede arterial ou falha de enchimento indi-

64

cam lesão da íntima, hematoma de parede ou compressão
externa. Pode ocorrer extravasamento de contraste nas
lesões maiores, além de enchimento venoso precoce nas
fístulas arteriovenosas.
Na indisponibilidade do meio, ou a pacientes instáveis
hemodinamicamente, indica-se a cirurgia. Algumas lesões
com indicação cirúrgica sem a necessidade de exames são
os sangramentos maciços, hematomas pulsáteis ou expan-
sivos, sintomas isquêmicos ou indicação de cirurgia de ur-
gência por outras lesões.
Do ponto de vista técnico, o controle do sangramento é
o princípio mais importante. O objetivo é prevenir a isque-
mia com um reparo rápido. O diagnóstico preciso é mais
importante para prevenir complicações tardias, como pseu-
doaneurisma e fístulas arteriovenosas.
Os princípios cirúrgicos baseiam-se em controle e expo-
sição. Inicialmente, é feito um controle proximal e distal, e
só posteriormente é acessado o sítio da lesão. As pequenas
lacerações ou ferimentos puntiformes podem ser tratados
com sutura da parede do vaso (Figura 1A). Se a sutura de-
termina estenose, é feita uma angioplastia.
Quando houver destruição maior da parede, poderá ser
feita ressecção com anastomose terminoterminal. Ressecção
com interposição de enxerto é mais usada em decorrência
de lesões maiores causadas por projéteis de arma de fogo. O
enxerto com veia safena invertida do membro não envolvido
é a melhor escolha para a maioria dos traumas periféricos
(Figura 1B). Se não houver essa possibilidade, poderão ser
utilizados enxertos sintéticos de PTFE ou dácron.
Figura 1 - Manejo do trauma vascular: (A) sutura direta do vaso
com ponto contínuo de fio absorvível e (B) reparo arterial e inter-
posição de enxerto de safena para reparo venoso
TRAUMA VASCULAR
A ligadura pode ser realizada em todas as periféricas e
na maioria das veias do tronco. Pequenas artérias periféri-
cas abaixo do joelho e do cotovelo podem ser ligadas, além
de outras maiores, como a artéria carótida externa e a ar-
CIRURGIA DO TRAUMA
téria ilíaca interna.
Os shunts intraluminais temporários são utilizados para
manter a perfusão distal à artéria lesada e estão indicados
quando o doente necessita de transferência para um cen-
tro de trauma, em cirurgias combinadas ou na cirurgia de
controle de danos. O tempo de patência dos shunts sem
anticoagulação é de, pelo menos, 6 horas.
Indica-se fasciotomia aos casos de síndrome comparti-
mental, para prevenir lesões nervosas ou isquêmicas irre-
versíveis. Pode ser necessária em decorrência do atraso do
reparo vascular e da intensidade do edema. É importante
ressaltar que o 1º sintoma da síndrome compartimental é a
dor, e não a ausência de pulso.
Figura 2 - Fisiopatologia da síndrome compartimental e da fascio-
tomia em membro inferior
5. Lesões vasculares específicas
A - Cervicais
A oclusão completa da artéria carótida extracraniana
pode levar à hemiplegia aguda, afasia e outros sintomas em
20 a 50% dos doentes, dependendo do polígono de Willis,
do nível de oclusão da carótida (comum ou interna) e da
pressão sanguínea.
A carótida comum ou interna deve ser sempre reparada,
enquanto a carótida externa pode ser ligada. A veia jugular
externa geralmente é ligada quando lesada, e a veia jugular
65
CI RUR G I A D O TRAU M A

interna tem, como conduta preferencial, a sutura lateral; da cava retro-hepática. Outro grupo importante de lesões
porém, quando a lesão é extensa, pode ser ligada. Frequen- são os hematomas de retroperitônio (Tabela 2).
temente, os pacientes evoluirão com edema de face, princi-
palmente nas lesões bilaterais. Tabela 2 - Conduta nos hematomas retroperitoneais
Zona Limites anatômicos Conduta
B - Torácicas Sempre devem ser explorados
Central: compreende
São lesões graves e de mortalidade extremamente ele- cirurgicamente (manobra de
I pâncreas, aorta e
vada. Apenas 10% dos pacientes chegam com vida ao hos- Kocher e acesso pela abertura
cava abdominal
pital. A lesão da aorta torácica é a mais comum, e o princi- do ligamento gastroepiploico)
pal mecanismo de trauma que ocasiona as lesões torácicas Laterais direita
é a desaceleração vertical ou horizontal. A localização mais e esquerda; Devem ser explorados os
comum é o ligamento arterial (ligamento de Botallo), por compreende os hematomas expansivos ou
II
rins, baço e porções pulsáteis (manobra de Catel e
ser o ponto mais fixo do arco aórtico. A 2ª lesão mais co-
retroperitoneais Mattox)
mum é de veia inominada. do cólon
O diagnóstico torna-se suspeito com a radiografia de tó-
Não devem ser abordadas
rax na avaliação inicial (Figura 3A). Na presença de alterações
cirurgicamente. Lesões dessa
radiográficas e nos doentes estáveis hemodinamicamente, é III Pelve região devem ser conduzidas
possível realizar exames complementares para a confirmação com arteriografias diagnóstica
diagnóstica. A arteriografia ainda é considerada padrão-ouro e terapêutica
(Figura 3B), mas, com as melhores máquinas de Tomografia
Computadorizada (TC), diversos centros estão adotando a TC
helicoidal multislice na avaliação dessas lesões.

Figura 3 - Rotura traumática de aorta: (A) alargamento de me-

diastino no raio x de tórax – nesta imagem, é possível observar o
mediastino >6cm, apagamento do botão aórtico com obliteração
da janela aórtico-pulmonar e desvio do brônquio-fonte esquerdo
para baixo; e (B) arteriografia confirmando o local da lesão (seta)
O tratamento deve ser realizado por um cirurgião qua-
lificado em operações cardiovasculares. Pode-se realizar
sutura primária da aorta ou ressecção com interposição
de enxerto. Inicialmente, administra-se beta-bloqueador
associado ou não ao nitroprussiato, para reduzir a pressão
arterial, diminuindo o risco de ruptura do hematoma. Mais
recentemente, o tratamento cirúrgico, que implica alta
morbimortalidade (15% de paraplegia), tem sido substitu-
ído pelo tratamento endovascular minimamente invasivo,
com colocação de stents intra-aórticos.
C - Abdominais
Lesões abdominais podem causar quadros de difícil re-
solução, como na lesão da artéria mesentérica superior ou
1 - pâncreas, aorta e veia cava abdominais; 2 - rins, baço e cólon
e 3 - pelve
De maneira geral, o tratamento de lesões vasculares
exige os controles proximal e distal da lesão antes de sua
abordagem propriamente dita. Nos ferimentos por arma de
fogo, a lesão deve ser debridada e suturada primariamente
com fio de polipropileno 4-0 ou 5-0. Em caso de estenose
na realização da sutura ou de lesão muito extensa, deve-se
utilizar um patch venoso (normalmente com veia safena).
Nas difíceis lesões posteriores da veia cava inferior,
pode-se abrir mão de uma manobra interessante, que con-
siste em uma venotomia anterior (com o devido controle
proximal e distal) para abordar a lesão diretamente dentro
da veia cava (Figura 4).

66

Figura 4 - Venotomia anterior para abordar lesão dentro da veia cava
Lesões de veia cava inferior suprarrenal, mas infra-hepá-
tica, são abordadas diretamente pela manobra de Kocher,
enquanto as lesões de veia cava inferior retro-hepática são
um grande desafio, pois é um local de difícil acesso e são de
alta mortalidade, assim como as lesões de veia cava supra-
-hepáticas. Uma opção nesses casos é a derivação cavoa-
trial para posteriormente acessar a lesão (soltando os liga-
mentos triangulares do fígado e o ligamento falciforme). A
mortalidade é alta tanto pela gravidade da lesão como pela
dificuldade do acesso cirúrgico.
Figura 5 - Manobra de Kocher: rotação medial do duodeno para
liberação deste órgão do retroperitônio
TRAUMA VASCULAR
CIRURGIA DO TRAUMA
Figura 6 - Manobra de Catell: tração do duodeno e do pâncreas
com exposição da aorta
Figura 7 - Manobra de Mattox: rotação das vísceras do lado es-
querdo para o direito
D - Extremidades
Podem ocorrer em traumas penetrantes ou contusos.
É bem estabelecida a relação entre luxação posterior do
joelho com lesão de artéria poplítea (Figura 8). As le-
sões de membros devem ser avaliadas de forma multi-
disciplinar por cirurgiões geral, vascular e ortopedista. A
principal preocupação nesses casos é a preservação do
membro, o que nem sempre é possível, principalmente
na presença de fraturas e de lesões de partes moles as-
sociadas.
Aos doentes estáveis hemodinamicamente, indica-se a
arteriografia com embolização seletiva. Caso a cirurgia seja
necessária, o tratamento pode ser feito com rafia primária,
derivações ou colocação de próteses, dependendo da ex-
tensão da lesão e das condições clínicas do doente no in-
traoperatório.
67
CI RUR G I A D O TRAU M A

Figura 8 - Aneurisma de poplítea: (A) apresentação clínica; (B) confirmação por tomografia computadorizada com contraste; (C) achado
operatório e (D) retirada do aneurisma com colocação de prótese sintética

E - Complicações pós-operatórias
Podem ser divididas em precoces (sangramento, trombose e infecção) e tardias (pseudoaneurisma, fístula arterioveno-
sa e trombose). As ligaduras venosas podem evoluir com edema da região a montante, que tendem a regredir com o tempo.
O tratamento pode variar de acordo com a gravidade do caso e dos recursos da instituição.

6. Resumo
Quadro-resumo
- O atendimento ao doente com lesões vasculares deve seguir a padronização do ATLS®;
- Sempre que possível, a arteriografia deve ser realizada. Além de diagnóstica, pode ser terapêutica, com a vantagem de ser minimamente
invasiva;
- A avaliação deve ser multidisciplinar na conduta terapêutica e no tratamento das complicações.

68
 CAPÍTULO

13
Avaliação inicial do trauma de face
André Oliveira Paggiaro / Eduardo Bertolli

Pontos essenciais 3. Exames de imagem

A avaliação radiológica é necessária para o diagnóstico
- Atendimento inicial; de fraturas dos ossos da face. As principais incidências que
devem ser realizadas são a posteroanterior axial (incidência
- Avaliação radiológica; de Caldwell), perfil axial, submento-vértice (incidência de
- Principais lesões por áreas da face. Hirtz), anteroposterior de mandíbula (incidência de Towne),
parietoacantal (incidência de Waters), além da panorâmica
de mandíbula para avaliar a arcada dentária (Figura 1). Para
1. Introdução a realização desses exames, é preciso que sejam excluídas
A face, um segmento corporal de grande importância lesões de coluna cervical, já que devem ser realizados sem
por representar a identidade e a individualidade das pesso- colar cervical.
as, é a principal unidade estética do corpo, e a sua localiza-
ção é bastante suscetível a traumas.
O trauma de face tem incidência elevada, e a sua princi-
pal etiologia são os acidentes automobilísticos, que podem
representar até 80% dos casos. Requer uma abordagem
multidisciplinar e especializada para garantir um atendi-
mento adequado e minimizar as sequelas funcionais e es-
téticas.

2. Avaliação inicial
O atendimento segue a padronização do ATLS®. Muitas
vezes, a via aérea pode estar comprometida por sangra-
mento, corpos estranhos ou fraturas. A intubação traqueal
pode ser difícil nesses casos, e por vezes a via aérea definiti-
va só é obtida por meio de cricotireoidostomia. A proteção
à coluna cervical é indispensável aos pacientes, pelo risco
de lesão associada.
A avaliação da face também pode sugerir lesões neu-
rológicas. Equimose periorbital, equimose do mastoide e
saída de sangue ou liquor pelo ouvido indicam trauma de
base de crânio. Lesões de grande impacto, com exposição
ou crepitação da calota craniana devem, obrigatoriamente,
ser avaliadas por neurocirurgião.
Durante o exame secundário, toda a face e o couro ca-
beludo devem ser examinados, à procura de lesões de par-
tes moles, fraturas e lesões combinadas. Sempre que pos-
sível, o cirurgião plástico deve avaliar os pacientes após a
estabilização respiratória e hemodinâmica.
Figura 1 - Radiografias de face: (A) PA axial; (B) perfil axial; (C)
submento-vértice; (D) AP axial da mandíbula; (E) parietoacantal e
(F) panorâmica de mandíbula
A realização dessas radiografias exige radiologistas habi-
tuados, e elas podem ser de difícil interpretação. O exame
considerado padrão-ouro na avaliação do trauma de face é
a Tomografia Computadorizada (TC) em incidência coronal
e axial (Figura 2). Sempre que possível, a reconstrução tri-
dimensional deve ser realizada, principalmente no planeja-
mento terapêutico das fraturas faciais.
É importante ressaltar que a TC só deve ser realizada em
doentes estáveis hemodinamicamente e não deve retardar

69
CI RUR G I A D O TRAU M A
a transferência caso o serviço não disponha de condições
para o tratamento definitivo do paciente.
Figura 2 - Tomografia de face: (A) incidências coronal e (B) axial e
(C) reconstrução tridimensional
4. Principais lesões
A - Fraturas de órbita
As fraturas de órbita podem ser intra, supra ou infra-
orbitárias, além das fraturas zigomáticas. Clinicamente, po-
dem manifestar-se com hematoma ou edema periorbitário,
hemorragia subconjuntival, irregularidades no rebordo or-
bitário, obliquidade da fenda palpebral, anestesia regional
e dificuldade em abrir a boca.
As fraturas da região zigomática podem ser tratadas
imediatamente ou após diminuição do edema, cerca de 14
dias após o trauma. Quanto às fraturas intraorbitárias, o
tratamento pode ser conservador nas falhas menores que
0,5cm e nos pacientes assintomáticos. O tratamento dessas
lesões exige a reconstrução do assoalho da órbita.
B - Fraturas de nariz
O nariz é a principal sede de lesões da face. A avaliação
compreende tanto a parte óssea quanto a cartilaginosa. É
importante o diagnóstico de hematoma septal, que carac-
teriza quadro de urgência, devendo ser drenado precoce-
mente em centro cirúrgico, seguido de antibioticoterapia.
O tratamento das outras lesões pode ser imediato, pre-
coce (até 14 dias) ou tardio, para reparo de cicatrização er-
rônea.
C - Fraturas de maxila
As fraturas de maxila estão associadas a traumas de alto
impacto. Normalmente, essas lesões estão presentes em
politraumatizados graves, e a via aérea cirúrgica deve ser
precoce.
A classificação das lesões de maxila é proposta por Le
Fort (Figura 3). As fraturas tipo Le Fort I ocorrem transver-
salmente por meio da maxila, acima do ápice dos dentes. As
fraturas Le Fort II, ou piramidais, passam lateralmente pelos
ossos lacrimais, por intermédio do rebordo infraorbitário e
do assoalho da órbita. Por fim, nas fraturas tipo Le Fort III,
ocorre a disjunção craniofacial.
70
Figura 3 - Classificação de Le Fort para as fraturas de maxila
O tratamento das fraturas de maxila é complexo e exige
equipe especializada em cirurgia craniofacial. A necessida-
de de desimpactação e o reposicionamento de estruturas
são frequentes, e muitas vezes os pacientes necessitarão de
diversos procedimentos para uma recuperação funcional
adequada.
D - Fraturas de mandíbula
As fraturas de mandíbula mais frequentes ocorrem no
côndilo (36%), seguido do corpo (21%) e do ângulo da man-
díbula (20%). Nas fraturas de côndilo, observa-se desvio da
mordida para o lado contralateral à lesão, além de dor e
edema na articulação temporomandibular (ATM).
Desvios menores que 45° podem ser tratados conser-
vadoramente. Demais casos podem ser tratados com redu-
ção cruenta e fixação com miniplacas. A odontossíntese é
comum nesses casos, reforçando a necessidade da aborda-
gem multidisciplinar.
5. Resumo
Quadro-resumo
- O atendimento aos doentes com trauma de face segue a pa-
dronização do ATLS®. A necessidade de via aérea cirúrgica é
comum nesses pacientes;
- A TC com cortes axiais e coronais é o padrão-ouro para diag-
nóstico;
- Hematoma septal é considerado urgência e deve ser tratado
precocemente com drenagem e antibioticoterapia;
- A fratura de maxilar está associada a traumas de alto impacto
e necessita de via aérea cirúrgica precoce.
 CAPÍTULO
14
Trauma da transição toracoabdominal
Pontos essenciais
- Limites anatômicos;
- Algoritmo de conduta.
1. Introdução
O trauma na transição toracoabdominal (TTA) constitui
um desafio diagnóstico e terapêutico para o cirurgião devi-
do à possibilidade de lesões de múltiplos órgãos e das vias
de acesso para seu tratamento. O socorrista deve valorizar
dados da história e manter as prioridades do ATLS® durante
o exame primário para a correta condução desses casos.
2. Limites anatômicos
A 1ª dificuldade na condução dos casos está em estabe-
lecer os limites da TTA. Como o diafragma está em constan-
te movimentação, os órgãos comprometidos podem variar
se o trauma ocorreu durante a inspiração ou expiração. Di-
daticamente, considera-se a TTA como a região localizada
anteriormente no 4º espaço intercostal (linha dos mami-
los), lateralmente no 6º espaço intercostal e, posteriormen-
te, no rebordo costal (Figura 1).
Figura 1 - Limites da transição toracoabdominal
Eduardo Bertolli
3. Etiologia
Os traumas na TTA podem ser fechados ou penetrantes.
No tórax, as estruturas mais comumente acometidas são,
respectivamente, o pulmão, o coração e os grandes vasos, e o
esôfago. No abdome, o fígado, seguido do baço, o cólon e os
órgãos retroperitoneais são as estruturas mais acometidas.
No trauma contuso, a cinemática do trauma pode forne-
cer dados importantes na elaboração de hipóteses diagnós-
ticas. Colisões com grande força de impacto podem causar
hérnias diafragmáticas traumáticas (Figura 2). Ao contrário
do que muitos acreditam, a incidência de hérnias diafrag-
máticas é igual à esquerda a à direita, já que o fígado não
realiza nenhum tipo de proteção ao músculo diafragma. A
razão pela qual a maioria das hérnias diagnosticadas e tra-
tadas nos serviços de emergências é localizada à esquerda
está no fato de que, quando há lesão do diafragma à direita,
com herniação do fígado, normalmente os doentes não so-
brevivem às primeiras horas após o trauma e acabam evo-
luindo a óbito no pré-hospitalar.
71
CI RUR G I A D O TRAU M A
Figura 2 - Hérnias diafragmáticas: (A) raio x com perda do contor-
no do diafragma à direita, associado a hemotórax; (B) intraope-
ratório confirmando a laceração diafragmática; e (C) raio x com
hérnia diafragmática esquerda confirmada em (D) tomografia evi-
denciando estômago e baço herniados
No trauma penetrante por arma branca, é comum le-
são combinada do tórax e abdome. A exploração digital
com técnicas de assepsia e antissepsia pode auxiliar no
diagnóstico. Nos ferimentos por projétil de arma de fogo,
os orifícios de entrada e saída já podem sugerir a lesão de
diafragma. Quando não há orifício de saída, radiografias
com marcação do orifício de entrada podem contribuir na
determinação dos trajetos.
4. Avaliação inicial
O atendimento dos pacientes com trauma na TTA segue
as mesmas prioridades propostas pelo ATLS®. A via aérea
deve estar livre, e, sempre que necessário, uma via aérea
definitiva deve ser obtida. A coluna cervical deve estar pro-
tegida desde o início do tratamento.
Na avaliação da ventilação, é possível a ocorrência de
hemo e/ou pneumotórax, que devem ser tratados no exa-
me primário. É importante ressaltar que, quando há dimi-
nuição do murmúrio vesicular à esquerda, a hérnia diafrag-
mática deve ser excluída para evitar drenagem iatrogênica
do tórax com estruturas abdominais herniadas.
O doente pode apresentar-se instável hemodinamica-
mente por diversos motivos. A reposição volêmica segue
72
os mesmos passos, sempre com a necessidade da avaliação
precoce pelo cirurgião. A avaliação neurológica pode estar
alterada na presença de outras lesões associadas. A expo-
sição do doente com avaliação completa do dorso é impor-
tante para evitar lesões despercebidas.
5. Condutas
A conduta a ser seguida dependerá principalmente da
estabilidade do paciente e do mecanismo de trauma. Pa-
cientes estáveis do ponto de vista respiratório e hemodi-
nâmico permitem a realização de exames complementares
antes que se decida pela necessidade ou não de cirurgia.
Já nos pacientes instáveis e com trauma penetrante, está
indicada cirurgia, que pode ser por via torácica, abdominal
ou combinada.
A - Paciente estável hemodinamicamente
Como preconizado pelo ATLS®, o raio x de tórax deve
ser o 1º exame na avaliação dos pacientes. Já pelo raio x,
associado ao quadro clínico, é possível determinar a con-
duta (Figura 3).
Figura 3 - Conduta no trauma da transição toracoabdominal: se
houver suspeita de que a origem do hemotórax seja abdominal,
indica-se a laparotomia
No diagnóstico de hemo e/ou pneumotórax, este deve
ser tratado. Persistindo a estabilidade hemodinâmica, a To-
mografia Computadorizada (TC) passa a ser um bom exa-
me, pois pode avaliar tanto o tórax quanto o abdome e, na
opção de tratamento não operatório no trauma contuso,
serve como parâmetro na avaliação do doente.
Nos ferimentos penetrantes com doente estável hemo-
dinamicamente, pode-se completar o raio x de tórax com TC
de abdome (Figura 4). Esses exames auxiliam na decisão da
via de acesso. Outros que podem servir para diagnóstico e
tratamento são a videotoracoscopia e videolaparoscopia. A
toracoscopia pode ser utilizada nos doentes com lesão torá-
cica estabelecida, enquanto a laparoscopia seria destinada
àqueles com suspeita de lesão principalmente abdominal.
 TRAUMA DA TRANSIÇÃO TORACOABDOMINAL

CIRURGIA DO TRAUMA
Figura 4 - Trauma transfixante do mediastino e da transição toracoabdominal, com paciente estável durante toda a avaliação inicial: (A)
raio x de tórax evidenciando orifício de entrada à esquerda e projétil alojado no hipocôndrio direito; (B) TC de tórax evidenciando hemope-
ricárdio, contusão pulmonar e hemotórax esquerdo; (C) TC de abdome com líquido livre peri-hepático; e (D) achado de lesão do ventrículo
direito. O paciente foi submetido à esternotomia com laparotomia exploradora que também evidenciou lesão hepática. Recebeu alta
hospitalar no 5º dia de pós-operatório (Bertolli et al., Anais do Congresso da SBAIT, 2006; Revista MedAtual nº 1, 2010)

Exames como broncoscopia, endoscopia digestiva alta
e arteriografia podem ser realizados de acordo com o caso.
Na indisponibilidade desses recursos diagnósticos, ou caso
o doente evolua com instabilidade hemodinâmica, indica-
-se a cirurgia conforme será discutido a seguir.
B - Paciente instável hemodinamicamente
Mesmo no paciente instável hemodinamicamente, o
raio x de tórax pode ser realizado na sala de emergência. Na
presença de achados torácicos, realiza-se a drenagem pleu-
ral. Na saída de mais de 1.500mL de sangue, está indicada
a toracotomia. Caso o tórax não apresente nenhuma lesão
aparente, e persistindo o choque, está indicada a laparoto-
mia exploradora.
O achado de hérnia diafragmática pode ser tratado tan-
to por via abdominal quanto por via torácica. Entretanto,
a maioria dos serviços acaba realizando a correção por la-
parotomia, eventualmente com toracoscopia associada ou
simplesmente com a drenagem torácica após a redução da
hérnia.
Lesões complexas, como lesão da veia cava retro-hepá-
tica, podem necessitar de acesso combinado por toracofre-
nolaparotomia. Na suspeita de lesão cardíaca, é possível
realizar a janela pericárdica transdiafragmática. Caso haja
confirmação do achado de lesão cardíaca, é possível combi-
nar uma toracotomia esquerda ou esternotomia mediana.
6. Resumo
Quadro-resumo
- Define-se TTA a região localizada anteriormente no 4º espaço
intercostal, lateralmente no 6º espaço intercostal e, posterior-
mente, no rebordo costal;
- O atendimento dos pacientes segue as prioridades do ATLS®;
- No doente estável hemodinamicamente, é possível realizar exa-
mes complementares, além de toracoscopia e laparoscopia. Ao
doente instável, indica-se a cirurgia de acordo com o principal
sítio lesado.

73
SUPORTE VENTILATÓRIO NÃO CIRÚRGICO

CAPÍTULO

15
Trauma na gestante
Eduardo Bertolli

Pontos essenciais

- Alterações anatômicas e fisiológicas na gravidez;

- Mecanismos de trauma;
- Atendimento à gestante politraumatizada.

1. Introdução
Qualquer mulher em idade fértil pode estar grávida. A
gravidez causa mudanças anatômicas e funcionais que de-
vem ser consideradas no atendimento à gestante politrau-
matizada. Além disso, o socorrista deve se lembrar que está
diante de 2 vítimas: a mãe e o feto. O melhor tratamento
inicial para o feto é a adoção das medidas adequadas de
reanimação para a mãe. Uma abordagem multidisciplinar é
fundamental para obtenção de bons resultados.

2. Alterações anatômicas e fisiológicas na

gravidez
A grávida, assim como a criança, não constitui, per se,
uma prioridade no atendimento inicial ao trauma com múl-
tiplas vítimas. Entretanto, a gestação acarreta mudanças no
organismo materno, gerando algumas peculiaridades no
atendimento inicial.
A - Alterações anatômicas
O útero permanece intrapélvico até a 12ª semana de
gestação, alcança a cicatriz umbilical na 20ª semana e atin-
ge o rebordo costal entre a 34ª e a 36ª semanas (Figura 1).
Nesse período, há o deslocamento do intestino, que se tor-
na parcialmente protegido, enquanto o útero e o feto se
tornam mais vulneráveis.
Figura 1 - Evolução do útero na gravidez
O crescimento uterino traz aumento do volume de líqui-
do amniótico, o que poderá causar embolia e coagulação
intravascular disseminada se ganhar acesso ao intravascu-
lar. Também ocorrem distensão dos vasos placentários e
maior sensibilidade às catecolaminas, de modo que a re-
dução abrupta de volume circulante materno poderá resul-
tar em aumento da resistência vascular uterina, reduzindo
a oxigenação fetal mesmo sem alteração dos sinais vitais
maternos.
B - Alterações fisiológicas
As principais alterações fisiológicas da gravidez estão lis-
tadas na Tabela 1.

74

Tabela 1 - Alterações fisiológicas na gravidez
Sistema Alterações
- Aumento de volume plasmático com
manutenção do hematócrito;
Hemodinâmico - Aumento do DC e FC, e queda da PA;
- Compressão da veia cava pelo útero
gravídico.
- Aumento do volume/minuto e diminuição do
Respiratório
volume residual pulmonar.
- Retardo no esvaziamento gástrico e êmese
Gastrintestinal
gravídica.
- Aumento FG e fluxo plasmático renal; a
Urinário
glicosúria é comum.
- Aumento da hipófise, podendo levar à
Endócrino
necrose anterior e insuficiência hipofisária.
- Alargamento da sínfise púbica;
Musculoesquelético - Embebição das articulações pélvicas e
hipertensão do sistema venoso pélvico.
- Eclâmpsia (convulsões, hipertensão, hiper-
Neurológico
reflexia e proteinúria).
3. Mecanismo de trauma
Os mecanismos de trauma costumam ser semelhantes
àqueles que acontecem na mulher não grávida.
No trauma abdominal fechado, o feto é protegido pelo
miométrio e líquido amniótico. Podem ocorrer lesões indi-
retas por compressão, desaceleração, contra golpe ou cisa-
lhamento. O uso inadequado de cintos de segurança que
só protegem a pelve aumenta a chance de rotura uterina e
descolamento de placenta.
No trauma penetrante, o útero confere proteção às vís-
ceras abdominais. Por outro lado, a lesão uterina penetran-
te associa-se a prognósticos fetais muito ruins.
A violência doméstica é, infelizmente, causa significativa
de trauma em gestantes. Na suspeita de agressão, cabe ao
médico notificar o profissional legalmente habilitado para
as providências e não permitir a alta da mãe.
4. Atendimento à gestante traumatizada
A - Avaliação materna
A avaliação das vias aéreas e as indicações de via aérea
definitiva são as mesmas da paciente não grávida, sempre
com proteção da coluna cervical. As lesões torácicas tam-
bém são tratadas da mesma maneira, com o cuidado de
uma drenagem torácica num espaço intercostal mais alto
para evitar iatrogenias. A gravidez não contraindica a ava-
liação radiológica, desde que sejam tomadas as precauções
adequadas de proteção à radiação.
T R A U M A N A G E S TA N T E
Repercussão no trauma
- Anemia fisiológica da gravidez;
CIRURGIA DO TRAUMA
- Alteração na interpretação de dados hemodinâmicos no
diagnóstico de choque;
- Pode ocorrer diminuição do retorno venoso que mimetiza
choque hipovolêmico.
- Maior consumo de oxigênio.
- Maior risco de vômitos e aspiração.
-
-
- Interpretação de imagens no trauma pélvico;
- Maior gravidade do sangramento nas lesões da bacia.
- Diagnóstico diferencial com TCE.
O tratamento do choque deve ser agressivo, pois pode
haver sofrimento fetal antes que os parâmetros hemodinâ-
micos maternos se alterem devido ao aumento do volume
intravascular da gestante. A compressão da veia cava pelo
útero pode diminuir o retorno venoso e agravar o choque.
O útero deve ser deslocado manualmente à esquerda, ou a
gestante deve ser mantida em inclinação de 15°, conservan-
do-se a imobilização com prancha e em bloco.
O exame neurológico deve alertar para um quadro de
eclâmpsia.
A avaliação secundária também segue os mesmos prin-
cípios. No trauma abdominal, as indicações dos testes diag-
nósticos são as mesmas, com a ressalva de que o Lavado
Peritoneal Diagnóstico (LPD) deve ser realizado acima da
cicatriz umbilical, sempre pela técnica aberta. A escala de
lesão uterina está descrita a seguir.
Tabela 2 - Escala de trauma de útero gravídico pela AAST
I Contusão/hematoma sem desprendimento da placenta.
Laceração superficial (<1cm) ou desprendimento parcial da
II
placenta (<25%).
Laceração profunda (>1cm) no 2º trimestre ou desprendi-
III mento parcial de placenta >25% mas <50%;
Laceração superficial (<1cm) no 3º trimestre.
Laceração da artéria uterina;
IV Laceração profunda (>1cm) com desprendimento de placen-
ta >50%.
Ruptura uterina;
V
Desprendimento completo da placenta.
75
CI RUR G I A D O TRAU M A

B - Avaliação fetal
As principais causas de morte fetal são o choque ma-
terno e a morte da mãe. A 2ª causa é o descolamento de
placenta, que pode ser sugerido por sangramento vaginal,
dor à palpação uterina, contrações frequentes, tetania ou
irritação uterina. A ruptura uterina é uma lesão rara.
A monitorização contínua dos batimentos cardíacos fe-
tais deve ser feita após 20 a 24 semanas. O obstetra deve
ser envolvido precocemente e conduzir o caso em conjunto
com a equipe do serviço de emergência.
A internação é obrigatória quando há sangramento va-
ginal, irritabilidade uterina, dor abdominal, evidência de hi-
povolemia ou sinais de sofrimento fetal. O feto pode correr
risco mesmo em traumatismos maternos aparentemente
leves.

C - Tratamento definitivo
O obstetra deve ser consultado diante de problemas
específicos, como descolamento placentário e embolia am-
niótica, pela possibilidade de a paciente necessitar de uma
evacuação uterina.
Quando a mãe for Rh negativo, haverá o risco de isoimu-
nização, sendo necessária a terapêutica com imunoglobuli-
na Rh nas primeiras 72 horas após o trauma. Somente ges-
tantes Rh negativo com lesões isoladas em extremidades
não necessitarão de imunoglobulina.
São poucas as evidências na literatura que apoiam a
cesariana post mortem em gestantes que sofrem parada
cardíaca por hipovolemia. É possível obter algum resultado
caso a parada aconteça por outra causa e a cesariana possa
ser realizada em até 5 minutos após o ocorrido.

5. Resumo
Quadro-resumo
- O melhor tratamento para o feto é o tratamento adequado da
mãe;
- O choque deve ser tratado agressivamente, mesmo que os
sintomas sejam pouco evidentes;
- O obstetra deve ser envolvido precocemente;
- Questões como compressão uterina e isoimunização devem ser
sempre lembradas.

76