Urgências Traumáticas

Gestão para Educação Permanente dos

Profissionais da Rede de Atenção às Urgências

GEPPRAU

Urgências traumáticas

Módulo 4
Tema 1 - Atendimento pré-hospitalar (APH)

1
Urgências Traumáticas

Este conteúdo foi elaborado por Thiago Rodrigues Araújo Calderan,

médico, cirurgião geral e do trauma, mestre em ciências da cirurgia e
seus direitos foram cedidos ao Hospital Alemão Oswaldo Cruz (HAOC)
que desenvolveu este material em parceria com o Ministério da Saúde
(MS) no âmbito do Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucional
do Sistema Único de Saúde (PROADI-SUS). A parceria entre o Ministério
da Saúde e as entidades de saúde portadoras do Certificado de Entidade
Beneficente de Assistência Social em Saúde (CEBAS-SAÚDE) e de
Reconhecida Excelência, a exemplo do HAOC, é regulamentada pela Lei
Federal nº 12.101, de 27 de novembro de 2009.

2
 Urgências Traumáticas

URGÊNCIAS
TRAUMÁTICAS
Neste material, serão apresentadas as
principais emergências na área da cirurgia
do trauma. O profissional de saúde que
atua na área terá informações importantes
sobre anatomia, fisiologia, manejo e
principais condutas a serem tomadas no
atendimento ao traumatizado.

Tema 1
Atendimento pré-hospitalar (APH)

Objetivos de
aprendizagem
• Entender o que é o atendimento pré-
hospitalar (APH).
• Conhecer o histórico do APH no Brasil e
no mundo.
• Conhecer a distribuição trimodal de
mortes no trauma.
• Conhecer os princípios de ouro do APH
no trauma.
• Entender a importância da sinalização do
evento traumático.
• Conhecer as funções do APH.
• Saber mais sobre a condução de veículos
de emergência.
3
Urgências Traumáticas
Sumário

Atendimento pré-hospitalar (APH) 5

1. Introdução.......................................................................................... 6
2. Histórico do atendimento pré-hospitalar.................................................. 7
2.1. No mundo.................................................................................... 7
3. Fases do trauma.................................................................................. 8
4. Princípios de ouro do APH no trauma.................................................... 10
4.1. Garantir a segurança de socorristas e pacientes............................... 10
4.2. Avaliar a situação para determinar a necessidade de recursos
adicionais................................................................................... 10
4.3. Reconhecer a biomecânica do trauma............................................. 11
4.4. Usar a avaliação primária para identificar condições de risco de morte.11
4.5. Cuidar da via aérea com proteção da coluna cervical........................ 11
4.6. Providenciar ventilação com oferta de oxigênio................................ 12
4.7. Controlar toda a hemorragia externa.............................................. 12
4.8. Realizar imobilização adequada das lesões musculoesqueléticas e
restabelecimento da temperatura corporal...................................... 12
4.9. Manter a estabilização da coluna até a completa imobilização............ 12
4.10. Iniciar o transporte à unidade adequada o quanto antes, após a
chegada de suporte avançado no local.......................................... 13
4.11. Repor o volume com fluidos intravenosos aquecidos durante o
transporte................................................................................ 13
4.12. Fazer avaliação secundária e história clínica após o tratamento dos
problemas de ameaça à vida....................................................... 13
4.13. Aliviar a dor.............................................................................. 13
4.14. Comunicar de forma minuciosa e precisa as informações sobre o
doente e o trauma à unidade de destino....................................... 14
4.15. Não causar mais danos............................................................... 14
5. Sinalização....................................................................................... 14
6. Funções do APH................................................................................. 15
6.1. Reanimação................................................................................ 15
6.2. Salvamento................................................................................ 16
6.3. Transporte.................................................................................. 19
7. Condução de veículo de emergência..................................................... 19

Síntese................................................................................................ 21
Referências bibliográficas....................................................................... 22

4
Urgências Traumáticas

Atendimento
pré-hospitalar (APH)

5
 Urgências Traumáticas

1. Introdução

O atendimento pré-hospitalar (APH) móvel foi regulamentado pela portaria

2.048 de 2002 do Ministério da Saúde e definido como pré-hospitalar
móvel na área de urgência, o atendimento que procura chegar precocemente
à vítima, após ter ocorrido um agravo à sua saúde (de natureza clínica, ci-
rúrgica, traumática, inclusive as psiquiátricas), que possa levar a sofrimento,
sequelas ou mesmo à morte, sendo necessário, portanto, prestar-lhe aten-
dimento e/ou transporte adequado a um serviço de saúde devidamente hie-
rarquizado e integrado ao Sistema Único de Saúde. Podemos chamá-lo de
atendimento pré-hospitalar móvel primário quando o pedido de socorro for
oriundo de um cidadão ou de atendimento pré-hospitalar móvel secundário
quando a solicitação partir de um serviço de saúde, no qual o paciente já te-
nha recebido o primeiro atendimento necessário à estabilização do quadro de
urgência apresentado, mas necessite ser conduzido a outro serviço de maior
complexidade para a continuidade do tratamento.

6
Voltar Sumário
 Urgências Traumáticas

Neste capítulo, entenderemos os princípios do APH em trauma. Consideraremos

somente o APH móvel realizado por viaturas de resgate, ambulâncias, helicópte-
ros de resgate, lanchas de resgate e motocicletas de atendimento.

2. Histórico do atendimento
pré-hospitalar
2.1. No mundo
Desde o período antes de Cristo haviam princípios relacionados aos cuidados
pré-hospitalares, porém o desenvolvimento do APH ocorreu em campo militar,
após a Segunda Guerra Mundial, na Guerra da Coreia e a Guerra do Vietnã, sen-
do extrapolado para o ambiente civil a partir da década de 1950.

O surgimento do socorro médico ocorreu na década de 1950, na França, com o

desenvolvimento do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência e Reanimação
ligado a hospitais (SMUR). Em 1968, foram criados os SAMU (Service d’Aide Mé-
dicale Urgente). Em 1986, o SAMU foi regulamentado como sistema responsável
pelo APH das urgências e emergências e pelo transporte inter-hospitalar.

No Brasil
No Brasil, um prelúdio do APH surgiu em 1979 com o Corpo de Bombeiros. Po-
rém, a organização do sistema de APH iniciou em 1987, no estado de São Paulo,
com a resolução SS-266, que buscou a implantação de ações de prevenção e de
APH e a reorganização do sistema hospitalar com classificação e regionalização.
O Projeto Resgate foi iniciado em 1990, na zona oeste da cidade de São Paulo,
como projeto piloto, vinculado à Central do Corpo de Bombeiros, operacionaliza-
do e organizado por decreto estadual, em 1994, como Sistema Resgate.
A normatização da ação médica pelo Conselho Federal de Medicina ocorreu em
1998 com a resolução 1.529, e a normatização do APH no Brasil, vinculado ao
Sistema Único de Saúde (SUS), ocorreu em 2002 através da portaria 2.048.
Em 2007, no estado de São Paulo, foi institucionalizado o grupo de médicos e
enfermeiros que atuavam no Projeto Resgate. Em 2012, foi denominado Grupo
de Resgate e Atenção às Urgências e Emergências (GRAU).

7
Voltar Sumário
 Urgências Traumáticas

3. Fases do trauma
Para entendermos melhor a importância do APH adequado, vamos conhecer as
fases do trauma.
O evento traumático é considerado o momento inicial. O pós-evento é di-
vidido em três fases, de acordo com a causa da morte:
• 1ª fase – morte ocorre imediatamente ou nos primeiros minutos até uma
hora após o evento. Essas mortes provavelmente ocorreriam independente-
mente do socorro imediato.
• 2ª fase – morte ocorre nas primeiras horas após o acidente. Um adequado
atendimento pré e intra-hospitalar pode prevenir essas mortes.
• 3ª fase – morte ocorre dias ou semanas após o trauma, originadas de com-
plicações que levam a disfunções orgânicas.

Baseado nessa distribuição trimodal de mortes, surgiu o conhecido conceito

de “hora de ouro”, em que as medidas de atendimento à vítima têm que ser
eficazes e adequadas.

8
Voltar Sumário
Urgências Traumáticas

Porém, é preciso ter o cuidado de priorizar o resgate sem a prevenção e o cui-

dado adequado da situação clínica do paciente, fazendo-o na correria, sem téc-
nicas adequadas para minimizar sequelas. Nesse contexto, surgiu a modificação
do conceito para “período de ouro”, que inicia no APH e continua na uni-
dade de saúde de destino.

Período de ouro
Hora Zero
Trauma aconteceu

Transporte Chegada do APH

Remoção Acesso

Preparo da vítima Intervenção

e embarque do APH
Informação à
central reguladora

9
Voltar Sumário
 Urgências Traumáticas

4. Princípios de ouro do APH no trauma

Os princípios de ouro do APH devem ser de conhecimento de todos os envolvidos
nessas situações e são fortemente ressaltados pelo PHTLS®. Diversos pontos
abordados nos temas anteriores serão relembrados a seguir.

4.1. Garantir a segurança de socorristas e pacientes

Um dos itens do atendimento inicial, que compõe os três “S”, é a seguran-
ça da cena. Todos os profissionais envolvidos no atendimento à vítima devem
estar protegidos contra tráfego, materiais perigosos, incêndio, vazamento de
combustíveis e quedas de fios de eletricidade.

Três “S”: SEGURANÇA, CENA (SCENE) e SITUAÇÃO

Nesse contexto, é importante

destacar a necessidade de uma
adequada sinalização.
Além disso, a segurança indi-
vidual contra materiais bio-
lógicos é necessária e deve ser
realizada com equipamentos de
proteção individual (EPIs) ade-
quados.

4.2. Avaliar a situação para determinar a

necessidade de recursos adicionais
Reconhecer a situação é tam-
bém um dos três “S” e envolve
avaliar a necessidade de apoio
adicional para melhorar o prog-
nóstico do paciente.
Todas as medidas necessárias po-
dem ser ofertadas pelo suporte
básico de vida, porém algumas
medidas invasivas necessitam de
suporte intermediário, feito por
enfermeiro capacitado, ou suporte
avançado, feito por médico.
Esperar o recurso mais capacitado pode ser imprescindível para fazer a diferença
que minimizará a mortalidade e complicações futuras.

Anotações:

10
Voltar Sumário
 Urgências Traumáticas

4.3. Reconhecer a biomecânica do trauma

O terceiro “S” é a cena (scene).
A biomecânica do trauma é es-
sencial, pois ajuda a suspeitar de
quais lesões o paciente pode apre-
sentar.

4.4. Usar a avaliação primária para identificar

condições de risco de morte
A avaliação primária consiste no atendimento inicial ao traumatizado através
da sequência “ABCDE”. Deve ser sequencial e, se identificadas alterações,
medidas devem ser adotadas imediatamente para buscar o retorno à normali-
dade, sendo que algumas podem somente ser realizadas por enfermeiros e/ou
médicos.

4.5. Cuidar da via aérea com proteção da coluna

cervical
A prioridade no atendimento à vítima é a manutenção das vias aéreas pér-
vias com proteção da coluna cervical – item “A” da avaliação inicial.

11
Voltar Sumário
 Urgências Traumáticas

4.6. Providenciar ventilação com oferta de oxigênio

O segundo passo, após promover medidas para as vias aéreas com proteção
da coluna cervical, consiste na oferta de oxigênio a 10-15 L/min a todos os
traumatizados. Na sequência, deve-se avaliar o item “B”, que consiste na ven-
tilação e respiração.

4.7. Controlar toda a hemorragia externa

O próximo passo consiste na avaliação da circulação, item “C” do atendi-
mento inicial, com controle da hemorragia.
O controle da hemorragia externa é feito com oclusão firme e efetiva, com
compressa limpa, e podem ser adotadas medidas como uso de torniquete em
sangramento de extremidades não contido com compressão. A imobilização da
bacia deve ser feita na suspeita de instabilidade anatômica.

4.8. Realizar imobilização adequada das lesões

musculoesqueléticas e restabelecimento da
temperatura corporal
Todas as lesões musculoesqueléticas devem ser adequadamente imobiliza-
das, respeitando o princípio de imobilizar a articulação proximal e distal à
área lesada e, de preferência, em posição anatômica.
Com a avaliação do item “E”, deve-se prevenir a hipotermia através de
retirada de roupas úmidas, aquecimento externo com manta térmica e/ou co-
bertores, além de uso de soluções aquecidas.

4.9. Manter a estabilização da coluna até a

completa imobilização

Todos os procedimentos devem ser realizados mantendo a proteção de coluna

cervical. Essa medida não deve ser esquecida, nem mesmo em vítimas presas
em ferragens. Existem medidas adequadas para a retirada de vítimas, como o
dispositivo de extricação de Kendrick (KED) e a retirada rápida em situação de
risco, que mantém a proteção da coluna, como mostrado na foto.

12
Voltar Sumário
 Urgências Traumáticas

4.10. Iniciar o transporte à unidade adequada o

quanto antes, após a chegada de suporte
avançado no local
Os achados de lesões indicam o local mais adequado para o encaminha-
mento da vítima, que deve ser feito após adequada regulação.
O rápido deslocamento deve ser aliado a uma adequada estabilização do pacien-
te com oferta de medidas que podem fazer a diferença na sobrevida.

4.11. Repor o volume com fluidos intravenosos

aquecidos durante o transporte
Nas unidades que podem obter acesso venoso, a administração de fluidos, de
preferência aquecidos, deve ser feita durante o transporte, respeitando a quan-
tidade para não haver hemodiluição.

4.12. Fazer avaliação secundária e história clínica após

o tratamento dos problemas de ameaça à vida
Após o tratamento dos problemas que ameaçam a vida, deve-se prosseguir com
avaliação secundária e obtenção da história “SAMPLA” – sintomas, aler-
gias, medicações em uso, passado médico e possibilidade de gravidez, alimen-
tação anterior ao evento e condições da ocorrência do trauma.
Nos casos mais graves, muitas vezes não é possível obter esses dados.
Relembrando o “SAMPLA”

S– Sintomas

A– Alergia

M– Medicamentos em uso

P– Passado médico/Prenhez (gravidez)

L– Líquidos e alimentos ingeridos recentemente

A– Ambiente e eventos relacionados ao trauma

4.13. Aliviar a dor

O alívio da dor minimiza o estresse do paciente traumatizado. Deve ser
feito em unidades que possam obter o acesso venoso e adotar a medida seguin-
do protocolos ou orientação de regulação.
Anotações:

13
Voltar Sumário
 Urgências Traumáticas

4.14. Comunicar de forma minuciosa e precisa as

informações sobre o doente e o trauma à
unidade de destino
Tudo o que aconteceu com a vítima desde o evento traumático – condição de
ocorrência, biomecânica, achados da vítima, procedimentos adotados etc. – deve
ser passado para a unidade que prosseguirá o atendimento, para somar
todas as informações e promover o melhor cuidado à vítima.

4.15. Não causar mais danos

É um dos principais princípios. O socorrista deve estar treinado e capacitado
para promover as melhores medidas mesmo em traumas graves, sem a
presença de enfermeiros ou médicos, sem causar mais danos ao paciente.

5. Sinalização

O objetivo da sinalização é originar um desvio do fluxo do tráfego na área

em que ocorreu o evento traumático para que não ocorra um novo evento
e também para proteger as equipes de atendimento, oferecendo-as segurança.

Anotações:

14
Voltar Sumário
 Urgências Traumáticas

Deve-se conhecer a melhor forma de sinalização em todas as faixas e tipos de

vias. Há uma tabela da distância adequada da sinalização dependendo da
velocidade da via.
Velocidade Distância para Distância para iniciar
Vias máxima iniciar sinalização sinalização (sob chuva,
permitida (pista seca) fumaça, neblina ou à noite)
Locais 40 km/h 40 passos longos 80 passos longos

Avenidas 60 km/h 60 passos longos 120 passos longos

Vias de fluxo rápido 80 km/h 80 passos longos 160 passos longos

Rodovias 100 km/h 100 passos longos 200 passos longos

Lembre-se que, ao sinalizar, você deve estar em segurança para não ser mais
uma vítima.

6. Funções do APH
O APH possui três funções principais: reanimação, salvamento e trans-
porte.

6.1. Reanimação
A reanimação consiste em es-
tabelecer medidas que visem
o retorno dos sinais vitais à
normalidade, ou seja, promo-
ver medidas salvadoras através
da estabilização das vias aéreas
com proteção da coluna cervical,
assistência à ventilação e respi-
ração, cuidados com a circulação
com controle do sangramento,
avaliação da disfunção neuroló-
gica e alinhamento de fraturas
e curativos em ferimentos, com
prevenção da hipotermia.
Em outras palavras, consiste em promover um adequado atendimento ini-
cial ao traumatizado para levá-lo com as melhores condições possíveis à uni-
dade de atendimento de destino.

Anotações:

15
Voltar Sumário
 Urgências Traumáticas

6.2. Salvamento
O salvamento é um desafio no APH por promover o atendimento de vítimas
em condições adversas como vítima em ferragens, resgate em altura e even-
tos com produtos perigosos.

Para o atendimento dessas vítimas, a

equipe envolvida no resgate necessita
de adequado conhecimento e treina-
mento constante.

FONTE: Simulado Maio Amarelo de Múltiplas Víti-

mas na cidade de Campinas, 2017 (Acervo Liga do
Trauma da Unicamp)

I – Vítima nas ferragens

Em cerca de 10% dos acidentes com grande deformidade dos veículos, há res-
trição à saída ou retirada da vítima das ferragens. Há duas situações em que
a vítima pode ser encontrada no interior do veículo:
• Vítimas encarceradas: vítima confinada no interior do veículo, sem pos-
sibilidade de sair por intenso dano à estrutura, porém as ferragens não a
restringem.
• Vítimas presa às ferragens: vítima em contato direto com as ferragens
de forma que estas podem originar lesões graves, como perfurações e am-
putações.

As manobras desempenhadas pe-

las equipes de socorristas dispostas
com material adequado e proteção
individual adicional são denominadas
desencarceramento ou extricação.

FONTE: Simulado Maio Amarelo de Múltiplas Vítimas

na cidade de Campinas, 2015 (Acervo Liga do Trau-
ma da Unicamp)

16
Voltar Sumário
Urgências Traumáticas

II – Resgate em altura

O salvamento de vítimas em altura é um desafio ao socorrista, que, além

de possuir os dispositivos adequados para tal atendimento (como cordas,
roldanas e cintos), deve ter conhecimento sobre nós de ancoragem e sobre
como proceder ao resgate de uma vítima em suspensão e promover um sal-
vamento em ambiente vertical.

17
Voltar Sumário
Urgências Traumáticas

III – Evento com produtos perigosos

Os pacientes vítimas de trauma podem estar em veículos com produtos pe-
rigosos, que são definidos como substâncias que proporcionam riscos à
vida, ao meio ambiente e à propriedade.
Todos os produtos, ao serem transportados, devem ser identificados no seu
meio de transporte, o que ocorre no painel de segurança, geralmente de cor
laranja. Ele contém a classe de risco e as características do produto, bem
como o número da ONU que o identifica.

Reatividade com a água

Classe de risco

Características do produto

X423
2257
Número da ONU
(Identificado do produto)

Classe de risco Significado

1 Explosivo

2 Gás

3 Líquido inflamável

4 Sólido inflamável

5 Substância oxidante ou peróxido orgânico

6 Substância tóxica ou infectante

7 Substância radioativa

8 Substância corrosiva

9 Substâncias perigosas diversas

X (antes) Indica reação perigosa ao contato com a água

O atendimento de eventos com esses tipos de produtos envolve

a monitorização ambiental e orientações sobre reação, descon-
taminação e isolamento que podem ser encontradas no Manual
para Atendimento a Emergências com Produtos Perigo-
sos, da Associação Brasileira da Indústria Química (ABIQUIM).

18
Voltar Sumário
 Urgências Traumáticas

6.3. Transporte
Outra função do APH é transportar
as vítimas até a unidade adequada
e destinada a promover a continui-
dade do atendimento.
O transporte pode ser por via ter-
restre, com as convencionais ambu-
lâncias; via aérea, com helicópteros
e aviões; e via aquática, com lan-
chas e barcos.
A unidade usada para transporte
deve oferecer os recursos necessá-
rios para a manutenção da vida do
paciente.

7. Condução de veículo de emergência

Para a condução de veículo de emergência, o Código de Trânsito Brasileiro
determina, através do artigo 145, que os condutores devem ser aprovados em
um curso especializado em prática veicular em situação de risco.
Geralmente, esses cursos reforçam as leis de trânsito e orientam sobre direção
defensiva e outros aspectos necessários à situação.

19
Voltar Sumário
Urgências Traumáticas

Anotações:

20
Voltar Sumário
Urgências Traumáticas

Síntese
Os cuidados pré-hospitalares são imprescindíveis para o atendimento inicial do
trauma na cena. O contínuo treinamento das equipes, com reconhecimento e
prática dos princípios de ouro do APH, busca uma adequada reanimação inicial,
salvamento eficaz e transporte à unidade de destino, com consequente diminui-
ção da mortalidade nas fases iniciais.
21
Voltar Sumário
Urgências Traumáticas

Referências bibliográficas
Blow O, Magliore L, Claridge JA, Butler K, Young JS. The golden hour and the
silver day: detection and correction of occult hypoperfusion within 24 hours im-
proves outcome from major trauma. J Trauma 1999;47(5):964-9.

Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 2048, de 5 de novembro de 2002.

Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2002/
prt2048_05_11_2002.html

Fraga GP. Programas de qualidade no atendimento ao trauma. Medicina, Ribei-

rão Preto 2007;40(3):321-8.

Grupo de Resgate e Atenção às Urgências e Emergências (GRAU). Secretaria

de Estado da Saúde de São Paulo. Pré Hospitalar. 2e Ed. São Paulo, SP: Mano-
le; 2015.

McNicholl BP. The golden hour and prehospital trauma care. Injury
1994;25(4):251-4.

Ministério da Saúde. Suporte Básico de Vida - Protocolo SAMU 192. Brasília,

DF: Ministério da Saúde; 2014.

National Association of Emergency Medical Technicians (US). Pre-Hospital

Trauma Life Support Committee, & American College of Surgeons. Commit-
tee on Trauma. (2014). PHTLS--Pre-Hospital Trauma Life Support. Emergency
Training.

22
Voltar Sumário