ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR, TRANSPORTE E

CLASSIFICAÇÃO DE RISCO

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 NOSSA HISTÓRIA

A nossa história inicia com a realização do sonho de um grupo de empre-

sários, em atender à crescente demanda de alunos para cursos de Graduação
e Pós-Graduação. Com isso foi criado a nossa instituição, como entidade ofere-
cendo serviços educacionais em nível superior.

A instituição tem por objetivo formar diplomados nas diferentes áreas de

conhecimento, aptos para a inserção em setores profissionais e para a partici-
pação no desenvolvimento da sociedade brasileira, e colaborar na sua formação
contínua. Além de promover a divulgação de conhecimentos culturais, científicos
e técnicos que constituem patrimônio da humanidade e comunicar o saber atra-
vés do ensino, de publicação ou outras normas de comunicação.

A nossa missão é oferecer qualidade em conhecimento e cultura de forma

confiável e eficiente para que o aluno tenha oportunidade de construir uma base
profissional e ética. Dessa forma, conquistando o espaço de uma das instituições
modelo no país na oferta de cursos, primando sempre pela inovação tecnológica,
excelência no atendimento e valor do serviço oferecido.

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Sumário
ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR, TRANSPORTE E CLASSIFICAÇÃO DE
RISCO ................................................................................................................ 1
NOSSA HISTÓRIA ............................................................................................ 2
1. INTRODUÇÃO ......................................................................................... 4
2. ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
10
3. ENFERMAGEM VERSUS APH ............................................................. 11
4. TRAUMA: DEFINIÇÃO E ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS ............... 12
5. ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR (APH).......................................... 13
6. OS TRÊS PICOS DO TRAUMA ............................................................. 18
7. AVALIAÇÃO INICIAL ............................................................................ 19
8. PREPARAÇÃO ...................................................................................... 19
9. TRIAGEM ............................................................................................... 19
10. AVALIAÇÃO PRIMÁRIA, REANIMAÇÃO E MEDIDAS AUXILIARES À
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA E À REAVALIAÇÃO ............................................... 19
11. CONSIDERAR A NECESSIDADE DE TRANSFÊRENCIA DO DOENTE
24
12. AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA E MEDIDAS AUXILIARES A AVALIAÇÃO
SECUNDÁRIA ................................................................................................. 25
13. REAVALIAÇÃO ..................................................................................... 25
14. TRATAMENTO DEFINITIVO ................................................................. 25
15. SUPORTE BÁSICO E AVANÇADO DE VIDA PARA ADULTOS ......... 25
16. CUIDADOS PÓS-PCR E NEUROPROGNÓSTICO ............................... 37
17. ATENDIMENTO COM CLASSIFICAÇÃO DE RISCO ........................... 40
18. CONCLUSÃO ................................................................................................ 44
19. REFERÊNCIAS ...................................................................................... 45

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 1. INTRODUÇÃO

O atendimento pré-hospitalar (APH) é a colaboração realizada em paci-

entes com quadros intensos, de natureza clínica, traumática ou psiquiátrica, que
possam desenvolver sequelas graves ou até a morte, frequentemente no local
da ocorrência. A partir do aumento da população, houve consequentemente o
aumento de casos de trauma e de doenças crônicas, e com sua expansão, houve
um crescimento nos estudos que abordam situações de urgência e emergência
(ROCHA, 2012).
Nos últimos anos observa-se uma crescente demanda por serviços de
urgência e emergência, resultante do crescimento do número de acidentes e de
atos de violência urbana. Por conseguinte, esta área passou, então, a ser consi-
derada como uma das mais problemáticas no Sistema Único de Saúde (SUS)
devido à sobrecarga nos serviços e a insuficiente estruturação dessa rede de
atendimento à população (BRASIL, 2006a).
Os acidentes e violências no Brasil, a que as pessoas estão submetidas
configuram, portanto, um conjunto de agravos à saúde que podem ou não levar
à morte, tornando-se um problema de saúde pública de grande magnitude e
transcendência, que tem ocasionado um elevado índice de incidência na morbi-
dade e na mortalidade da população, em decorrência, quase sempre, de ações
ou omissões humanas e de condicionantes técnicos ou sociais (PAIVA, 2007).
Tudo isso tem provocado forte impacto sobre o SUS e no conjunto da
sociedade. Na área da saúde, o impacto econômico pode ser medido direta-
mente pelos gastos realizados com internação hospitalar, assistência em Uni-
dade de Terapia Intensiva (UTI), e com o prolongamento da permanência hospi-
talar deste perfil de pacientes. Na questão social, pode ser verificado pelo au-
mento no índice dos Anos Potenciais de Vida Perdidos (APVP) em relação a
acidentes e violências nos últimos anos (BRASIL, 2006a).
A Política Nacional de Redução de Morbimortalidade por Acidentes e Vi-
olências (Brasil, 2001a), ao tomar, como uma de suas diretrizes, a sistematiza-
ção, ampliação e consolidação do atendimento pré-hospitalar, reconhece o pa-
pel estratégico desse tipo de intervenção para salvar vidas e evitar sequelas, por

4
vezes permanentes, entre as vítimas. Vale lembrar que o atendimento pré-hos-
pitalar é composto por uma enorme diversidade de serviços. Costumamos dis-
tinguir duas esferas: o pré-hospitalar fixo e o móvel.
O pré-hospitalar móvel tem como missão o socorro imediato das vítimas
e encaminhamento para o atendimento pré-hospitalar fixo ou para o atendimento
hospitalar (Brasil, 2004c). O atendimento pré-hospitalar móvel ou fixo se funda-
menta na ideia de que, frequentemente, lesões e traumas provocados por vários
tipos de evento, dentre eles, acidentes e violências, têm condições de serem
revertidos em sua totalidade ou em parte, dependendo do suporte oferecido à
vítima.
Um dos fatores críticos que interferem no prognóstico das vítimas de
trauma é o tempo gasto até que o tratamento definitivo possa ser efetivado. Se-
gundo o Committee on Trauma of American College of Surgeons, o intervalo
ideal para execução dos procedimentos é de 20 minutos (Pepe et al., 1987; Whi-
taker, 1998). A presteza do atendimento se deve ao fato de que as primeiras
horas pós-evento traumático têm sido apontadas por vários autores (Whitaker,
1998; Trunkey, 1980) como o período de maior índice de mortalidade.
Champion et al. (1990) constataram que, em geral entre as vítimas fatais
de traumas, mais da metade não chega a resistir 24 horas. Pelos argumentos
citados, entendemos que o atendimento pré-hospitalar deve favorecer o atendi-
mento rápido com otimização dos recursos disponíveis visando à preservação
da vida e da qualidade futura do desempenho dos sobreviventes.
Segundo Albuquerque e Minayo (2007), dois modelos têm inspirado a or-
ganização do pré-hospitalar móvel: o americano e o francês, sendo que muitos
outros países adotam estratégias que mesclam as características destas duas
matrizes de orientação. (Deslandes, 2002).
O modelo de pré-hospitalar americano prioriza o atendimento feito por pa-
ramédicos (técnicos) enquanto o modelo francês adota a presença de médicos
nas ambulâncias (Lechleuthne,1994). Nos Estados Unidos, os paramédicos po-
dem, inclusive, variando de um estado para outro, realizar a administração de
medicamentos.

5
 Em alguns países como Japão e a Inglaterra esses profissionais podem
também realizar procedimentos de suporte avançado de vida, tais como desfi-
brilação, intubação endotraqueal e aplicação de medicamentos por via intrave-
nosa (Hayashi et al., 2002; Rainer et al., 1997).
Na França, onde é exigida a presença do médico nas unidades móveis,
os bombeiros atuam somente no resgate de vítimas com lesões de baixa gravi-
dade e na liberação da vítima quando presa às ferragens (Nikkanen et al., 1998).
No Brasil, em muitas cidades já vigora o Serviço de Atendimento Móvel
de Urgências (Samu), que constitui atualmente uma política de governo. O Samu
foi oficializado pela Portaria 1.864/GM de 29 de setembro de 2004, que institui o
componente pré-hospitalar móvel da Política Nacional de Atenção às Urgências,
por intermédio da implantação destes serviços em municípios e regiões de todo
o território brasileiro: o Samu-192. A atual institucionalização do Samu (como
atendimento móvel), articulada ao investimento nas unidades fixas para atendi-
mento pré-hospitalar constitui uma inflexão importante na implantação da PNR-
MAV, respondendo ao momento de incremento das causas externas no país,
nos últimos 25 anos.
O Corpo de Bombeiros teve uma atuação histórica importante no sistema
pré-hospitalar antecedendo a política representada pelo SAMU. Em 1990,
quando foi implementado o Programa Nacional de Enfrentamento de Emergên-
cias e Traumas (PNEET), o GSE/ RJ, o Sistema de Atendimento ao Trauma e
às Emergências (SIATE) de Curitiba, o Sistema denominado Resgate, de São
Paulo, e a Companhia de Socorro de Emergência do Corpo de Bombeiros do
Distrito Federal não só realizavam os serviços de atendimento como também
lideravam treinamentos.
Houve um grande investimento em capacitação de instrutores e em pa-
dronização do conteúdo didático e, a partir daí, foram treinados bombeiros de
todos os estados da federação, em cursos de aproximadamente 30 horas, dando
início ao processo de implantação e fortalecimento da atenção pré-hospitalar
móvel executada pela Corporação Bombeiro-Militar em todo o país.
Em alguns municípios, o Corpo de Bombeiros ainda continua como o
único órgão responsável pelo atendimento móvel às pessoas envolvidas em aci-
dentes e violências e há outros lugares em que as duas modalidades de socorro
atuam juntas. Existem ainda outros modelos de resgate das vítimas (modelos

6
SOS). Esta pesquisa envolve os seis serviços de pré-hospitalar móvel que aten-
dem vítimas de acidentes e violências atuantes nas cinco capitais (em Manaus
funcionam dois serviços).
No Brasil o sistema de APH iniciou-se em 1981 no Distrito Federal, depois
no Rio de Janeiro, em 1986. No ano de 1990 entrou em funcionamento o sistema
de resgate de São Paulo, e em 1994, o de Belo Horizonte – MG. Este sistema
surgiu como medida de intervenção por parte do Estado através do Setor de
Saúde Pública, como forma de proporcionar atendimento precoce, rápido, com
transporte adequado a um serviço emergencial definitivo, a fim de diminuir os
riscos, complicações e sequelas e, aumentar por sua vez, a sobrevida das víti-
mas (CRUZ VERMELHA, 2007).
No final da década de 1990, tendo como pano de fundo o interesse do
Conselho Federal de Medicina (CFM) passou-se a questionar os serviços de
APH do Corpo de Bombeiros operados por “socorristas”, até então carentes de
embasamento legal para a atuação. A partir desse período, ocorreu a inserção
da categoria médica nos serviços de APH (CFM, 1998).
A Resolução nº. 1529/98, de 28 de agosto de 1998, determinou que a
regulação dos serviços de APH é da competência médica, estabelecendo quais
profissionais estariam aptos a atuar (oriundos ou não da área da saúde), bem
como a formação necessária para esses profissionais, delimitando, inclusive, o
conteúdo curricular para cada categoria (CFM, 1998).
Nesse sentido, em razão da necessidade de mudanças na política de sa-
úde do Brasil e da ausência de diretrizes nacionais para a área de emergência,
visando garantir a primeira atenção qualificada e resolutiva para as pequenas e
médias urgências e estabilização e referência adequada dos pacientes graves,
criou-se a Portaria nº 2048 do Ministério da Saúde (MS), de 05 de novembro de
2002, que regulamenta e normatiza o APH (BRASIL, 2006a).
Esse panorama tem justificado iniciativas e investimentos do MS, em par-
ceria com as Secretarias de Saúde dos Estados e Municípios visando estrutura-
ção dos sistemas estaduais de urgência e emergência, de forma a envolver toda
a rede assistencial, desde a pré-hospitalar, fixa ou móvel, até a hospitalar, capa-
citando e responsabilizando cada componente, pela atenção a uma determinada
parcela da demanda de urgência, de acordo com os limites de complexidade de

7
atendimento e capacidade de resolução, além de organizar, assegurar e qualifi-
car a atenção às urgências e emergências (BRASIL, 2006a).

8
 1.1METODOLOGIA

Para a construção deste material, foi utilizada a metodologia utilizada de

pesquisa bibliográfica, com o intuito de proporcionar um levantamento de maior
conteúdo teórico a respeito dos assuntos abordados.
Através de pesquisa bibliográfica em diversas fontes, o estudo se desen-
volve com base na opinião de diversos autores, concluindo que a formação e a
motivação são energias que conduzem a atividade humana para o alcance dos
objetivos de excelência na prestação de serviços públicos e podem também se
converter nos principais objetivos da gestão de pessoas no setor público e no
fundamento de sua existência.
A pesquisa bibliográfica consiste em um levantamento de informações e
conhecimentos acerca de um tema a partir de diferentes materiais bibliográficos
já publicados, colocando em diálogo diferentes autores e dados.
Entende-se por pesquisa bibliográfica a revisão da literatura sobre as
principais teorias que norteiam o trabalho científico. Essa revisão é o que cha-
mamos de levantamento bibliográfico ou revisão bibliográfica, a qual pode ser
realizada em livros, periódicos, artigo de jornais, sites da Internet entre outras
fontes.

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 2. ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR DE URGÊNCIA E
EMERGÊNCIA

As unidades de emergência constituem os meios para o atendimento de

pacientes acometidos por agravos de urgência e emergência que ameacem a
vida, dispondo de pronta avaliação e mecanismos que propiciam a terapêutica,
por meio de equipe multiprofissional capacitada. Nesse cenário, podemos definir
que emergência é a imediata ação terapêutica visando sanar necessidades hu-
manas básicas que acometem funções vitais da vida, enquanto a urgência se
caracteriza por imediata ação terapêutica que visa à recuperação do paciente
que se encontra com um comprometimento agudo de suas necessidades huma-
nas básicas, mas que não proporcionam risco de morte iminente. Nesse sentido,
o objetivo das unidades de emergência é prestar serviços médicos imediatos
(ADÃO; SANTOS, 2012).
O serviço de atendimento pré-hospitalar tem a finalidade de atender paci-
entes em situações de urgência e emergência clínica ou traumática, do trans-
porte até uma instituição de destino, seja ela hospital ou Unidade de Pronto-
Atendimento, com o suporte específico para o tipo de urgência ou emergência.
Já nos serviços de APH, os profissionais, embora tenham atribuições próprias,
o conjunto de atividades é desenvolvido pela equipe que se une em busca do
melhor atendimento.
De acordo com a Portaria n. 2048 do MS (BRASIL, 2006a) consideram-
se como “nível pré-hospitalar’’ na área de urgência e emergência o atendimento
que tem por finalidade chegar precocemente à vítima, onde quer que esteja,
após a ocorrência de um agravo à saúde, que possa causar sofrimento, seque-
las, ou mesmo morte.
Nessas circunstâncias, torna-se necessário, portanto, prestar atendi-
mento adequado e/ou transporte a um hospital devidamente hierarquizado e in-
tegrado ao SUS. A importância social do atendimento pré-hospitalar tem sido
cada vez mais destacada, tendo em vista o aumento do número de atendimen-
tos, principalmente depois de 2003, quando se passou a considerar toda e qual-
quer natureza de emergência. Antes, era priorizado o atendimento a vítimas de
violências e acidentes (PAIVA, 2007).

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 O Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) presta atendimento
pré-hospitalar móvel, procurando chegar, precocemente, à vítima após ter ocor-
rido um agravo à sua saúde (de natureza clínica, cirúrgica, obstétrica, traumática
ou psiquiátrica) e que possa levar ao sofrimento, sequelas ou à morte.
A sua missão é atender e/ou transportar essas vítimas a um serviço do
Sistema Único de Saúde (SUS). Exemplos de problemas de saúde pertinentes
à natureza do SAMU são: parada cardiorrespiratória, dificuldade respiratória se-
vera, convulsões, lesões por acidentes de trânsito e quedas, queimaduras, afo-
gamentos, agressões, choques elétricos, além de outras situações envolvendo
risco de vida (RV) iminente (VERONESE et al., 2012).
Considerando que as causas externas são a segunda causa de mortes
no país, muitas vezes evitáveis quando o indivíduo recebe atendimento ade-
quado, o Ministério da Saúde implementou, em 2003, o Serviço de Atendimento
Móvel de Urgência (SAMU-192), proporcionando atendimento rápido e precoce,
ainda no local do ocorrido, pelos profissionais de saúde que tripulam as viaturas.
O desenvolvimento dos serviços de urgência e emergência culmina com
a necessidade de profissional qualificado que atenda as especificidades do cui-
dado de enfermagem a ser realizado, durante o APH ou a remoção inter-hospi-
talar, com vistas à prevenção, proteção e recuperação da saúde. Entre as com-
petências importantes para o exercício da prática de enfermagem no APH, estão
o raciocínio clínico para a tomada de decisão e a habilidade para executar as
intervenções prontamente (GENTIL, 2008).
O SAMU-192 possui profissionais capacitados em técnicas não-invasivas
de suporte à vida para atuarem em Unidades de Suporte Básico (USB), e profis-
sionais médicos e enfermeiros providos de equipamentos e materiais específicos
necessários para a realização de procedimentos invasivos que atuam em Uni-
dades de Suporte Avançado (USA), possuindo como objetivo a prestação de
assistência a casos de maior gravidade e complexidade (SANCHES; DUARTE;
ELENIR, 2003).

3. ENFERMAGEM VERSUS APH

A equipe de enfermagem no atendimento pré-hospitalar está exposta a
riscos peculiares, como o risco biológico (contato com microrganismos), físico

11
(iluminação, temperatura, ruído, radiação), químico (manipulação de medica-
mentos), psicossocial (atenção constante, pressão, estresse, fadiga, ritmo ace-
lerado, turnos alternados, grandes cargas de trabalho) e ergonômico (peso ex-
cessivo, posições inadequadas) (ZAPPAROLI; MARZIALE, 2014).
Contudo, Lucio, Torres e Gusmão (2013) falam que os riscos ocupacio-
nais no atendimento pré-hospitalar são gerados pela assistência prestada aos
pacientes em diversos estados de gravidade e em locais que oferecem exposi-
ção a perigos externos. Dentre estes riscos estão o manuseio de equipamentos
pesados, material perfuro cortante, material contaminado por sangue e fluidos
corporais, preparo e administração de medicamentos, contato com o lixo hospi-
talar, nas relações interpessoais de trabalho e produção, no trabalho em turnos,
na predominância feminina, na tensão emocional advinda do convívio com a dor
e sofrimento e, muitas vezes, da perda da vida, entre outros fatores.

4. TRAUMA: DEFINIÇÃO E ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS

O trauma é definido como um evento nocivo que advém da liberação de

formas específicas de energia ou de barreiras físicas ao fluxo normal de energia.
Podendo existir em geral a energia em cinco formas físicas: mecânica, química,
térmica, por irradiação ou elétrica. O número de pacientes vítimas de trauma é
maior que grande parte de outros tipos de pacientes, e a chance de sobrevivên-
cia de um paciente traumatizado que recebe um tratamento hospitalar adequado
é provavelmente maior do que qualquer outro tipo de paciente.
O socorrista pode aumentar a quantidade de anos vividos de pacientes
traumatizados e beneficiar a sociedade com seus anos produtivos salvos. Dessa
forma, o socorrista, por meio de um atendimento adequado da vítima, tem in-
fluência importante na sociedade (POGETTI, 2007).
Pela extensão de seus efeitos, o trauma deve ser entendido como uma
doença e não apenas como acidente, tem caráter endêmico na sociedade mo-
derna, não abalando apenas o campo da saúde pública, mas também o plano
sócio-político da sociedade. Assim ele é passível de prevenção, devendo ser
conclamada toda a sociedade a mobilizar-se na responsabilidade de controlar

12
suas causas externas. Como tal pode ser prevenido através de campanhas edu-
cativas e de capacitação profissional (RESENDE; KOEPP; WENDLAND, 2005).
O trauma é um “jogo de equipe”, os pacientes vencem quando todos os
membros da equipe de trauma - desde que atuam no local até o centro de trauma
– trabalhem juntos para cuidar de cada paciente (POGETTI, 2004).
No Brasil e na quase totalidade dos outros países, o trauma é a principal
causa de morte de indivíduos jovens. Mais de cento e vinte mil brasileiros mor-
rem por ano em consequência de acidentes e estima-se de quatro a cinco víti-
mas com sequelas permanentes para cada óbito (OLIVEIRA; PAROLIN; JR TEI-
XEIRA, 2004).
A morte decorrente de trauma é um grande problema de saúde no mundo,
resultando em quase quatorze mil mortes diárias. Na maioria dos países inde-
pendentemente de seu nível de desenvolvimento, traumas aparecem entre as
cinco principais causas de morte. Infelizmente, as mortes decorrentes de trauma
são apenas a ponta do iceberg. Os impactos na saúde pública podem ser per-
cebidos ao examinar o número de Anos Potenciais de Vida Perdidos (APVP)
decorrentes do trauma (POGETTI, 2007).
Segundo Pogetti (2004, p.186), “trauma é a causa de morte mais comum
entre as idades de um a quarenta e quatro anos. Aproximadamente 80% das
mortes em adolescentes e 60% na infância são decorrentes de trauma, sendo
ainda a sétima causa de óbito no idoso”. Essa cifra alarmante, consequência do
fenômeno de globalização e do avanço tecnológico pelo qual passa a nação,
aliada ao impacto negativo para a economia do país, exigem que se adotem
medidas na tentativa de reverter esses índices, considerando a perda de capa-
cidade laboriosa do cidadão e, principalmente, o sofrimento para a sociedade
que perde um jovem na sua fase mais produtiva (OLIVEIRA; PAROLIN; JR TEI-
XEIRA, 2004).

5. ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR (APH)

Os dados epidemiológicos têm levado os serviços de emergência médica
no Brasil, e em todo o mundo, a se organizarem para atender as cinco vertentes

13
do controle ao trauma, a saber: reversão, atendimento pré-hospitalar, reabilita-
ção, plano de atendimento a catástrofes e grandes desastres (OLIVEIRA; PA-
ROLIN; JR TEIXEIRA, 2004).
No Brasil, a área de urgência e emergência constitui-se em um importante
componente da assistência à saúde. As atuais políticas de saúde demonstram
que houve uma crescente demanda por estes serviços em consequência do au-
mento do número de acidentes, da violência urbana, e da insuficiente estrutura-
ção da rede, fatores estes que têm contribuído decisivamente para a sobrecarga
nos serviços de pronto atendimento (MAFRA, 2008).
Entre os problemas de saúde mais críticos e visíveis hoje em dia encon-
tram-se as catástrofes e as doenças graves e os consequentes casos de invali-
dez e/ou morte súbita. Muitas vezes, as primeiras pessoas que chegam ao local
do acidente não são suficientemente treinadas para promover o atendimento de
emergência adequado no local ou durante o transporte da vítima. O período de
tempo que se passa até que a vítima receba o atendimento adequado costuma
ser longo. Como resultado, vítimas que poderiam ter sido salvas acabam mor-
rendo por falta de assistência (HAFEN; KARREN; FRANDSEN, 2002).
Perante este cenário, em 2001, o MS instituiu a Política Nacional de Re-
dução da Mortalidade por Acidentes e Violências a qual estabelece as diretrizes
e responsabilidades institucionais, sendo que estas enfatizam a importância de
medidas relacionadas à promoção da saúde e prevenção de seus agravos.
Como uma solução estratégica, foi criado o serviço de Atendimento Pré-Hospi-
talar (APH) (MAFRA, 2008).
Os serviços de APH constituem a segunda vertente do controle do
trauma, têm-se espalhado pelo país com a finalidade de controlar esses índices.
Sensibilizado por essa iniciativa e frente à triste realidade que o trauma repre-
senta, o MS aprovou a Portaria 2048 de 05 de novembro de 2002, que trata do
regulamento técnico dos sistemas estaduais de urgências e emergências (OLI-
VEIRA; PAROLIN; JR TEIXEIRA, 2004).
Em vítimas de trauma, os cuidados pré-hospitalares podem fazer a dife-
rença entre a vida e a morte, entre uma sequela temporária, grave ou perma-
nente, ou entre uma vida produtiva e destituída do bem-estar. O custo no trata-
mento de pacientes com trauma é assombroso. Bilhões de dólares são gastos

14
no tratamento de pacientes vítimas de trauma, não incluindo perdas com hono-
rários, seguros, custos administrativos, dano à propriedade e custo empregatí-
cio. Como exemplo: a proteção adequada à coluna cervical fraturada pode fazer
a diferença, entre uma quadriplégica vitalícia e uma vida produtiva e sem restri-
ções em sua atividade física (POGETTI, 2004).
De acordo com Oliveira; Parolin; Jr Teixeira (2004, p.145) “é fundamental
que se desenvolvam serviços de atendimento pré-hospitalar eficazes em anali-
sar a cena do acidente observando os mecanismos que produziram o trauma”.
A assistência em situações de emergência e urgência se caracteriza pela neces-
sidade do paciente ser atendido em um curtíssimo espaço de tempo.
A emergência é caracterizada como sendo a situação onde não pode ha-
ver uma protelação no atendimento, o mesmo deve ser imediato. Nas urgências
o atendimento deve ser prestado em um período de tempo que, em geral, é con-
siderado como não superior a duas horas. As situações não urgentes podem ser
referidas para o pronto-atendimento ambulatorial ou para o atendimento ambu-
latorial convencional, pois não têm premência que as já descritas anteriormente.
A assistência em situações de emergência ou de urgência tem inúmeros aspec-
tos éticos que merecem ser discutidos (POGETTI, 2004).
O conhecimento dos mecanismos que provocaram as lesões permitirá ao
médico e socorrista um rápido diagnóstico ou pelo menos a suspeita das lesões
através de métodos usuais (NAEMT, 2009).
No atendimento inicial do traumatizado deve-se observar criteriosamente
os mecanismos que produziram os ferimentos. Todo ferimento potencialmente
presente deve ser investigado, tendo em vista o mecanismo de trauma em ques-
tão. Embora sejam vários os mecanismos de traumas, os mais comuns relacio-
nam-se com o movimento, respondendo pela maioria das mortes por trauma
(FERREIRA; VARGA, 2011).
A cinemática do trauma é, portanto, o processo de análise e avaliação da
cena do acidente, com o intuito de se estabelecer um diagnóstico o mais precoce
possível das lesões resultantes da energia, força e movimentos envolvidos. Atra-
vés da cinemática do trauma o socorrista pode informar ao médico intervencio-
nista e/ou regulador, dados de suma importância para o tratamento mais ade-
quado a ser dispensado na fase hospitalar, e também guiar seu próprio atendi-
mento pré-hospitalar ( KOIZUMI 2010).

15
Avaliação primária
Na avaliação primária realiza-se uma visão geral do estado da vítima, ve-
rificando-se os padrões respiratórios, circulatórios e estado neurológico.
Rapidamente serão verificadas quais situações apresentam risco de vida e com
isso, realizar as intervenções de urgência até estabilizar a vítima e transportá-la
até o hospital (KOIZUMI 2010).
Ressalte-se que, as etapas realizadas devem ser rápidas e eficientes, evi-
tando que pacientes críticos permaneçam por longos períodos no local do
trauma. Após a estabilização dos pacientes e se o tempo permitir será realizado
uma avaliação mais detalhada de lesões sem risco de vida ou lesões que com-
prometem algum membro.
O atendimento decorrido desde o momento do trauma até o tratamento
definitivo é de extrema importância, conhecido como o “Período de Ouro”, ou
seja, o profissional atuante deverá realizar toda a avaliação inicial e instituir os
cuidados necessários para manter/salvar a vida no menor tempo possível. As
principais avaliações nesse momento em ordem de prioridades são: via aérea,
ventilação, oxigenação, controle de hemorragia, perfusão e função neurológica
(NAEMT, 2009).
Os traumatismos de extremidades podem resultar em alguns problemas
que requerem tratamento imediato no pré-hospitalar, sendo eles: a hemorragia,
que pode levar ao choque hipovolêmico caso não seja revertido em tempo ade-
quado e a instabilidade, decorrente das fraturas e luxações.
As fraturas podem ser classificadas em expostas, na qual há rompimento
da integridade da pele e fechadas, na qual a pele permanece íntegra. As luxa-
ções se caracterizam pela separação de um osso de sua articulação, ocasionada
pelo estiramento dos ligamentos que proporcionam a estabilidade da articulação.
Dentre os traumas de extremidades há a entorse, no qual ocorre o estira-
mento e laceração dos ligamentos pela torção brusca além da amplitude do mo-
vimento normal. As entorses se assemelham a fratura e a luxação, porém ape-
nas um exame radiológico irá confirmar a lesão (SMELTZER; BARE; BRUNNER
&SUDDART, 2012).
A amputação do membro ocorre, no qual todo o tecido permanece sem
nutrição e oxigenação; a síndrome compartimental, onde o aumento da pressão
no membro ocasiona o comprometimento no suporte sanguíneo oferecendo

16
risco de perda do mesmo; e síndrome de esmagamento, na qual em decorrência
da lesão muscular grave há insuficiência renal e morte (BERNARDES et al,
2009).
As lesões quando acometerem a coluna vertebral e/ou medula espinhal
são consideradas um traumatismo raquimedular. Tais lesões podem ser desde
uma concussão transitória até uma transecção completa da medula desencade-
ando possivelmente uma alteração sensorial e motora no nível abaixo da lesão.
A maioria desses traumas é causada por acidentes automobilísticos, queda de
nível, traumas ao mergulhar e ferimentos por arma de fogo (SANTOS; 2011).
Fraturas
As fraturas ocorrem quando há a ruptura da continuidade de um osso. A
partir do momento em que há um estresse sobre determinada estrutura óssea,
além do que ela possa suportar, podemos afirmar que ocorreu uma fratura.
Existem várias causas para que haja uma fratura, desde impactos diretos
ao osso até uma contração muscular extrema. Os acidentes automobilísticos e
as quedas são grandes causadores de fraturas de membros.
As fraturas podem ser classificadas como completas ou incompletas; no
primeiro tipo ocorre a quebra de todo o perímetro do osso e na fratura incompleta
apenas uma parte do osso é quebrada. Podem ainda ser classificadas em aber-
tas (expostas), quando ocorre ruptura da pele, ou então fechadas, quando a pele
permanece íntegra (SMELTZER;BARE;BRUNNER &SUDDART, 2012 ).
Manifestações clínicas
A partir do momento em que há uma fratura, a vítima apresenta algumas
manifestações clínicas, tais como: dor, perda da função, deformidade, encurta-
mento, crepitação edema e mudança na coloração da pele.
Não necessariamente todas as manifestações clínicas estarão presentes,
dependerá especificamente do tipo de fratura que ocorreu no osso. As fraturas
podem apresentar algumas complicações, desde aquelas iniciais que são o cho-
que hipovolêmico, embolia gordurosa, síndrome compartimental, troboembolia,
coagulopatia intravascular disseminada e infecção até complicações tardias, tais
como: união tardia e não-união, necrose óssea e vascular, reação dos aparelhos
de fixação externa, distrofia simpática reflexa e ossificação heterotrófica
(SMELTZER;BARE;BRUNNER &SUDDART, 2012 ).
Tratamento

17
 O atendimento pré-hospitalar nas situações de trauma todo o protocolo
deve ser utilizado para que não haja ainda mais lesões nas vítimas. Após a sus-
peita de fratura de um membro a imobilização deve ocorrer imediatamente, evi-
tando que o paciente seja movimentado desnecessariamente ( FERREIRA;
VARGA, 2011).
A realização deste procedimento deve ser adequadamente, ou seja, sem-
pre incluir articulações adjacentes, isso evitará que haja movimentos e cause
lesões em partes moles.
Todos os cuidados na movimentação dos membros são necessários para
evitar aumento de sangramento, dor, aumento nas lesões. No caso das fraturas
expostas os cuidados devem ser ainda maior referente à contaminação. Toda
fratura exposta é considerada contaminada.
Em nenhum momento o membro deverá ser movimentado a fim de reduzir
a fratura, este deverá receber curativo estéril e ser imobilizado na posição inicial.
É necessário que todos os profissionais responsáveis pelo atendimento pré-hos-
pitalar estejam adequadamente capacitados para identificar todas as caracterís-
ticas clínicas das fraturas que nem sempre estão evidentes.
A avaliação precisa é imprescindível para que uma lesão tão importante
como a fratura não deixe de ser identificado, o que acarretaria um agravamento
na situação da vítima (SMELTZER; BARE; BRUNNER &SUDDART, 2012 ).

6. OS TRÊS PICOS DO TRAUMA

As mortes por trauma costumam ocorrer em três picos distintos. O pri-

meiro pico corresponde às mortes que acontecem nos segundos ou minutos ini-
ciais após o trauma. As lesões nesses pacientes são tão graves, que dificilmente
eles podem ser salvos.
O segundo pico corresponde as mortes que acontecem algumas horas
após o trauma. O atendimento pós-trauma nesses pacientes interfere significati-
vamente na probabilidade de sobrevivência da vítima. Esse momento, portanto,
é chamado de “Golden Hour”.

18
 Por fim, o terceiro pico corresponde às mortes que acontecem mais tardi-
amente, até algumas semanas após o trauma. A taxa de mortalidade desse
grupo tem grande associação com os cuidados prestados nas fases anteriores.
Assim, é possível percebermos que o atendimento prestado ao paciente,
em cada uma dessas etapas, interfere diretamente na evolução e prognóstico
do politraumatizado em longo prazo.

7. AVALIAÇÃO INICIAL
Deve se adotar uma abordagem sistematizada diante de toda vítima poli-
traumatizada. Essa abordagem inclui dez etapas, e é denominada de Avaliação
Inicial.

8. PREPARAÇÃO

A preparação envolve dois ambientes distintos: o pré-hospitalar e o intra-

hospitalar. É fundamental que a equipe que estejam atendendo a vítima no local
do acidente comunique a transferência do paciente ao hospital de destino, para
que ocorra o preparo da emergência pela equipe irá recebê-lo.

9. TRIAGEM

A triagem corresponde a classificação das vítimas, de acordo com a gra-

vidade das lesões, para que possam ser encaminhadas para o hospital ade-
quado e com recursos disponíveis para o tratamento necessário.

10. AVALIAÇÃO PRIMÁRIA, REANIMAÇÃO E MEDIDAS

AUXILIARES À AVALIAÇÃO PRIMÁRIA E À REAVALIAÇÃO

Essas três etapas ocorrem simultaneamente, e, portanto, serão aborda-

das juntas. Nesse momento, o objetivo é identificar e tratar de forma prioritária
às lesões que implicam risco a vida.

Assim, diante de um doente grave, devemos estabelecer uma sequência

de prioridade de tratamento, ou seja, tratar primeiro aquilo que mata mais rápido.

19
 Essa sequência é conhecida como ABCDE do trauma, e devemos segui-
la rigorosamente.

• A: Airway maintenance with restriction of cervical spine motion (Vias aé-

reas com proteção da coluna cervical)
• B: Breathing and ventilation (Ventilação e Respiração)
• C: Circulation with hemorrhage control (Circulação com controle de he-
morragia)
• D: Disabily (Disfunção neurológica)
• E: Exposure/ Environmental control (Exposição/controle do ambiente)

Antes de começarmos o atendimento por cada etapa, devemos avaliar

rapidamente o estado clínico do doente.
Essa avaliação pode ser obtida logo após se apresentar ao paciente, atra-
vés das seguintes perguntas: “Qual o seu nome?” e “Você pode me falar o que
aconteceu?”.
A depender das respostas, podemos ter uma noção da gravidade da ví-
tima.
Uma resposta adequada sugere que, naquele momento, a via aérea do
paciente se encontra pérvia, a ventilação não está comprometida e o nível de
consciência não está rebaixado.
Feito isso, iniciaremos a avaliação cada uma das etapas.

A: Vias aéreas com proteção da coluna cervical

Para avaliar a perviedade da via aérea, as manobras recomendadas são

a chin lift (elevação do mento) e jaw thrust (tração da mandíbula).
Ambas devem ser realizadas com proteção da coluna cervical, uma vez
que, todo doente politraumatizado deve ser considerado com lesão cervical até
que se prove o contrário.
Essas manobras são importantes para identificar sinais de obstrução da
via aérea . Entretanto, se houver corpos estranhos, eles devem ser retirados.
No caso de líquidos em grandes quantidades, deve ser realizada a aspi-
ração com um aspirador de ponta rígida.

20
Via aérea definitiva

Se tivermos qualquer dúvida sobre a capacidade do doente em manter a

permeabilidade da sua via aérea, devemos estabelecer uma via aérea definitiva,
que inclui a intubação endotraqueal e a via aérea cirúrgica.
Esta última deverá ser uma opção nos casos em que intubação não tiver
sucesso ou haja contraindicações.
Nessa etapa ainda, é importante monitorizar a saturação do paciente,
através do oxímetro de pulso, e caso ele seja intubado, a capnografia é impor-
tante para avaliarmos o CO2 no ar expirado.
A monitorização eletrocardiográfica também deve ser realizada. Só após
a estabilização da via aérea do paciente, é que poderemos seguir para a próxima
etapa.

B: Ventilação e Respiração

Uma via aérea pérvia, por si só, não nos garante que a ventilação do pa-
ciente está ocorrendo de maneira adequada. O ar pode estar chegando nos pul-
mões, mas há algum problema na troca gasosa.
Caso não tenha sido intubado na etapa ‘A’, o politraumatizado deverá re-
ceber oxigênio suplementar.
Nessa etapa, o pescoço e tórax do paciente devem ser bem examinados.
Na avaliação do pescoço, devemos procurar por estase de jugulares, desvio de
traqueia e enfisema subcutâneo, sinais que podem indicar a presença de uma
lesão que necessita de tratamento imediato.
A palpação da coluna cervical também deve ser realizada, a fim de iden-
tificar a presença de espículas ósseas, que falam a favor de lesão vertebral.
Checado o pescoço, devemos iniciar o exame físico do tórax, e associar
as informações com os achados do exame cervical.

Inspeção torácica

21
 Na inspeção torácica, devemos observar se os movimentos respiratórios
estão simétricos e se há lesões, como pneumotórax aberto, por exemplo.
Na palpação, procuraremos por crepitações e locais de hipersensibili-
dade. Na percussão, o hipertimpanismo ou macicez sugerem lesões importan-
tes.
Por fim, devemos auscultar o tórax bilateralmente a procura de murmúrio vesi-
cular.
Obs: Os achados da ausculta e da percussão podem ser difíceis de serem
identificados devido ao ambiente barulhento da sala de trauma.
Algumas lesões identificadas nessa etapa, necessitarão de tratamento
imediato, sendo elas: pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto, hemotó-
rax maciço, tamponamento cardíaco e lesão de árvore traqueobrônquica.
Após estabilização dos parâmetros respiratórios do paciente, e tratamento
das lesões que causam risco imediato a vida, poderemos seguir para a etapa C.

C: Circulação com controle de hemorragia

Nessa etapa, iremos fazer uma avaliação do estado hemodinâmico do

paciente.
A pressão arterial, cor da pele, pulso e o tempo de enchimento capilar são
sinais clínicos que oferecem informações importantes sobre a volemia do paci-
ente, e, portanto, devem ser avaliados.
Hipotensão, pulso taquicardíaco, pele fria e pálida, e tempo de enchi-
mento capilar aumentado sugerem fortemente hipovolemia, ou seja, o paciente
está perdendo sangue.
Assim, além de hemorragias externas, devemos procurar por sinais que
falem a favor de hemorragias internas em locais como tórax, abdome, retroperi-
tôneo, pelve e ossos longos.

Inspeção de abdome, parte inferior do tórax e períneo

Devemos inspecionar abdome, parte inferior do tórax e períneo, na pro-

cura de laceração, ferimento penetrante, evisceração, corpos estranhos e gravi-
dez.

22
 Na ausculta, a ausência de ruídos hidroaéreos pode indicar sangue intra-
peritoneal livre. Na percussão e palpação, a presença de dor pode indicar irrita-
ção peritoneal.
A compressão pélvica também deverá ser feita para avaliar instabilidade.
O toque retal deve ser realizado para obter informações como a presença
de sangue na luz retal, fragmentos de ossos pélvicos e atonia do esfíncter, que
pode sugerir uma lesão raquimedular.
Além do exame físico, podemos lançar mão da Avaliação ultrassonográ-
fica direcionada para trauma (E-FAST), que é bastante sensível para detectar a
presença de líquido livre em cavidades, desde que disponível.
Deve ser obtida imagens do saco pericárdico, espaço esplenorrenal, es-
paço hepatorrenal e pelve. É nessa etapa, que será realizada a reposição volê-
mica.
Para isso, é necessário a obtenção de acessos periféricos, caso o paci-
ente ainda não tenha.
Após a obtenção do acesso, devemos colher amostra de sangue para
exames laboratoriais, como tipagem sanguínea, prova cruzada, βHCG para mu-
lheres em idade fértil, gasometria e lactato, e devemos iniciar a infusão em bolus
de no máximo 1 litro de cristalóide.

Paciente instável

Caso ainda assim, o paciente não estabilize, é recomendada a hemo-

transfusão, seguindo a proporção de 1:1:1, ou seja, 1 bolsa de concentrado de
hemácias para 1 bolsa de plaquetas, para 1 bolsa de plasma.
É importante ressaltar que, a reposição volêmica contínua não substitui o
tratamento definitivo da hemorragia.
Todos os fluidos deverão ser pré-aquecidos antes de serem administra-
dos, para evitar o risco de hipotermia, coagulopatia e acidose metabólica, co-
nhecidos como Tríade Letal.
Nessa etapa, ainda podemos utilizar de medidas auxiliares para monitori-
zar o paciente, como:
Sondagem gástrica: indicada para diminuir a distensão gástrica, evitando
vômitos e aspiração, e avaliar hemorragias do trato gastrointestinal.

23
 Sondagem vesical: avalia o débito urinário, que é um importante marcador
de volemia e perfusão renal.
No caso de sinais sugestivos de lesão de uretra (sangue no meato uretral
e equimose perineal), a integridade da uretra deve ser confirmada pela uretro-
grafia retrógrada antes da colocação da sonda.
Caso seja confirmada a lesão, está indicada a punção suprapúbica (cis-
tostomia).

D: Disfunção neurológica

Nessa etapa iremos fazer a avaliação do nível de consciência da vítima,

através da escala de coma de Glasgow.
O rebaixamento do nível de consciência pode estar associado a um
trauma direto no cérebro ou hipóxia/hipoperfusão.
É importante também checarmos a reatividade das pupilas através do re-
flexo fotomotor direto e consensual.
Pupilas anisocóricas podem indicar aumento da PIC por uma lesão ex-
pansiva.

E: Exposição/controle do ambiente

Nessa etapa, devemos retirar todo o traje do doente, atentando para a

hipotermia (aquecer com manta térmica e aumentar a temperatura da sala).
Não podemos esquecer de checar o dorso do paciente, a procura de lesões ocul-
tas.
Após terminar essa avaliação sequenciada, devemos reavaliar o paciente,
para então, continuarmos com as etapas seguintes da Avaliação Inicial.

11. CONSIDERAR A NECESSIDADE DE TRANSFÊREN-

CIA DO DOENTE

24
 Caso a equipe que estejam atendendo o paciente verifique a necessidade
de transferência da vítima para outra instituição, esse processo deve ser iniciado
imediatamente.
12. AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA E MEDIDAS AUXILIARES
A AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
Após a realização completa das etapas passadas, devemos iniciar a ava-
liação secundária, que consiste em um exame completo do paciente.
Esse exame inclui uma história clínica completa, a fim de obter informa-
ções sobre alergias, medicamentos de uso habitual, passado médico, líquidos e
alimentos ingeridos recentemente e mecanismo do trauma.
Essas informações podem ser obtidas com familiares da vítima. Além da
história, devemos realizar um exame físico completo, da cabeça aos pés.
Na presença de qualquer alteração, podemos solicitar exames específi-
cos para o fechamento do diagnóstico.

13. REAVALIAÇÃO

Todo doente politraumatizado deve ser reavaliado constantemente, pois

a qualquer momento, pode haver uma deterioração dos achados já registrados.

14. TRATAMENTO DEFINITIVO

Caso a instituição que o paciente esteja não apresente recursos suficien-

tes para o seu tratamento, ele deve ser transferido para um centro de trauma
mais especializado.

15. SUPORTE BÁSICO E AVANÇADO DE VIDA PARA

ADULTOS

Em 2015, aproximadamente 350.000 adultos nos Estados Unidos apre-

sentaram PCR não traumática extra-hospitalar (PCREH) atendida por pessoal

25
dos serviços médicos de emergência (SME). Apesar dos ganhos recentes, me-
nos de 40% dos adultos recebem RCP iniciada por leigo e menos de 12% têm
um desfibrilador externo automático (DEA) aplicado antes da chegada do SME.
Depois de melhorias significativas, a sobrevivência depois da PCREH está no
mesmo nível desde 2012.
Além disso, aproximadamente 1,2% dos adultos internados nos hospitais
dos EUA sofrem PCR intra-hospitalar (PCRIH). Os resultados da PCRIH são sig-
nificativamente melhores que os resultados da PCREH e continuam a melhorar.
As recomendações para suporte básico de vida (SBV) e para suporte
avançado de vida cardiovascular estão combinadas nas diretrizes de 2020.
As principais novas alterações incluem o seguinte:
• Algoritmos aprimorados e recursos visuais fornecem recursos fáceis para lem-
brar das orientações para cenários de ressuscitação no SBV e SAVC.
• A importância do início imediato da RCP por socorristas leigos tem sido reen-
fatizada.
• As recomendações anteriores sobre a administração de epinefrina foram rea-
firmadas, com ênfase em sua administração mais precoce.
• O uso de dispositivos de feedback visual em tempo real é recomendado como
forma de manter a qualidade da RCP.
• Mensurar continuamente a pressão arterial sanguínea e o teor de dióxido de
carbono ao final da expiração (ETCO2) durante a ressuscitação de SAVC pode
ser útil para melhorar a qualidade da RCP.
• Com base na evidência mais recente, o uso rotineiro de dupla desfibrilação
sequencial não é recomendado.
• O acesso intravenoso (IV) é a via preferida de administração de medicação
durante a ressuscitação no SAVC. Acesso intraósseo (IO) é aceitável se o
acesso IV não estiver disponível.
• O atendimento do paciente após o retorno da circulação espontânea (RCE)
requer muita atenção à oxigenação, controle da pressão arterial, avaliação da
intervenção coronária percutânea, controle direcionado de temperatura e neuro-
prognóstico multimodal.
• Como a reabilitação pós PCR continua muito tempo depois da hospitalização
inicial, os pacientes devem ter avaliação e suporte formais para suas necessida-
des físicas, cognitivas e psicossociais.

26
• Após uma ressuscitação, o debriefing para socorristas leigos, profissionais do
SME e profissionais da saúde no hospital pode ser benéfico para suporte na
saúde mental e bem estar dos mesmos.
• O tratamento da PCR na gravidez é focado em ressuscitação maternal, com a
preparação para uma cesariana de emergência, se necessário, para salvar o
bebê e melhorar as chances de ressuscitação bem-sucedida da mãe.
Algoritmos e recursos visuais
O grupo de redação revisou todos os algoritmos e fez melhorias focadas
em recursos visuais para treinamento garantindo sua utilidade como ferramentas
de atendimento beira-leito e refletirem a mais recente ciência.
As principais alterações nos algoritmos e em outros recursos in-
cluem o seguinte:
• Um sexto elo, Recuperação, foi adicionado às cadeias de sobrevivência da
PCRIH e PCREH (Figura 1).
• O algoritmo universal de PCR para adultos foi modificado para enfatizar o papel
da administração precoce da epinefrina em pacientes com ritmos não chocáveis
(Figura 2).
• Dois novos algoritmos para emergência associada a opioides foram adiciona-
dos para socorristas leigos e socorristas treinados (Figuras 3 e 4).
• O algoritmo de cuidados pós-PCR foi atualizado para enfatizar a necessidade
de evitar hiperóxia, hipoxemia e hipotensão (Figura 5).
• Um novo diagrama foi adicionado para orientar e informar sobre o neuroprog-
nóstico (Figura 6).
• Um novo algoritmo para PCR durante a gravidez foi adicionado para abordar
esses casos especiais (Figura 7).

Figura 1:

27
Figura 2:

28
Figura 3:

29
Figura 4:

30
Figura 5:

31
Figura 6:

32
Figura 7:

33
 Principais recomendações novas e atualizadas segundo a AHA 2020
Início precoce de RCP por socorristas leigos 2020 (Atualizado): Recomen-
damos que leigos iniciem a RCP para uma suposta PCR, pois o risco de dano
ao paciente é baixo se o paciente não estiver em PCR.
2010 (Antigo): Os socorristas leigos não devem verificar o pulso e devem presu-
mir a ocorrência de uma PCR se um adulto desmaiar de repente ou uma vítima
que não responde não estiver respirando normalmente.
O profissional da saúde não deve levar mais de 10 segundos para verificar
o pulso e, se o socorrista não sentir, com certeza, um pulso nesse período, o
socorrista deverá iniciar as compressões torácicas.

34
 Por quê: Novas evidências mostram que o risco de danos à vítima que
recebe as compressões torácicas quando não está em PCR é baixo. Os socor-
ristas leigos não conseguem determinar com precisão se uma vítima tem um
pulso e o risco de esperar para realizar a RCP em uma vítima sem pulso é maior
que o dano por compressões torácicas desnecessárias.
Administração precoce de epinefrina 2020 (Inalterado/reafirmado):

Com relação à marcação do tempo, para PCR com um ritmo não chocá-
vel, é aceitável administrar a epinefrina assim que for possível. 2020 (Inalte-
rado/reafirmado): Com relação ao tempo, para PCR com um ritmo chocável,
pode ser aconselhável administrar epinefrina depois que as tentativas de desfi-
brilação inicial tiverem falhado.
Por quê: A sugestão de administrar a epinefrina no início foi fortalecida com uma
recomendação baseada em uma revisão sistemática e metanálise, que incluiu
resultados de dois estudos randomizados de epinefrina com mais de 8.500 pa-
cientes com PCREH, mostrando que a epinefrina aumentou o RCE e a sobrevi-
vência.
Em três meses, o ponto no tempo caiu para ser mais significativo para a
recuperação neurológica e houve um aumento não significativo em sobreviven-
tes com resultado neurológico favorável e não favorável no grupo de epinefrina.
De 16 estudos observacionais sobre o tempo na revisão sistemática recente,
todos encontraram associação entre a epinefrina mais precoce e o RCE para
pacientes com ritmos não chocáveis, embora as melhorias na sobrevida não fos-
sem observadas de forma universal.
Para os pacientes com ritmo chocável, a literatura apoia a priorização da
desfibrilação e RCP, inicialmente, e administrar epinefrina se as tentativas inici-
ais com RCP e desfibrilação não forem bem-sucedidas. Qualquer medicamento
que aumente a taxa de RCE e de sobrevivência administrado depois de vários
minutos de tempo de inatividade provavelmente poderá aumentar tanto o prog-
nóstico neurológico favorável quanto desfavorável.
Portanto, a abordagem mais benéfica parece ser continuar a usar um me-
dicamento que tenha sido comprovado para o aumento da sobrevivência, en-

35
quanto se concentra os esforços mais amplos para encurtar o tempo para admi-
nistração deste medicamento para todos os pacientes. Ao fazer isso, mais so-
breviventes terão resultado neurológico favorável.
Feedback audiovisual em tempo real 2020 (Inalterado/reafirmado): Pode ser
aconselhável usar dispositivos de feedback audiovisual durante a RCP para oti-
mização em tempo real do desempenho da RCP.
Por quê: Um ensaio clinico randomizado controlado relatou um aumento de 25%
na sobrevivência depois da alta hospitalar após PCRIH com feedback de áudio
avaliando a profundidade da compressão e o retorno do tórax.
Monitoramento fisiológico da qualidade da RCP 2020 (Atualizado): Pode ser
aconselhável usar parâmetros fisiológicos, como pressão arterial ou ETCO2,
quando viável para monitorar e otimizar a qualidade da RCP.
2015 (Antigo): Embora nenhum estudo clínico tenha examinado se a titulação
dos esforços de ressuscitação para parâmetros fisiológicos durante a RCP me-
lhora o resultado, pode ser aconselhável usar os parâmetros fisiológicos (capno-
grafia de forma de onda quantitativa, pressão diastólica em relaxamento, moni-
toramento de pressão arterial e saturação venosa central de oxigênio) quando
viável para monitorar e otimizar a qualidade da RCP, orientar a terapia com va-
sopressores e detectar RCE.
Por quê: Embora o uso de monitoramento fisiológico, como pressão arterial e
ETCO orar a qualidade da RCP s2 para monitor eja um conceito estabelecido,
novos dados corroboram sua inclusão nas diretrizes.
Dados do registro Get With The Guidelines®-Resuscitation da AHA mos-
tram uma probabilidade maior de RCE quando a qualidade da RCP é monitorada
usando ETCO ou pressão arterial diastólica invasiva. Esse monitoramento de-
pende da presença de um tubo endotraqueal (TET) ou de acesso arterial, res-
pectivamente.
O direcionamento das compressões para um valor de ETCO2 de pelo me-
nos 10 mm Hg e, como ideal, 20 mm Hg ou mais, pode ser útil como um marca-
dor da qualidade da RCP. Não foi identificada uma meta ideal.
A desfibrilação sequencial dupla não é recomendada 2020 (Novo): A
utilidade da desfibrilação sequencial dupla para ritmo chocável refratário não foi
estabelecida. Por quê: A desfibrilação sequencial dupla é a prática de aplicar
choques quase simultâneos usando dois desfibriladores. Embora alguns relatos

36
de casos tenham mostrado bons resultados, uma revisão sistemática do ILCOR
2020 não descobriu evidências para corroborar a desfibrilação sequencial dupla
e recomendá-la, em vez de seu uso de rotina. Estudos existentes estão sujeitos
a múltiplas formas de vieses e estudos observacionais não mostram melhorias
no resultado. Um ensaio clinico randomizado sugere que a modificação no dire-
cionamento da corrente de desfibrilação através do reposicionamento das pás
pode ser tão eficaz quando a desfibrilação sequencial dupla, evitando, ao mesmo
tempo, os riscos de danos pelo aumento de energia e dano aos desfibriladores
nos desfibriladores. Com base nas evidências atuais, não se reconhece a desfi-
brilação sequencial dupla como benéfica.
O acesso IV é preferível em relação ao acesso IO 2020 (Novo): É aconselhá-
vel para os profissionais tentarem, primeiro, estabelecer o acesso IV para admi-
nistração de medicamento em PCR. 2020 (Atualizado): O acesso IO pode ser
considerado se as tentativas para acesso IV não forem bem-sucedidas ou não
forem viáveis.
2010 (Antigo): É aconselhável que os profissionais estabeleçam acesso intra-
ósseo (IO) se o acesso intravenoso (IV) não estiver prontamente disponível. Por
quê: Uma revisão sistemática do ILCOR de 2020 comparando a administração
de medicamentos IV versus IO (principalmente instalado em região pré-tibial)
durante a PCR descobriu que a via IV foi asso ciada a melhores resultados
clínicos em cinco estudos retrospectivos. Análises de subgrupos de ensaios ran-
domizados controlados que se concentraram em outras questões clínicas des-
cobriram resultados comparáveis quando acesso IV ou IO oram usados para
administração de medicamento.
Embora o acesso IV seja preferido, para situações nas quais sua obten-
ção é difícil, o acesso IO é uma opção aceitável.

16. CUIDADOS PÓS-PCR E NEUROPROGNÓSTICO

As diretrizes de 2020 contêm dados clínicos significativamente novos so-
bre o atendimento ideal nos dias seguintes à PCR. Recomendações das atuali-
zação das Diretrizes da AHA de 2015 para RCP e ACE sobre tratamento de

37
hipotensão, titulação de oxigênio para evitar hipóxia e hiperóxia, detecção e tra-
tamento de convulsões e controle direcionado da temperatura foram reafirmados
com novas evidências para corroboração.
Em alguns casos, o NE foi atualizado para refletir a disponibilidade de
novos dados de ensaios randomizados controlados e de estudos observacionais
de alta qualidade e o algoritmo de cuidados pós-PCR foi atualizado para enfati-
zar esses componentes importantes do atendimento.
Para ser confiável, o neuroprognóstico deve ser realizado, no mínimo, de-
pois de 72 horas do retorno para monotermia e as decisões de prognóstico de-
verão ser baseadas em vários modos de avaliação do paciente. As diretrizes de
2020 avaliam 19 modalidades diferentes e descobertas específicas e apresen-
tam as evidências para cada. Um novo diagrama apresenta essa abordagem
multimodal ao neuroprognóstico.
Atendimento e suporte durante a recuperação 2020 (Novo): Reco-
mendamos que os sobreviventes de PCR tenham avaliação de reabilitação mul-
timodal e tratamento para prejuízos fisiológicos, neurológicos e cognitivos antes
da alta do hospital.
2020 (Novo): Recomendamos que os sobreviventes de PCR e seus cuidadores
recebam planejamento de alta abrangente e multidisciplinar para incluir reco-
mendações de tratamento médico e de reabilitação e retornar às expectativas
de atividades/trabalho.
2020 (Novo): Recomendamos avaliação estruturada para ansiedade, depres-
são, estresse pós-traumático e fadiga para os sobreviventes de PCR e seus cui-
dadores.
Por quê: O processo de recuperação de PCR ocorre por muito tempo ainda
depois da hospitalização inicial. É necessário apoio durante a recuperação, para
garantir bem-estar físico, cognitivo e emocional e o retorno ao funcionamento
social e profissional. Esse processo deve ser iniciado durante a hospitalização
inicial e continuar o tempo que for necessário.
Esses temas foram explorados em mais detalhes em uma declaração ci-
entífica da AHA de 2020.6
Debriefings para socorristas 2020 (Novo): Debriefings e encaminhamento
para acompanhamento para suporte emocional a socorristas leigos profissionais

38
do SME e trabalhadores da saúde do hospital depois de um evento de PCR po-
dem ser benéfico.
Por quê: Os socorristas podem apresentar ansiedade ou estresse pós-traumá-
tico quanto à execução ou não execução de SBV. Os profissionais responsáveis
pelo atendimento no hospital também podem apresentar os efeitos emocionais
ou psicológicos ao cuidar de um paciente com PCR. Os debriefings da equipe
podem permitir uma análise do desempenho da equipe (melhoria da educação
e da qualidade), além de um reconhecimento dos fatores naturais de estresse
associados ao atendimento de um paciente à beira da morte.
Uma declaração científica da AHA dedicada a esse tópico é esperada
para o início de 2021.
PCR durante a gravidez 2020 (Novo): Como as pacientes grávidas são mais
propensas à hipóxia, a oxigenação e o manejo da via aérea devem ser prioriza-
dos durante a ressuscitação de uma PCR durante a gravidez.
2020 (Novo): Devido à possível interferência na ressuscitação materna, o moni-
toramento do feto deve ser ignorado durante a PCR na gravidez.
2020 (Novo): Recomendamos o controle direcionado da temperatura para mu-
lheres grávidas que permanecerem em coma depois da ressuscitação de uma
PCR.
2020 (Novo): Durante o controle direcionado da temperatura da paciente grá-
vida, recomendamos que o feto seja continuamente monitorado em relação à
bradicardia como possível complicação e uma consulta com a equipe de obste-
trícia e com a equipe neonatal deve ser realizada.
Por quê: Recomendações para controle da PCR na gravidez foram revisadas
nas atualizações das diretrizes de 2015 e na declaração científica da AHA de
2015.7
Via aérea, ventilação e oxigenação são particularmente importantes no
caso da gravidez, devido a um aumento no metabolismo materno, uma redução
na capacidade de reserva funcional devido ao útero grávido e ao risco de lesão
no cérebro do feto devido à hipoxemia.
A avaliação do coração do feto não é útil durante a PCR materna e pode
ser uma distração dos elementos de ressuscitação necessários. Na ausência de
dados contrários, as mulheres grávidas que sobrevivem a uma PCR devem re-
ceber controle direcionado da temperatura da mesma forma que qualquer outro

39
sobrevivente, tendo consideração pelo status do feto, que pode permanecer no
útero.

17. ATENDIMENTO COM CLASSIFICAÇÃO DE RISCO

Houve um aumento crescente nos últimos anos na área da urgência e

emergência, devido ao crescimento no número de acidentes e da violência ur-
bana, ocasionando uma super lotação no sistema, com isso, o Ministério da Sa-
úde elaborou políticas específicas para a área, uma é a Portaria Ministerial nº
2.048 de 05/11/2002, cujo objetivo é ordenar os atendimentos de urgência e
emergência realizando o acolhimento de forma adequada e resolutiva, referen-
ciando os pacientes para os sistemas de saúde, relata também sobre a atuação
e formação dos profissionais de saúde que virão a atuar nos serviços de urgência
(BRASIL, 2006).
No mundo inteiro, a procura pelos serviços de emergência tem elevado
muito nas últimas décadas, fazendo com que haja à necessidade de mudanças
na organização da assistência. Com isso, foram desenvolvidos sistemas de tria-
gem para identificar a prioridade clínica de cada paciente que espera pelo aten-
dimento, facilitando assim a igualdade de acesso (ULBRICHet al., 2010).
A palavra “acolher”, em seus vários sentidos, expressa“dar acolhida, ad-
mitir, aceitar, dar ouvidos, dar crédito a agasalhar, receber, atender, admitir”
(FERREIRA, 1975).
O acolhimento como ato ou efeito de acolher expressa uma ação de apro-
ximação, um “estar com” e “perto de”,ou seja, uma atitude de inclusão, de estar
em relação com algo ou alguém. É exatamente no sentido da ação de “estar
com” ou “próximo de” que queremos afirmar o acolhimento como uma das dire-
trizes de maior relevância política, ética e estética da Política Nacional de Huma-
nização da Atenção e Gestão do SUS.
Em 2003 foi lançada no Brasil a Política Nacional de Humanização (PNH),
com o objetivo de colocar em prática os princípios do sistema único de saúde
(SUS) no cotidiano dos serviços de saúde, por meio de mudanças nos modos
de gerenciar e cuidar. Dentre os dispositivos da política, está o acolhimento com

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classificação de risco. Entende-se que o acolhimento envolve o processo da re-
cepção do usuário, ou seja, a chegada, responsabilizando-se integralmente por
ele, ouvindo suas queixas, permitindo que ele expresse todas as suas preocu-
pações, sentimentos, e, ao mesmo tempo, colocando os limites e as responsa-
bilidades necessárias, com a garantia de uma atenção resolutiva e a articulação
com os outros serviços de saúde para a continuidade do cuidado, quando ne-
cessário (BRASIL, 2006).
A avaliação de risco ou classificação de risco representa uma mudança
na lógica do atendimento, permitindo que o critério de priorização da atenção
seja o agravo à saúde e/ou grau de sofrimento e não mais a ordem de chegada
(burocrática). Ele deve ser realizado por profissional da saúde que, utilizando
protocolos técnicos, identifica os pacientes que necessitam de tratamento ime-
diato, considerando o potencial de risco, agravo à saúde ou grau de sofrimento
e providencia, de forma ágil, o atendimento adequado a cada caso (BRASIL,
2006).
No ano de 2011, o Ministério da Saúde, por meio da portaria N° 1600 de
7 de julho, reformulou a Política Nacional de Atenção às Urgências e instituiu a
Rede de Atenção às Urgências (RUE) no SUS. A primeira diretriz da rede é am-
pliação do acesso e acolhimento aos casos agudos demandados aos serviços
de saúde em todos os pontos de atenção, contemplando a classificação de risco
e intervenção adequada e necessária aos diferentes agravos (BRASIL, 2011).
Nesse sentido, percebe-se um esforço contínuo para que o acolhimento
e a classificação de risco façam parte do processo de trabalho dos serviços,
incluindo o componente hospitalar, constituído pelas portas hospitalares de ur-
gência e emergência, pelas enfermarias de retaguarda, pelos leitos de cuidados
intensivos, pelos serviços de diagnóstico por imagem e de laboratório e pelas
linhas de cuidados prioritárias (BRASIL, 2011).
As portas hospitalares de urgência e emergência são definidas como os
serviços instalados em uma unidade hospitalar para prestar atendimento ininter-
rupto ao conjunto de demandas espontâneas e referenciadas de urgências e
emergências clínicas, pediátricas, obstétricas, cirúrgicas e/ou traumatológicas. A
equipe de saúde deve ser integralmente responsável pelo usuário a partir do
momento de sua chegada, devendo proporcionar um atendimento acolhedor e
que respeite as especificidades socioculturais (BRASIL, 2013).

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 Em se tratando da equipe que atua nesses serviços, destacam-se: médi-
cos, enfermeiros, técnicos de enfermagem, técnicos de laboratório, profissionais
dos serviços administrativos, maqueiros, auxiliares de serviços gerais, assisten-
tes sociais, dentre outros. Tais profissionais fazem parte de um processo de tra-
balho caracterizado por finalidades específicas ao atendimento em urgência e
emergência, realizado por meio de conhecimentos, instrumentos e técnicas es-
pecíficas, com as particularidades de cada profissão. Compreende-se que o pro-
cesso sofre influências de vários fatores condicionantes, como ambiente de tra-
balho, recursos e a legislação vigente (MONTEZELI, 2009).
No que diz respeito à equipe de enfermagem, que constitui a maior força
de trabalho da área da saúde, destaca-se que ela convive constantemente com
situações imprevisíveis, como limitações de recursos humanos, materiais e es-
truturais, o que influencia diretamente a qualidade da assistência. Além disso,
esses profissionais estão expostos à ansiedade, situações de estresse, o que
pode comprometer o desempenho das atividades e desencadear problemas de
saúde (SILVA et al., 2012).
Torna-se então relevante conhecer os aspectos relacionados à prática da
classificação de risco em uma unidade de emergência hospitalar, bem como as
relações entre os profissionais e os usuários. Por não estarem acostumados, em
sua maioria, com a dinâmica de atendimento por grau de comprometimento, os
usuários do serviço podem não compreender o instrumento e questionarem a
forma como é desenvolvida. Em contrapartida, os profissionais podem, depen-
dendo da situação, não desempenhar o trabalho conforme o preconizado nos
protocolos.
A classificação de risco é considerada como uma mudança, na qual o
critério para a priorização do atendimento ao usuário é o agravo à saúde e/ou
grau de sofrimento e não a ordem de chegada. Esta atividade deve ser realizada
por profissional de saúde, que, através da utilização de protocolos técnicos
(como por exemplo: Canadian TriageandAcuityScale(CTAS©), o Australian Tri-
ageScale(ATS©), o EmergencySeverity Index (ESI©) e o Manchester Triage
System (MTS©). O profissional deve realizar a identificação das necessidades
imediatas do paciente e providenciar de forma rápida o atendimento adequado
para cada caso (SILVA, 2010).

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 O enfermeiro tem sido o profissional indicado para acolher e classificar o
risco dos pacientes que procuram atendimento em unidades de urgência e emer-
gência. Tal prática vem tornando-se uma importante ferramenta nos cuidados a
quem procura por esses serviços (SOUZA, 2009).
Pacientes com cardiopatias graves, suspeita de infarto, acidentes vascu-
lares encefálicos, com instabilidade hemodinâmica, vítimas de grandes traumas,
dentre outros, demandam um atendimento imediato. Para isso, o profissional
deve possuir um raciocínio crítico e reflexivo e capacidade para a tomada de
decisão imediata.
Sendo assim, foi instituído pelo Conselho Regional de Enfermagem (CO-
REN) do Distrito Federal (DF), o parecer nº 005/2010, que é favorável a realiza-
ção do processo de identificação dinâmica da prioridade de atendimento por
parte do enfermeiro. Este pode ter o auxílio do técnico e/ou auxiliar de enferma-
gem, e deve ser embasado por protocolos estabelecidos pelas instituições que
contenham as normas e rotinas para o estabelecimento das condutas e dos flu-
xos. Para tanto, deve ser garantida a continuidade do atendimento por equipe
multidisciplinar (BRASIL, 2010).
O mesmo parecer emitido pelo COREN (DF) aponta que os profissionais
desta área deverão ter o perfil para a mesma, treinamento técnico e científico
com o objetivo de trabalharem com segurança, deverão ser dinâmicos e saber
fazer maior uso da sensibilidade e intuição que são inerentes ao cargo (BRASIL,
2010).
Vale ressaltar que, posteriormente, por meio da Resolução Nº 423/2012,
o Conselho Federal de Enfermagem, normatizou a participação do enfermeiro
nas atividades de classificação de risco, destacando que no âmbito da equipe
de Enfermagem, a classificação de risco e priorização da assistência em Servi-
ços de Urgência é privativa do Enfermeiro, observadas as disposições legais da
profissão (BRASIL, 2012).

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 18. CONCLUSÃO

No atendimento pré-hospitalar - APH cada profissional realiza sua função

específica, porém em determinadas situações é necessário que ocorram trocas
de funções, objetivando um bom atendimento.
O cuidado de enfermagem nesse momento oferece à vítima e sua família
um atendimento diferenciado, com visão e orientações específicas embasadas
em conhecimentos científicos. Diversas situações ocorrem e cada uma delas é
considerada uma nova experiência, pois nenhuma ocorrência é exatamente igual
a outra.
O tipo de acidente pode ser semelhante, porém, diversos fatores podem
influenciar diferenciando a forma de atendimento. Sendo assim, é extremamente
importante que todos os profissionais que atuam na área de urgência e emer-
gência se atualizem constantemente e consequentemente realizem um atendi-
mento de melhor qualidade possível à vítima.

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19. REFERÊNCIAS

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