ENFERMAGEM PEDIÁTRICA CLÍNICA E CIRÚRGICA

Sumário
NOSSA HISTÓRIA ........................................................................................... 3

PREPARO DA CRIANÇA E FAMÍLIA PARA PROCEDIMENTOS

CIRÚRGICOS: INTERVENÇÃO DE ENFERMAGEM* ................................................ 4

INTRODUÇÃO .................................................................................................. 4

PORQUE PREPARAR A CRIANÇA PARA PROCEDIMENTOS

CIRÚRGICOS .......................................................................................................... 5
PORQUE PREPARAR A FAMÍLIA PARA PROCEDIMENTOS
CIRÚRGICOS. ......................................................................................................... 7
O QUE CONSIDERAR PARA REALIZAR O PREPARO .............................. 8
RECURSOS NECESSÁRIOS PARA IMPLEMENTAR O PREPARO ........... 9
QUANDO, ONDE E COMO IMPLEMENTAR O PREPARO........................ 12
O QUE ESPERAR DA CRIANÇA QUE FOI PREPARADA ......................... 17
ASSISTÊNCIA SISTEMATIZADA DE ENFERMAGEM NA UNIDADE DE
PEDIATRIA ............................................................................................................... 18

MODELO TEÓRICO ....................................................................................... 20

PROCESSO DE CONSTRUÇÃO DOS INSTRUMENTOS ......................... 21

CONSIDERAÇÕES GERAIS ...................................................................... 23
SEGURANÇA DO PACIENTE INFANTIL NO CENTRO CIRÚRGICO ........... 30

INTRODUÇÃO ............................................................................................ 30
OBJETIVO .................................................................................................. 32
MÉTODO .................................................................................................... 33
RESULTADOS ............................................................................................ 33
Cirurgia segura em pediatria: aplicação na prática do Checklist .................... 40

Pediátrico para Cirurgia Segura .................................................................. 40

Material e Método........................................................................................ 42
Checklist Pediátrico para Cirurgia Segura ................................................... 43
Aplicação na prática do CPCS .................................................................... 44
Resultados .................................................................................................. 45
Discussão.................................................................................................... 50
Conclusão ................................................................................................... 54

0
 CONDUTAS DE ENFERMAGEM À CRIANÇA NO PÓS-OPERATÓRIO DE
CIRURGIA CARDÍACA: ANÁLISE DAS PESQUISAS .............................................. 54

METODO .................................................................................................... 56
RESULTADOS ............................................................................................ 58
Condutas de prevenção .............................................................................. 59
Condutas de avaliação ................................................................................ 62
Condutas de recuperação ou reabilitação ................................................... 64
CONSIDERAÇÕES FINAIS ........................................................................ 65
REFERÊNCIAS .............................................................................................. 67

PREPARO DA CRIANÇA E FAMÍLIA PARA PROCEDIMENTOS

CIRÚRGICOS: INTERVENÇÃO DE ENFERMAGEM* .............................................. 72

INTRODUÇÃO ................................................................................................ 72

PORQUE PREPARAR A CRIANÇA PARA PROCEDIMENTOS

CIRÚRGICOS ........................................................................................................ 74
PORQUE PREPARAR A FAMÍLIA PARA PROCEDIMENTOS
CIRÚRGICOS. ....................................................................................................... 75
O QUE CONSIDERAR PARA REALIZAR O PREPARO ............................ 76
RECURSOS NECESSÁRIOS PARA IMPLEMENTAR O PREPARO ......... 78
QUANDO, ONDE E COMO IMPLEMENTAR O PREPARO........................ 81
O QUE ESPERAR DA CRIANÇA QUE FOI PREPARADA ......................... 86
ASSISTÊNCIA SISTEMATIZADA DE ENFERMAGEM NA UNIDADE DE
PEDIATRIA ............................................................................................................... 87

MODELO TEÓRICO ....................................................................................... 89

PROCESSO DE CONSTRUÇÃO DOS INSTRUMENTOS ......................... 90

CONSIDERAÇÕES GERAIS ...................................................................... 92
SEGURANÇA DO PACIENTE INFANTIL NO CENTRO CIRÚRGICO ........... 99

INTRODUÇÃO ............................................................................................ 99
OBJETIVO ................................................................................................ 101
MÉTODO .................................................................................................. 102
RESULTADOS .......................................................................................... 102
Cirurgia segura em pediatria: aplicação na prática do Checklist .................. 108

Pediátrico para Cirurgia Segura ................................................................ 108

1
 Material e Método...................................................................................... 111
Checklist Pediátrico para Cirurgia Segura ................................................. 112
Aplicação na prática do CPCS .................................................................. 112
Resultados ................................................................................................ 114
Discussão.................................................................................................. 117
Conclusão ................................................................................................. 120
CONDUTAS DE ENFERMAGEM À CRIANÇA NO PÓS-OPERATÓRIO DE
CIRURGIA CARDÍACA: ANÁLISE DAS PESQUISAS ............................................ 121

METODO .................................................................................................. 123

RESULTADOS .......................................................................................... 125
Condutas de prevenção ............................................................................ 126
Condutas de avaliação .............................................................................. 129
Condutas de recuperação ou reabilitação ................................................. 131
CONSIDERAÇÕES FINAIS ...................................................................... 133
REFERÊNCIAS ............................................................................................ 134

2
 NOSSA HISTÓRIA

A nossa história inicia com a realização do sonho de um grupo de empresários,

em atender à crescente demanda de alunos para cursos de Graduação e Pós-
Graduação. Com isso foi criado a nossa instituição, como entidade oferecendo
serviços educacionais em nível superior.

A instituição tem por objetivo formar diplomados nas diferentes áreas de

conhecimento, aptos para a inserção em setores profissionais e para a participação
no desenvolvimento da sociedade brasileira, e colaborar na sua formação contínua.
Além de promover a divulgação de conhecimentos culturais, científicos e técnicos que
constituem patrimônio da humanidade e comunicar o saber através do ensino, de
publicação ou outras normas de comunicação.

A nossa missão é oferecer qualidade em conhecimento e cultura de forma

confiável e eficiente para que o aluno tenha oportunidade de construir uma base
profissional e ética. Dessa forma, conquistando o espaço de uma das instituições
modelo no país na oferta de cursos, primando sempre pela inovação tecnológica,
excelência no atendimento e valor do serviço oferecido.

3
 PREPARO DA CRIANÇA E FAMÍLIA PARA
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS: INTERVENÇÃO DE
ENFERMAGEM*

INTRODUÇÃO

Na nossa vivência profissional temos acompanhado com satisfação a paulatina

entrada e permanência dos pais de crianças hospitalizadas, bem como de
brinquedos naquelas unidades pediátricas em que supervisionamos as atividades
práticas desenvolvidas por alunos de graduação em enfermagem. Essa mudança tem
representado para nós uma lenta, porém segura caminhada em direção a uma
abordagem mais adequada, mais integral e mais holística da assistência à criança
hospitalizada.

Infelizmente o preparo da criança para procedimentos não tem acompanhado

esse processo de mudança, sendo ainda raramente implementado. À maioria das
crianças hospitalizadas oculta-se-lhes informações em relação aos procedimentos a
que serão submetidas e, não raro, outras são enganadas, tanto pelos pais como pela
equipe hospitalar, quanto ao procedimento e a seu propósito. Nossa percepção
dessas situações nos leva a acreditar que o temor de não saber como lidar com as
eventuais reações da criança os faz preferir ocultar informações ou até mentir sobre
o procedimento e sua finalidade.

Na literatura estrangeira sobre o assunto encontramos inúmeros estudos e

trabalhos, alguns dos quais publicados já há três décadas ou mais. Entretanto, é
reduzido ainda o número de publicações a esse respeito em língua portuguesa, e,
todas elas, ou são muito gerais ou correspondem a resultados de trabalhos restritos
pelas características da população estudada na experiência particular.

Assim, com a finalidade de oferecer às enfermeiras de unidades pediátricas

elementos que lhes facilitem a implementação adequada do preparo psicológico da
criança e de sua família para procedimentos cirúrgicos, propus-me a realizar estudo
bibliográfico sobre o tema com objetivo de responder as seguintes questões: por que

4
preparar a criança para procedimentos cirúrgicos? Por que preparar sua família? O
quê considerar para realizar o preparo? Quais os recursos necessários para
implementá-lo? E, o quê esperar da criança que foi adequadamente preparada? As
respostas encontradas para cada um desses questionamentos são apresentadas a
seguir.

PORQUE PREPARAR A CRIANÇA PARA PROCEDIMENTOS

CIRÚRGICOS

Há já algumas décadas, no mundo todo, as crianças iam ao Centro Cirúrgico

sem saberem o que iria acontecer com elas; pensava-se então ser melhor não
estimular de antemão o medo da criança e ser também melhor não discutir a
experiência com elas após a cirurgia, acreditando que elas a esqueceriam
rapidamente. Posteriormente, com os conhecimentos que as pesquisas foram
trazendo, foi estabelecido como "direito da criança o de saber a verdade em relação
à realidade da experiência que deveria enfrentar, uma cirurgia".

Para qualquer pessoa, de qualquer faixa etária, a intervenção cirúrgica

representa uma circunstância crítica que gera uma crise vital: "episódio de alteração
psicológica de caráter agudo e de duração limitada que se apresenta como um
obstáculo que o indivíduo não pode evitar nem resolver com seus recursos habituais".
A população infantil é a mais sensível a esta crise. Isto porque, devido a seu
desenvolvimento imaturo, a criança tem recursos limitados para enfrentar situações
desconhecidas e/ou dolorosas; sua capacidade para raciocinar logicamente e
considerar as razões reais para a experiência é limitada e porque, para superar o
medo, a frustração e a dor, ela geralmente recorre à fantasia.

A experiência de vida da criança também é limitada e, devido às características

de seu pensamento (egocêntrico), ela pode interpretar de forma errada os
procedimentos dolorosos e invasivos, podendo inclusive interpretá-los como castigo
ou punição e, consequentemente, sentir-se culpada.

Torna-se então necessário proporcionar à criança recursos que lhe facilitem a

percepção da realidade da experiência e de seu propósito, bem como dar-lhe o apoio

5
que lhe permita expressar em segurança e de acordo com seu nível de
desenvolvimento, as emoções decorrentes da mesma. Quando a criança compreende
a verdadeira finalidade do procedimento, ela é capaz de tolerar melhor o desconforto
e a dor.

Quando não preparada, a criança poderá:

• desenvolver sintomas psicoemocionais pós-cirúrgicos associados à

cirurgia/hospitalização, tais como: fobias, pesadelos, insônia, enurese noturna e
diurna, distúrbios de linguagem, temor de pessoas vestidas de branco, incapacidade
de interagir com outras crianças e de brincar, agressividade (com a intenção
inconsciente de afastar qualquer outro perigo). Ansiedades que às vezes parecem
terem sido bem dominadas na época da cirurgia podem ser reativadas em crises
futuras na vida, como na crise normal da adolescência por exemplo. Há relação direta
entre o mentir ou não informar à criança sobre a cirurgia e seu propósito real e a
gravidade dos sintomas emocionais posteriores.

• perceber a experiência como ataque hostil, como um abuso, uma

violência, o que pode levá-la a perder a confiança nos adultos ao seu redor,
particularmente naqueles mais significativos em sua vida, seus pais, confiança essa
essencial ao seu desenvolvimento emocional sadio.

Consequentemente, a criança deve ser adequadamente preparada para

procedimentos cirúrgicos para deste modo:

• diminuir o impacto potencialmente traumático da crise que representa a

cirurgia e, assim, diminuir o risco de sintomas/distúrbios emocionais a ela associados,
e

• minimizar o medo e ajudar a criança a experimentar um senso de

domínio da realidade de uma experiência potencialmente traumática.

6
 PORQUE PREPARAR A FAMÍLIA PARA PROCEDIMENTOS
CIRÚRGICOS.

Uma vez que tudo que afeta a um membro do sistema familiar, afeta, de uma
forma ou de outra, a todos e a cada um de seus membros, a família não pode ficar de
lado. Assim sendo, não é apenas a criança que está em crise, a família está em crise.
O nosso cliente, como em qualquer área da Enfermagem, não é apenas o paciente,
mas o binômio inseparável paciente/cliente - família3.

Isto é particularmente verdadeiro no caso da criança, uma pessoa em

desenvolvimento que, de acordo com suas habilidades de desenvolvimento, depende
em diferentes graus dos relacionamentos, da dinâmica familiar para desenvolver da
maneira mais sadia possível o máximo do seu potencial.

A família representa a principal fonte de segurança e de apoio para a criança.

A família adequadamente preparada estará em condições para desempenhar seu
papel "protetor", provendo o apoio e a segurança de que a criança tanto precisa para
enfrentar a experiência. A família preparada estará também melhor habilitada para
participar de maneira mais apropriada dos cuidados pós-operatórios, bem como de
continuar a cuidar após a alta hospitalar.

Toda crise representa potencial de crescimento. A crise de uma cirurgia numa

criança representa a oportunidade para a família crescer, aprendendo formas mais
adequadas de relacionamento, bem como de fortalecer seus recursos para enfrentar
futuras crises.

Apenas quando a família é preparada, a experiência de cirurgia de um filho

pode se tornar uma experiência de crescimento familiar. Através do preparo
adequado, os pais podem aprender técnicas mais apropriadas de comunicação, não
apenas com a criança em questão, mas também com outros filhos, e, até mesmo,
entre eles, os pais. A família preparada para a experiência terá aprendido formais mais
eficientes para lidar com crises similares e terá mais recursos para enfrentá-las.

7
 O QUE CONSIDERAR PARA REALIZAR O PREPARO

A forma particular em que a criança percebe e interpreta a situação real é a que

determina tanto o conteúdo como o método mais apropriado de preparo. Assim sendo,
torna-se essencial:

• avaliar o nível de desenvolvimento da criança, particularmente seu nível

de compreensão (nível cognitivo-adaptativo), lembrando que até os 3 anos a
compreensão da criança limita-se ao concreto e palpável e a criança toma
conhecimento de si e de seu mundo e dos objetos nele contidos através de seus
sentidos. Até os 5 anos a criança é incapaz de dar uma definição, um conceito, ela
apenas repete a palavra que lhe for dita. Entre 6 e 8 anos ela já define e interpreta as
coisas em torno de seu uso. Entre 9 e 11 anos a criança já consegue dar sinônimos e
classificar, isto é, é capaz de conceituar os objetos. Ao redor dos 12 anos a criança
atinge a lógica do pensamento adulto, sendo, portanto, capaz de conceituar os
objetos, de realizar abstrações e de fazer deduções a partir das relações entre esses
conceitos abstratos.

Uma vez que a experiência de ser submetida a um procedimento cirúrgico pode

interferir nas tarefas psicossociais que nesse momento a criança se empenha em
desenvolver, como também afetar áreas de seu corpo relacionadas à obtenção de
prazer, é também muito importante, dentro do possível, determinar em que nível do
desenvolvimento psicossocial e psicossexual a criança se encontra.

Para ser efetivo, o preparo deve sempre começar no nível de desenvolvimento

em que a criança se encontra e não pelo ponto que para o adulto seria lógico. Deste
modo é necessário:

• avaliar as características individuais da criança. É necessário definir qual

a habilidade individual da criança para assimilar informações, bem como sua forma
de reagir quando enfrenta situações de estresse: fica inibida/ retraída ou faz
perguntas e solicita ajuda? explora o ambiente ou permanece imobilizada ou agarrada
à sua mãe chorando? tenta manter-se calma ou se torna agressiva? etc.

• investigar em relação a experiências anteriores de

hospitalização/cirurgia e se estas deixaram cicatrizes emocionais ou representaram

8
experiências de crescimento para a criança, sendo que este aspecto é válido tanto
para experiências da própria criança como de pessoas próximas em sua vida.

• explorar a respeito de crises simultâneas na vida da criança, tais como:

entrada na creche ou escola, nascimento de um irmão, falecimento de um ser querido
ou de um animal de estimação, mudança de vizinhança, etc. A crise da cirurgia
representaria para a criança e sua família um estresse ainda maior22;

• indagar a respeito da possibilidade da mãe ou outro adulto significativo

permanecer junto à criança no hospital, seja apenas como acompanhante ou como
participante ativo nos seus cuidados; caso esta possibilidade exista, teremos o melhor
aliado possível para prover a segurança e o apoio de que a criança precisa para
enfrentar a cirurgia/hospitalização;

• avaliar a percepção da criança e de seus pais em relação a situação

atual, já que esta será de grande importância na detecção de quais as informações,
tanto em relação à cirurgia como à própria hospitalização, que eles ainda
desconhecem ou quais foram mal interpretadas. Conhecer e compreender a
percepção da criança e de seus pais em relação situação atual, ajudará a determinar
a ajuda de que eles precisam; e

• finalmente, é essencial informar-se em detalhes acerca do tipo de

cirurgia proposto, tipo de anestesia que se pretende empregar, bem como a respeito
das condições pós-operatórias esperadas (infusão endovenosa, drenos, sondas,
gesso, etc.) para, assim, poder determinar quais as informações que precisamos
veicular através do preparo. A quantidade das informações dependerá também do
tempo disponível para realizar o preparo, isto é, de quando é iniciado o preparo para
uma cirurgia eletiva ou se trata-se de uma cirurgia de emergência.

RECURSOS NECESSÁRIOS PARA IMPLEMENTAR O

PREPARO

Os recursos ideias para realizar um preparo adequado podem ser divididos em

duas categorias: materiais e humanos.

9
 RECURSOS MATERIAIS:

Embora não seja necessário equipamento especial para implementar o

preparo, as crianças pequenas que ainda não têm a capacidade de pensar em termos
de conceitos se beneficiam, e muito, com a utilização de objetos palpáveis que
suplementam a explicação. Deve-se permitir que elas manuseiem e brinquem com os
objetos reais que serão utilizados em sua assistência (máscara, gorro, pinça de
curativo, etc.) Isto as ajuda a se familiarizarem com esses objetos e a diminuir a
ameaça habitualmente a eles associada.

Entre os recursos materiais que permitem adequar a explicação do

procedimento ao nível de compreensão da criança, pode-se utilizar:

• Material para brinquedo de dramatização junto com material próprio do

brinquedo terapêutico.

O principal propósito do brinquedo terapêutico é o de propiciar à criança um

meio seguro, não ameaçador, de expressar verbal e não verbalmente suas
percepções, emoções e preocupações em relação à experiência de hospitalização.

Esta técnica, fundamentada nos princípios da ludoterapia, pode ser empregada

por qualquer enfermeira com qualquer criança hospitalizada. Numa sessão de
brinquedo terapêutico, cuja duração pode ser de 15 a 45 minutos, oferece-se à criança
bonecos e instrumentos/utensílios que representam tanto o ambiente hospitalar
quanto o familiar. Durante a sessão, a enfermeira deve observar atentamente o
comportamento da criança, mantendo sempre uma atitude não-diretiva, isto é, não
pode sugerir quais brinquedos a criança deveria utilizar, nem tentar conduzir a
brincadeira. A enfermeira deve limitar-se a refletir ou repetir algumas expressões
verbais da criança, o suficiente para encorajar a criança a continuar brincando e se
expressando4. O observar atento do comportamento da criança durante a sessão
aprofunda a compreensão da enfermeira das necessidades e sentimentos da criança.

Já no brinquedo de dramatização, utilizam-se bonecos e objetos/ instrumentos

de uso hospitalar para, na brincadeira com a criança, dramatizar os principais
aspectos do procedimento a que ela será submetida. Durante uma sessão de
brinquedo de dramatização, visualizando as situações e manuseando os

10
instrumentos ou suas limitações, a criança receberá explicações concretas dos
procedimentos ou descarregará a tensão após os mesmos.

• folhetos e livros sobre estórias de crianças vivenciando situações

similares à enfrentada pela criança.

• desenhos de traçados simples representando menino e menina para,

desenhando neles, suplementar mais concretamente a explicação;

• papel e lápis para, desenhando e utilizando a técnica menos

ameaçadora da terceira pessoa, contar estória de uma criança o que ela faz nos
hospital, o que irá acontecer com ela e com sua família, etc. Em geral, quando
solicitada, a própria criança ajuda a completar a estória, revelando desse modo
detalhes importantes para planejar a assistência.

RECURSOS HUMANOS:

Os recursos humanos necessários para preparar a criança e sua família para

procedimentos hospitalares dizem respeito a:

• habilidades de comunicação verbal e não-verbal para estabelecer e

manter relacionamento significativo e de confiança com a criança e sua família. Assim,
a enfermeira que desempenha suas atividades profissionais em ambientes
pediátricos, além de destreza na execução de procedimentos manuais de
enfermagem pediátrica, deve ter grande habilidade em técnicas de comunicação
efetiva e de relacionamento de ajuda, tanto com a criança como com sua família3.
Consequentemente esta habilidade exige conhecimento dos processos de
crescimento e desenvolvimento e também de dinâmica familiar.

• Com o objetivo de obter informações detalhadas sobre o tipo de cirurgia,

tipo de anestesia que se pretende utilizar, condições pós-operatórias esperadas, bem
como para dar continuidade e consistência ao preparo, é essencial a enfermeira ter
habilidade para trabalhar em equipe multidisciplinar - cirurgião, anestesista e com as
enfermeiras de outras unidades, como centro cirúrgico (C.C.) e sala de recuperação
pós-anestésica (RPA) entre outros.

11
 • e, por último, criatividade para, independentemente dos recursos
materiais a seu dispor, improvisar meios que lhe auxiliem no preparo.

Convém lembrar que de pouco ou nada adiantam a riqueza dos recursos

materiais e a posse das capacidades requeridas para implementar o preparo
adequado da criança e sua família se a enfermeira não estiver sensibilizada para a
necessidade de implantá-lo aliado à disposição e vontade de fazê-lo.

QUANDO, ONDE E COMO IMPLEMENTAR O PREPARO

a) QUANDO

O momento mais adequado para realizar o preparo varia de acordo com o tipo
e cirurgia (eletiva ou de emergência) e com o nível de desenvolvimento da criança.
Este momento varia também de acordo com as experiências passadas da criança e
com o grau de ameaça a elas associado.

No caso de cirurgia eletiva, o preparo deve ser feito de modo a dar tempo à
criança para assimilar as informações e fazer perguntas, permitindo-lhe assim,
mobilizar defesas adequadas, porém sem deixar tempo para o desenvolvimento de
ansiedade excessiva.

É necessário lembrar que, apesar da criança precisa de tempo para mobilizar

suas defesas internas, ela necessita também ser ajudada a manter contato suficiente
com a realidade para que não sucumba nas suas fantasias, o que pode levá-la a
intenso bloqueio, imobilizando-o de medo ou pânico.

No momento em que a decisão de operar é tomada, a situação deveria ser

abertamente discutida com os pais. Folhetos e livros com estórias de crianças
enfrentando situações similares são também de grande ajuda para os pais
começarem a se preparar, de modo que quando se sentirem mais confiantes possam
discutir o assunto com a criança; os folhetos e os livros antes mencionados podem
ser de grande auxílio nessa discussão.

Visitar o hospital antes da internação, quando esta visita puder ser agendada,
e discutir os procedimentos com a enfermeira, pode ser muito benéfico, tanto para os

12
pais como para a criança, particularmente aquelas no fim do período pré-escolar e no
início da idade escolar, ou seja, entre 4 e 8 anos. No entanto, com crianças pequenas,
em especial aquelas menores de 2 anos, a única medida preventiva realmente eficaz,
como já há muito tempo apontado, é a internação antecipada, com a permanência da
mãe como acompanhante. Esta através de oportunidades para expressar seus
sentimentos, elaborar suas emoções e liberar ansiedade, para compreender os
procedimentos, bem como a necessidade de executá-los. Mães confiantes e
emocionalmente fortalecidas vão poder comunicar esta confiança a seus bebês e
filhos pequenos.

Quando o procedimento cirúrgico tem caráter de emergência, devem ser

fornecidas à criança, de acordo com seu nível aproximado de desenvolvimento
cognitivo, explicações honestas, curtas e simples, que transmitam confiança no
procedimento e seus resultados.

O preparo para procedimentos hospitalares inclui não apenas o antes, mas

também o durante, como é o emprego de anestesia local no caso de cirurgia, e
também o após. Nas cirurgias de emergência este após deve ser amplamente
aproveitado, de modo que a criança possa, através do método que for mais apropriado
às suas características, elaborar suas emoções e adquirir, assim, uma compreensão
adequada e real do que lhe aconteceu e porque.

E necessário enfatizar que no período de recuperação pós-operatória, tanto na

cirurgia eletiva como na de emergência, além de continuar a elaborar as emoções e
as ideias ou percepções em relação à cirurgia, a criança deve ser preparada para
todos aqueles procedimentos que virão a seguir, como curativos, retirada de pontos,
medicações, infusões endovenosas, coleta de amostras para novos exames, etc.

b) ONDE IMPLEMENTAR O PREPARO

Idealmente o preparo da criança deveria ser realizado na sala de recreação,

visto ser esta uma área neutra, livre de ameaças quando apropriadamente utilizada.
Quando este espaço não existir, pode ser utilizado o local destinado às refeições ou
o próprio leito da criança.

13
 Quanto ao preparo dos pais, estes, além de se beneficiarem de acompanhar o
preparo da criança, devem também ser preparados separadamente para, deste modo,
terem a oportunidade de expressar seus sentimentos, verbalizar dúvidas, solicitar
informações adicionais, uma vez que seu nível de compreensão é diferente do da
criança. Para este preparo ser possível, faz-se necessário um ambiente adequado, se
possível privativo e livre de quaisquer interferências2.

c) COMO FAZER O PREPARO DA CRIANÇA

Uma vez que o preparo adequado varia de acordo com o nível de

desenvolvimento da criança, com suas características individuais, experiências
anteriores e/ou simultâneas de estresse e tipo de cirurgia, entre outros,
apontaremos a seguir alguns princípios gerais que servem de orientação ao como
implementar o preparo para procedimentos hospitalares.

• A abordagem e o método de escolha, inclusive se individual ou em

grupo, devem respeitar o nível de desenvolvimento da criança, bem como a forma
habitual em que ela reage ao estresse.

• O preparo deve ser feito por alguém em quem a criança confie e de

maneira gradual, já que, devido às características de seu desenvolvimento cognitivo-
emocional, a capacidade da criança para assimilar conceitos ameaçadores é muito
limitada.

• As explicações devem ser curtas, honestas e diretas, em linguagem

simples e objetiva, em termos do que acontecerá, do que a criança pode vir a sentir e
como ela pode colaborar. Se contarmos à criança o que ela deve esperar e como pode
ajudar, estaremos capitalizando forças, pois a criança ficará confiante se tudo o que
for dito se confirmar na realidade.

• Explicar todos os procedimentos que serão realizados antes e após a

cirurgia e permitir que a criança pratique todos os procedimentos que vão precisar de
sua cooperação, como tossir, virar-se, respirar profundamente, etc.

• Utilizar termos concretos junto com o auxílio de recursos visuais para

descrever o procedimento, como, por exemplo, um desenho de traçado simples ou,

14
quando possível e apropriado, utilizar brinquedo de dramatização, demonstrando o
procedimento nos bonecos.

• Repetir várias vezes a explicação, permitindo à criança oportunidades

para perguntar e falar várias vezes sobre o assunto.

• Desde que a criança seja capaz, deixá-la manusear e brincar com o

equipamento de dramatização.

• Nas repetições do preparo deve-se observar quais fatos da situação

foram assimilados, quais os que estão sendo mal interpretados e quais estão sendo
negados, para assim poder determinar a ajuda de que a criança precisa.

• Quando a criança usa negação como mecanismo de defesa, é

necessário romper essa barreira sempre com a verdade, ainda que aparentemente
nossas palavras não sejam ouvidas.

• Lembrar que, conforme seu desenvolvimento, a criança não tem

capacidade para compreender tudo o que ouve durante o preparo, mas, com certeza,
receberá a mensagem de que queremos ajudá-la.

• Sempre que possível visitar a RPA com a criança e seus pais como
também a UTI, quando uma estadia da criança nessa unidade for esperada, sem
esquecer de apresentar as enfermeiras responsáveis por essas unidades.

• Encorajar os pais, particularmente aqueles de crianças menores de 5

anos, a permanecerem junto ao filho tanto quanto for possível ou permitido pela
instituição.

• Comunicação à criança onde se encontrarão seus pais enquanto ela

está no C.C.

• Permitir que algum objeto significativo para a criança, seu brinquedo

favorito por exemplo, a acompanhe.

• Providenciar para que, dentro do possível, a criança se recupere

totalmente dos efeitos da anestesia do lado de seus pais.

• Elogiar a criança: ela necessita ouvir das outras pessoas que elas sabem
que ela fez o melhor que podia na situação - independentemente de qual tenha sido

15
seu comportamento. E importante que ela saiba que seu valor não está sendo julgado
com base em seu comportamento em uma situação estressante. Pode- se elogiar por
ter feito o melhor que podia com pequenas recompensas, como certificados por
mérito, adesivos, etc.

• Voltar ao lado da criança logo após o procedimento ajuda a enfermeira

a reforçar um relacionamento positivo com a mesma. Relacionar-se com a enfermeira
durante um período de relaxamento e não-estresse permite que a criança a perceba
não apenas como alguém associada a situações estressantes, mas como alguém
com quem também pode partilhar experiências agradáveis.

De modo geral, recomenda-se os seguintes métodos.

• crianças até 1,5 - 2 anos: preparar suas mães;

• crianças de 2 a 4 anos: dramatizar os aspectos mais relevantes do

procedimento, tais como: pessoas usando avental, máscara e gorro; a anestesia é um
"cheirinho" ou "um remédio para você dormir e não sentir dor"; acordar junto aos pais,
etc.

• crianças de 4 a 6 anos: utilizar amplamente o "brinquedo de

dramatização" e o "brinquedo terapêutico";

• escolares no início do período: "brinquedo de dramatização";

• escolares maiores: explanação com auxilio de desenhos sobre o quê

acontecerá e porquê; permitir escolhas possíveis como o local de aplicação do pré-
anestésico; permitir privacidade para o banho e para se vestir para o C.C.;

• adolescentes: fornecer o máximo de informação de acordo com suas

necessidades, considerando suas preocupações com sua imagem corporal e sua
integridade; permitir escolhas possíveis e privacidade para o banho e para se vestir
para o C.C.; a permanência dos pais dependerá da escolha do adolescente.

Fazendo uma síntese, os princípios que regem o preparo da criança para a

cirurgia incluem:

• determinar os detalhes exatos da cirurgia proposta, incluindo tipo de

anestesia que será utilizado e as condições pós-operatórias esperadas;

16
 • avaliar o nível de compreensão tanto da criança como de seus pais;

• planejar o preparo com base no nível de compreensão da criança e de

acordo com sua percepção em relação ao que acontecerá;

• envolver os pais no preparo; e

• durante o preparo permitir oportunidades para discutir amplamente a

respeito do procedimento e de seu propósito, do que a criança pode vir a sentir e
apresentar antes e após a cirurgia; sem esquecer o durante no caso do emprego de
anestesia local.

Durante o período de recuperação deve-se dedicar à criança algum tempo com

o objetivo de explorar sua percepção da cirurgia. Brincar, desenhar e contar estórias
são excelentes métodos para descobrir os pensamentos das crianças. O brinquedo
de dramatização e o brinquedo terapêutico servem para a criança, particularmente a
criança pequena, exteriorizar seus conflitos 5, 9. Com tais informações a enfermeira
pode reforçar ou corrigir as percepções da criança e auxiliá-la a dominar a experiência
de se submeter a um procedimento estressante.

O QUE ESPERAR DA CRIANÇA QUE FOI PREPARADA

É frequente os pais e também a equipe hospitalar imaginarem que o preparo

adequado fará a criança enfrentar a cirurgia como um "cordeiro" que até se mostra
contente de ir para a mesa de operação. A experiência de alguns pesquisadores nos
mostra que casos como esse, "cordeiro", são apenas exemplos de submissão, que
correspondem a reações que refletem a falta de preparo e que, portanto, a criança
ignora o que a espera, ou que correspondem então a reações de intenso bloqueio
emocional”.

Embora o preparo ofereça condições para a criança expressar suas emoções,

esta não muda imediatamente seu comportamento. Assim sendo, nunca se deve
esperar que a criança não reaja e não chore., havendo às vezes necessidade de
ajudar uma criança que fora adequadamente preparada, restringindo-a.

17
 Um dos objetivos do preparo é ajudar a criança a enfrentar da maneira mais
sadia possível aquilo que não pode ser evitado e o resultado, eminentemente
individual, é uma reação de medo adequada à realidade da experiência, isto é, uma
reação diferente do pânico por um lado e da negação por outro, pois ambos implicam
em perda de contato com a realidade.

Devemos esperar também que a criança mantenha ou fortaleça sua

capacidade de interagir e de brincar, aproveitando ao máximo as oportunidades de
repetir a experiência no brinquedo, passando de sujeito passivo (vítima) a instigador
e controlador ativo. O brincar é a forma infantil da capacidade humana para lidar com
as experiências e dominar a realidade.

Somente quando o preparo da criança para procedimentos cirúrgicos incluir,

não apenas o preparo físico adequado, mas também os aspectos psicoemocionais da
criança e de sua família considerados neste trabalho, é que estaremos atendendo ao
objetivo central que deve orientar a nossa assistência à criança hospitalizada:
"proteger e favorecer seu desenvolvimento integral e não apenas restaurar e manter
sua saúde física”.

ASSISTÊNCIA SISTEMATIZADA DE ENFERMAGEM NA

UNIDADE DE PEDIATRIA

A partir do século XX, com o advento dos primeiros hospitais modernos infantis
e unidades de internação pediátrica, a instituição hospitalar se tornou responsável
pela assistência à saúde da criança.

Ainda segundo Cristo et al (2005), os avanços científicos direcionados e

relacionados à saúde da criança, otimizou a elucidação diagnóstica, o tratamento e a
profilaxia, viabilizando um atendimento resolutivo e integral, levando em conta as
necessidades psicossociais, psico-biológicas e psicoespirituais. Concomitantemente,
a existência de políticas públicas viabilizou a promoção do atendimento humanizado
na unidade pediátrica, dentre elas temos a inserção do acompanhante junto a criança
como marco inicial para este processo. Nesse contexto, o Hospital Universitário de

18
Sergipe (HU) constitui-se numa instituição nosocomial vinculada a Universidade
Federal de Sergipe (UFS) e a Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (EBSERH).
Em sua origem era voltada ao cuidado de pacientes, exclusivamente com tuberculose
e hanseníase, transformando-se ao longo dos anos possuindo, atualmente, uma
unidade de cuidados mais abrangente e especializada.

As atividades realizadas no HU/UFS estão relacionadas à atenção à saúde com

foco em serviços hospitalares e ambulatoriais, englobando desde serviços primários,
secundários e terciários, desenvolvendo atividades de promoção e proteção à saúde,
visando o restabelecimento do processo de desequilíbrio psicoespiritual, biológico e
social. Atualmente, o Hospital Universitário é composto pelas unidades de internação
hospitalar de Clínica Médica, Clínica Cirúrgica, Psiquiatria, Pediatria e Unidade de
Terapia Intensiva Adulta, pelo serviço da Unidade de Diagnóstico e Imagem, bem
como pelo complexo Ambulatorial formado por três prédios. O Hospital Universitário
de Sergipe (HU/UFS), dentre outras unidades de internamentos e ambulatoriais, tem-
se a Unidade de Internação Pediátrica e Unidade de Atendimento Ambulatorial
Pediátrico, cujos objetivos estão relacionados a prestação de serviços integrais e
especializados, estes direcionam-se a atendimentos em pediatria, hematologia,
hepatologia, cardiologia, nefrologia, pneumologia, endocrinologia, alergia, neurologia,
cirurgia pediátrica, psicologia, nutrição, herbiatria, homeopatia, fonoaudiologia,
fisioterapia, terapia ocupacional e serviços de enfermagem. A unidade de internação
pediátrica é composta por 19 leitos, sendo um reservado para isolamento. Possui
como perfil assistencial, em maior frequência, atendimentos clínicos pediátricos de
exploração diagnóstica e procedimentos cirúrgicos pediátricos, atendendo à faixa
etária dos 29 dias de vida aos 12 anos completos. A via de acesso para a enfermaria
pediátrica é proveniente de uma demanda referenciada do serviço ambulatorial ou de
outros hospitais, que por vezes necessitam da investigação e confirmação uma
hipótese diagnóstica. No intuito de prestar um atendimento integral e humanizado livre
de injúria a saúde do paciente, priorizando a padronização, eficiência e eficácia das
ações de enfermagem implantou-se a Sistematização da Assistência de Enfermagem
(SAE), conforme a Resolução 358/2009 do Conselho Federal de Enfermagem
(COFEN). Através da aplicação do processo de enfermagem pode-se guiar a
assistência prestada às crianças e aos seus genitores e acompanhantes de acordo
com necessidades de saúde apresentadas. Para Horta (1979), o Processo de

19
Enfermagem (PE) é definido como a dinâmica das ações sistematizadas e
interrelacionadas, que viabiliza a organização da assistência de enfermagem.
Representa uma abordagem de enfermagem ética e humanizada, dirigida à resolução
de problemas, atendendo às necessidades de cuidados de saúde e de enfermagem
de uma pessoa. No Brasil é uma atividade regulamentada pela Lei do Exercício
Profissional da Enfermagem, constituindo, portanto, uma ferramenta de trabalho do
enfermeiro no planejamento, organização e implementação de suas ações.

MODELO TEÓRICO

Ao longo de vários séculos diversas formas de cuidados foram instituídas às

pessoas adoentadas. Porém, o desenvolvimento científico levou o cuidado de
enfermagem a se fundamentar em conhecimentos e conceitos articulados, em prol de
uma assistência organizada e integral (PICOLLI, 2014). Nesse passo evolutivo, a
construção e a promoção da Ciência da Enfermagem, representadas pelas Teorias
da Enfermagem, definem, caracterizam, explicam, compreendem e analisam os
elementos de domínio e de interesse da profissão (SCHAURICH, CROSSETTI, 2010).

As Teorias aplicadas à Enfermagem apontam para a busca de autonomia e de

delimitação de ações na profissão. Isto quer dizer, sobretudo, que estas teorias levam
à consolidação do conhecimento privativo na atividade profissional e, portanto, à
construção da identidade profissional (ALMEIDA, LOPES, DAMASCENO, 2005).
Destarte, implementou-se o Processo de Enfermagem no HU/UFS tendo como
modelo teórico-metodológico o de Wanda de Aguiar Horta. A teoria proposta por Horta
(1926-1981), publicada em 1970, refere-se às Necessidades Humanas Básicas do
cliente. Esta teoria propõe uma metodologia para o Processo de Enfermagem com
ênfase nas necessidades psicobiológicas, psicossociais e psicoesezpirituais do
cliente, preocupando-se com o ser humano na sua integralidade, com a busca de seu
equilíbrio biopsicosocioespiritual (PIRES, 2007). A escolha da teoria adotada pelo
hospital ocorreu em 2005, como resultado da pesquisa “Construção do Modelo
Assistencial de Enfermagem do Hospital Universitário/UFS: proposta e ação”.

20
 Por meio de discussões sobre várias teorias e levando-se em consideração
fatores restritivos, propulsores, as teorias foram definidas pela percepção do grupo de
enfermeiros sobre o cliente, seus atributos (dados socioculturais), a assistência
integralizada e sobre as características do hospital.

Na Unidade de Pediatria do HU-UFS, foram adotadas cinco etapas no Processo

de Enfermagem, discorridas pela Resolução COFEN no 358/2009, inter-relacionadas,
recorrentes e interdependentes, assim definidas: a primeira etapa é o Histórico de
Enfermagem onde se utiliza o instrumento de coleta de dados de enfermagem, roteiro
sistematizado que propicia o levantamento de dados e que torna possível a
identificação, análise e avaliação dos problemas apresentados pelas crianças e seus
acompanhantes. A segunda, é o Diagnóstico de Enfermagem em que o enfermeiro
identifica as necessidades de atendimento e o grau de dependência da criança,
levantando os diagnósticos. A terceira etapa caracteriza-se pelo Planejamento, que
determina as necessidades prioritárias do paciente a partir dos achados das
necessidades humanas básicas, de forma sistematizada e ofertadas à criança frente
aos diagnósticos estabelecidos. A quarta, delimita a Implementação de Enfermagem
descrevendo as intervenções diárias de enfermagem, focadas na coordenação das
ações da equipe de enfermagem e na execução dos cuidados e ao atendimento das
necessidades básicas e específicas da criança, mantendo o cuidado e avaliação
continuamente e diariamente. A quinta etapa é a Avaliação, concentrada em analisar
se os resultados esperados foram alcançados com as intervenções aplicadas.

O cuidado do enfermeiro para a promoção da saúde da criança é fundamental

para um melhor acompanhamento do seu desenvolvimento e crescimento, na
tentativa de promover qualidade de vida para essas crianças.

O modelo de assistência de enfermagem sustentado na teoria de Horta

propicia ao Processo de Enfermagem da unidade pediátrica do HU-UFS, a construção
dinâmica das ações sistematizadas em prol das crianças e seus genitores e
responsáveis.

PROCESSO DE CONSTRUÇÃO DOS INSTRUMENTOS

21
 Para operacionalizar a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE),
faz-se necessário utilizar o Processo de Enfermagem através de instrumentos, com o
objetivo de nortear o enfermeiro quanto aos dados importantes para a avaliação e o
cuidado do paciente. Dessa forma, é possível identificar necessidades, realizar
diagnósticos e traçar um plano de assistência adequado para cada indivíduo.

O instrumento de Coleta de Dados (anexo 1) utilizado atualmente no Setor de

Pediatria do Hospital Universitário/UFS/EBSERH foi construído em conformidade com
a teoria de Horta e o instrumento de Diagnósticos de Enfermagem (anexo 2) está
pautado na taxonomia da Associação Norte Americana de Diagnósticos de
Enfermagem (NANDA-I). Atrelado aos Diagnósticos dispomos do instrumento de
Prescrição de Enfermagem (anexo 2), baseado na Classificação das Intervenções de
Enfermagem (NIC), onde também é feito o aprazamento dessa prescrição.

Vale ressaltar que a construção dos instrumentos e o início da sua utilização,

não ocorreram de forma fácil e rápida. Foram necessários treinamentos, oficinas,
reuniões e palestras, no intuito de capacitar, minimizar dúvidas e, principalmente,
sensibilizar os profissionais envolvidos para a importância de todo esse processo.
Muitos viam o processo de enfermagem apenas como mais uma tarefa e não como a
concretização do seu valioso trabalho, a ser visualizado pela equipe multiprofissional
de forma materializada. Carvalho et al (2007) já citavam como alguns dos obstáculos
à utilização do Processo de Enfermagem no âmbito assistencial, o receio de
distanciamento do profissional com relação ao paciente; a falta de domínio do
processo, levando à desvalorização dessa forma de organizar o cuidar; falta de tempo
alegada pelos enfermeiros e número insuficiente de profissionais, fatores presentes
na realidade do HU-UFS.

Tais capacitações foram iniciadas muitos anos antes da operacionalização da

SAE e foram promovidas por professores e acadêmicos do Departamento de
Enfermagem da Universidade Federal de Sergipe, com o apoio da Coordenação de
Enfermagem do próprio Hospital Universitário e participação frequente dos
enfermeiros assistenciais.

Em 2014, enfermeiros de várias instituições de saúde participaram de oficinas

promovidas pelo Conselho Regional de Enfermagem (COREN/SE) tendo como tema
central o Processo de Enfermagem. Nesse espaço, foram discutidas as etapas da

22
sistematização da assistência, a construção dos instrumentos de coletas de dados
fundamentada em Wanda Horta, a organização dos principais diagnósticos de
enfermagem, os fatores relacionados e as características definidoras. Esse momento
foi de grande valia para a equipe do HU-UFS, pois foi utilizado também para revisar e
atualizar os instrumentos construídos anteriormente.

Em 2015, os enfermeiros que trabalham diretamente na assistência, passaram

por treinamentos com o Núcleo de Educação Permanente em Enfermagem do HU-
UFS (NEPE), o qual é composto por duas enfermeiras que participaram ativamente
destas capacitações. Pode-se ressaltar que cada unidade dispõe, por meio eletrônico,
do instrumento de coleta de dados, do roteiro instrucional, com os principais
diagnósticos de enfermagem relacionados àquela clínica e a folha de prescrição e
aprazamento. Nesta última, o enfermeiro elencará os diagnósticos identificados após
a avaliação da criança, fazendo a prescrição do cuidado para cada diagnóstico e
estabelecendo a periodicidade daquela ação. Vale lembrar que os roteiros
considerados como guias em cada setor, passaram pela análise de vários enfermeiros
experientes na área, para definição dos principais diagnósticos relacionados às
especificidades de cada unidade. Eles são atualizados, pela equipe do NEPE, de
acordo com a NANDA-I, no mínimo a cada dois anos, ou tão logo se perceba ausência
de algum diagnóstico não presente e identificado em algum paciente daquele setor.
Este processo, iniciado em setembro de 2015, está em constante avaliação e
supervisão do NEPE, para esclarecer as dúvidas dos profissionais e também, para
identificar as dificuldades vivenciadas, na busca do aperfeiçoamento de toda essa
prática, com o objetivo maior que é a qualidade da assistência.

CONSIDERAÇÕES GERAIS

A implementação do Processo de Enfermagem continua sendo um desafio para

as organizações Hospitalares, sendo um processo ainda incipiente nos serviços de
saúde no Estado de Sergipe devido às diversas dificuldades, tais como: a sobrecarga
de trabalho associada aos desvios e a indefinição da função do enfermeiro, a
exiguidade de tempo para a assistência dado o número insuficiente de profissionais e
a falta de conhecimento da equipe de enfermagem sobre a SAE. Entretanto, como

23
resultado do trabalho de inúmeros profissionais e professores do Departamento de
Enfermagem da Universidade Federal de Sergipe, a Sistematização da Assistência
de Enfermagem na Unidade de Internação da Pediatria do Hospital Universitário foi
implantada. Esse fato se constitui num avanço de qualidade para a melhoria da
assistência de enfermagem à criança e à sua família. O modelo de assistência de
enfermagem desta unidade foi pautado na teoria de Wanda de Aguiar Horta,
propiciando a aplicação do processo de enfermagem, objetivando a assistência do ser
humano integral. Para tanto, é importante que toda a equipe de enfermagem esteja
envolvida nesse processo a fim de identificar as necessidades biopsicoespirituais das
crianças hospitalizadas, prestando a assistência necessária. Dessa maneira, o
enfermeiro estará desempenhando o seu processo de trabalho de maneira qualificada
e científica, embasando o cuidado à criança e seus familiares de forma humanizada,
sistematizada e integral.

24
 Anexo 1 - ROTEIRO DE COLETA DE DADOS DO PROCESSO DE
ENFERMAGEM DA UNIDADE DE PEDIATRIA DO HU/UFS/EBSERH
ORGANIZAÇÃO: DEN/GEMAE/SERVIÇO DE ENFERMAGEM DO HU

25
26
27
 Anexo 2 - ROTEIRO INSTRUCIONAL DOS PRINCIPAIS DIAGNÓSTICOS E
PRESCRIÇÕES DE ENFERMAGEM EM PEDIATRIA ORGANIZAÇÃO:
DEN/GEMAE/SERVIÇO DE ENFERMAGEM DO HU

28
29
 SEGURANÇA DO PACIENTE INFANTIL NO CENTRO
CIRÚRGICO

O Centro Cirúrgico (CC) é uma área destinada a pacientes submetidos a

intervenções cirúrgicas, especialmente nos períodos transoperatório e pós-operatório
imediato. Objetivo: Relacionar problemas envolvendo crianças durante sua
permanência no CC, descrevendo a conduta que deve ser adotada pelos profissionais
de saúde. Método: Estudo de revisão bibliográfica, no qual foram utilizados 12 artigos
científicos, publicados entre 2001 a 2011 em bancos de dados, indexados sob o tema
“Segurança do paciente infantil no CC”, sendo utilizadas as seguintes palavras-chave:
segurança, criança, enfermagem, centro cirúrgico. Resultados: Os problemas de
maior incidência relacionados nos artigos incluídos neste estudo foram: erros de medi-
cação, ausência da família, distúrbios psicológicos e dor. As condutas dos
profissionais da saúde devem ser voltadas à prevenção e à notificação imediata dos
problemas e dos eventos adversos. Considerações finais: Verificou-se que o principal
problema encontrado foi relacionado aos erros de medicação, exigindo da
enfermagem a detecção e a notificação dos eventos adversos com ações
direcionados para sua prevenção.

Palavras-chave: Segurança. Criança. Enfermagem. Centros de cirurgia.

INTRODUÇÃO

A preocupação com a segurança e a qualidade dos serviços prestados à

criança e ao adolescente pelas instituições de saúde tem sido especulada em cará-
ter mundial, principalmente nos erros de medicação e seus eventos adversos
provocados pela equipe de saúde em contextos internacionais.

Segundo a Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT), acidente é

definido como uma ocorrência imprevista e indesejável, instantânea ou não,
relacionada com o exercício de atividades, que provoca lesão pessoal ou que decorre

30
de risco próximo ou remota dessa lesão. Sendo que iatrogenia é definida, ora pela
ação prejudicial, ora pelo resultado indesejável relacionado à equipe de enfermagem.

A Organização Mundial de Saúde (OMS) tem demonstrado preocupação com

a segurança do paciente, quando, no ano 2000, iniciou a discussão sobre o tema com
seus países membros. Em 2004, foi criada a Aliança Mundial para Segurança do
Paciente, visando a troca de conhecimentos das soluções encontradas, com o objetivo
de conscientização e de conquista do compromisso governamental, lançando
programas, alertas e campanhas que unem recomendações destinadas à segurança
dos pacientes pelo mundo. São listadas, a seguir, algumas iniciativas da OMS:

- 1ª iniciativa: “Cuidado limpo e cuidado seguro”, enfatizando o controle da

infecção, com estímulo à lavagem das mãos;

- 2ª iniciativa: “Cirurgias seguras salvam vidas”, iniciada em 2007, com o

objetivo de diminuir o número de erros nos procedimentos cirúrgicos e as
complicações posteriores;

- 3ª iniciativa: visa combater a resistência microbiana, visto que ela

aumenta o tempo de internação e, consequentemente, expõe o paciente a inúmeras
complicações; surge a especulação do uso racional de medicamentos;

- 4ª iniciativa: idealiza a participação do paciente para na sua própria

segurança, estimulando o envolvimento e a participação dos pacientes, dos
cuidadores e da comunidade na divulgação da segurança.

De acordo com o referenciado acima, persiste a necessidade de se investir na

busca de melhoria da qualidade e na garantia de segurança do paciente nas
intervenções cirúrgicas, de modo a resultar, progressivamente, em mais vidas salvas
e mais incapacidades preveníveis.

Portanto, a garantia de um atendimento com segurança no Centro Cirúrgico

(CC) requer também um planejamento detalhado do ambiente físico, atendendo
características do desenvolvimento e do crescimento infantil, estando em harmonia
com as necessidades da família e da equipe de saúde. Segundo a Agência Nacional
de Vigilância Sanitária (ANVISA), um indicador para segurança em ambiente

31
hospitalar é a ausência de perigo ou de riscos a danos corporais (lesões e morte),
psicológicos e materiais.

A hospitalização é, geralmente, realizada num ambiente de tensão e

insegurança para crianças, adolescentes e seus acompanhantes, podendo acarretar
outras situações desagradáveis em sua rotina, tais como: novos horários, exames
dolorosos, afastamento do ambiente familiar, abandono das atividades escolares, falta
de estímulo social, dentre outras alterações no cotidiano das crianças e de seus
familiares. Essas modificações podem ocasionar agitação, gritos, choros, retrocessos,
regressão, depressão, ausência no controle dos esfíncteres, entre outros.

A enfermagem tem um papel importante durante a hospitalização da criança e

do adolescente, para promover ou proporcionar segurança e conforto, elementos
necessários diante dos riscos que ela poderá sofrer em virtude de sua vulnerabilidade
física e psicológica, ocasionada pela enfermidade, onde segurança e conforto
constituem também necessidades básicas do ser humano e podem se manifestar pela
necessidade de proteção diante de perigos físicos, ameaças psicológicas e dor.

Sendo assim, esse trabalho foi criado com con- texto elaborado de forma
específica, para buscar informações e as medidas tomadas pela equipe de
enfermagem, cuja meta é manter o ambiente seguro para o recebimento da criança.
A enfermagem é uma legião que cada vez mais está sendo cobrada e, se não nos
preocuparmos agora com a nossa maior meta, que é dar uma assistência 100%
qualificada, estaremos causando um efeito negativo. Então, resta salientar que a
enfermagem é uma continuidade e, acima de tudo, uma responsabilidade sócio-
humana e sócio-cultural que sempre deve estar atenta à maior preciosidade do ser
humano, que é a vida.

OBJETIVO

Este estudo teve como objetivo relacionar problemas envolvendo crianças

durante sua permanência no Centro Cirúrgico, descrevendo a conduta que deve ser
adotada pelos profissionais de saúde.

32
 MÉTODO

Trata-se de um estudo de levantamento bibliográfico, tendo como base os

seguintes sites de busca: Google Acadêmico, Scientific Electronic Library Online
(SciELO) e Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS),
sobre o tema “Segurança do paciente infantil no CC”, utilizando-se as seguintes
palavras-chave: Segurança, Criança, Enfermagem, Centro cirúrgico.

Foram incluídas publicações do tipo teses, monografias e artigos, nos idiomas

português e inglês, com recorte temporal de dez anos (entre 2001 e 2011); foram
excluídas dissertações de mestrado.

Na primeira busca, foram encontrados 25 artigos; destes, 12 foram incluídos

neste estudo, por atender os critérios de inclusão.

As publicações foram analisadas separadamente, havendo uma preocupação

em quantificar os dados encontrados, sendo que os resultados são apresentados
descritivamente, na forma de quadros, visando principalmente os aspectos
considerados mais relevantes, conforme o objetivo deste estudo.

RESULTADOS

Após análise do material bibliográfico, foi possível identificar uma limitada

literatura a respeito da temática “Segurança do paciente infantil no CC”, apesar do
assunto segurança ser um tema bastante abordado na atualidade, em escala mundial.

Os artigos selecionados para fazer parte da amostra deste estudo estão

discriminados nos Quadros 1 e

2. No Quadro 1 estão relacionados os problemas e os eventos adversos à

segurança da criança no CC. Os estudos foram listados e numerados conforme a sua
ordem de seleção e constam da lista de referências.

33
 Autor/Ano/Local
Periódico
Problemas/ Eventos Adversos

Wegner W; 2011 / RS1

Tese

Erros de medicação, quedas e eventos adversos.

Nascimento LC et al; 2010 / SP6

Revista Latino Americana de Enfermagem

Dor no pós-operatório tardio e falta de conhecimento quanto às medicações a serem

realizadas.

Schmitz SM et al; 2003 / SP7

Ciência, Cuidado e Saúde

Quando a criança é internada para um procedimento cirúrgico e deixa a segurança do

seu lar, especialmente aquela que é incapaz de compreender o propósito da
hospitalização e as experiências intra e transoperatórias, pode sofrer alterações
psicológicas, como: pesadelos, enurese e mal humor.

Alves CA et al; 2009 / RJ8

Interface Comunicação Saúde e Educação

Abandono de atividades escolares.

Silva JP et al; 2011

/ PR9

Revista Eletrônica de Enfermagem

Medo do desconhecido, da dor, da anestesia, da morte até mesmo receio de ficar

desfigurado e incapacitado; falta ou até mesmo omissão de informações sobre o
procedimento ao qual a criança será submetida.

Harada MJCS et al; 2003 / SP10

Acta Pauista de Enfermagem

Eventos adversos resultantes da prática do profissional de saúde, relacionados às

técnicas e aos procedimentos.

Costa PQ et al; 2009 / CE11

34
 Brazilian Journal of Pharmaceutical Sciences (BJPS)

Cálculo das doses prescritas, considerando-se o fracionamento e a dissolução

recomendados; em apenas 33,6% dos casos a dosagem correspondia ao
preconizado; em 22,7% dos casos a dosagem não correspondia ao recomendado,
havendo subdosagem; em cinco casos
não foram encontradas doses pediátricas. A maioria das sobredoses ocorreu em
lactentes (55,0% dos pacientes envolvidos nas observações).

Dias SMZ et al; 2004 / SP12

Ciência, Cuidado e Saúde

Na internação, houve presença de estressores que emanam do cotidiano da vida das

famílias, tomadas de dúvidas, insegurança, esperanças e conflitos de ideias, oriundas
da mudança de vida, da doença e da hospitalização de uma criança. A desestruturação
temporária da família é uma das consequências da hospitalização da criança.

ANVISA; 2006 / DF13

Pediatria: prevenção e controle de infecção hospitalar

As infecções aumentam o tempo de internação, a morbidade e a mortalidade.

Miyake MH et al; 2002 / SP14
Acta Paulista de Enfermagem
Complicações pós-cirúrgicas relacionadas com as drogas administradas e com o
procedimento cirúrgico.

Soares VV et al; 2004 / SP15

Revista da Escola de Enfermagem da USP

Novos horários e exames dolorosos.

Cristo RC et al; 2005 / SP16

Revista da Sociedade Brasileira de Enfermagem Pediátrica

Ausência de acompanhante, perda de figura e rotina, levando à angustia, depressão e

apatia.

No CC, as ocorrências adversas podem se reverter em grandes preocupações,

devido ao risco de que este ambiente possa favorecer o surgimento de iatrogenias.

35
Sobretudo porque, nestas unidades, as crianças necessitam de cuidados
especializados, tanto no pré, quanto no intra e pós-operatório.

Existem inúmeras ocorrências que são considera- das eventos adversos, entre
elas: jejum prolongado e ou desnecessário; realização de procedimentos sem preparo
prévio; analgesia inadequada e poucas orientações aos pais ou acompanhantes e o
principal, que contribui para o aumento de eventos adversos às crianças, é a falta de
coesão da equipe de enfermagem1,4.

As infecções estão entre as mais temidas complicações decorrentes do ato

operatório, uma vez que aumentam a morbidade e a mortalidade, prolongam a
permanência hospitalar, aumentando o risco de outras complicações, além de
onerarem o tratamento. Outro fator importante é a dor, pois a criança, muitas vezes,
não consegue expressá-la, devido à carência de habilidades verbais e cognitivas,
espacialmente as que se encontram em fase pré-escolar. A analgesia pós-operatória
é muito importante para o alivio da dor; entretanto, ainda hoje um considerável número
de crianças não tem medicação prescrita para dor após a cirurgia. Quando há, são
prescritas abaixo da dose terapêutica, fazendo com que sejam submedicadas.

No Quadro 2 está descrita a conduta descriminada pelos autores dos artigos

selecionados, frente aos problemas e aos eventos adversos relacionados à segurança
do paciente infantil no CC. Neste quadro, a conduta foi relacionada segundo a ordem
numérica de cada artigo selecionado.

Quadro 2. Caracterização das publicações, segundo autoria e ano de

publicação, com ênfase às condutas relacionadas aos problemas e eventos adversos
que acontecem no Centro Cirúrgico.

Autor/Ano/ Local

Conduta
Wegner W; 20111
Realizar procedimentos com precisão, responsabilidade e conhecimento científico,
anotando toda e qualquer atividade realizada. A elevação das grades da cama/berço e o
uso do cinto de segurança nos carrinhos são medidas preventivas para evitar quedas,
aplicando-se, assim, medidas de segurança.
Nascimento LC et al; 20106

36
Comunicação assídua entre profissionais entre profissionais de enfermagem e a família,
e que os mesmos tenham conhecimento da existência da dor para avaliar e intervir,
orientado quanto às medicações que estão sendo realizadas e aos efeitos colaterais
que podem causar.
Schmitz SM et al; 20037
Na assistência de enfermagem pode-se empregar o brinquedo para facilitar a realização
dos procedimentos, evitando processos traumáticos futuros para a criança. O brincar é um
instrumento rico em possibilidades, a ser utilizado pela enfermagem nas unidades de
cirurgia pediátrica.
Alves CA et al; 20098
Promover espaços que tragam estímulo à atividade e à criatividade com organização do
pensamento das crianças internadas, com espaços para leitura, composto por livros de
literatura infanto-juvenil, com a mediação de leitura para bebês, crianças, jovens e seus
acompanhantes, respeitando as restrições de contato e os cuidados especiais.
Silva JP et al; 20119
Realizar o cuidado para a criança cirúrgica significa orientar quanto aos procedimentos
técnicos adequados à sua faixa etária, respeitando as diferentes fases de seu
desenvolvimento, assegurando a permanência de sua família e incluindo atividades
lúdicas.
Harada MJCS, et al; 200310
Lavagem das mãos em toda e qualquer situação, uso de equipamentos de proteção
individual e emprego técnicas assépticas.
Costa PQ et al; 200911
De acordo com as normas nacionais (RDC 214/2006), o preparo de medicamentos em
hospitais é de responsabilidade exclusiva de um farmacêutico e não de outros profissionais
da saúde, devendo ser realizado em local apropriado, atendendo as exigências das boas
práticas de manipulação.

Dias SMZ et al; 200412

A presença da família no mundo do hospital é fundamental para a preservação do
mundo vida da criança. Os pais são o seu próprio referencial, significando afeto, elo que
une criança e família; ter um acompanhante não deve ser importante apenas porque
está na lei, mas porque faz parte do cuidado à criança hospitalizada, como um
pressuposto básico do cuidado das enfermeiras da pediatria e clínica cirúrgica.
ANVISA; 200613
Lavagem das mãos em toda e qualquer situação, uso de luvas ao contato com o
paciente, uso de equipamentos de proteção individual e emprego de técnicas
assépticas.
Miyake MH et al; 200214
Aplicação da Escala de Aldrete e Kroulik, que avalia o paciente como um todo,

37
 determinando que sua alta deverá ser dada somente ao atingir a pontuação máxima,
sendo necessária uma sala de recuperação para que se avalie o paciente, mediante
complicações gerais.
Soares VV et al; 200415
Notificação das ocorrências adversas para o desenvolvimento de estratégias
destinadas à prevenção de erros; o primeiro passo nesta direção é a compreensão de
como as ocorrências adversas acontecem.
Cristo RC et al; 200516
Integrar a família durante a internação, buscando não só a melhoria nesse período,
como também a continuidade dos cuidados após a alta hospitalar.

A enfermagem deve sempre monitorar a dor da criança por meio de escalas

específicas e pertinentes a cada faixa etária, observando toda e qualquer prescrição
médica, para que não ocorra falta ou até mesmo superdosagem de medicação.

Quanto aos erros de medicação, que são os mais comuns na criança

hospitalizada, verifica-se que a manipulação fora da farmácia por profissional não
habilitado pode levar a erros na dosagem final admi- nistrada11. Entretanto, resta
salientar que é comum essa prática nos hospitais, e que a enfermagem tem assumido
tal papel.

A documentação do paciente é um importante elemento que pode prevenir

falhas no cuidado em saúde. Os registros devem ser fidedignos ao cuidado prestado
e a adequação dos mobiliários, a presença de grades de proteção nas camas, macas
e berços são fatores de suma importância na prevenção de eventos adversos, como
quedas. Todos os cuidados realizados, bem como os recursos de proteção utilizados
no posicionamento devem estar devidamente registrados em prontuário.

Por outro lado, a necessidade de brincar não deve ser esquecida, já que a
criança está afastada do seu ambiente natural, e as experiências durante a indução
da anestesia ou no período pós-operatório imediato causam alterações psicológicas,
como pesadelos, enurese e mau humor. As brincadeiras são usadas como forma de
distração, tendo a função de passar o tempo. Na assistência de enfermagem, pode-
se empregar os brinquedos, com o intuito de diminuir os processos traumáticos futuros

38
para a criança, pois seu uso ajuda a enfermagem a entender as necessidades da
criança como um todo7.

Um dos problemas mais citados em alguns dos estudos analisados9,12,15-16,

foi a não participação da família no tratamento da criança em ambiente cirúrgico,
sendo que as soluções propostas pelos autores foram a colaboração e a introdução
de membros da família na terapêutica e o fato de que a criança deve saber sobre o
procedimento a ser realizado, minimizando, assim, o medo do desconhecido.

Contudo, a família tem papel de grande importância quando se trata de

internação e segurança, pois a criança se encontra em ambiente desconhecido, pode
apresentar distúrbios psicológicos, afastamento do ambiente familiar, falta de
brinquedo, entre outros. Estes fatores podem desencadear medo, angústia e até
mesmo pesadelos. Por isso, devem ser realizadas atividades que façam com que a
criança se sinta totalmente segura e feliz, em companhia de pessoas de seu convívio,
adquirindo confiança nos profissionais da saúde, aplicando-se o uso de brinquedos
terapêuticos, antes da execução de qualquer procedimento, o que pode ajudar a
criança a compreender o que será realizado com ela no CC7-8,12,16.

Afinal, pais e equipe de saúde têm pelo menos um objetivo em comum: o

restabelecimento da saúde da criança.

Destacamos que a segurança da criança hospitalizada incorpora a noção de

segurança no cuidado, o qual representa um desafio para área da saúde.

Os principais problemas levantados pelos autores dos artigos estão

relacionados à falta de informação da família, a erros de medicações e ao desconheci-
mento da equipe de saúde, sendo que esses profissionais têm total responsabilidade
sobre os cuidados prestados, a fim de evitar a ocorrência de eventos adversos que
possam ser causados ao paciente infantil durante seu atendimento no CC.

Este estudo nos faz refletir sobre a necessidade de se manter maior

compreensão por parte da equipe de enfermagem em relação aos quesitos
necessários para a realização de uma cirurgia segura, reduzindo, com isso, a
possibilidade de ocorrência de danos à criança e promovendo a realização do
procedimento certo, no local certo e no paciente correto.

39
 O reconhecimento e a identificação dos problemas foram considerados os
primeiros passos para o desenvolvimento de uma cultura de segurança na assistência
ao paciente pediátrico, além da possibilidade de ter o problema como uma fonte de
ensinamentos.

Cirurgia segura em pediatria: aplicação na prática do

Checklist

Pediátrico para Cirurgia Segura

Objetivos: avaliar a aplicação na prática do Checklist Pediátrico para Cirurgia

Segura no período pré-operatório e verificar a satisfação da família quanto ao uso do
material. Método: estudo exploratório, no qual se visou analisar o uso do checklist por
crianças que seriam submetidas a intervenções cirúrgicas, sendo a amostra
constituída por 60 crianças pré-escolares a adolescentes e 60 familiares. As variáveis
relacionaram-se à caracterização demográfica, preenchimento do checklist e
satisfação dos familiares, sendo avaliadas por meio da análise estatística descritiva e
inferencial. Resultados: a maioria (71,7%) das crianças era do sexo masculino, com
mediana de idade de 7,5 anos. Identificou-se consecução do checklist em 65,3% dos
itens, 30,0% não foram preenchidos devido à não execução da equipe e 4,7% por
motivos das crianças e familiares. Na análise de associação, verificou-se que o item
da retirada de adornos (p=0,008) foi mais checado por crianças com maior média de
idade. Quanto à satisfação, os familiares avaliaram o material como ótimo (63,3%) e
bom (36,7%) e acreditaram que houve redução de ansiedade na criança (83,3%).

Conclusão: o uso do checklist na prática clínica pode colaborar para mudanças

nos serviços de saúde com relação à cultura de segurança e promover satisfação dos
clientes.

40
 Descritores: Segurança do Paciente; Enfermagem Pediátrica; Cuidados Pré-
Operatórios.

Na 55ª Assembleia Mundial da Saúde, juntamente com a Organização Mundial

de Saúde (OMS) e aos Estados Membros, foi criada a Resolução nº55.18, que
destaca questões relacionadas à segurança do paciente, culminando com a criação,
em outubro de 2004, da Aliança Mundial para a Segurança do Paciente. A Aliança tem
como um dos objetivos incentivar o cuidado seguro, por meio de boas práticas
assistenciais e promover programas voltados à segurança do paciente para serem
incorporados em instituições de saúde.

Entre esses programas destaca-se o enfoque na segurança em procedimentos

cirúrgicos, devido ao número elevado de ocorrência de erros e eventos adversos
relacionados. A fim de prevenir tais danos, a OMS instituiu, em 2008, manual contendo
uma lista de verificação para cirurgia segura, denominada, na língua inglesa, Surgical
Safety Checklist. Após o lançamento em nível mundial, diversos estudos avaliaram a
eficácia do material, demonstrando redução, tanto de mortalidade pré-operatória,
como das complicações no período pós-operatório. Destaca-se o estudo que avaliou
7.688 pacientes antes e depois da utilização do checklist e confirmou redução de
36,0% em complicações graves e 47,0% de mortalidade.

Em 2013, o Ministério da Saúde constituiu o Programa Nacional de Segurança

do Paciente, com o objetivo de incentivar o cuidado seguro nas instituições de saúde,
por meio do uso de protocolos, contendo boas práticas assistenciais voltadas à
segurança do paciente, dentre eles há o protocolo de cirurgia segura.

Esses instrumentos direcionam-se a medidas de segurança no período intra-

operatório, contudo, sabe-se da importância dos períodos pré e pós-operatório para a
segurança do paciente.

Em pediatria, há escassez de dados relacionados ao uso de checklists para

realização de intervenções e de preparo das crianças e famílias durante intervenções
em saúde. A inclusão da família no fornecimento de informação e no preparo da
criança para o procedimento cirúrgico é relevante, devendo ser fundamentado na
segurança do paciente e redução da ansiedade dos mesmos.

41
 Estudos avaliaram as respostas emocionais das crianças submetidas à cirurgia
e identificaram nível de ansiedade no período pré-operatório bastante elevado,
estimado entre 40 e 75%, principalmente relacionado ao medo do desconhecido nos
momentos que antecedem a cirurgia, podendo resultar em alterações futuras de
comportamento.

Outra campanha da OMS, denominada “Paciente para a Segurança do

Paciente”, revela a importância da participação do paciente na promoção de sua
própria segurança, tendo como pressuposto que, quando o paciente é partícipe no
processo de cuidado, por meio de prática colaborativa e cuidado centrado no paciente,
esse se torna capaz de promover sua própria segurança no sistema de saúde. No
entanto, muitos fatores dificultam tal participação, especialmente em sistemas de
saúde nos quais culturalmente a autonomia do paciente se contrapõe à atitude
paternalista e de resistência do profissional da saúde na tomada de decisão
compartilhada, e, quando se trata de paciente pediátrico, o respeito à autonomia torna-
se um desafio.

Com o intuito de promover a participação colaborativa da criança, família e

equipe na segurança do paciente pediátrico, foi elaborado um Checklist Pediátrico
para Cirurgia Segura (CPCS), validado em conteúdo e construto. A finalidade desse
material foi promover a dupla checagem entre crianças e familiares juntamente com a
equipe, certificando-se que ações pré-operatórias, consideradas relevantes para
cirurgia segura, fossem realizadas, por meio da identificação da presença ou ausência
de ações necessárias para a promoção da segurança do paciente.

Portanto, os objetivos desta pesquisa foram avaliar a aplicação na prática do

CPCS no período pré-operatório e verificar a satisfação da família quanto ao uso do
material.

Material e Método

Estudo exploratório no qual se visou avaliar a aplicação na prática do CPCS,

um material previamente validado em construto e conteúdo, a fim de analisar seu uso
por crianças submetidas a intervenções cirúrgicas e seus familiares.

42
 O local escolhido para a investigação foi uma unidade de cirurgia pediátrica de
um hospital universitário da cidade de São Paulo. Na unidade em estudo, realizavam-
se cirurgias de diversas especialidades, de pequeno, médio e grande porte.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da instituição

(nº2114/11) e a coleta de dados ocorreu entre outubro de 2012 e janeiro de 2013.
Para a formação da amostra, definiram-se como critérios de inclusão a internação na
unidade para intervenção cirúrgica, crianças pré-escolares e adolescentes, com
condições de desenvolvimento e clínicas que permitissem utilizar o material, que
assentissem em realizar a pesquisa e cujos pais concordassem com a participação.
Foram utilizados os critérios de não inclusão crianças que internaram no período da
tarde ou noite, e como critérios de exclusão crianças cujas cirurgias fossem
canceladas e que retirassem o consentimento do responsável ou assentimento da
criança em participar da pesquisa. Ao final do período de estudo a amostra foi
composta por 60 crianças e 60 familiares.

Checklist Pediátrico para Cirurgia Segura

O Checklist Pediátrico para Cirurgia Segura (CPCS) é composto por 12 itens

relacionados às intervenções a serem realizadas em crianças no período pré-
operatório, por meio de linguagem infantil e formato lúdico. Possui desenhos que
podem ser pintados e um espaço a ser assinalado pela criança e família com a letra
“X” ou mesmo por meio da pintura, conforme as ações forem sendo realizadas pela
equipe. O checklist segue em forma de caminho a ser percorrido pela criança, desde
a internação até o encaminhamento ao centro cirúrgico, contemplando, assim, o
período pré-operatório.

O CPCS foi ludicamente denominado de “O Caminho para Minha Cirurgia”. Os

12 itens contidos no checklist são: meu nome é, cheguei ao hospital (data: / / ), ganhei
uma pulseira com meu nome, a enfermeira me explicou o que ocorrerá comigo aqui
no hospital, a enfermeira me perguntou se tenho ou não alergias, a enfermeira me
falou que eu não posso comer nem beber nada, hoje é o dia da minha cirurgia, a
enfermeira me perguntou se tenho ou não dente mole, me pediram para tirar
brincos/anéis/piercing/aparelhos, tomei banho, meu médico mostrou para mim e

43
minha família onde será feita a cirurgia e tchau! estou indo para a cirurgia daqui a
pouco.

Aplicação na prática do CPCS

Para a coleta dos dados, foram elaborados três instrumentos com a finalidade
de contemplar as variáveis da pesquisa, um referente às variáveis relacionadas às
características demográficas da criança e da família, outro às ações relacionadas ao
CPCS e o terceiro sobre a satisfação da família quanto ao uso do checklist.

As variáveis relacionadas à caracterização demográfica da amostra incluíram

gênero, idade, escolaridade, grau de parentesco do acompanhante e internações
anteriores. Dos 12 itens que o compõem o CPCS, 11 foram incluídos na análise, pois
o último (Tchau! Estou indo parra a cirurgia daqui a pouco) referia-se ao fechamento
do checklist e não abrange ação direcionada a promover segurança da criança no
período pré-operatório. Para a análise, foram utilizadas as categorias: item
preenchido, item não preenchido e item não executado pela equipe. Em situações nas
quais se identificou que o item não foi preenchido, questionou-se o motivo.

Com relação à satisfação da família, as variáveis foram categorizadas por meio

da escala de Likert e incluíram: satisfação global com o uso do checklist, satisfação
por permitir acompanhar os cuidados da criança, percepção sobre a satisfação da
criança, percepção sobre a redução da ansiedade da criança, clareza das
informações, uso prévio de materiais semelhantes ao apresentado no estudo e
facilidade na compreensão e de preenchimento do checklist.

A aplicação dos instrumentos supracitados foi realizada por um pesquisador,

por meio da apresentação do estudo e instrumentalização das crianças e familiares
para o uso do CPCS no momento da internação ou em período mais próximo da
cirurgia. Antecedendo a coleta dos dados, a equipe foi orientada sobre a utilização do
checklist e realizou-se pré-teste, a fim de avaliar os instrumentos. Após as adequações
necessárias, a coleta dos dados foi iniciada.

Assim que ocorria a internação da criança na unidade em estudo, por meio da

apresentação da pesquisa à mesma e ao seu familiar, juntamente com o Termo de

44
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), e, após as assinaturas, as crianças e seus
acompanhantes recebiam o CPCS para preenchimento, ganhavam um conjunto de
lápis de cor para pintar as figuras, e eram orientados quanto ao recolhimento do
checklist.

Antecedendo a ida ao centro cirúrgico, em média uma hora antes, o CPCS era
recolhido e realizava-se entrevista com o familiar, verificando o preenchimento do
checklist e a satisfação.

Os dados obtidos foram armazenados em banco de dados eletrônico,

submetidos a tabulação em planilhas eletrônicas e, posteriormente, analisados. Foi
realizada análise descritiva dos dados, sendo computadas as variáveis quantitativas
por meio da média, Desvio-Padrão (dp), mediana e quartis, e, para as variáveis
qualitativas, a frequência absoluta(n) e relativa(%). Na análise de associação, utilizou-
se o teste exato de Fisher e o teste t para duas amostras.

Adotou-se nível de significância de 5% e valores de níveis descritivos iguais ou

inferiores a esse valor (p≤0,05) foram considerados estatisticamente significantes.

Resultados

Os resultados relacionados à caracterização demográfica das crianças e dos

familiares estão apresentados na Tabela 1, na qual se pode verificar que a maioria
das crianças era do sexo masculino, e a idade variou de três a 16 anos, com mediana
de 7,5 anos. Mais da metade das crianças encontrava-se no ensino fundamental.
Quanto aos familiares, quase a totalidade era do sexo feminino e, em sua maioria,
eram mães, a idade variou de 20 a 64 anos, com mediana de 37 anos, e a escolaridade
mais frequente foi ensino médio.

Por meio da Tabela 2, pode-se verificar a aplicabilidade do material. Do total de

660 possíveis preenchimentos relacionados aos 11 itens do checklist, identificou-se
que, aproximadamente, dois terços foram preenchidos (65,3%). No questionamento
do não preenchimento (4,7%), as crianças e familiares relataram que houve falta de
tempo para preencher, falta de interesse ou não lembrou o motivo. Verificou- se, ainda,

45
que, para praticamente um terço dos itens (30,0%) do material, não houve a execução
da atividade pela equipe.

As correlações entre o preenchimento das ações do checklist e as

características das crianças e famílias estão apresentadas nas Tabelas 3 e 4. Foram
excluídos os itens dos quais os motivos justificados pelas crianças e familiares
relacionavam-se à não execução da atividade pela equipe e os que não apresentavam
casuística significante, resultando na análise inferencial de cinco itens.

Por meio da Tabela 3, é possível observar que não houve diferença estatística
significante entre as variáveis gênero e escolaridade da criança, realização de cirurgia,
escolaridade e parentesco do familiar (p>0,05) com o preenchimento dos cinco itens
analisados do material.

A Tabela 4 mostra a comparação das médias de idade das crianças e familiares

que preencheram ou não os itens contidos no checklist. Apenas no item “Me pediram
para tirar brincos/anéis/piercings/aparelhos”, associado à idade da criança, obteve-se
diferença estatística significante (p≤0,05), demonstrando que as crianças com maior
média de idade preencheram mais esse item do que aquelas com menor média.

Com relação ao uso de material semelhante ao apresentado no presente

estudo, apenas um (1,7%) familiar referiu já ter tido contato anterior. A totalidade
dos familiares considerou que o CPCS é um material facilmente compreensível e
grande parte (98,3%) relatou ter tido facilidade no preenchimento do mesmo.

O estudo da satisfação quanto ao uso do CPCS é demonstrada na Tabela 5.

Verificou-se que a maioria (63,3%) dos entrevistados avaliou de uma maneira geral o
checklist como ótimo. Grande parte dos mesmos referiu ser ótimo (53,3%) e bom
(45,0%) poder acompanhar os cuidados da criança por meio do uso do material, bem
como destacaram a satisfação da criança como ótima (50,0%) ou boa (45,0%). Na
mesma proporção, a maior parte (83,3%) dos entrevistados relatou clareza nas
informações e verificou redução da ansiedade da criança.

Tabela 1 – Caracterização demográfica das crianças e dos familiares (N=60).

Variáveis relacionadas às crianças

n (%)
Variáveis relacionadas aos familiares
n (%)
Gênero

46
 Gênero

Masculino
43 (71,7)
Feminino
58 (96,7)
Feminino
17 (28,3)
Masculino
2 (3,3)
Idade (anos)

Idade (anos)

Mediana (Q1–Q3)*
7,5 (4–10)
Mediana (Q1–Q3)*
37 (33–43)
Mín–Máx†
3–16
Mín–Máx†
20–64
Escolaridade

Escolaridade

Ensino fundamental
35 (58,3)
Ensino médio
28 (46,7)
Pré-escola
16 (26,7)
Ensino fundamental
23 (38,3)
Ensino médio
3 (5,0)
Superior
9 (15,0)
Não estuda
6 (10,0)
Grau de parentesco

Internações anteriores

Mãe
53 (88,3)
Não
44 (73,3)
Avós e bisavós
6 (10,0)
Sim
16 (26,7)
Pai
1 (1,7)

Tabela 2 – Ações do checklist, segundo preenchimento ou não preenchimento

pela criança ou familiar, ou não execução da ação pela equipe de saúde (N=60).

Itens do checklist
Preenchido
Não preenchido
Não executado

N (%)

47
 N (%)
N (%)
Meu nome é
59 (98,3)
1 (1,7)
-
Cheguei ao hospital
58 (96,7)
2 (3,3)
-
Hoje é o dia da minha cirurgia
55 (91,7)
5 (8,3)
-
Ganhei uma pulseira com meu nome
52 (86,7)
4 (6,7)
4 (6,6)
A enfermeira me explicou o que ocorrerá comigo aqui no hospital
48 (80,0)
2 (3,3)
10 (16,7)
A enfermeira me perguntou se tenho ou não alergias
48 (80,0)
5 (8,3)
7 (11,7)
A enfermeira me falou que eu não posso comer nem beber nada
47 (78,3)
4 (6,7)
9 (15,0)
Tomei banho
26 (43,3)
1 (1,7)
33 (55,0)
A enfermeira me perguntou se tenho ou não dente mole
14 (23,3)
1 (1,7)
45 (75,0)
Me pediram para tirar brincos/anéis/piercing/aparelhos
13 (21,7)
4 (6,7)
43 (71,6)
Meu médico mostrou para mim e minha família onde será feita a cirurgia
11 (18,4)
2 (3,3)
47 (78,3)
Total
431 (65,3)
31 (4,7)
198 (30,0)

Tabela 3 – Associação entre o preenchimento dos itens do checklist e as

características da criança e familiar.

48
 Tabela 4 – Associação entre o preenchimento dos itens do checklist e a idade
da criança e familiar (N=60). São Paulo, SP, Brasil, 2013

Itens do checklist
Idade da criança (anos)
Idade do familiar (anos)

P*
NP†
p‡
P*
NP†
p‡
Ganhei uma pulseira com meu nome (n=56)
7,8 (3,3)
6,2 (3,2)
0,399
37,9 (9,0)
41,3 (16,0)
0,707
A enfermeira me perguntou se tenho ou não alergias (n=53)
7,4 (3,4)
9,0 (2,7)
0,296
37,5 (8,9)
36,4 (10,3)
0,817
A enfermeira me falou que eu não posso comer nem beber nada (n=51)
7,4 (3,0)
7,5 (3,7)
0,996
37,0 (9,1)
33,7 (6,1)
0,387
Hoje é o dia da minha cirurgia (n=60)
7,6 (0,4)
8,2 (4,9)
0,810
38,1 (9,5)
38,6 (12,3)
0,937
Me pediram para tirar brincos/anéis/piercings/aparelhos(n=17)
10,6(3,2)
6,5 (1,7)
0,008
36,3 (6,6)
38,3 (13,6)
0,809

Tabela 5 – Satisfação dos familiares quanto ao uso do checklist (N=60).

Satisfação
N (%)
Global com o checklist

Ótima
38 (63,3)
Boa
22 (36,7)
Nem boa, nem ruim
-
Ruim
-
Péssima
-
Da criança

Ótima
30 (50,0)
Boa
27 (45,0)
Nem boa, nem ruim
3 (5,0)
Ruim
-

49
 Péssima
-
Por acompanhar os cuidados da criança

Ótima
32 (53,3)
Boa
27 (45,0)
Nem boa, nem ruim
1 (1,7)
Ruim
-
Péssima
-
Redução da ansiedade da criança

Reduziu
50 (83,3)
Às vezes reduziu
5 (8,3)
Não sei
4 (6,7)
Não reduziu
1 (1,7)
Clareza das informações

Claras
50 (83,3)
Algumas claras outras não
10 (16,7)
Não são claras
-
Não sei
-

Discussão

A estratégia utilizada para a realização de ações pré- operatórias com a

finalidade de reduzir riscos à criança foi o emprego do CPCS, formulário no formato
de folder. Esse tipo de material apresentou adesão das crianças e familiares no
preenchimento, ou seja, no apoio a essa proposta de participação, por meio da
checagem de cada item, após ser realizado pela equipe. Porém, quando não
preenchido pela criança ou por seu familiar, esse fato poderia estar relacionado à não
execução da ação pela equipe. Na vigência de tal situação, os familiares e crianças
não solicitavam à equipe que realizasse o cuidado. Houve apenas um familiar que se
dirigiu até a equipe e requereu a execução, nesse caso a realização do banho, pois
compreendeu que havia a necessidade desse cuidado no período pré-operatório,
conforme constava no checklist.

Durante a apresentação do CPCS aos familiares e criança não foi feita

referência em relação a se questionar a equipe para a execução das atividades
contidas no checklist, por não ser o objetivo do estudo. Vários fatores podem

50
influenciar a não realização de alguns itens pela equipe, como o número reduzido de
profissionais, a sobrecarga de atividades, o número elevado de pacientes, bem como
a falta de interação da equipe com a criança e família.

O uso do checklist pode ser um facilitador dessa interação, pois, à medida que
o paciente e sua família são orientados sobre o que deve acontecer no período pré-
operatório, e possuir um local para registrar essas ações, como ocorre com o CPCS,
há a possibilidade de tomada de decisão compartilhada com a equipe.

Estudo de revisão, realizado em 2014, verificou que crianças que foram

orientadas sobre o período pré-operatório obtiveram redução no nível de ansiedade,
porém, essa redução estava relacionada, principalmente, às crianças com idade
superior a 4 anos. Contudo, há a recomendação de que o preparo deve ocorrer
para crianças de qualquer idade, visto que esse pode ser realizado por diferentes
métodos, aumentando o conhecimento da situação a ser vivenciada pela criança e
família e promovendo distração dos mesmos.

Apesar do nível de ansiedade não ter sido avaliado na presente investigação,

por meio de escalas específicas, indagou-se sobre a percepção da família quanto à
ansiedade da criança, revelando que grande parte referiu que as crianças não
apresentaram características que demonstravam esse sentimento.

Esses resultados corroboraram os de pesquisa realizada em três hospitais de

Lisboa, no ano 2013, onde ficou demonstrado que o fornecimento de materiais pré-
operatórios às crianças de 8 a 12 anos de idade, contendo informações educacionais,
reduziram as preocupações das mesmas quando comparadas às que não tiveram
nenhum preparo.

Destaca-se, ainda, que os pais das crianças que são orientadas sobre esse
período também apresentam menores níveis de ansiedade. A inserção da família no
cuidado pré-operatório, não apenas pode satisfaze-la como, ainda, gerar sentimentos
de segurança e comprometimento no processo. Em pesquisa realizada em Dublin,
com a participação dos pais durante o emprego do checklist, proposto pela OMS, no
momento que antecede a indução anestésica, verificou-se que não houve prejuízo no
desenvolvimento da cirurgia, bem como reduziu a ansiedade dos familiares, já que
97% referiram sentir- se tranquilizados por estarem próximos das crianças. O estudo
sugeriu que os pais fossem sempre envolvidos no cuidado das crianças e que os

51
profissionais considerassem esse processo como obrigatório, sendo bom para a
equipe, criança e família. Uma cultura de segurança necessita, portanto, evoluir nesse
cuidado juntamente com a equipe. Ao analisar o preenchimento do CPCS, verificaram-
se itens que não foram realizados pela equipe em mais de 50% das crianças e que
poderiam trazer riscos à segurança das mesmas. Dentre esses estavam a
identificação de dentes amolecidos, retirada de adornos, banho pré-operatório e
lateralidade da cirurgia.

Crianças na faixa etária que compuseram a amostra do estudo estão em fase

de troca de dentes, sendo de extrema importância que se realize a verificação de
dentes amolecidos, a fim de evitar o desprendimento do mesmo no momento da
intubação intra-traqueal, para os pacientes que são submetidos a anestesia geral.

Com relação ao item retirada de adornos, vale ressaltar que, com frequência,
os pré-adolescentes e adolescentes utilizam esse tipo de acessório, havendo a
necessidade de orientação para a retirada, pois possibilita a prevenção da ocorrência
de queimadura durante o emprego do bisturi elétrico, garroteamento de dedo e
possibilidade de perda.

Outro item relevante é a realização do banho pré-operatório, a fim de prevenir

infecções em sítio cirúrgico, consideradas as maiores fontes de morbimortalidade
entre os pacientes submetidos a cirurgias, aumentando o tempo de internação e o
custo do procedimento. Conforme protocolo institucional, o banho deveria ocorrer seis
horas antes da cirurgia com uso de germicida, porém, nas cirurgias eletivas, a criança,
geralmente, tomava banho em sua residência. Todavia, o intervalo entre o banho e a
cirurgia excedia o preconizado e a equipe não questionava o horário do banho, apenas
se o mesmo havia sido realizado.

Já em relação à lateralidade, estabelece-se que o local a ser operado seja

demarcado, principalmente aqueles com estruturas múltiplas, durante a consulta pré-
operatória e pré-anestésica, sendo essa atividade fundamental para o cuidado seguro
e de qualidade, incluindo a confirmação do paciente, local e procedimento correto,
para evitar possíveis erros nos locais cirúrgicos, visto que a repetição de informações
auxilia na segurança do procedimento. Em um estudo anterior, a falta de participação
da equipe nessa etapa ocorreu em 3,6% dos casos.

52
 Sabe-se da dificuldade encontrada na adesão da equipe de saúde para a
utilização de novos instrumentos, como já demonstrado em pesquisas relacionadas
ao uso do Safety Surgical Checklist, porém, devido à relevância desses na segurança
e redução de erros e eventos adversos na saúde, por meio da dupla checagem e
confirmação de tarefas essenciais a serem executadas(2), espera-se que,
gradativamente, os profissionais, juntamente com o auxílio das instituições de saúde,
busquem esforços a fim de promover o comprometimento da cultura de segurança do
paciente cirúrgico.

Já foi demonstrado em estudo na área pediátrica que o uso do checklist,

sugerido pela OMS, pode contribuir para melhorar a segurança do paciente, pois
verificaram que com a adesão à lista foi possível detectar e prevenir erros humanos,
mau funcionamento de equipamentos e, ainda, identificar áreas que precisavam de
reforço, reorientação e modernização.

Dessa mesma forma, o presente estudo buscou fornecer subsídio para a

melhoria dessa prática, oferecendo informações não só aos familiares, mas, também,
às crianças, quanto aos cuidados pré-operatórios para sua segurança, obtendo
participação no uso do checklist.

Portanto, identificou-se que o CPCS pode ser material capaz de informar e

preparar crianças e familiares para procedimentos cirúrgicos, paralelamente às
orientações e atividades da equipe, proporcionando cuidado seguro e de qualidade.
Todos os envolvidos no cuidado podem auxiliar a criança no processo de adaptação
e melhoria da saúde.

O estudo possui limitações quanto à análise da aplicabilidade prática do

checklist, devido ao tamanho da amostra, realização em centro único, possuir itens
não checados pela criança e família pelo fato de não terem sido realizadas pela equipe
e necessidade de comprovar seu efeito na redução de eventos adversos que podem
comprometer a segurança do paciente. Contudo, destaca- se o caráter inovador e a
possibilidade da ampliação do uso do material, permitindo validar sua utilidade como
instrumento que introduz a criança e família no processo de cuidado e tem potencial
para aumentar sua segurança durante a realização de intervenções cirúrgicas.

53
 Conclusão

A aplicação na prática do Checklist Pediátrico para Cirurgia Segura demonstrou

que houve participação das crianças e familiares no preenchimento dos itens. A
diferença no preenchimento e as características das crianças e familiares foi
significante em apenas um item que se relacionava à retirada de adornos e a idade,
em que aquelas com média de idade maior realizaram mais preenchimentos que as
demais. Acredita-se que o CPCS pode contribuir para a sistematização da assistência
e dupla checagem, desde que todos os envolvidos compreendam a necessidade de
executar as atividades relacionadas ao período. Identificou-se interesse no
preenchimento pelas crianças e familiares, bem como maior satisfação dos familiares
e redução da ansiedade nas crianças. Dessa forma, o material pode ser colaborador
para que se iniciem mudanças relacionadas à cultura de segurança do paciente
pediátrico, promovendo comprometimento de todos os envolvidos no processo e
promovendo sua satisfação.

CONDUTAS DE ENFERMAGEM À CRIANÇA NO PÓS-

OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA: ANÁLISE DAS
PESQUISAS

As cardiopatias congênitas representam anomalias que incluem defeitos

estruturais e funcionais no coração, os quais necessitam precocemente de
intervenção de enfermagem à beira do leito. Objetivou-se analisar pesquisas que
abordassem as condutas de enfermagem à criança no pós-operatório de cirurgia
cardíaca. O presente trabalho trata-se de revisão integrativa da literatura em
diferentes bases de dados, utilizando os descritores: Cuidados de enfermagem,
Cirurgia cardíaca e Enfermagem pediátrica. Dos onze artigos identificados e
analisados na íntegra, seis corresponderam aos critérios adotados no estudo, com
evidências entre os níveis II e VI. As publicações culminaram nas condutas de
prevenção, avaliação e recuperação ou reabilitação. Conclui-se que este estudo
contribui para assistir no desenvolvimento de planos de cuidados de enfermagem no

54
intuito de proporcionar melhorias na prática assistencial, com base em ações de
promoção à saúde, com ênfase sobre avaliação da dor, verificação da temperatura
invasiva e medidas não farmacológicas para manejo da dor, entre outras.

As cardiopatias congênitas representam anomalias, cuja expressão clínica

inclui defeitos estruturais e funcionais no coração que atingem aproximadamente oito
em cada 1.000 nascidos vivos na população americana. Diante deste fato, avalia-se
que cerca de 650.000 a 1,3 milhão de americanos na idade adulta convivem
atualmente com defeitos cardiovasculares e pelo menos 35 defeitos já foram
identificados. No Brasil, estima-se o surgimento de 28.846 novos casos de cardiopatia
congênita por ano.

Comumente, nos diferentes serviços de saúde com especialidade cardiológica

pediátrica, tem-se observado aumento progressivo de crianças em idade precoce com
sinais e sintomas de cianose, taquipnéia, sopro cardíaco e arritmias, os quais exigem
cuidados cirúrgicos ou ambulatoriais. Ao serem diagnosticadas, as crianças
portadoras de cardiopatias congênitas são acompanhadas e avaliadas quanto à
necessidade de intervenção cirúrgica corretiva ou paliativa e à presença de alterações
hemodinâmicas. De modo geral, o tratamento é fundamental para prevenir o
desenvolvimento de doenças associadas e proporcionar melhor qualidade de vida aos
afetados.

Nesse contexto, os defeitos provocados pelas cardiopatias são causas de

morte entre as crianças no primeiro ano de vida, especialmente no período neonatal
em virtude da gravidade da doença e das modificações fisiológicas muito comuns
nessa fase. Em face disso, as indicações e a idade da criança submetida à cirurgia
tem se modificado atualmente.

Como observado, o momento mais adequado para a correção dessas

cardiopatias depende do tipo e da natureza do defeito congênito, da presença e da
severidade dos sintomas, visto que o tratamento cirúrgico assegura melhores chances
de sobrevida, torna a função cardíaca mais próxima do normal e cria condições para
a reversão de alterações secundárias.

O período pós-operatório das crianças portadoras de cardiopatias congênitas

envolve condutas de enfermagem realizadas à beira do leito numa unidade de
cuidados críticos. Tais condutas incluem monitorização de sinais vitais, avaliação

55
hemodinâmica e laboratorial, suporte e ajustes ventilatórios, suporte nutricional,
manutenção de cateteres para infusão de fármacos vasoativos e hemo-componentes,
avaliação da incisão cirúrgica quanto à presença de sangramentos, acompanhamento
do débito urinário, avaliação das perdas pelo controle hidroeletrolítico, inclusive
procedimentos específicos relacionados à hemodiálise ou diálise peritoneal.
Somando-se a isso, o enfermeiro exerce importante papel no apoio aos pais, mediante
fornecimento de informações quanto aos procedimentos executados,
desenvolvimento da cirurgia e evolução da criança na unidade pós-operatória infantil.

Nesse momento, o enfermeiro tem o compromisso de intervir de forma

criteriosa sobre as principais necessidades da criança, bem como aliar
suas experiências clínicas às evidências contidas na literatura para fortalecer as
devidas condutas à tomada de decisão. Diante da necessidade de literatura que
aponte a melhor evidência disponível, esse estudo teve como objetivo analisar
pesquisas que abordem as condutas de enfermagem à criança no período pós-
operatório de cirurgia cardíaca, na tentativa de ampliar o conhecimento e contribuir
para melhorias na assistência pós-operatória.

METODO

Para o desenvolvimento deste estudo, procedeu-se à revisão integrativa da

literatura de acordo com as seguintes etapas: formulação do problema, busca na
literatura, avaliação e análise dos dados e apresentação.

A etapa de formulação do problema incluiu a identificação do interesse, o

propósito da revisão integrativa e a elaboração da pergunta norteadora. Assim, o
problema de interesse foi semelhante a pergunta norteadora elaborada para
direcionar a busca: quais as condutas de enfermagem realizadas no pós- operatório
de cirurgia cardíaca em crianças?

Como critérios de inclusão estabeleceram-se: artigos de pesquisa que

apresentassem texto completo, disponíveis eletronicamente nas bases de dados ou
nos periódicos do portal CAPES, nos idiomas inglês, espanhol ou português,
publicados até dezembro de 2011 (período da coleta dos dados). Além disso, a busca

56
restringiu-se às produções que envolvessem crianças e retratassem o período pós-
operatório de cirurgia cardíaca. Quanto aos critérios de exclusão, definiram-se as
publicações do tipo editorial, de revisão narrativa ou integrativa, resumo em anais de
evento, dissertação e tese, bem como publicações repetidas.

A seleção foi feita de forma ordenada nas bases de dados Scopus, National
Library of Medicine (PubMed), Cumulative Index to Nursing and Allied Health
Literature (CINAHL with full text), Centro Latino-Americano e do Caribe de
Informações em Ciências da Saúde (LILACS) e Cochrane, considerando-se suas
especificidades.

A busca nas bases de dados foi realizada mediante a identificação dos

descritores no Medical Subject Headings (MeSH) e nos Descritores em Ciências da
Saúde (DeCS), considerando-se os termos presentes na pergunta norteadora. Assim,
identificaram-se os termos Nursing Care, Cardiac Surgery e Pediatric Nursing e
Cuidados de Enfermagem/Atención de Enfermería/Nursing Care; Cirurgia Cardíaca
(sinônimo)/Cirugia e Enfermagem Pediátrica/ Enfermería Pediátrica/ Pediatric
Nursing, respectivamente. Ressalta-se que para todas as bases utilizou-se o
cruzamento dos três descritores, exceto para a pesquisa na base de dados LILACS,
na qual o cruzamento dos três termos não gerou produções. Dessa forma, optou-se
pelo cruzamento dos descritores Cuidados de Enfermagem e Cirurgia Cardíaca,
conforme se observa na Figura 1.

Figura 1: Percurso metodológico para seleção das produções analisadas.

57
 Todos os artigos identificados foram submetidos às duas etapas de avaliação.
A primeira dirigia-se à apreciação do título e do resumo, com vistas a identificar sua
adequação à pergunta norteadora e aos critérios de inclusão e exclusão pré-
estabelecidos. A segunda etapa apontou a extração das características metodológicas
relevantes, por meio de instrumento adaptado, o qual contemplou os seguintes
aspectos: tipo de estudo; autores; intervenção aplicada; resultados;
recomendações/conclusões.

Em seguida, analisaram-se os artigos quanto ao ano de publicação, tipo de

estudo, objeto de estudo, níveis de evidência(10) e condutas de enfermagem.

RESULTADOS

Dos 11 artigos analisados na íntegra, seis corresponderam aos critérios

adotados. Ressalta-se que apesar da busca ter compreendido estudos publicados até
o mês de dezembro de 2011 (período da coleta dos dados), a amostra abrangeu
apenas os artigos publicados de 1999 a 2009. Com relação ao tipo de estudo, dois
trabalhos eram observacionais e descritivos; um exploratório e descritivo; e três
experimentais (ensaios clínicos), dos quais dois randomizados. No tocante aos níveis
de evidências, dois trabalhos foram classificados no nível II, um no nível III e três no
nível VI.

A seguir, o Quadro 1 apresenta a caracterização das produções quanto ao

objeto de estudo e às condutas de enfermagem. Aqueles com ampla abrangência de
condutas foram incluídos em mais de uma categoria.

58
 Quadro 1: Caracterização dos artigos quanto ao objeto de estudo e condutas
de enfermagem.

Adiante, os resultados serão discutidos com base nas ações de enfermagem

que representaram Condutas de Prevenção, Condutas de Avaliação e Condutas de
Recuperação ou Reabilitação.

Condutas de prevenção

Representaram ações de enfermagem que antecediam a ocorrência de

possíveis alterações na criança ou forneciam um canal de comunicação entre
enfermeiro, pais/responsáveis e crianças.

Ditas condutas de enfermagem foram aplicadas após procedimento cirúrgico,

desde o momento da admissão da criança na unidade de recuperação ou terapia
intensiva até sua alta. Compreenderam: avaliar os locais de inserção de cateter
venosos; administrar drogas vasoativas; avaliar a perfusão venosa; monitorar a
temperatura e os aspectos hemodinâmicos e respiratórios.

59
 Nesse ensejo, a admissão da criança, na unidade de terapia intensiva após o
procedimento cirúrgico cardíaco, é um momento de grande expectativa e tensões que
requer o monitoramento do paciente nas primeiras 24 horas. Inicialmente, a criança é
posicionada no leito e verificam-se o local de inserção dos acessos, cateter para
pressão arterial direta, bem como monitor cardíaco e ventilador mecânico, os quais
devem ser calibrados, porquanto a manutenção desses parâmetros torna-se vital para
a tomada de decisões do enfermeiro.

Além disso, durante a admissão, a interação entre os profissionais da equipe

de saúde é essencial, pois todos os dados referentes à criança no pré e
transoperatório devem ser compartilhados pelos profissionais responsáveis por seu
cuidado no pós-operatório.

Adicionalmente, o enfermeiro supervisiona os acessos centrais e periféricos

quanto à acessibilidade e retorno. Em seguida, durante a administração de drogas
vasoativas, deve observar o tempo adequado para troca dos dispositivos flexíveis que
permitem a infusão simultânea de soluções compatíveis em uma mesma via de
acesso venoso, e a necessidade de renovação dessas drogas preservando sua
estabilidade, para prevenir possíveis obstruções no sistema e instabilidades
hemodinâmicas na criança.

Acerca da renovação dos fármacos ou troca de bombas infusoras, estudo

experimentou método que resultou na menor alteração da frequência cardíaca e
pressão arterial. Os autores concluíram não existir diferença clinicamente significante
entre os métodos de troca rápida e o de dupla infusão, mas recomendaram o de
mudança rápida por ser mais ágil, simples e acarretar menores riscos de tolerância.

Concluída a avaliação dos acessos e das drogas, o enfermeiro verifica o débito

urinário e a quantidade de sangue eliminada pelos drenos do mediastino e torácico, e
ao mesmo tempo faz ausculta pulmonar com vistas a avaliar presença de ruídos
adventícios, expansibilidade torácica e necessidade de aspiração para evitar a estase
das secreções e obstruções das vias aéreas.

Após estabilização da criança, as condutas de enfermagem relacionadas à

promoção da saúde familiar são fornecidas, especificamente sobre a preparação dos
familiares acerca da resposta da criança à cirurgia e suas condições na unidade.
Nesse sentido, foram identificadas as condutas: garantir a presença dos pais no setor;

60
informar aos pais e às crianças acerca das tecnologias do ambiente e de
procedimentos; e favorecer a comunicação entre pais e enfermeiros.

O cuidado de enfermagem em cirurgia cardíaca é complexo, sobretudo por ter

o intuito de melhorar a sobrevida e a qualidade de vida da criança. Dessa forma, o
cuidado deve compreender todas as ações do enfermeiro direcionadas ao cliente
desde o momento do conhecimento da cirurgia, quando se iniciam as orientações pré-
operatórias ao cliente e seus familiares.

Um dos estudos analisados, de abordagem qualitativa, realizado com dez

crianças de sete a dez anos de idade, submetidas à cirurgia pela primeira vez,
identificou a necessidade de desempenho do cuidado adequado a sua faixa etária,
respeitando as diferentes fases do desenvolvimento da criança.

Outro estudo, realizado nos Estados Unidos com pais (n=9) e mães (n=10) de
dez crianças e evidenciou a avaliação do comportamento de enfermeiras na unidade
de terapia intensiva pelos pais das crianças hospitalizadas e revelou diferentes
respostas demonstradas por estas profissionais sobre a garantia da qualidade do
cuidado, atenção, afeto, toques e gestos de compreensão da criança com fácies de
dor. Segundo os pais, as enfermeiras mostravam-se solícitas e permitiam plena
comunicação sobre a condição da criança e procedimentos executados. Assim, os
pais se sentiam mais confortáveis e menos ansiosos.

Corroborando, estudo aponta a utilização de estratégias de ensino, como

álbum seriado, filmes educativos e terapias ocupacionais para minimizar os
sentimentos de medo e ansiedade e proporcionar resultados satisfatórios durante o
tratamento, tendo em vista que quando as mães/responsáveis estão em um ambiente
desconhecido, é necessário que a equipe de enfermagem forneça as informações
básicas, assim como oriente e questione sobre possíveis dúvidas. O que parece claro
para a equipe, nem sempre é claro para as mães.

Assim, por meio de plano de ensino contendo desenho de boneco ou figuras, o

enfermeiro pode demonstrar os possíveis locais de acessos, sondas, tubo orotraqueal,
incisão cirúrgica, drenos, e explicar a necessidade de cada procedimento. Neste
momento, os pais são encorajados a fazer perguntas e a explorar qualquer
instrumento adicional no setor. Tais medidas são profiláticas e tentam aproximar a
família ao ambiente hospitalar e torná-la coparticipante desse momento de cuidados.

61
 Além disso, a ação do enfermeiro centrada na família inclui a preparação para
alta, mediante orientações nutricionais, administração de medicamentos e o ensino
para identificação de sinais e sintomas de descompensação cardíaca e alterações
respiratórias.

Condutas de avaliação

Incluíram a avaliação da dor, mediante a expressão verbal, facial e linguagem

corporal, mudanças nas condições fisiológicas da criança, na pele, estado
neurológico, afeto, humor, atividades de vida diária; da entrada dos pais no setor; das
condições da criança para iniciar a alimentação; do local de inserção do cateter
venoso central e da perfusão venosa.

Sobre a avaliação da dor, estudo mencionou atenção especial dos enfermeiros

à dor referida ou demonstrada pelas crianças. Consoante a literatura revela, a
avaliação e o manejo da dor em crianças têm sido amplamente empregado pelas
enfermeiras que atuam nas unidades de terapias intensivas pediátricas.

Em contrapartida, o conhecimento e os novos instrumentos de avaliação da dor

não têm sido aplicados na prática porque as enfermeiras desconhecem a
farmacodinâmica das drogas analgésicas; não reconhecem o valor da combinação
entre as terapias farmacológicas e não-farmacológicas, bem como não utilizam
rotineiramente escalas de avaliação da dor). Além disso, a dor pode ser influenciada
pelo ambiente, experiências prévias, cultura, atitude dos pais e comportamento de
choro e sono, dificultando consideravelmente a avaliação da enfermeira.

A dor constitui o quinto sinal vital, especificamente quando se trata de crianças

e portadores de doenças crônicas. Nesse sentido, a Joint Commission on
Accreditation of Healthcare Organizations, publicou norma que descreve sua
avaliação por meio do questionamento da intensidade, início, local, irradiação,
periodicidade, tipo de dor, duração e fatores desencadeantes.

No tocante à avaliação da alimentação, o enfermeiro deve manter-se atento ao

início precoce da dieta, pois a criança portadora de cardiopatia congênita está
notadamente em risco nutricional, determinado por problemas como dispneia, crises

62
de hipóxia e dificuldade de sucção durante a alimentação oral. Na condição pós-
operatória, muitas crianças requerem sondas nasogástrica ou orogástrica até se
sentirem em condições para iniciar alimentação oral. Nesse cuidado, a enfermeira
avalia a tolerância da criança, a presença, coloração e a quantidade do resíduo
gástrico, e também a presença de ruídos hidroaéreos para começar a alimentação.

Acerca dos acessos periféricos e centrais com múltiplos lúmens, avalia-se a

integridade e a perfusão. De acordo com a necessidade da infusão, um lúmen é
reservado para infusão de drogas vasoativas; um segundo, para fluidos, tais como
hidratação com eletrólitos, e um terceiro, para sedação contínua.

Segundo se observa na prática assistencial, ao administrar fármacos

endovenosos e outros fluidos, o enfermeiro avalia o local de inserção do cateter
venoso quanto à presença de infiltrados, sinais característicos de inflamação, bem
como infecção bacteriana, com vistas à prevenção de infecções no sítio do cateter.
Estas ações devem ser supervisionadas e orientadas pela comissão de controle de
infecção hospitalar da instituição.

Durante as primeiras 24 horas, comumente, a criança pode apresentar febre e

alterações nas células brancas no hemograma, decorrentes da resposta inflamatória
sistêmica pela cirurgia. Portanto, ainda não é estabelecida a infecção, pois, na
suspeita desta, realizam-se hemoculturas e cultura do cateter.

Dessa forma, segundo estudos ora analisados, nas medidas profiláticas contra
infecções, o enfermeiro deve avaliar diariamente o cateter ao administrar os fluidos e
trocar os curativos; lavar as mãos por 15 segundos; reduzir a manipulação do cateter;
usar luvas e máscaras; limpar a área com clorexidine e utilizar gazes embebidas em
álcool etílico.

Ainda sobre a avaliação, identificaram-se condutas relacionadas à

monitorização da temperatura, aspectos hemodinâmicos e respiratórios da criança.
No tocante a isso, um estudo aponta que deve ser avaliada a presença de hipotermia,
sobretudo, na primeira hora do pós-operatório.

No concernente ao controle da temperatura, as crianças submetidas à cirurgia

demandam manutenção da normotermia, pois seu aumento exige maior consumo de
oxigênio, ocasionando queda na saturação. Ademais, a taquicardia associada à febre

63
e ao estresse aumenta o trabalho da bomba cardíaca em recuperação(18). Somado
a isso, o estresse proveniente da cirurgia e a presença dos fatores como anestesia,
hipotermia e incisão cirúrgica aumentam a incidência de arritmias no período pós-
operatório e, por conseguinte, provocam alterações hemodinâmicas.

No entanto, ainda são frequentes as discussões sobre os locais de aferição da

temperatura mais fidedignos. Rotineiramente, observa-se a medida em locais de fácil
acesso e não-invasivos, selecionados conforme a condição de saúde da criança. Por
outro lado, a medida da temperatura por cateter na artéria pulmonar é considerada
mais acurada e referenciada como padrão-ouro.

Condutas de recuperação ou reabilitação

Especificaram-se ações interdependentes de outras condutas profissionais em

que o enfermeiro preocupa-se com o restabelecimento das condições de saúde da
criança. Dessa forma, a implementação dessas condutas está destinada à
continuidade do tratamento, com ênfase sobre o processo curativo. São elas:
administração de medicamentos para o alívio da dor; administração de drogas
vasoativas e outros medicamentos; e adoção de medidas não-farmacológicas para o
manejo da dor e troca de cobertura do cateter.

A criança portadora de cardiopatias menos complexas que não cursam com

disfunção ventricular e/ou hipertensão pulmonar raramente desenvolve baixo débito
no pós-operatório, ao contrário das mais complexas, geralmente acompanhadas de
insuficiência cardíaca congestiva. Se a criança não apresenta nenhum distúrbio ácido
básico ou metabólico, está bem oxigenada, com volemia normal, dor controlada, sem
alterações da temperatura, mas manifesta alteração da contratilidade miocárdica, está
indicado o uso de drogas inotrópicas.

Essas drogas são administradas isoladamente ou combinadas, conforme a

dose e a resposta da criança a cada uma delas. Quando os agentes inotrópicos
usados isoladamente não melhoram a contratilidade miocárdica, utilizam-se os
vasodilatadores, os quais são administrados pelo enfermeiro, cuidadosamente atento
aos parâmetros da frequência cardíaca e pressão arterial média, bem como às

64
eventuais alterações da resposta da criança à dose prescrita e à necessidade de
desmame.

As medidas não-farmacológicas são divulgadas entre os pesquisadores com a

ressalva de grande necessidade de preparo do enfermeiro para o manejo e alívio da
dor. Como exemplos, mencionam-se as técnicas de distração e relaxamento, incluindo
o uso da musicoterapia, imagens guiadas pela enfermeira, medidas de conforto, tais
como toque e o uso de cobertores (cueiros), como medidas de alívio da dor.

Além dessas, outras estratégias são utilizadas: massagens relaxantes, bolsa

de água morna, sucção não- nutritiva, aconchego do colo tanto do profissional como
do pai/mãe e diminuição de estímulos auditivos e visuais. Nesse sentido, observa-se
que o controle para o alívio do desconforto e sofrimento ainda é umas das grandes
preocupações cotidianas do enfermeiro. Este implementa importante papel na
avaliação da dor, orientação e implementação da terapêutica, bem como na eficácia
do tratamento empregado.

Finalmente, a troca de coberturas é uma ação de enfermagem executada

rotineiramente. Nesse contexto, um dos estudos analisados abordou a avaliação de
dois tipos de coberturas transparentes para cateter venoso central em crianças que
se diferenciavam pela presença de uma substância denominada Biopatch plus®. Ao
final, os autores concluíram que nenhum dos participantes desenvolveu infecção
sanguínea relacionada ao cateter; não houve diferença significante (p>0,05) entre o
uso das coberturas e o número de dias com febre e o tempo de permanência do
cateter no local; e a quantidade de medicações administradas em 24h foi preditiva
(p<0,001) para desenvolvimento de febre, sugerindo que o número de manipulações
do cateter pode predispor à infecção.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Seis artigos corresponderam aos critérios adotados no estudo e foram

publicados no período de 1999 a 2009, destacando-se o ano de 2004, com três
artigos. Devido ao método de revisão utilizado, não foi estabelecido limite temporal
para seleção dos estudos. As publicações apresentaram delineamento

65
observacional e descritivo; exploratório e descritivo; e experimental (ensaio clínico),
dois deles com randomização. Entre os estudos, o nível VI de evidência e a natureza
quantitativa predominaram.

As categorias ora elaboradas se referiam às condutas de prevenção; condutas

de avaliação e condutas de recuperação ou reabilitação da saúde da criança, nas
quais o enfermeiro executa atividades semelhantes com diferentes facetas.

Com base no exposto, esse estudo fornece subsídios para assistir no

desenvolvimento de planos de cuidados de enfermagem no intuito de proporcionar
melhorias no desenvolvimento da prática assistencial, com base em ações de
promoção à saúde. Assim, na categoria Condutas de prevenção, destacaram-se: a
recomendação do método de troca rápida da bomba infusora na tentativa de minimizar
instabilidades hemodinâmicas; o envolvimento da tríade família-criança-enfermeiro e
a utilização de estratégias de ensino com o intuito de incentivar a coparticipação da
família no cuidado.

Quanto às Condutas de avaliação, identificaram-se a investigação da dor, como

quinto sinal vital, por meio da aplicação de escalas, além da aferição da temperatura
corporal pelo cateter na artéria pulmonar (padrão-ouro). Por fim, as Condutas de
recuperação ou reabilitação evidenciaram o uso de medidas não-farmacológicas para
o manejo da dor.

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PREPARO DA CRIANÇA E FAMÍLIA PARA

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS: INTERVENÇÃO DE
ENFERMAGEM*

INTRODUÇÃO

Na nossa vivência profissional temos acompanhado com satisfação a paulatina

entrada e permanência dos pais de crianças hospitalizadas, bem como de
brinquedos naquelas unidades pediátricas em que supervisionamos as atividades

72
práticas desenvolvidas por alunos de graduação em enfermagem. Essa mudança tem
representado para nós uma lenta, porém segura caminhada em direção a uma
abordagem mais adequada, mais integral e mais holística da assistência à criança
hospitalizada.

Infelizmente o preparo da criança para procedimentos não tem acompanhado

esse processo de mudança, sendo ainda raramente implementado. À maioria das
crianças hospitalizadas oculta-se-lhes informações em relação aos procedimentos a
que serão submetidas e, não raro, outras são enganadas, tanto pelos pais como pela
equipe hospitalar, quanto ao procedimento e a seu propósito. Nossa percepção
dessas situações nos leva a acreditar que o temor de não saber como lidar com as
eventuais reações da criança os faz preferir ocultar informações ou até mentir sobre
o procedimento e sua finalidade.

Na literatura estrangeira sobre o assunto encontramos inúmeros estudos e

trabalhos, alguns dos quais publicados já há três décadas ou mais. Entretanto, é
reduzido ainda o número de publicações a esse respeito em língua portuguesa, e,
todas elas, ou são muito gerais ou correspondem a resultados de trabalhos restritos
pelas características da população estudada na experiência particular.

Assim, com a finalidade de oferecer às enfermeiras de unidades pediátricas

elementos que lhes facilitem a implementação adequada do preparo psicológico da
criança e de sua família para procedimentos cirúrgicos, propus-me a realizar estudo
bibliográfico sobre o tema com objetivo de responder as seguintes questões: por que
preparar a criança para procedimentos cirúrgicos? Por que preparar sua família? O
quê considerar para realizar o preparo? Quais os recursos necessários para
implementá-lo? E, o quê esperar da criança que foi adequadamente preparada? As
respostas encontradas para cada um desses questionamentos são apresentadas a
seguir.

73
 PORQUE PREPARAR A CRIANÇA PARA PROCEDIMENTOS
CIRÚRGICOS

Há já algumas décadas, no mundo todo, as crianças iam ao Centro Cirúrgico

sem saberem o que iria acontecer com elas; pensava-se então ser melhor não
estimular de antemão o medo da criança e ser também melhor não discutir a
experiência com elas após a cirurgia, acreditando que elas a esqueceriam
rapidamente. Posteriormente, com os conhecimentos que as pesquisas foram
trazendo, foi estabelecido como "direito da criança o de saber a verdade em relação
à realidade da experiência que deveria enfrentar, uma cirurgia".

Para qualquer pessoa, de qualquer faixa etária, a intervenção cirúrgica

representa uma circunstância crítica que gera uma crise vital: "episódio de alteração
psicológica de caráter agudo e de duração limitada que se apresenta como um
obstáculo que o indivíduo não pode evitar nem resolver com seus recursos habituais".
A população infantil é a mais sensível a esta crise. Isto porque, devido a seu
desenvolvimento imaturo, a criança tem recursos limitados para enfrentar situações
desconhecidas e/ou dolorosas; sua capacidade para raciocinar logicamente e
considerar as razões reais para a experiência é limitada e porque, para superar o
medo, a frustração e a dor, ela geralmente recorre à fantasia.

A experiência de vida da criança também é limitada e, devido às características

de seu pensamento (egocêntrico), ela pode interpretar de forma errada os
procedimentos dolorosos e invasivos, podendo inclusive interpretá-los como castigo
ou punição e, consequentemente, sentir-se culpada.

Torna-se então necessário proporcionar à criança recursos que lhe facilitem a

percepção da realidade da experiência e de seu propósito, bem como dar-lhe o apoio
que lhe permita expressar em segurança e de acordo com seu nível de
desenvolvimento, as emoções decorrentes da mesma. Quando a criança compreende
a verdadeira finalidade do procedimento, ela é capaz de tolerar melhor o desconforto
e a dor.

Quando não preparada, a criança poderá:

74
 • desenvolver sintomas psicoemocionais pós-cirúrgicos associados à
cirurgia/hospitalização, tais como: fobias, pesadelos, insônia, enurese noturna e
diurna, distúrbios de linguagem, temor de pessoas vestidas de branco, incapacidade
de interagir com outras crianças e de brincar, agressividade (com a intenção
inconsciente de afastar qualquer outro perigo). Ansiedades que às vezes parecem
terem sido bem dominadas na época da cirurgia podem ser reativadas em crises
futuras na vida, como na crise normal da adolescência por exemplo. Há relação direta
entre o mentir ou não informar à criança sobre a cirurgia e seu propósito real e a
gravidade dos sintomas emocionais posteriores.

• perceber a experiência como ataque hostil, como um abuso, uma

violência, o que pode levá-la a perder a confiança nos adultos ao seu redor,
particularmente naqueles mais significativos em sua vida, seus pais, confiança essa
essencial ao seu desenvolvimento emocional sadio.

Consequentemente, a criança deve ser adequadamente preparada para

procedimentos cirúrgicos para deste modo:

• diminuir o impacto potencialmente traumático da crise que representa a

cirurgia e, assim, diminuir o risco de sintomas/distúrbios emocionais a ela associados,
e

• minimizar o medo e ajudar a criança a experimentar um senso de

domínio da realidade de uma experiência potencialmente traumática.

PORQUE PREPARAR A FAMÍLIA PARA PROCEDIMENTOS

CIRÚRGICOS.

Uma vez que tudo que afeta a um membro do sistema familiar, afeta, de uma
forma ou de outra, a todos e a cada um de seus membros, a família não pode ficar de
lado. Assim sendo, não é apenas a criança que está em crise, a família está em crise.
O nosso cliente, como em qualquer área da Enfermagem, não é apenas o paciente,
mas o binômio inseparável paciente/cliente - família3.

75
 Isto é particularmente verdadeiro no caso da criança, uma pessoa em
desenvolvimento que, de acordo com suas habilidades de desenvolvimento, depende
em diferentes graus dos relacionamentos, da dinâmica familiar para desenvolver da
maneira mais sadia possível o máximo do seu potencial.

A família representa a principal fonte de segurança e de apoio para a criança.

A família adequadamente preparada estará em condições para desempenhar seu
papel "protetor", provendo o apoio e a segurança de que a criança tanto precisa para
enfrentar a experiência. A família preparada estará também melhor habilitada para
participar de maneira mais apropriada dos cuidados pós-operatórios, bem como de
continuar a cuidar após a alta hospitalar.

Toda crise representa potencial de crescimento. A crise de uma cirurgia numa

criança representa a oportunidade para a família crescer, aprendendo formas mais
adequadas de relacionamento, bem como de fortalecer seus recursos para enfrentar
futuras crises.

Apenas quando a família é preparada, a experiência de cirurgia de um filho

pode se tornar uma experiência de crescimento familiar. Através do preparo
adequado, os pais podem aprender técnicas mais apropriadas de comunicação, não
apenas com a criança em questão, mas também com outros filhos, e, até mesmo,
entre eles, os pais. A família preparada para a experiência terá aprendido formais mais
eficientes para lidar com crises similares e terá mais recursos para enfrentá-las.

O QUE CONSIDERAR PARA REALIZAR O PREPARO

A forma particular em que a criança percebe e interpreta a situação real é a que

determina tanto o conteúdo como o método mais apropriado de preparo. Assim sendo,
torna-se essencial:

• avaliar o nível de desenvolvimento da criança, particularmente seu nível

de compreensão (nível cognitivo-adaptativo), lembrando que até os 3 anos a
compreensão da criança limita-se ao concreto e palpável e a criança toma
conhecimento de si e de seu mundo e dos objetos nele contidos através de seus
sentidos. Até os 5 anos a criança é incapaz de dar uma definição, um conceito, ela

76
apenas repete a palavra que lhe for dita. Entre 6 e 8 anos ela já define e interpreta as
coisas em torno de seu uso. Entre 9 e 11 anos a criança já consegue dar sinônimos e
classificar, isto é, é capaz de conceituar os objetos. Ao redor dos 12 anos a criança
atinge a lógica do pensamento adulto, sendo, portanto, capaz de conceituar os
objetos, de realizar abstrações e de fazer deduções a partir das relações entre esses
conceitos abstratos.

Uma vez que a experiência de ser submetida a um procedimento cirúrgico pode

interferir nas tarefas psicossociais que nesse momento a criança se empenha em
desenvolver, como também afetar áreas de seu corpo relacionadas à obtenção de
prazer, é também muito importante, dentro do possível, determinar em que nível do
desenvolvimento psicossocial e psicossexual a criança se encontra.

Para ser efetivo, o preparo deve sempre começar no nível de desenvolvimento

em que a criança se encontra e não pelo ponto que para o adulto seria lógico. Deste
modo é necessário:

• avaliar as características individuais da criança. É necessário definir qual

a habilidade individual da criança para assimilar informações, bem como sua forma
de reagir quando enfrenta situações de estresse: fica inibida/ retraída ou faz
perguntas e solicita ajuda? explora o ambiente ou permanece imobilizada ou agarrada
à sua mãe chorando? tenta manter-se calma ou se torna agressiva? etc.

• investigar em relação a experiências anteriores de

hospitalização/cirurgia e se estas deixaram cicatrizes emocionais ou representaram
experiências de crescimento para a criança, sendo que este aspecto é válido tanto
para experiências da própria criança como de pessoas próximas em sua vida.

• explorar a respeito de crises simultâneas na vida da criança, tais como:

entrada na creche ou escola, nascimento de um irmão, falecimento de um ser querido
ou de um animal de estimação, mudança de vizinhança, etc. A crise da cirurgia
representaria para a criança e sua família um estresse ainda maior22;

• indagar a respeito da possibilidade da mãe ou outro adulto significativo

permanecer junto à criança no hospital, seja apenas como acompanhante ou como
participante ativo nos seus cuidados; caso esta possibilidade exista, teremos o melhor

77
aliado possível para prover a segurança e o apoio de que a criança precisa para
enfrentar a cirurgia/hospitalização;

• avaliar a percepção da criança e de seus pais em relação a situação

atual, já que esta será de grande importância na detecção de quais as informações,
tanto em relação à cirurgia como à própria hospitalização, que eles ainda
desconhecem ou quais foram mal interpretadas. Conhecer e compreender a
percepção da criança e de seus pais em relação situação atual, ajudará a determinar
a ajuda de que eles precisam; e

• finalmente, é essencial informar-se em detalhes acerca do tipo de

cirurgia proposto, tipo de anestesia que se pretende empregar, bem como a respeito
das condições pós-operatórias esperadas (infusão endovenosa, drenos, sondas,
gesso, etc.) para, assim, poder determinar quais as informações que precisamos
veicular através do preparo. A quantidade das informações dependerá também do
tempo disponível para realizar o preparo, isto é, de quando é iniciado o preparo para
uma cirurgia eletiva ou se trata-se de uma cirurgia de emergência.

RECURSOS NECESSÁRIOS PARA IMPLEMENTAR O

PREPARO

Os recursos ideias para realizar um preparo adequado podem ser divididos em

duas categorias: materiais e humanos.

RECURSOS MATERIAIS:

Embora não seja necessário equipamento especial para implementar o

preparo, as crianças pequenas que ainda não têm a capacidade de pensar em termos
de conceitos se beneficiam, e muito, com a utilização de objetos palpáveis que
suplementam a explicação. Deve-se permitir que elas manuseiem e brinquem com os
objetos reais que serão utilizados em sua assistência (máscara, gorro, pinça de
curativo, etc.) Isto as ajuda a se familiarizarem com esses objetos e a diminuir a
ameaça habitualmente a eles associada.

78
 Entre os recursos materiais que permitem adequar a explicação do
procedimento ao nível de compreensão da criança, pode-se utilizar:

• Material para brinquedo de dramatização junto com material próprio do

brinquedo terapêutico.

O principal propósito do brinquedo terapêutico é o de propiciar à criança um

meio seguro, não ameaçador, de expressar verbal e não verbalmente suas
percepções, emoções e preocupações em relação à experiência de hospitalização.

Esta técnica, fundamentada nos princípios da ludoterapia, pode ser empregada

por qualquer enfermeira com qualquer criança hospitalizada. Numa sessão de
brinquedo terapêutico, cuja duração pode ser de 15 a 45 minutos, oferece-se à criança
bonecos e instrumentos/utensílios que representam tanto o ambiente hospitalar
quanto o familiar. Durante a sessão, a enfermeira deve observar atentamente o
comportamento da criança, mantendo sempre uma atitude não-diretiva, isto é, não
pode sugerir quais brinquedos a criança deveria utilizar, nem tentar conduzir a
brincadeira. A enfermeira deve limitar-se a refletir ou repetir algumas expressões
verbais da criança, o suficiente para encorajar a criança a continuar brincando e se
expressando4. O observar atento do comportamento da criança durante a sessão
aprofunda a compreensão da enfermeira das necessidades e sentimentos da criança.

Já no brinquedo de dramatização, utilizam-se bonecos e objetos/ instrumentos

de uso hospitalar para, na brincadeira com a criança, dramatizar os principais
aspectos do procedimento a que ela será submetida. Durante uma sessão de
brinquedo de dramatização, visualizando as situações e manuseando os
instrumentos ou suas limitações, a criança receberá explicações concretas dos
procedimentos ou descarregará a tensão após os mesmos.

• folhetos e livros sobre estórias de crianças vivenciando situações

similares à enfrentada pela criança.

• desenhos de traçados simples representando menino e menina para,

desenhando neles, suplementar mais concretamente a explicação;

• papel e lápis para, desenhando e utilizando a técnica menos

ameaçadora da terceira pessoa, contar estória de uma criança o que ela faz nos
hospital, o que irá acontecer com ela e com sua família, etc. Em geral, quando

79
solicitada, a própria criança ajuda a completar a estória, revelando desse modo
detalhes importantes para planejar a assistência.

RECURSOS HUMANOS:

Os recursos humanos necessários para preparar a criança e sua família para

procedimentos hospitalares dizem respeito a:

• habilidades de comunicação verbal e não-verbal para estabelecer e

manter relacionamento significativo e de confiança com a criança e sua família. Assim,
a enfermeira que desempenha suas atividades profissionais em ambientes
pediátricos, além de destreza na execução de procedimentos manuais de
enfermagem pediátrica, deve ter grande habilidade em técnicas de comunicação
efetiva e de relacionamento de ajuda, tanto com a criança como com sua família3.
Consequentemente esta habilidade exige conhecimento dos processos de
crescimento e desenvolvimento e também de dinâmica familiar.

• Com o objetivo de obter informações detalhadas sobre o tipo de cirurgia,

tipo de anestesia que se pretende utilizar, condições pós-operatórias esperadas, bem
como para dar continuidade e consistência ao preparo, é essencial a enfermeira ter
habilidade para trabalhar em equipe multidisciplinar - cirurgião, anestesista e com as
enfermeiras de outras unidades, como centro cirúrgico (C.C.) e sala de recuperação
pós-anestésica (RPA) entre outros.

• e, por último, criatividade para, independentemente dos recursos

materiais a seu dispor, improvisar meios que lhe auxiliem no preparo.

Convém lembrar que de pouco ou nada adiantam a riqueza dos recursos

materiais e a posse das capacidades requeridas para implementar o preparo
adequado da criança e sua família se a enfermeira não estiver sensibilizada para a
necessidade de implantá-lo aliado à disposição e vontade de fazê-lo.

80
 QUANDO, ONDE E COMO IMPLEMENTAR O PREPARO

a) QUANDO

O momento mais adequado para realizar o preparo varia de acordo com o tipo
e cirurgia (eletiva ou de emergência) e com o nível de desenvolvimento da criança.
Este momento varia também de acordo com as experiências passadas da criança e
com o grau de ameaça a elas associado.

No caso de cirurgia eletiva, o preparo deve ser feito de modo a dar tempo à
criança para assimilar as informações e fazer perguntas, permitindo-lhe assim,
mobilizar defesas adequadas, porém sem deixar tempo para o desenvolvimento de
ansiedade excessiva.

É necessário lembrar que, apesar da criança precisa de tempo para mobilizar

suas defesas internas, ela necessita também ser ajudada a manter contato suficiente
com a realidade para que não sucumba nas suas fantasias, o que pode levá-la a
intenso bloqueio, imobilizando-o de medo ou pânico.

No momento em que a decisão de operar é tomada, a situação deveria ser

abertamente discutida com os pais. Folhetos e livros com estórias de crianças
enfrentando situações similares são também de grande ajuda para os pais
começarem a se preparar, de modo que quando se sentirem mais confiantes possam
discutir o assunto com a criança; os folhetos e os livros antes mencionados podem
ser de grande auxílio nessa discussão.

Visitar o hospital antes da internação, quando esta visita puder ser agendada,
e discutir os procedimentos com a enfermeira, pode ser muito benéfico, tanto para os
pais como para a criança, particularmente aquelas no fim do período pré-escolar e no
início da idade escolar, ou seja, entre 4 e 8 anos. No entanto, com crianças pequenas,
em especial aquelas menores de 2 anos, a única medida preventiva realmente eficaz,
como já há muito tempo apontado, é a internação antecipada, com a permanência da
mãe como acompanhante. Esta através de oportunidades para expressar seus
sentimentos, elaborar suas emoções e liberar ansiedade, para compreender os
procedimentos, bem como a necessidade de executá-los. Mães confiantes e

81
emocionalmente fortalecidas vão poder comunicar esta confiança a seus bebês e
filhos pequenos.

Quando o procedimento cirúrgico tem caráter de emergência, devem ser

fornecidas à criança, de acordo com seu nível aproximado de desenvolvimento
cognitivo, explicações honestas, curtas e simples, que transmitam confiança no
procedimento e seus resultados.

O preparo para procedimentos hospitalares inclui não apenas o antes, mas

também o durante, como é o emprego de anestesia local no caso de cirurgia, e
também o após. Nas cirurgias de emergência este após deve ser amplamente
aproveitado, de modo que a criança possa, através do método que for mais apropriado
às suas características, elaborar suas emoções e adquirir, assim, uma compreensão
adequada e real do que lhe aconteceu e porque.

E necessário enfatizar que no período de recuperação pós-operatória, tanto na

cirurgia eletiva como na de emergência, além de continuar a elaborar as emoções e
as ideias ou percepções em relação à cirurgia, a criança deve ser preparada para
todos aqueles procedimentos que virão a seguir, como curativos, retirada de pontos,
medicações, infusões endovenosas, coleta de amostras para novos exames, etc.

b) ONDE IMPLEMENTAR O PREPARO

Idealmente o preparo da criança deveria ser realizado na sala de recreação,

visto ser esta uma área neutra, livre de ameaças quando apropriadamente utilizada.
Quando este espaço não existir, pode ser utilizado o local destinado às refeições ou
o próprio leito da criança.

Quanto ao preparo dos pais, estes, além de se beneficiarem de acompanhar o

preparo da criança, devem também ser preparados separadamente para, deste modo,
terem a oportunidade de expressar seus sentimentos, verbalizar dúvidas, solicitar
informações adicionais, uma vez que seu nível de compreensão é diferente do da
criança. Para este preparo ser possível, faz-se necessário um ambiente adequado, se
possível privativo e livre de quaisquer interferências2.

82
 c) COMO FAZER O PREPARO DA CRIANÇA

Uma vez que o preparo adequado varia de acordo com o nível de

desenvolvimento da criança, com suas características individuais, experiências
anteriores e/ou simultâneas de estresse e tipo de cirurgia, entre outros,
apontaremos a seguir alguns princípios gerais que servem de orientação ao como
implementar o preparo para procedimentos hospitalares.

• A abordagem e o método de escolha, inclusive se individual ou em

grupo, devem respeitar o nível de desenvolvimento da criança, bem como a forma
habitual em que ela reage ao estresse.

• O preparo deve ser feito por alguém em quem a criança confie e de

maneira gradual, já que, devido às características de seu desenvolvimento cognitivo-
emocional, a capacidade da criança para assimilar conceitos ameaçadores é muito
limitada.

• As explicações devem ser curtas, honestas e diretas, em linguagem

simples e objetiva, em termos do que acontecerá, do que a criança pode vir a sentir e
como ela pode colaborar. Se contarmos à criança o que ela deve esperar e como pode
ajudar, estaremos capitalizando forças, pois a criança ficará confiante se tudo o que
for dito se confirmar na realidade.

• Explicar todos os procedimentos que serão realizados antes e após a

cirurgia e permitir que a criança pratique todos os procedimentos que vão precisar de
sua cooperação, como tossir, virar-se, respirar profundamente, etc.

• Utilizar termos concretos junto com o auxílio de recursos visuais para

descrever o procedimento, como, por exemplo, um desenho de traçado simples ou,
quando possível e apropriado, utilizar brinquedo de dramatização, demonstrando o
procedimento nos bonecos.

• Repetir várias vezes a explicação, permitindo à criança oportunidades

para perguntar e falar várias vezes sobre o assunto.

• Desde que a criança seja capaz, deixá-la manusear e brincar com o

equipamento de dramatização.

83
 • Nas repetições do preparo deve-se observar quais fatos da situação
foram assimilados, quais os que estão sendo mal interpretados e quais estão sendo
negados, para assim poder determinar a ajuda de que a criança precisa.

• Quando a criança usa negação como mecanismo de defesa, é

necessário romper essa barreira sempre com a verdade, ainda que aparentemente
nossas palavras não sejam ouvidas.

• Lembrar que, conforme seu desenvolvimento, a criança não tem

capacidade para compreender tudo o que ouve durante o preparo, mas, com certeza,
receberá a mensagem de que queremos ajudá-la.

• Sempre que possível visitar a RPA com a criança e seus pais como
também a UTI, quando uma estadia da criança nessa unidade for esperada, sem
esquecer de apresentar as enfermeiras responsáveis por essas unidades.

• Encorajar os pais, particularmente aqueles de crianças menores de 5

anos, a permanecerem junto ao filho tanto quanto for possível ou permitido pela
instituição.

• Comunicação à criança onde se encontrarão seus pais enquanto ela

está no C.C.

• Permitir que algum objeto significativo para a criança, seu brinquedo

favorito por exemplo, a acompanhe.

• Providenciar para que, dentro do possível, a criança se recupere

totalmente dos efeitos da anestesia do lado de seus pais.

• Elogiar a criança: ela necessita ouvir das outras pessoas que elas sabem
que ela fez o melhor que podia na situação - independentemente de qual tenha sido
seu comportamento. E importante que ela saiba que seu valor não está sendo julgado
com base em seu comportamento em uma situação estressante. Pode- se elogiar por
ter feito o melhor que podia com pequenas recompensas, como certificados por
mérito, adesivos, etc.

• Voltar ao lado da criança logo após o procedimento ajuda a enfermeira

a reforçar um relacionamento positivo com a mesma. Relacionar-se com a enfermeira
durante um período de relaxamento e não-estresse permite que a criança a perceba

84
não apenas como alguém associada a situações estressantes, mas como alguém
com quem também pode partilhar experiências agradáveis.

De modo geral, recomenda-se os seguintes métodos.

• crianças até 1,5 - 2 anos: preparar suas mães;

• crianças de 2 a 4 anos: dramatizar os aspectos mais relevantes do

procedimento, tais como: pessoas usando avental, máscara e gorro; a anestesia é um
"cheirinho" ou "um remédio para você dormir e não sentir dor"; acordar junto aos pais,
etc.

• crianças de 4 a 6 anos: utilizar amplamente o "brinquedo de

dramatização" e o "brinquedo terapêutico";

• escolares no início do período: "brinquedo de dramatização";

• escolares maiores: explanação com auxilio de desenhos sobre o quê

acontecerá e porquê; permitir escolhas possíveis como o local de aplicação do pré-
anestésico; permitir privacidade para o banho e para se vestir para o C.C.;

• adolescentes: fornecer o máximo de informação de acordo com suas

necessidades, considerando suas preocupações com sua imagem corporal e sua
integridade; permitir escolhas possíveis e privacidade para o banho e para se vestir
para o C.C.; a permanência dos pais dependerá da escolha do adolescente.

Fazendo uma síntese, os princípios que regem o preparo da criança para a

cirurgia incluem:

• determinar os detalhes exatos da cirurgia proposta, incluindo tipo de

anestesia que será utilizado e as condições pós-operatórias esperadas;

• avaliar o nível de compreensão tanto da criança como de seus pais;

• planejar o preparo com base no nível de compreensão da criança e de

acordo com sua percepção em relação ao que acontecerá;

• envolver os pais no preparo; e

• durante o preparo permitir oportunidades para discutir amplamente a

respeito do procedimento e de seu propósito, do que a criança pode vir a sentir e

85
apresentar antes e após a cirurgia; sem esquecer o durante no caso do emprego de
anestesia local.

Durante o período de recuperação deve-se dedicar à criança algum tempo com

o objetivo de explorar sua percepção da cirurgia. Brincar, desenhar e contar estórias
são excelentes métodos para descobrir os pensamentos das crianças. O brinquedo
de dramatização e o brinquedo terapêutico servem para a criança, particularmente a
criança pequena, exteriorizar seus conflitos 5, 9. Com tais informações a enfermeira
pode reforçar ou corrigir as percepções da criança e auxiliá-la a dominar a experiência
de se submeter a um procedimento estressante.

O QUE ESPERAR DA CRIANÇA QUE FOI PREPARADA

É frequente os pais e também a equipe hospitalar imaginarem que o preparo

adequado fará a criança enfrentar a cirurgia como um "cordeiro" que até se mostra
contente de ir para a mesa de operação. A experiência de alguns pesquisadores nos
mostra que casos como esse, "cordeiro", são apenas exemplos de submissão, que
correspondem a reações que refletem a falta de preparo e que, portanto, a criança
ignora o que a espera, ou que correspondem então a reações de intenso bloqueio
emocional”.

Embora o preparo ofereça condições para a criança expressar suas emoções,

esta não muda imediatamente seu comportamento. Assim sendo, nunca se deve
esperar que a criança não reaja e não chore., havendo às vezes necessidade de
ajudar uma criança que fora adequadamente preparada, restringindo-a.

Um dos objetivos do preparo é ajudar a criança a enfrentar da maneira mais

sadia possível aquilo que não pode ser evitado e o resultado, eminentemente
individual, é uma reação de medo adequada à realidade da experiência, isto é, uma
reação diferente do pânico por um lado e da negação por outro, pois ambos implicam
em perda de contato com a realidade.

Devemos esperar também que a criança mantenha ou fortaleça sua

capacidade de interagir e de brincar, aproveitando ao máximo as oportunidades de
repetir a experiência no brinquedo, passando de sujeito passivo (vítima) a instigador

86
e controlador ativo. O brincar é a forma infantil da capacidade humana para lidar com
as experiências e dominar a realidade.

Somente quando o preparo da criança para procedimentos cirúrgicos incluir,

não apenas o preparo físico adequado, mas também os aspectos psicoemocionais da
criança e de sua família considerados neste trabalho, é que estaremos atendendo ao
objetivo central que deve orientar a nossa assistência à criança hospitalizada:
"proteger e favorecer seu desenvolvimento integral e não apenas restaurar e manter
sua saúde física”.

ASSISTÊNCIA SISTEMATIZADA DE ENFERMAGEM NA

UNIDADE DE PEDIATRIA

A partir do século XX, com o advento dos primeiros hospitais modernos infantis
e unidades de internação pediátrica, a instituição hospitalar se tornou responsável
pela assistência à saúde da criança.

Ainda segundo Cristo et al (2005), os avanços científicos direcionados e

relacionados à saúde da criança, otimizou a elucidação diagnóstica, o tratamento e a
profilaxia, viabilizando um atendimento resolutivo e integral, levando em conta as
necessidades psicossociais, psico-biológicas e psicoespirituais. Concomitantemente,
a existência de políticas públicas viabilizou a promoção do atendimento humanizado
na unidade pediátrica, dentre elas temos a inserção do acompanhante junto a criança
como marco inicial para este processo. Nesse contexto, o Hospital Universitário de
Sergipe (HU) constitui-se numa instituição nosocomial vinculada a Universidade
Federal de Sergipe (UFS) e a Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (EBSERH).
Em sua origem era voltada ao cuidado de pacientes, exclusivamente com tuberculose
e hanseníase, transformando-se ao longo dos anos possuindo, atualmente, uma
unidade de cuidados mais abrangente e especializada.

As atividades realizadas no HU/UFS estão relacionadas à atenção à saúde com

foco em serviços hospitalares e ambulatoriais, englobando desde serviços primários,
secundários e terciários, desenvolvendo atividades de promoção e proteção à saúde,

87
visando o restabelecimento do processo de desequilíbrio psicoespiritual, biológico e
social. Atualmente, o Hospital Universitário é composto pelas unidades de internação
hospitalar de Clínica Médica, Clínica Cirúrgica, Psiquiatria, Pediatria e Unidade de
Terapia Intensiva Adulta, pelo serviço da Unidade de Diagnóstico e Imagem, bem
como pelo complexo Ambulatorial formado por três prédios. O Hospital Universitário
de Sergipe (HU/UFS), dentre outras unidades de internamentos e ambulatoriais, tem-
se a Unidade de Internação Pediátrica e Unidade de Atendimento Ambulatorial
Pediátrico, cujos objetivos estão relacionados a prestação de serviços integrais e
especializados, estes direcionam-se a atendimentos em pediatria, hematologia,
hepatologia, cardiologia, nefrologia, pneumologia, endocrinologia, alergia, neurologia,
cirurgia pediátrica, psicologia, nutrição, herbiatria, homeopatia, fonoaudiologia,
fisioterapia, terapia ocupacional e serviços de enfermagem. A unidade de internação
pediátrica é composta por 19 leitos, sendo um reservado para isolamento. Possui
como perfil assistencial, em maior frequência, atendimentos clínicos pediátricos de
exploração diagnóstica e procedimentos cirúrgicos pediátricos, atendendo à faixa
etária dos 29 dias de vida aos 12 anos completos. A via de acesso para a enfermaria
pediátrica é proveniente de uma demanda referenciada do serviço ambulatorial ou de
outros hospitais, que por vezes necessitam da investigação e confirmação uma
hipótese diagnóstica. No intuito de prestar um atendimento integral e humanizado livre
de injúria a saúde do paciente, priorizando a padronização, eficiência e eficácia das
ações de enfermagem implantou-se a Sistematização da Assistência de Enfermagem
(SAE), conforme a Resolução 358/2009 do Conselho Federal de Enfermagem
(COFEN). Através da aplicação do processo de enfermagem pode-se guiar a
assistência prestada às crianças e aos seus genitores e acompanhantes de acordo
com necessidades de saúde apresentadas. Para Horta (1979), o Processo de
Enfermagem (PE) é definido como a dinâmica das ações sistematizadas e
interrelacionadas, que viabiliza a organização da assistência de enfermagem.
Representa uma abordagem de enfermagem ética e humanizada, dirigida à resolução
de problemas, atendendo às necessidades de cuidados de saúde e de enfermagem
de uma pessoa. No Brasil é uma atividade regulamentada pela Lei do Exercício
Profissional da Enfermagem, constituindo, portanto, uma ferramenta de trabalho do
enfermeiro no planejamento, organização e implementação de suas ações.

88
 MODELO TEÓRICO

Ao longo de vários séculos diversas formas de cuidados foram instituídas às

pessoas adoentadas. Porém, o desenvolvimento científico levou o cuidado de
enfermagem a se fundamentar em conhecimentos e conceitos articulados, em prol de
uma assistência organizada e integral (PICOLLI, 2014). Nesse passo evolutivo, a
construção e a promoção da Ciência da Enfermagem, representadas pelas Teorias
da Enfermagem, definem, caracterizam, explicam, compreendem e analisam os
elementos de domínio e de interesse da profissão (SCHAURICH, CROSSETTI, 2010).

As Teorias aplicadas à Enfermagem apontam para a busca de autonomia e de

delimitação de ações na profissão. Isto quer dizer, sobretudo, que estas teorias levam
à consolidação do conhecimento privativo na atividade profissional e, portanto, à
construção da identidade profissional (ALMEIDA, LOPES, DAMASCENO, 2005).
Destarte, implementou-se o Processo de Enfermagem no HU/UFS tendo como
modelo teórico-metodológico o de Wanda de Aguiar Horta. A teoria proposta por Horta
(1926-1981), publicada em 1970, refere-se às Necessidades Humanas Básicas do
cliente. Esta teoria propõe uma metodologia para o Processo de Enfermagem com
ênfase nas necessidades psicobiológicas, psicossociais e psicoesezpirituais do
cliente, preocupando-se com o ser humano na sua integralidade, com a busca de seu
equilíbrio biopsicosocioespiritual (PIRES, 2007). A escolha da teoria adotada pelo
hospital ocorreu em 2005, como resultado da pesquisa “Construção do Modelo
Assistencial de Enfermagem do Hospital Universitário/UFS: proposta e ação”.

Por meio de discussões sobre várias teorias e levando-se em consideração

fatores restritivos, propulsores, as teorias foram definidas pela percepção do grupo de
enfermeiros sobre o cliente, seus atributos (dados socioculturais), a assistência
integralizada e sobre as características do hospital.

Na Unidade de Pediatria do HU-UFS, foram adotadas cinco etapas no Processo

de Enfermagem, discorridas pela Resolução COFEN no 358/2009, inter-relacionadas,
recorrentes e interdependentes, assim definidas: a primeira etapa é o Histórico de
Enfermagem onde se utiliza o instrumento de coleta de dados de enfermagem, roteiro
sistematizado que propicia o levantamento de dados e que torna possível a

89
identificação, análise e avaliação dos problemas apresentados pelas crianças e seus
acompanhantes. A segunda, é o Diagnóstico de Enfermagem em que o enfermeiro
identifica as necessidades de atendimento e o grau de dependência da criança,
levantando os diagnósticos. A terceira etapa caracteriza-se pelo Planejamento, que
determina as necessidades prioritárias do paciente a partir dos achados das
necessidades humanas básicas, de forma sistematizada e ofertadas à criança frente
aos diagnósticos estabelecidos. A quarta, delimita a Implementação de Enfermagem
descrevendo as intervenções diárias de enfermagem, focadas na coordenação das
ações da equipe de enfermagem e na execução dos cuidados e ao atendimento das
necessidades básicas e específicas da criança, mantendo o cuidado e avaliação
continuamente e diariamente. A quinta etapa é a Avaliação, concentrada em analisar
se os resultados esperados foram alcançados com as intervenções aplicadas.

O cuidado do enfermeiro para a promoção da saúde da criança é fundamental

para um melhor acompanhamento do seu desenvolvimento e crescimento, na
tentativa de promover qualidade de vida para essas crianças.

O modelo de assistência de enfermagem sustentado na teoria de Horta

propicia ao Processo de Enfermagem da unidade pediátrica do HU-UFS, a construção
dinâmica das ações sistematizadas em prol das crianças e seus genitores e
responsáveis.

PROCESSO DE CONSTRUÇÃO DOS INSTRUMENTOS

Para operacionalizar a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE),

faz-se necessário utilizar o Processo de Enfermagem através de instrumentos, com o
objetivo de nortear o enfermeiro quanto aos dados importantes para a avaliação e o
cuidado do paciente. Dessa forma, é possível identificar necessidades, realizar
diagnósticos e traçar um plano de assistência adequado para cada indivíduo.

O instrumento de Coleta de Dados (anexo 1) utilizado atualmente no Setor de

Pediatria do Hospital Universitário/UFS/EBSERH foi construído em conformidade com
a teoria de Horta e o instrumento de Diagnósticos de Enfermagem (anexo 2) está
pautado na taxonomia da Associação Norte Americana de Diagnósticos de

90
Enfermagem (NANDA-I). Atrelado aos Diagnósticos dispomos do instrumento de
Prescrição de Enfermagem (anexo 2), baseado na Classificação das Intervenções de
Enfermagem (NIC), onde também é feito o aprazamento dessa prescrição.

Vale ressaltar que a construção dos instrumentos e o início da sua utilização,

não ocorreram de forma fácil e rápida. Foram necessários treinamentos, oficinas,
reuniões e palestras, no intuito de capacitar, minimizar dúvidas e, principalmente,
sensibilizar os profissionais envolvidos para a importância de todo esse processo.
Muitos viam o processo de enfermagem apenas como mais uma tarefa e não como a
concretização do seu valioso trabalho, a ser visualizado pela equipe multiprofissional
de forma materializada. Carvalho et al (2007) já citavam como alguns dos obstáculos
à utilização do Processo de Enfermagem no âmbito assistencial, o receio de
distanciamento do profissional com relação ao paciente; a falta de domínio do
processo, levando à desvalorização dessa forma de organizar o cuidar; falta de tempo
alegada pelos enfermeiros e número insuficiente de profissionais, fatores presentes
na realidade do HU-UFS.

Tais capacitações foram iniciadas muitos anos antes da operacionalização da

SAE e foram promovidas por professores e acadêmicos do Departamento de
Enfermagem da Universidade Federal de Sergipe, com o apoio da Coordenação de
Enfermagem do próprio Hospital Universitário e participação frequente dos
enfermeiros assistenciais.

Em 2014, enfermeiros de várias instituições de saúde participaram de oficinas

promovidas pelo Conselho Regional de Enfermagem (COREN/SE) tendo como tema
central o Processo de Enfermagem. Nesse espaço, foram discutidas as etapas da
sistematização da assistência, a construção dos instrumentos de coletas de dados
fundamentada em Wanda Horta, a organização dos principais diagnósticos de
enfermagem, os fatores relacionados e as características definidoras. Esse momento
foi de grande valia para a equipe do HU-UFS, pois foi utilizado também para revisar e
atualizar os instrumentos construídos anteriormente.

Em 2015, os enfermeiros que trabalham diretamente na assistência, passaram

por treinamentos com o Núcleo de Educação Permanente em Enfermagem do HU-
UFS (NEPE), o qual é composto por duas enfermeiras que participaram ativamente
destas capacitações. Pode-se ressaltar que cada unidade dispõe, por meio eletrônico,

91
do instrumento de coleta de dados, do roteiro instrucional, com os principais
diagnósticos de enfermagem relacionados àquela clínica e a folha de prescrição e
aprazamento. Nesta última, o enfermeiro elencará os diagnósticos identificados após
a avaliação da criança, fazendo a prescrição do cuidado para cada diagnóstico e
estabelecendo a periodicidade daquela ação. Vale lembrar que os roteiros
considerados como guias em cada setor, passaram pela análise de vários enfermeiros
experientes na área, para definição dos principais diagnósticos relacionados às
especificidades de cada unidade. Eles são atualizados, pela equipe do NEPE, de
acordo com a NANDA-I, no mínimo a cada dois anos, ou tão logo se perceba ausência
de algum diagnóstico não presente e identificado em algum paciente daquele setor.
Este processo, iniciado em setembro de 2015, está em constante avaliação e
supervisão do NEPE, para esclarecer as dúvidas dos profissionais e também, para
identificar as dificuldades vivenciadas, na busca do aperfeiçoamento de toda essa
prática, com o objetivo maior que é a qualidade da assistência.

CONSIDERAÇÕES GERAIS

A implementação do Processo de Enfermagem continua sendo um desafio para

as organizações Hospitalares, sendo um processo ainda incipiente nos serviços de
saúde no Estado de Sergipe devido às diversas dificuldades, tais como: a sobrecarga
de trabalho associada aos desvios e a indefinição da função do enfermeiro, a
exiguidade de tempo para a assistência dado o número insuficiente de profissionais e
a falta de conhecimento da equipe de enfermagem sobre a SAE. Entretanto, como
resultado do trabalho de inúmeros profissionais e professores do Departamento de
Enfermagem da Universidade Federal de Sergipe, a Sistematização da Assistência
de Enfermagem na Unidade de Internação da Pediatria do Hospital Universitário foi
implantada. Esse fato se constitui num avanço de qualidade para a melhoria da
assistência de enfermagem à criança e à sua família. O modelo de assistência de
enfermagem desta unidade foi pautado na teoria de Wanda de Aguiar Horta,
propiciando a aplicação do processo de enfermagem, objetivando a assistência do ser
humano integral. Para tanto, é importante que toda a equipe de enfermagem esteja
envolvida nesse processo a fim de identificar as necessidades biopsicoespirituais das

92
crianças hospitalizadas, prestando a assistência necessária. Dessa maneira, o
enfermeiro estará desempenhando o seu processo de trabalho de maneira qualificada
e científica, embasando o cuidado à criança e seus familiares de forma humanizada,
sistematizada e integral.

Anexo 1 - ROTEIRO DE COLETA DE DADOS DO PROCESSO DE

ENFERMAGEM DA UNIDADE DE PEDIATRIA DO HU/UFS/EBSERH
ORGANIZAÇÃO: DEN/GEMAE/SERVIÇO DE ENFERMAGEM DO HU

93
94
95
 Anexo 2 - ROTEIRO INSTRUCIONAL DOS PRINCIPAIS DIAGNÓSTICOS E
PRESCRIÇÕES DE ENFERMAGEM EM PEDIATRIA ORGANIZAÇÃO:
DEN/GEMAE/SERVIÇO DE ENFERMAGEM DO HU

96
97
98
 SEGURANÇA DO PACIENTE INFANTIL NO CENTRO
CIRÚRGICO

O Centro Cirúrgico (CC) é uma área destinada a pacientes submetidos a

intervenções cirúrgicas, especialmente nos períodos transoperatório e pós-operatório
imediato. Objetivo: Relacionar problemas envolvendo crianças durante sua
permanência no CC, descrevendo a conduta que deve ser adotada pelos profissionais
de saúde. Método: Estudo de revisão bibliográfica, no qual foram utilizados 12 artigos
científicos, publicados entre 2001 a 2011 em bancos de dados, indexados sob o tema
“Segurança do paciente infantil no CC”, sendo utilizadas as seguintes palavras-chave:
segurança, criança, enfermagem, centro cirúrgico. Resultados: Os problemas de
maior incidência relacionados nos artigos incluídos neste estudo foram: erros de medi-
cação, ausência da família, distúrbios psicológicos e dor. As condutas dos
profissionais da saúde devem ser voltadas à prevenção e à notificação imediata dos
problemas e dos eventos adversos. Considerações finais: Verificou-se que o principal
problema encontrado foi relacionado aos erros de medicação, exigindo da
enfermagem a detecção e a notificação dos eventos adversos com ações
direcionados para sua prevenção.

Palavras-chave: Segurança. Criança. Enfermagem. Centros de cirurgia.

INTRODUÇÃO

A preocupação com a segurança e a qualidade dos serviços prestados à

criança e ao adolescente pelas instituições de saúde tem sido especulada em cará-
ter mundial, principalmente nos erros de medicação e seus eventos adversos
provocados pela equipe de saúde em contextos internacionais.

Segundo a Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT), acidente é

definido como uma ocorrência imprevista e indesejável, instantânea ou não,
relacionada com o exercício de atividades, que provoca lesão pessoal ou que decorre

99
de risco próximo ou remota dessa lesão. Sendo que iatrogenia é definida, ora pela
ação prejudicial, ora pelo resultado indesejável relacionado à equipe de enfermagem.

A Organização Mundial de Saúde (OMS) tem demonstrado preocupação com

a segurança do paciente, quando, no ano 2000, iniciou a discussão sobre o tema com
seus países membros. Em 2004, foi criada a Aliança Mundial para Segurança do
Paciente, visando a troca de conhecimentos das soluções encontradas, com o objetivo
de conscientização e de conquista do compromisso governamental, lançando
programas, alertas e campanhas que unem recomendações destinadas à segurança
dos pacientes pelo mundo. São listadas, a seguir, algumas iniciativas da OMS:

- 1ª iniciativa: “Cuidado limpo e cuidado seguro”, enfatizando o controle da

infecção, com estímulo à lavagem das mãos;

- 2ª iniciativa: “Cirurgias seguras salvam vidas”, iniciada em 2007, com o

objetivo de diminuir o número de erros nos procedimentos cirúrgicos e as
complicações posteriores;

- 3ª iniciativa: visa combater a resistência microbiana, visto que ela

aumenta o tempo de internação e, consequentemente, expõe o paciente a inúmeras
complicações; surge a especulação do uso racional de medicamentos;

- 4ª iniciativa: idealiza a participação do paciente para na sua própria

segurança, estimulando o envolvimento e a participação dos pacientes, dos
cuidadores e da comunidade na divulgação da segurança.

De acordo com o referenciado acima, persiste a necessidade de se investir na

busca de melhoria da qualidade e na garantia de segurança do paciente nas
intervenções cirúrgicas, de modo a resultar, progressivamente, em mais vidas salvas
e mais incapacidades preveníveis.

Portanto, a garantia de um atendimento com segurança no Centro Cirúrgico

(CC) requer também um planejamento detalhado do ambiente físico, atendendo
características do desenvolvimento e do crescimento infantil, estando em harmonia
com as necessidades da família e da equipe de saúde. Segundo a Agência Nacional
de Vigilância Sanitária (ANVISA), um indicador para segurança em ambiente

100
hospitalar é a ausência de perigo ou de riscos a danos corporais (lesões e morte),
psicológicos e materiais.

A hospitalização é, geralmente, realizada num ambiente de tensão e

insegurança para crianças, adolescentes e seus acompanhantes, podendo acarretar
outras situações desagradáveis em sua rotina, tais como: novos horários, exames
dolorosos, afastamento do ambiente familiar, abandono das atividades escolares, falta
de estímulo social, dentre outras alterações no cotidiano das crianças e de seus
familiares. Essas modificações podem ocasionar agitação, gritos, choros, retrocessos,
regressão, depressão, ausência no controle dos esfíncteres, entre outros.

A enfermagem tem um papel importante durante a hospitalização da criança e

do adolescente, para promover ou proporcionar segurança e conforto, elementos
necessários diante dos riscos que ela poderá sofrer em virtude de sua vulnerabilidade
física e psicológica, ocasionada pela enfermidade, onde segurança e conforto
constituem também necessidades básicas do ser humano e podem se manifestar pela
necessidade de proteção diante de perigos físicos, ameaças psicológicas e dor.

Sendo assim, esse trabalho foi criado com con- texto elaborado de forma
específica, para buscar informações e as medidas tomadas pela equipe de
enfermagem, cuja meta é manter o ambiente seguro para o recebimento da criança.
A enfermagem é uma legião que cada vez mais está sendo cobrada e, se não nos
preocuparmos agora com a nossa maior meta, que é dar uma assistência 100%
qualificada, estaremos causando um efeito negativo. Então, resta salientar que a
enfermagem é uma continuidade e, acima de tudo, uma responsabilidade sócio-
humana e sócio-cultural que sempre deve estar atenta à maior preciosidade do ser
humano, que é a vida.

OBJETIVO

Este estudo teve como objetivo relacionar problemas envolvendo crianças

durante sua permanência no Centro Cirúrgico, descrevendo a conduta que deve ser
adotada pelos profissionais de saúde.

101
 MÉTODO

Trata-se de um estudo de levantamento bibliográfico, tendo como base os

seguintes sites de busca: Google Acadêmico, Scientific Electronic Library Online
(SciELO) e Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS),
sobre o tema “Segurança do paciente infantil no CC”, utilizando-se as seguintes
palavras-chave: Segurança, Criança, Enfermagem, Centro cirúrgico.

Foram incluídas publicações do tipo teses, monografias e artigos, nos idiomas

português e inglês, com recorte temporal de dez anos (entre 2001 e 2011); foram
excluídas dissertações de mestrado.

Na primeira busca, foram encontrados 25 artigos; destes, 12 foram incluídos

neste estudo, por atender os critérios de inclusão.

As publicações foram analisadas separadamente, havendo uma preocupação

em quantificar os dados encontrados, sendo que os resultados são apresentados
descritivamente, na forma de quadros, visando principalmente os aspectos
considerados mais relevantes, conforme o objetivo deste estudo.

RESULTADOS

Após análise do material bibliográfico, foi possível identificar uma limitada

literatura a respeito da temática “Segurança do paciente infantil no CC”, apesar do
assunto segurança ser um tema bastante abordado na atualidade, em escala mundial.

Os artigos selecionados para fazer parte da amostra deste estudo estão

discriminados nos Quadros 1 e

2. No Quadro 1 estão relacionados os problemas e os eventos adversos à

segurança da criança no CC. Os estudos foram listados e numerados conforme a sua
ordem de seleção e constam da lista de referências.

102
 Autor/Ano/Local Periódico Problemas/ Eventos Adversos

Wegner W; 2011 / Tese Erros de medicação, quedas e eventos adversos.

RS1

Nascimento LC et Revista Latino Dor no pós-operatório tardio e falta de conhecimento quanto

al; 2010 / SP6 Americana de às medicações a serem realizadas.
Enfermagem

Schmitz SM et al; Ciência, Quando a criança é internada para um procedimento cirúrgico

2003 / SP7 Cuidado e e deixa a segurança do seu lar, especialmente aquela que é
Saúde incapaz de compreender o propósito da hospitalização e as
experiências intra e transoperatórias, pode sofrer alterações
psicológicas, como: pesadelos, enurese e mal humor.

Alves CA et al; Interface Abandono de atividades escolares.

2009 / RJ8 Comunicação
Saúde e
Educação

Silva JP et al; 2011 Revista Medo do desconhecido, da dor, da anestesia, da morte até
/ PR9 Eletrônica de mesmo receio de ficar desfigurado e incapacitado; falta ou até
Enfermagem mesmo omissão de informações sobre o procedimento ao qual
a criança será submetida.

Harada MJCS et al; Acta Pauista de Eventos adversos resultantes da prática do profissional de
2003 / SP10 Enfermagem saúde, relacionados às técnicas e aos procedimentos.

Costa PQ et al; Brazilian Cálculo das doses prescritas, considerando-se o

2009 / CE11 Journal of fracionamento e a dissolução recomendados; em apenas
Pharmaceutical 33,6% dos casos a dosagem correspondia ao preconizado;
Sciences em 22,7% dos casos a dosagem não correspondia ao
(BJPS) recomendado, havendo subdosagem; em cinco casos
não foram encontradas doses pediátricas. A maioria das
sobredoses ocorreu em lactentes (55,0% dos pacientes
envolvidos nas observações).

103
 Ciência,
Dias SMZ et al; Na internação, houve presença de estressores que emanam
Cuidado e
2004 / SP12 do cotidiano da vida das famílias, tomadas de dúvidas,
Saúde
insegurança, esperanças e conflitos de ideias, oriundas da
mudança de vida, da doença e da hospitalização de uma
criança. A desestruturação temporária da família é uma das
consequências da hospitalização da criança.

Pediatria:
ANVISA; 2006 /
prevenção As infecções aumentam o tempo de internação, a morbidade e
DF13
e controle a mortalidade.
de infecção
hospitalar
Miyake MH et al; Acta Paulista de Complicações pós-cirúrgicas relacionadas com as drogas
2002 / SP14 Enfermagem administradas e com o procedimento cirúrgico.
Revista da
Soares VV et al; Escola de Novos horários e exames dolorosos.
2004 / SP15 Enfermagem da
USP
Revista da
Cristo RC et al; Ausência de acompanhante, perda de figura e rotina, levando
Sociedade
2005 / SP16 à angustia, depressão e apatia.
Brasileira de
Enfermagem
Pediátrica

No CC, as ocorrências adversas podem se reverter em grandes preocupações,

devido ao risco de que este ambiente possa favorecer o surgimento de iatrogenias.
Sobretudo porque, nestas unidades, as crianças necessitam de cuidados
especializados, tanto no pré, quanto no intra e pós-operatório.

Existem inúmeras ocorrências que são considera- das eventos adversos, entre
elas: jejum prolongado e ou desnecessário; realização de procedimentos sem preparo
prévio; analgesia inadequada e poucas orientações aos pais ou acompanhantes e o
principal, que contribui para o aumento de eventos adversos às crianças, é a falta de
coesão da equipe de enfermagem1,4.

As infecções estão entre as mais temidas complicações decorrentes do ato

operatório, uma vez que aumentam a morbidade e a mortalidade, prolongam a
permanência hospitalar, aumentando o risco de outras complicações, além de

104
 onerarem o tratamento. Outro fator importante é a dor, pois a criança, muitas vezes,
não consegue expressá-la, devido à carência de habilidades verbais e cognitivas,
espacialmente as que se encontram em fase pré-escolar. A analgesia pós-operatória
é muito importante para o alivio da dor; entretanto, ainda hoje um considerável número
de crianças não tem medicação prescrita para dor após a cirurgia. Quando há, são
prescritas abaixo da dose terapêutica, fazendo com que sejam submedicadas.

No Quadro 2 está descrita a conduta descriminada pelos autores dos artigos

selecionados, frente aos problemas e aos eventos adversos relacionados à segurança
do paciente infantil no CC. Neste quadro, a conduta foi relacionada segundo a ordem
numérica de cada artigo selecionado.

Quadro 2. Caracterização das publicações, segundo autoria e ano de

publicação, com ênfase às condutas relacionadas aos problemas e eventos adversos
que acontecem no Centro Cirúrgico.

Autor/Ano/
Conduta
Local
Wegner W; Realizar procedimentos com precisão, responsabilidade e conhecimento científico,
1
2011 anotando toda e qualquer atividade realizada. A elevação das grades da cama/berço
e o uso do cinto de segurança nos carrinhos são medidas preventivas para evitar
quedas, aplicando-se, assim, medidas de segurança.

Nascimento LC Comunicação assídua entre profissionais entre profissionais de enfermagem e a

6
et al; 2010 família, e que os mesmos tenham conhecimento da existência da dor para avaliar e
intervir, orientado quanto às medicações que estão sendo realizadas e aos efeitos
colaterais que podem causar.
Schmitz SM et Na assistência de enfermagem pode-se empregar o brinquedo para facilitar a
al; 20037 realização dos procedimentos, evitando processos traumáticos futuros para a criança.
O brincar é um instrumento rico em possibilidades, a ser utilizado pela enfermagem
nas unidades de cirurgia pediátrica.

Alves CA et al; Promover espaços que tragam estímulo à atividade e à criatividade com organização
20098 do pensamento das crianças internadas, com espaços para leitura, composto por
livros de literatura infanto-juvenil, com a mediação de leitura para bebês, crianças,
jovens e seus acompanhantes, respeitando as restrições de contato e os cuidados
especiais.

105
Silva JP et al; Realizar o cuidado para a criança cirúrgica significa orientar quanto aos
20119 procedimentos técnicos adequados à sua faixa etária, respeitando as diferentes fases
de seu desenvolvimento, assegurando a permanência de sua família e incluindo
atividades lúdicas.

Harada MJCS, Lavagem das mãos em toda e qualquer situação, uso de equipamentos de proteção
10
et al; 2003 individual e emprego técnicas assépticas.
Costa PQ et al; De acordo com as normas nacionais (RDC 214/2006), o preparo de medicamentos em
200911 hospitais é de responsabilidade exclusiva de um farmacêutico e não de outros
profissionais da saúde, devendo ser realizado em local apropriado, atendendo as
exigências das boas práticas de manipulação.

Dias SMZ et al; A presença da família no mundo do hospital é fundamental para a preservação do
12
2004 mundo vida da criança. Os pais são o seu próprio referencial, significando afeto, elo
que une criança e família; ter um acompanhante não deve ser importante apenas
porque está na lei, mas porque faz parte do cuidado à criança hospitalizada, como
um pressuposto básico do cuidado das enfermeiras da pediatria e clínica cirúrgica.

ANVISA; 200613 Lavagem das mãos em toda e qualquer situação, uso de luvas ao contato com
o paciente, uso de equipamentos de proteção individual e emprego de técnicas
assépticas.
Miyake MH et Aplicação da Escala de Aldrete e Kroulik, que avalia o paciente como um todo,
al; 200214 determinando que sua alta deverá ser dada somente ao atingir a pontuação máxima,
sendo necessária uma sala de recuperação para que se avalie o paciente, mediante
complicações gerais.

Soares VV et al; Notificação das ocorrências adversas para o desenvolvimento de estratégias

200415 destinadas à prevenção de erros; o primeiro passo nesta direção é a compreensão
de como as ocorrências adversas acontecem.

Cristo RC et al; Integrar a família durante a internação, buscando não só a melhoria nesse período,
16
2005 como também a continuidade dos cuidados após a alta hospitalar.

106
 A enfermagem deve sempre monitorar a dor da criança por meio de escalas
específicas e pertinentes a cada faixa etária, observando toda e qualquer prescrição
médica, para que não ocorra falta ou até mesmo superdosagem de medicação.

Quanto aos erros de medicação, que são os mais comuns na criança

hospitalizada, verifica-se que a manipulação fora da farmácia por profissional não
habilitado pode levar a erros na dosagem final admi- nistrada11. Entretanto, resta
salientar que é comum essa prática nos hospitais, e que a enfermagem tem assumido
tal papel.

A documentação do paciente é um importante elemento que pode prevenir

falhas no cuidado em saúde. Os registros devem ser fidedignos ao cuidado prestado
e a adequação dos mobiliários, a presença de grades de proteção nas camas, macas
e berços são fatores de suma importância na prevenção de eventos adversos, como
quedas. Todos os cuidados realizados, bem como os recursos de proteção utilizados
no posicionamento devem estar devidamente registrados em prontuário.

Por outro lado, a necessidade de brincar não deve ser esquecida, já que a
criança está afastada do seu ambiente natural, e as experiências durante a indução
da anestesia ou no período pós-operatório imediato causam alterações psicológicas,
como pesadelos, enurese e mau humor. As brincadeiras são usadas como forma de
distração, tendo a função de passar o tempo. Na assistência de enfermagem, pode-
se empregar os brinquedos, com o intuito de diminuir os processos traumáticos futuros
para a criança, pois seu uso ajuda a enfermagem a entender as necessidades da
criança como um todo7.

Um dos problemas mais citados em alguns dos estudos analisados9,12,15-16,

foi a não participação da família no tratamento da criança em ambiente cirúrgico,
sendo que as soluções propostas pelos autores foram a colaboração e a introdução
de membros da família na terapêutica e o fato de que a criança deve saber sobre o
procedimento a ser realizado, minimizando, assim, o medo do desconhecido.

Contudo, a família tem papel de grande importância quando se trata de

internação e segurança, pois a criança se encontra em ambiente desconhecido, pode
apresentar distúrbios psicológicos, afastamento do ambiente familiar, falta de
brinquedo, entre outros. Estes fatores podem desencadear medo, angústia e até
mesmo pesadelos. Por isso, devem ser realizadas atividades que façam com que a

107
criança se sinta totalmente segura e feliz, em companhia de pessoas de seu convívio,
adquirindo confiança nos profissionais da saúde, aplicando-se o uso de brinquedos
terapêuticos, antes da execução de qualquer procedimento, o que pode ajudar a
criança a compreender o que será realizado com ela no CC7-8,12,16.

Afinal, pais e equipe de saúde têm pelo menos um objetivo em comum: o

restabelecimento da saúde da criança.

Destacamos que a segurança da criança hospitalizada incorpora a noção de

segurança no cuidado, o qual representa um desafio para área da saúde.

Os principais problemas levantados pelos autores dos artigos estão

relacionados à falta de informação da família, a erros de medicações e ao desconheci-
mento da equipe de saúde, sendo que esses profissionais têm total responsabilidade
sobre os cuidados prestados, a fim de evitar a ocorrência de eventos adversos que
possam ser causados ao paciente infantil durante seu atendimento no CC.

Este estudo nos faz refletir sobre a necessidade de se manter maior

compreensão por parte da equipe de enfermagem em relação aos quesitos
necessários para a realização de uma cirurgia segura, reduzindo, com isso, a
possibilidade de ocorrência de danos à criança e promovendo a realização do
procedimento certo, no local certo e no paciente correto.

O reconhecimento e a identificação dos problemas foram considerados os

primeiros passos para o desenvolvimento de uma cultura de segurança na assistência
ao paciente pediátrico, além da possibilidade de ter o problema como uma fonte de
ensinamentos.

Cirurgia segura em pediatria: aplicação na prática do

Checklist

Pediátrico para Cirurgia Segura

108
 Objetivos: avaliar a aplicação na prática do Checklist Pediátrico para Cirurgia
Segura no período pré-operatório e verificar a satisfação da família quanto ao uso do
material. Método: estudo exploratório, no qual se visou analisar o uso do checklist por
crianças que seriam submetidas a intervenções cirúrgicas, sendo a amostra
constituída por 60 crianças pré-escolares a adolescentes e 60 familiares. As variáveis
relacionaram-se à caracterização demográfica, preenchimento do checklist e
satisfação dos familiares, sendo avaliadas por meio da análise estatística descritiva e
inferencial. Resultados: a maioria (71,7%) das crianças era do sexo masculino, com
mediana de idade de 7,5 anos. Identificou-se consecução do checklist em 65,3% dos
itens, 30,0% não foram preenchidos devido à não execução da equipe e 4,7% por
motivos das crianças e familiares. Na análise de associação, verificou-se que o item
da retirada de adornos (p=0,008) foi mais checado por crianças com maior média de
idade. Quanto à satisfação, os familiares avaliaram o material como ótimo (63,3%) e
bom (36,7%) e acreditaram que houve redução de ansiedade na criança (83,3%).

Conclusão: o uso do checklist na prática clínica pode colaborar para mudanças

nos serviços de saúde com relação à cultura de segurança e promover satisfação dos
clientes.

Descritores: Segurança do Paciente; Enfermagem Pediátrica; Cuidados Pré-

Operatórios.

Na 55ª Assembleia Mundial da Saúde, juntamente com a Organização Mundial

de Saúde (OMS) e aos Estados Membros, foi criada a Resolução nº55.18, que
destaca questões relacionadas à segurança do paciente, culminando com a criação,
em outubro de 2004, da Aliança Mundial para a Segurança do Paciente. A Aliança tem
como um dos objetivos incentivar o cuidado seguro, por meio de boas práticas
assistenciais e promover programas voltados à segurança do paciente para serem
incorporados em instituições de saúde.

Entre esses programas destaca-se o enfoque na segurança em procedimentos

cirúrgicos, devido ao número elevado de ocorrência de erros e eventos adversos
relacionados. A fim de prevenir tais danos, a OMS instituiu, em 2008, manual contendo
uma lista de verificação para cirurgia segura, denominada, na língua inglesa, Surgical
Safety Checklist. Após o lançamento em nível mundial, diversos estudos avaliaram a
eficácia do material, demonstrando redução, tanto de mortalidade pré-operatória,

109
como das complicações no período pós-operatório. Destaca-se o estudo que avaliou
7.688 pacientes antes e depois da utilização do checklist e confirmou redução de
36,0% em complicações graves e 47,0% de mortalidade.

Em 2013, o Ministério da Saúde constituiu o Programa Nacional de Segurança

do Paciente, com o objetivo de incentivar o cuidado seguro nas instituições de saúde,
por meio do uso de protocolos, contendo boas práticas assistenciais voltadas à
segurança do paciente, dentre eles há o protocolo de cirurgia segura.

Esses instrumentos direcionam-se a medidas de segurança no período intra-

operatório, contudo, sabe-se da importância dos períodos pré e pós-operatório para a
segurança do paciente.

Em pediatria, há escassez de dados relacionados ao uso de checklists para

realização de intervenções e de preparo das crianças e famílias durante intervenções
em saúde. A inclusão da família no fornecimento de informação e no preparo da
criança para o procedimento cirúrgico é relevante, devendo ser fundamentado na
segurança do paciente e redução da ansiedade dos mesmos.

Estudos avaliaram as respostas emocionais das crianças submetidas à cirurgia

e identificaram nível de ansiedade no período pré-operatório bastante elevado,
estimado entre 40 e 75%, principalmente relacionado ao medo do desconhecido nos
momentos que antecedem a cirurgia, podendo resultar em alterações futuras de
comportamento.

Outra campanha da OMS, denominada “Paciente para a Segurança do

Paciente”, revela a importância da participação do paciente na promoção de sua
própria segurança, tendo como pressuposto que, quando o paciente é partícipe no
processo de cuidado, por meio de prática colaborativa e cuidado centrado no paciente,
esse se torna capaz de promover sua própria segurança no sistema de saúde. No
entanto, muitos fatores dificultam tal participação, especialmente em sistemas de
saúde nos quais culturalmente a autonomia do paciente se contrapõe à atitude
paternalista e de resistência do profissional da saúde na tomada de decisão
compartilhada, e, quando se trata de paciente pediátrico, o respeito à autonomia torna-
se um desafio.

110
 Com o intuito de promover a participação colaborativa da criança, família e
equipe na segurança do paciente pediátrico, foi elaborado um Checklist Pediátrico
para Cirurgia Segura (CPCS), validado em conteúdo e construto. A finalidade desse
material foi promover a dupla checagem entre crianças e familiares juntamente com a
equipe, certificando-se que ações pré-operatórias, consideradas relevantes para
cirurgia segura, fossem realizadas, por meio da identificação da presença ou ausência
de ações necessárias para a promoção da segurança do paciente.

Portanto, os objetivos desta pesquisa foram avaliar a aplicação na prática do

CPCS no período pré-operatório e verificar a satisfação da família quanto ao uso do
material.

Material e Método

Estudo exploratório no qual se visou avaliar a aplicação na prática do CPCS,

um material previamente validado em construto e conteúdo, a fim de analisar seu uso
por crianças submetidas a intervenções cirúrgicas e seus familiares.

O local escolhido para a investigação foi uma unidade de cirurgia pediátrica de

um hospital universitário da cidade de São Paulo. Na unidade em estudo, realizavam-
se cirurgias de diversas especialidades, de pequeno, médio e grande porte.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da instituição

(nº2114/11) e a coleta de dados ocorreu entre outubro de 2012 e janeiro de 2013.
Para a formação da amostra, definiram-se como critérios de inclusão a internação na
unidade para intervenção cirúrgica, crianças pré-escolares e adolescentes, com
condições de desenvolvimento e clínicas que permitissem utilizar o material, que
assentissem em realizar a pesquisa e cujos pais concordassem com a participação.
Foram utilizados os critérios de não inclusão crianças que internaram no período da
tarde ou noite, e como critérios de exclusão crianças cujas cirurgias fossem
canceladas e que retirassem o consentimento do responsável ou assentimento da
criança em participar da pesquisa. Ao final do período de estudo a amostra foi
composta por 60 crianças e 60 familiares.

111
 Checklist Pediátrico para Cirurgia Segura

O Checklist Pediátrico para Cirurgia Segura (CPCS) é composto por 12 itens

relacionados às intervenções a serem realizadas em crianças no período pré-
operatório, por meio de linguagem infantil e formato lúdico. Possui desenhos que
podem ser pintados e um espaço a ser assinalado pela criança e família com a letra
“X” ou mesmo por meio da pintura, conforme as ações forem sendo realizadas pela
equipe. O checklist segue em forma de caminho a ser percorrido pela criança, desde
a internação até o encaminhamento ao centro cirúrgico, contemplando, assim, o
período pré-operatório.

O CPCS foi ludicamente denominado de “O Caminho para Minha Cirurgia”. Os

12 itens contidos no checklist são: meu nome é, cheguei ao hospital (data: / / ), ganhei
uma pulseira com meu nome, a enfermeira me explicou o que ocorrerá comigo aqui
no hospital, a enfermeira me perguntou se tenho ou não alergias, a enfermeira me
falou que eu não posso comer nem beber nada, hoje é o dia da minha cirurgia, a
enfermeira me perguntou se tenho ou não dente mole, me pediram para tirar
brincos/anéis/piercing/aparelhos, tomei banho, meu médico mostrou para mim e
minha família onde será feita a cirurgia e tchau! estou indo para a cirurgia daqui a
pouco.

Aplicação na prática do CPCS

Para a coleta dos dados, foram elaborados três instrumentos com a finalidade
de contemplar as variáveis da pesquisa, um referente às variáveis relacionadas às
características demográficas da criança e da família, outro às ações relacionadas ao
CPCS e o terceiro sobre a satisfação da família quanto ao uso do checklist.

As variáveis relacionadas à caracterização demográfica da amostra incluíram

gênero, idade, escolaridade, grau de parentesco do acompanhante e internações
anteriores. Dos 12 itens que o compõem o CPCS, 11 foram incluídos na análise, pois
o último (Tchau! Estou indo parra a cirurgia daqui a pouco) referia-se ao fechamento
do checklist e não abrange ação direcionada a promover segurança da criança no

112
período pré-operatório. Para a análise, foram utilizadas as categorias: item
preenchido, item não preenchido e item não executado pela equipe. Em situações nas
quais se identificou que o item não foi preenchido, questionou-se o motivo.

Com relação à satisfação da família, as variáveis foram categorizadas por meio

da escala de Likert e incluíram: satisfação global com o uso do checklist, satisfação
por permitir acompanhar os cuidados da criança, percepção sobre a satisfação da
criança, percepção sobre a redução da ansiedade da criança, clareza das
informações, uso prévio de materiais semelhantes ao apresentado no estudo e
facilidade na compreensão e de preenchimento do checklist.

A aplicação dos instrumentos supracitados foi realizada por um pesquisador,

por meio da apresentação do estudo e instrumentalização das crianças e familiares
para o uso do CPCS no momento da internação ou em período mais próximo da
cirurgia. Antecedendo a coleta dos dados, a equipe foi orientada sobre a utilização do
checklist e realizou-se pré-teste, a fim de avaliar os instrumentos. Após as adequações
necessárias, a coleta dos dados foi iniciada.

Assim que ocorria a internação da criança na unidade em estudo, por meio da

apresentação da pesquisa à mesma e ao seu familiar, juntamente com o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), e, após as assinaturas, as crianças e seus
acompanhantes recebiam o CPCS para preenchimento, ganhavam um conjunto de
lápis de cor para pintar as figuras, e eram orientados quanto ao recolhimento do
checklist.

Antecedendo a ida ao centro cirúrgico, em média uma hora antes, o CPCS era
recolhido e realizava-se entrevista com o familiar, verificando o preenchimento do
checklist e a satisfação.

Os dados obtidos foram armazenados em banco de dados eletrônico,

submetidos a tabulação em planilhas eletrônicas e, posteriormente, analisados. Foi
realizada análise descritiva dos dados, sendo computadas as variáveis quantitativas
por meio da média, Desvio-Padrão (dp), mediana e quartis, e, para as variáveis
qualitativas, a frequência absoluta(n) e relativa(%). Na análise de associação, utilizou-
se o teste exato de Fisher e o teste t para duas amostras.

113
 Adotou-se nível de significância de 5% e valores de níveis descritivos iguais ou
inferiores a esse valor (p≤0,05) foram considerados estatisticamente significantes.

Resultados

Os resultados relacionados à caracterização demográfica das crianças e dos

familiares estão apresentados na Tabela 1, na qual se pode verificar que a maioria
das crianças era do sexo masculino, e a idade variou de três a 16 anos, com mediana
de 7,5 anos. Mais da metade das crianças encontrava-se no ensino fundamental.
Quanto aos familiares, quase a totalidade era do sexo feminino e, em sua maioria,
eram mães, a idade variou de 20 a 64 anos, com mediana de 37 anos, e a escolaridade
mais frequente foi ensino médio.

Por meio da Tabela 2, pode-se verificar a aplicabilidade do material. Do total de

660 possíveis preenchimentos relacionados aos 11 itens do checklist, identificou-se
que, aproximadamente, dois terços foram preenchidos (65,3%). No questionamento
do não preenchimento (4,7%), as crianças e familiares relataram que houve falta de
tempo para preencher, falta de interesse ou não lembrou o motivo. Verificou- se, ainda,
que, para praticamente um terço dos itens (30,0%) do material, não houve a execução
da atividade pela equipe.

As correlações entre o preenchimento das ações do checklist e as

características das crianças e famílias estão apresentadas nas Tabelas 3 e 4. Foram
excluídos os itens dos quais os motivos justificados pelas crianças e familiares
relacionavam-se à não execução da atividade pela equipe e os que não apresentavam
casuística significante, resultando na análise inferencial de cinco itens.

Por meio da Tabela 3, é possível observar que não houve diferença estatística
significante entre as variáveis gênero e escolaridade da criança, realização de cirurgia,
escolaridade e parentesco do familiar (p>0,05) com o preenchimento dos cinco itens
analisados do material.

A Tabela 4 mostra a comparação das médias de idade das crianças e familiares

que preencheram ou não os itens contidos no checklist. Apenas no item “Me pediram
para tirar brincos/anéis/piercings/aparelhos”, associado à idade da criança, obteve-se

114
 diferença estatística significante (p≤0,05), demonstrando que as crianças com maior
média de idade preencheram mais esse item do que aquelas com menor média.

Com relação ao uso de material semelhante ao apresentado no presente

estudo, apenas um (1,7%) familiar referiu já ter tido contato anterior. A totalidade
dos familiares considerou que o CPCS é um material facilmente compreensível e
grande parte (98,3%) relatou ter tido facilidade no preenchimento do mesmo.

O estudo da satisfação quanto ao uso do CPCS é demonstrada na Tabela 5.

Verificou-se que a maioria (63,3%) dos entrevistados avaliou de uma maneira geral o
checklist como ótimo. Grande parte dos mesmos referiu ser ótimo (53,3%) e bom
(45,0%) poder acompanhar os cuidados da criança por meio do uso do material, bem
como destacaram a satisfação da criança como ótima (50,0%) ou boa (45,0%). Na
mesma proporção, a maior parte (83,3%) dos entrevistados relatou clareza nas
informações e verificou redução da ansiedade da criança.

Tabela 1 – Caracterização demográfica das crianças e dos familiares (N=60).

Variáveis relacionadas às crianças n (%) Variáveis relacionadas aos familiares n (%)

Gênero Gênero
Masculino 43 (71,7) Feminino 58 (96,7)
Feminino 17 (28,3) Masculino 2 (3,3)
Idade (anos) Idade (anos)
Mediana (Q1–Q3)* 7,5 (4–10) Mediana (Q1–Q3)* 37 (33–43)
Mín–Máx† 3–16 Mín–Máx† 20–64
Escolaridade Escolaridade
Ensino fundamental 35 (58,3) Ensino médio 28 (46,7)
Pré-escola 16 (26,7) Ensino fundamental 23 (38,3)
Ensino médio 3 (5,0) Superior 9 (15,0)
Não estuda 6 (10,0) Grau de parentesco
Internações anteriores Mãe 53 (88,3)
Não 44 (73,3) Avós e bisavós 6 (10,0)
Sim 16 (26,7) Pai 1 (1,7)

Tabela 2 – Ações do checklist, segundo preenchimento ou não preenchimento

pela criança ou familiar, ou não execução da ação pela equipe de saúde (N=60).

Preenchido Não preenchido Não executado

Itens do checklist
N (%) N (%) N (%)
Meu nome é 59 (98,3) 1 (1,7) -
Cheguei ao hospital 58 (96,7) 2 (3,3) -
Hoje é o dia da minha cirurgia 55 (91,7) 5 (8,3) -
Ganhei uma pulseira com meu nome 52 (86,7) 4 (6,7) 4 (6,6)

115
A enfermeira me explicou o que ocorrerá comigo aqui no hospital 48 (80,0) 2 (3,3) 10 (16,7)
A enfermeira me perguntou se tenho ou não alergias 48 (80,0) 5 (8,3) 7 (11,7)
A enfermeira me falou que eu não posso comer nem beber nada 47 (78,3) 4 (6,7) 9 (15,0)
Tomei banho 26 (43,3) 1 (1,7) 33 (55,0)
A enfermeira me perguntou se tenho ou não dente mole 14 (23,3) 1 (1,7) 45 (75,0)
Me pediram para tirar brincos/anéis/piercing/aparelhos 13 (21,7) 4 (6,7) 43 (71,6)
Meu médico mostrou para mim e minha família onde será feita a cirurgia 11 (18,4) 2 (3,3) 47 (78,3)
Total 431 (65,3) 31 (4,7) 198 (30,0)

Tabela 3 – Associação entre o preenchimento dos itens do checklist e as

características da criança e familiar.

Tabela 4 – Associação entre o preenchimento dos itens do checklist e a idade

da criança e familiar (N=60). São Paulo, SP, Brasil, 2013

Idade da criança (anos) Idade do familiar (anos)

Itens do checklist
P* NP† p‡ P* NP† p‡
Ganhei uma pulseira com meu nome (n=56) 7,8 (3,3) 6,2 (3,2) 0,399 37,9 (9,0) 41,3 (16,0) 0,707
A enfermeira me perguntou se tenho ou não alergias (n=53) 7,4 (3,4) 9,0 (2,7) 0,296 37,5 (8,9) 36,4 (10,3) 0,817
A enfermeira me falou que eu não posso comer nem beber nada (n=51) 7,4 (3,0) 7,5 (3,7) 0,996 37,0 (9,1) 33,7 (6,1) 0,387
Hoje é o dia da minha cirurgia (n=60) 7,6 (0,4) 8,2 (4,9) 0,810 38,1 (9,5) 38,6 (12,3) 0,937
Me pediram para tirar brincos/anéis/piercings/aparelhos(n=17) 10,6(3,2) 6,5 (1,7) 0,008 36,3 (6,6) 38,3 (13,6) 0,809

Tabela 5 – Satisfação dos familiares quanto ao uso do checklist (N=60).

Satisfação N (%)
Global com o checklist
Ótima 38 (63,3)
Boa 22 (36,7)
Nem boa, nem ruim -
Ruim -
Péssima -
Da criança

116
 Ótima 30 (50,0)
Boa 27 (45,0)
Nem boa, nem ruim 3 (5,0)
Ruim -
Péssima -
Por acompanhar os cuidados da criança
Ótima 32 (53,3)
Boa 27 (45,0)
Nem boa, nem ruim 1 (1,7)
Ruim -
Péssima -
Redução da ansiedade da criança
Reduziu 50 (83,3)
Às vezes reduziu 5 (8,3)
Não sei 4 (6,7)
Não reduziu 1 (1,7)
Clareza das informações
Claras 50 (83,3)
Algumas claras outras não 10 (16,7)
Não são claras -
Não sei -

Discussão

A estratégia utilizada para a realização de ações pré- operatórias com a

finalidade de reduzir riscos à criança foi o emprego do CPCS, formulário no formato
de folder. Esse tipo de material apresentou adesão das crianças e familiares no
preenchimento, ou seja, no apoio a essa proposta de participação, por meio da
checagem de cada item, após ser realizado pela equipe. Porém, quando não
preenchido pela criança ou por seu familiar, esse fato poderia estar relacionado à não
execução da ação pela equipe. Na vigência de tal situação, os familiares e crianças
não solicitavam à equipe que realizasse o cuidado. Houve apenas um familiar que se
dirigiu até a equipe e requereu a execução, nesse caso a realização do banho, pois
compreendeu que havia a necessidade desse cuidado no período pré-operatório,
conforme constava no checklist.

Durante a apresentação do CPCS aos familiares e criança não foi feita

referência em relação a se questionar a equipe para a execução das atividades
contidas no checklist, por não ser o objetivo do estudo. Vários fatores podem
influenciar a não realização de alguns itens pela equipe, como o número reduzido de
profissionais, a sobrecarga de atividades, o número elevado de pacientes, bem como
a falta de interação da equipe com a criança e família.

117
 O uso do checklist pode ser um facilitador dessa interação, pois, à medida que
o paciente e sua família são orientados sobre o que deve acontecer no período pré-
operatório, e possuir um local para registrar essas ações, como ocorre com o CPCS,
há a possibilidade de tomada de decisão compartilhada com a equipe.

Estudo de revisão, realizado em 2014, verificou que crianças que foram

orientadas sobre o período pré-operatório obtiveram redução no nível de ansiedade,
porém, essa redução estava relacionada, principalmente, às crianças com idade
superior a 4 anos. Contudo, há a recomendação de que o preparo deve ocorrer
para crianças de qualquer idade, visto que esse pode ser realizado por diferentes
métodos, aumentando o conhecimento da situação a ser vivenciada pela criança e
família e promovendo distração dos mesmos.

Apesar do nível de ansiedade não ter sido avaliado na presente investigação,

por meio de escalas específicas, indagou-se sobre a percepção da família quanto à
ansiedade da criança, revelando que grande parte referiu que as crianças não
apresentaram características que demonstravam esse sentimento.

Esses resultados corroboraram os de pesquisa realizada em três hospitais de

Lisboa, no ano 2013, onde ficou demonstrado que o fornecimento de materiais pré-
operatórios às crianças de 8 a 12 anos de idade, contendo informações educacionais,
reduziram as preocupações das mesmas quando comparadas às que não tiveram
nenhum preparo.

Destaca-se, ainda, que os pais das crianças que são orientadas sobre esse
período também apresentam menores níveis de ansiedade. A inserção da família no
cuidado pré-operatório, não apenas pode satisfaze-la como, ainda, gerar sentimentos
de segurança e comprometimento no processo. Em pesquisa realizada em Dublin,
com a participação dos pais durante o emprego do checklist, proposto pela OMS, no
momento que antecede a indução anestésica, verificou-se que não houve prejuízo no
desenvolvimento da cirurgia, bem como reduziu a ansiedade dos familiares, já que
97% referiram sentir- se tranquilizados por estarem próximos das crianças. O estudo
sugeriu que os pais fossem sempre envolvidos no cuidado das crianças e que os
profissionais considerassem esse processo como obrigatório, sendo bom para a
equipe, criança e família. Uma cultura de segurança necessita, portanto, evoluir nesse
cuidado juntamente com a equipe. Ao analisar o preenchimento do CPCS, verificaram-

118
se itens que não foram realizados pela equipe em mais de 50% das crianças e que
poderiam trazer riscos à segurança das mesmas. Dentre esses estavam a
identificação de dentes amolecidos, retirada de adornos, banho pré-operatório e
lateralidade da cirurgia.

Crianças na faixa etária que compuseram a amostra do estudo estão em fase

de troca de dentes, sendo de extrema importância que se realize a verificação de
dentes amolecidos, a fim de evitar o desprendimento do mesmo no momento da
intubação intra-traqueal, para os pacientes que são submetidos a anestesia geral.

Com relação ao item retirada de adornos, vale ressaltar que, com frequência,
os pré-adolescentes e adolescentes utilizam esse tipo de acessório, havendo a
necessidade de orientação para a retirada, pois possibilita a prevenção da ocorrência
de queimadura durante o emprego do bisturi elétrico, garroteamento de dedo e
possibilidade de perda.

Outro item relevante é a realização do banho pré-operatório, a fim de prevenir

infecções em sítio cirúrgico, consideradas as maiores fontes de morbimortalidade
entre os pacientes submetidos a cirurgias, aumentando o tempo de internação e o
custo do procedimento. Conforme protocolo institucional, o banho deveria ocorrer seis
horas antes da cirurgia com uso de germicida, porém, nas cirurgias eletivas, a criança,
geralmente, tomava banho em sua residência. Todavia, o intervalo entre o banho e a
cirurgia excedia o preconizado e a equipe não questionava o horário do banho, apenas
se o mesmo havia sido realizado.

Já em relação à lateralidade, estabelece-se que o local a ser operado seja

demarcado, principalmente aqueles com estruturas múltiplas, durante a consulta pré-
operatória e pré-anestésica, sendo essa atividade fundamental para o cuidado seguro
e de qualidade, incluindo a confirmação do paciente, local e procedimento correto,
para evitar possíveis erros nos locais cirúrgicos, visto que a repetição de informações
auxilia na segurança do procedimento. Em um estudo anterior, a falta de participação
da equipe nessa etapa ocorreu em 3,6% dos casos.

Sabe-se da dificuldade encontrada na adesão da equipe de saúde para a

utilização de novos instrumentos, como já demonstrado em pesquisas relacionadas
ao uso do Safety Surgical Checklist, porém, devido à relevância desses na segurança
e redução de erros e eventos adversos na saúde, por meio da dupla checagem e

119
confirmação de tarefas essenciais a serem executadas(2), espera-se que,
gradativamente, os profissionais, juntamente com o auxílio das instituições de saúde,
busquem esforços a fim de promover o comprometimento da cultura de segurança do
paciente cirúrgico.

Já foi demonstrado em estudo na área pediátrica que o uso do checklist,

sugerido pela OMS, pode contribuir para melhorar a segurança do paciente, pois
verificaram que com a adesão à lista foi possível detectar e prevenir erros humanos,
mau funcionamento de equipamentos e, ainda, identificar áreas que precisavam de
reforço, reorientação e modernização.

Dessa mesma forma, o presente estudo buscou fornecer subsídio para a

melhoria dessa prática, oferecendo informações não só aos familiares, mas, também,
às crianças, quanto aos cuidados pré-operatórios para sua segurança, obtendo
participação no uso do checklist.

Portanto, identificou-se que o CPCS pode ser material capaz de informar e

preparar crianças e familiares para procedimentos cirúrgicos, paralelamente às
orientações e atividades da equipe, proporcionando cuidado seguro e de qualidade.
Todos os envolvidos no cuidado podem auxiliar a criança no processo de adaptação
e melhoria da saúde.

O estudo possui limitações quanto à análise da aplicabilidade prática do

checklist, devido ao tamanho da amostra, realização em centro único, possuir itens
não checados pela criança e família pelo fato de não terem sido realizadas pela equipe
e necessidade de comprovar seu efeito na redução de eventos adversos que podem
comprometer a segurança do paciente. Contudo, destaca- se o caráter inovador e a
possibilidade da ampliação do uso do material, permitindo validar sua utilidade como
instrumento que introduz a criança e família no processo de cuidado e tem potencial
para aumentar sua segurança durante a realização de intervenções cirúrgicas.

Conclusão

A aplicação na prática do Checklist Pediátrico para Cirurgia Segura demonstrou

que houve participação das crianças e familiares no preenchimento dos itens. A

120
diferença no preenchimento e as características das crianças e familiares foi
significante em apenas um item que se relacionava à retirada de adornos e a idade,
em que aquelas com média de idade maior realizaram mais preenchimentos que as
demais. Acredita-se que o CPCS pode contribuir para a sistematização da assistência
e dupla checagem, desde que todos os envolvidos compreendam a necessidade de
executar as atividades relacionadas ao período. Identificou-se interesse no
preenchimento pelas crianças e familiares, bem como maior satisfação dos familiares
e redução da ansiedade nas crianças. Dessa forma, o material pode ser colaborador
para que se iniciem mudanças relacionadas à cultura de segurança do paciente
pediátrico, promovendo comprometimento de todos os envolvidos no processo e
promovendo sua satisfação.

CONDUTAS DE ENFERMAGEM À CRIANÇA NO PÓS-

OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA: ANÁLISE DAS
PESQUISAS

As cardiopatias congênitas representam anomalias que incluem defeitos

estruturais e funcionais no coração, os quais necessitam precocemente de
intervenção de enfermagem à beira do leito. Objetivou-se analisar pesquisas que
abordassem as condutas de enfermagem à criança no pós-operatório de cirurgia
cardíaca. O presente trabalho trata-se de revisão integrativa da literatura em
diferentes bases de dados, utilizando os descritores: Cuidados de enfermagem,
Cirurgia cardíaca e Enfermagem pediátrica. Dos onze artigos identificados e
analisados na íntegra, seis corresponderam aos critérios adotados no estudo, com
evidências entre os níveis II e VI. As publicações culminaram nas condutas de
prevenção, avaliação e recuperação ou reabilitação. Conclui-se que este estudo
contribui para assistir no desenvolvimento de planos de cuidados de enfermagem no
intuito de proporcionar melhorias na prática assistencial, com base em ações de
promoção à saúde, com ênfase sobre avaliação da dor, verificação da temperatura
invasiva e medidas não farmacológicas para manejo da dor, entre outras.

121
 As cardiopatias congênitas representam anomalias, cuja expressão clínica
inclui defeitos estruturais e funcionais no coração que atingem aproximadamente oito
em cada 1.000 nascidos vivos na população americana. Diante deste fato, avalia-se
que cerca de 650.000 a 1,3 milhão de americanos na idade adulta convivem
atualmente com defeitos cardiovasculares e pelo menos 35 defeitos já foram
identificados. No Brasil, estima-se o surgimento de 28.846 novos casos de cardiopatia
congênita por ano.

Comumente, nos diferentes serviços de saúde com especialidade cardiológica

pediátrica, tem-se observado aumento progressivo de crianças em idade precoce com
sinais e sintomas de cianose, taquipnéia, sopro cardíaco e arritmias, os quais exigem
cuidados cirúrgicos ou ambulatoriais. Ao serem diagnosticadas, as crianças
portadoras de cardiopatias congênitas são acompanhadas e avaliadas quanto à
necessidade de intervenção cirúrgica corretiva ou paliativa e à presença de alterações
hemodinâmicas. De modo geral, o tratamento é fundamental para prevenir o
desenvolvimento de doenças associadas e proporcionar melhor qualidade de vida aos
afetados.

Nesse contexto, os defeitos provocados pelas cardiopatias são causas de

morte entre as crianças no primeiro ano de vida, especialmente no período neonatal
em virtude da gravidade da doença e das modificações fisiológicas muito comuns
nessa fase. Em face disso, as indicações e a idade da criança submetida à cirurgia
tem se modificado atualmente.

Como observado, o momento mais adequado para a correção dessas

cardiopatias depende do tipo e da natureza do defeito congênito, da presença e da
severidade dos sintomas, visto que o tratamento cirúrgico assegura melhores chances
de sobrevida, torna a função cardíaca mais próxima do normal e cria condições para
a reversão de alterações secundárias.

O período pós-operatório das crianças portadoras de cardiopatias congênitas

envolve condutas de enfermagem realizadas à beira do leito numa unidade de
cuidados críticos. Tais condutas incluem monitorização de sinais vitais, avaliação
hemodinâmica e laboratorial, suporte e ajustes ventilatórios, suporte nutricional,
manutenção de cateteres para infusão de fármacos vasoativos e hemo-componentes,
avaliação da incisão cirúrgica quanto à presença de sangramentos, acompanhamento

122
do débito urinário, avaliação das perdas pelo controle hidroeletrolítico, inclusive
procedimentos específicos relacionados à hemodiálise ou diálise peritoneal.
Somando-se a isso, o enfermeiro exerce importante papel no apoio aos pais, mediante
fornecimento de informações quanto aos procedimentos executados,
desenvolvimento da cirurgia e evolução da criança na unidade pós-operatória infantil.

Nesse momento, o enfermeiro tem o compromisso de intervir de forma

criteriosa sobre as principais necessidades da criança, bem como aliar
suas experiências clínicas às evidências contidas na literatura para fortalecer as
devidas condutas à tomada de decisão. Diante da necessidade de literatura que
aponte a melhor evidência disponível, esse estudo teve como objetivo analisar
pesquisas que abordem as condutas de enfermagem à criança no período pós-
operatório de cirurgia cardíaca, na tentativa de ampliar o conhecimento e contribuir
para melhorias na assistência pós-operatória.

METODO

Para o desenvolvimento deste estudo, procedeu-se à revisão integrativa da

literatura de acordo com as seguintes etapas: formulação do problema, busca na
literatura, avaliação e análise dos dados e apresentação.

A etapa de formulação do problema incluiu a identificação do interesse, o

propósito da revisão integrativa e a elaboração da pergunta norteadora. Assim, o
problema de interesse foi semelhante a pergunta norteadora elaborada para
direcionar a busca: quais as condutas de enfermagem realizadas no pós- operatório
de cirurgia cardíaca em crianças?

Como critérios de inclusão estabeleceram-se: artigos de pesquisa que

apresentassem texto completo, disponíveis eletronicamente nas bases de dados ou
nos periódicos do portal CAPES, nos idiomas inglês, espanhol ou português,
publicados até dezembro de 2011 (período da coleta dos dados). Além disso, a busca
restringiu-se às produções que envolvessem crianças e retratassem o período pós-
operatório de cirurgia cardíaca. Quanto aos critérios de exclusão, definiram-se as

123
publicações do tipo editorial, de revisão narrativa ou integrativa, resumo em anais de
evento, dissertação e tese, bem como publicações repetidas.

A seleção foi feita de forma ordenada nas bases de dados Scopus, National
Library of Medicine (PubMed), Cumulative Index to Nursing and Allied Health
Literature (CINAHL with full text), Centro Latino-Americano e do Caribe de
Informações em Ciências da Saúde (LILACS) e Cochrane, considerando-se suas
especificidades.

A busca nas bases de dados foi realizada mediante a identificação dos

descritores no Medical Subject Headings (MeSH) e nos Descritores em Ciências da
Saúde (DeCS), considerando-se os termos presentes na pergunta norteadora. Assim,
identificaram-se os termos Nursing Care, Cardiac Surgery e Pediatric Nursing e
Cuidados de Enfermagem/Atención de Enfermería/Nursing Care; Cirurgia Cardíaca
(sinônimo)/Cirugia e Enfermagem Pediátrica/ Enfermería Pediátrica/ Pediatric
Nursing, respectivamente. Ressalta-se que para todas as bases utilizou-se o
cruzamento dos três descritores, exceto para a pesquisa na base de dados LILACS,
na qual o cruzamento dos três termos não gerou produções. Dessa forma, optou-se
pelo cruzamento dos descritores Cuidados de Enfermagem e Cirurgia Cardíaca,
conforme se observa na Figura 1.

Figura 1: Percurso metodológico para seleção das produções analisadas.

Todos os artigos identificados foram submetidos às duas etapas de avaliação.

A primeira dirigia-se à apreciação do título e do resumo, com vistas a identificar sua
adequação à pergunta norteadora e aos critérios de inclusão e exclusão pré-

124
estabelecidos. A segunda etapa apontou a extração das características metodológicas
relevantes, por meio de instrumento adaptado, o qual contemplou os seguintes
aspectos: tipo de estudo; autores; intervenção aplicada; resultados;
recomendações/conclusões.

Em seguida, analisaram-se os artigos quanto ao ano de publicação, tipo de

estudo, objeto de estudo, níveis de evidência(10) e condutas de enfermagem.

RESULTADOS

Dos 11 artigos analisados na íntegra, seis corresponderam aos critérios

adotados. Ressalta-se que apesar da busca ter compreendido estudos publicados até
o mês de dezembro de 2011 (período da coleta dos dados), a amostra abrangeu
apenas os artigos publicados de 1999 a 2009. Com relação ao tipo de estudo, dois
trabalhos eram observacionais e descritivos; um exploratório e descritivo; e três
experimentais (ensaios clínicos), dos quais dois randomizados. No tocante aos níveis
de evidências, dois trabalhos foram classificados no nível II, um no nível III e três no
nível VI.

A seguir, o Quadro 1 apresenta a caracterização das produções quanto ao

objeto de estudo e às condutas de enfermagem. Aqueles com ampla abrangência de
condutas foram incluídos em mais de uma categoria.

125
 Quadro 1: Caracterização dos artigos quanto ao objeto de estudo e condutas
de enfermagem.

Adiante, os resultados serão discutidos com base nas ações de enfermagem

que representaram Condutas de Prevenção, Condutas de Avaliação e Condutas de
Recuperação ou Reabilitação.

Condutas de prevenção

Representaram ações de enfermagem que antecediam a ocorrência de

possíveis alterações na criança ou forneciam um canal de comunicação entre
enfermeiro, pais/responsáveis e crianças.

Ditas condutas de enfermagem foram aplicadas após procedimento cirúrgico,

desde o momento da admissão da criança na unidade de recuperação ou terapia
intensiva até sua alta. Compreenderam: avaliar os locais de inserção de cateter
venosos; administrar drogas vasoativas; avaliar a perfusão venosa; monitorar a
temperatura e os aspectos hemodinâmicos e respiratórios.

126
 Nesse ensejo, a admissão da criança, na unidade de terapia intensiva após o
procedimento cirúrgico cardíaco, é um momento de grande expectativa e tensões que
requer o monitoramento do paciente nas primeiras 24 horas. Inicialmente, a criança é
posicionada no leito e verificam-se o local de inserção dos acessos, cateter para
pressão arterial direta, bem como monitor cardíaco e ventilador mecânico, os quais
devem ser calibrados, porquanto a manutenção desses parâmetros torna-se vital para
a tomada de decisões do enfermeiro.

Além disso, durante a admissão, a interação entre os profissionais da equipe

de saúde é essencial, pois todos os dados referentes à criança no pré e
transoperatório devem ser compartilhados pelos profissionais responsáveis por seu
cuidado no pós-operatório.

Adicionalmente, o enfermeiro supervisiona os acessos centrais e periféricos

quanto à acessibilidade e retorno. Em seguida, durante a administração de drogas
vasoativas, deve observar o tempo adequado para troca dos dispositivos flexíveis que
permitem a infusão simultânea de soluções compatíveis em uma mesma via de
acesso venoso, e a necessidade de renovação dessas drogas preservando sua
estabilidade, para prevenir possíveis obstruções no sistema e instabilidades
hemodinâmicas na criança.

Acerca da renovação dos fármacos ou troca de bombas infusoras, estudo

experimentou método que resultou na menor alteração da frequência cardíaca e
pressão arterial. Os autores concluíram não existir diferença clinicamente significante
entre os métodos de troca rápida e o de dupla infusão, mas recomendaram o de
mudança rápida por ser mais ágil, simples e acarretar menores riscos de tolerância.

Concluída a avaliação dos acessos e das drogas, o enfermeiro verifica o débito

urinário e a quantidade de sangue eliminada pelos drenos do mediastino e torácico, e
ao mesmo tempo faz ausculta pulmonar com vistas a avaliar presença de ruídos
adventícios, expansibilidade torácica e necessidade de aspiração para evitar a estase
das secreções e obstruções das vias aéreas.

Após estabilização da criança, as condutas de enfermagem relacionadas à

promoção da saúde familiar são fornecidas, especificamente sobre a preparação dos
familiares acerca da resposta da criança à cirurgia e suas condições na unidade.
Nesse sentido, foram identificadas as condutas: garantir a presença dos pais no setor;

127
informar aos pais e às crianças acerca das tecnologias do ambiente e de
procedimentos; e favorecer a comunicação entre pais e enfermeiros.

O cuidado de enfermagem em cirurgia cardíaca é complexo, sobretudo por ter

o intuito de melhorar a sobrevida e a qualidade de vida da criança. Dessa forma, o
cuidado deve compreender todas as ações do enfermeiro direcionadas ao cliente
desde o momento do conhecimento da cirurgia, quando se iniciam as orientações pré-
operatórias ao cliente e seus familiares.

Um dos estudos analisados, de abordagem qualitativa, realizado com dez

crianças de sete a dez anos de idade, submetidas à cirurgia pela primeira vez,
identificou a necessidade de desempenho do cuidado adequado a sua faixa etária,
respeitando as diferentes fases do desenvolvimento da criança.

Outro estudo, realizado nos Estados Unidos com pais (n=9) e mães (n=10) de
dez crianças e evidenciou a avaliação do comportamento de enfermeiras na unidade
de terapia intensiva pelos pais das crianças hospitalizadas e revelou diferentes
respostas demonstradas por estas profissionais sobre a garantia da qualidade do
cuidado, atenção, afeto, toques e gestos de compreensão da criança com fácies de
dor. Segundo os pais, as enfermeiras mostravam-se solícitas e permitiam plena
comunicação sobre a condição da criança e procedimentos executados. Assim, os
pais se sentiam mais confortáveis e menos ansiosos.

Corroborando, estudo aponta a utilização de estratégias de ensino, como

álbum seriado, filmes educativos e terapias ocupacionais para minimizar os
sentimentos de medo e ansiedade e proporcionar resultados satisfatórios durante o
tratamento, tendo em vista que quando as mães/responsáveis estão em um ambiente
desconhecido, é necessário que a equipe de enfermagem forneça as informações
básicas, assim como oriente e questione sobre possíveis dúvidas. O que parece claro
para a equipe, nem sempre é claro para as mães.

Assim, por meio de plano de ensino contendo desenho de boneco ou figuras, o

enfermeiro pode demonstrar os possíveis locais de acessos, sondas, tubo orotraqueal,
incisão cirúrgica, drenos, e explicar a necessidade de cada procedimento. Neste
momento, os pais são encorajados a fazer perguntas e a explorar qualquer
instrumento adicional no setor. Tais medidas são profiláticas e tentam aproximar a
família ao ambiente hospitalar e torná-la coparticipante desse momento de cuidados.

128
 Além disso, a ação do enfermeiro centrada na família inclui a preparação para
alta, mediante orientações nutricionais, administração de medicamentos e o ensino
para identificação de sinais e sintomas de descompensação cardíaca e alterações
respiratórias.

Condutas de avaliação

Incluíram a avaliação da dor, mediante a expressão verbal, facial e linguagem

corporal, mudanças nas condições fisiológicas da criança, na pele, estado
neurológico, afeto, humor, atividades de vida diária; da entrada dos pais no setor; das
condições da criança para iniciar a alimentação; do local de inserção do cateter
venoso central e da perfusão venosa.

Sobre a avaliação da dor, estudo mencionou atenção especial dos enfermeiros

à dor referida ou demonstrada pelas crianças. Consoante a literatura revela, a
avaliação e o manejo da dor em crianças têm sido amplamente empregado pelas
enfermeiras que atuam nas unidades de terapias intensivas pediátricas.

Em contrapartida, o conhecimento e os novos instrumentos de avaliação da dor

não têm sido aplicados na prática porque as enfermeiras desconhecem a
farmacodinâmica das drogas analgésicas; não reconhecem o valor da combinação
entre as terapias farmacológicas e não-farmacológicas, bem como não utilizam
rotineiramente escalas de avaliação da dor). Além disso, a dor pode ser influenciada
pelo ambiente, experiências prévias, cultura, atitude dos pais e comportamento de
choro e sono, dificultando consideravelmente a avaliação da enfermeira.

A dor constitui o quinto sinal vital, especificamente quando se trata de crianças

e portadores de doenças crônicas. Nesse sentido, a Joint Commission on
Accreditation of Healthcare Organizations, publicou norma que descreve sua
avaliação por meio do questionamento da intensidade, início, local, irradiação,
periodicidade, tipo de dor, duração e fatores desencadeantes.

No tocante à avaliação da alimentação, o enfermeiro deve manter-se atento ao

início precoce da dieta, pois a criança portadora de cardiopatia congênita está
notadamente em risco nutricional, determinado por problemas como dispneia, crises

129
de hipóxia e dificuldade de sucção durante a alimentação oral. Na condição pós-
operatória, muitas crianças requerem sondas nasogástrica ou orogástrica até se
sentirem em condições para iniciar alimentação oral. Nesse cuidado, a enfermeira
avalia a tolerância da criança, a presença, coloração e a quantidade do resíduo
gástrico, e também a presença de ruídos hidroaéreos para começar a alimentação.

Acerca dos acessos periféricos e centrais com múltiplos lúmens, avalia-se a

integridade e a perfusão. De acordo com a necessidade da infusão, um lúmen é
reservado para infusão de drogas vasoativas; um segundo, para fluidos, tais como
hidratação com eletrólitos, e um terceiro, para sedação contínua.

Segundo se observa na prática assistencial, ao administrar fármacos

endovenosos e outros fluidos, o enfermeiro avalia o local de inserção do cateter
venoso quanto à presença de infiltrados, sinais característicos de inflamação, bem
como infecção bacteriana, com vistas à prevenção de infecções no sítio do cateter.
Estas ações devem ser supervisionadas e orientadas pela comissão de controle de
infecção hospitalar da instituição.

Durante as primeiras 24 horas, comumente, a criança pode apresentar febre e

alterações nas células brancas no hemograma, decorrentes da resposta inflamatória
sistêmica pela cirurgia. Portanto, ainda não é estabelecida a infecção, pois, na
suspeita desta, realizam-se hemoculturas e cultura do cateter.

Dessa forma, segundo estudos ora analisados, nas medidas profiláticas contra
infecções, o enfermeiro deve avaliar diariamente o cateter ao administrar os fluidos e
trocar os curativos; lavar as mãos por 15 segundos; reduzir a manipulação do cateter;
usar luvas e máscaras; limpar a área com clorexidine e utilizar gazes embebidas em
álcool etílico.

Ainda sobre a avaliação, identificaram-se condutas relacionadas à

monitorização da temperatura, aspectos hemodinâmicos e respiratórios da criança.
No tocante a isso, um estudo aponta que deve ser avaliada a presença de hipotermia,
sobretudo, na primeira hora do pós-operatório.

No concernente ao controle da temperatura, as crianças submetidas à cirurgia

demandam manutenção da normotermia, pois seu aumento exige maior consumo de
oxigênio, ocasionando queda na saturação. Ademais, a taquicardia associada à febre

130
e ao estresse aumenta o trabalho da bomba cardíaca em recuperação(18). Somado
a isso, o estresse proveniente da cirurgia e a presença dos fatores como anestesia,
hipotermia e incisão cirúrgica aumentam a incidência de arritmias no período pós-
operatório e, por conseguinte, provocam alterações hemodinâmicas.

No entanto, ainda são frequentes as discussões sobre os locais de aferição da

temperatura mais fidedignos. Rotineiramente, observa-se a medida em locais de fácil
acesso e não-invasivos, selecionados conforme a condição de saúde da criança. Por
outro lado, a medida da temperatura por cateter na artéria pulmonar é considerada
mais acurada e referenciada como padrão-ouro.

Condutas de recuperação ou reabilitação

Especificaram-se ações interdependentes de outras condutas profissionais em

que o enfermeiro preocupa-se com o restabelecimento das condições de saúde da
criança. Dessa forma, a implementação dessas condutas está destinada à
continuidade do tratamento, com ênfase sobre o processo curativo. São elas:
administração de medicamentos para o alívio da dor; administração de drogas
vasoativas e outros medicamentos; e adoção de medidas não-farmacológicas para o
manejo da dor e troca de cobertura do cateter.

A criança portadora de cardiopatias menos complexas que não cursam com

disfunção ventricular e/ou hipertensão pulmonar raramente desenvolve baixo débito
no pós-operatório, ao contrário das mais complexas, geralmente acompanhadas de
insuficiência cardíaca congestiva. Se a criança não apresenta nenhum distúrbio ácido
básico ou metabólico, está bem oxigenada, com volemia normal, dor controlada, sem
alterações da temperatura, mas manifesta alteração da contratilidade miocárdica, está
indicado o uso de drogas inotrópicas.

Essas drogas são administradas isoladamente ou combinadas, conforme a

dose e a resposta da criança a cada uma delas. Quando os agentes inotrópicos
usados isoladamente não melhoram a contratilidade miocárdica, utilizam-se os
vasodilatadores, os quais são administrados pelo enfermeiro, cuidadosamente atento
aos parâmetros da frequência cardíaca e pressão arterial média, bem como às

131
eventuais alterações da resposta da criança à dose prescrita e à necessidade de
desmame.

As medidas não-farmacológicas são divulgadas entre os pesquisadores com a

ressalva de grande necessidade de preparo do enfermeiro para o manejo e alívio da
dor. Como exemplos, mencionam-se as técnicas de distração e relaxamento, incluindo
o uso da musicoterapia, imagens guiadas pela enfermeira, medidas de conforto, tais
como toque e o uso de cobertores (cueiros), como medidas de alívio da dor.

Além dessas, outras estratégias são utilizadas: massagens relaxantes, bolsa

de água morna, sucção não- nutritiva, aconchego do colo tanto do profissional como
do pai/mãe e diminuição de estímulos auditivos e visuais. Nesse sentido, observa-se
que o controle para o alívio do desconforto e sofrimento ainda é umas das grandes
preocupações cotidianas do enfermeiro. Este implementa importante papel na
avaliação da dor, orientação e implementação da terapêutica, bem como na eficácia
do tratamento empregado.

Finalmente, a troca de coberturas é uma ação de enfermagem executada

rotineiramente. Nesse contexto, um dos estudos analisados abordou a avaliação de
dois tipos de coberturas transparentes para cateter venoso central em crianças que
se diferenciavam pela presença de uma substância denominada Biopatch plus®. Ao
final, os autores concluíram que nenhum dos participantes desenvolveu infecção
sanguínea relacionada ao cateter; não houve diferença significante (p>0,05) entre o
uso das coberturas e o número de dias com febre e o tempo de permanência do
cateter no local; e a quantidade de medicações administradas em 24h foi preditiva
(p<0,001) para desenvolvimento de febre, sugerindo que o número de manipulações
do cateter pode predispor à infecção.

132
 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Seis artigos corresponderam aos critérios adotados no estudo e foram

publicados no período de 1999 a 2009, destacando-se o ano de 2004, com três
artigos. Devido ao método de revisão utilizado, não foi estabelecido limite temporal
para seleção dos estudos. As publicações apresentaram delineamento
observacional e descritivo; exploratório e descritivo; e experimental (ensaio clínico),
dois deles com randomização. Entre os estudos, o nível VI de evidência e a natureza
quantitativa predominaram.

As categorias ora elaboradas se referiam às condutas de prevenção; condutas

de avaliação e condutas de recuperação ou reabilitação da saúde da criança, nas
quais o enfermeiro executa atividades semelhantes com diferentes facetas.

Com base no exposto, esse estudo fornece subsídios para assistir no

desenvolvimento de planos de cuidados de enfermagem no intuito de proporcionar
melhorias no desenvolvimento da prática assistencial, com base em ações de
promoção à saúde. Assim, na categoria Condutas de prevenção, destacaram-se: a
recomendação do método de troca rápida da bomba infusora na tentativa de minimizar
instabilidades hemodinâmicas; o envolvimento da tríade família-criança-enfermeiro e
a utilização de estratégias de ensino com o intuito de incentivar a coparticipação da
família no cuidado.

Quanto às Condutas de avaliação, identificaram-se a investigação da dor, como

quinto sinal vital, por meio da aplicação de escalas, além da aferição da temperatura
corporal pelo cateter na artéria pulmonar (padrão-ouro). Por fim, as Condutas de
recuperação ou reabilitação evidenciaram o uso de medidas não-farmacológicas para
o manejo da dor.

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