SUMÁRIO

ATENDIMENTO.................................................................................................... 13

1. REDE CREDENCIADA ................................................................................ 13

2. AUTORIZAÇÕES ...................................................................................... 14
2.1 AUTORIZAÇÕES PARA SITUAÇÕES CONTINGENCIAIS – ENTRE UNIMEDS .............. 14
2.2 AUTORIZAÇÕES PARA SITUAÇÕES CONTINGENCIAIS - CENTRAL DE
RELACIONAMENTO FEDERATIVA/REDE PRESTADORA .................................................. 14
2.2.1 SOLICITAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO PARA CASOS ELETIVOS (CLIENTES NO LOCAL) ..... 15
2.2.2 PRAZOS PARA SOLICITAÇÕES E AUTORIZAÇÕES ............................................. 16
2.2.3 PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS COM OPME EM SITUAÇÕES EMERGENCIAIS ......... 16
2.2.4 AUTORIZAÇÃO EM DECURSO DE PRAZO....................................................... 16
2.3 SOLICITAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO DE ATENDIMENTO ....................................... 17
2.3.1 AUTORIZAÇÃO DE ATENDIMENTO COM OPME ............................................ 18
2.3.2 AUTORIZAÇÃO DE MEDICAMENTOS/MATERIAIS ............................................. 19
2.3.3 AUTORIZAÇÃO DE PRORROGAÇÃO .................................................................. 19
2.3.4 AUTORIZAÇÕES DE ACORDOS (PACOTES E TABELAS) .......................................... 20
2.3.5 AUTORIZAÇÃO DE TRANSCRIÇÕES DE EXAMES .............................................. 20
2.3.6 AUTORIZAÇÃO DE REMOÇÕES ................................................................... 21
2.3.7 AUTORIZAÇÃO DE SP-SADT .................................................................... 21
3. ATENDIMENTOS DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA
URGÊNCIA/EMERGÊNCIA PARA CLIENTES EM
CARÊNCIA ............................................................................................................ 22

4. INTERVENÇÕES DIAGNÓSTICAS
DIAGNÓSTICAS E TERAPÊUTICAS EM PACIENTES
INTERNADOS ...................................................................................................... 23

5. REVALIDAÇÃO DE SENHA ........................................................................ 24

AUDITORIA EM SAÚDE ........................................................................................ 27

6. TABELAS .................................................................................................. 27

7. ACORDOS (PACOTES E TABELAS)

TABELAS) ........................................................... 28

8. DIÁRIAS .................................................................................................... 28

Manual de Intercâmbio Federativo 4

2014.1
 8.1 HOSPITAL DIA (DAY CLINIC) ...................................................................... 28
8.2 DIÁRIA DE ACOMPANHANTE ...................................................................... 28
8.3 HORÁRIO PARA DIÁRIAS ........................................................................... 29
9. REMUNERAÇÃO DE HONORÁRIOS
HONORÁRIOS ......................................................... 29
9.1 HONORÁRIOS MÉDICOS ........................................................................... 29
9.2 SP-SADT ............................................................................................. 30
9.3 MÉDICO COOPERADO ............................................................................. 30
9.4 CONSULTA MÉDICA – VALOR .................................................................... 30
9.5 CONSULTA MÉDICA................................................................................. 31
9.6 CONSULTA MÉDICA – ASSOCIADA À INTERNAÇÃO......................................... 31
9.7 CONSULTA MÉDICA – PRÉ-ANESTÉSICA ....................................................... 31
9.8 CONSULTA URGÊNCIA/EMERGÊNCIA ........................................................... 31
9.9 VISITA DA ALTA ...................................................................................... 32
9.10 INSTRUMENTADOR .................................................................................. 32
9.11 PROCEDIMENTOS MÚLTIPLOS .................................................................... 32
10. MATERIAIS E MEDICAMENTOS
MEDICAMENTOS................................................................. 32
10.1 CRITÉRIO DE UTILIZAÇÃO DE MATERIAIS........................................................ 34
10.2 CRITÉRIOS DE UTILIZAÇÃO DE MEDICAMENTOS .............................................. 37
10.3 NEBULIZAÇÕES ....................................................................................... 37
10.4 ÓRTESES E PRÓTESES............................................................................... 38
11. RELATÓRIOS DE AUDITORIA
AUDITORIA MÉDICA ..................................................... 38

12. SUPERVISÃO HOSPITALAR

HOSPITALAR NO INTERCÂMBIO ........................................ 39

13. FISIOTERAPIA EM PACIENTES

PACIENTES INTERNADOS ............................................ 40
13.1 FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA ....................................................................... 40
13.2 FISIOTERAPIA MOTORA ............................................................................. 40
14. CRITÉRIOS PARA SADT ............................................................................ 41
14.1 ACUPUNTURA ........................................................................................ 41
14.2 NAT TESTE .......................................................................................... 41
14.3 PSA LIVRE ............................................................................................. 41
14.4 QUIMIOTERAPIA ...................................................................................... 42
14.5 COLESTEROL LDL E VLDL ........................................................................ 42
14.6 ESCLEROTERAPIA DE VARIZES ..................................................................... 42
14.7 HISTOPATOLÓGICO ................................................................................. 43
14.8 RX DE SEIOS DA FACE .............................................................................. 43
Manual de Intercâmbio Federativo 5
2014.1
 14.9 INVESTIGAÇÃO ULTRA SÔNICA SEM REGISTRO GRÁFICO - 41501101 .................. 43
14.10 EXAMES COM TÉCNICA TOMOGRÁFICA ........................................................ 43
15. CRITÉRIOS PARA TAXAS ........................................................................... 43
15.1 TAXAS, MATERIAIS E MEDICAMENTOS – ATENDIMENTOS DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA
43
15.2 TAXA DE SALA ........................................................................................ 44
15.3 TAXA DE CURATIVO ................................................................................. 44
15.4 TAXA DE INTERNAÇÃO – HOSPITAL DIA ....................................................... 45
15.5 TAXA DE BERÇO AQUECIDO ...................................................................... 45
15.6 TAXA DE ISOLAMENTO ............................................................................. 45
15.7 ALIMENTAÇÃO ENTERAL ........................................................................... 45
15.8 AR COMPRIMIDO .................................................................................... 46
15.9 BANDEJA DE CATETERISMO VESICAL ............................................................. 46
15.10 BISTURI ELÉTRICO BIPOLAR........................................................................ 46
15.11 PROCEDIMENTOS POR VÍDEO / TAXA DE VÍDEO ............................................ 46
15.12 ALUGUEL DE BOMBA INFUSORA ................................................................. 48
15.13 SALA DE RECUPERAÇÃO ANESTÉSICA........................................................... 48
16.1 FUNDOSCOPIA SOB MIDRÍASE ................................................................... 50
16.2 CURVA TENSIONAL DIÁRIA ........................................................................ 50
16.3 COBRANÇA EM OFTALMOLOGIA................................................................. 50
17. CRITÉRIOS PARA ENDOSCOPIA
ENDOSCOPIA ALTA E BAIXA ........................................ 51
17.1 POLIPECTOMIAS ...................................................................................... 51
17.2 POLIPECTOMIA UTERINA ........................................................................... 51
18. CRITÉRIOS EM UTI ................................................................................... 51
18.1 ALUGUEL DE BOMBA INFUSORA PARA UTI ADULTO........................................ 51
18.2 PRESEP – MONITOR VIGILEO – FLOTRAC ..................................................... 53
19. CRITÉRIOS EM ALERGOLOGIA
ALERGOLOGIA E DERMATOLOGIA ................................... 53
19.1 TESTES DE CONTATO .............................................................................. 53
19.2 TESTES DE CONTATO COM FOTOSENSIBILIZAÇÃO ......................................... 53
19.3 IGE RAST ............................................................................................... 54
20. CRITÉRIOS EM ONCOLOGIA
ONCOLOGIA .................................................................... 54

21. TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA

IMUNOBIOLÓGICA SUBCUTÂNEA ................................................ 54

FATURAMENTO
FATURAMENTO ................................................................................................... 56
Manual de Intercâmbio Federativo 6
2014.1
22. COBRANÇA.............................................................................................. 56
22.1 CRITÉRIOS.............................................................................................. 56
22.2 PRAZOS ................................................................................................ 60
23. GLOSAS ................................................................................................... 60
23.1 OS ATENDIMENTOS REALIZADOS QUE NÃO FOREM ATRAVÉS DO INTERCÂMBIO
ELETRÔNICO, TERÃO SEUS PAGAMENTOS CONDICIONADOS A NÃO EXISTÊNCIA DAS
IRREGULARIDADES A SEGUIR: .................................................................................. 61
23.2 NÃO SÃO PERMITIDAS GLOSAS PELOS SEGUINTES MOTIVOS: ............................ 61
23.3 CLIENTE EXCLUÍDO .................................................................................. 62
23.4 CLIENTE INADIMPLENTE ............................................................................ 62
23.5 CLIENTE COM PLANO DE ABRANGÊNCIA RESTRITA ......................................... 62
23.6 ACORDOS (PACOTES E TABELAS) ............................................................... 63
23.7 PROGRAMA DE AMPARO A ALTOS SINISTROS ............................................... 63
24. PROCESSO DE DÚVIDA
DÚVIDA ........................................................................... 63
24.1 DOCUMENTOS OBRIGATÓRIOS .................................................................. 63
24.2 CRITÉRIOS.............................................................................................. 63
24.3 PRAZOS ................................................................................................ 65
25. RESPOSTA AO PROCESSO DE DÚVIDA ................................................... 65
25.1 DOCUMENTOS OBRIGATÓRIOS: ................................................................. 65
25.2 CRITÉRIOS E PRAZOS PARA RESPOSTA AO PROCESSO DE DÚVIDA ..................... 66
26. REVISÃO DO PARECER DA
DA AUDITORIA FEDERATIVA
FEDERATIVA ............................... 67
26.1 DOCUMENTOS OBRIGATÓRIOS .................................................................. 67
26.2 CRITÉRIOS.............................................................................................. 67
26.3 PRAZO .................................................................................................. 68
27. ACORDO DE CRÉDITO ............................................................................ 68
27.1 CRITÉRIOS.............................................................................................. 68
27.2 PRAZO .................................................................................................. 69
28. COMITÊ DE PENDÊNCIAS ........................................................................ 69
28.1 CRITÉRIOS.............................................................................................. 69
28.2 PRAZO .................................................................................................. 69
29. MEDICINA OCUPACIONAL ...................................................................... 70

30. LIMINARES/DECISÕES JUDICIAIS

JUDICIAIS .............................................................. 70
Manual de Intercâmbio Federativo 7
2014.1
 Todos os registros referentes ao item 2.2 e 2.2.1 serão
encaminhados no primeiro dia útil para ciência da Unimed
de Origem.

Será encaminhado um comunicado à Unimed de Origem

informando sobre a paralisação do sistema.
Para as solicitações de internações e remoções será
encaminhado à Unimed de Origem o registro do
atendimento para ciência e autorização de senha.

2.2.2 Prazos para solicitações e autorizações

Os atendimentos solicitados pelo prestador a Central de

Relacionamento Federativa deverão acontecer no prazo
máximo de 48h (quarenta e oito) horas úteis do evento
ocorrido e o retorno da Central de Relacionamento deverá
ocorrer no prazo máximo de 48 (quarenta e oito) horas úteis.

2.2.3 Procedimentos cirúrgicos com OPME em situações

emergenciais

Nas solicitações de procedimentos endoscópicos (EDA e

Colonoscopia) os auditores federativos realizarão a
autorização dos procedimentos diagnósticos, ficando a
liberação dos procedimentos intervencionistas e dos
respectivos materiais condicionada ao laudo-pós pela
Unimed Origem dentro dos valores aprovados no
Intercâmbio Federativo.

2.2.4
2.2.4 Autorização em decurso de prazo

As solicitações de autorizações em decurso de prazo que

forem encaminhas pela Central Federativa para a análise da
Unimed de Origem (internações, prorrogações, inclusões e
OPME), deverão ser finalizadas no prazo máximo de 48 horas
úteis. Quando não houver retorno da Unimed Origem no
Manual de Intercâmbio Federativo 16
2014.1
 caberá a Unimed que receber o cliente encaminhar a
solicitação à Unimed Prestadora via e-mail cadastrado,
seguindo o fluxo estabelecido no GPA. A Unimed
Prestadora solicitará autorização à Unimed Origem
através dos canais obrigatórios (intercâmbio eletrônico
ou interface única). O prazo para retorno ao cliente
contará a partir do encaminhamento da solicitação para
Unimed Prestadora.

2.3.1 Autorização de Atendimento com OPME

a) As solicitações de cirurgias eletivas que envolvam OPME

(órteses, próteses e materiais especiais), terão prazo de
21 (vinte e um) dias corridos para análise, resposta e
execução;

b) Nos casos de cirurgia de urgência/emergência que

envolva OPME, a Unimed Origem terá o prazo máximo
de 24 (vinte e quatro) horas úteis para analisar e
responder às solicitações, salvo os casos que impliquem
em risco de morte ou lesão irreparável;

c) Para o uso de órteses, próteses e materiais especiais que

fazem parte do ato cirúrgico, cabe ao médico assistente
determinar as características (tipo, matéria prima,
dimensões) das órteses, próteses e materiais especiais
implantáveis, bem como o instrumental compatível,
necessário e adequado à execução do procedimento. O
médico assistente requisitante deve justificar
clinicamente a sua indicação, observadas as práticas
cientificamente reconhecidas e as legislações vigentes
no país e oferecer pelo menos 3 (três) marcas de
produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis,
dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA, que
atendam as características especificadas. É vedado ao
médico assistente requisitante exigir fornecedor ou
Manual de Intercâmbio Federativo 18
2014.1
 marca comercial exclusivos, conforme Legislação
vigente;

d) A Unimed Executora fica obrigada no ato da solicitação

de autorização encaminhar os valores dos materiais
solicitados pelo médico assistente, bem como as
características do material (descrição, tipo, matéria prima,
dimensões e fabricante). As autorizações ou negativas
devem ser acompanhadas de parecer identificado com
o nome e número de inscrição no Conselho Regional de
Medicina do médico responsável pelo mesmo;

e) Cirurgias eletivas que contenham solicitação de OPME

ou que notoriamente demandem utilização de OPME
serão liberadas exclusivamente pela Unimed de Origem.

2.3.2 Autorização de Medicamentos/Materiais

Medicamentos/Materiais

a) A Unimed Executora deve levar em consideração as

Recomendações elaboradas pela Câmara Técnica
Nacional e Federativa de Medicina Baseada em
Evidência – CTNMBE para materiais e medicamentos
que demonstrem as indicações clínicas precisas para sua
utilização, e que não necessitam de autorização da
Unimed Origem;

b) Será necessária Autorização prévia para materiais

especiais constantes na TNUMM com valores unitários
iguais ou superiores a R$ 1.000,00 (Hum mil reais).

2.3
2.3.3 Autorização de Prorrogação

a) A Unimed Prestadora ou o Prestador de Serviços terão o

prazo máximo de 48 (quarenta e oito) horas úteis para
solicitar autorização à Unimed Origem ou à Central
Federativa;
Manual de Intercâmbio Federativo 19
2014.1
 b) A Unimed Origem e/ou a Central de Relacionamento
Federativa terão o prazo máximo de 48 horas úteis para
retorno da solicitação.

c) A Auditoria Médica da Federação RJ poderá autorizar

prorrogações até o 10º dia em acomodação ou até o 5º
dia em UTI, acumulativos, de forma a permitir que as
Unimeds Singulares possam acionar a auditoria do PAAS
(Programa Amparo Alto Sinistro).

2.3
2.3.4 Autorizações de Acordos (Pacotes e Tabelas)

a) Será necessária autorização prévia para pacotes

referentes a procedimentos com valores acima de 6
(seis) consultas, bem como os que contenham ressalva;

b) Poderão ser autorizados pela Central de Relacionamento

Federativa os pacotes publicados sem ressalva. Nos
casos de pacotes publicados com ressalva, a liberação
poderá ser feita pela Central de Relacionamento
Federativa, desde que julgados como
urgência/emergência pelos Auditores Médicos
Federativos, respeitando-se as demais normas deste
Manual.

2.3.5
2.3.5 Autorização de Transcrições de exames

As transcrições poderão ser realizadas pelo prestador

mediante verificação eletrônica, anexando o comprovante da
autorização ao pedido médico original, no qual deverá
constar a assinatura e RG do cliente.
Nos casos de contingência de comunicação o pedido
médico original será anexado à guia SP-SADT

Manual de Intercâmbio Federativo 20

2014.1
AUDITORIA EM SAÚDE

6. TABELAS

Hospitais
Hospitais de Tabela Padrão - São hospitais que seguem a
Tabela Hospitalar Federativa de diárias e taxas, a Tabela
referencial de materiais e obedecem às normas de
intercâmbio e auditoria médica.

Hospitais de Tabela Própria – São hospitais que têm sua

tabela de preços hospitalares acima dos valores da Tabela
Hospitalar Federativa, porém inferiores aos de alto custo,
obedecem às normas de intercâmbio e auditoria médica,
exceto quanto à formatação das tabelas que deverão estar
publicadas no Sistema E-services (Pacotes e Tabelas).

Hospitais de Alto Custo - São hospitais que possuem tabelas

de preços de diárias, taxas, SADT, materiais, medicamentos e
honorários médicos diferenciados da Tabela Padrão. As
Tabelas praticadas devem estar publicadas no Sistema E-
services (Pacotes e Tabelas). Nesses Hospitais, embora não
aceitem restrições administrativas (aplicabilidade das normas
do Intercâmbio), também devem ser considerados os
aspectos técnicos e a boa prática médica.

Obs.
Obs.1: A validação da inserção dos hospitais no Sistema E-
services, bem como a adequação da classificação dos
hospitais é prerrogativa da área médica da Federação RJ;

Obs.
Obs.2: Os atendimentos de urgência/emergência em
hospitais de alto custo deverão ser pagos, ainda que o
beneficiário não possua opcional para atendimentos nesses
hospitais.

Manual de Intercâmbio Federativo 27

2014.1
 a) Crianças e adolescentes menores de 18 anos;

b) Idosos a partir do 60 anos de idade;

c) Pessoas portadoras de deficiências;

d) Cobertura das despesas, incluindo paramentação,

acomodação e alimentação, relativas ao acompanhante
indicado pela mulher durante o pré parto, parto e pós-
parto imediato por 48 horas, salvo contra indicação do
médico ou até 10 dias, quando indicado pelo médico
assistente;

e) Está previsto a cobrança de Taxa de Refeição conforme

valores constantes na Tabela Federativa para situações
de acompanhantes citadas nas letras “a, b, c, d”.

8.3 Horário para Diárias

Diárias

As diárias vencem às 10:00h e são indivisíveis, portanto

devem ser pagas independentemente do horário em que o
cliente deu entrada no hospital. Contudo, não caberá
cobrança da diária referente à alta médica, exceto nos casos
de óbito ou de apresentação de justificativa médica
compatível.

9. REMUNERAÇÃO DE HONORÁRIOS

9.1 Honorários médicos

Valorados e codificados pelo Rol de Procedimentos Médicos

Unimed, baseado na TUSS vigente na data do atendimento,
obedecendo as Instruções Gerais e/ou específicas constantes
na CBHPM vigente no Intercâmbio.

Manual de Intercâmbio Federativo 29

2014.1
 paciente permaneça posteriormente internado para
continuidade da antibioticoterapia, desde que mediante
justificativa técnica do médico assistente;

b) Será pago a Pessoa Jurídica o adicional (30%) por

horário de urgência nas consultas realizadas em Pronto
Atendimento;

c) A Taxa de Repouso em Pronto Atendimento será

cobrada dobrada, quando o paciente permanecer por
um período entre seis e doze horas.

9.9 Visita da Alta

Deverá ser paga quando cobrada.

9.10 Instrumentador

Poderá ser cobrado honorário de instrumentador no valor de

10% (dez) dos honorários do cirurgião em procedimentos
que contemplam ao menos 1 (um) auxiliar cirúrgico.

9.11
.11 Procedimentos Múltiplos

Serão pagos conforme as Instruções Gerais do Rol de

Procedimentos UNIMED, versão vigente na data do
atendimento.

10.
10. MATERIAIS E MEDICAMENTOS

a) Os materiais deverão ser cobrados pelo preço da Tabela

Federativa de acordo com sua especificação/similaridade,
independente do fabricante ou nome comercial. Todos
os materiais constantes na tabela devem ser pagos
dentro dos critérios estabelecidos na negociação entre a
Unimed e a AHERJ ou o previsto neste Manual. Em
Manual de Intercâmbio Federativo 32
2014.1
 caráter excepcional, quando a Tabela Hospitalar
Federativa não contemplar o tipo de material utilizado, o
mesmo poderá ser cobrado pelo Brasíndice, versão
impressa ou eletrônica, vigente na data do atendimento
ou internação, ou ainda, através de Nota Fiscal (sem
qualquer acréscimo ou taxa de comercialização);

Obs.1:
Obs.1 Nas situações em que os valores dos materiais
forem previamente autorizados e a cobrança estiver de
acordo com o autorizado não há obrigatoriedade do
envio da Nota Fiscal;

Obs.2: Não cabe cotação ou fornecimento direto dos

materiais constantes na Tabela Hospitalar Federativa.

b) Os medicamentos quimioterápicos, hormonioterápicos e

adjuvantes, para efeito de pagamento e cobrança terão
redução de 20% (vinte) no preço do Brasíndice e para
os anticorpos monoclonais a redução será de 10% (dez);

Obs.1
Obs.1: Os hospitais estarão isentos dos descontos acima
quando os medicamentos forem utilizados de forma
eventual;

Obs.2
Obs.2: Os medicamentos em oncologia poderão ser
pagos de maneira fracionada de acordo com a Tabela de
Estabilidade publicada pela Unimed do Brasil.

c) Serão acrescidos ao preço de fábrica 8% (oito por cento)

de taxa de comercialização às dietas enterais, parenterais
e contrastes radiológicos. Nos casos dos insumos
radioativos, não deverá haver qualquer acréscimo ao
preço de fábrica;

Manual de Intercâmbio Federativo 33

2014.1
 d) Os materiais publicados no Brasíndice poderão vir
cobrados com acréscimo de até 8% (oito por cento) de
taxa de comercialização ao preço de fábrica;

e) Não será permitida a cobrança de insumos para

realização de procedimentos realizados por laboratórios
de análises clínicas, Sistema VAMP e outros;

f) A lista de genéricos negociada junto à AHERJ/AHCRJ

(exceto para clínicas Oncológicas) é parte integrante
deste Manual, sendo obrigatoriamente válida para os
hospitais de tabela padrão ou de tabela própria, exceto
nos casos ressalvados no sistema E-services. Do mesmo
modo, a lista não deverá ser aplicada para clínicas
oncológicas;

g) Os medicamentos especialmente manipulados deverão

ser cobrados mediante apresentação de Nota Fiscal.

10.1
10.1 Critério de utilização de materiais

a) Avental - Não está prevista a cobrança;

b) Agulha de Bloqueio – Será paga conforme especificado
na Tabela Hospitalar Federativa;
c) Scalp e cateter intravenoso periférico – Troca a cada 72
horas;
Obs.:
Obs. Será paga cobrança de jelco no Pronto Atendimento
desde que haja razão técnica.
d) Cateter venoso central
central (ex.: mono lúmen, duplo lúmen,
triplo lúmen, intracath) – Sem troca programada. Caso haja
troca, enviar justificativa;
e) Cateteres arteriais e Swan Ganz – Um a cada cinco dias;
f) Cateter nasal – Troca a cada 24 horas;
g) Circuito de respirador – Não será pago no intercâmbio
federativo;
Manual de Intercâmbio Federativo 34
2014.1
h) Coletor de secreção /coletor de urina sistema aberto e
sistema fechado – Sem troca programada. Caso haja troca,
deverá haver justificativa;
i) Eletrodos para monitorização – Troca a cada 24 horas;
j) Equipo Air*, Câmara Graduada (bureta)*,
(bureta)*, Bomba de
Infusão (medicação), Micro gotas, Macro gotas, Infusão
vias- Troca
Simples, Injetor Lateral e Polifix*de duas ou mais vias
a cada 72 horas. Poderá ser abonada a troca diária para
casos de antibioticoterapia;
k) Equipo com Bureta - Poderá ser cobrado mediante
motivo técnico de sua utilização;
l) Equipo Air - Não está prevista cobrança quando associado
a soluções em sistema fechado;
m) Polifix – Para infusão de medicação em paralelo conforme
prescrição. Polifix com mais de duas vias somente em UTI;
n) Equipo para Nutrição Enteral – Troca a cada 24 horas;
o) Equipo para Nutrição Parenteral – Um por sessão;
p) Equipo para Diálise Peritoneal – Troca a cada 24 horas;
q) Filtro Antibacteriano – O primeiro é componente do
aluguel do respirador. Para os demais, poderá ser acatada a
cobrança de um a cada sete dias;
r) Fixador de TOT e de Traqueostomia – Troca a cada 5
dias. O fixador de TOT não será pago quando cobrado no
centro cirúrgico;
s) Fotos de Endoscopia Digestiva Alta – Não está prevista
cobrança;
t) Frasco para Nutrição Enteral – Um por sessão;
u) Itens de uso higiênico – Poderão ser cobrados desde que
não sejam de forma abusiva e sejam de uso exclusivo do
paciente;
Obs.:
Obs. Enxaguatório bucal – Será pago para pacientes
acamados, impossibilitados de realizar higiene oral e/ou
entubado.
v) Lâmina de Shaver para cirurgia da Sinusite Crônica –
Poderá ser cobrada mediante justificativa prévia por parte do
médico assistente;
Manual de Intercâmbio Federativo 35
2014.1
w) Luvas de procedimento – Não prevista cobrança (EPI),
incluso na diária;
x) Luvas estéreis – Está prevista a cobrança para
procedimentos invasivos, procedimentos endoscópicos e
curativos;
y) Preservativos e pomadas em US Transvaginal e Transretal
– Não prevista cobrança;
z) Slings (TVT) – Poderá ser autorizado mediante justificativa
médica detalhada prévia;
aa) Sonda Vesical esical de demora – Não há troca;
bb) Sonda Nasogástrica – Troca com intervalo mínimo de
três dias;
cc) Sonda Nasoenteral – Uma por internação;
dd) Kits life-
life-saver – Não prevista cobrança;
ee) Dispositivo para transferência de soluções (Transofix) –
Será pago para utilização conforme orientação do fabricante,
não sendo pago para irrigação;
ff) Sistema fechado de aspiração traqueal – troca prevista
a cada cinco dias;
gg) Agulha de Huber – não será abonada para
heparinização de cateter e/ou limpeza de cateter de longa
permanência;
hh) Sensor
Sensor Bis – poderá ser pago de acordo com
justificativa técnica.
ii) Drill – Não será pago no Intercâmbio Federativo.
jj) Kit PRISMA – Não será pago no Intercâmbio
Federativo.

Obs.:
Obs. A utilização média para materiais poderá ser revista
pelo auditor da Unimed Prestadora em conjunto com o
contra auditor do hospital ou médico assistente e deverá ser
justificada quando ultrapassar os limites propostos acima
através do Relatório de Auditoria Médica.

Manual de Intercâmbio Federativo 36

2014.1
10.2 Critérios de utilização de medicamentos

a) Água destilada para oxigenoterapia

oxigenoterapia (125 ml) ou macro
nebulização (500 ml) - Uma a cada 24 horas;
b) Albumina Humana - Está prevista quando
devidamente justificada por médico assistente ou auditor,
desde que em consonância com a RDC 115 da Anvisa -
Indicações Formais, mesmo após a revogação da mesma;
c) Dersani e assemelhados – Está prevista a cobrança
nos casos de utilização para tratamento e não em
prevenção;
d) Infliximabe (Remicade) - Poderá ser cobrado
mediante justificativa médica, de acordo com a Câmara
Técnica de BEM;
e) Lanexat em Paciente
Paciente Internado – Poderá ser cobrado
desde mediante justificativa técnica do médico assistente ou
do auditor da Unimed Prestadora que acompanhou a conta;
f) Xolair (omalizumabe) – Não está prevista cobrança
conforme trabalho de MBE apresentado;
g) Antifúngicos em pacientes internados - Toda utilização
de antifúngicos deverá estar embasada tecnicamente,
acompanhada de relatório bem circunstanciado;
h) Antibióticos em pacientes de UTI - Caso solicitado pela
Unimed Origem, a prestadora deverá justificar a utilização
de antibióticos a partir do terceiro dia de internação;
i) Herceptin – O pagamento será fracionado de acordo
com a quantidade prescrita e autorizada.

10.3 Nebulizações

a) Não poderão ser cobrados broncodilatadores. O

oxigênio será pago na vazão de 6 (seis) litros/min. com
tempo de 10 (dez) minutos por evento;

b) Do mesmo modo não poderá ser cobrado

broncodilatador em “puff”.
Manual de Intercâmbio Federativo 37
2014.1
10.4
10.4 Órteses e Próteses

Em situações emergenciais (Ex.: Marcapasso temporário,

prótese ventilatória, etc.) poderão ser cobrados, não sendo
motivo para glosa.

11. RELATÓRIOS DE AUDITORIA MÉDICA

a) É obrigatório nas cobranças de contas com valor acima

de 10.000,00 (dez mil reais). O relatório deverá ser
consistente, digitado, resumindo a evolução do paciente,
estando no formulário padrão com todos os campos
preenchidos. Os relatórios de auditoria médica deverão
obrigatoriamente acompanhar a documentação do
Processo de Dúvida e a Resposta ao Processo de
Dúvida, principalmente se a glosa for devida a alguma
inconsistência do mesmo;

Obs.:
Obs Para efeito de preenchimento do relatório,
considera-se que deverão estar descritos os eventos que
sejam devidos a intercorrências médicas, procedimentos
de alta complexidade, procedimentos cirúrgicos e leitos
de alta tecnologia.

b) A qualquer tempo, antes da emissão de um Processo de

Dúvida e com o objetivo de receber esclarecimentos
acerca de cobrança de procedimentos médicos,
utilização de materiais, medicamentos, OPME e
hemoterapias recebidas, a Unimed Origem poderá
solicitar da Unimed Prestadora a emissão de um
Relatório de Auditoria Médica, que deverá ser
encaminhado em até 15 (quinze) dias corridos após a
solicitação. A glosa então deverá estar embasada no
relatório enviado ou mesmo na solicitação não atendida
e devidamente comprovada;

Manual de Intercâmbio Federativo 38

2014.1
 c) As contestações baseadas no conteúdo do Relatório de
Auditoria Médica devem ser comprovadas através de
cópia de documento. Por exemplo, quando se tratar de
notas fiscais, diárias e procedimentos autorizados;

d) O não envio do relatório de auditoria médica padrão

para contas acima de R$10.000,00 (dez mil reais) é
motivo de glosa total. Porém, antes de proceder à glosa,
a Unimed Origem deverá solicitar formalmente o
relatório à Unimed Prestadora. A Unimed Prestadora tem
o prazo de 15 (quinze) dias para o envio, após esse
prazo, não poderá contestar a glosa;

Obs.
Obs.1: Não serão aceitos relatórios de auditoria médica
produzidos posteriormente a emissão da cobrança da
conta hospitalar, exceto nos casos em que forem
solicitados ou autorizados pela Unimed de Origem;

Obs.
Obs.2: Contas de internações inferiores a R$10.000,00
(dez mil reais) deverão conter obrigatoriamente o
carimbo e a assinatura da auditoria médica e/ou da
auditoria de enfermagem, caso haja auditoria de
enfermagem.

e) Não há necessidade do Relatório de Auditoria Médica,

para procedimentos autorizados e que estejam
conforme Acordo ou Pacote publicado no Sistema E-
services.

12. SUPERVISÃO HOSPITALAR NO INTERCÂMBIO

A visita do médico auditor da Unimed Origem na Unimed

Prestadora deverá ser feita da seguinte forma:

a) Comunicação prévia a Unimed Prestadora, informando a

data da visita;
Manual de Intercâmbio Federativo 39
2014.1
 Unidade Coronariana/Semi Intensiva (Intermediária) e 1 (uma)
ao dia nas outras unidades de internação.

CRITÉRIOS GERAIS

14 . CRITÉRIOS
CRITÉRIOS PARA SADT

14.1 Acupuntura

a) Será autorizada somente para contratos regulamentados.

A sessão será cobrada no código 31601014, valorado no
Rol de Procedimentos Médicos Unimed, vigente na data
do atendimento. O valor da sessão inclui todo o material
e custo operacional do procedimento. Será pago o
máximo de quatro sessões mensais, exceto nos casos de
justificativa prévia;

b) Não será pago estimulação elétrica percutânea (tens)

quando simultânea à acupuntura.

c) Não serão remuneradas as agulhas.

14.2 NAT TESTE

Será pago conforme legislação vigente, sendo que para

pagamento no intercâmbio federativo ficou estabelecido o
valor máximo de R$75,00 (setenta e cinco reais) por bolsa e
que atende à realização dos exames tanto para HIV quanto
para HCV.

14.3 PSA Livre

Livre

Nos casos em que houver solicitação de PSA total e livre,

deverá ser cobrado o código 40316130, valorado na versão
vigente Rol de Procedimentos Médicos Unimed, que
contempla os dois procedimentos.
Manual de Intercâmbio Federativo 41
2014.1
14.4 Quimioterapia

a) Não é pago Taxa de Repouso nos casos de

quimioterapia ambulatorial, exceto quando a referida
taxa está prevista em pacote publicado no E-services;

b) Os medicamentos não quimioterápicos no intercâmbio

federativo serão autorizados através dos seguintes
códigos:

• 30020069 – Medicamentos não

Oncológicos para pacientes Oncológicos.
• 30020050 – Medicamentos não
Oncológicos para pacientes não Oncológicos.

O valor simbólico para pagamento desses

honorários será de R$0,01 (um centavo).

A Taxa de Repouso/Observação para essas situações poderá

ser cobrada nos casos dos medicamentos venosos que
necessitem de período de observação no serviço e não
poderá ser cobrada em medicação intramuscular e
subcutânea.

c) Será pago Taxa de Sala Porte 0 (zero) para

quimioterapia ambulatorial.

14.5 Colesterol LDL

LDL e VLDL

Não está prevista a cobrança, incluindo as situações de

liberação através de Intercâmbio Eletrônico.

14.6 Escleroterapia de Varizes

Poderá ser cobrada no máximo uma sessão por dia.

Manual de Intercâmbio Federativo 42
2014.1
 Unimeds Singulares poderão solicitar cópia das prescrições
quando detectarem qualquer inadequação para efeito de
revisão de parecer federativo.

15.2 Taxa de sala

a) Poderá ser cobrada para cooperados apenas em

procedimentos endoscópicos e oftalmologia cirúrgica.
Em outras situações, somente quando houver
autorização da Unimed Origem;

b) Não será permitida a cobrança adicional de 20% (vinte)

nos horários emergenciais;

c) Em casos de cirurgias múltiplas realizadas por equipes

diferentes poderá ser cobrada à razão de 100% (cem)
para o maior procedimento, mais 50% (cinquenta) para
o menor;

d) Não poderá ser cobrada taxa de sala para confecção de

aparelho não gessado para hospitais e clínicas;

e) Quando a colonoscopia for realizada em ambiente

hospitalar com concurso de anestesia, caberá a
cobrança da taxa de sala Porte 2 (dois).

15.3 Taxa
Taxa de Curativo

Prevista a cobrança somente de honorários de curativos a

angiologistas ou cirurgiões vasculares. Todas as demais
situações deverão ser cobradas utilizando a taxa de curativo
AHERJ, adicionada de materiais e medicamentos, à razão de
um por dia, independente da quantidade de lesões. Não
está prevista a cobrança da taxa de curativo no ato cirúrgico.

Manual de Intercâmbio Federativo 44

2014.1
 Obs.: Não será permitido a cobrança de medicação tópica
com ação fibrinolítica em feridas limpas pós procedimentos
cirúrgicos.

15.4 Taxa de Internação – Hospital dia

Prevista a cobrança de taxa de internação para clientes em

hospital dia.

15.5 Taxa de berço aquecido

Não está prevista a cobrança em centro cirúrgico/obstétrico.

15.6 Taxa de isolamento

Será pago de acordo com o anexo n.º 10 deste manual,

conforme normativas aprovadas na 62ª. Reunião do Colégio
Nacional de Auditores, ou seja, só será pago para os casos
classificados em “gotículas”, “aerossol” e nos pacientes imuno
deprimidos e HIV positivos.

15.7 Alimentação Enteral

Poderá ser cobrado o procedimento de terapia nutricional

quando a mesma for administrada via SNE.

a) Taxa de preparo de alimentação enteral e parenteral

não poderá ser cobrada;

b) Não será paga qualquer dieta industrializada para

administração por via oral;

c) Avaliação clínica enteral e parenteral - Sua cobrança é

devida quando o profissional especializado em terapia
nutricional for titulado na especialidade (reconhecida
pela AMB) não fizer parte da equipe responsável pelo
Manual de Intercâmbio Federativo 45
2014.1
 paciente em outro procedimento e conforme abaixo
especificado:

c1) Avaliação clínica enteral – até 3 (três) por

semana;
c2) Avaliação clínica parenteral – até 1 (um) por
dia.

Os componentes e volumes utilizados deverão ser

informados.

d) Poderá ser utilizada a bomba infusora na terapia

nutricional enteral quando o paciente estiver internado.

15.8 Ar Comprimido
Comprimido

Não está previsto a cobrança, exceto em Hospitais de Tabela

Própria / Alto Custo.

15.9 Bandeja
Bandeja de cateterismo vesical

Não está prevista a cobrança em cirurgias ginecológicas,

obstétricas e urológicas quando realizadas por via baixa.

15.10 Bisturi
Bisturi Elétrico Bipolar

Está prevista a cobrança, apenas para procedimentos em

que o calor próximo ao tecido possa causar grande dano
(não acatar o bisturi convencional monopolar quando este
for cobrado concomitantemente).

15.11 Procedimentos por Vídeo / Taxa

Taxa de Vídeo

a) Procedimentos vídeo endoscópicos - Prevista cobrança

de taxa de vídeo no valor máximo de R$ 67,50 (sessenta

Manual de Intercâmbio Federativo 46

2014.1
 jurídica e R$82,50 (oitenta e dois reais e cinquenta
centavos) quando cobrado para cooperado.

d) Outros procedimentos diagnósticos previstos no Rol de

Procedimentos Unimed poderão ser cobrados com taxa
de vídeo, desde que o valor para a mesma não
ultrapasse 50% da UCO.

15.12 Aluguel de Bomba Infusora

Não será pago bomba Anne ou aluguel de bomba de

infusão para utilização de Ultiva (Remifentanil), sendo pago
Equipo apropriado.

15.13 Sala de Recuperação Anestésica

Poderá ser paga no Intercâmbio Federativo nos casos em

que houver anestesia geral e/ou bloqueios anestésicos.

15.14 Aluguel
Aluguel de Intensificador de Imagem x Radioscopia Pré
Pré-
operatória

Não deverá ser pago o intensificador de imagem

concomitante à radioscopia pré-operatória.
Nos hospitais de tabela padrão, onde não está previsto o
pagamento de intensificador de imagem, os serviços serão
pagos conforme Rol Unimed vigente (4081101-8 -
Radioscopia diagnóstica ou 4081102-6 Radioscopia para
acompanhamento de procedimento cirúrgico (por hora ou
fração)).

15.15 Taxas Pronto

Pronto Atendimento Unimed

Não cabe cobrança de taxa de repouso concomitante à taxa

de nebulização/aplicação. Nem cabe pagamento de taxa de

Manual de Intercâmbio Federativo 48

2014.1
 Aplicação de Injetáveis para clientes que não tenham sido
atendidos no Pronto Atendimento.

15.16 Taxa de Aplicação de Injetáveis

Não será paga no Intercâmbio Federativo exceto, quando

previsto em pacote/acordo publicado no E-services.
Aplicações de medicamentos prescritos para clientes que
não tenham sido atendidos em Pronto Atendimento serão
pagos através da codificação 3002005-0 no valor de
R$0,01 (um centavo). Não cabendo associação de qualquer
outra taxa ou aluguel.

16. CRITÉRIOS EM OFTALMOLOGIA

A acuidade visual simples referida na consulta oftalmológica

padrão consiste na mensuração da capacidade visual de
cada olho e em conjunto, geralmente com a tabela de
Snellen ou a decimal, onde 1.0 significa visão de 100%
variando até 0.1, ou até menos conta-dedos, ou apenas
percepção luminosa.
Já o teste sumário da motilidade ocular referido também
como parte da consulta, é quando solicitamos que o
paciente sem mover a cabeça, olhe nas diversas posições,
quando averiguamos o tipo de fixação ocular, teste do
"cover", "cover-uncover", para pesquisar desvios oculares mais
evidentes.
Outra coisa é quando realiza se o PAM (potencial de
acuidade visual), para obtenção da melhor visão possível,
atravessando eventuais opacidades de meios como a
catarata.

Manual de Intercâmbio Federativo 49

2014.1
 d) Tonometria e Paquimetria - Não será pago materiais e
medicamentos para a realização destes exames.

Obs.
Obs.: Os valores (letras b, c) correspondem ao custo total de
materiais, medicamentos e filmes por exame.
17 . CRITÉRIOS PARA ENDOSCOPIA ALTA E BAIXA

17.1 Polipectomias

a) Serão pagas na quantidade 1 (um) independente da

quantidade de pólipos;

b) Quando realizado com conhecimento prévio do

diagnóstico, será pago apenas o procedimento cirúrgico.

17.2 Polipectomia uterina

Será paga conforme item 17.1.

1 8. CRITÉRIOS EM UTI

18.1 Aluguel de bomba infusora para UTI adulto

Prevista a cobrança nos casos em que a infusão da droga

necessite de gotejamento preciso e que um pequeno
aumento ou redução desse gotejamento resulte em
mudança do efeito terapêutico das drogas crono reguladas,
a saber:

• Drogas Vasoativas;
• Insulina em infusão Contínua;
• Sedação em infusão Contínua;
• Heparina em infusão Contínua;
• Furosemida em infusão Contínua;
Manual de Intercâmbio Federativo 51
2014.1
 • Bloqueadores neuromusculares em infusão
contínua;
• Antitrombóticos;
• Anestésicos em infusão contínua;
• Corticoides - A administração de corticoides em
infusão por bomba infusora somente nos casos
de Pulso terapia;

a) Dietas - Nutrição Parenteral e Nutrição Enteral (sistema

fechado);

b) Controle rigoroso de volume para pacientes nos

seguintes casos:

• Pacientes: Idosos, Neonatais e Pediátricos

(abaixo de 5 Kg) em qualquer acomodação.
• Patologias: Cardiopatias e Insuficiência Renal,
excluindo a utilização de antibiótico.

c) Soroterapia
Soroterapia ou Solução com Eletrólitos - Remunerar soro
com eletrólitos somente para correção/reposição de
eletrólitos;

d) Antibioticoterapia
Antibioticoterapia: somente na administração de
Polimixina B;

e) Antifúngico:
Antifúngico somente na administração de Anfotericina.

Obs.1: Não está prevista a cobrança de aluguel de bomba

infusora para drogas (mesmo que incluídas nesta relação)
quando prescritas com periodicidades diárias. (Ex: Heparina
5000UI – 6/6 hs.);

Manual de Intercâmbio Federativo 52

2014.1
 Obs.2: A utilização de BI por idosos, neonatos e crianças fora
de UTI será abonada desde que junto à cobrança seja
emitido um Relatório de Auditoria Médica em que conste a
idade do paciente, seu peso, seu quadro clínico justificando
a utilização da bomba, tudo isso dentro dos padrões já
existentes no MIF para emissão do referido relatório;

Obs.3: Será abonada a BI nos tratamentos Oncológicos,

desde que sua utilização seja solicitada pelo médico
assistente e autorizada pelo PAC Oncologia ou outro sistema
autorizador.

18.2 Presep
resep – Monitor Vigileo – Flotrac

O cateter Presep estará sujeito ao cumprimento do que

dispõe o estudo realizado pela Câmara Técnica de MBE da
Federação RJ, sendo que o monitor Vigileo poderá ser
cobrado com o mesmo valor de um monitor comum. Não
está prevista a cobrança de Flotrac.

19.
19. CRITÉRIOS EM ALERGOLOGIA E DERMATOLOGIA

19.1
19.1 Testes de Contato

Limitados a 30 substâncias. Acima deste número, somente

com justificativa circunstanciada e avaliação da auditoria
médica.

19.2
19.2 Testes de Contato com Fotosensibilização
Fotosensibilização

Poderá ser cobrado o máximo de 30 (trinta) substâncias.

Manual de Intercâmbio Federativo 53

2014.1
19.3
19.3 Ige Rast

Será autorizado via POS na quantidade máxima de 01 (um)

Ige total (40307271) e 04 (quatro) grupos específicos
(40307255), com periodicidade mínima de seis meses.

20. CRITÉRIOS EM ONCOLOGIA

20.1 Antineoplásicos orais

Quando fornecidos no intercâmbio, o medicamento será

pago conforme TNUMM precificada acrescida de 20% (vinte
por cento) a título de taxa de logística.

20.2 Antieméticos em oncologia

A prevenção de náuseas ou vômitos relacionados ao uso de

antineoplásicos no intercâmbio deverá ser paga conforme o
risco emetogênico calculado de acordo com o Anexo 1 da
RN 349 da ANS, na forma abaixo:
Nível 1 – Sem necessidade de profilaxia como rotina.
Nível 2 – Metoclopramida via oral ou EV a cada 4 ou 6 horas.
Níveis 3 e 4 – Ondasetrona, ganisetrona ou palomosetrona.
Nível 5 – Ondasetrona, ganisetrona ou palonosetrona.

21. TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA SUBCUTÂNEA

Será pago os honorários para o procedimento através do

código 2010442-1 (Porte 2B).

Manual de Intercâmbio Federativo 54

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