Anexo II - Referencial de Custos

MINISTÉRIO DA DEFESA
EXÉRCITO BRASILEIRO
HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA
(H Mil de Fortaleza / 1942)
HOSPITAL CAPITÃO MÉDICO METON DE ALENCAR
REFERENCIAL DE CUSTOS DE SERVIÇO DE SAÚDE

EDITAL DE CREDENCIAMENTO Nº 01/2020
SUMÁRIO
1. DA FINALIDADE.......................................................................................................................……………………………………………………………… 3
2. REFERENCIAL DE TABELAS, ÍNDICES E VALORES UTILIZADOS.................................…………………………………………………………. 3
2.1. SERVIÇOS OU PROCEDIMENTOS MÉDICOS …………………………........................………………………………………………………… 3
2.2. SERVIÇOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SADT)..............................…………………………………………………………. 3
2.3. CONSULTAS.............................…………………………………………………………………………………………………………………….. 3
2.7. MATERIAIS DESCARTÁVEIS E/OU MEDICAMENTOS.................................................………………………………………………………… 3
2.8. QUIMIOTERÁPICOS OU IMUNOBIOLÓGICOS..............................................................………………………………………………………… 4
2.9. ÓRTESES, PRÓTESES E MATERIAIS ESPECIAIS – OPME............................................……………………………………………………….. 4
3. FILME RADIOLÓGICO …….......….........................................................................................………………………………………………………….. 8
4. QUIMIOTERAPIA ……………........……………........…………………........……........………........…………………………………………… 8
5. MATERIAIS DESCARTÁVEIS…………………………………………........……………………………………………........…………………… 8
6. DIÁRIAS HOSPITALARES......................................................…………………………………………........………………………………………… 13
6.1 NORMAS DE PROCEDIMENTOS.....................................................................................…………………………………………………………. 13
7. TAXAS DE SALA/AMBULATORIAIS/DIVERSAS................................................................…………………………………………………………. 14
7.1. NORMAS DE PROCEDIMENTOS...................................................................................…………………………………………………………. 15
7.2. TAXA DE USO DE EQUIPAMENTOS......................................................................................…………………………………………………… 16
7.3. TAXA DE USO DE EQUIPAMENTO EM OFTALMOLOGIA...................................................…………………………………………………… 17
8. GASOTERAPIA.........................................................................................................................…………………………………………………………. 17
8.1. NORMAS DE PROCEDIMENTOS.......................................................................................……………………………………………………………. 17
9. SITUAÇÕES QUE NECESSITAM DE SOLICITAÇÃO MÉDICA E AUTORIZAÇÃO PRÉVIA................................................................................... 18
10. FISIOTERAPIA....................................................................................................................................……………………………………………………… 18
10.2. FISIOTERAPIA PARA PACIENTES COM NECESSIDADES ESPECIAIS …...........................………………………………………………… 19
11. PSICOLOGIA.......................................................................................................................…………………………………………………………........… 19
11.2. PSICOLOGIA PARA PACIENTES COM NECESSIDADES ESPECIAIS …...............…………………………………………………………… 19
12. FONOAUDIOLOGIA ….........................................................................................…………………………………………………………......................… 19
12.2 FONOAUDIOLOGIA PARA PACIENTES COM NECESSIDADES ESPECIAIS ........…………………………………………………………. 20
13. TERAPIA OCUPACIONAL …............................................................................................................…………………………………………………. 20
13.2. TERAPIA OCUPACIONAL PARA PACIENTES COM NECESSIDADES ESPECIAIS........…………………………………………………… 20
14. ACUMPUTURA …......................................................................................................................…………………………………………………………. 21
15. NUTRIÇÃO …...............................................................................................................................…………………………………………………………. 21
15.1. NUTRIÇÃO ENTERAL ADULTO …......................................................................................……………………………………………………… 21
15.2. NUTRIÇÃO ENTERAL INFANTIL ….................................................................................…………………………………………………………. 21
15.3. NUTRIÇÃO NEONATAL ….............................................................................................…………………………………………………………….. 21
15.4. NUTRIÇÃO PARENTERAL …...........................................................................................…………………………………………………………. 22
15.5. SUPLEMENTAÇÃO NUTRIÇÃO ENTERAL …...................................................................…………………………………………………… 22
15.6. SUPLEMENTAÇÃO NUTRIÇÃO PARENTERAL …..........................................................……………………………………………………… 22
15.7. NUTRIÇÃO OUTROS SUPLEMENTOS ….........................................................................…………………………………………………………. 22
15.8. NORMAS DE PROCEDIMENTOS ….............................................................................…………………………………………………………. 22
16. OTORRINOLARINGOLOGIA ….......................................................................................……………………………………………………………. 22
17. RADIOLOGIA ….................................................................................................................…………………………………………………………. 23
17.1. LAUDOS ….....................................................................................................................…………………………………………………………. 23
17.2. MAMOTOMIA …..............................................................................................................…………………………………………………………. 23
17.3. EXAMES CONTRASTADOS ……………………………………………………………..........……………………………………………… 23
18. ODONTOLOGIA........................................….........................................................................…………………………………………………………. 23
18.1. RADIOLOGIA ODONTOLÓGICA …................................................................................…………………………………………………………. 24
18.2. ENDODONTIA …...............................…............................................................................…………………………………………………………. 24
18.3. DENTÍSTICA …......................................................….........................................................…………………………………………………………. 25
18.4. PERIODONTIA …..................................................... ….....................................................…………………………………………………………. 25
19. CARDIOLOGIA.................................…...................................................................................…………………………………………………………. 26
19.1. HEMODINÂMICA.............................................................................................................…………………………………………………………. 26
19.1.1. PACOTES DE ATENDIMENTO …...............................................................................…………………………………………………………. 27
19.1.2. HONORÁRIOS MÉDICOS …..........................................….........................................…………………………………………………………. 27
19.2. CIRURGIA CARDÍACA...............................................................................................................………………………………………………………. 27
19.3. REABILITAÇÃO CARDÍACA ….........................................................................................…………………………………………………………. 28
19.4. ELETROFISIOLOGIA ….....................................................................................................…………………………………………………………. 28
20. PSIQUIATRIA …......................................................................................................................…………………………………………………………. 28
20.1. DEPENDÊNCIA QUÍMICA …..................................................................................................……………………………………………………… 29
20.2. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA …...............................................................….....................………………………………………………………… 29
20.3. NORMAS DE PROCEDIMENTOS…..................................................................................…………………………………………………………. 29
21. HEMODIÁLISE …...................................................................................................................…………………………………………………………. 29
22. OFTALMOLOGIA …...............................................................................................................…………………………………………………………. 29
22.1. NORMAS DE PROCEDIMENTO …...................................................................................... ........………………………………………………. 32
23. ENDOSCOPIA ….....................................................................................................................…………………………………………………………. 32
23.1. ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA….......................................................................................…………………………………………………………. 32
23.2. ENDOSCOPIA CIRÚRGICA…............................................................................................…………………………………………………………. 33
23.3. ENDOSCOPIA PERORAL.................................................................................................…………………………………………………………. 33
23.4. PROCEDIMENTOS PACIENTES INTERNADOS…...........................................................…………………………………………………………. 33
23.5. COLOPROCTOLOGIA …...................................................................................................…………………………………………………………. 34
23.6. NORMAS DE PROCEDIMENTOS….................................................................................…………………………………………………………. 36
24. CIRURGIA TORÁCICA …........................................................................................................…………………………………………………………. 37
25. CIRURGIA BARIÁTRICA ….....................................................................................................…………………………………………………………. 37
26. PEDIATRIA …..........................................................................................................................…………………………………………………………. 37
26.1. PACOTE DE PRONTO ATENDIMENTO...........................................................................…………………………………………………………. 37
26.2. PACOTE DE DIÁRIAS...........…..........................................................................................…………………………………………………………. 37
26.3. TAXA DE APARELHOS ….................................................................................................…………………………………………………………. 38
26.4. TAXA DE EQUIPAMENTOS.............................................................................................…………………………………………………………. 38
27. SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA E ATENDIMENTO DOMICILAR (HOME CARE)..................………………………………………………… 38
27.1. CLASSIFICAÇÃO DOS CURATIVOS …..............................................................................…………………………………………………………. 40
27.2. PROCEDIMENTOS EXTRAS …..........................................................................................…………………………………………………………. 41
27.3. LOCAÇÃO DE MATERIAL …............................................................................................…………………………………………………………. 41
27.4. TRANSPORTE DE PACIENTES …......................................................................................…………………………………………………………. 41
28. OBSTETRÍCIA ….....................................................................................................................…………………………………………………………. 41
29. ANESTESIOLOGIA ….............................................................................................................…………………………………………………………. 41
29.1. PORTE ANESTÉSICO ….......................................................................................................…………………………………………………………. 42
29.2. CONSULTAS …....................................................................................................................…………………………………………………………. 42
30. BIOLOGIA MOLECULAR (Exame COVID RT-PCR)…………………………………........……………………………………………………… 42
31. NEUROLOGIA………………………………………………………………………........…………………………………………………………. 42
32. SERVIÇO DE TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA AUTOLOGO – 1ª FASE 42
33. SERVIÇO DE TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA AUTOLOGO – 2ª FASE 43
34. SERVIÇO DE COLETA E CONGELAMENTO DE MEDULA ÓSSEA 44
MINISTÉRIO DA DEFESA
EXÉRCITO BRASILEIRO
HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA
(H Mil de Fortaleza / 1942)
HOSPITAL CAPITÃO MÉDICO METON DE ALENCAR
REFERENCIAL DE CUSTOS DE SERVIÇO DE SAÚDE
Serão utilizados como referencial de tabelas, índices e valores os parâmetros abaixo relacionados:
1. DA FINALIDADE
1.1. Este anexo tem por finalidade discriminar as tabelas, índices, valores e conceituações necessárias a prestação de serviços de saúde, objeto do Credenciamento de Organizações Civis
de Saúde (OCS), Cooperativas de Saúde e Profissionais de Saúde Autônomos (PSA) aos usuários do Sistema de Saúde do Exército (SSEx), do HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA -
HGeF.
1.2. O Referencial de Custos de Serviço de Saúde do HGeF utiliza como parâmetro as tabelas próprias constante neste anexo e os preços calculados com base nas licitações, cotações,
Classificação Brasileira Hierarquizada dos Procedimentos Médicos (CBHPM), Revista BRASÍNDICE, Revista SIMPRO e as Recomendações do Colégio Brasileiro de Radiologia.
1.3. Para todos os serviços prestados se faz necessária para sua cobrança, a anexação da guia de autorização emitida pelo FUSEx ou uma solicitação homologada, pelos Auditores de
Saúde do Hospital Geral de Fortaleza.
1.4. Aplicam-se de forma supletiva e subsidiariamente ao presente anexo, as disposições contidas na Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos da Associação
Médica Brasileira, na legislação emanada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA e Conselhos de Classe pertinentes.
2. REFERENCIAL DE TABELAS, ÍNDICES E VALORES UTILIZADOS
Serão utilizados como referencial de tabelas, índices e valores os parâmetros abaixo relacionados em ordem de prioridade a seguir:
2.1. Serviços ou procedimentos médicos:
2.1.1. Prioridade 01: Tabelas próprias do HGeF, descritas neste anexo.
2.1.2. Prioridade 02: Utiliza-se a Tabela CBHPM 5ª Edição 2008, como parâmetro para os serviços ou procedimentos médicos, com a valoração de porte e UCO calculado conforme as
especialidades constantes na Tabela 02.
- Para os serviços ou procedimentos não constantes na Tabela CBHPM 5ª Edição 2008, utiliza-se tabela CBHPM com edição posterior, mantendo como parâmetro para os serviços ou
procedimentos médicos, com a valoração de porte e UCO calculada conforme as especialidades constantes nas Tabela 02.
2.2. SADT – SERVIÇOS E EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO E TERAPIAS EM GERAL.
2.2.1. Prioridade 01: Tabelas próprias do HGeF, descritas neste anexo.
2.2.2. Prioridade 02: Utiliza-se a Tabela CBHPM 5ª Edição 2008, como parâmetro para os serviços ou procedimentos médicos, com a valoração de porte e UCO calculado conforme as
especialidades constantes na Tabela 03, com redutor de 20% para Porte e de 20% para UCO.
- Para os serviços ou procedimentos não constantes na Tabela CBHPM 5ª Edição 2008, utiliza-se tabela CBHPM com edição posterior, mantendo como parâmetro para os serviços ou
procedimentos médicos, com a valoração de porte e UCO calculada conforme as especialidades constantes nas Tabela 03, com redutor de 20% para Porte e de 20% para UCO.
-2.3. Consultas – às consultas aplica-se a tabela própria do HGeF, conforme Tabela 1 deste anexo.
2.4. Toda solicitação de procedimentos médicos deve conter obrigatoriamente a Indicação Clínica com justificativa, o Código Internacional de Doenças (CID), a identificação do
profissional (carimbo), com assinatura e data da solicitação.
2.5. Os exames complementares e os procedimentos médicos deverão ser solicitados quando considerados indispensáveis para a elucidação diagnóstica e/ou controle de evolução de
doenças, não sendo recomendado ao profissional solicitar exames e procedimentos fora de sua área de especialização ou atuação.
2.6. Dos PACOTES definidos neste anexo, quando incluir ato cirúrgico onde houver a utilização de mais de um procedimento médico, simultâneo ou a seguir, será pago 100% do
pacote principal e 50% dos demais pacotes.
2.7.1. Prioridade 01: Aplica-se os materiais descartáveis e/ou medicamentos constante nas tabelas próprias do HGeF, descrita neste anexo.
2.7.2. Prioridade 02: Não constante nas tabelas próprias deste anexo, aplica-se o valor constante na Revista BRASÍNDICE e/ou Revista SIMPRO, dentro do período analisado.
2.7.2.1. Medicamentos de uso geral – os medicamentos de uso geral serão pagos pelo Preço Máximo ao Consumidor - (PMC), constante na Revista BRASÍNDICE e/ou Revista
SIMPRO, sem taxa de administração.
2.7.2.2. Medicamentos de uso restrito hospitalar, especiais – os medicamentos de uso restrito hospitalar e medicamentos especiais, serão pagos de acordo com a legislação de referencia
publicada pela ANVISA, menor Preço (Preço de Fábrica - PF), constante na Revista BRASÍNDICE e/ou Revista SIMPRO. Serão acrescidos o valor de até 20% (vinte por cento) de
taxa pelos serviços de seleção, programação, armazenamento, distribuição, manipulação, fracionamento, unitarização, dispensação, controle e aquisição seguindo as regras definidas
pela ANS (RN nº 241 de 03/12/2010), alterado pela RN nº 363, de 11/12/14 e o valor do ICMS, para todos os itens, de acordo com o estabelecido no Estado do Ceará.
2.7.2.3. Medicamento de Alto Custo
Os medicamentos de alto custo serão pagos através de negociação, acrescidos de 15% de taxa de gestão.
2.7.2.4. Materiais descartáveis – os materiais descartáveis serão pagos de acordo com o Preço de Fábrica - (PF), constante na Revista BRASÍNDICE e/ou Revista SIMPRO,sem taxa
de administração.
2.7.3. Deverá ser dada preferência para medicamentos genéricos. Medicamentos de marca mediante parecer de médico especialista e autorização prévia da auditoria do HGEF, em
especial atenção aos antibióticos e medicamentos custos elevados.
2.2.4. É obrigatória a apresentação de lacres e etiquetas do registro do produto na ANVISA, apenso à Nota Fiscal.
2.7.5. Radiofármacos - serão remunerados pelo menor (Preço de Fábrica - PF), constante na Revista BRASÍNDICE e/ou Revista SIMPRO.
2.8. QUIMIOTERÁPICOS OU IMUNOBIOLÓGICOS:
a) Tabela própria conforme este anexo.
b) Menor Preço de fábrica (PF) da Revista Brasíndice, ou Revista Simpro, se não constar na Revista Brasindice, da data vigente com acréscimo de + 25% de taxa de gestão; com
exceção para os medicamentos isentos de ICMS, conforme art. 21 da Lei Complementar nº 87, de 13/09/96.
2.9. Ás Órtese, Prótese e Materiais Especiais – OPME, medicamentos e materiais de alto custo:
2.9.1. As Órteses, próteses e materiais especiais (OPME) poderão ser fornecidos pelo CREDENCIANTE ou pela CREDENCIADA, mediante negociação, mesmo nos casos de
comprovada urgência/emergência. A indicação deverá obedecer a Resolução do CFM nº 1956 de 25/10/2010. A solicitação de OPME para procedimento eletivo deverá ocorrer com no
mínimo de 72 horas (setenta e duas) de antecedência à realização do procedimento, possibilitando maior conforto e segurança ao paciente e ao médico assistente, evitando transtornos
para o CREDENCIADO e para o CREDENCIANTE. A cotação poderá ser realizada pelo Serviço de Auditoria do Hospital Geral de Fortaleza, ou apresentado a este, 03 (três)
orçamentos de fornecedores do CREDENCIADO referenciados no BRASÍNDICE ou SIMPRO, com registro na ANVISA, sendo imprescindível a indicação do CNPJ de cada
fornecedor e no caso de único fornecedor apresentar carta de exclusividade. O Serviço de Auditoria do Hospital Geral de Fortaleza, autorizará, após análise de acordo com nível do
processo. Para o faturamento devem ser anexados sua embalagem ou rótulo, selo de controle ou identificação com número e registro no prontuário do paciente, de forma a confirmar sua
utilização. Ao valor do material será acrescido a taxa de operacionalização (taxa de manuseio, pelos serviços de seleção, programação, armazenamento, distribuição, manipulação,
fracionamento, unitarização, dispensação, controle e aquisição) no valor de até 15 % (quinze por cento) e terão sempre como referência os custos dos produtos nacionais.
2.9.2. Caso o Hospital Geral de Fortaleza possua registro de preços para aquisição de OPME o CREDENCIADO receberá o percentual de 15 % (quinze por cento) do valor total do
material adquirido, a título de taxa de operacionalização.
2.9.3. Em caso de urgência ou emergência o CREDENCIADO tem o prazo de 5 (cinco) dias úteis após a realização do procedimento para apresentar a justificativa médica e 03 (três)
orçamentos de fornecedores do CREDENCIADO referenciados no BRASÍNDICE ou SIMPRO, sendo imprescindível a indicação do CNPJ de cada fornecedor e no caso de único
fornecedor apresentar carta de exclusividade. Devem ser anexados sua embalagem ou rótulo, selo de controle ou identificação com número e registro no prontuário do paciente, de
forma a confirmar sua utilização única e descartável. O material será remunerado com taxa de operacionalização de 15 % (quinze por cento).
2.9.4. De forma complementar aplica-se o disposto na Resolução Normativa nº 428, de 7 de novembro de 2017, da ANS.
Tabela 01 - Consultas
Descrição Valor (R$)
Consulta em consultório (em horário normal ou preestabelecido), visita hospitalar ou parecer, das diversas especialidades. R$ 92,98
Consulta em consultório (em horário normal ou preestabelecido), visita hospitalar ou parecer Otorrinolaringologia. R$ 101,01
Consulta em consultório (em horário normal ou preestabelecido), visita hospitalar ou parecer, com Gastroenterologia, Coloproctologia e Urologia. R$ 111,54
Consulta em consultório (em horário normal ou preestabelecido), vista hospitalar ou parecer, em Alergologia. R$ 111,54
Consulta em consultório (em horário normal ou preestabelecido) ao neurologista ou neurocirurgião, Cirurgia Oncológica e Psiquiatria. R$ 139,55
Visita hospitalar em Apartamento/Enfermaria/UTI (em horário normal ou preestabelecido) ao neurologista ou neurocirurgião e Psiquiatria. R$ 146,26
Consulta, visita hospitalar ou parecer, com Endocrinologista. R$ 152,81
Consulta, visita hospitalar ou parecer, em Pronto Socorro, somente em casos de urgência/emergência, das diversas especialidades. R$ 126,50
Consulta, visita hospitalar ou parecer, com Gastroenterologia, Coloproctologia ou Urologia, somente em casos de urgência/emergência. R$ 149,74
Consulta em Pronto Socorro com Neurologia ou Neurocirurgia e Cirurgia Oncológica, somente em casos de urgência/emergência, inclusive parecer de
R$ 279,11
paciente internado.
Consulta ou visita hospitalar ao Arritmologista e ao Andrologista. R$ 150,17
Consulta ou visita hospitalar ao Pediatra R$ 150,17
OBS:
1. Consulta Domiciliar: será acrescido 100% do valor previsto para consulta em consultório ou parecer médico;
2. As subespecialidades pediátricas terão um acréscimo de 50% do valor previsto para a especialidade base; e
3. Retorno de consulta ambulatorial: será considerado retorno e portanto sem emissão de nova Guia de Encaminhamento (GE) as consultas ambulatoriais realizadas apenas para
entrega e avaliação de exames complementares requeridos pelo próprio médico solicitante, desde que o beneficiário procure o referido médico para agendar a consulta de retorno em até
30 (trinta) dias da consulta originária. Se houver necessidade de executar procedimentos médicos, ou o motivo de retorno seja distinto do já referenciado será considerada nova consulta
e portanto será necessário a emissão de nova (GE).
Tabela 02 – Honorários de Procedimentos Médicos

Descrição Tabela
Prioridade 1:
-
Tabelas próprias constantes neste Referencial de Custos dos serviços de saúde.
Prioridade 2 -
Procedimentos médicos em geral
CBHPM com Porte e UCO calculados conforme Tabela 04
Gastroenterologia CBHPM com Porte e UCO calculados conforme Tabela 05

CBHPM 2012 Plena
Otorrinolaringologia (Tabela 7)
Neurologia CBHPM com Porte e UCO conforme Tabela 6

Urologia CBHPM 2016 Plena (Tabela 8)
Cirurgia Oncológica CBHPM 2016 Plena (Tabela 8) Valores dobrados, independente do tipo de acomodação.
Pediatria CBHPM 2018 PLENA com Porte e UCO conforme Tabela 9
Anestesiologia Conforme Item 29.
Tabela 3 – Serviços auxiliares de diagnóstico e terapia – SADT:

Descrição Tabela
1ª opção: tabelas próprias deste Referencial de custos dos serviços de saúde, conforme
-
Tabelas do item 3 ao item 56.
Filme radiológico -
SADT em geral
CBHPM com Porte e UCO calculados conforme Tabela 04
Gastroenterologia CBHPM com Porte e UCO calculados conforme Tabela 05

CBHPM 2012 Plena
Otorrinolaringologia (Tabela 7)
Neurologia CBHPM com Porte e UCO conforme Tabela 6
Urologia CBHPM 2016 Plena (Tabela 8)
Tabela 04 – Porte e UCO (Geral)

PORTE A B C
1 R$ 13,75 27,51 R$ 41,24
2 R$ 55,00 74,25 R$ 88,00
3 R$ 121,00 154,00 R$ 175,99
4 R$ 210,36 230,99 R$ 259,87
5 R$ 280,49 302,49 R$ 321,75
6 R$ 350,61 385,00 R$ 420,74
7 R$ 455,11 503,23 R$ 595,36
8 R$ 643,48 673,73 R$ 714,99
9 R$ 763,10 831,85 R$ 915,74
10 R$ 983,10 1.065,59 R$ 1.182,47
11 R$ 1.251,21 1.372,22 R$ 1.505,59
12 R$ 1.560,59 1.677,46 R$ 2.055,58
13 R$ 2.261,83 2.481,82 R$ 2.744,43
14 R$ 3.059,63 3.327,42 R$ 3.671,16
UNIDADE DE CUSTO OPERACIONAL – UCO: O valor de uma Unidade de: R$ 15,70
Tabela 05 – Porte e UCO (Gastroenterologia)

PORTE A B C
1 R$ 16,61 R$ 33,21 R$ 49,83
2 R$ 66,44 R$ 89,68 R$ 106,29
3 R$ 146,15 R$ 186,01 R$ 212,57
4 R$ 254,09 R$ 279,01 R$ 313,88
5 R$ 338,79 R$ 365,36 R$ 388,61
6 R$ 423,49 R$ 465,00 R$ 508,18
7 R$ 549,70 R$ 607,82 R$ 719,09
8 R$ 777,22 R$ 813,76 R$ 863,58
9 R$ 921,71 R$ 1.004,74 R$ 1.106,06
10 R$ 1.187,42 R$ 1.287,07 R$ 1.428,23
11 R$ 1.511,26 R$ 1.657,41 R$ 1.818,51
12 R$ 1.884,93 R$ 2.026,10 R$ 2.482,80
13 R$ 2.731,90 R$ 2.997,63 R$ 3.314,82
14 R$ 3.695,12 R$ 4.018,97 R$ 4.434,17
Tabela 06 – Porte e UCO (Neurologia)

PORTE A B C
1 R$ 18,23 R$ 36,47 R$ 54,72
2 R$ 72,97 R$ 96,18 R$ 113,83
3 R$ 155,53 R$ 198,74 R$ 227,65
4 R$ 270,93 R$ 296,59 R$ 335,06
5 R$ 360,70 R$ 389,57 R$ 413,60
6 R$ 450,49 R$ 496,11 R$ 541,86
7 R$ 585,15 R$ 647,67 R$ 766,28
8 R$ 827,21 R$ 867,30 R$ 920,20
9 R$ 977,92 R$ 1.069,30 R$ 1.178,29
10 R$ 1.264,87 R$ 1.370,68 R$ 1.520,97
11 R$ 1.609,55 R$ 1.765,06 R$ 1.936,61
12 R$ 2.007,13 R$ 2.157,83 R$ 2.643,56
13 R$ 2.909,69 R$ 3.191,85 R$ 3.530,11
14 R$ 3.934,10 R$ 4.279,91 R$ 4.721,23
Tabela 07 – CBHPM 2012

PORTE A B C
1 R$ 15,19 R$ 30,39 R$ 45,58
2 R$ 60,79 R$ 80,13 R$ 94,83
3 R$ 129,58 R$ 165,58 R$ 189,66
4 R$ 225,72 R$ 247,10 R$ 279,15
5 R$ 300,52 R$ 324,56 R$ 344,59
6 R$ 375,32 R$ 412,72 R$ 451,45
7 R$ 487,51 R$ 539,59 R$ 638,43
8 R$ 689,19 R$ 722,58 R$ 766,65
9 R$ 814,74 R$ 890,88 R$ 981,68
10 R$ 1.053,81 R$ 1.141,97 R$ 1.267,51
11 R$ 1.340,98 R$ 1.470,53 R$ 1.613,45
12 R$ 1.672,21 R$ 1.797,76 R$ 2.202,46
13 R$ 2.424,17 R$ 2.659,24 R$ 2.941,07
14 R$ 3.277,64 R$ 3.566,14 R$ 3.933,44
Tabela 08 – CBHPM 2016

PORTE A B C
1 R$ 20,54 R$ 41,06 R$ 61,61
2 R$ 82,15 R$ 108,29 R$ 128,15
3 R$ 175,11 R$ 223,75 R$ 256,30
4 R$ 305,03 R$ 333,92 R$ 377,23
5 R$ 406,10 R$ 438,60 R$ 465,66
6 R$ 507,18 R$ 557,74 R$ 610,07
7 R$ 658,81 R$ 729,19 R$ 862,74
8 R$ 931,34 R$ 976,47 R$ 1.036,02
9 R$ 1.101,01 R$ 1.203,89 R$ 1.326,60
10 R$ 1.424,09 R$ 1.543,21 R$ 1.712,86
11 R$ 1.812,14 R$ 1.987,22 R$ 2.180,36
12 R$ 2.259,76 R$ 2.429,43 R$ 2.976,31
13 R$ 3.275,93 R$ 3.593,60 R$ 3.974,44
14 R$ 4.429,27 R$ 4.819,15 R$ 5.315,49
Tabela 09 – Porte e UCO (Pediatria)

PORTE A B C
1 R$ 19,06 R$ 38,10 R$ 57,18
2 R$ 76,22 R$ 100,48 R$ 118,92
3 R$ 162,49 R$ 207,62 R$ 237,82
4 R$ 283,05 R$ 309,85 R$ 350,05
5 R$ 376,82 R$ 406,97 R$ 432,08
6 R$ 470,62 R$ 517,53 R$ 566,09
7 R$ 611,31 R$ 676,63 R$ 800,55
8 R$ 864,21 R$ 906,07 R$ 961,33
9 R$ 1.021,65 R$ 1.117,12 R$ 1.230,97
10 R$ 1.321,42 R$ 1.431,97 R$ 1.589,40
11 R$ 1.681,52 R$ 1.843,97 R$ 2.023,19
12 R$ 2.096,86 R$ 2.254,30 R$ 2.761,75
13 R$ 3.039,78 R$ 3.334,54 R$ 3.687,93
14 R$ 4.109,98 R$ 4.471,76 R$ 4.932,32
3. FILME RADIOLÓGICO:
Recomendações do Colégio Brasileiro de Radiologia, quanto ao valor cobrado na data da realização do exame ou procedimento.
4. QUIMIOTERAPIA
Tabela 10 - Medicamento/Material em Quimioterapia

Descrição Valor (R$)
Água destilada 10 ml R$ 0,83
Água para injeção miniflac 100ml R$ 6,69
Combi red R$ 2,91
Cloreto de Potássio 10% 10 ml R$ 0,80
Solução de Cloreto de Sodio 0,9% miniflac 50ml R$ 5,85
Solução de Cloreto de Sodio 0,9% miniflac 100ml R$ 5,35
Solução de Cloreto de Sodio 0,9% Ecoflac Plus 250ml R$ 4,64
Solução de Glicose 5% miniflac 100 ml R$ 5,58
Solução de Glicose 5% Ecoflac 250ml R$ 4,94
Solução de Glicose 5% Ecoflac Plus 500ml R$ 6,24
Solução de Glicose 5% Ecoflac Plus 1000ml R$ 8,52
Solução de Glicofisiológico Ecoflac 1000 ml R$ 9,61
Eurofix IL Slip R$ 23,43
Eurofix Air IL R$ 13,12
Eurofix Air FS R$ 18,51
Eurofix Compact PVC Free (requer o Sterifix) R$ 207,05
Eurofix Compact Air FS/Eurofix Compact R$ 151,64
Equipo para Paclitaxel com entrada de ar R$ 222,93
Equipo fotossensível livre de PVC com filtro de 0,2 microns para bomba de infusão. R$ 385,28
Filtro para infusão de 0,2 microns tipo Sterifix R$ 42,23
Infusor LV 2 R$ 635,74
Infusor LV 5 R$ 538,04
BCG 40 MG R$ 421,94
BCG 80 MG R$ 843,89
4.1. Normas de Procedimentos:
4.1.1. Os medicamentos (Quimioterápicos e Imunobiológicos) serão cobrados por miligramagem conforme prescrição médica. Os valores terão como referência básica o Preço de
Fábrica (PF) da Tabela BRASÍNDICE da data vigente do procedimento acrescido da taxa de gestão (de acordo com a Resolução Nº 10 de /2010 - CMED e a RN 363, de 11/12/14) de até
25%;
4.1.2. As quimioterapias (ambulatoriais e em regime de internação) serão realizadas nas instalações da Organização Civil de Saúde credenciada pelo HGeF;
4.1.3. A Organização Civil de Saúde poderá realizar, sem ônus para o credenciante, ciclo de palestras e treinamento práticos em assuntos de oncologia (Estatísticas Anuais, Emergências
Oncológicas, Síndromes Paraneoplásicas, Oncologia para o Clínico, Cuidados Paliativos Básicos, Cuidando da Terminalidade, Drogas Antineoplásicas) para os profissionais médicos e
de enfermagem, Odontologia, Fisioterapia, Psicologia e Terapia Ocupacional do HGeF.
5. MATERIAIS DESCARTÁVEIS
5.1. Prioridade 1: Tabelas próprias do HGeF, conforme Tabelas 11.
5.2. Prioridade 2: Materiais descartáveis não constante na tabela própria do HGeF – Menor Preço de Fábrica (PF) constante na Revista Brasíndice ou Revista Simpro, se não constar na
Revista Brasíndice, na data vigente e sem taxa de administração.
Tabela 11 - Materiais Descartáveis

DISCRIMINAÇÃO APRESENTAÇÃO VALOR
Abaixador de língua descartável und R$ 0,12
Agulha descartável 13 x 4,5 und R$ 0,46
Agulha descartável 25 x 07 und R$ 0,46
Agulha descartável 30 x 08 und R$ 0,46
Agulha descartável 40 x12 und R$ 0,56
Agulha cytocan und R$ 92,36
Agulha de manan und R$ 67,43
Agulha de punção para hemodinâmica und R$ 64,99
Agulha de veress und R$ 52,76
Agulha fina para biópsia de mama und R$ 190,23
Agulha grossa para biópsia de mama und R$ 145,33
Agulha para biópsia óssea - jamishid und R$ 148,88
Agulha peridural und R$ 264,05
Agulha raquidiana und R$ 84,79
Agulha stimuplex und R$ 232,77
Agulha surecan und R$ 65,92
Agulha tipo chiba und R$ 111,68
Algodão hidrófilo simples 500 gr und R$ 24,68
Algodão ortopédico 1,5 x1,0 und R$ 2,13
Atadura de crepom 10 x 1,8 und R$ 5,86
Atadura de crepom 15 x1,8 und R$ 8,80
Atadura elástica 10 x 4,5 und R$ 21,27
Atadura gessada 10 x 3,0 und R$ 10,46
Atadura ortopédica 20 x 1,8 und R$ 6,27
Bolsa de colostomia adulto simples com orifício und R$ 16,42
Bolsa de colostomia com orifício emborrachado – click drenável und R$ 18,55
Campo cirúrgico estéril fenestrado STERI-DRAPE 100 x 100 mm und R$ 82,51
Campo cirúrgico estéril descartável impermeável 1,00 x 1,50 m und R$ 50,83
Campo cirúrgico estéril descartável iodoforado und R$ 110,12
Caneta electrocirúrgica (bisturi) und R$ 107,96
Cânula de traqueostomia metálica und R$ 88,50
Cânula de traqueostomia descartável com balão em PVC und R$ 37,69
Cateter central com inserção periférica (PICC ) - KIT und R$ 574,06
Cateter central single lúmen und R$ 443,55
Cateter central duplo lúmen und R$ 515,42
Cateter central triplo lúmen und R$ 561,71
Cateter duplo J und R$ 519,69
Cateter intravenoso – INTRACATH und R$ 50,05
Cateter intravenoso periférico (jelco/abocath) und R$ 17,46
Cateter nasal para oxigênio tipo óculos 1,40 cm und R$ 2,95
Cânula trocater descartável (ortopedia) und R$ 0,00
Cânula trocater (cardiovascular) und R$ 881,14
Circuito passivo para ventilador mecânico / BIPAP und R$ 164,72
CD para hemodinâmica und R$ 1,50
Cera para osso - 2,5 gr grama R$ 40,16
Coletor de urina simples aberto saco 2000 ML und R$ 3,85
Coletor de urina com extensor tipo uropen/penilex/drenator und R$ 38,99
Coletor de urina sistema fechado und R$ 100,66
Coletor de mucosidade para broncoscopia und R$ 26,50
Cotonóide - Compressa neurocirúrgica- envelope (10 unidades) und R$ 260,69
Conector Y simples und R$ 78,06
Conector luer lock und R$ 0,26
Conector de alta pressão und R$ 73,55
Creme barreira sem álcool grama R$ 2,58
Curativo de alginato 10 x 10 cm und R$ 56,71
Curativo de alginato 5 x 5 cm - und R$ 26,94
Curativo de espuma + silicone und R$ 77,45
Curativo de espuma + buprofeno não adesivo und R$ 87,34
Curativo de espuma prata não adesivo und R$ 75,52
Curativo de espuma prata adesivo (a cada 7 dias) und R$ 113,43
Curativo hidrogel com alginato grama R$ 2,19
Curativo de carvão ativado com prata und R$ 59,55
Curativo hidrocolóide 18 x 18 cm und R$ 97,22
Curativo hidrofibra com alginato de prata und R$ 80,35
Curativo filme com cobertura e placa em gel antimicrobiano 10 X 12 cm (CHG) und R$ 85,07
Curativo filme transparente estéril 4 x 4 und R$ 6,12
Curativo filme transparente estéril 7 x 8,5 und R$ 16,78
Curativo hidrogel grama R$ 5,44
Dispositivo para mistura de transferência de soluções – transofix - und R$ 6,97
Dreno de penrose Nº 1 und R$ 2,49
Dreno de penrose Nº 2 und R$ 4,37
Dreno de penrose N° 3 und R$ 4,71
Dreno de penrose N° 4 und R$ 5,02
Dreno de tórax em silicone com frasco de 2000 ml und R$ 50,45
Eletrodo para ECG descartáveis und R$ 0,69
Equipo de 4 vias (ortopedia) und R$ 49,85
Equipo parenteral de bomba infusora und R$ 95,19
Equipo enteral de bomba infusora und R$ 95,19
Equipo parenteral fotossensível para bomba de infusão und R$ 105,73
Equipo de bomba de infusão para nutrição enteral und R$ 95,19
Equipo parenteral macrogotas simples und R$ 11,76
Equipo para monitorização pressão venosa central – PVC - und R$ 21,24
Esparadrapo na cor branca 10 x 4,5 cm cm R$ 0,06
Extensor para infusão de duas vias (Polifix) und R$ 2,58
Extensor para infusão de quatro vias und R$ 6,45
Extensor para equipo 20-40 cm und R$ 24,16
Extensor para equipo 60 cm und R$ 25,95
Equipo perfusor 120 cm und R$ 28,55
Faixa smarch und R$ 26,69
Filtro de ar bacteriológico para BIPAP/VM und R$ 78,06
Filtro para injeção 0,2 mm tipo Sterifix und R$ 42,23
Fita adesiva antialérgica micropore (cm) cm R$ 0,09
Fita de glicemia capilar und R$ 3,17
Fio Cirúrgico CATGUT cromado – 0 (envelope) envelope R$ 24,81
Fio Cirúrgico CATGUT cromado – 1 (envelope) envelope R$ 0,00
Fio Cirúrgico CATGUT cromado – 2-0 (envelope) envelope R$ 22,09
Fio Cirúrgico CATGUT simples – 0 (envelope) envelope R$ 22,69
Fio Cirúrgico CATGUT simples – 1 (envelope) envelope R$ 24,84
Fio Cirúrgico CATGUT simples – 2-0 (envelope) envelope R$ 23,05
Fio Cirúrgico MONOCRYL – 0 (envelope) envelope R$ 32,14
Fio Cirúrgico MONOCRYL – 1 (envelope) envelope R$ 33,26
Fio Cirúrgico MONOCRYL – 2-0 (envelope) envelope R$ 34,48
Fio Cirúrgico MONONYLON – 2-0 (envelope) envelope R$ 22,79
Fio Cirúrgico VICRYL – 3-0 (envelope) envelope R$ 38,10
Fio de KIRSCHENNER und R$ 37,81
Fio de STEINMANN und R$ 37,81
Gaze acolchoada estéril und R$ 8,35
Gaze simples 7,5 x 7,5 (pacote com 10 unidades) und R$ 3,57
Haste flexível (cotonete) und R$ 0,13
Hemostático absorvível (geral) und R$ 142,08
Kit transdutor de pressão(PVC/ PAM ) und R$ 388,34
Lâmina para bisturi und R$ 3,60
Lâmina para tricotomizador und R$ 99,52
Lanceta para glicemia capilar und R$ 0,66
Luva de procedimento não estéril (par) par R$ 1,00
Luva estéril (par) par R$ 2,63
Malha tubular 01 Metro metro R$ 1,74
Manta térmica 2,10 x 1,40 m (cobertor aluminizado descartável) und R$ 22,33
Meias compressivas para uso individual (Botas pneumáticas) par R$ 187,75
Perfusor pediátrico (até 1,20 cm) cm R$ 25,95
Perfusor adulto (até 1,20 cm) cm R$ 26,62
Perneira para compressão – uso individual (Botas pneumáticas) par R$ 143,68
Placa de bisturi und R$ 41,39
Protetor auricular (unidade) und R$ 0,97
Protetor cone luer und R$ 1,31
Pulseira de identificação adulto / pediátrica und R$ 4,27
Reservatório para J VAC und R$ 286,47
Rotor para hemodinâmica und R$ 81,94
Scalp descartável aço inoxidável und R$ 3,25
Seringa descartável 01 ml und R$ 2,58
Seringa descartável com dispositivo de segurança 01 ml und R$ 9,25
Seringa descartável com dispositivo de segurança 03 ml - und R$ 9,25
Seringa descartável com dispositivo de segurança 05 ml und R$ 9,25
Sistema de drenagem para mediastino und R$ 148,01
Sonda de aspiração traqueal sistema fechado (TRACH CARE) und R$ 148,01
Sonda de aspiração traqueal em PVC atóxico (Nº 6 a 14) und R$ 1,30
Sonda endobronquial duplo lúmen (tipo Carlens) und R$ 215,25
Sonda endotraqueal com cuff und R$ 24,42
Sonda endotraqueal sem cuff und R$ 16,54
Sonda naso-gástrica longa em PVC und R$ 2,15
Sonda naso-enteral und R$ 105,73
Sonda para gastrostomia percutânea - silicone und R$ 280,42
Sonda retal und R$ 0,00
Sonda uretral und R$ 1,61
Sonda vesical de foley 02 vias (silicone) und R$ 55,51
Sonda vesical de foley 03 vias ( silicone) und R$ 79,29
Solução de Manitol 20% 250 ml und R$ 11,09
Soro Fisiológico 0,9% 10 ml und R$ 0,80
Soro Glicosado 5% 100 ml und R$ 5,58
Soro Glicofisiológico 1000 ml und R$ 9,61
Sulfato de Magnésio 10 ml und R$ 1,36
Protetor ocular – óculos de segurança und R$ 0,97
Tubo endotraqueal armado com balão und R$ 78,83
Torneirinha de três vias descartável und R$ 19,12
5.3. Regras para troca de Materiais Descartáveis:
5.3.1. Cateter Nasogástrico / Nasoenteral: a troca deve ocorrer em dois casos: a) obstrução e b) Posicionamento incorreto. Para evitar retrações e o deslocamento da sonda, ela deve ser
fixada à pele do paciente com um esparadrapo ou uma fita hipoalergênica. A fita deve ser trocada com regularidade, ou sempre que estiver descolando.
5.3.2. Cateter Vesical: Não é recomendada a troca periódica, a não ser nos casos de obstrução ou presença de grumos na urina.
5.3.3. Coletor de urina (sistema fechado): deverá ser trocado todas as vezes que houver troca de cateter vesical.
5.3.4. Acesso Venoso Profundo (polifix e microfix*): A troca é indicada quando ocorrer um dos sinais a seguir: hiperemia no local do cateter; secreção no local da punção; ou quando
alguns sintomas característicos de infeção estiverem presentes. (*quando houver depósito de sangue / precipitação de soluções).
5.3.5. Equipo para acesso venoso profundo: a troca deverá ocorrer rotineiramente a cada 48 horas
5.3.6. Acesso venosos periférico (jelco e similares): a troca deverá ocorrer a cada 72 horas, SE houver dificuldade para se encontrar outro acesso, pode ser adotado o critério de
observação clínica do local e somente realizar a troca quando houver evidência de complicações no local da punção ou sintomas no paciente que justifiquem a retirada do jelco ou outro
material similar.
5.3.7. Equipo para acesso venoso periférico: a troca deverá ocorrer rotineiramente a cada 72 horas.
5.3.8. Cateter arterial periférico: a troca deverá ocorrer rotineiramente a cada 4 dias.
5.3.9. Sistema de Monitorização de Pressão Arterial: a troca deverá ocorrer rotineiramente a cada 4 dias. Substituir a solução de lavagem a cada 24horas.
5.3.10. Cateter de Swan-Ganz: a troca deverá ocorrer rotineiramente a cada 4 a 5 dias. Aqui fica uma ressalva, pois ainda hoje é desconhecida a frequência adequada de troca. Existem
diversos estudos em andamento para estabelecer com maior clareza o período de troca.
5.3.11. Sistema de Monitorização de Pressão Arterial Pulmonar: a troca deverá ocorrer rotineiramente a cada 4 a 5 dias.
5.3.12. Curativo de Acesso Venosos Profundo: a troca deverá ocorrer rotineiramente a cada 48 horas e quando necessário (curativo sujo e/ou molhado).
5.3.13. Curativo Cirúrgico: Não necessitam de trocas nas primeiras 72 horas, quando estiverem limpos e secos. Curativos úmidos devem ser trocados quantas vezes houver necessidade.
5.3.14. Equipo de Sangue e derivados e/ou emulsões lipídicas: a troca deverá ocorrer após o término da administração.
5.3.15. Conjunto de drenagem torácica: a troca a cada 24 horas ou cada vez que for aberto.
5.3.16. Cânula de traqueostomia: troca na presença de obstrução que dificulte o seu uso.
5.3.17. Frasco de borracha de aspiração: a troca deverá ocorrer rotineiramente a cada 12 horas.
5.3.18. Umidificador de oxigênio: a troca deverá ocorrer rotineiramente a cada 24 horas.
5.3.19. Macronebulizador: a troca deverá ocorrer rotineiramente a cada 24 horas.
5.3.20. Sistema de aspiração fechada: a troca a cada 24 a 48 horas.
5.3.21. Circuito de terapia ventilatória: a) com filtro bacteriológico: troca do filtro a cada 24 horas, sem necessidade de troca do circuito. b) sem filtro bacteriológico: troca do circuito a
cada 48 horas.
5.3.22. Curativos especiais: conforme orientação do fabricante e/ou exsudato da ferida (ex: hidrocoloide, alginato de cálcio etc). Todos mediante a solicitação médica.
Obs: são vedados o reencape e a desconexão manual de agulhas e devem ser assegurados o uso de materiais perfuro cortantes com dispositivo de segurança.
6. DIÁRIAS HOSPITALARES
Tabela 12 – Diárias Hospitalares

CLASSIFICAÇÃO ENF APTO DAI UA UI USI UN UP DN DB
Tipo I R$ 209,24 R$ 278,96 R$ 306,85 R$ 1.212,01 R$ 1.333,20 R$ 484,81 R$ 1.212,01 R$ 1.212,01 R$ 527,49 R$ 78,44
Tipo II R$ 156,92 R$ 244,12 R$ 268,52 R$ 871,81 R$ 958,98 R$ 348,72 R$ 871,81 R$ 871,81 R$ 474,23 R$ 70,61
Tipo III R$ 108,40 R$ 226,68 R$ 249,34 R$ 697,46 R$ 767,20 R$ 278,98 R$ 697,46 R$ 697,46 R$ 421,99 R$ 62,75
LEGENDA
E - Diária de Enfermaria
A - Diária de Apartamento
DAI - Diária de Apartamento Isolamento
UA - Diária de Unidade de Terapia Intensiva de Adulto
UI - Diária de UTI Isolamento
USI - Diária de Unidade Semi-Intensiva
UN - Diária de Unidade de Terapia Intensiva Neonatal
DN - Diária de Unidade Neonatal ou Berçário de Médio Risco
DB - Diária de Berçário
6.1.1. A classificação do tipo de Diária Hospitalar estará relacionada ao porte hospitalar da Unidade credenciada, conforme cadastro no anexo XII deste Edital, assim definido:
6.1.1.1. DIÁRIAS TIPO I – Hospitais de Porte IV
6.1.1.2. DIÁRIAS TIPO II – Hospitais de Porte III
6.1.1.3. DIÁRIAS TIPO III – Hospitais de Porte I e II
6.1.2. As diárias especificadas na Tabela 12 serão pagas de acordo com a classificação da Unidade Hospitalar credenciada, conforme cadastro no anexo XII deste Edital.
6.1.3. A ausência de justificativa técnica ou evolução médica que caracterize a necessidade da internação do paciente em determinado leito hospitalar implicará em GLOSA total da
diária, ou adequação da mesma após perícia no prontuário. Esta medida administrativa tem como finalidade se coibir os eventuais excessos terapêuticos e a onerações não justificáveis à
assistência aos usuários do Sistema SAMMED/FUSEx/PASS com prejuízo para Sistema e para a União.
6.1.3. A composição da diária hospitalar normal inclui:

a) Instalações físicas (quarto, banheiro, ambiente de apoio);
b) Salário e encargos do quadro de pessoal fixo da unidade;
c) Limpeza e manutenção do aposento;
d) Depreciação do prédio e de equipamentos permanentes;
e) Outros custos recebidos por rateios;
f) Aposento com leito próprio (cama, berço), com leito de acompanhante para quarto ou apartamento, e demais materiais permanentes (suporte de soro, aparadeira, escadinha, cadeira de
higiene, cadeira de rodas, etc).
g) Troca de roupa de cama e banho do paciente e acompanhante;
h) Cuidados e materiais de uso na higiene e desinfecção de materiais e equipamentos permanentes do aposento;
i) Uso da Central de oxigênio, ar comprimido, aspirador a vácuo, fluxômetro e umidificador;
j) Uso de tensiômetro, termômetro, estetoscópio;
k) Dieta do paciente de acordo com a prescrição médica, exceto dietas especiais (enterais por SNG, gastrostomia/ jejunostomia/ ileostomia), dietas parenterais e suplementos
alimentares;
l) Registro hospitalares (boletim de internação e alta, prontuário médico, relatórios resumo de alta);
m) Consumo de eletricidade e água;
n) Taxa administrativa de qualquer natureza;
o) Cuidados de enfermagem descritos a seguir, incluindo todas as técnicas de enfermagem:
p) Administração de medicamentos p/ todas as vias;
q) Preparo instalação e manutenção de venóclise e aparelhos;
r) Controle e monitorização de sinais vitais;
s) Controle de peso;
t) Controle de diurese e glicemia;
u) Sondagens gástricas e vesicais;
v) Aspirações, inalações;
x) Mudanças de decúbito;
z) Locomoção interna do paciente;
aa) Controle de drenos; curativos e retirada de pontos.
ab) Controle de aspiração contínua;
ac) Controle de Balanço Hídrico;
ad) Preparo do paciente para procedimentos cirúrgicos, diagnóstico e terapêutico (enteroclisma, lavagem gástrica, tricotomia, enteróclise, venóclise, cateterismo, etc.);
ae) Cuidados e higiene pessoal do paciente;
af) Preparo de inalações;
ag) Medida de débitos (fístulas, sondas);
ah) Troca de fraldas;
ai) Preparo de corpo em caso de óbito;
aj) Transporte de equipamentos (Raio X, ECG, EEG, Ultrassom etc.)
ak) Lavagem e esterilização do instrumental e salas.
al) Rouparia (permanente ou descartável) campos cirúrgicos e compressas;
am) Assepsia e antissepsia da equipe e paciente, incluindo materiais e antissépticos.
an) Equipamentos de Proteção Individual.
ao) Orientações gerais, durante a internação e por ocasião da alta, inclusive nutricional.
6.1.4 Não estão incluídos na diária hospitalar comum:

a) Materiais, Medicamentos e OPME (Órtese, Prótese e Materiais Especiais).
b) Uso de equipamentos e instrumental cirúrgico;
c) Honorários Médicos;
d) SADT (fisioterapia, hemoterapia, fototerapia etc.);
e) Gases medicinais;
f) Alimentação do acompanhante, salvo as exceções e opções de conforto.
6.1.5. As definições e/ou conceitos, estão contidas no anexo I deste Edital.
6.2. A Permanência em leito hospitalar por período de até 24 horas, para fins de contagem do número de diárias, se conta do dia imediato ao da internação ao dia da alta hospitalar
inclusive. Para a permanência que superar às 24 horas considerar prazo de tolerância de até 4 horas para desocupação do leito, após este limite será admitida cobrança de uma segunda
diária hospitalar.
7. TAXAS DE SALA CIRÚRGICA/AMBULATORIAIS /DIVERSAS
Tabela 13 - Taxas de sala / ambulatoriais /diversas

PORTE IV PORTE III PORTE II E I
ESPECIFICAÇÃO DA TAXA UNIDADE (TIPO I) (TIPO II) (TIPO III)
VALOR VALOR VALOR
Sala de Recuperação Pós-Anestésica com Vigilância Médica HORA R$ 52,96 R$ 47,68 R$ 45,02
Observação em Pronto Socorro ou Pronto Atendimento 2h às 6h
USO R$ 39,20 R$ 34,02 R$ 33,32
Permanência Hospitalar período de 6h às 12h USO 1⁄2 DIÁRIA 1⁄2 DIÁRIA 1⁄2 DIÁRIA
Day Clinic (internamento eletivo até 12h) USO 1⁄2 DIÁRIA 1⁄2 DIÁRIA 1⁄2 DIÁRIA
Alimentação Acompanhante Aptº DIA R$ 29,43 R$ 26,44 R$ 25,00
Alimentação Acompanhante Enf DIA R$ 35,30 R$ 31,77 R$ 36,72
Sala de Gesso USO R$ 43,58 R$ 31,17 R$ 26,15
Sala Ambulatório / Quimioterapia USO R$ 52,31 R$ 41,84 R$ 34,87
Diária de Acompanhante na área de Psiquiatria (uso) USO R$ 103,35 R$ 103,35 R$ 103,35
Sala Porte I USO R$ 158,65 R$ 97,82 R$ 94,22
Sala Porte II USO R$ 222,19 R$ 163,24 R$ 157,21
Sala Porte III USO R$ 277,72 R$ 195,81 R$ 176,10
Sala Porte IV USO R$ 347,17 R$ 309,98 R$ 244,68
Sala Porte V USO R$ 433,96 R$ 411,42 R$ 332,41
Sala Porte VI USO R$ 542,46 R$ 489,79 R$ 383,59
Sala Porte VII USO R$ 606,76 R$ 522,88 R$ 453,34
Sala Porte VIII e Hemodinâmica USO R$ 758,47 R$ 606,76 R$ 484,72
7.1.1. Taxa de Sala Cirúrgica e Obstétrica: a taxa de sala será remunerada de acordo com o porte cirúrgico/obstétrico baseada na Tabela 08, estabelecido pelo tempo de duração do
procedimento, com base nas anotações em sala (cirurgião e anestesista), acrescidos de 15 minutos para preparo, limpeza e desinfecção das salas. Compreende: local; mesa operatória;
rouparia completa (permanente ou descartável);procedimentos de enfermagem; assepsia e antissepsia (equipe e paciente); iluminação (focos); controle de sinais vitais; locomoção do
paciente; instrumental para cirurgia; taxa de instalação de oxigênio; campos cirúrgicos estéreis; taxa de limpeza e desinfecção; taxa de instalação de aparelhagem, aparelho de anestesia;
tensiômetro, estetoscópio, aspirador elétrico ou a vácuo; bisturi elétrico; bombas de infusão; capnógrafo; cardioversor; desfribilador; eletrocardiógrafo; materiais recicláveis (chicote,
traquéias, balões com ou sem caff e insumos (álcool, algodão hidrófilo, água oxigenada, éter, polvidine, soapex, esparadrapo, micropore, gases, compressas cirúrgicas, gorro, máscaras,
propés, borracha de aspirador, luva de procedimento e luva cirúrgica); hamper (saco para roupa suja ou não); kit de mesa de reanimação do RN; cuidados de higiene e limpeza do RN;
berço aquecido; respirador de volume e pressão; Monitor multifuncional e multiparamétrico (Monitor de gases anestésicos, Monitor de Pressão Arterial Média Elétrica, Monitor de
Pressão Arterial de Coluna de Mercúrio de Temperatura Eletrônico, Monitor Cardíaco, Monitor de ECG Contínuo, Monitor de Pressão Venosa Central e Oxímetro de pulso).
7.1.2. Não compreende: os materiais e roupas descartáveis, os medicamentos, gases anestésicos e oxigênio, equipamentos ou aparelhos de uso eventual que não estiverem especificados
Tabela 08, os honorários médicos, os Serviços de Apoio de Diagnóstico e Tratamento - SADT, e serviços de hemoterapia.
7.1.3. Taxa de Sala de Recuperação Pós-Anestésica: O valor da taxa de sala de recuperação pós anestésica está inclusa no valor da sala cirúrgica, incluindo um período de até 04 horas
após o término do procedimento. A taxa de sala de recuperação pós-anestésica somente deverá ser paga quando existir no hospital uma sala equipada e destinada para esse fim, conforme
Portaria nº 400 do MS, de 06/12/1977. Os componentes da taxa de sala são os seguintes: sala; leito; rouparia (descartáveis ou não); Monitorização de sinais vitais; e Monitor
multifuncional e multiparamétrico (Monitor de gases anestésicos, Monitor de Pressão Arterial Média Elétrica, Monitor de Pressão Arterial de Coluna de Mercúrio de Temperatura
Eletrônico, Monitor Cardíaco, Monitor de ECG Contínuo, Monitor de Pressão Venosa Central e Oxímetro de pulso). As Taxas serão remuneradas de acordo com a Tabela 08.
7.1.4. Taxa de Sala Ambulatorial (fora do centro cirúrgico). As taxas de sala ambulatorial serão remuneradas conforme Tabela 08. São componentes das salas: sala; leito; rouparia
(descartável ou não); procedimentos e serviços de enfermagem; mesa principal e mesas auxiliares; iluminação (focos); instrumental cirúrgico; preparo do paciente (sondagens,
tricotomia); antissepsia da sala e instrumental; bisturi elétrico; eletrocardiógrafo; aparelho de anestesia, oxímetro de pulso; monitor cardíaco; aspirador e bomba de infusão.
7.1.5. Taxas de Sala de Observação/Repouso em Pronto Socorro ou Pronto Atendimento: será devida quando o paciente permanecer em observação no setor de Pronto
Socorro/Pronto Atendimento/Emergência por um período de 02(duas) à 06(seis) horas, conforme Tabela 08. São componentes da sala: instalação da sala e serviços de enfermagem.
7.1.6. Taxa de Sala de Hemodinâmica / Angiografias / Hemodiálise: São componentes da sala: sala; leito; procedimento e serviços de enfermagem; rouparia (descartáveis ou não);
equipamento/instrumental de anestesia; Monitor multifuncional e multiparamétrico (Monitor de gases anestésicos, Monitor de Pressão Arterial Média Elétrica, Monitor de Pressão
Arterial de Coluna de Mercúrio de Temperatura Eletrônico, Monitor Cardíaco, Monitor de ECG Contínuo, Monitor de Pressão Venosa Central e Oxímetro de pulso); equipamentos
referentes aos procedimentos; cardioversor; desfibrilador; instrumental cirúrgico; bombas de infusão; câmeras de TV; vídeo tape; unidade de pulso; aparelho de pressão “straingange” e
projetor para análise de filmes. As Taxas serão remuneradas de acordo com a Tabela 08.
7.1.7. Taxa de Sala de Gesso: Será remunerada conforme Tabela 08 e deve ser paga nos casos de colocação e substituição de aparelhos gessados. Não deve ser cobrada quando da
retirada definitiva do aparelho gessado. O pagamento da taxa de sala de cirurgia exclui o da taxa de sala de gesso, quando o aparelho gessado for colocado durante o ato cirúrgico. São
componentes da sala de gesso: instalação da sala, instrumental para colocação e/ou retirada de gesso e serviços de enfermagem.
7.1.8. Taxa de Equipamentos: As Taxas de utilização de equipamentos serão remuneradas de acordo com as Tabela 06, Tabela 07, Tabela 08 e Tabela 09.
7.1.9. Taxa de Procedimentos Vídeos Assistidos: As taxas de vídeo histeroscopia / artroscopia / urologia / nasal / abdominal / articular / uterina / otorrino, compreendem o uso de todo
equipamento para uso do vídeo, além dos drenos; campos cirúrgicos; capa de vídeo e fibra ótica; kit de instrumental do vídeo; trocater permanente; material reciclável e insumos. Não
compreendem: outros materiais de consumo (descartáveis ou não); gases anestésicos e oxigênio; equipamentos ou aparelhos de uso eventual não inclusos, honorários médicos e SADT.
As Taxas serão remuneradas de acordo com a Tabela 06.
7.1.10. Taxa de Exames Oftalmológicos: As taxas de utilização de equipamentos oftalmológicos para a realização de exames oftalmológicos, serão remuneradas de acordo com a
Tabela 07. Inclui todos os componentes necessários para a realização do exame, salvo os honorários médicos.
7.1.11. Taxa de Sala para Endoscopia e Quimioterapia: São componentes da sala: leito; procedimento de enfermagem; rouparia (descartáveis ou não); instrumental de anestesia;
monitor multifuncional e multiparamétrico (Monitor de gases anestésicos, Monitor de Pressão Arterial Média Elétrica, Monitor de Pressão Arterial de Coluna de Mercúrio de
Temperatura Eletrônico, Monitor Cardíaco, Monitor de ECG Contínuo, Monitor de Pressão Venosa Central e Oxímetro de pulso); equipamentos referentes aos procedimentos;
cardioversor; desfibrilador; instrumental cirúrgico; bombas de infusão; câmeras de TV; vídeo tape; unidade de pulso; aparelho de pressão “straingange” e projetor para análise de filmes.
As Taxas serão remuneradas de acordo com a Tabela 08.
7.1.12. Taxa de Permanência Hospitalar: será paga quando da necessidade do paciente permanecer de 06h às 12 horas no leito hospitalar, o que equivale à meio diária.
7.1.13. Taxa de Day-Clinic: será devida quando um paciente internar eletivamente até 12 horas, o que equivale à meio diária. Para os pacientes internados na modalidade de Day-
Clinic, as acomodações obedecerão aos padrões de apartamento ou enfermaria.
7.1.14. Taxa de Alimentação: do acompanhante, no caso de paciente menor de 18 anos e maior de 60 anos de idade e pessoas portadoras de deficiências (visual, auditiva, mental, etc),
terá valores distintos para enfermaria e apartamento tendo em vista que na diária de apartamento estão embutidos os custos do café da manhã do mesmo.
7.2. TAXA DE USO DE EQUIPAMENTO / SERVIÇOS
Tabela 14 - Taxa de uso de Equipamento / Serviços

DISCRIMINAÇÃO Forma de cobrança VALOR
Aspirador irrigador contínuo ou controlado (Fora da UTI e CC) USO R$ 41,79
BIPAP DIA R$ 35,15
Bisturi elétrico (Fora da UTI e CC) USO R$ 32,62
Bomba de infusão (Fora da UTI / CC/ Berçário Médio Risco) DIA R$ 16,33
Bota pneumática DIA R$ 6,89
Colchão pneumático DIA R$ 5,40
Capnógrafo DIA R$ 26,63
Cpap DIA R$ 8,96
Craneótomo DIA R$ 58,81
Curativo ambulatorial USO R$ 18,79
Desfibrilador (p/ aplicação fora da UTI/C. Cirúrgico) USO R$ 38,22
Fibra Ótica USO R$ 31,00
Fototerapia (24h) DIA R$ 34,91
Game probe USO R$ 515,57
Garrote pneumático USO R$ 18,01
Intensificador de imagens (somente fora da Hemodinâmica) USO R$ 124,51
Lipoaspirador USO R$ 55,31
Litotripsia USO R$ 697,46
Manta térmica DIA R$ 24,34
Microscópio cirúrgico USO R$ 65,33
Monitor de pressão intracraniana DIA R$ 113,28
Monitor cardiorrespiratório ( fora da UTI/C. Cirúrgico) DIA R$ 31,17
Nebulização aquec. s/ O2 p/ 24h para Capacete Hood DIA R$ 8,96
Nebulização com oxigênio USO R$ 6,88
Nebulização sem oxigênio USO R$ 5,14
Oxímetro de pulso (fora da UTI / C Cirúrgico) USO R$ 29,22
Respirador de pressão / volume (excluem gases medicinais - Fora da UTI e CC) DIA R$ 35,15
Sensor Bis USO R$ 311,44
Tenda p/ oxigênio. (p/ dia) DIA R$ 26,50
Video diagnóstico: abdominal / articular / uterina / urológica / otorrino. (Exceto na Videoendoscopia) USO R$ 96,52
Video cirurgia: nasal / abdominal / articular / uterina / urológica / otorrino (inclui material reciclável +
USO R$ 697,46
insumos + trocater permanente + kit instrumental do vídeo, incluindo capa e fibra ótica.
7.3. TAXA DE USO DE EQUIPAMENTO / SERVIÇOS EM PROCEDIMENTOS OFTALMOLÓGICOS
Tabela 15 - Taxa de uso de Equipamento / Serviços em Procedimentos Oftalmológicos

Campimetria (monocular) USO R$ 90,86
Retinografia Imagenet (monocular) USO R$ 223,02
Paquimetria (monocular) USO R$ 66,07
Iridectomia - laser (monocular) - USO R$ 285,82
Fotocoagulação - laser (monocular) USO R$ 285,82
Trabeculoplastia – laser (monocular) USO R$ 285,82
Ceratoscopia (monocular) USO R$ 66,06
Topógrafia (monocular) USO R$ 66,06
Mapeamento de Retina (binocular) USO R$ 40,47
Microscopia especular (Binocular) USO R$ 85,90
Capsulotomia por Yag laser (monocular) USO R$ 285,82
Retinografia fluorescente / angiografia ocular (monocular) USO R$ 304,88
Teste de adaptação de lentes (binocular) USO R$ 41,60
Biometria Ultrassônica / Ecobiometria (monocular) USO R$ 82,61
Ultra-sonografia diagnóstica / Ecografia (monocular) USO R$ 82,61
PAM (medida do potencial de acuidade visual) USO R$ 36,79
Gonioscopia (monocular) USO R$ 36,33
Curva tensional (binocular) USO R$ 66,07
Exame de Motilidade Ocular USO R$ 26,42
Tonômetria (binocular) USO R$ 24,77
Sessão de Visão subnormal (monocular) USO R$ 50,45
Fundoscopia sob midríase USO R$ 62,92
Exercícios de Ortóptica USO R$ 66,07
Curativos extremidades (monocular) USO R$ 24,77
OCT -Tomografia de Coerência Óptica (monocular) USO R$ 245,56
Oftalmoscópio Indireto (binocular) USO R$ 38,00
OBS: As Taxas para a realização de exame oftalmológico incluem todos os produtos necessários para a realização do exame, com exceção dos honorários médicos os quais aplica-se a
tabela CBHPM 5ª edição 2008 sem remuneração para o Custo Operacional - UCO.
8. GASOTERAPIA
Tabela 16 – Gasoterapia
Ar comprimido Hora R$ 14,56
Argônio Hora R$ 33,12
Gás Carbônico Hora R$ 13,47
Nitrogênio Hora R$ 12,70
Óxido Nitroso Hora R$ 29,63
Oxigênio Hora R$ 29,09
Oxido Nítrico Hora R$ 93,54
Protóxido de Azoto Hora R$ 80,94
Nebulização com Oxigênio USO R$ 6,87
Nebulização sem Oxigênio USO R$ 5,13
8.1 NORMAS DE PROCEDIMENTOS:
8.1.1. A utilização de gases medicinais durante a internação será quantificada conforme a prescrição médica em prontuário, checado e registrado pelo serviço de enfermagem, sendo
unificado um mesmo valor para todas as classes de prestador. Está sendo usado como referência o valor equivalente a uma hora de consumo, podendo a hora ser divisível e calculada de
forma fracionada.
8.1.2. A nebulização com oxigênio compreende o uso de oxigênio e a nebulização sem oxigênio compreende o uso de ar comprimido, máscara, extensor, soro fisiológico, seringa e
agulhas, serviço de enfermagem, e medicamentos broncodilatadores (atrovent e berotec). Serão remunerados separadamente os corticoides e fluidificantes, quando prescrito pelo médico
e checados pelo serviço de enfermagem.
9. SITUAÇÕES QUE NECESSITAM DE SOLICITAÇÃO MÉDICA E AUTORIZAÇÃO PRÉVIA DA AUDITORIA.
9.1. Procedimentos:
91.1. Prorrogação de internação;

9.1.2. Diária de UTI;
9.1.3. Pareceres e acompanhamentos por mais de um especialista;
9.1.4. Uso de OPME – Órteses, Prótese e Material Especiais, inclusive beriplast, curativos especiais, sonda vesical de silicone, grampeadores, cateteres e sondas especiais, etc;
9.1.5. Uso de oxímetros, monitores e respiradores em apartamento ou enfermaria;
9.1.6. Uso de cateter de duplo lúmen;
9.1.7. Uso de contrastes não iônicos.
9.2. Medicamentos Especiais:
9.2.1. Albumina com resultado laboratorial;

9.2.2. Antifúngicos, antimicrobianos e outros medicamentos com indicações restritas (Eprex, Granulokine, Lanexat, Precedex, Protromplex, Zofram e outros);
9.2.3. Quimioterápicos e coadjuvantes.
9.3. Serviços de Alta Complexidade:
9.3.1. Plasmareses;
9.3.2. Quimioterapia;
9.3.3. Radioterapia;
9.3.4. Hemodiálise;
9.3.5. Hemodinâmica;
9.3.5. Nutrição enteral e parenteral.
10. FISIOTERAPIA
10.1 Fisioterapia
Tabela 17 - Fisioterapia
DISCRIMINAÇÃO VALOR
Sessão de fisioterapia hospitalar (motora ou respiratória) por Profissionais de Saúde Autônomos (PSA), procedimentos realizados no HGeF/OCS em
pacientes internados. R$ 18,40
Sessão de fisioterapia hospitalar (motora e respiratória) por Profissionais de Saúde Autônomos (PSA), procedimentos realizados no HGeF/OCS em
pacientes internados. R$ 35,38
Sessão de hidroterapia. R$ 43,87
Sessão de hidroterapia adulto e infantil individualizada R$ 135,96
Sessão de RPG R$ 52,37
Sessão de fisioterapia ambulatorial respiratória R$ 16,98
Sessão de fisioterapia ambulatorial motora R$ 16,98
Sessão de fisioterapia ambulatorial motora e respiratória R$ 33,08
Sessão de fisioterapia domiciliar respiratória R$ 49,54
Sessão de fisioterapia domiciliar motora R$ 52,37
Sessão de fisioterapia domiciliar motora e respiratória R$ 70,77
Sessão de reabilitação vestibular (labiríntica) R$ 56,62
Sessão de reabilitação uroginecológica (assoalho pélvico) R$ 84,93
10.2. Fisioterapia para pacientes com Necessidades Especiais
Tabela 18 - Fisioterapia para pacientes com Necessidades Especiais

Sessão de fisioterapia ambulatorial R$ 64,99
Sessão de fisioterapia domiciliar R$ 88,62
Sessão de hidroterapia. R$ 64,99
Sessão de RPG R$ 64,99
Equoterapia (sessão) R$ 177,23
Thera Suit – Avaliação R$ 259,94
Thera Suit – sessão R$ 165,42
OBS: Pacientes com Necessidades Especiais, diz respeito a pacientes com deficiências ou incapacidades que limita ou impede o cumprimento de uma atividade normal para aquele
indivíduo. Inclui os Neurológicos e Autistas.
11. PSICOLOGIA
11.1. Psicologia
Tabela 19 - Psicologia
Descrição VALOR
Consulta / anamnese / avaliação R$ 62,10
Sessão de psicologia individual R$ 62,10
Sessão de Psicologia domiciliar. R$ 72,06
Ludoterapia R$ 62,53
Psicoterapia individual/grupo/infantil R$ 62,53
Psicoterapia familiar/casal R$ 77,51
Psicomotricidade individual/grupo R$ 62,53
Avaliação Neuropsicológica/ Por Sessão R$ 96,57
Avaliação Psicopedagógica/ Por Sessão R$ 96,57
Reabilitação Neuropsicológica/ Por sessão R$ 108,74
Avaliação Psicológica R$ 96,57
Consulta especializada (psico-oncologia, preparação para cirurgias, emissão de laudo, psiconeuroimunologia, Treinamento de Habilidades Sociais e etc)
R$ 96,57
11.2. Psicologia para pacientes com Necessidades Especiais
Tabela 20 - Psicologia para pacientes com Necessidades Especiais

Descrição VALOR
Avaliação de desempenho escolar e aprendizagem R$ 94,52
Avaliação Psicológica, psicopedagógica e psicomotricidade R$ 189,05
Avaliação de nível intelectual R$ 106,34
Psicomotricidade grupo R$ 82,71
Seção Psicoterapia Individual, Psicopedagogia e Psicomotricidade R$ 129,97
Psicoterapia familiar R$ 94,52
Terapia ABA – avaliação R$ 177,23
Terapia ABA – sessão R$ 165,42
12. FONOAUDIOLOGIA
12.1. Fonoaudiologia
Tabela 21 - Fonoaudiologia
Consulta / anamnese / avaliação ambulatorial / hospitalar (exceto na UTI) R$ 43,87
Sessão de fonoterapia R$ 43,87
Sessão de fonoterapia hospitalar, procedimentos realizados no HGeF/OCS em pacientes internados R$ 52,37
Sessão de fonoaudiologia domiciliar. R$ 62,28
Consulta/anamnese/avaliação domiciliar R$ 52,37
Sessão/avaliação de fonoaudiologia em UTI (Neonatal, Pediátrica ou Geral ) R$ 84,93
Sessão de reabilitação vestibular (labiríntica) R$ 56,62
Audiometria de tronco cerebral (PEA) BERA R$ 231,58
Audiometria tonal limiar com testes de discriminação R$ 51,54
Impedanciometria R$ 66,27
Otoemissões evocadas transientes R$ 74,54
Processamento auditivo central (a partir dos 7 anos e adulto) R$ 318,97
Processamento auditivo central infantil (de 3 a 7 anos) R$ 238,97
Vectoeletronistagmografia R$ 151,65
Ganho funcional de AASI R$ 91,03
Reabilitação Labiríntica (sessão) R$ 52,63
Avaliação Ambulatorial R$ 40,91
Avaliação Domiciliar R$ 48,68
Avaliação Hospitalar R$ 48,68
Avaliação Hospitalar (HGEF) R$ 48,68
Avaliação UTI (HGEF) R$ 78,95
Sessão Individual Ambulatório (30 min) R$ 40,79
Sessão Grupo Ambulatório (por pessoa) R$ 40,79
Sessão Domiciliar R$ 40,79
Sessão Hospitalar R$ 48,68
Sessão Hospitalar (HGEF) R$ 48,68
Sessão na UTI (HGEF) R$ 78,95
12.2 Fonoaudiologia para pacientes com Necessidades Especiais
Tabela 22 - Fonoaudiologia para pacientes com Necessidades Especiais

Descrição VALOR
Consulta / anamnese / avaliação ambulatorial R$ 177,23
Sessão Individual, Acompanhamento terapêutico individual ambulatorial com abordagem e metodologias como ABAS, PECS e integração sensorial R$ 141,79
Sessão em grupo R$ 94,52
Sessão domiciliar R$ 153,60
13. TERAPIA OCUPACIONAL
13.1. Terapia Ocupacional
Tabela 23 - Terapia Ocupacional

Consulta / avaliação individual ambulatorial / hospitalar R$ 53,80
Consulta / avaliação individual domiciliar R$ 62,28
Sessão individual de T.O. ambulatorial R$ 53,80
Sessão individual de T.O. hospitalar R$ 53,80
Sessão individual de T.O. domiciliar. R$ 62,28
Sessão de TO em grupo (máximo 15 pessoas) R$ 24,53
Preparação pré protética R$ 62,28
Ajuste de órteses e/ou demais dispositivos de tecnologia assistiva R$ 62,28
Treinamento do uso de prótese, órtese e/ou outros dispositivos de tecnologia assistiva (por sessão) R$ 62,28
Prescrição confecção de recursos de tecnologia assistivas (material não incluso) R$ 62,28
13.2. Terapia Ocupacional para pacientes com Necessidades Especiais
Tabela 24 - Terapia Ocupacional para pacientes com Necessidades Especiais

Descrição VALOR
Avaliação R$ 177,23
Acompanhamento terapêutico individual ambulatorial com abordagem de terapia de integração sensorial R$ 165,42
Acompanhamento terapêutico individual domiciliar R$ 177,23
Atendimento em grupo R$ 94,52
14. ACUPUNTURA
Tabela 25 - Acupuntura
Descrição VALOR
Avaliação inicial. R$ 53,80
Sessão – incluso material. R$ 70,42
15. NUTRIÇÃO
Tabela 26 - Nutrição
Avaliação Nutricional (inclui a consulta nutricional) R$ 73,02
Avaliação Nutricional hospitalar, procedimentos realizados no HGeF em pacientes internados (diária) R$ 76,67
Consulta Nutricional Domiciliar (por visita) R$ 91,27
Avaliação Clínica diária enteral R$ 76,67
Avaliação Clínica diária parenteral R$ 82,51
Avaliação Clínica diária enteral e parenteral R$ 138,74
15.1. Nutrição Enteral Adulto (por ml)
Tabela 27 - Nutrição Enteral Adulto (por ml)

Polimérica padrão R$ 0,18
Polimérica com fibras R$ 0,18
Polimérica hiperprotéica R$ 0,17
Polimérica hiperprotéica com fibras R$ 0,18
Diabético R$ 0,21
Renal não dialítico R$ 0,21
Renal dialítico R$ 0,24
Hepatopata R$ 0,24
Oligomérica R$ 0,40
OBS:
1. Inclui Honorários do Nutricionista; Serviços de Enfermagem; Materiais e Medicamentos; Produtos Especiais; preparo e aplicação (frascos e equipos) e taxas de preparo.
2. Equipo de Nutrição Enteral: a troca deverá ocorrer a cada 24 horas.
15.2. Nutrição Enteral Infantil (por ml)
Tabela 28 - Nutrição Enteral Infantil (por ml)

Semi-elementar R$ 0,43
Elementar R$ 0,84
OBS:
Inclui Honorários do Nutricionista; Serviços de Enfermagem; Materiais e Medicamentos; Produtos Especiais; preparo e aplicação (frascos e equipos) e taxas de preparo.
15.3. Nutrição Neonatal (por ml)
Tabela 29 - Nutrição Neonatal (por ml)

Semi-elementar R$ 0,84
Elementar R$ 0,77
OBS:
15.4. Nutrição Parenteral (un)
Tabela 30 - Nutrição Parenteral (un)

NTP Adulto R$ 538,16
NTP Infantil R$ 482,23
NTP Neonatal R$ 368,80
OBS:
1. Inclui Honorários do Nutricionista; Serviços de Enfermagem; Materiais e Medicamentos; Produtos Especiais; preparo e aplicação (frascos e equipos) e taxas de preparo.
2. Equipo de Nutrição Enteral: a troca deverá ocorrer a cada 24 horas.
15.5. Suplemento de Nutrição Enteral (g ou ml)
Tabela 31 - Suplemento de Nutrição Enteral (g ou ml)

Módulo de fibras R$ 0,45
Módulo de lipídeos R$ 0,39
Glutamina R$ 1,74
Simbiótico R$ 1,41
Lesão por pressão R$ 0,11
Módulo de carboidrato R$ 0,13
Modulo de proteína R$ 0,32
OBS:
15.6. Suplemento de Nutrição Parenteral (un)
Tabela 32 - Suplemento de Nutrição Parenteral (un)

Dipeptiven 20% 100 ml R$ 255,57
Alanilglutamina 20% 50 ml R$ 267,01
Smoflipid Emulsão 20 % 500 ml R$ 97,36
Omegaven R$ 97,36
OBS:
15.7. Nutrição Outros Suplementos (un)
Tabela 33 - Nutrição Outros Suplementos (un)

Suplemento IV Hipofosfatemia R$ 97,36
OBS:
15.8.1. Somente para paciente internado em hospital CONTRATADOS.
15.8.2. Em caso de necessidade do paciente usar a nutrição enteral ou nutrição parenteral, deverá constar a solicitação do médico assistente, com justificativa, número de dias ou sessões
previstas e ser autorizada previamente pelo setor competente do SAMMED/FUSEx/PASS;
15.8.3. A Contratada deverá conter uma equipe composta por médicos, nutricionistas, enfermeiros e farmacêuticos. Assim como deverá permanecer com a equipe de enfermagem de
sobreaviso em regime de 24 horas para qualquer problema que venha a surgir;
15.8.4. A Contratada deverá ter seus registros legais na Vigilância Sanitária e cumprir as portarias do Ministério da Saúde pertinentes aos serviços de nutrição enteral e parenteral.
16. OTORRINOLARINGOLOGIA
Tabela 34 - Otorrinolaringologia
Adeno-amigdalectomia R$ 912,40
Adenoidectomia R$ 608,27
Amigdalectomia das palatinas R$ 608,27
17. RADIOLOGIA
17.1. Laudos
Tabela 35 – Laudos de Tomografias, Mamografias e Densitometria Óssea

CÓDIGO DISCRIMINAÇÃO VALOR
41001109 Tc de Abdômen Superior R$ 121,97
41001141 Tc de Articulações R$ 95,82
41001125 Tc de Coluna Cervical, Dorsal ou Lombar R$ 95,82
41001010 Tc de Crânio ou Órbitas ou Sela Túrcica R$ 121,97
41001036 Tc de Face ou Seios da Face ou Articulações Têmporo mandibulares R$ 121,97
41001028 Tc de Mastoides ou Ouvidos R$ 95,82
41001117 Tc de Pelve/Bacia/Vias Urinárias R$ 95,82
41001060 Tc de Pescoço (Partes Moles, Laringe, Tireoide ou Paratireoide, Faringe) R$ 121,97
41001150 Tc dos Segmentos apendiculares (braços, antebraços, coxas, pernas, mãos e pés) R$ 95,82
41001095 Tc de Abdômen Total R$ 139,40
41001079 Tc do Tórax R$ 121,97
40808050 Ampliação ou Magnificação de Lesão Mamária R$ 21,79
40808041 Mamografia - Bilateral R$ 69,70
40808130 Densitometria Óssea R$ 69,70
17.2. Mamotomia
Tabela 36 – Mamotomia
Mamotomia
R$ 2.345,02
Inclui: 01 sonda para mamotomia, materiais descartáveis e honorários médicos.
17.3. Exames Contrastados
Tabela 37 – Pacotes de Exames Contrastados

Esôfago R$ 133,67
Esôfago, Estômago e Duodeno R$ 267,35
Estômago e Duodeno R$ 217,23
Histerossalpingografia (Contraste Iônico) R$ 359,25
Histerossalpingografia (Contraste Não-Iônico) R$ 417,74
Trânsito Intestinal ou Trânsito e Morfologia do Delgado R$ 334,19
Uretrocistografia de Adulto R$ 467,87
Urografia Excretora ou Urografia Venosa (Contraste Iônico) R$ 367,62
Urografia Excretora ou Urografia Venosa (Contraste Não Iônico) R$ 417,74
OBS: Inclui Honorários Médicos, Taxas de sala e de Equipamentos, Materiais descartáveis, Medicamentos, Contraste, gazes e Filmes.
18. ODONTOLOGIA
18.1. Radiologia Odontológica
Tabela 38 - Radiologia Odontológica

Análise cefalométrica R$ 24,34
Analise facial R$ 26,77
Axial R$ 52,33
Basal R$ 52,33
Carpal R$ 52,33
Cefalométrica R$ 60,85
Doc. ort. Completa R$ 182,55
Doc. ort. modelo acrílico R$ 219,06
Foto corpo inteiro R$ 10,22
Fotos (frente, perfil ou sorriso) cada R$ 10,22
Fotos intrabucais – cada R$ 9,85
Fotos oclusais – cada R$ 9,85
Frontal R$ 42,59
Imagens digitalizadas R$ 24,34
Infracraniana R$ 54,76
Interproximal R$ 13,39
Lateral da mandíbula R$ 38,94
Modelo misto R$ 48,68
Modelo de acrílico R$ 79,10
Modelo de estudo R$ 60,85
Oclusal R$ 29,21
Panorâmica R$ 54,76
Panorâmica de simetria R$ 82,76
Panorâmica esp. de ATM R$ 85,19
Panorâmica para implante R$ 85,19
Pasta R$ 18,25
Periapical R$ 12,17
Seriografia R$ 97,36
Teleradiologia R$ 60,85
Tomografia ATM boca fechada e aberta R$ 261,65
Tomografia de fratura de face R$ 365,10
Tomografia de fratura dentária (1 dente) R$ 194,72
Tomografia de implante total R$ 511,14
Tomografia de localização (1 dente) R$ 194,72
Tomografia de reconstrução R$ 200,80
Tomografia de seios de face R$ 261,65
Tomografia espessura óssea R$ 304,25
Tomografia implante por arcada R$ 261,65
Tomografia implante unitário R$ 158,21
Tomografia por implante 1 segmento ( até 4 dentes vizinhos) R$ 194,72
Tomografia de seios da face / parcial R$ 194,72
Towner R$ 48,68
Transcraniana R$ 73,02
Water's R$ 54,76
18.2. Endodontia
Tabela 39 - Endodontia procedimentos e exames

Exodontia simples de dente permanente, com ou sem alveolotomia/plastia R$ 73,02
Exodontia de raiz residual, com ou sem alveolotomia/plastia R$ 73,02
Exodontia a retalho, com ou sem alveolotomia/plastia R$ 79,10
Exodontia de dente incluso/impactado R$ 231,23
Exodontia de dente semi incluso R$ 184,98
Alveoloplastia por segmento R$ 91,27
Sulcoplastia/Correção de bridas musculares por arcada R$ 102,23
Apicetomia de incisivos e caninos R$ 188,63
Apicetomia de incisivos e caninos com obturação retrógrada R$ 188,63
Apicetomia de Pré-Molares R$ 206,89
Apicetomia de Pré-Molares com obturação retrógrada R$ 206,89
Apicetomia de Molares R$ 243,40
Apicetomia de Molares com obturação retrógrada R$ 243,40
Excisão de Rânula ou Mucocele R$ 127,78
Cirurgia de Torus Mandibular Unilateral R$ 97,36
Cirurgia de Torus Mandibular Bilateral R$ 146,04
Cirurgia para Torus Palatino R$ 115,61
Redução incruenta de fratura alvéolo dentária R$ 139,95
Redução cruenta de fratura alvéolo dentária R$ 158,21
Hemissecção com ou sem amputação radicular R$ 158,21
Biópsia – Tecido Mole R$ 97,36
Biópsia – Tecido Ósseo R$ 109,53
Tratamento cirúrgico das fístulas buco-sinusal R$ 160,64
Tratamento cirúrgico das fístulas buco-nasal R$ 160,64
Tratamento cirúrgico de tumores benignos e de tecidos ósseos/cartilaginosos na região buco-maxilo-facial R$ 258,00
Tratamento cirúrgico de tumores benignos de tecido mole na região buco-maxilo-facial. R$ 255,57
Tratamento cirúrgico para tumores benignos odontogênicos sem reconstrução R$ 243,40
Exérese de cistos odontológicos R$ 160,64
18.3. Dentística
Tabela 40 - Dentística – Procedimentos

Faceta em resina composta fotopolimerizável R$ 101,01
Núcleo de preenchimento R$ 97,36
Restauração de amalgama- 1F R$ 45,03
Restauração com resina foto 1F R$ 63,28
Colagem de fragmentos R$ 90,06
Capeamento pulpar direto R$ 36,51
Restauração provisória R$ 36,51
Restauração de Ionômero de vidro R$ 54,76
18.4. Periodontia
Tabela 41 - Periodontia - Procedimentos

TP B1( rasp supra + prof + polim 4 hemi-arcadas) R$ 133,87
TP B2( rasp supra e sub + prof + polim 4 hemi-arcadas) R$ 316,42
Aplicação tópica de flúor ( por arcada ) R$ 48,68
Orientação de higiene bucal R$ 36,51
Cirurgia periodontal a retalho por hemi-arcada R$ 316,42
Cirurgia periodontal a retalho por elemento R$ 97,36
Aumento de coroa clínica ( por elemento ) R$ 115,61
Splintagem ( por hemi-arcada ) R$ 54,76
Gengivectomia ( por hemi-arcada ) R$ 85,19
Gengivoplastia ( por hemi-arcada ) R$ 85,19
Cunha distal R$ 85,19
Enxerto pediculado (por segmento ) R$ 87,62
Enxerto livre (por elemento ) R$ 97,36
Dessensibilização dentária (por segmento) R$ 36,51
Tratamento de processo agudo (por elemento) R$ 35,29
19. CARDIOLOGIA
19.1. Hemodinâmica
19.1.1. Pacotes de Atendimento
Tabela 42 - Hemodinâmica
Pacote de Cateterismo Via Radial com Contraste Iônico
Incluso: Sala de hemodinâmica porte VIII, Intensificador de Imagem, Monitor de Sala, Taxa de Curativo Médio, Oxímetro de Sala; Gasoterapia:
Oxigênio (01 hora); Materiais descartáveis; cateter diagnóstico JL, cateter diagnóstico JR, cateter pigtail, extensor de bomba flexível e rígido; seringa R$ 2.711,35
injetora, manifold, introdutor radial, pulseira de compressão arterial radial ).
Pacote de Cateterismo Via Radial com Contraste não Iônico
Oxigênio (01 hora); Materiais descartáveis; cateter diagnóstico JL, cateter diagnóstico JR, cateter pigtail, extensor de bomba flexível e rígido; seringa R$ 3.347,77
injetora, manifold, introdutor radial, pulseira de compressão arterial radial ).
Pacote de Cateterismo Via Braquial com Contraste Iônico
Oxigênio (01 hora); Materiais descartáveis; medicamentos; contraste iônico; Materiais inerentes ao procedimento (arame guia, cateter sones, extensor de R$ 2.711,35
bomba flexível e rígido; seringa injetora).
Pacote de Cateterismo Via Braquial com Contraste Não Iônico
Oxigênio (01 hora); Materiais descartáveis; medicamentos; contraste não iônico; Materiais inerentes ao procedimento (arame guia, cateter sones, R$ 3.347,77
extensor de bomba flexível e rígido; seringa injetora).
Cateterismo Via Femural com Contraste Iônico
Incluso: Sala de hemodinâmica porte VIII, Intensificador de Imagem, Monitor da Sala, Taxa de Curativo Médio, Oxímetro de Sala; Gasoterapia:
Oxigênio (01 hora); Materiais descartáveis; medicamentos; contraste iônico; Materiais inerentes ao procedimento (arame guia, cateter diagnóstico JL, R$ 4.062,65
cateter diagnóstico JR; extensor de bomba flexível e rígido; cateter pigtail; introdutor ou hemaquet; seringa injetora).
Cateterismo Via Femural com Contraste Não Iônico
Oxigênio (01 hora); Materiais descartáveis; medicamentos; contraste não iônico; Materiais inerentes ao procedimento (arame guia, cateter diagnóstico R$ 4.699,08
JL, extensor de bomba flexível e rígido; cateter diagnóstico JR; cateter pigtail; introdutor ou hemaquet; seringa injetora).
Arteriografia Cerebral com Contraste Iônico
Incluso: Sala de hemodinâmica porte VIII, Intensificador de Imagem, Monitor dd Sala, Taxa de Curativo Médio, Oxímetro de Sala; Gasoterapia:
Oxigênio (01 hora); Materiais descartáveis; medicamentos; contraste iônico; Materiais inerentes ao procedimento ( arame guia, cateter diagnóstico R$ 3.644,17
pigtail, cateter head-hunter; introdutor ou hemaquet; seringa injetora).
Arteriografia Cerebral com Contraste Não Iônico
Oxigênio ( 01 hora); Materiais descartáveis; medicamentos; contraste não iônico; Materiais inerentes ao procedimento (arame guia, cateter diagnóstico R$ 4.271,89
pigtail, cateter head-hunter; introdutor ou hemaquet; seringa injetora).
Arteriografia Membros com Contraste Iônico
Incluso: Sala de hemodinâmica porte VIII, Intensificador de Imagem, Monitor de Sala, Taxa de Curativo Médio, Oxímetro de Sala; Gasoterapia :
Oxigênio (01 hora); Materiais descartáveis; medicamentos; contraste iônico; Materiais inerentes ao procedimento (arame guia, cateter diagnóstico R$ 2.536,98
pigtail; introdutor ou hemaquet; seringa injetora).
Arteriografia Membros com Contraste Não Iônico
Oxigênio (01 hora); Materiais descartáveis; medicamentos; contraste não iônico; Materiais inerentes ao procedimento ( arame guia, cateter diagnóstico R$ 3.173,42
pigtail; introdutor ou hemaquet; seringa injetora).
Arteriografia Renal com Contraste Iônico
Incluso: Sala de hemodinâmica porte VIII, Intensificador de Imagem, Monitor de Sala, Taxa de Curativo Médio, Oxímetro de Sala; Gasoterapia :
Oxigênio (01 hora); Materiais descartáveis; medicamentos; contraste iônico; Materiais inerentes ao procedimento ( arame guia, cateter diagnóstico R$ 2.536,98
pigtail, cateter renal; introdutor ou hemaquet; seringa injetora).
Arteriografia Renal com Contraste Não Iônico
Oxigênio 01 hora); Materiais descartáveis; medicamentos; contraste não iônico; Materiais inerentes ao procedimento (arame guia, cateter diagnóstico R$ 3.173,42
pigtail, cateter renal; introdutor ou hemaquet; seringa injetora).
Angioplastia com 01 (um) stent convencional com contraste iônico
Incluso: Taxa de sala, taxa de equipamentos, taxa de curativo, material descartável, medicamentos, contraste e OPME (Órteses, Próteses Materiais R$ 13.386,95
Especiais Cirúrgicos), na quantidade de 01(um) stent e 01(um) balão para cada procedimento.
Angioplastia com 01 (um) stent convencional com contraste não iônico
Angioplastia com 01 (um) stent farmacológico com contraste iônico
Angioplastia com 01 (um) stent farmacológico com contraste não iônico
Angioplastia com 02 (dois) stent convencional com contraste iônico
Especiais Cirúrgicos), na quantidade de 02(dois) stent e 01(um) balão para cada procedimento
Angioplastia com 02 (dois) stent convencional com contraste não iônico
Angioplastia com 02 (dois) stent farmacológico com contraste iônico
Especiais Cirúrgicos), na quantidade de 02(dois) e 01(um) balão para cada procedimento
Angioplastia com 02 (dois) stent farmacológico com contraste não iônico
19.1.2. Honorários Médicos
Tabela 43 – Hemodinâmica – Honorários Médicos

Hemodinâmica (somente honorários) CBHPM 2016 (Tabela 08),
valores dobrados,
independente do tipo de
acomodação.
19.2. Cirurgia Cardíaca
Tabela 44 - Cirurgia Cardíaca

30902053 Cirurgia de troca de valvar R$ 15.517,23
30902045 Plastia Valvar R$ 15.395,00
30902037 Comissurotomia Valvar R$ 12.802,80
30902029 Cirurgia Multivalvar R$ 18.228,14
30902010 Ampliação do Anel valvar R$ 14.785,28
30901030 Coarctação de Aorta R$ 7.995,66
30901022 Canal Arterial Persistente R$ 7.291,27
30901049 Bandagem da Artéria Pulmonar R$ 7.291,27
30901057 Comunicação Interatrial R$ 9.517,54
30901065 Comunicação Interventricular R$ 10.454,74
30901014 Estenose e insuficiência valvar em criança(aórtica, mitral e tricúspide) R$ 9.675,51
30901103 Ressecção (infundíbulo, septo, membranas, bandas) R$ 9.541,52
30901090 Redirecionamento de fluxo sanguíneo R$ 14.858,49
30901111 Transposição de Grandes Artérias R$ 15.967,98
30903025 Revascularização do Miocárdio R$ 18.228,14
30903017 Aneurisma de VE R$ 14.725,65
30906083/30906172 Correção de Aneurisma ou dissecção aórtica R$ 26.249,96
30917042 Retirada de tumores intracardíaco R$ 15.480,86
30915015 Correção Cirúrgica das arritmias R$ 8.872,21
30903025 + 30903017 Revascularização +Aneurismectomia de VE R$ 20.347,46
30903033 Revascularização +Troca Valvar R$ 21.873,76
30906083 + 30906172 Aneurisma + Dissecções de Aorta R$ 28.231,12
30906083+30906172 +
Aneurisma + Dissecções de Aorta+ RM ou Troca Valvar R$ 34.742,49
30903025/30902053
30901065+30901014+
Tetralogia de Fallot R$ 25.434,94
30901103
30902053+30901103 Troca Valvar + Ressecção de bandas R$ 20.871,48
30915023+30805139 + 30805112 Drenagem Pericárdica+Pericardiotomia+ Mediastinotomia R$ 7.089,30
30805163 + 30601096 Tratamento da Mediastinite + Ressutura da Parede Torácica R$ 11.504,95
30904145 Implante de Marcapasso Bicameral R$ 6.084,98
30904137 Implante de Marcapasso Monocameral R$ 5.476,48
30904021 Implante de desfibrilador interno, placas e eletrodos R$ 11.926,56
30904064 Implante de estimulador cardíaco artificial multissítio R$ 12.280,70
30904102 Recolocação de eletrodo R$ 4.259,49
30904110 Retirada de Sistema R$ 4.381,18
30904129 Troca de Gerador R$ 4.489,89
30904161 Implante de cardiodesfibrilador multissítio R$ 17.037,94
20101201 Avaliação de Marcapasso em consultório R$ 425,95
19.3. Reabilitação cardíaca
Tabela 45 - Reabilitação cardíaca

Reabilitação Cardíaca supervisionada
Inclui: Consulta com médico cardiologista especialista em reabilitação cardíaca, Teste cardiopulmonar, consulta com nutrólogo, consulta com psicólogo e R$ 3.402,86
36 sessões de fisioterapia cardíaca com acompanhamento.
19.4. Eletrofisiologia
Tabela 46 - Eletrofisiologia
Avaliação Eletrônica de Marcapasso R$ 680,30
Estudo Eletrofisiológico R$ 11.212,36
Ablação de Arritmias por catéter R$ 19.658,97
Ablação de Arritmias Complexas R$ 24.146,20
20. Psiquiatria
20.1. Dependência Química
Tabela 47 – Dependência Química

Diária global (Inclui: hotelaria, material, honorário da equipe terapêutica: psicólogo, terapeuta ocupacional, fisioterapeuta, educador físico, enfermeiro,
técnico de enfermagem e assistente social) R$ 191,95
Diária paciente em Licença Terapêutica R$ 95,97
Hospital dia R$ 143,97
Taxa de acompanhante R$ 47,46
Visita hospitalar Médica (médico visitador) R$ 48,49
20.2. Internação Psiquiátrica
Tabela 48 - Internação Psiquiátrica

Diária Hospitalar em Apartamento (hotelaria, honorário da equipe terapêutica: psicólogo, terapeuta ocupacional, fisioterapeuta, educador físico,
enfermeiro, técnico de enfermagem e assistente social) R$ 499,24
Diária Hospitalar em Enfermaria - com até 04(quatro) leitos (hotelaria, honorário da equipe terapêutica: psicólogo, terapeuta ocupacional, fisioterapeuta,
educador físico, enfermeiro, técnico de enfermagem e assistente social) R$ 404,08
Medicamentos/materiais Tabela Brasindice
Demais procedimentos clínicos Conforme Item 01
Visita hospitalar Médica (médico visitador) R$ 48,49
20.3.1. No caso de hospital/dia, o FUSEx não cobre os gastos relativos a gastos pessoais dos pacientes, tais como material de higiene individual (escova dental, sabonete, absorvente,
etc.).
20.3.2. As necessidades de internações psiquiatras poderão ser reguladas mediante negociação com as Organizações Civis de Saúde em Fortaleza/CE.
21. Hemodiálise
Tabela 49 - Hemodiálise
Hemodiálise Inicial e primeira sessão
R$ 756,64
Hemodiálise subsequente (até 4horas)
R$ 639,17
Hemodiálise subsequente (acima de 4horas)
R$ 1.447,20
Hemodiálise de paciente crônicos em OCS
(Conforme Tabela 02 – Procedimentos médicos em geral) Tabela 02
OBS: Inclui honorário médico, máquina de proporção e sistema de tratamento de água potável; materiais; medicamentos relativos ao procedimento e acompanhamento de enfermagem,
inclusive com cateter para hemodiálise, sempre que necessário.
22. Oftalmologia
Tabela 50 - Cirurgias Oftalmológicas

Retinopexia profilática (3.03.12.10-8).
Inclui:Taxas de sala e de Equipamentos, Materiais descartáveis, Medicamentos, Gases e Filmes. R$ 3.290,85
Retinopexia pneumática (3.03.12.09-4).
Retinopexia com introflexão escleral + vitrectomia + endofotocoagulação.
(3.03.12.08-6 / 3.03.07.12-0 / 3.03.12.04-3) R$ 7.208,57
Inclui: Taxas de sala e de Equipamentos, Materiais descartáveis, Medicamentos, Gases e Filmes.
Retinopexia com introflexão escleral + vitrectomia via pars plana + endofotocoagulação + infusão de gás (C3F8).
Retinopexia com introflexão escleral. (3.03.12.08-6).
Retinopexia + vitrectomia + endolaser + implante de silicone intra-vítreo.
Retinopexia + vitrectomia + endolaser + implante secundário.
Retirada de óleo de silicone. (3.03.07.08-2)
Implante de silicone intra-vítreo.
Facectomia sem implante de LIO. (3.03.06.04-3)
Implante secundário.
Facectomia com facoemulsificação (lente Mediphacus Slim inclusa).
Transplante de córnea.(50.04.007-3).
Vitrectomia anterior.
Vitrectomia ( via pars plana ).
Vitrectomia (via pars plana) + Endolaser.
Vitrectomia (via pars plana) + Endolaser + infusão de gás (C3F8).
Cirurgias antiglaucomatosas.
Glaucoma + Facectomia sem LIO.
Glaucoma + Facectomia por facoemulsificação.
Ciclofotocoagulação cirúrgica / criocicloterapia / cicloterapia. (3.03.10.02-4)
Cirurgia refrativa - LASIK ( monocular).
Cirurgia Refrativa - PRK (Laser Allegretto)
Enucleação sem implante ou evisceração
Enucleação com implante ou evisceração
Reconstituição do globo ocular
Injeção retro bulbar
Inclui:Taxas de sala e de Equipamentos, Materiais descartáveis, Medicamentos, Gases e Filmes. R$ 781,72
Retinopexia + Vitrectomia via pars plana +troca fluido-gasosa
Retinopexia + vitrectomia + endofotocoagulação + implante de óleo de silicone +facectomia + lio
Inclui:Taxas de sala e de Equipamentos, Materiais descartáveis, Medicamentos, Gases e Filmes R$ 7.910,47
Retinopexia + Vitrectomia via pars plana (3.03.07.12-0/3.03.12.04-3)
Reconstituição de paredes orbitárias
Exenteração (órbita)
Tumor – exérese (órbita)
Dacriocistectomia
Dacriocistorrinostomia
Fechamento dos pontos lacrimais
Sondagem do canal lacrimal
Reconstituição dos canalículos
Sondagem das vias lacrimais
Reconstituição dos pontos lacrimais
Calázio (3.03.01.04-1)
Entrópio -correção cirúrgica (monocular)
Ptose palpebral – correção cirúrgica – unilateral (3.03.01.18-1)
Tarsorrafia
Triquíase
Simbléfaro
Tumor exérese (pálpebra)
Xantelasma
Abcesso
Blefarorrafia
Coloboma
Epilação
Epicanto
Sutura (pálpebra)
Corpo estranho imantável (corpo vítreo)
Corpo estranho não imantável (corpo vítreo)
Exérese tumor de pálpebra
Sutura (esclera)
Estrabismo (músculos)
Estrabismo + Anestesia geral (músculos) -
Pterígio Exérese (3.03.03.06-0)
Infiltração sub conjuntival
Sutura (conjuntiva)
Exérese de tumor (conjuntiva)
Transplante conjuntival
Autotransplante Conjuntival – exérese de pterígio (3.03.03.01-0)
Inclui: Taxas de sala e de Equipamentos, Materiais descartáveis, Medicamentos, Gases e Filmes. R$ 1.825,49
Eletro-retinografia (monocular) (4.01.03.25-0) (Exame diagnóstico)
Ressecção de Tumores Palpebrais (Tumor Palpebral) – (3.03.01.19-0).
Inclui: Taxas de sala e de Equipamentos, Materiais descartáveis, Medicamentos, Gases e Filmes. R$ 570,61
Dacriocistorrinostomia unilateral (R$ 1.135,00) + honorário cirurgico (R$ 2.225,00) + anestésico (R$ 2.227,04)
Descompressão Orbitaria unilateral (R$ 1.135,00) + honorário cirúrgico (R$ 2.670,00) + anestésico (R$ 2.227,04)
Tumor Conjuntiva - Exérese (3.03.03.10-9)
Inclui: Taxas de sala e de Equipamentos, Materiais descartáveis, Medicamentos, Gases e Filmes. R$ 487,21
Retirada de corpo estranho da Câmara Anterior (3.03.05.04-7).
Radiação para crosslinking (monocular )
Implante de anel intraestromal (inclui anel de Ferrara / por olho)
Vitrectomia anterior + implante secundário com fixação de lio
Ressecção de tumor palpebral (3.03.01.19-0)
Inclui: Taxas de sala e de Equipamentos, Materiais descartáveis, Medicamentos, Gases e Filme R$ 593,42
Vitrectomia (via pars plana) (3.03.07.12-0).
Corpo estranho – retirada (câmara anterior)
Remoção de Hífema (câmara anterior)
Teste de Shimer (incluso Fluorcisreína Bastão)
Aplicação de Avastim – Bevacizumabe (por sessão)
inclui: honorários de profissionais; materiais especiais e/ou descartáveis; medicamentos; taxas; gases; filme R$ 2.676,35
taxas de sala e/ou Equipamentos
Injeção Intra-vítrea de Triancinolona
Lucentis (Ranibizumabe) OU Eylia(Aflibercepte) OU Ozurdex (dexametasona intra-vítrea) – por sessão
Pentacan ( Monocular)
inclui: honorários de profissionais; materiais especiais e/ou descartáveis; medicamentos; taxas; gases; filme R$ 527,18
Oculyzer Pentacan (Monocular)
inclui: honorários de profissionais; materiais especiais e/ou descartáveis; medicamentos; taxas; gases; filme R$ 602,48
22.1.1. O pacote contempla todos os recursos necessários à realização do atendimento, incluindo os honorários de profissionais, de auxiliares, materiais especiais, medicamentos, taxas,
e quaisquer outras despesas necessárias à realização do serviço principal do pacote.
22.1.2. Dos PACOTES definidos neste anexo, quando incluir ato cirúrgico onde houver a utilização de mais de um procedimento médico, simultâneo ou a seguir, será pago o pacote
FECHADO de maior valor e os demais serão cobrados como CONTA ABERTA, o qual a autorização também deve ser aberta.
23. Endoscopia
23.1 Endoscopia Diagnóstica
Tabela 51 – Endoscopia Diagnóstica

40201023 Anuscopia (interna e externa) R$ 44,84
40201074
Colangiopancreatografia Retrógrada (CPRE) - exceto a parte Radiológica R$ 1.195,73
40201082 Colonoscopia R$ 971,27
40202666 Colonoscopia com Biopsia e/ou Citologia R$ 1.015,39
40201120 Endoscopia Digestiva Alta R$ 526,81
40202615 Endoscopia Digestiva Alta com Biópsia e Teste de Urease R$ 586,21
40202038 Endoscopia Digestiva Alta com Biópsia e/ou Citologia. R$ 595,42
40201180 Retossigmoidoscopia Rígida R$ 154,13
40201171 Retossigmoidoscopia Flexível R$ 277,88
40201104 Ecoendoscopia R$ 3.088,62
40201309 Avaliação endoscópica da deglutição (FEES) R$ 547,06
23.2 Endoscopia Cirúrgica
Tabela 52 – Endoscopia Cirúrgica

40102025 Manometria Computadorizada Anorretal R$ 552,33
40102033 Manometria Computadorizada Anorretal p/Biofeedback – 1ª sessão. R$ 531,13
40102041 Manometria Computadorizada Anorretal p/Biofeedback – Demais sessões. R$ 511,28
40102050 Manometria Esofágica R$ 579,72
40102084 PH-Metria esofágica R$ 993,07
40202119 Colocação de Prótese Coledocianas e/ou Colocação de Dreno Nasobiliar (exclui custo da prótese). R$ 1.917,29
40202143 Descompressão Colônica R$ 1.671,77
40202186 Dilatação Instrumental do Esôfago, Estômago ou Duodeno. R$ 1.789,56
40202240 Ecoendoscopia com punção por agulha. R$ 7.587,89
40202259 Esclerose de Varizes Esofagianas (por sessão). R$ 1.723,22
40202291 Hemostasia em Esôfago, Estômago ou Duodeno (Patologia não varicosa). R$ 1.582,59
40202313 Hemostasia de Cólon. R$ 2.299,72
40202348 Introdução Endoscópica Prótese Esofagianas (exceto prótese). R$ 1.756,31
40202453 Ligadura Elástica de Varizes Esofagianas (por sessão). R$ 1.647,02
40202518 Papilotomia Endoscópica (para retirada de cálculos coledocianos ou drenagem biliar). R$ 2.180,04
40202534 Passagem de Sondas por Endoscopia. R$ 1.236,79
40202542 Polipectomia de Cólon. R$ 2.515,42
40202550 Polipectomia de esôfago, estômago ou duodeno. R$ 1.982,89
40202569 Retirada de corpo estranho do cólon. R$ 2.557,25
40202577 Retirada de corpo estranho do esôfago, estômago ou duodeno. R$ 2.120,18
40202607 Tamponamento de varizes esofagianas. R$ 1.247,78
40202682 Retossigmoidoscopia Flexível com Polipectomia. R$ 995,93
40202690 Retossigmoidoscopia Flexível com biópsia. R$ 959,62
40202720 Retossigmoidoscopia rígida com biópsia. R$ 824,65
40202739 Retossigmoidoscopia rígida com polipectomia. R$ 917,66
40202283 Gastrostomia Endoscópica. R$ 1.247,78
40202712 Colonoscopia com mucosectomia R$ 918,83
23.3 Endoscopia Peroral
Tabela 53 – Pacotes de Endoscopia Peroral

40201260 Video-Faringo Laringoscopia c/ Endosc. Rígido R$ 468,86
40202364 Laringoscopia c/ Microscopia p/ Exerese Pólipo / Nódulo/ Papil. R$ 780,60
40202372 Laringoscopia c/ Ret.Corpo Est. Laringe / Faringe (T. Flexível) R$ 561,89
40202437 Laringoscopia/Traqueoscopia p/ Diagnost. e Biópisia (T. Flexível) R$ 412,92
40202429 Laringoscopia/Traqueoscopia P/ Diagnóst. e Biópsia (T. Rígido) R$ 481,80
40202488 Nasofibrolaringoscopia p/ Diagnóst. e/ou Biópsia R$ 326,23
23.4 Procedimento Paciente Internado
Tabela 54 - Procedimento Paciente Internado

40201031 Broncoscopia Com Biópsia Transbrônquica R$ 727,49
40201058 Broncoscopia C/ Ou S/ Aspirado/Lavado Brônquico Bilateral R$ 662,10
40202054 Broncoscopia C/ Biópsia Transb. C/ Acomp. Radioscópico R$ 758,00
40202056 Us Intra-Operatório R$ 726,51
40201341 Enterosopia Do Intestino Delgado Com Cápsula Endoscópica R$ 4.520,42
23.5 Coloproctologia
Tabela 55 - Coloproctologia
30914078 Linfadenectomia retroperitoneal R$ 1.249,58
30914159 Linfadenectomia retroperitoneal laparoscópica R$ 3.014,91
31003010 Amputação abdômino-perineal do reto (completa) R$ 1.534,24
31003575 Amputação abdômino-perineal do reto (completa) por videolaparoscopia R$ 2.977,22
31003028 Amputação do reto por procidência R$ 613,68
31003036 Anomalia anorretal - correção via sagital posterior R$ 1.126,08
31003044 Anomalia anorretal - tratamento cirúrgico via abdômino-perineal R$ 1.249,58
31003052 Anomalia anorretal - tratamento cirúrgico via perineal R$ 967,69
31003060 Anorretomiomectomia R$ 879,07
31003079 Apendicectomia R$ 680,01
31003583 Apendicectomia por videolaparoscopia R$ 1.645,37
31003087 Apple-peel - tratamento cirúrgico R$ 1.450,08
31003095 Atresia de cólon - tratamento cirúrgico R$ 1.038,89
31003109 Atresia de duodeno - tratamento cirúrgico R$ 1.322,21
31003117 Atresia jejunal distal ou ileal - tratamento cirúrgico R$ 1.038,89
31003125 Atresia jejunal proximal - tratamento cirúrgico R$ 1.322,21
31003133 Cirurgia de abaixamento (qualquer técnica) R$ 1.278,54
31003591 Cirurgia de abaixamento por videolaparoscopia R$ 2.977,22
31003150 Cisto mesentérico- tratamento cirúrgico R$ 711,98
31003605 Cisto mesentérico- tratamento cirúrgico por videolaparoscopia R$ 1.716,54
31003168 Colectomia parcial com colostomia R$ 1.038,89
31003613 Colectomia parcial com colostomia por videolaparoscopia R$ 2.853,73
31003176 Colectomia parcial sem colostomia R$ 967,69
31003621 Colectomia parcial sem colostomia por videolaparoscopia R$ 2.353,52
31003184 Colectomia total com íleo-reto-anastomose R$ 1.249,58
31003630 Colectomia total com íleo-reto-anastomose por videolaparoscopia R$ 3.014,91
31003192 Colectomia total com ileostomia R$ 1.249,58
31003648 Colectomia total com ileostomia por videolaparoscopia R$ 2.977,22
31003206 Colocação de sonda enteral R$ 78,45
31003214 Colostomia ou enterostomia R$ 680,01
31003230 Colotomia e colorrafia R$ 680,01
31003249 Distorção do volvo por laparotomia R$ 680,01
31003257 Distorção do volvo por via endoscópica R$ 693,56
31003656 Distorção do volvo por videolaparoscopia R$ 1.707,29
31003265 Divertículo de meckel - exérese R$ 711,98
31003664 Divertículo de meckel - exérese por videolaparoscopia R$ 1.795,92
31003273 Duplicação do tubo digestivo - tratamento cirúrgico R$ 755,57
31003281 Enterectomia segmentar R$ 711,98
31003672 Enterectomia segmentar por videolaparoscopia R$ 1.867,12
31003290 Entero-anastomose (qualquer segmento) R$ 711,98
31003680 Entero anastomose (qualquer segmento) por videolaparoscopia R$ 1.795,92
31003303 Enterocolite necrotizante - tratamento cirúrgico R$ 1.038,89
31003311 Enteropexia (qualquer segmento) R$ 680,01
31003699 Enteropexia (qualquer segmento) por videolaparoscopia R$ 1.556,73
31003320 Enterotomia e/ou enterorrafia 0 qualquer segmento (por sutura ou ressecção) R$ 680,01
31003338 Esporão retal - ressecção R$ 319,66
31003346 Esvaziamento pélvico anterior ou posterior R$ 1.038,89
31003702 Esvaziamento pélvico anterior ou posterior por videolaparoscopia R$ 3.154,84
31003354 Esvaziamento pélvico total R$ 1.278,50
31003710 Esvaziamento pélvico total por videolaparoscopia R$ 3.805,44
31003362 Fecaloma – remoção manual R$ 127,84
31003370 Fechamento de colostomia ou enterostomia R$ 755,57
31003389 Fixação do reto por via abdominal R$ 680,01
31003729 Fixação do reto por via abdominal por videolaparoscopia R$ 1.556,73
31003397 Ileo meconial - trat. Cirurgico R$ 1.038,89
31003427 Invaginação intestinal - ressecção R$ 711,98
31003435 Invaginação intestinal sem resseção – tratamento cirúrgico R$ 680,01
31003451 Má-rotação intestinal - tratamento cirúrgico R$ 1.038,89
31003460 Megacólon congênito - tratamento cirúrgico R$ 1.249,58
31003737 Megacólon congênito - tratamento cirúrgico por videolaparoscopia R$ 2.853,73
31003478 Membrana duodenal - tratamento cirúrgico R$ 1.322,21
31003486 Pâncreas anular - tratamento cirúrgico R$ 1.322,21
31003745 Pâncreas anular - tratamento cirúrgico por videolaparoscopia R$ 2.853,73
31003494 Perfuração duodenal ou delgado - tratamento cirúrgico R$ 711,98
31003753 Perfuração duodenal ou delgado - tratamento cirúrgico por videolaparoscopia R$ 1.867,12
31003508 Piloromiotomia R$ 629,15
31003761 Piloromiotomia por videolaparoscopia R$ 1.795,92
31003516 Procidência do reto – redução manual R$ 78,45
31003524 Proctocolectomia total R$ 1.649,15
31003532 Proctocolectomia total com reservatório ileal R$ 1.772,65
31003770 Proctocolectomia total com reservatório ileal por videolaparoscopia R$ 4.422,95
31003788 Proctocolectomia total por videolaparoscopia R$ 3.919,28
31003540 Ressecção de intestino delgado R$ 806,30
31003559 Retossigmoidectomia abdominal R$ 1.249,58
31003796 Retossigmoidectomia abdominal por videolaparoscopia R$ 2.977,22
31003567 Tumor anorretal – ressecção endo0anal R$ 370,51
31004016 Abcesso ano retal – drenagem R$ 162,72
31004024 Abcesso isquio-retal - drenagem R$ 244,11
31004032 Cerclagem anal R$ 186,01
31004040 Corpo estranho do reto – retirada R$ 162,72
31004059 Criptectomia (única ou múltipla) R$ 78,45
31004067 Dilatação digital ou instrumental do ânus e/ou do reto R$ 78,45
31004075 Esfincteroplastia anal (qualquer técnica) R$ 480,95
31004334 Esfincterotomia R$ 78,45
31004083 Estenose anal – tratamento cirúrgico (qualquer técnica) R$ 370,51
31004091 Excisão de picloma R$ 78,45
31004105 Fissurectomia com ou sem esfincterotomia R$ 204,57
31004113 Fístula reto-vaginal e fístula anal em ferradura – trat. Cirúrgico via perineal R$ 879,07
31004121 Fistulectomia anal em dois tempos R$ 409,15
31004130 Fistulectomia anal em ferradura R$ 629,15
31004148 Fistulectomia anal em um tempo R$ 370,51
31004156 Fistulectomia anorretal com abaixamento mucoso R$ 629,15
31004164 Fistulectomia perineal R$ 274,63
31004172 Hemorróidas – fotocoagulação c/ raio infravermelho (por ss) R$ 78,45
31004180 Hemorróidas – ligadura elástica (por sessão) R$ 78,45
31004199 Hemorróidas 0 trat. Esclerosante ( por sessão) R$ 78,45
31004210 Laceração ano0retal – trat. Cirúrgico por via perineal R$ 370,51
31004202 Hemorrodectomia aberta ou fechada, com ou sem esfincterotomia R$ 370,51
31004229 Lesão anal eletrocauterização R$ 102,27
31004237 Papilectomia (única ou múltipla) R$ 78,45
31004245 Polipo retal- ressecção endoanal R$ 186,01
31004253 Prolapso retal- esclerose (por sessão) R$ 78,45
31004261 Prolapso retal- tratamento cirurgico R$ 370,51
31004326 Prurido anal trat. Cirurgico R$ 370,51
31004270 Reconstituição de esfincter anal por plástica muscular (qualquer técnica) R$ 1.249,58
31004288 Reconstrução total anoperineal R$ 1.249,58
31004300 Tratamento cirúrgico de retocele (colpoperineoplastia) R$ 485,85
31004318 Trombose hemorroidária – exérese R$ 78,45
31009042 Cirurgia de cisto-sacro coccigeo - trat. Cirurgico R$ 829,57
31009107 Herniorrafia incisional R$ 480,95
31009174 Laparotomia exploradora p/ biópsia ou drenagem de abcessos ou p/ liberação de bridas em vigência de oclusão R$ 511,41
31009352
Laparotomia exploradora p/ biópsia ou drenagem de abcessos ou p/ liberação de bridas em vigência de oclusão por
R$ 1.276,55
videolaparoscopia
31009247 Paracentese abdominal R$ 162,72
31009298 Ressutura da parede abdominal (por deiscência total ou evisceração) R$ 370,51
31103065 Cistectomia parcial R$ 967,69
31103308 Fístula vésico-retal - trat. Cirurgico R$ 967,69
31104096 Fístula uretro-retal - correção cirúrgica R$ 967,69
31305016 Ooforectomia uni ou bilateral ou ooforoplastia uni ou bilateral R$ 629,15
23.6. Normas de procedimentos
23.6.1. Nos casos excepcionais em que o profissional seja requisitado para realizar exames em pacientes internados no HGeF, utilizando equipamentos e insumos do HGeF, será
remunerado conforme o Porte do procedimento constante na Tabela CBHPM, calculado conforme item 2.1.2., acrescido de Taxa de Deslocamento no valor de R$ 110,00 (cento e dez
reais).
23.6.2. Nos casos excepcionais em que o profissional seja requisitado para realizar exames em pacientes internados em OCS, será acrescido de Taxa de Deslocamento no valor de R$
110,00 (cento e dez reais).
24. Cirurgia Torácica
Tabela 56 - Cirurgia Torácica

PACOTE CÓDIGO DISCRIMINAÇÃO VALOR
1 30801109 Traqueostomia com colocação de órtese R$ 2.226,04
2 30804132 Toracostomia com drenagem + Bloqueio de nervo periférico R$ 1.952,10
Descorticação pulmonar por vídeo + Pleuroscopia por video+Pleurectomia por
3 30804159 R$ 10.316,47
video+Toracostomia+ Bloqueio de Nervo Periférico
Tratamento operatório da hemorragia intrapleural por vídeo + Pleuros por video +
4 30804213 R$ 8.751,10
Toracostomia + Bloqueio de Nervo Periférico
Pleurodese por vídeo + Pleurect por video +Pleuros por video + Toracostomia +
5 30804175 R$ 10.149,43
Bloqueio de Nervo Periférico
Lobectomia pulmonar por vídeo + Linfadec por video+ Pleuros por video+
6 30803217 R$ 16.620,61
Toracostomia + BNP + Acesso Cental + PAM
Segmectomia por vídeo pulmonar + Pleuros por video+ Toracostomia + Bloqueio de
7 30803233 R$ 7.754,19
Nervo Periférico
Ressecção de tumor de mediastino por vídeo + + linfadenec. Por video +Pleuros por
8 30805260 R$ 12.536,59
video + BNP + Acesso Central + PAM
Hérnia diafragmática - Tratamento cirúrgico por video + Pleuros. Por video +
9 30806054 R$ 11.714,82
Toracostomia + BNP+ Acesso Central + PAM
Simpatectomia torácica bilateral por vídeo + Simpatectomia (70%) + Pleurosc por
10 31403379 R$ 7.970,34
video + BNP
Tratamento da mediastinite por vídeo+ Pleurosco. Por video + Descort por video +
11 30805287 R$ 13.486,88
toracostomia + BNP + Acesso Central + PAM
Pericardiotomia com abertura pleuro pericárdica por vídeo+ Pleuros por
12 30805252 R$ 9.610,24
video+Pleurodese por video+ Toracostomia + BNP+ Acesso Central + PAM
Correção de fístula bronco -pleural por videotoracoscopia+Pleuros. Por video+
13 30803195 R$ 13.010,23
Pleurectomia por video+Pleurodese por video+ BNP + Toracostomia
14 30801079 Traqueoplastia+ Broncoscopia Flexivel + Cervicotomia Exploradora R$ 7.716,67
Dilatção de estenose laringo-traqueo-brônquica + traqueoplastia endofágica+
15 40202178 R$ 7.228,20
broncoscopia flexível
16 30801028 Colocação de Prótese traqueal ou traqueobrônquica + broncoscopia flexìvel R$ 5.995,84
Broncoplastia/ Arterioplastia por video + lobectomia pulmonar por video +
17 30802040 linfadenectomia por video + pleuroscopia por video + toracostomia + BNP+ Acesso R$ 18.841,09
central + PAM
Pneumonectomia + pleuroscopia por video + linfadenectomia por video + toracostomia
18 30803101 R$ 12.010,79
+ BNP + Acesso central + PAM
19 30804060 Pleurostomia + Costectomia R$ 3.058,50
20 30601150 Toracectomia + Toracoplastia R$ 6.682,11
Esternectomia Total + Osteomielite de costela ou esterno + Reconstrução da região
21 30601045 esternal com retalhos musculares bilaterais + Mobilização de retalhos musculares ou do R$ 10.524,79
omento
Correção de deformidade da parede torácica por video + Pleuroscopia por video +
22 30601274 R$ 8.946,08
Toracostomia + Bloqueio de Nervo Periférico
25. CIRURGIA BARIÁTRICA
Tabela 57 - Cirurgia Bariátrica

Cirurgia Bariátrica
Inclui: Cirurgião, primeiro auxiliar e segundo auxiliar. R$ 5.963,28
Equipe multidisciplinar para cirurgia bariátrica
Inclui: Nutricionista, psicólogo, fonoterapia e fisioterapeuta.(consultas do pré e pós-operatório até o quarto mês de pós operatório) R$ 1.626,71
26. PEDIATRIA
26.1. Pacote de Pronto Atendimento
Tabela 58 – Pacote de Pronto Atendimento Pediátrico

Composição: R$ 412,04
- Toda assistência integral prestada ao paciente pediátrico em todos os atendimentos de urgência e emergência, independente do horário de atendimento.
- Consulta de Urgência e Emergência.

- Cuidados e/ou serviços de enfermagem (tais como: realização de nebulização, retiradas de pontos, realização de curativos, lavagem e aspiração
traqueal / intestinal, sondagem gástrica / retal /
vesical, aplicação de medicação por todas as vias)
- Serviços médicos: realização de suturas e curativos.
- Gases: oxigênio, ar comprimido e nebulização.
- Materiais descartáveis e insumos.
- Medicamentos, soros e soluções.
- Todas as taxas de sala / observação e equipamentos relacionados ao serviço de urgência e emergência.
- Equipamentos de proteção individual – EPI – (máscara, propés, gorro, avental, luva de procedimento), conforme legislação vigente.
Itens Excluídos:
- Exames, hemoderivados e todos os itens não relacionados na composição.
26.2. Diárias (Pediatria)
Tabela 59 –Diárias (Pediatria)

Diária Day Clinic (Enfermaria Pediátrico) R$ 400,00
Diária Day Clinic (Apartamento Pediátrico) R$ 600,00
Diária Enfermaria Pediátrico R$ 700,00
Diária Apartamento Pediátrico R$ 850,00
Diária de isolamento apartamento simples R$ 1.105,00
Diária UTI Pedíátrico R$ 2.000,00
Diária de isolamento em UTI Pedíátrico R$ 2.600,00
26.3. Taxa de Aparelhos (Pediatria)
Tabela 60 – Taxa de Aparelhos (Pediatria)

Desfibrilador (apartamento/enfermaria) R$ 88,90
Craneótomo R$ 118,46
Microscopio oftalmológico ou cirúrgico R$ 353,67
Aparelho de hipo e hipertemia (colchão térmico) R$ 380,60
Bomba de seringa no centro cirúrgico R$ 23,63
Marcapasso externo R$ 174,54
Aspirador portatil R$ 10,56
Bilispot(dentro e fora da UTI) R$ 8,18
CPAP R$ 136,66
Incubadora sem oxigênio R$ 45,41
Berço para fototerapia por uso /sessão R$ 4,17
Berço aquecido por hora R$ 19,11
Aparelho para fototerapia por hora R$ 10,26
Colchão térmico por dia R$ 66,28
Capacete de oxigênio /por hora R$ 16,57
Aparelho de endoscopia urologia, por uso R$ 439,28
Aparelho para hipo e hipertemia(colchão térmico) R$ 332,71
Bomba de CEC R$ 371,15
Fixador halo craniano R$ 52,52
Intensificador de imagem (fora da sala de hemodinâmica) R$ 133,94
Lipoaspirador-incluso materiais recicláveis R$ 35,01
Litotripsor R$ 1.623,26
Manguito pneumático-incluso materiais recicláveis R$ 67,44
Marcapasso provisório R$ 227,27
Serra elétrica R$ 126,51
Aspirador/irrigador controlado R$ 30,93
Paquímetro R$ 92,79
Campímetro R$ 88,71
Retínografo R$ 92,79
26.4. Taxa de Equipamentos (Pediatria)
Tabela 61 – Taxa de Equipamentos (Pediatria)

Crio para retina /catarata R$ 85,06
Monitorização de pressão intracraniana R$ 77,32
Monitor de video, por uso R$ 58,36
Monitor / monitoração capnografo, instalação R$ 105,30
Monitor / monitoração oximetro / por uso, sessão R$ 58,36
Monitor (apartamento / enfermaria) R$ 69,50
Monito de pam-p arterial média R$ 53,36
Monitor de débito cardíaco contínuo R$ 157,56
Video diagnostico – nasal / abdomina / articular / uterina / urológica / otorrino (inclui mat. Reciclável + insumos + fibra ótica) R$ 168,26
Video cirurgia - nasal / abdominal / articular / urologia / otorrino (inclui mat. Reciclavel + insumos + trocater permanente e descartavel
+ kit instrumental do video + fibra otica + gás carbonico) R$ 2.280,33
Oxímetro (apartamento / enfermaria) R$ 64,96
Drill de alta potência (dissector para osso) R$ 133,04
Garrote pneumático R$ 116,39
Fototerapia (fora da uti) R$ 5,13
Ureterorreno (inclui mat reciclavel + insumos) R$ 400,60
27. SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA E ATENDIMENTO DOMICILIAR (HOME CARE).
Tabela 62 - Serviços de Assistência e Atendimento Domicilar

DISCRIMINAÇÃO DIÁRIA MENSAL
Serviço de atendimento e assistência domiciliar em regime de Home Care, em nível de ALTA COMPLEXIDADE incluindo
assistência de profissionais:
- Técnico em Enfermagem em assistência diária e contínua (24h/dia) ;
- Médico na frequência de 02 (duas) vezes por semana;
- Fisioterapeuta 01 (uma) vez por dia;
- Enfermeiro 03 (Três) vezes por semana;
- Fonoterapia 03 (três) atendimentos por semana;
- Nutricionista 04 (quatro) vezes por mês; R$ 661,44 R$ 20.504,74
- Psiocólogo 01 (uma) vez por semana;
- Inclui EPI: Máscara, luva de procedimento não estéril, touca, Aspirador, cadeira de rodas, cadeira higiênica, cama hospitalar,
colchão hospitalar, comadre/papagaio, escada de 2 degraus, estetoscópio,grade, muleta, andador, glicosímetro, nebulizador,
oxímetro de pulso, tensiômetro, suporte de soro, dispositivo de ventilação manual, Treinamento do familiar indicado para o
desmame ou alta da assistência.;
- Avaliação inicial no hospital ou residência para elaboração do Plano Terapêutico.;
- Coleta de exames em domicílio.
- Serviço de atendimento e assistência domicilar em regime de Home care, em nível de MÉDIA COMPLEXIDADE
incluindo assistência dos profissionais:
- Técnico em Enfermagem com assistência por um período 12h/dia;
- Médico na frequência de 02 (duas) vezes por semana.
- Enfermeiro 02 (duas) vezes por semana;
- Nutricionista 02 (duas) vezes por mês;
R$ 431,08 R$ 12.754,00
- Psicólogo 01 (uma) vez por semana;
- Inclui EPI: Máscara, luva de procedimento não estéril e touca, Aspirador, cadeira de rodas, cadeira higiênica, cama
hospitalar, colchão hospitalar, comadre/papagaio, escada de 2 degraus, estetoscópio, grade, muleta, andador, glicosímetro,
nebulizador, oxímetro de pulso, tensiometro, suporte de soro, dispositivo de ventilação manual, escada, Treinamento do
familiar indicado para o desmame ou alta da assistência;
- Coleta de exames em domicílio;
- Avaliação inicial no hospital ou residência para elaboração
do Plano Terapêutico.
Serviço de atendimento e assistência domicilar em regime de Home-Care, em nível de BAIXA COMPLEXIDADE

incluindo assistência dos profissionais:
- Técnico em Enfermagem com assistência por um período
06h/dia;
- Médico na frequência de 01 (uma) vez por semana;
- Enfermeiro 01 (uma) vez por semana;
- Nutricionista 01 (uma) vez por mês;
R$ 259,40 R$ 8.041,32
- Psicólogo 01 (uma) vez a cada 15 dias;
- Inclui EPI: Máscara, luva de procedimento não estéril e
touca (somente para a equipe). Aspirador, cadeira de rodas, cadeira higiênica, cama hospitalar, colchão hospitalar,
comadre/papagaio, escada de 2 degraus, estetoscópio,grade, muleta, andador, glicosímetro, nebulizador, oxímetro de pulso,
tensiometro, suporte de soro, dispositivo de ventilação manual, escada, Treinamento do familiar indicado para o desmame ou
alta da assistência.;
- Coleta de exames em domicílio;
- Avaliação inicial no hospital ou residência para elaboração
do Plano Terapêutico.
OBS:
1. Itens sem Cobertura:
Itens de uso pessoal, além de: fita de glicosímetro e lanceta, algodão, borracha para aspirador, compressa cirúrgica, conexão para aspiração, escova de degermação, soluções
degermantes, fixador de tubo traqueal, frascos para exames, fraldas descartáveis, látex extensor de 02, máscara laríngea, plug adaptador macho, sensor para oxímetro, termômetros,
tipóias.
2. EQUIPO DE INFUSÃO DE DIETAS ENTERAIS: o pagamento será 01 (uma) unidade a cada 24 (vinte e quatro) horas; EQUIPO INFUSÃO DE DROGAS E SOROTERAPIAS: o
pagamento será 01 (uma) unidade a cada 72 (setenta e duas) horas e para neonatal 01 (uma) unidade a cada 48 (quarenta e oito) horas; EQUIPO INFUSÃO DE DROGAS
FOTOSSENSÍVEIS: o pagamento será 01 (uma) unidade por droga/dia utilizado; JELCOS E SCALPS: Será pago 01 (um) a cada 03 (três) dias. Quando necessitar de uma quantidade
maior, terá que ser justificado; LUVA ESTÉRIL: Será pago somente para procedimento estéril; SONDA NASOGÁSTRICA: Será pago valor integral, sua troca será com indicação
médica ou do enfermeiro, registrado em prontuário;
3. As dietas serão pagas conforme item 15.
4. Durante a vigência contratual, o CREDENCIANTE, caso necessário, enviará para o CREDENCIADO documentos visando regular procedimentos técnicos e administrativos. Caso
este não acate as novas condutas, constitui-se motivo de rescisão do contrato.
27.1. Classificação dos Curativos
Tabela 63 - Classificação dos Curativos

Descrição do Curativo Frequência de Troca Característica da Lesão
Sulfadiazina de prata + nitrato cério Diária Queimaduras
AGE Diária Tecido granulação
Hidrogel com ou sem alginato Diária Tecido necrótico, pouco exsudato.
Filme transparente 3 a 7 dias Cobertura secundária, tecido de epitelização.
Placa hidrocolóide 3 a 7 dias Com ou sem necrose, tecido de granulação.
Carvão ativado com prata 3 a 7 dias Feridas infectadas, com odor fétido, cavitárias.
Malha impregnada com petrolatum 3 a 5dias Tecido granulação, presença de tecido ósseo, queimaduras, enxertos.
Alginato de cálcio 3 a 7 dias Feridas exsudativas, com odor fétido, cavitárias.
Feridas infectadas ou com tendência à infecção, podendo ser superficiais ou
Malha com prata metálica e triglicerídeos, não-oclusiva
7 dias cavitárias
Espuma de alta absorção com Ringer e PHMB 10x10 cm 3 dias Feridas com área de necrose; desbridamento autolítico
Formação de tecido de granulação, aproximação de bordas, podendo ser
utilizado em feridas
Colágeno com prata 10x10x0,2cm 7 dias
infectadas ou colonizadas.
Feridas de difícil cicatrização, cavitárias, enxerto de pele, mediastinite,
Kit para terapia com pressão negativa tam P (esponja
3 a 5 dias deiscência de ferida operatória, úlcera por pressão grau III ou IV,
10x7,5x3cm)
síndrome compartimental e síndrome de fournier.
Kit para terapia com pressão negativa tamM(esponja
18x12x3cm)
Kit para terapia com pressão negativa tam G (esponja
25x15x3cm)
Reservatório para terapia por pressão negativa – 300ml 7 dias Apenas quando liberada terapia por pressão negativa
Reservatório para terapia por pressão negativa – 800ml 7 dias Apenas quando liberada terapia por pressão negativa
OBS: Os curativos referidos serão pagos, mediante prescrição do Enfermeiro ou médico. Caso seja necessária a troca do curativo em um período inferior ao do Anexo, a
CONTRATADA deverá apresentar justificativa para tal. No caso dos curativos que não estão dispostos neste Anexo, o CONTRATANTE realizará a adequação dos curativos ao
preço de mercado através da solicitação de orçamento de até 3 (três) fornecedores diferentes.
27.2. Procedimentos extras
Tabela 64 – Procedimentos extras

Fisioterapeuta (sessão extra) Conf ítem 10
Fonoaudióloga (sessão extra) Conf ítem 12
Nutricionista (Avaliação extra) Conf ítem 15
Avaliação Médica (extra) DGP - 10101020 R$ 295,39
Avaliação Médica Especializada (extra) R$ 383,39
Avaliação de Enfermeiro (extra) R$ 113,45
Enfermeiro Estomoterapeuta (Avaliação Inicial) R$ 166,14
Enfermeiro Estomoterapeuta (Atendimento Subsequente) R$ 127,80
Taxa de coleta de exames em domicílio R$ 51,11
Administração de Medicação em Domicílio
Obs: Apenas para casos de gerenciamento de casos crônicos. R$ 59,08
27.3. Locação de Material
Tabela 65 - Locação de Material

DISCRIMINAÇÃO DIÁRIA MENSAL
Cilindro de Oxigênio completo R$ 4,04 R$ 120,81
Concentrador de Oxigênio R$ 20,45 R$ 613,42
BIPAP SYNCRONY II (com Bateria Externa) R$ 60,59 R$ 1.817,65
CPAP R$ 20,19 R$ 605,76
Respirador de pressão R$ 146,93 -
Respirador volumétrico R$ 61,44 -
Colchão Pneumático
R$ 10,04 R$ 295,39
OBS: Será pago para pacientes com risco de úlceras de pressão, mediante prescrição médica ou do enfermeiro.
OBS:
1. Incluso todos os materiais descartáveis;
2. Para o pagamento da locação dos materiais citados na tabela acima, será necessário o registro do uso dos mesmos em prontuário médico e a comprovação da permanência
deste em domicilio.
27.4. Transporte de Pacientes (HOME CARE)
Tabela 66 - Transporte de Pacientes

DISCRIMINAÇÃO Valor Somente Ida (R$) Valor Ida e Volta (R$)
Paciente Alta complexidade R$ 212,73 R$ 354,54
Paciente Média complexidade R$ 170,19 R$ 283,63
Paciente Baixa complexidade R$ 141,82 R$ 255,27
28. OBSTETRÍCIA
Tabela 67 – Obstetrícia
Parto Normal ou parto cesariana em regime eletivo (qualquer acomodação) R$ 3.899,11
Parto normal ou parto cesariana em regime de urgência (enfermaria) R$ 4.726,20
Parto normal ou parto cesariana em regime de urgência (apartamento) R$ 5.316,97
OBS:
Incluso: Diarias de Apto/Enf (02), diária de berçário (01), Taxa de Sala Cirúrgica, Taxa de Equipamentos, Gasoterapia, Berço aquecido fora da UTI Neo, materiais, medicamentos
utilizados nas unidades descritas.
29. ANESTESIOLOGIA
29.1. Porte Anestésico
Tabela 68 – Porte Anestésico

Porte 1 R$ 216,13
Porte 2 R$ 316,38
Porte 3 R$ 465,67
Porte 4 R$ 688,49
Porte 5 R$ 1.065,06
Porte 6 R$ 1.486,20
Porte 7 R$ 2.114,52
Porte 8 R$ 2.789,66
29.2. Consultas
Tabela 69 – Consultas
Consulta ao Anestesiologista. R$ 133,69
Consulta Pré-Anestésica. R$ 133,69
Assistência Especializada ao Paciente com dor. R$ 286,48
30. BIOLOGIA MOLECULAR
Tabela 70 – Exame COVID RT-PCR

40314618 Sars-Cov-2 (CoronavírusCOVID-19) – pesquisa por RT-PCR R$ 271,76
31. NEUROLOGIA
Tabela 71 – Pacote Vídeo-Eletroencefalografia

Vídeo-Eletroencefalografia contínua não invasiva – até 12h (vídeo EEG/NT), para realização em consultórios e em
R$ 2.093,28
pacientes internados.
32. SERVIÇOS DE TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA AUTÓLOGO

1º FASE – MOBILIZAÇÃO.
Tabela 72 - Pacote Serviços de Transplante de Médula Óssea Autólogo

4.04.03.05-0 Coleta de Células tronco por processadora automática p/ transplante de medula óssea
3.09.13.01-2 Implante de Cateter Central R$ 41.796,30
ITENS INCLUSOS NO PACOTE:

1. 10 (dez) diárias de internação na Unidade de Transplantados;
2. Honorários Médicos da Equipe de Hematologia;
3. Consultas em consultório com hematologista;
4. 01 (uma) visita por dia na Fase de Mobilização/Preparação durante internação (Acompanhamento 24 horas);
5. Taxas de equipamentos e de sala necessários aos procedimentos;
6. Taxa de Acompanhante;
7. Exames laboratoriais e de Imagem (Raio-X);
8. Medicamentos inerentes aos procedimentos necessários para mobilização de medula óssea, inclusive
fatores para estimulação hematopoéticos;
9. Materiais inerentes aos procedimentos necessários para mobilização de medula óssea;
10. Honorários de Multiprofissionais (Fisioterapeutas e nutricionista);
11. Condicionamento quimioterápico com medicamento Navelbine.
ITENS NÃO INCLUSOS NO PACOTE:

1. Diárias excedentes;
2. Coleta e congelamento da medula óssea;
3. Gases medicinais;
4. Nutrição Enteral e Parenteral, inclusive suplementos orais;
5. Exames de imagem não citados nos itens inclusos;
6. Radiologia Intervensionista;
7. Exames Endoscópicos;
8. Honorários Multiprofissionais - Não Incluso no gabarito;
9. Honorários Médico para implante do cateter central;
10. Internação em UTI;
11. Medicamentos: Contrastes, Thimoglobulin, OKT 3 (Orteoclone), Zenapax (Daclisumab), Albumina
Humana, Antifùngicos (Ambisome, Ecalta, Cancidas, Vfend), Antibióticos (Targocid, Tygacil, Zyvox),
Quimioterápicos (Mabthera, Eprex, Daunoxome, Bussulfano, Fludara), Imunossupressores,
Imunomodulares, Gamaglobulina, Teicoplamina, Voriconazol, Casfungina e Mozobil;
12. Falha de Mobilização, inclusive uso de Mozobil (plerxafor);
13. Hemoterapia (uso de hemocomponentes, plasmaferese).
14. Procedimentos realizados na Hemodinâmica;
15. Medicamentos para condicionamento quimioterápico não citados nos itens inclusos.
OBSERVAÇÕES GERAIS:
1. Será considerada intercorrência a necessidade de realizar algum evento que não faça parte
dos procedimentos mencionados no pacote da 1a. Fase;
2. Somente os custos relacionados às intercorrências deverão ser apresentados de forma aberta. A
cobrança desses itens deve ser efetuada na mesma conta de cobrança do pacote.
33. SERVIÇOS DE TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA AUTÓLOGO

2º FASE – APLICAÇÃO DE MÉDULA ÓSSEA
Tabela 73 - Pacote Serviços De Transplante De Médula Óssea Autólogo

4.04.03.03-3 Aplicação de medula óssea
R$ 69.660,50
3.09.13.01-2 Implante de Cateter Central
ITENS INCLUSOS NO PACOTE:

1. 15 diárias de internação na Unidade de Transplantados;
2. Taxas de equipamentos e de sala necessários aos procedimentos;
3. Honorarios Médicos da Equipe de Hematologia;
4. 01 visita por dia na Fase de internação para transplante de medula (acompanhamento 24 horas);
5. Acompanhamento da infusão da medula óssea;
6. Acompanhamento pós-transplante com consultas e avaliações por um período de 60 dias;
7. Gases medicinais;
8. Taxa de Acompanhante;
9. Exames laboratoriais e de Imagem (Raio-X);
10. Medicamentos inerentes aos procedimentos necessários para aplicação de medula óssea, inclusive
fatores para estimulação hematopoéticos;
11. Materiais inerentes aos procedimentos necessários para aplicação/ transplante de medula óssea;
12. 10 Sessões de Laserterapia para tratamento de mucosite;
13. Honorários de Multiprofissionais (Fisioterapeutas e nutricionista).
14. Condicionamento quimioterápico com medicamento Alkeran.
ITENS NÃO INCLUSOS NO PACOTE:

1. Diárias excedentes;
2. Nutrição enteral e parenteral, inclusive suplementos orais;
3. Exames de imagem não citados nos itens inclusos;
4. Radiologia Intervensionista;
5. Exames Endoscópicos
6. Honorários Multiprofissionais - Não Incluso no gabarito;
7. Honorários Médico para implante do cateter central;
8. Internação em UTI;
9. Medicamentos: Contrastes, Thimoglobulin, OKT 3 (Orteoclone), Zenapax (Daclisumab), Albumina
Humana, Antifùngicos (Ambisome, Ecalta, Cancidas, Vfend), Antibióticos (Targocid, Tygacil, Zyvox),
Quimioterápicos (Mabthera, Eprex, Daunoxome, Bussulfano, Fludara), Imunossupressores,
Imunomodulares, Gamaglobulina, Teicoplamina, Voriconazol, Casfungina e Mozobil;
10. Hemoterapia (uso de hemocomponentes, plasmaferese).
11. Procedimentos realizados na Hemodinâmica;
12. Medicamentos para condicionamento quimioterápico não citados nos itens inclusos.
OBSERVAÇÕES GERAIS:
1. Será considerada intercorrência a necessidade de realizar algum evento que não faça parte dos procedimentos mencionados no pacote da 2a. fase.
2 .Somente os custos relacionados às intercorrências deverão ser apresentados de forma aberta. A
cobrança desses itens deve ser efetuada na mesma conta de cobrança do pacote.
34. SERVIÇOS DE COLETA E CONGELAMENTO DE MÉDULA ÓSSEA P/TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA AUTÓLOGO
Tabela 74 - Pacote Serviços de Coleta e Congelamento de Médula Óssea

4.04.03.07-6 Coleta de Células para Transplante
R$ 11.989,10
4.04.03.72-6 TMO – Congelamento de medula óssea U células Tronco Periféricas.
35. SERVIÇOS DE UTI MÓVEL TERRESTRE E SERVIÇOS DE REMOÇÃO EXTRA-HOSPITALAR EM AMBULÂNCIA DE SUPORTE AVANÇADO EM UTI MÓVEL.
Tabela 75 – Serviços de UTI móvel terrestre e serviços de remoção extra-hospitalar em ambulância de suporte avançado em UTI MÓVEL
Transporte Inter Hospitalar Simples (Ida) R$ 268,46
Transporte Inter Hospitalar (Ida e Volta) R$ 476,91
Transporte Inter Hospitalar UTI (Ida) R$ 782,34
Transporte Inter Hospitalar UTI (Ida e volta R$ 1.232,46
Transporte Inter Hospitalar Neonatal UTI (Ida) R$ 964,53
Transporte Inter Hospitalar Neonatal UTI (Ida e Volta) R$ 1.450,00
Viagem Ambulância Simples, Tipo A e B Saída R$ 250,50 + KM rodado
R$ 3,78
Viagem Ambulância UTI Tipo C e D Saída R$ 782,34 + KM rodado
R$ 9,10
Hora parada simples R$ 49,30
Hora parada UTI R$ 117,89
Hora Oxigênio R$ 54,66
OBSERVAÇÕES:
1) TRANSPORTE POR COVID-19 OU DOENÇAS INFECTO CONTAGIOSAS SERÁ COBRADO 50% A MAIS PARA COBERTURA DE UTI E OUTROS.
2) TODOS OS ÍTENS DE REMOÇÃO SÃO REFERÊNTES A COBERTURA DE FORTALEZA-CE E REGIÃO METROPOLITANA.
Hospital em Fortaleza-CE, 20 de outubrol de 2022

_____________________________________
NIEDJA MARQUES STADTHERR – Maj
Presidente da Comissão Especial de Elaboração do Edital

Anexo II - Referencial de Custos

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Anexo II - Referencial de Custos

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MINISTÉRIO DA DEFESA

REFERENCIAL DE CUSTOS DE SERVIÇO DE SAÚDE

REFERENCIAL DE CUSTOS DE SERVIÇO DE SAÚDE

2. REFERENCIAL DE TABELAS, ÍNDICES E VALORES UTILIZADOS

2.1. Serviços ou procedimentos médicos:

2.1.1. Prioridade 01: Tabelas próprias do HGeF, descritas neste anexo.

2.2. SADT – SERVIÇOS E EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO E TERAPIAS EM GERAL.

2.2.1. Prioridade 01: Tabelas próprias do HGeF, descritas neste anexo.

2.7.2.3. Medicamento de Alto Custo

a) Tabela própria conforme este anexo.

Tabela 02 – Honorários de Procedimentos Médicos

Gastroenterologia CBHPM com Porte e UCO calculados conforme Tabela 05

Neurologia CBHPM com Porte e UCO conforme Tabela 6

Tabela 3 – Serviços auxiliares de diagnóstico e terapia – SADT:

Gastroenterologia CBHPM com Porte e UCO calculados conforme Tabela 05

Tabela 04 – Porte e UCO (Geral)

Tabela 05 – Porte e UCO (Gastroenterologia)

Tabela 06 – Porte e UCO (Neurologia)

Tabela 07 – CBHPM 2012

Tabela 08 – CBHPM 2016

Tabela 09 – Porte e UCO (Pediatria)

Tabela 10 - Medicamento/Material em Quimioterapia

4.1. Normas de Procedimentos:

5.1. Prioridade 1: Tabelas próprias do HGeF, conforme Tabelas 11.

Tabela 11 - Materiais Descartáveis

5.3. Regras para troca de Materiais Descartáveis:

5.3.18. Umidificador de oxigênio: a troca deverá ocorrer rotineiramente a cada 24 horas.

5.3.19. Macronebulizador: a troca deverá ocorrer rotineiramente a cada 24 horas.

5.3.20. Sistema de aspiração fechada: a troca a cada 24 a 48 horas.

Tabela 12 – Diárias Hospitalares

6.1. Normas de Procedimentos:

6.1.3. A composição da diária hospitalar normal inclui:

6.1.4 Não estão incluídos na diária hospitalar comum:

6.1.5. As definições e/ou conceitos, estão contidas no anexo I deste Edital.

7. TAXAS DE SALA CIRÚRGICA/AMBULATORIAIS /DIVERSAS

Tabela 13 - Taxas de sala / ambulatoriais /diversas

7.1. Normas de Procedimentos:

7.2. TAXA DE USO DE EQUIPAMENTO / SERVIÇOS

Tabela 14 - Taxa de uso de Equipamento / Serviços

7.3. TAXA DE USO DE EQUIPAMENTO / SERVIÇOS EM PROCEDIMENTOS OFTALMOLÓGICOS

Tabela 15 - Taxa de uso de Equipamento / Serviços em Procedimentos Oftalmológicos

8.1 NORMAS DE PROCEDIMENTOS:

9. SITUAÇÕES QUE NECESSITAM DE SOLICITAÇÃO MÉDICA E AUTORIZAÇÃO PRÉVIA DA AUDITORIA.

91.1. Prorrogação de internação;

9.2. Medicamentos Especiais:

9.2.1. Albumina com resultado laboratorial;

9.3. Serviços de Alta Complexidade:

10.2. Fisioterapia para pacientes com Necessidades Especiais

Tabela 18 - Fisioterapia para pacientes com Necessidades Especiais

11.2. Psicologia para pacientes com Necessidades Especiais

Tabela 20 - Psicologia para pacientes com Necessidades Especiais

12.2 Fonoaudiologia para pacientes com Necessidades Especiais

Tabela 22 - Fonoaudiologia para pacientes com Necessidades Especiais

13. TERAPIA OCUPACIONAL

13.1. Terapia Ocupacional

Tabela 23 - Terapia Ocupacional

13.2. Terapia Ocupacional para pacientes com Necessidades Especiais

Tabela 24 - Terapia Ocupacional para pacientes com Necessidades Especiais

15.1. Nutrição Enteral Adulto (por ml)

Tabela 27 - Nutrição Enteral Adulto (por ml)

Tabela 28 - Nutrição Enteral Infantil (por ml)

15.3. Nutrição Neonatal (por ml)

Tabela 29 - Nutrição Neonatal (por ml)