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ISBN: 978-65-81704-00-1

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ou processo, sem a expressa autorização do autor e da Edições Eu Médico Residente.
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prejuízo das sanções civis cabíveis.

Página 3
PRINCIPAIS DOENÇAS DA ADRENAL, HIPÓFISE E PARATIREOIDE ................................................................................................................ 6
1 DOENÇAS DA ADRENAL (SÍNDROME DE CUSHING) ........................................................................................................................ 6
1.1 FISIOLOGIA ADRENAL.......................................................................................................................................................... 6
1.1.1 CICLO SONO VIGÍLIA OU RITMO CIRCADIANO DO CORTISOL............................................................................. 8
1.1.2 EFEITOS CRÔNICOS DO CORTISOL ...................................................................................................................... 8
1.2 ETIOLOGIA ......................................................................................................................................................................... 10
1.2.1 SÍNDROME DE CUSHING ACTH-DEPENDENTE .................................................................................................. 10
1.2.1.1 DOENÇA DE CUSHING...................................................................................................................... 10
1.2.1.2 SÍNDROME DO ACTH ECTÓPICO OU SECREÇÃO ECTÓPICA DE ACTH (SAE).................................... 10
1.2.2 SÍNDROME DE CUSHING ACTH-INDEPENDENTE .............................................................................................. 11
1.2.2.1 DISTÚRBIOS ADRENAIS .................................................................................................................... 11
1.3 APRESENTAÇÃO CLÍNICA .................................................................................................................................................. 11
1.4 DIAGNÓSTICO ................................................................................................................................................................... 12
1.4.1 DESCARTAR USO EXÓGENO DE CORTICOIDE ................................................................................................... 12
1.4.2 CONFIRMAÇÃO DO HIPERCORTISOLISMO (AO MENOS 2 DE 3 TESTES) .......................................................... 12
1.4.2.1 DOSAGEM DO CORTISOL LIVRE URINÁRIO ...................................................................................... 12
1.4.2.2 DOSAGEM DO CORTISOL SALIVAR NO FINAL DA NOITE ................................................................. 12
1.4.2.3 TESTES DE SUPRESSÃO COM DOSES BAIXAS DE DEXAMETASONA ................................................. 13
1.4.3 DEFINIÇÃO DA ETIOLOGIA DO HIPERCORTISOLISMO ...................................................................................... 13
1.4.3.1 DOSAGEM DO ACTH PLASMÁTICO .................................................................................................. 13
1.4.3.2 COMO DIFERENCIAR AS CAUSAS ACTH-DEPENDENTES .................................................................. 14
1.4.3.3 EXAMES DE IMAGEM ....................................................................................................................... 14
1.5 TRATAMENTO ................................................................................................................................................................... 14
2 INSUFICIÊNCIA SUPRARRENAL ...................................................................................................................................................... 16
2.1 INTRODUÇÃO .................................................................................................................................................................... 16
2.2 ETIOLOGIA ......................................................................................................................................................................... 16
2.2.1 INSUFICIÊNCIA ADRENAL PRIMÁRIA: DOENÇA DE ADDISON ........................................................................... 16
2.2.1.1 ADRENALITE AUTOIMUNE ............................................................................................................... 16
2.2.1.2 SÍNDROMES POLIGLANDULARES AUTOIMUNES (SPA).................................................................... 16
2.2.1.3 TUBERCULOSE ................................................................................................................................. 17
2.2.2 INSUFICIÊNCIA SUPRARRENAL SECUNDÁRIA.................................................................................................... 17
2.3 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E LABORATORIAIS ................................................................................................................. 17
2.4 DIAGNÓSTICO ................................................................................................................................................................... 18
2.5 TRATAMENTO ................................................................................................................................................................... 18
2.5.1 INSUFICIÊNCIA ADRENAL AGUDA ..................................................................................................................... 18
2.5.2 INSUFICIÊNCIA ADRENAL CRÔNICA .................................................................................................................. 19
3 INCIDENTALOMA ADRENAL ........................................................................................................................................................... 21
3.1 INTRODUÇÃO .................................................................................................................................................................... 21
3.2 AVALIAÇÃO........................................................................................................................................................................ 21
3.2.1 AVALIAÇÃO POR IMAGEM ................................................................................................................................ 21
3.2.1.1 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA ............................................................................................... 21
3.2.1.2 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA (RMN) ................................................................................................. 21
3.2.1.3 BIÓPSIA ADRENAL POR PUNÇÃO ASPIRATIVA POR AGULHA FINA .................................................. 21
3.3 AVALIAÇÃO HORMONAL ................................................................................................................................................... 22
3.3.1.1 COMO AVALIAR?.............................................................................................................................. 22
3.4 MANEJO ............................................................................................................................................................................ 22
3.4.1 CONDUTA CIRÚRGICA ....................................................................................................................................... 22
3.4.2 ACOMPANHAMENTO........................................................................................................................................ 22
4 HIPERPARATIREOIDISMO PRIMÁRIO ............................................................................................................................................. 24
4.1 INTRODUÇÃO .................................................................................................................................................................... 24
4.2 ETIOLOGIA ......................................................................................................................................................................... 24
4.3 FISIOPATOLOGIA ............................................................................................................................................................... 25

Página 4
 4.3.1 EFEITO NO TECIDO ÓSSEO ................................................................................................................................ 25
4.3.2 EFEITO NO SISTEMA RENAL .............................................................................................................................. 25
4.3.3 EFEITO NO TRATO GASTROINTESTINAL ............................................................................................................ 25
4.4 DIAGNÓSTICO ................................................................................................................................................................... 26
4.4.1 HIPERPARATIREOIDISMO SECUNDÁRIO ........................................................................................................... 26
4.4.2 HIPERPARATIREOIDISMO PRIMÁRIO ................................................................................................................ 26
4.5 APRESENTAÇÃO CLÍNICA .................................................................................................................................................. 26
4.6 EXAMES DE LOCALIZAÇÃO ................................................................................................................................................ 27
4.7 TRATAMENTO ................................................................................................................................................................... 27
4.7.1 TRATAMENTO CIRÚRGICO ................................................................................................................................ 27
4.7.1.1 CIRURGIA EM PACIENTES ASSINTOMÁTICOS .................................................................................. 27
4.8 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ............................................................................................................................................. 27
4.8.1 HIPERCALCEMIA HUMORAL DO CÂNCER ......................................................................................................... 27
4.8.2 MIELOMA MÚLTIPLO, LEUCEMIAS E LINFOMAS .............................................................................................. 27
4.8.3 DOENÇAS GRANULOMATOSAS ......................................................................................................................... 27
4.8.4 INTOXICAÇÃO POR CÁLCIO/VITAMINA D EXÓGENOS ...................................................................................... 28
4.9 CONDUTA NA CRISE HIPERCALCÊMICA ............................................................................................................................ 28
5 HIPOPARATIREOIDISMO ................................................................................................................................................................ 29
5.1 DEFINIÇÃO ........................................................................................................................................................................ 29
5.2 ETIOLOGIA ......................................................................................................................................................................... 29
5.3 QUADRO CLÍNICO ............................................................................................................................................................. 29
5.4 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ............................................................................................................................................. 30
5.4.1 SÍNDROME DA FOME ÓSSEA ............................................................................................................................ 30
5.4.2 DISTÚRBIOS DO MAGNÉSIO.............................................................................................................................. 30
5.4.3 PANCREATITE AGUDA ....................................................................................................................................... 30
5.4.4 HIPERFOSFATEMIA............................................................................................................................................ 30
5.5 TRATAMENTO ................................................................................................................................................................... 30
5.5.1 HIPOCALCEMIA AGUDA .................................................................................................................................... 30
5.5.2 HIPOCALCEMIA CRÔNICA ................................................................................................................................. 31
6 HIPERPROLACTINEMIA .................................................................................................................................................................. 32
6.1 DEFINIÇÃO ........................................................................................................................................................................ 32
6.2 ETIOLOGIA ......................................................................................................................................................................... 32
6.2.1 PROLACTINOMAS .............................................................................................................................................. 33
7 ACROMEGALIA ............................................................................................................................................................................... 34
7.1 INTRODUÇÃO .................................................................................................................................................................... 34
7.2 QUADRO CLÍNICO ............................................................................................................................................................. 35
7.3 DIAGNÓSTICO ................................................................................................................................................................... 35
7.4 TRATAMENTO ................................................................................................................................................................... 36
8 NEOPLASIAS ENDÓCRINAS MÚLTIPLAS ......................................................................................................................................... 36
8.1 INTRODUÇÃO .................................................................................................................................................................... 36
8.2 CLASSIFICAÇÃO ................................................................................................................................................................. 36
8.2.1 NEOPLASIA ENDÓCRINA MÚLTIPLA TIPO 1 OU SÍNDROME DE WERMER ....................................................... 37
8.2.2 NEOPLASIA ENDÓCRINA MÚLTIPLA TIPO 2 ...................................................................................................... 37
9 REFERÊNCIAS ................................................................................................................................................................................. 38
10 QUESTÕES EXTRAS......................................................................................................................................................................... 39
10.1 COMENTÁRIOS E GABARITOS ........................................................................................................................................... 42

Página 5
Diferentemente das questões sobre diabetes e tireoide, conteúdos ativos nos concursos de residência, as demais doenças da
endocrinologia revezam-se complementando as provas, principalmente de clínica médica. O principal atrativo em dominar o
básico dessas áreas reside no fato que, quando abordados, esses assuntos normalmente são fáceis e sem as complicações dos
conteúdos mais “badalados”.
Por isso, convido você a compreender as doenças que são desprezadas por muitos e que serão o seu diferencial para aprovação!

• As glândulas adrenais estão localizadas sobre os rins e são divididas em córtex (porção periférica) e medula (porção interna).
O córtex adrenal é dividido anatomicamente em 3 camadas, da mais externa para a mais interna:
− Zona Glomerulosa: corresponde apenas a 15% do córtex. É a camada responsável pela produção de um
mineralocorticoide chamado aldosterona. A zona é estimulada, principalmente, pelo sistema renina-angiotensina-
aldosterona (SRAA). Apenas a menor parte é controlada pelo ACTH (em torno de 30%).
− Zona Fasciculada: encontra-se abaixo da zona glomerulosa e compreende 75% do córtex adrenal, tornando-se a
principal. Essa camada é responsável pela produção de cortisol.
− Zona Reticulada: separa a zona fasciculada da medula adrenal e corresponde a 10% do córtex adrenal. É responsável
pela síntese de andrógenos adrenais (sulfato de dehidroepiandrosterona ou S-DHEA, DHEA e androstenediona). O
principal androgênio adrenal é o S-DHEA, seguido pela androstenediona.
• Além da Zona Cortical, há a medula adrenal produtora de catecolaminas.

Zona Aldosterona.
Glomerulosa.

Zona
Fasciculada. Cortisol e
Córtex.
Androgênios.

Zona
Reticular.

Adrenalina e
Medula.
Noradrenalina.

Córtex.

Medula.

Figura 1 – Camadas do Córtex Adrenal. Fonte: MOLINA, 2014.

Página 6
• Os hormônios sintetizados pela adrenal derivam de um único precursor, o colesterol.
COLESTEROL

PREGNENOLONA

PROGESTERONA 17 -HIDROXIPREGNENOLONA

11-DESOXICORTICOSTERONA 17 -HIDROXIPROGESTERONA

CORTICOSTERONA
11-Desoxicortisol Androstenediona

ALDOSTERONA
Cortisol Testosterona

MINERALOCORTICOIDE Estradiol-17

17 -HIDROXIPROGESTERONA DESIDROEPIANDROSTERONA

11-DESOXICORTISOL ANDROGÊNIOS ANDROSTENEDIONA

CORTISOL TESTOSTERONA

GLICOCORTICOIDE ESTRADIOL-17

Figura 2 – Via de Síntese dos Hormônios da Adrenal. Fonte: MOLINA, 2014.

• O hipotálamo produz o CRH (Hormônio Liberador de Corticotrofina), que estimula a liberação de ACTH pela hipófise. O ACTH
produzido estimula as adrenais, principalmente as zonas fasciculada e reticular, responsáveis pela produção de cortisol e
androgênios, respectivamente. Além disso, o ACTH também estimula a secreção de aldosterona pela zona glomerulosa da adrenal,
mas de forma limitada (como dito, o controle dessa última é feito, principalmente, pelo sistema renina-angiotensina).

Vale lembrar que, na deficiência de ACTH (insuficiência adrenal secundária), a aldosterona continua a ser
secretada pelo SRAA. Já nos casos de insuficiência adrenal primária (doença da própria glândula), todos os
hormônios estarão deficitários.

• O cortisol é o grande responsável pelo feedback negativo do ACTH e CRH.

CRH Hipotálamo
.

Hipófise
Anterior.

- ACTH +

Adrenal
Córtex.

Cortisol.
Andrógenos.

Figura 3 – Eixo Hipotálamo-Hipófise-Adrenal. Fonte: Cf. https://edisciplinas.usp.br/mod/book/view.php?id=2434182&chapterid=19996

Página 7
• Uma vez liberado na circulação, cerca de 95% do cortisol circulante apresenta-se ligado às proteínas, sendo a principal delas,
a transcortina (globulina ligadora de cortisol ou, simplesmente, CBG), e menos comumente, albumina.
• A fração biologicamente ativa é representada pelo cortisol não ligado, ou seja, sua fração livre (5% do total).
• Por isso, sempre que possível, o ideal é avaliar o cortisol livre. Ele é encontrado na saliva e na urina, criando o racional para
a dosagem do cortisol salivar e urinário. Lembre-se que o cortisol urinário é 100% fração livre, porque a forma ligada à
proteína não é filtrada! Então, vamos fazer uma correlação clínica: o aumento de cortisol urinário é um marcador de
aumento de cortisol livre (hipercortisolismo).
• Já a medula adrenal funciona de modo completamente independente, sem resposta ao ACTH. Nela, são formadas as
catecolaminas, ou seja, adrenalina e noradrenalina.

− O cortisol é um hormônio extremamente necessário para o catabolismo, viabilizando o fornecimento de glicose,

aminoácidos e minerais para todos os tipos de demanda metabólica, desde as atividades mais comuns do dia a dia, até
situações mais específicas, como sepse, cirurgias, traumas etc.
− O cortisol é fundamental para a manutenção da pressão arterial e da frequência cardíaca. Por isso, sua maior produção
deve coincidir com os momentos de maior necessidade.
− De maneira extremamente inteligente, as secreções de CRH e ACTH são pulsáteis, oscilando, ao longo de 24h, num
padrão denominado ritmo circadiano, produzindo níveis máximos de cortisol pela manhã e, mínimos, à noite! Por esse
motivo, o cortisol colhido à meia-noite tende a ser extremamente baixo, próximo a zero! Essa informação é muito
importante na interpretação dos exames para uma investigação de síndrome de Cushing, como veremos mais adiante.
Concentração de Plasma

ACTH

Cortisol PRINCIPAL

Flutuação de
curto prazo

Hora do Dia
Meio-Dia 6 da Tarde Meia-Noite 6 da Manhã Meio-Dia

Figura 4 – Ritmo Circadiano do Cortisol. Fonte: Cf. https://atreverseacambiar.wordpress.com/2015/07/01/sobre-productividad-resumen/

• Agora, iremos entender as funções do cortisol. Em resumo, o cortisol regula:

METABOLISMO
SISTEMA SISTEMA
(Catabolismo e
IMUNOLÓGICO CARDIOVASCULAR
Hiperglicemia).

• Portanto, o cortisol é o hormônio do estresse metabólico. Isso ocorre porque citocinas inflamatórias liberadas nessas
situações estimulam o CRH à produção do ACTH. No entanto, quando esse efeito se torna crônico, observam-se várias
alterações deletérias que irão caracterizar a síndrome de Cushing.
• Abaixo, listamos as principais consequências do efeito prolongado do cortisol ou do uso de corticoides:
− Estímulo à gliconeogênese e glicogenólise:
✓ Favorece a hiperglicemia e a diabetes mellitus.
− Catabolismo de proteínas para formação de aminoácidos:
✓ Induz ao catabolismo muscular, favorecendo o aparecimento da miopatia proximal, fraqueza, astenia e atrofia muscular
(CPK normal).

Página 8
 ✓ Reduz a Síntese de Colágeno: aparecimento de fragilidade capilar com equimoses espontâneas, pele fina, rubor facial e
estrias violáceas (vão alargando com o ganho de peso e, quando maiores que 1 cm, são muito sugestivas).
− Catabolismo do tecido ósseo:
✓ Induz à osteopenia e à osteoporose.
− Catabolismo no tecido subcutâneo:
✓ O efeito crônico do cortisol tende a aumentar o metabolismo no tecido gorduroso periférico, justamente o considerado
benéfico para a saúde. De modo inverso, favorece a adipogênese intra-abdominal (visceral), aumentando a obesidade
central e o maior risco cardiovascular.
✓ Há uma maior deposição de gordura na face (face de lua cheia) e na região dorsocervical (giba).
− Favorecer a coagulação:
✓ Efeito pró-trombótico, maior chance de ocorrer tromboembolismos venosos profundos (TVP) e tromboembolismos
pulmonares (TEP).
− Sistema Nervoso Central (SNC):
✓ Distúrbios psiquiátricos, como depressão e aumento do apetite.
− Sistema hematopoiético:
✓ Favorecem a produção de leucócitos/neutrófilos com queda de linfócitos e eosinófilos.
✓ Diminuem a migração de células inflamatórias (polimorfonucleares, monócitos e linfócitos) para os locais de lesão, tendo
importante ação anti-inflamatória e aumento da suscetibilidade a infecções, especialmente após a administração crônica.
− Sistema cardiovascular:
✓ Ação permissiva das catecolaminas, contribuindo para a manutenção da pressão arterial. De maneira crônica, induz à
hipertensão arterial e ao maior risco cardiovascular.
− Sistema gastrointestinal:
✓ Perda da proteção gástrica, favorecendo sintomas de dispepsia.
− Maior estímulo à zona reticular produtora de andrógenos:
✓ Pode gerar um quadro de hiperandrogenismo nas mulheres (hirsutismo, acne, pele oleosa e irregularidade menstrual).
✓ Nos homens, que possuem a maior fonte de andrógenos de origem testicular, as variações de origem adrenal tendem a
gerar pouco impacto clínico.
− Outros:
✓ O cortisol antagoniza o IGF1 (produto do GH, hormônio do crescimento) e induz à baixa estatura em crianças. Além disso,
podem surgir distúrbios oftalmológicos, como catarata e glaucoma. Também há relatos de inibição do hormônio
antidiurético, ocasionando poliúria.

Figura 5 – Algumas Características Clínicas da Síndrome de Cushing: hirsutismo, pele oleosa, acne, face de lua cheia e rubor facial.
Fonte: Cf. https://pt.wikipedia.org/wiki/S%C3%ADndrome_de_Cushing

Algumas situações, como obesidade, depressão e alcoolismo, também exercem papel de estresse crônico,
estimulando a produção de CRH e justificando um maior valor de cortisol nesses pacientes. Esse nível
hormonal mais elevado não chega a atingir os valores observados na síndrome de Cushing, nem a gerar as
características clínicas típicas.
No entanto, apresenta maior risco de diabetes, hipertensão e risco cardiovascular. Essas situações são
chamadas de Pseudocushing.

Página 9
• A síndrome de Cushing (SC) ocorre, de maneira mais frequente, pelo uso crônico de glicocorticoides (exógena ou
iatrogênica) ou, bem menos comumente, pela produção crônica de cortisol (endógena).
• Laboratorialmente, devemos suspeitar da forma exógena quando há supressão do cortisol e ACTH, exceto nos casos de uso
da hidrocortisona que, pela sua similaridade com o cortisol endógeno, pode gerar um cortisol elevado com ACTH suprimido.
• Para as provas, são as causas endógenas que costumam ser exploradas. Dividem-se em:
− ACTH-dependentes (75% dos casos);
− ACTH-independentes (15 % dos casos).
Tabela 1 – Etiologia da Síndrome de Cushing. Fonte: Os Autores.
Etiologias da Síndrome de Cushing (SC)
SC ACTH dependente 70-80%
Doença de Cushing 65-70%
Síndrome do ACTH Ectópico 5-10%
Síndrome do CRH Ectópico <1%
Carcinoma Corticotrófico Raro
SC ACTH Independente 20-30%
Adenoma Adrenal 15-20%
Carcinoma Adrenal 5%
Hiperplasia Adrenal Macronodular <2%
Doença Adrenocortical Nodular Pigmentar Primária (PPNAD) <2%

• Ocorre quando o hipercortisolismo se origina da secreção excessiva de ACTH. Em cerca de 80% dos casos, ocorre uma
produção anormal da hipófise, por um adenoma hipofisário secretor de ACTH (corticotropinoma, adenoma corticotrófico
ou, simplesmente, doença de Cushing).

NÃO CONFUNDA! A doença de Cushing é um tumor hipofisário secretor de ACTH. A síndrome de Cushing
corresponde ao conjunto de sinais e sintomas da exposição crônica ao excesso de glicocorticoide, ou seja,
envolve todas as causas.

• Os casos restantes decorrem da secreção ectópica de ACTH ou, bem mais raramente, do hormônio liberador da
corticotrofina (CRH).

1.2.1.1 DOENÇA DE CUSHING

− 80-90% ocorrem por um microadenoma (< 1 cm) hipofisário secretor de ACTH. A menor parte ocorre por um
macroadenoma (> 1 cm).
− Mais comum em mulheres entre os 20-40 anos.
− Na maioria das vezes, o tumor é benigno.

1.2.1.2 SÍNDROME DO ACTH ECTÓPICO OU SECREÇÃO ECTÓPICA DE ACTH (SAE)

− Corresponde a cerca de 20% dos casos de síndrome de Cushing ACTH-dependente. É um pouco mais prevalente no sexo
masculino, com maior incidência entre os 40-60 anos.
− Costuma originar-se de tumores que passam a produzir ACTH de forma ectópica. A causa mais comum é o carcinoma
pulmonar de pequenas células. Outras causas são os carcinoides brônquicos e tímicos.

Memorize o carcinoma pulmonar de pequenas células, o carcinoide brônquico e tímico! Por isso, em caso
de suspeita dessa etiologia, precisaremos de, pelo menos, um exame de imagem do tórax! Muitas vezes,
uma imagem do abdome também é realizada, em virtude das demais causas menos comuns.

Página 10
• O excesso de ACTH pode originar hiperpigmentação cutânea, pois ele é derivado do POMC (pró-opiomelanocortina), que
também origina o hormônio melanotrófico. Assim, a hiperpigmentação cutânea está presente na SC ACTH-dependente e
na síndrome de Addison, em que o aumento do ACTH irá ocorrer pela falta de cortisol circulante e pela perda do feedback
negativo do cortisol na hipófise.

SUS-SP 2019 ACESSO DIRETO. Mulher de 28 anos apresenta síndrome de Cushing associada ao carcinoma
de adrenal secretor de cortisol. Dos abaixo, os achados MENOS prováveis são:
A. Osteopenia e fraqueza muscular.
B. Hirsutismo e ganho de peso.
C. Depressão e hipertensão arterial.
D. Intolerância à glicose e acne.
E. Hipercalemia e hiperpigmentação cutânea.

COMENTÁRIOS: Aqui, temos uma paciente com síndrome de Cushing; a questão pede os achados MENOS
característicos. Osteopenia, fraqueza muscular (principalmente proximal), hirsutismo, ganho de peso,
depressão, hipertensão arterial, intolerância à glicose e acne são todos sinais e sintomas comuns nos
quadros de síndrome de Cushing. No entanto, hipercalemia e hiperpigmentação da pele são efeitos da
insuficiência adrenal primária, pois a falta dos mineralocorticoides vai cursar com hipercalemia e o aumento
na produção de pró-opiomelanocortina vai causar o aumento da pigmentação da pele.
RESPOSTA: Letra E.

1.2.2.1 DISTÚRBIOS ADRENAIS

• Um ACTH suprimido torna o diagnóstico muito mais simples, uma vez que sinaliza a etiologia na adrenal.
• Representam até 30% dos casos totais da síndrome de Cushing. Em geral, são causados por um adenoma adrenal (cerca de
80%) ou, menos comumente, por um carcinoma adrenal produtor de cortisol:
− Carcinomas:
✓ Geralmente, são lesões grandes (> 6 cm) quando diagnosticadas; o que as diferencia dos adenomas que, em geral, medem
até 3 cm. Além do tamanho, costumam estar associados à produção de andrógenos adrenais e consequente virilização nas
mulheres.
✓ A distinção histológica com os adenomas é atipicamente difícil, por isso, não se realiza biópsia para diferenciar o adenoma
de carcinoma.
− Adenomas:
✓ Em geral, são lesões pequenas (a maioria é < 3 cm) e unilaterais. Diferentemente dos carcinomas, tendem a cursar com
hipercortisolismo, de início mais gradual e menor intensidade. Também não estão associados a marcante
hiperandrogenismo.
− Outras causas menos comuns:
✓ Hiperplasia adrenal micronodular bilateral;
✓ Hiperplasia adrenal macronodular primária;
✓ Síndrome de McCune-Albright:
− Essa síndrome representa uma associação das seguintes características: displasia fibrosa poliostótica e manchas café
com leite com alguma hiperfunção endócrina (hipófise, tireoide, adrenais ou gônadas);
− A apresentação mais comum é precocidade sexual (pela estimulação das gônadas) e excesso de GH (estimulação da
hipófise).

• O quadro clínico é representado por muitas alterações inespecíficas, comumente encontradas em pacientes obesos, como
hiperglicemia, hipertensão arterial, dentre outros. No entanto, há dados na história clínica que nos levam a pensar em
síndrome de Cushing. São eles:
− Desenvolvimento e piora de muitos sinais e sintomas de forma simultânea;
− Presença de fraqueza muscular proximal, aumento de tecido adiposo na região supraclavicular, estrias violáceas largas
e atrofia da pele.

Página 11
• Observe a tabela abaixo, com os principais sinais e sintomas da Síndrome de Cushing:
Tabela 2 – Manifestações Clínicas da Síndrome de Cushing. Fonte: Os Autores.
Manifestações Gerais:
− Ganho de peso/Obesidade;
− Hipertensão Arterial Sistêmica;
− Pré-diabetes mellitus/Diabetes mellitus;
− Fadiga;
− Face em lua cheia;
− Pletora facial;
− Gibosidade.
Manifestações Cutâneas:
− Hirsutismo;
− Fragilidade cutânea (equimoses);
− Acne;
− Estrias violáceas.
Manifestações Musculoesqueléticas:
− Fraqueza muscular (miopatia proximal);
− Osteopenia/osteoporose.
Manifestações Neuropsiquiátricas:
− Apatia/depressão/euforia/psicose;
− Cefaleia.
Disfunções Gonadais:
− Redução da libido;
− Irregularidade menstrual;
− Anovulação;
− Disfunção erétil.

• Desconfiar sempre que o cortisol e ACTH estiverem suprimidos (exceção com a hidrocortisona).

• Nessa fase, devemos testar se a elevação do cortisol ocorreu por um mecanismo patológico ou não. Os três principais
instrumentos atualmente empregados para confirmação são:
− Medida do cortisol livre urinário, em 24 horas;
− Dosagem do cortisol salivar, ao final da noite;
− Testes de supressão com dexametasona.

1.4.2.1 DOSAGEM DO CORTISOL LIVRE URINÁRIO

• Avalia o hormônio em amostra urinária de 24 horas; a vantagem em se aferir o cortisol urinário é: ele é composto pelo
cortisol livre, em virtude da barreira glomerular.
• Níveis leves a moderadamente elevados podem ser observados em outras condições, como na depressão, na ansiedade
crônica, na síndrome dos ovários policísticos, em alcoólatras, na obesidade (em menos de 5% dos casos), em gestantes e
em indivíduos cronicamente doentes. Outra desvantagem é o alto índice de falso-negativo, em decorrência de erros de
coleta.
• Entretanto, caso se obtenha valores excedendo em quatro vezes o limite superior da normalidade, praticamente sela-se o
diagnóstico, sendo bastante específico.

1.4.2.2 DOSAGEM DO CORTISOL SALIVAR NO FINAL DA NOITE

• A secreção do cortisol é caracterizada por um ritmo circadiano: em indivíduos saudáveis, os níveis plasmáticos de ACTH
começam a subir entre 3-4h da manhã, alcançando o pico entre 7-9h, quando, a partir disso, caem ao longo do resto do dia.
Os valores do cortisol salivar espelham tal fato, sendo os níveis mais altos das 8h às 9h da manhã, com menor valor em
torno da meia-noite.
• É um procedimento simples, com sensibilidade de 92-100% e especificidade de 93-100%. Valores < 150 ng/dL de cortisol
salivar tornam improvável esse diagnóstico e >350 ng/dL favorecem.

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1.4.2.3 TESTES DE SUPRESSÃO COM DOSES BAIXAS DE DEXAMETASONA
• O objetivo é mostrar que, com o uso de corticoide, ocorrerá o feedback negativo a nível central, reduzindo o cortisol. É uma
evidência clara de que o mecanismo fisiológico está intacto. Dois tipos de testes são mais empregados:
− Supressão noturna com 1 mg de dexametasona (bastante utilizado): orienta-se a tomar 2 comprimidos de 0,5 mg de
dexametasona, às 23h, por via oral, com dosagem do cortisol sérico na manhã seguinte, às 8h. Um valor de cortisol <
1,8 μg/dL é compatível com a normalidade.
− Supressão com 2 mg de dexametasona (0,5 mg a cada 6 horas), durante 48 horas (Liddle 1): pouco usado, reservado
para situações em que outros testes de rastreamento não tornem possível uma definição diagnóstica.

As causas mais comuns de resultados falso-positivos (simulando Cushing, sem a doença existir) nos testes
de supressão com dexametasona são as condições de Pseudocushing, como obesidade, doenças
psiquiátricas e alcoolismo. Além disso, o uso de fármacos que elevem a globulina de ligação do cortisol
(CBG), como anticoncepcionais orais (em virtude dos estrógenos), também podem gerar resultados
equivocados.

SURCE-CE 2019 ACESSO DIRETO. Mulher de 28 anos compareceu em consulta ambulatorial referindo ganho
de peso há 8 meses, associado ao surgimento de acne, hirsutismo, irregularidade menstrual e fraqueza
muscular. Há 2 meses, refere sintomas depressivos e nega uso de outros medicamentos. Ao exame, PA: 150
x 100 mmHg, Pulso: 92 bpm. Índice de massa corporal: 32 kg/m² Cintura: 98 cm. Face arredondada e
pletórica. Pele fina, com acne em face e dorso, estrias largas e arroxeadas abdominais e equimoses em
membros. Fraqueza muscular proximal. Qual exame está indicado no início da investigação para confirmar
o diagnóstico clínico?
A. Cortisol plasmático basal.
B. Cortisol salivar domiciliar às 23:00.
C. Cortisol livre urinário em amostra isolada.
D. Cortisol pós-8 mg dexametasona às 23:00.

COMENTÁRIOS: Vamos analisar cada alternativa! Letra A: incorreta. O cortisol plasmático basal pode ser
utilizado como triagem, mas não é capaz de confirmar a síndrome. Além de estar vulnerável às variações da
CBG, uma vez que não reflete a fração livre do hormônio, também pode elevar-se pelo simples estresse da
coleta. Letra B: correta. A dosagem de cortisol salivar faz parte da investigação, com alta sensibilidade e
especificidade. Letra C: incorreta. O cortisol livre de 24h (e não em amostra isolada), que pode ser utilizado
como teste confirmatório, é um teste muito sujeito a erros de coleta e falso-negativo. No entanto, quando
identifica valores acima de 3-4x o valor de referência, é muito sugestivo da síndrome. Letra D: incorreta. O
cortisol após 1 mg de dexametasona ou, ainda, 2 mg (ou Liddle 1), é que são utilizados como testes de
confirmação. O Liddle 2 ou o teste com altas doses de dexametasona (8mg) servem para diferenciar as
causas ACTH dependentes. RESPOSTA: Letra B.

• Uma vez confirmada a síndrome de Cushing, utilizando, ao menos, 2 dos testes anteriores, deve-se partir para a identificação
de sua etiologia.

1.4.3.1 DOSAGEM DO
ACTH PLASMÁTICO
• Após a confirmação da síndrome de Cushing, o próximo passo é medir o ACTH. Tipicamente, encontra-se suprimido (< 10
pg/mL) nos tumores adrenais, elevado na SAE e normal (em aproximadamente 50% dos casos) ou modestamente elevado
na doença de Cushing.
• Níveis de ACTH > 15-20 pg/mL indicam, confiavelmente, uma causa ACTH-dependente.
• Na SAE, os níveis do hormônio costumam ser > 90 pg/mL, porém, é comum a superposição com os valores observados na
doença de Cushing. Contudo, níveis muito elevados (> 400-500 pg/mL) são sugestivos de SAE.
• Diante da detecção de um ACTH < 10 pg/mL, deve-se fazer a avaliação por imagem das adrenais, por meio de tomografia
computadorizada (TC).

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1.4.3.2 COMO DIFERENCIAR AS CAUSAS ACTH-DEPENDENTES
− Cateterismo bilateral dos seios petrosos inferiores (padrão-ouro):
✓ O cateterismo bilateral dos seios petrosos inferiores é o teste mais confiável na diferenciação entre fontes hipofisárias e
não hipofisárias de ACTH. É um procedimento pouco disponível, complexo e invasivo.
✓ O efluente hipofisário drena para o interior dos seios petrosos. Portanto, um gradiente entre o ACTH basal central e o ACTH
basal periférico > 2:1 ou um gradiente estimado >3:1 (por exemplo, após CRH) é indicativo de doença de Cushing.
− Cateterismo dos seios petrosos não possível ou disponível:
✓ Teste de supressão com dose alta de dexametasona:
− Os adenomas corticotróficos retêm tipicamente alguma resposta aos efeitos supressivos dos glicocorticoides,
enquanto os tumores que causam a síndrome do ACTH ectópico não costumam fazê-los.
− Esse é o racional para o teste de supressão com dose alta de dexametasona, também conhecido como teste de Liddle
2 (8 mg de dexametasona são administrados às 23h, em dose única, com dosagem do cortisol às 8h, na manhã
seguinte); supressão do cortisol > 50%, com relação ao valor basal, indica doença de Cushing.
− Teste do CRH (de estímulo):
✓ Administram-se 100 μg de CRH, em dose única intravenosa, e dosam-se o cortisol sérico e o ACTH plasmático. Um aumento
≥ 20% nos valores médios de 30 e 45 minutos sobre a média do basal sugere doença de Cushing.
− Teste da Desmopressina (de estímulo):
✓ O teste consiste na administração, por via intravenosa, de 10 μg da desmopressina (DDAVP®). O cortisol sérico e o ACTH
plasmático são dosados antes e depois.
✓ A elevação de 20% ou mais no cortisol e de 35% ou mais no ACTH indica doença de Cushing.

O percentual de variação, após os testes, não costuma ser cobrado em provas de residência médica. Para
esse objetivo, tem sido suficiente o conhecimento de que na doença de Cushing há alguma resposta aos
testes de estímulo e supressão, o que não ocorre na síndrome do ACTH ectópico.

1.4.3.3 EXAMES DE IMAGEM

• A RMN da sela túrcica deve ser realizada em todo paciente com síndrome de Cushing ACTH-dependente. No entanto, sua
sensibilidade na identificação de microadenomas é de apenas 50-60%, enquanto a da TC é ainda menor (40-50%). Isso se
deve ao fato de que aproximadamente 50% dos adenomas secretores de ACTH têm diâmetro médio de 5,6 mm; alguns são
muito pequenos e ficam entre 1-2 mm.
• Em um paciente com a apresentação clínica clássica e estudos dinâmicos compatíveis com a doença de Cushing, uma lesão
hipofisária focal (> 5 mm) sugere doença de Cushing.
• Por outro lado, o achado de um macroadenoma hipofisário (diâmetro > 10 mm) praticamente confirma o diagnóstico de
doença de Cushing.
• A TC permanece como a modalidade de imagem que dá maior resolução espacial à anatomia adrenal, possibilitando a
visualização de quase 100% dos tumores produtores de cortisol. Em geral, os adenomas medem < 3 cm, enquanto a maioria
dos carcinomas mede mais de 6 cm à ocasião do diagnóstico.
• Diante da suspeita da SAE, devem ser realizadas uma TC e/ou uma RMN de pescoço, tórax e abdome. O câncer de pulmão
de células pequenas ou alveolares e os tumores carcinoides brônquicos são as fontes mais comuns de secreção ectópica de
ACTH. A tomografia por emissão de pósitrons com 18-fluorodeoxiglicose (18FDG-PET) e a tomografia computadorizada por
emissão de fóton único (SPECT) podem ser úteis na visualização de tumores neuroendócrinos não detectados ou mal
caracterizados pela RMN ou pela TC.

• Redução gradual do glicocorticoide, na etiologia exógena. Essa diminuição cautelosa deve ser feita para evitar a evolução
para uma insuficiência adrenal.
• Na Doença de Cushing, o tratamento de escolha é a cirurgia transesfenoidal. Em casos refratários, pode ser avaliada a
radioterapia ou a adrenalectomia bilateral.
• No caso de adenomas ou carcinomas adrenais, o ideal é a adrenalectomia unilateral.
• Algumas drogas, como mitotano ou cetoconazol, em altas doses, possuem efeito de inibir a produção hormonal da adrenal.
Podem ser utilizadas em casos refratários ou diante da impossibilidade cirúrgica.

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UFPE-PE 2012 ACESSO DIRETO. O hipercortisolismo não resultante da síndrome de Cushing é observado nas
seguintes condições, EXCETO em:
A. Alcoolismo.
B. Anorexia nervosa.
C. Gravidez.
D. Insuficiência renal.

COMENTÁRIO: O alcoolismo, a anorexia nervosa e a obesidade são um dos principais representantes de uma
entidade conhecida como Pseudocushing, que ocorre em situações de estresse metabólico crônico, em
geral com nível de cortisol mais elevado que o habitual, inclusive, favorecendo, a longo prazo, uma maior
incidência de diabetes e hipertensão. No entanto, não é o suficiente para o desenvolvimento das
características clássicas da síndrome de Cushing. O cortisol encontra-se ligado às proteínas, na sua maior
parte (principalmente CBG), porém, a fração livre possui atividade biológica. O hiperestrogenismo,
observado na gravidez, é uma das causas mais comuns de aumento da CBG e de elevação do cortisol sérico
total. RESPOSTA: Letra D.

UFPB-PB 2019 ACESSO DIRETO. Sobre a síndrome de Cushing, assinale a alternativa ERRADA:
A. A atrofia muscular provoca fraqueza, com dificuldade em se levantar de uma posição sentada ou subir escadas.
B. Os pacientes podem ter sede e poliúria (com ou sem glicosúria), cálculos renais, glaucoma, estrias roxas
(especialmente ao redor das coxas, mamas e abdome) e facilidade de contusões.
C. Os pacientes são suscetíveis a infecções oportunistas.
D. Os pacientes alcoolistas podem apresentar hipercortisolismo e muitas manifestações clínicas da síndrome de
Cushing.
E. Os pacientes devem receber tratamento para comorbidades dependentes de cortisol, incluindo osteomalácia,
distúrbios psiquiátricos, diabetes mellitus, hipertensão, hipercalemia e infecções.

COMENTÁRIOS:
− Letra A: correta. A atrofia muscular gera um tipo de miopatia muscular proximal, evidenciada pela
dificuldade em levantar-se da posição sentada. Essa característica, junto com as estrias violáceas maiores
que 1 cm, é a mais sugestiva da síndrome.
− Letra B: correta. A sede e a poliúria podem ocorrer tanto pelo aumento da glicemia (nesse caso, com
glicosúria), quanto pela inibição do hormônio antidiurético (sem glicosúria). As estrias violáceas e as
equimoses refletem a perda do colágeno. Cálculos renais e glaucoma também são alterações frequentes.
− Letra C: correta. O corticoide crônico diminui a migração de células inflamatórias (polimorfonucleares,
monócitos e linfócitos) para os locais de lesão, tendo importante ação anti-inflamatória e aumento da
suscetibilidade a infecções.
− Letra D: correta. Alcoolismo crônico, distúrbios psiquiátricos e a obesidade são os principais exemplos
do chamado Pseudocushing. São situações que promovem um efeito inflamatório crônico e aumento do
cortisol.
− Letra E: incorreta. Na síndrome de Cushing, pode haver estímulo da zona glomerulosa e consequente
aumento da aldosterona. Nessa situação, ocorre hipernatremia, alcalose metabólica e hipocalemia.
RESPOSTA: Letra E.

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• A insuficiência adrenocortical pode ser primária (doença de Addison), quando o problema se encontra na própria adrenal,
ou secundária, ocorrendo por deficiência na produção de ACTH pela hipófise.
• A doença de Addison é pouco frequente, com prevalência difícil de estimar. Já a insuficiência adrenal secundária é bem mais
comum, principalmente em virtude do uso crônico de corticoides. Independente da etiologia, a insuficiência adrenal
primária manifestar-se-á quando, pelo menos, 90% do córtex adrenal está acometido.

• Classicamente, a tuberculose sempre foi a causa mais comum de Doença de Addison. No entanto, desde 1950, a adrenalite
autoimune tornou-se a principal etiologia (75-85%). A maior parte dos casos restantes (10-20%) é ainda devido à
tuberculose.
• No Brasil, a tuberculose ainda é muito prevalente, por isso, é responsável por uma proporção de casos de Doença de Addison
superior à observada em outros países.
Tabela 3 – Principais Etiologias da Insuficiência Adrenal. Fonte: Os Autores.
ETIOLOGIA:

Insuficiência adrenal PRIMÁRIA

Destruição cortical adrenal

Defeito ou inibição da esteroidogênese

Insensibilidade ao ACTH

Insuficiência adrenal SECUNDÁRIA

Uso crônico de corticoides

Produção deficiente de ACTH

Produção deficiente de CRH

As suprarrenais são as glândulas endócrinas mais acometidas em pacientes com Síndrome da

Imunodeficiência Adquirida (SIDA/AIDS)! O envolvimento pode ocorrer tanto por infecções oportunistas
(tuberculose, citomegalovírus, microbactérias atípicas, micoses etc.), quanto pelo uso de medicações
(rifampicina, cetoconazol etc.), ou por eventuais lesões metastáticas (sarcoma de Kaposi, linfomas).

2.2.1.1 ADRENALITE AUTOIMUNE

− Representa a principal causa de insuficiência primária: é a destruição autoimune da glândula;
− Está mais presente em mulheres;
− Pode ser esporádica, mas em 50-60% dos pacientes, a doença de Addison não ocorre de modo isolado, estando
associada a um ou mais distúrbios autoimunes endócrinos e não endócrinos, caracterizando as síndromes
poliglandulares autoimunes.

2.2.1.2 SÍNDROMES POLIGLANDULARES AUTOIMUNES (SPA)

− SPA tipo 1:
✓ Síndrome rara, autossômica recessiva (mutações no gene AIRE);
✓ Caracterizada por candidíase mucocutânea crônica, hipoparatireoidismo (que são os primeiros sintomas e aparecem por
volta dos cinco anos de idade) e doença de Addison autoimune (aparece por volta 10-15 anos).

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 − SPA tipo 2 ou Síndrome de Schmidt:
✓ Mais frequente que a SPA do tipo I, ocorrendo em adultos e estando associada a certos alelos do HLA (DR3 e DR4);
✓ É caracterizada por doença de Addison autoimune (sempre presente), doença tireoidiana autoimune (Hashimoto ou
Graves) e diabetes mellitus do tipo 1;
✓ Outras desordens autoimunes não endócrinas podem ser encontradas, como vitiligo, miastenia gravis, Síndrome de
Sjögren, artrite reumatoide etc.
− SPA tipo 3:
✓ Inclui a associação de doença autoimune da tireoide (tireoidite de Hashimoto, mixedema idiopático, tireoidite silenciosa e
doença de Graves) a uma ou mais doenças autoimunes, descartando-se a doença de Addison e o hipoparatireoidismo.
− SPA tipo 4:
✓ Combinação de doenças autoimunes que não se enquadram nas condições mencionadas anteriormente. Por exemplo:
doença de Addison associada à hipogonadismo, gastrite atrófica, anemia perniciosa, doença celíaca, miastenia gravis,
vitiligo, alopecia, hipofisite etc.

2.2.1.3 TUBERCULOSE
− Segunda causa mais importante de insuficiência adrenal primária;
− Resulta da disseminação hematogênica do bacilo;
− Representa uma causa importante de doença de Addison em países subdesenvolvidos, e se apresenta na tomografia
como uma adrenal aumentada, com presença de calcificações.

• Tem como etiologia mais comum o uso de glicocorticoides, seguido de suspensão abrupta da droga. Indivíduos que utilizam
glicocorticoide, em doses superiores a 7,5 mg/dia de prednisona e por tempo prolongado, apresentam reserva adrenal
bastante diminuída devido à inibição crônica da produção de ACTH pela hipófise, havendo, por vezes, real atrofia da
glândula.
• Outras causas incluem a necrose hipofisária pós-parto (síndrome de Sheehan), os tumores pituitários e hipotalâmicos, bem
como o tratamento desses, através de cirurgia ou radioterapia. Na hipofisite linfocítica, a deficiência de ACTH é a alteração
hormonal mais comum.

• As manifestações da insuficiência adrenal primária refletem a deficiência de:

− Glicocorticoides: astenia, perda de peso, anorexia, náuseas e vômitos, hipoglicemia, hipotensão arterial etc. Observa-
se, laboratorialmente, eosinofilia, basofilia e linfocitose relativa, bem como uma discreta neutropenia.
− Mineralocorticoides: avidez por sal, hipovolemia, hipotensão, hipotensão ortostática, hiponatremia, hipercalemia e
acidose metabólica leve.
− Androgênios adrenais: redução da pilificação axilar e corporal, em mulheres.
− Hiperpigmentação cutaneomucosa: é um clássico achado do exame físico na doença de Addison, que decorre do excesso
de ACTH e β-MSH. Essa hiperpigmentação pode ser generalizada ou notada apenas em torno dos lábios, gengiva, linhas
da palma da mão, leito ungueal, mamilos, aréolas, em áreas expostas ao sol e em locais sujeitos a pressões, como dedos
dos pés, cotovelos e joelhos.

Figura 6 – Hiperpigmentação cutaneomucosa é um achado clássico da doença de Addison. Fonte: Cf. https://site.medicina.ufmg.br/imagemdasemana/?caso=144

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• Na insuficiência adrenal secundária, o quadro é semelhante à doença de Addison, porém, não há hiperpigmentação (não
há elevação do ACTH). É mais difícil haver hipercalemia, pois a zona glomerulosa continua recebendo estímulo do sistema
renina-angiotensina-aldosterona.
• A Crise Addisoniana ocorre quando pacientes com doença de Addison são expostos a algum estresse metabólico agudo
(infecções, cirurgia, trauma, desidratação etc.). Como manifestações clínicas, podemos citar: febre alta (do
hipocortisolismo), anorexia, náuseas, vômitos, dor abdominal de forte intensidade (pseudoabdome agudo), fraqueza,
apatia, depressão, confusão mental (podendo evoluir e chegar ao coma), hipoglicemia, hipotensão e choque.
A hipercalcemia, por razões desconhecidas, pode estar presente em 10-20% dos casos.

• O diagnóstico laboratorial da insuficiência adrenal deve começar pela dosagem basal de cortisol, às 8h. Os valores extremos
já irão confirmar ou excluir a doença. Os valores intermediários de cortisol necessitarão seguir a investigação:
− Cortisol ≤ 3 μg/dL confirma a insuficiência adrenal;
− Se for ≥ 18 μg/dL, exclui;
− Valores entre 3 e 18 μg/dL: prosseguir para teste confirmatório.
• Teste de Tolerância à Insulina (ITT):
− É o teste padrão-ouro para o diagnóstico de insuficiência adrenal, mas apresenta os riscos da hipoglicemia grave. Por
esse motivo, é contraindicado em crianças com menos de 20 kg, em pacientes com mais de 65 anos, em pessoas com
história de crises convulsivas ou de doença coronariana ou cerebrovascular.
− O teste é feito com dosagem de cortisol e glicemia, após a administração de insulina regular, via intravenosa (IV), em
bolus, sob supervisão médica contínua. O objetivo é avaliar o pico de cortisol, quando a glicemia for < 40 mg/dL (deve-
se acompanhar com glicemia capilar a cada 15 minutos; caso o paciente apresente glicemia < 40 mg/dL, deve-se dosar
cortisol e glicemia e interromper o teste, oferecendo-lhe alimento). Se o cortisol estiver acima de 18 mg/dL, exclui-se a
insuficiência adrenal.
− O ITT altera-se tanto na insuficiência adrenal primária quanto na secundária. Por isso, é mais sensível do que o teste da
cortrosina.
• Teste da Cortrosina: é feito com coleta de cortisol, após administração IV de cortrosina (ACTH sintético), em doses de cerca
de 250 μg. Os resultados possíveis são:
− Pico de cortisol < 18 μg/dL confirma insuficiência adrenal;
− Nos pacientes com insuficiência adrenal primária, o teste da cortrosina sempre estará alterado. Já nos pacientes com
insuficiência adrenal secundária, o teste só se altera a partir de 4 semanas da doença, que é o tempo necessário para
que as adrenais fiquem hipotrofiadas pela falta de estímulo do ACTH.
• Dosagem do ACTH Plasmático entre 8h e 9h:
− Na presença de insuficiência adrenal confirmada, o valor de ACTH > 100 pg/mL indica que se trata de etiologia primária,
enquanto valores normais ou baixos indicam tratar-se de etiologia secundária.

• A crise adrenal é uma condição grave e potencialmente fatal. O quadro clínico é extremamente variado, incluindo as
manifestações de insuficiência adrenal já citadas.
• Além da crise addisoniana, a crise adrenal pode também ocorrer em indivíduos com hipotireoidismo autoimune associado
com insuficiência adrenal primária, em situações em que a reposição dos hormônios tireoidianos é feita sem a administração
concomitante do glicocorticoide.
• Crise adrenal aguda também pode ainda ser secundária à apoplexia suprarrenal (hemorragia adrenal bilateral), como
manifestação da síndrome de Waterhouse-Friderichsen (necrose hemorrágica associada à sepse por gram-negativos ou à
meningococcemia) e da síndrome do anticorpo antifosfolipídeo primária.
• O início do tratamento não deve ser adiado para realização de testes diagnósticos, os quais poderão ser feitos após a
estabilização do quadro.
• Os princípios do tratamento incluem:
− Hidratação com solução salina;
− Hidrocortisona 100 mg IV, seguida de 25-50 mg IV, 6/6h;

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 − Correção de distúrbios hidroeletrolíticos e hipoglicemia;
− Tratamento da causa precipitante (usar antibióticos, se necessário);
− Redução da dose da hidrocortisona progressivamente, após 2-3 dias, até atingir a dose fisiológica de reposição (após
reversão do quadro agudo);
− O uso de mineralocorticoides só é necessário na insuficiência adrenal primária, e quando a dose de hidrocortisona for <
50 mg/dia.

UFPB-PB 2015 ACESSO DIRETO. Homem de 25 anos, relata que há 6 meses apresenta-se com astenia,
anorexia, episódios sincopais, com tendência à hipotensão arterial e hipoglicemias. Houve perda de 10 kg
nesse período, notou a pele mais escura desde então. Foi internado na UTI há 6 horas com hipotensão
arterial e hipoperfusão tecidual após submeter-se a uma apendicectomia não complicada, que não responde
ao uso de antibióticos, hidratação intensa e drogas vasoativas. Qual seria a conduta mais adequada com sua
respectiva justificativa?
A. Iniciar anticoagulação plena com heparina, visto que se trata de uma embolia pulmonar que se instalou após
uma cirurgia abdominal.
B. Mudar o esquema antibiótico visando Gram-negativos e anaeróbios já que se trata de uma sepse abdominal.
C. Iniciar esquema antirretroviral e solicitar Elisa para HIV visto que se trata de paciente com provável AIDS.
D. Fazer corticoides intravenosos em doses baixas (hidrocortisona 100 mg IV 6/6 horas) e hidratação intensa com
soro fisiológico, visto que se trata de crise Adrenal, a qual deverá ser investigada à posteriori.
E. Iniciar anfotericina B, pois trata-se de uma provável sepse de etiologia fúngica, como complicação tardia de
cirurgia abdominal.

COMENTÁRIO: O paciente, há 6 meses, apresentava sintomas de hipocortisolismo crônico (astenia,

anorexia, episódios sincopais, com tendência à hipotensão arterial, hipoglicemias e perda de peso).
A percepção da pele mais escura induz ao diagnóstico de Doença de Addison ou insuficiência adrenal
primária. Houve uma situação de estresse metabólico (apendicectomia): a falta do cortisol acarretou o
quadro de crise addisoniana ou insuficiência adrenal aguda evidenciada pela infecção refratária ao uso de
antibióticos e insucesso no uso de drogas vasoativas. Essa situação é potencialmente grave, de modo que
não se deve postergar o tratamento para realização de exames diagnósticos.
− Letra A: incorreta. Numa embolia pulmonar, teríamos como principal achado a hipoxemia. Além disso,
os achados clínicos iniciados há 6 meses remetem à insuficiência adrenal;
− Letra B: incorreta. Caso não seja instituída a reposição de corticoide, a simples troca do antibiótico não
reverterá a gravidade do caso;
− Letra C: incorreta. A principal causa de insuficiência adrenal primária é autoimune, não é possível afirmar
que se trata de um paciente com HIV. No entanto, é verdade que os pacientes com SIDA/AIDS
apresentam um risco adicional de acometimento das adrenais, por diversos mecanismos: uso de drogas,
pelo próprio vírus, infecções oportunistas e lesões metastáticas;
− Letra D: correta. Na evidência de uma crise adrenal, deve-se, de imediato, iniciar a reposição de
hidrocortisona endovenosa e hidratação. A investigação etiológica não pode atrasar o início do
tratamento;
− Letra E: incorreta. Embora infecções possam ser fatores desencadeantes para crise adrenal, não há
evidências no enunciado que remetam a um quadro de sepse fúngica. O quadro clínico sugere
insuficiência adrenal e a prioridade é iniciar o tratamento dessa condição.
RESPOSTA: Letra D.

• A hidrocortisona é um hormônio estruturalmente semelhante, com a mesma potência do cortisol; muitas vezes, no entanto,
pode-se fazer essa reposição com outros tipos de glicocorticoides, ajustando a dose, conforme sua potência.
• Para melhor mimetizar a produção fisiológica, deve-se repor a primeira dose de corticoide sempre ao acordar. É preciso
lembrar-se de orientar o paciente a duplicar ou triplicar a dose do glicocorticoide, em situações de estresse (como infecções,
trauma, cirurgias), até 1 dia após estabilização do quadro.
• Reposição de glicocorticoides:
− No nosso meio, a Prednisona (Meticorten®) e a Prednisolona (Predsim®) são os produtos mais utilizados, na dose usual
de 5 mg, logo cedo e pela manhã, e 2,5 mg, no início da tarde (alguns pacientes requerem apenas a dose matinal).
− Em muitos países, prefere-se a hidrocortisona, por ser natural e ter atividade mineralocorticoide inerente. No Brasil, ela
está disponível apenas em farmácias de manipulação. A dose que costuma ser recomendada é de 20-30 mg/dia, em
duas a três tomadas diárias, sendo a maior dose ao acordar e a última e menor dose, 4 a 6 horas antes de dormir.

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SUS-PE 2010 ACESSO DIRETO. Todas as alternativas abaixo podem cursar com hipertensão secundária de
causa endócrina, exceto:
A. Hiperaldosteronismo.
B. Síndrome de Cushing.
C. Feocromocitoma.
D. Doença de Addison.
E. Hipotiroidismo.

COMENTÁRIOS:
− Letra A: correta. O hiperaldosteronismo primário causa hipertensão secundária, pela atuação da
aldosterona, retendo sódio e água e gerando hipertensão.
− Letra B: correta. Na síndrome de Cushing, ocorre tendência à elevação da pressão arterial, em virtude
do efeito permissivo do cortisol às catecolaminas.
− Letra C: correta. O feocromocitoma é um tumor de células cromafins, produtoras de catecolaminas
(adrenalina e noradrenalina), responsáveis pelo aumento da pressão arterial.
− Letra D: incorreta. Na doença de Addison ou insuficiência adrenal primária, ocorre queda do cortisol e
mineralocorticoides, favorecendo astenia, perda de peso, infecções recorrentes, hipoglicemia e
hipotensão refratária.
− Letra E: correta. No hipotireoidismo, ocorre aumento da resistência vascular periférica e aumento da
pressão diastólica.
RESPOSTA: Letra D.

UFPB-PB 2015 ACESSO DIRETO. Sobre a insuficiência adrenal assinale a afirmativa errada:
A. As principais causas de insuficiência adrenal primária (doença de Addison) são adrenalite autoimune e
tuberculose.
B. Hipernatremia e hipocalemia são os achados laboratoriais clássicos da insuficiência adrenal.
C. Além da tuberculose, outras doenças infecciosas como infecções fúngicas, infecções por citomegalovírus e
infecção pelo HIV.
D. Os principais fatores que podem precipitar uma insuficiência Adrenal Aguda são anestesia, hemorragias,
traumas, ingestão excessiva de etanol, infecções, grandes queimaduras, cirurgias, desidratações, hipoglicemia,
febre etc.
E. A insuficiência adrenal pode estar associada a outras doenças endócrinas imunológicas como síndrome
poliglandular tipo I (insuficiência adrenal, hipoparatireoidismo), síndrome poliglandular tipo II (insuficiência
adrenal, hipotireoidismo autoimune), e síndrome poliglandular tipo 3 (insuficiência adrenal e diabetes tipo I).

COMENTÁRIOS:
− Letra A: correta. Hoje, a adrenalite autoimune é a etiologia mais comum, seguida pela tuberculose, mais
comum no passado.
− Letra B: incorreta. Na insuficiência adrenal, há déficit da aldosterona, mineralocorticoide responsável
por reter sódio e excretar potássio e hidrogênio. Por isso, os achados clássicos são hiponatremia e
hipercalemia.
− Letra C: correta. Inclusive, essas outras causas são muito mais frequentes em pacientes com AIDS.
− Letra D: correta. Qualquer estresse metabólico pode desencadear uma crise adrenal aguda. Por isso, em
pacientes que fazem reposição crônica de corticoide, deve-se orientar a aumentar a dose em 2-3x, em
caso de infecções, por exemplo.
− Letra E: incorreta. A insuficiência adrenal comumente está associada com as outras doenças autoimunes.
A síndrome poliglandular tipo 1 envolve a candidíase mucocutânea, hipoparatireoidismo e insuficiência
adrenal. A tipo 2 envolve diabetes autoimune, doença tireoidiana e insuficiência adrenal. A tipo 3
envolve doença tireoidiana autoimune associada a alguma doença autoimune que não seja classificada
como 1 ou 2. Perceba que insuficiência adrenal e diabetes tipo 1 estariam classificados como síndrome
poliglandular tipo 2!
RESPOSTA DA BANCA: Letra B.
RESPOSTA EMR: Letras B e E.

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• O incidentaloma adrenal é a descoberta por acaso de uma massa maior que 1 cm na glândula. Essa lesão é descoberta
durante investigações de outras patologias. O achado tem se tornado cada vez mais comum em virtude do avanço
tecnológico e do acesso mais fácil aos exames de imagem.
• É importante ter em mente que, por definição, a lesão foi diagnosticada ao acaso, sem que houvesse queixas diretamente
relacionadas com as adrenais. Por isso, a maioria dos achados serão benignos e não funcionantes (não produtoras de
hormônios). Além disso, tendem a permanecer inalteradas durante o seguimento. Saber distinguir as lesões eminentemente
benignas das que precisam de intervenção médica é o objetivo deste capítulo.

Todo incidentaloma adrenal deve ser avaliado, radiologicamente e laboratorialmente, não podendo indicar
uma cirurgia sem que seja descartada a hiperprodução hormonal!

3.2.1.1 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

• Exame bastante eficiente na avaliação das adrenais; através dela, pode-se obter informações extremamente relevantes, tais
como:
− Tamanho do tumor:
✓ Quanto maior o tumor, maior a possibilidade de etiologia maligna. O ponto de corte de 4 cm no maior diâmetro aumenta
bastante essa chance; tumores acima de 6 cm apresentam alto risco de malignidade.
− Densidade (em Unidades Hounsfield) ou valor de atenuação da gordura:
✓ Quanto maior o valor de gordura em uma lesão, menor será sua densidade e menor o risco para malignidade. Na prática,
quanto menor o valor de densidade em unidades Hounsfield (UH) de uma lesão (se negativo, melhor ainda), significa que
ela contém maior teor de gordura e maior chance de ser benigna.
✓ A densidade de gordura < 10 UH tem boa acurácia para diferenciar lesões benignas das lesões malignas. Já os coeficientes
de atenuação, no valor > 20 UH, necessitam de maior atenção, aumentando as chances de malignidade.
− Eliminação de contraste ou Wash-Out (na tomografia pós-contraste):
✓ Após 10-15 minutos da administração de contraste intravenoso, pode-se calcular o percentual de clareamento. Os
adenomas apresentam rápida eliminação do contraste, enquanto as lesões malignas, pela maior vascularização,
apresentam percentuais mais baixos do wash-out, porque tendem a uma maior retenção de contraste. Wash-out > 50 %,
em 10 minutos, sugere comportamento benigno.

3.2.1.2 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA (RMN)

• A RMN é tão efetiva quanto a TC na distinção entre lesões benignas e malignas da glândula adrenal, pois também detecta
o teor de gordura das massas.

Uma alternativa incorreta repetidamente colocada em provas é que a RMN é superior à avaliação
tomográfica! NÃO CAIA NESSA!

3.2.1.3 BIÓPSIA ADRENAL POR PUNÇÃO ASPIRATIVA POR AGULHA FINA

• Um número impactante das biópsias realizadas no intuito de diferenciar adenomas de carcinomas, infelizmente, apresenta
resultados inconclusivos (5-50%) e, mesmo um eventual achado citológico benigno, não exclui a malignidade!

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• Por isso, a punção é um procedimento pouco utilizado para esse fim. Vale enfatizar que esse é mais um item repetidamente
abordado nas provas! No entanto, pode ser realizada nos casos oncológicos com insuficiência adrenal, para se definir uma
lesão metastática ou primária da adrenal.
• Não deve ser realizada em pacientes com suspeita de feocromocitoma, pelo risco de desenvolvimento de crises
adrenérgicas, potencialmente letais. Por isso, ainda que se faça a punção, para diferenciar lesão primária de metastática,
sempre descartar antes o feocromocitoma!

• A maioria dos incidentalomas não produzem hormônios, ou seja, são não funcionantes. Lembrem-se sempre que, por
definição, os incidentalomas são descobertos ao acaso, a maior parte serão não funcionantes, < 4 cm e benignos!
• Todos os casos devem ser avaliados para feocromocitoma e síndrome de Cushing, pelo potencial risco de complicações. Já
o hiperaldosteronismo primário deve ser pesquisado APENAS naqueles com antecedente de hipertensão arterial.

3.3.1.1 COMO AVALIAR?

• Feocromocitoma:
− Idealmente, solicita-se a metanefrina plasmática; por ainda ser um exame pouco disponível, pode-se dosar as
metanefrinas + catecolaminas urinárias.
• Síndrome de Cushing:
− Não há consenso sobre qual teste de triagem deve ser realizado, porém, o teste de supressão com dexametasona (1
mg) é o mais recomendado e utilizado na prática.
− A maioria dos pacientes diagnosticados não apresenta características clássicas de Cushing. A maioria apresenta uma
forma mais leve de hipercortisolismo, chamado de hipercortisolismo subclínico.
✓ Há ausência de sinais clássicos, porém, há características clínicas pouco específicas do hipercortisolismo, como obesidade,
diabetes, hipertensão e dislipidemia.
• Hiperaldosteronismo Primário:
− Deve-se dosar a relação aldosterona/atividade de renina plasmática apenas nos pacientes hipertensos. Se a relação for
maior que 27 ou 30 (a depender da referência), devemos suspeitar da produção autônoma de aldosterona.

• A cirurgia fica indicada em caso de lesões grandes (> 6 cm), uma vez que a chance de malignidade aumenta nesses casos
(não há consenso entre 4-6 cm). Lembrar: sempre realizar a avaliação hormonal!
• Também está indicada em caso de hiperfunção hormonal evidente (hiperaldosteronismo, feocromocitoma ou Síndrome de
Cushing).

• Os pacientes não submetidos à cirurgia, que corresponderão a maior parcela dos casos, deverão ser acompanhados
periodicamente com exames de imagem e avaliação hormonal. O tempo exato de seguimento e quando repetir os exames
divergem bastante entre os protocolos e dificilmente serão abordados em provas.
Tabela 4 – Exemplo de alguns Protocolos sobre o seguimento dos Incidentalomas. Fonte: VILAR, 2016.
Protocolo Reavaliação por Imagem Reavaliação Hormonal

NIH 1 vez, após 6-12 meses Anualmente, por 4 anos.

AACE/AAES Com 3-6 meses e depois, anualmente, por 1-2 anos Anualmente, por 5 anos.

Tumor < 2 cm após 6, 12 e 24 meses. Anualmente, por 3 anos.

Serviço de Endocrinologia do HC-UFPE
Tumor ≤ 2 cm e densidade < 10 HU 1 vez, após 12 meses. Anualmente, por 2 anos.

NIH: National Institutes of Health; AACE/AAES: American Association of Clinical Endocrinologists/American of Endocrine Surgeons;
HC-UFPE: Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco.

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AMP-PR 2017 ACESSO DIRETO. Sobre feocromocitoma, assinale a afirmação verdadeira:
A. Podem surgir esporadicamente ou por herança.
B. Na maior parte dos casos, são tumores malignos.
C. Trata-se de um tumor produtor de mineralocorticoides.
D. A tríade clássica de sintomas é cefaleia, hipertensão e sudorese profusa.
E. O diagnóstico baseia-se na história e exame físico, não sendo indicada realização de exames complementares.

COMENTÁRIO:
− Letra A: correta. Podem ser familiares, em 10% dos casos, ou esporádicos.
− Letra B: incorreta. Cerca de 90% dos tumores são benignos, unilaterais e localizados na suprarrenal.
− Letra C: incorreta. São produtores de catecolaminas.
− Letra D: incorreta. A tríade clássica do feocromocitoma é: cefaleia, sudorese intensa e palpitação.
A hipertensão é um sinal comum na apresentação, porém, não faz parte da tríade.
− Letra E: incorreta. O diagnóstico baseia-se na bioquímica (dosagem de catecolaminas e metanefrinas na
urina) e em exames de imagem, como RMN ou TC.
RESPOSTA: Letra A.

SURCE-CE 2019 R3 CIRURGIA GERAL. Uma paciente de 45 anos foi submetida a uma ultrassonografia
abdominal de rotina que detectou um nódulo em suprarrenal ou no rim E. Para aprofundar a investigação,
uma TC com contraste foi solicitada com os seguintes achados: nódulo de característica ovalada, bem
circunscrito. Qual situação determina a adrenalectomia para essa paciente?
A. Indicar cirurgia se apresentar cortisol elevado.
B. Indicar cirurgia a depender do tamanho da lesão.
C. Indicar cirurgia caso a paciente apresente hipertensão e hirsutismo.
D. Indicar cirurgia se a paciente apresentar nódulo pulmonar associado.

COMENTÁRIO:
− Letra A: incorreta. O cortisol sérico elevado não indica por si só síndrome de Cushing. Essa será
diagnosticada através dos testes confirmatórios: pós-supressão com dexametasona, cortisol salivar da
meia-noite e urinário de 24h. Nos incidentalomas, a dosagem de cortisol após 1 mg de dexametasona é
o método mais utilizado.
− Letra B: correta. O tamanho da lesão maior que 6 cm, apesar de não excluir a necessidade de
investigação hormonal, é um indicativo de cirurgia.
− Letra C: incorreta. Hipertensão e hirsutismo reforçam a necessidade de investigação hormonal, mas não
indicam cirurgia antes da confirmação diagnóstica.
− Letra D: incorreta. Nódulo pulmonar associado, por si só, não significa que se trate de uma neoplasia
pulmonar com metástase adrenal. A investigação adrenal com imagem e a avaliação hormonal seguem
normalmente.
RESPOSTA: Letra B.

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• As paratireoides são as glândulas (em média de 4) situadas atrás das tireoides, responsáveis pelo controle da calcemia. O
hiperparatireoidismo primário (HPTP) é um distúrbio que resulta da hipersecreção patológica do hormônio da paratireoide
ou PTH. Fisiologicamente, a máxima secreção do hormônio ocorre quando níveis séricos de cálcio atingem valores muito
baixos, de 7-8 mg/dL, e sua máxima supressão acontece com níveis séricos de cálcio, entre valores de 11-12 mg/dL.
• É a causa mais comum de hipercalcemia, em pacientes não hospitalizados, sendo geralmente descoberta ao acaso, em
exames de rotina.

Glândulas Paratireoides

Glândulas Paratireoides

Figura 7 – As Paratireoides. Fonte: MELDAU, s.d.

• O HPTP pode ocorrer quando uma ou mais de suas glândulas passam a produzir PTH por um mecanismo não fisiológico. Em
mais de 80% dos casos, ocorre um adenoma solitário em uma das paratireoides.
• Em segundo lugar, temos a hiperplasia das paratireoides e os adenomas duplos. Mais raramente, no máximo em 1%, pode
ocorrer um carcinoma de paratireoide.

Etiologia do Hiperparatireoidismo Primário

Hiperplasia das 4 Carcinoma de
paratireoides paratireoide
8,1% 1,0%

Mais de um
adenoma
10,1%

Adenoma único
80,1%

Figura 8 – Etiologia do Hiperparatireoidismo Primário.

Fonte: Cf. https://www.endocrinologiacuritiba.com.br/Portal-PEBMED/hiperparatireoidismo-primario-o-que-e-como-diagnosticar-e-tratar.html

As neoplasias endócrinas múltiplas (NEM), como o nome sugere, são distúrbios endócrinos associados, em
um mesmo indivíduo. O hiperparatireoidismo primário frequentemente é um componente das NEM. Nessas
situações, a etiologia mais comum não é um adenoma solitário, e sim a hiperplasia das paratireoides.

Página 24
 SES-PE 2018 ACESSO DIRETO. Qual a causa mais comum do hiperparatireoidismo primário?
A. Hiperplasia das paratireoides.
B. Carcinoma das paratireoides.
C. Adenomas múltiplos das paratireoides.
D. Neoplasia endócrina múltipla tipo 2A.
E. Adenoma único da paratireoide.

COMENTÁRIO: Em mais de 80% dos casos, o hiperparatireoidismo primário ocorre por um adenoma solitário
em uma das paratireoides. Em segundo lugar, temos a hiperplasia das paratireoides e os adenomas duplos.
Mais raramente, em no máximo 1%, pode ocorrer um carcinoma de paratireoide. A hiperplasia das
paratireoides é a forma mais comum de hiperparatireoidismo nas neoplasias endócrinas múltiplas. O
carcinoma de paratireoide é extremamente raro, geralmente se associa com massa em região cervical e
altos níveis de PTH. Após os adenomas únicos, os adenomas duplos e a hiperplasia equilibram-se como a
segunda causa mais comum. A neoplasia endócrina múltipla (NEM), tipo 2, envolve o feocromocitoma e o
carcinoma medular da tireoide. Na NEM 2A, essas duas doenças estão associadas ao hiperparatireoidismo
(nesta situação específica, a principal causa é a hiperplasia de paratireoides).
RESPOSTA: Letra E.

• Nos ossos, o excesso de PTH promove um aumento do turnover, aumentando tanto a reabsorção (atividade osteoclástica)
quanto a formação (atividade osteoblástica). No entanto, essa produção exagerada e o alto turnover trazem alguns
problemas: a matriz osteoide do osso recém-formado não é mineralizada adequadamente, porque o cálcio é rapidamente
removido do tecido e lançado na circulação. Além disso, há uma desorganização das fibras colágenas. Por isso, o osso
formado é defeituoso, com tendência a fraturas.

• O excesso de PTH aumenta a reabsorção de cálcio e aumenta a excreção de fosfato, gerando hiperfosfatúria. Apesar de
haver tendência de aumento da reabsorção do cálcio, muitas vezes essa capacidade é superada, havendo calciúria.
• Esses fatores, em conjunto, contribuem para a formação de cálculos de cálcio (nefrolitíase) e, menos comumente, deposição
de fosfato de cálcio no parênquima renal (nefrocalcinose).
• Aumenta a conversão da vitamina D em sua forma ativa, a 1,25 (OH)2-vitamina D ou calcitriol nas células tubulares proximais,
através da estimulação da enzima alfa-1-hidroxilase.

• No intestino, a forma ativa da Vitamina D ou calcitriol aumenta a reabsorção de cálcio e de fósforo.

Paratireoide. Adenoma de
Paratireoide.

Tireoide.

 PHT.

 Reabilitação Tubular de Cálcio.  CÁLCIO.

 Excreção de Fósforo.  FÓSFORO.

 1,25 (OH)2 D.

 Reabsorção Óssea de Cálcio e Fósforo.

 Absorção Intestinal do Cálcio e Fósforo.

Figura 9 – Mecanismo do Hiperparatireoidismo Primário.

Fonte: Cf. https://drasuzanavieira.med.br/2019/02/17/hiperparatireoidismo-primario/#jp-carousel-4291

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• O hiperparatireoidismo secundário é caracterizado pela hiperplasia das glândulas paratireoides e PTH elevado por algum
mecanismo fisiológico, para manutenção dos níveis de cálcio dentro da normalidade. As causas mais importantes são:
doença renal crônica e deficiência de Vitamina D (mais comum).
• Em ambas as situações, haverá tendência a hipocalcemia, corrigida com elevação do PTH. Apesar de ocorrer por um
mecanismo inicialmente fisiológico e protetivo, pode induzir uma doença óssea de alto remanejamento.

• Em um mecanismo fisiológico preservado, a presença de um cálcio elevado induz à supressão dos níveis mínimos de PTH.
Portanto, bioquimicamente, caracteriza-se pela associação de hipercalcemia e elevação do PTH, evidenciando uma
produção autônoma e inadequada.
• Recomenda-se, como rotina complementar: dosagem sérica de fósforo, albumina, fosfatase alcalina, 25(OH) vitamina D,
ureia, creatinina, ultrassonografia renal e de vias urinárias (avaliar nefrolitíase) e radiografia de coluna torácica e lombar
(avaliar presença de faturas).

No hiperparatireoidismo secundário, o aumento hormonal ocorre para manutenção de um cálcio normal.

Por isso, mesmo diante de um paciente com deficiência de vitamina D ou algum grau de insuficiência renal,
se a elevação do PTH estiver associada a um valor de cálcio elevado, provavelmente estamos diante de um
hiperparatireoidismo primário!

• Hoje, sabe-se que a maioria dos pacientes são assintomáticos ou oligossintomáticos, sendo também a maioria inespecíficos,
justificando a falta do diagnóstico clínico sem a dosagem do cálcio. Com exceção da doença óssea e da nefrolitíase, os
demais só foram identificados quando a avaliação rotineira do cálcio foi instituída.
• Atualmente, sabe-se que as manifestações neuromusculares são as mais comuns da doença, destacando a fraqueza
muscular proximal e a fadiga generalizada.
• Podem ocorrer artralgias por depósito de pirofosfato de cálcio, nas cartilagens articulares e meniscos (condrocalcinose).
Inclusive, algumas pessoas podem desenvolver um quadro de sinovite aguda monoarticular, chamada de pseudogota.
• A hipercalcemia pode induzir a um quadro de nefrolitíase de repetição por oxalato de cálcio ou fosfato de cálcio; pode ainda
ocorrer nefrocalcinose, que é o depósito de fosfato de cálcio do parênquima renal.
• A elevação do cálcio não permite que o ADH (hormônio antidiurético) exerça seu papel nos rins, gerando um quadro de
diabetes insipidus nefrogênico, favorecendo a perda hídrica e a desidratação.

Uma das alternativas constantes em concursos é o efeito da hipercalcemia no trato gastrointestinal, que é
a constipação. A hipocalcemia, por sua vez, associa-se com a diarreia. É clássica a troca dessas alternativas!

• Os pacientes podem apresentar redução da massa óssea, dores ósseas ou fraturas patológicas. A osteíte fibrosa cística é a
doença óssea que surge em decorrência do estímulo contínuo do PTH, favorecendo a proliferação predominante de
osteoclastos e remodelação óssea inadequada. A lesão mais característica é a reabsorção subperiosteal de falanges. Pode-
se encontrar o crânio em sal e pimenta, o tumor marrom ou osteoclastoma e a coluna vertebral em camisa de rúgbi.
• O aumento crônico do PTH induz a redução na densidade mineral óssea, principalmente em locais ricos em osso cortical
(por exemplo, no colo de fêmur e no terço distal do rádio). Na coluna lombar, sítio de osso predominantemente esponjoso,
a densidade mineral óssea pode estar relativamente preservada.

Página 26
• Uma vez que o diagnóstico é laboratorial, os exames de localização servem apenas para identificar a(s) lesão(ões), mais
precisamente, para a conduta cirúrgica ser a menos invasiva possível. Os exames mais utilizados são: ultrassonografia,
tomografia computadorizada e cintilografia.
− Cintilografia com Sestamibi (Tc-99m-Sestamibi) + Tomografia Computadorizada por Emissão de Fóton Único (SPECT):
é um exame bastante utilizado na prática, em conjunto com a ultrassonografia para localização da lesão.
− Ultrassonografia Cervical: é um exame muito usado para localizar as paratireoides. Possui custo baixo e não é invasivo,
porém, com desvantagem de ser um examinador dependente.
− Tomografia Computadorizada 4D (TC-4D): o termo é derivado da tomografia computadorizada em três dimensões, com
uma dimensão adicional referindo-se às alterações na perfusão do contraste ao longo do tempo. As imagens que são
geradas pela TC-4D fornecem tanto informações anatômicas quanto funcionais (baseadas em alterações na perfusão),
em um único estudo que o cirurgião pode interpretar facilmente.

• A paratireoidectomia deve ser recomendada em todos os pacientes com HPTP sintomático. A abordagem cirúrgica
convencional é feita por meio da exploração cervical bilateral, com a identificação de todas as paratireoides e a retirada
daquelas que se mostram anormais.
• A cirurgia minimamente invasiva vem sendo bem mais utilizada, com exploração unilateral e anestesia locorregional. Por
isso, há uma grande importância dos exames de localização.

4.7.1.1 CIRURGIA EM PACIENTES ASSINTOMÁTICOS

• A paratireoidectomia deve ser indicada para os pacientes assintomáticos, nas seguintes situações:
− Cálcio sérico 1 mg/dL acima do limite superior da normalidade (LSN);
− Osteoporose (T score inferior a -2.5 DP) ou fratura patológica;
− Dificuldade em manter um acompanhamento clínico regular;
− Idade < 50 anos;
− Calciúria > 400 mg/dia (independentemente do cálcio sérico); +
− Clearance de Creatinina < 60 mL/min.

• Etiologia mais comum de hipercalcemia em pacientes internados, principalmente nos casos suspeitos de neoplasias. Ocorre
por uma síndrome paraneoplásica, a secreção tumoral de PTHrp (um peptídeo semelhante ao PTH).
• Os principais tumores associados são: mama, pulmão, pâncreas, endométrio e rim. No entanto, qualquer tumor sólido pode
estar associado. Apesar de haver esse aumento do PTHrp, o PTH propriamente dito encontra-se suprimido.
• O carcinoma epidermoide do pulmão é um dos mais cobrados em provas!

• O mecanismo principal é a secreção de citocinas, que estimulam a atividade osteoclástica, induzindo a reabsorção óssea e
hipercalcemia.

• Os granulomas em atividade (independentemente de sua etiologia) ativam a vitamina D ou 25(OH)vitamina D em sua forma
ativa ou 1,25(OH)2-vitamina D, o calcitriol. Essa ativação ocorre nas enzimas presentes nos macrófagos. Os principais
exemplos são sarcoidose e tuberculose, mas a etiologia pode ser ampla, como histoplasmose, hanseníase etc.

Página 27
 Alguns linfomas e neoplasias de ovário (disgerminoma) também podem promover hipercalcemia por
secreção de vitamina D em sua forma ativa 1,25(OH)2-vitamina D.

• O quadro é reversível com a suspensão do suplemento, porém, pode-se fazer uso de glicocorticoide sistêmico para auxiliar
nos casos mais graves.

• O quadro clínico do paciente hipercalcêmico depende da etiologia e da intensidade da hipercalcemia. Em geral, a

necessidade de tratamento em urgência ocorre quando o nível de cálcio excede 14 mg/dL.
− As repercussões gastrointestinais mais frequentes são dispepsia, constipação intestinal, anorexia, náuseas e vômitos,
sendo rara a ocorrência de pancreatite.
− Os sintomas urinários são poliúria, polidipsia e pode ocorrer nefrocalcinose, particularmente no HPTP. Em virtude de a
hipercalcemia não permitir a ação adequada do hormônio antidiurético (ADH), ocorre o diabetes insipidus nefrogênico
e tendência à desidratação!
− As manifestações neurológicas podem variar de dificuldade para concentração e sonolência, até confusão mental e
coma.
− As manifestações cardiovasculares mais frequentes são hipertensão arterial e alterações de ritmo cardíaco, não sendo
raros a bradicardia e o bloqueio do nó atrioventricular de primeiro grau. A repercussão eletrocardiográfica mais
frequente é o encurtamento do intervalo QT.
• Portanto, a crise hipercalcêmica é uma emergência endócrina! Nessas situações, a conduta deve envolver:
− Hidratação vigorosa com SF0,9%: a hipercalcemia acentuada está associada a vômitos e poliúria, induzindo à
desidratação.
− Diuréticos de alça (furosemida): essa classe de diuréticos aumenta a excreção renal de cálcio. No entanto, obviamente,
podem piorar a desidratação; por esse motivo, só podem ser usadas após a fase de hidratação ter sido realizada.
• As duas medidas anteriores tendem a corrigir a maioria dos casos. No entanto, muitas vezes é preciso lançar mão de medidas
adicionais:
− Calcitonina: é um hormônio produzido nas células parafoliculares da tireoide que apresenta um efeito contrário ao PTH,
ou seja, ao inibir os osteoclastos. O início de ação é rápido – em torno de 2h, porém, o seu efeito é limitado e transitório.
− Bifosfonatos: são as drogas potentes, agem inibindo a reabsorção óssea. Pode-se utilizar o pamidronato de sódio e o
zoledronato (ácido zoledrônico). Os principais efeitos colaterais são febre transitória e mialgias. Têm início de ação mais
tardio (2-4 dias) e são contraindicados na insuficiência renal grave (ClCr < 30mL/min).
− Glicocorticoides: podem ser utilizados na hipercalcemia por doenças granulomatosas (sarcoidose), intoxicação por
vitamina D e neoplasias hematológicas (linfoma e mieloma múltiplo). Atuam inibindo a reabsorção intestinal de cálcio.
− Diálise: utilizado nos pacientes com hipercalcemia grave que não toleram volume, como insuficiência renal e/ou
cardíaca.

Página 28
• Trata-se de um distúrbio endócrino raro, sendo decorrente da secreção e/ou ação deficiente do PTH. Como consequência,
há redução das concentrações de cálcio no fluido extracelular, razão do surgimento das manifestações clínicas da doença.
• Laboratorialmente, caracteriza-se por baixos níveis de cálcio sérico e por elevação da concentração sérica de fósforo, ao
passo que o PTH está ausente ou inadequadamente baixo na circulação. No entanto, ele pode estar elevado nos raros casos
de resistência dos órgãos-alvo ao PTH.
• As concentrações de cálcio sérico com frequência situam-se entre 6-7 mg/dL (valor de referência de 8,6-10,3 mg/dL); as
concentrações do fósforo, entre 6-9 mg/dL (valor de referência de 2,7-4,5 mg/dL). As concentrações de cálcio ionizado < 1
mmol/L (valor de referência de 1,11 a 1,40 mmol/L) também são observadas.

Na avaliação de um paciente com hipocalcemia, é indispensável medir a concentração da albumina sérica,

uma vez que cerca de 40% do cálcio circulante está ligado a essa proteína. Em pacientes com
hipoalbuminemia, deve-se medir o cálcio ionizado, não ligado às proteínas. Como alternativa, pode-se
corrigir o cálcio pela concentração sérica da albumina, de acordo com a fórmula descrita a seguir:
− Cálcio Sérico Corrigido = Cálcio Sérico Encontrado + [0,8 × (4 – albumina sérica encontrada)].

• A causa adquirida mais comum é a pós-cirúrgica, principalmente após tireoidectomias. Hipoparatireoidismo transitório
ocorre em maior frequência (6,9-46%) do que o permanente, (0,9-1,6%), no seguimento das cirurgias tireoidianas.
• Depois do hipoparatireoidismo pós-cirúrgico, a autoimune é a causa mais comum em adultos. Pode ser isolado ou parte da
síndrome poliglandular autoimune tipo 1 (hipoparatireoidismo, insuficiência suprarrenal e candidíase mucocutânea).
• De modo bem mais raro, radioterapia, terapia com iodo radioativo, metástase, deposição de ferro na hemocromatose ou
de chumbo na doença de Wilson também podem causar hipoparatireoidismo.
• Já quando ocorre resistência periférica à ação do PTH, encontramos a hipocalcemia associada com a hiperfosfatemia (típicas
de um quadro de hipoparatireoidismo), porém, com níveis de PTH estranhamente elevados (pseudo-hipoparatireoidismo).

• As manifestações do hipoparatireoidismo de qualquer etiologia ocorrem devido ao aumento da excitabilidade

neuromuscular, tanto da musculatura esquelética quanto da miocárdica, decorrente de hipocalcemia. Em geral, quanto
menores os níveis de cálcio, maiores a riqueza e a intensidade dos sintomas.
• Os sintomas mais característicos são cãibras e parestesias (periférica e perioral). Nos casos mais graves, podem surgir
tetania, espasmo carpopedal, laringoespasmo, broncoespasmo, convulsões e arritmias cardíacas, o que, em alguns casos,
pode resultar em morte do paciente.
• A hipocalcemia crônica pode também propiciar o surgimento de disfunção extrapiramidal (parkinsonismo, coreia, disartria
etc.) e cerebelar (anormalidades da marcha, instabilidade postural etc.). Os sintomas extrapiramidais estão, em geral,
associados à calcificação dos gânglios da base e costumam ser detectados pela tomografia computadorizada.
• Podem também ocorrer alterações cutâneas, dentárias, oculares e alopecia. O risco de desenvolvimento de catarata
encontra-se aumentado.
• As manifestações cardíacas podem envolver prolongamento do segmento ST e do intervalo QT no eletrocardiograma,
algumas vezes acompanhado de episódios de síncope, após atividade física.

Figura 10 - Calcificações dos Gânglios da Base. Fonte: BANDEIRA, 2015.

Página 29
 O Sinal de Chvostek consiste na percussão do trajeto do nervo facial, abaixo do processo zigomático, 2 cm à
frente da orelha, desencadeando contração da musculatura facial, que eleva o lábio ipsilateral, possui
sensibilidade de 70% e especificidade de 90% para hipocalcemia. O Sinal de Trousseau consiste em manter
o manguito de pressão arterial insuflado por 3 minutos em pressão 20 mmHg acima da pressão arterial
sistólica e, então, observa-se a ocorrência de contração carpopedal dos dedos da mão, de forma involuntária
e incontrolável. Ele possui sensibilidade de 94% e especificidade de 99%! São os sinais mais cobrados em
provas!
z

Figura 11 – Sinais ao exame físico indicativos de hipocalcemia. Fonte: https://4.bp.blogspot.com/-wsdkMzvujg8/WyLJB-BTXOI/AAAAAAAAA3k/MA2S0eAAuJweNuso-

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• Durante um quadro de hipertireoidismo, o PTH encontra-se estimulando a reabsorção de cálcio e fósforo nos ossos. Após
uma paratireoidectomia bem-sucedida, ocorre o mecanismo inverso: tendência de absorção óssea de cálcio e fósforo, o
que pode baixar seus níveis séricos.
• Percebam que o nível mais baixo do PTH (que pode ocorrer após uma tireoidectomia) e os baixos níveis de cálcio poderiam
induzir ao diagnóstico de hipoparatireoidismo. No entanto, nessa última situação, os níveis séricos de fósforo são altos; já
na fome óssea, os níveis séricos de fósforo estão baixos, pois estão sendo incorporados aos ossos.

• A hipomagnesemia pode levar à depleção de cálcio por causar resistência ao PTH e diminuição de sua secreção. Má
absorção, alcoolismo crônico, terapia com cisplatina, nutrição parenteral total prolongada e uso de aminoglicosídeos são
causas de hipomagnesemia.

• Pode ocorrer hipocalcemia por sequestro de cálcio, por saponificação de ácidos graxos, produzidos no retroperitônio por
ação das lipases pancreáticas.

• A hipocalcemia aguda grave, por depósito do cálcio no osso e em outros tecidos, pode ser secundária à hiperfosfatemia
aguda, decorrente de rabdomiólise ou lise tumoral. Na hiperfosfatemia crônica, que quase sempre resulta de insuficiência
renal crônica, a hipocalcemia é consequente à inibição do efluxo ósseo de cálcio e da absorção intestinal de cálcio, por
redução da síntese renal de calcitriol.

• Na hipocalcemia sintomática ou em níveis muito baixos de cálcio (7,5 mg/dL), a reposição de cálcio endovenoso faz-se
necessária, na forma de gliconato de cálcio. Em uma ampola de gluconato de cálcio 10% há 90 mg de cálcio elementar, que
devem ser diluídos em 100 mL de soro glicosado 5% e administrados em 5-10 minutos. O objetivo é aumentar o cálcio sérico
em 2 mg/dL. Na vigência de hipomagnesemia associada, a reposição de magnésio é necessária.

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• Cálcio: a suplementação com cálcio deve ser feita com carbonato de cálcio ou citrato de cálcio (este último principalmente
nos pacientes com acloridria). A dose necessária pode variar de 1-9 g/dia. A média é de 3 g/dia e a dose inicial deve ser de
2 g, divididas em três dosagens.
• Vitamina D: a dose necessária do colecalciferol [25(OH) vitamina D] pode variar de 25.000-100.000 UI por semana. O
objetivo é manter os níveis séricos maiores que 30 ng/mL. Como, no hipoparatireoidismo, a 1-alfa-hidroxilação está
prejudicada pela falta do PTH, o calcitriol, que é o metabólito ativo da vitamina D, também faz parte do arsenal terapêutico.
A dose recomendada varia de 0,25-2 mcg/dia, podendo ser dividida em quatro doses. O início da ação é imediato, diferente
do colecalciferol, cujo início de ação pode demorar de 10-14 dias.
• Diurético tiazídico: aumentam a reabsorção renal de cálcio no túbulo distal e, consequentemente, diminuem a hipercalciúria
proporcionada por doença e tratamento com altas doses de cálcio. A dose de hidroclorotiazida pode variar de 25-100
mg/dia.
• Objetivos do tratamento:
− Níveis séricos de cálcio no limite inferior da normalidade; níveis séricos de fósforo no limite superior da normalidade;
− A excreção de cálcio na urina de 24 horas não deve ser maior que 300 mg/dia; com objetivo de prevenir complicações
renais, como nefrolitíase, nefrocalcinose e insuficiência renal;
− O produto cálcio-fósforo deve ser menor que 55;
− O seguimento do paciente com hipoparatireoidismo deve ser frequente e a monitoração da hipercalciúria, a
ultrassonografia de vias urinárias e o clearance de creatinina devem fazer parte da rotina ambulatorial desse paciente.

SUS-SP 2011 ACESSO DIRETO. É correta a comparação entre os achados clínicos e laboratoriais dos distúrbios
das paratireoides:
A. Hiperparatireoidismo - tetania/Hipoparatireoidismo - osteoporose.
B. Hiperparatireoidismo - catarata/Hipoparatireoidismo - poliúria.
C. Hiperparatireoidismo - calcificações intracranianas/Hipoparatireoidismo - obstipação intestinal.
D. Hiperparatireoidismo - nefrolitíase / Hipoparatireoidismo - sinal de Chvostek.
E. Hiperparatireoidismo - parestesias/Hipoparatireoidismo - encurtamento do intervalo QTc.

COMENTÁRIOS:
− Letra A: incorreta. O hipoparatireoidismo acarreta excitação neuromuscular pelos baixos níveis de cálcio,
acarretando tetania. O hiperparatireoidismo encontra-se associado à reabsorção óssea e à osteoporose.
− Letra B: incorreta. Baixos níveis de cálcio, encontrados no hipoparatireoidismo, estão associados às
maiores chances de desenvolvimento de catarata; já a hipercalcemia do hiperparatireoidismo induz ao
diabetes insipidus nefrogênico, causando poliúria e desidratação.
− Letra C: incorreta. O hipoparatireoidismo pode apresentar calcificações dos gânglios da base, ocorrendo
graus variados de acometimento neurológico, inclusive, convulsões. O hipoparatireoidismo está
associado à diarreia; já o hiperparatireoidismo apresenta o quadro de constipação, náuseas e vômitos.
− Letra D: correta. No hiperparatireoidismo, os níveis elevados de PTH atuam em nível renal, favorecendo
a reabsorção de cálcio e excreção de fosfato. Apesar disso, quando a capacidade limite de reabsorção é
excedida, ocorre hipercalciúria, favorecendo nefrolitíase. No hipoparatireoidismo, os sinais mais
sugestivos de hipocalcemia são: Chvostek (percussão do trajeto do nervo facial) e Trousseau (contração
carpopedal dos dedos da mão, de forma involuntária e incontrolável).
− Letra E: incorreta. A hipocalcemia do hipoparatireoidismo encontra-se associada a câimbras e
parestesias. No hipoparatireoidismo, há alargamento do intervalo QTc; no hiperparatireoidismo, há
encurtamento do intervalo QTc.
RESPOSTA: Letra D.

UNICAMP-SP 2013 ACESSO DIRETO. Mulher, 78a, queixa-se de dor em região lombar e fraqueza em
membros inferiores há 1 ano, acompanhada de emagrecimento e cansaço. Há 3 meses apresentou piora
importante do quadro. Exame físico: PA = 132 x 74 mmHg, peso = 41 kg, altura = 1,61 m. Exame neurológico:
diminuição global da força muscular. Exames laboratoriais séricos: cálcio = 12,2 mg/dL, fósforo inorgânico =
2,1 mg/dL, creatinina = 1,1 mg/dL, PTH = 580 pg/mL, 25 (OH) Vitamina D = 31 ng/mL. Radiograma dos ossos:
osteoporose intensa em coluna lombar e ossos longos, com fratura de ísquio à direita. O DIAGNÓSTICO É:

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 A. Osteomalacia carencial.
B. Hiperparatireoidismo primário.
C. Doença de Paget.
D. Neoplasia metastática.

COMENTÁRIOS: O hiperparatireoidismo primário é a principal causa de hipercalcemia, em pacientes

ambulatoriais, sendo a maioria dos pacientes assintomáticos ou oligossintomáticos; a principal etiologia é o
adenoma solitário de uma das paratireoides. De modo menos frequente, pode ocorrer por um adenoma
duplo ou hiperplasia de paratireoides. De maneira bem mais rara, pode haver carcinoma de paratireoide.
Neste último caso, ocorrem níveis elevados de PTH, quadro clínico mais exuberante e comumente observa-
se tumoração em região cervical. Inicialmente, esse quadro clínico nos obriga a pensar em alguma
hipercalcemia da malignidade, no entanto, a elevação do cálcio ocorreria pela ação de um peptídeo PTH-
símile, e não pelo próprio PTH, que se encontraria suprimido. Um PTH dessa magnitude confirma o
hiperparatireoidismo primário, talvez por um eventual carcinoma de paratireoide. RESPOSTA: Letra B.

• A prolactina é um hormônio produzido pela adeno-hipófise, que tem a função de induzir e manter a lactação. Além disso,
no intuito de inibir a função reprodutora, evitando uma nova gravidez precoce, age inibindo o hormônio liberador das
gonadotropinas (GnRH) hipotalâmicos e, consequentemente, as gonadotrofinas hipofisárias (LH e FSH). Por isso, no período
de lactação, há tendência à amenorreia.
• Em situações de elevação patológica da prolactina, podemos encontrar galactorreia e sinais e sintomas compatíveis com
inibição das gonadotrofinas (hipogonadismo): amenorreia ou irregularidade menstrual (nas mulheres) e disfunção erétil
(nos homens).

Os tumores hipofisários podem ser microadenomas (< 1 cm) ou macroadenomas (> 1 cm); nesses últimos,
pode ocorrer efeito de massa, como compressão do quiasma óptico, cefaleia, compressão de seios
cavernosos e acometimento do campo visual (hemianopsia bitemporal). Podem ainda ser classificados como
não funcionantes (⅓ dos casos) ou funcionantes (¾); desses, o prolactinoma (ou tumor produtor de
prolactina) é o mais comum!

• As causas mais comuns de hiperprolactinemia são fisiológicas: por isso, sempre se deve descartar gravidez na investigação!
Além disso, diversas causas, como estimulação torácica (exemplo: manipulação da mama), estresse, coito e privação de
sono, podem promover aumento hormonal.
• A principal causa de hiperprolactinemia patológica é o uso de fármacos. Muitas medicações bloqueiam receptores de
dopamina; sem o estímulo negativo da dopamina, ocorrerá elevação da prolactina. Os neurolépticos, como as fenotiazinas
(ex.: clorpromazina), butirofenonas (ex.: haloperidol) e a sulpirida, são medicações comumente associadas à
hiperprolactinemia. Vale destacar que o fármaco mais associado é o risperidona.
• Qual a segunda causa de hiperprolactinemia patológica? São tumores hipofisários ou prolactinomas. Nesses, os valores de
prolactina são mais elevados que nas demais causas, comumente maiores que 100 ng/mL. Deve-se sempre suspeitar dessa
etiologia com níveis hormonais dessa magnitude. Além disso, quanto maior o tamanho do prolactinoma, em geral, maior o
valor da prolactina; por exemplo, valores hormonais maiores que 200 ng/mL são frequentemente associados aos
macroadenomas.
• Uma causa importante, já abordada no módulo de tireoide, é o aumento do TRH no hipotireoidismo primário como agente
estimulante da prolactina. Logo, é sempre importante descartar hipotireoidismo.
Tabela 5 – Algumas das Medicações Associadas com a Hiperprolactinemia. Fonte: https://www.ufrgs.br/telessauders/perguntas/hiperprolactinemia/
Antidepressivos: clomipramina, amitriptilina, citalopram, fluvoxamina, paroxetina.
Antipsicóticos: clorpromazina, levomepromazina, haloperidol, risperidona, quetiapina, olanzapina, sulpirida.
Anti-hipertensivos: metildopa, verapamil.
Gastrointestinais: domperina, metoclopramida, cimetidina, ranitidina.
Opiáceos e cocaína.
Inibidores de protease.

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• São os tumores funcionantes (secretores de hormônios) mais comuns da hipófise; em geral, a maioria mede < 1 cm
(microadenomas).
Tabela 6 – Frequência dos Adenomas Hipofisários.
Fonte: SALES, 2016.
Adenoma Frequência
Prolactinomas 50%
Clinicamente não funcionantes
30%
(a maioria é gonadotrofinoma não secretor)
Somatotrofinomas (acromegalia) 15%

Corticotrofinomas (Síndrome de Cushing) 5 a 10%

Tireotrofinoma < 1%

• As manifestações clínicas nas mulheres são amenorreia e galactorreia, presentes em até 80% dos casos, infertilidade,
dispareunia e perda da libido. Nos homens, pode haver: impotência, perda da libido e infertilidade.
• Apesar da maioria das lesões serem microadenomas, pode ocorrer a apresentação de um macroadenoma (>1 cm), podendo
ocorrer sintomas de efeito de massa no SNC, como cefaleia e defeitos visuais (hemianopsia bitemporal).
• O diagnóstico é realizado com a dosagem da prolactina, em pacientes com sintomas sugestivos. Sempre lembrando que é
fundamental excluir causas fisiológicas (por exemplo, gravidez) e o uso de medicações. Após esses cuidados, um valor
hormonal maior que 100 ng/mL é indicativo de prolactinoma, devendo ser realizada uma RMN de sela túrcica.
• Tratamento:
− O racional é oferecer alguma medicação que exerça o papel inibitório da dopamina, ou seja, um agonista dopaminérgico.
Pode ser utilizada a bromocriptina, porém, a mais indicada é a cabergolina, por ser mais eficaz, apresentar menos efeitos
colaterais e ainda apresentar posologia mais cômoda, podendo ser feita 1-2x na semana.
− O grande objetivo do tratamento é a redução do volume tumoral e regressão dos sintomas. Na maioria das vezes,
mesmo nas tumorações mais volumosas, o tratamento medicamentoso é eficaz, sendo a cirurgia conduta de exceção.
• Situações que podem confundir o diagnóstico:
− Efeito Gancho:
✓ O tamanho do tumor está diretamente associado ao nível de prolactina. Algumas vezes, deparamo-nos com uma lesão
bastante volumosa, podendo causar até efeito de massa, porém, estranhamente um nível de prolactina abaixo do
esperado, por exemplo, bem abaixo de 100 ng/mL ou dentro do valor de referência.
✓ A EXPLICAÇÃO: Níveis muito elevados de prolactina podem causar uma saturação dos anticorpos de captura, subestimando
o valor hormonal. Para driblar esse efeito, realiza-se uma diluição prévia do soro (dosagem da prolactina diluída) que
revelará o nível real do hormônio.
− Macroprolactinemia:
✓ Situação em que o paciente apresenta elevado valor de prolactina (>100 ng/mL), porém, estranhamente não apresenta
nenhum sintoma (galactorreia, irregularidade menstrual etc.).
✓ Ocorre quando a prolactina se encontra ligada a uma IgG. Essa prolactina de alto peso molecular não possui atividade
biológica. Não se deve iniciar o tratamento nessas situações, apenas acompanhar!
✓ A macroprolactinemia pode ser pesquisada por métodos específicos: pesquisa de macroprolactina em gel de
polietilenoglicol ou cromatografia líquida.

PEG
bbPRL
6.000

bigPRL

mPRL

Figura 12 – A prolactina ligada à igG possui alto peso molecular, é inativa biologicamente e é evidenciada pelo teste do polietilenoglicol.
Fonte: Cf. https://sbemsc.org.br/arquivos/501375101465934293.7999.pdf

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 SES-PE 2016 ACESSO DIRETO. NÃO é um critério para tratamento da hiperprolactinemia:
A. Galactorreia espontânea.
B. Prolactinemia superior a 40 ng/mL.
C. Sintomas neurológicos do adenoma.
D. Hipogonadismo.
E. Infertilidade.

COMENTÁRIO: Na hiperprolactinemia, preocupamo-nos com a possibilidade desse aumento hormonal inibir

as gonadotrofinas, induzindo galactorreia, amenorreia/oligomenorreia nas mulheres, e hipogonadismo nos
homens, com queda da libido e disfunção erétil. Além disso, preocupamo-nos com a possibilidade de o
tumor hipofisário causar efeito de massa, como compressão do quiasma óptico e hemianopsia. O nível da
prolactina serve como um alerta para investigação desses sinais e sintomas. No caso de elevação desse
hormônio, com o paciente completamente assintomático, pesquisa-se a presença de macroprolactina e,
caso seja positiva, faz-se apenas seguimento.
− Letra A: A galactorreia e a amenorreia/oligomenorreia são os indícios mais fortes da presença de um
prolactinoma nas mulheres.
− Letra B: Elevação da prolactina por si só não é critério para tratamento, e sim para investigação. Ainda
assim, o nível de prolactina sugestiva de tumor hipofisário seria acima de 100 ng/mL.
− Letra C: Elevação de prolactina, principalmente se estiver acima de 100 ng/mL, associada a sintomas
neurológicos, sugerem possível adenoma, causando efeito de massa e necessidade de tratamento.
− Letra D: A inibição das gonadotrofinas (LH e FSH), pela prolactina, induz a um estado de hipogonadismo,
mal funcionamento das gônadas, induzindo amenorreia/oligomenorreia e queda da libido e disfunção
erétil nos homens; infertilidade pode ocorrer em ambos.
RESPOSTA: Letra B.

• O hipotálamo (através do GHRH) estimula a hipófise a produzir o GH, conhecido popularmente como o hormônio do
crescimento, devido aos seus efeitos somatotróficos. No entanto, o que nem todos lembram é que o seu efeito ocorre
através de outro hormônio, o IGF1, produzido principalmente pelo fígado e por tecidos periféricos.
• A inibição do hipotálamo, para redução do GH, ocorre através de uma substância chamada somatostatina. Veremos adiante
que uma das medicações utilizadas no tratamento da doença são justamente os análogos de somatostatina. A grelina,
oriunda do trato gastrointestinal, exerce um papel menos importante no estímulo da produção do GH.

SOMATOSTATINA.

GRELINA. Hormônio do
Crescimento.

IGF-1.

Figura 13 – GH Estimulando a Produção do IGF1.

Fonte: Cf. https://www.alpco.com/wp-content/uploads/2015/01/Growth-Factor_13JUN13_20131101091733-1-e1420575866213.png

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• Dos tumores hipofisários funcionantes, os principais são os prolactinomas, seguidos pelos tumores produtores de GH.
• Nas crianças, uma vez que não há o fechamento das epífises, ocorre um quadro de gigantismo e uma estatura final acima
do esperado. Nos adultos, nos quais o crescimento linear não mais ocorre, surgem as características acromegálicas.

• As modificações fisionômicas da acromegalia ocorrem de forma muito lenta, no decorrer de anos. Por isso, muitos pacientes
não percebem a ponto de procurar assistência médica. A maior parte dos pacientes é diagnosticado em consulta de rotina
(por outros motivos), quando é identificado pelo médico.
• Observa-se um aumento das extremidades, mãos, pés, fronte, queixo, alargamento do nariz, aumento do arco zigomático,
crescimento da mandíbula e macroglossia. Além disso, há crescimento de partes moles e organomegalias (hipertrofia
ventricular esquerda, por exemplo).
• Há uma maior prevalência de diabetes e hipertensão arterial, que contribuem para um aumento da mortalidade nesses
pacientes.
• Devido ao efeito estimulante do GH, pode haver aumento de neoplasias, como cânceres colorretal e tireoidiano.
• Uma diferença importante em relação aos prolactinomas e à doença de Cushing é que a maioria dos tumores são maiores
que 1 cm (ou seja, macroadenomas), podendo causar efeito de massa no SNC: perda de visão periférica (hemianopsia
bitemporal), cefaleia, invasão para seios cavernosos etc.

Figura 14 – Características Clínicas da Acromegalia.

Fonte: Cf. https://i1.wp.com/elpilon.com.co/wp-content/uploads/2015/06/Acromegalia_.jpg?fit=600,336

• Pode-se iniciar a investigação com a dosagem simples do GH e do IGF, não no intuito de confirmar, mas de afastar o
diagnóstico: valores baixos de GH (< 0,4 ng/mL) com um IGF1 dentro da normalidade falam contra a doença.
• Contudo, o melhor exame é o teste oral de tolerância à glicose. O racional desse exame é que os hormônios
contrarreguladores caem na presença da insulina: após a ingestão de glicose e, consequentemente, elevação da insulina, a
queda do GH (segundo algumas fontes para <1 ng/mL e outras <0,4 ng/mL) mostra um comportamento normal, descartando
a doença. Por motivos evidentes, esse teste não é adequado para os diabéticos. Nesses pacientes, avaliam-se as
características clínicas e os valores basais de GH e IGF1.
• Além disso, deve-se realizar uma ressonância magnética de sela túrcica, que evidenciará o adenoma hipofisário.
Suspeita Clínica de Acromegalia.

Dosagem Sérica de GH Basal (Randômico) e IGF-I.

GH Basal < 0,4 ng/mL GH Basal > 0,4 ng/mL

e IGF-I Normal para a Idade. e/ou IGF-I Elevado para a Idade.

TOTG com Dosagem de GH

Diagnóstico de Acromegalia Excluído.
a cada 30 min durante 2 h.

GH < 0,4 ng/mL GH > 0,4 ng/mL

Diagnóstico Confirmado
de Acromegalia.

Figura 15 – Fluxograma de Avaliação da Acromegalia. TOTG: Teste Oral de Tolerância à Glicose. Fonte: SALES, 2016.

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• O tratamento envolve cirurgia, de preferência transesfenoidal ou, se não for viável, transcraniana (opção menos desejável).
Como a maioria dos tumores são maiores que 1 cm (macroadenomas), a cura completa, com a ressecção, gira em torno de
50%. Por isso, comumente utilizam-se medicações em associação com a cirurgia.
− Análogo de Somatostatina: fisiologicamente, o hipotálamo pode induzir a hipófise a reduzir a produção de GH, a partir
da produção de um hormônio chamado somatostatina. Isso levou à tentativa de controle tumoral, através de análogos
de somatostatina (octreotide e lanreotide, por exemplo). Percebam que essas medicações agem diretamente no tumor
hipofisário, havendo redução dos seus diâmetros e redução do valor do GH.
− Bloqueador do Receptor de GH (pegvisomant): o racional dessa medicação é que o GH necessita da liberação do IGF1
(principalmente pelo fígado) para exercer seus efeitos. Essa classe de drogas impede a comunicação do GH com o fígado,
impedindo a produção do IGF1. Percebam que, diferentemente da droga anterior, aqui não há efeito sobre o tumor
hipofisário, nem na liberação do GH.
− Agonista Dopaminérgico: essas medicações são as utilizadas com extrema eficácia nos prolactinomas. Esse tratamento
surgiu através da percepção de que 20% dos tumores produtores de GH apresentam alguma resposta aos agonistas
dopaminérgicos.
• Em caso de falha terapêutica, pode ser considerada nova abordagem cirúrgica ou radioterapia.

SURCE-CE 2013 ACESSO DIRETO. Homem, 47 anos, comparece com dispneia aos moderados esforços e
parestesia nas mãos. Tem diagnóstico de diabetes e hipertensão há 5 anos. Durante o interrogatório por
órgãos, o médico descobre crescimento dos pés e mãos, hiper-hidrose, ronco e mudança da voz. No exame
físico, há quarta bulha, prognatismo e macroglossia. Qual dos exames abaixo deve ser usado como screening
para o diagnóstico desse paciente?
A. Imunofixação sérica e urinária.
B. Dosagem do hormônio do crescimento (GH).
C. Dosagem do índice de saturação da transferrina.
D. Dosagem do hormônio estimulante da tireoide (TSH).
E. Dosagem do fator de crescimento “insulina-like” 1 (IGF-1).

COMENTÁRIO: A abordagem do paciente com suspeita de acromegalia deve incluir dosagens basais e testes
endócrinos que evidenciem aumento do GH, através de dosagens diretas do GH ou de fatores circulantes
GH-dependente, sendo o melhor exemplo o fator de crescimento insulina-símile-1 (IGF-1). Lembrando que
um resultado diminuído do GH não exclui o diagnóstico de acromegalia, pois a secreção hipofisária de GH é
pulsátil. Assim, o IGF-1 é o teste de escolha no screening de acromegalia. O teste seguinte é a supressão do
GH, entre 1-2 horas, após a administração de 75g de glicose.
RESPOSTA: Letra E.

• As neoplasias endócrinas múltiplas (NEM) são síndromes genéticas raras, caracterizadas pelo envolvimento de, ao menos,
2 neoplasias endócrinas em um mesmo paciente.
• As glândulas mais envolvidas são as paratireoides, hipófise, pâncreas, tireoide e adrenais. Esse acometimento, não
obrigatoriamente ocorre ao mesmo tempo, por isso, o conhecimento dessas associações é tão importante, permitindo
prever e antecipar o diagnóstico dos demais componentes.

• As duas principais categorias são as neoplasias endócrinas múltiplas tipo 1 (NEM-1) e as neoplasias endócrinas múltiplas
tipo 2 (NEM-2). A NEM-2 é ainda subdividida em NEM-2A e NEM-2B (também denominada NEM-3).

Página 36
• É uma síndrome genética (gene MEN1) de herança autossômica dominante. Na forma esporádica, apresenta, ao menos,
dois dos seguintes tumores: paratireoides, hipófise ou pâncreas. Pode também ser considerada familiar, se um indivíduo
apresenta a doença e algum parente de primeiro grau possui apenas uma das características de NEM-1.
• O hiperparatireoidismo primário é a manifestação clínica inicial em cerca de 85% dos casos; prolactinomas e tumores
pancreáticos respondem pelo restante. Por conta desse acometimento das paratireoides, hipófise (ou pituitária) e do
pâncreas, a NEM-1 pode ser lembrada como a síndrome PPP ou dos 3P.
• Doenças associadas:
− Hiperparatireoidismo Primário: é a manifestação mais comum da NEM-1, chegando a aproximadamente 90% dos casos.
Ocorre em uma faixa etária mais jovem (em torno de 25 anos), quando em comparação com aqueles não associados à
NEM-1 (em torno de 55 anos).
− Tumores Pancreáticos: aproximadamente 70-80% dos pacientes apresentam tumores neuroendócrinos (TNE)
pancreáticos e/ou duodenais, que podem ser secretores de vários hormônios, como gastrina, insulina, glucagon e
polipeptídio intestinal vasoativo (VIP). Os mais comuns são os gastrinomas e insulinomas. Diferentemente dos tumores
de paratireoide e hipofisários, os TNE têm elevado potencial para malignização, sendo que 30-60% dos pacientes podem
cursar com metástases hepáticas no decorrer da vida.
− Tumores Hipofisários: dentre tumores hipofisários, observamos que os mais comuns são os prolactinomas (60%) e
somatotropinomas (25%).
• Os pacientes com NEM-1 podem apresentar-se com outros tumores, além dos descritos. São eles: tumores carcinoides,
adrenocorticais (Ex.: hiperplasia nodular), tireoidianos, lipomas, angiofibromas cutâneos, colagenomas ou, mais raramente,
meningiomas ou ependimomas.

• A NEM-2 é uma síndrome genética autossômica dominante rara, causada por mutação na linhagem germinativa do proto-
oncogene rearranged during transfection (RET). O carcinoma medular da tireoide (CMT) é a manifestação mais frequente e
está presente em aproximadamente 90% dos casos.
• A NEM-2 é composta pelo carcinoma medular da tireoide (CMT) e feocromocitoma (FEO).
− A NEM-2A é associação do CMT, FEO com hiperparatireoidismo primário. Uma variação dessa classificação pode
envolver ainda a amiloidose liquenoide cutânea e a doença de Hirschsprung.
− A NEM-2B é a associação do CMT, FEO e ganglioneuromatose em 100% (mais em língua, lábios, olhos e trato
gastrointestinal) e hábito marfanoide em 65% (dedos e extremidades longas, hiperextensão de articulações, pectus
excavatum e anormalidades epifisárias).

UFPB-PB 2014 ACESSO DIRETO. Qual alteração abaixo não faz parte da Síndrome de Neoplasia Endócrina
Múltipla tipo 1:
A. Feocromocitoma.
B. Hiperplasia nodular adrenocortical.
C. Angiofibromas cutâneos.
D. Tumores múltiplos da paratireoide.
E. TNE do Pâncreas.

COMENTÁRIO: Os componentes mais comuns da NEM-1 são conhecidos como “PPP”: paratireoide, pituitária
(ou hipófise) e pâncreas (gastrinomas e insulinomas). Logo, as alternativas D e E estão corretas. Além disso,
a NEM-1 pode estar associada a tumores carcinoides, alterações do córtex adrenal (tumores ou hiperplasias)
e alterações não endócrinas, como angiofibromas faciais, colagenoma e lipomas (letras B e C estão corretas).
Para responder à questão, bastava lembrar que o feocromocitoma e o carcinoma medular da tireoide estão
comumente associados à NEM-2.
RESPOSTA: Letra A.

Página 37
✓ BANDEIRA, Francisco. Protocolos Clínicos em Endocrinologia e Diabetes. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2015.
✓ JÚNIOR, Wellington S. Silva; SEVERO, Mateus Dornelles; MARTINS, Ricardo Mendes. TEEM: Preparação para Título de Especialista
em Endocrinologia e Metabologia - Questões Comentadas. 2 ed. São Paulo: Clannad, 2019.
✓ MELDAU, Débora Carvalho. Glândula Paratireoide. Infoescola, s.d.
Disponível em: https://www.infoescola.com/glandulas/paratireoide/. Acesso em: 04 ago. 2021.
✓ MOLINA, Patricia E. Fisiologia Endócrina. 4 ed. São Paulo: McGraw Hill Brasil; Lange, 2014.
✓ SALES, Patrícia; CERCATO, Cintia; HALPERN, Alfredo. O Essencial em Endocrinologia. 1. ed. Rio de Janeiro: Roca, 2016.
✓ SBD – SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2019-2020. São Paulo: Clannad, 2019.
Disponível em: http://www.saude.ba.gov.br/wp-content/uploads/2020/02/Diretrizes-Sociedade-Brasileira-de-Diabetes-2019-
2020.pdf. Acesso em: 04 ago. 2021.
✓ WAJCHENBERG, Bernardo Léo; LERARIO, Antonio Carlos; BETTI, Roberto Tadeu Barcellos. Tratado de Endocrinologia Clínica. 2 ed.
São Paulo: AC Farmacêutica, 2014.
✓ VILAR, Lucio. Endocrinologia Clínica. 6 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2016.

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1. UFSC-SC 2017 ACESSO DIRETO. Sobre o feocromocitoma, é CORRETO afirmar que:
A. É um tumor da glândula suprarrenal, localizado na sua região cortical.
B. Era chamado de tumor dos 10%: 10% são bilaterais, 10% são benignos, 10% são extra-suprarrenais e 10% são familiares.
C. O teste laboratorial confirmatório para a lesão é a dosagem de metanefrina livre no plasma.
D. Os pacientes podem apresentar a tríade clássica da lesão: cefaleia, sudorese profusa e palpitações, sendo que a hipertensão
está presente na grande maioria dos casos.
E. É um tumor de suprarrenal produtor de aldosterona.

2. AMRIGS-RS 2017 ACESSO DIRETO. Dentre as situações abaixo, qual NÃO é causa de hipercalcemia?
A. Hiperparatireoidismo.
B. Imobilização prolongada.
C. Hipomagnesemia.
D. Nutrição parenteral total.
E. Linfoma.

3. SES-PE 2017 ACESSO DIREITO. Paciente de 45 anos foi diagnosticado com tumor neuroendócrino de 2 cm justapilórico.
Apresentava diarreia e perda de peso há 4 meses. Na avaliação pré-operatória, foram identificados Ca2+ 13,8 mg/dL e
nefrolitíase. Podemos concluir que o paciente apresenta:
A. NEM Tipo IIA.
B. NEM Tipo I.
C. NEM Tipo IIB.
D. Neurofibromatose Tipo I.
E. Doença de von Hippel-Lindau.

4. UFRJ-RJ 2020 ACESSO DIRETO. Mulher, 38 anos, com investigação de síndrome de Cushing. Exames laboratoriais: cortisol
em urina de 24h aumentado mais de 3 vezes e teste da dexametasona 1mg noturna sem supressão; ACTH é alto (>15pg/mL);
teste do CRH e da dexametasona 2mg 6/6h por 2 dias é negativo. A hipótese diagnóstica mais provável a esta paciente é:
A. Doença de Cushing.
B. ACTH Ectópico.
C. Hiperplasia de Adrenal.
D. Carcinoma de Adrenal.

5. SURCE-CE 2020 ACESSO DIRETO. Mulher de 38 anos com evacuações frequentes há 3 meses, em qualquer hora do dia ou
da noite, volumosas, aquosas, sem sangue, dor, febre ou relação com as refeições. Relata perda de 2 kg, redução do apetite,
náuseas e tonturas matinais. Nega etilismo, medicamentos de uso crônico ou habitual. Ao exame, apresenta
hiperpigmentação cutânea e algumas lesões hipocrômicas sugestivas de vitiligo. Normocorada, anictérica e afebril,
apresenta hipotensão postural e desidratação leve. IMC: 26 kg/m². Exame do abdome e demais sistemas sem
anormalidades. Exames prévios: hemograma normal, sódio: 132 mEq/L (VR: 135-145 mEq/L), potássio: 5,6 mEq/L (VR: 3,5-
5,0 mEq/L), pesquisa de sangue oculto nas fezes negativo, pesquisa de gordura fecal 3g/dia (VR: 1,8-6 g/dia). LEGENDA: VR:
valor de referência; IMC: índice de massa corporal. Qual conduta mais apropriada e o diagnóstico provável?
A. Pesquisar o antígeno da Giardia lamblia e tratar com metronidazol – giardíase.
B. Dosar cortisol e ACTH basal e repor glico e mineralocorticoide – Doença de Addison.
C. Realizar teste terapêutico com antidepressivos tricíclicos – síndrome do intestino irritável.
D. Realizar teste terapêutico com restrição de leite e derivados na dieta – intolerância à lactose.

6. SES-PE 2020 ACESSO DIRETO. Mulher, 39 anos, portadora de artrite reumatoide e usuária crônica de 20mg de prednisona.
Evolui com úlcera perfurada duodenal e peritonite. Na tentativa de evitar uma insuficiência adrenal aguda, o anestesista faz
hidrocortisona endovenosa na indução. Quais sinais clínicos levantariam a suspeita dessa complicação?
A. Hipercalemia e bradicardia.
B. Hipotensão e hiponatremia.
C. Insuficiência hepática e coma.
D. Hipocalcemia e sonolência.
E. Convulsão e hiperreflexia.

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7. PSU-MG 2020 ACESSO DIRETO. Mulher de 45 anos, modista, natural e residente em Belo Horizonte informa nefrolitíase de
repetição (seis crises álgicas em dois anos). Foi avaliada por nefrologista e a dosagem sérica de paratormônio (PTH) mostrou
nível aumentado em três vezes o valor de referência. A conduta inicial MAIS ADEQUADA é solicitar:
A. Densitometria óssea.
B. Cintilografia com tecnécio -99 sestamibi.
C. Tomografia computadorizada de tórax e abdome.
D. Ultrassonografia da tireoide.

8. SURCE-CE 2020 ACESSO DIREITO. Paciente masculino, 66 anos, procura atendimento com um cirurgião geral para uma
“segunda opinião”. Informa que há um mês procurou atendimento de emergência por um quadro de dor abdominal
inespecífica. Foi solicitada uma tomografia computadorizada do abdômen que evidenciou como único achado positivo, uma
lesão homogênea, bem delimitada e com aparente baixa captação de contraste em glândula adrenal esquerda, medindo
4cm. O paciente nega hipertensão, doenças cardíacas e outras comorbidades. No momento da consulta, nega uso de
medicações regulares, está assintomático e apresenta exame físico normal. Qual deve ser a conduta?
A. Solicitar punção guiada por tomografia para coleta de amostra citológica da massa.
B. Encaminhar para a ressecção da massa (adrenalectomia em decorrência de alto risco de malignização).
C. Por se tratar de lesão com aspecto tomográfico benigno, observar e realizar exames tomográficos semestrais.
D. Solicitar dosagem de catecolaminas urinárias em 24h e teste de supressão com dose baixa de dexametasona.

9. FBHC-SE 2014 ACESSO DIRETO. Uma mulher com 28 anos tem insuficiência adrenal e bronzeado muito distinto, embora
raramente saia de casa. Qual das seguintes é a etiologia mais provável?
A. Destruição autoimune da adrenal.
B. Tumor cerebral.
C. Uso de esteroides em longo prazo.
D. Síndrome de Sheehan (insuficiência hipofisária) e Abscesso cerebral.

10. SES-PE 2020 ACESSO DIREITO. O sinal de Trousseau ou espasmo carpal (adução do polegar com flexão do carpo e das
metacarpofalangeanas e extensão das interfalangeanas) pode ser observado no seguinte distúrbio metabólico:
A. Hipocalemia grave.
B. Hipernatremia
C. Hipocalcemia.
D. Hiperfosfatemia.
E. Hipercalemia.

11. UDI-MA 2015 ACESSO DIREITO. Que dado semiótico pode auxiliar na diferenciação de insuficiência adrenal primária da
secundária?
A. Pressão arterial.
B. Coloração da urina.
C. Coloração da pele.
D. Presença ou não de dor abdominal.
E. Caracteres sexuais secundários.

12. HUOPR-PR 2014 ACESSO DIRETO. Em um homem de 35 anos de idade, uma massa solida de 5,8 cm em seu diâmetro maior
foi detectada, acidentalmente, na adrenal direita por Tomografia Computadorizada (TC) realizada na investigação de dor
abdominal. Qual a melhor conduta para este caso?
A. Indicar adrenalectomia unilateral, independentemente do status funcional da lesão.
B. Encaminhar para cirurgia apenas se o incidentaloma for funcionante.
C. Fazer Biópsia Aspirativa Percutânea com Agulha Fina (BAAF) para verificar se se trata de um adenoma ou carcinoma adrenal.
D. Repetir a TC 6 meses após e encaminhar para cirurgia se tiver havido crescimento tumoral.
E. Realizar ressonância magnética e indicar cirurgia se a lesão se apresentar com um sinal hiperintenso em T2.

13. SES-GO 2015 ACESSO DIRETO. Durante investigação de dor lombar em paciente do sexo masculino, de 65 anos, foi solicitada
Tomografia Computadorizada (TC) de abdome. Evidenciado nódulo de 2,5 cm em adrenal direita. Foi solicitada nova TC com
protocolo para adrenais, que confirmou tamanho da lesão. Qual das seguintes características do fenótipo da imagem sugere
malignidade?
A. Baixa densidade na fase pre-contraste (< 10 unidades Hounsfield).
B. Margens bem definidas.
C. Clareamento do contraste endovenoso após 10-15 minutos igual a 30%.
D. Tamanho de 2,5 cm.

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14. HUSFP-RS 2015 ACESSO DIRETO. Paciente feminina, 40 anos, relata que nos últimos meses desenvolveu obesidade
centrípeta, estrias cutâneas e hiperglicemia. Vem à consulta por hipertensão de difícil controle. O exame inicial para
rastreamento de hipertensão secundária será:
A. Polissonografia.
B. Relação aldosterona-renina em amostra de sangue.
C. Dosagem de cortisol plasmático às 8h da manhã.
D. Cortisol em urina 24h.
E. Metanefrinas urinárias.

15. FJG-RJ 2016 ACESSO DIRETO. Paciente, 52 anos de idade, em investigação diagnóstica devido a quadro de obesidade
centrípeta, estrias cutâneas largas em abdome, equimoses em membros superiores e diabetes mellitus. Considerando o
diagnóstico provável, a conduta inicial mais adequada é:
A. Dosagem de cortisol após altas doses de dexametasona (2 mg a cada 6/6h) durante 2 dias.
B. Tomografia computadorizada de abdome e dosagem de cortisol salivar às 8h da manhã.
C. Tomografia computadorizada de abdome e dosagem de ACTH e cortisol às 8h da manhã.
D. Dosagem de cortisol, às 8h da manhã, após supressão noturna com dexametasona.

16. HAC-PR 2016 ACESSO DIRETO. Paciente com suspeita de síndrome de Cushing apresenta níveis plasmáticos de cortisol = 24
ng/dL (VR: 5-25 ng/dL) após a administração de 1 mg de dexametasona (a zero hora). Após 2 mg de dexametasona a cada
6 horas, os níveis de cortisol foram de 22 ng/dL, com níveis indetectáveis de ACTH. O próximo exame a ser solicitado para
esclarecimento diagnóstico é:
A. Tomografia computadorizada de sela túrcica.
B. Sódio e potássio séricos.
C. Tomografia computadorizada de tórax.
D. Coleta de ACTH do seio petroso.
E. Tomografia computadorizada de abdome.

17. SES-PE 2019 R3 CLÍNICA MÉDICA. Homem hipertenso, 46 anos, em exame de rotina apresenta uma massa em adrenal
esquerda na tomografia computadorizada de abdômen, com a seguinte característica: tamanho 4,1 cm. Todas as
alternativas abaixo apresentam exames que podem ser solicitados na investigação de um incidentaloma de adrenal,
EXCETO:
A. Relação albumina creatinina na urina da manhã.
B. Cortisol urinário das 24 horas.
C. Metanefrinas urinárias.
D. Teste de supressão do cortisol sérico com 1 mg de dexametasona.
E. Relação aldosterona/renina sérica.

18. HIAE-SP 2019 ACESSO DIRETO. Mulher de 18 anos, com diabetes mellitus tipo 1 desde os 10 anos de idade, queixa-se de
estar mais cansada e indisposta, com perda de rendimento escolar, dificuldade em acordar cedo para ir à escola, dor
abdominal e náusea. O exame que deve ser solicitado para investigação diagnóstica é:
A. Teste de supressão com dexametasona.
B. ACTH.
C. Cortisol urinário de 24 h.
D. Cortisol salivar entre 23 h e meia-noite.
E. Cortisol sérico entre 6 h e 8 h.

19. SURCE-CE 2014 ACESSO DIRETO. Paciente feminina, 70 anos, em tratamento quimioterápico para carcinoma escamoso de
pulmão com metástases ósseas e pulmonares, procura atendimento por apresentar desorientação, anorexia e vômitos com
início há uma semana. Está desidratada 2+/4+. Normotensa. Considerando uma síndrome paraneoplásica como causa
provável do quadro clínico da paciente, qual dosagem sérica tem maiores chances de estabelecer o diagnóstico?
A. Sódio.
B. Cálcio.
C. Cortisol.
D. Glicemia.

20. SURCE-CE 2012 ACESSO DIRETO. Mulher de 60 anos, em primeiro dia pós-operatório de tireoidectomia total, apresenta
agitação na enfermaria. Ao ser abordada, a paciente encontra-se alerta, porém com desorientação espacial e alucinações
visuais (descrevia animais e monstros circulando em seu leito). A cicatriz cirúrgica estava limpa. Ao aferir a pressão arterial
da paciente, observa-se intenso espasmo carpal. Não havia outros achados no exame físico. Qual alteração deve estar
presente no eletrocardiograma desta paciente?

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 A. Alargamento do QRS.
B. Aumento do intervalo PR.
C. Elevação do segmento ST.
D. Prolongamento do intervalo QT.

1. COMENTÁRIO:
− Letra A: incorreta. O feocromocitoma se origina nas células cromafins da medula, não no córtex.
− Letra B: incorreta. 10% dos tumores são malignos, sendo 90% lesões benignas. O restante do item está correto.
− Letra C: incorreta. Os exames bioquímicos mais solicitados são os testes urinários (metanefrinas urinárias, catecolaminas
urinárias livres ou não conjugadas e ácido vanilmandélico).
− Letra D: correta. Atentar que a hipertensão, embora seja um achado comum, não faz parte da tríade.
− Letra E: incorreta. O feocromocitoma produz catecolaminas.
RESPOSTA: Letra D.

2. COMENTÁRIO: Hipomagnesemia está diretamente relacionada à hipocalemia, pois potássio e magnésio competem por um
mesmo canal transmembrana nas células dos túbulos renais; com menos magnésio dentro da célula, mais potássio acaba
passando pelo referido canal, sendo perdido na urina. A hipomagnesemia causa calciúria e hipocalemia, geralmente
refratária ao tratamento de reposição de potássio. Nutrição parenteral total pode causar hipercalcemia ou hipocalcemia,
além de hiperglicemia e hipomagnesemia. As neoplasias sólidas e hematológicas, como linfoma, podem causar
hipercalcemia, por aumento da reabsorção óssea e liberação de cálcio dos ossos. A imobilização prolongada no leito pode
levar à hipercalcemia, provavelmente porque existe um aumento da taxa de reabsorção óssea. O hiperparatireoidismo, seja
primário, secundário ou terciário, aumenta o cálcio sérico por aumentar a reabsorção óssea. RESPOSTA: Letra C.

3. COMENTÁRIO: O paciente apresenta um tumor neuroendócrino justapilórico, associado a diarreia e perda de peso. Nesse
caso, temos apenas duas opções de tumores: o gastrinoma, que se caracteriza pela presença de úlceras gástricas e diarreia,
e o VIPoma, cujo quadro é basicamente uma diarreia aquosa, podendo ser caracterizada como cólera pancreática, associada
a hipocalemia e acloridria. Ambos apresentam elevado risco de malignidade e devem ser ressecados. No pré-operatório da
ressecção desse tumor, os exames laboratoriais evidenciaram hipercalcemia moderada (entre 12 e 14,5 mg/dL) e
nefrolitíase, provavelmente como consequência da hipercalcemia. Diante de um paciente com tumor neuroendócrino e
hipercalcemia, devemos pensar em hiperparatireoidismo primário, um dos integrantes das Neoplasias Endócrinas Múltiplas
(NEM). A NEM tipo 1, ou síndrome de Werner, é a associação de hiperparatireoidismo, tumor neuroendócrino pancreático
e tumor de hipófise, os 3 P (Paratireoide, Pâncreas e Pituitária). A NEM tipo 2 subdivide-se em tipo 2A, ou Síndrome de
Sipple, com associação de hiperparatireoidismo, feocromocitoma e carcinoma medular de tireoide; enquanto a NEM 2B, ou
Síndrome de Gorlin, é a associação de carcinoma medular de tireoide, feocromocitoma, neuromas mucosos e hábito
marfanoide. Assim, o paciente da questão, com tumor neuroendócrino próximo ao piloro e hiperparatireoidismo, deve
apresentar a NEM-1. RESPOSTA: Letra A.

4. COMENTÁRIO: A questão uma mulher com suspeita de síndrome de Cushing, com hipercortisolismo confirmado por 2 testes
(o cortisol na urina de 24h e o teste da dexametasona 1mg noturna sem supressão). Quando confirmamos o
hipercortisolismo, vamos dosar o ACTH, para saber se é ou não ACTH-dependente. Quando o ACTH for baixo ou normal,
sabemos que a doença é na própria adrenal que está produzindo cortisol de forma ACTH-independente. Quando ACTH for
elevado, vamos ter uma causa ACTH-dependente, que pode ser um adenoma hipofisário (doença de Cushing, que
corresponde à maioria dos casos) ou produção ectópica de ACTH, geralmente secundária a um tumor de pulmão (tipo
pequenas células é o mais comum). Para diferenciar uma forma da outra, fazemos o teste com altas doses de corticoide,
como a dexametasona 2mg, de 6/6h. Se responder, é porque se trata de um adenoma hipofisário; se não responder, como
no caso em questão, trata-se de uma produção ectópica de ACTH. RESPOSTA: Letra B.

5. COMENTÁRIO: Mulher, de 38 anos, com presença de diarreia crônica, perda de peso de 2kg, sem febre ou presença de
sangue. Presença de hiponatremia e hipercalemia aos exames laboratoriais, com hipotensão postural e quadro de
desidratação leve. Presença de hiperpigmentação cutânea e lesões hipocrômicas que sugerem a presença de vitiligo, uma
doença autoimune. Pesquisa de gordura fecal normal, o que afasta a hipótese de síndrome disabsortiva. Porém,
comumente, uma diarreia levará à hipocalemia; por desidratação, à hipernatremia. No entanto, nossa paciente tem o
contrário. A doença que leva à hiperpigmentação cutânea, sintomas inespecíficos, como náuseas, vômitos, desidratação
leve, perda de peso leve, com hipercalemia e hiponatremia, é a insuficiência adrenal crônica. Lembrando que poderá ser
primária, dependente do ACTH, também chamada de doença de Addison, e que possui a hiperpigmentação cutânea, que
está relacionada ao estímulo do hormônio melanotrófico. A principal causa da Doença de Addison é a adrenalite autoimune.
Dessa forma, a presença de vitiligo aumenta nossa suspeita, pois geralmente outras doenças imunes podem vir associadas.
A paciente possui deficiência dos hormônios adrenais, apresentando hipoaldosteronismo e hipocortisolismo. Por isso, as
alterações laboratoriais apresentadas poderão levar à hipoglicemia. Devemos, então, dosar cortisol e o ACTH basal, repondo
os hormônios que estão faltando, glicocorticoides e mineralocorticoides.

Página 42
 Vamos avaliar as alternativas:
− Letra A: incorreta. A Giardia lamblia deveria causar um quadro de diarreia invasiva com desidratação mais grave.
− Letra B: correta.
− Letra C: incorreta. A síndrome do intestino irritável se apresenta como uma paciente com diarreia e dor abdominal, com
poucos sintomas associados.
− Letra D: incorreta. Seria esperado que os sintomas surgissem associados à ingestão desse tipo de alimento, o que não é
descrito na questão. Geralmente, na prova, a banca coloca que a diarreia está associada à ingestão de leite e derivados.
RESPOSTA: Letra B.

6. COMENTÁRIO: Os sinais clínicos da insuficiência adrenal aguda vão estar relacionados à falta dos hormônios produzidos
pela adrenal, com o paciente podendo apresentar: hipotensão, hipoglicemia, hiponatremia, hipercalemia, taquicardia e
hipercalcemia (esta, menos comum). RESPOSTA: Letra B.

7. COMENTÁRIO: Em uma paciente de 45 anos com nefrolitíase de repetição e PTH aumentado em 3x o valor de referência,
precisamos pensar na hipótese de hiperparatireoidismo primário, que tem como principal etiologia um adenoma de
paratireoide funcionante. Como a paciente já tem como resultado dessa patologia a nefrolitíase de repetição, ela já possui
indicação de ressecção da paratireoide. Antigamente, a abordagem feita era iniciar o procedimento cirúrgico e procurar
qual paratireoide estava doente, porém, atualmente, é feito uma cintilografia com tecnécio-99, que já nos mostra qual a
paratireoide que está acometida pelo adenoma:
− Letra A: incorreta. Como a paciente já tem indicação de intervenção cirúrgica, procurar doença óssea não é a conduta
mais adequada, nesse momento.
− Letra B: correta.
− Letra C: incorreta. A tomografia é um exame que ajuda bem menos do que a cintilografia com tecnécio.
− Letra D: incorreta. O USG seria uma opção, caso fosse o USG de paratireoides, e não o de tireoide.
RESPOSTA: Letra B.

8. COMENTÁRIO: Paciente de 60 anos, sem comorbidades, assintomático, com achado de incidentaloma da adrenal (lesão
homogênea, bem delimitada, e com baixa captação de contraste, de 4 cm). Sabemos que, dentre as possibilidades,
encontramos o feocromocitoma ou o adenoma produtor de corticoide. Vamos avaliar as alternativas:
− Letra A: incorreta. Se puncionarmos e for um feocromocitoma, liberaremos uma tempestade de citocinas e poderemos
causar a morte do paciente.
− Letra B: incorreta. Como não sabemos em que consiste a massa, não podemos inferir alto risco de malignização e não
há indicação de ressecção, nesse momento.
− Letra C: incorreta. Precisamos descobrir de qual lesão estamos tratando, pois não temos essa certeza ainda.
− Letra D: correta. Devemos solicitar esses dois exames para afastar a hipótese de feocromocitoma e de adenoma
produtor de cortisol, sendo essa a conduta adequada. Lembrar que a avaliação hormonal é necessária!
RESPOSTA: Letra D.

9. COMENTÁRIO: A paciente possui insuficiência adrenal, cuja principal causa primária é a adrenalite autoimune. Como a
glândula lesionada não produz cortisol, a hipófise perde a inibição do feedback negativo do cortisol e a reação natural da
hipófise é produzir mais ACTH, fazendo com que sejam liberados mais precursores desta molécula: pró-opiomelanocortina
e MSH (o hormônio melanotrófico). O aumento dessas duas últimas substâncias determina a hiperpigmentação encontrada
na paciente (“bronzeado muito distinto”). RESPOSTA: Letra A.

10. COMENTÁRIO: A principal causa de hipoparatireoidismo, que caracteristicamente cursa com hipocalcemia, é a iatrogenia,
principalmente, após procedimento cirúrgico em tireoide ou paratireoide. A queda do PTH promove a hipocalcemia e, em
nível renal, reduz a reabsorção desse mineral, aumentando a retenção de fósforo, que normalmente seria excretado para
que o cálcio fosse reabsorvido. O estado de hipocalcemia, clinicamente, é caracterizado pela presença de excitabilidade
muscular desordenada, culminando em cãibras, tetania e espasmos musculares, como o observado no sinal de Trousseau,
descrito no enunciado da questão (Alternativa C – CORRETA). Esse achado semiológico pode ser observado inflando-se o
manguito até 20 mmHg, acima da pressão arterial sistólica, mantendo por 3 minutos, promovendo a adução do polegar,
com flexão do carpo e das metacarpofalangeanas e extensão das interfalangeanas. Também pode ser encontrado o sinal de
Chvostek, em que se percute o nervo facial e há contração no músculo ipsilateral. O paciente também pode apresentar
convulsão pela redução do cálcio sérico e, ao exame de imagem, nota-se calcificação dos gânglios da base. Vale lembrar que
é bastante comum a elaboração de questões que abordem a correlação do distúrbio do cálcio com a dinâmica evacuatória,
estando a hipercalcemia ligada à constipação e a hipocalcemia à diarreia. Outra comparação que não é incomum de ser
realizada é a alteração no intervalo QT, que se encontra encurtado na hipercalcemia, devido às contrações ventriculares
mais aceleradas, e alargado na redução do elemento. RESPOSTA: Letra C.

Página 43
11. COMENTÁRIO: Na insuficiência adrenal primária, a queda do cortisol gera um aumento do ACTH, o qual estimula o receptor
melanocortina-1, gerando hiperpigmentação cutaneomucosa. Já na insuficiência adrenal secundária, pela falta de ACTH, o
paciente fica com a pele mais pálida. Assim, para diferenciar a insuficiência adrenal primária da secundária, um dado
semiótico utilizado é a coloração da pele. RESPOSTA: Letra C.

12. COMENTÁRIO: Toda lesão sólida > 1 cm de diâmetro, encontrada na adrenal, quando ocorre a realização de exames de
imagem, por qualquer motivo não relacionado a esta glândula, é um incidentaloma. O tratamento do incidentaloma irá
variar se surgirem fatores de risco para malignidade. Um desses fatores é o tamanho da lesão. Se o incidentaloma for maior
que 4 cm de diâmetro, há um alto risco de ser lesão maligna e deve ser ressecado e enviado para análise histopatológica.
Assim, esse paciente possui uma lesão de 5,8 cm e deve ser encaminhado à cirurgia, independente do status funcionante
do incidentaloma. RESPOSTA: Letra A.

13. COMENTÁRIO: As características radiográficas de um incidentaloma adrenal que sugerem malignidade são: tamanho da
lesão maior que 4 cm; imagem irregular; calcificações tumorais; valores de atenuação > 20 HU na TC; atraso na lavagem
(wash-out) do contraste (após 10-15 minutos — uma TC tardia em relação à infusão do contraste — 70% ou mais do
contraste ainda está dentro do nódulo), e; intensidade aumentada da imagem em T2 (RMN). RESPOSTA: Letra C.

14. COMENTÁRIO: Temos um caso sugestivo de síndrome de Cushing (obesidade centrípeta, estrias cutâneas e hiperglicemia).
O screening para síndrome de Cushing deve ser com a comprovação do hipercortisolismo. Lembrando que a fração
biologicamente ativa é representada pelo cortisol não ligado, ou seja, sua fração livre (5% do total). Por isso, sempre que
possível, o ideal é avaliar o cortisol livre. Ele é encontrado na saliva e na urina, criando o racional para a dosagem do cortisol
salivar e urinário. Lembre-se que o cortisol urinário é 100% fração livre, porque a forma ligada à proteína não é filtrada.
Portanto, o aumento de cortisol urinário é um marcador de aumento de cortisol livre (hipercortisolismo).
RESPOSTA: Letra D.

15. COMENTÁRIO: Considerando que este paciente é um caso suspeito de Cushing e lembrando que o primeiro passo no
algoritmo de investigação diagnostica dessa doença é o screening de hipercortisolismo (que pode ser feito de várias formas
diferentes, incluindo o teste de supressão noturna com dexametasona), vamos relembrar o teste. O objetivo é mostrar que,
com o uso de corticoide, ocorrerá o feedback negativo em nível central, reduzindo o cortisol. É uma evidência clara de que
o mecanismo fisiológico está intacto. Dois tipos de testes são mais empregados:
− Supressão Noturna com 1 mg de dexametasona (bastante utilizado): orienta-se tomar 2 comprimidos de 0,5 mg de
dexametasona, às 23h, por via oral, com dosagem do cortisol sérico na manhã seguinte, às 8h. Um valor de cortisol <
1,8 μg/dL é compatível com normalidade (corretamente descrito na letra D);
− Supressão com 2 mg de dexametasona (0,5 mg, a cada 6 horas), durante 48 horas (Liddle 1): pouco usado, reservado
para situações em que outros testes de rastreamento não tornem possível uma definição diagnóstica. A letra A está
errada, pois a dose que deve ser fornecida é 0,5mg, a cada 6 horas, e não 2mg, a cada 6 horas, como traz a alternativa.
As letras B e C estão erradas, pois não iniciamos a investigação com imagem. Solicitamos exames de imagem quando
vamos investigar a origem do hipercortisolismo.
RESPOSTA: Letra D.

16. COMENTÁRIO: Questão difícil! Perceba que nos testes de supressão do cortisol matinal, com dexametasona, o normal seria
que o cortisol dosado estivesse abaixo do valor de referência, e não dentro da faixa de normalidade. Cortisol dentro da faixa
de normalidade indica a não supressão do cortisol, confirmando a existência de hipercortisolismo. Se o ACTH está suprimido,
só existem duas explicações possíveis para a origem do hipercortisolismo deste paciente: (1) produção autônoma pelo
córtex adrenal; (2) secreção ectópica. A primeira é muito mais comum do que a segunda, logo, o próximo passo é avaliar as
suprarrenais com exame de imagem, o que é feito através de uma simples TC de abdome. RESPOSTA: Letra E.

17. COMENTÁRIO: Chamamos de incidentaloma adrenal, qualquer massa adrenal > 1cm diagnosticada por um exame de
imagem que não tinha como objetivo o estudo da adrenal. Diante de um incidentaloma, precisamos fazer duas perguntas:
1. Essa massa é funcionante (secreta hormônio)?
2. É maligno?
Para saber se é funcionante ou não, precisamos lançar mão dos exames, que é o foco da questão. Para pensar em
malignidade, geralmente levamos em consideração: o tamanho (quando > 4-6 cm), densidade (maior do que 20 HU),
presença de microcalcificações e bordas irregulares. Vamos avaliar as alternativas:
− Letra A: incorreta. Esse exame está relacionado à função renal, que não tem nada a ver com os incidentalomas adrenais.
− Letras B e D: corretas. Esses exames são utilizados no rastreio de hipercortisolismo.
− Letra C: correta. Esse exame é utilizado para pesquisa de feocromocitoma.
− Letra E: correta. Esse exame é feito para pesquisar hiperaldosteronismo; só precisa ser feito nos pacientes que são hipertensos,
como o paciente em questão.
RESPOSTA: Letra A.

Página 44
18. COMENTÁRIO: Questão que busca um bom aparato investigativo para uma paciente jovem, com história de doença
autoimune (DM tipo 1), evoluindo com indisposição, dificuldade para realização das atividades diárias, náuseas e dor
abdominal. Embora esse quadro clínico seja bem abrangente, as assertivas restringem a investigação ao eixo hipotálamo-
hipófise-adrenal, especialmente, da adrenal. Nesse contexto, deve-se ter em mente, principalmente, a produção em
excesso de glicocorticoides (Doença de Cushing) ou ausência dessas substâncias (insuficiência adrenal). Tomando-se como
base essas duas suspeitas, é importante destacar que a síndrome de Cushing está associada ao ganho de peso, com
enfraquecimento da pele, desenvolvimento de estrias violáceas, gibosidade dorsal, fácies em lua cheia, aumento de
pilificação, obesidade centrípeta, fraqueza proximal (cintura escapular e pélvica). Já a insuficiência adrenal está relacionada
ao aparecimento de astenia, fadiga, perda de peso, sintomas gastrointestinais (dor abdominal, náuseas, vômitos),
hipotensão e hipoglicemia. A principal causa de insuficiência adrenal, na prática clínica, é a supressão por meio de uso de
corticoides exógenos, que suprimem, por meio de feedback negativo, o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal; quando o uso da
substância é cessado, a atividade da glândula é suprimida. Para a resolução de provas, a principal causa estabelecida de
insuficiência adrenal é a doença de Addison (insuficiência adrenal primária), uma condição autoimune que, em cerca de 50-
60% dos casos, associa-se a outras doenças autoimunes, configurando as síndromes poliglandulares. Quando a Doença de
Addison se associa ao diabetes mellitus tipo 1 e à anemia perniciosa, tem-se o desenvolvimento da síndrome poliglandular
autoimune do tipo II:
− Letras A, C e D: incorretas. Assertivas que apresentam exames utilizados para a investigação do hipercortisolismo, logo,
para o diagnóstico de síndrome de Cushing, e não de insuficiência adrenal.
− Letra B: incorreta. O nível de ACTH não é o primeiro exame a ser solicitado na suspeita de insuficiência adrenal.
− Letra E: correta. A dosagem de cortisol sérico, entre 6-8 horas, realmente corresponde ao primeiro passo solicitado na
investigação da insuficiência adrenal. Quando o resultado é menor que 3-5 µg/dL, praticamente, o diagnóstico pode ser
concluído. Entretanto, valores superiores a 18-20 µg/dL, basicamente, excluem essa hipótese. Os resultados
encontrados nessa zona intermediária são melhor avaliados por meio da realização de outro teste, após estímulo com
ACTH. Vale salientar que a dosagem propriamente dita do ACTH só é realizada após ser identificada a presença de
insuficiência adrenal, visto que esse exame confirma se o distúrbio é primário (ACTH elevado) ou secundário (ACTH
reduzido).
RESPOSTA: Letra E.

19. COMENTÁRIO: As neoplasias pulmonares são causas clássicas de síndromes paraneoplásicas, no caso dos carcinomas
escamosos/epidermoides, temos a hipercalcemia paraneoplásica, causada pela produção de um peptídeo PTH-símile, que
vai mimetizar uma produção exacerbada do hormônio PTH, levando à hipercalcemia. Os principais sinais e sintomas da
hipercalcemia são: anorexia, sintomas gastrointestinais (náusea, vômitos), desidratação, alteração de consciência, poliúria,
nefrolitíase. Portanto, para essa paciente, que tem carcinoma escamoso cursando com desorientação, anorexia e vômitos,
a principal hipótese é uma hipercalcemia, devendo-se realizar uma dosagem do cálcio sérico. RESPOSTA: Letra B.

20. COMENTÁRIO: Mulher, 60 anos, em pós-operatório de tireoidectomia, apresentando alucinações e desorientação espacial.
Sabemos que, diante de uma tireoidectomia, podemos ter necessidade de realizar uma paratireoidectomia. As paratireoides
são responsáveis pela produção de PTH, que retira o cálcio do osso e devolve ao sangue. Assim, podemos ter como
consequência de pós-operatório uma hipocalcemia, que pode ocasionar desorientação e alucinações. Além disso, temos a
presença do típico sinal de Trousseau, onde ocorre um espasmo carpal, após insuflação do manguito 20 mmHg acima da
pressão sistólica. Além disso, podemos ter alterações no ECG, dentre elas, o prolongamento do intervalo QT, que pode levar
a arritmias, como o Torsade des Pointes. Devemos corrigir o cálcio adequadamente da paciente. RESPOSTA: Letra D.

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