KITT

CURSO DE ATENDIMENTO EM
EMERGÊNCIA PRÉ - HOSPITALAR
MÓVEL

2010
-1-
 ÍNDICE

Política Nacional de Atenção as Urgências ................................................ 06

Serviço de Atendimento Móvel de Urgência - SAMU ................................ 10
Veículos e equipamentos usados no atendimento Pré-hospitalar ............. 19
Transporte inter hospitalar .......................................................................... 29
Ética e Humanização no Atendimento Pré-hospitalar ................................ 35
Biossegurança ............................................................................................ 48
Cinemática do Trauma ............................................................................... 57
Avaliação da Cena e abordagem da Vítima .............................................. 71
Vias Aéreas e Ventilação ........................................................................... 88
Ferimento Curativos e Bandagens ............................................................ 131
Choque Hipovolêmico e Reposição Volêmica .......................................... 145
Trauma Músculo Esquelético ...................................................................... 151
Técnicas de Imobilizações .......................................................................... 161
Acidentes com Múltiplas Vítimas e Catástrofes ......................................... 187
Traumas Específicos : ................................................................................ 195
Traumatismo Crânio Encefálico ....................................................... 195
Trauma de Face ............................................................................... 208
Traumatismo Raquimedular ............................................................. 220
Traumatismo Torácico ...................................................................... 227
Traumatismo Abdominal .................................................................. 241
Trauma na Criança ........................................................................... 252
Trauma na Gestante ......................................................................... 261
Trauma no Idoso ............................................................................... 268
Choque elétrico .......................................................................................... 274
Queimaduras .............................................................................................. 280
Afogamento ................................................................................................. 294
Intoxicação exógena e Envenenamento ..................................................... 310
Reanimação Cárdiopulmonar Cerebral - adulto e pediátrica ..................... 332
Urgências Clínicas: ..................................................................................... 383
Crise Hipertensiva ....................................................................... 383
Diabetes Mellitus .............................................................................. 389
Síndromes Coronariana Aguda ........................................................ 401
Acidente Vascular Cerebral .............................................................. 411
Convulsão ......................................................................................... 419
Urgências Obstétricas ................................................................................ 432
Assistência ao Parto Normal e Cuidado com Recém-nascido
Complicações da Gravidez
Hemorragia e Abortamento
Complicações Pó-parto
Urgências Psiquiátricas .............................................................................. 441
Psicoses
Tentativa de Suicídio
Depressões

-2-
 Conceituação de urgência

Conceito formal

Segundo o Conselho Federal de Medicina, em sua Resolução CFM n.° 1.451, de

10/3/1995 (CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, 1995), temos:

Urgência: ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida,
cujo portador necessita de assistência médica imediata.

Emergência: constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em

risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento médico imediato.

Conceito ampliado

Segundo Le Coutour, o conceito de urgência difere em função de quem a

percebe ou sente:

Para os usuários e seus familiares, pode estar associada a uma ruptura de ordem do
curso da vida. É do imprevisto que tende a vir a urgência: “eu não posso esperar”.

Para o médico, a noção de urgência repousa não sobre a ruptura, mas sobre o tempo,
relacionado com o prognóstico vital em certo intervalo: “ele não pode esperar”.

Para as instituições, a urgência corresponde a uma perturbação de sua orga- nização, é

“o que não pode ser previsto”
.
No dicionário da língua portuguesa, lê-se que emergência é relativo a emergir, ou seja,
alguma coisa que não existia, ou que não era vista, e que passa a existir ou ser manifesta,
representando, dessa forma, qualquer queixa ou novo sintoma que um paciente passe a
apresentar. Assim, tanto um acidente quanto uma virose respiratória, uma dor de dente ou
uma hemorragia digestiva, podem ser consideradas emergências.

Este entendimento da emergência difere do conceito americano, que tem perma-

nentemente influenciado nossas mentes e entende que uma situação de “emergência” não
pode esperar e tem de ser atendida com rapidez, como incorporado pelo próprio CFM.

Inversamente, de acordo com a nossa língua, urgência significa aquilo que não
pode esperar (tanto que o Aurélio apresenta a expressão jurídica “urgência urgentíssima”).

Assim, devido ao grande número de julgamentos e dúvidas que esta ambivalência de

terminologia suscita no meio médico e no sistema de saúde, optamos por não mais fazer este
tipo de diferenciação. Passamos a utilizar apenas o termo “urgência”, para todos os
casos que necessitem de cuidados agudos, tratando de definir o “grau de urgência”, a fim
de classificá-las em níveis, tomando como marco ético de avaliação o “imperativo da
necessidade humana”.

-3-
Avaliação multifatorial do grau de urgência

O grau de urgência é diretamente proporcional à gravidade, à quantidade de recursos

necessários para atender o caso e à pressão social presente na cena do atendimento e
inversamente proporcional ao tempo necessário para iniciar o tratamento.

U= G * A* V *
T*

• G ra u de urgê ncia
• G ra vida de do cas o
• Tempo para iniciar o tra ta mento
• Atenção: recursos neces s á rios para o tra ta mento
• V alor s ocia l que envolve o cas o

Gravidade

É perfeitamente possível quantificar a gravidade do caso pelo telefone, por meio de

perguntas objetivas dirigidas diretamente ao paciente ou à pessoa que ligou solicitando
ajuda, utilizando uma semiologia que será definida e abordada nos protocolos
específicos. Mais fácil ainda é quantificar as urgências nas transferências inter-
hospitalares, quando o contato telefônico é feito diretamente entre médicos.

Tempo

Tratamos aqui de utilizar o conhecimento dos intervalos de tempo aceitáveis entre o

início dos sintomas e o início do tratamento. Quanto menor o tempo exigido, maior a
urgência. Nas transferências inter-hospitalares, com o atendimento inicial já realizado, esta
avaliação deve ser mais cuidadosa, para evitar precipitações.

Atenção

Quanto maior for a necessidade de recursos envolvidos no atendimento inicial e no

tratamento definitivo, maior será a urgência. Este subfator é o que mais influi na decisão
de transferir o paciente.

Valor Social

A pressão social que envolve o atendimento inicial pode muitas vezes justificar o
aumento do grau de urgência de um caso simples. Este fator não pode ser
negligenciado, pois muitas vezes uma comoção social no local do atendimento pode
dificultar a prestação de socorro. É de pouca influência, porém, nas transferências inter-
hospitalares.

-4-
Classificação das urgências em níveis

Com o objetivo de facilitar o estabelecimento de prioridades entre os diferentes casos

de urgência, podemos didaticamente classificá-las da seguinte forma:

Nível 1 : Emergência ou Urgência de prioridade absoluta

Casos em que haja risco imediato de vida e/ou a existência de risco de perda
funcional grave, imediato ou secundário.

Nível 2 : Urgência de prioridade moderada

Compreende os casos em que há necessidade de atendimento médico, não

necessariamente de imediato, mas dentro de poucas horas.

Nível 3 : Urgência de prioridade baixa

Casos em que há necessidade de uma avaliação médica, mas não há risco de vida
ou de perda de funções, podendo aguardar várias horas.

Nível 4 : Urgência de prioridade mínima

Compreendem as situações em que o médico regulador pode proceder a conselhos

por telefone, orientar sobre o uso de medicamentos, cuidados gerais e outros
encaminhamentos.

“Conceito de Potencialidade”: Qualquer caso inicialmente classificado em um

determinado nível pode mudar sua colocação inicial, em função do tempo de
evolução, tipo de transporte e outros fatores, sendo, portanto, necessário estimar
a gravidade potencial para cada caso.

-5-
 A POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO ÀS URGÊNCIAS

Antecedentes históricos

As urgências vêm sendo objeto de algumas iniciativas do governo federal, mas

que não lograram causar impacto significativo na sua atenção.

Em junho de 1998, foi publicada a Portaria GM/MS n.º 2.923, que determinou
investimentos nas áreas de Assistência Pré-hospitalar Móvel, Assistência Hospitalar,
Centrais de Regulação de Urgências e Capacitação de Recursos Humanos.

Em abril de 1999, foi publicada a Portaria GM/MS n.º 479, que criou uma série de pré-
requisitos para o cadastramento de hospitais que, depois de habilitados, passaram a
receber uma valorização no valor das internações realizadas dentro de uma lista pré-
determinada de procedimentos considerados de urgência.
Ainda neste período, foram destinados também recursos do Reforsus para equipa-
mentos, reforma e modernização gerencial de hospitais que atendessem às urgências.

Em abril de 2000, foi realizado o IV Congresso da Rede Brasileira de Coo-

peração em Emergências (RBCE), em Goiânia (Rede Brasileira de Cooperação em
Emergências, 2000), sob a denominação: “Bases para uma Política Nacional de
Atenção às Urgências”, com grande mobilização de técnicos da área de urgências e
participação formal do Ministério da Saúde que, a partir desse evento, desencadeou a
organização de duas vertentes de atividades relacionadas à atenção às urgências:

a) Alguns técnicos foram convidados a compor um grupo-tarefa para avaliação do

impacto da aplicação dos recursos acima mencionados, que produziu um relatório que
foi remetido ao Reforsus no final de 2000;

b) A Secretaria de Assistência à Saúde (SAS) do Ministério da Saúde designou um

profissional para interlocução específica da área, que até então não contava com tal
representação.

A partir da definição dessa interlocução, iniciou-se um ciclo de seminários de

discussão e planejamento conjunto de redes regionalizadas de atenção às urgências,
envolvendo gestores estaduais e municipais, em vários estados da federação e, ainda
neste período, que se estendeu de junho de 2000 até meados de 2002, foi feita uma
revisão da Portaria GM/MS n.º 824, de junho de 1999, republicada como Portaria GM/MS
n.º 814, em junho de 2001.

Foram também elaboradas diretrizes técnicas para as Unidades não Hospitalares

de Atendimento às Urgências, Transporte Inter-hospitalar, grades de capacitação para
todos os níveis de atenção às urgências e diretrizes gerais para o desenho de uma rede
regionalizada de atenção às urgências, que acabaram por compor o texto da Portaria
GM/MS n.º 2.048: Regulamento Técnico dos Sistemas Estaduais de Urgência e
Emergência, publicado em novembro de 2002.

-6-
A Portaria GM/MS n.º 2.048, de 5 de novembro de 2002

A Portaria GM/MS n.º 2.048/02 (BRASIL, 2002a) estabelece os princípios e

diretrizes dos sistemas estaduais de urgência e emergência, define normas, critérios de
funcionamento, classificação e cadastramento dos hospitais de urgência, determina a
criação das Coordenações do Sistema Estadual de Urgências e é composta de sete
capítulos em que estão contemplados os seguintes tópicos:

Capítulo I: Estruturação dos sistemas locorregionais de atenção às urgências, dentro

dos preceitos da Noas-SUS;

Capítulo II: Diretrizes da Regulação Médica das Urgências;

Capítulo III: Diretrizes e responsabilidades das várias unidades componentes do

atendimento pré-hospitalar fixo;

Capítulo IV: Diretrizes do Atendimento Pré-hospitalar Móvel;

Capítulo V: Diretrizes do componente hospitalar de atendimento às urgências;

Capítulo VI: Transferências e transporte inter-hospitalar;

Capítulo VII: Diretrizes dos Núcleos de Educação em Urgências com respectivas

grades de temas, conteúdos, habilidades e cargas horárias.

A Portaria GM/MS n.º 1.863, de 29 de setembro de 2003

No novo ciclo de governo inaugurado em 2003, a área das urgências é

considerada prioritária e é publicada na forma da Portaria GM/MS n.º 1.863 (BRASIL,
2003a) a “Política Nacional de Atenção às Urgências”, ocorrendo a incorporação de
novos elementos conceituais, além da revisão e retomada de outros já bastante
difundidos, que vinham sendo debatidos e formulados com a participação de técnicos de
todo o País, a saber:
• garantir a universalidade, eqüidade e a integralidade no atendimento às urgências
clínicas, cirúrgicas, gineco-obstétricas, psiquiátricas, pediátricas e as relacionadas
às causas externas (traumatismos não-intencionais, violências e suicídios);
• consubstanciar as diretrizes de regionalização da atenção às urgências,
mediante a adequação criteriosa da distribuição dos recursos assistenciais,
conferindo concretude ao dimensionamento e implantação de sistemas estaduais,
regionais e municipais e suas respectivas redes de atenção;
• desenvolver estratégias promocionais da qualidade de vida e saúde capazes de
prevenir agravos, proteger a vida, educar para a defesa da saúde e recuperar a
saúde, protegendo e desenvolvendo a autonomia e a eqüidade de indivíduos e
coletividades;
• fomentar, coordenar e executar projetos estratégicos de atendimento às necessidades
coletivas em saúde, de caráter urgente e transitório, decorrente de situações de
perigo iminente, de calamidades públicas e de acidentes com múltiplas vítimas, a
partir da construção de mapas de risco regionais e locais e da adoção de protocolos
de prevenção, atenção e mitigação dos eventos;
-7-
 • contribuir para o desenvolvimento de processos e métodos de coleta, análise e
organização dos resultados das ações e serviços de urgência, permitindo que a
partir de seu desempenho seja possível uma visão dinâmica do estado de saúde
da população e do desempenho do Sistema Único de Saúde em seus três níveis
de gestão;

• integrar o complexo regulador do Sistema Único de Saúde, promover intercâmbio

com outros subsistemas de informações setoriais, implementando e
aperfeiçoando permanentemente a produção de dados e democratização das
informações com a perspectiva de usá-las para alimentar estratégias
promocionais;

• qualificar a assistência e promover a capacitação continuada das equipes de

saúde do Sistema Único de Saúde na Atenção às Urgências, em acordo com os
princípios da integralidade e humanização.

• Define ainda que a Política Nacional de Atenção às Urgências, deve ser

implementada a partir dos seguintes componentes fundamentais:

• adoção de estratégias promocionais de qualidade de vida, buscando identificar os

determinantes e condicionantes das urgências por meio de ações transetoriais de
responsabilidade pública, sem excluir as responsabilidades de toda a sociedade;

• organização de redes locorregionais de atenção integral às urgências, enquanto

elos da cadeia de manutenção da vida, tecendo-as em seus diversos
componentes:

Componente Pré-Hospitalar Fixo: unidades básicas de saúde e unidades de saúde da

família, equipes de agentes comunitários de saúde, ambulatórios especializados,
serviços de diagnóstico e terapias, e unidades não-hospitalares de atendimento às
urgências, conforme Portaria GM/ MS n.º 2.048, de 5 de novembro de 2002 (BRASIL,
2002a).

Componente Pré-Hospitalar Móvel: Serviço de Atendimento Móvel de Urgências

(SAMU) e os serviços associados de salvamento e resgate, sob regulação médica de
urgências e com número único nacional para urgências médicas – 192;

Componente Hospitalar: portas hospitalares de atenção às urgências das unidades

hospitalares gerais de tipo I e II e das unidades h o s p i t a l a r e s de referência tipo I, II e
III, bem como toda a gama de leitos de internação, passando pelos leitos gerais e
especializados de retaguarda, de longa permanência e os de terapia semi-intensiva e
intensiva, mesmo que esses leitos estejam situados em unidades hospitalares que atuem
sem porta aberta às urgências;

Componente Pós-Hospitalar:

• Modalidades de Atenção Domiciliar, Hospitais Dia e Projetos de Reabilitação

Integral com componente de reabilitação de base comunitária;
• instalação e operação das Centrais de Regulação Médica das Urgências,
integradas ao Complexo Regulador da Atenção no SUS;

-8-
• Capacitação e educação continuada das equipes de saúde de todos os âmbitos da
atenção, a partir de um enfoque estratégico promocional, abarcando toda a
gestão e atenção pré-hospitalar fixa e móvel, hospitalar e pós-hospitalar,
envolvendo os profissionais de nível superior e os de nível técnico, em acordo
com as diretrizes do SUS e alicerçada nos pólos de educação permanente em
saúde, onde devem estar estruturados os Núcleos de Educação em Urgências,
normatizados pela Portaria GM/MS n.º 2.048/02 (BRASIL, 2002a), que são
propostos aos gestores como estratégia para implementar a capacitação dos
profissionais atuantes em todos os níveis de atenção às urgências, conforme se
lê abaixo:

• Os Núcleos de Educação em Urgências devem se organizar como espaços de

saber interinstitucional de formação, capacitação, habilitação e educação
continuada de recursos humanos para as urgências, coordenados pelo gestor
público e tendo como integrantes as secretarias municipais e estaduais e as
instituições de referência na área de urgência que formam e capacitam tanto o
pessoal da área de saúde como qualquer outro setor que presta socorro à
população, de caráter público ou privado e de abrangência municipal, regional ou
estadual.

• Orientação geral segundo os princípios de humanização da atenção.

-9-
 SERVIÇO DE ATENDIMENTO MÓVEL DE URGÊNCIA

SAMU - 192

I - Definição Geral

O Ministério da Saúde na Portaria 2048, “considera como nível pré hospitalar

móvel na área de urgência, o atendimento que procura chegar precocemente à vítima,
após ter ocorrido um agravo à sua saúde (de natureza traumática ou não-traumática, ou
ainda psiquiátrica), que possa levar à sofrimento, seqüelas ou mesmo à morte, sendo
necessário, portanto, prestar-lhe atendimento e transporte adequado a um serviço de
saúde devidamente hierarquizado e integrado ao Sistema Único de Saúde.
Em muitas situações de urgência pré – hospitalar, ações de salvamento/ resgate,
precisam ser realizadas antes do atendimento propriamente dito, ou seja, pode ser
necessário proteger a vítima de situações normalmente adversas e que por elas mesmas
constituem risco de vida, sendo necessário para tanto a utilização de equipamentos
específicos e pessoal treinado e habilitado para sua utilização. Em muitas situações as
ações de resgate e as de atendimento à saúde são realizadas simultaneamente.

II - Organização do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência - SAMU

• A elaboração de um diagnóstico loco-regional deve anteceder qualquer

projeto de implantação do SAMU em um município ou região.
• Roteiro mínimo para elaboração do diagnóstico.
• Dados da região/município
• Descrição de malha viária urbana (pontes, linhas de trens, rios, córregos
outros obstáculos ao trânsito de veículos de socorro.)
• Distâncias e condições das estradas. Localizar em mapa rodoviário
• Identificar os recursos de saúde por nível de complexidade. Localizar em
planta planimétrica.
• Fluxos e rotas de deslocamento dos veículos de socorro
• Dados demográficos
• População – por sexo, faixa etária urbana e/ou rural.
• Dados epidemiológicos
• Morbidade
• Mortalidade
• Perfil sócio econômico da população
• Iniciar medidas de reanimação de suporte básico da vida

III - Níveis da Atenção Pré – Hospitalar Móvel – SAMU

A atenção pré – hospitalar no SAMU se dá em dois níveis de complexidade. O

objetivo é definir as ações assistenciais que podem ocorrer no nível básico e no nível
avançado do atendimento, além dos recursos humanos e os meios necessários para sua
execução.

- 10 -
1- O Suporte Básico de Vida (SBV)

• Primeiro nível de resposta a um pedido de socorro, quando for decidida a

necessidade de enviar uma equipe intervencionista ao local de origem do chamado. A
decisão de envio do SBV é responsabilidade do médico regulador.
• A equipe de suporte básico de vida (SBV) é constituída por auxiliar / técnico de
enfermagem e o condutor do veículo de socorro.
• O número de ambulâncias de SBV segue parâmetros estabelecidos pelo MS,
entre eles o populacional como o mais importante, ou seja: uma ambulância SBV para
100.000 /150.000 habitantes.
• A localização das viaturas de SBV deve ser descentralizada no
espaço geográfico de abrangência do SAMU, de forma que o deslocamento até o local de
origem do pedido de socorro urgente não ultrapasse o tempo máximo de 09 minutos,
segundo parâmetro internacional.
As ações assistenciais que podem ser realizadas pela equipe de intervenção do
SBV são determinadas pela Lei do Exercício Profissional, admitindo-se, no entanto, que
sob supervisão direta ou à distância do Enfermeiro e quando devidamente capacitados e
habilitados através dos Núcleos de Educação de Urgências, que os técnicos e auxiliares
de enfermagem sejam capazes de:
 Reconhecer sinais precoces de disfunção respiratória
 Aferir freqüência cardíaca e respiratória, tensão arterial, temperatura,
saturação de O2 e controle de glicemia.
 Manejar equipamentos de suporte ventilatório não invasivos. Realizar
prescrições médicas por telemedicina.
 Reconhecer sinais precoces de doenças circulatórias agudas
 Realizar monitorização cardíaca e eletrocardiográfica
 Dominar técnicas de aferição da glicemia e administração de medicamentos e
infusões, dentro dos limites da sua função.
 Ser capaz de avaliar o traumatizado grave e de prestar o atendimento inicial
nas medidas de suporte básico a vida.
 Adotar medidas adequadas no manejo do Trauma Raque Medular, TCE,
queimados, trauma na gestante e na criança, quase afogamento, acidentes
com múltiplas vítimas e com produtos perigosos, entre outros.
 Estar habilitado a auxiliar a gestante em trabalho de parto normal.
 Conhecimento e habilidade psicomotora para realização de ações de
salvamento, aquático, terrestre, aquático e em altura.
A ambulância de Suporte Básico da Vida é o veículo destinado ao transporte
inter-hospitalar de pacientes com risco de vida conhecido e ao atendimento pré-hospitalar
de pacientes com risco de vida desconhecido, porém sem necessidade potencial de
intervenção médica no local e/ou durante transporte até o serviço de saúde de destino.

Equipamentos e materiais

Sinalizador óptico e acústico; equipamento de rádio-comunicação fixa e móvel;

maca articulada e com rodas; suporte para soro; instalação de rede de oxigênio com
cilindro, válvula, manômetro em local de fácil visualização e régua com dupla saída;
oxigênio com régua tripla (a-alimentação do respirador; b-fluxômetro e umidificador de
oxigênio e c - aspirador tipo Venturi); manômetro e fluxômetro com máscara e chicote
para oxigenação; cilindro de oxigênio portátil com válvula; maleta de emergência
contendo: estetoscópio adulto e infantil; ressuscitador manual adulto/infantil, cânulas
orofaríngeas de tamanhos variados; luvas descartáveis; tesoura reta com ponta romba;
esparadrapo; esfigmomanômetro adulto/infantil; ataduras de 15 cm; compressas
- 11 -
cirúrgicas estéreis; pacotes de gaze estéril; protetores para queimados ou eviscerados;
cateteres para oxigenação e aspiração de vários tamanhos; maleta de parto contendo:
luvas cirúrgicas; clamps umbilicais; estilete estéril para corte do cordão; saco plástico
para placenta; cobertor; compressas cirúrgicas e gazes estéreis; braceletes de
identificação.
Os veículos que atuam no atendimento as urgências traumáticas deverão dispor
adicionalmente dos seguintes equipamentos e materiais: prancha curta e longa para
imobilização de coluna; talas para imobilização de membros e conjunto de colares
cervicais; colete imobilizador dorsal; frascos de soro fisiológico e ringer lactato;
bandagens triangulares; cobertores; coletes refletivos para a tripulação; lanterna de mão;
óculos, máscaras e aventais de proteção; material mínimo para salvamento terrestre,
aquático e em alturas; maleta de ferramentas e extintor de pó químico seco de 0,8 Kg;
fitas e cones sinalizadores para isolamento de áreas. Maletas com medicações a serem
definidas em protocolos, pelos serviços.

2- O Suporte Avançado de Vida – SAV

As ambulâncias de Suporte Avançado, com equipes intervencionistas compostas

por condutor, médicos e enfermeiros e com equipamentos para procedimentos mais
complexos e invasivos de manutenção da vida, permitem que seja realizado no local do
chamado, o diagnóstico inicial, a reanimação e a estabilização do paciente, permitindo
que o transporte seja feito diretamente para a unidade hospitalar de tratamento definitivo.
Segundo parâmetro populacional do MS as ambulâncias de Suporte Avançado
(UTI) serão 01 para cada 400.000 hab. A este critério devem ser agregados os resultados
obtidos no diagnóstico situacional, já descrito, para um melhor dimensionamento.
A localização das viaturas SAV deve ser descentralizada no território abrangido
pelo SAMU de forma que seu deslocamento até o local do chamado, não ultrapasse o
tempo máximo de 12 minutos.
De acordo com experiências de outros serviços de APH, no mundo, em apenas
10% dos pedidos de socorro urgentes que chegam na central de Regulação do SAMU, é
necessário o envio da Viatura de Suporte Avançado.
Os SAMU, de acordo com suas especificidades e necessidades, devem elaborar
Protocolos de Despacho, contemplando o envio da Viatura de Suporte Avançado em
situações padrão, tais como:

- Apoio a viatura de Suporte Básico de Vida

- Acidentes envolvendo mais de duas vítimas
- Dor torácica
- Quase afogamento
- Desabamentos e soterramentos
- Ferimentos por arma branca e de fogo

As ações e os procedimentos invasivos realizados pela equipe de suporte

avançado do SAMU são considerados Atos Médicos, cabendo unicamente a esse
profissional estipular os limites do atendimento.

Protocolos Técnicos de Intervenção podem orientar a equipe.

- 12 -
 Ambulância de Suporte Avançado de Vida (SAV)
È o veículo destinado ao atendimento e transporte de pacientes de alto risco em
emergências pré-hospitalares e/ou de transporte inter-hospitalar que necessitem de
cuidados médicos intensivos. Deve contar com os equipamentos médicos necessários
para esta função.

Sinalizador óptico e acústico; equipamento de rádio-comunicação fixa e móvel;

maca com rodas e articulada; dois suportes de soro; cadeira de rodas dobrável;
instalação de rede portátil de oxigênio como descrito no item anterior (é obrigatório que a
quantidade de oxigênio permita ventilação mecânica por no mínimo duas horas);
respirador mecânico de transporte; oxímetro não-invasivo portátil; monitor cardioversor
com bateria e instalação elétrica disponível (em caso de frota deverá haver
disponibilidade de um monitor cardioversor com marca-passo externo não-invasivo);
bomba de infusão com bateria e equipo; maleta de vias aéreas contendo: máscaras
laríngeas e cânulas endotraqueais de vários tamanhos; cateteres de aspiração;
adaptadores para cânulas; cateteres nasais; seringa de 20ml; ressuscitador manual
adulto/infantil com reservatório; sondas para aspiração traqueal de vários tamanhos;
luvas de procedimentos; máscara para ressuscitador adulto/infantil; lidocaína geléia e
"spray"; cadarços para fixação de cânula; laringoscópio infantil/adulto com conjunto de
lâminas; estetoscópio; esfigmomanômetro adulto/infantil; cânulas orofaríngeas
adulto/infantil; fios-guia para intubação; pinça de Magyll; bisturi descartável; cânulas para
traqueostomia; material para cricotiroidostomia; conjunto de drenagem torácica; maleta
de acesso venoso contendo: tala para fixação de braço; luvas estéreis; recipiente de
algodão com anti-séptico; pacotes de gaze estéril; esparadrapo; material para punção de
vários tamanhos incluindo agulhas metálicas, plásticas e agulhas especiais para punção
óssea; garrote; equipo de macro e microgotas; cateteres específicos para dissecção
venosa tamanho adulto/infantil; tesoura, pinça de Kocher; cortadores de soro; lâminas de
bisturi; seringas de vários tamanhos; torneiras de 3 vias; equipo de infusão de 3 vias;
frascos de soro fisiológico, ringer lactato e soro glicosado; caixa completa de pequena
cirurgia; maleta de parto como descrito nos itens anteriores; sondas vesicais; coletores de
urina; protetores para eviscerados ou queimados; espátulas de madeira; sondas
nasogástricas; eletrodos descartáveis; equipo para drogas fotossensíveis; equipo para
bombas de infusão; circuito de respirador estéril de reserva; equipamentos de proteção a
equipe de atendimento: óculos, máscaras e aventais; cobertor ou filme metálico para
conservação do calor do corpo; campo cirúrgico fenestrado; almotolias com anti-séptico;
conjunto de colares cervicais; prancha longa para imobilização da coluna. Nos casos de
frota, em que existe demanda para transporte de paciente neonatal deverá haver pelo
menos uma Incubadora de transporte de recém-nascido com bateria e ligação a tomada
do veículo (12 volts). A incubadora deve estar apoiada sobre carros com rodas
devidamente fixadas quando dentro da ambulância; respirador e equipamentos
adequados para recém natos.
Os equipamentos que as viaturas transportam, devem obedecer a alguns
critérios básicos:
• Permitir Suporte Vital
• Devem ser leves e portáteis, permitindo uso contínuo em situações adversas.
• Auto-suficientes, ou seja devem ter bateria suficientes para até duas vezes o tempo
estimado de transporte.
• De fácil montagem e manuseio
• Resistentes
• Não devem interferir com instrumentos de navegação se for o caso.
• De fácil limpeza e manutenção.
- 13 -
Retaguarda Hospitalar

Todo sistema de APH deverá contar com uma rede hospitalar de referência conveniada,
obedecendo a critérios de hierarquização e regionalização, ou seja, os hospitais serão
divididos pelo grau de resolutividade em terciários, secundários e primários e de acordo
com sua localização geográfica.
Dessa forma o critério adotado é o seguinte:
“ levar o paciente certo, na hora certa para o hospital certo “
• Treinamento e Reciclagem
• Treinamento especifico na área deve preceder a qualquer atividade desenvolvida
pelos profissionais, nos diferentes níveis, no APH – SAMU.
• Considerar que por maior as experiências que o profissional tenha, as situações
vivenciadas no serviço são de alto risco, estressantes e adversas, exigindo por parte de
quem trabalha adaptação anterior, conseguida através de capacitação.
• Planos de reciclagem devem ser pré - estabelecidos e seguidos rigorosamente,
contribuindo para o constante aperfeiçoamento do profissional.
• Supervisão e Controle de Qualidade
• Meios adequados de supervisão devem ser encontrados e adotados, de acordo com
as características de cada serviço. O controle de qualidade deve ser estabelecido, por
exemplo, a partir da discussão e revisão dos casos, leitura das fichas de atendimento e
seguimento do paciente já a nível hospitalar.
Qualidades desejáveis para os profissionais do SAMU:
• Amabilidade - inspirar confiança e transmitir calma e segurança para o paciente que
está atendendo
• Cooperação - sempre buscar a melhor harmonização com os integrantes da
equipe, buscando o melhor atendimento para o paciente.
• Improvisação - ser capaz de improvisar utilizando meios que estejam a mão,
buscando solucionar situações inesperadas, que possam ocorrer.
• Iniciativa - ser capaz de iniciar o atendimento, dentro dos seus limites, sem que
precise que outro o faça por ele.
• Liderança - ser capaz de “tomar conta do caso " sempre que isto for de sua
responsabilidade e isto inclui controlar a cena da ocorrência.
• Discrição -respeitar as informações de cunho pessoal ou de foro Intimo que lhe
foram confiadas pelo paciente. Lembrar que fora das circunstâncias que o levaram a
prestar a assistência, seria pouco provável que ela lhe confiasse estas informações.
• Controle de Hábitos Pessoais e de Vocabulário, Boa Apresentação Pessoal.

IV - FASES DO ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR MÓVEL - SAMU

1- O Chamado

Através do número nacional para urgências médicas – 192 , exclusivo e gratuito,

o serviço deve ser acionado. Neste momento considera-se que o atendimento já
começou e o tempo resposta começa a ser contado. As informações obtidas pelo
telefonista são fundamentais para a próxima etapa.
O telefonista deve acalmar o solicitante e perguntar, por exemplo:
 O Local do acidente (bairro, rua, referências).
 A Identificação do solicitante (nome, idade, telefone).
 A Natureza da ocorrência (o que está acontecendo).
 O número de vítimas (número e condições aparentes).
 Se há riscos potenciais (fogo, trânsito local, cabo de energia).
- 14 -
 Considerar ainda:
 Condições climáticas no momento.
 Rotas e fluxo para o local da ocorrência.
 Hora e dia da semana.
 Outras informações a critério do serviço.

Para que o SAMU possa funcionar de forma apropriada é importante que você
saiba utilizar o serviço. Ele deve ser acionado somente quando existe uma situação de
urgência. Evite sobrecarregar o sistema com outros problemas que não se
caracterizam como tal. Oriente as pessoas, em especial as crianças, para que não
façam trotes com este serviço. O tempo e os recursos gastos com isto podem fazer com
que atrase o atendimento a um paciente em situação de ameaça imediata à vida.
Se você identifica uma situação de urgência, disque 192. Este número é
gratuito, não exigindo o uso de cartões telefônicos.

Identifique-se e diga qual é o problema que está ocorrendo com o paciente.

Responda as perguntas efetuadas pela telefonista (TARM) de forma clara e

correta. Forneça endereço completo, indicando pontos de referência de
como chegar mais rapidamente. Isto reduz os riscos da ambulância gastar
tempo procurando o local.

Quando estiver conversando com o médico procure informar para o mesmo

qual é o problema, quem é a vitima, sua idade (mesmo que aproximada) e o
sexo. Faça observações também sobre doenças prévias, medicações e a
evolução das queixas. Verifique ainda se a pessoa está acordada ou
desacordada, além de transmitir outras informações. Elas permitirão que o
médico regulador tome as melhores decisões e mande o melhor recurso
para cada tipo de atendimento.
Em caso de trauma, identifique quantas vítimas têm no local, se existe
alguma presa nas ferragens, o estado de consciência das mesmas e como e
o que de fato ocorreu. Siga os conselhos orientados pelo médico regulador
enquanto aguarda a chegada do socorro.

Solicite uma outra pessoa para esperar e sinalizar para a ambulância

quando a mesma estiver chegando ao local.

Qualquer nova informação ligue novamente para 192 e relate as mudanças

ocorridas.

- 15 -
2 - Regulação Médica: O que faz?

- Atende aos chamados telefônicos 24 horas sem interrupção, feitos através do

número 192;
- Tem presente sempre um médico regulador;
- Ouve a solicitação, analisa e dá a melhor resposta possível;
- Garante o acesso do paciente a unidade de saúde (Pronto Atendimento,
Pronto Socorro, Hospital Geral ou Especializado) conforme for sua
necessidade;
- Garante suporte básico de vida (SBV), acompanhado de auxiliar de
enfermagem, ou suporte avançado de vida (SAV) com médico e enfermeiro,
de acordo com o quadro clínico do paciente;
- Acompanha e monitoriza o atendimento até a recepção no serviço de saúde
para o qual foi encaminhado;
- Acompanha a situação das unidades de urgência, se estão com muitos casos
para atender, se as equipes médicas estão completas, se existe leitos vagos,
a situação das UTI, dos equipamentos para dia diagnostico entre outras
necessidades.

As funções:

Tranqüilizar quem solicitar ajuda de socorro.

Escolher para cada caso a melhor solução.
Evitar: ações desnecessárias.
Hospitalização inúteis. Trotes.
Melhorar as condições dos pacientes que correm riscos.
Orientar cuidados até que chegue a ambulância.
Informar a equipe que vai fazer o atendimento tudo que conhecer da
situação. Entrar em contato com o serviço que vai receber o paciente.
Informar ao medico do serviço sobre as condições do paciente e o que foi
feito no atendimento pré-hospitalar.

Médico Regulador

Dialoga, conversa, obtém as melhores informações possíveis de quem fez a

ligação pedindo ajuda.
Decide qual a melhor providência a ser
tomada. Coordena todo o atendimento.
Solicita apoio do corpo de bombeiros para os casos que necessitem de
resgate. Solicitar apoio/auxilio da Policia Militar/ Policia Civil em
intercorrências em que é
necessário isolar a área de ocorrência para evitar nova vitimas e proteger, a equipe
e/ou paciente.

- 16 -
3 - O envio do recurso

A partir das informações dadas pelo solicitante ocorre o despacho do

recurso mais adequado para o atendimento. Protocolos previamente estabelecidos
podem ajudar na decisão do Médico Regulador.

Enviar sempre o recurso mais próximo do local do chamado para

diminuir o tempo resposta. Durante o trajeto, para o qual se deve estabelecer a
melhor e a mais conhecida rota, dar atenção as informações que chegam via rádio.
Elas com certeza ajudarão na avaliação prévia da gravidade do chamado.

4 - A avaliação da cena

Na chegada ao local do acidente considerar que o atendimento as

vítimas envolve uma série de ações complexas onde estão envolvidos diversos
fatores agravantes tais como: tipo de acidente, local e o número de vítimas. Cada
acidente é diferente um do outro, no entanto alguns princípios devem ser
estabelecidos e seguidos em todos os casos, visando principalmente garantir a
segurança da equipe e da vítima. Existem 3 perguntas (passos) que devem ser
respondidas por quem chega primeiro no local e que ajudam na avaliação da cena e
dos riscos potenciais.

*Qual é a situação?
*Até onde posso ir? (riscos potenciais)
* O que farei e como farei para controlar a situação? (ações e recursos)

Outros Passos

- O Atendimento (reanimação e estabilização do paciente).

- O transporte adequado ao serviço de saúde mais indicado a resolução do
problema do paciente.
- O término do caso e preparação para novo chamado.
Além do atendimento emergencial em casos de incidentes com vítimas, o SAMU
atua de diversas formas para melhorar a qualidade do atendimento de urgência a
população. Conheça abaixo o procedimento de atendimento a uma chamada.

Atendente recebe a ligação e pega informações básicas como

nome de quem ligou e sua relação com a vítima, nome da
vítima, endereço da ocorrência, bairro, ponto de referência e
telefone. É de grande importância a correta transmissão
dessas informações iniciais

Médico regulador solicita informações sobre o paciente. Já nesse

momento podem ser sugeridos procedimentos
emergenciais. De acordo com os resultados, unidades móveis
serão acionadas.

- 17 -
Atendimento telemédico: não havendo necessidade do envio
de uma unidade, o chamado é registrado na base de dados do
SAMU (ação 5).

Atendimento móvel: sendo necessário, uma unidade móvel é

imediatamente enviada para o local. Pode ser enviado um
veículo simples, para remoção ou tratamento de casos simples,
ou uma unidade SAMU completa com toda a aparelhagem para
atendimento a emergências no local. Ambos são deslocados
com uma equipe de médico, enfermeiro e motorista.

No local: em alguns casos o atendimento é realizado no local e,

de acordo com o diagnóstico do médico, o paciente é
imediatamente liberado.

No hospital: não sendo possível o atendimento no local, o

paciente é levado para o pronto-socorro mais próximo, onde
todas as informações da ocorrência são passadas para a
equipe responsável.

Concluído o atendimento, todas as informações da

ocorrência são registradas. Elas serão utilizadas para posteriores
análises estatísticas de atendimento.

- 18 -
 VEÍCULOS E EQUIPAMENTOS
USADOS NO ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR

EQUIPAMENTOS UTILIZADOS NO ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR

Introdução

No atendimento a uma situação de emergência é essencial que a viatura destinada

a atender estes tipos de ocorrência, esteja equipada com todo o equipamento e
material indispensável a oferecer assistência pré-hospitalar a vítima
traumatizada. Além disso, a guarnição escalada na viatura deve estar
perfeitamente treinada, com conhecimento profundo quanto a identificação rápida
dos equipamentos e materiais, bem como, das técnicas de utilização dos mesmos,
tornando assim o atendimento ágil e eficiente.

1. Unidades Móveis
O SAMU trabalha na lógica de um sistema organizado regionalmente e dentro
do Estado, onde dispõe de unidades próprias e atua em conjunto com outras
instituições para o atendimento às urgências. Assim sendo descreve-se abaixo a
definição das várias ambulâncias e outras unidades móveis componentes deste
sistema conforme Portaria Ministerial 2048.
Define-se ambulância como um veículo (terrestre, aéreo ou aquaviário) que se
destine exclusivamente ao transporte de enfermos.
As dimensões e outras especificações do veículo terrestre deverão obedecer às
normas da ABNT – NBR 14561/2000, de julho de 2000. As Ambulâncias são
classificadas em:
TIPO A – Ambulância de Transporte: veículo destinado ao transporte em
decúbito horizontal de pacientes que não apresentam risco de vida, para remoções
simples e de caráter eletivo.
TIPO B – Ambulância de Suporte Básico: veículo destinado ao transporte inter-
hospitalar de pacientes com risco de vida conhecido e ao atendimento pré-
hospitalar de pacientes com risco de vida desconhecido, não classificado com
potencial de necessitar de intervenção médica no local e/ou durante transporte até
o serviço de destino.
TIPO C - Ambulância de Resgate: veículo de atendimento de urgências pré-
hospitalares de pacientes vítimas de acidentes ou pacientes em locais de difícil
acesso, com equipamentos de salvamento (terrestre, aquático e em alturas).
TIPO D – Ambulância de Suporte Avançado: veículo destinado ao atendimento
e transporte de pacientes de alto risco em emergências pré-hospitalares e/ou de
transporte inter-hospitalar que necessitam de cuidados médicos intensivos. Deve
contar com os equipamentos médicos necessários para esta função.
TIPO E – Aeronave de Transporte Médico: aeronave de asa fixa ou rotativa
utilizada para transporte inter-hospitalar de pacientes e aeronave de asa rotativa
para ações de resgate, dota- da de equipamentos médicos homologados pelo
Departamento de Aviação Civil - DAC.
- 19 -
 TIPO F – Embarcação de Transporte Médico: veículo motorizado aquaviário,
destinado ao transporte por via marítima ou fluvial. Deve possuir os equipamentos
médicos necessários ao atendimento de pacientes conforme sua gravidade.

VEÍCULOS DE INTERVENÇÃO RÁPIDA

Este veículos, também chamados de veículos leves, veículos rápidos ou veículos
de ligação médica são utilizados para transporte de médicos com equipamentos
que possibilitam oferecer suporte avançado de vida nas ambulâncias do Tipo A, B,
C e F.

OUTROS VEÍCULOS:
Veículos habituais adaptados para transporte de pacientes de baixo risco,
sentados (ex. pacientes crônicos) que não se caracterizem como veículos tipo
lotação (ônibus, peruas, etc.). Este transporte só pode ser realizado com anuência
médica.

2. Classificação dos Equipamentos e Materiais

Para fins didáticos, estaremos classificando os equipamentos e materiais da

seguinte forma:
 Equipamentos de comunicação móvel e portátil;
 Equipamentos para segurança no local o acidente;
 Equipamentos de reanimação e administração de oxigênio;
 Equipamentos de imobilização e fixação de curativos;
 Materiais utilizados em curativos;
 Materiais de uso obstétrico;
 Equipamentos para verificação de sinais vitais;
 Macas e acessórios;
 Equipamentos de uso exclusivo do médico.

- 20 -
3. Definição dos Equipamentos e Materiais

3.1. Equipamentos de Comunicação Móvel e Portátil:

Equipamentos de comunicação móvel, rádios VHF/FM: são os mais utilizados no
Corpo de Bombeiros, são capazes de identificar chamadas possuindo no mínimo 16
canais a 64 canais. Possuem scan com prioridade dupla e grande visor alfanumérico
de 14 caracteres.

Equipamentos de comunicação portátil - rádios VHF/FM: O rádio Portátil

possui várias opções e características que destacam seu desempenho sendo utiliza-
dos no Corpo de Bombeiros modelos que possuem desde 16 canais a 64 canais,
sem visor ou com visor alfanumérico de 8 caracteres, várias faixas de freqüência
PL/DPL, VOX integrada e múltiplas opções de baterias.

Fig 5.2 – Rádio portátil

3.2. Equipamentos para Segurança no Local do Acidente

Equipamento de proteção individual – este conjunto de equipamentos destinam- se

a proteção do socorrista e da vítima, objetivando evitar a transmissão de
doenças, seja pelo contato com a pele ou através da contaminação das mucosas;
materiais de uso obrigatório no atendimento no interior das viaturas do Corpo de
Bombeiros: luvas descartáveis, máscara de proteção facial, óculos de proteção,
aventais e capacetes (em locais de risco iminente de acidentes)

- 21 -
Equipamento de segurança no local – este conjunto de equipamentos destinam-se a
garantir a segurança das guarnições no local do acidente, bem como, das vítimas
envolvidas e da população em geral; destacam-se entre esses materiais os cones de
sinalização, lanternas, fitas para isolamento e extintores de incêndios.

Fig 5.4 – Equip. Segurança

3.3. Equipamentos de Reanimação e Administração de Oxigênio

Cânula orofaríngea ou Cânula de Guedel – equipamento destinado a garantir a
permeabilidade das vias áreas em vítimas inconscientes devido a queda da língua
contra as estruturas do palato, promovendo a passagem de ar através da orofaringe.
Possui vários tamanhos

Reanimador ventilatório manual ou Ambu – equipamento destinado a estabelecer

ventilação artificial manual. Composto de bolsa, valva ou válvula e máscara,
garantindo assim eficiente insuflação de ar e maior concentração de oxigênio para a
vítima. Equipamento disponível nos tamanhos adulto e infantil.

Fig 5.6 – Ambu Fig 5.7 – Oxigênio portátil

Equipamento de administração de oxigênio portátil – unidade portátil destinada a

dar suporte de oxigênio a vítima acidentada no local da ocorrência inicial, com
capacidade de 300 litros e fluxômetro a fim de dosar a administração de pelo menos
12 litros de oxigênio por minuto. Toda a ambulância possui uma segunda unidade
fixa com capacidade de armazenamento maior, possibilitando a continuação da
administração de oxigênio durante o deslocamento até o pronto socorro.
- 22 -
 Equipamento para aspiração – destinado a aspiração de secreções da cavidade
oral, as quais obstruem a passagem de oxigênio sendo indispensável uma unidade
potátil e uma unidade fixa na ambulância.

Fig 5.8 – Aspirador

3.4. Equipamentos de Imobilização e Fixação de Curativos

Tala articulada de madeira e tala de papelão – são equipamentos indispensáveis

na imobilização de fraturas e luxações.

Bandagens triangulares e ataduras de crepom – destinam-se a fixação de talas e

curativos.
Cintos de fixação – cintos flexíveis e resistentes que destinam-se a prender a vítima
junto a tábua de imobilização.

Fig 5.9 – Talas e bandagens e cintos de fixação

Tração de fêmur – equipamento destinado a imobilização de membros inferiores,

com fraturas fechadas. Confeccionado em alumínio ou aço inox, possuindo
regulagem de comprimento com fixação através de tirantes e sistema de catraca.

Fig 5.10 – Tração de fêmur

- 23 -
Colete de imobilização dorsal (ked)- equipamento destinado a retirada de vítimas do
interior de veículos que estiverem sentadas, objetivando a imobilização da coluna cervical,
torácica e lombar superior. Sua fixação dá-se através de tirantes flexíveis fixos e móveis.

Fig 5.11 – Colete de imobilização dorsal (ked)

Colar cervical – equipamento destinado a imobilização da coluna cervical quanto a

movimentos axiais, confeccionado em polietileno, dobrável e de vários tamanhos e
modelos.

Fig 5.12 – Colar cervical

Tabua de imobilização – equipamento destinado a imobilização da vítima deitada, de

vários modelos e tamanhos, possuindo aberturas para fixação de cintos e imobilizadores
de cabeça.
Imobilizadores de cabeça – equipamento destinado a imobilização total da cabeça da
vítima acidentada. Confeccionado em espuma revestida de um material impermeável e
lavável.

Fig 5.13 – Tabua de imobilização com cintos e

imobilizador lateral de cabeça

- 24 -
3.5. Materiais Utilizados em Curativos
Gaze, ataduras de crepom, bandagem, fita adesiva – material indispensável na limpeza
superficial de ferimentos e contenção de hemorragias em vítimas.

3.6. Materiais de Uso Obstétrico

Material de assistência ao parto – material esterilizado, normalmente colocado em
pacotes hermeticamente fechados, contendo campos duplos e simples, clamps para
laqueadura umbilical, lençóis e tesoura.

3.7. Equipamentos para Verificação de Sinais Vitais

Esfigmomanômetro – equipamento destinado a aferição da pressão arterial.
Estetoscópio - aparelho destinado a ausculta cardíaca e pulmonar.

Oxímetro de pulso portátil - aparelho eletrônico destinado a medição da saturação

periférica de oxigênio.

Fig 5.17 – Oxímetro de pulso

Desfibriladores automáticos externos (DEA) – equipamento destinado a verificação de

arritmias ventriculares (taquicardia e fibrilação), que se confirmadas através da obediência aos
comandos emana- dos, resultará na aplicação de choques buscando a reversão do quadro
apresentado.
OBS: a Classificação do DEA, neste grupo deve-se ao mesmo atuar também como
monitor cardíaco, identificando o padrão de atividade elétrica do coração, é um material de
uso de pessoal treinado, mas não necessariamente de profissional de saúde, o que o
diferencia do cardioversor.

Fig 5.18 – DEA

- 25 -
3.8. Macas e Acessórios

Maca – equipamento destinado ao transporte de vítima, sendo confeccionado em alumínio,

com mecanismo de travamento, possibilitando que a maca aumente ou diminua a altura.

Fig 5.19 – Maca retrátil

Cobertor e manta aluminizada – material destinado ao conforto térmico da vítima.

Fig 5.20 – Cobertor e manta térmica

3.9. Equipamentos de Uso Exclusivo do Médico

Pode estar disponível no próprio veículo de emergência ou em uma maleta médica que é
transportado pelo médico quando se dirige a cena. Inclui:

Laringoscópio - material de uso exclusivo do médico, destinado a visualização da laringe a

fim de realizar o procedimento de colocação de cânulas de entubação endotraqueal.

Fig 5.21 – Laringoscópio

- 26 -
Cânulas de entubação endotraqueal – equipamento que garante a ventilação manual ou
mecânica, garantindo a permeabilidade das vias aéreas devido ao um balonete que sela a
traquéia.

Fig 5.22 – Cânulas de entubação

Monitor cardíaco – equipamento destinado ao monitoramento das atividades cardíacas da

vítima, objetivando o acompanhamento da melhora ou não do quadro clínico do paciente.

Fig 5.23 – Monitor cardíaco

Medicamentos – são ‘drogas’ utilizadas no atendimento que aplicadas pelo médico buscam
estabilizar o quadro geral do paciente até a chegada ao pronto socorro

Fig 5.23 – Medicamentos

- 27 -
Cardioversor – equipamento destinado ao monitoramento das atividades cardíacas,
conjugado com a verificação de arritmias ventriculares (taquicardia e fibrilação), que se
confirmadas resultarão na aplicação de choque, a fim de restabelecer os batimentos
cardíacos do paciente. Este equipamento só é operado pelo médico de serviço.

Fig 5.24 – Cardio

- 28 -
 TRANSPORTE INTER HOSPITALAR

I - AS TRANSFERÊNCIAS INTER-HOSPITALARES

1. MISSÃO
Existem Centrais Reguladoras de urgência, que ocupam-se especificamente da
regulação das transferências de pacientes entre serviços de saúde de diferentes
complexidades. Geralmente estes pacientes recebem um primeiro atendimento em um
serviço de saúde onde não existe retaguarda diagnóstica e/ou terapêutica para dar
continuidade ao caso, geralmente em municípios menores, necessitando serem
transferidos para hospitais de maior complexidade.

2. PRINCÍPIOS OPERATIVOS

Uma central reguladora de Urgência, que atua na regulação das transferências

inter- hospitalares, recebe um variado leque de “solicitações” que nem sempre serão
casos de urgência passíveis de regulação. Logo, precisamos diferenciar inicialmente um
chamado ou solicitação endereçada a central de um atendimento (caso efetivamente
regulado pelo médico).

2.1.Contatos sempre de médico para médico

Nas solicitações de transferências inter-hospitalares, a comunicação deve ser feita
de médico para médico. O médico solicitante deve informar o seu nome, serviço e
número do CRM. O médico regulador, com base nos dados acima obtidos, irá estimar a
gravidade e se há mesmo necessidade e condições para efetuação da transferência,
antes do contato com o serviço receptor.
O médico regulador deve avaliar o motivo da solicitação e a sua pertinência, ou
seja: se existe caracterizada uma necessidade de cuidado terapêutico ou diagnóstico de
urgência ou emergência sem o qual o paciente corre risco de vida ou de danos orgânicos
ou funcionais imediatos e irreparáveis, levando em consideração a necessidade e as
condições do paciente e a infra-estrutura do serviço de origem.
Sendo a solicitação considerada pertinente, ele deve procurar o recurso mais
adequado para o caso e o mais próximo possível do solicitante. Caso não haja
pertinência, o médico regulador orienta o solicitante a como conduzir tecnicamente o caso
ou como utilizar os recursos locais. Quando existirem dúvidas, podemos consultar
profissionais especializados nos serviços.

2.2. Solicitações sempre documentadas por fax e Registro contínuo das gravações
telefônicas
Além da ficha de regulação preenchida pelo médico regulador, deve ser anexado
fax do serviço solicitante de forma a ter comprovado o que foi passado.

- 29 -
3.TÉCNICAS DE REGULAÇÃO DAS TRANSFERÊNCIAS INTER-HOSPITALARES

Primeira etapa: “Recepção do chamado”

Identificação e localização do chamado:
O auxiliar de regulação faz a recepção inicial, realizando a identificação da chamada,que
consiste em registrar:
- A Unidade Solicitante
- Nome e CRM do médico solicitante
- Nome, idade e origem do paciente
Deve ainda diferenciar uma solicitação de informação. A seguir, o auxiliar de regulação
deve passar o telefone para o médico regulador.

Segunda etapa: “Abordagem Do Caso”

A abordagem dos casos endereçados as centrais de regulação das transferências
inter-hospitalares consiste em reunir a maior quantidade de dados possíveis sobre o
caso, que podemos relacionar da seguinte forma.
• Dados clínicos do paciente:
- QP (Queixa principal)
- Sinais e Sintomas Associados
- Sinais de Gravidade
- Antecedentes e fatores de risco
- Exame físico e sinais vitais
• Conduta inicial: medicamentos e procedimentos
• Exames realizados
• Evolução: alterações verificadas após a conduta inicial
• Recurso solicitado para o caso
• Justificativa para a solicitação

E de posse destas informações pode ser definida a pertinência do caso, ou seja, se é

necessária a transferência ou não. Além de todos estes dados, temos de ter em mente
quem são nossos clientes e porque nos procuram, ou seja, quais os principais motivos
das solicitações de transferência de um paciente:

a) Gravidade do quadro clínico e disponibilidade de apoio diagnóstico e terapêutico

no hospital
Existem casos clássicos, onde invariavelmente existe consenso quanto a
gravidade do caso e portanto quanto a necessidade de remoção para um hospital de
maior Complexidade. Em situações de doenças menos graves, a gravidade pode ser
influenciada por uma série de fatores além da doença em si e das condições do paciente,
como: os recursos de apoio existentes no local, o número de profissionais e a
capacitação técnica do médico assistente. Alguns casos podem ser considerados de
extrema gravidade num hospital e constituir-se num episódio corriqueiro em outro. Este
tipo de entendimento e o conhecimento da realidade dos hospitais da mesma região
geográfica deve ser do domínio dos médicos, especialmente daqueles plantonistas que
recebem pacientes dos hospitais menores, como forma de reduzir conflitos.

b) Incapacidade técnica do médico e/ ou Desejo do médico:

Existem situações nas quais o hospital oferece os meios essenciais para

diagnóstico e para tratamento, mas o médico plantonista é incapaz de adotar os
procedimentos recomendados ou não sabe como proceder e, por isso, trata de
providenciar, o quanto antes, a transferência do paciente.

- 30 -
Entretanto existem situações onde o hospital e os médicos possuem condições materiais
e técnicas para prestar um adequado atendimento, mas que se trata de um quadro clínico
ou cirúrgico que exigirá muita observação e acompanhamento ou novas condutas por
parte do médico assistente, e principalmente, são pacientes do SUS. Nestes casos, para
não ter pacientes complicados ou que possam vir a agravar o quadro clínico, bem como
para não ter atividades extras desnecessárias, é possível que o médico o encaminhe a
outro hospital, geralmente de maior complexidade, embora o caso clínico não requeira a
transferência. É a típica situação do "mandar para a frente para não me incomodar" e que
certamente tende a apresentar considerável aumento dos finais de semana e feriados
prolongados.

c) Solicitação dos próprios pacientes e/ou familiares:

Em muitas situações de urgência/emergência, em que pese existir recursos
materiais suficientes no hospital e um atendimento médico adequado, os pacientes
desejam ser transferidos pelas mais variadas razões.
Atribuições dos solicitantes:
São atribuições do Médico Assistente:
a) fazer a indicação da necessidade de transferência;
b) avaliar qual a composição da equipe médica necessária para efetuar a remoção, de
conformidade com o estado de saúde do paciente;
c) acompanhar o paciente nos casos em que a presença do médico é obrigatória ou
designar médico substituto, de acordo com as normas da instituição, utilizando o apoio da
Direção Técnica/Clínica, se necessário;
d) elaborar relatório de transferência registrando "a hipótese diagnóstica", os
procedimentos efetuados, exames e medicações realizadas e os motivos da
transferência; (não deve ser esquecido de assinar e de colocar o carimbo de identificação
pessoal.

Terceira etapa: “Orientação Técnica”

Conselho Médico ou orientação técnica a um colega médico sobre a conduta a ser

tomada para melhor estabilização do paciente antes da transferência ou mesmo para
evitar a transferência.

Quarta Etapa: Decisão Técnica

O médico regulador deve avaliar a necessidade de intervenção, decidir sobre o recurso

disponível mais adequado a cada caso, levando em consideração: gravidade,
necessidade de tratamento cirúrgico, os meios disponíveis, relação custo benefício,
avaliação tempo-distância. Em resumo, ele decide qual o recurso e o nível de
complexidade que o caso exige.

Quinta Etapa: Avaliação dos Recursos e Decisão Gestora: Aspectos técnicos

éticos e regulamentares

Uma vez constatada a necessidade de transferência, o próximo passo é a procura e/ou

escolha do hospital referenciado para o qual o paciente será encaminhado, o que nem
sempre se constitui em tarefa simples e rápida quando não existem muitas opções, como
no caso de necessidade de UTI tanto adulto quanto neonatal. Diante do estabelecimento
da necessidade de transferência, a Central procura o recurso necessário dentro de sua
grade. Em caso de dificuldade de recurso disponível, esgotadas as possibilidades de sua
área, irá procurando recursos sucessivamente nas demais centrais.
- 31 -
Aspectos éticos: Código de Ética Médica (CEM)
o:
Art. 2 O alvo de toda atenção do médico é a saúde do ser humano, em benefício da qual
deverá agir com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional"
Art. 57 :que veda ao médico: "Deixar de utilizar todos os meios disponíveis de diagnóstico
e tratamento a seu alcance em favor do paciente."

Art. 47 : Discriminar o ser humano de qualquer forma ou sob qualquer pretexto."

CEM Art. 48 sobre solicitação de transferências por familiares
veda ao médico: "Exercer sua autoridade de maneira a limitar o direito do paciente de
decidir livremente sobre a sua pessoa ou seu bem-estar".

Art. 56: veda ao médico: "Desrespeitar o direito do paciente de decidir livremente

sobre a execução de práticas diagnósticas ou terapêuticas, salvo em caso de

iminente perigo de vida."

Manual de Orientação Ética e Disciplinar refere, a página 58 que: "Se um paciente
necessita, deve ou quer ser transferido para outra cidade em situação de
urgência/emergência o médico deverá fazê-lo no "bom momento" clínico, ou seja, quando
o paciente não está em risco iminente de morte e apresenta estáveis seus sinais vitais,
mesmo em níveis não ideais." Em conclusão, o ideal é que o médico atenda ao desejo do
paciente ou de seu representante legal e adote os procedimentos técnicos e a conduta
ética compatíveis ao caso em questão, nas condições acima referenciadas.

Procedimentos necessários:

• Definir de acordo com a necessidade de cada caso, complexidade e

disponibilidade do serviço de destino, considerando a grade de regionalização e
hierarquização do Sistema;
• Comunicar a equipe no local da ocorrência o destino do paciente
• Acionar serviço receptor
• Comunicar o envio do paciente, providenciando seu acesso no serviço de destino;
• Acionamento de múltiplos recursos ou combinação para otimizar recursos
dispersos
• Adaptação dos meios
• Comunicar ao solicitante
• Confirmar o recebimento com o solicitante e/ou com a equipe de transporte para
que possa ser providenciada a melhor recepção possível para o paciente
• Pactuar com o hospital os casos de recebimento única e exclusivamente para
realização de exames com segundo transporte posterior;

Dificuldades enfrentadas:

. Médico do serviço referenciado alega Inexistência de leito vago (enfermaria ou

UTI) . O que o que fazer? encaminhar o paciente mesmo sem garantia de vaga ou
até mesmo com negativa de vaga, ou mantê-lo no hospital de origem com risco de
vida para o paciente e, talvez, servir de fonte de denúncia contra o próprio médico?

- 32 -
Nestes momentos, o bom senso e a prudência devem prevalecer. Cada caso é um caso e
cada momento é diferente do outro. Talvez por isso, pela complexidade da questão,
nenhuma norma responde claramente e com segurança esta questão.

Alguma regulamentação a ser considerada:

o o
A Resolução CFM N 1.529/98 e a Portaria MS N 824/99 abordam, de maneira
detalhada, os vários aspectos envolvidos no Transporte Inter-Hospitalar, que vão desde
os contatos prévios até a obrigatoriedade de atendimento pelo hospital de destino,
passando pelo esclarecimento das responsabilidades médicas e pelo adequado
monitoramento do paciente a ser removido e a necessidade de acompanhamento pelo
médico assistente.

Médico que atendeu o paciente indica transferência mediante transporte inter-

hospitalar. De quem é a responsabilidade em acompanhar o paciente durante
sua remoção?
o o
a Resolução CREMESC N 027/97: Art. 3 - "Na remoção de pacientes com risco de vida
iminente, avaliado pelo seu médico assistente, este deverá acompanhar o mesmo na
ambulância ou designar outro médico para tal, até o atendimento por outro médico no
local de destino."
Fica claro, portanto, que nas condições acima, o médico deverá estar sempre presente
na ambulância e que a avaliação do risco de vida do paciente será do próprio médico
assistente. Se houver possibilidade, poderá ser designado outro médico para tal, sempre
de comum acordo entre ambos.

Mas e se o Médico está sozinho no Hospital?

A grande maioria dos médicos têm o entendimento de que não poderiam abandonar seu
plantão e, portanto, não deveriam acompanhar o paciente. No entanto, este não é o
procedimento correto, tendo em vista o Parecer aprovado pelo Plenário do CREMESC
o
sobre a Consulta N 407/97 já anteriormente mencionada e cujo consulente, em seu
encaminhamento, entendia que as remoções são freqüentes e que não seria possível
acompanhar os pacientes porque deixaria "a descoberto" o hospital. O Parecer aprovado
pelo Corpo de Conselheiros é taxativo e afirma o seguinte:
"... não podemos concordar com as alegações apresentadas. Os colegas reunidos
consideram o assunto polêmico; quanto a isso até podemos concordar, mas não resta
qualquer dúvida de que a responsabilidade sobre as eventuais ocorrências que surjam
com o paciente, após ser prestado um primeiro atendimento, enquanto não chegar a seu
destino e até ser recebido por outro médico, será sempre daquele que o encaminhou.
Quanto a possibilidade de chegada de outro paciente, deve ser lembrado que já existe
um paciente enquanto a chegada de outro é uma possibilidade. Para tal possibilidade é
óbvio que poderá e deverá estar a disposição outro médico substituto."

Em caso de óbito de pacientes durante o transporte entre hospitais sem o

devido acompanhamento médico, quem responde perante o CRM, o médico,
responsável técnico pela empresa transportadora de pacientes com risco de
vida indeterminado, ou o médico assistente e/ou substituto?"

- 33 -
“O médico assistente é responsável por: a) indicação da transferência; b) avaliação do
risco de vida durante o transporte e da necessidade de médico acompanhante; c)
acompanhamento do paciente ou providência de seu substituto; d) elaboração do
relatório de transferência”. Portanto, o médico assistente é quem responde perante o
CRM em caso de morte de paciente, decorrente de sua própria patologia, transportado
sob sua orientação, sem acompanhamento de equipe médica, em ambulância
devidamente regularizada."
Em última análise, sempre que houver risco iminente de vida para o paciente, este deverá
sempre ser acompanhado, durante a remoção, por um médico, seja seu médico
assistente ou outro disponível.
Nos casos em que não exista um segundo médico no hospital ou mesmo na cidade, o
plantonista deverá sempre ir junto na ambulância, recomendando-se que seja informado
o hospital mais próximo para alertar o seu Diretor Técnico/Clínico sobre a situação e para
eventual cobertura, se for o caso.
o
Deve ser lembrado, porém, que nos termos da Resolução N 027/97, cabe ao médico
assistente a avaliação sobre a existência ou não de risco de vida iminente. Neste sentido,
o Parecer a consulta Nº 407/97 completa: “Da mesma forma, é totalmente do médico que
presta o atendimento e está encaminhando o paciente, a decisão de não acompanhar os
casos que ele considerar desnecessário, já que a responsabilidade é dele.”
A grande dificuldade , uma vez decidida a transferência em tempo hábil e estabilizadas as
condições clínicas do paciente, está no transporte dos pacientes graves de uma cidade
para outra. a quase totalidade dos hospitais em particular aqueles de pequeno e médio
porte, não possuem ambulância própria para realizar de forma adequada o transporte de
paciente na situação referenciada.
Se considerarmos que muitas vezes alguns poucos minutos sem uma assistência
adequada são a tênue linha divisória entre a vida e a morte, é fácil imaginar, embora
difícil de quantificar, que muitos pacientes ficam expostos indevidamente a grandes
riscos, talvez até mesmo com evolução para o êxito letal. Nesta encruzilhada encontra-se
o médico dos hospitais sem os recursos adequados para transferir pacientes,
principalmente nas cidades de pequeno porte e com toda a pressão do paciente e/ou da
família para que se agilize o transporte e sem que este procedimento possa ser realizado
pela simples razão de que inexiste ambulância disponível.

Sexta Etapa:Transporte e finalização

Consiste em orientar quanto ao transporte mais adequado e checar se as condições do

paciente correspondem ao que foi passado.

- 34 -
 ÉTICA E HUMANIZAÇÃO NO ATENDIMENTO
PRÉ-HOSPITALAR

DA OUSADIA DE MUDAR À LUTA DO FAZER

Atenção as Urgências no marco lógico da integralidade.

O sonho é ver as formas invisíveis

Da distância imprecisa, e, com sensíveis
Movimentos da esperança e da vontade,
Buscar na linha fria do horizonte

A árvore, a praia, a flor, a ave, a fonte --

Os beijos merecidos da Verdade.
(Fernando Pessoa – Horizonte)

Saúde é promoção de qualidade de vida. Há 15 anos dizemos que construímos a saúde

do povo brasileiro promovendo eqüidade, universalidade e integralidade, fortalecendo o
controle social sobre o maior plano de saúde deste continente, patrimônio do povo
brasileiro, que é o Sistema Único de Saúde. Saúde, como vemos, só é possível ser
produzida na inter - setorialidade dos saberes, estejam eles na ciência acadêmica,
estejam eles protegidos na história oral dos grupos populacionais, habitantes das cidades
e do campo.

Uma Política Nacional de Atenção as Urgências deve considerar necessariamente a

integralidade da atenção, que se traduza, por exemplo, na conclusão inequívoca de que
calçadas precisam ser tratadas, para serem evitadas quedas de idosos e crianças; que
nossas ruas, praças e esquinas recebam iluminação adequada, para que se evitem
violências e atropelamentos; que pessoas portadoras de hipertensão arterial, de diabetes
sejam identificadas precocemente e acompanhadas rotineiramente, para serem evitados
infartos, acidentes vasculares cerebrais e perda da acuidade visual.

A atenção as urgências deve desse modo fluir em todos os níveis do Sistema Único de
Saúde, organizando-se desde as equipes de saúde da família até os cuidados pós-
hospitalares na convalescença e recuperação. A integralidade da atenção é o
fundamento de nossa Política Nacional de Atenção Integral as Urgências, que em seu
primeiro momento se inicia com a implantação ou implementação dos Serviços de
Atendimento Móvel de Urgência, os SAMUs e suas Centrais de Regulação-192, nas
capitais brasileiras e cidades com mais de cem mil habitantes, em todo o território
nacional.

- 35 -
Mas, necessário destacar que estes serviços de saúde do atendimento pré-hospitalar
deverão desempenhar papel mais amplo, por apresentarem características de
funcionamento que possibilitam contribuir ativamente para com os Conselhos Tutelares
da Infância e da Adolescência, para com os órgãos responsáveis pela política da Saúde
do Trabalhador, das Mulheres, dos Negros, dos Idosos, para com o Sistema Nacional de
Transplantes ...

Se os serviços de urgência devem por atributo histórico acolher todas as dores

decorrentes de contratos sociais não cumpridos, ocultas na sombra e no silêncio da
sociedade - no trânsito, no trabalho, no lazer, na família e nos (des) caminhos da cidade -
ela se constitui em espaço privilegiado para observação do desempenho do SUS,
possuindo potencial concreto para ordenar a dinâmica nos diferentes níveis de
atendimento, e animada sob o imperativo das necessidades humanas.

Quando em 1949, Albert Camus, prêmio Nobel de Literatura, visitou o Brasil, ele
expressou seu horror as atitudes de indiferença ao sofrimento humano, ao testemunhar a
condição de abandono de uma vítima de atropelamento ... Diz-nos o notável romancista
francês ... “De novo, uma mulher estendida, sangrando, diante de um ônibus. E uma
multidão olha, em silêncio, sem prestar-lhe socorro. (...) Durante todo esse tempo,
deixaram esta infeliz em meio aos gemidos” 1. Mais de cinqüenta anos depois, este fato
infelizmente ainda é realidade em muitos lugares do Brasil.

Hoje é consenso no mundo todo que muito se pode fazer no atendimento as urgências
antes da porta dos hospitais para diminuir o sofrimento, aumentar as possibilidades de
sobrevivência, e reduzir seqüelas físicas e emocionais. Existem condições de oferecer
solidariedade no momento de crise, que é como toda urgência é sentida pelo cidadão,
seus familiares e amigos. Oferecer cuidados os mais apropriados e necessários em todas
e quaisquer circunstâncias. Estes cuidados, esta assistência terão como princípio a
equidade, garantida através dos protocolos de regulação médica das urgências,
construindo-se uma assistência sem preconceitos ou privilégios. Ou seja, não serão
ambulâncias regidas pelo clientelismo político, e o atendimento variável com a natureza
do pedido de socorro poderá se manifestar como um conselho ao demandante, assim
como poderá se manifestar no envio de uma ambulância, tripulada por médico ou por
equipe de enfermagem, a terem seus atos terapêuticos monitorados on line pelo médico
regulador, desde o local do evento até a porta hospitalar de referência.

O atendimento as urgências, não deve ser visto como espetáculo cinematográfico, mas
como um momento de cuidados, atenção, competência técnica, de respeito e
preservação dos direitos da pessoa.

Por essa razão os profissionais de saúde atuantes nos SAMUs terão suas
responsabilidades claramente determinadas em lei e receberão através dos Núcleos de
Educação em Urgência a formação e qualificação necessárias a prestação de um serviço
de qualidade ao cidadão.
- 36 -
Precisamos que nossas equipes advoguem o direito a saúde da população, precisamos
que nossas equipes e ambulâncias sejam respeitadas e contem com a solidariedade no
trânsito de motoristas e pedestres, para que o acionar das luzes seja reconhecido como
alerta, pedido de passagem, usando o menos possível sirenes, que aumentam a angústia
do paciente transportado; angústia extensiva a todos que acompanham em suas casas,
em seus locais de trabalho a trajetória muitas vezes difícil e ao mesmo tempo gritante de
um pedido de passagem.

Milton Santos, geógrafo da cidadania, do território do cidadão, afirmava que a “grande

cidade é um fixo enorme, cruzado por fluxos enormes (homens, produtos, mercadorias,
ordens, idéias...), diversos em volume, intensidade, ritmo, duração e sentido.” Para Milton
Santos dentro deste conceito “ os fixos públicos se instalam segundo princípios sociais, e
funcionam independentemente das exigências do lucro... As distâncias porventura
existentes são minimizadas por transporte escolares ou hospitalares gratuitos. Não se
trata de salário indireto, pois tudo isso é devido a todos os cidadãos, com ou sem
emprego. Trata-se da busca de uma equidade social e territorial.” 2

O alerta de Milton Santos adverte-nos que não podemos transformar doentes em fluxos,
mas levar até a periferia os fixos públicos onde estão as populações mais pobres é papel
dos governos federal, estadual e municipal... “Na grande cidade, a forma como o território
metropolitano é utilizado, pode ajudar a suprir uma grande parcela das angustias do
cotidiano e as raízes da violência e do medo”.

Que a instituição da Política Nacional de Atenção Integral as Urgências responda as

necessidades sociais de nossa população, que a implantação dos SAMU permita
oferecer a melhor resposta aos pedidos de auxílio, chegados as centrais de regulação
médica; que os SAMU, inspirados nos princípios de humanização do atendimento, sigam
assim salvando vidas, reduzindo o número e a gravidade das seqüelas físicas e
emocionais das pessoas doentes e de suas famílias.

1
Diário de Viagem a América do Sul – Albert Camus

2
Do livro “O País Distorcido, o Brasil, a globalização e a cidadania” Artigo: Fixos e Fluxos
– Cenário para a Cidade sem Medo – páginas 129 a 131- Ed. Publifolha - 2002.

- 37 -
 BASES ÉTICAS

A abordagem da Ética neste Curso foi entendida como uma necessidade de

imprimir uma mudança paradigmática nos processos ditos de educação, mas que se
limitam a assumir uma postura repetitivamente repassadora de conteúdos que podem
produzir apenas profissionais bem treinados e tecnicamente hábeis para o exercício
da regulação médica.
Pretendemos que este processo de capacitação seja voltado para a
produzir uma sensibilização nestas pessoas envolvidas como processo de cuidar em
saúde, para que elas tenham o entendimento do paciente como ser humano, complexo e
não redutível a dimensão biológica e da saúde como um direito e um bem público a ser
mantido ou conquistado através de seus esforços, considerado não apenas como um
exercício profissional, mas um exercício de Ética e de Cidadania.
A estrutura do curso previu então um conjunto de conhecimentos, gerais,
específicos, de habilidades práticas e teóricas e neste módulo serão valorizados os
hábitos, as atitudes e os valores éticos que possibilitem ao profissional uma atuação
eficiente, consciente e ativa no âmbito do seu trabalho, que possa refletir na sociedade e
em sua auto-realização enquanto sujeito.

1. CONCEITOS GERAIS DE ÉTICA E MORAL

Falar em ética, inicialmente nos remete a uma idéia de comportamentos

dos homens, que historicamente foram criando formas de se viver que se
diferenciam no tempo e no espaço, construindo respostas diversificadas as suas
necessidades, reformulando as respostas e inventando novas necessidades.
Os costumes das pessoas, e os valores que atribuem as coisas a aos
outros homens, podem ser entendidos enquanto atribuições de significados na
maneira como o homem se relaciona com a natureza e com os outros homens, que
variam de acordo com a necessidade, desejos, condições e circunstâncias em que
se vive. É a cultura de cada grupo social que imprime como deve ser e o que se deve
fazer se traduz numa série de prescrições, valores, estabelecimento de regras, relações
hierárquicas que possibilitam uma vida em sociedade que a s sociedades criam para
orientar a conduta dos indivíduos. Este seria o campo de atuação da moral e da ética.
Ele diz respeito a uma realidade humana que é construída histórica e
socialmente a partir das relações coletivas dos seres humanos nas sociedades onde
nascem e vivem.
Quando existem conflitos na sociedade, as respostas a esses conflitos do
passam pela decisão pessoal, influenciadas pelas representações sociais, pela inserção
cultural e política dos indivíduos e são ditadas pela moral, palavra originada do
latim Mos, moris, que significa “maneira de se comportar regulada pelo uso”, que
pode ser conceituada então como “o conjunto de normas, princípios, preceitos,
costumes, valores, regras de conduta admitidas por um grupo de homens em
determinada época e que norteiam o comportamento dos indivíduos.“ A moral
portanto é normativa. O seu campo é a prática, é o modo de agir de um comportamento
do homem, que age bem ou mal, certo ou errado, na medida em que acata ou transgride
as regras do grupo, sendo que é a sua consciência que dirige suas atitudes.
Esses comportamentos são ditados por conhecimentos morais que são
adquiridos com a vivência dos indivíduos. O ser humano desde o nascimento é moldado
pelo meio que o cerca, através da fala, dos gestos e demais interações. Inicialmente a
partir da mãe, a seguir pela família, depois a escola, outras instituições, além da
Religião, da ideologia política e da própria sociedade como um todo.

- 38 -
 Na interação constante com todas estas instâncias é importante lembrar que
o homem é dotado do livre arbítrio de optar pelo certo ou errado segundo seu
julgamento, a partir de valores próprios inerentes a cada indivíduo. A necessidade de
problematizar estas respostas aos conflitos do cotidiano, é Campo específico da ética,
definida por ARANHA (1993) como “ parte da filosofia que se ocupa com a reflexão a
respeito das noções e princípios que fundamentam a vida moral” e esta reflexão pode
seguir as mais diversas direções, dependendo da concepção do homem que se
toma como ponto de partida. Podemos então entender a ética como uma espécie de
ciência, teoria ou reflexão teórica, que analisa, investiga e critica os fundamentos e
princípios que regem a conduta humana a luz de princípios morais. Ela está relacionada a
opção, ao desejo de realizar a vida, mantendo com os outros, relações justas e
aceitáveis. Via de regra está fundamentada nas idéias de bem e virtude, enquanto
valores perseguidos por todo ser humano e cujo alcance se traduz numa
existência plena e feliz.
Segundo Aurélio Buarque de Holanda, ética é definida como: “Estudo dos juízos
de apreciação referentes a conduta humana suscetível de qualificação do
ponto de vista do bem e do mal, seja relativamente a determinada sociedade, seja
de modo absoluto.
A Filosofia, segundo Abagnano, trata a Ética em geral como “a ciência da
conduta” e VASQUEZ (1995) amplia a definição afirmando que "a ética é a teoria ou
ciência do comportamento moral dos homens em sociedade.”
Habitualmente, no cotidiano, as pessoas não fazem distinção entre ética e moral,
usam equivocadamente como sinônimos duas palavras distintas embora a etimologia dos
termos seja semelhante. Segundo GODIM, Ética é uma palavra de origem grega, com
dois significados possíveis. O primeiro é a palavra grega éthos, com e curto, que pode ser
traduzida por costume. Serviu de base para a tradução latina MORAL. O segundo,
também se escreve éthos, porém com e longo, que significa propriedade do
caráter, “modo de ser”. É a que, de alguma forma, orienta a utilização atual que damos a
palavra Ética.
A ética, então como vimos, é definida como a teoria, o conhecimento ou a
ciência do comportamento moral, que busca explicar, compreender, justificar e
criticar a moral ou as morais de uma sociedade. A ética é filosófica e científica.
As reflexões desta ciência podem seguir as mais diversas direções,
dependendo da concepção do homem que se toma como ponto de partida,
existindo duas concepções fundamentais.
Uma primeira, como ciência do Fim a que a conduta dos homens se deve dirigir,
e dos Meios para atingir tal fim e deduzem tanto o fim quanto os meios da natureza do
homem. Fala a linguagem do ideal a que o homem está dirigido pela sua natureza, e, por
conseguinte da “natureza” ou “essência” ou “substância” do homem. É peculiar a esta
concepção a noção do bem como realidade perfeita ou perfeição real.
Uma segunda, que considera como ciência do móvel da conduta humana e
procura determinar tal móvel com vistas a dirigir ou disciplinar a mesma conduta. Fala
sobre “motivos” ou das “causas” da conduta humana ou das “forças” que determinam
e pretendem ater-se ao conhecimento dos fatos).
A confusão entre ambos os pontos de vista heterogêneos foi possibilitada pelo
fato de ambas se apresentarem habitualmente na forma aparentemente idêntica de
uma definição do bem. Mas, a análise da noção de bem mostra logo a ambigüidade que
ela oculta; já que bem pode significar ou o que é ou o que é objeto de desejo, de
aspiração e estes dois significados correspondem exatamente as duas concepções
de Ética acima distintas.

- 39 -
 De modo que quando se afirma “O bem é a felicidade”, a palavra “bem”, tem um
significado completamente diferente daquele que se encontra na afirmação “o bem é o
prazer”. A primeira asserção (no sentido em que é feita, por exemplo, por Aristóteles e
por São Tomás), significa: “A felicidade é o fim da conduta humana, dedutível da
natureza racional do homem”; ao passo que a segunda seção significa: “O prazer é
o móvel habitual e constante da conduta humana”.
Como o significado e o alcance das duas asserções são,portanto,completamente
diferentes, a distinção entre éticas do fim e éticas do móvel deve ser mantida
continuamente presente nas discussões sobre a ética. Tal distinção, corta em duas a
história da ética, e consente reconhecer como irrelevantes muitas das discussões de que
ela é tecida e que não tem outra base senão a confusão entre os dois significados
propostos.
Por diferentes que sejam as doutrinas nas suas articulações internas, a
sua impostação formal é idêntica. Elas procedem determinando a natureza necessária do
homem e deduzindo de tal natureza o fim a que deve ser dirigida a conduta.

2. EXISTÊNCIA ÉTICA, SENSO MORAL E CONSCIÊNCIA MORAL

“Nenhum homem é uma ilha”. Esta famosa frase do filósofo inglês Thomas
Morus ajuda-nos a compreender que a vida humana é convívio. Para o ser
humano viver é conviver. É justamente na convivência, na vida social e
comunitária, que o ser humano se descobre e se realiza enquanto um ser moral e ético.

É na relação com o outro que surgem os problemas e as indagações morais

sobre o que devemos ou não fazer, sobre como agir ou não agir em determinada
situação, como comportar-me perante o outro, qual a maneira mais correta de resolver
determinadas situações, o que fazer diante da corrupção, das injustiças sociais, de
milhares de famintos, o que temos ou não temos o direito de fazer por exemplo, diante
de entes queridos com doenças terminais que permanecem vivos apenas através de
máquinas.

Constantemente no nosso cotidiano encontramos situações que nos colocam

problemas morais. São problemas práticos e concretos da nossa vida em
sociedade, ou seja, problemas que dizem respeito as nossas decisões, escolhas, ações e
comportamentos - os quais exigem uma avaliação, um julgamento, um juízo de valor
entre o que socialmente é considerado bom ou mau, justo ou injusto, certo ou
errado, pela moral vigente. O problema é que não costumamos refletir e buscar os
“porquês” de nossas escolhas, dos comportamentos, dos valores. Agimos por força
do hábito, dos costumes e da tradição, tendendo a naturalizar a realidade social,
política, econômica e cultural. Com isto, perdemos nossa capacidade critica diante da
realidade. Em outras palavras, não costumamos fazer ética, pois não fazemos a
crítica, nem buscamos compreender e explicitar a nossa realidade moral.
As situações e conflitos vivenciados no cotidiano mobilizam nossos sentimen-
tos de admiração, vergonha, culpa, remorso, contentamento, cólera, amor, dúvida,
medo, etc. que são provocados por valores como justiça, honradez, espírito de
sacrifício, integridade, generosidade, solidariedade, etc. Nossas dúvidas quanto a
decisão a tomar e nossas ações cotidianas exprimem nosso senso moral, e também
põem a prova nossa consciência moral, uma consciência crítica, formada pelo
conjunto de exigências e prescrições que reconhecemos como válidas para
orientar nossas escolhas e discerne o valor moral de nossos atos. O senso moral
e a consciência moral exigem que decidamos o que fazer, que
justifiquemos para nós mesmos e para os outros as razões de nossas decisões e que
- 40 -
assumamos todas as conseqüências delas, porque somos responsáveis por nossas
opções e a decisões que conduzem a ações com conseqüências para nós e para os
outros.
Se o que caracteriza fundamentalmente o agir humano é a capacidade de
antecipação ideal do resultado a ser alcançado, concluímos que é isso que torna o ato
moral voluntário, ou seja, um ato de vontade que decide pela busca do fim proposto.
A complexidade do ato moral etano fato que ele provoca efeitos não só
na pessoa que age, mas naqueles que a cercam e na própria sociedade como um todo.
Portanto para que um ato seja considerado moral ele deve ser livre, consciente,
intencional. Pressupõe ainda a solidariedade e reciprocidade com aqueles com os
quais nos comprometemos. E o compromisso não deve ser entendido como algo
superficial e exterior, mas como ato que deriva do ser total do homem. Destas
características decorre a responsabilidade, responsável é aquele que responde por
seus atos, isto é, o homem, consciente e livre assume a autoria de seu ato reconhe-
cendo-o como seu e respondendo pelas conseqüências dele.

3. ATRIBUIÇÃO DE JUÍZOS

Como vimos, a ética, entendida como disciplina filosófica, relaciona-se

diretamente com o estabelecimento de juízos de valor, e com o estudo das
justificativas das ações humanas, procurando determinar, a respeito da conduta humana,
não "o que é", mas "o que deve ser". É portanto, de natureza normativa, tendo por objeto
um sistema de conceitos que constituem uma teoria do ideal a partir da qual emitimos
juízos acerca da positividade ou negatividade dos valores transmitidos. Estes juízos sobre os
valores são elementos importantes na tomada de decisões. Não podemos tomá-las baseando-se
apenas em fatos.
Se dissermos por exemplo, “Está chovendo”, estaremos enunciando um
acontecimento constatado por nós e o juízo proferido é um juízo de fato. Se,
porém falarmos, “A chuva é boa para as plantas”, ou “a chuva é bela”, estaremos
interpretando e avaliando o acontecimento. Nesse caso, proferimos um juízo de valor.
Juízos de fato são aqueles que dizem o que as coisas são, como são e por que
são. Em nossa vida cotidiana, mas também na metafísica e nas ciências, os juízos de
fato estão presentes.
Juízos de valor são avaliações sobre coisas, pessoas, situações, são
proferidos na moral, nas artes, na política, na religião. Juízos de valor avaliam
coisas, pessoas, ações, experiências, acontecimentos, sentimentos, estados de
espírito, intenções e decisões como bons ou maus, desejáveis ou indesejáveis.
Os juízos éticos de valor são também normativos, isto é, enunciam normas que
determinam o dever ser de nossos sentimentos, nossos atos, nossos
comportamentos. São juízos que enunciam obrigações e avaliam intenções e ações
segundo o critério do correto e do incorreto. Nos dizem o que são o bem, o mal, a
felicidade. Nos dizem também que sentimentos, intenções, atos e comportamentos
devemos ter ou fazer para alcançarmos o bem e a felicidade, além de
enunciarem ainda que atos, sentimentos, intenções e comportamentos são
condenáveis ou incorretos do ponto de vista moral.
A diferença entre estes tipos de juízo, nos remetem a origem da diferença
entre Natureza e Cultura. A primeira, como já vimos, é constituída por estruturas e
processos necessários, que existem em si e por si mesmos, independentemente de nós;
a chuva é um fenômeno cujas causas e efeitos necessários podemos constatar e
explicar. Por sua vez, a Cultura nasce de maneira como os seres humanos
interpretam-se a si mesmos e as suas relações com a Natureza, acrescentando-
lhes sentidos novos, intervindo nela, alterando-a através do trabalho e da técnica,

- 41 -
dando-lhe valores. Dizer que a chuva é boa para as plantações pressupõe a
relação cultural dos humanos com a Natureza, através da agricultura. Considerar a
chuva bela pressupõe uma relação valorativa dos humanos com a Natureza,
percebida como objeto de contemplação.
Freqüentemente, não notamos a origem cultural nos valores éticos, do senso
moral e da consciência moral, porque somos educados (cultivados) para eles e neles,
como se fossem naturais, existentes em si e por si mesmos. Para garantir a manutenção
dos padrões morais através dos tempos e sua continuidade de geração a geração,
as sociedades tendem a naturalizá-los. A naturalização da existência moral esconde,
portanto, o mais importante da ética; o fato de ela ser uma criação histórico-cultural.

4. O AGIR ÉTICO
Para que haja conduta ética é preciso que exista o agente consciente, isto é,
aquele que conhece a diferença entre bem e mal, certo e errado, permitido e
proibido, virtude e vício. A consciência moral, não só conhece tais diferenças, mas
também se reconhece como capaz de julgar o valor dos atos e das condutas e de agir
agir em conformidade com os valores morais, sendo por isso responsável por suas
ações e seus sentimentos, e pelas conseqüências do que faz e sente. Consciência e
responsabilidade são portanto condições indispensáveis da vida ética.
A consciência moral manifesta-se, antes de tudo, na capacidade para deliberar
diante de alternativas possíveis, decidindo e escolhendo uma delas antes de alçar-
se na ação. Tem a capacidade para avaliar e pesar as motivações pessoais, as
exigências feitas pela situação, as conseqüências para si e para os outros, a
conformidade entre meios e fins (empregar meios imorais para alcançar fins morais
é impossível), a obrigação de respeitar o estabelecido ou de transgredi-lo (se o
estabelecido for imoral ou injusto).
A vontade é este poder deliberativo e decisório do agente moral. Para
que exerça tal poder sobre o agente moral a vontade deve ser livre, isto é, não pode estar
submetida a vontade de um outro nem pode estar submetida aos instintos e as paixões,
mas ao contrário, deve ter poder sobre eles e elas.
O campo ético, assim, constituído pelos valores e pelas obrigações que
formam o conteúdo das condutas morais, isto é, as virtudes,. Estas são realizadas pelo
sujeito moral, principal constituinte da existência ética que deve apresentar como
características:
• Ser consciente de si e dos outros, isto é, ser capaz de reflexão e de reconhecer a
existência dos outros como sujeitos éticos iguais a ele;
• Ser dotado de vontade, isto é, de capacidade para controlar e orientar desejos,
impulsos, tendências, sentimentos (para que estejam em conformidade com a
consciência) e de capacidade para deliberar e decidir entre várias alternativas
possíveis;
• Ser responsável, isto é, reconhecer-se como autor da ação, avaliar os efeitos e
conseqüências dela sobre si e sobre nos outros, assumi-la bem como as suas
conseqüências, respondendo por elas;
• Ser livre, isto é, ser capaz de oferecer-se como causa interna de seus sentimentos
atitudes e ações, por não estar submetido a poderes externos, que o forcem
e o constranjam a sentir, a querer, e a fazer alguma coisa. A liberdade não
é tanto o poder para escolher entre vários possíveis, mas o poder para
autodeterminar-se, dando a si mesmo as regras de conduta.

- 42 -
 O campo ético é, portanto, constituído por dois pólos internamente
relacionados: o agente ou sujeito moral e os valores morais ou virtudes éticas. Do ponto
de vista do agente ou do sujeito moral, a ética faz uma exigência essencial, qual seja, a
diferença entre passividade e atividade. Passivo é aquele que se deixa governar
e arrastar pó seus impulsos, inclinações e paixões pelas circunstâncias, pela
boa ou má sorte, pela opinião alheia, pelo medo dos outros, pela vontade de um outro,
não exercendo sua própria consciência, vontade, liberdade e responsabilidade.
Ao contrário, é ativo ou virtuoso aquele que controla interiormente seus
impulsos, suas inclinações, e suas paixões, discute consigo mesmo e com os
outros os sentidos dos valores e dos fins estabelecidos, indaga se deve e como deve ser
respeitados ou transgredidos por outros valores e fins superiores aos existentes,
avalia sua capacidade para dar a si mesmo as regras de conduta, consulta sua
razão e sua vontade antes de agir, tem consideração pelos outros sem subordinar-se
nem se submeter cegamente a eles, responde pelo que faz, julga suas próprias intenções
e recusa a violência contra si e contra os outros.

5. PRINCÍPIOS DA BIOÉTICA

O grande objetivo da vida, para Aristóteles, seria a felicidade, e esta seria

possível graças a qualidade especificamente humana, que diferencia o homem dos
outros seres, sua capacidade de raciocínio, a qual lhe permitiria ultrapassar e
governar todas as outras formas de vida. Presumia o filósofo que a evolução dessa
faculdade traria realização pessoal e felicidade. Mas o filósofo não previu que essa
mesma peculiaridade faria o homem conquistar campos inimagináveis, que o
colocariam no limiar da sua própria natureza.
Talvez nunca se tenha pensado que esse domínio do homem pudesse
ameaçar a qualidade e a sobrevivência da vida em si mesma. Mas isso já
aconteceu. Toda comunidade científica está em alerta já que as descobertas da
biotecnologia se sobrepõem com uma rapidez inigualável. É preciso fazer com que
a ética consiga ao menos se aproximar desses avanços e trazer perspectivas melhores a
humanidade.
A grande questão que se impõe é: face aos avanços da engenharia
genética e da biotecnologia, qual o comportamento a ser adotado pelos
profissionais das diversas áreas ao enfrentarem os desafios decorrentes dessa
evolução? Talvez a resposta fosse mais simples se a própria sociedade já tivesse traçado
suas diretrizes para o assunto, mas também ela está perplexa.
Assim, a bioética nasceu e se desenvolveu a partir dos grandes avanços da
biologia molecular e da biotecnologia aplicada a medicina realizados nos últimos
anos; das denuncias dos abusos realizados pela experimentação biomédica em
seres humanos; do pluralismo moral reinante nos países de cultura ocidental; da maior
aproximação dos filósofos da moral aos problemas relacionados com a vida humana,
a sua qualidade, o seu início e o seu final; das declarações das instituições
religiosas sobre os mesmo temas; das intervenções dos poderes legislativos e inclusive
dos poderes executivos em questões que envolvem a proteção a vida ou os
direitos dos cidadãos sobre sua saúde, reprodução e morte; do posicionamento de
organismos e entidades internacionais.
A bioética portanto, trata de forma geral dos aspectos éticos relacionados com
o fenômeno vida nas suas múltiplas variedades; de modo particular ela estuda os
problemas éticos decorrentes das ciências biomédicas considerados de forma

- 43 -
interdisciplinar e intercultural. Analisa os problemas éticos dos pacientes, de
médicos e de todos os envolvidos na assistência médica e pesquisas científicas
relacionados com o início, a continuação e o fim da vida, como as técnicas de
reprodução humana assistida, a engenharia genética, os transplantes de órgãos, as
técnicas para alteração do sexo, prolongamento artificial da vida, os direitos dos
pacientes terminais, a morte encefálica, a eutanásia, dentre outros fenômenos.
Enfim, visa a analisar as implicações morais e sociais das técnicas resultantes dos
avanços nas ciências, nos quais o ser humano é simultaneamente ator e espectador.
A alteridade é um critério fundamental para toda reflexão e prática bioética e
refere-se ao respeito pelo outro, entendendo a pessoa como fundamento de
toda ação bioética, buscando o equilíbrio entre os diversos pontos de vista e o
convívio com as diferenças.
A relação da bioética com o Direito (Biodireito) surge da necessidade do
jurista obter instrumentos eficientes para propor soluções para os problemas que a
sociedade tecnológica cria, em especial no atual estágio de desenvolvimento, no qual a
biotecnologia desponta como a atividade empresarial que vem atraindo mais
investimentos.
É necessário promover a valorização da dignidade da pessoa humana, em
respeito a Constituição Federal, esta é a tarefa do jurista, sendo a bioética um
fundamental instrumento para que se atinja este objetivo e suas perspectivas
encaminham-se para uma presença cada vez maior nas decisões pertinentes aos
profissionais da saúde, aos seus usuários e as entidades públicas de poder e de governo.
Em 1979 os norte-americanos Tom L. Beauchamp e James F. Childress
publicam o livro “Principles of biomedical Ethics”, influenciados basicamente por William
Frankena que afirma que "o Princípio da Beneficência não nos diz como distribuir o bem
e o mal. Só nos manda promover o primeiro e evitar o segundo. Quando se manifestam
exigências conflitantes, o mais que ele pode fazer é aconselhar-nos a conseguir a
maior porção possível de bem relação ao mal, ou seja, não causar o mal , maximizar os
benefícios possíveis e minimizar os danos possíveis.”
Neste livro, os autores expõem uma teoria sobre a bioética, baseada em quatro
princípios: o da não maleficência , o da beneficência , do respeito a autonomia e
a justiça, cujos protagonistas são os médicos, os pacientes e a sociedade.
Segundo o Princípio de não maleficência, o profissional de saúde tem o
dever de, intencionalmente, não causar mal e/ou danos a seu paciente.Tem sua origem
em uma máxima hipocrática que preconiza” cria o hábito de duas coisas:socorrer
(ajudar) ou ,ao menos,não causar danos”.è importante porque, muitas vezes, o
risco de causar danos é inseparável de uma ação ou procedimento que está
moralmente indicado.
O Princípio da Beneficência é aquele baseado na obrigatoriedade do
profissional da saúde (médico) de promover, em primeiro lugar, o bem-estar do paciente,
tem a função de "fazer o bem", passar confiança e evitar danos, tratamentos
inúteis e desnecessários. É usar todos os conhecimentos e habilidades
profissionais a serviço do paciente, considerando na tomada de decisão, a
minimização dos riscos e a maximização dos benefícios do procedimento a realizar.
Tem sido associado a excelência profissional desde os tempos da
medicina grega, estando expressa no juramento de Hipócrates” Usarei o tratamento
para ajudar os doentes, de acordo com minha habilidade e julgamento e nunca o
utilizarei para prejudicá-los. Significa fazer o que é melhor para o paciente, não só do
ponto de vista técnico-assistencial, mas também do ponto de vista ético.

- 44 -
 Ele obriga o profissional da saúde ir além da não maleficência (não
causar danos adicionais) e exige que ele contribua para o bem estar dos
pacientes, promovendo ações tanto para prevenir o mal ou dano, no caso a incapacidade
ou a doença quanto para fazer o bem, entendido aqui como a saúde física, mental e
emocional. O Princípio requer ainda ações positivas, sendo preciso avaliar a
utilidade de cada ato, pensando nos benefícios, riscos e custos.
Pelo Princípio da Autonomia o ser humano (paciente) tem o direito de ser
responsável por seus atos, de exercer seu direito de escolha sobre o que ele julga ser
melhor para si mesmo, respeitando-se sua vontade, valores e crenças,
reconhecendo seu domínio pela própria vida e o respeito a sua intimidade.
Respeitar a autonomia significa aceitar o pluralismo ético-social, reconhecer que cada
pessoa possui pontos de vista e expectativas próprias sobre seu destino, baseada
em aspirações, crenças, costumes, O julgamento da competência ou incompetência
para decidir é questão bastante complexa e deve ser dirigido para cada ação em
particular. Na esfera legal, o adulto é competente até que a justiça restrinja sues
direitos, mas na esfera ética, mesmo que o indivíduo seja incompetente para
determinadas decisões, pode ser competente para outros.
Na prática assistencial é no respeito ao princípio da autonomia que se
baseiam a aliança terapêutica entre o profissional de saúde e seu paciente e o
consentimento para a realização de diagnósticos, procedimentos e terapêuticas em
geral. Este princípio ainda obriga o profissional de saúde a dar ao paciente a mais
completa informação possível, com o intuito de promover uma compreensão do
problema, como condição para que ele tome sua decisão.
Encontra-se também neste princípio, a essência do consentimento informado
verbal ou escrito, enquanto uma decisão voluntária de um sujeito autônomo,
consciente de seus riscos, benefícios e possíveis conseqüências, e que pode ser
particularmente limitado em determinadas circunstâncias como situações de
emergência, doenças de notificação compulsória, patologias neurológicas ou
psiquiatrias que limitem nível de consciência, entre outras.
O Princípio da Justiça, neste contexto é utilizado enquanto uma preocupação
com a equidade na distribuição de bens e recursos considerados comuns, numa tentativa
de igualar as oportunidades de acesso a estes bens. O conceito de justiça, do
ponto de vista filosófico, tem sido explicado através de diferentes termos, que
interpretam a justiça como um modo justo, apropriado ou eqüitativo de tratar as
pessoas em função de mérito, necessidade, esforço, contribuição social,etc.
Cada um destes argumentos podem utilizados isolada ou
articuladamente em diferentes teorias, dependendo das circunstâncias de cada caso
particular.

6. ÉTICA PROFISSIONAL

A Ética é ainda indispensável ao profissional, porque na ação humana "o

fazer" e "o agir" estão interligados. O fazer diz respeito a competência, a eficiência que
todo profissional deve possuir para exercer bem a sua profissão. O agir se refere a
conduta do profissional, ao conjunto de atitudes que deve assumir no desempenho
de sua profissão.
Muitos autores definem a Ética profissional como sendo um conjunto de
normas de conduta que deverão ser postas em prática no exercício de qualquer
profissão,como uma ação "reguladora" da Ética agindo no desempenho das
profissões, fazendo com que o profissional respeite seu semelhante quando no
exercício da sua profissão.

- 45 -
 A Ética profissional então estudaria e regularia o relacionamento do
profissional com sua clientela, visando a dignidade humana e a construção do
bem-estar no contexto sócio-cultural onde exerce sua profissão.Ela atinge todas as
profissões e quando falamos de Ética profissional estamos nos referindo ao caráter
normativo e até jurídico que regulamenta determinada profissão a partir de estatutos e
códigos específicos.Assim temos a Ética médica, do advogado, do biólogo, etc.
Acontece que, em geral, as profissões apresentam a Ética firmada em
questões muito relevantes que ultrapassam o campo profissional em si. Questões como
o aborto, pena de morte, seqüestros, eutanásia, AIDS, por exemplo, são questões
morais que se apresentam como problemas éticos - porque pedem uma reflexão
profunda - e, um profissional, ao se debruçar sobre elas, não o faz apenas como
tal, mas como um pensador, um "filósofo da ciência", ou seja, da profissão que exerce.
Desta forma, a reflexão Ética entra na moralidade de qualquer atividade profissional
humana.
Sendo a Ética inerente a vida humana, sua importância é bastante
evidenciada na vida profissional, porque cada profissional tem responsabilidades
individuais e responsabilidades sociais, pois envolvem pessoas que dela se
beneficiam.

7. ASPECTOS COMPLEMENTARES:

Dentro do Hospital, na sala de Urgência, terminam existindo barreiras

quando se realiza o atendimento de um paciente “que não pode esperar”. A
família, os amigos e os observadores não participam, estão na sala de espera; as
circunstâncias que envolveram a ocorrência são relatadas rapidamente, se
contribuírem para o atendimento.
Entretanto, no atendimento pré-hospitalar, a equipe convive com todas as
visões. A do paciente, a da família, a dos amigos, a dos observadores. Não
existem barreiras, o atendimento é realizado na casa do paciente, na via pública, onde a
equipe que atende se envolve diretamente com todas as circunstâncias, com toda
intensidade. Estar preparado neste momento para, além do atendimento em si, levar
tranqüilidade, é um desafio ao qual o profissional é constantemente colocado a frente. A
ansiedade, o pânico e a revolta estarão presentes, e muitas vezes caberá a equipe
desencadear os rituais do luto.
Declarar uma urgência é se apossar do direito de realizar procedimentos que
muitas vezes seriam impossíveis sem autorização prévia do paciente ou de seu
responsável.
A sociedade delega este poder ao médico, que deve ser usado com todo critério,
respeitando os princípios éticos de nossa profissão e os morais e legais da sociedade em
que vivemos.
Esta discussão foi iniciada pela Comunidade Européia na década de 80,
gerando um documento denominado “Declaração de Lisboa”-(1989), que
apresentava as primeiras diretrizes para sistematizar os princípios éticos que
envolvem o atendimento as urgências.
Este documento compreende 4 princípios básicos, que devem nortear o médico
no processo de triagem e atendimento das urgências.

- 46 -
 “Declaração de Lisboa”-(1989)

1.º AUTONOMIA E LIBERDADE:

O cidadão tem o direito ao respeito de sua autonomia. Os profissionais dos Serviços

Médicos de Urgência devem respeitar este direito do paciente, mesmo quando ele for
contra o recebimento de cuidados que possa necessitar. O médico deve fazer o
necessário para que as crenças, a confidência e o pudor sejam sempre respeitados.

2.º BENEFÍCIO DE TODOS:

Os profissionais dos Serviços de Urgência, na medida dos meios existentes, devem

realizar as melhores terapêuticas médicas e ajuda psicológica, a fim de melhorar a
qualidade de vida do paciente e daqueles que o cercam, e não apenas aumentar sua
sobrevida.

3.º O MENOR PREJUÍZO POSSÍVEL:

Diminuir e/ou evitar o risco da iatrogenia, que aumenta em todo procedimento realizado
em caráter de urgência, através de capacitação adequada dos profissionais.

4.º JUSTIÇA, IGUALDADE E SOLIDARIEDADE:

Para garantir a eqüidade na distribuição de recursos na área da saúde, os casos mais

urgentes serão atendidos prioritariamente, independente da ordem de chegada. Os
médicos reguladores devem estabelecer prioridades para o atendimento, segundo a
classificação da gravidade, ocupando-se primeiramente e com mais recursos daqueles
que tem necessidade maior e mais premente.
No Brasil, a discussão sobre regulação médica das urgências começou no início da
década de 90, com o estabelecimento de uma cooperação entre o Brasil e o SAMU da
França, e vem, desde então, estimulando a estruturação de alguns Serviços de
Atendimento Médico de Urgências (SAMU’s), principalmente em capitais e grandes
cidades do país.

- 47 -
 BIOSSEGURANÇA

CONCEITO DE BIOSSEGURANÇA

Biossegurança, que significa Vida + Segurança, em sentido amplo é conceituada como a

vida livre de perigos. Genericamente, medidas de biossegurança são ações que
contribuem para a segurança da vida, no dia-a-dia das pessoas (ex.: cinto de segurança,
faixa de pedestres). Assim, normas de biossegurança englobam todas as medidas que
visam evitar riscos físicos (radiação ou temperatura), ergonômicos (posturais), químicos
(substâncias tóxicas), biológicos (agentes infecciosos) e psicológicos, (como o estresse).
No ambiente hospitalar encontram-se exemplos de todos estes tipos de riscos
ocupacionais para o trabalhador de saúde (p.ex., radiações, alguns medicamentos etc.).

RISCOS PROFISSIONAIS

Os serviços de saúde possuem muitas áreas de insalubridade, com graduação variável

que dependem de sua hierarquização e complexidade (ex. hospital terciário ou posto de
saúde), do tipo de atendimento prestado (ex. atendimento exclusivo a moléstias infecto
contagiosas) e do local de trabalho do profissional (ex. laboratório, endoscopia,
lavanderia etc.). Os riscos de agravo a saúde (ex. radiação, calor, frio, substâncias
químicas, estresse, agentes infecciosos, ergonômicos etc.) podem ser variados e
cumulativos. Por suas características, encontram-se nos serviços de saúde exemplos de
todos os tipos de risco, agravados por problemas administrativos e financeiros (ex. falta
de manutenção de equipamentos) e alguns decorrentes de falhas na adaptação de
estruturas antigas a aparelhos de última geração.

Doenças infecciosas

A transmissão de diversos tipos de agentes virais (como HBV, HCV e HIV) e bacterianos
(como Mycobacterium tuberculosis) já foi documentada após acidente pérfuro-cortante,
sendo o sangue humano uma das principais fontes de contágio. A via aérea representa
outra forma importante de contágio, seja pela inalação de aerossóis com o risco de
aquisição de varicela, sarampo ou tuberculose, seja pela inalação de partículas maiores,
associadas a doenças como difteria e doença meningocócica.

Discriminar-se-ão a seguir alguns dos principais agentes etiológicos envolvidos em

infecções adquiridas pelo contato profissional.

EXPOSIÇÃO A SANGUE
HIV

No Brasil, recentemente a imprensa leiga relatou o caso de uma funcionária que ganhou,
na justiça, uma indenização por ter adquirido HIV após acidente com material pérfuro-
cortante (agulha) em um hospital no município de São Paulo.

- 48 -
 Entre os critérios utilizados para documentar e definir um caso como sendo
de aquisição profissional do HIV, podem ser citados:
• contato comprovado com material infectante;
• sorologia inicial anti-HIV do funcionário acidentado negativa, realizada até 10 dias após
o acidente;
• ocorrência de soroconversão durante o acompanhamento sorológico;
• realização, quando possível, de estudo de homologia da cepa viral da fonte e da cepa
isolada do profissional exposto;
• ausência de outros determinantes de risco para a infecção pelo HIV.

Em geral, a infecção está relacionada ao contato com sangue através de lesão pérfuro-
cortante e a soroconversão, na maioria das vezes, ocorre em até seis meses após o
acidente. Os casos documentados de soroconversão ocorreram, com maior freqüência,
entre duas e seis semanas após o acidente; no entanto, há referência de até 5% de
soroconversão após 6 meses.
O risco atual de aquisição da infecção após acidente percutâneo ou exposição de
mucosa é de 0,3% (variação de 0,2 a 0,5%) e de 0,09% (variação de 0,006 a 0,5%),
respectivamente.

Henderson acredita que a combinação de fatores relacionados ao acidente (via,

profundidade, tamanho e condições do inóculo, tempo de contato entre a fonte e o
profissional), a fonte de infecção (grau de viremia, uso de anti-retrovirais e estádio da
doença), as características do profissional acidentado (tipo de anticorpos HLA, presença
de doenças de base) e ao atendimento inicial após o acidente, poderia influenciar na
chance de aquisição do HIV.

Em 1994, foi publicado um estudo multicêntrico, retrospectivo, caso-controleo qual

evidenciou, em análise logística múltipla, que os fatores de risco associados a aquisição
ocupacional de HIV, por exposição percutânea foram:
• lesão profunda;
• paciente fonte em fase terminal (morte em até dois meses após o acidente);
• sangue visível no dispositivo do acidente;
• acidente com agulha retirada diretamente do vaso sangüíneo;
• ausência de profilaxia com AZT.

Estima-se que a redução na transmissão de HIV seja de 81% para indivíduos que
utilizaram AZT como profilaxia pós-exposição.

Com tais resultados e considerando os trabalhos sobre uso de AZT e redução na

transmissão materno-fetal de HIV, o CDC foi elaborou uma recomendação para
administração de uma, duas ou mais drogas anti-retrovirais ao profissional, por ocasião do
acidente. Esta recomendação foi atualizada em 19987 e, posteriormente, em 2001.

Vírus da hepatite B – HBV

O primeiro caso descrito de aquisição profissional do vírus da hepatite B foi feito por
Leibowitz, há quase 50 anos18. O risco de aquisição após acidente com material pérfuro-
cortante, contendo sangue de paciente com HBV varia de 6 a 30%, se nenhuma medida
profilática for adotada. O uso de vacina contra HVB ou imunoglobulina específica reduz o
risco de aquisição do VHB em 70 a 75%.

- 49 -
Vírus da hepatite C – HCV
O risco de aquisição de HCV após exposição percutânea é de aproximadamente 1,8%. A
possibilidade de complicações na evolução da doença é 4 a 10 vezes maior que para o
HBV. Entre 75 a 85% dos infectados por HCV podem evoluir para doença crônica19. A
ausência de medidas preventivas (vacinas) e a ineficácia do uso de imunoglobulinas
agravam o risco em relação a aquisição profissional deste agente etiológico.
No quadro 3, apresenta-se as probabilidades de aquisição de infecção ocupacional,
segundo os agentes etiológicos HIV, HBV, HCV.

Quadro 3 – Risco de infecção ocupacional pelo HIV, HBV e HCV e materiais

biológicos envolvidos*.
Risco de Infecção HIV HVB HVC
Após acidente percutâneo (sangue) 0,2 – 0,5% 6 – 40% 1,8%

Após contato de sangue com mucosa 0,09% Não medido Não medido

Após contato de sangue com pele não- Não medido Não medido Não medido

Fluido biológico mais envolvido* Sangue Sangue Sangue

Fluidos biológicos com risco improvável* Urina, fezes, Urina, fezes Urina, fezes,

* Teoricamente, oferecem risco: líquor, líquido peritoneal, líquido pericárdico, líquido pleural,
líquido amniótico, líquido sinovial e outros fluidos que macroscopicamente contenham sangue.
Obs.: Não medido = risco não quantificado; não há dados epidemiológicos disponíveis, porém
estima-se que o risco seja muito menor do que a exposição percutânea.
Fonte: Adaptada de Manrique.

Mycobacterium tuberculosis

Em decorrência do aumento de casos de tuberculose notificados em todo o mundo

e diante de sua alta prevalência na população de pessoas infectadas pelo HIV, voltou-se a
discutir sua importância como risco ocupacional.

Sabe-se que o risco de aquisição de tuberculose é maior entre profissionais que realizam
ou assistem necrópsias, em locais de procedimentos que estimulam a tosse (sala de
inaloterapia, broncoscopia etc.) ou entre profissionais que trabalham com pacientes
sintomáticos respiratórios (clínicas de pneumologia, infectologia) sem as devidas medidas
de proteção. dicionalmente, dados dos EUA referem que no mínimo 20 casos de
tuberculose 3 ocupacional ocorreram devido a cepas resistentes a múltiplas drogas,
ocasionando nove óbitos, dos quais sete em profissionais também infectados pelo HIV.
Em nosso meio, há também relatos de aquisição de tuberculose multirresistentes entre
profissionais de saúde, que geraram modificações na adoção de uso de equipamentos
de proteção e no fluxo de atendimento dos pacientes.

Diante disso, o Ministério da Saúde do Brasil e o Centro de Vigilância Epidemiológica–SP

recomendam a aplicação da vacina BCG para profissionais com PPD não-reator ou fraco-
reator e não imunodeprimidos.

- 50 -
Prions – novos desafios

Recentemente, a imprensa divulgou casos de "doença da vaca louca" que acometeu

indivíduos na Inglaterra, levando a proibição da importação de gado da Inglaterra por
parte de outros países europeus. Trata-se de encefalopatia subaguda degenerativa
espongiforme, pertencente ao mesmo grupo de scrapie de ovelhas e cabras e, entre
humanos, associada a doenças como Creutzfeldt-Jacob (CJ), Gerstmann- Straussler-
Scheinker, Kuru e Insônia Familiar Fatal. Todas elas são doenças transmissíveis, mas
seus agentes etiológicos ainda não foram isolados. No sistema nervoso central dos
pacientes acometidos por tais doenças, tem sido encontrada uma proteína modificada de
15 a 40 nm denominada prion (PrP). Foram descritos casos de aquisição de
Creutzfeldt-Jacob (CJ) após transplante de órgãos (incluindo córnea) e enxertos de dura-
máter. Determinados procedimentos são considerados de alto risco para a transmissão
da doença: neurocirúrgicos, oftalmológicos e otorrinolaringológicos (quando envolvendo
sistema nervoso). Até o momento, não há casos conhecidos de transmissão por
transfusão de sangue. Todos os pacientes com história familiar de CJ ou doença
neurológica degenerativa sem diagnóstico firmado devem ter todo material utilizado em
sua cirurgia submetido a autoclavagem a 132°C por 1,5 hora ou hipoclorito de sódio a
2%, a 20°C por uma hora. Outros procedimentos que hidrolizam ou desnaturam proteínas
são eficientes contra prions (proteinase K, tripsina, uréia, entre outros). Alerta-se que
formaldeIdo a 4% não-inativo e peróxido de hidrogênio são pouco eficazes contra prions.

COMO REDUZIR RISCOS

REDUÇÃO DE RISCOS NAS DIVERSAS ÁREAS DE ATUAÇÃO E SUGESTÕES DE

TÉCNICAS MAIS SEGURAS:
FONTES DE CONTÁGIO E MEDIDAS DE PROTEÇÃO DE BARREIRA

Primordialmente, há que se conhecer os riscos, quais os seus tipos, onde são maiores e
estabelecer um mapeamento de risco. Ao notificar acidentes e situações anômalas aos
especialistas em saúde ocupacional e controle de infecção hospitalar, estar-se-á
estabelecendo uma base de dados que, após análise, poderá reverter em propostas
preventivas e melhoria do conforto e da qualidade do trabalho. A existência dos Serviços
Especializados de Engenharia, Segurança e Medicina do Trabalho (SESMT) é necessária
e obrigatória (Manual de Legislação, 1996) e sua atuação deve ser estimulada. Outro
aspecto a ser discutido está relacionado ao estudo de técnicas e produção de
equipamentos que reduzam a exposição de profissionais e pacientes ao contato com
material infectante. Tais temas têm sido objeto de especialização de engenheiros e outros
técnicos em novas atividades: a Bioengenharia (planeja, constrói e testa equipamentos
médicos) e a Engenharia Hospitalar (estuda o impacto ambiental, funcional e riscos das
diversas ações, equipamentos e estruturas, para propor a implantação de melhorias
tecnológicas que reduzam os efeitos indesejados).

Normas de Precauções Padrão

O conhecimento das vias de transmissão de microrganismos permite a racionalização

das medidas de isolamento, necessárias para interromper a cadeia de propagação dos
agentes infecciosos em serviços de saúde.

- 51 -
Segundo informações disponíveis, os casos de infecção profissional pelo vírus da
imunodeficiência humana (HIV) ocorreram pelo contato com sangue, secreções sexuais,
fluídos e secreções contendo sangue. Diante disso e do crescimento de casos de AIDS
nos EUA, os Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recomendaram o uso de
medidas de barreira todas as vezes em que ocorrer a possibilidade de contato com os
materiais acima referidos, independentemente do conhecimento do estado sorológico dos
pacientes40. Tais medidas foram denominadas Precauções Universais (PU).

Devido as dificuldades detectadas em sua aplicação, essas medidas foram revisadas

para reduzir o risco de transmissão de microorganismos a partir de fontes em hospitais,
surgindo a proposta de utilização de novas medidas, chamadas de Precauções
Padrão. As PP incluem o uso de barreiras (Equipamento de Proteção Individual) e são
aplicadas todas as vezes em que houver a possibilidade de contato com sangue,
secreções, excreções e fluidos corpóreos (exceto suor), mucosas e pele não-Integra.
Incluem também os seguintes isolamentos:

• precauções com aerossóis, no qual é obrigatório o uso de máscaras N-95 para doenças
como sarampo, varicela e tuberculose;

• precauções com gotículas, incluídas todas as doenças que necessitem de isolamento

com máscaras, exceto as três já citadas, como exemplo, difteria e doença
meningocócica;

• precauções de contato, tipo de isolamento em que são incluídas as doenças como

cólera e aquelas causadas por microorganismos multirresistentes.

De forma bastante resumida, tais medidas compreendem o uso de Equipamentos de

Proteção Individual (EPI), tais como luvas, aventais, máscaras, protetores oculares e
botas, para proteger áreas do corpo expostas ao contato com materiais infectantes. Faz-
se necessário evitar tanto o exagero quanto a displicência na utilização dos materiais
usados nas precauções, discriminados a seguir.

LUVAS

As luvas de látex são superiores as de vinil por apresentarem maior resistência e menor
número de defeitos de fabricação. Em procedimentos cirúrgicos recomenda-se o uso
de luvas reforçadas (de maior espessura) ou, em sua falta, de duas luvas para reduzir a
chance de exposições em acidentes pérfuro-cortantes. Estudos in vitro concluem que
a existência de camadas internas de algodão, poliéster ou kevlar aumenta a proteção de
funcionários e de pacientes em caso de acidente. Ressalta-se a importância da
adequação das luvas as características de cada setor e de suas atividades (ex: as de
limpeza não precisam permitir a mesma sensibilidade que as cirúrgicas). Deve-se ainda
frisar que as luvas, durante seu processo de fabricação, são desidratadas; durante o uso,
sofrem nova hidratação, aumentam seus poros e a passagem de microorganismos.
Devem ser usadas quando houver contato com sangue e fluidos corpóreos, mucosas ou
pele não Integra, para manuseio de itens ou superfícies sujas com sangue e fluidos e
para punção venosa ou outros acessos vasculares. As luvas deverão ser trocadas após
contato com cada paciente, enfatizando-se ao profissional que as utiliza a importância de
conhecer as limitações de suas atividades, de forma a não prejudicar outras pessoas
(exemplo: desencorajar funcionários com luvas a apertar botões de elevadores, atender
telefones ou tocar maçanetas).Vale lembrar que o uso de luvas não dispensa a lavagem
das mãos.
- 52 -
AVENTAL

O seu uso é indicado durante procedimentos de isolamentos com risco de contato com
material infectante e procedimentos cirúrgicos. Em situações com grande exposição a
sangue (ex. parto vaginal, histerectomia vaginal, cirurgias cardiovasculares, necrópsia)
convém usar aventais impermeáveis que protejam tronco, membros superiores e, se
necessário, membros inferiores. Outros tipos de aventais, como os de pano, são
satisfatórios para a maioria das situações em serviços de saúde. Apesar das dificuldades
vividas na prática quanto a quantidade de aventais necessários e a impossibilidade de
compra de aventais descartáveis, existem alternativas para se racionalizar o uso por
enfermaria ao evitar o trânsito desnecessário em outras dependências do hospital.

MÁSCARA

As máscaras de pano, por se tornarem úmidas, são menos eficientes que as demais para
a filtragem de partículas. Têm sido substituídas por máscaras descartáveis que, no
entanto, protegem por tempo limitado, apesar de atenderem a maioria das situações
clínicas. Máscaras que filtram partículas de até 5 micra são as melhores para impedir a
aquisição de tuberculose. Este tipo de máscara, embora mais dispendioso, é indispensá-
vel em determinadas situações. As máscaras ou respiradores (chamadas N- 95) devem
ser utilizadas pelos profissionais de saúde em contato com pacientes com: tuberculose,
sarampo ou varicela; sintomáticos respiratórios; em procedimentos cirúrgicos; durante
necrópsia de pacientes suspeitos de tuberculose. Uma máscara é adequada quando se
adapta bem ao rosto do usuário e filtra partículas de tamanho correto, de acordo com sua
indicação.
Em estudo realizado no Instituto de Infectologia Emílio Ribas, observou-se que 66% dos
profissionais de atenção direta entrevistados referiram adesão ao uso do respirador N-95.
A principal queixa alegada para não utilização foram o desconforto e a dificuldade para
respirar.
ÓCULOS PROTETORES

Aqueles feitos de materiais rígidos (acrílico, polietileno) são bons protetores oculares e
limitam a entrada de respingos pelas porções superiores e laterais dos olhos. São
indicados em procedimentos invasivos (definidos como a entrada cirúrgica nos tecidos,
cavidades ou órgãos e mucosas) que possam gerar respingos e devem ser usados
também em necrópsia. As maiores limitações ao seu uso têm sido relacionadas a
embaçamento ou distorção de imagens, especialmente por ocasião de cirurgias. Para a
correção do problema, algumas mudanças quanto a material e uso de substâncias
surfactantes têm sido estudadas.

BOTAS

Seu uso é indicado durante procedimentos de limpeza hospitalar, para profissionais da

área contaminada da lavanderia e para aqueles que realizam autópsias.
A necessidade do uso de EPI é variável segundo a doença, estado clínico dos pacientes
e procedimento a ser executado. Vale salientar a importância da lavagem das mãos
independentemente do uso de EPI, como método preventivo para a quebra da cadeia de
transmissão do profissional para os pacientes; os portadores de lesões exsudativas ou
dermatites devem evitar cuidar de pacientes até a resolução do problema. Onde houver
paciente examinado, manipulado, tocado, medicado, tratado é preferível que haja
lavatório do tipo que dispensa o uso das mãos para o fechamento da água. Na
impossibilidade de uso de uma pia, sugere-se usar almotolias com álcool a 70% para
desinfecção das mãos entre exames de pacientes.
- 53 -
Viabilização e otimização de recursos

Diversas outras medidas, além das Precauções Padrão, devem ser implementadas para
reduzir o contato dos profissionais com materiais biológicos, como a adoção de técnicas
mais seguras, entre as quais:
• Planejamento e previsão: em setores de emergência, o material de proteção deve estar
em local de fácil acesso. Atendendo as características de cada serviço, alguns
profissionais podem permanecer parcialmente paramentados (com aventais e luvas
durante sessão de hemodiálise, por exemplo) ou aguardando a chegada de eventual
emergência.
• Educação e treinamento: a sensibilização dos funcionários é imprescindível para o uso
racional dos equipamentos de proteção individual e para a adoção das Precauções
Universais, incluindo fundamentalmente a noção de descarte e lavagem apropriada das
mãos, entre outras.
• Responsabilidade e participação: evitar acidentes é um trabalho de todos; deve-se
estimular a participação do grupo através da idéia de um por todos e todos por um. Caso
uma pessoa cometa um erro, deve ser incentivada a repará-lo e tal fato deve ser
valorizado.

Adoção de precauções nos diversos setores

• Coleta de exames: diante de pacientes agitados, deve-se manter cautela. Sempre que
possível, deve-se preferir medidas que evitem o contato com sangue como, por exemplo,
a coleta a vácuo. Recomenda-se identificar os tubos, colocá-los em saco plástico e
transportá-los em recipiente que proteja o material e evite exposição do profissional em
caso de acidente. Os locais para descarte de materiais pérfuro- cortantes devem ser
seguros e estar próximo do local de procedimento.
• Laboratório: cada profissional deve manter sua bancada limpa, usando para tanto
solução de hipoclorito de sódio a 1% ou álcool a 70%. Durante as atividades, se ocorrer
derramamento de material contaminado, o profissional deverá cobrir o local com gaze ou
pano umedecido em hipoclorito, antes da limpeza. Deve-se utilizar normas de
Precauções Universais, de acordo com o material a ser manipulado e com o risco de
contágio.
• Patologia: idealmente opta-se por procedimentos que produzam menos aerossóis
(p.ex., serra manual ao invés da elétrica) atentando para os riscos da necrópsia nas
primeiras horas após a morte e para a transmissão de doenças infecto-contagiosas
(p. ex., tuberculose). As opções para reduzir os riscos de aquisição de tuberculose podem
incluir:
- uso de fluxo laminar (difícil em nosso meio pelo alto custo);
- sistema de exaustão para a remoção de partículas em suspensão;
- uso de máscaras com filtro menor ou igual a 5 micra;
- uso de aparelhos que removam ou inativem os aerossóis (filtros HEPA e raios
ultravioleta);
- evitar que profissionais sabidamente portadores de doenças imunossupressoras
atuem nesses procedimentos.
• Diálise: recomenda-se que o tipo de tratamento dialtico atenda as necessidades de
cada caso. Para a hemodiálise devem-se usar membranas individuais (idealmente
descartáveis). O hemodializador deve sofrer processo de desinfecção com formaldeIdo a
10%, por 12 horas ou com outro desinfetante apropriado.

- 54 -
• Odontologia: aplicam-se todas as medidas aqui mencionadas, como a utilização de
Precauções Universais (PU), atendendo as peculiaridades da atividade. Por exemplo,
todos os locais que o dentista manipular durante sua atividade (foco, mesa etc.), devem
estar recobertos com material lavável ou que possa ser trocado a cada paciente (plástico,
papel impermeável, folha de alumínio). Deve-se atentar para medidas que visem a reduzir
a formação de aerossóis a fim de minimizar os riscos de aquisição de tuberculose. Com
relação as medidas de desinfecção, recomenda-se seguir orientações dos fabricantes e,
sempre que possível, dar preferência a métodos físicos em vez de químicos, por
segurança e menor desgaste do material. Recomenda-se, para aprofundamento do tema,
a leitura de Manual do Ministério da Saúde.
• Endoscopia: endoscópios digestivos e broncoscópios são considerados artigos
semicríticos e a recomendação é desinfecção de alto nível. O desinfetante indicado é o
glutaraldeIdo a 2% por 30 minutos. É recomendável o enxágüe com água estéril.
• Lavanderia: na coleta de roupa suja é necessário o uso de botas, avental e luvas de
borracha. Os profissionais da área suja, obrigatoriamente, deverão usar botas, avental e
luvas de borracha (na rotina); na separação das roupas, é necessário o uso de máscara e
óculos.
• Velório: recomenda-se sempre usar luvas, aventais, máscaras e protetor ocular no
manuseio post-mortem. Deve-se proceder ao tamponamento de orifícios para impedir a
exposição de participantes do velório aos líquidos corporais dos pacientes. Além disso,
há algumas considerações a serem feitas, iniciando-se por uma revisão da legislação.

A Lei Estadual 10.095, de 3 de maio de 1968, artigo 10, item III, determinava o
sepultamento com caixão lacrado quando do falecimento por moléstia infecto- contagiosa.
Tal decisão era, a época, decorrente do medo de disseminação de varíola.

Em 22 de dezembro de 1986 foi promulgada a Lei Estadual 5452, substituindo o artigo 5

da Lei 10.095, em seu artigo 5º, item II. Esta lei especifica que o acondicionamento de
cadáveres necropsiados, quando o falecimento decorra de moléstia infecto-contagiosa,
deva ser de acordo com Legislação Sanitária vigente, o que define a necessidade de uso
de caixão lacrado.

Publicação do Ministério da Saúde, série AIDS–Informações, intitulada AIDS nos Serviços

de Necrópsia e Velório46, item 13, refere que deve haver preferência por uso de caixão
lacrado com visor, mas admite a existência de casos de velório com caixão aberto, desde
que a família receba as devidas orientações, entre elas, evitar contato com material
infectante.

A Comissão Científica de AIDS, na Informação , “ julga desnecessária a lacração de

cadáver, autopsiado ou não, morto pelo HIV” Enfatiza ainda as recomendações de
biossegurança necessárias para o preparo do corpo (tamponamentos e equipamentos de
proteção individual a serem utilizados no preparo dos pacientes). Na ocasião, referiu que
não existe relato de veiculação de HIV a familiares, profissionais da área de saúde e
outros contactantes com cadáveres. No Manual de Vigilância Epidemiológica-AIDS/
199547, da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, há ênfase no parecer da
Comissão Científica. Um parecer técnico da Coordenação Nacional DST/AIDS de 1998
considera desnecessárias as medidas de isolamento, como o lacre de caixão ou uso de
“cordões de isolamento”, para cadáveres com HIV/AIDS.

- 55 -
Concluindo, recomenda-se o uso de caixão lacrado somente em situações nas quais a
família assim o deseje ou diante de novas doenças infecciosas que representem riscos
para os participantes do velório até que sejam esclarecidos os mecanismos de
transmissão.

Para maiores detalhes sobre o processamento de artigos e superfícies em serviços de

saúde, lixo hospitalar, lavanderia e laboratório, vide anexos I, II, III e IV, respectivamente.

O PROFISSIONAL COMO AGENTE DE INFECÇÃO

Desde a década de 70, mais de 34 profissionais transmitiram hepatite B para mais de 350
pacientes nos EUA e em outros lugares do mundo 50. Harpaz e col. estudaram um
surto com soroconversão recente em 19 (13%) pacientes operados por cirurgião portador
de HBsAg, mesmo utilizando luvas durante procedimentos invasivos.

A presença de profissional HBeAg positivo, aumenta o risco de transmissão 47. Para

hepatite C, Esteban e col. identificaram cinco casos suspeitos de aquisição a partir de
cirurgião com hepatite C crônica. Finalmente, após quase 20 anos de epidemia de AIDS,
apenas seis casos suspeitos de aquisição de HIV foram descritos, tendo como fonte de
transmissão o contato profissional com um dentista. Um outro caso de transmissão do HIV
envolveu a transferência do vírus para dois pacientes a partir de um ortopedista infectado

Existe a recomendação ética de o profissional informar aos seus pacientes sobre o seu
estado sorológico sempre que houver risco de contágio como, por exemplo, profissional
portador de HBsAg, HCV ou HIV que vai submeter seus pacientes a procedimentos
invasivos. Há que se avaliar a possibilidade de afastamento definitivo do profissional ou
enquanto perdurar a presença de HBsAg ou HCV. Tal obrigação é ética e não jurídica.
Deve ser sempre adotada quando houver riscos. Embora não haja legislação
específica sobre o assunto, o artigo 132 do Código Penal Brasileiro destaca: Perigo para
a Vida Saúde de Outrem - Expor a vida de outrem a perigo iminente: Pena – detenção, de
três meses a um ano, se o fato não constitui crime mais grave.

Dessa forma, deve-se seguir as recomendações para evitar a transmissão de doenças de

pacientes para profissionais de saúde e vice-versa, lembrando as possíveis limitações
científicas existentes no momento.

- 56 -
 CINEMÁTICA DO TRAUMA

1. Introdução

Trauma é uma lesão caracterizada por uma alteração estrutural ou fisiológica

resultante da ação de um agente externo que resulta na exposição a uma energia
(mecânica, térmica, elétrica), esta energia pode ter origens bio-físico-químicas.
As mortes ocasionadas por traumas ocupam entre a segunda ou terceira
posição geral na morbidade dos países, (perdendo apenas para as doenças
cardiovasculares e neoplasias). Porém entre os indivíduos das faixas etárias inferiores a
40 anos é a principal causa de morte.
Cada vítima de trauma aparenta ter suas próprias apresentações de lesões, mas na
verdade muitos pacientes possuem métodos similares de traumatismos. O conheci-
mento destes mecanismos de lesões permitirão ao médico e socorrista um rápido
diagnóstico ou pelo menos a suspeita das lesões através de métodos usuais.
No atendimento inicial do traumatizado devemos apreciar criteriosamente os
mecanismos que produziram os ferimentos. Entendendo os mecanismos de trauma e
mantendo um alto grau de suspeita, o socorrista ganha em aptidão para diagnosticar os
ferimentos ocultos e um precioso tempo na instituição do tratamento. Todo ferimento
potencialmente presente deve ser investigado, tendo em vista o mecanismo de
trauma em questão.

“Saber onde procurar lesões e tão importante quanto saber o que fazer após
encontra-las”
Embora existam vários mecanismos de trauma os mais comuns relacionam-se com o
movimento, respondendo pela maioria das mortes por trauma.

Cinemática do Trauma é portanto o processo de análise e avaliação da cena

do acidente, com o escopo de se estabelecer um diagnóstico o mais precoce possível
das lesões resultantes da energia, força e movimentos envolvidos. Através da
cinemática do trauma o socorrista pode informar ao médico intervencionista e/ou
regulador dados de suma importância para o tratamento mais adequado a ser
dispensado na fase hospitalar, e também guiar seu próprio atendimento pré-hospitalar.
Esta ciência é baseada em princípios fundamentais da física:
- Primeira Lei de Newton -"Todo corpo permanece em seu estado de repouso ou de
movimento uniforme em linha reta, a menos que seja obrigado a mudar seu estado por
forças impressas a ele." - Princípio da Inércia. (Mesmo que um carro colida e pare,
as pessoas no seu interior continuam em movimento até colidirem com o painel,
direção, pararias etc.)
Mas, por que este repentino início ou parada de movimento resulta em trauma
ou lesões? Esta questão é respondida por um segundo princípio da Física:
“A energia pode ser transformada de uma forma em outra em um sistema
isolado, mas não pode ser criada ou destruída; a energia total do sistema sempre
permanece constante”. Considerando-se o movimento de um carro como uma
forma de energia (energia cinética), quando o carro colide, esta forma de energia é
transformada em outras (mecânica, térmica, elétrica, química).

- 57 -
Considerando que E = m. V² , sendo E = energia cinética (movimento)
2 m = massa (peso)
V = velocidade
Conclui-se que quanto maior a velocidade, maior a troca de energia
resultando assim em maiores danos aos organismos envolvidos.
Para que um objeto em movimento perca velocidade é necessário que sua energia
de movimento seja transmitida a outro objeto. Esta transferência de energia
ocorre quando, por exemplo um objeto em movimento colide contra o corpo
humano ou quando o corpo humano em movimento é lançado contra um objeto
parado, os tecidos do corpo humano são deslocados violentamente para longe
do local do impacto pela transmissão de energia, criando uma cavidade, este
fenômeno chama-se cavitação. A avaliação da extensão da lesão tecidual é
mais difícil quando não existe penetração cutânea do que quando há uma
lesão aberta. Por exemplo, um soco desferido no abdome pode deformar
profundamente a parede abdominal sem deixar marcas visíveis externamente,
mas com lesão de órgãos abdominais internos.

Fig 4.1 – Fenômeno da cavitação gerando cavidade temporária e definitiva nos ferimentos por projétil
de arma de fogo

Por isso é obrigatório pesquisar a história do evento traumático. Uma cavidade com
deformação visível após um impacto é definida como permanente. Já uma cavidade
(ou deformidade) não visualizada quando o socorrista ou médico examina a vítima
é definida como temporária, na qual o tecido retorna para a sua posição normal. A
diferença entre as duas está relacionada a elasticidade dos tecidos.
Analisando o mecanismo de trauma é possível ao socorrista estimar o
tamanho da cavidade no momento do impacto, assim como as demais lesões
decorrentes do mesmo.

2. Fases da Cinemática do Trauma

Na avaliação da cinemática do evento que possa causar traumatismos em

um indivíduo podemos dividir sua evolução em 3 fases: Pré-colisão, Colisão e
Pós- colisão.
(Consideremos a colisão não apenas como acidente automobilístico mas
também colisão de qualquer objeto, corpo ou forma de energia contra o corpo
humano).

- 58 -
2.1. Pré-colisão: A história do incidente traumatizante começa com a pré-colisão
com dados como ingestão de álcool ou drogas, doenças preexistentes, condições
climáticas e ainda tamanho, peso, idade e sexo da vítima e/ou agressor.

2.2. Colisão: A segunda e talvez a mais importante fase na anamnese do trauma é a

“fase da colisão propriamente dita”, fase esta que começa quando um objeto colide com
outro e ocorre uma transmissão de energia entre eles. Os objetos podem estar em
movimento ou um deles estacionado, e qualquer um dos objetos ou ambos, podem ser
um corpo humano. Esta fase começa pelo início das trocas e transformações
energéticas entre os corpos e termina quando a ação energética se extingue ou deixa
de atuar sobre o organismo da vítima. São considerações importantes para o
atendimento:

A direção na qual a variação de energia ocorreu. Quantidade de energia transmitida.

Forma com que estas forças afetaram o paciente. (Exemplo: altura da queda,
calibre da arma, tamanho da lâmina).
2.3. Pós-colisão: As informações conseguidas nas fases anteriores são usadas
para melhor abordagem da vítima na fase pós-colisão, fase esta que inicia tão logo a
energia se extingua ou deixe de atuar sobre o organismo da vítima.

3. Trauma Contuso x Trauma Penetrante

Está diretamente relacionado ao tamanho da superfície de contato do objeto contra

o corpo no momento do impacto.Se toda a energia do objeto está concentrada numa
pequena área de contato com a superfície do corpo, se espera que a pele se rompa e
o objeto penetre no corpo (trauma penetrante).

Fig 4.2 – Trauma contuso - Apenas cavidade temporária

Por outro lado, um objeto grande, a energia vai se espalhar por uma grande área
da superfície corporal e a pele pode não ser rompida (trauma contuso). Da mesma
forma podemos concluir que o trauma contuso cria uma cavidade temporária, já no
trauma penetrante a cavidade pode ser temporária ou definitiva. Por exemplo: um
projétil de arma de fogo, rompe e penetra na pele cavidade definitiva e no seu trajeto
pelo corpo pode provocar deslocamento de tecidos no sentido frontal e lateral —
cavidade temporária.

De acordo com o exposto, podemos deduzir que o efeito do conjunto de

forças que resulta em lesões corporais está diretamente relacionado ao conhecimento
da anatomia do corpo humano e das diversas formas de energia.
- 59 -
 Considerando-se portanto, a relevância do movimento nos mecanismos de trauma,
é obrigatória a análise clínica da vítima focada nos aspectos relacionados a cinemática
dos corpos envolvidos na cena do acidente.

Fig 4.3 – Trauma penetrante cavidade temporária e definitiva

O conhecimento da ocorrência de permuta de energia e de suas variáveis pela

equipe de resgate, tem grande importância prática. Isto pode ser evidenciado quando
se compara duas equipes que atendem um motorista que se chocou violentamente
contra o volante. A que conhece cinemática do trauma, mesmo não reconhecendo
lesões externas, saberá que ocorreu uma cavitação temporária e uma grande
desaceleração suspeitando de lesões de órgãos intratorácicos. Com isso, a conduta
será mais agressiva, minimizando a morbimortalidade dos pacientes. Já a que não tem
estes conhecimentos, não suspeitará de lesões de órgãos intratorácicos, retardando o
diagnóstico e conduta das mesmas, influenciando diretamente na sobrevida dos
pacientes.

4. Mecanismos de Lesão

4.1. Acidente Automobilístico – Colisão Frontal

4.1.1. Cabeça e Pescoço: Quando a cabeça colide contra o para brisa geralmente
ocorrem ferimentos corto-contusos em crânio e face, com possíveis lesões nos olhos,
o crânio pode ser ainda comprimido e fraturado ocorrendo a penetração de
fragmentos ósseos no cérebro. A coluna cervical sofre uma violenta compressão
podendo ser angulada além de seus limites anatômicos, podendo sofrer luxações
e/ou rupturas de vértebras com conseqüentes lesões aos tecidos moles do pescoço
e medula espinhal.

Fig 4.4 – Colisão frontal em crânio

- 60 -
 4.1.2. Tórax e Abdômen: Durante uma colisão, o movimento do corpo é suspenso,
mas os órgãos da cavidade torácica e abdominal tendem a continuar o movimento para
frente, estando sujeitos a se romperem no ponto onde estão ligados a parede torácica
e abdominal, como no pedículo vascular de órgãos (aorta ascendente, rins, baço,
intestino delgado e grosso). Outra situação em conseqüência da desaceleração é a
laceração do fígado, geralmente pela compressão do abdômen contra o volante.
Com o aumento de pressão no abdômen, pode haver ruptura do diafragma.

Fig 4.5 – Ações em crânio e pescoço Fig 4.6 – Colisão frontal em tórax

Fig 4.7 – Lesões produzidas pelo impacto de tórax em colisão frontal

4.1.3. Joelho: Quando o ocupante do veículo continua o movimento para a frente e

para baixo depois que o carro para, o impacto do joelho contra o painel do veículo
resulta em sua fratura ou luxação, com lesão de vasos que, se não detectada,
pode levar até a amputação da perna.

Fig 4.8 – Ações em abdome e membros inferiores

- 61 -
 A energia do impacto do joelho contra o painel, se transmitida, causa fratura de
fêmur e/ou fratura e luxação de quadril. Esse tipo de fratura costuma provocar forte
hemorragia, pondo em risco a vida da vítima.
4.2. Acidente Automobilístico – Colisão Traseira

Se o veículo parado ou que se desloca lentamente sofre colisão na parte

traseira, a energia do impacto provoca aceleração rápida e o lança a frente,
assim como tudo o que está em contato com ela. Se não houver apoio para a
cabeça, pode acontecer a hiperextensão do pescoço e o risco de lesão na medula
espinhal. Geralmente, após a aceleração rápida, o veículo é obrigado a parar
subitamente e seus ocupantes lançados para a frente, como no mecanismo
de colisão frontal. Como o veículo sofre dois tipos de impacto (frontal e
traseiro), o socorrista ficará atento a essa possibilidade e, na cena do acidente,
buscará as lesões relacionadas aos dois tipos de situação.

Fig 4.9 – Colisão traseira - risco de trauma cervical

4.3. Acidente Automobilístico – Colisão Lateral

O veículo sofre colisão na sua lateral, causando deslocamento no sentido do

Toda a lataria do veículo é lançada sobre o lado do ocupante, que sofrerá lesões
por duas maneiras:Pelo movimento do carro lesão bem-discreta se o passageiro
estiver com o cinto de segurança.

Pela projeção da porta para o interior, comprimindo o passageiro. Recebendo o

impacto no tórax, haveria fratura de costelas pelo lado da colisão, além de contusão
pulmonar, tórax instável, ruptura de fígado ou baço. A compressão do ombro contra a
clavícula causaria fratura desse osso.

Fig 4.10 – Colisão lateral

- 62 -
 A força lateral aplicada pela porta do veículo sobre a cabeça do fêmur,
forçando-o medialmente, resultaria em sua fratura e em fratura da pelve.
A coluna cervical está sujeita a flexão lateral e rotação pelo impacto lateral, e a
combinação desses dois movimentos é responsável por lesões graves de coluna
cervical.
O socorrista também deve estar atento a possibilidade de colisão dos
ocupantes do veículo entre si, principalmente entre cabeças e ombros.

4.4. Acidente Automobilístico – Capotamento

Num capotamento, o carro sofre uma série de impactos em diferentes ângulos, assim
como os ocupantes do veículo e seus órgãos internos. Assim, todos os tipos de
ferimentos mencionados anteriormente podem ser esperados, além da probabilidade
de trauma de coluna vertebral. Se as vítimas forem ejetadas do veículo (por estarem
sem cinto de segurança), a situação geralmente é grave.

4.5. Cinto de Segurança

Fig 4.10 – Capotamento

A maior parte das vítimas com as lesões descritas anteriormente não estava
utilizando o cinto de segurança. Vinte e sete por cento (27%) das mortes que ocorrem
nos acidentes de trânsito se devem ao fato de as vítimas serem ejetadas do veículo.
Estas têm seis vezes mais chances de morrer. Entre as vítimas que não vão a óbito,
grande parte sofre trauma de coluna e fica com seqüelas graves.
As estatísticas comprovam que o cinto de segurança realmente salva vidas, consi-
derando-se mais adequado aquele que cruza tórax e abdômen e atravessa a pelve
(cinto de 3 pontos).

Fig 4.11 – Uso do cinto de 3 pontos

Nos acidentes automobilísticos cujas vítimas utilizam o cinto de segurança, as

lesões geralmente são poucas e de menor gravidade. Quando o cinto utilizado
apóia somente a pelve, a energia do impacto é absorvida pelos tecidos moles da
cavidade abdominal, em retroperitônio, predispondo a lesões de órgãos abdominais
internos.
- 63 -
Ainda assim, seguramente, as lesões são menos graves do que as de quem não usa
qualquer cinto de segurança. Para crianças até 10 anos de idade é obrigatória a
permanência no banco traseiro do veículo, e ainda existem cuidados especiais
conforme a tabela abaixo:

Tabela de fixação de segurança em veículos para bebês e crianças

Peso & Idade Posição Equipamento
Bebê conforto

Voltada para a traseira do

veículo, com leve inclinação
Até 13 Kg ou 1 ano
das costas

– Bebê conforto
Cadeirinha de segurança

Voltada para frente na

De 13 a 18 Kg ou
posição vertical
até 4 anos de idade.

Cadeirinha de segurança
Assento de elevação

De 18 a 36 Kg ou
até 10 anos de idade se No banco traseiro com
altura inferior a cinto de 3 pontos
1,45 m

Obs: – Para garantir a segurança a cadeirinha deve estar corretamente instalada.

– O cinto de segurança do carro deve passar pelos locais indicados no equipamento, e não deve
mover mais que 2 cm para os lados após a fixação.
– Leia atentamente as instruções do equipamento e o manual do veículo.
– Só compre cadeirinha que tenha o selo de certificação do INMETRO
Fonte: DETRAN-PR

4.6. "Airbag"

Bastante útil na colisão frontal, o air bag absorve a energia lentamente,

aumentando a distância de parada do corpo na desaceleração rápida, o que amortece o
impacto do corpo contra o interior do veículo.
Não registra grande benefício na colisão lateral, na colisão traseira, no
capotamento e tampouco numa segunda colisão, visto que ele desinsufla rapidamente
após o impacto.

- 64 -
Fig 4.15 – Ação do Airbag Fig 4.16 – Cinto de três pontos e Airbag

O air bag deve associar-se ao uso do cinto de segurança.

4.7. Acidente Automobilístico – Acidente de Motocicleta

Os acidentes de motocicleta são responsáveis por grande número de mortes

todos os anos. O mecanismo de trauma é o mesmo da colisão de veículo e segue as
leis da Física.
O uso do capacete previne lesões de face e crânio.
Numa colisão frontal contra um objeto, a moto inclina-se para a frente e o
motociclista é jogado contra o guidom, esperando-se trauma de cabeça, tórax e
abdômen. Caso pés e pernas permaneçam fixos no pedal e a coxa colida contra o
guidom, pode ocorrer fratura bilateral de fêmur.
Na colisão lateral do motociclista, geralmente há compressão de membros
inferiores provocando fraturas de tíbia e fíbula.

Fig 4.17 – Acidentes com motocicletas.

Nos casos de colisão com ejeção do motociclista, o ponto de impacto determina a

lesão, irradiando-se a energia para o resto do corpo. Como nos automobilísticos,
geralmente as lesões são muito graves nesse tipo de acidente.

- 65 -
4.8. Acidente Automobilístico – Atropelamento

Na abordagem de vítima de atropelamento, é importante conhecer sua idade,

pois existem mecanismos distintos de trauma entre adultos e crianças. Quando o
adulto percebe estar prestes a ser atropelado, ele se vira de costas para o veículo, na
tentativa de se proteger; logo, as lesões se localizam nas regiões posterior e lateral do
corpo. Por outro lado, as crianças encaram o veículo atropelador de frente.
Existem três fases no atropelamento:
- Impacto inicial nas pernas, as vezes atingindo coxa e quadril;
- Tronco lançado contra o capô do veículo;
- Vítima caída no asfalto – geralmente o primeiro impacto na cabeça, com
possibilidade de trauma de coluna cervical.
Concluímos que se espera grande número de lesões em vítima
de atropelamento, conforme análise de cada fase: fraturas de tíbia e fíbula, de pelve
e terço superior de fêmur, trauma de tórax, abdômen e coluna vertebral,
traumatismo craniano.
Na avaliação da cena do acidente, o socorrista deve determinar se, após o
atropelamento a vítima não foi atropelada uma segunda vez por veículo que
trafegava próximo.

Fig 4.18 – Atropelamento.

4.9. Quedas

Na criança, pelo fato de ser menor em altura, o fêmur ou pelve pode sofrer o
primeiro impacto e fraturar já na primeira fase. Seguem trauma de tórax,cabeça
e face. Lesões intratorácicas em crianças inicialmente seriam assintomáticas,
devendo o socorrista estar atento a essa possibilidade.

A queda se caracteriza por uma desaceleração vertical rápida.

No atendimento as vítimas de queda, o socorrista deve conhecer:

- Altura da queda;
- Tipo de superfície com que a vítima colidiu. Exemplos: gramado, concreto etc.;
- Parte do corpo que sofreu o primeiro impacto.

Como a velocidade na queda aumenta com a altura, grandes alturas

predispõem a lesões mais graves.

- 66 -
Como referência, considera-se grave a queda de altura três vezes maior que a
altura da vítima.

Chamamos de "síndrome de Don Juan" a queda de altura com aterrissagem pelos

pés. Conforme a altura, acontece fratura bilateral de calcâneos. Após os pés, as pernas
são as próximas partes a absorver a energia - fratura de tornozelos, ossos longos
e quadril. No terceiro momento, verificar fratura com compressão de coluna torácica e
lombar.
Se a vítima apóia as mãos na queda, espera-se fratura de punho.

Assim, cabe-nos determinar a parte do corpo que sofreu o primeiro impacto e,

conseqüentemente, deduzir as lesões relacionadas.

4.10. LESÕES POR EXPLOSÃO

Essas lesões, antes relacionadas somente aos períodos de guerra, estão

tornando-se cada vez mais comuns no mundo civilizado, visto acontecerem em
refinarias, lojas de fogos de artifício, estaleiros, indústrias, minas e também em
domicílios, pela explosão de botijões de gás.
A explosão tem três fases:
Causada pela onda de pressãoproveniente da explosão, atinge
articularmente órgãos ocos ou contendo ar, como pulmões e aparelho
gastrointestinal. Podem ocorrer sangramento pulmonar, pneumotórax, perfuração de
órgãos do aparelho digestivo. A onda de pressão rompe a parede de pequenos
vasos sangüíneos e também lesa o sistema nervoso central. A vítima morre sem que
se observem lesões externas. O socorrista, sempre atento a essas possibilidades,
pesquisa sinais de queimadura nas áreas descobertas do corpo.
Em vítima atingida por estilhaços e outros materiais provenientes da explosão,
é possível encontrar lace rações, fraturas, queimaduras e perfurações.
Se a vítima é lançada contra um objeto, haverá lesões no ponto do impacto e a força
da explosão se transfere a órgãos do corpo. Elas são aparentes e muito similares
aquelas das vítimas ejetadas de veículos ou que sofrem queda de grandes alturas.

5. Traumas Penetrantes

5.1. Ferimentos Por Arma Branca

A gravidade dos ferimentos por arma branca depende das regiões anatômicas
atingidas, da extensão da lâmina e do ângulo de penetração, lembrando que o
ferimento no abdômen superior pode atingir o tórax, e ferimentos abaixo do quarto
espaço intercostal, podem penetrar o abdômen.
É fundamental, no atendimento pré- hospitalar de ferimentos por arma
branca, cuja lâmina ainda se encontre alojada no corpo, não remover o objeto e, sim,
imobiliário junto ao corpo e transportar rapidamente a vítima ao hospital.
A lâmina pode estar promovendo compressão das extremidades
vasculares, o que contém hemorragias, só devendo ser removida em
ambiente hospitalar.

- 67 -
 Fig 4.19 – Lesão por arma branca.

5.2. Ferimentos Por Arma de Fogo

No atendimento a vítimas de acidentes por arma de fogo, o sococorrista tenta

informar-se sobre o tipo da arma, seu calibre e a distância de onde foi disparada.

Calibre - diâmetro interno do tambor, que corresponde ao calibre da munição

usada por aquela arma em particular.
Munição - usualmente projéteis construídos em liga de chumbo sólido
que apresentam ou não uma jaqueta parcial de aço ou cobre; formato
arredondado, chato, cônico ou pontiagudo; extremidade anterior do projétil macio ou
côncavo para favorecer expansão e fragmentação.

Fig 4.20 – Revolver calibre .38.

Armas de alta e de baixa velocidade - as que aceleram os projéteis a

velocidades mais baixas são menos letais, incluindo-se aqui todas as armas de
mão e alguns rifles. Ferimentos com essas armas são menos destrutivos que os
produzidos por projéteis que alcançam altas velocidades, embora também
causem ferimentos letais, dependendo da área de impacto.

Fig 4.21 – Rifles altamente letais que disparam projéteis em alta velocidade.

- 68 -
Fatores que contribuem para o dano tecidual.

Tamanho do projétil - quanto maior o projétil, maior a resistência oferecida

pelos tecidos e maior a lesão produzida por sua penetração.
Deformidade do projétil - projéteis de "extremidade anterior macia"
achatam-se na ocasião do impacto, resultando no comprometimento de superfície
maior.
Projétil com jaqueta - a jaqueta se expande e amplia a superfície do
projétil.
Giro - o giro do projétil amplia seu poder de destruição.

Desvio - o projétil pode oscilar vertical e horizontalmente ao redor do seu

eixo, ampliando a área de destruição.
Distância do tiro - quanto mais próximo o disparo, maior a lesão
produzida.
Densidade dos tecidos atingidos - o dano produzido é proporcional a
densidade do tecido.
Órgãos altamente densos, como ossos, músculos e fígado, sofrem mais
danos do que os menos densos, lembrando que, ao percorrer o corpo, a trajetória
da bala nem sempre será retilínea, sofrendo desvios e atingindo órgãos insuspeitados,
considerando os orifícios de entrada e saída.
Ferida de entrada: Geralmente óbvia, pode não ser identificada se a vítima
não for completamente despida e examinada.

Ferida de saída: Nem sempre existe (se o projétil não abandonar o corpo) e
pode ser múltipla para um único projétil, devido a sua fragmentação ou a de
ossos. Geralmente a ferida de saída é mais larga que a de entrada e apresenta
bordos lacerados.

Fig 4.22 – FAF em tórax com orifício de entrada anterior e orifício de saída posterior.

- 69 -
Feridas internas: Projéteis em baixa velocidade danificam principalmente os teci-
dos com os quais entram em contato. A alta velocidade produz prejuízos a
distância, lesando tanto os tecidos com que o projétil faz contato, como transfe-
rindo energia cinética aos tecidos em redor. Nesse caso, a lesão é produzida
por ondas de choque e pela formação de uma cavidade temporária ao redor da
bala, com diâmetro trinta a quarenta vezes maior que o dela própria, criando
imensa pressão nos tecidos.
Com relação ao atendimento de paciente com ferimento por arma de fogo,
transportá-Io rapidamente ao hospital, principalmente se o ferimento atingir
cabeça, tórax e abdômen. Mesmo pessoas atingidas enquanto usavam coletes
a prova de bala podem apresentar contusões orgânicas graves, sendo mais sérias a
miocardíaca e a pulmonar.

- 70 -
 AVALIAÇÃO DA CENA

AVALIAÇÃO PRIMÁRIA E SECUNDÁRIA DA VÍTIMA

ATENDIMENTO AO PACIENTE POLITRAUMATIZADO

INTRODUÇÃO

O trauma é a principal causa de morte até os 40 anos de idade e começa a ocupar

o segundo lugar como causa geral de óbito. No Brasil, ocorrem 130.000 mortes anuais
conseqüentes ao trauma e um número três vezes maior de pessoas, fica com seqüelas.
Dentre os traumatizados, um número significativo apresenta lesão vascular
associada, principalmente nos Serviços onde o trauma penetrante predomina sobre o
contuso, como é comum no Brasil. Nestes, predominam as lesões vasculares periféricas,
seguidas das lesões dos vasos abdominais, cervicais e torácicos.
A morte decorrente do trauma ocorre em um dos três momentos, assim
distribuídos:
O primeiro pico de morte, ocorre dentro de segundos ou minutos após o acidente e
os óbitos são devidos à laceração do cérebro, tronco cerebral, medula espinhal alta,
coração, aorta e grandes vasos. Poucos sobrevivem a estas lesões, tal sua gravidade.
O segundo pico ocorre minutos após ou algumas horas depois do trauma. Nesta
etapa as mortes são geralmente devidas a hematomas epidurais, subdurais,
hemopneumotórax, ruptura de víscera maciça abdominal, fraturas pélvicas ou lesões
múltiplas com grande perda sanguínea. São pacientes potencialmente salváveis, onde a
conduta inicial é fundamental na primeira hora de atendimento a que chegam ao hospital.
Um atendimento pré-hospitalar eficiente reduz significativamente os óbitos, incluindo sua
locomoção.
O terceiro pico ocorre dias após o trauma. Geralmente são óbitos secundários às
infecções, sepse e falência de órgãos.
Portanto, todos os que atendem o traumatizado, desde o atendimento no local do
trauma à sua alta hospitalar, desempenham papel decisivo em sua recuperação.
Assim, para se salvar o maior número de vidas, a abordagem do traumatizado
multissistêmico,
Outrora conhecido como politraumatizado, deve seguir um roteiro padronizado pelo
ATLS (Advanced Trauma Life Support Program), abaixo descrito. Pois, as vítimas de
trauma são potencialmente fatais e não podem receber a mesma conduta dos portadores
de outras doenças atendidas em ambulatórios eletivos. No trauma não se pode perder
tempo; diagnóstico e tratamento são aplicados simultaneamente e muitas vezes, os
tratamentos antecede ao diagnóstico definitivo. O roteiro do ATLS pode ser aplicado a
qualquer traumatizado, inclusive criança, grávida ou idoso, considerando-se as
peculiaridades fisiopatológicas de cada um deles.
O ATLS instituiu uma rotina padrão acessível a qualquer médico, em centros
avançados ou zonas rurais, mas que garantem a preservação da vida. Ele consiste de
preparação (atendimentos pré-hospitalar e intra-hospitalar), triagem, exame
primário(ABCs), reanimação, exame secundário(exame “da cabeça aos dedos do pé”),
monitorização e reavaliação contínuas e tratamento definitivo.
- 71 -
 ATENDIMENTO INICIAL

O objetivo do atendimento inicial a Vítima de trauma é identificar rapidamente situações

que coloquem a vida em risco e que demandem atenção imediata pela equipe de
socorro. Deve ser rápido, organizado e eficiente de forma que permita decisões
quanto ao atendimento e ao transporte adequados, assegurando a vítima maiores
chances de sobrevida.

O atendimento inicial a vítima de trauma se divide em quatro etapas seqüenciais:

1) Controle de cena;

2) Abordagem primária;

3) Abordagem secundária;

4) Sinais vitais e escalas de coma e trauma.

Fig. 7.1 - Abordagem inicial de vítima em decúbito dorsal. Socorrista aproxima-se da vítima pelo
lado para o qual a face da mesma está volta, garantindo-lhe o controle cervical sem mobilizá-la da
posição inicial e, tocando-lhe o ombro do lado oposto, diz: “Eu sou o... (nome), do SAMU, e estou aqui
para te ajudar. O que aconteceu contigo?”

1. Controle de Cena

1.1. Segurança do Local

Antes de iniciar o atendimento propriamente dito, a equipe de socorro deve

garantir sua própria condição de segurança, a das vítimas e a dos demais presentes.
De nenhuma forma qualquer membro da equipe deve se expor a um risco com
chance de se transformar em vítima, o que levaria a deslocar ou dividir recursos de
salvamento disponíveis para aquela ocorrência.

1.2. Mecanismo de Trauma

Enquanto se aproxima da cena do acidente, o socorrista examina o

mecanismo de trauma (ver capítulo 4), observando e colhendo informações
pertinentes. Em uma colisão entre dois veículos, por exemplo, avaliar o tipo de colisão
(frontal, lateral, traseira), veículos.

- 72 -
Fig. 7.2 - Abordagem inicial de vítima em decúbito ventral. Mesmo procedimento utilizado para
abordagem de vítima em decúbito dorsal.envolvidos, danos nos veículos, número de vítimas, posição
dos veículos e das vítimas, etc.

A etapa pré-hospitalar enfatiza a manutenção das vias aéreas, controle do choque

e hemorragias externas, imobilização do paciente e transporte do paciente ao hospital mais
próximo, de preferência, especializado neste atendimento. Na etapa intra -hospitalar,
recomenda-se que o Serviço deva estar previamente preparado para receber o
traumatizado, desde material de intubação, soluções cristalóides, e funcionamento eficiente
da radiologia e laboratório. A triagem inclui o encaminhamento dos doentes de acordo com
sua gravidade e Capacidade resolutiva dos Serviços que os receberão. O exame primário
consiste na identificação e tratamento imediatos das condições ameaçadoras da vida,
seguindo um roteiro mnemônico, num tempo que não ultrapasse 2 a 5 minutos:

A - Manutenção da permeabilidade das vias aéreas com proteção da coluna cervical

B - Respiração e ventilação
C - Circulação com controle da hemorragia
D - Incapacidade: avaliação do estado neurológico
E - Exposição: despir completamente o paciente, porém prevenir a hipotermia

O exame secundário consiste na anamnese e exame físico rápidos e objetivos, não

ultrapassando 5 a 10 minutos. Etapa que só deve ser feita quando o exame primário
primária tiver sido completado, a reanimação iniciada e a resposta à terapia estimada. No
exame secundário, se faz uma história objetiva, exame da cabeça aos pés, testes
laboratoriais e estudos de imagem mais sofisticados. Esta etapa é resumida pela frase
“tubos e dedos em todos os orifícios”. O tratamento definitivo acontece na sala de
operações e unidade de terapia intensiva. Aqui também são solicitados os especialistas.

EXAME PRIMÁRIO

Procede-se a identificação e tratamento imediato das condições ameaçadoras da

vida. Simultaneamente realizamos o exame primário e a reanimação, seguindo o roteiro
ABCs do ATLS.

- 73 -
 A. MANUTENÇÃO DA PERMEABILIDADE DAS VIAS AÉREAS COM PROTEÇÃO
DA COLUNA CERVICAL

Fig. 7.4 - Avaliação de vias aéreas. Socorrista verifica se há corpos estranhos na cavidade oral da
vítima.

Manter as vias aéreas livres e preservar uma boa oxigenação ao paciente é a

primeira medida a ser adotada. Tendo-se o cuidado de não mobilizar a coluna cervical, que
deve permanecer em posição neutra, visto que todo traumatizado multissistêmico,
principalmente os portadores de lesões acima das clavículas, são potencialmente
portadores de trauma cervical. Se o traumatizado chega falando ou respondendo às nossas
perguntas, podemos passar para o item B. As causas comuns de obstrução das vias aéreas
são: sangue, corpos estranhos, oclusão do hipofaringe, queda da língua, dentes, vômitos. A
agitação é o sinal mais importante denunciando hipóxia.
Pacientes com trauma facial podem estar associados com deficiência na
permeabilidade das vias aéreas e têm grande probabilidade de lesões na coluna cervical.
Queimaduras de face podem provocar lesões inalatórias e consequente obstrução de vias
aéreas. Outros traumatizados portadores de lesões laringotraqueais, traumas de pescoço
por ferimentos penetrantes ou trauma torácico também podem apresentar obstrução das
vias aéreas.
A desobstrução das vias aéreas, pode ser feita pelas manobras de “chin
lift”(levantamento do queixo) ou “jaw thrust”(anteriorização da mandíbula). O levantamento
do queixo consiste na colocação de uma das mãos do examinador sob a mandíbula,
elevando-a com conseqüente anteriorização do mento. O polegar desta mão, abaixa o lábio
e abre a bôca promovendo a desobstrução e aspiração de secreções que possam existir na
cavidade oral e orofaringe, introduzindo-se uma cânula de Guedel(orofaríngea) e ventilação
com ambu. Os pacientes obnubilados e inconscientes deverão necessitar de intubação
endotraqueal para oxigenação adequada, suporte ventilatório e prevenção de aspiração.
Na outra manobra, “jaw thrust” de anteriorização da mandíbula, as duas mãos do
examinador elevam os ângulos da mandíbula deslocando-a para frente.
Esta etapa deve ser seguida sem hiperextensão, hiperflexão ou rotação da cabeça
e pescoço do paciente. A coluna cervical deve ser mantida estável e em posição neutra até
que se prove sua integridade, por colar, tijolos ou soros dois a dois fixados com
esparadrapo colocados em cada lado da cabeça ou ainda pelas mãos de um dos membros
da equipe de trauma. A suspeita de lesão da coluna cervical só deve ser atenuada, não
excluída, quando uma radiografia em incidência lateral que inclua as sete vértebras
cervicais e o espaço intervertebral entre C7 e T1 for realizada com tração dos membros
superiores no sentido caudal ou em “posição de nadador”.
A imobilização da coluna cervical deve ser mantida até que os neurocirurgiões e
ortopedistas excluam a possibilidade de lesão da mesma por outras incidências.

- 74 -
 Em pacientes que necessitam de uma via aérea definitiva, são utilizados os
seguintes métodos: intubação orotraqueal, nasotraqueal e acesso à via aérea por punção
ou cirúrgica. Os estados de apnéia, incapacidade de oxigenação eficiente por máscara de
oxigênio, traumatismo cranioencefálico com necessidade de hiperventilação,
comprometimento das vias aéreas superiores por traumas ou lesões assinaladas acima são
indicações para instalação de via aérea definitiva.
A intubação endotraqueal pode necessitar de mais de uma tentativa. Neste caso,
retira-se a sonda, ventila-se o paciente por dois minutos, que dá oxigenação por 10’ e faz-
se nova tentativa de intubação com calma e segurança.
Também pode-se tomar como referência, o seguinte: o médico inspira
profundamente e inicia a intubação; quando necessitar inspirar novamente, interrompe o ato
e ventila outra vez o doente. Reiniciar outra tentativa de intubação. Às vezes é necessário
algum grau de sedação com relaxantes musculares, tipo succinilcolina (1 a 2mg/Kg, via
endovenosa), principalmente se houver necessidade de ventilação assistida. Nas suspeitas
de lesões da coluna cervical, a indicação de intubação nasotraqueal predomina sobre a
orotraqueal, porque não exige hiperextensão do pescoço, no entanto o que determina a
melhor via para intubação é a experiência do médico. Apnéia, fraturas de base de crânio e
face contra indicam a intubação nasotraqueal. Na impossibilidade de intubação realiza-se
uma cricotiroidostomia por punção, cricotiroidostomia cirúrgica ou traqueostomia.
A cricotiroidostomia por punção consiste em se inserir uma agulha na membrana
cricotireoidea ou na traquéia, para oferecer oxigênio rapidamente ao traumatizado. Outra
possibilidade é a cricotiroidostomia cirúrgica, incisando-se a pele e membrana
cricotireoideia, por onde se pode introduzir uma sonda endotraqueal ou cânula de
traqueostomia. Não deve ser realizada em crianças com idade inferior a 12 anos, porque
nelas a cartilagem cricóide é o único suporte para a parte superior da traquéia e não deve
ser utilizada por mais de 72 horas. A traqueostomia só deve ser realizada no centro
cirúrgico, em condições adequadas.
A insuficiência respiratória pode sobrevir a qualquer momento e deve-se manter a
vigília constante do traumatizado. O oxímetro de pulso é um meio não invasivo útil na
determinação da necessidade de via aérea definitiva.

B. VENTILAÇÃO E RESPIRAÇÃO

Fig. 7.5 - Avaliação da respiração – ver, ouvir e sentir.

- 75 -
 Vencida a primeira etapa, da desobstrução e manutenção da permeabilidade das
vias aéreas, procura-se assegurar uma boa ventilação. Os meios clássicos de exame
torácico como:
inspeção, palpação, percussão e ausculta, são utilizadas para diagnóstico
imediato. A inspeçao verifica assimetria de expansão pulmonar, uso dos músculos da
respiração, contusões, ferimentos penetrantes, distensão das veias do pescoço e
frequência respiratória.
Crepitação, enfisema subcutâneo, desvio da traquéia são detectados à palpação. A
percussão determina o grau de timpanismo (nem sempre audível na sala de atendimento
imediato) e a ausculta demonstra assimetria do murmúrio vesicular.
O pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto, e o tórax instável, decorrente do
trauma torácico são as lesões que mais comumente interferem na respiração. O
pneumotórax hipertensivo é causado por trauma fechado ou ocasionalmente penetrante,
quando permite penetração de ar na cavidade pleural sem saída do mesmo, oriundo do
pulmão, brônquios, traquéia ou pela parede torácica levando ao colapso pulmonar e desvio
do mediastino para o lado oposto, com diminuição do retorno venoso e débito cardíaco. O
diagnóstico é clínico e o tratamento deve ser imediato, com inserção de agulha calibrosa no
espaço pleural, enquanto se realiza a drenagem torácica fechada no 5º/6º espaço
intercostal. Posteriormente à drenagem se realiza a radiografia de tórax. O tratamento
antecede a radiografia. O quadro clínico constitui-se de desvio da traquéia, angústia
respiratória, dilatação das veias do pescoço, ausência do murmúrio vesicular unilateral,
cianose e hipotensão. Enfisema subcutâneo e hipertimpanismo também podem ser
encontrados. O quadro pode ser confundido com tamponamento cardíaco. O pneumotórax
aberto é decorrente de ferimentos da parede torácica que excedem em 2/3 o diâmetro da
traquéia, quando o ar entrará pela via de menor resistência: o ferimento da parede.O
mesmo deve ser tamponado com curativo oclusivo, enquanto se procede a drenagem
torácica por entrada distinta do ferimento. Em seguida sutura-se a lesão. O ATLS sugere
que se deixe um dos lados do curativo livre, funcionando como uma válvula, que se fecha
na inspiração evitando a entrada de ar na cavidade pleural e na expiração permitindo sua
saída; para evitar um pneumotórax hipertensivo.
O tórax flácido é causado por grandes contusões torácicas, fraturas de três ou mais
arcos costais e associação de separação costocondral com fratura esternal. Ao quadro
clínico se associam: hemotórax, pneumotórax ou hipóxia secundária à contusão pulmonar.
Esses pacientes devem ser submetidos ao combate da dor, reexpansão pulmonar,
ventilação adequada e reposição volêmica. Se necessário, institui-se a ventilação mecânica
assistida. Muitos necessitam de drenagem torácica. A reposição volêmica deve ser
cautelosa e adequada, pois este quadro é sensível à hipo ou hiperhidratação.
Nos casos de tamponamento cardíaco, as principais manifestações clínicas são a
tríade clássica de Beck: hipotensão arterial, veias do pescoço ingurgitadas e abafamento
das bulhas cardíacas. Pacientes que não respondem à reposição volêmica devem ter esta
hipótese excluída. A pericardiocentese está indicada nos pacientes que não responderam à
reposição volêmica e apresentam quadro sugestivo de tamponamento. Se positiva indica
necessidade de toracotomia por cirurgião afeito ao trauma.
No hemotórax maciço, superior a 1500ml, a apresentação clínica é com choque
hipovolêmico, ausência ou redução do murmúrio vesicular, e macicez à percussão. A
conduta é drenagem pleural fechada e transfusão autóloga. A toracotomia exploradora está
indicada nos que persistirem sangrando 200ml/hora.

- 76 -
C. CIRCULAÇÃO COM CONTROLE DA HEMORRAGIA

Fig. 7.6 - Avaliação do pulso – palpação do pulso carotídeo.

O nível de consciência, frequência do pulso periférico e cor da pele são três

parâmetros para avaliação imediata do estado circulatório. No traumatizado, pulso acima de
120 batimentos por minuto em adultos e 160 em crianças, significa choque hipovolêmico. É
útil lembrar que portadores de marcapasso, pacientes em uso de betabloqueadores,
digoxina, bloqueadores dos canais de cálcio, podem mesmo em choque, apresentar-se com
baixa frequência. Em atletas a resposta à hipovolemia pode não se manifestar, ainda que a
perda de volume tenha sido importante, mantendo baixa frequência cardíaca, em torno de
50bat/min.
A hipotermia deve ser combatida, porque pacientes que estão em choque
hemorrágico acompanhado da mesma, não respondem à reposição volêmica. A
temperatura corporal é muito importante e deve ser verificada nesta fase inicial.
Aquecimento externo, gases respiratórios e líquidos intravenosos aquecidos corrigem a
hipotensão e a hipotermia do traumatizado. Deve-se preveni-la e evitá-la. Até o
reaquecimento central com irrigação das cavidades torácicas ou peritoneal pode ser
necessário, utilizando-se solução cristalóide a 39º ou circulação extracorpórea.
A reposição deve ser feita imediatamente com cristalóides, preferencialmente
Ringer Lactato ou soro fisiológico isotônico, no total de 2000ml para um adulto médio e
crianças 20ml/kg. Acidose hiperclorêmica pode ser conseqüência do soro fisiológico em
pacientes com função renal comprometida. Se não houver resposta satisfatória, repete-se o
cristalóide e providencia-se a transfusão sanguínea. A reposição deve ser segundo a
classificação do choque hipovolêmico apresentado. O controle da reposição adequada de
volume tem no fluxo urinário seu monitor. Crianças devem apresentar 1ml/kg/h e o adulto
50ml/h. Não havendo esta resposta, a reanimação está inadequada e nova reposição se faz
necessário, além da elucidação diagnóstica. O dispositivo pneumático antichoque (PASG)
com o objetivo de elevar a pressão sistólica via aumento da resistência vascular periférica e
da pós-carga cardíaca não comprovou sua eficácia. Estaria indicado na estabilização e
controle de fratura pélvica com hemorragia contínua e hipotensão e no trauma abdominal
com grave hipovolemia em direção à sua resolução. Contra -indicado no edema pulmonar,
ruptura diafragmática e hemorragia incoercível fora do alcance do dispositivo: couro
cabeludo, face, pescoço, extremidades superiores e lesão torácica.
As hemorragias externas devem ser controladas por compressão direta dos
ferimentos; o uso de torniquetes está abolido.
A exploração do ferimento ou tentativas de estancar o sangramento com pinças
hemostáticas deve ficar restrito ao centro cirúrgico.

- 77 -
 O acesso venoso deve ser feito por uma ou duas veias periféricas, de acordo com
o caso. Nos membros superiores quando houver lesões penetrantes abdominais ou em
membro superior e inferior na presença de lesões precordiais. Deve-se evitar puncionar no
lado traumatizado ou quando existirem fraturas à montante. Utiliza-se na punção periférica
um Abocath ou Jelco de calibre 16G ou 14G, no braço ou antebraço. O acesso venoso por
punção, para acesso a veias centrais, está abolido no traumatizado nesta fase.A punção da
veia femoral pode ser realizada e tem a importância de estar distante da coluna cervical,
vias aéreas e procedimentos torácicos. O acesso venoso por flebotomia (dissecção venosa)
fica a critério da experiência do médico. A infusão de líquidos por punção intra-óssea pode
ser realizada em crianças abaixo dos 6 anos.

Fig. 7.3 - Enchimento capilar – técnica utilizada para avaliação da perfusão dos tecidos periféricos. É
realizada fazendo-se uma pressão na base da unha ou nos lábios, passando a coloração de rosada para pálida.
Retirando a pressão, a coloração rosada deve retomar num tempo inferior a dois segundos. Se o tempo
ultrapassar dois segundos é sinal de que a circulação periférica está comprometida (oxigenação/perfusão
inadequadas). Lembre-se que à noite e com frio essa avaliação é prejudicada.

D. INCAPACIDADE: AVALIAÇÃO DO ESTADO NEUROLÓGICO

Fig. 7.7 - Avaliação do nível de consciência – estímulo

doloroso aplicado comprimindo-se a borda do músculo trapézio.

Fig. 7.8 - Pupilas de tamanhos desiguais Fig. 7.9 - Avaliação das pupilas quanto
(ani- socóricas) – olho direito apresentando midríase a reação a luz.
e esquerdo miose.

- 78 -
 No final do exame primário, realiza-se uma breve avaliação neurológica para
verificar o nível de consciência do paciente, tamanho das pupilas e sua reação. O ATLS
determina seguir o roteiro mnemônico: AVPU.

A. Vigilante, ativo, alerta

V. Resposta ao estímulo verbal
P. Só responde a dor
U. Não responde a qualquer estímulo

A Escala de Coma de Glasgow deve ser aplicada tão logo o paciente esteja
estabilizado, quer no exame primário ou secundário. Álcool, outras drogas, prótese ocular e
trauma direto nos olhos prejudicam o exame pupilar.

E. EXPOSIÇÃO / CONTROLE DO AMBIENTE

O paciente deve ficar totalmente despido, cortando-se ou rasgando-se a roupa sem

mobilizá-lo. A seguir deve ser coberto para prevenir hipotermia. O ar condicionado não deve
ficar ligado. Ambiente aquecido, fluidos intravenosos aquecidos antes de sua administração
e uso de cobertores aquecidos, são importantes nesta etapa.

REANIMAÇÃO

A reanimação ocorre simultaneamente com o exame primário. Nela estão

incluídos: oxigenação e ventilação, tratamento do choque, continuação do tratamento das
lesões graves identificadas no primeiro exame, e monitoração.

MÉTODOS AUXILIARES NO EXAME PRIMÁRIO E REANIMAÇÃO

Muitos desses métodos auxiliares à reanimação não são disponíveis em muitos

hospitais de atendimento ao traumatizado no Brasil, nem por isso um atendimento de
qualidade pode deixar de ser prestado, mesmo limitado aos dados clínicos.

Monitoração clínica – é o meio mais prático de se avaliar a eficiência da reanimação,

verificando-se os parâmetros fisiológicos como: frequência do pulso, pressão arterial,
pressão de pulso, frequência respiratória, temperatura corpórea e débito urinário.
Periodicamente devem ser reavaliados.

Sondas urinárias e gástricas

A instalação de sondas vesical e nasogástrica também fazem parte da reanimação.

O cateter urinário possibilita a medição do débito urinário, o qual é importante marcador da
volemia e do estado de perfusão renal. Além disso, a colheita da urina para exame em
laboratório, identificará sangramentos ocultos precocemente. A sondagem nasogástrica
previne distensões gástricas, aspirações, e identifica sangramentos nas lesões do
Trato digestivo alto ou sangue deglutido. Em ambas as sondagens devemos nos
lembrar das contra -indicações como: lesão uretral e fratura da base do crânio.

Oximetria de pulso

Os oxímetros de pulso costumam mostrar a frequência do pulso e a saturação do

oxigênio. Constitui-se em método valioso não invasivo na reanimação.

- 79 -
Radiografias e Procedimentos diagnósticos

Nenhum método de imagem pode anteceder a qualquer procedimento que seja

decisivo para salvar o paciente.
Todo traumatizado multisistêmico deve ser submetido obrigatoriamente às
seguintes radiografias: coluna cervical lateral incluindo até T1, tórax e pelve em incidência
ânteroposterior (AP). É preferível que essas radiografias sejam realizadas por aparelho
portátil de raios X, na sala de atendimento ao traumatizado e sem interferir na reanimação.
Nos Serviços onde isso não é possível, o traumatizado só pode ser transferido para
a sala de radiografias se estiver estável ou acompanhado por pessoal capacitado para
assisti-lo. Outras radiografias são acrescentadas de acordo com cada caso. Em mulheres
grávidas traumatizadas, os exames radiológicos indispensáveis devem ser realizados.
O ultra -som abdominal feito com aparelho portátil na sala de reanimação ou o
lavado peritoneal são importantes para identificar sangramentos intra -abdominais ocultos
que poderão exigir tratamento cirúrgico imediato. Em muitos centros este exame antecede
a paracentese ou lavado peritoneal.
Através do mesmo, além de hemorragias, podemos identificar pneumotórax e
hemopericárdio. Suas desvantagens incluem: eficiência dependente do médico que realiza
o exame, sensibilidade baixa para lesões que não geram líquido intraperitoneal e é
prejudicado nos obesos e em pacientes com excesso de gases intestinais.

Monitoração eletrocardiográfica

Sempre que possível, deve ser realizada em todo traumatizado, com o objetivo de
identificar arritmias ou outras alterações que identifiquem um trauma cardíaco contuso. A
atividade elétrica sem pulso pode sugerir um tamponamento cardíaco, pneumotórax
hipertensivo e/ou hipovolemia profunda. Hipotermia importante também provoca arritmias. A
hipóxia ou hipoperfusão pode levar à bradicardia, condução aberrante ou extrasístoles.

EXAME SECUNDÁRIO

Fig. 7.10 - Exame segmentar da cabeça. Fig. 7.11 - Exame segmentar do pescoço.
Socorrista verifica se há hematoma retroauricular.

- 80 -
Fig. 7.12 - Exame segmentar do tórax. Fig. 7.13 - Exame segmentar do abdômen.

Fig. 7.14 - Exame segmentar do quadril. Fig. 7.15 - Palpação dos membros inferiores.

Fig. 7.16 - Avaliação do enchimento capilar dos Fig. 7.17 - Teste de mobilidade passiva.
membros inferiores.

- 81 -
Fig. 7.18 - Exame segmentar dos membros superiores. Fig. 7.19 - Exame segmentar do dorso.
Vítima sofre rolamento de 90° lateral. Ao retornar a
A vítima já é depositada sobre a tábua de
imobilização dorsal.

Exame da cabeça aos pés e tubos e dedos em todos os orifícios.

O exame secundário só pode ser realizado quando o exame primário tiver se
completado, a reanimação iniciada e as funções vitais reavaliadas.
Uma história e exame físico devem ser realizados da cabeça aos pés, incluindo a
reavaliação de todos os sinais vitais. Os procedimentos especiais de imagem e exames
laboratoriais são realizados nesta etapa.

HISTÓRIA

Deve ser colhida uma história rápida e objetiva com o próprio doente, familiares ou
quem ofereceu atendimento pré-hospitalar. Sugere-se também seguir um roteiro
mnemônico para uma história eficiente, com a sigla AMPLE.

A. Alergias
M. Medicamentos de uso habitual
P. Passado médico/prenhez
L. Líquidos e refeição recente
E. Eventos e ambiente relacionados ao trauma

Sobre manifestações alérgicas e uso de outros medicamentos o paciente ou a

família pode informar sobre medicações que lhe causaram reações adversas, importantes,
porque conhecidas, são evitadas e podem influenciar na resposta ao choque.
Betabloqueadores, digitálicos e bloqueadores dos canais de cálcio podem ser a causa que
atravanca a elevação do pulso em pacientes que usam essas drogas e estão
hipovolêmicos.
Anticonvulsivantes e outros medicamentos podem ser causa de acidentes. A
imunidade em relação ao tétano deve ser pesquisada.
Doenças ou cirurgias passadas podem explicar os sinais encontrados. Sopros
cardíacos em traumatizados com doença reumática ou passado de cirurgia cardíaca dão
outro significado no traumatizado com murmúrio cardíaco sem esse passado.
As informações colhidas na história são fundamentais para suspeita das lesões no
traumatizado. O estado do doente depende do mecanismo do trauma. O trauma pode ser
fechado ou aberto(penetrante).
- 82 -
 O trauma fechado está relacionado aos acidentes automobilísticos, colisões,
quedas, no trabalho ou lazer. Dados como: uso do cinto de segurança ou “air bag”, direção
do impacto, estado do automóvel, ejeção da vítima do veículo sugerem a gravidade que se
espera encontrar. Impactos frontais costumam causar tórax flácido, lesão de coluna
cervical, trauma cardíaco e de aorta, lacerações hepatoesplênicas e fraturas ou luxações do
fêmur e joelho. Nos impactos laterais, essas mesmas lesões podem ocorrer, porém são
mais frequentes a ruptura do diafragma e fratura da pelve. A lesão da coluna cervical está
associada ao impacto posterior. Nos casos de ejeção do veículo, qualquer lesão é possível
e depende não só do impacto, mas como o paciente cai e da velocidade envolvida.
Nos pedestres, passageiros de bicicleta e motocicleta atropelados pôr carro, as
lesões mais comuns são as fraturas da extremidade inferior, trauma craniano e tronco.
No trauma penetrante, decorrente de lesões por arma branca, de fogo ou objetos
perfurantes os fatores determinantes do tipo e extensão da lesão são respectivamente:
distância da pessoa atingida em relação à arma; massa e velocidade do projétil (energia
cinética disprendida), região do corpo lesada, interrelação dos órgãos e trajetória do projétil.
Em caso de queimaduras, o trauma pode ser isolado ou acompanhado de outros
traumatismos fechados ou penetrantes, consequente a incêndio de automóvel, explosões,
queda de fragmentos incandescentes, tentativa de fuga do fogo ou simultaneidade com
agressões pôr arma de fogo ou arma branca. O conhecimento das substâncias que
mantiveram o fogo (plásticos, químicos), se o local era aberto ou fechado, ou se houve
inalação de monóxido de carbono são importantes no tratamento do doente.
As lesões devidas ao frio podem ser localizadas ou generalizadas, se não houver
proteção eficiente às hipotermias. Os pacientes que não tiverem condições de se proteger
podem apresentar considerável perda de calor em temperaturas de 15 a 20ºC, se estiverem
com roupas úmidas, atividade diminuída, vasodilatação por álcool ou drogas. Na
emergência o médico deve estar preparado com antídotos para substâncias químicas,
toxinas e radiações. Nos grandes centros existem Serviços que cobrem a comunidade e os
Serviços Médicos com orientações na conduta.

EXAME FÍSICO

Reinicia-se o exame físico da “cabeça aos pés”. Com mãos enluvadadas, iniciamos
pelo segmento cefálico, examinando o couro cabeludo à procura de lesões cortocontusas,
escalpo, que exigem suturas rápidas para poder se continuar com o exame, pois muitas
vezes, o sangramento é intenso e pode levar ao choque. Neste caso, a sutura deve ser feita
dividindo-se a lesão em partes iguais com quatro ou cinco pontos que reduzindo o
sangramento, permite que se conclua a sutura em cada uma dessas partes; em tantas
quantas tenham sido divididas a lesão. Em sangramentos nasais anteriores a compressão
pode estancá-lo. Em sangramentos do nasofaringe ou do nariz posterior, para diminuir o
desconforto do tamponamento posterior, pode-se utilizar um “butterfly” com dedo de luva
fixado e insuflado com ar ou água em sua extremidade, após ter sido introduzido até o
cavum, como se fora uma sonda de Foley, que mantendo-se tracionado cessará o
sangramento ou permitirá seu controle.
O exame dos olhos deve ser feito para identificar e coibir sítios hemorrágicos.
Acuidade visual, facilmente poderá verificada, solicitando-se a leitura de alguma
parte do prontuário de atendimento ou se consegue visualizar o examinador sem alterações
da sua capacidade visual diária. O tamanho das pupilas deve ser verificado e se são ou não
fotoreagentes.Observar se há hifemas, trauma ocular, corpos estranhos (fragmentos de
areia, vidro ou lentes de contato) e como estão os movimentos extraoculares. Se for capaz
de ler com ambos os olhos, uma lesão grave está afastada.

- 83 -
 Prossegue-se no exame das proeminências ósseas da face, procurando
deformidades que sugiram fraturas de malar ou outras estruturas. Fratura de terço médio da
face é sugerida quando o indicador enluvado introduzido na boca puder mover os incisivos
centrais ou o palato. Mal oclusão dos dentes é observada nas fraturas de maxilares e
mandíbula. Fraturas de base de crânio são suspeitas na presença de hematomas
periorbitários (sinal de Guaxinim) e retroauriculares (região mastóidea), sinal de Battle Se o
sangramento e a respiração estiverem sob controle, estas lesões podem aguardar o
tratamento assistido por especialistas.
As lesões do pavilhão auricular podem ser complexas. O otoscópio é empregado
para examinarmos o conduto auditivo e ouvido médio. Fraturas de base de crânio
apresentam hemotímpano ou rompimento do conduto. A otoliquorréia sugere fratura de
base de crânio.
Na presença simultânea de rinorragia e otorragia exclui-se fratura de base com o
teste do duplo anel. Coloca-se uma gota do sangue extravasado em papel de filtro.
Havendo líquor misturado ao sangue, este se localiza no centro e um ou mais
anéis claros se formam ao redor. Em lesões do ouvido médio, a acuidade auditiva é
determinada eletivamente.
No pescoço, em pacientes inconscientes com lesões de cabeça e face, supõe-se
sejam portadores de fraturas instáveis de coluna cervical. Imobiliza-se até que se trate ou
afaste essa possibilidade. Na presença de déficit neurológico, a suspeita é reforçada, mas
na ausência desses sinais a fratura de coluna cervical não está excluída, pois muitos
pacientes apresentam fraturas de coluna sem sinais clínicos.
As lesões do platisma exigem investigação para evitar perda das vias aéreas, que
são o motivo principal da reanimação. Crepitação palpável ou enfisema subcutâneo aos Rx
do pescoço firma diagnóstico de lesão laríngea, árvore traqueobrônquica, esôfago ou
pulmão e a exploração cirúrgica está indicada. Hematomas expansivos sobre trajetos da
carótida ou veia jugular indicam cirurgia imediata. Pequenos hematomas estáveis podem
ter melhor evolução com arteriografia. Tórax - deve ser reexaminado para se diagnosticar
as lesões despercebidas no exame primário e reanimação. Inspeciona-se, rastreando
deformidades nas contusões, crepitação e dor à palpação, hipertimpanismo à percussão e
sopros ou outras alterações à ausculta cardíaca.
Dor à compressão torácica, pequenos sopros, sugerem lesão de tecidos moles ou
fraturas de costelas, que podem interferir na ventilação devido a dor. Quando o Rx de tórax
mostra alargamento do mediastino, desvio da sonda nasogástrica para o lado direito,
ausência de integridade do diafragma, enfisema mediastinal, ar subdiafragmático
extravisceral (pneumoperitônio), suspeita-se respectivamente de: transecção de aorta
torácica, hérnia diafragmática traumática, lesão de traquéia ou esôfago e víscera oca
perfurada. Exames especiais podem ser necessários como: ecocardiografia transesofágica
para lesão de aorta; endoscopia para lesões traqueobrônquicas e endoscopia ou estudos
contrastados com substâncias hidrossolúveis (hypaque) para lesões esofágicas.
Abdômen - qualquer paciente com choque traumático deve ter primeiro a suspeita
de lesões de vísceras abdominais afastada. O importante é diagnosticar se há abdome
agudo e necessidade urgente de intervenção cirúrgica e não o tipo de víscera lesada.
Fraturas de costelas ou pélvicas influenciam o exame abdominal, porque o doente também
refere dor nessa região. Na vigência de órgãos abdominais lesados a reanimação e
tratamento definitivo (cirúrgico) são imediatos.
O abdômen compreende três regiões: a cavidade peritoneal com a fração torácica,
o retroperitônio e o compartimento pélvico.
Devido a essas relações, contusões ou ferimentos na base do tórax podem
envolver baço, fígado e rins. As lesões retroperitoneais necessitam de TC (de preferência
TC espiral) para diagnóstico pré-operatório preciso e os órgãos pélvicos de estudo
contrastados.
- 84 -
 Um exame normal à chegada do doente não afasta uma lesão importante. Os
exames devem ser repetidos pelo mesmo médico, para diagnosticar qualquer alteração
precoce, preferencialmente um cirurgião. Pacientes obnubilados, inconscientes, drogados,
alcoolizados, e que não possam ter no exame físico um acompanhamento eficiente, devem
ser submetidos a lavado peritoneal ou ultra -som portátil, exame que pode ser realizado na
própria sala de atendimento. A TC só está indicada para pacientes hemodinamicamente
estáveis, pois carece transporte do paciente, mais pessoal, equipamento especializado, e
tempo para realização. Na TC em espiral o tempo não é obstáculo, pois gasta apenas 5
minutos para realização de exames, enquanto a TC convencional dispende em torno de 30
minutos. Crianças se beneficiam muito com esse método, quando é possível tratamento
conservador em casos especiais de pequenas lesões de vísceras maciças. O ultra-som
portátil realizado na própria sala de emergência identifica líquido no saco pericárdico,
cavidade pleural e recessos peritoneais. Deve ser realizado pelos próprios médicos da
emergência treinados. É preferível ao lavado ou paracentese por ser não invasivo. A
punção abdominal saiu de moda, porém é método de grande valia no trauma abdominal.
No momento atual a punção abdominal é considerada método ultrapassado, porém
suas características continuam válidas: método de fácil execução, não exige grande
treinamento, pode ser realizada e repetida a qualquer tempo e é de baixo custo. Não
necessita de material sofisticado e quando positiva está correta em 98% das vezes. Sua
eficiência cai em hemoperitônios de 300ml. Mais fácil de ser realizada do que o lavado. Sua
negatividade não exclui lesão visceral. A paracentese continua como exame importante em
Serviços menos sofisticados ou carentes de pessoal. Em quaisquer circunstâncias a
possibilidade de falso negativo em qualquer exame sempre existe, porém uma avaliação
clínica criteriosa, encontrará a melhor conduta.
Lesões por arma branca (faca, punhal) na parede abdominal anterior devem ser
exploradas e determinar a presença ou ausência de penetração na cavidade peritoneal.
Na dúvida, pode-se indicar a exploração abdominal ou conduta expectante, de
acordo com cada caso. Lesões na base do tórax são consideradas como penetrantes na
cavidade peritoneal e a cirurgia indicada. Lesões por arma branca no flanco ou nas costas
em pacientes assintomáticos, podem ser evoluídos com exploração local, exames físicos
repetidos, estudos contrastados etc. As lesões por arma de fogo são melhor acompanhadas
por radiografias abdominais em PA e perfil.
Lesões abdominais por arma de fogo indicam intervenção cirúrgica, exceto em
pequenos trajetos superficiais, facilmente identificáveis. Nos ferimentos tangenciais, a
avaliação laparoscópica em pacientes estáveis pode reduzir o índice de laparotomias
desnecessárias. As lesões pélvicas podem se associar a lesões de vísceras abdominais,
mas causam grandes hematomas retroperitoneais, elevando a falsa positividade do lavado
peritoneal para 15%.
Levam o paciente ao choque e o sangramento arterial das fraturas pode necessitar
de embolização. O dispositivo pneumático pode ser utilizado no controle emergencial
transitório do sangramento oriundo dessas fraturas.

AVALIAÇÃO MUSCULOESQUELÉTICA E VASCULAR PERIFÉRICA

A inspeção inclui os pés e mãos, à busca de deformidade grosseira, tumefação e

ferimento aberto. Crepitação e mobilidade anormal presentes à palpação sugerem a
presença de fraturas. Todas as articulações também devem ser avaliadas quanto à dor,
edema e mobilidade anormal. No indício de fratura óssea ou lesões das articulações, a
conduta deve ser imobilização, com o objetivo de aliviar a dor e prevenir fratura exposta.

- 85 -
 A avaliação do estado neurovascular é decisivo, para prevenir amputação de
membros. Na ausência ou diminuição dos pulsos, pensar imediatamente em possível lesão
vascular. Em assimetria de pulso, comparada à extremidade oposta, o diagnóstico de lesão
vascular deve ser colocado até prova em contrário.
As condições de hematoma em expansão, ausência de pulso após redução de
fratura ou nos ferimentos, indicam exploração cirúrgica.
Lesões penetrantes nas proximidades de Ventilação adequada, oxigenação e
tratamento do choque devem ser oferecidos ao doente, sem aguardar a presença do
neurocirurgião para instalá-los. grandes vasos exigem estudos que comprovem a ausência
de lesões. A arteriografia e o duplex scan deram contribuição importante na elucidação de
lesões vasculares na urgência. Os nervos periféricos também devem ser avaliados. O
déficit periférico nervoso pode ser consequente à lesão oculta da coluna toracolombar.
Nesses casos, imobiliza-se a coluna, seja o déficit neurológico uni ou bilateral.

AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA

Na avaliação primária, um breve exame neurológico é realizado: verificam-se as

pupilas, nível de consciência. Agora, na avaliação secundária, aplica-se a Escala de Coma
de Glasgow,tabela 1, reexaminam-se as pupilas, se estão isocóricas, anisocóricas,
fotoreagentes ou não. Observase a função dos nervos cranianos, coordenação motora e
funcional, reflexos. Nas anormalidades, uma TC está indicada.

ESCALA DE COMA DE GLASGOW

1 - Abertura ocular
Espontânea 4
Ao comando verbal 3
Ao estímulo doloroso 2
Nenhum 1
2 – Melhor resposta verbal
Orientado 5
Confuso 4
Palavras inapropriadas 3
Sons incompreendidos 2
Nenhum 1
3 – Melhor resposta motora
Obedece a comandos 6
Localiza dor 5
Não localiza dor 4
Flexão (dor) 3
Extensão (dor) 2
Nenhuma 1
TOTAL (é igual à soma da pontuação obtida). O melhor escore é 15 e o pior 3.

Nos processos expansivos cranianos (hematoma extradural e subdural), lesões de

medula e fraturas com afundamento craniano, o parecer do neurocirurgião deve ser
precoce. Tabela 1 - Escala de coma de Glasgow

- 86 -
REAVALIAÇÃO

Durante todas as fases do tratamento do traumatizado, a reavaliação deve ser

constante e qualquer alteração precocemente diagnosticada e tratada. Internado o
paciente, ficar na expectativa de que a qualquer instante poderá surgir uma intercorrência
que necessite intervenção cirúrgica ou alteração do diagnóstico inicial, devendo o mesmo
ser submetido a reavaliações periódicas. No alívio da dor, opiáceos, analgésicos potentes
ou seus sucedâneos devem ser evitados, porque mascaram sinais neurológicos e
abdominais, causam depressão respiratória e prejudicam a avaliação posterior. Exceto, se
o doente já tiver sido avaliado por cirurgião de trauma.
Entre os quadros que podem advir, relata -se o caso de pacientes com exame
neurológico normal e desenvolvimento posterior de dilatação da pupila e hemiparesia
contralateral, sugerindo um hematoma extradural agudo.
Hemorragias ocultas se manifestam horas após o trauma. Nos jovens e atletas a
hemorragia intraperitoneal só apresenta taquicardia e hipotensão arterial tardias.
Contusão miocárdica grave pode desenvolver ritmo cardíaco anormal apenas na
evolução do ratamento do traumatizado. Tamponamento cardíaco, principalmente os que
têm origem no átrio, não costumam iniciar com quadro clínico evidente.
A síndrome compartimental, das extremidades inferiores, pode se manifestar com
manifestações de aumento da dor na perna, horas depois do trauma.
O exame secundário inclui a investigação de todas as queixas do paciente, com
novas informações sobre doenças anteriores pessoais ou familiares, monitorização
contínua dos sinais vitais, e débito urinário, antes do tratamento definitivo ou transferência.
A monitorização do paciente inclui exames repetidos de preferência pelo mesmo médico,
notificados no prontuário com data e hora, facilitando as reavaliações do plantão sucessor.

TRATAMENTO DEFINITIVO

O hospital mais próximo especializado no tratamento do traumatizado deve ser o

escolhido para receber o paciente.

TRANSFERÊNCIA

Pacientes estabilizados com condições clínicas satisfatórias podem ser

transferidos, considerando-se a conveniência da transferência e a existência de vagas, que
são monitoradas por uma central de regulação de leitos, que paulatinamente estão sendo
instaladas em todo o território nacional. A transferência é um ato de responsabilidade
médica, e está sujeito às implicações éticolegais relativas ao mesmo. Geralmente são
encaminhados com relatório médico do procedimento realizado, e medicações utilizadas a
fim de que seja dada a seqüência do tratamento. Ao transferir o paciente, devemos
assegurar: manutenção da permeabilidade das vias aéreas e suporte ventilatório nos casos
de TCE graves, reposição volêmica por acesso venoso adequado, controle das
hemorragias externas, imobilização provisória e limpeza das fraturas, imobilização da
coluna se não foi excluída lesão cervical e as sondagens necessárias ao caso.

PRONTUÁRIO MÉDICO

Todos os achados do exame clínico e conduta devem ser anotados, para permitir
seguimento adequado do paciente. Além das implicações médico-legais. Orifícios de
entrada e saída dos projéteis devem ser descritos, lesões por arma branca, contusões por
espancamentos, registros de violência doméstica em crianças, mulheres e idosos etc. Os
projéteis devem ser guardados.
- 87 -
 e 1 VIAS AÉREAS E VENTILAÇÃO

Parte 1 — O Manejo Básico das Vias Aéreas

1. Aspectos Anatômicos e Funcionais

As vias aéreas têm como função principal conduzir o ar entre o meio ambiente e os
pulmões (alvéolos pulmonares), proporcionando a entrada de ar filtrado, aquecido e rico em
oxigênio, assim como a saída de ar rico
em dióxido de carbono do aparelho respiratório, participando assim do processo da respiração.
Dividem-se em vias aéreas superiores
e vias aéreas inferiores:

1.1. Vias Aéreas Superiores: Cavidade nasal (nariz); Cavidade oral (boca);
Faringe (Nasofaringe, orofaringe e laringofaringe ou hipofaringe. Destas três, a nasofaringe é
exclusivamente via aérea, a laringofaringe é exclusivamente via digestiva e a orofaringe é um
caminho comum ao ar e aos alimentos.);

Fig. 8.1 - Vias aéreas.

1.2. Vias Aéreas Inferiores:

 Laringe. Traquéia;
 Brônquios/bronquíolos;
 Pulmões/alvéolos pulmonares.

O acesso as vias aéreas superiores é direto e sua visualização é quase completa, exceto
pela nasofaringe (região posterior a cavidade nasal e póstero-superior a úvula -

- 88 -
 Fig. 8.2 - Vias aéreas superiores.

As vias aéreas superiores terminam e as inferiores têm início na laringe, com a epiglote,
estrutura que protege a abertura das vias aéreas inferiores, obstruindo-a durante o reflexo de
deglutição e abrindo-a para a passagem do ar. Seu acesso e visualização dependem de
procedimento médico denominado laringoscopia.

2. Obstrução de Vias Aéreas

O atendimento pré-hospitalar da vítima de trauma tem por objetivo, após rápida verificação do
mecanismo de trauma e das condições de segurança no local, prestar suporte básico e
avançado de vida, iniciando-se com a avaliação de vias aéreas (A). Esse processo denominado
avaliação primária ou “ABCD” prioriza a abordagem das vias aéreas que, se estiverem
comprometidas, de imediato afetam as funções vitais – respiração (B) e circulação (C).

Fig. 8.3 - Vias aéreas inferiores.

- 89 -
Um processo de pensamento organizado e condicionado referente aos passos da avaliação
primária, impedirá o socorrista de ter sua atenção voltada para alterações mais evidentes e
menos urgentes, como ferimentos e fraturas, despercebendo-se de alterações nas vias aéreas,
principalmente em se tratando de vítima inconsciente.
A avaliação e o controle das vias aéreas se fazem mediante condutas rápidas e simples, não
exigindo inicialmente qualquer equipamento, bastando a aplicação de técnicas manuais de
controle e desobstrução, sem a necessidade de aguardar equipamentos ou pessoal.
Entende-se por obstrução de vias aéreas toda situação que impeça total ou parcialmente o
trânsito do ar ambiente até os alvéolos pulmonares. A restauração e manutenção da
permeabilidade das vias aéreas nas vítimas de trauma são essenciais e devem ser feitas de
maneira rápida e prioritária.
A vítima de trauma pode ter as vias aéreas comprometidas direta ou indiretamente por
mecanismos distintos, sendo os principais os enumerados a seguir:

2.1. Inconsciência
A causa mais freqüente de obstrução de vias aéreas em vítimas de trauma é a inconsciência,
provocando o relaxamento da língua que se projeta contra a orofaringe (fundo da garganta) da
vítima em decúbito dorsal, impedindo a passagem de ar das vias aéreas superiores para as
inferiores. Geralmente é causada por trauma cranioencefálico, choque ou situações clínicas. A
inconsciência também favorece o refluxo do conteúdo gástrico seguido de broncoaspiração.

2.2. Trauma Direto Sobre Vias Aéreas

Trauma direto sobre as vias aéreas, causando sangramento em seu interior, compressão
externa por edema e/ou hematomas e fraturas da árvore laringotraqueobrônquica, e/ou
broncoaspiração de dentes fraturados.

2.3. Queimaduras em Vias Aéreas

Queimaduras em vias aéreas podem produzir inflamação e edema de glote e de vias aéreas
inferiores.
2.4. Corpo Estranho em Vias Aéreas

Fragmentos de próteses dentárias, alimentos, balas, chicletes e pequenos objetos podem

causar obstrução de vias aéreas em diferentes níveis.
3. Obstrução de Vias Aéreas por Corpo Estranho (OVACE)

3.1. Causas

3.1.1. Causas de OVACE em Adultos

Embora a perda de consciência seja a causa mais freqüente de obstrução de vias aéreas, a
obstrução por corpos estranhos pode ser causa de perda de consciência e parada
cardiopulmonar. A eventualidade de corpos estranhos obstruírem vias aéreas em pessoas
conscientes ocorre mais freqüentemente durante as refeições, sendo a carne a causa mais
comum. Outras causas de obstrução: próteses dentárias deslocadas, fragmentos dentários,
chicletes e balas.
- 90 -
A obstrução de vias aéreas pelo conteúdo regurgitado do estômago pode ocorrer durante a
parada cardiopulmonar ou nas manobras de reanimação cardiopulmonar. Pessoas com nível de
consciência alterado também correm risco de obstrução de vias aéreas pela aspiração de material
vomitado.

3.1.2. Causas de OVACE em Crianças

Em crianças a principal causas de obstrução de vias aéreas é a aspiração de leite regurgitado

ou de pequenos objetos. Outras causas freqüentes são alimentos (balas, chicletes, etc.) e
causas infecciosas (epiglotite). Neste último caso, a presença do médico ou o transporte imediato
para o hospital se fazem imperiosos.

Os lactentes (até 1 ano de idade) são as principais vítimas de morte por aspiração de corpo
estranho na faixa etária pediátrica.

3.2. Reconhecimento

O reconhecimento precoce da obstrução de vias aéreas é indispensável para o sucesso no

atendimento. O socorrista deve estar atento, pois a obstrução de vias aéreas e conseqüente
parada respiratória rapidamente evolui para parada cardiopulmonar.
A obstrução das vias aéreas pode ser parcial (leve) ou total (grave). Na parcial, a vítima pode
ser capaz de manter boa troca gasosa, caso em que poderá tossir fortemente, apesar dos
sibilos entre as tossidas. Enquanto permanecer uma troca gasosa satisfatória, encorajar a vítima
a persistir na tosse espontânea e nos esforços respiratórios, sem interferir nas tentativas para
expelir o corpo estranho.
A troca insuficiente de ar é indicada pela presença de tosse ineficaz e fraca, ruídos respiratórios
estridentes ou gementes, dificuldade respiratória acentuada e, possivelmente, cianose. Neste
ponto, iniciar o manejo da obstrução parcial como se houvesse obstrução total.
Em adultos, a obstrução por corpo estranho deve ser suspeitada em toda vítima que
subitamente pare de respirar, tornando-se
cianótica e inconsciente, sem razão aparente. Deve-se tomar cuidado na diferenciação de
OVACE e parada cardiorrespiratória.
Em crianças a OVACE deve ser suspeitada nos seguintes casos: dificuldade respiratória de
início súbito acompanhada de tosse, respiração ruidosa, chiado e náusea. Se essa obstrução
se tornar completa, ocorre agravamento da dificuldade respiratória, cianose e perda de
consciência.

3.2.1. Reconhecimento de OVACE em Vítima Consciente

A obstrução total das vias aéreas é reconhecida quando a vítima está se alimentando ou
acabou de comer e, repentinamente, fica incapaz de falar ou tossir. Pode demonstrar sinais
de asfixia, agarrando o pescoço, apresentando cianose e esforço respiratório exagerado. O
movimento de ar pode estar ausente ou não ser detectável. A pronta ação é urgente,
preferencialmente enquanto a vítima ainda está consciente.

- 91 -
Fig. 8.4 - Vítima agarrando o pescoço. Sinal de asfixia por obstrução de vias aéreas.

Em pouco tempo o oxigênio disponível nos pulmões será utilizado e, como a obstrução de vias
aéreas impede a renovação de ar, ocorrerá a perda de consciência e, rapidamente, a morte.

3.2.2. Reconhecimento de OVACE em Vítima Inconsciente

Quando um adulto for encontrado inconsciente por causa desconhecida, suspeitar de parada
cardiopulmonar por infarto, acidente vascular ou hipóxia secundária a obstrução de via aérea.
Ele será avaliado pensando-se em parada cardiopulmonar, deixando para fazer o manejo de
desobstrução de vias aéreas apenas se o fato se evidenciar. Tratando-se de criança, devemos
suspeitar imediatamente de OVACE.

4. Desobstrução de Vias Aéreas

Os métodos de desobstrução de vias aéreas dividem-se em dois tipos, conforme a natureza da

obstrução: obstrução por líquido (rolamento de 90º e aspiração) ou obstrução por sólido (remoção
manual e manobras de desobstrução).

4.1. Obstrução por Líquido

4.1.1. Rolamento de 90º

Esta manobra consiste em lateralizar a vítima em monobloco, trazendo-a do decúbito

dorsal para o lateral, com o intuito de remover secreções e sangue das vias aéreas
superiores.Estando a vítima na cena do acidente,ainda sem intervenção do socorrista, ou seja,
sem qualquer imobilização (colar cervical e tábua), havendo a necessidade da manobra, esta
deverá ser realizada com controle cervical manual.

- 92 -
Estando a vítima já imobilizada em tábua, proceder a manobra mediante a lateralização da
própria tábua.

Fig. 8.5 - Rolamento de 90º com um socorrista. Manobra de emergência para remoção de líquidos de vias aéreas.

4.1.2. Aspiração
A aspiração de secreções e sangue pode ser realizada ainda na cena do acidente, mediante uso
de aspiradores portáteis, ou no interior da ambulância, pelo uso de aspiradores fixos. Os
aspiradores devem promover vácuo e fluxo adequado para sucção efetiva da faringe, através de
sondas de aspiração de vários diâmetros.
A unidade de sucção fixa instalada deve ter potência suficiente para um fluxo de 30 litros por
minuto na extremidade final do tubo de entrada e um vácuo acima de 300 mm de mercúrio
quando o tubo é fechado. Controlar a pressão de sucção em crianças e vítimas intubadas. Para
a sucção traqueal, utilizar um tubo em "V" ou ''T', com abertura lateral para controlar a
aspiração intermitente.
Quando aspirando a boca ou a faringe, mover o cateter de sucção de tal modo que atinja todas
as áreas acessíveis, evitando que se fixe na mucosa e perca sua eficácia.
A inserção pode ser continuada lentamente, com movimentos rotatórios do cateter, enquanto
houver material a ser aspirado. Cuidado ao utilizar cateteres duros, para evitar trauma da
laringe. Aplicar a sucção por períodos de no máximo 05 segundos de cada vez, alternando-a com
o suporte ventilatório.
4.2. Obstrução por Sólido
4.2.1. Remoção Manual

Durante a avaliação das vias aéreas, o socorrista pode visualizar corpos estranhos, passíveis
de remoção digital. Somente remover o material que cause obstrução se for visível.É difícil o
uso dos dedos para remover corpos estranhos das vias aéreas. Em muitos casos é impossível
abrir a boca da vítima e inserir os dedos para esse propósito, a menos que a vítima esteja
inconsciente. Em alguns casos, especialmente envolvendo crianças e lactentes, um dedo
adulto pode aprofundar o corpo estranho, causando a obstrução completa.
- 93 -
Fig. 8.6 - Avaliação de vias aéreas. Socorrista verifica se há corpos estranhos na cavidade oral da vítima.

A técnica de remoção manual consiste em abrir a boca da vítima utilizando a manobra de tração
da mandíbula ou a de elevação do mento (abordadas a frente) e retirar o corpo estranho com o
indicador “em gancho”, deslocar e retirar o corpo estranho. Estando o corpo estranho mais
aprofundado, existe a alternativa de utilizar os dedos indicador e médio “em pinça”. Em recém-
nato e lactente, utilizar o dedo mínimo em virtude das dimensões reduzidas das vias aéreas.
Somente tentar a remoção se o corpo estranho estiver visível; se não, está contra-indicada a
procura do material com os dedos.

4.2.2. Manobras de Desobstrução de Vias Aéreas em Adultos

São manobras realizadas manualmente para desobstruir vias aéreas de sólidos que lhe
ficarem entalados.
Para vítimas inconscientes deve ser aplicada a manobra de ressuscitação cárdio- pulmonar,
pois as compressões torácicas forçam a expelição do corpo estranho e mantém a circulação
sangüínea, aproveitando o oxigênio ainda presente no ar dos pulmões.

Para vítimas conscientes usa-se uma das seguintes técnicas:

4.2.2.1. Compressão Abdominal

Também chamada manobra de Heimlich, consiste numa série de quatro compressões

sobre a região superior do abdômen, entre o apêndice xifóide e a cicatriz umbilical. Vítima em pé
ou sentada:

1) Posicionar-se atrás da vítima, abraçando-a em torno do abdômen;

2) Segurar o punho da sua outra mão e aplicar compressão contra o abdômen, entre o
apêndice xifóide e a cicatriz umbilical no sentido superior (tórax), por quatro vezes;
3) Estando a vítima em pé, ampliar sua base de sustentação, afastando as pernas, e posicionar
uma entre as pernas da vítima, para evitar-lhe a queda caso fique inconsciente.

- 94 -
Vítima deitada:

1) Posicionar a vítima em decúbito dorsal;

2) Ajoelhar-se ao lado da vítima, ou a cavaleiro sobre ela no nível de suas coxas, com seus
Joelhos tocando-lhe lateralmente o corpo;
3) Posicionar a palma da mão (região tenar) sobre o abdômen da vítima, entre o apêndice
xifóide e a cicatriz umbilical, mantendo as mãos sobre- postas;

Fig. 8.7 - Manobra de Heimlich para desobstrução de vias aéreas (obstrução por corpo sólido). Vítima consciente e
em pé.

Fig. 8.8 - Vítima torna-se inconsciente durante a manobra. Socorrista evita-lhe a queda.

- 95 -
4) Aplicar quatro compressões abdominais no sentido do tórax.

4.2.2.2. Compressão Torácica

A compressão torácica é utilizada quando a compressão abdominal é inviável ou contra-

indicada, como nos casos de obesidade com circunferência abdominal muito larga e gestação
próxima do termo. Consciente em uma série de quatro compressões torácicas sobre o terço
inferior do esterno, logo acima do apêndice xifóide.

Fig. 8.9 - Após a vítima ter ficado inconsciente durante a manobra de Heimlich, rapidamente o socorrista a
deposita sobre o solo para, caso não tenha ocorrido a desobstrução das vias aéreas, dar início ás compressões
torácicas.

Vítima em pé ou sentada:

1) Posicionar-se atrás da vítima, abraçando-a em torno do tórax;

2) Segurar o punho da sua outra mão e aplicar compressão contra o esterno, acima do
apêndice xifóide, por quatro vezes;

3) Estando a vítima em pé, ampliar sua base de sustentação, afastando as pernas, e posicionar
uma entre as pernas da vítima, para evitar-lhe a queda caso fique inconsciente.
Vítima deitada:

1) Posicionar a vítima em decúbito dorsal;

2) Ajoelhar-se ao lado da vítima;

3) Aplicar quatro compressões torácicas como na manobra de ressuscitação cardiopulmonar -

RCP;

- 96 -
Fig. 8.10 - O socorrista, após constatar que as vias aéreas continuam obstruídas, dá início as compressões
torácicas.

4.2.3. Manobras de Desobstrução de Vias Aéreas em Crianças

A remoção manual de material que provoque obstrução sem ser visualizado não é
recomendada.
Para crianças maiores de um ano, aplicar a manobra de Heimlich, de forma semelhante a do
adulto; nos lactentes, uma combinação de palmada nas costas (face da criança voltada para
baixo) e compressões torácicas (face voltada para cima), sempre apoiando a vítima no seu
antebraço; mantenha-o com a cabeça mais baixa que o tronco, próximo a seu corpo.

Técnica:

1) Utilizar a região hipotenar das mãos para aplicar até 05 palmadas no dorso do lactente
(entre as escápulas);
2) Virar o lactente segurando firmemente entre suas mãos e braços
(em bloco);
3) Aplicar 05 compressões torácicas, como na técnica de reanimação cardiopulmonar
(comprima o tórax com 02 dedos sobre o esterno, logo abaixo,da linha mamilar).

Os passos da manobra de Heimlich para crianças maiores e os da combinação de palmada

nas costas com compressões torácicas para lactentes devem ser repetidos até que o corpo
estranho seja expelido ou a vítima fique inconsciente. Neste caso, proceder as manobras de
abertura de vias aéreas, repetir os passos de desobstrução iniciar manobras de RCP.

5. Métodos de Controle de Vias Aéreas

Os métodos de controle de vias aéreas são de três tipos: manual , mecânico e cirúrgico, sendo
que o método mecânico se subdivide em básicos, avançados e alternativos.
A causa mais comum de obstrução de vias aéreas é a inconsciência de qualquer natureza e,
na grande maioria dos casos, os métodos manuais conseguem promover e manter a
permeabilidade das vias aéreas.

- 97 -
5.1. Métodos Manuais

Fig. 8.11 - Inspeção visual das vias aéreas (VA) Fig. 8.12 - Desobstrução de VA de lactente – 05
de lactente, a procura de corpos estranhos. palmadas no dorso, entre as escápulas

Fig. 8.13 - Desobstrução de VA de lactente – 05 compressões torácicas.

5.1.1. Manobra de Tração de Mandíbula (Jaw-Thrust)

Essa técnica tem como vantagem o fato de não mobilizar a coluna cervical, visto que
promove a desobstrução das vias aéreas por projetar a mandíbula anteriormente,
deslocando também a língua.

Como desvantagem, é tecnicamente mais difícil de executar, se comparada a manobra

de inclinação da cabeça e elevação do mento, além de não permitir que o socorrista
(estando sozinho) continue a avaliação da vítima, visto que estará com as duas
mãos envolvidas na manutenção da manobra.

- 98 -
Executar da seguinte forma:

1) Apoiar a região tenar da mão sobre a região zigomática da vítima,

bilateralmente, estando posicionado na sua "cabeceira";

Fig. 8.14 - Manobra de tração de mandíbula.

2) Colocar a ponta dos dedos indicador e médio atrás do ângulo da mandíbula, bilateralmente,
exercendo força suficiente para deslocá-Ia anteriormente;

3) Apoiar os polegares na região mentoniana, imediatamente abaixo do lábio inferior, e

promover a abertura da boca.

5.1.2. Manobra de Inclinação da Cabeça e Elevação do Mento (Chin Lift)

Essa técnica tem como vantagens ser tecnicamente mais fácil de executar se comparada a
manobra de tração de mandíbula e o socorrista, mesmo sozinho, consegue manter a manobra
sem perder o controle cervical.

Executar da seguinte forma:

1) Manter o controle cervical com uma das mãos posicionada sobre a região frontal da vítima;
2) Posicionar o polegar da outra mão no queixo e o indicador na face inferior do corpo da
mandíbula;
3) Pinçar e tracionar anteriormente a mandíbula, promovendo movimento discreto de extensão
da cabeça, o suficiente para liberar as vias aéreas.

- 99 -
 Fig. 8.15 - Obstrução de vias aéreas por relaxamento da língua que se projeta contra a orofaringe
(fundo da garganta).

Fig. 8.16 - Desobstrução de vias aéreas utilizando a manobra de inclinação da cabeça e elevação do mento.

Após a realização de qualquer das manobras manuais, o socorrista deve observar a cavidade
oral e, somente caso visualize qualquer corpo estranho este deve ser removido. Em caso de
corpos líquidos deve ser executado o rolamento de 90º ou a aspiração.

5.2. Métodos Mecânicos

5.2.1. Básicos

5.2.1.1. Cânula Orofaríngea

Também conhecida como cânula de Guedel, é um dispositivo destinado a manter pérvia a

via aérea superior em vítimas inconscientes. Introduzida em vítima consciente ou em estupor,
pode produzir vômito ou laringoespasmo. É necessário cuidado na colocação da cânula,
porque a inserção incorreta pode empurrar a língua para trás, na faringe, e produzir obstrução
de via aérea, manifestada por troca insuficiente de ar, indicada por tosse ineficaz e fraca, ruídos
respiratórios estridentes, dificuldade respiratória acentuada e até mesmo cianose (cor azulada
de pele, unhas e lábios).
- 100 -
 Fig 8.17 – Cânulas orofaríngeas, também conhecidas como cânulas de Guedel.

A cânula orofaríngea está disponível em medidas para recém-natos, crianças e adultos. O

melhor modo de identificar o tamanho adequado da cânula é segurá-Ia ao lado da face da
vítima, com a extremidade inferior tocando o ângulo da mandíbula, logo abaixo do lóbulo da
orelha e estender a outra extremidade até a comissura labial.
Inserir a cânula com a concavidade para cima, dirigindo sua extremidade para o palato duro
("céu da boca"), logo atrás dos dentes incisivos superiores. Não permitir que a cânula toque o
palato, aplicando um movimento de rotação helicoidal de 180º (em parafuso) sobre ela mesma,
posicionando-a sobre a língua. Um abaixador de língua pode ser útil para impedir que a cânula
empurre a língua para trás durante sua inserção.

Fig 8.18 – Identificação do tamanho adequado da cânula orofaríngea

Fig 8.19 – Manobra de tração de mandíbula.

- 101 -
Em crianças pequenas, a cânula de Guedel é inserida diretamente sobre a língua, com a
concavidade para baixo, sem a rotação de 180º. Dessa forma evitam-se traumatizar dentes e
palato.

5.2.1.2. Cânula Nasofaríngea

É um dispositivo confeccionado em látex, mais flexível e de menor diâmetro que a cânula

orofaríngea, em virtude de sua inserção através da cavidade nasal. Bem lubrificada, introduzi-
Ia numa das narinas (naquela que aparentemente não esteja obstruída) e, delicadamente,
introduzi-la até a orofaringe. A cânula nasofaríngea é preferível a orofaríngea na vítima
consciente, por ser melhor tolerada e menos propensa a induzir vômitos. Durante a inserção,
encontrando obstáculo na progressão da cânula, interromper imediatamente o procedimento,
tentando a seguir introduzi-la através da outra narina.

Fig 8.20 – Cânulas nasofaríngeas. Fig 8.21 –Cânula nasofaríngea inserida.

- 102 -
 Parte 2 – Ventilação Básica

Dispositivos para Administrar Oxigênio Suplementar

Resumo A administração de oxigênio é sempre adequada para pacientes com doença

cardíaca aguda ou com comprometimento pulmonar. Vários dispositivos podem
podem fornecer oxigênio suplementar de 21% a 100% (Tabela 1). Esta seção
descreve 4 dispositivos para fornecer oxigênio suplementar:
• Oxigênio suplementar (cilindro ou unidade de parede)
• Cânula nasal
• Máscara facial
• Máscara de Venturi

Sempre que você cuidar de um paciente que esteja recebendo oxigênio

suplementar, verifique rapidamente se o sistema de fornecimento de oxigênio
utilizado está funcionando corretamente.
Tabela 1. Fornecimento de Oxigênio Suplementar: Taxas de Fluxo e Porcen-
tagem de Oxigênio Fornecido.
Dispositivo Freqüências de Fluxo *O Fornecido*
2
Cânula nasal 1 l/min 21% - 24%
2 l/min 25% - 28%
3 l/min 29% - 32%
4 l/min 33% - 36%
5 l/min 37% - 40%
6 l/min 41% - 44%
Máscara facial simples de
oxigênio 6 – 10 l/min 35% - 60%
Mascara facial com reservatório 6 l/min 60%
de O2 (máscara não reinalante)
7 l/min 70%
8 l/min 80%
9 l/min 90%
Máscara de Venturi 10 – 15 l/min 95% - 100%
4 – 8 l/min 24% - 40%
10 – 12 l/min 40% - 50%
*A porcentagem é aproximada

O termo “oxigênio suplementar” refere-se a uma unidade de parede ou a um

Oxigênio cilindro de oxigênio que se conecta a um dispositivo de fornecimento de
Suplementar oxigênio para o paciente. Quando o paciente está recebendo oxigênio de um
desses sistemas, não deixe de checar os seguintes equipamentos:

- 103 -
 • Manopla das válvulas para abrir o cilindro, o medidor de pressão e o
fluxímetro
• Conexão dos tubos de fornecimento de oxigênio ao dispositivo de adminis-
tração de oxigênio para o paciente

Cânula Nasal A cânula nasal (Figura 1) é um sistema de administração de oxigênio de

baixo fluxo, idealizado para aumentar a concentração de oxigênio no ar am-
biente quando o paciente inspira.
• Uma cânula nasal fornece até 44% de oxigênio.
• Neste sistema de fluxo baixo, o ar inspirado mistura-se com o ar ambien-
te. A concentração final de oxigênio inspirado é determinada pela taxa de
fluxo de oxigênio através da cânula e pela profundidade de inspiração do
paciente (volume corrente).
• O aumento de 1 l/min no fluxo de oxigênio (começando com 1 l/min) au-
mentará a concentração de oxigênio inspirado em aproximadamente 4%:
— 1 l/min: 21% a 24%
— 2 l/min: 25% a 28%
— 3 l/min: 29% a 32%
— 4 l/min: 33% a 36%
— 5 l/min: 37% a 40%
— 6 l/min: 41% a 44%

Figura 1. Uma cânula nasal usada para fornecimento de oxigênio suplementar em pacientes
com respiração espontânea.

Máscara Uma máscara facial simples fornece um fluxo baixo de oxigênio para a boca
Facial e o nariz do paciente. Uma máscara com reinalação parcial consiste de uma
máscara facial com uma bolsa reservatória acoplada (Figura 2.)

- 104 -
Figura 2. Uma máscara facial com reservatório de oxigênio usada para o fornecimento de
oxigênio suplementar a pacientes com respiração espontânea.

Uma máscara facial pode fornecer oxigênio em uma concentração de

até 60%, com taxas de fluxo de 6 a 10 l/min (Tabela 1). Uma máscara
facial com reservatório de oxigênio (máscara não reinalante) fornece
até 90% a 100% de oxigênio, com taxas de fluxo de 9 a 15 l/min. Neste
sistema, um fluxo constante de oxigênio entra em um reservatório aco-
plado.
Use uma máscara facial com um reservatório para pacientes que:

• Estejam gravemente doentes, estejam conscientes e que tenham

uma ventilação adequada, mas que tenham necessidade de altas
concentrações de oxigênio
• Não necessariamente precisem de intubação endotraqueal, caso as
intervenções agudas produzam um efeito clínico rápido (p. ex., pacien-
tes com edema pulmonar agudo, doença pulmonar obstrutiva crônica
[DPOC] ou asma grave)
• Tenham indicações relativas para intubação endotraqueal, mas man-
têm o reflexo de vômito preservado
• Tenham indicações relativas para intubação, mas estejam com tris-
mo ou outras barreiras físicas para a intubação imediata
Os pacientes acima podem ter uma redução no nível de consciência e
estar sob risco de náuseas e vômitos. Uma máscara que se adapte
perfeitamente sempre precisará ser rigorosamente monitorizada. Os
dispositivos de aspiração devem estar disponíveis imediatamente.

- 105 -
Máscara de A máscara de Venturi permite um fornecimento mais confiável e
Venturi controlado de concentrações de oxigênio de 24% a 50%. Use a
máscara de Venturi em pacientes com retenção de dióxido de carbono
(CO2 ). Os pacientes que têm níveis crônicos de CO2 no sangue e
hipoxemia moderada a grave podem desenvolver depressão respiratória
caso haja redução do fluxo que os estimula a respirar (oxigênio).

• Uma máscara de Venturi pode controlar adequadamente a

concentração de oxigênio inspirado. Use-a em pacientes com DPOC,
que geralmente têm hipercapnia crônica (altas concentrações de CO2) e
hipoxemia de intensidade leve à moderada.
• A administração de altas concentrações de oxigênio a pacientes com
DPOC em estádio terminal pode produzir depressão respiratória, pois o
aumento na PaO2 elimina o efeito estimulante da hipoxemia nos centros
respiratórios.
• Nunca mantenha oxigênio suplementar para pacientes que tenham
angústia respiratória e hipoxemia grave apenas porque você suspeita de
um fluxo ventilatório hipóxico. Se a administração de oxigênio deprimir a
respiração, dê suporte para a ventilação.

As concentrações de oxigênio fornecidas podem ser ajustadas para até

24%, 28%, 35% e 40%, usando um fluxo de 4 - 8 l/min, e para 40% a
50%, usando um fluxo de 10 - 12 l/min. Observe o paciente
atentamente, procurando detectar depressão respiratória. Use um
oxímetro de pulso para titular rapidamente até o nível desejado de
administração de oxigênio.

Ventilação com Bolsa-Valva-Máscara

Resumo Um dispositivo bolsa-valva-máscara, que tipicamente consiste de uma

bolsa auto-inflada e uma válvula sem refluxo, pode ser usado com uma
máscara facial ou com uma via aérea avançada (Figura 3). A ventilação
com bolsa- valva-máscara é uma habilidade desafiadora e requer treino
considerável até adquirir competência na técnica. Os profissionais de
saúde podem fornecer ventilação com bolsa-valva-máscara com ar
ambiente ou com oxigênio, caso utilizem um balão auto-inflável. Este
dispositivo fornece ventilação com pressão positiva quando usado sem
uma via aérea avançada e, portanto, pode produzir insuflação gástrica e
suas complicações.

- 106 -
 Os dispositivos de via aérea avançada, como a máscara laríngea (ML)
e o combitubo esofagotraqueal, estão atualmente dentro da área de
atuação dos profissionais de saúde do serviço de emergência em várias
Uso com regiões (com a autorização específica de um grupo médico de
Via Aérea controle). Esses dispositivos podem fornecer alternativas aceitáveis
Avançada aos dispositivos bolsa-valva-máscara, quando usados por profissionais
de saúde bem treinados e com experiência suficiente em seu uso.
Ainda não está bem definido se esses dispositivos são mais ou menos
complicados de utilizar que a máscara de bolso. É preciso ter
treinamento para utilizar o dispositivo bolsa-valva-máscara e cada uma
das vias aéreas avançadas de modo seguro e eficaz.

• Insira uma cânula orofaríngea o quanto antes, se o paciente não tiver

reflexo de tosse ou de vômito, para ajudar a manter a via aérea.
Dicas para • Não existe um volume corrente específico recomendado para adultos.
Realizar Ao invés disso, o volume corrente deve ser suficiente para produzir
Ventilação uma elevação visível do tórax.
com • Muitos profissionais de saúde não podem criar uma vedação
hermética entre a máscara e a face usando apenas uma mão. A mão
Bolsa-
que segura a máscara deve realizar as 2 tarefas simultaneamente:
Valva- realizar a inclinação da cabeça e pressionar a máscara contra a face,
Máscara enquanto eleva o queixo.
Realize e mantenha a inclinação da cabeça e depois use os dedos
polegar e indicador para formar um “C”, pressionando os bordos da
máscara contra a face da vítima. Depois, use os demais dedos para
elevar o ângulo da mandíbula e abrir a via aérea (Figura 4A).

- 107 -
• Por essas razões, muitos especialistas recomendam que 2 profissio-
nais de saúde experientes e bem treinados trabalhem juntos duran-
te a ventilação com bolsa-valva-máscara. Um profissional de saúde
deve manter a máscara com 2 mãos, criando uma vedação hermé-
tica entre a máscara e a face, enquanto eleva o queixo do paciente.
O outro comprime a bolsa lenta e suavemente por 1 segundo por
ventilação (Figura 4B).
• Esses problemas com vedação e volume não ocorrem quando o
dispositivo bolsa-valva-máscara é fixado à extremidade de uma via
aérea avançada (p. ex., tubo endotraqueal, combitubo, ou ML).

Figura 4. A, Técnica do clamp E–C boca-a-máscara para a manutenção da máscara, enquanto

eleva a mandíbula. Posicione-se próximo da cabeça do paciente. Circule o polegar e o dedo in-
dicador ao redor da parte superior da máscara (formando uma letra “C”) enquanto usa o terceiro,
quarto e quinto dedos (formando a letra “E”) para elevar o queixo. B, Uso de bolsa-valva-máscara
por 2 profissionais de saúde. Aquele que estiver próximo da cabeça da vitima inclina a cabeça do
paciente e veda a máscara contra a face, com o polegar e o indicador de cada mão criando uma
letra “C”, para fornecer uma vedação hermética ao redor dos bordos da máscara. Os 3 dedos
restantes (formando a letra “E”) levantam a mandíbula da vítima (isso mantém a via aérea aberta).
O segundo profissional de saúde comprime a bolsa lentamente (por 1 segundo), até que haja
elevação do tórax. Ambos devem observar a elevação do tórax.

- 108 -
 Parte 3 — Manejo da Via Aérea Avançada

Acessórios de Vias Aéreas Avançadas: Combitubo

Resumo O combitubo (Figura 5) é uma via aérea avançada que é uma alternativa
aceitável ao uso de um tubo endotraqueal. O combitubo é um dispositivo de
vias aérea invasivo, com 2 cuffs de balão infláveis. É inserido sem a
visualização das cordas vocais. O tubo tem maior probabilidade de penetrar
no esôfago que na traquéia. Quando o tubo realmente penetra no esôfago,
ocorre a ventilação através das aberturas laterais adjacentes às cordas
vocais e a traquéia. Se o tubo penetra na traquéia, a ventilação ainda pode
ocorrer por uma abertura na extremidade do tubo.

Os estudos demonstram que profissionais de saúde com todos os níveis de

experiência são capazes de inserir o combitubo e de aplicar ventilação com-
parável àquela da intubação endotraqueal. As vantagens do combitubo
estão principalmente relacionadas à facilidade de treinamento. Contudo, so -
mente profissionais de saúde treinados e experientes no uso do combitubo
devem colocar o dispositivo, pois pode ocorrer complicações fatais.

A = obturador esofágico, ventilação na traquéia através das

aberturas laterais = B
C = tubo endotraqueal; ventilação através da abertura distal se a
extremidade proximal estiver inserida na traquéia
D = cuff faríngeo: insuflado através do cateter = E
F = cuff esofágico/traqueal; insuflado através do cateter = G
H = marca dos dentes; combitubo inserido às cegas até a marca
alcançar o nível dos dentes

- 109 -
 A = obturador esofágico; ventilação na traquéia
através das aberturas laterais = B
D = cuff faríngeo (insuflado)
F = cuff esofágico/traqueal insuflado
H = marcas dos dentes, insira até as linhas de
marcação no nível dos dentes

Figura 5. Combitubo
esofagotraqueal.

Figura 6. Combitubo esofagotraqueal inserido no esôfago.

Os passos para a colocação do combitubo às cegas são:

Passo Ação
1 Preparo do equipamento: Cheque a integridade de ambos os cuffs, de acordo com
as instruções do fabricante e lubrifique o tubo.
2 Preparo do paciente: Forneça oxigenação e ventilação, faça a sedação quando as
condições clínicas indicarem a necessidade e posicione o paciente. Verifique se há
as seguintes contra-indicações para a inserção do combitubo (de acordo com as
instruções do fabricante):

• Menos de 16 anos ou altura inferior às recomendadas pelo fabricante para adul-

tos ou adultos muito pequenos.
• Presença de reflexo de vômitos
• Doença esofágica conhecida ou suspeita
• Ingestão de substâncias cáusticas
3 Técnica de inserção:
• Segure o dispositivo com os cuffs desinfiados, de forma que a curvatura do tubo
Colocação do esteja adaptada à curvatura da faringe.
Combitubo • Eleve a mandíbula e insira o tubo suavemente, até que as linhas pretas do tubo
(Figura 5 H) estejam colocadas entre os dentes do paciente (não force e não tente
realizar a inserção por mais de 30 segundos).
• Insufle o cuff proximal/faríngeo (azul) com 100 ml de ar (insufle com 85 ml para o
combitubo menor). Depois, insu e o cuff distal (branco ou transparente) com 15
ml de ar (insufle com 12 ml para o combitubo menor).

- 110 -
 Passo Ação
4 Conforme a localização do tubo e selecione a via para ventilação. Para selecionar a
via adequada para usar com a ventilação, você deve saber onde a ponta do tubo
está localizada. A ponta do tubo pode estar situada no esôfago ou na traquéia.

• Posicionamento esofágico: Os sons respiratórios devem estar presentes bilateral-

mente, sem sons epigástricos. Fornecer ventilação através da via azul (proximal/
faríngea). Esta ação fornece ventilação através dos orifícios laterais ou faríngeos,
situados entre os 2 cuffs, e o ar penetrará na traquéia. Como a ponta do tubo
está situada no esôfago, não use o tubo distal (branco ou transparente) para a
ventilação. O cuff distal também estará situado no esôfago; a insuflação desse
cuff impede que as ventilações que você aplica através do tubo faríngeo pene-
trem no esôfago.
• Posicionamento endotraqueal: Os sons respiratórios estão ausentes e os sons
epigástricos estão presentes quando você tenta fornecer ventilação através da
via azul (proximal/faríngea). Pare imediatamente de fornecer ventilações através
da via azul e forneça através da via distal (branca ou transparente), que se abre
na extremidade do tubo na traquéia. Com o posicionamento endotraqueal do
tubo, o cuff distal realiza a mesma função que o cuff no tubo endotraqueal. A
detecção do CO expirado (através da via de ventilação branca ou transparente)
2

deve ser usada para conformar o posicionamento, principalmente se o paciente

tiver uma perfusão adequada.
• Posicionamento desconhecido: Tanto os sons respiratórios quanto os sons
epigástricos estão ausentes. Desinsufle ambos os cuffs e retire o tubo lentamen-
te, reinsuflando o cuff azul e depois reinsuflando o cuff branco (ou transparente)
(veja os passos acima). Caso os sons respiratórios e epigástricos ainda estejam
ausentes, remova o tubo.
5 Insira um abridor de boca, forneça ventilação e continue a monitorizar as condições
do paciente e o posicionamento do combitubo. Um abridor de boca reduz a possi-
bilidade de obstrução da via aérea e de lesão do tubo. Mantenha o abridor de boca
em posição até a remoção do combitubo.

Acessórios de Vias Aéreas Avançadas: Via Aérea com Máscara

Laríngea

Resumo A ML (Figura 7) é um dispositivo de via aérea avançado, considerado

Uma alternativa aceitável para o tubo endotraqueal. A ML é composta
de um tubo com uma projeção semelhante a uma máscara, com cuff
na extremidade do tubo.

- 111 -
 Figura 7. Máscara laríngea (ML).

Os passos para inserção às cegas da ML (Figura 8) são:

Inserção da
Máscara Passo Ação
Laríngea 1 Preparo do equipamento: Checar a integridade da máscara e do tubo, de acordo
com as instruções do fabricante. Lubrificar somente a superfície posterior do cuff,
para evitar o bloqueio da abertura da via aérea.
2 Preparo do paciente: Fornecer oxigenação e ventilação, sedar quando indicado
e posicionar o paciente. Note que o uso da ML apresenta risco de regurgitação e
aspiração em pacientes não responsivos. Você deve ponderar os riscos e os benefí-
cios do estabelecimento de uma via aérea, usando este dispositivo específico.
3 Técnica de inserção (Figura 8):

• Coloque a ML na faringe e introduza-a às cegas, até sentir resistência. A resistên-

cia indica que a extremidade distal do tubo alcançou a hipofaringe.
• Insufle o cuff da máscara. A insuflação do cuff empurra a máscara contra a aber-
tura traqueal, permitindo que o ar flua através do tubo em direção à traquéia.
• A ventilação através do tubo é feita para a abertura no centro da máscara e a
traquéia.
• Para evitar traumatismos, não use força excessiva em qualquer momento durante
a inserção da ML.
• Nunca superinsufle o cuff após sua insuflação. A pressão intracuff excessiva
pode resultar em mal posicionamento do dispositivo ou causar lesão faringolarín-
gea (p. ex., dor de garganta, disfagia ou lesão nervosa).

- 112 -
Passo Ação

4 Insira o abridor de boca, forneça ventilação e continue a monitorizar as condições do

paciente e o posicionamento da ML. Um abridor de boca reduz a possibilidade de
obstrução da via aérea e de lesão do tubo. Mantenha o abridor de boca em posição até a
remoção da ML.

Figura 8. Inserção da máscara laríngea (ML).

- 113 -
 Intubação Endotraqueal

Resumo O posicionamento do tubo endotraqueal fornece um manejo da via aérea

avançada. O tubo endotraqueal:
• Mantém a via aérea patente
• Permite fornecer altas concentrações de oxigênio
• Facilita o fornecimento de um volume corrente final para manter uma insu-
ação adequada do pulmão
• Pode proteger a via aérea da aspiração do conteúdo gástrico ou de outras
substâncias na boca, faringe ou via aérea superior
• Permite uma aspiração e eficaz da traquéia
• Promove uma via alternativa para a administração das medicações de res-
suscitação, quando o acesso intravenoso (IV) ou intra-ósseo (IO) não pode
ser obtido. Essas medicações são atropina, vasopressina, epinefrina e lido-
caína. Contudo, note que o fornecimento de medicamentos e os efeitos da
farmacoterapia após a administração endotraqueal são menos previsíveis
que os observados quando os medicamentos são aplicados pela via IV/IO.

O combitubo e a ML são atualmente considerados alternativas aceitáveis ao

tubo endotraqueal para o manejo da via aérea avançada.
Um mal posicionamento de um tubo endotraqueal pode resultar em complica-
ções graves e até mesmo fatais. Por isso, somente profissionais de saúde
de experientes e habilitados devem realizar a intubação endotraqueal. Na
maioria dos estados (EUA), os atos de prática médica especificam o nível da
equipe que pode realizar este procedimento. Por razões clínicas, a intubação
deve ser restrita aos profissionais de saúde que preencham os seguintes
requisitos:
• São bem treinados.
• Realizam intubação freqüentemente.
• Recebem treinamento freqüente de reciclagem nessa habilidade.
• O posicionamento do tubo endotraqueal é incluído no âmbito da prática
definido por regulamentação governamental.
e
• Participam em processos de melhora continuada da qualidade para detec-
tar a incidência de complicações e minimizá-las.
O posicionamento de um tubo endotraqueal é uma parte importante da ten-
tativa de ressuscitação. Contudo, é uma prioridade menos importante que o
fornecimento de compressões torácicas contínuas, de alta qualidade e com
poucas interrupções, fornecendo desfibrilação quando necessário e estable-
cendo a via IV/IO.

- 114 -
Técnica da Muitos profissionais de saúde de SAVC não realizam intubação, devido às
Intubação restrições profissionais citadas acima. Contudo, todos os membros da equi-
Endotraqueal pe de ressuscitação devem compreender o conceito de intubação endotra-
queal e os passos envolvidos no procedimento. Os membros da equipe
podem ajudar na intubação endotraqueal e devem saber como integrar as
compressões e as ventilações quando um tubo endotraqueal está em posi-
ção.
Este conhecimento é freqüentemente mais importante que saber realizar o
procedimento propriamente dito.

Todos os profissionais de saúde de SAVC devem compreender o seguinte:

• Quando intubar
• Como confirmar o posicionamento adequado do tubo
• Como integrar as compressões torácicas e as ventilações
• Como evitar e reconhecer o deslocamento do tubo
• Como verificar e monitorizar uma oxigenação e ventilação e caz

Indicações • Parada cardíaca, quando a ventilação com bolsa-valva-máscara não é

para Intubação possível ou e eficaz.
Endotraqueal • Paciente responsivo, em caso de comprometimento respiratório que não
seja capaz de oxigenar adequadamente, apesar de medidas ventilatórias
não invasivas
• O paciente não é capaz de proteger a via aérea (ou seja, coma, arreflexia
ou parada cardíaca)

Manobra Durante a intubação endotraqueal em adultos que estejam recebendo RCP,

de Pressão um terceiro profissional de saúde não envolvido na aplicação de compres-
Cricóide sões ou ventilações pode aplicar pressão cricóide (Figura 9). Esta manobra
pode proteger contra a regurgitação do conteúdo gástrico e ajudar a assegu-
rar o posicionamento do tubo no orifício traqueal. Este profissional de saúde
deve manter a pressão cricóide até que o tubo endotraqueal seja colocado,
que o cuff do tubo endotraqueal seja insuflado e que o posicionamento ade-
quado do tubo seja confirmado.

- 115 -
 Figura 9. Pressão cricóide.

Os passos para a manobra de pressão cricóide são:

Passo Ação
1 Localizar a proeminência da cartilagem tireóide (pomo de Adão).
2 Localizar a depressão de tecido mole abaixo da cartilagem tireóide (membrana
cricotireóidea).
3 Localizar a proeminência de tecido duro imediatamente abaixo dessa depressão
(cartilagem cricóide).
4 Aplicar pressão rme, enquanto pressiona com o polegar e o indicador, ao mesmo
tempo em que aplica pressão firme em direção à parte posterior do paciente e um
pouco em direção à cabeça. Esta ação pressiona a traquéia para trás, contra o esôfa-
go, comprimindo-o. A pressão cricóide facilita a intubação, pois comprime o orifício
traqueal em direção ao campo visual da pessoa que está realizando a intubação.
5 Libere a pressão somente quando o posicionamento adequado do tubo for con-
rmado e o cuff estiver insuflado, ou quando instruído a fazer essa liberação pela
pessoa que está realizando a intubação.

Ventilação Durante a parada cardíaca ou respiratória, faça o seguinte:

com um Tubo • Volume: O volume deve ser suficiente para causar uma elevação visível
Endotraqueal do tórax.
Assegurado — Quando estiver praticando esta habilidade, tente compreender qual é a
Durante as quantidade exata de volume, quando a bolsa de ventilação for comprida
Compressões — Forneça um volume levemente maior para pacientes muito obesos.
Torácicas • Freqüência: Forneça 8 a 10 ventilações por minuto (aproximadamente 1
ventilação a cada 6 a 8 segundos), enquanto aplica ventilação durante a
RCP e 10 a 12 ventilações por minuto (aproximadamente 1 ventilação a
cada 5 a 6 segundos), para ventilação sem compressões torácicas (isto é,
para parada respiratória sem parada cardíaca). Cada ventilação deve
durar 1 segundo.
- 116 -
 • Ciclos de compressão - ventilação: Quando a via aérea avançada estiver
assegurada, o profissional de saúde que aplica as compressões torácicas
deve realizá-las à freqüência de, pelo menos, 100 por minuto, sem pausas
para ventilação. O profissional de saúde que realiza as compressões deve
trocar de funções a cada 2 minutos.
Assim que o paciente chegar ao hospital, deve ser submetido à uma radio-
gra a de tórax o quanto antes, para determinar a profundidade de inserção
do tubo endotraqueal. Procure detectar o posicionamento incorreto no brôn-
quio principal.

Nunca espere a radiografia de tórax para checar o mal posicionamento do

tubo no esôfago. Você deve detectar a inserção esofágica imediatamente,
checando o posicionamento do tubo logo após sua inserção. Conforme o
posicionamento adequado por exame físico e usando as técnicas de confir-
mação discutidas a seguir (no item Confirmação Clínica e de Dispositivo do
Posicionamento do Tubo Endotraqueal).

Tome cuidado para evitar o aprisionamento de ar nos pacientes com condi-

ções associadas a aumento da resistência expiratória, como pacientes com
com doença pulmonar obstrutiva crônica grave ou asma. O aprisionamento
de ar pode resultar em um efeito de pressão expiratória final positiva (PEEP),
que pode reduzir significativamente a pressão arterial. Nesses pacientes, use
taxas de ventilação mais lentas para permitir uma expiração mais completa.
Em casos de hipovolemia, restaure o volume intravascular.

Complicações Várias complicações podem ocorrer com a intubação endotraqueal.

da Colocação
do Tubo Se o tubo endotraqueal for inserido no esôfago, o paciente não receberá
ventilação ou oxigenação, a menos que ainda esteja respirando
Endotraqueal espontaneamente. Se você ou sua equipe não for capaz de reconhecer a
intubação esofágica, o paciente poderá sofrer uma lesão cerebral
permanente ou ir a óbito.

Seja cauteloso ao remover e reposicionar um tubo endotraqueal colocado

incorretamente. Use a ventilação bolsa-valva-máscara e depois reintube,
após abordar as prioridades maiores (isto é, compressões torácicas contí-
nuas, desfibrilação, se necessário, e o acesso IV). O tubo endotraqueal
ajuda a reduzir o risco de insuflação gástrica, mas o processo de inserção
requer a interrupção das compressões torácicas e pode produzir
complicações adicionais.

Caso um laringoscópio ou tubo não estejam prontamente disponíveis ou se

a tentativa de intubação não foi bem sucedida nos primeiros 30 segundos,
volte a aplicar a ventilação com bolsa-valva-máscara. Forneça oxigênio a
100% e tente a intubação novamente em 20 a 30 segundos.

- 117 -
 A intubação endotraqueal pode causar traumatismo significativo para o
paciente, incluindo:
• Laceração dos lábios ou língua, por pressão forçada entre a lâmina do
laringoscópio e a língua ou bochecha
• Dentes lascados
• Traquéia ou faringe lacerada pela extremidade do estilete ou do tubo
Traumatismo endotraqueal
com o Tubo • Lesão das cordas vocais
e Efeitos • Perfuração faringe-esofágica
Adversos • Vômitos e aspiração do conteúdo gástrico nas vias aéreas inferiores
• Liberação de altos níveis de epinefrina ou norepinefrina, que podem
elevar a pressão arterial, provocar taquicardia ou arritmias

A inserção do tubo endotraqueal no brônquio principal direito (mais comum)

ou no brônquio principal esquerdo é uma complicação freqüente. A
intubação incorreta ou a intubação não diagnosticada em um brônquio
pode resultar em hipoxemia devido à subinsuflação do pulmão não
envolvido.
Para determinar se o tubo endotraqueal foi inserido em um brônquio, aus-
Inserção culte os sons respiratórios bilaterais no tórax. Também procure detectar a
de Tubo expansão simétrica de ambos os lados, durante a ventilação.
Endotraqueal
em Um Se você suspeitar que o tubo foi inserido no brônquio principal esquerdo ou
Brônquio direito, faça o seguinte:
• Desinsufle o cuff do tubo.
• Puxe o tubo para fora 1 a 2 cm.
• Conforme o correto posicionamento do tubo.
• Cheque novamente os sinais clínicos do paciente, incluindo a expansão
torácica, os sons respiratórios e evidências de oxigenação.

Você pode solicitar uma radiografia portátil de tórax para checar o

posicionamento do tubo endotraqueal. Mas, lembre-se, o reconhecimento
desta complicação é uma responsabilidade clínica. Você pode solicitar uma
radiografia após a confirmação clínica para avaliar o correto
posicionamento do tubo endotraqueal e a posição do tubo.

A administração endotraqueal de medicamentos é feita se o acesso IV ou

IO não puder ser estabelecido. As vias IV e IO são as vias preferíveis para
a administração de medicamentos. Os profissionais de saúde usam a regra
mnemônica NAVEL para lembrar-se de naloxona, atropina, vasopressina,
epinefrina e lidocaína, que são os medicamentos que podem ser
Administração administrados por tubo endotraqueal. Use a via de administração
Endotraqueal endotraqueal somente se você não puder obter um acesso IV/IO. Além
de Medica-
mentos para disso, você deve usar uma dose aproximadamente 2 a 2,5 vezes maior que
Ressuscitação a dose para a administração IV/IO.
Misture a dose do medicamento com 5 a 10 ml de solução salina normal ou
com água destilada. (Nota: A absorção de epinefrina e de lidocaína é maior
quando esses medicamentos são diluídos com água destilada, mas a água
pode causar mais efeitos adversos sobre a PaO .)
- 118 -
 • Como mencionamos acima, as doses de medicações para uso endotra-
queal devem ser consideravelmente mais elevadas que as doses IV –
cerca de 2 a 2,5 vezes a dose IV. Por exemplo, a dose de epinefrina
recomendada para administração via endotraqueal é de pelo menos 2 a
2,5 mg.
• Depois de administar a medicação através do tubo endotraqueal, realize
1 a 2 ventilações adequadas para facilitar a deposição do fármaco nas
vias aéreas.
• Quando quantidades iguais de um mesmo medicamento são administra-
das pelas vias IV e endotraqueal, a concentração sérica dos
medicamentos administrados via endotraqueal é muito mais baixa que a
dos medicamentos administrados por via IV.

Confirmação
do Posiciona- Conforme o posicionamento do tubo imediatamente, avaliando a primeira ven-
mento do tilação aplicada com bolsa-valva-máscara. Esta avaliação não deve requerer
Tubo a interrupção das compressões torácicas. Nenhuma técnica de confirmação
Endotraqueal: única, incluindo sinais clínicos ou a presença de vapor de água no tubo ou no
Exame Físico dispositivo, é completamente confiável, principalmente quando houver uma
parada cardíaca. Por isso, a AHA recomenda fazer uma avaliação clínica e no
dispositivo para confirmar o correto posicionamento do tubo. O ideal é utilizar
um dispositivo de detecção de CO2 , para permitir detectar o CO2 expirado.
quando a bolsa é comprimida, procure auscultar sobre o epigástrio e observar
a movimentação da parede torácica. Se você escutar um borbulhamento gás-
trico e não observar expansão da parede torácica, a intubação foi feita no
esôfago. Pare de aplicar as ventilações. Remova o tubo endotraqueal
imediatamente. E, então:
• Reinicie imediatamente as compressões torácicas, caso a RCP esteja
sendo realizada.
• Reinicie a ventilação com bolsa-valva-máscara ou considere a possibilidade
de usar uma via aérea avançada alternativa.
• Somente tente a intubação novamente após ter reoxigenado o paciente
(aproximadamente 30 segundos de ventilações com bolsa-valva-máscara,
usando oxigênio a 100%).
• Se a parede torácica se elevar adequadamente e o borbulhamento gástrico
não for ouvido após a intubação, proceda à ausculta dos campos pulmonares
com uma ausculta em 5 pontos: sobre o estômago, os campos pulmonares
anteriores esquerdo e direito e os campos pulmonares médio axilares
esquerdo e direito. Documente a localização dos sons respiratórios no
prontuário médico do paciente. Caso você tenha qualquer dúvida, suspenda a
aplicação de ventilações pelo tubo.
• Se ainda houver dúvidas sobre o correto posicionamento do tubo, use o
laringoscópio para observar se o tubo está passando através das cordas
vocais.
• Caso o tubo pareça estar em posição, conforme novamente a marca do
tubo nos dentes anteriores (notada previamente, após inserir o tubo 1 a 2 cm
depois das cordas vocais).
• Fixe o tubo com um dispositivo comercial apropriado ou com ta adesiva.
• Depois de fixar o tubo, introduza um abridor de boca, caso o dispositivo
comercial para segurar o tubo em posição não impeça o
comercial usado para segurar o o paciente de morder e ocluir a via aérea.

- 119 -
Con rmação As Diretrizes AHA para RCP e ACE de 2005 recomendam a confirmação do
do Posiciona- posicionamento do tubo endotraqueal tanto por avaliação clínica quanto
mento do Tubo por um dispositivo específico. A fixação do dispositivo à bolsa antes desta
Endotraqueal: ser unida ao tubo aumenta a eficácia e reduz o tempo de interrupção das
Dispositivos compressões.
Qualitativos e
Quantitativos Os profissionais de saúde sempre devem usar tanto a avaliação clínica
quanto um dispositivo para confirmar a localização do tubo endotraqueal
imediatamente após o posicionamento, e cada vez que o paciente for
movimentado . A avaliação detalhada das tentativas de intubação fora do
hospital concluíram que os tubos endotraqueais são (1) muito mais difíceis
de serem colocados adequadamente nestas condições e (2) altamente
susceptíveis ao mal posicionamento e ao deslocamento. O treinamento
adequado, a supervisão, a experiência clínica freqüente e um processo de
melhora da qualidade são fundamentais para realizar uma intubação bem
sucedida .

Há vários dispositivos eletrônicos e mecânicos disponíveis para uso dentro e

fora do hospital. Existem vários modelos de detectores de CO2 expirado
(qualitativo, quantitativo e contínuo) e de dispositivos detectores esofágicos.
Esses dispositivos variam desde simples e baratos até complexos e caros.
Diversos dispositivos comerciais podem reagir ao CO2 expirado dos
Detectores de pulmões, geralmente com uma mudança da cor. Esse sistema simples pode
CO2 Expirado ser usado como um método inicial para confirmar o posicionamento correto
do tubo, mesmo em paciente em parada cardíaca ( Figura 10). O
(Qualitativos) O dispositivo de detecção qualitativo que demonstra a presença do CO2
expirado indica o posicionamento adequado do tubo endotraqueal. A
ausência de resposta ao CO2 pelo detector (isto é, os resultados são
negativos para o CO2 ) geralmente significa que o tubo está no esôfago,
principalmente em pacientes com circulação espontânea.

- 120 -
 A

Figura 10. Confirmação do posicionamento do tubo endotraqueal. A, Indicador colorimétrico da presença de dióxido de carbono
expirado: a cor púrpura indica falta de dióxido de carbono – provavelmente o tubo está colocado no esôfago. B, Indicador
colorimétrico de dióxido de carbono expirado: a cor amarela indica a presença de dióxido de carbono e tubo localizado na via aérea.
Note que a detecção do dióxido de carbono não pode assegurar a profundidade adequada da inserção do tubo. O tubo deve ser
mantido em posição e depois fixado, após a verificação de seu posicionamento correto.

CO2 não detectado, mas o tubo está na traquéia: O tubo está realmente na traquéia,
mas uma leitura negativa para CO2 leva à remoção desnecessária do tubo. Essas
leituras negativas mais comumente ocorrem porque a produção de CO 2 expirado é
mínima em casos de parada cardíaca. As compressões torácicas durante a RCP
produzem um fluxo sangüíneo para os pulmões estimado em 20% a 33% do normal;
portanto, há pouca ou quase nenhuma expiração de CO2. As leituras negativas também
ocorrem em pacientes com uma grande quantidade de espaço morto (ou seja, uma
embolia pulmonar significativa).

- 121 -
 —

Ventilação a jato transtraqueal

VJTT

A ventilação a jato transtraqueal é realizada a partir de uma cricotireoidostomia feita com cateter
especial ou cateter venoso.
É um procedimento simples, relativamente seguro e eficaz para uma situação de emergência na
qual o paciente não pode ser intubado nem ventilado com máscara facial.
A VJTT tem caráter provisório até o estabelecimento de uma via aérea definitiva!!

Técnica de cricotireoidostomia para VJTT

1 Colocação de coxim sob os ombros para maximizar a exposição do pescoço

Assepsia da região anterior do pescoço e anestesia da pele (se a situação permitir).

- 122 -
 2 Identificação da membrana cricotireóidea.

3 Imobilizar a laringe usando o polegar e o dedo médio

enquanto que o indicador palpa a membrana
cricotireóidea.

4 Puncionar na linha média da membrana

cricotireóidea (em direção caudal, angulação de 30°
com a pele) com cânulas especialmente desenhadas
para VJTT ou na falta destas, cateter venoso 14 ou
16G (até mesmo 18G) conectado a uma seringa de
5ml contendo solução salina.

- 123 -
5 Manter pressão negativa na seringa e avançar
a agulha até sua passagem pela membrana
cricotireóidea e entrada na traquéia.
Ar é facilmente aspirado logo que a agulha atinge
a traquéia (bolhas de ar no conteúdo líquido da
seringa)

6 Progredir somente o cateter plástico e retirar a

agulha. Novamente aspirar ar para confirmar a
posição traqueal.

Um assistente deve ser encarregado de

manter o cateter em posição correta durante
todo o procedimento!

- 124 -
7 Conectar o sistema de ventilação a jato ou manual
ao cateter.

Acionar o jato de forma intermitente: pressão máxima de 25 psi, relação de 1:4.

Para minimizar o risco de complicações:
um assistente deve ser encarregado de manter o cateter em posição correta durante todo
o procedimento,
qualquer distração pode acarretar em deslocamento do cateter com conseqüências sérias,
como: enfisema subcutâneo, pneumotórax e pneumomediastino.

Como utilizar o sistema de ventilação a jato?

O sistema de ventilação a jato possui uma válvula reguladora para o controle da pressão.
CUIDADO!!!
nunca usar sistemas ligados diretamente à fonte de O2 da sala

pressão máxima 25psi (1,7kg)

relação inspiração / expiração I:E = 1:4

- 125 -
 evitar barotrauma é muito importante que haja uma saída adequada para os gases
(exalação) através de uma via aérea permeável usar cânulas naso e/ou orofaríngeas

Não tenho sistema de ventilação a jato...

Como ventilar ???

Alternativamente, enquanto esperamos pelo

sistema de ventilação a jato, podemos ofertar
O2 ao paciente conectando ao cateter uma
seringa de 3ml sem o êmbolo.
Na seringa é encaixado um conector de TT n°
7 e este pode ser adaptado ao sistema de
ventilação ou a uma bolsa auto-inflável.

- 126 -
modulador de fluxo

- 127 -
 CRICOTIREOIDOSTOMIA CIRÚRGICA

Cricotireoidostomia com materiais básicos:

bisturi,
pinça cirúrgica tipo Kelly e
cânula de traqueostomia infantil ou TT de pequeno calibre.

Bisturi Pinça cirúrgica Cânula de traqueostomia

ou TT
tamanho pediátrico

Técnica:

1. Se possível: colocação de coxim sob os

ombros para maximizar a exposição do
pescoço e assepsia da região anterior do
pescoço e anestesia da pele.

- 128 -
 2. Identificar a
membrana
cricotireóidea.

3.Imobilizar a laringe usando o polegar e o dedo médio enquanto que o indicador

palpa a membrana cricotireóidea.
4.Fazer incisão vertical na pele e
palpar a cartilagem e incisão horizontal
na membrana cricotireóidea próxima à
sua borda inferior (Fig.A).

5.Dilatar verticalmente a incisão com

uma pinça Kelly ou com o cabo do
bisturi (Fig. B).

6.Inserir a cânula de cricotireoidostomia, de

traqueostomia infantil ou mesmo um TT de
calibre pequeno.

7.Insuflar o balonete e confirmar intubação

(CO2 expirado).

Complicações das técnicas cirúrgicas de acesso a via aérea:

Imediatas: hemorragia; enfisema subcutâneo ou de mediastino; pneumotórax,

perfuração de traquéia, mediastino ou esôfago; lesão de corda vocal; aspiração do
conteúdo gástrico; rotura de laringe; hipercarbia.

Tardias: estenose traqueal ou subglótica; aspiração; fístula traqueo-esofágica;

mudança na voz; infecção; sangramento; traqueomalacia.

- 129 -
 Cricotireoidostomia com kits comerciais

Técnica de inserção da cânula de cricotireoidostomia já acoplada a uma

agulha:
A - introdução do conjunto cânula + agulha na membrana cricotireóidea;
B - aspiração positiva para ar;
C - cânula em posição

- 130 -
 FERIMENTOS, CURATIVOS E BANDAGENS

1. Introdução

Ferimento é qualquer lesão ou perturbação produzida em qualquer tecido por um agente

externo, físico ou químico.
Os agentes capazes de produzir um ferimento podem ser físicos (mecânico, elétrico, irradiante
e térmico) e químicos (ácidos ou álcalis).
Os traumatismos causados por agentes químicos e por agentes físico-térmicos serão tratados
em outro capítulo.
Este capítulo se limita aos traumatismos produzidos por agentes físicos mecânicos.

Fechado Hematoma
Equimose
Classificação
dos ferimentos Feridas incisivas/cortantes
Feridas Contusas
Aberto Perfurocontusa
Feridas Perfurantes
Perfurocortantes
Feridas Penetrantes
Feridas Transfixantes
Escoriações ou Abrasões
Avulsão ou Amputação
Laceração

Os ferimentos podem variar conforme a profundidade, complexidade, contaminação e

natureza do agente agressor classificando-se conforme indicado abaixo:

Profundidade Superficial
Profundo

Classificação Complexidade Simples

Complicado

Contaminação Limpo
Contaminado

Natureza do Agentes Físicos

Agente Agressor Agentes Químicos

- 131 -
 Tabela 11.1Classificação dos Ferimentos
Profundidade
Superficiais Profundos
Atingem estruturas profundas ou nobres,
Envolvem pele, tecido subcutâneo e mús- como nervos, tendões, vasos calibrosos,
culos ossos e vísceras

Complexidade
Simples Complicado
Há perda tecidual. Ex.: esmagamento, quei-
Sem perda tecidual, sem contaminação ou maduras, avulsão, deslocamento de tecidos
corpo estranho ou implantação de corpo estranho

Contaminação
Limpo Contaminado
Sem presença de resíduos ou sujidade. Ex.: Presença de sujidade, corpo estranho ou
ferida cirúrgica microorganismo patogênico

Natureza do Agente Agressor

Agentes físicos Agentes químicos
Queimaduras por agentes térmicos e quími-
Mecânico, elétrico, irradiante, térmico cos (cáusticos e álcalis)

2. Classificação Geral dos Ferimentos

2.1. Ferimentos Fechados

São os ferimentos onde não existe solução de continuidade da pele, a pele se mantém Integra.
Podendo ser classificada em:
Contusão: lesão por objeto contundente que danifica o tecido subcutâneo subjacente, sem
romper a pele.
Hematoma: extravasamento de sangue no subcutâneo com formação de coleção
(aumento de volume), pela ruptura de veias e arteríola, conseqüência de uma contusão.
Quando localizado no couro cabeludo, é o hematoma subgaleal.

Fig 11.1 – Hematoma

- 132 -
Equimose: extravasamento de sangue no subcutâneo sem formação de coleção,
conseqüência da ruptura de capilares.

2.2. Ferimentos Abertos

São os ferimentos que rompem a integridade da pele, expondo tecidos internos, geralmente
com sangramento. Também são denominados feridas.
As feridas são traumas de alta ou baixa energia, decorrentes da superfície de contato do
agente vulnerante. Segundo este conceito, as feridas podem ser classificadas em:

Incisivas/cortantes: produzidas por agentes vulnerantes cortantes, afiados, capazes de

penetrar a pele (bisturi, faca, estilete etc), produzindo ferida linear com bordas regulares e pouco
traumatizadas.
Contusas: causadas por objetos com superfície romba (instrumento cortante não muito
afiado - pau, pedra, soco etc.), capazes de romper a integridade da pele, produzindo feridas
com bordas traumatizadas, além de contusão nos tecidos arredores. São as feridas
cortocontusas.
Perfurantes: o objeto que as produz a ferida é geralmente fino e pontiagudo, capaz de
perfurar a pele e os tecidos subjacentes, resultando em lesão cutânea puntiforme ou linear,
de bordas regulares ou não. As feridas perfurantes podem ser:
Perfurocontusas: ocorre quando o objeto causador da ferida é de superfície romba
(ferimento por arma de fogo);

Perfurocortantes:quando o agente vulnerante possui superfície de contato laminar ou

pontiagudo (ferimento causado por arma branca - faca, estilete, adaga).
Penetrante: quando o agente vulnerante atinge uma cavidade natural do organismo,
geralmente tórax ou abdômen. Apresenta formato externo variável, geralmente linear ou
puntiforme.

Fig 11.7 – Ferida transfixante Fig 11.8 – Ferida transfixante

- 133 -
Fig 11.3 – Ferida incisiva Fig 11.4 – Ferida contusa

Fig 11.5 – Feridas perfurantes Fig 11.6 – Ferida perfurocontusa

Transfixante: este tipo de lesão constitui uma variedade de ferida que pode serperfurante ou
penetrante; o objeto vulnerante é capaz de penetrar e atravessar os tecidos ou determinado
órgão em toda a sua espessura saindo na outra superfície. Pode-se utilizar como exemplo as
feridas causadas por projétil de arma de fogo, que são feridas perfurocontusas, podendo ser
penetrantes e/ou transfixantes. As ferida transfixantes possuem:

Orifício de Entrada: ferida circular ou oval, geralmente pequena, com bordas trituradas e com
orla de detritos deixada pelo projétil (pólvora, fragmentos de roupas).
Orifício de Saída: ferida geralmente maior, com bordas irregulares, voltadas para fora.
Escoriações ou abrasões: produzidas pelo atrito de uma superfície áspera e dura contra a
pele, sendo que somente esta é atingida. Freqüentemente contém partículas de corpo
estranho (cinza, graxa, terra).
Avulsão ou amputação: ocorre quando uma parte do corpo é cortada ou arrancada
(membros ou parte de membros, orelhas, nariz etc.).
Lacerações: quando o mecanismo de ação é uma pressão ou tração exercida sobre o tecido,
causando lesões irregulares. Os exemplos são inúmeros.

Fig 11.9 – Escoriação Fig 11.11 – Laceração

- 134 -
3. Cuidados para com as Vítimas de Ferimentos

Fig 11.10 – Avulsão

O atendimento pré-hospitalar dos ferimentos visa a três objetivos principais:

Proteger a ferida contra o trauma secundário; Conter sangramentos;

Proteger contra infecção.

Na fase pré-hospitalar deve-se evitar perder tempo em cuidados excessivos com os

ferimentos que não sangram ativamente e não atingem os planos profundos. Estes cuidados
retardam o transporte ao hospital, o que pode agravar o estado geral dos pacientes com lesões
internas associadas.
No atendimento a vítima com ferimentos deve-se seguir os seguintes passos e cuidados:

1) Controle do ABC é a prioridade como em qualquer outra vítima de trauma. Ferimentos com
sangramento importante exigem controle já no passo C.
2) Avaliação do ferimento, informando-se sobre a natureza e a força do agente causador,
de como ocorreu a lesão e do tempo transcorrido até o atendimento.
3) Inspeção da área lesada, que deve ser cuidadosa. Pode haver contaminação por presença
de corpo estranho e lesões associadas. O ferimento deve ser exposto e, para isto, pode ser
necessário cortar as roupas da vítima; evite movimentos desnecessários com a mesma.
4) Limpeza da superfície do ferimento para a remoção de corpos estranhos livres e detritos;
utilizar uma gaze estéril para remoção mecânica delicada e, algumas vezes, instilação de soro
fisiológico, sempre com cautela, sem provocar atrito. Não perder tempo na tentativa de limpeza
geral da lesão, isto será feito no hospital. Objetos impalados não devem ser removidos, mas sim
imobilizados para que permaneçam fixos durante o transporte.
5) Proteção da lesão com gaze estéril que deve ser fixada no local com bandagem
triangular ou, se não estiver disponível, utilizar atadura de crepe.

4. Cuidados nos Diversos Tipos de Ferimentos

Nas escoriações, é comum a presença de corpo estranho (areia, graxa, resíduos de asfalto
etc.), fazer a tentativa de remoção conforme descrito anteriormente; em seguida, cubra a área
escoriada com gaze estéril fixando-a no local com atadura ou bandagem triangular.

- 135 -
Nas feridas incisivas, aproximar e fixar suas bordas com um curativo compressivo, utilizando
atadura ou bandagem triangular.
Nas feridas lacerantes, controlar o sangramento utilizando os métodos de pressão direta e/ou
elevação do membro, proteger com uma gaze estéril firmemente pressionada. Lesões graves
podem exigir a imobilização da parte afetada.

Nas avulções e amputações, os cuidados de emergência requerem, além do controle de

sangramento, todo o esforço da equipe de socorro para preservar a parte amputada. No caso
de retalhos de pele, recolocá-lo na posição normal delicadamente, após a limpeza da superfície;
em seguida, fazer o curativo. Partes do corpo amputadas devem ser colocadas em bolsa
plástica seca, estéril, selada e se possível resfriada (jamais congelar), que deve acompanhar o
paciente até o hospital.
Nas feridas perfurantes, por arma de fogo, devem ter os orifícios de entrada e saída do projétil
igualmente protegidos. Arma branca que permanece no corpo não deve ser removida e sim
fixada para que permaneça imobilizada durante o transporte, pois a retirada pode agravar o
sangramento.
Ferimentos em cabeça, tórax e abdome exigem atenção redobrada pela equipe de socorro
pelo risco de comprometer as funções vitais (nível de consciência, respiração e circulação).
Quando na cabeça, não pressionar a área atingida sob risco de lesão de cérebro por
extremidades ósseas fraturadas. Ferimentos penetrantes em tórax podem comprometer o
mecanismo da respiração pela entrada de ar na cavidade pleural; o curativo deve ser oclusivo
sendo que um dos lados do mesmo não é fixado (três pontas).
Nas eviscerações (saída de vísceras abdominais pelo ferimento) não tentar recolocar os órgãos
para dentro da cavidade abdominal; cobrir com plástico esterelizado próprio para este fim ou
compressas úmidas (embebicidas em soro fisiológico).
Conforme a análise do mecanismo que produziu a lesão, característica do ferimento(profundo,
complicado), a região do corpo atingido (cabeça, pescoço, tórax e abdome) e o grau de
sangramento o médico deve ser acionado caso não esteja presente no local do acidente.

5. Resumo do Atendimento à Vítima de Ferimento

1) Controle do ABC e análise do mecanismo de lesão.

2) Expor o ferimento para inspeção.

3) Controle do sangramento.

4) Limpeza de superfície da lesão.

5) Proteção com gaze estéril.

6) Bandagem triangular ou atadura de crepe para fixar a gaze. Certifique-se da presença de

pulso distal após a colocação da bandagem porque pode estar muito apertada.

7) Mantenha a vítima imóvel, quando possível. Movimentos desnecessários podem precipitar ou

aumentar sangramentos.

- 136 -
8) Conforte a vítima, informando os procedimentos adotados, assim ela se tranqüiliza e
colabora com o atendimento.
9) Cuidados para choque hipovolêmico como: oxigênio, aquecimento e elevação de MMII nos
ferimentos graves com sangramentos importantes.
10) Não retardar o transporte desnecessariamente.

6. Curativos e Bandagens

Curativos são procedimentos que consistem na limpeza e aplicação de uma cobertura estéril em
uma ferida, com a finalidade de promover a hemostasia, cicatrização, bem como, prevenir
contaminação e infecção.
Geralmente nos serviços pré-hospitalares os curativos são realizados com aplicação
de gaze ou compressas cirúrgicas e fixadas com esparadrapo.
As bandagens são constituídas por peças de tecido em algodão crú, cortando em triângulo
medindo: 1,20m X 1,20m x 1,70m, sendo utilizadas para: Fixar curativos, cobrindo as
compressas; Imobilizar e apoiar seguimentos traumatizados;
Promover hemostasia (conter sangramentos).

As bandagens mais freqüentemente usadas são as triangulares e as em rolo.

Qualquer que seja o tipo, conforto da vítima e a segurança do curativo dependem da sua
correta aplicação. Uma bandagem desalinhada e insegura, além de útil, pode ser nociva.

Fig 11.12 – Curativo

Fig 11.13 – Bandagem

- 137 -
A bandagem triangular pode ser dobrada para produzir uma espécie de gravata:

Traga a ponta da bandagem para o meio da base do triângulo e faça dobras sucessivas até
obter a largura desejada de acordo com a extensão da lesão a recobrir.
É importante salientar que a bandagem triangular não é estéril, portanto não deve ser utilizada
para ocluir ferimentos abertos. Antes de fixá-la deve ser aplicada gaze ou compressa
cirúrgica.
Um detalhe importante e que trás conforto a vítima refere-se a fixação da bandagem. O
Socorrista deve sempre lembrar que a fixação (amarração) da bandagem não deve ser feita
sobre o ferimento.

7. Tipos de Bandagens

7.1. Bandagem para Cobrir Ferimentos em Crânio

7.1.1. Frontal

Fig 11.14 – Centralizá-la na testa. Fig 11.15 – Cruzá-la no occiptal. Fig 11.16 – Fixá-la na fronte

7.1.2. Bandagem Temporal ou Facial

Fig 11.17 – Centralizar Fig 11.18 – Cruzar Fig 11.19 – Fixar Fig 11.20 – Fixar

- 138 -
7.1.3. Bandagem Aberta (tipo cazuza)

Fig 11.21 – Centralizar. Fig 11.22 – Cruzar. Fig 11.23 – Ajustar. Fig 11.24 – Fixar.

7.1.4. Bandagem Aberta para Fixação em Vítima Deitada (baiana)

Fig 11.25 – Posicionar. Fig 11.26 – Ajustar. Fig 11.27 – Fixar.

7.2. Bandagem em Ombro

Fig 11.28 – Bandagem guia Fig 11.29 – Ajuste no ombro Fig 11.30 – Fixação.

- 139 -
7.3. Bandagem em Pescoço

Fig 11.31 – Fixar a guia. Fig 11.32 – Bandaguem. Fig 11.33 – Ajustar. Fig 11.34 – Fixar.

7.4. Bandagem em Tórax sem Guia

Fig 11.35 – Posicionar a bandagem no tórax. Fig 11.36 – Fixação no dorso.

7.5. Bandagem em Tórax com Guia

Fig 11.37 – Posicionar a guia e a bandagem no tórax. Fig 11.38 – Fixação próximo ao pescoço e no dorso

- 140 -
7.6. Bandagem em Coxa e/ou Glúteo

Fig 11.39 – Posicionar a guia e a bandagem. Fig 11.40 – Fixação a bandagem na coxa.

7.7. Bandagem em Articulações

Fig 11.41 – Centralizar a bandagem na articulação. Fig 11.42 – Ajustar e fixar a bandagem.

7.8. Bandagem em Mão

Fig 11.43 – Centralizar a bandagem na mão. Fig 11.44 – Ajustar e fixar a bandagem no punho.

- 141 -
7.9. Bandagem Aberta em Mão

Fig 11.45 – Posicionar. Fig 11.46 – Ajustar. Fig 11.47 – Ajustar pontas.

Fig 11.48 – Ajustar pressão. Fig 11.49 – Fixar.

7.10. Bandagens em Ossos Longos

Fig 11.50 – Centralizar bandagem. Fig 11.51 – Ajustar. Fig 11.52 – Fixar.

8. Bandagem em Rolo ou Atadura de Crepe

Usada com a mesma finalidade das bandagens triangulares, da mesma forma, exige
habilidades específicas para sua colocação eficaz.

8.1. Atadura Circular

Usada para pescoço, tórax e abdômen. As voltas da atadura são aplicadas de maneira a que se
sobreponham, não muito apertadas, de modo a não impedir a respiração.

- 142 -
8.2. Atadura Espiral

Utilizada em segmentos cilíndricos, como dedos, antebraço, braço, perna e coxa. Mais
indicada que a circular nessas situações, porque apresenta maior aderência nessas regiões
anatômicas.

Fig 11.55 – Atadura em tórax. Fig 11.56 – Atadura em ante braço.

Fig 11.53 – Atadura circular. Fig 11.54 – Atadura no pescoço.

8.3. Atadura Cruzada ou "em Oito":

Utilizada para a fixação de curativos nas articulações.

Fig 11.58 – Atadura na articulação do cotovelo. Fig 11.59 – Atadura na articulação do joelho.

- 143 -
9. Considerações no Utilização de Ataduras

As ataduras ou bandagens devem ter aspecto agradável, proporcionando conforto e bem

estar a vítima. Ao aplicar uma bandagem, observar o local e a ex- tensão da lesão e as
condições da circulação.
As bandagens não devem ser muito apertadas para não impedir o afluxo e refluxo do sangue,
pois isto pode provocar edema e/ou causar dores intensas. Entretanto, devem ficar firmes e
indeslocáveis, adaptando-se as formas corporais.
Na aplicação da bandagem, coloque o membro em posição funcional e evite contato entre duas
superfícies cutâneas, para que não haja 'aderências e fricções.

- 144 -
 CHOQUE HIPOVOLÊMICO E REPOSIÇÃO VOLÊMICA

CHOQUE HIPOVOLÊMICO
Resumo
O choque hemorrágico ocorre quando há perda de significante
quantidade de sangue, geralmente acima de 40% do sangue total circulante. A
grande maioria dos choques hemorrágicos ocorre em traumas severos. Quando
não imediatamente tratado o choque hemorrágico pode levar à morte em pouco
tempo devido à anóxia celular aguda, levará a morte tardia por insuficiência
orgânica múltipla. O tratamento é baseado em reposição. Embora vários tipos de
soluções estejam disponíveis para restaurar o volume circulatório no choque
hemorrágico, como soluções isotônicas (Ringer com lactato, gelatina e amido) ou
soluções hipertônicas (dextran e cloreto de sódio), nenhuma solução sozinha se
mostrou definitiva e com vantagens sobre as outras. A recomendação atual do
Colégio Americano de Cirurgiões, em seu Manual de Suporte Avançado de Vida,
é transfundir o volume de sangue estimado mais a infusão de um volume de
Ringer equivalente a três vezes o volume de sangue transfundido.

Introdução
A perda de grande quantidade de sangue cursa com um quadro de
choque hemorrágico. Quando não tratado pode ser fatal por hipóxia aguda dos
tecidos. Quando inadequado ou tardiamente tratado também pode ser fatal, agora
por mecanismo de falência de múltiplos órgãos e sistemas induzida por estado de
hipóxia prolongada.
A grande maioria dos choques hemorrágicos ocorre em politraumatizados
vítimas de acidentes de trânsito, atingindo atualmente proporções epidêmicas em
nosso país. Embora já se tenha o conhecimento da fisiopatologia e da
necessidade da pronta reposição volêmica nestes pacientes, a falta de um
programa nacional de atendimento pré-hospitalar e mesmo hospitalar de urgência,
impede que um país de grandes dimensões como o Brasil seja o choque
hemorrágico imediatamente tratado.
Infelizmente, a mortalidade associada a graves acidentes raramente é
questionada como questão técnica vinculada a razões estruturais da organização
pré-hospitalar. À vista do grande público, o desenlace é sempre considerado
como uma “fatalidade”.
Fisiopatologia do Choque hemorrágico
O que caracteriza o choque hemorrágico é a perda de sangue acima de
40% do volume circulante. Por este motivo o choque hemorrágico comporta-se
como um quadro hemodinâmico hipovolêmico.
Caracteriza-se por redução acentuada das pressões de enchimento
ventricular (pressão venosa central e pressão de átrio esquerdo) com
conseqüente redução do volume sistólico (volume ejetado pelo coração em cada
sístole). O débito cardíaco é parcialmente compensado pelo aumento da
frequência cardíaca e a taquicardia é um dos sinais mais precoces do choque
hipovolêmico. Aumento reflexo da resistência vascular periférica e da
- 145 -
contratilidade miocárdica, ambas mediadas por mecanismos neuroendócrinos,
mantém, nas fases iniciais, a perfusão para o coração e para o cérebro.
Entretanto, ao ser ultrapassada a perda de 25% do volume circulante estes
mecanismos de compensação esgotam-se, resultando em queda do débito
cardíaco e da pressão arterial.
O volume circulante normal em um adulto normal é de aproximadamente
70 ml/kg, de forma que a hipotensão só será manifesta após a perda de de 1500
ml de sangue.
A redução do débito cardíaco implica na redução da oferta de oxigênio
aos tecidos. Mesmo assim, os tecidos podem manter estável o consumo de
oxigênio aumentando a extração deste gás da corrente circulatória. Com isto a
pressão parcial de oxigênio e a saturação da hemoglobina estão reduzidos no
sangue venoso misto (sangue colhido do tronco da artéria pulmonar) e com isto
haverá um alargamento da diferença artério-venosa de conteúdos de oxigênio.
Quando, mesmo após a extração máxima de oxigênio, este mecanismo
não for suficiente para prover as necessidades basais de oxigênio dos tecidos, a
hipóxia tecidual determinará a acidose láctica por metabolismo anaeróbico.
Mesmo nesta situação de deteriorização metabólica os mecanismos neuro-
endócrinos elicitaods desviam a perfusão da pele, músculos e rins para o cérebro
e o coração.
Se estes mecanismos não forem efetivos, a própria função cardíaca
estará comprometida pela hipóxia o que piorará ainda mais a perfusão periférica e
conseqüentemente a aporte de oxigênio aos tecidos.
Com a redução do aporte de oxigênio aos tecidos assim como outros
nutrientes necessários, a produção de adenosina trifosfato (ATP) diminui. A
manutenção e regeneração das membranas celulares serão comprometidas. O
edema do reticulo endoplasmático é a primeira evidência ultramicroscópica da
lesão hipóxia. A seguir, as mitocôndrias apresentam edema e condensação do
compartimento central. Com a manutenção da hipóxia, há rotura de lisossomos
com liberação de enzimas, as quais contribuem para digestão celular e depósitos
de cálcio dentro da célula. O evento de fragmentação de lisossomos pode ser
considerado o ponto de irreparável clínica. A restauração dos nutrientes e
oxigênio após este estágio não conseguia prevenir a eventual morte celular.
Resposta neuro-endócrina ao choque hemorrágico
Por ser o trauma e a hipovolemia uma constante ameaça a vida, a
natureza dotou os animais de mecanismos reflexos de proteção. A chave que
desencadeia estes reflexos é a hipotensão, o que indicará uma aparente
hipovolemia.
Toda hipotensão inicia um aumento de atividade dos receptores aórticos
e carotídeos assim como os barorreceptores atriais. O resultado é a resposta
neuro-endócrina que inclui aumento da atividade simpática sobre o coração
(aumento da contratilidade e da frequência cardíaca) e sobre os vasos periféricos
(vasoconstrição). Além disso há liberação do hormônio adrenocorticotrópico
(ACTH) e do hormônio antidiurético (ADH) pela hipófise, assim como liberação de
adrenalina e cortisol pelas glândulas supra-renais. Finalmente, receptores na
mácula densa e arteríolas aferentes dos rins estimulam o sistema renina-
angiotensina-aldosterona.
- 146 -
 O efeito global de todos estes estímulos é a elevação da pressão e a
preservação de sal e água. É compreensível que este complexo e integrado
mecanismo de resposta neuro-endócrina tenha sido incorporado à bagagem
genética do sr humano, pois na seleção natural e na evolução das espécies,
freqüentemente o animal ferido e hipovolêmico teria dificuldade de acesso a água
e eletrólitos.
Outroshormônios, além de catecolaminas, também são lançados na
corrente sanguinea durante o choque, tais como várias prostaglandinas,
histamina, serotonina e bradicinina, entre outras. Esta substâncias, assim como
outras mais recetemente descritas, como os medisdores do processo inflamatório
sistêmico, somente agora começam a ser identificados e compreendidas.
A importância da cada um destes mediadores na gênese da falência de
múltiplos órgãos (mais recentemente denominada Síndrome da Resposta
Inflamatória Sistêmica – SRIS) conseqüente a prolongados estados de choque
ainda não está claramente definida.
Quadro clínico do choque hemorrágico
O clássico quadro do choque hipovolêmico onde o paciente já letárgico
apresenta-se profundamente hipotenso, extremamente taquicárdico e anúrico, só
é atingido quando o adulto normal já perdeu mais de dois litros de sangue. Este
volume corresponde a mais de 40% o volume circulante. Este quadro estará
próximo da morte celular por hipóxia. É importante reconhecer o paciente
hipovolêmico e corrigi-lo antes que esta morte celular leve à falência de órgãos e
sistemas. O Amecican College of Surgeons classifica a hemorragia em quatro
classe cuja espressão clínica é apresentada na tabela 1.
Quando prontamente tratadas as hemorragias das classes II e III
raramente evoluirão para a classe IV. A imediata reposição volêmica e a eventual
cirurgia de urgência para estancar o vaso ou remover o órgão sangrante é tudo o
que se necessita para evitar o choque hipovolêmico.

Bases fisiológicas do tratamento

Shires e cols, demonstraram que no choque hemorrágico esperimental há
contração do espaço extracelular (EEC). Quando a quantidade de sangue perdida
era simplismente reposta após protocolo de choque hemorrágico prolongado, foi
demonstrada da EEC medida por radioisótopos.
Classe I Classe II Classe III Classe IV
Perda de sangue Até 759 750-1500 1500-2000 >2000
Perda de sangue % Até 15 % 15-30 % 30-40 % >40 %
Pulso <100 >100 >120 >140
P.A. (mmhg) NI. Ou ↑ ↓ ↓↓ ↓↓↓
Frequência 14-20 20-30 30-40 >40
Respiratória
Diurese (ml/hora) >30 20-30 5-15 Desprezível
Estado Mental Ansioso Ansioso Confuso Letárgico
Reposição Volêmica Cristalóide Cristalóide Cristalóide e Cristalóide e
sangue sangue

Tabela 1. Classificação dos graus de hemorragia de acordo com o quadro clínico associada à quantidade de
sangue perdida. Adaptado do ATLS do American College Of Surgeons.

- 147 -
 Quanto a outro grupo de animais, além do sangue que administrada uma
solução balanceada de sal (cuja composição eletrolítica é semelhante à do
plasma); foi demonstrado que o volume da EEC era normal. Além disto a
mortalidade dos animais que receberam somente sangue era de 80% enquanto
que o grupo que além do sangue recebeu a solução balanceada de sal foi de
30%.
A orientação atual do American College of Surgeons no seu Advanced
Trauma Life Support (ATLS) é que o paciente em choque hemorrágico deva
receber solução eletrolítica (Ringer com lactato) e sangue na proporrção de 3:1.
Na realidade, quando a hemorragia é inesperada raramente temos
sangue compatível para a pronta administração. Uma vez feito o diagnóstico de
sangramento e instabilidade hemodinâmica uma amostra de sangue é enviada ao
Banco de Sangue para a tipagem e realização de prova cruzada de
compatibilidade. Simultaneamente inici-se infusão endovenosa de solução de
lactato de Ringer. O volume total a ser administrado dependerá da classe de
hemorragia como apresentado na tabela I.
Na classe IV o volume necessário gira ao redor de 1500 a 2000 ml de
Ringer com lactato.
No paciente com choque hemorrágico a avaliação hemodinâmica baseia-
se, principalmente, na propedêutica clínica. A pressão arterial e, eventualmente, a
pressão venosa central, associada a rigoroso inventário semiótico, é tudo o que
se necessita para diagnosticar e reverter, às vezes de forma dramática, o quadro
de instabilidade hemodinâmica. A PVC nunca deve ser instalada por técnica
percutânea central. O paciente com choque hemorrágico grave não toleraria mais
acidente traumático. Por razões de segurança prefere-se a dissecção de uma veia
do braço (cefálica ou basílica) localizando a ponta do cateter em posição
intratorácica. Uma sonda vesical de demora. A diurese horária é um dos
parâmetros mais importantes de avaliação e monitoração do choque hemorrágico.
Diurese inferior a 20 ml por hora indica ainda a incompleta ressuscitação do
paciente. A oligúria associada às medidas de pressão venosa central serão os
guias indispensáveis na contínua administração de volume.
O objetivo da terapêutica de reposição volêmica com lactato de Ringer é
atingir pressão arterial normal, pressão venosa central acima de 10 cm de água e
diurese acima de 60 ml/hora.
Quando as pressões se normalizam e o paciente permanece oligúrico
deve-se ter cuidado na administração de diuréticos. È possível que o paciente
esteja ainda incompletamente ressuscitado e que a aparente normalidade de
pressão venosa central seja simplesmente o resultado de uma venoconstrição
reflexa determinada pela resposta neuro-endócrina. Qualquer redução da volemia
com o uso de potentes diuréticos poderia eventualmente descompensar o quadro
de aparente normalidade levando novamente à instabilidade hemodinâmica. Por
este motivo, no paciente oligúrico e que não tenha evidência clínica de sobrecarga
de líquidos, uma prova de volume será esclarecedora se se trata de uma
reposição ainda insuficiente ou de insuficiência renal incipiente.
A prova de volume é feita pela administração rápida de 500 ml de Ringer
com lactato, sendo registradas as variações da pressão arterial, pressão venosa
central e diurese. No caso da reposição incompleta haverá diurese sem grandes

- 148 -
alterações na pressão venosa central, sem contudo ocorrer aumento na produção
da urina.
No Choque, o pulmão pode ser acometido por insuficiência respiratória
que evolui fatalmente em mais de 50 % das vezes. Trata-se da Síndrome de
Angústia Respiratória do Adulto (SARA) como resposta pulmonar de uma
síndrome muito mais abrangente, multiorgânica, também conhecida como
Síndrome de Disfunção de Múltiplos Órgãos (SDMO). Hoje, tanto a insuficiência
renal como a SARA são considerados conseqüências de um processo global,
recentemente cunhado como SRIS (Síndrome da Resposta Inflamatória
Sistêmica). Os mecanismos intrínsecos são ainda pouco conhecidos mas
seguramente envolvem uma serie de mediadores dos quais o TNF (tumor factor
necrosis) e a IL-i (interleucina 1) parecem ser os mais importantes.
Estes mediadores são liberados como conseqüência de uma serie de
estímulos entre os quais o choque e a reperfusão parecem ser bastante
importantes. Estas substâncias, uma vez na circulação, têm efeito sistêmico no
endotélio capilar, aumentando-lhe a permeabilidade e produzindo a marginação
de neutrófilos levando, eventualmente, a coagulopatias periféricas, a edema e
finalmente a falência de órgãos.
Há suficiente evidência para se afirmar que o edema não-cardiogênico
da SARA não é por sobrecarga de volume mas um defeito de permeabilidade do
capilar pulmonar. Sabe-se também que quanto maior for o período de isquemia e
hipóxia, maior será a resposta inflamatória sistemática. Por isso em situação de
choque e a reposição volêmica é critico.
A reposição do volume intravascular com cristalóides do tipo Ringer com
lactado parece bastante adequada. Uma grande quantidade de cristalóide pode
reduzir significativamente a pressão coloidosmótica do plasma (PCOP). Sabe-se
que a OCOP é um fator muito importante para manter o equilíbrio das forças de
Starling. Muitos estudos demonstraram a importância da PCOP com e sem a
gravidade, situação muito especial por causa da hipervolemia dilucional que
acompanha a gestação.
O desequilíbrio das forças de Starling favorece a passagem de liquido do
capilar para o interstício.
A diluição do liquido intersticial e a conseqüente redução da pressão
coloidosmótica intersticial, obviamente, atua como um mecanismo protetor.
Apesar deste mecanismo, é possível que o sistema linfático torne-se insuficiente e
o liquido se acumule no interstício.
A terapêutica com colóides aumenta a PCOP enquanto que o uso de
cristalóides diminui a PCOP. Entretanto, a superioridade dos colóides na
reposição volêmica do choque hemorrágico continua sem provas convincentes.
Na realidade, o conceito do gradiente PCOP-PCP na etiologia do edema
pulmonar é provavelmente extrema simplificação das complexas forças de
Starling no pulmão.
Outros fatores, principalmente e permeabilidade capilar, a pressão
hidrostática interstical e a pressão coloidosmótica interstical, são ignorados.
Particularmente no choque, sabe-se que mediadores agem na permeabilidade
capilar e conseqüentemente nas pressões hidrostáticas e coloidosmótica do
interstício.

- 149 -
 A Síndrome da Angústia Respiratória do Adulto (SARA) associada ao
choque hemorrágico é considerada hoje uma síndrome de vazamento capilar e
não mais um edema pulmonar por desequilíbrio das forças de Starling. Este é o
motivo pelo qual o choque hemorrágico mesmo em pacientes com PCPO
possivelmente reduzida, deve ser imediatamente tratado com solução de Ringer
com lactato seguido de sangue compatível.

- 150 -
 TRAUMA MÚSCULO ESQUELÉTICO

FRATURAS E LUXAÇÕES

1. Fraturas

Fratura é a lesão óssea de origem traumática, produzida por trauma direto ou indireto. O
conjunto de fragmentos ósseos produzidos pela fratura e os tecidos lesados em torno da
lesão é denomina do foco de fratura. O osso é o único tecido do nosso organismo que
cicatriza com o mesmo tecido anterior a lesão. O processo de cicatrização óssea denomina-
se consolidação.

O risco de surgir uma fratura óssea nas mulheres é maior devido a osteoporose, são
fraturas resultantes de quedas de baixo impacto, portanto não resultantes de acidentes
graves. A massa óssea, principalmente das mulheres, começa a diminuir de pois da
menopausa por influência dos hormônios.

Fig 12.1 – Exemplo de fratura.

Os homens também podem sofrer de osteoporose, depois dos 65 anos de idade,mas a

relação com os hormônios não é tão evidente. A qualidade de vida das pessoas idosas,
que sofrem fraturas, geralmente, piora muito, pois, a cicatrizarão é mais lenta e a
recuperação muscular é mais difícil.
Uma das fraturas mais grave no idoso é a do fêmur e para sua imobilização não está
indicado a utilização aparelho de tração de fêmur, assim como em fraturas expostas.
1.1. Classificação

1.1.1. Quanto ao traço de fratura

Incompleta: ocorre a lesão óssea, mas não rompe a continuidade óssea; tipo de
ocorrência comum em crianças.
Completa: os fragmentos ósseos perdem a continuidade, ficando desviados ou não. O
manuseio destas fraturas deve ser cuidadoso e técnico, para evitar lesão nos tecidos
vizinhos
- 151 -
 Fig 12.2 – Tipos de fratura

1.1.2. Quanto à exposição do foco de fratura

Fechada: o foco de fratura está protegido por partes moles e com pele Integra.

Aberta ou exposta: o foco de fratura está em contato com o meio externo, com o
osso exteriorizado ou não. A pele, nestes casos, está sempre lesada. O grau de lesão
dessas partes moles permite classificar as fraturas expostas. A lesão da pele pode ocorrer
pelo trauma, pelos fragmentos ósseos e pelo manuseio intempestivo da vítima, tornando
uma fratura fechada em aberta.

Fig 12.3 – Fratura exposta

Devido a comunicação do foco de fratura com o meio externo, as fraturas expostas são
sempre contaminadas, variando apenas o grau de contaminação, podendo causar
osteomielite (infecção óssea), que retarda ou impede a consolidação óssea; em casos
extremos, causa a perda do membro lesado. Em casos mais graves, a infecção
dissemina-se pelo organismo (septicemia) e, em pacientes debilita- dos, leva a óbito. A
fratura exposta é uma situação de urgência se não for acompanhada de choque.

- 152 -
 Fig 12.4 – Fratura fechada

1.1.3. Quanto à presença de lesões associadas

1.1.3.1. simples:

A fratura é uma lesão única, sem evidência de lesão associada.

1.1.3.2 complicada

Está acompanhada de lesões associadas. O trauma causador de fratura exposta é de alta

energia e velocidade, podendo ocorrer lesões associadas locais, como as musculares,
tendinosas, nervosas, vasculares, bem como lesões sistêmicas associadas (trauma
abdominal, torácico e craniano).

1.2. Sintomas e Sinais

1.2.1. Dor

Devido ao trauma localizado, sempre haverá dor no local da fratura, que varia muito de um
paciente para outro, sendo aliviada por manobras de tração, alinhamento e imobilização.

1.2.2. Aumento de volume

Devido ao trauma, ocorre uma lesão dos tecidos vizinhos a fratura, produzindo sangramento
local, detectado como um aumento de volume, produzindo, com o passar do tempo,
edema localizado. Em algumas fraturas, de fêmur e pélvis, por exemplo, o sangramento
pode causar choque hipovolêmico.

1.2.3. Deformidade

O segmento fraturado apresenta angulações, rotações e encurtamentos evidentes a

simples observação da vítima, comparando-se o membro lesado com o não afetado.

- 153 -
1.2.4. Impotência funcional

A fratura impede ou dificulta os movimentos, devido a dor e a alteração músculo

esquelética, no que diz respeito a anatomia.
1.2.5. Crepitação óssea

Sensação audível e palpável causada pelo atrito entre os fragmentos ósseos. Não deve ser
reproduzida intencionalmente, porque provoca dor e aumenta a lesão entre os tecidos
vizinhos a fratura.

1.3. Atendimento

1.3.1. Não movimente vítima com fraturas antes de imobilizá-Ia adequadamente

Se há risco real de incêndio, desabamento ou explosão, arraste-a por meio do maior eixo do
corpo. Se há necessidade de posicionar a vítima para instituir RCP, proceda de modo a
manter em alinhamento os segmentos fraturados.

1.3.2. Nas fraturas expostas

Controle o sangramento e proteja o ferimento, ocluindo-o com curativos estéreis e

bandagens.

1.3.3. Em fratura dos ossos longos

Execute manobras de alinhamento e tração antes de imobilizá-los. Examine a sensibilidade

e os pulsos periféricos antes e depois de tracionar e alinhar.

Reveja seu procedimento se esses parâmetros mostrarem sinais de piora.

Mantenha a tração e o alinhamento até que á tala de imobilização esteja posicionada e fixa.

Imobilize deformidades situadas próximas a articulações que não se corrijam com tração
suave na posição em que se encontram.

1.3.4. Quando imobilizar uma fratura

Inclua na tala a articulação proximal e distal a lesão.

1.3.5. As talas

Devem ser ajustadas e não apertadas, de maneira a não interromper a circulação local.
Forre toda a tala. Nos pontos de deformidade e nas saliências ósseas, coloque estofa-
mento extra.

- 154 -
1.3.6. Transporte da vítima

Fig 12.5 – Forração de talas Fig 12.6 – Imobilização distal e proximal

De modo confortável e seguro; o principal objetivo do resgate é não agravar as lesões

preexistentes.
O atendimento correto evita o agrava mento das lesões, reduz a dor e o sangramento.

2. Luxações

Deslocamento de superfícies articulares, modificando as relações naturais de uma

articulação.
Nas articulações existe uma congruência articular entre as superfícies ósseas em
contato. Estas são recobertas por cartilagem articular e mantidas por uma cápsula
articular reforçada por ligamentos. Os traumas indiretos, normalmente produzidos por
quedas com apoio nas extremidades, fazem com que essas superfícies articulares saiam de
sua posição, produzindo perda da congruência articular da função da articulação
correspondente. As luxações ocorrem mais comumente em articulações móveis (ombro,
quadril, dedos da mão).

Fig 12.7 – luxação.

2.1. Sinais e sintomas

2.1.1. Dor
Geralmente intensa devido a compressão de estruturas locais; pode levar ao choque
neurogênico.

- 155 -
2.1.2. Deformidade

Sinal evidente a simples inspeção da vítima; deve ser comparada com o lado oposto.

2.1.3. Impotência funcional

Devido a perda da congruência articular, existe perda completa da função articular,

e qualquer tentativa de mobilidade é extremamente dolorosa.

2.1.4. Palidez

Localizada, causada pela compressão do osso luxado sob a pele.

2.1.5. Edema

Tardio varia com o grau de deformidade e a articulação luxada.

2.1.6. Encurtamento ou alongamento

Podem ocorrer devido a deformidade da articulação luxada.

2.2. Cuidados de emergência

A manipulação das luxações cabe exclusivamente ao médico. Manobras inadequadas e

intempestivas podem agravar a lesão já existente e produzir dano adicional aos tecidos
vizinhos, inclusive fraturas.
No atendimento pré-hospitalar, a imobilização deve ser na posição de deformidade,
buscando oferecer o máximo de conforto a vítima. Ficar atento a sinais e sintomas de
choque, informando se ocorrerem.

2.2.1. Luxação Acrômio Clavicular

Causada por queda sobre ombro, sendo freqüentes principalmente em jovens desportistas.
O acrômio se desloca para baixo e a clavícula para cima, principalmente pela ação dos
músculos do trapézio e esternocledomastóideo.

2.2.2. Luxação de cotovelo

Fig 12.8 – Início da imobilização de cotovelo Fig 12.9 – Final da imobilização de cotovelo

- 156 -
Ocorre por trauma indireto causado por queda com apoio sobre a mão. A vítima tem dor
intensa, com deformidade visível no nível da articulação do cotovelo e impotência funcional.
Sempre examinar o vásculo nervoso para detectar qualquer lesão dessas estruturas.

2.2.3. Luxação do punho

Rara e normalmente associada ou confundida com fraturas do radiodistal; tanto a fratura

como a luxação são causadas por trauma com apoio sobre a mão. Imobilizar na posição
de deformidade e sempre examinar a sensibilidade e motricidade da mão.

2.2.4. Luxação dos dedos dos pés e das mãos

Causada na maioria das vezes durante a prática esportiva,manifesta-se por dor,

deformidade, encurtamento e impotência para fletir o dedo. O segmento deve ser
protegido, apoiado e imobilizado em posição de deformidade.

2.2.5. Luxação do quadril

Ocorre em traumas de alta energia e velocidade em pacientes que sofreram quedas ou

acidentes de trânsito, muitos casos associados a fraturas. A vítima tem dor intensa,
impotência funcional e grande deformidade de todo o membro inferior lesado. A
deformidade caracteriza-se por rotação e encurtamento de todo o segmento.

Fig 12.10 – Verificando pulso

Deve ser cuidadosamente rolada sobre uma tábua longa. Se necessário ergue-Ia apenas
o necessário para deslizar a tábua sob ela. Use almofadas e cobertores para acolchoar e
apoiar o membro lesado na posição de deformidade. Fixe a vítima a tábua com cintos e
bandagens. Não esqueça de examinar o vásculo nervoso do segmento lesado. Esteja
atento a sinais de choque neurogênico e, as vezes, a choque hipovolêmico.

2.2.6. Luxação de joelho

Causada por trauma indireto. A vítima apresenta grande deformidade, com dor intensa e
impotência funcional do segmento. Examinar o vásculo nervoso, pois existe grande
incidência de lesão arterial associada a luxação de joelho. Imobilizar a articulação na
posição de deformidade, usando tala que se estenda do quadril ao tornozelo e
acolchoando o joelho de forma a proteger a angulação local.

- 157 -
 Fig 12.11 – Imobilização de tornozelo e verificação de sensibilidade,pulso e enchimento capilar

A imobilização de joelho é semelhante a de cotovelo.

2.2.7. Luxação de tornozelo

Causada por trauma indireto, apresenta deformidade característica, as vezes associada a

grande aumento de volume, também com dor intensa, impotência funcional, geralmente
associada a fratura. Imobilizar na posição de deformidade.

3. Imobilização de Membro Inferior com Aparelho de Tração Portátil- Vítimas com

Fratura de Fêmur
3.1. Procedimento deve ser realizado por dois Socorristas
Um examina o membro, ficando responsável pela tração e alinhamento manuais da fratura; o
outro se responsabiliza pelo preparo adequado do aparelho de tração.

3.2. Passo 1

O socorrista 1 prepara-se para realizar a tração e o alinhamento; o socorrista 2 usa o

membro inferior não-traumatizado como referência para estabelecer o comprimento da
tração.

Fig 12.12 – Passo 1

3.3. Passo 2

Alinhamento e tração do membro pelo socorrista 1. Preparo da tração com fixação dos
fechos de comprimento, abertura de todas as faixas e liberação da faixa de tração, pelo
socorrista 2.

- 158 -
3.4. Passo 3

O posicionamento do socorrista 2 fixando inicialmente a cinta próxima a raíz da coxa

3.5. Passo 4
Fixação da tornozeleira com a cinta de velcro que substituirá a tração na instalação da tala.

Fig 12.13 – Passo 2,3 e 4

3.6. Passo 5

O socorrista 1 somente soltará a tração após o socorrista 2 instalar e fixar a tração pela
catraca do equipamento.

3.7. Passo 6
Fixar as demais fitas da coxa ao tornozelo.

Fig 12.14 – Passo 5,6 e 7.

3.8. Passo 7

Terminar a instalação da tração com avaliação do pulso, sensibilidade e motricidade distal.

4. Fixação da Vitima com Tração de Fêmur na Tábua de Remoção

Quando a vítima foi imobilizada com equipamento de tração portátil de fêmur e necessita
ser colocada em tábua dorsal, o procedimento de rolamento deve ser feito pelo lado sem
lesão.

- 159 -
4.1. Passo 1

Os três socorrista posicionados em linha, fazem o rolamento de 90º para posicionamento

da tábua.

Fig 12.15 – Passo 1 e 2

4.2. Passo 2
Um socorrista ficará responsável exclusivamente do apoio da tração de fêmur,
acompanhando o giro dos demais.
4.3. Passo 3
Centralizar a vítima na tábua.

4.4. Passo 4

Fixar o suporte elevado da tração com faixa ou bandagem, para que no transporte, não haja
movimentação.

Fig 12.16 – Passo 3 e 4

4.5. Passo 5
Não apoiar os cintos de fixação por cima do membro afetado.

Fig 12.17 – Passo 5

- 160 -
 IMOBILIZAÇÃO E REMOÇÃO

1. Introdução

Toda vítima de trauma deve ser atendida com o máximo cuidado, a fim de não
agravar suas lesões e/ou ferimentos. Isto é particularmente mais importante nas vítimas
com suspeita de lesão na coluna vertebral ou traumatismo raquimedular.

Considerando que a vítima necessita ser removida e transportada do local do aci-

dente para um hospital, há grande probabilidade de manejo excessivo da coluna
vertebral, o que pode por em risco a integridade da medula espinhal.

Desta forma, é preciso dar prioridade à abordagem da vítima, utilizando técnicas e

táticas de imobilização e remoção que minimizem ao máximo qualquer possibilidade de
agravamento de lesões.

Neste capítulo estão descritas as técnicas mais utilizadas no atendimento pré-hos-

pitalar, que, no entanto, algumas vezes não poderão ser utilizadas devido a situação da
vítima no local. Nestes casos o Socorrista terá forçosamente que adaptar as manobras,
usar sua capacidade de análise e inferir daí a melhor técnica e tática de abordagem para
estabilizar a vítima.

2. Regras Gerais

Para que as técnicas de imobilização e remoção sejam realizadas com êxito é ne-
cessário, primeiramente, que se tenha conhecimento das regras abaixo descritas:

● A melhor posição para imobilizar a coluna do paciente é a neutra, porém ou-

tras podem ser escolhidas (decúbito ventral, lateral etc.), dependendo das lesões
da vítima;

● Para realizar o alinhamento do paciente, é necessário utilizar ambas as

mãos, com gestos firmes, mas suaves, tentando evitar qualquer movimento brusco
e, especialmente, de "vai-e-vem";

● Não tentar mover uma vítima cujo peso seja provavelmente maior do que
aquele que possa ser sustentado; neste caso, pedir auxílio a outros Socorristas ou
mesmo a leigos, estes devendo ser adequadamente instruídos;

● Sempre deve haver um só responsável pela ação, de preferência o mais ex-

periente, a quem caberá a direção da manobra. Sua posição é junto à cabeça da
vítima;

161
 ● Se a vítima estiver consciente, informá-Ia dos procedimentos a serem exe-
cutados, para que ela possa colaborar e não causar empecilhos;

● Se a manobra provocar aumento da dor, significa que algo está errado e o

movimento deve ser interrompido. Retornar suavemente no movimento e imobilizar
nessa posição;

● Se a vítima estiver inconsciente ou incapaz de se comunicar, realize a movi-

mentação, porém de maneira bastante cuidadosa, interrompendo-a caso haja algu-
ma resistência ou bloqueio no movimento. Como no caso anterior, retroceda um
pouco no movimento e, então, imobilize;

● Ao mover uma vítima, mantenha uma posição segura e estável. Estando de

pé, procure atuar com as duas plantas dos pés apoiadas no solo e as pernas ligei-
ramente entreabertas; ajoelhado, apóie um joelho e o pé da mesma perna no solo,
com a perna entreaberta;

● Só inicie a mobilização da vítima se todos os materiais necessários estive-

rem disponíveis e à mão, bem como todo o pessoal posicionado e instruído. Com-
binar previamente e descrever o movimento antes de realizá-lo

● Fixar adequadamente a vítima à maca, tendo o cuidado de utilizar coxins em

tamanho e espessura adequados, sempre que necessário;

● Se possível, o transporte de gestante politraumatizada deve ser feito em de-

cúbito lateral esquerdo, para isso inicialmente imobilize e alinhe a gestante na tá-
bua em decúbito dorsal e posteriormente lateralize a tábua;

● O Socorrista deve conhecer profundamente todos os itens do seu arsenal de

imobilização, para saber escolher tipo, tamanho e uso necessários;

● O Socorrista deve lembrar que equipamentos improvisados oferecem maio-

res riscos de falhas;

● Equipamentos normais costumam apresentar desgaste, por isto deve-se fi-

car atento à falhas e ter outros meios disponíveis para cumprir seu objetivo;

● Os pacientes têm graus variados de lesões. Utilizar todo recurso necessário

disponível, mas sempre avaliando a gravidade real (lesões perceptíveis) ou as sus-
peitas (estudo do mecanismo da lesão), para então quantificar o equipamento ne-
cessário;

● No atendimento a vítima não se pode confundir rapidez com pressa, porque

a primeira traduz eficiência e segurança, enquanto a segunda, precipitação e risco.
A rapidez só é alcançável mediante treinamento e experiência, sendo sempre al-
mejada, sem jamais permitir qualquer risco desnecessário ao paciente;

162
 ● Somente é admissível retardar o uso dos equipamentos de imobilização ne-
cessários quando o paciente apresenta situação clínica altamente instável como
parada cardiopulmonar, por exemplo.

3. Imobilização com Colar Cervical

A imobilização com o colar cervical deve ser feita em todas as vítimas que sofreram
algum tipo de lesão e principalmente nas vítimas com suspeita de trauma raquimedular,
pois possibilita maior segurança para a mobilização da vítima do local do acidente ao hos-
pital, diminuindo também o risco de lesões secundárias.

A colocação do colar cervical pode ser feita com a víti-

ma sentada, deitada ou em pé.

A seguir estão descritos os procedimentos que devem

ser efetivados pelos Socorristas para a colocação do colar
cervical.

3.1. Colocação do Colar Cervical em Vítima Sentada

1) O Socorrista 1 deve aproxima-se por trás da víti-

ma, posiciona os polegares no nível do occipital e os
indicadores e médios pressionando a mandíbula (fig.
Fig 14.1 – Imobilização
14.1); inicial
2) Após posicionar as mãos o Socorrista 1 realizará
os movimentos de alinhamento e tração longitudinal
leve, apoiando a região hipotênar das mãos junto à
base do pescoço. Este movimento deve conduzir a ca-
beça da vítima até o alinhamento total, tanto antero-
posterior quanto lateral (fig. 14.2);

3) O Socorrista 2 posiciona o colar cervical, (previa-

mente selecionado, fig. 14.3 e fig. 14.4) por baixo da
mandíbula da vítima. Na seqüência, apóia a extremida-
de inferior do colar no esterno, garantindo seu alinha- Fig 14.2 – Alinhamento
mento junto à linha média da vítima;

4) O Socorrista 1, então, eleva os dedos indica-

dor e médio, para possibilitar o posicionamento da
parte posterior do colar cervical;

5) O Socorrista 2 posiciona, então, a porção pos-

terior do colar apoiando-a no occipital e na parte su-
perior do tronco(fig. 14.5);
Fig 14.3 – Medindo pescoço

163
 6) O Socorrista 2 deve envolver totalmente o pescoço, evitando compressão da
via aérea e dos vasos sangüíneos, para isso pressionará levemente as porções la-
terais do colar a fim de garantir o ajuste adequado (fig. 14.6);

7) Por fim, o Socorrista 2 deverá estender a tira de velcro e prende-la na outra

face para fixar o colar, tendo cuidado para não realizar uma tração excessiva da
tira de velcro, visto que pode desalinhar o colar.

Fig. 14.4 – Selecionando colar Fig. 14.5 – Posicionamento Fig. 14.6 – Fixação

3.2. Colocação do Colar Cervical em Vítima Deitada

1) O Socorrista 1 deve posiciona-se por trás da cabeça, fixando-a com as duas

mãos. Apoiar os polegares na mandíbula e os outros dedos ao longo do crânio, a
partir do occipital, para permitir o posicionamento do colar (fig. 14.7 e 14.8);

2) O Socorrista 2 deve-
rá posicionar, inicialmente,
a face posterior do colar por
trás do pescoço da vítima e,
então, trazer a face anterior
do colar para a frente do
pescoço, posicionando-o na Fig.14.7 – Imobilização Fig. 14.8 – Posicionamento
linha média (fig. 14.9). Veri-
ficar se o colar está apoian-
do na mandíbula, no occipi-
tal e no tronco;

3) Após isso o Socorris-

ta 2 deve aplicar uma leve
Fig. 14.9 – Ajuste Fig. 14.10 – Fixação
compressão lateral e fechar
o colar com a tira de velcro (fig. 14.10).

3.3. Colocação do Colar Cervical nas Vítimas em Pé

O fato de uma vítima de acidente encontrar-se deambulando ou parada em pé não

exclui a possibilidade da existência de lesão cervical. Portanto, se houver indício de lesão
cervical, aplicar colar antes de posicionar a vítima em decúbito.

164
 A seqüência é semelhante à da vítima sentada, porém o Socorrista 1 deve posicio-
nar-se em pé, atrás da vítima, abordá-la e realizar o alinhamento cervical, enquanto o So-
corrista 2 seleciona o colar adequado (fig. 14.11).

Após isso o Socorrista 2 posiciona o colar por baixo da mandíbula e apoiado no es-
terno da vítima, passa a parte posterior do colar por trás do pescoço da vítima, aplica uma
leve compressão lateral e fecha o colar com a tira de velcro (fig. 14.12, 14.13 e 14.14).

Fig. 14.11 – Imobiliza Fig. 14.12 – Posiciona Fig. 14.13 – Ajusta Fig. 14.14 – Fixa

4. Colocação de Coxins

Tendo em vista que a coluna apresenta

quatro curvaturas diferentes, ao posicionar alguém
sobre a tábua, que é totalmente plana, devemos
respeitar as características anatômicas da vítima
em questão.

No adulto, mesmo imobilizado com o colar

cervical adequado, a altura do tórax é normalmen-
te maior que a do crânio. Isso fará com que a ca-
beça provoque uma extensão da coluna cervical, o Fig. 14.15 – Coxim em adulto
que deve ser evitado. Nas vítimas idosas, haverá
provavelmente uma curvatura maior a ser compen-
sada com o coxim.

Para corrigir esta extensão da coluna cervi-

cal no adulto pode-se usar um coxim de pano, es-
puma ou qualquer outro material sob a região occi-
pital do crânio, caso não esteja afixado na tábua o
imobilizador lateral de cabeça que já possui um co-
xim (fig.14.15).

Na criança, a situação é invertida, pois a re- Fig. 14.16 – Coxim

gião occipital do crânio faz projeção posterior significativamente maior do que o tronco, e
o coxim então será posicionado sob o tronco, desde o ombro até a pelve. A espessura do
coxim dependerá da idade e das características anatômicas da criança (fig. 14.16).

165
 5. Imobilização Dorsal em Tábua

A imobilização da vítima tem por fim evitar lesões secundárias na vítima traumati-
zada, bem como, facilitar e dar segurança para a mobilização da vítima.

Para que seja feita a imobilização dorsal, ou seja, com a vítima deitada sobre a tá-
bua, os socorristas podem se utilizar de várias técnicas de rolamento e elevação, que a
seguir serão descritas.

5.1. Rolamento de 90° com Três Socorristas

Esta é a técnica mais utilizada durante os atendimentos pré-hospitalares. Para a

sua perfeita utilização deve-se primeiramente verificar qual lado da vítima apresenta le-
sões e então realizar os procedimentos de rolamento para o lado contrário aos ferimentos,
caso a vítima apresente lesões em ambos os lados, ou fratura pélvica, evitar esse proce-
dimento e substituí-lo

Feito isto deverão serem tomadas as seguintes providências:

1) O Socorrista 1 deverá realizar a abordagem pelo lado em que a vítima está

olhando e consecutivamente realizar o controle cervical (fig. 14.17);

2) O Socorrista 1 deverá apoiar uma das mão no chão e deslocar para o topo
da cabeça da vítima, procedendo então o alinhamento do pescoço (fig. 14.18 e
14.19);

3) O Socorrista 2 instala o colar cervical e alinha os braços da vítima junto ao

tronco, podendo deixar o antebraço, contrário ao rolamento, sobre o tronco (fig
14.20);

Fig. 14.17 – Imobiliza Fig. 14.18 – Posiciona Fig. 14.19 – Alinha Fig. 14.20 – Instala

4) O Socorrista 3 deverá alinhar as pernas da vítima fazendo uma leve tração e

posteriormente amarrar uma bandagem nos tornozelos da vítima para facilitar o
movimento de rolamento (fig 14.21);

5) O Socorrista 3 posiciona a tábua de imobilização ao lado da vítima, obser-

vando para que a tábua fique no lado contrário ao rolamento (fig 14.22);

6) Após realizado o alinhamento da vítima e posicionada a tábua o Socorrista 2

deve posicionar uma das mãos no ombro da vítima e a outra na pelve (crista ilíaca)
e o Socorrista 3 deve posicionar uma das mãos na pelve (crista ilíaca) e com a ou-
tra segurar a bandagem que foi amarrada nos tornozelos da vítima (fig 14.23);

166
 7) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socor-
ristas realizarão o rolamento de 90º, lateralizando a ví-
tima;

8) Neste momento o Socorrista 3 deverá manter o

alinhamento das pernas da vítima em relação ao cor-
po;
Fig. 14.21 – Alinhamento
9) Os Socorristas 2 e 3 deverão puxar a tábua
para perto da vítima, sendo que para isso o Socorrista
2 utilizará a mão que está no ombro e o Socorrista 3 a
mão que está na pelve (fig 14.24);

10) Após a tábua estar posicionada os Socorristas

2 e 3 giram as mãos que utilizaram para puxar a tábua Fig. 14.22 – Posiciona tábua
e ao comando do Socorrista 1 posicionam a vítima so-
bre a tábua;

11) Caso a vítima não fique centralizada após o ro-

lamento, é necessário desloca-la para um dos lados;
para isto o Socorrista 1 deverá, sem perder o controle
da cabeça, pinçar os ombros da vítima e manter o
Fig. 14.23 – Rolamento
controle da cabeça com os antebraços; o Socorrista 2
e 3 deverão transferir suas mãos para o lado contrário
ao do deslocamento da vítima, segurando respectiva-
mente no ombro e pelve, e na pelve e bandagem;

12) Sob o comando do Socorrista 1 todos os So-

corristas realizarão a centralização da vítima, tomando
cuidado para que o movimento seja feito em bloco, Fig. 14.24 – Aproxima tábua
sem permitir deslocamento lateral da coluna;

13) Caso a vítima tenha que ser colocada mais

para cima ou para baixo da tábua o Socorrista 1 deve-
rá pinçar os ombros da vítima e manter o controle da
cabeça com os antebraços; os Socorristas 2 e 3 deve-
rão posicionarem-se com a vítima entre as pernas se-
Fig. 14.25 – Centraliza
gurando respectivamente a pelve e as pernas (gas-
trocnemios) da vítima (fig 14.25);

14) Sob o comando do Socorrista 1 todos os So-

corristas realizarão o alinhamento da vítima.

Terminado o rolamento, centralizada e alinhada a víti-

ma, deve-se realizar a fixação da vítima na tábua com a utili-
Fig. 14.26 – Passa cintos
zação dos cintos de fixação e imobilizador lateral de cabeça.
Os Socorristas deverão proceder da seguinte forma:

167
 1) O Socorrista 1 deverá pinçar os ombros da vítima e manter o controle da ca-
beça com os antebraços;

2) O Socorrista 3 deverá erguer a tábua até o

joelho sob o comando do Socorrista 1;

3) O Socorrista 2 deverá passar três cintos de

fixação sob a tábua (fig 14.26);

4) Após passados os cintos o Socorrista 3

abaixará a tábua até o solo e o Socorrista 2 deve- Fig. 14.27 – Fixa 1° e 2° cinto
rá fixar firmemente o primeiro cinto no tórax (linha
dos mamilos) e o segundo cinto na pelve (cristas
ilíacas), posicionando as fivelas dos cintos na la-
teral (fig 14.27). O terceiro cinto só será fixado
após a fixação do imobilizador lateral de cabeça;

5) Para a fixação do imobilizador lateral de

cabeça o Socorrista 1 voltará para a posição nor-
mal (controle da cabeção com as mãos e não
com o antebraço) e o Socorrista 2 posicionar os
coxins (um de cada lado da cabeça) empurrando- Fig. 14.28 – Coxins laterais
os contra a base do pescoço e posteriormente
ajustando-os nas laterais da cabeça (fig 14.28);

6) O Socorrista 2 passará a primeira faixa de fixação do imobilizador lateral de

cabeça na testa da vítima, pressionando a faixa contra os coxins, de forma a con-
seguir manter o controle da cabeça com os dedos, feito isto o Socorrista 1 fixará a
faixa cruzando-a para baixo, momento em que reassume o controle da cabeça (fig
14.29);

7) O Socorrista 2 passará, então, a segunda faixa do imobilizador lateral de ca-

beça no mento da vítima (sobre o colar cervical), pressionando a faixa contra os
coxins, sendo que o Socorrista 1 fixará a faixa cruzando-a para cima;

Fig. 14.29 – Fixa 1ª faixa Fig. 14.30 – Fixa 3º cinto Fig. 14.31 – Fixa braços

8) Terminada a fixação do imobilizador lateral de cabeça o Socorrista 2 fará a

fixação firme do terceiro cinto que deverá estar localizado no terço inferior da coxa
e com a fivela na lateral (fig.14.30);

168
 9) Por fim deve-se amarar as mãos da vítima sobre o tórax para possibilitar
maior conforto à vítima e evitar agravamento de lesões (fig 14.31).

10) A fixação da vítima na tábua também pode ser feita predispondo os cintos
de fixação na tábua antes de iniciar as manobras de rolamento.

5.2. Rolamento de 90º com Dois Socorristas

Para a realização desta manobra, obrigatoriamente, os cintos de fixação deverão

estar predispostos na tábua, pois do contrário faltará um Socorrista para fazer a passa-
gem e a fixação dos cintos.

Na execução desta técnica de rolamento os Socorristas devem-se proceder da se-

guinte forma:

1) O Socorrista 1 deverá apoiar uma das mão no chão e deslocar para o topo
da cabeça da vítima, procedendo então o alinhamento do pescoço;

2) O Socorrista 2 instala o colar cervical, alinha os braços da vítima junto ao

tronco, podendo deixar o antebraço contrário ao rolamento sobre o tronco, alinhar
as pernas da vítima fazendo uma leve tração e posteriormente amarrar uma ban-
dagem nos tornozelos da vítima para facilitar o movimento de rolamento;

3) O Socorrista 2 posiciona a tábua de imobiliza-

ção ao lado da vítima, observando para que a tábua fi-
que no lado contrário ao rolamento(fig 14.32);

4) O Socorrista 1 deverá deslocar-se para o lado

em que a vítima será rolada, colocando uma das mãos
sob a coluna cervical e a outra no ombro da vítima;
Fig. 14.32 – Posiciona tábua
5) O Socorrista 2 posiciona uma das mãos na pel-
ve da vítima e outra segura a bandagem amarrada nos
tornozelos da vítima (fig 14.33);

6) Sob o comando do Socorrista 1 os dois Socor-

ristas realizarão o rolamento de 90º, lateralizando a ví-
tima;
Fig. 14.33 – Pegada inicial
7) Neste momento o Socorrista 2 deverá manter o
alinhamento das pernas da vítima em relação ao corpo
(fig 14.34);

8) O Socorrista 2 deverá puxar a tábua para perto

da vítima com a mão que estava posicionada na pelve
sendo auxiliado pelo Socorrista 1 (fig 14.35);
Fig. 14.34 – Rolamento

169
 9) O Socorrista 1 verifica se a tábua esta devida-
mente posicionada para receber a vítima e então co-
manda o rolamento da vítima sobre a tábua;

10) Caso a vítima fique descentralizada na tábua o

Socorrista 1 mantém uma das mãos sob a coluna cer-
vical e a outra posiciona no ombro da vítima, no lado
contrário ao do deslocamento, o Socorrista 2 coloca Fig. 14.35 – Aproxima tábua
uma das mãos na pelve da vítima e a outra na perna,
também no lado contrário ao do deslocamento da víti-
ma (fig 14.36);

11) Sob o comando do Socorrista 1 a vítima é, en-

tão, corretamente centralizada;

12) Caso a vítima tenha que ser colocada mais

para cima ou para baixo da tábua o Socorrista 1 deve- Fig. 14.36 – Centraliza
rá pinçar os ombros da vítima e manter o controle da
cabeça com os antebraços; os Socorristas 2 deverá posicionar-se com a vítima en-
tre as pernas segurando a pelve da vítima;

13) Sob o comando do Socorrista 1 os dois Socorristas realizarão o alinhamen-

to da vítima;

14) Terminado o rolamento, centralizada e alinhada a vítima, o Socorrista 2

deve realizar a fixação da vítima na tábua com a utilização dos cintos de fixação e
imobilizador, seguindo a seqüência de fixação já descrita (tórax, pelve, cabeça e
coxa).

5.3. Rolamento de 90º com Um Socorrista

Esta técnica de rolamento dificilmente será execu-

tada pelos Socorristas no Atendimento Pré-hospitalar,
pois nesta atividade sempre haverá mais de um Socorris-
ta dando suporte a vítima, no entanto é importante conhe-
ce-la pois em situações de emergência onde o Socorrista
se encontre só e fora de sua atividade profissional pode Fig. 14.37 – Abordagem
ser útil, caso necessite lateralizar uma vítima que esteja
com as vias aéreas comprometidas ou regurgitando, por
exemplo.

Neste caso o Socorrista deverá proceder da se-

guinte forma:

1) Realizar a abordagem pelo lado em que a

vítima está olhando consecutivamente realizar o
controle cervical (fig 14.37); Fig. 14.38 – Cruza tornozelo

170
 2) Realizar o alinhamento dos braços e pernas da vítima, cruzar o tornozelo
contrário ao rolamento por cima do outro (fig 14.38);

3) Posicionar uma das mãos sob a coluna cervical da vítima e a outra na pelve;

4) Efetuar o rolamento da vítima lateralizando-a, tomando cuidado para não

mover inadequadamente a coluna (fig 14.39, 14.40 e 14.41).

Fig. 14.39 – Troca mão cervical Fig. 14.40 – Segura pelve Fig. 14.41 – Rolamento

5.4. Rolamento de 180º com Três Socorristas

Esta técnica de rolamento deve ser utilizada pelos Socorristas quando a vítima se
encontra em decúbito ventral, devendo serem adotados as seguintes providências:

1) O Socorrista 1 deverá realizar a abordagem pelo lado em que a vítima está

olhando e consecutivamente realizar o controle cervical;

2) O Socorrista 1 deverá apoiar uma das mão no chão e deslocar para o topo
da cabeça da vítima, posicionando as mãos nas laterais da face da vítima para po-
der, posteriormente, realizar o rolamento (mão direita na face direita e mão esquer-
da na face esquerda);

3) O Socorrista 2 deverá alinhar os braços da víti-

ma junto ao tronco e o Socorrista 3 deverá alinhar as
pernas da vítima fazendo uma leve tração e posterior-
mente amarrar uma bandagem nos tornozelos da víti-
ma para facilitar o movimento de rolamento(fig 14.42);
Fig. 14.42 – Alinha membros
4) O Socorrista 3 posiciona a tábua de imobiliza-
ção no lado contrario ao que a vítima está olhando,
deixando-a a cerca de 10 cm da vítima(fig 14.43);

5) Após realizado o alinhamento da vítima e posici-

onada a tábua os Socorristas 2 e 3 posicionam-se com
um dos joelhos apoiando sobre a tábua (os dois socor-
ristas devem estar com o mesmo joelho apoiado sobre
a tábua); Fig. 14.43 – Posiciona tábua

6) O Socorrista 2 posiciona uma das mãos no ombro e a outra na pelve (crista

ilíaca) da vítima, por sobre o braço;

171
 7) O Socorrista 3 deve posicionar uma das mãos
na pelve (crista ilíaca) e com a outra segurar a banda-
gem que foi amarrada nos tornozelos da vítima (fig
14.44);

8) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socor-

ristas realizarão o rolamento de 90º, lateralizando a ví-
tima (fig 14.45);
Fig. 14.44 – Pegada
9) Enquanto o Socorrista 3 mantém o alinhamento
das pernas da vítima o Socorrista 1 realiza o alinha-
mento da coluna cervical da vítima (fig 14.46);

10) Os Socorristas 2 e 3 deverão posicionarem-se

fora da tábua e então deverão girar as mãos que estão
respectivamente no ombro e na pelve da vítima para
facilitar o rolamento sobre a tábua; Fig. 14.45 – Rolamento

11) Sob o comando do Socorrista 1 todos os So-

corristas rolam a vítima sobre a tábua;

12) O Socorrista 2 procede a colocação do colar

cervical na vítima;

13) Caso a vítima não fique centralizada após o ro-

lamento, é necessário desloca-la para um dos lados; Fig. 14.46 – Alinha cervical
para isto o Socorrista 1 deverá, sem perder o controle
da cabeça, pinçar os ombros da vítima e manter o
controle da cabeça com os antebraços; o Socorrista 2
e 3 deverão transferir suas mãos para o lado contrário
ao do deslocamento da vítima, segurando respectiva-
mente no ombro e pelve (fig 14.47), e na pelve e ban-
dagem;
Fig. 14.47 – Centraliza
14) Sob o comando do Socorrista 1 todos os So-
corristas realizarão a centralização da vítima, tomando cuidado para que o movi-
mento seja feito em bloco, sem permitir deslocamento lateral da coluna;

15) Caso a vítima tenha que ser colocada mais para cima ou para baixo da tá-
bua o Socorrista 1 deverá pinçar os ombros da vítima e manter o controle da cabe-
ça com os antebraços; os Socorristas 2 e 3 deverão posicionarem-se com a vítima
entre as pernas segurando respectivamente a pelve e as pernas (gastrocnemios)
da vítima;

16) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socorristas realizarão o alinha-

mento da vítima;

172
 17) Terminado o rolamento, centralizada e alinhada a vítima, o Socorrista 2
deve realizar a fixação da vítima na tábua com a utilização dos cintos de fixação e
imobilizador, seguindo a seqüência de fixação já descrita (tórax, pelve, cabeça e
coxa).

5.5. Rolamento de 180º com Dois Socorristas

Está técnica pode ser utilizada, porém trás menos segurança para a coluna da
vítima.

Nesta técnica os Socorristas deverão observar a seguinte seqüência:

1) O Socorrista 1 deverá realizar a abordagem da vítima e consecutivamente

realizar o controle cervical;

2) O Socorrista 2 deverá proceder o alinhamento

dos braços e das pernas da vítima fazendo uma leve
tração e posteriormente amarrar uma bandagem nos
tornozelos da vítima, para facilitar o movimento de rola-
mento (fig 14.48);

3) O Socorrista 2 deverá posicionar a tábua de Fig. 14.48 – Alinha membros

imobilização no lado contrario ao que a vítima está
olhando, deixando-a a cerca de 10 cm da vítima, to-
mando o cuidado de deixar os cintos de fixação previa-
mente preparados na tábua (fig 14.49);

4) Após realizado o alinhamento da vítima e posici-

onada a tábua os Socorristas posicionam-se com um
dos joelhos apoiando sobre a tábua (os dois socorris-
tas devem estar com o mesmo joelho apoiado sobre a Fig. 14.49 – Posiciona tábua
tábua) (fig 14.50);

5) O Socorrista 1 deverá passar um dos antebra-

ços por baixo da axila da vítima e com a mão segurar a
mandíbula, com a outra mão deverá apoiar o occipital
e a coluna cervical da vítima;

6) O Socorrista 2 deverá segura a pelve e a banda-

Fig. 14.50 – Sobre a tábua
gem localizada no tornozelo da vítima;

7) Sob o comando do Socorrista 1 os dois Socor-

ristas realizarão o rolamento de 90º, lateralizando a ví-
tima(fig 14.51);

8) Enquanto o Socorrista 2 mantém o alinhamento

das pernas da vítima o Socorrista 1 realiza o alinha-
mento da coluna cervical da vítima; Fig. 14.51 – Rolamento 90°

173
 9) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socor-
ristas rolam a vítima sobre a tábua (fig 14.52);

10) O Socorrista 2 procede a colocação do colar

cervical na vítima;

11) Caso a vítima fique descentralizada na tábua o

Socorrista 1 mantém uma das mãos sob a coluna cer- Fig. 14.52 – Termina 180°
vical e a outra posiciona no ombro da vítima, no lado
contrário ao do deslocamento, o Socorrista 2 coloca uma das mãos na pelve da ví-
tima e a outra na perna, também no lado contrário ao do deslocamento da vítima;

12) Sob o comando do Socorrista 1 a vítima é, então, corretamente centraliza-

da;

13) Caso a vítima tenha que ser colocada mais para cima ou para baixo da tá-
bua o Socorrista 1 deverá pinçar os ombros da vítima e manter o controle da cabe-
ça com os antebraços; o Socorrista 2 deverá posicionar-se com a vítima entre as
pernas segurando a pelve da vítima;

14) Sob o comando do Socorrista 1 os dois Socorristas realizarão o alinhamen-

to da vítima;

15) Terminado o rolamento, centralizada e alinhada a vítima, o Socorrista 2

deve realizar a fixação da vítima na tábua com a utilização dos cintos de fixação e
imobilizador, seguindo a seqüência de fixação já descrita (tórax, pelve, cabeça e
coxa).

5.6. Rolamento de 180º com Um Socorrista

Da mesma forma que no rolamento de 90º com um Socorrista está técnica rara-
mente será utilizada, no entanto em situações extremas pode ser necessário utiliza-
la, mesmo sabendo que esta técnica não trás estabilização suficiente para a coluna
vertebral da vítima, pode assim comprometer, também, a medula óssea.

Nesta situação o Socorrista deverá:

1) Realizar a abordagem da vítima e proceder

o controle cervical;

2) Proceder o alinhamento dos braços e pernas

da vítima, cruzar o tornozelo contrário ao rolamento
por cima do outro (fig 14.53);

3) Passar um dos antebraços por baixo da axila

da vítima e com a mão segurar a mandíbula, com a
outra mão deverá apoiar o occipital e a coluna cervi- Fig. 14.53 – Prepara membros
cal da vítima (fig 14.54);

174
 4) Quando estiver devidamente posicionado
puxar o tronco da vítima para si e realizar o rola-
mento de 180º, usando a força do braço e do ante-
braço que passou sob a axila da vítima, tomando
cuidado para não movimentar a cabeça da vítima;

5) Após completar o rolamento o Socorrista irá

passar o controle da cabeça que estava na mandí-
bula para a testa, fixando-a contra o solo, e alinhar Fig. 14.54 – Estabiliza cervical
a coluna cervical da vítima.

6. Imobilização da Vítima em Pé

Quando a vítima traumatizada necessita de imobilização da coluna, embora se en-

contre em pé, não é possível deitá-Ia ao solo sem apoio, pois haverá flexão da coluna,
o que pode provocar danos adicionais. Nesta situação, os Socorristas devem proceder
da seguinte forma:

1) O Socorrista 1 deverá informar a vítima dos procedimentos que irá realizar e

posteriormente abordar a vítima por trás, fazendo o controle cervical;

2) O Socorrista 2 posi-
ciona o colar cervical con-
forme descrito a cima;

3) O Socorrista 3 deve
passar a tábua entre a víti-
ma e o Socorrista 1 (fig
14.55);

4) Os Socorristas 2 e 3
Fig.14.55 Fig. 14.56
posicionam-se lateralmente
em relação à tábua, segu-
rando com uma das mãos
em um dos vãos da tábua
entre o braço e o corpo da
vítima(o mais próximo pos-
sível da axila) e com a ou-
tra mão pressiona o coto-
velo da vítima contra o cor-
po; Fig. 14.57 Fig. 14.58

5) Os braços dos Socorristas 2 e 3 que estão segurando os vãos da tábua de-

vem formar um ângulo de 90º em relação ao corpo da vítima (fig 14.56);

6) Sob o comando do Socorrista 1 os Socorristas 2 e 3 abaixam a tábua até o

solo, soltando as mãos que estavam pressionando os cotovelos da vítima e posici-

175
 onam as mesmas nos vãos da tábua próximos à cabeça, para auxiliar na desce-la
(fig 14.57 e 14.58);

7) O Socorrista 1 pinça os ombros da vítima mantendo o controle cervical para

que o Socorrista 3 eleve a parte inferior da tábua;

8) O Socorrista 2 efetua a passagem dos cintos de fixação sob a tábua e então

procede a fixação dos mesmos e do imobilizador lateral de cabeça, conforme a
seqüência acima definida;

7. Elevação da Vítima para Imobilização

A fim de posicionar a vítima na tábua, quando o rolamento não pode ser executado
ou é contra indicado, pode-se utilizar a técnica de elevação, que pode ser efetuada
com três ou quatro Socorristas.

7.1. Elevação com Três Socorristas

Para esta técnica deverá se proceder da seguinte maneira:

1) O Socorrista 1 deverá realizar a abordagem

pelo lado em que a vítima está olhando e consecuti-
vamente realizar o controle cervical;

2) O Socorrista 1 deverá apoiar uma das mão

no chão e deslocar para o topo da cabeça da víti-
ma, procedendo então o alinhamento do pescoço;

3) O Socorrista 2 instala o colar cervical e ali- Fig. 14.59

nha os braços da vítima junto ao tronco, podendo
deixar o antebraço contrário ao rolamento sobre o
tronco;

4) O Socorrista 3 deverá alinhar as pernas da

vítima fazendo uma leve tração e posteriormente
amarrar uma bandagem nos tornozelos da vítima
para facilitar o movimento de rolamento;
Fig. 14.60
5) O Socorrista 3 posiciona a tábua de imobili-
zação ao lado da vítima;

6) Após realizado o alinhamento da vítima e posicionada a tábua o Socorrista 1

deve (sem perder o controle cervical) pinçar os ombros da vítima mantendo o con-
trole cervical com os antebraços, bem como, posicionar o joelho, contrário a tábua,
ao lado da cabeça da vítima e posicionar o pé, do outro membro inferior, logo após
a tábua;

176
 7) Os Socorristas 2 e 3 posicionam-se com as pernas aberta sobre a vítima e
seguram respectivamente a pelve e as pernas (fig 14.59);

8) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socorristas realizarão a elevação e

a transferência da vítima para a tábua, tomando cuidado para manter a altura e o
alinhamento da vítima;

9) Caso a vítima não fique centralizada ou alinhada na tábua os Socorristas,

aproveitando a posição favorável em que se encontram e ao comando do Socorris-
ta 1, deverão fazer a devida centralização ou alinhamento (fig 14.60);

10) Terminada a elevação, a centralizada e o alinhada a vítima, o Socorrista 2

deve realizar a fixação da vítima na tábua com a utilização dos cintos de fixação e
imobilizador, seguindo a seqüência de fixação já descrita.

7.2. Elevação com Quatro Socorristas

Esta técnica será utilizada quando a vítima estiver em decúbito dorsal. Então os so-
corristas deverão agir da seguinte maneira:

1) O Socorrista 1 posicionará uma das mãos na re-

gião occipital do crânio da vítima e a outra na parte
posterior do tórax (terço inferior);

2) O Socorrista 2, no lado oposto ao Socorrista 1,

posicionará uma das mãos sob o ombro da vítima e a
outra sob a pelve (fig 14.61); Fig. 14.61
3) O Socorrista 3, no mesmo lado do Socorrista 1,
posicionará uma das mãos na pelve da vítima e a ou-
tra na perna;

4) O Socorrista 4, no lado oposto ao Socorrista 1,

posicionará uma das mãos na coxa da vítima e a outra
na perna (fig 14.62); Fig. 14.62
5) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socor-
ristas deverão apoiar a cabeça no ombro do colega
que está a frente, para garantir estabilidade ao movi-
mento de elevação e a integridade física dos Socorris-
tas (fig 14.63);

6) Feito isto o Socorrista 1 coordenará a elevação

da vítima, para que uma quinta pessoa (possívelmente Fig. 14.63
um policial ou popular) passe a tábua de imobilização
sob a vítima (neste momento deve-se atentar para que o movimento da vítima seja
feito em bloco) ;

177
 7) O Socorrista 1 comandará a descida da vítima, alinhada e centralizada, so-
bre a tábua;

8) Terminada a elevação, a centralizada e o alinhada a vítima, os Socorristas 2

e 3 devem realizar a fixação da vítima na tábua com a utilização dos cintos de fixa-
ção e o imobilizador lateral de cabeça, seguindo a seqüência de fixação já descrita.

8. Elevação da Tábua para Transporte

Uma vez que a vítima esteja fixa à tábua, é preciso levantá-la do solo para levá-la à
ambulância ou a outro local. Este procedimento pode ser feito com dois, três ou mais
socorristas ou colaboradores (policiais, populares, amigos da vítima, etc).

Sempre que possível, deve-se optar pela elevação da tábua em três ou mais socor-
ristas ou colaboradores, visto que muitos Socorristas mais antigos de função
reclamam de dores lombares após algum tempo de atividade.

8.1. Elevação da Tábua com Dois Socorristas

Procedimentos:

1) O Socorrista 1deverá se posicionar na cabecei-

ra da tábua e o Socorrista 2 na outra extremidade,
ambos com os dois pés totalmente no chão e dobran-
do os joelhos, objetivando manter a coluna na posição
mais vertical possível;

2) Os dois Socorrista posicionam as mãos nos

Fig. 14.64
vãos da tábua, próximos às extremidades (fig 14.64);

3) Sob o comando do Socorrista 1, eleva-se a tá-

bua com a vítima até a altura dos joelhos, apoiando
com os cotovelos na coxa, cuidando para que a vítima
esteja alinhada horizontalmente (fig 14.65);

4) Por fim, sob o comando do Socorrista 1, os

dois Socorristas levantam-se ao mesmo tempo, dei- Fig. 14.65

xando os braços esticados. A partir deste momento

estão aptos a deslocar com a vítima (fig 14.66).

8.2. Elevação da Tábua com Três Socorristas

Sempre que a vítima for muito pesada haverá a ne-

cessidade do auxílio de mais um Socorrista ou colaborador.
Neste caso: Fig. 14.66

178
 1) O Socorrista 1 deverá deslocar para um dos lados da tábua;

2) O Socorrista 2 deverá deslocar para o lado oposto da tábua, de frente para o

Socorrista 1;

3) O Socorrista 3 permanecerá na extremidade inferior da tábua, junto aos pés

da vítima;

4) Todos os Socorristas deverão posicionar os pés totalmente no chão e dobrar

os joelhos, objetivando manter a coluna na posição mais vertical possível;

5) Os três Socorristas posicionam as mãos nos vãos da tábua;

6) Sob o comando do Socorrista 1, eleva-se a tábua com a vítima até a altura

Fig. 14.67 Fig. 14.68 Fig. 14.69 Fig. 14.70

dos joelhos, apoiando com os cotovelos na coxa, cuidando para que a vítima esteja
alinhada horizontalmente (fig 14.67);

7) Por fim, sob o comando do Socorrista 1, todos

os Socorristas levantam-se ao mesmo tempo, deixan-
do os braços esticados. A partir deste momento estão
aptos a deslocar com a vítima (fig 14.68, 14.69 e
14.70).

9. Remoção de Vítimas de Veículos Fig. 14.71

9.1. Remoção de Emergência

Esta remoção manual é realizada por um único Socor-

rista em casos de extremo risco como, por exemplo: parada
cardiopulmonar, risco de explosão, incêndio, etc.

Para esta remoção devem ser seguidos os seguintes Fig. 14.72

passos:

1) O Socorrista deverá abrir a porta e faz o contro-

le cervical, fixando o occipital (fig 14.71 e 14.72);

2) O Socorrista fixa a mandíbula com o antebraço

passando sob a axila da vítima (fig 14.73);

Fig. 14.73
179
 3) é feito o alinhamento manual do pescoço e do tronco;

Fig. 14.75 Fig. 14.76 Fig. 14.77

4) O Socorrista traz a vítima de encontro ao seu

ombro fixando–a firmemente (fig 14.74);

5) Com a mão direita passando por baixo da outra

axila da vítima e segurando o punho da vítima faz o
inicio da tração da vítima para fora do veiculo;

6) Ao atingir uma distancia segura, o Socorrista

Fig. 14.78
senta a vítima sobre o solo, mantendo o alinhamento
do dorso (fig 14.75);

7) O Socorrista desloca a mão que segura o pu-

nho da vítima para o occipital com objetivo de apoiar a
coluna cervical da vítima e deitá-lo no solo (fig 14.76 e
14.77).
Fig. 14.79
9.2. Remoção Rápida de Veículo com Utilização de
Tábua

Para vítimas no interior do veículo que necessitem de

remoção rápida, seguem-se os seguintes passos:

1) O Socorrista 1 aborda fazendo o controle cervi-

cal (fig 14.78);
Fig. 14.80
2) O Socorrista 2 assume a tração e alinhamento
para colocação do colar cervical;

3) O Socorrista 1 instala o colar cervical (fig

14.79);

4) O Socorrista 3 posiciona a tábua no banco ao

próximo a vítima; Fig. 14.81

180
 5) O Socorrista 1 assume o controle cervical para que o Socorrista 2 mude-se
para o banco da frente ao lado da vítima, examinando as pernas e fixando-as com
bandagem (fig 14.80);

Fig. 14.82 Fig. 14.83 Fig. 14.84 Fig. 14.85

6) O Socorrista 1 aplica chave de hitech elevando

e rolando a vítima para a tábua na posição a cavaleiro
na tábua, enquanto o Socorrista 2 acompanha o giro
mantendo o alinhamento das pernas (fig 14.81 e
14.82);

7) O Socorrista 1 deita a vítima na tábua, saindo

da posição cavaleiro e mantém o controle cervical (fig Fig. 14.86
14.83);

8) O Socorrista 2 fixa o cinto do tórax e enquanto o

Socorrista 1 mantém com uma das mãos o controle
cervical, o Socorrista 3 o ajuda com a tábua a colocá-
la no chão para a fixação dos demais cintos (fig 14.84
e 14.85);

9) Os socorristas obedecem a seqüência dos cin- Fig. 14.87

tos e elevam a vítima do chão.

9.3. Retirada de Veículo com Utilização do Colete

de Imobilização Dorsal

1) O Socorrista 1 abordou fazendo o controle cer-

vical;
Fig. 14.88
2) O Socorrista 2 assumiu a tração e alinhamento
para colocação do colar cervical

3) O Socorrista 1 instala o colar cervical (fig

14.86);

4) O Socorrista 1 prepara o colete, soltando os cin-

tos das virilhas e cruzando devidamente o colete no
dorso da vítima; Fig. 14.89

181
 5) O Socorrista 2 afasta levemente a vítima do
banco para a passagem do colete, o qual ficou com
suas asas laterais próximas das axilas e devida-
mente centralizadas no tórax da vítima (fig 14.87);

6) O Socorrista 1 prende primeiro o tirante do

meio, em seguida o de baixo e por último o de cima,
fixando firmemente os 2 de baixo e deixando mais
frouxo o de cima (fig 14.88); Fig. 14.90

7) O Socorrista 1 coloca o coxim atrás da cabe-

ça, posicionando as asas superiores do colete nos
dois lados da face, fixando em seguida o tirante
frontal e depois o inferior (fig 14.89 e 14.90);

8) O Socorrista 1 assume o controle da vítima

para que o Socorrista 2 passe para o banco da fren-
te, para ajudar na fixação dos tirantes da virilha,
Fig. 14.91
sendo que o Socorrista 1 passa primeiro o seu, en-

Fig. 14.92 Fig. 14.93 Fig. 14.94

tregando-o para o Socorrista 2 que após ajustá-lo devolve ao Socorrista 1 para fi-
xar no engate fêmea do dorso, repetindo-se a operação na coxa contrária (fig
14.91 e 14.92);

9) O Socorrista 2 examina e amarra as pernas;

10) O Socorrista 3 posiciona a tábua;

11) O Socorrista 1 assume a elevação pelas alças dorsais girando enquanto

eleva, manobra seguida pelo Socorrista 2 nas pernas;

12) O Socorrista 3 assume o controle da cabeça, enquanto os Socorristas 1 e 2

arrastam a vítima até a posição correta na tábua (fig 14.93);

13) O Socorrista 2 solta os tirantes das virilhas, afrouxa-os e recoloca após esti-
car as pernas da vítima, sendo então executada a fixação devida (fig 14.94).

182
 9.4. Remoção de Vítima Deitada no Banco Dianteiro

1) O Socorrista 1 abordou fazendo o controle cer-

vical (fig 14.95);

2) O Socorrista 1 mantém a tração e alinhamento

para colocação do colar cervical

3) O Socorrista 2 instala o colar cervical (fig

14.96); Fig. 14.95

4) O Socorrista 3 fixa as pernas com bandagem

após examiná-las, segurando-as alinhadas, enquanto
o Socorrista 2 afasta suavemente a vítima do banco
para a passagem da tábua;

5) O Socorrista 1 após coordenar a passagem da

tábua, segura com a mão esquerda na face e a direita
Fig. 14.96
na tábua;

Fig. 14.97 Fig. 14.98 Fig. 14.99

Fig. 14.100 Fig. 14.101 Fig. 14.102

6) O Socorrista 2 com a mão direita no pegador mais próximo e adiante da tá-

bua e a mão esquerda segura no pegador mais próximo da cintura da vítima e com
esse braço ajuda a apoiá-la na tábua para o giro (fig 14.97 e 14.98);

7) O Socorrista 1 em sua contagem coordena o giro e simultaneamente o

avanço da tábua sem perder o controle da cabeça (fig 14.99);

183
 8) O Socorrista 2 posiciona-se na frente e a ca-
valo sobre a vítima para na nova contagem do líder
que não perde o controle da cabeça, para que seja
liberado o tórax da vítima para a fixação do primeiro
cinto;

9) O Socorristas efetuam o segundo avanço

para a fixação do segundo cinto, neste momento
deve ser utilizado o auxílio do Socorrista 3 para aju- Fig. 14.103
dar o Socorrista 1 a segurar a tábua, sem perder o
controle da cabeça (fig 14.100);

10) O Após o terceiro avanço, pode ser fixado o

terceiro cinto e os Socorristas 1 e 3 que estão na
cabeça auxiliados pelo Socorrista 2 que acabou de
sair do veículo colocam a tábua no chão para findar
as fixações (fig 14.101 e 14.102);
Fig. 14.104
11) O Socorristas 1 e 3 instalam devidamente o
apoiador lateral para a devida remoção.

9.5. Remoção de Vítima Deitada no Banco Tra-

seiro
1) O Socorrista 1 abordou fazendo o controle
cervical (fig 14.103);

2) O Socorrista 2 ao lado do Socorrista 1 para Fig. 14.105

colocar o colar, enquanto o Socorrista 1 providencia
o alinhamento da coluna cervical (fig 14.104);

3) O Socorrista 3 palpa, amarra as pernas e po-

siciona a tábua embaixo das pernas da vítima (fig
14.105 e 14.106);
Fig. 14.106

Fig. 14.107 Fig. 14.108 Fig. 14.109

184
 4) O Socorrista 1 posiciona-se na cabeça, com o Socorrista 2 segurando na
crista ilíaca e o Socorrista 3 segurando nos tornozelos;

5) O Após a contagem do Socorrista 1 a vítima é girada em parafuso para a tá-

bua (fig 14.107);

6) O Socorrista 2 se reposiciona e na nova contagem, a vítima é novamente

deslizada sobre a tábua;

7) O Socorrista 2 fixa pelo menos um cinto e em seguida posiciona-se fora do

veículo para ajudar o Socorrista3 na retirada da tábua, o Socorrista 1 ainda perma-
nece no interior do veículo (fig 14.108);

8) O Socorrista 3 fica na extremidade inferior da tábua, o Socorrista 2 posicio-

na-se na cintura e o Socorrista 1 acompanha a retirada da tábua segurando a ca-
beça (fig 14.109);

9) A tábua é removida para o chão;

10) Os cintos são fixados da forma correta e é feita a elevação para transporte.

10. Tração Pelo Eixo

Somente nas situações de perigo iminente, a remoção deve ser realizada por uma
só pessoa, ou seja, quando não há tempo para aguardar a chegada de outro socorro. Na-
turalmente em casos de extremo risco, como os de explosão, desabamento, incêndio,
PCP, etc.

Fig. 14.110 Fig. 14.111

Se isso acontecer, aplique a técnica de tração pelo eixo, em que a vítima é arras-
tada para local seguro, segurando-a pelas mãos, pelos pés ou abraçando seu tronco sem
dobrar o pescoço ou membros (fig 14.110 e 14.111).

185
 11. Retirada de Capacete

Na abordagem de vítima envolvida em acidentes com motocicleta ou similares, ela

pode estar usando capacete. Para removê-lo sem mexer a coluna cervical, é necessário
utilizar esta técnica, que envolve a participação de pelo
menos duas pessoas.

Deve-se proceder da seguinte maneira:

1) O Socorrista 1 segura firmemente o capacete,

apoiando as mãos nas abas laterais do capacete e
tentando, ao mesmo tempo, posicionar os dedos indicador
e médio junto à mandíbula. Este cuidado serve para
impedir a movimentação abrupta do capacete, caso a faixa Fig. 14.112
de fixação do capacete (jugular) esteja previamente solta
(fig 14.112);

2) O Socorrista 2 solta a faixa jugular se ela estiver presa,

e então apóia uma das mãos no occipital e outra na
mandíbula da vítima, ficando responsável por manter
aestabilização cervical (fig 14.113);

3) O Socorrista 1 remove o capacete, lembrando o

Fig. 14.113
seguinte: tentar alargar manualmente as late
rais para liberar as orelhas. Apoiar posteriormente o capacete e tentar soltá-lo à
frente, para liberar o nariz. Retirar óculos se houver,
ver, antes do capacete;

4) Durante todo o movimento o Socorrista 2 mantém

a estabilização cervical (fig 14.114);

5) Após a retirada do capacete, o Socorrista 1 posiciona

lateralmente as mãos na cabeça da vítima, a fim de
liberar o Socorrista 2, assumindo a estabilização cervical.
Neste momento é possível adaptar o colar cervical em
posição adequada (fig 14.115). Fig. 14.114

12. Conclusão

Estas manobras abrangem praticamente todas as

situações de mobilização de vítimas com suspeita ou con-
firmação de lesão raquimedular. Em alguns casos serão
necessárias pequenas adaptações, que com treinamento
e experiência os socorristas estarão aptos a efetuar de Fig. 14.115
acordo com as condições que se apresentarem, porém ,
os princípios básicos de imobilizações deverão ser
mantidos.

186
 CATÁSTROFES OU ACIDENTES COM MULTIPLAS VÍTIMAS

1. Introdução

Pela Organização Mundial de Saúde, catástrofe é um fenômeno ecológico súbito de

magnitude suficiente para necessitar de ajuda externa. No atendimento pré-hospitalar,
catástrofe é aquela situação em que as necessidades de atendimento, excedem os re-
cursos materiais e humanos imediatamente disponíveis, havendo necessidade de medi- das
extraordinárias e coordenadas para se manter a qualidade básica ou mínima de atendimento. É
um desequilíbrio entre os recursos disponíveis e os prescindíveis para o atendimento, de modo
que quanto maior for esse desequilíbrio, mais sérias serão as conseqüências as vítimas do
evento. Normalmente as catástrofes exigem ajuda externa.

Fig 28.1 Fig 28.2

Os acidentes com múltiplas vítimas são aqueles que apresentam desequilíbrio entre os
recursos disponíveis e as necessidades, e que, apesar disso, podem ser atendidos com
eficiência desde que se adote a doutrina operacional protocolada.
É fácil concluir que um acidente pode ser uma catástrofe ou um evento normal,
dependendo da capacidade de resposta dos órgãos atuantes.
As enchentes são as principais causas de catástrofes naturais no mundo. Os
afogamentos, hipotermia, os traumas diversos por escombros são as principais causas de
morte. Entre os sobreviventes a minoria necessita de atendimento médico de urgência e são
ferimentos leves. O grande problema são as doenças infecto-contagiosas, que necessitam de
cuidados de saúde pública. Nos casos de terremotos, o número de vítimas pode ser enorme,
com quebra de toda a estrutura da comunidade, a ajuda muitas vezes é demorada, há um
número grande de vítimas com lesões por esmagamento, presas em escombros que
necessitam de atendimento pré-hospitalar e hospitalar de urgência.

As catástrofes provocadas pelo homem são os acidentes com trens, explosões,

incêndios, acidentes com materiais tóxicos ou radioativos, guerras, entre outros.
No nosso país, onde temos como principais catástrofes naturais as enchentes,
normalmente não se faz necessário o atendimento pré-hospitalar devido aos danos serem
basicamente materiais, os serviços de atendimento pré-hospitalares atuam, na grande
maioria das vezes, em catástrofes provocadas pelo homem e acidentes com múltiplas vítimas.
187
 Como parâmetro de magnitude, consideramos acidente com múltiplas vítimas
aqueles eventos súbitos com mais de 5 (cinco) vítimas graves.

2. Acidentes com Múltiplas Vítimas

O atendimento a acidentes com múltiplas vítimas é um desafio no qual os serviços de

atendimentos pré-hospitalares e os hospitais se deparam com freqüência. Diariamente temos em
nosso país acidentes dos mais variados tipos com número de vítimas superiores a cinco.
Diante dessas situações ocorre uma incapacidade dos serviços de lidarem com esse
problema, havendo, desta forma, necessidade de se estar preparado e treinado para atender
esses acidentes.
O conceito do melhor esforço, ou seja, o melhor atendimento para a vítima mais grave
deve dar lugar ao conceito de o melhor atendimento para o maior número possível de vítimas,
no momento que elas mais precisam e no menor tempo possível. Assim 3 princípios
básicos no atendimento dessas situações são fundamentais: triagem, tratamento e
transporte.
Para que estes três princípios básicos sejam plenamente atendidos é necessário que
haja comando, comunicação e controle, que são pontos capitais, indispensáveis para o
sucesso do atendimento.
É preciso que haja um comandante da área no local, junto a um Posto de Co-
mando, identificável por todos e que todos obedeçam a suas ordens e orientações; um
coordenador médico para chefiar as atividades médicas locais e um coordenador
operacional (Oficial de Socorro) para as atividades de salvamento, todos trabalhando
conjuntamente.
É necessário que haja comunicação entre as equipes de atendimento, bem como
comunicação com a central de operações. Tal comunicação não deve interferir na rede de
comunicações da unidade, para evitar congestionamento.
Congelar a área mediante o controle total do local do acidente é o primeiro objetivo do
comandante da área. Este objetivo visa limitar a extensão do acidente, organizar ações e
medidas efetivas de segurança proteção e atendimento pré-hospitalar a todas as vítimas
envolvidas, no menor tempo possível.
A função de comando tem por objetivo evitar três grandes transtornos: Ocorrência de novos
acidentes;
Tratamento e transporte inadequado das vítimas aos hospitais; Que o caos local seja transferido
ao hospital mais próximo.
Para exemplificar podemos citar um acidente com ônibus na BR-116, próximo a
Curitiba: 140 passageiros; 36 mortos no local e mais de 50 feridos. Um só hospital recebeu 40
vítimas de uma só vez, enquanto outros dois receberam 12 e 08 vítimas respectivamente.
3. Triagem

A doutrina do atendimento a acidentes com múltiplas vítimas (AMUV), diante do

desequilíbrio momentâneo dos recursos disponíveis em relação ao grande número de vítimas,
preconiza: empregar todos os esforços para o maior número de vítimas.

188
 Assim sendo, no atendimento a múltiplas vítimas, triagem significa atendê-las,
classificando-as em graus de prioridades para que resulte no salvamento do maior número de
vítimas, empregando o critério do melhor atendimento para o maior número de vítimas.

A triagem consiste numa avaliação rápida das condições clinicas das vítimas para
estabelecer prioridades de tratamento médico. É uma tática que determina prioridades de ação
que, quando bem utilizada, determina sucesso na diminuição da mortalidade e morbidade das
vítimas de acidentes coletivos.
Cabe a primeira guarnição que chega no local do acidente, procurar congelar a área
e iniciar a triagem preliminar, enquanto solicita apoio, visando salvar o maior número de vítimas
de óbito iminente. A triagem é dinâmica e repetida, pois as vítimas podem evoluir para melhor
ou pior estado de saúde. A triagem consiste de ações simples e rápidas, gastando no máximo
de 60 a 90 segundos por vítima.
Com a chegada do médico do SIATE ao local, o profissional socorrista ou bombeiro
repassa todo o histórico do atendimento a ele, que assumirá a coordenação médica da situação,
dando continuidade a triagem e organização das demais ações de natureza médica no local do
sinistro, simultaneamente o Comandante da Área desenvolverá as atividades gerenciais e o
Coordenador Operacional desenvolverá as atividades de salvamento.
A tática de triagem deve ser utilizada quando os recursos de pessoal e de material forem
insuficientes frente a um acidente que envolve várias vítimas. Por exemplo, num acidente
com ônibus, com várias vítimas, onde os recursos imediatamente disponíveis são
insuficientes, a triagem é necessária. Diferentemente, num desabamento de prédio, onde há
varias vítimas presas nos escombros, o resgate é lento e cada vítima pode receber atendimento
médico pleno e ser transportada adequadamente ao hospital, não sendo necessário
procedimento urgente de triagem.
A tática de triagem adotada pelo SIATE, obedece a técnica denominado START (simples
triagem e rápido tratamento) por ser um método simples, que se baseia na avaliação da
respiração, circulação e nível de consciência, dividindo as vítimas em quatro prioridades e utiliza
cartões coloridos para definir cada uma das prioridades. A Prioridade de Atendimento as
Vítimas obedece a seguinte ordem:
3.1. Cartão Vermelho

Vítimas que apresentam risco imediato de vida; apresentam respiração somente após
manobras de abertura de vias aéreas ou a respiração está maior que 30 movimentos
respiratórios por minuto; necessitam de algum tratamento médico antes de um transporte
rápido ao hospital; necessitam ser transportadas rapidamente ao hospital para cirurgia.
3.2. Cartão Amarelo

Vítimas que não apresentam risco de vida imediato; necessitam de algum tipo de
tratamento no local enquanto aguardam transporte ao hospital.

3.3. Cartão Verde

Vítimas com capacidade para andar; não necessitam de tratamento médico ou

transporte imediato, possuem lesões sem risco de vida.

189
3.4. Prioridade Preto

Vítimas em óbito ou que não tenham chance de sobreviver; não respiram, mesmo após
manobras simples de abertura da via aérea.
4. Detalhamento das Áreas de Prioridade

Na área destinada as vítimas com Cartão Vermelho vão todos os pacientes com
risco de vida imediato e que terão uma evolução favorável se os cuidados médicos forem
iniciados imediatamente. Aqui também irão os pacientes que necessitam de um transporte rápido
até o hospital para serem estabilizados no centro cirúrgico.
São os pacientes com: Choque;
 Amputações.
 Lesões arteriais;
 Hemorragia Severa;
 Lesões por inalação;
 Queimaduras em face;
 Lesão de face e olhos;
 Lesões intra-abdominais;
 Insuficiência Respiratória;
 Pneumotórax Hipertensivo;
 Lesões extensas de partes moles;
 Queimaduras de 2º grau maior que 20% a 40%,ou de 3º grau maior que 10 a 30%;

Na área destinada as vítimas com Cartão Amarelo vão aquelas vítimas que necessitam
de algum atendimento médico no local e posterior transporte hospitalar, porém que não
possuem risco de vida imediato.

 São os pacientes com:

 Fraturas;
 TCE leve, moderado;
 Queimaduras menores;
 Traumatismos abdominais e torácicos;
 Ferimentos com sangramento que necessitam suturas.

Na área destinada as vítimas com Cartão Verde vão as vítimas que apresentam
pequenas lesões, geralmente estão sentadas ou andando, sem risco de vida e que podem
ser avaliadas ambulatorialmente. São os pacientes que causam mais problemas na cena do
acidente, geralmente estão com dor e em estado de choque e tendem a ser pouco cooperativos.
Não entendem o fato de estarem agrupados numa certa área recebendo cuidados mínimos. É
extremamente importante um apoio psicológico para manter essas vítimas nessas áreas, pois
do contrário elas tendem a deixar o local, indo sobrecarregar o hospital mais próximo.
São os pacientes com:
 Contusões;
 Hematomas;
 Escoriações;
 Pequenos ferimentos.

190
 Na área destinada as vítimas com Cartão Preto vão as vítimas em óbito. Naquelas
situações em que há um desequilíbrio entre os recursos médicos e o número de vítimas, todos
os pacientes com traumatismos severos, com poucas chances de sobrevida, também vão para
essa área de prioridade.
São os pacientes:
 Em óbito;
 Múltiplos traumas graves;
 Queimaduras de 2 e 3 grau extensas.

5. Técnica START

Nesta técnica, como acima descrito, cabe a primeira guarnição que chega no local do acidente,
procurar congelar a área e iniciar a triagem preliminar, enquanto solicita apoio, visando
salvar o maior número de vítimas de óbito iminente. Assim os socorristas deverão realizara a
triagem observando a RESPIRAÇÃO, PERFUSÃO e NÍVEL DE CONSCIÊNCIA.
5.1. Respiração

Avaliar a freqüência respiratória e a qualidade da respiração das vítimas. Se a vítima

não respira, checar presença de corpos estranhos causando obstrução da via aérea. Remova
dentadura e dentes soltos. Alinhe a cabeça cuidando da coluna cervical. Se após esse
procedimento não iniciar esforços respiratórios, cartão PRETO. Se iniciar respiração, cartão
VERMELHO.
Se a vítima respira numa freqüência maior do que 30 movimentos respiratórios por
minuto, cartão VERMELHO.
Vítimas com menos de 30 movimentos respiratórios por minuto não são classificadas
nesse momento, deve-se avaliar a perfusão.
5.2. Perfusão

O enchimento capilar é o melhor método para se avaliar a perfusão. Pressione o leito

ungueal ou os lábios e solte. A cor deve retornar dentro de 2 segundos. Se demorar mais de 2
segundos, é um sinal de perfusão inadequada, cartão VERMELHO.
Se a cor retornar dentro de 2 segundos a vítima não é classificada até que se avalie o nível de
consciência.

5.3. Nível de Consciência

É utilizado para as vítimas que estejam com a respiração e perfusão adequadas. O

socorrista solicita comandos simples do tipo “Feche os olhos”; “Aperte minha mão”; “Ponha a
língua para fora”. Se a vítima não obedece a esses comandos, cartão VERMELHO.
Se a vítima obedece a esses comandos, cartão AMARELO.

O cartão VERDE é usado para os pacientes que estejam andando, ou que não se
enquadre em numa das situações acima.

191
5.4. O Coordenador Operacional

Define uma área segura de coleta das vítimas e as quatro áreas de prioridades,
próximas ao local do acidente, designando responsáveis para cada área.
Em cada uma das áreas de prioridades, equipes de médicos, enfermeiros e socorristas
atuam realizando os procedimentos necessários para estabilização e imobilização. Além
dessas tarefas, essas equipes fazem a identificação, com anotação de dados em cartão que
fica preso a cada uma das vítimas, preparando-as para o transporte. O encaminhamento das
vítimas a rede hospitalar deverá ser coordenado pelo médico local, que de acordo com as
necessidades da vítima e a orientação de um médico coordenador na Central de Operações,
em contato com a rede hospitalar, define o hospital mais adequado. Desta forma são funções
do Coordenador Médico:
 Assumir a coordenação das atividades médicas;
 Identificar-se como médico coordenar;
 Gerenciar a triagem das vítimas;
 Definir prioridades médicas;
 Definir e estabelecer áreas de prioridade;
 Organizar e distribuir recursos;
 Comandar atividades médicas.

192
 Deve haver um BombeiroMilitar responsável pela chegada e organização das
ambulâncias que devem ficar a distância do ponto de triagem e atendimento,
de modo a receber somente vítimas por ordem do Coordenador Médico. Este
Bombeiro Militar controlará o fluxo de entrada e saída dos veículos sem que
haja congestionamento, garantindo que nenhuma ambulância deixe o local sem
a liberação da Coordenação Operacional, promovendo a aproximação das
ambulâncias somente quando forem solicitadas para realizar o transporte, além de
impedir que vítimas que estejam andando sejam atendidas no interior das
ambulâncias sem passar pela triagem.
Além dessas ações os Bombeiros Militares deverão realizar o isolamento,
o provimento de recursos materiais e o relacionamento com as demais
autoridades e órgãos presentes no local do acidente. Assim sendo, são funções
do Coordenador Operacional:
 Assumir a comando, coordenação e controle da cena do acidente;

 Identificar-se como Coordenador Operacional;

 Congelar a área;

 Definir e estabelecer áreas de prioridade médica, em local seguro;

 Dar prioridade e apoio as atividades médicas;

 Coordenar isolamento , combate a incêndio, proteção as vítimas, transporte

e apoio logístico;

 Organizar e distribuir o meios disponíveis para atenção as vítimas.

193
ESTRUTURA ORGANIZACIONAL PARA ATENDIMENTO
A CATÁSTROFES COM MÚLTIPLAS VÍTIMAS

194
 TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO (TCE)

Traumatismo Crânio Encefálico – TCE

Introdução:

O traumatismo cranioencefálico (TCE) é definido como uma agressão ao

cérebro causada por agressão física externa, que pode produzir alteração
no nível de consciência e resultar em comprometimento das habilidades
cognitivas, físicas e comporta- mentais. O tratamento do TCE baseia-se
inicialmente, no entendimento do mecanismo da lesão traumática.

Fisiopatologia:

A fisiopatologia do TCE depende da relação entre a capacidade de

complacência cerebral e as alterações no fluxo sanguíneo cerebral. O
tratamento clínico do TCE consiste na otimização da oferta e diminuição do
consumo cerebral de oxigênio.
As principais causas de lesão cerebral secundária são:
- Sistêmicas: hipotensão, hipóxia, hiper ou hipocapnia, anemia,
febre, hiperglicemia, hiponatremia, sepse e coagulopatia.

- Intracranianas: hematomas, edema cerebral, hipertensão

intracraniana, herniação cerebral, vasoespasmo, hidrocefalia, infecções,
convulsões, lesões vasculares cerebrais.

Classificação:

A. De acordo com a c ausa:

Queda
Acidente automobilístico
Agressão
B. De acordo com o mecanismo:
Penetrantes
Não penetrantes
C. De acordo com a morfologia:
Fraturas
Lesões intracranianas
D. De acordo com os efeitos funcionais ou estruturais sobre o cérebro:
Focais: Hematoma extradural
Hematoma subdural
Hemorragia intracerebral
Contusão cerebral

Difusas:Concussão leve
Concussão clássica

195
TCE é o principal motivo de morte na população jovem, cujas causas mais freqüentes
compreendem acidentes automobilísticos e agressões interpessoais. Estima-se que ocorra um
TCE a cada 15 segundos e que um paciente morra devido ao TCE a cada doze minutos.
Aproximadamente 50% das mortes de causa traumática estão associadas a TCE e mais
de 60% de mortes por acidente automobilístico se devem ao TCE.

1. Avaliação de Trauma Crânio encefálico

Cinemática – é possível relacionar o mecanismo de trauma com determinados tipos

de TCE.
Esta informação ajuda no diagnóstico e na terapia corretos.

As informações sobre a cena do acidente e o mecanismo de trauma devem ser

passadas ao médico da sala de emergências.
1.1. Avaliação Inicial – muitos fatores influenciam na avaliação neurológica inicial; por isso,
a avaliação cardiopulmonar deve acompanhar o exame neurológico. O controle e a manipulação
das vias aéreas, respiração e circulação são prioritários.
O uso de álcool ou drogas que deprimam o sistema nervoso ou ainda fatores tóxicos
podem influenciar na avaliação inicial do paciente.
1.2. Avaliação dos Sinais Vitais – o TCE pode alterar os dados vitais, sendo
muitas vezes difícil saber se essas alterações se devem ao TCE ou a outros fatores.
Nunca atribuir a hipotensão ao TCE, embora, eventualmente, laceração de escalpo leve
ao choque hipovolêmico, principalmente em crianças. O sangramento intra- craniano não produz
choque.
Hipertensão, bradicardia e diminuição da freqüência respiratória (tríade cushing) são uma
resposta específica ao aumento agudo e potencialmente fatal a hipertensão intracraniana,
indicando necessidade de intervenção imediata.

1.3. AVDI e Avaliação Neurológica – o método mnemônico AVDI, conforme já explicado

no Capítulo 7, será realizado rapidamente na abordagem primária passo “D” (nível de
consciência), posteriormente mensurado na abordagem secundária com a avaliação neurológica
(função pupilar e alteração de força muscular nas extremidades) determinam a presença ou
severidade da lesão neurológica.

1.4. Avaliação da Reação Pupilar - Avaliada por sua simetria e resposta igual a luz. A

diferença de mais de 1 mm no diâmetro das pupilas já é considerada anormal; uma resposta

lenta ao estímulo luminoso pode indicar lesão intracraniana.
1.5. Avaliação de Força Muscular - pesquisa de diminuição de força muscular. A vítima
com paresia ou paralisia de uma das extremidades, isto é, com resposta motora não-simétrica,
indica lesão intracraniana.

196
 O objetivo do exame neurológico é determinar a presença de lesão cerebral, sua
severidade e uma deterioração neurológica. Lembrando-se que para avaliações da Escala de
Coma de Glasgow com índice igual ou inferior a 9 deve-se solicitar a presença de médico no
local da ocorrência.
Independente da escala de coma de Glasgow, o paciente é considerado com TCE grave se
apresentar qualquer das situações seguintes: Assimetria de pupilas Assimetria motora
Fratura de crânio com perda de líquor ou exposição do tecido cerebral

Fig 13.1 – Assimetria de pupilas (anisocoria)

Deterioração neurológica (queda de 2 ou mais pontos na escala de Glasgow ou cefaléia intensa

ou aumento do diâmetro de uma pupila ou desenvolvimento de paresia assimétrica)
Fratura com afundamento craniano

2. Tipos Específicos de Trauma Craniano

Após avaliação inicial e reanimação, estabelecer o diagnóstico anatômico da lesão

cerebral, assegurar suplemento metabólico ao cérebro e prevenir lesão cerebral secundária
devida a hipóxia, isquemia e hipertemia.

As lesões cerebrais são divididas em:

 Fratura de crânio
 Lesão cerebral difusa
 Lesão focal
 Ferimento de couro cabeludo
 A severidade é diferente em cada grupo.

2.1. Fratura de Crânio

As fraturas são comuns, mas nem sempre associadas a lesão cerebral, apesar de muitas
lesões cerebrais graves ocorrerem sem fratura craniana. A identificação da fratura de crânio é
muito importante, pela possibilidade da presença ou do desenvolvimento de hemorragia
intracraniana, devendo esse paciente ficar sob observação.

Fratura linear sem afundamento - Não requer tratamento específico, somente

observação se houver suspeita de lesão cerebral. Atençãoas fraturas que cruzem leito
vascular ou suturas cranianas, em virtude da possibilidade de hematoma epidural.

197
Afundamento craniano - Pode não ser uma emergência cirúrgica, dependendo da lesão
cerebral, mas devido ao risco de seqüelas graves e crises convulsivas
de difícil controle. Geralmente o tratamento é cirúrgico, com retirada e elevação do
fragmento ósseo.

Fig 13.2 – Fraturas de Crânio

Fratura de crânio aberta - Havendo comunicação direta entre o escalpe lacerado e a

substância cerebral, essa condição é diagnosticada por tecido cerebral visível ou perda de
LCR (líquido cefaloraquidiano), exigindo tratamento cirúrgico.
Fratura de base de crânio - O diagnóstico clínico se baseia na perda de LCR pelo ouvido
(otoliquorréia) ou pelo nariz(rinoliquorréia), equimose na região da mastóide (sinal de
Battle), sangue na membrana timpânica (hemotímpano) e equimose periorbitária (olhos de
guaxinim). Esse tipo de fratura muitas vezes não aparece na radiografia convencional;
indiretamente, a suspeita surge devido a presença de ar intracraniano e opacificação do seio
esfenóide.

Fig 13.4 – Equimose periorbitária, Olhos de guaxinim Fig 13.3 – Equimose retroauricular, Sinal de Batle

O sinal de Battle e a equimose periorbitária são sinais tardios de fratura de base de crânio.

198
2.2. Lesão Cerebral Difusa

Geralmente produzida por rápidos movimentos da cabeça (aceleração e desaceleração),

leva a interrupção das funções cerebrais. É importante tentar distinguir lesão cerebral difusa da
lesão focal, pois esta, via de regra, necessita de cirurgia de emergência.
Concussão – Distúrbio que não se associa a lesão anatomopatológica; caracteriza-se
por perda rápida das funções neurológicas, com possível confusão ou amnésia temporária.
Geralmente a concussão causa perda temporária ou prolongada de consciência. O paciente
pode apresentar cefaléia, náusea e vômitos, mas sem sinais de localização, devendo ficar em
observação até cessar a sintomatologia.

Lesão Axonal Difusa – caracterizada por coma prolongado, é uma lesão de alta
velocidade com estiramento ou chacoalhamento do tecido cerebral, com mortalidade de 33%
e, nos casos mais severos, de 50%, geralmente causada por aumento da pressão
intracraniana secundária ao edema cerebral, causado por mini hemorragias (petequias) em
substancia branca. O diagnóstico é realizado em pacientes em coma, com posturas de
descerebração ou decorticação.
2.3. Lesão Focal

As lesões focais consistem em contusões, hemorragias e hematomas, normalmente

exigindo tratamento cirúrgico.

Fig 13.5 – Contusão cerebral causada por golpe e contragolpe (colisão traseira)

199
 Contusão – Única ou múltipla, geralmente associada a uma concussão, caracteriza-se
por longo período de coma e confusão mental. A contusão pode ocorrer na área de impacto
ou em áreas remotas (contragolpe). Lobos frontais e temporais revelam-se os locais mais
comuns desse tipo de lesão.
Se a contusão for grande e apresentar edema perilesional, pode ocorrer compressão
de tronco cerebral devida a herniação causada pelo efeito massa da lesão. Somente nesta
situação é indicado o tratamento cirúrgico.
Hemorragia Intracraniana – Classifica-se em meníngea e cerebral. Devido a grande
variação de local, tamanho e rapidez de sangramento, o quadro clínico também é variável.

- Hemorragia meníngea, se subdivide conforme sua localização

Hematoma epidural agudo – O sangramento epidural ocorre geralmente por lesão de uma
artéria dural, principalmente da artéria meníngea média, e uma pequena porcentagem devido a
lesão de seios da dura. Sua evolução é rapidamente fatal e, em geral, essa lesão está
associada a fraturas lineares temporais ou parietais.

Subdural Epidural Intracerebral

Fig 13.5 – Hematomas

Ocasiona geralmente perda de consciência seguida de períodos de lucidez, de

depressão no nível de consciência e hemiparesia do lado oposto. Pode-se encontrar uma pupila
fixa e dilatada no mesmo lado da lesão ou, as vezes, alteração pupilar contralateral ao
hematoma.

O prognóstico é bom com intervenção imediata.

Hematoma subdural agudo – Muito mais comum que os hematomas epidurais,

ocorre geralmente por rotura de veias entre córtex e dura; a fratura de crânio está ou não
presente, e o prognóstico melhora quanto mais precoce a
intervenção cirúrgica.

A compressão cerebral lenta pela expansão do hematoma causará sintomas dentro de

poucas horas ou dias, como cefaléia, irritabilidade, vômitos, alteração do nível de consciência,
anisocoria e alterações sensitivas e motoras.
200
Hemorragia subaracnóide – Esse tipo de hemorragia leva a um quadro de irritação meníngea,
e o paciente queixa-se de cefaléia e/ou fotofobia; tratamento clínico.
- Hemorragias e lacerações cerebrais

Hematomas intracerebrais – As hemorragias intraparenquimatosas podem ter qualquer

localização; o déficit neurológico depende da área afetada e do tamanho da hemorragia. As
hemorragias intraventricular e cerebral estão associadas a altas taxas de mortalidade.

Ferimentos penetrantes – Todo corpo intracraniano estranho só deve ser retirado em

centro cirúrgico. Fixá-Io se for o caso, para que ele não produza lesões secundárias no
transporte.
Ferimento por arma de fogo – Quanto maior o calibre e a velocidade do projétil, maior a
probalidade de lesões graves e até letais. Cobrir a entrada e saída do projétil com compressa
esterilizada até o tratamento neurocirúrgico ser providenciado.
2.4. Ferimento de Couro Cabeludo

Apesar da aparência dramática, o escalpe geralmente causa poucas complicações. A

localização e o tipo de lesão nos dão a noção de força e direção da energia transmitida.
Perda sangüínea – o sangramento por lesão de couro cabeludo pode ser extenso e,
especialmente em crianças, levar ao choque hipovolêmico; em adultos, sempre procurar outra
causa para o choque.
Localizar a lesão e parar o sangramento por compressão; a grande maioria dos
sangramentos é controlada com aplicação de curativo compressivo.
Inspeção da lesão – avaliar a lesão para detectar fratura de crânio, presença de
material estranho abaixo da lesão de couro cabeludo e perda de líquor.

3. Avaliação de Emergência

No atendimento a vítimas de TCE, permanecem válidas todas as recomendações da

abordagem primária, com ênfase especial para aproteção da coluna cervical, pela
possibilidade de lesão cervical associada, e para a vigilância da respiração, que pode ficar
irregular e deficitária, pela compressão de centros vitais. Se houver parada respiratória, iniciar
imediatamente manobras de RCR.

Realizar avaliações neurológicas sucessivas, pois podem demonstrar tendência a

estabilidade do quadro ou ao agravamento (TCE em evolução).
É prioridade determinar o nível de consciência baseado na escala de coma de
Glasgow. Se estiver igual ou menor que 8, determinar imediatamente se as pupilas são si-
métricas ou não e se há déficit motor localizado.

LEMBRAR QUE O EXAME NEUROLÓGICO NORMAL INCLUI ESTADO MENTAL NORMAL e

não deve presumir que a alteração de consciência seja por intoxicação alcoólica.

201
 Tabela 13.2
Tabela de riscos relativos em lesões intracranianas
Assintomático
Cefaléia e/ou tonturas
Pequeno risco
Hematoma, laceração, contusão, abrasão de
couro cabeludo
Alteração de consciência
Cefaléia progressiva
Intoxicação alcoólica ou por outras drogas
Menor de 2 anos
Crise convulsiva
Vômitos
Amnésia
Moderado risco
Politraumatizado
Trauma de face
Sinais de fratura de base de crânio
Possível afundamento ou lesão penetrante em crânio
Suspeita de abuso em criança
Depressão do nível de consciência
Sinais focais
Risco acentuado Aprofundamento da depressão do nível de consciência
Lesão penetrante ou afundamento craniano

4. Tratamento de Emergência

As vítimas de TCE devem ser transportadas recebendo oxigênio (a hipóxia agrava o edema
cerebral) e com a cabeça elevada em 30 graus, o que facilita o retorno venoso, atenuando o
edema. Havendo ferimento, enfaixe a cabeça, porém sem exercer pressão no curativo, pois
em caso de fratura de crânio, a compressão poderia lesar o cérebro com fragmentos ósseos,
agravando o quadro.
À vítima desorientada e agitada, garanta-lhe proteção. Seja gentil, porém firme.

5. Protocolo de Atendimento da Vítima com TCE

5.1. Avaliação Primária

ABC – Vias aéreas, respiração e circulação – Imobilização da coluna cervical;

Realização de exame neurológico rápido.

AVDI: Alerta, resposta verbal, resposta a dor, sem resposta

202
Avaliação pupilar: simetria e reação a luz

Avaliação senso-motora: Simetria motora e sensitiva das extremidades

5.2. Avaliação Secundária

Inspeção

Lacerações

Saída de LCR pelo nariz ou ouvido

Palpação

Fraturas

Lacerações com fraturas

Inspeção das lacerações do couro cabeludo

Presença de tecido cerebral

Afundamento craniano Perda de substância Perda de líquor

Determinação da escala de coma de Glasgow

- ESCALA DE COMA OU DE GLASGOW:

Espontaneamente 4
Abrem Comando verbal 3
Abertura Dor 2
Ocular Não abrem 1
Comando Obedece 6
Melhor Verbal
Resposta Localiza a dor 5
Motora Reação inespecífica 4
Estímulo Decorticação 3
Doloroso Descerebração 2
Não responde - Nulo 1
Orientado 5
Resposta Confuso 4
Verbal Palavras sem sentido 3
Sons incompreensíveis 2
Não responde 1

Palpação da coluna cervical para descartar possibilidade de fraturas

Determinação de extensão das lesões

Reavaliação contínua, observando sinais de deterioração

203
Tratamento:

1. Evitar lesões secundárias, através da otimização da oferta e

da diminuição do consumo cerebral de oxigênio.

2. Manter vias aéreas pérvias:

Desobstrução de vias aéreas
Avaliação da respiração e
ventilação
Oxigenioterapia suplementar, se necessário
Intubação orotraqueal se Glasgow < 9
- hiperventilação cautelosa: manter pCO2 entre 30-35mmHg

3. Volemia:
Manter normovolemia
Reposição deve ser feita preferencialmente com cristalóides
(soro fisiológico)
Evitar utilização de soro glicosado
Passagem de sonda vesical para controle do balanço hídrico

4. Controle do sódio:
Prevenir e tratar alterações nos níveis de sódio.
Sódio sérico de 3 em 3 horas nas primeiras 24 horas.
Após, de acordo com valores obtidos.

5. Sedação:
Narcóticos: fentanil ou morfina
Hipnóticos: propofol ou midazolam
Barbitúricos: o thionembutal deve ser utilizado somente
se hipertensão intracraniana refratária ou à critério da
equipe
Bloqueador neuromuscular: pacientes com pressão
intracraniana de difícil controle ou à critério da equipe

6. Monitorização da pressão intracraniana (PIC), nos pacientes

com traumas graves. Manter abaixo de 20mmHg.

7. Manter pressão arterial média ≥ 90mmHg, com o objetivo de

manter pressão de perfusão cerebral maior que 70mmHg.
Se hipotensão: cristalóides ou drogas vasoativas (primeira
opção: noradrenalina)

8. Manitol: Utilizar somente de acordo com equipe de neurologia

Dose: 0,25 – 1g/Kg em bolus (10 minutos).

9. Decúbito elevado a 30º com cabeceira centrada

10. Normotermia:
Se necessário, utilizar antitérmicos ou utilizar hipotermia
para proteção cerebral, se acordado com a equipe de neurologia.

204
 11. Manter glicemia entre 100 – 180 mg/dl
Dextro de 3/3 horas
Se paciente necessitar de bomba de insulina: dextro 1/1h

12. Aporte nutricional adequado: dieta de acordo com as

condições clínicas. Introduzir dieta (vo, enteral ou parenteral) o mais
precocemente possível

13. Passagem de sonda nasogástrica ou orogástrica (se trauma

de base de crânio ou fraturas na face)

14. investigar traumas associados:

Manter coluna imobilizada se suspeita de TRM

15. Profilaxia de trombose venosa profunda: meias elásticas,

dispositivo anti- trombótico, heparina de baixo peso molecular
(enoxaparina 40mg sc 1x/dia) – após liberação da equipe de
neurocirurgia

16. Corticosteróides: não recomendada utilização.

17. Se hipertensão intracraniana persistente:

- Hipotermia: efeito neuroprotetor pela diminuição do

consumo cerebral de oxigênio e pelo bloqueio da cascata inflamatória.

- indicações: pós-PCR, pós-TCE grave, pós-AVEI extenso

- hipotermia cerebral (com bolsas de gelo na região cefálica

e na região lateral cervical)
- utilização de colchão térmico ou lavagem gástrica com
soro gelado.
- deve-se atentar para o reaquecimento que deve ser o
feito de forma lenta (1º a cada 8 -12h).

Efeitos adversos:
- infecções (solicitar hemograma, PCR e coleta de
culturas diariamente)

- coagulopatias
- distúrbios hidroeletrolíticos
- hiperglicemia
- aumento da amilase

- Craniectomia descompressiva: à critério da neurocirurgia.

205
Cuidados de enfermagem:

1. Protocolo de avaliação neurológica

2. Manter vias aéreas pérvias:

quando necessário, aspiração orotraqueal para manter boa
oxigenação. Se lesões faciais: não aspirar narinas.
Oximetria de pulso, para detecção precoce de qualquer
nível de hipoxemia.
Avaliação da respiração e ventilação
Antes da aspiração: sedação de acordo com o valor da PIC.
Utilização de cânula de Guedel se mordedura ou queda da
base da língua, retirar assim que possível.

Capnógrafo: manter pCO2 entre 30-35mmHg

3. Manter acesso venoso calibroso ou cateter venoso central,

para quantificação da volemia. Realizar balanço hídrico de 1 em 1 hora.

4. Imobilização da coluna até descartar trauma raquimedular (colar

cervical, prancha rígida e mobilização em bloco).

5. manutenção de pressão arterial média ≥ 90mmHg.

6. Passagem de sonda nasogástrica para descompressão

gástrica. Em caso de lesão facial ou trauma de base de crânio
(confirmado ou suspeita), é contra- indicada a passagem nasogástrica,
devendo ser feita orogástrica.

7. Sonda vesical de demora para controle do balanço hídrico.

8. Controle de glicemia capilar na admissão e de 3/3 horas. Se

necessidade de bomba de insulina, glicemia capilar de 1/1 hora.

9. Manter cabeça alinhada e decúbito elevado a 30 º

10. Controle da temperatura (manter normotérmico). Se necessário:

utilizar antitérmicos ou hipotermia.

12. Evitar uso de soro glicosado.

13. Atentar para crise convulsiva e utilizar protetores nas laterais da

cama.

14. Avaliar distensão, hematoma e dor em região abdominal.

15. Proteger os olhos entreabertosaplicando creme protetor ocular

(Epitezan®) na pálpebra inferior a cada oito horas.

206
 16. Cuidados com a pele:

- descartado trauma raquimedular, realizar mudança de

decúbito a cada duas horas. Se hipertensão intracraniana: manobras
descompressivas utilizando coxins
- colchão perfilado, protetores de calcâneos e de cabeça.
- proteger proeminências ósseas com bóia-gel ou coxins.
- manter a pele hidratada com creme hidratante.
- inspecionar couro cabeludo, genitálias, membros inferiores
e superiores, condutos auditivos e narinas para pesquisa de
abaulamentos, ferimentos corto-contusos e saída de secreções.

17. Profilaxia de trombose venosa profunda: ver protocolo de TVP

207
 TRAUMA DE FACE

1. Introdução

O trauma facial pode ser considerado uma das agressões mais devastadoras
encontradas em centros de trauma devido as conseqüências emocionais e a possibilidade
de deformidade e também ao impacto econômico que tais traumas causam em um sistema de
saúde.

Fig 17.1 – Trauma de face

O diagnóstico e tratamento de lesões faciais obtiveram grande progresso nas últimas

décadas. Uma agressão localizada na face não envolve apenas tecido mole e ossos, mas
também, por extensão, pode acometer o cérebro, olhos, seios e dentição. Quando o trauma
ocorre por impacto de grande velocidade e energia cinética, lesões concomitantes, que
podem ser mais letais do que o trauma facial por si só.
Estudos revelaram que os dois principais mecanismos de trauma facial são violência
interpessoal e queda.Três décadas atrás, apontaram acidentes por veículos automotores como a
principal causa de fratura facial (65%). Estudos subseqüentes apoiaram esta informação, mas a
tendência dos estudos mais atuais é mostrar um aumento na incidência de violência
interpessoal e sugerem que esta seja a principal etiologia nos traumas de face. Leis rigorosas de
controle de velocidade, uso obrigatório de capacete, cinto de segurança e uso de air bag,
quando disponível, são fatores que contribuem para o decréscimo do número de fraturas faciais
decorrentes acidentes por veículos automotores.

1.1. Traumas dos 0 aos 19 anos

A principal causa de trauma facial é a queda. Nesta faixa etária: a locomoção e

equilíbrio são diretamente proporcionais a idade; a consciência da aparência da face e sua
importância social aumentam com a idade (durante uma queda, crianças maiores e adultos
consideram proteger a face); crianças com idade inferior aos 10 anos desconhecem o perigo e
conseqüências de seus atos. Estudos evidenciaram que quedas dos 0 aos 14 anos resultaram
na maioria das vezes em fraturas isoladas, principalmente de dentes (45%) e nasal (25%), na
faixa etária dos 15 aos 19 anos, os padrões ficam semelhantes aos adultos, com
aproximadamente metade dos traumas resultando em algum tipo de fratura. Este padrão tem
sido atribuído ao consumo precoce de álcool e envolvimento em violência interpessoal.

208
1.2. Traumas dos 20 aos 39 anos
Nesta faixa etária a principal causa é a violência interpessoal (55,5%). Seguida de
quedas em razão do uso de álcool e drogas.
Traumas decorrentes violência doméstica (vítima sexo feminino), de acidente de carro,
motocicleta, esporte e ferimento de arma de fogo tem maior incidência nesta faixa etária. Isto
representa um problema sócio econômico pois se trata de uma população predominantemente
produtiva.
1.3. Traumas dos 40 anos ou mais

Esta é a faixa etária menos acometida pelo trauma geral e de face, mas sua
recuperação é mais demorada e eventuais complicações são mais freqüentes. Queda é o
principal mecanismo de trauma nesta faixa etária e geralmente resulta de múltiplas causas
patológicas (por exemplo, osteoporose). Os idosos acima de 70 anos são mais propensos a se
envolver em atropelamento.

1.4. Conclusão

O trauma facial é uma realidade presente no serviço de emergência de um grande centro

de referência de trauma, e acomete todas as idades. As causas são diretamente relacionadas
com idade e tipo do trauma.
A incidência de trauma facial pode ser reduzida nos adultos jovens por educação
escolar, com ênfase no uso moderado de álcool e orientação para lidar com situações
hostis, evitando-se a violência interpessoal. A otimização do design interno dos domicílios e uma
assistência constante de familiares ou responsável são válidos principalmente para os idosos,
cujo principal mecanismo de trauma é a queda. Uma maior utilização de cinto de segurança e
uso de air bags por motoristas e capacetes que cubram toda a face de motociclistas e
ciclistas são condutas de grande importância que devem ser sempre seguidas para se evitar
conseqüências graves dos acidentes de trânsito.
Além de serem dramáticos pela sua aparência, não podemos nos esquecer de que os traumas
que atingem a face também podem apresentar situações com risco de vida para as vítimas,
além de freqüentemente apresentarem outras lesões importantes associadas.
É comum a presença concomitante de obstrução das vias aéreas, de hemorragia
severa e de lesões intracranianas e da coluna cervical. Todas as vítimas de trauma severo de
face devem ser consideradas como tendo lesão de coluna cervical até realizarem exames
radiológicos que eliminem esta hipótese.

Saber o mecanismo de injúria é muito importante para a equipe que vai atender a
vítima. A anamnese deve focar dados que facilitem o diagnóstico e a ação das equipes de
emergência, como queixas visuais, parestesia ou anestesia facial e a capacidade para
morder.

2. Cuidados de Emergência
Realizar a abordagem primária (ABC) e a abordagem secundária, identificando e
intervindo nas situações com risco de vida para a vítima, liberando suas vias aéreas e fazendo
o controle das hemorragias.

209
 Pacientes com fraturas mandibulares apresentam um alto risco de evoluir com obstrução
das vias aéreas,pois sem o suporte ósseo a língua tende a se deslocar ocluindo a passagem
do ar. Tendo sido liberadas as vias aéreas, a próxima prioridade passa a ser o controle da
hemorragia.

3. Traumatismo Ocular

Os traumas oculares acontecem no ambiente familiar, na atividade profissional e no

lazer.
No ambiente doméstico, são mais comuns os traumas em crianças e provocados por
objetos pontiagudos (faca, tesoura, flecha, prego, etc.), substâncias químicas, brinquedos,
etc.

Na atividade profissional, traumas mais comuns em jovens e adultos ocorrem na indústria

química, na construção civil, na indústria de vidro, no trânsito, etc.

Fig 17.2 – Anatomia do olho

Estudos mostram que mais de 50% dos traumas oculares acontecem com pessoas
abaixo de 25 anos, e que, nas crianças, são mais freqüentes entre os meninos e, na maioria
das vezes, provocados por eles próprios.
Entre os agentes causadores, os objetos pontiagudos, as contusões e as substâncias
cáusticas são as causas mais comuns, em crianças.Nos adultos temos traumas perfurantes
bilaterais que ocorrem, principalmente,nos acidentes automobilísticos.
Em oftalmologia, é pequeno o número de emergências que necessita tratamento
imediato. Aquele que dá o primeiro socorro, entretanto, precisa conduzir o caso
adequadamente, minimizando os danos e agilizando para que o especialista encontre o
paciente em condições de prestar mais rápido seu atendimento.

210
 Fig 17.3 – Trauma de olho

Durante o exame, não fazer qualquer pressão sobre o globo ocular, lembrando-se de que até a
mais suave pressão pode causar perda de líquidos vitais ao olho traumatizado.

3.1. Diagnóstico

Exame externo – observar as condições da órbita, pálpebras e do globo ocular. Pai-par

o rebordo orbitário a procura de fraturas e verificar a presença de corpos estranhos e objetos
empalados, perfurações, hiperemia, perda de líquidos oculares etc.

Fig 17.4 – Trauma de olho

Acuidade visual – verificar a visão de cada olho, ocluindo o outro, sem apertá-lo; mesmo de
modo rudimentar, é um dado importante a investigar.
Mobilidade ocular – avaliar os movimentos oculares, a procura de paralisia dos músculos
locais. A visão dupla é uma queixa característica nesse caso.
Reação pupilar – a pesquisa dos reflexos foto motores das pupilas é importantíssima nos
traumatismos cranianos.

211
3.2. Atendimento de Emergência

Fig 17.5 – Trauma de face

Costumeiramente os traumatismos são divididos em:

Mecânicos: (perfurantes e não-perfurantes);

Não mecânicos: como as queimaduras térmicas, elétricas, químicas por, irradiação e ultra-
som. Das queimaduras, as mais freqüentes são as químicas, produzidas pelos ácidos e
pelas bases que provocam lesões de intensidade variável, inclusive podendo causar a necrose
ocular. Além dos problemas imediatos, são freqüentes seqüelas como: simbléfaro, úlcera de
córnea, cicatrizes e retrações com graves aspectos estéticos, glaucomas, cataratas, etc. O
melhor tratamento é a profilaxia, porém a lavagem imediata e abundante do globo ocular pode
minorar as conseqüências do trauma.

3.2.1. Trauma Ocular Perfurante

Os traumatismos mecânicos perfurantes podem acometer as regiões perioculares ou o globo
ocular, causando comprometimento de intensidade variável; devemos sempre, na presença de
perfuração, pensar na presença de um corpo estranho intra-ocular e exigir exames
complementares.
No caso de perfuração ocular, proteger o olho, evitando manipulação excessiva.
Havendo objeto penetrante no olho, não removê-la. Se o corpo estranho estiver protuberante,
usar bandagens para apoiá-la cuidadosamente.
Mantenha a vítima em decúbito dorsal, o que ajuda a manter as estruturas vitais do
olho lesado.

3.2.2. Traumas do Olho e dos Tecidos Vizinhos

Fig 17.6 – Trauma ocular perfurante

212
3.2.2.1. Laceração das pálpebras - as pálpebras sofrem lacerações nos traumas contusos ou
cortocontusos.

3.2.2.2. Olho roxo - traumas sobre o rebordo orbitário causam ruptura de vasos, com
equimoses no tecido subcutâneo, de coloração avermelhada, sem limites nítidos.
Colocar tampão metálico sobre o olho lesado e cobrir o olho são, visando a imobilizar o atingido.
3.2.3. Corpos Estranhos

3.2.3.1. Corpo estranho alojado no globo ocular

Corpos estranhos em córnea são facilmente observáveis, porém, as vezes, difíceis de serem
retirados. Não mobilizar o corpo estranho, com risco de agravar a lesão. Ocluir o olho com
tampão e transportar o paciente.

3.2.3.2. Corpo estranho sob pálpebra

Expor a superfície interna da pálpebra superior, puxando os cílios superiores entre o polegar e
o indicador e invertendo a pálpebra superior; dobrá-la contra a haste de cotonete, posicionada
com a outra mão; então remover cuidadosamente a partícula com a ponta de gaze estéril ou
cotonete úmido.

Fig 17.7 – Remoção de corpo estranho sobre pálpebra

3.2.4. Queimaduras Químicas

Os acidentes de trabalho revelam-se causas constantes de queimaduras oculares. Dependendo

do agente químico, a queimadura ocular leva até a cegueira. Por isso, é importante administrar
tratamento o mais rápido possível. Geralmente, as queimaduras com ácidos são instantâneas,
cuja extensão depende da potência do ácido e da duração do contato com os tecidos do
olho. As queimaduras por álcalis (bases fortes, como amônia, cal etc.) tendem a ser mais
profunda, penetrando nos tecidos dos olhos e levando a necrose da córnea e conjuntiva.
O tratamento consiste em iniciar a lavagem do olho imediatamente, de preferência ainda no
local onde se deu o acidente, com fino jato de água da torneira ou, se possível, água estéril. A
rapidez é de grande importância. Enxaguar os olhos durante pelo menos
15 a 30 minutos, prestando atenção especial a parte interna das pálpebras. Enxaguá-los
durante o transporte inclusive.

213
3.2.5. Queimaduras Térmicas

Os traumas térmicos (hipertermia ou hipotermia) elétricos, barométricos e ultra-sônicos podem

provocar perturbações agudas e variáveis.
Os traumas provocados por radiações, como o infravermelho, podem provocar
queimaduras graves com opacificações da córnea e do cristalino. O raio ultravioleta, comum
nos aparelhos de solda, leva a erosões corneanas extremamente dolorosas, porém sem
seqüelas graves.
Devido ao reflexo de piscar, as queimaduras térmicas do olho geralmente se limitam as
pálpebras. As leves são tratadas com o fechamento dos olhos e a colocação de curativo
frouxo sobre eles; as queimaduras graves provavelmente também atingirão face, corpo e as vias
respiratórias. Nesse caso, acionar o médico supervisar, pois essa vítima é candidata a
entubação de vias aéreas. Após prevenir ou tratar as complicações citadas, enxaguar os
olhos para remover qualquer material estranho incrustado. Curativos por tempo prolongado
aumentam a possibilidade de infecção e impedem a drenagem de secreções.
Transportar a vítima ao hospital de referência.

4. Traumatismo do Ouvido
O ouvido externo consiste da orelha e um canal de aproximadamente 2 cm. A orelha
serve para proteger o ouvido médio e prevenir danos ao tímpano. A orelha também canaliza
as ondas que alcançam o ouvido para o canal e o tímpano no meio do ouvido. Somente
quando o som alcança o tímpano, na separação do ouvido externo e médio, a energia da
onda é convertida em vibrações na estrutura óssea do ouvido.
O ouvido médio é uma cavidade cheia de ar, consistindo na bigorna e 3 pequenos ossos
interconectados - o martelo, a bigorna e o estribo. O tímpano é uma membrana muito
durável e bem esticada que vibra quando a onda a alcança. Logo, o tímpano vibra com a
mesma freqüência da onda. Como ela está conectada ao martelo, os movimento do tímpano
coloca o martelo, a bigorna, e o estribo em movimento com a mesma freqüência da onda. O
estribo é conectado ao ouvido interno. Assim, as vibrações do estribo são transmitidas ao fluido
do ouvido médio e criam uma onda de compressão dentro do fluido.
O ouvido interno consiste de uma cóclea, canais semicirculares, e do nervo auditivo. A
cóclea e os canais semicirculares são cheios de um líquido. O líquido e as células nervosas
dos canais semicirculares não têm função na audição; eles simplesmente servem como
acelerômetros para detectar movimentos acelera dos e na manutenção do equilíbrio do
corpo. Quando a freqüência da onda de compressão casa com a freqüência natural da célula
nervosa, a célula irá ressoar com uma grande amplitude de vibração. Esta vibração
ressonante induz a célula a liberar um impulso elétrico que passa ao longo do nervo auditivo
para o cérebro.
Fig 17.8 – Anatomia do ouvido

214
4.1. Trauma do Ouvido Médio e Osso Temporal

O ouvido médio e osso temporal são freqüentemente envolvidos em acidentes envolvendo

trauma da cabeça. Os acidentes mais freqüentes são aqueles envolvendo veículos motorizados;
entretanto, acidentes industriais e de esporte podem também causar lesões potenciais no osso
temporal e ouvido médio.

O tipo de injúria visto com trauma na cabeça pode ser classificado em duas categorias maiores:
trauma fechado do crânio e trauma penetrante do crânio.
4.1.1. Trauma Fechado de Crânio

Trauma fechado do crânio muito freqüentemente ocorre como resultado de um objeto sólido ou
semi-sólido arremessado contra a cabeça. A fratura mais comum do osso temporal que ocorre
em trauma fechado, é a fratura longitudinal do osso temporal.
4.1.1.1. Fraturas longitudinais

Fraturas longitudinais mais freqüentemente atravessam algum ponto através do ouvido médio e
comumente pode ocorrer desarticulação dos ossículos, criando uma perda auditiva condutiva.
Sangramento no ouvido médio apresenta sangramento do canal auditivo externo em fratura
longitudinal em oposição ao sangue contido atrás do tímpano como é freqüentemente visto em
fraturas transversas.

Otoliquorréia pode ocorrer em uma fratura longitudinal mas é menos comum que na fratura
transversa.

4.1.1.2. Fraturas transversas

Estas fraturas mais freqüentemente ocorrem por um trauma severo da porção occipital da calota;
entretanto, elas podem também ocorrer de um trauma frontal direto. A fratura transversa requer
um trauma muito mais intenso do crânio.
Otoliquorréia é comum nesta fratura e muito freqüente é detectada por fluído claro drenando da
trompa de Eustáquio para a nasofaringe.

4.1.2. Trauma Penetrante

Trauma penetrante do ouvido médio e osso temporal pode ser relativamente menor, tal como
uma laceração do conduto auditivo devido ao uso de cotonetes, ou severo, incluindo FAF do
ouvido e osso temporal. Se o tiro não causa morte instantânea, pode haver comprometimento
neurovascular significativo do osso temporal e base do crânio.
Lesões do ouvido externo (orelhas) geralmente apresentam-se como contusões, abrasões e
lace rações, causadas por raspões ou traumas diretos. As lesões do ouvido médio e interno
são freqüentemente causados por explosões ou fraturas da base do crânio. Costuma haver
saída de líquor pelo conduto, junto com sangue.

215
4.2. Atendimento de Emergência

As lacerações e abrasões do ouvido externo podem ser tratadas com curativos

compressivos de gaze estéril, destinados a controlar o sangramento e a prevenir infecção. Em
orelha seriamente mutilada, aplicar curativo espesso, sem compressão, entre a orelha e o
crânio e sobre a própria orelha, e transportar a vítima.

Fig 17.9 – Trauma de orelha

Havendo ferimentos no conduto auditivo externo, posicionar cuidadosamente uma bolinha de

algodão estéril sobre o ferimento e a orelha com gaze estéril, antes de transportar a vítima.
As lesões do ouvido interno causadas por explosões ou rajadas são em geral muito dolorosas e
sangram bastante. Não fazer qualquer tentativa de limpar o conduto auditivo, retirar coágulos ou
ocluir o conduto. Colocar o curativo bem-frouxo, apenas para absorver os fluidos, mas não para
controlá-los.

5. Traumatismo do Nariz

A parte superior do nariz é constituída por osso e a inferior por cartilagem. Em seu
interior, existe uma cavidade oca (cavidade nasal) dividida em duas passagens pelo septo nasal.
Os ossos da face contêm seios, os quais são cavidades ocas que se abrem na cavidade nasal.

Devido a sua posição proeminente, o nariz é particularmente vulnerável a traumatismos.

Além disso, distúrbios como infecções, epistaxes e pólipos afetam o nariz. Os seios podem
infectar-se e causar uma inflamação (sinusite).

Fig 17.10 – Anatomia do ouvido

216
5.1. Fraturas do Nariz

Fig 17.11 – Trauma de nariz e lábio

Os ossos do nariz quebram (fraturam) mais freqüentemente que os demais ossos na face.
Quando isto ocorre, a membrana mucosa que reveste o nariz comumente é lacerada,
acarretando sangramento nasal. Como a membrana mucosa e outros tecidos moles inflamam
rapidamente, o diagnóstico da fratura pode ser difícil. Mais comumente, a ponte nasal é
deslocada para um lado e os ossos nasais o são para o outro lado.
5.2. Epistaxes

A epistaxes (sangramento nasal) tem diversas causas.Mais freqüentemente, o sangue

provém da área de Kiesselbach, localizada na parte anterior do septo nasal e que contém
muitos vasos sangüíneos.Habitualmente, a epistaxes pode ser controlada com a compressão
de ambos os lados do nariz. Quando esta técnica não consegue interromper o sangramento, o
médico busca a sua origem. A epistaxes pode ser interrompida temporariamente com a
aplicação de pressão no interior do nariz com um chumaço de algodão embebido com um
medicamento que provoca a constrição dos vasos (p.ex., fenilefrina) e um anestésico local
(p.ex., lidocaína). Quando o indivíduo apresenta um distúrbio que causa tendência ao
sangramento, a fonte do sangramento não é cauterizada porque ela pode voltar a sangrar.
A epistaxes é geralmente óbvia e varia de moderada a severa, dependendo do tipo e local da
lesão. Sintomas de fratura de ossos do nariz incluem epistaxes, dor, edema e, geralmente,
algum grau de deformidade, mobilidade de ossos nasais e equimoses de face.

5.3. Atendimento de Emergência

Nos cuidados com a epistaxes resultante de trauma, examinar cuidadosamente o líquido

eliminado para ter certeza de que não haja líquor (fluido cérebro-espinhal) mistura do ao sangue.

Caso haja líquor, suspeitar de fratura da base do crânio e colocar a vítima em decúbito lateral
para permitir a drenagem. Não fazer qualquer tentativa de parar o sangramento.

Não havendo líquor misturado ao sangue, tentar conter o sangramento.

A epistaxes geralmente cessa quando se forma um coágulo contra o ponto de sangramento.

Para ajudar na coagulação, fazer compressão sobre as narinas com o polegar e indicador por 4

217
ou 5 minutos. O frio também provoca vasoconstrição dos tecidos no local de sangramento. Por
isso, a aplicação de panos frios molhados no nariz, face e pescoço costuma ser efetiva.
Posicionar a vítima sentada, com a cabeça levemente fletida para trás. O tamponamento nasal
com gaze é procedimento médico.
Havendo fratura, realizar curativos para conter o sangramento e prevenir infecções e
encaminhar ou transportar a vítima ao hospital.

6. Traumatismo na Boca

6.1. Feridas "Cortocontusas" na Cavidade Bucal

Aspirar secreções e, se necessário, fazer compressão com gaze.

6.2. Fratura do Maxilar

A fratura do maxilar causa dor e, geralmente, altera a forma com que os dentes se
encaixam entre si. Freqüentemente, a boca não pode ser totalmente aberta ou ela apresenta
um desvio lateral durante a abertura ou o fechamento. A maioria das fraturas do maxilar se
produzem no maxilar inferior (mandíbula). As fraturas do maxilar superior podem causar visão
dupla (porque os músculos do olho inserem-se nas proximidades), dormência abaixo do olho
(devido a lesões nervosas) ou uma irregularidade no osso da bochecha (malar), que pode ser
sentida ao se passar o dedo sobre a bochecha.

Fig 17.12 – Trauma de boca

Qualquer traumatismo suficientemente forte para produzir uma fratura do maxilar

também pode produzir uma lesão da coluna cervical. Por essa razão, antes do trata-
mento de uma fratura de maxilar, freqüentemente são realizadas radiografias para se descartar
a possibilidade de uma lesão medular. Um golpe suficientemente forte para causar uma fratura
do maxilar também pode causar uma concussão cerebral ou um sangramento
intracraniano. No caso de suspeita de fratura do maxilar, a mandíbula deve ser mantida no
lugar, com os dentes cerrados e imóveis.

Fig 17.13 – Trauma de mandíbula

218
A mandíbula pode ser sustentada com a mão ou, de preferência, com uma faixa passada
várias vezes sob o queixo e sobre o ápice da cabeça. Quem realizar o enfaixamento, deve
realizá-lo com cuidado, evitando cortar a respiração do paciente. Os cuidados médicos devem
ser instituídos o mais breve possível, pois as fraturas podem causar hemorragia interna e
obstrução das vias aéreas.

6.3. Fraturas do Alvéolo Dentário com Avulsão (arrancamento do dente)

Recuperar o dente o mais rápido possível e limpá-lo com soro fisiológico; Limpar o alvéolo
dentário com soro fisiológico;
Recolocar o dente no alvéolo, na posição mais correta possível;

Levar o paciente ao hospital e explicitar a informação de dente reposicionado, a fim de ser feito
atendimento especializado com imobilização do dente;
6.4. Fratura do Alvéolo Dentário com Instrução (penetração) do Dente na
Arca da Óssea:

Limpeza, curativo e encaminhamento ou transparente para atendimento odontológico.

6.5. Fratura da coroa do dente:

Encaminhar com a coroa para atendimento odontológico

219
 TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR - TRM
Os traumatismos raquimedulares (coluna vertebral e medula) são lesões freqüentes na vida
moderna. Estima-se que a lesão da medula espinhal ocorra em cerca de 15% a 20% das fraturas da
coluna vertebral, e que 10% a 15% dos pacientes apresentem dano neurológico severo com grande
morbidade e 5% de taxa de mortalidade, somente nos EUA (Fig. 1).

Figura 1 – Figuras esquemáticas de fraturas da coluna

Devido a esta grande incidência e custos elevados no diagnóstico, tratamento, reabilitação e

manutenção destes pacientes, a patologia é considerada como um grande problema
socioeconômico. A lesão é mais freqüente no sexo masculino na proporção de 4:1, comprometendo
os pacientes com faixa etária entre 15 e 40 anos de idade. A principal causa destas lesões são os
acidentes envolvendo veículos automotores. Outras causas importantes são queda de altura,
traumatismos esportivos, mergulho em águas rasas e ferimentos por arma de fogo que nos centros
urbanos têm apresentado incidência crescente com o aumento da violência.
A localização anatômica mais comum de lesão medular é na região cervical, que está associada
também ao maior índice de complicações, seqüelas e mortalidade em relação aos demais
segmentos vertebrais (Fig. 2).

Figura 2 – Lesão da coluna cervical com deslocamento (fratura – luxação)

220
Avaliação clínica e abordagem inicial

Todo o paciente com história de traumatismo cranioencefálico, cervical, torácico ou abdominal deve
ser considerado como potencialmente portador de fratura da coluna. Também deve-se incluir nesta
categoria os pacientes vítimas de traumas severos, pacientes inconscientes (desmaiados) e todos
os pacientes que apresentem limitação dos movimentos e dor localizada na coluna vertebral mesmo
que apresentem movimentos com os membros.

É importante que a pessoa que preste os primeiros socorros tenha sempre e mente que o paciente
deve ficar imobilizado, na medida do possível, tanto tempo quanto for necessário até a chegada de
equipe especializada, para afastar a possibilidade de lesão de coluna vertebral e movimentar o
paciente de forma segura.
A movimentação inadequada do paciente com lesões vertebrais instáveis pode provocar dano
medular adicional. A imobilização com colar cervical e maca rígida auxiliam na proteção do
transporte. No atendimento inicial do paciente é fundamental a avaliação e preservação das funções
vitais básicas. No atendimento hospitalar, a história do trauma e o exame físico geral são
fundamentais na avaliação da lesão vertebral e outras associadas.
Avaliação radiológica e diagnóstico por imagem

A radiografia cervical em perfil deve ser obtida assim que estabilizado o paciente. As radiografias da
coluna torácica, lombar e pelve também são fundamentais. O estudo com ressonância nuclear
magnética (RNM) e a tomografia computadorizada, mostram com fidelidade as estruturas neurais, o
canal raquídeo e a arquitetura vertebral, respectivamente, auxiliando quanto à etiologia do dano
neurológico, no tratamento cirúrgico, bem como na classificação de lesões estáveis e instáveis (Fig.
3).

Figura 3 – Ressonância magnética de uma Fratura-luxação da coluna cervical

221
O traumatismo da medula espinhal também é chamado de traumatismo raquimedular – TRM. A
maioria dessas lesões é causada por acidentes automobilísticos, quedas, acidentes
desportivos (principalmente mergulhos em águas rasas) e ferimentos por arma
de fogo.

Lesões ósseas vertebrais podem estar presentes sem que haja lesões de medula
espinhal; por isso, mobilizar a vítima quando há qualquer suspeita de lesão medular, mantendo-
a assim até ser radiologicamente afastada qualquer suspeita de fraturas ou luxações.
“O socorrista e o médico devem estar conscientes de que manipulação, movi-
mentos e imobilização inadequados podem causar dano adicional ao traumatismo
de coluna vertebral e piorar o prognóstico da lesão”

Suspeitar sempre de traumatismo raquimedular nas seguintes situações:

TRM Cervical – Lesão supraclavicular – qualquer vítima de trauma que apresente lesões
acima das clavículas

TCE – Qualquer vítima de traumatismo cranioencefálico

TRM Cervical, Torácica e Lombar –Múltiplos traumas–vítima politraumatizada–Acidente

automobilístico

Localizações mais freqüentes de TRM:

cervical – Entre a quinta vértebra cervical (C5) e a primeira torácica (T1), geralmente
associado a TCE;

transição toracolombar – Entre a décima primeira ou décima segunda vértebra torácica

(T11) (T12) e primeira lombar (L 1).

Sinais e sintomas do TRM dependem do nível da lesão, com comprometimento

neurológico abaixo desse nível, geralmente com alterações motoras (paralisias ou apenas
diminuição de força muscular - paresia) e sensitivas (anestesia, diminuição da sensibilidade e
parestesias - formigamento, amortecimento etc.).

São três os principais objetivos no tratamento de paciente com TRM:

 Imobilização de coluna para prevenir lesões neurológicas adicionais. Nesta etapa, é

essencial o atendimento pré-hospitalar adequado as vítimas, incluindo avaliação
clínica e imobilização. As duas outras etapas estão relacionadas ao tratamento
hospitalar definitivo.
 Cirurgia para redução de fraturas com descompressão medular de raízes.

 Realinhamento de coluna com fixação externa ou interna.

222
 Para o diagnóstico de TRM, examinar a coluna vertebral cuidadosamente, com
a vítima em posição neutra; em hipótese alguma fletir qualquer segmento da coluna,
verificando deformidades, dor, limitação de movimentos e queixa de amortecimento de
extremidades ou impossibilidade de movimentação.
Na avaliação clínica de vítima com suspeita de TRM, realizar avaliação da
estrutura óssea e de lesões medulares.
1. Avaliação Vertebral

Examina toda a coluna vertebral a procura de:

 Dor localizada
 Deformidades ósseas
 Dor a palpação Edemas e equimoses Espasmo muscular
 Posição da cabeça e dificuldade ou dor ao tentar colocá-Ia na posição neutra
 Desvio de traquéia

2. Avaliação Medular

Pesquisar alterações neurológicas, sempre comparando um lado com o outro, avaliando:

 Déficit de força muscular, ou seja, diminuição de força ou paralisia uni ou

bilateral abaixo da lesão medular
 Déficit de sensibilidade, ou seja, alteração sensitiva abaixo do nível da lesão
 Diminuição ou ausência de reflexos tendinosos.
 Disfunção autonômica em que o paciente perde a capacidade de controlar
esfíncteres

3. Avaliação do TRM

3.1. Vítimas conscientes

Solicitar que a vítima movimente suas extremidades-e testar sua força muscular
sempre comparando um lado com o outro. Evitar movimento de membros fraturados.
Testar a sensibilidade sempre em sentido ascendente e comparando um lado
com o outro. Para o teste pode-se usar objeto pontiagudo ou mesmo gaze,
perguntando se a vítima está sentindo o objeto; caso contrário, subir pelo corpo até o
momento em que ela comece a perceber o toque; dessa forma se localiza o nível da
lesão.

3.2. Vítimas inconscientes

Suspeitar sempre de traumatismo de coluna cervical se a vítima estiver

inconsciente devido a TCE por acidente automobilístico, sendo essencial a imobilização
cervical.

223
Principais sinais clínicos que sugerem TRM cervical em vítima inconsciente:

 Ausência de reflexos

 Respiração diafragmática

 Flexão apenas de membros superiores

 Resposta a estímulo doloroso somente acima da clavícula

 Hipotensão com bradicardia, sem sinais de hopovolemia

 Parada Cardiorespiratória – Lesões de coluna cervical alta (C1 a C4) podem

levar a parada respiratória devido a paralisia de musculatura respiratória –
diafragma.
Cuidados importantes na avaliação de vítimas com TRM:
Hipoventilação – Lesões de coluna cervical de C5 a T1 podem levar a
paralisia de musculatura intercostal, causando dificuldade respiratória e
hipoventilação.
Lesões Mascaradas – Lesões medulares costumam mascarar outras lesões,
pois a ausência de sensibilidade deixaria passar um abdômen agudo por inabilidade de
sentir dor.
Luxações cervicais altas podem ocasionar desvio cervical com torcicolo,
NÃO SE DEVENDO TENTAR CORRIGIR A ROTAÇÃO.

4. Tratamento

O principal objetivo no atendimento a vítima com traumatismo raquimedular é

prevenir agravamento de lesões preexistentes, por manuseio inadequado, na
imobilização de toda a coluna vertebral.

Imobilização com colar cervical

Imobilizador Lateral De Cabeça

Colete Dorsal (Se Necessário)

Imobilização Em Tábua Longa E

Encaminhamento Ao Hospital De Referência

224
 O tratamento dos TRM deve ter início no momento do atendimento inicial, ainda fora do
ambiente hospitalar, durante o resgate e transporte dos pacientes, com o objetivo de evitar
lesões adicionais ou ampliação das lesões já existentes. A imobilização da coluna cervical
deve ser realizada em todos os pacientes politraumatizados e retirada somente após a
confirmação da ausência de lesão. Cuidados especiais devem ser tomados durante o
transporte dos pacientes e durante a retirada de capacetes de ciclistas ou motociclistas
vítimas de acidente. (Figura 11)

O tratamento na emergência tem como principal objetivo a manutenção e o

restabelecimento das funções vitais do paciente (ABC – vias aéreas, respiração e cir-
culação), de modo que o tratamento específico da le- são do segmento vertebral com lesão
medular é realizada somente após a resolução dessa fase. É importante lembrar a
ocorrência do choque neurogênico (hipotensão associada à bradicardia) nos pacientes com
lesão acima de T6 para evitar-se a administração de líquidos e conseqüente sobrecarga
hídrica.

Figura 11 - Desenho, ilustrando a seqüência e os cuidados necessários na remoção do capacete.

A metil prednisolona tem sido administrada até 08 horas após a lesão da medula
espinhal, com base nos resultados observados no NASCIS I e II (National Spinal Cord Injury
Study), realizados em 1990 e 1992, nos quais foi observada uma melhora neurológica
significativa no grupo de pacientes em que essa droga foi administrada. A metil prednisolona
tem a capacidade de reduzir a peroxidação lipídica e preservar a integridade das estruturas
neuronais, atuando no nível da lesão secundária devido à isquemia e ação dos radicais
livres. A metil- prednisolona possui maior efeito que a dexametasona na inibição da
peroxidação lipídica, e outras drogas, como o mesilato de tiralazade, que é da classe dos
compostos conhecidos como 21-aminoes- teróides ou lazaróides, têm sido também utilizadas,
pois, também, são potentes inibidores da peroxidação lipídica e não apresentam os efeitos
colaterais dos corticóides.
A dose recomendada de metil-prednisolona é de 30 mg/Kg de peso, administrada em
bolo durante 15 minutos, e 45 minutos após essa dose em bolo, administram-se 5,4 mg/Kg
em infusão constante por 23 horas. A dose total de metil-prednisolona é de 154,2 mg/Kg
de peso em 24 horas, e deve ser administrada nas primeiras 8 horas após o

225
 trauma. Após esse período, a administração dessa droga não alcança o objetivo desejado
e pode acarretar ainda certos efeitos nocivos. A utilização dessas drogas, disseminada
principalmente nos EUA, tem sido objeto de críticas em outros países e não há consenso
definitivo sobre o papel protetor delas, nos traumatismos raquimedulares.

O tratamento definitivo da lesão, no segmento vertebral fraturado, tem, como

principais objetivos, a preservação da anatomia e função da medula espinhal, restauração
do alinhamento da coluna vertebral, estabilização do segmento vertebral lesado, preven-
ção de complicações gerais e locais, e o restabelecimento precoce das atividades dos
pacientes, devendo ser realizado o mais precocemente possível, desde que as condições
gerais do paciente permitam. Na impossibilidade de o tratamento definitivo ser realizado, a
redução da fratura e realinhamento do canal vertebral deve ser realizado por meio de
tração.
Não existe até o momento nenhum tratamento cirúrgico capaz de restaurar as funções
da medula espinhal lesada e o objetivo do tratamento cirúrgico é apenas a redução e o
realinhamento do segmento vertebral lesado, restauração da estabilidade do segmento
lesado, de modo a evitar lesões adicionais da medula espinhal e favorecer a sua
recuperação. Outra vantagem adicional dos modernos métodos de fixação vertebral é a
possibilidade da mobilização precoce dos pacientes, sem a utilização de imobilização
externa, o que facilita a reabilitação no período pós-operatório.

226
 TRAUMA DE TÓRAX

1. Introdução

O traumatismo torácico nos dias atuais assume grande importância devido, em parte, a sua
incidência e, por outro lado, pelo aumento da gravidade e da mortalidade das lesões. Isto se
deve pelo aumento do número, poder energético e variedade dos mecanismos lesivos, como
por exemplo, a maior velocidade dos automóveis, a violência urbana, e dentro desta, o maior
poder lesivo dos armamentos, além de outros fatores. As lesões de tórax são divididas
naquelas que implicam em risco imediato a vida e que, portanto, devem ser pesquisadas no
exame primário e naquelas que implicam em risco potencial a vida e que, portanto, são
observadas durante o exame secundário.
Os métodos diagnósticos e terapêuticos devem ser precoces e constar do conhecimento
de qualquer médico, seja ele clínico ou cirurgião, pois, na maioria das vezes, para salvar a vida
de um traumatizado torácico, não se necessita de grandes cirurgias, mas sim de um efetivo
controle das vias aéreas, manutenção da ventilação, da volemia e da circulação.

2. Classificação

2.1. Quanto ao Tipo de Lesão:

 Aberto: São, grosso modo, os ferimentos. Os mais comuns são os causados por arma
branca (FAB) e os por arma de fogo (FAF).
 Fechado: São as contusões. O tipo mais comum dessa categoria de trauma é
representado pelos acidentes automobilísticos.
2.2. Quanto ao Agente Causal
 FAF FAB
 Acidentes Automobilísticos
 Outros
2.3. Quanto à Manifestação Clínica Pneumotórax (hipertensivo ou não)
 Hemotórax
 Tamponamento Cardíaco
 Contusão Pulmonar
 Lesão de Grandes Vasos (aorta, artéria pulmonar, veias cavas)
 Outros

3. Mecanismos de lesão
Trauma direto – Neste mecanismo, a caixa torácica é golpeada por um objeto em
movimento ou ela vai de encontro a uma estrutura fixa. Nesse caso, a parede torácica absorve o
impacto e o transmite a víscera. Além disso, nesse tipo de trauma é freqüente que o indivíduo,
ao perceber que o trauma irá ocorrer, involuntariamente, inspire e feche a glote, o que poderá
causar um pneumotórax no paciente. No trauma direto, geralmente, ocorrem lesões bem
delimitadas de costelas e mais raramente de esterno, coração e vasos, apresentando um bom
prognóstico.
227
 Trauma por compressão – Muito comum em desmoronamentos, construção civil,
escavações, etc. Apresenta lesões mais difusas na caixa torácica, mal delimitadas e, se a
compressão for prolongada, pode causar asfixia traumática, apresentando cianose cérvico-
facial e hemorragia subconjuntival. Em crianças, este mecanismo é de primordial importância,
visto que a caixa torácica é mais flexível, podendo causar lesões extensas de vísceras
torácicas (Síndrome do esmagamento) com o mínimo de lesão aparente. Em determinadas
situações, a lesão do parênquima pulmonar é facilitada pelo próprio paciente, como já visto
anteriormente (O acidentado, na eminência do trauma, “prende a respiração”, fechando a
glote e contraindo os músculos torácicos, com o intuito de se proteger, mas aumenta
demasiadamente a pressão pulmonar. No momento do choque, a energia de compressão faz
com que aumente ainda mais essa pressão, provocando o rompimento do parênquima pulmonar
e até de brônquios).

Trauma por desaceleração (ou contusão) – Caracterizado por processo inflamatório

em pulmão e/ou coração no local do impacto, causando edema e presença de infiltrado
linfomonocitário o que caracterizará a contusão. Nesse tipo de trauma, o paciente terá dor
local, porém sem alterações no momento do trauma. Após cerca de 24h, no entanto, o
paciente apresentará atelectasia ou quadro semelhante a pneumonia. No coração ocorre,
geralmente, diminuição da fração de ejeção e alteração da função cardíaca (insuficiência
cardíaca, arritmias graves, etc.). Esse tipo de trauma é muito comum em acidentes
automobilísticos e quedas de grandes alturas. O choque frontal (horizontal) contra um obstáculo
rígido, como, por exemplo, o volante de um automóvel, causa a desaceleração rápida da caixa
torácica com a continuação do movimento dos órgãos intratorácicos, pela lei da inércia. Isto leva
a uma força de cisalhamento em pontos de fixação do órgão, causando ruptura da aorta logo
após a emergência da artéria subclávia esquerda e do liga- mento arterioso, que são seus
pontos de fixação. Na desaceleração brusca, o coração e a aorta descendente báscula para
frente rompendo a aorta no seu ponto fixo. Já em quedas de grandes alturas, quando o
indivíduo cai sentado ou em pé, podem ocorrer lesões da valva aórtica.

Traumas penetrantes – É o mecanismo mais comum de traumas abertos. Pode ser

causado criminalmente ou acidentalmente por armas brancas, objetos pontiagudos, estilhaços
de explosões, projéteis de arma de fogo etc. As armas brancas provocam lesões mais
retilíneas e previsíveis, pela baixa energia cinética. Já as armas de fogo causam lesões mais
tortuosas, irregulares, sendo por isso mais graves e de mais difícil tratamento.

4. Avaliação Inicial das Lesões Traumáticas Torácicas

O atendimento do paciente deve ser orientado inicialmente segundo os critérios de
prioridade, comuns aos vários tipos de traumas (ABCD do trauma, que tem por objetivo
manter a ventilação e perfusão adequados, evitando, assim, as deficiências respiratórias e
circulatórias, respectivamente, pelo mecanismo de parada cardíaca anóxica.).

Vias aéreas – Aqui se deve certificar a permeabilidade das vias aéreas (a sensação tátil e
ruidosa pelo nariz e boca do paciente nos orienta sobre ela e também sobre distúrbios na troca
gasosa). Também pode ser notado sinais de insuficiência respiratória, como tiragem de fúrcula,
batimento da asa do nariz, etc. A orofaringe sempre deve ser examinada a procura de obstrução
por corpos estranhos, particularmente em pacientes com alterações da consciência.

228
 Respiração – Fazer uma rápida propedêutica do tórax, avaliando o padrão respiratório,
através da amplitude dos movimentos torácicos, presença de movimentos paradoxais
(afundamento torácico), simetria da expansibilidade, fraturas no gradeado costal, enfisema de
subcutâneo, etc.

Circulação – Para sua avaliação faz-se a monitorização da pressão arterial, do pulso

(qualidade, freqüência, regularidade, etc. Ex: os pacientes hipovolêmicos podem apresentar
ausência de pulsos radiais e pediosos), bem como de estase jugular e perfusão tecidual. Estes
parâmetros são muito úteis para uma avaliação geral do sistema cárdio-circulatório.

4.1. Fraturas

São as lesões mais comuns do tórax e assumem fundamental importância, pois a dor
causada por elas dificulta a respiração e levam ao acúmulo de secreção.

As etiologias mais comuns das fraturas são o trauma direto e a compressão do tórax.
Geralmente as lesões por trauma direto formam espículas que se direcionam para o interior do
tórax, logo com maior potencialidade de lesar a cavidade pleural. Nas lesões por
compressão, as espículas se direcionam para fora,diminuindo a potencialidade de
acometimento da cavidade pleural, porém, com maior chance de levar a um tórax instável
e lesões de órgãos internos.

As fraturas da caixa torácica dividem-se didaticamente em três tipos principais: fraturas

simples de costelas, afundamentos e fraturas de esterno.
4.1.1. Fraturas de costelas

É a mais comum das lesões ósseas da parede torácica, podendo ocorrer isoladamente
ou associada a pneumotórax ou hemotórax. Lembramos que as fraturas dos últimos arcos
costais podem se associar a lesão de fígado ou baço e a lesão dos primeiros arcos se
associam a traumas graves com possíveis lesões vasculares. Uma particularidade do trauma
pediátrico é que as crianças apresentam muito menos fraturas costais pela maior elasticidade
dos ossos, fazendo com que lesões internas por compressão possam ocorrer sem o
aparecimento de fraturas.

4.1.1.1. Diagnóstico

Dor e possível crepitação a palpação de ponto localizado (fraturado).

Obs. Nem sempre na radiografia simples conseguimos ver a fratura. Ela deve se ravaliada com
bastante atenção, procurando-se bem a fratura e, nos casos de dúvida, repetir a
radiografia em outras incidências. Lembramos que a porção anterior e cartilaginosa pode
Apresentar lesão não visível na radiografia.

229
4.1.1.2. Conduta

Fig 16.1 – Radiografia de tórax mostrando solução de continuidade na costela

Na fratura simples, não complicada, indicamos a sedação eficaz da dor com analgésicos. Se
insuficiente, faz-se anestesia local no foco de fratura ou nos espaços intercostais adjacentes na
porção mais posterior do tórax.

Medidas como enfaixamento torácico devem ser evitadas, por serem pouco eficientes e
por restringirem a mobilização torácica, dificultando a fisioterapia e predispondo a infecções
pulmonares.

4.1.2. Afundamentos (fraturas múltiplas de costelas)

Estão associadas aos traumatismos mais graves do tórax e freqüentemente também de

outros órgãos.

Define-se como fraturas múltiplas a fratura de dois ou mais arcos costais em mais de um
local diferente, determinando perda da rigidez de parte ou de todo o envoltório ósseo torácico,
fazendo com que essa parte do tórax possa se movimentar de uma maneira diferente do restante
(movimento paradoxal do tórax).

Durante muitos anos julgou-se que o movimento paradoxal fosse a causa da insuficiência
respiratória desses doentes. Atualmente já foi provado que o grande problema não é o
movimento paradoxal e sim a contusão pulmonar conseqüente ao trauma torácico grave.

4.1.2.1. Diagnóstico

À inspeção,presença de movimento paradoxal do tórax, isto é, depressão da região

fraturada a inspiração e abaulamento a expiração.
À palpação nota-se crepitação nos arcos costais a respiração, com intensa dor.

Radiografia de tórax mostra os arcos fraturados (múltiplas soluções de continuidade),

podendo-se ver a sua mudança de posição, da área flácida, conforme a radiografia for
inspirada ou expirada.

230
 Fig 16.2 – Deformação evidente de tórax

4.1.2.2. Conduta

Fig 16.3 – Tomografia do tórax revelando a presença de intercorrências pleurais, laceração pulmonar e
pneumomediastino

O tratamento é feito pelo controle da dor e fisioterapia respiratória, sendo que nos casos
mais graves é indicada a entubação orotraqueal com ventilação mecânica assistida, além de
reposição volêmica. É importante, então, frisar que a terapêutica inicial inclui a correção
da hipoventilação, a administração de oxigênio e a reposição volêmica e a terapia definitiva
consiste em reexpandir o pulmão, garantir a oxigenação mais completa possível, administrar
líquidos judiciosamente e fornecer analgesia para melhorar a ventilação. Deve-se lembrar
que está totalmente contra-indicada a imobilização da caixa torácica, pois esta, além de não
proporcionar melhor prognóstico, ainda diminui a amplitude respiratória e favorece o acúmulo de
secreções.

4.1.3. Fraturas do Esterno

São lesões raras, mas de alta mortalidade, devido a ocorrência de lesões associadas
(contusão cardíaca, ruptura traqueobrônquica, ferimentos musculares) que devem ser
pesquisadas concomitantemente.

231
 Deve-se seguir a mesma orientação terapêutica do afundamento torácico, com a diferença
de que a indicação de fixação cirúrgica com fios de aço é mais freqüente devido ao movimento
paradoxal intenso e doloroso que pode ocorrer. A infiltração do foco de fratura esternal é
conduta auxiliar de grande valor para o controle da dor.

5. Alterações da Cavidade Pleural

5.1. Pneumotórax (PTX)

É a presença de ar na cavidade pleural, podendo levar a compressão do parênquima

pulmonar e insuficiência respiratória. Nas contusões, dois mecanismos podem ser responsáveis
pela lesão pulmonar com extravasamento de ar para a pleura, uma laceração do pulmão pela
compressão aguda do tórax, ou uma espícula óssea, de uma costela fraturada, perfurando o
pulmão. Se houver fístula de parênquima pulmonar com mecanismo valvulado o pneumotórax
pode se tornar hipertensivo com desvio do mediastino para o lado contralateral, com torção
das veias cavas e choque e se não for rapidamente tratado pode levar a morte.

5.1.1. Diagnóstico

Dispnéia(relacionada ao grau de compressão do parênquima pulmonar).

Abaulamento do hemitórax afetado (mais nítido em crianças).
Hipertimpanismo a percussão.

Ausência ou diminuição do murmúrio vesicular.

Nos casos de pneumotórax hipertensivo, aparecem sinais de choque com pressão venosa alta
(estase jugular).
Radiografia de tórax revela a linha de pleura visceral afastada do gradeado costal.
Julgamos importante lembrar que quando o paciente estiver com condição clínica desfavorável
(principalmente se com sinais de pneumotórax hipertensivo), deve-se instituir a terapêutica sem
os exames radiológicos, apenas com os dados do exame físico.
Pode-se seguir duas classificações para pneumotórax:

Aberto x Fechado; Simples x Hipertensivo.

5.1.2. Pneumotórax Aberto

É caracterizado pelo contato do espaço pleural com o meio ambiente (solução de

continuidade entre a cavidade e o meio externo), levando a uma equivalência entre as
pressões atmosférica e intratorácica, o que ocasionará, em última instância, o colapso
pulmonar, queda da hematose e uma hipóxia aguda. Esse tipo de pneumotórax geralmente
não é causado por ferimentos por arma de fogo ou arma branca, já que, nesses casos, os
músculos da parede torácica tamponam a lesão. Pode ser causado, no entanto, por, por
exemplo, acidentes viários, devido a "arrancamentos" de caixa torácica, o que é incomum.

232
Fig 16.4 – Pneumotorax aberto Fig 16.5 – Curativo de 3 pontas

Seu tratamento baseia-se no tamponamento imediato da lesão através de curativo

quadrangular feito com gazes esterilizadas (vaselinada ou outro curativo pouco permeável ao
ar) de tamanho suficiente para encobrir todas as bordas do ferimento, e fixado com fita
adesiva (esparadrapo, etc) em três de seus lados. A fixação do curativo oclusivo em apenas
três lados produz um efeito de válvula; desse modo, na expiração, tem-se a saída de ar que é
impedido de retornar na inspiração, evitando, assim, formar um pneumotórax hipertensivo.

5.1.3. Pneumotórax Simples

O pneumotórax simples tem sua etiologia baseada, principalmente, no trauma penetrante e

na contusão torácica.

Seu diagnóstico é dado pela hipersonoridade a percussão e diminuição ou ausência de

murmúrio vesicular e complementado pelo Rx de tórax, onde há uma maior radiotransparência
do pulmão acometido, devido ao acúmulo de ar no local que era para ser ocupado pelo
parênquima pulmonar.

Fig 16.6 – Esquema de colocação de dreno em pneumotórax hipertensivo

233
 O tratamento preconizado para ele (ATLS) é a drenagem pleural feita no quinto ou sexto
espaço intercostal (EIC), na linha axilar média (LAM), a fim de se evitar complicações como
lesão de diafragma, fígado ou outros órgãos. Em casos onde há borbulhamento persistente do
selo d'água é indicado uma aspiração contínua com -20 a -30 cm de água de pressão.

5.1.4. Pneumotórax Hipertensivo

O pneumotórax hipertensivo ocorre quando há um vazamento de ar para o espaço

pleural por um sistema de "válvula unidirecional" (geralmente por fratura do arco costal).
O sistema de válvula faz com que o ar entre para a cavidade torácica sem a possibilidade de
sair, colapsando completamente o pulmão do lado afetado. O mediastino e a traquéia são
deslocados para o lado oposto, diminuindo o retorno venoso e comprimindo o pulmão oposto.
Pode ocorrer óbito rápido do paciente devido a compressão do parênquima pulmonar
contralateral (e não pela compressão de veias cavas), que leva a hipóxia. Ocasionalmente,
lesões traumáticas da parede torácica podem causar PTX hipertensivo. Uma incidência
significante de PTX decorre dos procedimentos de inserção de cateteres em veia subclávia ou
jugular interna. É caracterizado por dispnéia intensa, taquicardia, hipotensão, desvio da traquéia,
ausência de murmúrio vesicular unilateral, distensão das veias do pescoço (estase jugular),
hipersonoridade, desvio do ictus e cianose como uma manifestação tardia. Pela semelhança dos
sintomas, o PTX hipertensivo pode, inicialmente, ser confundido com tamponamento cardíaco.

5.2. Hemotórax (HTX)

É a presença de sangue na cavidade pleural resultante de lesões do parênquima

pulmonar, de vasos da parede torácica ou de grandes vasos como aorta, artéria subclávia,
artéria pulmonar ou mesmo do coração. Apesar de na maioria dos doentes a presença do
hemotórax não significar uma lesão extremamente grave, todo doente traumatizado com
derrame pleural supostamente hemorrágico, deve ser encarado e acompanhado como um
doente potencialmente de risco, até o total esclarecimento da sua lesão e do volume do sangue
retido na cavidade pleural.

5.2.1. Diagnóstico

Choque hipovolêmico na dependência do volume retido ou da intensidade da lesão

Dispnéia decorrente da compressão do pulmão pela massa líquida nos casos
volumosos
Propedêutica de derrame pleural.

Radiografia de tórax revelando linha de derrame ou apenas velamento difuso do

hemitórax quando a radiografia é realizada com o doente deitado (o que normalmente acontece
no trauma).

234
 A toracotomia está indicada quando houver saída imediata na drenagem pleural de mais
de 1.500 ml de sangue (ou de mais de 20ml/kg de peso) ou, se na evolução, o sangramento
horário for maior de 300ml por hora no período de duas horas consecutivas. A outra indicação
é nos casos em que, apesar da drenagem, mantém-se imagem radiológica de velamento com
possíveis coágulos no tórax.

Além disso, a infusão de cristalóide para repor o volume sanguíneo perdido, deve ser
feita simultaneamente a descompressão da cavidade torácica e assim que possível
administra-se o sangue autotransfundido ou outro tipo-específico. Alguns autores alertam que,
na presença de sangramento persistente, caracterizado por esses por drenagem inicial de
1.000 a 1.500 ml, seguido de sangramento contínuo de 200 a 300 ml/h, durante 4 horas
consecutivas e em casos de HTX coagulado (ambas complicações do HTX), deve-se fazer
toracotomia de urgência (lembrando sempre que esta deve ser feita por um cirurgião ou por um
outro médico devidamente treinado e qualificado).

Fig 16.7 – Esquema de colocação de dreno em tórax

5.3. Quilotórax

O quilotórax é o acúmulo de líquido linfático na cavidade pleural. Sua etiologia geralmente

é devido a um ferimento transfixante do tórax que acomete o ducto torácico. O diagnóstico é
semelhante ao HTX, porém quando se drena um líquido vertente, de aspecto leitoso e rico em
células linfóides, é caracterizado o quilotórax. Seu tratamento é feito pela drenagem pleural ou
por toracocentese e, complementado por uma dieta rica em triglicérides, que aceleram a
cicatrização da lesão do ducto.

235
6. Traumatismo Cardíaco

Os traumatismos cardíacos podem ser divididos em duas condições básicas, que são o
tamponamento cardíaco e a contusão cardíaca.

6.1. Tamponamento Cardíaco

Presença de líquido na cavidade pericárdica, comprimindo as câmaras cardíacas,
promovendo restrição diastólica e colapso circulatório, nas contusões a sua origem pode ser a
ruptura cardíaca ou a lesão de vasos sangüíneos cardíacos ou pericárdicos.

6.1.1. Diagnóstico

Trauma sobre a região torácica anterior. Fácies pletórica.

Estase jugular e hipotensão arterial (choque com pressão venosa alta). Bulhas cardíacas
abafadas.
Pulso paradoxal de Kussmaul (diminuição da amplitude do pulso a inspiração
profunda). Eletrocardiograma com complexos de baixa voltagem.

Radiografia de tórax com aumento de área cardíaca (freqüentemente não é um grande

aumento).
O tamponamento cardíaco resulta, mais comumente, de ferimentos penetrantes,
principalmente aqueles que incidem na perigosa área de Ziedler. Sua fisiopatologia funciona
como a de um choque hipovolêmico, no qual ocorre restrição de enchimento das câmaras
cardíacas direitas, levando a restrição diastólica pela diminuição do retorno venoso, que
diminui a pré-carga.O trauma contuso também pode causar um derrame pericárdico de sangue
proveniente do coração, dos grandes vasos, ou dos vasos pericárdicos. No caso dos
esmagamentos ou perfurações por pontas ósseas, o quadro é mais grave e esses pacientes
raramente chegam vivos ao hospital. Nessas situações ocorre um derramamento de sangue
no saco pericárdico e, como este é muito pouco distensível, faz com que ocorra uma
limitação da diástole ventricular, causando um grande déficit da "bomba" cardíaca, mesmo
quando a quantidade de sangue derramado for pequena.
A suspeita clínica é caracterizada pela tríade de Beck, que consiste na elevação da
pressão venosa central (PVC), diminuição da pressão arterial e abafamento das bulhas
cardíacas (este último item, no entanto, não está presente no TC agudo porque o pericárdio é
inelástico; no TC "crônico", ao contrário, o pericárdio vai se acomodando e chega a suportar até
dois litros de sangue). Pode ocorrer também estase jugular, pulso paradoxal, dispnéia,
taquicardia e cianose de extremidades, sendo que os dois primeiros sinais, em alguns casos,
podem estar ausentes ou serem confundidos com pneumotórax hipertensivo. A dissociação
eletromecânica, na ausência de hipovolemia e de pneumotórax hipertensivo, sugere TC. A
toracotomia exploradora somente está indicada em sangramento contínuo, ausência de
resposta após aspiração, recorrência após aspiração ou a presença de projétil de arma de fogo
no espaço pericárdico. O diagnóstico diferencial do tamponamento cardíaco deve ser feito com
o pneumotórax hipertensivo, já citado anteriormente.

236
6.2. Contusão Cardíaca

Este tipo de lesão ocorre em traumatismos fechados, pelos quais se procede a compressão
do coração entre o esterno e a coluna. Em grandes afundamentos frontais do tórax deve-se
sempre suspeitar de contusão cardíaca. As queixas de desconforto referidas pelo paciente
geralmente são interpretadas como sendo devidas a contusão da parede torácica e a fraturas do
esterno e/ou de costelas.

7. Contusão Pulmonar (com ou sem tórax instável)

A contusão pulmonar é a lesão torácica potencialmente letal. A insuficiência respiratória

pode ser sutil e, inicialmente, passar despercebida e desenvolver-se depois de algum tempo.
O tratamento definitivo pode exigir alterações a medida que o tempo passa, com base na
cuidadosa monitorização e reavaliação do paciente.
Alguns pacientes em condições estáveis podem ser tratados seletivamente, sem
entubação endotraqueal ou ventilação mecânica. Os pacientes com hipóxia significante
devem ser intubados e ventilados já na primeira hora após a lesão ou até mesmo
traqueostomizados, se necessário. Enfermidades associadas, tais como doença pulmonar
crônica e insuficiência renal, predispõem a necessidade de entubação precoce e de ventilação
mecânica.
A entubação e a ventilação mecânica devem ser consideradas sempre que o paciente não
conseguir manter uma oxigenação satisfatória ou apresentar uma das complicações
descritas acima.
8. Lesão de Grandes Vasos

Fig 16.8 – tórax (contusão pulmonar)

Ocorre em acidentes envolvendo altas velocidades ou quedas de grandes alturas,em que há

o mecanismo de desaceleração súbita. Aproximadamente 90% das vítimas de ruptura de aorta
morrem no local do acidente, apenas 10% chegam vivas ao hospital e, destas, 50% falecem
nas primeiras 2h após a admissão se a conduta correta não for tomada. A ruptura incide mais
na região do istmo aórtico, ou seja, logo após a emergência da artéria subclávia esquerda e
ocasiona enorme hemotórax. Os sobreviventes se mantém vivos por um período, pois, há
formação de grande hematoma periaórtico, tamponado temporariamente pela pleura mediastinal
e pulmão. O diagnóstico e a conduta cirúrgica devem ser feitos rapidamente.
237
8.1. Diagnóstico

História do trauma (desaceleração súbita).

Sinais de grande hemotórax esquerdo e choque nos casos de ruptura para a cavidade pleural.
Nos doentes em que a lesão está tamponada, o exame físico não mostra alterações
significativas.
Radiografia de tórax de frente mostra alargamento mediastinal superior.

9. Laceração traqueobrônquica

A ruptura traqueobrônquica pode ser dividida em lesões de traquéia cervical e de

traquéia torácica ou brônquios principais.

9.1. Traquéia cervical

O mecanismo mais freqüente é o trauma direto com contusão traqueal e ruptura,

também a hiperextensão do pescoço nos impactos frontais pode lesar esta região.

9.1.1. Diagnóstico

Sinais externos de trauma cervical (escoriações e hematomas no pescoço). Carnagem ou voz

rouca.
Crepitação dos anéis traqueais a palpação cervical. Enfisema subcutâneo cervical.
Broncoscopia confirma o diagnóstico (se houver condições respiratórias).

9.1.2. Conduta

Emergência: restabelecer a perviabilidade das vias aéreas com entubação traqueal ou

traqueostomia, fazendo a cânula ultrapassar o local de ruptura.
Após a recuperação da ventilação: abordagem cirúrgica com sutura da lesão
ou dependendo do grau de destruição traqueal ressecção segmentar e anastomose
término-terminal.
9.2. Traquéia torácica ou brônquios principais

Pode resultar de compressão antero-posterior violenta do tórax ou de desaceleração súbita

como nos impactos frontais ou nas quedas de grandes alturas. O local mais comum
de lesão é na Carina ou no brônquio principal direito.

9.2.1. Diagnóstico

História do trauma com possível desaceleração súbita. Desconforto respiratório.

Escarro com sangue ou mais raramente hemoptise moderada.

Enfisema subcutâneo grande e logo disseminado.

238
Radiografia de tórax com presença de pneumomediastino, pneumotórax ou atelectasia total
do pulmão.
Grande perda de ar pelo dreno após a drenagem pleural sob selo d’água (pode não haver,
caso a lesão esteja bloqueada pela pleura).

Fig 16.9 – Enfisema subcutâneo em tórax disseminado para a face

Fibrobroncoscopia que irá confirmar o diagnóstico e mostrar o local da lesão.

9.2.2. Conduta

Emergência: Se houver insuficiência respiratória ou perda aérea intensa pelo dreno

pleural, realizar entubação seletiva contralateral.
Após a recuperação da ventilação - toracotomia rapidamente para sutura da lesão,
broncoplastia ou traqueoplastia.
As principais etiologias que levam a esse tipo de lesão são a desaceleração horizontal (força
tipo momento), O diagnóstico é dado, principalmente, pela história clínica, pelo tipo de
trauma, pelo borbulhamento contínuo do selo d'água, por um enfisema subcutâneo evidente e
por episódios de hemoptise no início do quadro clínico.

Se as bordas da lesão estiverem alinhadas e tamponadas, o tratamento se dá es-

pontaneamente, porém, caso isso não ocorra, haverá a necessidade de uma toracotomia
póstero-lateral direita.

A mais freqüente e grave complicação desta lesão é o PTX hipertensivo.

10. Lesão Esofágica

O esôfago torácico pode ser traumatizado por dois mecanismos: em primeiro lugar de uma
maneira interna, na maioria das vezes iatrogênica pela passagem de sondas enterais ou
instrumentos para dilatação ou cauterização de varizes e, em segundo lugar, menos
freqüente, mas não menos importante, nos ferimentos externos torácicos, principalmente por
arma de fogo e transfixante latero-laterais no tórax.

239
Na maior parte da vezes, ao contrário de outras lesões graves, a lesão do esôfago é “silenciosa”
na sua fase inicial demonstrando muito poucos sintomas, muitas vezes nenhum, quando a
lesão é exclusiva do esôfago. Assim, não devemos aguardar os sintomas para o diagnóstico do
ferimento do esôfago torácico, pois quando os sintomas, já tardios aparecem, manifestam-se
por mediastinite, possivelmente acompanhada de empiema pleural. Quadro infeccioso grave,
de difícil controle e solução.
Conforme a progressão da infecção, isto é, a fase evolutiva da doença, iremos decidir sobre o
tratamento definitivo: fechamento da fístula esofágica ou esofagectomia com reconstrução
futura.

10.1. Diagnóstico

O diagnóstico deve ser um tanto quanto rápido, pois as lesões esofágicas podem ser
devastadoras se não tratadas rapidamente.
Ferimento transfixante latero-lateral do mediastino.

Dor após manipulação no lúmen do esôfago (por sondas, cateteres, etc.).

Em todo ferimento transfixante do mediastino é obrigatório se descartar lesão de esôfago,

mesmo sem sintomas, devendo-se realizar: radiografia contrastada do esôfago,de preferência
com contraste não baritado e esofagoscopia para o diagnóstico precoce da lesão esofágica.
Na fase tardia (após 12 a 24 horas),quando não diagnosticado precocemente inicia-
se a seqüência sintomática da lesão do esôfago, com mediastinite representada por dor e
febre, progredindo o quadro para possível empiema pleural e septicemia.

10.2. Conduta

Na fase aguda deve ser abordado o esôfago por toracotomia e a lesão ser suturada,
mantendo-se o doente em jejum oral por, no mínimo sete dias (mantendo-se a
alimentação por sonda enteral).

Na fase tardia, com mediastinite, deve-se instituir a antibióticoterapia e realizar-se

uma toracotomia para desbridamento amplo da região lesada e drenagem, para em um
segundo tempo realizar-se o tratamento definitivo.

240
 TRAUMA DE ABDOME

1. Introdução

A gravidade dos traumatismos abdomi-

nais baseia-se especialmente na possível
existência de uma lesão visceral, capaz de
produzir alterações gerais graves como são
as peritonites ou as hemorragias.

O abdômen é uma cavidade que con-

tém órgãos sólidos, tais como, fígado, baço,
pâncreas, rins, e órgãos ocos (esôfago, estô-
mago, intestino delgado, intestino grosso,
Fig 16.1 – Tratamento cirurgico de abdome
reto, bexiga) e ainda outras estruturas, como
diafragma, pelve, coluna e alguns vasos calibrosos - aorta, artérias ilíacas, vasos mesen-
téricos, veia cava. As lesões traumáticas desses órgãos e estruturas podem levar à morte
imediata por hemorragias e choque ou, tardiamente, por infecção. As lesões abdominais
ocorrem muitas vezes em associação com outras, principalmente do tórax. Isso significa
que contusão no abdômen pode estar acompanhada de lesão do tórax, bem como lesões
penetrantes do abdômen podem levar a lesões também da cavidade torácica.

2. Classificação

O trauma abdominal pode ser fechado ou aberto.

2.1. Trauma Abdominal Fechado

● Diretos: Por exemplo, às lesões

por impacto contra o cinto de segurança nos
acidentes.
● Indiretos: São de especial
conseqüência às lesões por mecanismo de
aceleração/ desaceleração também nos
acidentes de trânsito. Este tipo de trauma,
também conhecido como contusão do abdô-
men, ocorre quando há transferência de
Fig 16.2 – Abdome com lesões provocas pelo Cinto
energia cinética, através da parede do de segurança

241
abdômen, para os órgãos internos, lesando-os. Isso ocorre em colisões do abdômen
contra anteparos, como painel, cinto de segurança abdominal, volante de veículos,
choque de objetos contra o abdômen em atividades

Fig 16.4 – Trauma perfurante por FAF em abdome

esportivas, agressões, ondas de choque provocadas por explosões em acidentes de
trabalho, choque contra equipamentos de recreação infantil (balanças, gangorras). Outro
mecanismo que leva a lesões de estruturas abdominais é a desaceleração súbita que
ocorre em quedas de desníveis, como muros, telhados e andaimes, levando à ruptura
das estruturas abdominais sólidas ou ocas, nos seus pontos de fixação. Enfim, qualquer
trauma contra a região abdominal que não leve à solução de continuidade da parede
abdominal e que transfira energia, lesando órgãos intra-abdominais. O trauma abdominal
fechado pode ser associado à fratura da pelve, que leva à perda adicional de grande
quantidade de sangue par a cavidade abdominal ou retroperitônio, sem sinais externos
de hemorragia. O diafragma, músculo que separa o tórax do abdômen, pode
romper-se em contusões abdominais de vísceras, fazendo migrar o abdômen para o
tórax, comprometendo a expansão dos pulmões e a ventilação.

2.2. Trauma Abdominal Aberto

● Penetrantes: Afetam o peritônio, comunicando a cavidade abdominal

com o exterior. É quando ocorre solução de continuidade, ou seja, a penetração da
parede abdominal por objetos, projéteis, armas brancas, ou a ruptura da parede
abdominal provocada por esmagamentos. A penetração limita-se à parede do abdômen
sem provocar lesões internas.

242
 ● Perfurantes: Quando
há envolvimento visceral (de víscera
oca ou maciça). É quando o objeto que
penetrar na cavidade abdominal atingir
alguma víscera , lesando órgãos e
estruturas. Lembrar sempre que o
projétil de arma de fogo ou a arma
branca podem lesar estruturas do tórax
associadas ao abdômen. O ponto de
penetração refere- se não somente à
parede anterior do abdômen como tam-
bém à parede lateral e à região dorsal
ou lombar. Objetos introduzidos na Fig 16.3 – Trauma abdominal aberto com exposição de
visceral
vagina ou no reto (situações conhecidas como empalamento) podem penetrar a cavidade
abdominal, pela lesão dessas estruturas, com grave repercussão. As lesões abdominais
compreendem ruptura ou laceração dos órgãos ocos, fazendo extravasar conteúdo das
vísceras (fezes, alimentos, bile, suco gástrico e pancreático e urina), o que provoca a
infecção conhecida por peritonite, assim como de estruturas sólidas (fígado, baço,
pâncreas e rins), causando hemorragias internas, muitas vezes despercebidas logo após
o trauma.

3. Sinais e Sintomas do Trauma Abdominal

Nem todo trauma do abdômen, seja ele aberto ou fechado, leva a lesões internas.
Mas se estas ocorrem, põem em risco a vida do paciente, pela perda de sangue em quan-
tidade e velocidade variáveis ou por infecção em conseqüência do extravasamento de
conteúdo das vísceras ocas. Tanto a presença de sangue como de outras secreções (fe-
zes, suco gástrico, bile ou urina) provocam sintomas abdominais mais ou menos intensos.
O grande problema é que esses sintomas podem ser leves, outras vezes progressivos;
em outras situações, como em vítimas inconscientes devido a traumatismo do crânio ou a
intoxicação por álcool ou drogas, ou em vítimas com lesão da coluna e da medula espi-
nhal, cuja sensibilidade esteja alterada, esses sintomas estariam diminuídos, alterados ou
ausentes. Isso faz com que o trauma do abdômen leve freqüentemente a lesões que pas-
sem despercebidas numa avaliação inicial, agravando as condições da vítima ou até con-
tribuindo para a sua morte, em razão de hemorragias ocultas, não-controladas, com perda
contínua de sangue, ou por infecção.

Em algumas circunstâncias, a hemorragia inicial após o trauma estaria contida por

uma carapaça, limitando o sangramento. Após algum tempo, que varia desde alguns mi-
nutos até algumas horas, essa carapaça rompe-se permitindo uma segunda hemorragia,
desta vez não-limitada pela carapaça, levando à morte rápida, se não for controlada. Este
243
 mecanismo, conhecido como ruptura em dois tempos, aparece mais freqüentemente nos
traumatismos do baço. Exemplificando: uma vítima que esteja bem na primeira avaliação no
local do acidente desenvolve, durante o transporte ou na chegada ao hospital, hemorragia
abdominal interna súbita, sem sinais ou sintomas prévios.

A dor abdominal, sintoma mais evidente e freqüente nas vítimas deste trauma, é
causada tanto pelo trauma direto na parede abdominal, como pela irritação na membrana
que recobre a cavidade abdominal e suas estruturas (peritônio), em virtude da presença de
sangue ou conteúdo das vísceras ocas que extravasam ao se romperem. A dor da irritação
peritonial é difusa, não corresponde o local do trauma ou à estrutura intra-abdominal lesada.
Exemplificando: uma lesão de baço, causada por colisão de veículo, provoca sangramento
intra-abdominal; a vítima manifesta não somente dor o local do trauma, como também em
todo o
abdômen, devido à irritação que
esse sangue extravasado provoca
no peritônio.

A dor geralmente se faz

acompanhar de rigidez da pa-
rede abdominal, chamada de
"abdômen em tábua", sintoma
involuntário presente mesmo
nas vítimas inconscientes.

O choque hipovolêmico
desencadeado pela perda de
sangue geralmente acompanha o
Fig 16.5 – Trauma de abdome causando rigidez e aumento de volume trauma abdominal em vários
graus de intensidade,
dependendo da quantidade de sangue perdida e da rapidez da perda. Muitas vezes, os si-
nais e sintomas do choque, como palidez, sudorese fria, pulso rápido e fino ou ausente,
cianose de extremidades, hipotensão arterial, são os únicos sinais do trauma abdominal,
visto muitas vítimas estarem inconscientes, com sangramento invisível. Devemos sempre ter
alta suspeita quanto à presença de lesão abdominal em vítimas com choque hipovolêmico,
mesmo que não apresentem dor ou rigidez do abdômen. Para que o médico estabeleça um
diagnóstico de lesão abdominal, o socorrista deve informá-lo sobre o mecanismo da lesão do
abdômen, tal como invasão do habitáculo do veículo em colisão lateral, deformação do
volante, cinto de segurança abdominal mal-posicionado, pressionando o abdômen sem estar
apoiado na pelve, desaceleração súbita por colisões em alta velocidade ou contra anteparos
fixos, como postes, muros ou queda de alturas. Essas informações devem ser anotadas na
ficha de atendimento pré-hospitalar e repassadas ao pessoal responsável pelo atendimento
hospitalar.

244
 Sinais indicativos de lesão abdominal: fratura de costelas inferiores, equimoses,
hematomas, ferimentos na parede do abdômen. A mesma energia que provoca fratura de
costela, pelve, coluna faz lesão interna do
abdômen. O abdômen escavado, como se
estivesse vazio, é sinal de lesão do diafragma,
com migração das vísceras do abdômen para
o tórax.

As lesões penetrantes são mais evi-

dentes; logo, facilmente identificáveis. Em al-
guns casos, essas lesões estão em locais me-
nos visíveis, como no dorso, nas nádegas ou
na transição do tórax com o abdômen. As le-
sões penetrantes, principalmente as produzi-
Fig 16.6 – Trauma fechado causado por cinto
das por arma branca, às vezes causam a saí-
da de vísceras abdominais, como o intestino, fenômeno conhecido por evisceração.

Alguns outros sinais indicativos de lesão intra-abdominal: arroxeamento da bolsa

escrotal (equimose escrotal), sangramento pela uretra, reto ou vagina, associada a fratu-
ras da pelve, geralmente com lesão em estruturas do abdômen.

4. Tratamento Pré-hospitalar do Traumatismo Abdominal

No trauma abdominal, a hemorragia constitui prioridade de tratamento, por ser cau-

sa de morte nas primeiras horas. Nenhum tratamento instituído na fase pré-hospitalar do
atendimento vai conter a hemorragia de órgãos e estruturas abdominais. Em algumas víti-
mas, essa hemorragia é mais lenta e dá certa estabilidade inicial, mas, se não controlada,
agrava as condições da vítima. Devemos nos preocupar em transportá-la o mais rapida-
mente possível ao hospital de referência, sem demora com medidas muitas vezes inefica-
zes, como acesso venoso e infusão de soro. O soro infundido na vítima sem prévio con-
trole da hemorragia muitas vezes aumenta a perda de sangue. As medidas de acesso ve-
noso e infusão de soro não devem retardar o encaminhamento da vítima, mas são úteis
em casos de transporte a longa distância, que ultrapassem 10 minutos, e quando não re-
tardem o atendimento definitivo.
Todo paciente traumatizado deve ser atendido seguindo-se a sistematização do
exame primário do Advanced Trauma Life Support (ATLS).

245
 Medidas a serem tomadas pela equipe para minimizar os danos do estado de
choque em decorrência do trauma abdominal:
● Desobstruir as vias aéreas permitindo boa ventilação.
● Ministrar oxigênio a 12 ou 15 litros por minuto.
● Elevar os membros inferiores (posição de choque).
● Aquecer a vítima evitando a hipotermia, que agrava o estado de choque.
● Controlar hemorragias externas de ferimentos ou imobilizar fraturas de
ossos longos, como fêmur e úmero, da maneira mais rápida possível, sem
retardar o transporte, para minimizar perdas adicionais de sangue.
● A calça antichoque, se disponível, o médico intervencionista, pode, em
algumas situações, minimizar o estado de choque.

● Reposição volêmica com 2L de Ringer Lactato em dois acessos venosos e

periféricos com jelco 14 em infusão rápida.

Na avaliação do paciente com suspeita de trauma abdominal, todos os esforços

concentram-se em se fazer o diagnóstico da presença de lesão abdominal, sendo de
menor importância o diagnóstico topográfico específico da lesão.
O quadro clínico mais freqüente é a presença de choque hemorrágico sem causa
aparente. Devemos excluir outras causas de choque hemorrágico no tórax,
retroperitônio/bacia e ossos longos. Também deve-se excluir causas de choque não
hemorrágico.
Na investigação do paciente com suspeita de trauma abdominal, os sinais no exame
físico podem não ser aparentes na admissão. Cerca de 40% dos pacientes com
hemoperitônio de considerável volume podem não apresentar manifestações clínicas na
avaliação inicial.
O uso de drogas opióides deve ser evitado em pacientes com hipovolemia, trauma
craniencefálico ou trauma abdominal, pois podem agravar a hipotensão, levar a depressão
respiratória e impedir a valorização clínica dos achados.
O abdome deve ser completamente inspecionado nas suas faces anterior e posterior
como também as nádegas e a região perineal. A presença de escoriações, contusões,
hematomas localizados e ferimentos abertos são sugestivos de trauma e devem ser bem
caracterizados.
A ausculta do abdome permite confirmar a presença ou ausência de ruídos
hidroaéreos. A presença de sangue ou conteúdo gastrintestinal pode produzir íleo,
resultando em diminuição dos ruídos hidroaéreos.
A percussão do abdome pode demonstrar som timpânico devido à dilatação gástrica
no quadrante superior esquerdo ou macicez difusa quando hemoperitônio está presente.
A rigidez abdominal voluntária pode tornar o exame físico abdominal não confiável.
De maneira contrária, a rigidez involuntária da musculatura abdominal é um sinal confiável
de irritação peritoneal. A dor à descompressão brusca, geralmente, indica uma peritonite
estabelecida pelo extravasamento de sangue ou conteúdo gastrintestinal. A presença de
um útero gravídico e a determinação da sua altura podem estimar a idade fetal.

246
 Os sinais de irritação peritoneal podem indicar a necessidade de cirurgia, porém na
presença de estabilidade hemodinâmica, particularmente, em traumas contusos, podemos
realizar a tomografia computadorizada de abdome para estadiamento anatômico das
lesões com a possibilidade de tratamento não operatório de traumas de vísceras
parenquimatosas.
A compressão manual das cristas ilíacas ânterosuperior pode mostrar movimento
anormal ou dor óssea que sugere a presença de fratura pélvica em pacientes com
trauma contuso do tronco.
O toque retal deve ser parte obrigatória do exame físico do paciente politraumatizado,
dando informações como a presença de sangue na luz retal, fragmentos de ossos pélvicos
que penetram o reto, a crepitação da parede posterior do reto (retropneumoperitôneo), a
atonia esfincteriana (lesão medular) e a posição alta da próstata (lesão uretral). Nos
pacientes com ferimento abdominal penetrante por arma branca ou de fogo, a identificação
da presença de sangue no toque retal mostra que houve perfuração intestinal, cujo
tratamento é cirúrgico, sem a necessidade de outras investigações especifícas.
Da mesma forma, o exame vaginal na mulher pode caracterizar sinais de violência
sexual, sangramentos e a presença de espículas ósseas decorrentes de fraturas pélvicas.
O exame do períneo e do pênis pode demonstrar uretrorragia e hematoma de bolsa
escrotal, sugerindo fortemente a presença de lesão uretral, o que contra-indica a
sondagem vesical.
Os ferimentos penetrantes da região glútea associam-se com uma incidência maior de
50% de lesão abdominal significante.
O exame físico abdominal é importante, mas não é confiável. É importante ressaltar
que o encontro de algum achado positivo no exame físico do abdome deve sugerir a
presença de uma lesão interna, porém sua ausência não afasta a possibilidade de le- são.
Assim, o seguimento clínico apropriado e a utilização de exames complementares,
particularmente, os de imagem, são fundamentais.
Em algumas situações clínicas relacionadas, o abdome não pode ser avaliado
adequadamente pelo exame físico ou os achados não são confiáveis:

1- alteração do nível de consciência por traumatismo cranioencefálico, etilismo agudo ou

abuso de drogas depressoras do sistema nervoso central;
2- pacientes com lesões da coluna cervical;
3- fratura costal baixa ou pélvica que podem confundir o exame físico abdominal, devido à
dor irradiada ou referida; e
4- anestesia para a realização de procedimentos cirúrgicos extra-abdominais.

4- MEDIDAS AUXILIARES DO EXAME ABDOMINAL

4.1- Sonda nasogástrica
O emprego da sonda gástrica visa a descomprimir o estômago, diminuindo o risco de
aspiração. Pode, entretanto, detectar a presença de sangue levantando a suspeita de lesão
no trato digestivo superior, uma vez afastado o sangramento deglutido das fraturas
nasomaxilofaciais. As contra-indicações para a instalação da sonda nasogástrica são as
fraturas da face média e a suspeita da fratura da base do crânio1. Nestes casos, deve-se
utilizar a via orogástrica.
247
 4.2- Sonda vesical
A sondagem vesical permite o controle do débito urinário, que pode ser utilizado para se
avaliar a resposta clínica à reposição volêmica. A cateterização vesical também é
importante para se avaliar o aspecto da urina. A presença de hematúria macroscópica
indica a possibilidade de lesão do trato urinário alto ou baixo.
O emprego da sonda vesical está contra-indicado quando existem sinais sugestivos de
lesão uretral que são: uretrorragia, o hematoma de bolsa escrotal ou de períneo e a
próstata em posição elevada no toque retal em pacientes do sexo masculino. Diante desses
achados, uma uretrocistografia injetora deve ser realizada antes da tentativa de
passagem da sonda vesical. Caso não seja detectada lesão na uretra, pode- se passar a
sonda vesical.

5- TRATAMENTO DEFINITIVO
O avanço na tecnologia dos exames de imagem e a difusão destes exames pelos
serviços de atendimento médico de emergência permitiram o diagnóstico mais rápido e
preciso das lesões abdominais, diminuindo o risco de lesões desapercebidas.
5.1- Traumas contusos
Os pacientes com instabilidade hemodinâmica e sinais óbvios de trauma abdominal
devem ser submetidos à exploração cirúrgica imediata.
Os pacientes conscientes, com mecanismo de trauma pouco sugestivo e sem
achados suspeitos de trauma abdominal no exame físico, não necessitam ser
investigados. Caso não haja outras suspeitas, podem receber alta hospitalar ou ser
mantidos em observação clínica com exames clínicos repetidos. Todas as informações
devem ser anotadas no prontuário médico e comparadas com as avaliações anteriores,
de preferência, realizadas pelo mesmo médico, pois as alterações observadas no exame
físico podem determinar uma investigação diagnóstica específica ou até a indicação
cirúrgica.
Em todos os pacientes com rebaixamento do nível de consciência, com sinais
positivos no exame físico ou com mecanismo de trauma que levem a suspeita de trauma
abdominal devem ser submetidos à investigação diagnóstica para a confirmação ou
exclusão de lesões abdominais. A investigação diagnóstica a ser realizada vai depender do
estado hemodinâmico após a reposição de fluidos e podemos ter duas situações clínicas:

1- nos pacientes que mantém instabilidade hemodinâmica mesmo após agressiva reposição
de fluidos, o lavado peritoneal diagnóstico ou o ultra-som de abdome devem ser utilizados,
pois são exames muito sensíveis, para detectarem a presença de sangue;
2- nos pacientes que mantém a estabilidade hemodinâmica após a reposição de fluidos, o
exame de escolha é a tomografia computadorizada de abdome, pois sua alta
especificidade permite o adequado estadiamento anatômico das as lesões abdominais, o
que pode possibilitar o tratamento não operatório das lesões de vísceras
parenquimatosas.

248
5.2- Traumas penetrantes

Os pacientes com instabilidade hemodinâmica e sinais óbvios de trauma abdominal,

tais como a evisceração com exposição de alças intestinais ou epíplon e a peritonite
generalizada devem ser submetidos à exploração cirúrgica imediata.
A abordagem diagnóstica e de tratamento do trauma penetrante está lentamente
mudando de uma indicação de exploração cirúrgica imediata para uma conduta
conservadora em casos selecionados, particularmente, nos ferimentos por arma branca.
Esta alteração da conduta tem sido possível graças a uma maior acurácia do diagnóstico
clínico, laboratorial e, particularmente, radiológico na avaliação e estadia- mento de cada
caso.
A utilização do exame físico isoladamente ou junto com diferentes métodos
diagnósticos têm permitido a redução das laparotomias não terapêuticas e a eliminação
das laparotomias negativas.

5.2.1- Ferimentos por arma branca da parede anterior do abdome

A maior parte destes pacientes apresentam estabilidade hemodinâmica e queixam-se

apenas de dor no local do ferimento. Nestes casos, está indicada a exploração local do
ferimento. É realizada após antissepsia e anestesia local, podendo-se necessitar ou não de
ampliação do ferimento com bisturi. Tal procedimento é realizado na sala de trauma e o
objetivo é saber se houve ou não a violação da cavidade peritoneal (Figura 1). Em caso de
dúvida, o paciente pode ser mantido em observação clínica com exames físicos repetidos,
realização do lavado peritoneal diagnóstico ou submetido à laparotomia exploradora.
Dependendo do tipo de arma branca, como estiletes, por exemplo, pode ser mais
difícil reconhecer o trajeto e a violação peritoneal e, nestes casos, a laparotomia
exploradora é a melhor opção.
Os pacientes obesos ou pouco colaborativos podem ser submetidos a anestesia
geral para a realização de laparoscopia. Se houver penetração fascial na exploração local
do ferimento ou penetração peritoneal na laparoscopia, está indicada a laparotomia
exploradora.
Esta conduta seletiva do ferimento abdominal por arma branca tem permitido a
redução do número de laparotomias negativas ou não terapêuticas.
Em caso de evisceração (saída de vísceras por ferimentos abdominais), limpar
essas vísceras de detritos grosseiros com soro fisiológico e cobri-Ias com plástico
esterilizado próprio para esse fim ou com compressas úmidas a fim de isolá-las do meio
ambiente. Em hipótese alguma, tentar reintroduzir as vísceras no abdômen, porque o
sangramento se agrava ou propicia o extravasamento de fezes.

249
Fig 16.7 – Procedimentos em casos de evisceração

Em casos de objetos que penetrem no abdômen, como pedaços de ferro, madeira

ou outros, nunca retirá-los. Corte-os, se necessário, e proteja-os para que não se movam
durante o transporte. Esses corpos estranhos só podem ser retirados em centro cirúrgico,
onde haja condições de controlar o sangramento.

5.2.2- Ferimentos por arma branca dos flancos ou do dorso

Devido à espessa musculatura nesta região, a exploração digital torna-se ineficiente

e os estudos contrastados do trajeto dos ferimentos (trajetografia) mostraram-se
desanimadores e inconsistentes. Assim, a melhor opção para os pacientes com suspeita de
lesão abdominal nestes casos é a realização de tomografia computadorizada do abdome
com triplo contraste (via oral, endovenosa e por enema retal). Este tipo de tomografia
computadorizada é um exame trabalhoso e deve ter a completa contrastação do cólon,
tendo acurácia comparável ao exame físico seriado, porém permite o diagnóstico mais
precoce da lesão.
Um achado positivo na tomografia ocorre quando há evidência de violação peritoneal
ou lesão de estruturas retroperitoneais como o cólon, vasos calibrosos e o trato urinário.
Os pacientes com achado positivo na tomografia, exceto aqueles com lesões isoladas do
fígado ou líquido livre intraperitoneal, devem ser submetidos à laparotomia exploradora.

250
 5.2.3- Ferimentos por arma de fogo
A grande maioria dos pacientes com ferimentos por arma de fogo no abdome requer
laparotomia imediata para controle do sangramento e da contaminação intestinal.

Figura 1. Exploração digital de ferimento por arma branca na parede abdominal anterior

O tratamento não operatório de pacientes com ferimentos por arma de fogo está
ganhando aceitação num subgrupo de pacientes altamente selecionados que apresentam
estabilidade hemodinâmica e sem sinais de peritonite.

Embora o exame físico permaneça essencial na avaliação destes pacientes, outras

técnicas diagnósticas, tais como a tomografia computadorizada, lavado peritoneal
diagnóstico e a laparoscopia permitem acurada determinação de lesões intra-abdominais.
A habilidade de excluir a presença de lesões de órgãos internos que necessitem de
tratamento cirúrgico evita as complicações potenciais das laparotomias desnecessárias.

5.2.4- Ferimentos penetrantes da transição toracoabdominal

Em pacientes assintomáticos, as opções diagnósticas são o exame físico seriado,

radiografia simples seriada de tórax, toracoscopia, laparoscopia ou tomografia
computadorizada (para ferimentos toraco- abdominais do lado direito). Mesmo com todas
estas opções diagnósticas, as hérnias diafragmáticas pós- traumáticas do lado esquerdo
continuam a ocorrer em pacientes com ferimentos toracoabdominais por arma branca. Em
casos de ferimentos toracoabdominais do lado esquerdo por arma de fogo, a conduta mais
segura é a laparotomia.

251
 TRAUMA NA CRIANÇA

1. Introdução

Na maior parte do mundo, o trauma ocupa a primeira causa de morte na infância; daí sua
grande importância.

Consideramos criança traumatizada aquela na faixa etária compreendida entre O e 13 anos

completos. Várias características psicofisiológicas a diferenciam da população adulta.
Ter em mente que "criança não é um adulto pequeno", não devendo ser tratada como tal.
Psicologicamente, as crianças em geral temem pessoas estranhas e situações novas e
desconhecidas. No atendimento a criança consciente que sofreu algum tipo de trauma, o
profissional deve ser gentil, paciente e carinhoso, procurando transmitir-lhe confiança e
tranqüilidade.

Dessa forma, o socorrista pode estabelecer vínculo com a criança, que se torna
colaborativa, diminuindo a tensão e favorecendo o atendimento.
Imobilizações, curativos e tratamentos a serem ministrados, quando possível, devem ser
explicados previamente e feitos com o máximo cuidado, utilizando materiais de tamanho
adequado.
Pais ou conhecidos da criança devem permanecer junto, exceto quando, por desconforto
emocional, atrapalhem a condução do atendimento.

2. Diferenças entre Criança e Adulto

Temperatura corporal: a criança tem, proporcionalmente ao adulto, maior área de superfície

corporal; logo, maior probabilidade de troca de calor. Em função disso, revela maior tendência
a hipotermia, situação que lhe poderá agravar o estado geral.
Maior risco de lesões sistêmicas: por causa da menor massa corporal, a energia aplicada
pelo trauma é parcialmente absorvida mais intensamente pelo corpo, resultando em lesões de
múltiplos órgãos com mais freqüência.
Vias aéreas: no atendimento a criança traumatizada, as prioridades são as mesmas do
atendimento a vítima adulta. Portanto, manter em mente a seqüência ASC. Para a abertura
e manutenção de vias aéreas, a posição ideal é a extensão moderada do pescoço, mantendo a
coluna cervical alinhada, com uso de coxim posterior na região interescapular (2 a 3 cm),
deixando-a em "posição de cheirar". A hiperextensão ocasionará compressão das vias aéreas,
que são mais flexíveis na criança. Quanto menor a criança, menor deve ser a extensão.Na
utilização de cânula orofaringeana, introduzi-Ia já na posição correta, sem fazer a rotação.
Pode utilizar uma espátula como auxílio. É importante que a cânula seja de tamanho adequado
e usada apenas em crianças inconscientes. Para definir o tamanho, medir a distância da
comissura labial ao lóbulo da orelha.
Ventilação: a região axilar é ótima área de ausculta para verificar a ventilação pulmonar na
criança. Lembrar que a freqüência respiratória nela é maior que no adulto.
252
 Tabela 18.1
Freqüência respiratória
Recém-nato 40 movimentos respiratórios por minuto
Pré-escolar 30 movimentos respiratórios por minuto
Adolescente 20 movimentos respiratórios por minuto

Ofertar oxigênio suplementar sob máscara - 10 a 12

litros/minuto

Usar ressuscitador infantil para prevenir barotrauma (os pulmões são pequenos, sensíveis
e sujeitos a lesões se insuflados demais). A quantidade de ar a ser insuflada é a suficiente
para demonstrar expansibilidade pulmonar bilateral.
Circulação: como a criança tem maior reserva fisiológica, poderá manifestar sinais de
choque mais tardiamente. Esteja atento a eles:
Pulso fraco e enchimento capilar lento

 Taquicardia Palidez,
 Cianose Hipotermia Hipoatividade Gemidos
 Dificuldade respiratória.

A quantidade aproximada total de sangue na criança é 80 ml/kg; portanto, uma perda de

160 ml em criança de 10 kg representa perda de 20% da volemia.
Medir PA com manguito adequado, para evitar resultados alterados.

Esqueleto: em fase de crescimento, seu esqueleto não está totalmente calcificado,

tendo, portanto, maior elasticidade que o do adulto. São comuns as lesões de órgãos
internos sem fraturas associadas. Fraturas de costelas rara- mente acontecem na
criança traumatizada, porém a contusão pulmonar é freqüente.

O trauma fechado é o tipo de trauma que predomina na população pediátrica, mas os ferimentos
penetrantes parecem estar aumentando, particularmente em adolescentes e jovens.

253
Principais traumas:
· 0 a 1 ano: asfixia, queimadura, afogamento, queda.
· 1 a 4 anos: colisão de automóvel, queimadura, afogamento

·5 a 14 anos: colisão de automóvel, queimadura, afogamento, queda de bicicleta,

atropelamento.
A seqüência de prioridades na avaliação e conduta da criança politraumatizada é a mesma do
adulto (ABCD).
Cuidados a serem tomados:
· Tamanho e forma: devido à menor massa corpórea da criança, a energia proveniente de
forças lineares frontais, como as ocasionadas por pára choques, dispositivos de proteção e
quedas resultam em um maior impacto por unidade de superfície corpórea. Além disso, essa
maior energia é aplicada em um corpo com menos tecido adiposo, menos tecido conectivo
elástico e maior proximidade entre os órgãos. Disso resulta uma alta freqüência de lesões de
múltiplos órgãos observadas na população pediátrica.

· Esqueleto: Tem calcificação incompleta, contém múltiplos núcleos de crescimento ativo e é

mais flexível. Por essas razões, freqüentemente ocorre lesões de órgãos internos sem
concomitante fraturas ósseas.
· Superfície corpórea: A relação entre a superfície corpórea e o volume da criança é maior ao
seu nascimento e diminui com o desenvolvimento. Consequentemente, a energia térmica perdida
torna-se um importante fator e agressão na criança. A hipotermia pode instalar-se rapidamente e
complicar o atendimento do paciente pediátrico hipotenso.

· Efeitos a longo prazo: A maior preocupação no atendimento a criança traumatizada é com os

efeitos que a lesão pode provocar no crescimento e no desenvolvimento da criança.

Controle das Vias Aéreas

O objetivo primário na avaliação inicial e na triagem da criança traumatizada é restaurar ou

manter uma oxigenação tecidual adequada. Para isso é necessário o conhecimento das
características anatômicas da criança:
· Quanto menor a criança, maior é a desproporção entre tamanho do crânio e face. Isto
proporciona uma maior tendência da faringe posterior acolabar e obliterar-se, pois o occipital,
relativamente maior ocasionaria uma flexão passiva da coluna cervical.
· As partes moles da orofaringe (por exemplo língua e amígdalas) são relativamente grandes,
quando comparadas com a cavidade oral, que pode dificultar a visualização da laringe.
· A laringe da criança tem um angulo antero caudal levemente mais pronunciado, dificultando a
visualização para a intubação.
· A traquéia do bebê tem aproximadamente 5 cm de comprimento e cresce para 7cm aos 18
meses.
· Crianças até 3 anos tem occipital maior, por isso devemos tomar cuidado com a posição em
DDH.

254
 · O tamanho da laringe na criança de 2 anos vai de C1 a C4, enquanto na maior de 2 anos vai
de C2 a C5.
· A posição da língua pode obstruir as vias aéreas.

· A epiglote é estreita, curta, em forma de U.

· A traquéia é curta.
· O angulo mandibular é maior - recém nascido 140ª e adulto 120ª.
· A cricóide é menor em crianças de 8 - 10 anos. É o ponto de menor diâmetro da via
respiratória. Quando entubar não será necessário o uso de sonda com “Cuff”.

· Se a criança estiver respirando espontaneamente, a via aérea deve ser assegurada pelas
manobras de tração de mento ou mandíbula. Após, a limpeza de secreções ou de fragmentos de
corpos estranhos da boca e da orofaringe, deve-se administrar oxigênio suplementar. Se o
paciente estiver inconsciente, podem ser necessários métodos mec6anicos de manutenção da
permeabilidade da via aérea:
· Cânula orofaríngea (Guedel): A introdução da cânula orofaringea com sua concavidade
voltada para o palato e a rotação de 180a não é recomendada para o paciente pediátrico. Pode
ocorrer trauma de partes moles da orofaringe resultando em hemorragia. A cânula deve ser
introduzida diretamente na orofaringe.

· Intubação orotraqueal: É o meio mais seguro de ventilar a criança com uma área
comprometida.
· Cricotireoidostomia: Raramente é indicada. Quando o acesso e o controle da via aérea não
podem ser efetuados através da máscara com balão de oxig6enio ou a intubação orotraqueal, a
cricotireoidostomia por punção com agulha é o meio preferido

· Ventilação: As crianças devem ser ventiladas com uma freqüência de aproximadamente 20

movimento pôr minuto, enquanto recém nascidos requerem 40 movimentos pôr minuto. O volume
255
corrente de 7 a 10 ml por Kg de peso é apropriado tanto para recém nascidos como para crianças
maiores. Cuidado com a pressão exercida manualmente na via aérea da criança, durante a
ventilação. Deve-se lembrar da natureza frágil e imatura da árvore traqueobronquica e dos
alvéolos, e assim, minimizar a possibilidade de lesão iatrogênica broncoalveolar (Barotrauma). O
distúrbio ácido básico mais freqüente durante a reanimação pediátrica é a acidose secundaria à
hipoventilação.

Choque

A Reserva fisiológica aumentada da criança permite manutenção dos sinais vitais perto do
normal, mesmo na presença de choque grave. Este estado de “choque compensado” pode ser
enganoso e mascarar uma grande redução de volemia.
A primeira resposta a hipovolemia é a taquicardia. Entretanto, deve-se tomar cuidado quando se
monitora apenas a freqüência cardíaca da criança porque taquicardia também pode ser causada
por dor, medo e “stress” psicológico. A pressão arterial indica a perfusão tecidual, assim como o
débito urinário devem ser monitorados continuamente. A associação de taquicardia, extremidades
frias e pressão arterial sistólica menor que 70mmHg, são claros sinais de choque em
desenvolvimento. Como de regra a pressão arterial sistólica deve ser igual a 80mmHg, acrescido
do dobro da idade em anos, enquanto a diastólica corresponde a 2/3 da pressão sistólica.

· Reposição volêmica: É necessária uma redução de aproximadamente 25% do volume

sangüíneo para produzir manifestações clínicas mínimas de choque. Na suspeita de choque
fazemos administração de um volume de 20ml/Kg de peso de solução cristalóide. Se as
alterações hemodinâmicas na melhorarem após a primeira infusão de volume, aumenta a
suspeita de hemorragia continua e implica na administração de um segundo volume de 20ml/ Kg
de peso de solução cristalóide. Se a criança não responder adequadamente, requer imediata
transfusão sangüínea 10ml/ Kg de concentrado de hemacias.

256
 · Acesso venoso: Preferencialmente por punção percutânea, se não conseguir o acesso
percutâneo após duas tentativas, deve-se considerar a infusão intra-óssea.

Trauma Torácico

O trauma torácico fechado é comum em crianças e geralmente exige imediata intervenção para
estabelecer uma ventilação adequada. A parede torácica da criança é bastante complacente e
permite a transferência de energia para órgãos e partes moles intratorácicas, sem que existam ,
freqüentemente, evidência de lesão na parede torácica. A flexibilidade da caixa torácica
aumentam a incidência de contusões pulmonares e hemorragia intrapulmonares, usualmente sem
fraturas concomitantes de costelas. A mobilidade das estruturas mediastinais torna a criança mis
sensível ao pneumotórax hipertensivo e aos afundamentos torácicos. A presença de fraturas de
costelas em crianças menores implica em uma transferência maciça de energia, com graves
lesões orgânicas e prognóstico reservado, sendo freqüente as lesões de brônquios e rupturas
diafragmáticas.
O ferimento de tórax penetrante é raro na criança e em pré adolescentes, entretanto temos visto
uma aumento na incidência em crianças acima de 16 anos.

Trauma Abdominal

A maioria é decorrente de trauma fechado, geralmente implica com acidente automobilístico,

queda de altura, espancamento e síndroma do tanque(nas comunidades mais pobres e mais
carentes). As lesões abdominais penetrantes aumentam durante a adolescência.

Os órgão mais acometidos são baço, fígado e pâncreas.

Para avaliação do trauma pode se fazer lavagem peritoneal ou tomografia computadorizada.

257
Trauma Craniano

A maioria resulta de colisões automobilísticas, acidentes com bicicletas e queda de altura.

Peculiaridades:
· Embora as crianças se recuperem do trauma de crânio melhor que o adulto, as com menos de
3 anos de idade tem uma evolução pior em traumas graves, quando comparadas a crianças
maiores. As crianças são particularmente suscetíveis aos efeitos cerebrais secundários
produzidos por hipoxia, hipotensão com perfusão cerebral reduzida, convulções de hipertermia.
· O recém nascido pode tornar-se hipotenso por perda sangüínea nos espaços subgaleal ou
epidural.

· A criança pequena com fontanela aberta ou linha de sutura craniana móvel, tolera melhor uma
lesão expansiva intracraniana.
· Vômito é comum após trauma de crânio em crianças e não significa necessariamente
hipertensão intracraniana. Entretanto vômitos persistentes devem ser valorizados e indicam
necessidade de TC de crânio.
· Convulsões que ocorrem logo após trauma são mais freqüentes em crianças, mas geralmente
são auto limitadas.
· Criança tem menos tendência de ter lesões focais que os adultos, mais apresentam maior
freqüência de hipertensão intracraniana por edema cerebral.

· A Escala de Coma de Glasgow (GCS) pode ser aplicada na faixa etária pediátrica. Entretanto
a escala verbal deve ser modificada para crianças abaixo de 4 anos de idade.

258
ESCALA VERBAL PEDIÁTRICA

RESPOSTA VERBAL ESCALA

Palavras apropriadas, ou sorriso social, fixa ou segura

5
objetos

Chora, mas é consolável 4

Persistentemente irritável 3

Inquieta agitada 2

Nenhuma 1

Lesão da Medula Espinhal

Felizmente é rara. Apenas 5% destas lesões ocorrem na faixa pediátrica. Para crianças menores
de 10 anos, a principal causa é a colisão de veículos automotores; para crianças entre 10 e 14
anos as colisões e os acidentes em atividades esportivas tem a mesma frequ6encia.
Diferenças anatômicas:
· os ligamentos interespinhosos e as cápsulas articulares são mais flexíveis.
· As articulações uncinadas são menos desenvolvidas e incompletas.
· Os corpos vertebrais cunhados anteriormente e tendem a deslizar para frente com a flexão.
· As facetas articulares são planas.

Trauma de Extremidades

A preocupação maior é com o risco de lesão do núcleo de crescimento. Em criança pequena, o

diagnóstico radilógico de fraturas e luxações é difícil devido à falta de mineralização ao redor da
epífise, e à presença dos núcleos de crescimento. As informações sobre a magnitude, o
mecanismo e o tempo do trauma facilitam uma correlação mais adequada entre os achados do
exame físico e radilógico.

A hemorragia associada com a fratura da pelve e ossos longos é proporcionalmente maior na

criança que no adulto.
· Fraturas da cartilagem do crescimento: Lesões desta área (núcleos de crescimento) ou nas
suas proximidades, antes do fechamento da linha de crescimento, podem potencialmente retardar
o crescimento ou alterar o desenvolvimento normal.
· Fraturas específicas do esqueleto imaturo: A imaturidade e a flexibilidade dos ossos das
crianças podem levar à chamada fratura em “galho verde”. Essas fraturas são incompletas e a
angulação é mantida pela camada cortical da superfície côncava. A fratura por “impactação”,
observada em crianças menores, implica em angulação devida à impactação cortical e se
apresenta como uma linha de fratura radiotransparente. Fraturas supracondilianas ao nível do
cotovelo ou do joelho tem uma alta incidência de leões vasculares, bem como lesões do núcleo
de crescimento.

259
Criança Espancada e Vítima de Abuso

A síndrome da criança espancada refere-se a qualquer criança que apresenta uma leão não
acidental como resultado de ações cometidas pelos pais, tutores ou conhecidos.

A obtenção adequada da história clínica seguida de avaliação cuidadosa da criança suspeita são
muito importantes para prevenir a eventual morte, principalmente em crianças menores de um
ano de vida.

O médico deve suspeitar de abuso se:

· Existe discrepância entre a história e a gravidade das lesões.
· Existe um longo intervalo entre o momento da agressão e a procura do atendimento médico.
· A história demonstra traumas repetidos, trados em diferentes serviços de emergência.
· Os pais respondem evasivamente ou não obedecem a orientação médica.
· A história do trauma muda ou difere quando relatada por diferentes pais ou tutores.
São sugestivos de abuso:
· Múltiplos hematomas subdurais, especialmente sem fratura recente de crânio.
· Hemorragia retiniana.
· Lesões periorais.
· Ruptura de viceras internas, sem antecedente de trauma grave.

· Trauma genital ou região perianal.

· Evidências de trauma freqüente representada por cicatrizes antigas ou fraturas consolidadas
ao exame radiográfico.
· Fraturas de ossos longos em crianças abaixo de 3 anos de idade.

· Lesões bizarras tais como mordeduras, queimaduras por cigarro ou marca de cordas.
· Queimaduras de 2ª e 3ª grau nitidamente demarcadas em áreas não usuais

260
 TRAUMA NA GESTAÇÃO
1. INTRODUÇÃO

A possibilidade de gravidez deve ser considerada em qualquer paciente do sexo feminino na

faixa etária entre os 10 e 50 anos, devendo-se sempre excluir tal possibilidade, de modo
objetivo, nestes pacientes.
A incidência de trauma durante a gravidez situa-se em torno de 6%.
A gestante traumatizada é uma paciente singular, porque são vitimadas duas pessoas
simultâneamente. Ademais, as adaptações fisiológicas do organismo materno durante a
gravidez alteram o padrão normal de resposta frente às diferentes variáveis envolvidas no
trauma(1/4). Estas alterações da estrutura e função orgânicas podem influenciar a avaliação
da gestante traumatizada pela alteração dos sinais e sintomas das lesões, alterar a
abordagem e a resposta à ressuscitação volêmica, bem como o resultado dos testes
diagnósticos. A gestação pode afetar, também, o padrão e a gravidade das lesões.
As prioridades no atendimento e tratamento da gestante traumatizada são as
mesmas da paciente não grávida. O melhor cuidado para com o feto é prover um tratamento
adequado para a mãe, uma vez que a vida do feto é totalmente dependente da integridade
anatomofisiológica materna.

2. ALTERAÇÕES ANATÔMICAS E FISIOLÓGICAS DO ORGANISMO MATERNO

DURANTE A GESTAÇÃO
O útero persiste como um órgão intrapélvico até a 12ª semana de gestação. Está na altura
do umbigo entre 20 e 22 semanas e do gradeado costal após 36 semanas. Com o crescimento
uterino, o intestino delgado fica restrito ao abdome superior. Ao crescer e ultrapassar os limites
da pelve, o útero sai de um ambiente anatomicamente “protegido”, tornando-se mais vulnerável
ao trauma.
O líquido amniótico protege o feto dos traumas externos; porém, para a mãe, pode se
constituir em fonte de embolia e coagulação intravascular disseminada.
A falta de um tecido conjuntivo elástico na placenta predispõe o seu descolamento no trauma
direto sobre o abdome.
As alterações hematológicas ocorrem tanto no volume sangüíneo, quanto na sua
composição.
O volume plasmático sofre um incremento progressivo, chegando a 45 a 50% por volta da 32ª
semana de gestação). A quantidade de hemácias aumenta e, ao final da gestação, chega ao
nível de 33% maior do que na mulher não grávida. O maior aumento relativo do volume
plasmático em relação à massa de eritrócitos leva à chamada “anemia fisiológica da gravidez”,
cujo pico ocorre em torno da 28ª semana de gestação. No final da gestação, o hematócrito
está em torno de 31 a 35%(1/4).
O aumento global, no volume sangüíneo, chega a 48% e é proporcional ao número de fetos,
sendo de aproximadamente 1600 ml na gravidez única e de 2000 ml na gravidez gemelar. Na
vigência de hemorragia, uma perda de 30 a 35% do volume sangüíneo pode ser pouco
sintomática na gestante. A hipotensão arterial é, usualmente, um sinal tardio(1,4).

O número de leucócitos está aumentado no sangue periférico, sendo comum encontrarmos

valores em torno de 20.000/mm3, sem alteração na contagem diferencial de glóbulos brancos.

261
 As concentrações de todos os fatores da coagulação estão aumentadas na gestação, exceto
dos fatores XI e XIII e antitrombina III. O aumento do fibrinogênio plasmático e dos fatores VII,
VIII e IX, associado à diminuição do fator ativador do plasminogênio, atua como predisponente
da coagulação (diminui o tempo de protrombina e o tempo de trombo- plastina parcial ativada,
mas não altera o tempo de coagulação nem o tempo de sangramento). Os níveis de fibrinogênio
atingem 600 mg/dL próximo ao termo da gestação, sendo considerados anormais níveis menores
que 400 mg/dL. Estas alterações da composição sangüínea resultam em um estado de
hipercoagulabilidade que, em associação com estase venosa e trauma das paredes venosas,
produzem um risco aumentado para tromboembolismo.
A albumina sérica está diminuída (2,2 a 2,8 g/dL), levando a uma queda na proteína sérica
total em, aproximadamente, 1g/dL. A osmolaridade sérica permanece em torno de 280 mOsm/L
durante toda a gestação.
O débito cardíaco materno aumenta, a partir da 10ª semana de gestação, chegando ao
auge no final do 2º trimestre. Tal aumento, de aproximadamente 4,5 para 6 litros/minuto (30 a
45%), decorre do aumento do volume plasmático e da diminuição da resistência vascular do útero
e da placenta, que durante o 3º trimestre chega a receber 20% do débito cardíaco. Este débito
cardíaco elevado é mantido até retornar aos níveis não gravídicos em torno de duas a quatro
semanas pós-parto(3). As pressões de enchimento cardíaco (pressão venosa central e pressão
na artéria pulmonar) não se alteram durante a gestação. Na posição supina, pode ocorrer uma
queda de 30 a 35% do débito cardíaco, pela diminuição do retorno venoso dos membros
inferiores causada pela compressão do útero sobre a veia cava inferior.
As alterações na resistência vascular, durante a gestação, ocorrem por fatores mecânicos e
hormonais. O desenvolvimento da circulação uteroplacentária cria um importante circuito de baixa
resistência que reduz a pós-carga cardíaca. Os elevados níveis de estrógeno e progesterona,
bem como das prostaglandinas, causam a vasodilatação periférica da gravidez.
A freqüência cardíaca materna aumenta a partir da 7a semana de gestação. Ao final do
primeiro trimestre, o aumento é da ordem de 15 a 20 batimentos por minuto. Esta alteração deve
ser considerada na interpretação da taquicardia em resposta à hipovolemia.
As pressões sistólica e diastólica diminuem durante o 2o trimestre, quando há uma queda
de 05 a 15 mmHg nos valores basais, sendo que, próximo ao termo, a pressão arterial retorna,
gradualmente, aos níveis normais.
Os valores da pressão arterial são maiores em decúbito lateral do que na posição supina.
Nesta, o útero obstrui a veia cava inferior (após 20 semanas de gestação) e diminui o retorno
venoso.
O eixo cardíaco está desviado para a esquerda em torno de 15o. A onda T está invertida em
DIII, aVF e nas derivações precordiais. A ocorrência de focos ectópicos é comum na gestação.
O volume minuto respiratório eleva-se em 50%, como resultado do aumento do volume corrente.
Isto se deve aos elevados níveis de progesterona, que é um estimulante do centro respiratório.
As alterações anatômicas da cavidade torácica com elevação das cúpulas diafragmáticas
diminui a capacidade residual funcional soma dos volumes residual e de reserva expiratória) em
cerca de 25%. A redução na capacidade residual funcional predispõe a paciente a ter
atelectasias, se houver qualquer patologia.
A hipocapnia (paCO2 em torno de 30 mmHg) é comum no final da gestação. Os níveis de
bicarbonato sérico estão diminuídos cerca de 4 mEq/ml e o pH arterial está elevado, resultando
em um estado crônico de alcalose respiratória compensada. A diminuição da capacidade
tampão do sangue pode agravar a acidose do choque circulatório.

262
 A soma destas alterações aumenta a profundidade da respiração, mas não a sua
freqüência, o que ajuda a suprir o aumento do consumo de oxigênio, que se eleva de 20 para 40
ml/min na segunda metade da gestação.
Durante a gestação, o metabolismo e o consumo de oxigênio aumentam em torno de 20%.
O aumento do consumo de oxigênio deve-se às maiores necessidades metabólicas das mamas,
do útero, da placenta e do crescimento fetal, associado ao maior trabalho respiratório e
muscular, causado pela modificação do peso materno. Tal aumento, no consumo de oxigênio,
associado à diminuição na capacidade residual funcional, diminui a reserva de oxigênio da mãe
e, subseqüentemente, aumenta o risco de hipóxia para o feto em resposta à hipoventilação ou
apnéia materna.
A paO2 normal na gestante varia de 101 a 108 mmHg no início da gravidez e cai para 90 a
100 mmHg próximo ao termo.
Em uma pessoa saudável, todas as regiões do pulmão estão abertas no final de uma
inspiração profunda. Normalmente, a capacidade residual funcional excede o volume crítico de
oclusão. Durante a gestação, o volume de oclusão não se altera, mas a capacidade residual
funcional declina consideravelmente, permanecendo segmentos pulmonares colabados ao final
da inspiração, o que reduz a complacência pulmonar e aumenta o "shunt" intrapulmonar. Isto
explica porque os processos pneumônicos têm maior morbidade e mortalidade na gestante.
As reduções da pressão do esfíncter inferior do esôfago e da motilidade gástrica favorecem o vô-
mito. Por isto, o estômago deve ser descomprimido precocemente, assumindo que a gestante
esteja com o estômago cheio, diminuindo o risco de aspiração do conteúdo gástrico.
O intestino delgado é deslocado para o abdome superior pelo crescimento uterino,
enquanto o fígado e o baço permanecem em posição normal.
A placenta produz fosfatase alcalina, elevando os níveis séricos desta enzima.
A taxa de filtração glomerular e o fluxo sangüíneo renal estão aumentados na gestação. Há
queda dos níveis plasmáticos de creatinina e uréia, à metade dos valores normais. Glicosúria é
comum durante toda a gestação.
Os cálices, a pelve renal e os ureteres estão dilatados, podendo persistir tal dilatação por
várias semanas após o término da gravidez. Devido à freqüente dextrorotação uterina, a
dilatação, geralmente, é mais pronunciada à direita.
O aumento do útero resulta em compressão vesical. O tônus da bexiga diminui,
aumentando sua capacidade e retardando seu esvaziamento. A estase urinária resultante facilita
a infecção.
A hipófise tem seu peso aumentado em 30 a 50%. Se ocorrer choque circulatório, pode
haver necrose da porção anterior da glândula, levando ao hipopituitarismo (Síndrome de
Sheeran).
A sínfise púbica se alarga a partir 07o mês (04 a 08 milímetros), assim como as articulações
sacro- ilíacas, devendo ser consideradas tais alterações na interpretação da radiografia simples
de pelve.

A eclâmpsia pode simular trauma cranioencefálico com convulsões. A presença de

hipertensão, hiperreflexia, proteinúria e edema periférico associam-se a eclâmpsia. A ocorrência
de proteinúria é decisiva no diagnóstico diferencial.

263
3. MECANISMOS DO TRAUMA

3.1. Trauma abdominal contuso

A causa mais freqüente é o acidente por veículo motorizado, seguida por quedas e
agressão direta sobre o abdome.
O uso do cinto de segurança diminui a incidência de lesões maternas e a morte por prevenir a
ejeção do veículo. Assim, as informações sobre a utilização e o tipo de cinto de segurança usado
são importantes na avaliação global, pois os cintos de fixação abdominal ensejam maior risco de
compressão uterina com possível ruptura ou descolamento de placenta. Os cintos de três pontos
dissipam as forças numa superfície maior, o que os torna mais eficientes, porém, a sua porção
abdominal deve ficar abaixo das cristas ilíacas ântero-superiores e não sobre o abdome
Hemorragias retroperitoneais graves secundárias ao trauma da pelve e do abdome inferior
ocorrem mais freqüentemente na grávida do que na paciente não gestante, devido ao maior
tamanho dos órgãos pélvicos e ao maior fluxo sangüíneo para está área.
O trauma do intestino delgado ocorre menos freqüentemente durante a gestação, pois as
alças intestinais são protegidas pelo útero aumentado de tamanho.
A ruptura uterina traumática é pouco freqüente. O quadro clínico varia de sinais e sintomas
mínimos, peritonismo, até hemorragia maciça e choque circulatório. A posição fetal anômala,
extremidades estendidas ou ar livre intraperitoneal são evidências radiológicas de ruptura uterina.
A suspeita de ruptura do útero demanda exploração cirúrgica imediata.
O descolamento da placenta após trauma contuso é uma das causas de morte fetal e pode
ocorrer mesmo após pequenos traumas na gestação avançada. Os achados no exame físico
incluem dor abdominal, hipertonia uterina, sangramento vaginal, altura uterina em expansão,
alterações da freqüência cardíaca fetal e choque materno. Com o descolamento de 25% da
superfície placentária, o sangramento vaginal e o trabalho de parto prematuro podem ocorrer.
Na vigência de embolia do líquido amniótico e/ou coagulação intravascular disseminada, a
evacuação uterina deve ser imediata.
O trauma fetal direto é infreqüente, já que o líquido amniótico amortece e dissipa as forças do
trauma (princípio de Pascal). A lesão craniana fetal mais comum resulta da fratura da pelve
materna no final da gestação, quando a cabeça do feto está insinuada, na apresentação
cefálica.

3.2. Trauma abdominal penetrante

As incidências de lesões da mãe e do filho são diametralmente opostas. Em apenas 19% de todos
os casos, ocorre lesão visceral materna. Por outro lado, o feto é atingido em 2/3 das penetrações
traumáticas do abdome. Em conseqüência, ocorre uma diferença significativa de mortalidade (de
41 a 71% do feto e menos de 5% da mãe). Assim como na paciente não gestante, os ferimentos
por arma de fogo devem ser obrigatoriamente explorados. Existem autores que adotam uma
conduta seletiva nos ferimentos penetrantes por arma branca, explorando a lesão, sob anestesia
local (se necessário, amplia-se o ferimento) e indica-se a laparotomia exploradora em todos os
casos nos quais a aponeurose tenha sido violada.
Em cerca de 80% das gestantes admitidas com choque hemorrágico que sobrevivem, o feto
acaba indo a óbito.

264
4. ATENDIMENTO INICIAL
Para um melhor resultado, tanto para a mãe, quanto para o feto, recomenda-se avaliar e
ressuscitar a mãe primeiro e, então, avaliar o feto, antes que se proceda a avaliação secundária
materna.
4.1. Avaliação primária
As prioridades são as mesmas da paciente não gestante. Existem, todavia, algumas
peculiaridades no atendimento à gestante:
• a paciente deve, tão logo seja descartada uma lesão da coluna cervical, ser mantida em decúbito
lateral esquerdo, para que o útero não comprima a veia cava inferior, o que diminui o retorno
venoso e pode agravar o choque circulatório. Na suspeita de lesão cervical, a paciente deve ser
mantida em posição supina, com elevação do quadril direito (6 a 10 centímetros) com o uso de
coxim e o útero deve ser deslocado manualmente para a esquerda;
• devido ao maior consumo de oxigênio pela gestante, a suplementação de oxigênio deve ser
prontamente instituída;
• em conseqüência do aumento do volume intravascular e da rápida contração da circulação
utero- placentária, desviando sangue do feto, a gestante pode perder até 35% da sua volemia
antes de apresentar taquicardia, palidez, frialdade de extremidades, hipotensão e outros sinais de
hipovolemia. Assim, o feto pode estar em “choque hipovolêmico”, uma vez que a diminuição
abrupta da volemia materna leva a um grande aumento da resistência vascular uterina, reduzindo
a oxigenação fetal, independentemente de sinais vitais maternos normais. O uso de agentes
vasopressores para a restauração da pressão arterial é contra-indicado, pois tais drogas podem
diminuir ainda mais o fluxo sangüíneo fetal, já que a vasculatura placentária é extremamente
sensível à estimulação por cateco- laminas, levando à hipoxia fetal. A gestante deve ser mantida
em hipervolemia relativa e, para isso, é fundamental a monitorização precoce da pressão venosa
central(1,5).

4.2. Monitorização
A mãe deve ficar em decúbito lateral esquerdo ou em posição supina com elevação do
quadril direito e deslocamento manual do útero para a esquerda, dependendo da exclusão ou
suspeita de lesão medular. Freqüentemente, devem ser reavaliados os sinais vitais, pressão
venosa central e, de preferência, a oximetria de pulso deve ser monitorizada continuamente.
No feto, os batimentos cardíacos fetais são auscultados a partir da 10a semana de
gestação com "doppler". Após 20 a 24 semanas de gestação, a monitorização deve ser contínua
para se detectar sofrimento fetal agudo precocemente. A freqüência cardíaca fetal varia de 120 a
160 batimentos por minuto. Uma freqüência cardíaca fetal anormal, presença de desacelerações
repetidas, ausência de aceleração ou variabilidade dos batimentos com a contração uterina pode
ser um sinal de sofrimento fetal, necessitando de avaliação do obstetra.
4.3. Avaliação secundária
Obedece a mesma seqüência adotada na avaliação da paciente traumatizada não
gestante.
O exame físico deve ser completo, com a avaliação da cabeça aos pés. Na gestante,
também é necessária uma avaliação da altura, irritabilidade e sensibilidade uterinas, bem como a
freqüência cardíaca e os movimentos fetais. O exame ginecológico deve ser completo. A presença
de contrações uterinas sugere trabalho de parto prematuro. Contrações uterinas tetânicas,
associadas a sangramento vaginal, traduzem descolamento prematuro de placenta normalmente
implantada.
265
 Um monitor uterino deve ser usado precocemente na avaliação da gestante.
Os sinais de alarme são: irritabilidade uterina, diminuição da altura uterina (inconsistente com a ida-
de gestacional), sangramento vaginal, presença de líquido amniótico na vagina - evidenciada por
um pH alcalino (entre 7 e 7,5) - que diagnostica ruptura da membrana amniótica; acelerações da
freqüência cardíaca fetal em resposta a movimentos fetais e/ou desacelerações persistentes ou
tardias, em resposta a contrações uterinas, sugerem hipoxia fetal.

5. PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA NA GESTANTE

Todas as manobras de ressuscitação cardio- pulmonar convencionais devem ser realizadas
sem nenhuma modificação. A assistência ventilatória e a compressão torácica externa devem ser
realiza- das normalmente. As medidas farmacológicas convencionais também devem ser
adotadas integralmente e sem qualquer restrição. Não existe contra- indicação para a
desfibrilação elétrica cardíaca durante a reanimação da gestante, que é empregada com os
mesmos níveis de energia empregados convencionalmente.
Antes da 24a semana de gestação, os objetivos da ressuscitação cardiopulmonar podem ser
dirigidos exclusivamente para a sobrevivência materna, já que não existe viabilidade fetal. Após
essa idade gestacional, a orientação da ressuscitação cardiopulmonar deve incluir considerações
a respeito da possibilidade de sobrevivência do concepto. O ideal é que seja obtida a
ressuscitação imediata, permitindo-se a manutenção do feto. Quanto menor a idade gestacional,
maior é o risco perinatal do parto cesáreo de emergência, assim, a manutenção da vida materna
pode ser importante para a sobrevivência fetal, independentemente da condição cerebral da
gestante.
Depois de 32 a 34 semanas de gestação, as possibilidades de ressuscitação materna e
fetal são freqüentemente melhoradas pela realização do parto cesáreo de emergência, já que
o esvaziamento uterino remove a compressão da aorta e da veia cava inferior, permitindo um
retorno venoso adequado.
Segundo alguns autores, se, após quatro minutos de ressuscitação cardiopulmonar, não
ocorrer me- lhora evidente e existirem evidências de deterioração fetal, é necessário um
procedimento intervencionista. Se a idade gestacional for superior a 32 semanas, a primeira
prioridade é a realização do parto cesáreo. Se a idade gestacional estiver entre 24 e 32 semanas,
a toracotomia e a massagem cardíaca externa devem ser consideradas e, se depois de um a
dois minutos não houver êxito dessa manobra, o passo seguinte é a realização do parto cesáreo.

6. CESÁREA PERIMORTE

A decisão de se realizar o parto cesáreo é complexa. Devem ser levadas em

consideração as circunstâncias que precipitaram a parada cardíaca materna, a idade
gestacional, a possibilidade de sobrevivência fetal, o intervalo entre a parada cardíaca e o
nascimento e a disponibilidade de material e pessoal treinado para o atendimento do recém-
nascido.
Há poucos dados para dar suporte a cesárea perimorte na gestante com parada cardíaca
por hipovolemia. O sofrimento fetal pode estar presente mesmo na gestante
hemodinamicamente normal e a progressiva instabilidade materna compromete a
sobrevivência fetal. No momento da parada cardíaca por hipovolemia, o feto já sofreu hipóxia
prolongada.

266
 Para outras causas de parada cardíaca, a cesárea perimorte pode ter maior sucesso.
O nascimento que ocorre após quinze minutos da morte materna, raramente, produz recém-
nascido vivo e os sobreviventes, em quase sua totalidade, apresentam graves seqüelas
neurológicas. Por outro lado, todas as crianças que nascem durante os primeiros cinco minutos
da morte materna são vivos e saudáveis, geralmente, não apresentando qualquer seqüela
neurológica. Para os recém-nascidos entre seis e quinze minutos, a taxa de sobrevivência é
menor e a incidência de lesões neurológicas é de 15%.
Há relatos de casos, demonstrando que a manutenção da vida, em gestantes com morte cerebral
ou em coma, permite o parto em idade gestacional maior e em situação mais favorável de
sobrevivência fetal.

7. VIOLÊNCIA DOMÉSTICA
A violência doméstica é uma causa freqüente e em ascensão de lesões nas mulheres em
qualquer fase de sua vida, independente do estado social, econômico e cultural(1,25).
Alguns padrões de lesões podem sugerir a presença de violência doméstica(1,26,27):
• gravidade das lesões inconsistentes com a história relatada;
• depressão, diminuição da auto-estima e tentativas de suicídio;
• procura freqüente por atendimento médico de emergência;
• sintomas sugestivos de abusos de drogas;
• maridos ou companheiros que insistem em estar presentes na anamnese e no exame físico,
além de tentar monopolizar a discussão;
• insistência em assumir a culpa pelas lesões sofridas.

Os casos suspeitos de tal violência devem ser encaminhados ao serviço social e à Delegacia de
Defesa da Mulher.

267
 TRAUMA NO IDOSO

1.Trauma no Idoso

A avaliação pré-hospitalar do idoso traumatizado é baseada no mesmo método utilizado para

os demais traumatizados.
2 Mecanismo do Trauma

2.1. Quedas

De acordo com Brunner; Suddarth (2000) os acidentes estão em sétimo lugar como causa
de óbito entre as pessoas idosas. As quedas ameaçam a saúde e a qualidade de
vida. As conseqüências normais e patológicas do envelhecimento contribuem para a maior
incidência de quedas. As alterações visuais, como perda de percepção de profundidade,
suscetibilidade a maior intensidade da luz, perda de acuidade visual e dificuldades de
acomodação a luz, os déficits neurológicos incluindo a perda do equilíbrio, do sentido de
posição e tempo maior de reação aos problemas cardiovasculares decorrentes de hipóxia
cerebral e hipotensão postural, as alterações cognitivas e muscoloesqueléticas. Muitos
medicamentos e álcool podem causar tonteiras e falta de coordenação. Em relação as
fraturas, os fatores de risco mais importantes são as quedas e a redução de massa óssea.
A diminuição da massa óssea deve-se a três causas: baixo pico de massa óssea na idade
adulta, resultante de fatores genéticos, ingestão insuficiente de cálcio e falta de exercícios.
As fraturas em ossos longos são responsáveis pela maior parte das lesões, como
fraturas no quadril, de- terminando as maiores taxas de morbimortalidade. A taxa de
mortalidade por fraturas de quadril alcança 20% no primeiro ano após o evento traumático e
se eleva para 33% no segundo ano após o trauma. A mortalidade é frequentemente
secundária a embolia pulmonar e aos efeitos de diminuição de mobilidade (PHTLS, 2004).

Fig 30.5 – Idosos Atletas

As circunstâncias que determinam maior mortalidade devido as quedas estão associadas

a idade avançada, permanecer muito tempo caídos, sexo feminino, além de ocorrência de
quedas anteriores.

268
As conseqüências dividem-se em:

 Fraturas (as mais freqüentes são de rádio, úmero, pelve e as de quadril devido as
complicações que geram);
 Contusões e feridas: são freqüentes, dores que produzem e podem desencadear uma
situação de imobilidade;
 Lesões neurológicas: hematomas subdural, comoção e contusão cerebral;
 Lesões associadas a longa permanência no chão: fator de mal prognóstico,
devido a complicações graves como a hipotermia;
 Seqüelas de imobilização: perda de movimento – acamados.
2.2. Trauma por Veículos Automotores

As colisões envolvendo veículos automotores são as principais causas de morte na população

geriátrica entre os 65 e 74 anos. Em colisões automobilísticas a intoxicação por álcool é
raramente envolvida em comparação com pessoas mais jovens. Somente 6% dos idosos com
lesões fatais estão alcoolizados, comparados com 23% nas demais faixas etárias (PHTLS,
2004).
2.3. Agressão e Abuso Doméstico

O idoso é altamente vulnerável ao crime, estima-se que 2 a 4% dos idosos sofram maus
tratos. Das agressões denunciadas, as mais freqüentes são os maus tratos físicos,
seguidos pelas agressões verbais e pela negligência.
De acordo com PHTLS (2004) as agressões violentas são responsáveis por 10% das
admissões de idosos traumatizados. A necessidade de cuidado contínuo pode predispor uma
pessoa idosa ao abuso por parte do cuidador.
2.4. Queimaduras

As mortes por queimaduras decorrem nos idosos, mais frequentemente, de lesões de

tamanho e gravidade menores, comparadas com as de outras faixas etárias. A taxa de morte é
sete vezes maior do que em vítimas de queimaduras mais jovens.
A presença de doenças pré-existentes como as doenças cardiovasculares e diabetes,
resulta em pouca tolerância ao tratamento. Colapso vascular e infecção são as causas
mais comuns de morte por queimadura.
2.5. Lesão Cerebral Traumática

Em função da atrofia cerebral, uma hemorragia subdural pode existir com achados
clínicos mínimos. O trauma cranioencefálico associado ao choque hipovolêmico resulta em
taxa de mortalidade mais alta.

269
3. Tratamento

3.1. Vias Aéreas

A avaliação do idoso começa com o exame da via aérea. Alterações na atividade mental
podem estar associadas com obstrução da via aérea pela língua. A cavidade oral deve
ser examinada buscando-se corpos estranhos como dentaduras que foram deslocadas.
Geralmente as dentaduras devem ser mantidas no local para garantir uma melhor vedação
ao redor da boca com a máscara. Contudo, próteses dentárias parciais (pontes) ou quebradas
devem ser removidas, pois durante uma emergência podem ser deslocadas e causar
obstrução total ou parcial das vias aéreas.
A colocação de dispositivos para manter a via aérea desobstruída (cânulas), pode ser
complicada por sangramento significativo, se o paciente estiver tomando anticoagulantes,
como aspirina.
3.2. Respiração

Doentes idosos com freqüência respiratória abaixo de 10 rpm ou acima de 30 rpm terão
volume minuto (quantidade de ar trocado nos pulmões em um minuto. É calculado
multiplicando-se o volume de ar em cada respiração (volume corrente) pelo número de
respirações por minuto (freqüência respiratória)) inadequado, necessitando de ventilação com
pressão positiva. Para a maioria dos adultos, uma freqüência ventilatória entre 12 e 20 rpm
é normal. Entretanto, num idoso doente, a capacidade e função pulmonares reduzidos podem
resultar em volume minuto inadequado, mesmo com freqüência entre 12 e 20 rpm.

A população idosa tem alta prevalência de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).
Na presença desta doença o estimulo ventilatório de alguns pacientes não depende do
nível de dióxido de carbono (CO2) no sangue, mas de níveis sanguíneos de oxigênio
diminuídos. Nunca se deve deixar de oferecer oxigênio a um doente que necessite dele. A
saturação de oxigênio no sangue (SaO2) deve ser mantida acima de 95%.
Os idosos apresentam enrijecimento aumentado da caixa torácica. Além disso, a redução
de força da musculatura da parede torácica e o enrijecimento da cartilagem a tornam
menos flexível. Estas e outras alterações são responsáveis por redução dos volumes
pulmonares. O paciente pode necessitar de suporte ventilatório, por meio
de ventilação assistida com máscara associada a balão dotado de válvula unidirecional.
3.3. Circulação

O tempo de enchimento capilar retardado é comum no doente idoso em razão da

circulação menos eficiente; portanto não é bom indicador de alterações circulatórias
agudas nestes pacientes. Algum grau de redução da sensibilidade distal, motricidade e
da circulação das extremidades é achado comum normal nos pacientes idosos.

A freqüência cardíaca não é bom indicador de trauma no idoso em função dos efeitos
de medicamentos e da inadequada resposta do coração as catecolaminas
circulantes(epinefrina). Informações quantitativas ou sinais clínicos não devem ser usados de
forma isolada de outros achados.

270
A hemorragia nos idosos é controlada de maneira um pouco diferente do que em outras
vítimas. Os idosos têm pouca reserva cardiovascular e os sinais vitais não são um
bom indicador de choque no idoso, pois normalmente a vítima hipertensa pode estar em
choque com pressão sistólica de 110 mmHg. O tratamento com medicamentos deve ser
orientado pelo grau de suspeita de grave sangramento, baseado no mecanismo de trauma
e nas manifestações que em geral se associam ao choque.

3.4. Avaliação Neurológica

O socorrista deve analisar todos os achados em conjunto e ter um alto nível de suspeita
do idoso. Grandes diferenças na atividade mental, memória e orientação podem existir no
idoso. Lesão cerebral traumática significante deve ser identificada, levando em conta o status
normal prévio do indivíduo. A menos que alguém no local do trauma possa descrever
este estado, deve-se presumir que a vítima tem danos neurológicos, hipóxia ou ambos.
O socorrista deve selecionar cuidadosamente as perguntas para determinar a orientação
de tempo e lugar do doente idoso. Caso a vítima não consiga realiza-lo, pode-se
presumir que tenha algum nível de desorientação. Embora normalmente as vítimas
orientadas, podem não ser capazes de identificar o local onde se encontra atualmente.
Confusão ou incapacidade de lembrar de fatos e de longa data pode ser um melhor
indicador de quanto tempo atrás os eventos aconteceram, em vez de quanto o indivíduo é
esquecido.
As repetidas narrações de eventos de longa data, aparentando dar mais importância a fatos
passados que aos fatos recentes, apenas representam nostalgia prolongada pelos anos
e pelos fatos. Tais compensações sociais e psicológicas não devem ser consideradas sinais
de senilidade ou de capacidade mental diminuída.

3.5. Exposição & Ambiente

Os idosos são mais suscetíveis a mudanças ambientais. Têm capacidade reduzida de

responder a súbitas alterações, produzem menos calor, capacidade reduzida de livrar o corpo
de calor excessivo. Problemas de regulação térmica estão relacionados com desequilíbrio
eletrolítico, por exemplo: diabetes mellitus. Outros fatores incluem diminuição do
metabolismo basal, capacidade reduzida de arrepiar, arterioeclerose e efeitos de drogas e
do álcool. A hipertermia é influenciada por acidente vascular cerebral (AVC), diuréticos anti-
histamínicos e drogas anti- parkinsonianas. A hipotermia é influenciada pela diminuição do
metabolismo, obesidade, vasoconstrição periférica menos eficiente e nutrição deficiente.
A retirada das ferragens por tempo prolongado em dias de temperatura extrema
pode colocar o idoso em risco, devendo ser resolvida rapidamente.

3.6. Imobilização

A proteção da coluna cervical, especialmente em vítima politraumatizadas, é o padrão

do atendimento esperado. Nos idosos este padrão deve ser aplicado não somente em
situações de trauma, mas também durante problemas clínicos nos quais a manutenção de
vias aéreas pérvias é prioridade. A artrite degenerativa da coluna cervical pode ocasionar
lesões raquimedulares por mobilização do pescoço, mesmo que a vítima não tenha sofrido
trauma de coluna. Outra consideração na inadequada mobilização da coluna cervical é a
possibilidade de oclusão de artérias que irrigam o cérebro, que pode ocasionar inconsciência
e até mesmo AVC.
271
Ao colocar o colar cervical em uma vítima idosa com cifose grave, o socorrista deve
assegurar que o colar não comprima as vias aéreas ou as artérias carótidas. Meios
menos tradicionais de imobilização, como uma toalha enrolada e coxins para a cabeça,
podem ser cogitados, se os colares cervicais padrão forem inapropriados.
Pode ser necessário acolchoamento sob a cabeça e entre os ombros ao imobilizar o idoso
em posição supina, devido a falta de tecido adiposo. O socorrista deve procurar pontos de
pressão onde o doente está apoiado na prancha e acolchoá-los adequadamente. Ao aplicar
tirantes de contenção para imobilização nestas vítimas é possível que não possam ser
capazes de estender completamente suas pernas, em vista da redução da amplitude de
movimentos do quadril e dos joelhos. Assim pode ser necessário acolchoamento sob as
pernas, para maior conforto e segurança do paciente durante o transporte.

3.7. Exame Secundário

Após o tratamento de condições urgentes que ameaçam a vida, na avaliação da

doença aguda é importante considerar os seguintes fatores:
- O corpo pode não responder de maneira similar aos pacientes jovens. Achados típicos
de doença grave, como febre, dor ou sensibilidade, pode demorar mais para se
desenvolver e tornam a avaliação da vítima mais difícil e longa. Além disso, muitos
medicamentos modificarão a resposta corpórea. Com freqüência, o socorrista dependerá do
histórico do paciente;
- É necessário ter paciência adicional, em razão dos déficits auditivos e visuais da vítima;
- A avaliação das vítimas idosas requer questionamento diferenciado. Durante a avaliação
inicial devem ser formuladas questões específicas com informações gerais, pois a vítima idosa
tende a responder “sim” a todas as questões;
- Pode ser necessário o envolvimento de uma terceira pessoa (cuidador, familiares, etc.);
Alterações de compreensão ou distúrbios neurológicos são problemas significativos para
muitas vítimas. Esses doentes não somente têm dificuldade de comunicação, mas também
podem ser incapazes de compreender ou ajudar na avaliação, podem estar inquietos e as
vezes agressivos;

- Firmeza, confiança, e questionamento claro e simples podem ser úteis. Um familiar ou

amigo pode ajudar;
- Dê um aperto de mão no doente para avaliar a força da mão, turgor de pele e a temperatura
corpórea;
- Fique atento para problemas comportamentais ou manifestações que não se ajustem a cena. -
Observe a aparência. As vestes e apresentação da vítima estão adequadas ao local e como
foi encontrado?
- A facilidade de levantar ou sentar deve ser observada; Atente para o estado nutricional do
doente;
- As vítimas idosas têm redução de peso dos músculos esqueléticos, alargamento e
enfraquecimento dos ossos, degeneração das articulações e osteoporose. Têm maior
probabilidade de fraturas com traumas leves e risco acentuadamente maior de fratura das
vértebras, do quadril, das costelas;
- Degeneração de células do músculo cardíaco e menos células no sistema de condução
(marcapasso cardíaco). O idoso é propenso a arritmias, como resultado da perda de
elasticidade do coração e das principais artérias.
272
- Ataque cardíaco e diminuições do volume e da freqüência cardíaca bem como da
reserva cardíaca, todos levam a morbidade e mortalidade do doente traumático idoso. Uma
vítima idosa com PA sistólica de 120 mmHg deve ser considerado como estando em choque
hipovolêmico, até provem o contrario;
- A capacidade vital de um doente idoso está diminuída em 50%. A hipóxia no idoso tem mais
probabilidade de ser conseqüência de choque quando comparado com o que acontece
em vítimas mais jovens.

273
 CHOQUE ELÉTRICO

LESÕES PRODUZIDAS POR ELETRICIDADE E RADIACÃO IONIZANTE

1. Conceitos Básicos

A eletricidade é uma forma de energia (corrente elétrica) que pode fluir entre dois
pontos, desde que entre eles exista uma diferença de potencial elétrico (voltagem ou
tensão), ou seja, desde que um deles esteja mais carregado de energia elétrica que o outro.
A corrente elétrica flui com maior facilidade através de materiais específicos (condutores),se
houver um caminho completo para que se processe o fluxo (circuito). Se este é
interrompido em qualquer ponto por um material não-condutor (isolante), o fluxo da
eletricidade não se processa. Por exemplo: o fluxo de eletricidade que alimenta um aparelho
eletrodoméstico só se processa quando o aparelho é ligado, com o que se completa o circuito.
Se entre os dois pontos considerados não existir um condutor adequado, a corrente
elétrica ainda assim poderá fluir, desde que a tensão ou voltagem entre os dois pontos
seja muito grande. Por exemplo: o raio é uma descarga elétrica que cruza o ar (embora
este seja um isolante), quando se estabelece grande diferença de carga elétrica entre duas
nuvens ou entre uma nuvem e a terra.
São condutores a água, a maioria dos metais e os seres vivos. Nestes, a condutividade varia de
tecido para tecido, sendo tão maior quanto maior o teor de água tecidual. Em outras
palavras, é maior no sangue, nos músculos e nos nervos que nos ossos e na pele.
Entretanto, a pele úmida torna-se boa condutora.
São isolantes o ar seco, a madeira seca, os plásticos. A terra tem sempre carga elétrica
nula em relação a qualquer fonte de energia elétrica e, por isso, ela sempre funciona
como um enorme receptor de corrente elétrica. Qualquer fonte de eletricidade tende a se
descarregar na terra, desde que com esta se estabeleça um circuito. Exemplo: uma
pessoa pode tocar um cabo energizado, sem sofrer qualquer descarga elétrica, se estiver
de pé sobre uma superfície isolante. Se tocar o solo com o pé, estabelecerá com seu
próprio corpo um circuito entre a fonte de eletricidade e a terra e sofrerá a corrente elétrica
através de seu corpo.
A "afinidade" que a eletricidade tem pela terra explica o efeito protetor do aterramento de
fontes de eletricidade: o fluxo de energia tende a se estabelecer pelo aterramento,
poupando a pessoa de uma descarga as vezes fatal.
A terra molhada funciona como um condutor. Assim, quando várias pessoas estão trabalhando
com uma fonte de energia elétrica em região molhada pela chuva, um acidente envolvendo uma
delas pode transferir a corrente elétrica as demais.

Eletroplessão é o termo técnico apropriado para designar a morte ocorrida em conseqüência de

descarga elétrica acidental. A palavra eletrocução refere-se ao ato de matar alguém,
intencionalmente, por meio de choque elétrico, geralmente como penalidade judiciária.
Alta tensão e baixa tensão são expressões usadas para designar, respectivamente, voltagens
acima de 220 V (alta tensão) e igualou abaixo de 220 V (baixa tensão). Na produção da
corrente elétrica há dispositivos que geram correntes que sempre fluem num mesmo
sentido (corrente contínua) e outros que produzem correntes que alternam seu sentido
(corrente alternada).
274
Não existe fonte de eletricidade absolutamente inócua. Mesmo a baixa voltagem que
alimenta as residências pode provocar um acidente fatal numa pessoa cuja resistência a
eletricidade esteja diminuída, por exemplo, por estar com o corpo molhado.

2. Efeitos da Corrente Elétrica Sobre o Organismo

Os efeitos produzidos dependem de vários fatores:

2.1. Condutividade

Dos tecidos corporais. Exemplo: uma pessoa molhada está sujeita a um acidente mais
grave e até fatal, mesmo num acidente com baixa voltagem, porque a resistência de seu corpo
diminui, o que permite a uma corrente mais intensa circular por ela.

2.2. Intensidade da corrente

Diretamente proporcional a voltagem ou tensão (quanto maior a tensão, maior a corrente

que circula no circuito) e inversamente proporcional a resistência oferecida pelo circuito
(quanto maior a resistência, menor a corrente).

2.3. Circuito percorrido no corpo

Exemplo: no circuito de um a outro dedo da mesma mão, a lesão é limitada aos dedos
envolvidos, embora possa chegar a amputação. No circuito entre a mão esquerda e os pés, a
passagem da mesma corrente pelo coração pode determinar gravíssima fibrilação ventricular.

2.4. Duração da corrente

Quanto maior a duração, maior o efeito, ou seja, maior a lesão.

Natureza da corrente: a corrente alternada é mais danosa que uma contínua de mesma
intensidade, porque produz contrações musculares tetânicas que impedem a vítima de
escapar do circuito e provocam sudorese; esta diminui a resistência da pele e aumenta o
fluxo da corrente pelo corpo.

2.5. Efeitos da corrente elétrica sobre o organismo:

 Queimaduras
 Fibrilação ventricular (choque de baixa voltagem)
 Parada cardiopulmonar
 Fraturas

275
2.5.1. Queimaduras

2.5.1.1. Por arco voltaico

Podem ser observadas na superfície corporal exposta a um arco voltaico (quando um

acidente estabelece uma voltagem tão intensa que a corrente elétrica flui pelo próprio ar,
aquecendo-o e produzindo temperaturas de até dez mil graus centígrados). Ocorre
carbonização da pele e dos tecidos subjacentes.

2.5.1.2. Por chama

O aquecimento produzido pelo arco voltaico chega a incendiar as roupas da vítima.

2.5.1.3. Por carbonização direta

A corrente percorrendo os tecidos corporais promove seu aquecimento ao ponto de

coagulação e necrose. Observam-se áreas de queimadura nos pontos de entrada e saída da
corrente elétrica, que podem ser pouco impressionantes. Entretanto, ao longo de todo o traje-
to da corrente, encontram-se tecidos necrosados, especialmente músculos e vasos sangüíneos.
A necrose de vasos leva a fenômenos trombóticos nas áreas irrigadas pelos vasos necrosados
(necroses a distância do trajeto).

2.5.2. Fibrilação ventricular

Por lesão cardíaca direta.

2.5.3. Parada cardiopulmonar

Por lesão dos centros vitais do bulbo do tronco encefálico.

2.5.4. Fraturas

Produzidas por espasmos musculares severos, quedas e colisões da vítima arremessada

contra anteparos rígidos.

3. Atendimento

Garantir a própria segurança e dos demais presentes na cena: não tocar na vítima antes de
se certificar de que o circuito já tenha sido interrompido. Desligar a chave geral nos ambientes
domiciliares e industriais. Chamar a companhia de energia elétrica nos acidentes em via
pública. Se as vítimas estiverem dentro de veículo em contato com um cabo energizado,
orientá-Ias para que lá permaneçam até a chegada dos técnicos da companhia de
energia elétrica. Se há risco real de incêndio, desabamento ou explosão, orientá-Ias para
saltar do veículo sem estabelecer contato simultâneo com a terra.
Abordagem primária: garantir via aérea com controle cervical, porque pode haver fratura de
coluna. Iniciar e manter a RCP se forem constatadas parada cardíaca ou
fibrilação,ventricular (os sinais são os mesmos: ausência de pulso arterial). Instituir duas
vias venosas, porque a vítima pode evoluir para choque hipovolêmico decorrente da perda
rápida de líquidos para as áreas de necrose tecidual e pelas superfícies queimadas.
276
Abordagem secundária: curativos estéreis nas queimaduras, imobilização dos
membros com fraturas suspeitas ou diagnosticadas.
Remoção para o hospital apropriado: este, conforme o caso, deverá dispor de Unidade de
Queimados e Unidade de Terapia Intensiva. A fibrilação ventricular tem que ser tratada com
desfibrilação, e a RCP prolongada, porque, embora a recuperação ocorra em 30 minutos
na maioria dos casos, há registros de recuperação bem mais tardia, justificam a
manutenção da RCP por pelo menos quatro horas. A reposição volêmica com plasma deverá
ser iniciada precocemente, como prevenção da insuficiência renal aguda, que tende a se
estabelecer secundariamente a lesão do próprio rim pela corrente elétrica, pela hipotensão e
pela eliminação urinária de substâncias produzidas pela destruição de músculos (mioglobinúria)
e sangue (hemoglobinúria). Os tecidos necrosados poderão demandar debridamento
cirúrgico e as infecções diagnosticadas serão alvo de antibioticoterapia.

4. Atendimento de Vítimas Expostas à Radiação Ionizante

A radiação ionizante é uma forma de energia existente na natureza e produzida

pelo homem com finalidades diversas, especialmente industrial e bélica, em artefatos cuja
segurança, uma vez comprometida, permite seu acúmulo em grande quantidade no ambiente.
Dependendo da dose de radiação a que fica exposto um ser vivo, lesões definitivas de seus
tecidos podem levá-Io a morte a curto ou médio prazo. Os tecidos do organismo mais sujeitos
as alterações produzidas a curto prazo pela radiação ionizante são a mucosa digestiva e a
medula óssea (produtora dos elementos do sangue). A longo prazo, a radiação eleva a
incidência de neoplasia (câncer).

A Radiação Ionizante Tem as Seguintes Medidas Principais:

4.1. Roentgen

Unidade de medida de acordo com a ionização produzida num volume padrão de ar pela
fonte radioativa em estudo

4.2. Rad (radiation absorbeb dose)

Unidade de medida da dose de radiação absorvida pelos tecidos (1 rad = 100 erg de
energia, que correlaciona a radiação absorvida em 1 g de tecido)

4.3. Rem (roentgen equivalent man)

Unidade de medida que correlaciona a radiação absorvida com um í ndice que traduz o
efeito biológico daquela forma especial de radiação
Gray (Gy) = 100 rad

Sievert (Sv ) = 100 rem

277
5. Tipos de Vítimas de Radiação Ionizante

5.1. Vítima Irradiada

Recebeu radiações ionizantes sem entrar em contato direto com a fonte de radiação. Sofre
seus efeitos, mas não emite radiações ionizantes nem contamina o ambiente ou aqueles com
quem entra em contato.

5.2. Vítima Contaminada

Entrou em contato direto com a fonte de radiação e carrega consigo material irradiante, seja na
superfície corporal (contaminação externa em cabelos, pele e unhas), seja na intimidade do
organismo (contaminação interna por ingestão ou inalação). Sofre os efeitos da irradiação,
irradia doses adicionais de radiação, que atingem o seu próprio organismo e dos que a
cercam, contaminando o ambiente e os demais, comunicando-Ihes material radioativo
depositado na superfície cutânea ou eliminado por suor, saliva, fezes, urina e secreções.
A diferenciação entre um e outro tipo de vítima se faz pela história da exposição e pela
detecção de radiação ionizante feita com detector.
Atendimento

6.1. Vítima irradiada

Prestar o atendimento sem maiores precauções de proteção ambiental e pessoal, guardando

distância segura da fonte de radiação.

6.2. Vítima contaminada

Usar equipamento de proteção individual. Na falta deste, usar várias camadas de roupas,
esparadrapo fechando os punhos e tornozelos, luvas e sacos plásticos sobre os
calçados. Remover a vítima em caráter emergencial para longe da fonte de radiação (tração
pelo eixo). Realizar abordagem primária. Agir com a maior rapidez e em sistema de rodízio
com seus colegas, para diminuir e fracionar ao máximo seu ponto de exposição. Tão logo
seja possível, cobrir a vítima com plástico. Se possível, cobrir a fonte de radiação com
chumbo, tijolos ou terra.
Se a vítima não apresentar risco imediato de vida, aguardar equipamento de proteção
especializada (manta, avental, luvas e botas forrados de chumbo e máscara com filtro).
Acondicionar em sacos de lixo e em recipientes metálicos todo o equipamento de
proteção individual e as próprias vestimentas, além de providenciar para que sejam
examinados por técnicos especializados. Submeter-se a descontaminação e descontaminar a
ambulância sob supervisão técnica.

278
7. Prognóstico

Depende da dose, do tempo de exposição, da superfície corporal irradiada, da idade da

vítima, de características biológicas individuais e outros fatores desconhecidos. Em linhas
gerais:

Dose menor que 1 Gy : não produz mortalidade detectável.

Dose maior que 10 Gy: morte em 100% dos casos, mesmo sob condições terapêuticas
excelentes.
Dose maior que 2 e menor que 4 Gy: 50% das vítimas sobrevivem mesmo sem tratamento;
a maior parte sobrevive sob tratamento adequado.
Dose maior que 5 e menor que 10 Gy: alta mortalidade, mas muitos sobrevivem com terapia
suportiva e transplante de medula óssea.

279
 CONDUTAS NO PACIENTE QUEIMADO

Autor: Antônio Carlos Cabral Uchôa Oliveira.

Revisor: Dr. Paulo Regis

1- INTRODUÇÃO

A queimadura é uma lesão causada por agentes térmicos, químicos, elétricos ou

radioativos, que atuando nos tecidos de revestimento do corpo humano podem destruir
parcial ou totalmente a pele e seus anexos, ou atingir camadas mais profundas, como tecido
celular subcutâneo, músculos, tendões e ossos.
As lesões decorrentes de queimadura são importantes causas de morbidade e
mortalidade. Nos Estados Unidos, por exemplo, estima-se que 2,5 milhões de pessoas
sofrem queimaduras por ano. No Brasil, onde os dados são menos fidedignos, estima-se
que são atendidos cerca de 1.000.000 (um milhão) de pacientes queimados por ano, sendo,
aproximadamente, 50% dos acidentes com queimaduras ocorridas no ambiente domiciliar.
Mais de 100 mil pacientes queimados são hospitalizadas todo ano e,
aproximadamente, 2,5 mil morrem vítimas de queimaduras.

No Instituto Dr. José Frota, centro de referência em atendimento de pacientes

queimados no estado do Ceará, a média de atendimento hospitalar por queimaduras nos
últimos quatro anos (2005 a 2008) foi perto de 19 mil atendimentos por ano, sendo atendidos
cerca de 4.000 queimados novos por ano.
O impacto econômico inclui perda de dias de trabalho, incapacidades, custos com
reabilitação e dano emocional causado pelas deformidades. A queimadura é uma patologia
social grave em que o status sócio-econômico é um dos fatores de risco e os mais atingidos
estão nas classes sociais menos favorecidas e menos esclarecidas por maior exposição ao
risco.

A conduta no paciente queimado sempre foi um desafio para diversos profissionais da

área da saúde devido tanto pela complexidade das lesões quanto pela necessidade de
cuidados intensivo e multidisciplinar.
Partindo deste entendimento e dos conhecimentos acumulados nas últimas décadas
em relação ao atendimento ao queimado e ao manejo cirúrgico de suas feridas,
desenvolveu-se o conceito de Centro de Tratamento de Queimados (CTQ), unidade fechada
com equipe multidisciplinar, especializada no tratamento de pacientes vítimas de
queimadura, o que proporcionou a diminuição do índice de morbimortalidade
consideravelmente.

No Brasil, existem, aproximadamente, 52 serviços especializados no tratamento de

queimados, sendo 37 CTQs cadastrados pelo Ministério da Saúde, o que corresponde a um
leito especializado para cada 327.167 habitantes. No Ceará, existe um CTQ, localizado no
Instituto Dr. José Frota (7º andar), sendo considerado um serviço de alta complexidade.

280
2- CLASSIFICAÇÃO DAS QUEIMADURAS

As queimaduras podem ser classificadas quanto ao agente causador, à profundidade

e à extensão da lesão.

2.1- ETIOLOGIA

As queimaduras são classificadas em seis categorias causais diferentes: lesão por

chamas e combustão por líquidos inflamáveis (álcool ou gasolina por exemplo); líquidos
quentes ou escaldaduras; exposição química e por condução de eletricidade; contato com
objetos quentes ou gelados e queimaduras por pólvora (fogos).

2.2- PROFUNDIDADE DA LESÃO

A profundidade da queimadura é importante para avaliar sua gravidade, para planejar

o tratamento da ferida e para prever os resultados funcionais e cosméticos finais.
As queimaduras podem ser classificadas quanto à profundidade da lesão de acordo
com NERY et al., 1998 em:

Queimaduras de 1º grau ou Superficiais: São lesões limitadas à epiderme e

manifestam-se clinicamente através de eritema, secundário à vasodilatação, e dor
moderada, não ocorrendo bolhas e nem comprometimento dos anexos cutâneos. Não
ocorre fibrose na sua resolução, sendo essas lesões tratadas através de analgesia com
antiinflamatórios orais e soluções tópicas hidratantes. Exemplo desse tipo de lesão é a
queimadura por exposição solar.

Queimaduras de 2º grau superficiais: São caracterizadas por comprometer toda a

epiderme e parcialmente a derme, apresentando-se muito dolorosas, com superfície rosada,
úmida e com presença de bolhas, que surgem em torno de 12 a 24h depois do acidente.
Tendem a cicatrizar em até três semanas com bom resultado estético.

Queimaduras de 2º grau profundas: São caracterizadas por acometer toda a

epiderme até a camada reticular da derme, apresentando-se seca e com coloração rosa
pálida e, dependendo do grau de comprometimento da vascularização, a dor é moderada.

281
 Essas lesões tendem a cicatrizar em torno de 3 a 5 semanas, sendo comum a
formação de cicatrizes não-estéticas e risco razoável de cicatrização hipertrófica. Há a
necessidade na maioria das vezes de limpeza cirúrgica.

Queimaduras de 3º grau ou espessura total: São lesões onde ocorre

comprometimento de todas as camadas da pele, podendo, inclusive, atingir o tecido celular
subcutâneo, músculos e ossos. A área queimada pode apresentar-se pálida, vermelho-
amarelada ou chamuscada. Sua textura é firme, semelhante ao couro, e a sensibilidade tátil
e à pressão encontram-se diminuídas. Geralmente o tratamento evolui para enxertia de pele
para o seu fechamento. A figura 1 mostra as lesões nas diferentes profundidades da pele.

2.3- EXTENSÃO DA LESÃO

A determinação do percentual da Superfície Corporal Queimada (SCQ) é de

importância fundamental, sendo este valor diretamente proporcional à gravidade da lesão,
funcionando como um índice prognóstico.
A SCQ é dada em porcentagem de áreas de 2º e 3º grau queimadas e em função de
auxílio no cálculo da hidratação e avaliação da gravidade da queimadura, sendo
fundamental para o prognóstico e evolução do queimado.
A “regra-dos-nove” (regra de Wallace) é uma regra prática e útil para determinar a
extensão da queimadura corporal. Consiste na divisão em regiões anatômicas que
representam 9%, ou múltiplos de 9%, da superfície corporal total.

282
 Para a avaliação do adulto, considera-se que sua cabeça e pescoço valem 9%; cada
membro superior vale 9%; o tórax e o abdome valem 18%; o dorso 18%; cada membro
inferior vale 18%; e o períneo equivale a 1% da superfície corporal.
Para a criança, o cálculo deve ser feito de uma maneira diferente, visto que sua
superfície corpórea é diferente da do adulto. A figura 2 mostra a regra de Wallace (válida
apenas para queimaduras de 2º e 3º graus).

Regra de Wallace (Regra-dos-nove)

Apesar de não ser preciso, podemos avaliar a extensão das queimaduras com
distribuição irregular, considerando para isso a referência da palma da mão do doente (sem
os dedos), que representa, aproximadamente, 1% de sua superfície corporal. Essa regra
vale somente para adultos.

Em centros de queimados especializados, como o CTQ do IJF, utiliza-se a tabela de

Lund-Browder (figura 3), sendo considerado o método mais apurado para determinação da
superfície corpórea queimada, que leva em consideração as proporções do corpo em
relação à idade.

283
 Figura 3: Tabela de Lund-Browder
IDADE ( anos) 0a1 1a4 5a9 10 a 14 Adulto
Área (%)
Cabeça 19 17 13 11 7
Pescoço 2 2 2 2 2
Tronco anterior 13 13 13 13 13
Tronco posterior 13 13 13 13 13
Braço direito 4 4 4 4 4
Braço esquerdo 4 4 4 4 4
Antebraço direito 3 3 3 3 3
Antebraço 3 3 3 3 3
esquerdo
Mão direita 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Mão esquerda 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Genitália 1 1 1 1 1
Nádega direita 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Nádega esquerda 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Coxa direita 5,5 6,5 8 8,5 9,5
Coxa esquerda 5,5 6,5 8 8,5 9,5
Perna direita 5 5 5,5 6 7
Perna esquerda 5 5 5,5 6 7
Pé direito 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5
Pé esquerdo 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5

3- FISIOPATOLOGIA

O paciente queimado sofre a chamada síndrome de resposta sistêmica e inflamatória

(SIRS) decorrente da queimadura, que é responsável pelo aumento da permeabilidade
capilar local da área queimada e de áreas não-queimadas, o que proporciona um grande
aumento no fluxo de fluidos e proteínas do espaço intravascular para o espaço intersticial,
causando, conseqüentemente, a perda de eletrólitos e o choque hipovolêmico (Burn Shock).
Várias substâncias estão envolvidas nesse processo, como a Histamina; Serotonina,
Prostaglandinas (PGI2 e PGE2); Cininas (Bradicinina principalmente); Leucotrienos e
radicais livres de oxigênio.
A síndrome de resposta sistêmica e inflamatória também é responsável por outras
alterações, como alterações humorais; acidose metabólica, depressão miocárdica; aumento
da resistência vascular periférica; alterações hematológicas, alterações gastrointestinais,
que agravam o estado geral do paciente.
O paciente queimado também apresenta a chamada “desordem máxima do
metabolismo”, ou seja, um hipermetabolismo. As necessidades energéticas podem aumentar
até 100%. Isso é decorrente principalmente da ação das catecolaminas no organismo.
Essa necessidade de energia extra exigida é produzida através da mobilização de
glicose (glicogenólise); proteínas (proteinólise) e gorduras (lipólise). Como a demanda é
prolongada, estas reservas rapidamente se esgotam, levando à desnutrição e à perda de
tecido muscular. Dessa forma, se o paciente queimado não recebe nutrição adequada, as
proteínas viscerais são gastas, o volume muscular diminui e, como resultado, o organismo
fica incapaz de adaptar-se à situação crítica.
284
 Por isso, diferentes fórmulas são usadas para reposição energética adequada para
esses pacientes. Uma das mais conhecidas e utilizadas no grande queimado é a Fórmula de
Curreri, que recomenda por dia para adultos: 25 cal X peso(kg) + 40 cal X % SCQ e
para crianças: 60 a 100 cal X peso + 40 cal X %SCQ . A composição ideal da necessidade
Protéica (g) para esta dieta deve ser calculada pela seguinte fórmula: 6,25 x energia
necessária (kcal) / 150, que representa em torno de 3g/kg/dia de proteína. As calorias não
protéicas podem ser administradas sob a forma de carboidratos ou gorduras.
Outra alteração importante resultante da queimadura é a alteração do sistema
imunológico, propiciando o paciente queimado a ter mais infecções. Essa resposta Imune à
queimadura é resultante dos efeitos sistêmicos da liberação de mediadores, como, por
exemplo, o fator de necrose tumoral (TNF-a) e interleucinas (IL-1 e IL-6), o que resulta em
diminuição da ação Fagocítica e da atividade Bactericida dos Neutrófilos. Além disso, há
diminuição da produção de IgG.

4- AVALIAÇÃO INICIAL E TRATAMENTO DO PACIENTE QUEIMADO

4.1- ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR

O paciente queimado deve sempre ser encarado como uma vítima de trauma, sendo,
por isso, necessário que seu manejo siga as normas do “ABCDE” do trauma contido no
protocolo do Advanced Trauma Life Support (ATLS) do colégio americano de cirurgiões.

PRIMEIRO ATENDIMENTO DO PACIENTE QUEIMADO

Exame básico (ATLS)
A – Vias Aéreas
B – Boa Respiração
C – Circulação
D – Dano Neurológico
E – Exposição
F – Fluidos

285
Procedimentos imediatos
• Parar o processo da queimadura, retirando objetos que possam perpetuar o processo (
relógio, pulseira, anéis, lentes de contato,etc.)

Cuidados iniciais
• Remoção de roupas queimadas ou intactas nas áreas da queimadura;
• Avaliação clínica completa e registro do agente causador da extensão e da profundidade
da queimadura;
• Analgesia: oral ou intramuscular no pequeno queimado e endovenosa no grande
queimado.
• Pesquisar história de queda ou trauma associado;
• Profilaxia de tétano;
• Hidratação oral ou venosa (dependendo da extensão da lesão).

Cuidados locais

•Aplicação de compressas úmidas com soro fisiológico até alívio da dor.

•Remoção de contaminantes
 Verificar queimaduras de vias aéreas superiores, principalmente em pacientes com
queimaduras de face.
• Verificar lesões de córnea;
• Resfriar agentes aderentes (ex. piche) com água corrente, mas não tentar a remoção
imediata;
• Em casos de queimaduras por agentes químicos, irrigar abundantemente com água
corrente de baixo fluxo (após retirar o excesso do agente químico em pó, se for o caso), por
pelo menos 20 a 30 minutos. Não aplicar agentes neutralizantes, pois a reação é
exotérmica, podendo agravar a queimadura;
• Após a limpeza das lesões, os curativos deverão ser confeccionados.
O primeiro cuidado com o paciente queimado na cena do acidente deve ser com as
vias aéreas. A área supraglótica é bastante sensível à lesão induzida por inalação, sendo
comum sua obstrução como resultado da exposição ao calor.
Assim, o grande queimado pode apresentar vários sinais e sintomas de dificuldade
respiratória, como, por exemplo:

 Queimaduras faciais e/ou cervicais.

 Chamuscamento dos cílios e das vibrissas nasais.
 Depósito de fuligem na orofaringe
286
  Escarro carbonado.
 Rouquidão.
 História de confusão mental e/ou incêndio em local fechado.
 Histórias de explosão com queimaduras de cabeça e tronco.
 Níveis sangüíneos de carboxi-hemoglobina maiores que 50% se o doente foi envolvido
em um incêndio.
A presença de qualquer um desses achados sugere lesão inalatória aguda, e, portanto, é
necessário que o médico socorrista inicie imediatamente as medidas de suporte básico de
vias aéreas. A intubação orotraqueal deve ser realizada, com encaminhamento imediato
para um centro de tratamento de queimados.
No local do acidente, também deve-se interromper o processo de queimadura, retirando
toda a roupa do paciente imediatamente para interromper o processo de queimadura.
Qualquer roupa impregnada com substâncias químicas deve ser removida com cuidado.
A superfície corporal queimada deve ser, então, enxaguada copiosamente com água em
temperatura ambiente ou fria para promover um resfriamento da área tecidual acometida
(nunca deve-se usar água extremamente gelada ou gelo, pois pode causar hipotermia no
paciente). O doente, então, deve ser coberto com lençóis ou cobertores limpos e secos para
evitar a hipotermia. Também é importante retirar jóias e anéis do paciente para evitar o efeito
torniquete.
Os pacientes que apresentam queimaduras que acometem mais de 20% em adultos ou
10% em crianças da superfície corporal necessitam de reposição volêmica. Após
estabelecer a permeabilidade das vias aéreas e identificar e tratar as lesões que implicam
em risco iminente de morte, a equipe de resgate de providenciar um acesso venoso de
grande calibre (cateter intravenoso de 16G ou maior) em uma veia periférica. Deve-se iniciar
a infusão com solução de Ringer Lactato de acordo com a fórmula: Peso(kg) x SCQ/8 X 2 a
4 mL de Ringer Lactato . Infundir metade desse valor nas primeiras 8 horas após a
queimadura e a metade restante nas 16 horas subseqüentes.
É importante colocar um cateter vesical para a medição da diurese do paciente e verificar
se está correta a reposição volêmica instalada. A medição da diurese horária é o melhor
parâmetro, sendo esperado para adultos cerca de 30 a 50mL/hora e para crianças
1mL/kg/hora.
Os membros superiores são preferíveis aos membros inferiores para o acesso venoso,
mesmo se a extensão da queimadura não permitir a introdução do cateter através da pele
íntegra, pois há alta incidência de flebites nas veias safenas. A ordem de prioridade é: 1º
veia periférica, 2º veia subclávia e 3º veia femoral, sempre fazendo uma boa analgesia, de
preferência intravenosa (IV).
Após a extensa avaliação do paciente queimado, pela pesquisa da história das
circunstâncias em que ocorreram as lesões e o passado de doenças orgânicas prévias e do
calendário vacinal antitetânico, e da realização de medidas básicas para salvar a sua vida,
deve-se avaliar a necessidade de transferência desse paciente para um CTQ ou para um
hospital geral.

287
 COMPLEXIDADE DAS QUEIMADURAS
Pequeno queimado

Considera-se como queimado de pequena gravidade o paciente com:

• Queimaduras de primeiro grau em qualquer extensão, e/ou

• Queimaduras de segundo grau com área corporal atingida até 5% em crianças menores de
12 anos e 10% em maiores de 12 anos.

No pequeno queimado as repercussões da lesão são locais.

Médio queimado

Considera-se como queimado de média gravidade o paciente com:

• Queimaduras de segundo grau com área corporal atingida entre 5% a 15% em menores de
12 anos e 10% e 20% em maiores de 12 anos, ou
• Queimaduras de terceiro grau com até 10% da área corporal atingida em adultos, quando
não envolver face ou mão ou períneo ou pé, e menor que 5% nos menores de 12 anos, ou
• Qualquer queimadura de segundo grau envolvendo mão ou pé ou face ou pescoço ou
axila.
Obs.: todo paciente deverá ser reavaliado quanto à extensão e profundidade, 48 a 72 h após
o acidente.

Grande queimado

As repercussões da lesão manifestam-se de maneira sistêmica. Considera-se como

queimado de grande gravidade o paciente com:
• Queimaduras de segundo grau com área corporal atingida maior do que 15% em menores
de 12 anos ou maior de 20% em maiores de 12 anos, ou
• Queimaduras de terceiro grau com mais de 10% da área corporal atingida no adulto e
maior que 5% nos menores de 12 anos, ou
• Queimaduras de períneo, ou
• Queimaduras por corrente elétrica, ou
• Queimaduras de mão ou pé ou face ou pescoço ou axila que tenha terceiro grau.

Observação: É considerado também como grande queimado o paciente que for

vítima de queimadura de qualquer extensão que tenha associada a esta lesão uma condição
clínica que possa deteriorar seu estado geral.
A American Burn Association estabeleceu os seguintes critérios para a realização
da transferência para uma unidade de CTQ:

 Queimaduras de 2º grau com SCQ > 10% em pacientes com menos de 10 ou mais de
50 anos.
 Queimaduras de 2º grau com SCQ > 20% nos outros grupos etários.
 Queimaduras de 3º grau com SCQ > 5% em qualquer faixa etária.
 Qualquer queimadura envolvendo face, mãos, pés, olhos, orelhas, períneo ou que
envolva a pele sobre grandes articulações.
 Queimaduras elétricas envolvendo alta voltagem, incluindo raios.

288
  Queimaduras químicas importantes.
 Lesões por inalação.
 Queimaduras em doentes com doenças prévias que podem complicar o atendimento,
prolongar a recuperação ou elevar a mortalidade.
 Qualquer doente queimado com trauma associado (fraturas por exemplo).

4.2- ATENDIMENTO HOSPITALAR

No ambiente hospitalar adequado, deve-se prosseguir ao exame primário e

reanimação do paciente queimado e seu tratamento definitivo de acordo com o protocolo do
ATLS.
A – Vias Aéreas. Uma avaliação deve ser feita para saber se a via aérea está
comprometida ou em risco de comprometimento. Caso o paciente não esteja intubado e
apresente alguns dos achados que sugerem lesão inalatória aguda (citado anteriormente), o
médico deve proceder à intubação orotraqueal para garantir as vias aéreas livres do
paciente e proporcionar um suporte de oxigênio adequado. A coluna cervical deve ser
protegida a menos que o risco de lesão cervical tenha sido descartado.
B – Respiração: Todo paciente queimado deve ser ventilado com máscara facial
(Venturi) com oxigênio a 100% umidificado. A inalação de grande quantidade de monóxido
de carbono (CO) deve ser sempre considerada em doentes queimados em ambientes
fechados. Alguns sinais positivos para inalação de CO são: cefaléias e náuseas; sonolência,
letargia; confusão ou agitação; depressão respiratória e coma. O tratamento consiste na
intubação orotraqueal e ventilação mecânica com administração de oxigênio a 100%. É
importante salientar que o oxímetro de pulso não é um bom parâmetro para avaliar o grau de
saturação quando existe a possibilidade de intoxicação por CO.
C – Volume Sangüíneo Circulante: O doente queimado necessita de 2 a 4 ml de
Ringer Lactato por kg de peso por porcentagem de superfície corpórea com queimaduras de
segundo e terceiro graus, nas primeiras 24h, para manter um volume sangüíneo circulante
adequado e produzir um débito urinário satisfatório de 1ml/kg/hora para crianças de 30kg ou
menos e de 0,5ml/kg/hora para adultos.
O volume de líquido estimado é infundido da seguinte maneira: metade do volume
total é administrado nas primeiras 8h após a queimadura e o restante nas 16 horas
seguintes.
É importante perceber que essa fórmula é apenas uma estimativa da necessidade
volêmica para o paciente queimado, devendo sempre ser ajustada individualmente de
acordo com a resposta do doente, como o debuto urinário; os sinais vitais e suas condições
gerais.
D – Exame Neurológico: Todos os pacientes queimados devem ser analisados
quanto à resposta neurológica, através da utilização da Escala de Coma de Glasgow.
Cuidado, os pacientes podem estar apresentando sinais de diminuição do nível de
consciência devido à hipóxia, hipovolemia ou à intoxicação por monóxido de carbono.
E – Exposição com controle da hipotermia: O paciente queimado deve ser
examinado por completo, incluindo as costas, para obter uma estimativa precisa da área
queimada e verificar se há lesões concomitantes. O doente queimado, especialmente as

289
crianças, facilmente tornam-se hipotérmicas, o que provoca hipoperfusão e aprofundamento
das lesões. Os doentes, por isso, devem ser cobertos e aquecidos o mais rapidamente
possível depois de serem avaliados.

F – Fluidos (Reposição hidro-eletrolítica)

Grande Queimado

Cateterizar preferencialmente veia periférica de grosso calibre e calcular reposição

inicial:

Pela fórmula de Parkland: 2 - 4 ml/kg de peso corporal/percentagem SQC, de Ringer com

Lactato. Sendo que, para fins de cálculo inicial, programa-se que a metade deste volume
deva ser infundida nas primeiras 8 horas após a queimadura. Exemplo:
Homem 70kg com 30% SQC
Volume de Ringer = (4ml/kg x 70kg) x 30 = 8400ml

Grande queimado adulto: iniciar 2.000 ml de Ringer com Lactato para correr em 30
minutos;

Grande queimado criança: iniciar 30 ml/kg para correr em 30 minutos.Independentemente

do esquema inicial escolhido,deve-se observar diurese a partir da primeira hora, e controlar
a hidratação para que se obtenha 0,5 a 1ml/kg/hora ou (30-50ml) em adultos e 1ml/kg/h em
crianças.

Antibioticoterapia

Antibióticos são utilizados no caso de uma suspeita clínica ou laboratorial de infecção.Não

utilizar antibiótico profilático.

5- MEDIDAS AUXILIARES

Em todo paciente queimado deve ser realizado:

 Exame físico completo.
 Monitorização Cardíaca.
 Amostra de sangue (hemograma; tipagem e prova cruzada; plaquetas; carboxi-
hemoglobina; glicemia; eletrólitos; uréia; creatinina; sódio; potássio; proteína total e
frações; teste de gravidez em todas as mulheres em idade fértil. Uma amostra de
sangue arterial para determinação da gasometria (nos casos de queimadura de vias
aéreas e grandes queimados).
 Radiografia de coluna cervical, tórax (PA) e bacia.
 Sondagem gástrica, caso o paciente apresente mais queimadura de 20% ou mais da
área da superfície corpórea.
 Sondagem Vesical, para avaliar se está correta a reposição volêmica.
 Narcóticos; Analgésicos e Sedativos – apenas em pequenas doses e por via
intravenosa. Cuidado para não mascarar os sinais de hipoxemia e hipovolemia.
 Antibióticos – apenas em caso de infecção, não estão indicados profilaticamente.
 Tétano – uma dose de reforço do toxóide tetânico (0,5ml) deve ser aplicada em todos
os pacientes com área queimada superior a 10%. Na ausência de imunização anterior,
quando a história vacinal não for bem clara ou quando já tiver se passado mais de 10
anos após a última dose de reforço, está indicada a imunoglobulina antitetânica, 250UI.
290
6- CUIDADOS ESPECIAIS COM AS QUEIMADURAS

Após a reanimação inicial e estabilização clínica do paciente queimado, o cuidado

deve voltar-se à queimadura em si, procedendo-se o tratamento de acordo com a
profundidade e extensão da lesão:
Nas queimaduras de 1º grau: não é preciso curativos, apenas analgésicos e soluções
tópicas para manter a área hidratada e diminuir a dor. Banhos de compressas frias mais
hidratante também é valido.
Nas queimaduras de 2º grau: são manejadas com troca diária de curativos, utilizando-
se antimicrobianos tópicos (sulfadiazina de prata a 1%, (mais utilizado), nitrato de prata 0,5%
e acetato de mafenida 5%, Em alguns tipos de lesões é necessário também realizar
desbridamento (queimaduras de 2º grau profundo).
Nas queimaduras de 3º grau: Excisão da área queimada e substituição por enxertos
do próprio paciente ou retalhos cutâneos, se exposição de estruturas nobres (nervos,
tendões ou vaso sangüíneos).

Queimadura de Terceiro Grau

O paciente deve ser encaminhado a um centro especializado no atendimento a

queimados.

Escarotomia: É um procedimento emergência realizado por um medico com experiência no

atendimento a queimados. No caso de queimaduras de espessura total (3o grau)
circunferenciais de membros ou do tronco, pode ser necessária a realização de escarotomia.
O edema tecidual pode causar compressão de estruturas em membros e predispor à
necrose de extremidades. O aspecto duro e inelástico da pele com queimadura de terceiro
grau restringe os movimentos respiratórios e pode levar a insuficiência respiratória.
Este procedimento deve ser realizado na sala de emergência ou mesmo no leito do
paciente. É feita a incisão da pele em toda a sua espessura, atingindo-se o subcutâneo. A
pele queimada de terceiro grau é insensível, mas pode ocorrer dor com a incisão atingindo o
subcutâneo. Analgesia proporcional à dor deve ser administrada por via venosa.

Fasciotomia: Procedimento realizado na emergência por cirurgião experiente, indicado

quando se suspeita de síndrome de compartimento no antebraço ou perna, geralmente em
lesões decorrentes da passagem de corrente de alta voltagem.

Atendimento no Centro de Queimados

No Centro de Queimados, após a estabilização do paciente e dos cuidados iniciais, o
seguimento do paciente compreende os seguintes aspectos:

Broncoscopia:Indicada quando suspeita-se de lesão por inalação, geralmente resultado de

acidentes em que a vítima ficou em local fechado, podendo ter sido exposta à fumaça ou em
pacientes com queimaduras de face.

Desbridamento cirúrgico: Indicado praticamente em todos os casos de queimaduras de

terceiro grau. Deve ser realizado no centro cirúrgico, sob anestesia.

291
7- TIPOS ESPECIAIS DE QUEIMADURAS

7.1- QUEIMADURA ELÉTRICA

As queimaduras elétricas caracterizam-se por acometer mais significativamente os

tecidos profundos quando comparado a lesões superficiais.
A síndrome compartimental pode ser uma das conseqüências do comprometimento
mais profundo da lesão elétrica. O tratamento é a escarotomia ou a fasciotomia de urgência,
para evitar o garroteamento e isquemia vascular distal.
A rabdomiólise decorrente da lesão elétrica provoca liberação de mioglobinúria, que
pode causar lesão renal. A prevenção da lesão renal deve ser feita através de hidratação
generosa de Ringer Lactato, associada à infusão contínua de bicarbonato de sódio a 5% e
50 mEq de manitol até normalizar o pH (no máximo 25g a cada 6horas).
Uma complicação tardia da queimadura elétrica por alta voltagem é o surgimento de
catarata em 30% dos casos, geralmente um a dois anos após a lesão.

7.2- QUEIMADURA QUÍMICA

A gravidade da lesão química é determinada pelo tipo de substância, concentração, o

volume e tempo de contato. Assim, diferente dos outros tipos de queimadura, o cuidado com
a ferida é prioritário, antecedendo a avaliação do “ABCDE” do protocolo do ATLS.
A lesão química é classificada como queimaduras de 2º ou 3º graus e pode resultar
da exposição a ácido, álcalis ou derivados do petróleo. As queimaduras por álcalis são mais
sérias porque penetram mais profundamente.
O tratamento deve ser feito através da retirada de toda a vestimenta e da irrigação
copiosa com água corrente (não devem ser usados neutralizantes). Deve-se também
escovar a pele afetada se o agente for um pó e depois lavar bastante.

8- PROGNÓSTICO

O prognóstico do paciente queimado vai depender da extensão da superfície corporal

queimada, da profundidade e localização da lesão, da presença de lesões e/ou doenças
crônicas associadas e da idade do paciente, sendo mais grave em crianças e idosos.
Alem disso, para a reabilitação desse doente, é preciso ter uma equipe
multidisciplinar, envolvendo médicos, psicólogos, enfermeiros, fisioterapeutas, assistente
social, nutricionistas, terapeutas ocupacionais entre outros, acompanhando a sua
reabilitação para diminuir possíveis seqüelas físicas e psicossociais e devolver o paciente
nas melhores condições possíveis para a sociedade.

292
REFERÊNCIAS

1º Advanced Trauma Life Support. 6th Ed. American College of Surgeons, Chicago, II, 1997.
2º Mantovani, M. Suporte Básico e Avançado de Vida no Trauma. São Paulo: Atheneu, 2005.
3º Mantovani, M. Controvérsias e Iatrogenias na Cirurgia do Trauma. São Paulo: Atheneu, 2007.
4º Júnior, J. B. G., Moscozo, M. V. A., Filho, A. L. L., Menezes, C. M. G., Tavares, F. M. O., Oliveira, G. M.,
Júnior, W. N. G. Tratamento de Pacientes Queimados Internados em Hospital Geral. Rev. Soc. Bras. Cir. Plást.
2007; 22(4): 228-32.
5º Burn Care, edited by Steven E. Wolf and David N. Herndon. © 1999 Landes Bioscience.
6º Fernandes, N. C. Melhoria do Cuidado ao Paciente Queimado: Orientações para a Elaboração de um
Instrumento de Avaliação. Dissertação de Mestrado - Programa de Mestrado Profissional da Escola Nacional de
Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz/MS, 2004.
7º PAIVA, S. S. Paciente queimado: o primeiro atendimento em um serviço público de emergência. 1997.
Dissertação (Mestrado em Enfermagem) – Programa de Pós-Graduação em Serviço Social, Universidade de São
Paulo, São Paulo, 1997.
8º INSTITUTO DR. JOSÉ FROTA. Rotina de Atividades do Centro de Tratamento de Queimados. 2. ed.
Fortaleza: Instituto Dr. José Frota, 2001. p. 24.
9º NERY, G. B. L et al. Protocolo do serviço de queimaduras do Hospital do Servidor Público Estadual “Francisco
Morato de Oliveira”. São Paulo, 1998.
10º Cash TF. The body image workbook. Oakland CA: New Harbinger
Publications, 1997.
11º Quayle BK.When people stare. Burn Support News, 2001;2(summer).
12º Hettiaratchy, S., Dziewulski, P. ABS of Burns. BMJ 2004;329:504–6.
13º Barretto, G. P., Souza, L. M. Simpósio “Atualização em Tratamento de Queimados”. São Paulo-SP, 2008.
14º Pires, M. T. B., Starling, S. V. Erazo, Manual de Urgências em Pronto-Socorro. 8º Ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2006.
15º American Burn Association. Guidelines for service Standards and severity classification in the treatment of
burn injury. Bull Am Coll Surg 1984; 69:24.
16º Gomes, D. R., Serra, M. C, Júnior, L. M. Condutas Atuais em Queimaduras. Rio de Janeiro: Revinter, 2001;
8:49-55.

293
 AFOGAMENTO

*
José Roquennedy Souza Cruz

“É uma das grandes ironias da mãe natureza que o homem tenha passado os
primeiros nove meses de sua existência envolto em água, e o resto de sua existência com
medo inerente da submersão”.(B. A. Gorden)

Tragédia inesperada quando alguém previamente sadio morre ou está exposto a hipóxia
cerebral e sofre lesão cerebral permanente. Entretanto, braços se debatendo, gritos
desesperados por socorro, uma pessoa que não consegue nadar, em agonia para se
manter na superfície da água e atingir local seguro, não é o comum nos acidentes
aquáticos. Tampouco o afogamento compreende somente simples circunstâncias, sendo
normalmente decorrência ou associação de outros eventos, como trauma craniano ou
espinhal, inconsciëncia induzida por hipóxia, ou doença cardiovascular pré-existente,
morte súbita, IAM, etc.

DEFINIÇÕES:

Afogamento: Aspiração de líquido não corporal por submersão ou imersão.

Quase-afogamento: quando a vítima sobrevive, mesmo que temporariamente, com ou
sem seqüelas (principalmente neurológicas), à submersão em meio líquido.
OU
Afogamento primário: o mais comum, sem nenhum fator incidental ou patológico que
possa ter desencadeado o acidente.

Afogamento secundário: causado por incidente ou patologia prévia. Ocorre em 13% dos
casos:

·Drogas: 36%, normalmente álcool

·Convulsões: 18%
·Traumas: 16%
·Doenças cárdio-pulmonares (14%)
·Mergulho livre ou autônomo (4%)
·Outros (homicídios, suicídio, lipotímias, cãimbras, etc. – 11%)

294
EPIDEMIOLOGIA

Estatísticas mundiais calculam cerca de 150.000 a 500.000 mortes/ano. Um em cada 10

acidentes de submersão resulta em morte. Estatísticas brasileiras de 1990 revelaram
7.111 casos. Em Santa Catarina, 275 óbitos em 2003, 216 em 2004 e 110 registrados até
setembro de 2005.

Com relação à idade, 65% das vítimas têm menos de 30 anos, distribuídos em dois picos
de incidência: 1 a 2 anos de idade, predominando os acidentes domésticos em piscinas
ou banheiras; e na adolescência, entre 15 e 19 anos, relacionado ao uso de álcool em
ambientes não-domésticos (piscina, mar, cachoeira, rio, etc.). Cerca de 75% dos
afogamentos em piscinas domésticas são com crianças menores de 5 anos, que, nesse
grupo, podem ter sido vítimas da síndrome da criança espancada (afogamento criminoso).
Aproximadamente 35% das vítimas afogadas sabem nadar. O sexo masculino predomina.
As estatísticas podem variar regionalmente. Outros fatores de risco são: imprudência,
habilidade limitada de nadar, superestimação das habilidades na água, hipoglicemia,
síndrome descompressiva do mergulho, hiperventilação antes de mergulhar, treinamento
de natação anaeróbio, acidentes com embarcações. O que ocorre na maioria das vezes é
uma mistura de vários fatores.

Deve-se ficar atento para as lesões que, porventura, possam ter iniciado ou se associado
ao acidente: cardiopatias, hipoglicemia, intoxicação exógena, convulsões, síndrome
descompressiva do mergulho, trauma cranioencefálico (TCE), trauma raquimedular
(TRM), etc.

FISIOPATOLOGIA

O ponto em comum de todo afogamento é a hipoxemia, e a sua duração o fator

determinante na sobrevida e na recuperação neurológica da vítima. Aproximadamente
90% das vítimas de afogamento aspiram líquido nos pulmões. 85% aspiram menos de 22
ml/kg, o que clinicamente não altera significativamente o volume ou as concentrações
eletrolíticas do sangue, o que somente se encontra em 15% dos acidentes fatais.
Naqueles que não aspiram, a hipoxemia acontece por interrupção da respiração, ou
laringoespasmo ou apnéia,

Seja por água doce ou salgada, o resultado do afogamento é a alteração funcional

respiratória da relação ventilação/perfusão (alvéolos colabados ou repletos de líquidos
que não permitem as trocas gasosas com os capilares que os circundam), reduzindo
sobremaneira a oxigenação do sangue. O edema pulmonar pode ocorrer por desvios dos
fluidos plasmáticos, alterações da permeabilidade capilar, hipóxia cerebral – edema
pulmonar neurogênico, e geralmente causa hipovolemia, normalmente observada nos
pacientes que chegam ao hospital.

O quadro pulmonar pode ser agravado por contaminantes – bactérias e/ou partículas
(estas ocluem bronquíolos menores e respiratórios; e as bactérias podem causar
infeccção pulmonar severa).

295
Hipercarbia, se houver, estará associada à apnéia ou hipoventilação, portanto, é menos
importante que a hipóxia.

Também a acidose metabólica é comum, associada à hipóxia, e ambas comprometem o

coração (arritmias) e a função renal, esta agravada pela hipovolemia (hipoperfusão renal)
e mais raramente pela hemólise, com depósitos glomerulares de hemoglobina.

Reflexo de mergulho dos mamíferos: reflexo presente em alguns mamíferos que,

submetidos a temperaturas baixas durante mergulhos, desenvolvem apnéia, bradicardia,
vasoconstrição periférica, priorizando a distribuição do oxigênio para o coração e cérebro.
Possível em seres humanos, principalmente crianças.

Submersão Prolongada

O limite superior para recuperação sem seqüelas, após hipóxia, é de cerca de 5 minutos,
e um período de mais de 12 minutos quase sempre leva à morte ou a complicações
neurológicas. As crianças, em razão de sua área corporal menor, têm resfriamento mais
rápido. Ocorrendo a hipotermia, as chances de sobrevivência são maiores. Outra maneira
de tentar explicar a sobrevida após submersão em água fria seria a presença do reflexo
de mergulho dos mamíferos. É importante ressaltar que a hipotermia somente oferece
proteção durante o episódio de submersão.

Encefalopatia Anóxica

O grau da hipoxemia e isquemia cerebral inicial resulta em dano neuronal citotóxico que,
se não tratado adequadamente e em tempo hábil, leva a morte celular. É chamado de
encefalopatia anóxica, sendo considerada a lesão primária do sistema nervoso central do
afogado. Após cerca de 2 a 3 minutos de apnéia e hipóxia, há uma perda da consciência,
com danos irreversíveis em cerca de 4 a 10 minutos. É pouco provável que o cérebro
sobreviva, em normotermia, a mais de 8 minutos de anóxia, apesar de outros órgãos
poderem sobreviver até 45 minutos.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:

· Agitação, confusão mental, estupor, coma.

· Dispnéia, tosse, espuma nas vias aéreas, taquipnéia, hipopnéia, apnéia.

· Taquicardia, bradicardia, arritmia, ausência de pulso.

· Palidez, frio; pele fria; cianose.

· Vômitos.

· Outras, relativas a doenças prévias, ou a traumas associados.

296
CLASSIFICAÇÕES E FATORES DE PROGNÓSTICO

Há descrição de vários relatos de casos, principalmente em crianças, de sobrevida sem

seqüelas, após tempo prolongado de submersão, em água fria (menor que 10°C; maioria
em água doce), depois da instituição de medidas agressivas de ressuscitação. Vários
autores são unânimes em ressaltar que as classificações não são infalíveis e não devem
determinar restrições aos esforços dos envolvidos na recuperação do paciente.
Algumas séries relatam até 20% de sobrevida em indivíduos que, aparentemente,
estavam "sem vida" à admissão. Cerca de 40% a 50% das crianças admitidas em coma e
em 21 % das que apresentam soma 3 na escala de coma de Glasgow, sobreviveram sem
seqüelas após acidente de afogamento. Assim como casos de pacientes em acidose
extrema e com todos os fatores prognósticos desfavoráveis que sobreviveram. O maior
tempo de submersão em água fria descrito é de 66 minutos, em água de 5°C, de uma
criança recuperada, de 2,5 anos e que foi submetida a reaquecimento com circulação
extracorpórea no hospital. Também há relatos bem sucedidos após 2 hs de SBV.

Fatores desfavoráveis: submersão prolongada, ausência ou demora em iniciar SBV,

acidose metabólica severa (ph <7,1), assistolia ao chegar no hospital, pupilas midriáticas
e não-reativas, arreflexia, escala de coma de Glasgow < 5, instabilidade da temperatura
corporal, necessidade de manobras de ressuscitação por mais de 20 minutos, coma maior
que 200 minutos, submersão em água quente.

Fatores favoráveis: respiração espontânea (não considerar “gasp”); primeiro “gasp” nos
30 minutos iniciais de SBV; água fria <15°C; suportes básico e avançado de vida
precoces; submersão menor que 3 minutos; lesões associadas leves; estabilidade
hemodinâmica (presença de pulso e pressão arterial, a despeito do estado neurológico)
na sala de emergência; e paciente acordado.

PROGNÓSTICO
ESTADO NEUROLÓGICO
% SOBREVIDA
% SEQÜELA NEUROLÓGICA
Acordado
100
0
Torporoso
90
0
Coma
66
52

297
CLASSIFICAÇÃO DA HIPOTERMIA

GRAU
T. CORPORAL

MANIFESTAÇÕES

LEVE
33 a 35°C
Taquicardia, hiperventilação, vasoconstrição, tremores, aumento dos reflexos, alterações
mentais

MODERADA
28 a 32°C
Bradicardia, arritmias, redução da freqüência respiratória, dos reflexos; ausência de
tremores, estupor (imobilidade, paralisia)

GRAVE
<28ºC
Hipoventilação, ausência de reflexos, estupor, coma

OBS.: Hipotermia favorece arritmia cardíaca.

CLASSIFICAÇÃO DO AFOGAMENTO (Szpilman):

GRAU 1:

· Sem tosse ou espuma na boca ou nariz: mortalidade nula, liberação no local sem
necessidade de atendimento médico.

· Com tosse, sem espuma na boca ou nariz: mortalidade nula; repouso, aquecimento,
tranquilização; normalmente não necessita O2 ou atendimento médico

GRAU 2 – pouca espuma na boca ou nariz: mortalidade 0,6%; O2 a 5 l/min com catéter
nasal, repouso aquecimento, tranquilização, posição em DLD e observação hospitalar por
6 a 48 hs.

GRAU 3 – grande quantidade de espuma na boca e nariz; com pulso radial: mortalidade
5,2 %; O2 sob máscara a 15 l/min; DLD com cabeça mais elevada que o tronco; remoção
para SAV – hospital.

GRAU 4 – grande quantidade de espuma na boca/nariz e sem pulso radial: mortalidade

em torno de 20%; O2 sob máscara a 15 l/min; vigilância respiratória (pode ocorrer
apnéia); DLD; SAV.

GRAU 5 – em apnéia isolada: mortalidade 44%; SBV, ventilar, se possível

máscara/balão/O2 e condutas do grau 4, com remoção urgente.

GRAU 6 – em PCR: mortalidade 93%; SBV, desfibrilar se possível.

298
RESGATE AQUÁTICO; SALVAMENTO

Lembrar sempre:

· A segurança de quem faz o salvamento é o principal cuidado inicial. O socorrista nunca

pode virar uma segunda vítima.
· Não tentar a ressuscitação dentro d' água, atrasando a retirada da vítima.

· Quando possível, as vítimas vestindo coletes salva-vidas e com as vias aéreas livres
devem ser retiradas da água em posição horizontal.
· Suspeitar de lesão da coluna cervical em vítimas inconscientes por afogamento em
águas rasas; proceder à imobilização adequada para a sua retirada, sempre que possível.

Condições do paciente: alerta, na superfície, submerso, lesões aparentes.

Condições da água: visibilidade, temperatura, profundidade, substâncias tóxicas, risco de
choque elétrico, água em movimento (obstáculos, quedas e buracos; força da água:
profundidade X largura X velocidade: não entrar) .
Recursos disponíveis: número de pessoas, treinamento, habilidades, especialista em
salvamento aquático. Critérios para ser socorrista: ser bom nadador, ter treinamento em
resgate aquático, vestir dispositivo de flutuação, estar acompanhado de outras pessoas.

Tomar quatro tipos de providências nos episódios de submersão:

1. Jogar algum objeto para a vítima se apoiar: bóia, colete salva-vidas, tábuas, cadeiras,
portas, mesas, trouxa de roupas, bola de futebol, prancha de surfe, pneu ou estepe,
mesmo com aro, pode suportar até três pessoas.
2. Rebocar: providenciar cabo para rebocá-la no objeto flutuante. O cabo deve dispor de
laço para que a vítima se "vista", pois, às vezes, a correnteza a impede de segurar-se ao
cabo. Se ela está sendo levada por corrente marítima, é necessário barco. Em rios, cuja
força da correnteza carregue a vítima, aguarde-a rio abaixo e tente resgatá-la com um
cabo estendido sobre o rio, de preferência amarrado a um flutuante.

3. Remar: use um barco a motor ou a remo, certificando-se de sua segurança. Para abor-
dar a vítima com o barco, você deve ultrapassá-la por alguns metros, girar o barco 180
graus, apontar-lhe a proa. Aproxime-se lentamente, tentando interceptá-la sem provocar
impacto que resulte em traumatismos. O içamento deve ser feito pela popa, por ser o local
mais rebaixado da embarcação, tomando o cuidado de desligar o motor.
4. Nadar: somente quando não forem possíveis os passos anteriores. É preciso ser bom
nadador e preparado para salvamento de vítimas em pânico. Lembre-se da segurança em
primeiro lugar. Se não for apto, marque o lugar do afogamento e procure socorro.

299
ATENDIMENTO

A prioridade no atendimento deve concentrar-se na imediata recuperação da hipóxia. A

velocidade com que se consegue isso é o fator mais importante para a boa recuperação
da vítima.

VÍTIMA NA ÁGUA

· Retirar vítima da água, na horizontal; proteção da coluna cervical.

· Manobras de reanimação não devem atrasar a retirada da vítima da água.
·Tábua imobiliza e serve de suporte reanimação.
· Respiração boca a boca, em águas rasas, por pessoal treinado.
· Águas profundas: a ventilação pode ser iniciada por duas pessoas treinadas ou por uma
com dispositivo de flutuação.

VÍTIMA FORA DA ÁGUA

Realize a abordagem primária, garantindo via aérea permeável e ventilação adequada. Se

possível, forneça oxigênio (02 a 100%). Não tente extrair água dos pulmões; só realizar a
manobra de Heimlich se houver suspeita de corpo estranho obstruindo a via aérea (neste
caso, a respiração boca-a-boca não expande os pulmões). A manobra de Heimlich, além
de não retirar água dos pulmões, pode provocar vômito e broncoaspiração, agravando a
hipóxia.

Se a vítima estiver em parada cardio-respiratória, inicie de imediato manobras de SBV,

mantendo-as até que ela se recupere ou receba apoio médico, ou até chegar ao hospital
mais próximo. Os afogamentos em água fria têm maior chance de sobrevida, porque a
hipotermia pode proteger as células cerebrais contra a hipóxia. Assim, as manobras de
RCP só devem parar quando a vítima estiver aquecida e não apresentar sinais de
batimento cardíaco.
As vítimas de afogamento que não estejam em parada cardio-respiratória devem ser
transportadas em decúbito lateral direito, melhora a respiração, reduz riscos de
broncoaspiração de vômito.

300
AÇÃO PARA TODAS AS VÍTIMAS:

· Remover roupas molhadas

· Proteção contra a perda de calor para o ambiente (ar, vento)
· Aquecer a vítima
· Posição horizontal, DLD
· Evitar movimentos bruscos e atividades em excesso
· Monitorizar respiração, ritmo cardíaco – pulso; e temperatura corpórea

Suporte Básico e Avançado Pré- Hospitalar

Como a hipóxia é a principal responsável pelas alterações fisiopatológicas do

afogamento, nossa atenção inicial deve estar voltada para a sua rápida correção,
prevenindo o dano irreversível às células e órgãos. Geralmente, a menos que haja
pessoas especializadas, o tratamento começa logo que a vítima é resgatada da água. A
seqüência de atendimento em nada difere daquela de qualquer doente politraumatizado:
prioridade no ABC.
Algumas particularidades com relação ao afogamento devem ser observadas:

· Pacientes com Grau 1 e sem outras lesões associadas podem ser liberados no próprio
local, necessitando apenas de conforto e aquecimento.
· Pacientes com grau superior ou igual a 2 devem ser transportados ao hospital para
avaliação, observação e tratamento intensivo, com oxigênio.
· Início dos suportes básico e avançado deve ser o mais precoce possível.
· Usar desfibrilador se disponível (FV pode ocorrer e tem melhor prognóstico).
· Em acidentes de mergulho, jet-ski, colisões, quedas, cachoeiras, etc. ou quando houver
suspeita de lesão da coluna, deve-se instituir as medidas de proteção da coluna cervical.
· A manobra de Heimlich não é recomendada, pois se perde-se tempo no início da
ventilação e corre-se o risco de regurgitação e aspiração pulmonar. 86% das vítimas têm
vômitos. A única indicação da manobra de Heimlich é quando há suspeita de corpo
estranho impedindo a ventilação adequada, o que não é o mais freqüente.

· As manobras de SBV sempre devem ser realizadas nos casos de afogamento quando o
tempo de submersão for inferior ou igual a 1 hora ou não determinado, e na ausência de
sinais evidentes de morte (rigidez cadavérica, livores e decomposição).

· Geralmente, o primeiro sinal de retorno da ressuscitação é uma contração diafragmática

(“gasp”) seguida de vômitos.

· A hipotermia praticamente sempre está associada ao episódio, mesmo em países de

clima mais quente, o que dificulta a percepção do pulso e dos sinais de atividade cardíaca
com técnicas habituais não-invasivas.

· Paciente hipotérmico, principalmente nos primeiros 30 minutos após parada cardio-

respiratória é muito sensível a movimentos, e susceptível a novos episódios de arritmias
ou PCR. O seu manuseio deve ser feito com delicadeza e cuidado.

301
· Os resultados esperados do SBV são mais difíceis se temperatura corpórea < 32º C.

· Para constatar o óbito em paciente hipotérmico, recomenda-se aquecê-lo até que se

atinja uma temperatura corporal situada entre 30 e 34°. Ou seja, SBV não deve ser
interrompido se temperatura inferior a 34 º C. “Ninguém está morto até estar quente”.

· Se não houver contra-indicação (PCR e TRM), o paciente deve ser transportado em posição
de decúbito lateral direito (melhora da troca gasosa).

· 95% dos sobreviventes de graus 1 a 5 não sofrem seqüelas.

Suporte Básico de Vida1,10,22,23

Nenhuma modificação na seqüência padrão do BLS é necessária. Alguns cuidados, no

entanto, são necessários para o início da ressuscitação da vítima de afogamento.

Resgate da água

O resgatador deve estar sempre atento à sua segurança pessoal, diminuindo os riscos para
ele e para a vítima.
Deve-se chegar o quanto antes à vítima, preferivelmente com um meio conveniente (barco,
canoa, prancha ou outro dispositivo de flutuação). Sempre que possível tentar salvar a vítima
sem entrar na água. Se for essencial entrar, usar uma bóia ou outro dispositivo de flutuação.
Remover as vítimas de afogamento da água da maneira mais rápida e segura possível, e
iniciar a reanimação tão logo seja possível.
A imobilização rotineira da coluna cervical não é necessária (a incidência de fratura de
coluna em afogamentos é de 0,5%), a menos que as circunstâncias que levaram à
submersão incluam uma história de mergulho, sinais de trauma ou sinais de intoxicação
alcoólica, ou sinais neurológicos focais. Na ausência destas condições, é improvável que
haja lesão espinhal.
A estabilização cervical manual e a imobilização por equipamento podem impedir uma
adequada abertura de via aérea e complicam e podem retardar as respirações de resgate.
Sempre que possível, remover a vítima da água em uma posição horizontal para minimizar os
riscos de hipotensão pós-imersão colapso cardiovascular.

302
303
 Respiração de resgate

O primeiro e mais importante tratamento da vítima de afogamento é a provisão imediata da

ventilação/oxigenação.
O início de imediato da respiração de resgate ou a ventilação por pressão positiva aumenta a
chance de sobrevivência da vítima. Na vítima apnéica, iniciar a ventilação de resgate tão logo
se abra a sua via aérea e o resgatador esteja em posição segura. Normalmente é feita quando a
vítima não responsiva está em água rasa ou fora da água.
Se for difícil para o resgatante pinçar o nariz da vítima, deve-se apoiar a cabeça e abrir a via
aérea, fazendo ventilação boca-nariz, em alternativa à boca-a-boca.
Se a vítima estiver em água profunda, iniciar a ventilação de resgate se houver treinamento
para isso, idealmente com um suporte flutuador. Resgatantes não treinados não devem
prover qualquer tipo de cuidado enquanto a vítima estiver em água profunda.
O manuseio da via aérea e ventilação da vítima de afogamento é semelhante ao que é recomendado
para qualquer vítima de parada cárdio-circulatória. Não há necessidade de se desobstruir a via
aérea de água aspirada. Apenas uma pequena quantidade de água é aspirada pela maioria das
vítimas de afogamento e ela é rapidamente absorvida para a circulação central, não agindo como
obstrução na traquéia. Algumas vítimas não aspiram, porque desenvolvem laringoepasmo ou
seguram a respiração. Tentativas de se remover água das vias de passagem da respiração por
qualquer meio que não a sucção (ex: compressões abdominais, manobra de Heimlich) são
desnecessárias e potencialmente perigosas.
Não é recomendado o uso rotineiro de compressões abdominais ou da manobra de Heimlich.
Podem causar regurgitação e aspiração, e estão associadas a lesões fatais, devendo ser
usadas apenas em casos de sinais claros de obstrução de vias aéreas por corpo estranho.

Compressões Torácicas

Tão logo a vítima seja removida da água, o resgatante deve abrir a via aérea e checar se está
respirando. Se não estiver, dar duas respirações de resgate que façam o tórax subir (se isto não
foi feito na água). Depois de duas respirações de resgate efetivas, o leigo deve imediatamente
iniciar as compressões torácicas e prover ciclos de compressões e ventilações; o profissional de
saúde deve checar pulso central. O pulso pode ser difícil de se avaliar em vítima de afogamento,
particularmente se ela estiver fria. Se o profissional de saúde treinado não encontrou pulso
central em dez segundos, ele deve iniciar ciclos de compressões e ventilações. Apenas
resgatantes treinados podem tentar prover compressões torácicas na água.

Desfibrilação
Com a vítima fora da água, estando não responsiva e sem respirar (e o profissional de
saúde não sente um pulso) após duas respirações de resgate, os resgatantes devem
posicionar as pás do desfibrilador e tentar a desfibrilação se um ritmo passível desta é
indentificado. Antes de posicionar as pás, enxugar o tórax da vítima para permitir aderência.
Se a vítima tem a temperatura central < 30°C, limitar a desfibrilação a três choques, até que a
temperatura central chegue a mais de 30°C. Seguir recomendações para hipotermia.24

304
 Vômitos pela vítima durante a resuscitação:

A regurgitação de conteúdo gástrico é comum na resuscitação de afogados e

complica os esforços para se manter a via aérea patente.
Se ocorrer vômito, virar a boca da vítima para o lado e remover os vômitos usando o
dedo, um pano (roupa), ou, de preferência, a sucção. Se houver suspeita de lesão espinhal, rolar
a vítima, mantendo o alinhamento de cabeça, pescoço e dorso, antes de aspirar o material
regurgitado. Isto requer vários resgatantes.

Suporte Avançado de Vida 1,10,23

A vítima de afogamento em parada cárdio-respiratória requer suporte avançado de vida,

incluindo entubação precoce. Toda vítima de afogamento, mesmo aquela que requer mínima
resuscitação antes de recuperação, requer transporte monitorizado e avaliação médica em
Hospital.
As vítimas em parada cardíaca podem se apresentar com assistolia, atividade elétrica sem
pulso, taquicardia ventricular/fibrilação ventricular (FV). Seguir os protocolos de suporte avançado
de vida pediátrico e suporte avançado de vida adulto para tratar esses ritmos.

Vias aéreas e Respiração

Dar oxigênio em alto fluxo durante a avaliação inicial do afogado que respira espontaneamente.
Considerar ventilação não invasiva ou CPAP (pressão positiva contínua de via aérea) se a
vítima não responder ao tratamento com oxigênio em alto fluxo. Usar oximetria de pulso e
análise gasométrica para titular a concentração do oxigênio inspirado e adequação da
ventilação.
Considerar entubação precoce e ventilação controlada para vítimas que não respondem
a essas medidas iniciais ou que tenham um rebaixamento do nível de consciência. Prover
pré- oxigenação antes da entubação. Usar uma indução em seqüência rápida, com manobra
de Sellick (pressão sobre a cricóide) para reduzir o alto risco de aspiração.
Proteger as vias aéreas da vítima em parada cárdio-pulmonar precocemente na tentativa
de reanimação, preferencialmente com um tubo endotraqueal. A complascência pulmonar
reduzida requer altas pressões de insuflação, o que pode limitar a utilidade do uso de
adjuntos, como a máscara laríngea. Iniciar a ventilação com altas frações inspiradas de oxigênio,
para tratar a hipoxemia grve que provavelmente estará presente.

Circulação e Desfibrilação

Seguir os protocolos-padrão de suporte avançado de vida. Se hipotermia grave estiver

presente (temperatura central < 30°C) limitar a desfibrilação a três tentativas, e não fazer
drogas endovenosas até que a temperatura chegue a mais de 30°C. Se houver hipotermia
moderada, dar drogas endovenosas a intervalos mais prolongados (dobrados), até a
normalização da temperatura, sendo então usado o protocolo padrão.
Durante imersão prolongada, as vítimas podem estar hipovolêmicas pela pressão
hidrostática da água sobre o organismo. Fazer volume endovenoso para corrigir a hipovolemia,
mas se evitando excesso de volume. Após o retorno espontâneo da circulação, usar
monitorização hemodinâmica para guiar a reanimação volêmica.

305
 Descontinuação das manobras de resuscitação

Na vítima de afogamento esta é uma questão de difícil determinação. Nenhum fator pode
prever de forma acurada a possibilidade de sobrevivência e de prognóstico neurológico. Deve-se
continuar a resuscitação até que haja clara evidência de sua inutilidade (ex: lesões traumáticas
maciças, rigor mortis, putrefação, livores, etc), ou se a evacuação a tempo para um hospital não seja
possível. Há relatos de sobrevivência com quadro neurológico intacto em várias vítimas com
submersão de mais de 60 min.

Cuidados Pós-Ressuscitação:

Lesão pulmonar
As vítimas de afogamento têm um alto risco de desenvolverem a síndrome da angústia respiratória
(SARA) até 72h após a submersão.7,19 O curso clínico desta pode ser significantemente influen-
ciado pela ventilação mecânica. Estratégias de proteção em ventilação melhoram a sobrevida em
pacientes com SARA, incluindo medidas que de recrutamento alveolar e que minimizem a
possibilidade de barotrauma ou volutrauma25. Aproteção pulmonar que inclui a hipercapnia
permissiva provavelmente não é uma boa opção para vítimas de afogamento com lesão cerebral
importante por hipóxia- isquemia.12 Medidas como oxigenação por membrana extracorpórea, uso
do óxido nítrico, e uso de surfactante têm sido usadas em alguns centros, mas não há evidências
que as apóie1,10,21.

A pneumonia é comum após o afogamento. Antibióticos profiláticos não têm sido

recomendados, a menos que a submersão tenha ocorrido em água extremamente
contaminada como a de esgoto. Fazer antibióticos de largo espectro se sinais de infecção
aparecerem10.

Sistema cardiovascular

Alguns estudos mostram que a disfunção cardíaca por hipóxia com baixo débito
cardíaco (DC) é comum após afogamentos.26,27 O baixo DC está associado com alta pressão
capilar pulmonar, alta pressão venosa central (PVC) e alta resistência vascular pulmonar e
persiste por longo tempo após a re-oxigenação e reperfusão. O resultado é um edema
pulmonar cardiogênico ao edema pulmonar não cardiogênico da SARA. Apesar do
depressão do DC e da elevada PVC, a terapêutica com furosemida provalvelmente não seja
uma boa opção12, pois os pacientes podem se apresentar com hipovolemia, além da disfunção
miocárdica transitória.28
O manejo correto da disfunção cardiovascular após afogamentos requer uma
monitorização invasiva, com um cateter de artéria pulmonar ou sistemas alternativos
confiáveis de medida de DC.4,29 A rápida restauração da volemia e tratamento farmacológico
de hipotensão persistente e do baixo DC são de grande importância para se restabelecer uma
oferta adequada de oxigênio aos tecidos e atenuar danos secundários aos diversos
órgãos.4,7
306
 Hipotermia

As vítimas de submersão podem desenvolver hipotermia primária ou secundária. Se a

submersão ocorrer em água gelada (<5°C), a hipotermia pode se desenvolver rapidamente e
prover alguma proteção contra hipóxia, principalmente em crianças.3 A hipotermia pode
também ser secundária, como uma conseqüência de perda de calor por evaporação durante
a ressuscitação. Nestas vítimas, ela não é protetora.10,12
Vários estudos clínicos pequenos em pacientes com hipotermia acidental têm mostrado que a
sobrevivência pode ser melhorada por aquecimento passivo ou ativo, fora e dentro do
hospital30. Por outro lado, há evidência de benefício em hipotermia induzida em pacientes
comatosos reanima- dos pré-hospitalarmente.31
Até o presente, não há evidência convincente para se induzir hipotermia nos pacientes pós-
resuscitados vítimas de afogamentos.1,10
Uma abordagem prática seria instituir o aquecimento ativo até que a temperatura corporal
chegue a 32-34°C e também ativamente se evitar a hipertermia (t >37°C), durante o período
subseqüente de terapia intensiva.10

Outros suportes

O dano cerebral é a complicação mais importante após a reanimação de um afogado.19

Tentativas de se melhorar o prognóstico neurológico têm sido feitas com o uso de bartúricos,
monitorização da pressão intracraniana (PIC), uso de corticosteróides, diuréticos osmóticos, além
da hipotermia. Nenhuma dessas intervenções mostrou resultados de alteração no prognóstico. De
fato, sinais de alta PIC servem como um sintoma de uma lesão hipóxica neurológica grave, e não há
evidência de que seu manejo
Afete o afete o resultado30 (ref 65 eur council). Provavelmente será mais efetivo o suporte que vise
o tratamento imediato da hipóxia, da acidose, da hipotensão e da hipotermia4,7,12,19.

307
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1 . 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and

Emergency Cardiovascular Care. Part 10.3: Drowning. Circulation, 2005; 112: IV-133-IV-135.
2 . van Beeck EF, Branche CM, Szpilman D, et al – A new definition of drowning: towards
documentation and prevention of a global public health problem. Bull World Health Organ, 2005;
83:853-856.
3 . Peden MM, McGee K – The epidemiology of drowning worldwide. Inj Control Saf Promot, 2003;
10:195-9.
4 . Hasibeder WR – Drowning. Curr Opin Anaesthesiol, 2003; 16:139-145. 5 . Mini stério da
Saúde – Datasus – Di sponív el em http://www.criançasegura.org.br/
dados_acidentes_0_14.asp
6 . DeNicola LK, Falk JL, Swanson ME, et al – Submersion injuries in childre and adults. Crit Care
Clin, 1997;13:477-502.
7 . Szpilman D – Afogamento. Rev Bras Med Esporte, 2000; 6:131-144.
8 . Driscoll TR, Harrison JA, Steenkamp M, et al – Review of the role of alcohol in drowning
associated with recreational aquatic activity. Inj Prev, 2004; 10:107-13.
9 . Rimsza ME, Schacker RA, Bowen KA, et al – Can child deaths be prevented? The Arizona Child
Fatality Review Program experience. Pediatrics, 2002; 110:e11.
10 . Soar J, Deakin CD, Nolan JP et al – European Resuscitation Council Guidelines for
Resuscitation 2005.
Section 7. Cardiac arrest in special circumstances. Resuscitation, 2005; 67S1:S135-S170.
11 . Idris AH, Berg RA, Bierens J, et al – Recommended guidelines for uniform reporting of data from
drowning: The “Utstein style”. Resuscitation, 2003; 59:45-57.
12 . Orlowski JP, Szpilman D – Drowning. Rescue, Resuscitation and Reanimation. Pediatr Clin N
Am, 2001; 48:627-646.
13 . Kim KI, Lee KN, Tomiyama N, et al – Near drowning: thin-section CT findings in six patients. J Comp
Assist Tomogr, 2000; 24:562-566.
14 . Kennedy GA, Kanter RK, Weiner LB, et al – Can early bacterial complications of aspiration with
respiratory failure be predicted?. Pediatr Emerg Care, 1992; 3:123-125.
15 . Miyake M, Iga K, Izumi C, et al – Rapidly progressing pneumonia due to Aeromonas hydrophilia
shortly after near-drowning. Intern Med, 2000; 12:1128-1130.
16 . Reis, DJ, Golanov EV, Galea E, et al – Central neurogenic neuroprotection: central neural
systems that protect the brain from hypoxia and ischemia. Ann N Y Acad Sci, 1997; 835:168-186.
17 . Goksor E, Rosengren L, Wennergren G – Bradicardic response during submersion in infant
swimming. Acta Paediatr, 2002; 91:307-312.
18 . Schipke JD, Pelzer M – Effect of immersion, submersion, and scuba diving on heart rate
variability. Br J Sports, 2001; 35:174-180.
19 . Bierens JJLM – Drowning and near-drowning: a challenge for the anesthesiologist. ESA Refrescher
Courses, 1999; 13:RC3. Disponível em
http://www.euroanesthesia.org/education/rc_amsterdam/13rc3.HTM
20 . Michiels C, Arnould T, Remacle J – Endothelial cell response to hypoxia: initiation of a cascade of
cellular interactions. Biochim Biopys Acta, 2000; 1497:1-10.
21 . Harries M – ABC of resuscitation Near drowning. BMJ, 2003; 327:1336-1338.
22 . 2005 American Heart Association Guidelines for CPR and ECC. Part 2: Adult Basic Life Support.
Circulation, 2005; 112:III-5-III-16.
23 . 2005 American Heart Association Guidelines for CPR and ECC. Part 4: Advanced Life Support.
Circulation, 2005; 112:III-25-III-54.
24 . 2005 American Heart Association Guidelines for CPR and ECC. Part 10.4: Hypothermia.
Circulation, 2005; 112:IV-136-IV-138.
308
25 . The acute respiratory distress syndrome network. Ventilation with lower tidal volumes as
compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress
syndrome. N Engl J Med, 2000; 342:1301-8.
26 . Orlowski JP, Abulleil MM, Phillip JM – Effects of tonicities if saline solutions on pulmonary
injury in drowning. Crit Care Med, 1987; 15:126
27 . Orlowski JP, Abulleil MM, Phillip JM – The hemodynamic and cardiovascular effects of near
drowning in hypotonic, isotonic, or hypertonic solutions. Ann Emerg Med, 1989;260:390-391.
28 . Hildebrand ChA, Hartmann AG, Arcinue L, et al – Cardiac performance in pediatric near-drowning.
Crit Care Med, 1988; 16:331-326.
29 . Della Rocca G, Costa MG, Pompei L, et al – Continuous and intermitted cardiac output
measurements: pulmonary artery versus aortic transpulmonary technique. Br J Anaesth, 2002;
88:350-356.
30 . International Liaison Committee on Resuscitation 2005. International Consensus on
Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with
Threatment Recommendations. Resuscitation 2005; 67:157-341.
31 . Nolan JP, Morley PT, Vanden Hoek TL, et al – Therapeutic hypothermia after cardiac arrest. An
advisory statement by the Advancement Life Support Task Force of the International
Liaison Committee on Resuscitation. Resuscitation, 2003; 57:231-5.

309
 Intoxicação e Envenenamento

INTOXICAÇÕES EXÓGENAS, ENVENENAMENTOS E

ACIDENTES COM ANIMAIS PEÇONENTOS

Introdução

Intoxicações exógenas agudas podem ser definidas como as conseqüências clínicas e/ou
bioquímicas da exposição aguda a substâncias químicas encontradas no ambiente (ar, água,
alimentos, plantas, animais peçonhentos ou venenosos, etc.) ou isoladas (pesticidas,
medicamentos, produtos de uso industrial, produtos de uso domiciliar, etc.).
Apesar da insuficiência de dados estatísticos, é possível admitir que, no Brasil, a intoxicação
aguda constitui importante problema de saúde pública, particularmente na faixa etária pediátrica.
Medicamentos são os principais agentes responsáveis, seguidos muito de perto pelas
intoxicações por animais peçonhentos. Seguem-se, de modo expressivo, as intoxicações por
produtos domissanitários, pesticidas e produtos químicos de uso industrial(1).

Nas crianças e adolescentes, alguns aspectos são peculiares sugerindo, por si só, medidas
preventivas adequadas. Em lactentes com menos de um ano de idade, cerca de 60% dos casos
de intoxicação são produzidos por medicamentos. O valor é significativamente maior que o
encontrado na população em geral (menos de 30%), na qual ocupam também o primeiro lugar
na determinação do acidente tóxico. Na criança e no adolescente, a intoxicação por produtos
domissanitários corresponde praticamente ao dobro da descrita na população em geral (16%
contra 8%). A intoxicação por pesticidas agro-pecuários é mais expressiva na faixa etária de 15-
19 anos (10,6%). Na população em geral, representam cerca de 7,4% e, nas pessoas com
menos de 19 anos, 6,5% dos casos. Explicam esse fato a participação relativamente grande dos
adolescentes em atividades agrícolas e a significativa utilização desse grupo de produtos em
tentativas de suicídio. A intoxicação por produtos domissanitários é bem mais freqüente em
crianças de 1 a 4 anos (24,2% contra 8,4% na população em geral e 16% dos casos observados
em pessoas com menos de 19 anos de idade)(1).

Venenos são substâncias químicas que podem causar dano ao organismo.

Os envenenamentos são, na sua maioria, acidentais, mas resultam também de tentativas de

suicídio e, mais raramente, de homicídio.

Não existem muitos antídotos (antagonistas específicos dos venenos) eficazes, sendo
muito importante identificar a substância responsável pelo envenenamento o mais breve
possível. Caso isso não seja possível no início, posteriormente devem ser feitas tentativas
de obter informações (e/ou amostras) da substância e das circunstâncias em que ocorreu o
envenenamento.

310
Um veneno pode penetrar no organismo por diversos meios ou vias de administração, a saber:

Ingerido - Ex.: medicamentos, substâncias químicas industriais, derivados de

petróleo,agrotóxicos,raticidas,formicidas,plantas,alimentos contaminados (toxinas).

Inalado - gases e poeiras tóxicas. Ex.: monóxido de carbono, amônia, agrotóxicos, cola
à base de tolueno (cola de sapateiro), acetona, benzina, éter, GLP (gás de cozinha), fluido de
isqueiro e outras substâncias voláteis, gases liberados durante a queima de diversos
materiais (plásticos, tintas, componentes eletrônicos) etc.

Absorvido - inseticidas, agrotóxicos e outras substâncias químicas que penetrem no

organismo pela pele ou mucosas.

Injetado - toxinas de diversas fontes, como aranhas, escorpiões, ou drogas injetadas com
seringa e agulha.

Conduta na intoxicação aguda

O atendimento do paciente intoxicado segue uma série de etapas, geralmente, mas não
necessariamente, seqüenciais. Apesar de bem delimitadas, sua execução apresenta, até o
momento, numerosos aspectos duvidosos e controversos. Esquematicamente são as seguintes:

1. avaliação clínica inicial;

2. estabilização;
3. reconhecimento da toxíndrome e identificação do agente causal;
4. descontaminação;
5. administração de antídotos;
6. aumento da eliminação do tóxico absorvido;

7. tratamento sintomático.

1. Avaliação clínica inicial

O objetivo principal da avaliação clínica inicial é o de verificar se o paciente apresenta algum

distúrbio que represente risco iminente de vida. Para tanto é indispensável um exame físico
rápido, porém rigoroso, para avaliar as seguintes situações:
Condições respiratórias: distúrbios que representam risco de vida e que exigem atenção
imediata incluem obstrução das vias aéreas, apnéia, bradipnéia ou taquipnéia intensa, edema
pulmonar e insuficiência respiratória aguda.
Condições circulatórias: exigem atenção imediata alterações significativas de pressão arterial ou
de freqüência cardíaca, disritmias ventriculares, insuficiência cardíaca congestiva, estado de
choque e parada cardíaca.

311
Condições neurológicas: estado de mal convulsivo, pressão intracraniana aumentada, coma,
pupilas fixas e dilatadas ou mióticas puntiformes e agitação psicomotora intensa.

Quando as condições permitirem, a avaliação poderá ser ampliada incluindo outros dados, tais
como, pele e anexos, temperatura, estado de hidratação, etc.
2. Estabilização

Consiste na realização de uma série de medidas visando a corrigir os distúrbios que

representam risco iminente de vida e a manter o paciente em condições adequadas até o
estabelecimento do diagnóstico definitivo e conseqüente tratamento específico. Essas medidas
são idênticas às realizadas em qualquer outra situação clínica grave atendida em serviço de
emergência. O suporte básico consiste em três manobras: permeabilização das vias aéreas,
ventilação pulmonar e massagem cardíaca externa, se necessário. O suporte vital avançado
consiste em associar equipamentos auxiliares para ventilação, monitorização cardíaca, uso de
drogas e desfibrilação e manutenção da estabilidade do paciente(2).
3. Reconhecimento da toxíndrome e identificação do agente causal

Toxíndrome ou síndrome tóxica pode ser definida como um complexo de sinais e sintomas
produzido por doses tóxicas de substâncias químicas, que, apesar de diferentes, têm um efeito
mais ou menos semelhante. O reconhecimento da síndrome permite a identificação mais rápida
do agente causal e, conseqüentemente, a realização do tratamento adequado. Para tanto, é
preciso realizar, como em qualquer outra afecção clínica atendida em serviço de emergência,
uma anamnese e um exame físico cuidadoso.
Alguns aspectos específicos devem ser enfatizados ou mais detalhados. Na história, quando o
tóxico for conhecido, deve-se fazer uma estimativa da quantidade em contato com o organismo,
do tempo decorrido desde o acidente até o atendimento, da sintomatologia inicial, do tipo de
socorro domiciliar e dos antecedentes médicos importantes. Quando o tóxico for desconhecido
são dados suspeitos: início agudo da sintomatologia, idade entre 1 e 5 anos, pica, problemas
domésticos, estado mental alterado, quadro clínico estranho ou complexo, excesso de
medicamentos no domicílio e informações dos parentes ou dos companheiros.
O exame físico deve detalhar, além dos sinais usuais, características da pele e das mucosas
(temperatura, coloração, odor, hidratação), do hálito, da boca (lesões corrosivas, odor,
hidratação), dos olhos (conjuntiva, pupila, movimentos extraoculares), do sistema nervoso
central (nível de consciência, escala do coma, estado neuromuscular), do sistema cárdio-
circulatório (freqüência e ritmo cardíaco, pressão arterial, perfusão) e do sistema respiratório
(freqüência, movimentos respiratórios, ausculta).

Os dados de anamnese e exame físico poderão permitir o reconhecimento das síndromes

tóxicas (toxíndromes), algumas das quais já são bem caracterizadas, como as seguintes:
a) Síndrome anticolinérgica

Sintomatologia: rubor de face, mucosas secas, hipertermia, taquicardia, midríase, retenção

urinária, agitação psicomotora, alucinações e delírios.
Principais agentes: atropina, derivados e análogos, anti-histamínicos, antiparkinsonianos,
antidepressivos tricíclicos, antiespasmódicos, midriáticos, plantas da família Solanaceae,
particularmente do gênero Datura.

312
b) Síndrome anticolinesterásica

Sintomatologia: sudorese, lacrimejamento, salivação, aumento das secreções brônquicas,

miose, bradicardia, fibrilações e fasciculações musculares.
Principais agentes: inseticidas organofosforados, inseticidas carbamatos, fisostigmina, algumas
espécies de cogumelos.
c) Síndrome narcótica

Sintomatologia: depressão respiratória, depressão neurológica, miose, bradicardia, hipotermia,

hipotensão, hiporreflexia.
Principais agentes: opiáceos, incluindo também elixir paregórico, difenoxilato, loperamida.
d) Síndrome depressiva
Sintomatologia: depressão neurológica (sonolência, torpor, coma), depressão respiratória,
cianose, hiporreflexia, hipotensão.
Principais agentes: barbitúricos, benzodiazepínicos, etanol.
e) Síndrome simpatomimética

Sintomatologia: midríase, hiperreflexia, distúrbios psíquicos, hipertensão, taquicardia, piloereção,

hipertermia, sudorese.
Principais agentes: cocaína, anfetamínicos, derivados e análogos, descongestionantes nasais,
cafeína, teofilina.
f) Síndrome extrapiramidal

Sintomatologia: distúrbios do equilíbrio, distúrbios da movimentação, hipertonia, distonia

orofacial, mioclonias, trismo, opistótono, parkinsonismo.
Principais agentes: fenotiazínicos, butirofenonas, fenciclidina, lítio.
g) Síndrome metemoglobinêmica

Sintomatologia: cianose de pele e mucosas, de tonalidade e localização peculiar, palidez de pele

e mucosas, confusão mental, depressão neurológica.
Principais agentes: acetanílida, azul de metileno, dapsona, doxorubicina, fenazopiridina,
furazolidona, nitratos, nitritos, nitrofurantoína, piridina, sulfametoxazol.

O reconhecimento da síndrome tóxica agiliza a identificação do agente causal e permite um

tratamento mais adequado. A confirmação laboratorial da intoxicação é de valor relativamente
pequeno no atendimento de emergência, em virtude da escassez de métodos adequados de
detecção e da demora da obtenção dos resultados.
Os exames laboratoriais podem ser diretos (qualitativos ou quantitativos) ou indiretos. Exames
diretos qualitativos ou semiquantitativos, como o screening urinário para drogas de abuso,
podem ser úteis no esclarecimento do diagnóstico, detectando acetona, anfetaminas,
anticolinérgicos, barbitúricos, benzoilecgonina, cafeína, canabinóides, cocaína, codeína,
313
deidrocodeína, etanol, fenotiazínicos, heroína, morfina, nicotina. Além disso, podem detectar
antidepressores tricíclicos, betabloqueadores, cloroquina, diquat, disopiramida, estricnina,
glicóis, herbicidas fenoxiclorados, isopropanol, metanol, metoclopramida, paracetamol, paraquat,
salicilatos, teofilina.

Os exames quantitativos, geralmente realizados no sangue, são importantes no controle da

intoxicação devida pricipalmente aos seguintes agentes(3): acetaminofeno (>20 mg/l), chumbo
(>25 mg/dl), digitálicos (>2 ng/ml), etanol (>100 mg/dl), etilenoglicol (>20 mg/dl), fenobarbital
(>30mg/ml), ferro (>300 mg/dl), salicilato (>30 mg/dl), teofilina (20 mg/ml).
Os exames indiretos consistem na dosagem de marcadores sugestivos de intoxicações. São
exemplos a dosagem da atividade da colinesterase sangüínea e a dos níveis de
metemoglobinemia. No primeiro caso, queda superior a 50% é altamente sugestiva de
intoxicação por inseticidas organofosforados e carbamatos. Metemoglobinemia superior a 15% é
acompanhada por sintomatologia tóxica.
4. Descontaminação

Descontaminação é a etapa em que se procura diminuir a exposição do organismo ao tóxico,

quer reduzindo o tempo e/ou a superfície de exposição, quer reduzindo a quantidade do agente
químico em contato com o organismo. A conduta varia de acordo com a via da possível
absorção do tóxico. As principais vias de exposição aguda humana são digestiva, respiratória,
cutânea e percutânea.

A via digestiva é mais importante nos casos pediátricos, nos quais, na maioria das vezes, a
intoxicação ocorre após ingestão de um produto químico. Apesar dos procedimentos de
descontaminação serem conhecidos e descritos há muito tempo, nota-se atualmente uma
tendência em questionar sua eficácia, particularmente em virtude da inexistência de evidências
científicas válidas(4). As principais medidas até agora utilizadas são as seguintes:
a) Antídotos locais: todos os tipos de antídotos chamados “universais” são considerados inúteis
e obsoletos. O uso rotineiro de soluções de diversas substâncias químicas que agiriam sobre o
tóxico, impedindo de algum modo sua absorção, não é mais recomendado. Neutralização do
produto tóxico ácido ou básico é, de um modo geral, contra-indicada, pois, como a maioria das
reações de neutralização liberam calor, aumentam os riscos de lesão ou de agravamento de
lesões mucosas;
b) Medidas provocadoras de vômitos: qualquer que seja o procedimento utilizado para essa
finalidade, sua validade é discutível, pois, entre outros motivos, sua eficácia depende da rapidez
de execução, que não ocorre na quase totalidade dos casos. Além disso, apresentam várias e
importantes contra-indicações, tais como, ingestão de derivados de petróleo ou de produtos
cáusticos, agitação psicomotora e presença de convulsões ou depressão neurológica. Os
procedimentos mais comuns incluem indução do reflexo nauseoso por estimulação mecânica da
faringe, xarope de ipeca, apomorfina.

Na indução mecânica, são indispensáveis a colaboração do paciente e um socorrista bem

treinado. Sua eficácia é duvidosa. Há risco de trauma e de aspiração. Xarope de ipeca é um
medicamento relativamente barato e fácil de usar. As doses usuais variam de 10 a 30 ml, de
acordo com a idade do paciente. No entanto, sua validade é atualmente questionada. Em
recente posicionamento, a American Academy of Clinical Toxicology e a European Association
of Poison Control Centers and Clinical Toxicology informam que o xarope de ipeca não deve ser
administrado rotineiramente no tratamento do paciente intoxicado; que em estudos

314
experimentais a quantidade removida de marcadores é muito variável; que não há evidências
originadas por estudos clínicos sobre a ação da ipeca na melhora da evolução do paciente; que
seu uso rotineiro em unidades de emergência deve ser abandonado; e que existem dados
insuficientes que permitam apoiar ou excluir a administração logo após a ingestão do tóxico(5).

Saincher e col., em estudos realizados com voluntários humanos, concluíram que os resultados
não demonstravam benefícios da ipeca quando administrada 30 minutos ou mais após a
ingestão do tóxico e que o benefício é perdido em algum momento entre 5 e 30 minutos(6).
Apomorfina é um potente emético de rápido início de ação. Deve ser aplicada, quando
necessário, por via parenteral, apenas em ambiente hospitalar, por pessoal experimentado,
tendo a sua disposição antagonistas específicos dos narcóticos. As justificativas para seu uso
são excepcionais;
c) Lavagem gástrica: apesar de exigir pessoal capacitado, equipamento adequado, ambiente
hospitalar, sonda de grosso calibre com orifícios de dimensões suficientes para permitir a
passagem de fragmentos sólidos e envolver riscos importantes, ainda é exageradamente
realizada. No posicionamento da American Academy of Clinical Toxicology e da European
Association of Poison Centers and Clinical Toxicology, considera-se que a lavagem gástrica não
deve ser usada rotineiramente no tratamento do paciente intoxicado; que em estudos
experimentais a quantidade removida de marcadores é muito variável e diminui com o tempo, e
que não há evidência válida de melhora da evolução após seu uso(7). As contra-indicações são
as mesmas descritas com os eméticos. O procedimento é formalmente contra-indicado nos
pacientes com reflexos protetores das vias aéreas comprometidos, se não for realizada prévia
intubação endotraqueal;
d) Carvão ativado: a administração de carvão ativado parece ser, até o momento, o melhor
procedimento para descontaminação digestiva(4). É um medicamento barato, fácil de usar e
praticamente sem contra-indicações. A dose usual é de 1 g/kg, por via oral, em suspensão
aquosa. Seu aspecto desagradável pode dificultar o uso. A eficácia diminui com o tempo, sendo
que os melhores resultados são observados na primeira hora após ingestão do tóxico. Sua
eficácia é menor com tóxicos com grandes massas, como ferro e lítio. Ainda não há evidência de
que sua administração melhora a evolução do intoxicado(8);
e) Catárticos: não há razão para usar isoladamente um catártico no tratamento do paciente
intoxicado e sua administração não é recomendada como um método de descontaminação
digestiva(9). Não há estudos clínicos demonstrando sua capacidade, com ou sem carvão
ativado, para reduzir a biodisponibilidade do tóxico ou para melhorar a evolução do paciente.
Sua utilização pode ser justificada para contrabalançar os efeitos obstipantes do carvão ativado.
Via respiratória - A principal providência no atendimento inicial do paciente exposto ao tóxico por
via aérea ainda é a retirada do ambiente contaminado e, na maioria das vezes, a remoção das
vestes. O socorrista deve se precaver ao entrar no ambiente contaminado.
Via cutânea - Remoção das vestes e lavagem corporal continuam sendo as medidas básicas no
atendimento imediato. A lavagem deve ser feita com água corrente, com especial cuidado com
os cabelos, região retroauricular, axilas, umbigo, região genital e região subungueal.
Via transcutânea - A tendência atual é de não realizar rotineiramente incisões cutâneas, sucção
ou garroteamento, pois a relação risco-benefício é desfavorável.

315
5. Administração de Antídotos

Antídotos com evidências suficientes de eficácia

Acetilcisteína: a acetilcisteína tem um efeito poupador de glutation, prevenindo a formação de
metabólitos hepatotóxicos do acetaminofeno. Sua principal indicação terapêutica é a intoxicação
por esse medicamento. Outras indicações ainda não têm evidências suficientes. As doses
usuais são de 140 mg/kg, por via oral e, a seguir, 70 mg/kg, por via oral, durante 3 dias.
Atropina: atropina é um antagonista dos estímulos colinérgicos nos receptores muscarínicos com
pouco efeito nos nicotínicos. Sua principal indicação, sobre a qual existem evidências
suficientes, é o tratamento da intoxicação por inseticidas organofosforados e carbamatos. As
doses usuais para crianças são de 0,01-0,05 mg/kg, preferencialmente por via intravenosa,
repetidas em intervalos de minutos até a melhora do quadro clínico ou o aparecimento de sinais
de intoxicação atropínica.
Azul de metileno: medicamento que age como transportador de elétrons, ativando a via da
hexose-monofosfato eritrocitária, na qual a G-6-PD é enzima básica, permitindo a redução da
metemoglobina em hemoglobina.É indicado no tratamento das metemoglobinemias tóxicas,
particularmente as induzidas por derivados da anilina e nitritos. Em indivíduos com deficiência de
G-6-PD, seus efeitos são menos evidentes.
BAL: BAL ou dimercaprol é um quelador cujos grupos sulfidrila competem com os das enzimas
teciduais na ligação com metais pesados. Existem evidências suficientes demonstrando sua
eficácia no tratamento da intoxicação por arsênico e ouro e na encefalopatia saturnina
(juntamente com o EDTA). As doses usais são de 2-4 mg/kg, cada 4 horas no primeiro dias e, a
seguir, doses menores em intervalos maiores. Como é um medicamento de difícil manuseio, que
somente pode ser aplicado por via intramuscular em injeção muito dolorosa, apresentando além
disso importantes efeitos colaterais, há atualmente uma tendência para uso de outras
alternativas.
Deferoxamina: deferoxamina é um agente quelador com especial afinidade pelo ferro, com o
qual forma um complexo hidrossolúvel rapidamente eliminado. Pode ser usado na intoxicação
aguda, mas é mais indicado no tratamento da sobrecarga crônica de ferro. As doses devem ser
individualizadas, utilizando-se genericamente 75 mg/kg/dia, por via intramuscular ou intravenosa.
EDTA-cálcico: EDTA-cálcico ou edatamil cálcio dissódico é um agente quelador que forma
complexos estáveis e hidrossolúveis com alguns metais pesados. Sua principal indicação é a
intoxicação por chumbo. As doses usuais são de 30-50 mg/kg/dia, cada 12 horas, por via
intravenosa ou intramuscular, durante 5 dias. Essa é mais usada no tratamento da encefalopatia
saturnina, juntamente com o BAL. Dificuldade da administração, efeitos colaterais importantes e
resultados nem sempre satisfatórios justificam a tendência atual de procura de medicamentos
alternativos.
Etanol: age bloqueando a metabolização pela desidrogenase alcoólica de outros álcoois,
particularmente metanol e etilenoglicol, impedindo a formação dos derivados que são tóxicos. As
doses usuais têm por objetivo manter uma alcoolemia em torno de 100 mg/dl, geralmente obtida
com 50 g de álcool, por via oral ou, se necessário, por via intravenosa. Em virtude da incerteza
sobre seus resultados, estão sendo procuradas alternativas terapêuticas.
Flumazenil: flumazenil é um medicamento que antagoniza a ação de benzodiazepínicos por
inibição competitiva no complexo receptor GABA-benzodiazepina. Existem evidências
suficientes sobre sua eficácia na reversão do coma induzido por esse grupo de drogas e relatos,
316
que ainda necessitam confirmação, sobre a melhora da consciência de pacientes com
intoxicação alcoólica. A dose usual inicial é de 0,2-0,3 mg, por via intravenosa, em 15 segundos.
A seguir, 0,1 mg em intervalos de 1 minuto, até a melhora do paciente, que geralmente ocorre
com menos de 3 mg.
Hipossulfito: o hipossulfito (tiossulfato) de sódio faz parte do esquema terapêutico da intoxicação
cianídrica grave juntamente com os nitritos e pode ser de uso isolado na intoxicação leve.
Transforma o cianeto em tiocianato, que é rapidamente eliminado e bem menos tóxico. Sua
ação é lenta e exige a presença da enzima rodanase. As doses usuais são de 1,5 ml/kg da
solução a 25% para crianças e de 50 ml para adultos, por via intravenosa.
Naloxona: é considerado medicamento de primeira escolha no tratamento da intoxicação por
opiáceos. Atua como antagonista puro, podendo ser usado mesmo quando houver dúvida
diagnóstica. As doses utilizadas são de 0,1 mg/kg, bem maiores que as inicialmente
recomendadas, para crianças com menos de 5 anos de idade e 2,0 mg para crianças maiores,
de preferência por via intravenosa.
Nitritos: os nitritos, de amila e de sódio, continuam sendo os medicamentos mais utilizados no
tratamento da intoxicação cianídrica grave. Induzem a formação de metemoglobina, que,
ligando-se ao cianeto, forma um complexo, que, apesar de dissociável, é menos tóxico e facilita
a ação do hipossulfito, administrado a seguir. As doses usuais são nitrito de amila, inalação de
30 segundos a cada minuto, enquanto é preparado o nitrito de sódio, administrado na dose de
0,3 ml/kg da solução a 3%, por via intravenosa.
Piridilaldoxima: é um reativador de colinesterase utilizado na intoxicação por inseticidas
organofosforados no tratamento das manifestações nicotínicas. Não deve ser usada na
intoxicação por inseticidas carbamatos, apesar de estes serem também inibidores da
colinesterase. A dose recomendada é de 20-40 mg/kg, para crianças, preferencialmente por via
intravenosa. Em crianças maiores e adultos, as doses são de 400 – 1 mg como dose inicial e, a
seguir, 200 mg repetidos várias vezes, até 1 – 2 g/dia.
Vitamina K1: vitamina K1 ou fitonadiona é utilizada para restaurar o tempo de protrombina e
interromper o sangramento na intoxicação por medicamentos ou pesticidas anticoagulantes. A
dose usualmente recomendada para crianças é de 5-10 mg, por via oral, repetida várias vezes
por dia. Por via intramuscular, a dose costuma ser de 1-5 mg.

6. Aumento da eliminação do tóxico já absorvido

Ácido dimercaptosuccínico: conhecido também como DMSA ou succimer, é um agente quelador

com dois grupos sulfidrila e que pode ser administrado por via oral. Parece ser uma boa
alternativa para os queladores tradi-cionais, particularmente BAL e EDTA, cujo uso é difícil e
apresentam importantes efeitos colaterais. É indicado especificamente no tratamento da
intoxicação por arsênico, chumbo, mercúrio e prata. As doses recomendadas para crianças até 5
anos de idade são de 30 mg/kg/dia, durante 5 dias. A seguir, 20 mg/kg/dia, durante 14 dias(10).
4-Metilpirazol (4-MP): é um potente inibidor da atividade da desidrogenase alcoólica,
considerado como uma possível alternativa para tratamento da intoxicação por metanol e
etilenoglicol. Apresenta ação mais prolongada e menos efeitos colaterais(11).Tem sido usado
em intoxicações graves por etilenoglicol, juntamente com a hemodiálise. Nesses casos, as
doses recomendadas são de 10-20 mg/kg antes da hemodiálise e infusão de 1-1,5 m/kg/h
durante(12).
317
7. Tratamento sintomático

Diurese medicamentosa: procura aumentar, com o uso de medicamentos específicos, o débito

urinário e, consequentemente, a excreção da substância química que apresenta como sua
principal via de eliminação do organismo a via renal. Até o momento, o medicamento mais
utilizado para essa finalidade é a furosemida. A dose geralmente usada para crianças é de 1-3
mg/kg, por via oral, e de 0,5 - 1,5 mg/kg, por via parenteral.
Diurese iônica: tem o objetivo de alterar o pH do compartimento urinário e o gradiente de pH
entre o compartimento urinário e sangüíneo, favorecendo a dissociação da molécula tóxica. A
alcalinização favorece a excreção de ácidos fracos e a acidificação de bases fracas. É requisito
indispensável o conhecimento prévio do pKa da substância e do seu comportamento
farmacocinético.

Alcalinização, que é mais usada (particularmente na intoxicação por aspirina e por barbitúricos),
é geralmente realizada com bicarbonato de sódio, 1-2 mEq /kg, em soro glicosado ou fisiológico,
por via intravenosa. Diurese ácida está atualmente em desuso, em virtude da baixa relação
benefício:risco.
Diálise: consiste em diversos tipos de procedimentos, incluindo diálise peritoneal, hemodiálise,
hemoperfusão e hemofiltração, que têm por objetivo intensificar a remoção do tóxico do
organismo. São condições básicas para seu uso o conhecimento adequado das características
farmacocinéticas (peso molecular, volume de distribuição, ligação tecidual, tipo de
biotransformação), experiência da equipe de atendimento, existência de equipamento adequado
e análise cuidadosa dos riscos:benefícios.
A diálise peritoneal habitualmente não é uma alternativa útil em terapêutica toxicológica devido
ao seu baixo clearance. Hemofiltração consiste em um processo dialítico em que o sangue é
filtrado através de coluna de carvão ativado ou de resinas especiais, que promovem adsorção do
tóxico e um alto clearance, muito superior ao da hemodiálise e, além disto, não sofre
interferência da ligação protéica, que é um dos principais fatores limitantes da hemodiálise.
Hemoperfusão, entretanto, não corrige distúrbios metabólicos e hidro-eletrolíticos. Nestes casos,
por exemplo, na intoxicação salicílica, a hemodiálise, embora tenha uma clearance menor, é o
procedimento adequado.

O elevado volume de distribuição é um decisivo fator limitante para todo procedimento dialítico.
Nestas condições, o tóxico encontra-se em sua maioria, fora do espaço intravascular e, portanto,
fora do raio de ação da diálise.

As principais indicações são as clínicas (quadro clínico grave, com sinais vitais anormais, piora
clínica progressiva, insuficiência renal aguda, acidose metabólica grave, etc). Algumas são
específicas: absorção de dose potencialmente fatal, níveis sangüíneos potencialmente fatais e
tóxico circulante metabolizado em derivado mais perigoso (Schvartsman).

318
8. Acidente com Animais Peçonhentos

Animais peçonhentos são aqueles que possuem glândula de veneno que se comunicam com
dentes ocos, ferrões ou aguilhões, por onde o veneno passa ativamente. Ex.: serpentes,
aranhas, escorpiões e arraias.

(Vide em anexo)

Animais venenosos são aqueles que produzem veneno, mas não possuem um
aparelho inoculador (dentes, ferrões), provocando envenenamento por contato
(lagartas), por compressão (sapo) ou por ingestão (peixe-baiacu).

8.1. Ofídios (serpentes)

Para sabermos se uma serpente é peçonhenta, observam-se três características
fundamentais: presença de fosseta loreal; presença de guizo ou chocalho no final da
cauda; presença de anéis coloridos (vermelho, preto, branco ou marelo).

Fig 23.1 – Serpente peçonhenta.

A fosseta loreal é um órgão termossensorial situado entre o olho e a narina, que

permite à serpente detectar variações mínimas de temperatura no ambiente.

No Estado do Paraná existem três gêneros de importância toxicológica: Bothrops;

Crotalus; e Micrurus.

319
8.1.1. Gênero Bothrops

Jararaca, urutu, cruzeira, cotiara, jararacuçu etc.

Possuem fosseta loreal ou lacrimal e escamas na extremidade da cauda; de cor geralmente
parda, vivem em locais úmidos, atingindo na idade adulta o tamanho de 40 cm a 2 m.
Agressivas são responsáveis por 90% dos acidentes ofídicos no estado.Seu veneno tem ação
proteolítica, coagulante e hemoragicas.
Pode haver manifestações locais (edema, eritema, dor) de instalação precoce e caráter evolutivo,
com aparecimento de equimose, bolhas, sangramento no local da picada e necrose. Nos
acidentes causados por filhotes, as manifestações locais podem estar ausentes.
Como manifestações sistêmicas (gerais) pode-se observar: náuseas, vômitos, sudorese,
hipotermia, hipotensão arterial, choque, hemorragias a distância (epistaxes, sangramento
gengival, digestivo, hematúria) e insuficiência renal aguda.

Fig 23.2 – Jararaca.

8.1.2. Gênero Crotalus

Refere-se ao grupo das cascavéis.

Sua característica mais importante é a presença de guizo ou chocalho na ponta da cauda.
Possuem fosseta loreal, atingem na idade adulta 1,6 m de comprimento, vivem em lugares
secos, regiões pedregosas e pastos, não sendo encontradas nas regiões litorâneas. Menos
agressivas que as jararacas, não responsáveis por 11 % dos acidentes ofídicos no Estado, que
costumam ser de maior gravidade.

Fig 23.3 – Cascavel.

320
Seu veneno possui ação neurotóxica, miotóxica (lesão da musculatura esquelética) e coagulante,
causando manifestações muitas vezes pouco intensas: edema e parestesias (formigamentos)
discretas, pouca dor.
Manifestações sistêmicas: cefaléia, náusea, prostração, sonolência; DIPLOPIA (visão dupla),
visão turva, MIDRíASE, PTOSE PALPEBRAL ("queda da pálpebra"), dificuldade para deglutir,
MIALGIAS (dores musculares) e urina escura.

8.1.3. Gênero Micrurus

Refere-se ao grupo das corais verdadeiras.

São serpentes peçonhentas que não possuem fosseta loreal (isto é uma exceção) nem um
aparelho inoculador de veneno tão eficiente quanto o de jararacas e cascavéis. O veneno é
inoculado através de dentes pequenos e fixos.

Padrão de cor: vermelho (ou alaranjado), branco (ou amarelo) e preto.

Habitam preferencialmente buracos, tornando os acidentes raros, mas muito graves, pela
característica de seu veneno de provocar parada respiratória.

O veneno deste gênero possui eleva da toxicidade neurotóxica e miotóxica. Os acidentes

com este gênero de ofídios geralmente não causam manifestações locais significativas, porém
são graves as sistêmicas:
vômitos, salivação, ptose palpebral, sonolência, perda de equilíbrio, fraqueza muscular,
midríase, paralisia fi ácida que pode evoluir, comprometendo a musculatura respiratória, com
apnéia e insuficiência respiratória aguda. Todos os casos devem ser considerados graves.

Fig 23.4 – Coral verdadeira.

9. Aranhas

9.1. Aranha Marrom (Loxosceles)

Pequena (4 cm), pouco agressiva, de hábitos noturnos; encontrada em pilhas de tijolos, telhas
e no interior das residências, atrás de móveis, cortinas e eventualmente nas roupas.
A picada ocorre em geral quando a aranha é comprimida contra o corpo (ao vestir-se ou ao
321
deitar-se), não produzindo dor imediata. A evolução é mais freqüente para a forma "cutânea",
evoluindo para eritema (vermelhidão), edema duro e dor local (6 a12 h); entre 24 h e 36 h
aparece um ponto de necrose central (escuro) circundado por um halo isquêmico (claro) – Lesão
em álvo;; até 72 h, febre, mal-estar e ulceração local.

Fig 23.5 – Aranha Marrom.

Na forma "cutâneo-visceral" (mais grave), além do quadro acima, entre 12h e 24h após a
picada, surgem febre, cefaléia, náuseas, vômitos, urina escura (cor de lavado de carne), anúria
e isuficiência renal aguda.

9.2. Aranha Armadeira (Phoneutria)

Muito agressiva, encontrada em bananeiras, folhagens, entre madeiras e pedras empilhadas

no interior das residências. Tem coloração marrom escura com manchas claras e atingem 12 cm
de diâmetro.

Nos acidentes com as armadeiras, predominam as manifestações locais. A dor é imediata e em

geral intensa, podendo irradiar para a raiz do membro acometido. Ocorrem edema, eritema,
parestesia e sudorese no local da picada, onde podem ser encontradas duas marcas em forma
de pontos. Especial- mente em crianças, registram-se sudorese, náuseas, vômitos, hipotensão e
choque.

Fig 23.6 – Armadeira..

322
9.3. Tarântula (Scaptocosa Iycosa)
Causa acidentes leves sem necessidade de tratamento específico.
Aranha pouco agressiva, com hábitos diurnos, encontrada à beira de barrancos, em gramados
Uardins) e residências. Não faz teia.

Sintomas: geralmente sem sintomas; pode haver pequena dor local, com possibilidade de
evoluir para necrose.

Fig 23.7 – Tarântula.

9.4. Caranguejeira (Mygalomorphae)

Aranha grande, peluda, agressiva e de hábitos noturnos; encontrada em quintais, terrenos

baldios e residências.
Quando ameaçada ou manipulada, esfrega suas patas posteriores no abdômen e lança pêlos
com farpas em grande quantidade ao seu redor, provocando irritação da pele e alergia. Não há
tratamento específico.

Acidentes pouco freqüentes.

As aranhas atingem grandes dimensões e algumas são muito agressivas; possuem ferrões
grandes, responsáveis por ferroadas dolorosas.

Fig 23.8 – Caranguejeira.

323
10. Escorpiões

Pouco agressivos, os escorpiões têm hábitos noturnos. Encontram-se em pilhas de madeira,

cercas, sob pedras e nas residências.

Existem diversas espécies, mas somente o gênero Tityus tem interesse médico. Os
escorpiões picam com a cauda, medem de 6 a 8 em, têm hábitos noturnos, escondendose
durante o dia sob cascas de árvores, pedras, troncos, dentro de residências etc. Fig. 9 -
Escorpião amarelo (Tityus serrulatus).

A vítima apresenta dor local de intensidade variável (pode chegar a insuportável), em

queimação ou agulhada e com irradiação; pode ocorrer sudorese e piloereção no local.

Fig 23.9 – Escorpião Amarelo.

Manifestações sistêmicas: lacrimejamento, sudorese, tremores, espasmos musculares,

priapismo, pulso lento e hipotensão. Podem ocorrer arritmias cardíacas, edema agudo de
pulmão e choque.

11. Insetos

As lagartas (Lonomia), também chamadas de taturanas, são larvas de mariposas, medem de 6

a 7 em e possuem o corpo revestido de espinhos urticantes que contêm poderosa toxina. Sua
cor é marrom-esverdeada ou marrom-amarelada, com listras longitudinais castanho-escuras.

Também conhecidas como lagartas de fogo e oruga, vivem durante o dia agrupadas nos
troncos de árvores, onde causam acidentes pelo contato com seus espinhos.

A vítima pode apresentar dor local em queimação, seguida de vermelhidão e edema.

A seguir surgem, cefaléia, náuseas e vômitos, artralgias. Após 8 a 72 horas, podem surgir
manifestações hemorrágicas, como manchas pelo corpo, sangramentos gengivais, pelo nariz,
pela urina e por ferimentos recentes; os casos mais graves podem evoluir para insuficiência renal
e morte.

O soro específico ainda não está disponível.

324
 Fig 23.10 – Taturana.

Conduta nos acidentes com animais peçonhentos

Os acidentes por serpentes são os mais observados na Região Amazônica. A identificação da

serpente causadora do acidente ofídico pode ser muito importante para orientar a conduta médica
e a prescrição do soro mais conveniente.
Se a serpente trazida pelo acidentado tiver um orifício entre os olhos e a fossa nasal, a
denominada fosseta loreal, trata-se de uma serpente peçonhenta. As duas serpentes mais
freqüentemente encontradas em nosso meio são dos gêneros:
Bothrops sp.: conhecida popularmente como surucucurana, jararaca ou surucucu. Causam a
maioria dos acidentes na Amazônia e também na região de Manaus e municípios vizinhos. Os
triângulos do padrão do colorido do corpo destas serpentes têm o vértice voltado para cima.
Lachesis sp.: uma só espécie é conhecida e é popularmente chamada de surucucu ou surucucu-
pico-de-jaca. São de hábitos umbrófilos e raramente se afastam muito da mata. Os desenhos
triangulares do corpo destas serpentes têm o vértice voltado para baixo.

Se a serpente tiver padrão de colorido em anéis transversais pretos, vermelhos e/ou brancos,
pode tratar-se de uma coral peçonhenta, do gênero Micrurus (elapídeo), com várias espécies
(quatro em Manaus), mas raramente causando acidente ofídico na Região Amazônica.
Se a serpente trazida pelo acidentado não apresentar padrão de colorido em faixas transversais
pretas, vermelhas e/ou brancas, nem tiver fosseta loreal, trata-se de animal não perigoso para o
homem em termos de peçonha.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO
ACIDENTE BOTRÓPICO: o veneno botrópico tem ação proteolítica, coagulante e hemorrágica e
os acidentes podem ser classificados em:
 ACIDENTES LEVES: edema discreto (peri-picada) ou ausente e manifestações hemorrágicas
leves ou ausentes. TC normal ou alterado.
 ACIDENTES MODERADOS: edema evidente e manifestações hemorrágicas discretas à
distância (gengivorragia, epistaxe). TC normal ou alterado.

325
 ACIDENTES GRAVES: edema intenso ou muito extenso e manifestações sistêmicas como
hemorragia franca, choque ou anúria. TC normal ou alterado.

Os acidentes botrópicos são os mais freqüentes em todo o Brasil (80 a 90%) e em 40% das
vezes levam a complicações no local da picada.
ACIDENTE LAQUÉTICO: o veneno laquético tem ação proteolítica, coagulante, hemorrágica e
neurológica (vagal) e os acidentes (pequeno número de acidentes realmente documentados)
podem ser classificados em:
 ACIDENTES LEVES: edema discreto (peri-picada) ou ausente e manifestações hemorrágicas
leves ou ausentes. Ausência de manifestações vagais. TC normal ou alterado.
 ACIDENTES MODERADOS: edema evidente e manifestações hemorrágicas discretas à
distância (gengivorragia, epistaxe). Ausência de manifestações vagais. TC normal ou alterado.
 ACIDENTES GRAVES: edema intenso e manifestações sistêmicas como hemorragia franca.
Presença de manifestações vagais (diarréia, bradicardia, hipotensão ou choque). TC normal ou
alterado.
ACIDENTE ELAPÍDICO: todo acidente causado pelo gênero Micrurus (coral verdadeira) é
considerado potencialmente grave (acidente elapídico). As manifestações clínicas suspeitas são:
dor local discreta, algumas vezes com parestesia, vômitos, fraqueza muscular, ptose palpebral,
oftalmoplegia, face miastênica, dificuldade para manter a posição ereta, mialgia localizada ou
generalizada, disfagia e insuficiência respiratória aguda. Se o paciente não trouxe o animal, mas
refere ter sido mordido por serpente com anéis coloridos, mesmo estando assintomático deverá
permanecer em observação por, no mínimo, 24 horas, pois os sintomas podem surgir
tardiamente. Algumas complicações são muito freqüentes nos pacientes vitimados de acidente
ofídico:
 SÍNDROME COMPARTIMENTAL: observa-se intenso edema no local do acidente,
comprometendo gradualmente a função circulatória arterial. Os sinais clássicos são diminuição da
temperatura no membro acometido, palidez, ausência de pulso arterial, parestesia e dor intensa;
 HEMORRAGIA INTENSA: quando há consumo significativo dos fatores de coagulação, o
paciente pode apresentar hemorragia de tal monta a comprometer a hemodinâmica;
 INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA: esta é, felizmente, uma complicação mais rara; §
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA: complicação dos acidentes elapídicos;
 INFECÇÃO SECUNDÁRIA: especialmente quando o paciente faz torniquete, coloca
substâncias contaminadas no local da picada ou demora muito tempo para se submeter à
soroterapia anti-ofídica, existe grande chance de infecção secundária, de etiologia muito similar à
flora da cavidade oral da serpente e também da derme da vítima (por ordem de freqüência, temos
infecções por anaeróbios, Gram-negativos e Gram-positivos); costuma se manifestar clinicamente
no mínimo 48 horas depois do acidente.

326
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

O diagnóstico do acidente ofídico é essencialmente clínico, baseado na anamnese cuidadosa do

paciente ou acompanhante, classificação da serpente por um funcionário da Gerência de Animais
Peçonhentos (sempre que esta for trazida pelo paciente) e na inspeção da lesão.
Rotineiramente, devem ser solicitados: TC, TAP, hemograma, bioquímica do sangue (uréia,
creatinina, CPK, DHL, TGO, potássio) e EAS.
TRATAMENTO

O soro antibotrópico (SAB) deve ser administrado nos acidentes ofídicos botrópicos comprovados
(quando o paciente trouxer o animal) ou suspeitos (acidente ocorrido no quintal da casa, roça,
ambientes urbanos, ruas, praças, etc). Fazer soro antibotrópico-laquético (SABL) somente
quando o acidente houver ocorrido em floresta primária (mata fechada) ou capoeira densa e/ou
se houver alguma manifestação clínica de estimulação vagal, pela possibilidade de estarmos
diante de um acidente laquético. O soro anti-laquético (SAL) puro raramente está disponível.
Todo paciente com clínica de envenenamento elapídico deverá receber soro anti-elapídico (SAE).

MODELO DE PRESCRIÇÃO PARA SORO HETERÓLOGO

1 - Dieta oral zero até segunda ordem (ou até término da soroterapia)
2 - Instalar acesso venoso com cateter em Y
3 - Hidrocortisona 500 mg (ou 10 mg/kg) IV 30 minutos antes do item 6
4 - Cimetidina 300 mg (ou 10 mg/kg) IV 30 minutos antes do item 6
5 - Prometazina 50 mg (ou 0,5 mg/kg) IV 30 minutos antes do item 6
6 - Soro anti-ofídico IV, sem diluir, infundido durante 30 minutos
7 - Deixar bandeja de traqueostomia e material de urgência à beira do leito
8 - Dipirona 1g (ou 15 mg/kg) IV 4/4h (para analgesia inicial)
9 - Sinais vitais a cada 10 minutos

DOSAGEM DE SORO ANTI-OFÍDICO ESPECÍFICO

ACIDENTE LEVE MODERADO GRAVE
Botrópico 05 amp. de SAB 08 amp. de SAB 10 amp. de SAB
05 amp. de SAL ou 10 amp. de SAL ou 20 amp. de SAL ou
Laquético
SABL SABL SABL
Elapídico - 10 amp. de SAE
Os pacientes vitimados de acidente por animais peçonhentos deverão permanecer em
observação no Pronto-Atendimento da FMT/IMT-AM por um período mínimo de 24 horas e os
exames complementares serão repetidos 24 horas após a administração do soro heterólogo.
Dar alta ao paciente somente se o processo inflamatório no segmento do corpo atingido for muito
discreto ou inexistente e se o TC, TAP e creatinina estiverem normais. Neste caso, encaminhar
ao Ambulatório da FMT/IMT-AM, para acompanhamento. Caso contrário, internar o paciente em
uma das enfermarias.

327
 TRATAMENTO DA SÍNDROME COMPARTIMENTAL: quando houver suspeita de
compressão vascular, o paciente deve ser imediatamente avaliado por um cirurgião, com vistas à
realização de fasciotomia para descompressão;
 TRATAMENTO DA HEMORRAGIA INTENSA: nestes casos está indicada a reposição de
plasma fresco congelado, em quantidade proporcional ao quadro clínico, sempre com
monitoração pelo TAP;
 TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA: requer a avaliação de um nefrologista
com vistas à realização de terapia dialítica;
 TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA: com neostigmina, que pode
ser utilizada como teste na verificação de resposta positiva aos anticolinesterásicos (aplicar 0,05
mg/kg em crianças ou 1 ampola no adulto, por via IV; a resposta, quando existe, é rápida, com
evidente melhora do quadro neurotóxico nos primeiros 10 minutos; continuar, então, com a
terapêutica de manutenção) ou como terapêutica (0,05 a 0,1 mg/kg, IV, a cada 4 horas, ou em
intervalos menores, precedida da administração de atropina 0,5 mg IV em adultos ou 0,05 mg/kg
IV em crianças);
 TRATAMENTO DA INFECÇÃO SECUNDÁRIA: constitui tarefa complicada distinguir o
processo inflamatório induzido pelo veneno daquele produzido por infecção bacteriana
secundária; a antibioticoterapia está indicada na situação em que os pacientes com quadro
clínico já estabilizado apresentarem febre, infartamento ganglionar regional e reativação dos
sinais flogísticos locais e ainda pacientes que mantiverem leucocitose após 24 horas da
soroterapia; a primeira escolha é penicilina G cristalina (100.000-200.000 UI/kg/dia IV 4/4h, por
sete dias), caso não haja melhora deve-se associar a gentamicina (3-5mg/kg/dia IV 1x/dia) após
avaliação criteriosa da função renal; em caso de não-resposta, outras opções de antibióticos
devem ser discutidas para cada caso. Geralmente quando não há melhora, deve-se suspeitar de
abscedação no local da picada e o paciente deve ser encaminhado imediatamente para
tratamento cirúrgico; o material drenado sempre deve ser enviado ao Laboratório de
Bacteriologia. A antibioticoprofilaxia deve ser evitada.
CUIDADOS GERAIS:
1. Manter a higiene do membro acometido;
2. Manter o membro sempre elevado;
3. Enquanto houver alteração do TC, realizar apenas compressas frias, quando houver
normalização deste e suspeita de infecção secundária, realizar compressas normas;
4. A analgesia poderá ser feita inicialmente com dipirona, mas se persistir a dor, poderá
ser usado Tramadol (100mg IV até 4/4h);
5. Os curativos serão feitos apenas com SF0,9% e solução antisséptica, devendo-se
evitar a oclusão;
6. Fazer a profilaxia para tétano, conforme a recomendação vigente.
7.
OUTROS ACIDENTES POR ANIMAIS PEÇONHENTOS
ACIDENTES ESCORPIÔNICOS: os escorpiões são animais de terra firme, com preferência por
ambientes quentes e áridos, onde podemos encontrar grande diversidade de espécies.
Alimentam-se de pequenos insetos e aranhas. Em cativeiro, podem atacar outros escorpiões.
Vivem sob pedras, madeiras, troncos em decomposição. Alguns se enterram no solo úmido da
mata ou areia. Podem viver no peridomicílio ocultados por entulhos. O gênero Tityus é o mais rico
328
em espécies, que ocorrem desde o sul dos EUA até a Argentina. No Amazonas, os acidentes são
causados principalmente por: T. silvestris, T. cambridgei, T. metuendus. Os acidentes ocorrem
em maior freqüência em indivíduos do sexo masculino, sendo mais comum nas extremidades.
Acidentes graves apresentam alta letalidade, principalmente em crianças menores de sete anos e
idosos acima de 60 anos. Nesses casos é fundamental a precocidade do atendimento e rápida
instituição da terapêutica com o soro anti-escorpiônico. O veneno tem ação neurotóxica e os
casos mais graves podem evoluir com choque neurogênico. Os pacientes queixam-se de dor
local seguida por parestesia, mas podem apresentar náuseas, vômitos, agitação psicomotora,
sudorese, hipotermia, hipotensão ou hipertensão arterial e dispnéia. Casos ainda mais graves
podem apresentar sinais de comprometimento do sistema nervoso central (convulsões, edema,
dislalia ou diplopia), insuficiência renal ou edema agudo de pulmão. O uso do soro anti-
escorpiônico (SAEs) deve seguir as mesmas orientações do uso de outros soros heterólogos.
 ACIDENTES LEVES: dor local, às vezes com parestesia; não administrar soro anti-
escorpiônico (SAEs). Observar o paciente por 6 a 12 horas;
 ACIDENTES MODERADOS: dor local intensa, manifestações sistêmicas como sudorese
discreta, náuseas, vômitos ocasionais, taquicardia, taquipnéia e hipertensão leve; administrar 2 a
3 ampolas de SAEs IV;
 ACIDENTES GRAVES: além dos sinais e sintomas já mencionados, apresentam uma ou
mais manifestações como sudorese profusa, vômitos incoercíveis, salivação excessiva,
alternância entre agitação e prostração, bradicardia, insuficiência cardíaca, edema pulmonar,
choque, convulsões e coma; vômitos profusos e incoercíveis preconizam gravidade; administrar 4
a 6 ampolas de SAEs IV.
ARACNEÍSMO: são acidentes causados por aranhas. No Brasil, cerca de 95% dos acidentes são
notificados nas Regiões Sudeste e Sul. O tratamento específico é dispensável na maioria dos
casos, sendo, portanto, restrita a sua indicação. As aranhas são animais de hábitos noturnos,
sendo causas de acidentes no peri e intradomicílio, onde co-habitam com o homem. Os principais
gêneros são: Phoneutria (aranha armadeira), Loxosceles (aranha marrom), Latrodectus (viúva-
negra) e Lycosa (tarântula). Merece destaque o gênero Loxosceles, que é uma aranha pequena,
doméstica, sedentária e mansa, agredindo apenas quando é espremida contra o corpo. Causam
acidentes graves, com aspecto necrosante, devido à ação proteolítica do veneno. A lesão é
evidenciada até 36 horas após a picada. Forma-se uma placa infiltrada, edematosa, com áreas
isquêmicas entremeadas de áreas hemorrágicas. Pode evoluir para necrose seca e úlcera de
difícil cicatrização. Paciente portador de deficiência de G6PD podem apresentar febre, anemia e
hemoglobinúria. O tratamento deverá contemplar medidas de suporte e o soro anti-loxoscélico (5
a 10 ampolas IV).
ICTISMO: são os acidentes causados por peixes. São muito comuns na Região Amazônica,
especialmente os causados por arraia. Evoluem com dor intensa local, sangramentos, edema,
sudorese, náuseas e vômitos. O tratamento consiste em limpeza do local afetado com água ou
SF0,9% e imersão em água morna (a ictiotoxina é termolábil). Na persistência de dor pode-se
usar Tramadol. Pode ser necessário debridamento cirúrgico da lesão, com posterior profilaxia
para tétano.
HIMENOPTERISMO: são os acidentes causados por vespas, abelhas, marimbondos (cabas) e
formigas. As manifestações clínicas são conseqüentes à ação da peçonha contida no ferrão.
Pode ter uma ação bloqueadora neuromuscular e hemolítica (observada em casos de picadas
múltiplas). Após a picada surge dor intensa, eritema e linfangite. Pode evoluir com torpor,
329
agitação, metemoglobinúria, icterícia, insuficiência renal aguda e ainda choque anafilático. A
conduta consiste em observar os sinais vitais, promover analgesia sistêmica ou local, utilizar anti-
histamínicos por 3 a 5 dias e retirar os ferrões por raspagem (bisturi, lâmina de barbear ou faca)
para evitar a inoculação do veneno neles contido.
ERUCISMO: são acidentes causados por lagartas e taturanas com pêlos urticantes que, ao
serem tocados, liberam substância tóxica semelhante à histamina e serotonina. Ocorre dor local
por vezes intensa, eritema, edema, mal-estar, náuseas, e vômitos e hiperalgesia. Há lagartas que
podem causar acidentes hemorrágicos (Lonomia sp.). O tratamento é sintomático, com analgesia
e anti-histamínicos. O soro anti-lonômico não está disponível em nosso meio.

330
Bibliografia

1. AMARAL, C.F.S.; BUCARETCHI, F.; ARAÚJO, F.A.A.; et al. Manual de diagnóstico e tratamento de acidentes por
animais peçonhentos. Fundação Nacional de Saúde. Ministério da Saúde: 131p., 1988.

2. SOUZA, A.R.B.; BÜHRNHEIM, P.F. Dez casos de acidente laquético atendidos no IMT-AM, de 1986 a 1996. Rev Soc
Bras Med Trop, n. 32, Sup.I, p.388-89, 1999.

3. SOUZA, A. R.B. Acidente por Bothrops atrox (Lin.,1758) no Estado do Amazonas: estudo de 212 casos com
identificação da serpente. Dissertação de Mestrado. Faculdade de Ciências da Saúde/Universidade do Amazonas,
Amazonas.

4. PARDAL, P. P. O.; YUKI, R. N. Acidentes por animais peçonhentos: manual de rotinas. Belém, Editora Universitária.
40 p., 2000.

331
 REANIMAÇÃO CARDIOPULMONAR

Conceito

O conceito de PCR varia conforme o autor. A conceituação de Milstein (1970) é considerada

adequada. O autor conceituou PCR como sendo a cessação súbita e inesperada da
atividade mecânica ventricular útil e suficiente em indivíduo sem moléstia incurável,
debilitante, irreversível e crônica . O conceito observava a diferenciação entre PCR e
morte, sinalizava que determinados pacientes (terminais) poderiam não ser reanimados do
not ressuscitate .
Considerações sobre a aplicação das manobras de RCP devem incluir a probabilidade
de sobrevida. Esse fato se relaciona com variáveis éticas, religiosas, culturais, econômicas
e médicas. É importante ressaltar que o Brasil não apresenta legislação sobre o tema.
Futuros trabalhos são necessários para desenvolver um algoritmo de decisão que discrimine
melhor os sobreviventes dos não sobreviventes a RCP.

Exetuando-se as situações em que o início da RCP não está indicado como: uma ordem
válida de do not attempt resuscitation (não regulamentada no Brasil), decaptação, rigidez
cadavérica, anencefalia ou quando a RCP coloca em risco o reanimador, deve-se ter a
competência e a consciência de se indicar a RCP. Enfatiza- se que, não se obtendo claro
conhecimento das condições do paciente é obrigatório se tentar reviver a vítima.

Causas

As causas de PCR são várias na dependência do grupo avaliado, isoladas ou em

associação, as principais são:
1 - Hipóxia tissular, secundária a insuficiência respiratória;

2 - Arritmias cardíacas letais, secundárias ou não a insuficiência coronariana;

3 Hipovolemia, freqüente no trauma de qualquer origem;

4 - Estímulo vagal excessivo, como ocorre durante a intubação traqueal;

5 - Distúrbio metabólico, como acontece na acidose e hipercalemia grave.

No ambiente extra-hospitalar e em adultos predominam as causas de origem cardíaca. Por

outro lado, em ambiente hospitalar destaca-se as causas como a hipoxemia e
hipovolemia.

332
8. Diagnóstico

O diagnóstico preciso e precoce de PCR é determinante do prognóstico dos pacientes,

portanto deve ser de fácil instrução e de boa exatidão. A avaliação da presença, ou
ausência, de pulso carotídeo se mostrou sem acurácia para o diagnóstico de
PCR.
Como regra geral o diagnóstico de PCR envolve seu reconhecimento através da ausência
de sinais de vida como: inconsciência da vítima, inexistência de movimentos e a
ausência de respiração. Cabe observar que não existe evidência da superioridade da
acurácia da ausência dos sinais de vida relacionados (perfusão) frente a ausência de pulso
em uma grande artéria para o diagnóstico de PCR.
A presença de movimentos respiratórios agônicos (gasping) nos estágios iniciais da
PCR é um fator complicador de erro. Outro fato importante que deve ser considerado é
que o método proposto de diagnóstico de PCR não se aplica aos pacientes sob
anestesia geral. A PCR em pacientes sob anestesia e com monitorização
cardiorrespiratória deve obedecer a outras variáveis como: ausência de pulso na oximetria,
diminuição ou ausência de dióxido de carbono exalado no capnógrafo, modificações
eletrocardiográficas sugestiva do evento, até mesmo ausência de pulso em uma grande
artéria (Fig. 8).

333
Figura 8 - Diagnóstico de PCR.

334
Tratamento

A RCP e cerebral consiste no tratamento da PCR. São manobras diagnósticas e terapêuticas

que objetivam manter a circulação e respiração artificial e restaurá-las ao normal o mais
breve possível, minimizando a lesão cerebral. Com o objetivo de manter um atendimento
rápido, seguro e eficaz a PCR, ele é realizado através de uma abordagem de fases e
algoritmos. Requer cuidadosa ponderação no que diz respeito quando iniciar uma
determinada manobra, assim como quando interrompê-la.
O algoritmo de tratamento inicial do paciente visa o reconhecimento da PCR e o primeiro
atendimento a vítima. Inicialmente deve-se avaliar o estado de consciência do paciente.
Imediatamente após a detecção da inconsciência chama-se por ajuda e realizam-se as
manobras de desobstrução das vias aéreas e a procura de sinais de ausência de perfusão
como: a inconsciência da vítima, inexistência de movimentos e a ausência de respiração. A
ausência de respiração é determinada através da orientação de VER-SENTIR-OUVIR.
Movimentos inadequados de ventilação devido a desobstrução insuficiente das vias aéreas
ou gasping são fatores que devem ser descartados. Na ausência de sinais de vida,
deve-se contatar o serviço de emergência (SAMU) com objetivo de se ter acesso rápido
ao desfibrilador e as manobras avançadas Enquanto se espera a chegada do
desfibrilador e suporte avançado, administra-se 2 a 5 ventilações de resgate. Após as
ventilações de resgate manobras de RCP têm início com 30 compressões torácicas para
2 ventilações (Fig.9).

É importante salientar que na ocorrência de suspeita de PCR por asfixia o início das manobras
de RCP devem ser imediatas e por cerca de 2 minutos (5 ciclos de RCP) e só então se
necessita chamar o SAMU.
Em uma primeira fase das manobras de RCP estão incluídas as seguintes etapas:
controle das vias aéreas, ventilação artificial, massagem cardíaca externa(MCE) e
desfibrilação externa automática. Em uma segunda fase envolve a administração de
fármacos e fluidos, diagnóstico do tipo de PCR, terapêutica elétrica direcionada, estabilização
do paciente e manobras de RCP cerebral.
A primeira fase da RCP pode ser desenvolvida sem ou com equipamentos especiais,
RCP básica ou RCP avançada respectivamente. Portanto, pode ser desenvolvida com
ou sem a presença do médico, a segunda fase obriga a presença do médico, pois envolve
conhecimentos e treinamentos especiais.

Primeira fase

A B C D
Airway Breathing Circulation Defibrillation

335
Controle da via aérea

a. Sem equipamento especial

Nos indivíduos inconscientes existe o relaxamento da musculatura anterior do pescoço, em

decúbito dorsal. Este acontecimento possibilita a queda da base da língua sobre a faringe
obstruindo as vias aéreas. A queda da epiglote, indiretamente, também é um fator obstrutivo a
passagem do ar para a traquéia (Fig. 10).

Figura 10 - Na vítima inconsciente existe o relaxamento da musculatura anterior do pescoço, com obstrução das vias aéreas
superiores.
Entre as manobras destinadas a desobstruir as vias aéreas a manobra de Ruben é a mais segura e
efetiva. A manobra consiste em: hiperextensão da cabeça (head tilt) e elevação do mento (jaw thrust) (Fig.
11).

Figura 11 - Manobra de Ruben. Elevação do mento e hiperextensão do pescoço.

336
Na suspeita de fratura da coluna cervical a estabilização da coluna deve ser obtida
manualmente através de uma auxiliar, pois os colares cervicais dificultam de maneira
importante as manobras de desobstrução da via aérea. A desobstrução deve ser conseguida
através da manobra do jaw thrust, evita-se o head tilt. É importante resaltar que no caso da
desobstrução efetiva não for conseguida somente com jaw thrust, o head tilt deve ser
empregado mesmo na presença de acometimento da coluna cervical. Nessa situação a
desobstrução da via aérea em um paciente inconsciente sobrepõe-se aos riscos de lesão
medular. Uma alternativa é a elevação do mento (chin lift) associada ou não ao jaw thrust.
A manobra tripla de Safar consiste em elevar o ângulo da mandíbula, hiperextender a
cabeça e manter a boca entreaberta com os polegares (Fig. 12).

Figura 12 - Manobra tripla de Safar. Elevação do mento, hiperextensão do pescoço com a boca discretamente aberta.

Nenhum estudo tem avaliado a eficiência da exploração digital das vias aéreas na procura de
material que esteja obstruindo a via aérea. A exploração digital está reservada quando
existe a presença de material sólido visível na orofaringe.

b. Com equipamento especial

O controle das vias aéreas pode ser feito por um grande número de equipamentos
de eficácia variável, como: cânula de Guedel, máscara de RCP, intubador nasal,
obturador esofágico, tubo esôfago-traqueal (Combitube)(figura 13), máscara laríngea
etc. Estes dispositivos quando adequadamente utilizados permitem ventilação
adequada e suplementação de oxigênio, se disponível. O reanimador necessita ser
treinado na utilização destes artefatos e estar alerta sobre os riscos das complicações.

337
 Figura 13 - Dispositivo auxiliar de controle das vias aéreas e ventilação. Combitube.

Entretanto, apesar do número grande de dispositivos, a intubação traqueal (Fig.14) é o

controle definitivo das vias aéreas por permitir uma melhor ventilação, oxigenação e
prevenir a aspiração pulmonar do conteúdo gástrico.O controle da via aérea deve ser
rápido e efetivo, pois condiciona a interrupção das manobras de RCP, o que deve ser evitado
incondicionalmente. Portanto, deve ser realizada pela pessoa mais experiente da equipe.

Figura 14 - A intubação traqueal é o controle definitivo das vias aéreas.

338
É necessário constatar o correto posicionamento do tubo traqueal através de avaliação
clínica como a observação da expansão torácica e ausculta pulmonar. Determinados
artefatos auxiliam nesta tarefa como o detector de CO2 e o detector esofágico. Esta
avaliação deve ser feita sempre que o dispositivo for inserido e após a mobilização do paciente.

Ventilação artificial

a. Sem equipamento especial

A respiração artificial básica é realizada através da ventilação boca-a-boca (Fig. 15), boca-
a-nariz ou mesmo boca-a-estoma.

Figura 15 - Técnicas de ventilação boca-a-boca

Na ventilação boca-a-boca o reanimador respira normalmente (não se deve inspirar

profundamente) e coapta sua boca com toda a boca da vítima. Segue-se a insuflação
pulmonar do paciente com o ar expirado. A insuflação pulmonar deve durar cerca de 1
segundo correspondendo aproximadamente a 500 ml a 700 mL. É impossível determinar
o volume administrado durante a ventilação boca-a-boca.
É obrigatório observar a excursão da caixa torácica durante a insuflação

pulmonar uma vez que, se as vias aéreas não estiverem corretamente desobstruídas, poderá
advir distensão gástrica. A deflação do tórax deve ser igualmente observada, pois pode
ocorrer mecanismo valvular com o palato mole e a expiração passiva dos pulmões não
acontecer. A hiperinsuflação pulmonar é desnecessária e dificulta o retorno venoso o que
induz a diminuir a eficiência da MCE.

Figura 16 - Técnica de ventilação. Visibilizar sempre a insuflação e desinsuflação pulmonar.

339
O ar exalado apresenta uma concentração entre 15 e 18% de oxigênio com 4% de dióxido de
carbono e é suficiente para o processo de RCP.

Quando a técnica de ventilação é corretamente empregada (em pulmões sadios)

mantém-se a oxigenação acima de 75 mmHg e o dióxido de carbono em cerca de 30 a 40
mmHg.
As técnicas de ventilação alternativa como a boca-a-nariz e boca-a-estoma diferem
somente do local e método de abordagem, a técnica ventilatória é a mesma da ventilação boca-
a-boca.
Recentemente tem-se destacado a preocupação na transmissão de doenças durante o
socorro, como também durante os treinamentos.

Desde o início dos programas de treinamento nos Estados Unidos, na década de 60, cerca
de 70 milhões de pessoas tiveram contato direto com os modelos e nenhum surto ou
caso isolado de doença infecto-contagiosa pode ser relacionado a esses.

Apesar de raros os relatos, durante o socorro com a ventilação boca-a-boca, a possibilidade de

contaminação existe para alguns tipos de agentes como: neisseria, herpes, tuberculose. O HIV e
HBV não são infectantes pela saliva.

Os profissionais socorristas estão mais expostos a contaminação assim, o emprego de

barreiras ou dispositivos que evitem o contato direto com a vítima deve ser incentivado
nesse grupo.

b. Com equipamento especial

Vários dispositivos podem ser utilizados com o objetivo de auxiliar a ventilação.

A Pocket Mask é de fácil manuseio e transporte (Fig. 17). O AMBU (sistema balão-
válvula-máscara/tubo) (Fig. 18) é muito conhecido no meio médico, sua manipulação
adequada depende de intenso treinamento. É notório o número de dispositivos que podem
ser empregados para ventilação dos pacientes, desde fluxos elevados de oxigênio pela
narina coaptando-se a boca até os ventiladores artificiais. Seja qual for o sistema empregado,
ele deve administrar oxigênio na maior concentração possível e ser efetivo na eliminação do
dióxido de carbono.

Figura 17 - Pocket mask. Figura 18 - Sistema balão-válvula-máscara (AMBU®).

340
Massagem cardíaca externa
a. Sem equipamento especial

O local da compressão torácica durante a MCE no paciente adulto deve ser no centro do
tórax entre os mamilos. A correta localização é obtida determinando-se inicialmente o
rebordo costal, seguindo-se este medialmente localiza-se então o apêndice xifóide. Dois a
três dedos acima do apêndice xifóide é o local adequado para a depressão esternal (Fig. 19).
Aplica-se a parte saliente da mão (hipotenar) e a outra mão sobre esta. Os dedos do
reanimador não devem tocar o tórax (Fig. 20).

Figura 19 - Manobra de massagem cardíaca externa. Localização do sítio da compressão torácica.

Figura 20 - Manobra de massagem cardíaca externa. Posicionamento das mãos.

O reanimador deve ficar de preferência ajoelhado ao lado do paciente, discretamente afastado, com
os braços estendido e as mãos adequadamente posicionadas sobre o esterno, usando o seu peso na
compressão do tórax e o quadril como um fulcro (Fig. 21.

341
 Figura 21 - Manobra de massagem cardíaca externa. Compressão de descompressão torácica.

No adulto o esterno é comprimido 3,5 a 5,0 cm o que exige, na maioria das vezes,
pressão equivalente a 30 a 40kg. Contudo, a compressão não deve ultrapassar 10 cm.

A descompressão ( diástole ) torácica é feita sem a retirada das mãos do local correto, a
finalidade de não perder o posicionamento. A compressão torácica deve durar cerca de
40 a 50% do tempo de cada ciclo de MCE. A seqüência de
compressões/descompressões é executada na freqüência aproximadamente de 100 por
minuto.
O sincronismo entre as compressões e ventilações é realizado na proporção de 30
compressões para 2 ventilações (30:2). A ventilação é administrada em 1 segundo (Fig. 22 e
23) gerando aproximadamente 10 a 12 ventilações por minuto.

Antes do controle definitivo da via aérea através de algum artefato (tubo traqueal,
máscara laríngea ou combitube) é recomendado 5 ciclos completos RCP (cerca de 2
minutos). Após este controle a ventilação e a MCE deve ser feita simultaneamente,
portanto não havendo pausa para ventilação. Nesta circunstância a MCE devem ser de
aproximadamente 100 compressões por minuto e as ventilações de 8 a 10 incursões por
minuto.
A troca das funções durante a RCP evita a fadiga dos reanimadores é recomendada a
cada 2 minutos.

É obrigatório ressaltar que os reanimadores devem ocupar os lados opostos com relação
ao paciente. Quando existir fadiga de um dos reanimadores a troca é feita imediatamente após
o término de um ciclo (ventilação).

342
 Figura 22 - Manobra de ventilação: compressão com um reanimador.

Figura 23 - Manobra de ventilação:compressão com dois reanimadores.

A MCE mantém um débito ao redor de 30% do débito cardíaco normal quando realizada por
dois reanimadores experientes.
A efetividade da MCE traduz-se em pressão arterial sistólica igual ou superior a 50 mmHg,
mantendo, portanto, uma pressão de perfusão coronariana acima de 15 mmHg.

343
Vários são os métodos (clínicos e por aparelhos) que podem ser utilizados no intuito de
estimar a eficiência da MCE. Apesar das críticas inerentes ao método, a amplitude do
pulso carotídeo ou femoral é o método mais prático que pode ser utilizado. O tamanho
pupilar (miose - boa perfusão cerebral e midríase - má perfusão cerebral) pode ser enganoso
uma vez que, o uso de drogas adrenérgicas pode dilatar a pupila, entretanto a pupila que se
mantém em miose é indicativa de bom fluxo ao sistema nervoso central. A monitorização do
CO2 expirado pelos pulmões é um ótimo método, apresenta correlação direta com o débito
cardíaco obtido através da MCE. Recentemente a ecocardiografia transesofágico também
vem se tornando uma realidade nesta avaliação.

Fisiologia da circulação durante a massagem cardíaca externa

Duas teorias tentam explicar o mecanismo gerador de fluxo durante a MCE. Inicialmente,
a teoria da bomba cardíaca acredita que o fluxo sangüíneo gerado durante a MCE é
conseqüência da compressão do coração entre o esterno e a coluna vertebral e, devido a este
fato, a válvula aórtica se abriria na sístole com o fechamento da válvula mitral. O
inverso ocorreria durante a descompressão. Alguns pesquisadores, contudo, advogam que
o aumento da pressão intratorácica é o determinante da circulação durante a MCE. O
aumento da pressão intratorácica se transmitiria a todas estruturas intratorácicas
(especialmente aos vasos) o que geraria o fluxo para a periferia do organismo. As artérias,
ao contrário das veias resistem ao colapso permitindo que o sangue flua pela sua luz.
A MCE não está isenta de complicações, as mais comuns são:

1 - Fratura de costelas;

2 Pneumotórax;

3 - Embolia gordurosa;

4 - Rotura hepática.

b. Com equipamento especial

c. Massagem cardíaca interna e similar

Alguns aparelhamentos foram, ao longo da história da RCP, idealizados para auxiliar na

MCE, entretanto o desempenho nunca foi satisfatório. Recentemente o cardiopump,
dispositivo que comprime e descomprime ativamente o tórax foi colocado para utilização. São
poucos ainda os estudos controlados sobre sua eficácia (Fig. 24).

344
 Figura 24 Cardiopump

A massagem cardíaca interna (MCI) é uma alternativa quando existe a presença de

um médico equipado e experiente para sua realização. A técnica da MCI envolve a
toracotomia anterior esquerda, abertura do pericárdio e abordagem do coração com a mão
direita. As compressões cardíacas são realizadas a um ritmo de 100 compressões por
minuto e ventilação simultânea de 8 a 10 movimentos respiratórios por minuto, pois
está subentendido que o paciente já está com a via aérea controlada. (Fig. 25)

Figura 25 Massagem cardíaca interna.

Algumas alternativas da MCI podem ser empregadas no suporte avançado, como a

Toracotomia minimamente invasiva e MC Trans-abdominal (Fig. 26)

345
 Figura 26 MC trans-abdominal

A eficiência da MCI é superior a MCE mantendo uma melhor perfusão cerebral. Entretanto,
existem indicações específicas para esta ação, as principais são:
1 - Deformidade torácica importante que dificulta a MCE;

2 - Fibrilação ventricular refratária;

3 - Desfibrilação externa inefetiva;

4 - Quando o tórax já se encontra aberto.

Desfibrilação elétrica

Inicialmente deve-se destacar a indicação do soco precordial na FV e TV sem pulso. Esta

manobra deve ser considerada na PCR em pacientes monitorados na situação em que o
desfibrilador não está disponível imediatamente. O soco precordial é desferido a uma
distância de 15 a 20 cm diretamente sobre o esterno do paciente (Fig. 27), quando esta
ação é realizada muito precocemente podem reverter as arritmias relacionadas..

Figura 27 Soco precordial.

346
A desfibrilação elétrica do coração pode ser considerada, de uma forma muito simples, como
uma descarga elétrica não sincronizada com o ritmo cardíaco, aplicado no tórax do paciente.O
objetivo terapêutico reside em que, com a aplicação de impulso elétricomonofásico ou
bifásico, o miocárdio pode ser despolarizado como um todo e simultaneamente.
Desta forma, nestas novas condições com todas as fibras musculares na mesma
fase, o nodo sinoatrial obtém a capacidade de retomar a condução do ritmo cardíaco.
Existem diferenças da resposta miocárdica com relação ao tipo de onda de descarga
elétrica aplicada. Os desfibriladores mais antigos empregavam o modelo de descarga
monofásico. Estes modelos necessitam de maiores níveis de energia para uma
desfibrilação efetiva. Os desfibriladores modernos, incluindo o desfibrilador elétrico
automático (DEA), utilizam o modelo de descarga bifásica, osquais apresentam
uma superioridade na resposta do coração a descarga elétrica (85 a 94%). Estes
últimos utilizam menor nível de energia com uma resposta positiva mais comum ( Fig. 28).

Figura 28 Modelos de descarga elétrica empregado na desfibrilação.

Vários outros fatores têm influencia na efetividade da desfibrilação. A gravidade da hipóxia e

estado de acidose miocárdica são decisivos. Deve-se lembrar que o coração hipóxico e
em acidose responde de forma tênue a desfibrilação elétrica46;62;77.
A posição dos eletrodos também deve ser considerada. A eficiência da desfibrilação
é maior quando os eletrodos são distribuídos da seguinte forma: infraclavicular direita
e inframamária esquerda ou, como alternativa, a posição ântero- posterior
inframamária (Fig. 29).

Fig. 29 – Posicionamento dos eletrodos e

desfibrilação

347
Outros pontos como a massa cardíaca (tamanho do coração), tamanho dos eletrodos
(recomendado de 12 cm para adulto) e a impedância da pele a corrente elétrica (gel
eletrolítico) são matérias também consideradas complicadoras a eficiência da desfibrilação
elétrica.
É necessário advertir que apesar da recomendação de que as pás devem ser firmemente
pressionadas contra o tórax (pressão de 6 a 8 kg), os eletrodos auto- adesivos são
igualmente eficientes.
A principal razão de se empregar uma desfibrilação elétrica o mais precoce possível é
que, a possibilidade de uma desfibrilação efetiva diminui com o tempo e tende a se
converter em Assistolia. O sucesso na reversão da FV diminui 7 a 10% a cada minuto que
passa após a PCR. Os DEAs foram idealizados com este objetivo, pois podem ser
empregados com pouco treinamento em vários locais.
Os aparelhos que se destinam ao DEA, uma vez colocados os eletrodos e disparada sua
ação, primeiramente reconhecem o ritmo. Caso o ritmo seja de FV ou TV sem pulso desfecha
a descarga elétrica. Os aparelhos mais modernos orientam os reanimadores solicitando para
se afastar no momento da desfibrilação através de gravação sonora (figura 30). Caso o
ritmo não apresente indicação de desfibrilação (não desfibrilável) orienta para continuar as
manobras de RCP.

Figura 30 - Desfibrilador elétrico automático (DEM). Reconhecimento da arritmia, orientação e desfibrilação se forem
necessário.

O DEA vem sendo aplicado por profissionais treinados em aeroportos, aeronaves,

cassinos, estádios de futebol entre outros locais. O AED é fácil e seguro de ser aplicado
por pessoas treinadas e tem contribuído para a sobrevida significativamente.
O emprego do AED em hospitais parece promissor.
O DEA pode ser utilizado em crianças de 1 a 8 anos ou mais velhas. Se o modelo for
compatível com vítimas pediátricas, ele disponibiliza o sistema atenuador da descarga
elétrica, que deve ser empregado para criança de 1 a 8 anos. Para crianças mais velhas
(maiores de 8 anos) o uso do sistema de atenuação não se faz necessário.
Deve-se lembrar que em adultos nos quais sofreram PCR sem testemunha, portanto
estavam inconscientes quando foram encontrados, ou quando SAMU apresentou um
tempo de chegada ao local maior que 4 a 5 minutos é obrigatório realizar 5 ciclos de
RCP (aproximadamente 2 minutos) antes do emprego do AED. O objetivo é diminuir a hipóxia
e acidose do miocárdio e facilitar a desfibrilação.
É importante advertir que após o desfecho da desfibrilação do AED, a avaliação do
pulso é feita somente após 5 ciclos de RCP (aproximadamente 2 minutos). O objetivo é
não descontinuar as manobras de RCP desnecessariamente e piorar o prognóstico.
Os profissionais de RCP e médicos devem avaliar a presença, ou ausência de pulso no adulto
em uma grande artéria como a carótida ou femoral (figura 31) durante no máximo em 10
segundos.
348
 Figura 31 Avaliação de pulso na carótida.

Nas desfibrilações elétricas manuais, com desfibriladores monofásicos, a magnitude de

corrente elétrica liberada deve ser única e de 360 Joules. As doses seqüenciais e
incrementais não devem ser indicadas devido aos resultados modestos desta alternativa
frente ao tempo de ausência de manobras de RCP necessários para a sua
concretização.

Nas desfibrilações elétricas manuais, com desfibriladores bifásicos, a grandeza da descarga

elétrica deve ser de 150 a 200 J e também única. Uma descarga de 200 J como padrão com
modelos de desfibriladores bifásicos é aceitável. Deve-se minimizar o tempo de cessação
das manobras de RCP para qualquer tipo de ação durante a RCP, inclusive a
desfibrilação elétrica (figura 32).

349
 Algorítmo de Suporte Básico de Vida

Sem
Semmovimento
movimentoou
ouresposta
resposta

Ligue
Liguepara
para192
192ou
oupara
paraoonúmero
númerode deemergência
emergência
Pegue
PegueooDEADEA
ou
oumande
mandeoutro
outrosocorrista
socorrista(se
(sedisponível)
disponível)fazê-lo
fazê-lo

ABRA
ABRAaavia
viaaérea,
aérea,cheque
chequeaaRESPIRAÇÃO
RESPIRAÇÃO

Se
Senão
nãohouver
houverrespiração,
respiração,faça
faça22VENTILAÇÕES
VENTILAÇÕESque
queelevem
elevemootórax
tórax

Pulso •• Faça
Se Faça11ventilação
ventilaçãoaa
Senão
nãohouver
houverresposta,
resposta,cheque
chequeoopulso:
pulso: presente cada
Você cada 5 a66segundos
5 a segundos
Vocêtem
temCERTEZA
CERTEZAque
que •• Reavalie
sente Reavalieoopulso
pulsoaa
senteoopulso,
pulso,em
em10
10segundos?
segundos? cada 2 minutos
cada 2 minutos
Sem pulso

Faça
Façaciclos
ciclosde
de3030COMPRESSÕES
COMPRESSÕESee22VENTILAÇÕES
VENTILAÇÕES
até
até a chegar o DEA/desfibrilador,ooprofissional
a chegar o DEA/desfibrilador, profissionalde
deSAV
SAV
assumir
assumirou ouaavítima
vítimase
semovimentar
movimentar
Comprima
Comprimaforte
forteeerápido
rápido(100/min)
(100/min)eepermita
permitaooretorno
retornocompleto
completodo
dotórax
tórax
Minimize as interrupções nas compressões
Minimize as interrupções nas compressões

DEA/Desfibrilador
DEA/DesfibriladorCHEGA
CHEGA

Cheque
Chequeooritmo
ritmo
Ritmo
Ritmochocável?
chocável?
Chocável Não chocável

Aplique Reinicie
ReinicieaaRCPRCPimediatamente
imediatamente
Aplique11choque
choque
Reinicie por
por55ciclos
ReinicieaaRCP
RCPimediatamente
imediatamente ciclos
por Cheque
Chequeooritmo
ritmoaacada
cada
por55ciclos
ciclos
55ciclos;
ciclos; continue até queum
continue até que um
provedor
provedorde deSAV
SAVassuma
assumaouou
aavítima
vítimasesemova
mova

350
 Nas fases seguintes existe o reconhecimento e terapêutica avançada, com a
obrigatoriedade da presença de um médico. Compreende manter de forma eficiente as
manobras da primeira fase e incluí: acesso vascular efetivo, diagnóstico
eletrocardiográfico do modo da PCR, fármacos de ação na PCR, fluídos expansores da
volemia e manobras de RCP cerebral objetivando melhores resultados.

Manter de forma eficiente a Primeira

Fase Controlar definitivamente a via aérea

Administrar oxigênio

Compressão forte e rápida 100 compressão por minuto

Assegurar completa reexpanção do tórax (diástole)

Diminuir ao máximo interrupções da massagem cardíaca externa Relação MCE e Ventilação

Sem controle definitivo da via aérea 30:2 (10 a 12 respirações por minuto e 100 compressões por
minuto)

Com controle definitivo da via aérea manter MCE e Ventilação contínua (8 a 10 respirações e 100
compressões por minuto)

Assegurar e confirmar controle definitivo da via aérea

Assegurar chegada do monitor/desfibrilador ou DEA

A B C D

Segunda fase
A D D B

Admistration line Diagnosis Drugs Brain resuscitation

14. Acesso venoso

A venóclise (IV) no membro superior é a mais indicada para se administrar os fármacos

necessários. Imediatamente após a injeção deve-se elevar o membro, cerca de 45o para
facilitar a chegada deste a circulação central (Fig. 33). A venóclise em membro inferior é
contra-indicada, uma vez que o tempo de circulação até o coração é muito prolongado. O
acesso venoso central deve ser obtido o mais precoce possível desde que não interfira
nas manobras de RCP. A via intracardíaca pode ser empregada desde que sob visão
direta; nunca deve ser usada as cegas.

351
Figura 33 Acesso venoso em membro superior. Eleva-se o membro em 45º após a injeção.

A via intraóssea (IO) é efetiva para administração de fármacos quando o acesso IV não
foi possível. Os fármacos utilizados pela via IO e suas doses são iguais aos utilizados pela via
IV80-82.
A via traqueal (ET) é alternativa para determinados fármacos, entretanto a sua eficácia é
variada devido a má perfusão pulmonar durante as manobras de RCP. Este fato leva a
indicação das vias IV ou IO como preferenciais. A dose dos fármacos utilizados pela
via ET deve ser aproximadamente de 2 a 21/2 vezes maior que a empregado pela via I V
ou IO. Não existe evidencias de diferenças entre o emprego traqueal ou
endobrôquico. Os fármacos que podem ser usados por esta via
são: Adrenalina, Vasopressina, Lidocaína, Atropina e Naloxone.
Deve-se minimizar o tempo de interrupção das manobras de RCP para qualquer tipo
de manobra durante a RCP, inclusive o acesso venoso, se possível deve ser alcançado sem a
suspensão da RCP.

15. Diagnóstico eletrocardiográfico

O coração pode interromper sua função de três formas diferentes: em FV ou TV sem

pulso, em Assistolia e em Atividade Elétrica Sem Pulso (AESP). Na FV/TV sem pulso o
coração apresenta-se com atividade elétrica e mecânica, contudo ela é caótica e o coração
torna-se incapaz de realizar sua função. Na AESP o coração apresenta atividade elétrica,
mas sua atividade mecânica é insignificante, sendo incapaz de gerar pulso. Na
Assistolia o coração não apresenta sequer atividade elétrica ou mecânica O
diagnóstico eletrocardiográfico é fundamental para adequar o tratamento conforme os
algoritmos e estabelecer o prognóstico.

A confirmação do ritmo cardíaco se faz necessária em pelo menos duas derivações,

uma vez que, pode ocorrer a possibilidade das ondas de uma FV estarem perpendiculares a
derivação observada e, assim, simularem uma assistolia.

352
Taquicardia Ventricular e Fibrilação Ventricular

Proporciona ao ECG uma característica forma serpiginosa, com QRS alargado e freqüência de
350 a 700 bpm. A TV apresenta-se com complexos de maior voltagem (Fig. 34) do que a FV
(Fig. 34)

A fibrilação pode ser grosseira (Fig. 34) causada por circuitos de reentrada pouco
freqüentes ou fina (Fig. 35), que representa circuitos menores e mais numerosos.
A TV em torsades de points apresenta as mesmas características, mas com variação de
seu eixo (Fig. 36).

Figura 34 - Taquicardia ventricular e Fibrilação ventricular.

Figura 35 - Fibrilação ventricular fina.

Figura 36 - Taquicardia ventricular em torsades de point.

353
Assistolia

A assistolia é observada de modo mais freqüente na PCR hospitalar e no trauma.

Ocorre nos pacientes com doença cardíaca ou pulmonar grave, motivo pelo qual seu
prognóstico é ruim.
No ECG se caracterizada pelo padrão isoelétrico (Fig. 37).

Figura 37 - Assistolia.

Atividade Elétrica Sem Pulso

A AESP é composta de um número heterogêneo de arritmias que inclui ritmos como:

idioventricular, escape ventricular e bradiassistolia. Apresenta-se com prognóstico
ruim, semelhante a Assistolia. O tratamento deve ser direcionado ao fator etiológico se
passível de correção.

A característica eletrocardiográfica mais freqüentemente observada é uma freqüência

baixa, sem complexos atriais e complexos ventriculares que lembram bloqueio de
ramo (Fig. 38).
Aproximadamente 2% das PCR hospitalares são em AESP.

Figura 38 - Atividade Elétrica Sem Pulso.

16. Fármacos empregados em reanimação cardiopulmonar

Os objetivos de se utilizarem fármacos durante a RCP são: aumentar a perfusão

coronariana, corrigir a hipoxemia, aumentar o inotropismo cardíaco, aumentar a
perfusão cerebral e corrigir os distúrbios ácido-base e eletrolítico. Para que estas metas sejam
alcançadas, o médico conta com um arsenal terapêutico que deve ser usado quando indicado.
Deve-se tornar mínimo o tempo de suspensão das manobras de RCP para qualquer tipo
de manobra durante a RCP, inclusive a administração de fármacos. Quando indicado, o
fármaco deve estar disponível e injetado o mais rápido possível, de preferência durante a
carga de desfibrilação ou quando se faz a avaliação do pulso.

354
Solução de expansão volêmica

O tipo de expansor da volemia a ser empregado ficará na dependência do estado clínico

do paciente. As soluções salinas balanceada são as mais indicadas. Entretanto, podem-se
utilizar colóides ou sangue para a reposição nos pacientes com hipovolemia quando
indicado. Schierhout & Roberts, em 1998, em revisão sistemática sobre o assunto
encontraram uma mortalidade maior nos pacientes em que se empregou colóides durante a
RCP (4%).
As soluções glicosadas devem ser evitadas, uma vez que a capacidade de expanção
volêmica é ínfima e a hiperglicemia está associada a pior prognóstico neurológico dos
pacientes.

Oxigênio

O oxigênio é aplicado sempre em sua forma pura objetivando reduzir a hipoxemia em

todos os modos de PCR.
Vasopressores são administrados assim que estabelecida a via IV/IO, usualmente após a
segunda tentativa de desfibrilação. O objetivo é melhorar a pressão de perfusão
coronariana e assim diminuir a hipóxia miocárdica.

Adrenalina

A adrenalina é o fármaco mais importante no processo de RCP. Como o oxigênio, está

indicada em todos os modos de PCR na dose de 1mg a cada 3 a 5 minutos em bolus
de 10 a 20 mL. Após a injeção da adrenalina deve-se permitir um fluxo elevado da solução
utilizada na manutenção do acesso venoso, o objetivo é facilitar que o fármaco alcance o
mais rápido possível o coração. A adrenalina não deve ser administrada com soluções
alcalinas, pois é parcialmente degrada.
A adrenalina quando empregada pela via traqueal a dose utilizada deve ser de 2 a 2,5 mg
diluído em 10 mL de água destilada ou solução fisiológica.

Vasopressina

Lindner KH e cols, em 1996, verificaram a elevada concentração do hormônio vasopressina

nos pacientes que tinham sucesso na RCP frente aos que não chegaram a este intento Vários
pesquisadores reproduziram este achado, especialmente durante a fibrilação ventricular.

A vasopressina é um potente vasoconstrictor sistêmico com poucos efeitos colaterais,

melhorando a perfusão coronariana. Tem se mostrado um fármaco promissor no
tratamento de todos os tipos de PCR (FV/TV sem pulso, AESP e Assistolia). Uma dose
de vasopressina de 40 UI pode ser considerada no lugar da primeira ou segunda dose de
adrenalina.
A dose de vasopressina quando empregada pela via ET é a mesma da via IV/IO, ou seja,
40 UI diluído em 10 mL de água destilada ou solução fisiológica.
A alfa-metil-noradrenalina e a endotelina vêm sendo estudadas como alternativas .

355
Bicarbonato de sódio

O bicarbonato de sódio foi empregado de rotina na PCR durante vários anos. Considerava-se
que a correção da acidemia lática conduziria a um melhor prognóstico dos pacientes. Levy,
em 1998, ponderou a falta de estudo gold stardard (estudo multicêntrico, randomizado,
placebo controlado, duplamente cego e de elevada casuística) para uma melhor
abordagem desse problema em sua revisão sistemática. Entretanto, ressalta que a sobrevida
dos pacientes quando se utilizava bicarbonato durante a RCP foi indiferente ou menor nos
estudos analizados. Salienta ainda que, para a definição deste problema seria necessário
estudo gold standard de 4000 casos. Este achado explica a falta de publicações
sobre o assunto que defina o problema.
Alternativas farmacológicas, além do bicarbonato, para correção da acidose tem sido
buscada sem sucesso.
O uso rotineiro do bicarbonato de sódio na PCR, seja em qualquer tipo de ritmo cardíaco,
não está indicado.
O emprego do bicarbonato de sódio pode ser considerado nas situações de
hiperpotassemia com risco de PCR, ou na PCR associada a hiperpotassemia. Outras
possíveis indicações são: PCR associada a overdose de antidepressivos tricíclicos, nas
PCR prolongadas, nas PCR associadas a cidose não lática (tipo B). Entretanto, o bicarbonato
de sódio deve ser evitado na acidose lática de origem hipóxica.
O fato do bicarbonato de sódio reagir com o ácido lático, funcionando como
sistema tampão, leva a produção de dióxido de carbono e água. O débito cardíaco
durante a RCP é débil, insuficiente para a completa eliminação através dos pulmões do
dióxido de carbono produzido. Isto leva ao acúmulo deste gás nos tecidos e sistema
venoso. Por outro lado o sistema arterial apresenta uma alcalemia respiratória devido a
perfusão pulmonar limitada frente a ventilação mais efetiva (paradoxo veno- arterial). Como
se trata de um gás muito difusível, este irá conduzir a uma acidose respiratória intracelular
importante, prejudicando o sucesso das manobras de RCP (acidose paradoxal do
bicarbonato)103.
Na ausência de uma análise gasométrica o bicarbonato de sódio, quando indicado, será
empregado na dose de 1 mEq/kg. Metade da dose deve ser empregada a cada 10 minutos.
Quando a gasometria arterial ou venosa está disponível pode-se empregar a seguinte
equação:
mEq = déficit de bases x peso x 0,3

Deve-se lembrar que para cada 1 mmHg de alteração aguda na PaCO2 ocorre um aumento
ou diminuição no pH na ordem de 0,008 U (relativas ao pH de 7,4 e PaCO2 de 40
mmHg).
Os principais efeitos adversos do bicarbonato de sódio são: alcalemia,
hiperosmolaridade plasmática (hipernatremia), deslocamento da curva de dissociação da oxi-
hemoglobina para a esquerda e falência cardíaca.

Atropina

A Atropina, fármaco parasimpaticolítico, tem ação importante nas situações de elevado tônus
parassimpático, como a bradicardia sintomática. Está indicada nas seguintes situações:
Tratamento da bradicardia sintomática não responsiva ao emprego de oxigenação e
ventilação;

356
Tratamento e prevenção de bradicardia mediada por estimulação vagal; Tratamento da
bradicardia secundária a bloqueio A-V nodal Deve ser empregada com cautela nos pacientes
com isquemia do miocárdio, uma vez que o aumento da freqüência cardíaca pode levar a
um maior consumo miocárdio.

A dose de Atropina nesta situação é de 0,5 mg IV/IO, pode ser repetida até 3 mg. A dose
ET de Atropina é de 1 a 1,5 mg.

A Atropina não é efetiva no tratamento da bradicardia secundária ao bloqueio A-V

infranodal. Nenhum estudo demonstrou que o emprego da Atropina durante a PCR
em Assistolia ou AESP esteve associado a algum benefício, seja em PCR intra ou
extra- hospitalar.
Fármacos que atuam no controle da atividade elétrica cardíaca (Amiodarona, Lidocaína e
Magnésio) podem ser considerados na FV/TV sem pulso refratária a desfibrilação elétrica.

Amiodarona

A Amiodarona é classificada como pertencente ao grupo III na classificação de Vaugham-

Willians, apresenta atividade em vários sítios como: bloqueador do canal de sódio, bloqueador
do canal de potássio e β1agonista. Os fármacos de classe III e o prolongamento de QT
por elas induzido estão associados com pró-arritmias, particularmente com torsades de pointes.
Isto é mais comum na presença de fatores como hipocalemia, bradicardia, determinados
antiarrItmicas (sotalol e procainamida) β1 agonistas do adrenoreceptor , antibióticos (ciprofloxaxin
e metronidazol) e alguns anti-histamínicos.
A Amiodarona é utilizada em uma variedade de taquiarritmias atriais e ventriculares,
assim como no controle da freqüência cardíaca nas taquiarritmias atriais nas quais existe
déficit da função ventricular.
A Amiodarona produz vasodilatação periférica e hipotensão, assim como possui leve
efeito depressor sobre a função inotrópica do coração. Sua meia vida é muito longa e é
completamente eliminada somente após 30 a 40 dias. Devido a efeito cumulativo deve ser
empregada com cautela na insuficiência renal.
Este fármaco deve ser considerado na FV/TV sem pulso refratária a desfibrilação
elétrica. A dose recomendada é de 300 mg IV/IO em push . Pode-se repetir 150 mg
IV/IO em push após 3 a 5 minutos da primeira dose. A dose de manutenção é de
0,5 mg/min limitando-se a dose máxima diária de 2,2 g IV/IO.

Lidocaína

A Lidocaína é um anestésico local, portanto atua sobre os canais de sódio (grupo I de

Vaugham-Willians). As principais indicações desse fármaco são: FV/TV sem pulso
refratário a desfibrilação elétrica; contrações ventriculares prematura; TV em pacientes com
estabilidade hemodinâmica.

A Lidocaína é empregada na PCR (FV/TV sem pulso refratária) na dose inicial de 1,0 a 1,5
mg/kg IV/IO em push . Pode-se empregar uma segunda dose de 0,5 a 0,75 mg/kg IV/IO em
push a cada 5 a 10 minutos, não ultrapassando a dose máxima de 3 mg/kg.

357
A dose da Lidocaína, quando empregada por via ET, é de 2 a 4 mg diluído em 10 mL de água
destilada ou solução fisiológica.

Uma abordagem mais agressiva da FV/TV sem pulso refratária é a dose única de 1,5 mg/kg
IV/IO em push .
Na PCR não é indicada a técnica de manutenção em infusão deste fármaco durante as
manobras de RCP, pelo risco de depressão miocárdica pelo risco de intoxicação.

Magnésio

Não existem dados suficientes para sua recomendação rotineira na PCR. É considerado
na PCR na presença de FV em torsades de pointes ou na hipomagnesemia.
Outras indicações são: FV refratária após o uso da Lidocaína, FV em torsades de point
com pulso e nas contrações ventriculares prematuras na toxicidade por digital.
O sulfato de magnésio é utilizado na dose de 1 a 2 g IV/IO em push lento diluídos em
10 a 20 mL de dextrose a 5%. Queda da pressão arterial pode ocorrer e deve-se empregar
com cautela na insuficiência renal.

Fibrinolíticos

Os fibrinolíticos podem ser considerados na PCR em adultos quando existe evidencia ou

suspeita que a PCR foi secundária a embolismo pulmonar. Não existem provas que o seu uso
eleva o sangramento na PCR não traumática.
Vários fibrinolíticos podem ser empregados nesta situação, mas da-se preferências
aos de rápido início de ação e eficiência como: alteplase e reteplase. A dose de alteplase
(rt-PA) é de 0,9 mg/Kg na qual 10% é administrado em bolus durante1 minuto e os 90%
restantes em 60 minutos.
Não existem dados que sustentem ou neguem o uso rotineiro dos fibrinolíticos na PCR
de outras causas.

Fármacos Vasoativos

Outros fármacos agonistas adrenérgicos de importância, além da adrenalina, são a

noradrenalina, dopamina e dobutamina.

A noradrenalina estimula diretamente os receptores alfa-1 com ausência de atividade

nos receptores beta-2. Induz a intensa vasoconstricção arterial e venosa. Sua
pequena ação nos receptores beta-1 aumenta a força de contração miocárdica. Devido a
sua intensa ação vasoconstrictora pode induzir bradicardia reflexa, limitando a melhora
do débito cardíaco. Na atualidade está indicada nos estados de choque intenso, onde um
mínimo de pressão de perfusão coronariana é necessária. Promove a diminição do fluxo
sanguíneo de órgãos como fígado, rins, músculos, pele, intestino e cérebro. A dose usual
é de 8 a 12 mcg/min em infusão intravenosa.

358
A dopamina é um agente adrenérgico de ação direta e indireta, não seletivo. Seu efeito
varia consideravelmente com a dose empregada. Doses abaixo de 2 mcg/kg/min tem efeito
adrenérgico mínimo, mas com ação estimulante nos receptores dopaminérgicos. Esses
receptores levam a diurese com vasodilatação esplâncnica. Doses moderadas (2 a 8
mcg/kg/min) tem ação beta-1 adrenérgica, aumentando a força de contração miocárdica
e elevando a freqüência cardíaca. Conseqüentemente, determina aumento do débito
cardIaco. Doses elevadas ( 8 a 29 mcg/kg/min) tipicamente umentam a resistência vascular
periférica com ação semelhante a noradrenalina.

A dobutamina apresenta uma ação agonista sobre os receptores beta-1 com certa
seletividade. Aumenta a força de contração miocárdica sem aumento expressivo da freqüência
cardíaca e com discreta redução da resistência vascular periférica. Estes efeitos
favoráveis fazem da dobutamina o fármaco de escolha nas situações onde existe falência
cardíaca com insuficiência coronariana, particularmente quando existe resistência periférica e
freqüência cardíaca elevadas. A dose usual é de 2 a 20 mcg/kg/min.

17. Cuidados pós-reanimação cardiopulmonar

Os cuidados após a RCP têm como princípio a estabilização cardiovascular, minimizar a

gravidade da lesão isquêmica e proteger o cérebro de lesões secundárias110.
O controle cardiovascular pode ser obtido com o emprego racional de fármacos vasoativos e
controle sobre a volemia.

As manobras que minimizam o dano cerebral são várias e de resultados discutíveis,

contudo é válido relembrar que a melhor proteção ao sistema nervoso central é obtida
através de um diagnóstico precoce, manobras de RCP eficientes e uma desfibrilação
precoce.
O exame neurológico nas primeiras horas após a RCP não se correlaciona com a evolução
neurológica. Contudo, o acompanhamento nas 24 a 72 horas após o incidente pode
orientar de forma precisa. Pacientes que apresentam ausência de reflexo corneano,
ausência de reflexo pupilar, ausência de reflexo ao estímulo doloroso nas primeiras 24
horas têm prognóstico ruim.
A sustentação de uma boa pressão de perfusão cerebral, evitar períodos de hipoxemia e
hipercapnia tem grande importância, pois evita uma piora da lesão neuronal.
A hipotermia é considerada o método mais efetivo de proteção cerebral quando ocorre o
episódio de isquemia global. Evidências têm demonstrado que pacientes que se mantêm
comatosos após a recuperação dos batimentos cardíacos se beneficiam de uma discreta
hipotermia (32 a 34O C).
A hipertermia, de qualquer origem, deve ser controlada através dos métodos de resfriamento
conhecidos. A hipertermia está relacionada a uma pior evolução neurológica.
A hiperglicemia deve ser controlada de forma precisa, pois tem influência sobre a mortalidade
geral dos pacientes como também influencia negativamente os resultados da função
Neurológica (fig. 39).

359
Figura 39 Efeitos benéficos e maléficos sobre recuperação neurológica após um episódio isquêmico cerebral.

360
 Algorítmo de Suporte Avançado de Vida
1
PARADA
PARADASEM SEMPULSO
PULSO
• • Algoritmo
Algoritmode
deBLS:
BLS:Peça
Peçaajuda,
ajuda,faça
façaRCP
RCP
• • Dê
Dêoxigênio,
oxigênio,quando
quandodisponível
disponível
• • Conecte
Conectemonitor/desfibrilador,
monitor/desfibrilador,quando
quandodisponível
disponível

2
Chocável Cheque Não chocável
Chequeooritmo
ritmo
Ritmo
Ritmochocável?
chocável?
3 9
FV/TV
FV/TV Assistolia/AESP
Assistolia/AESP

Dê
Dê11choque
choque
•• Manual
Manualbifásico:
bifásico:dispositivo
dispositivoespecífico
específico 10
(tipicamente
(tipicamente120
120aa200
200J)J)
Obs.: Reinicie
ReinicieaaRCP
RCPimediatamente
imediatamentepor por55ciclos
Obs.:sesedesconhecido,
desconhecido,use use200
200JJ ciclos
•• DEA:
DEA:dispositivo
dispositivoespecífico
específico Quando
Quandoacesso
acessoIV/IO
IV/IOdisponível,
disponível,dê
dêvasopressor
vasopressor
•• Monofásico:
Monofásico:360360JJ • • Epinefrina
Epinefrina11mgmgIV/IO
IV/IO
Reinicie
ReinicieaaRCPRCPimediatamente Repita
imediatamente Repita cada 3aa55min
cada 3 min
ou
ou
• • Pode
Podedar
dar11dose
dosededevasopressina
vasopressina40 40UUIV/IO
IV/IO
Faça 5 ciclos de RCP
5 no
nolugar
lugarda
daprimeira
primeiraouousegunda
segundaepinefrina
epinefrina
Cheque Não
Chequeooritmo
ritmo Considere
Ritmo
Ritmochocável?
chocável? Considereatropina
atropina11mgmgIV/IO
IV/IO
para
paraassistolia
assistoliaou
ouAESP
AESPlenta
lenta
Chocável Repita
Repitacada
cada33aa55min
min(até
(até33doses)
doses)
6
Continue
ContinueaaRCP
RCPenquanto
enquantooodesfibrilador
desfibriladorcarrega
carrega
Aplique
Aplique11choque
choque
•• Manual
Manualbifásico:
bifásico:dispositivo
dispositivoespecífico
específico
(mesma Faça 5 ciclos de RCP
(mesmadose
dosedodoprimeiro
primeiroououmaior)
maior)
Obs.:
Obs.:Se
Sedesconhecido,
desconhecido,use
use200
200JJ
•• DEA:
DEA:dispositivo
dispositivoespecífico
específico
•• Monofásico: 11
Monofásico:360
360JJ
Reinicie
ReinicieaaRCPRCPimediatamente
imediatamenteapósapósoochoque
choque Cheque
Chequeooritmo
ritmo
Quando
Quandoacesso
acessoIV/IO
IV/IOdisponível,
disponível,dê
dêvasopressor
vasopressor Ritmo
Ritmochocável?
chocável?
durante
duranteaaRCPRCP(antes
(antesououdepois
depoisdo
dochoque)
choque)
•• Epinefrina
Epinefrina11mgmgIV/IO
IV/IO 12
Repita
Repitacada
cada33aa55min
min
ou
ou •• Se
Seassistolia,
assistolia,vá
vápara
para
•• Pode
Podedar
dar11dose
dosededevasopressina
vasopressina40 40UUIV/IO
IV/IO aaCaixa
Caixa1010 13
Não
no
nolugar
lugarda
daprimeira
primeiraouousegunda
segundaepinefrina •• Se
epinefrina Seatividade
atividadeelétrica,
elétrica, Chocável Chocável
cheque Vá
Vápara
paraaa
chequeoopulso.
pulso.Se
Senão
não
houver Caixa
Caixa44
Faça 5 ciclos houverpulso,
pulso,vá
vápara
para
7 de RCP aaCaixa
Caixa1010
•• Se
Sehouver
houverpulso,
pulso,inicie
inicie
Cheque
Chequeooritmo
ritmo Não cuidados
Ritmo cuidadospós-ressuscitação
pós-ressuscitação
Ritmochocável?
chocável?

Durante
DuranteaaRCP
RCP
Chocável •• Comprima forte e rápido (100/min) •• Rodizie
Comprima forte e rápido (100/min) Rodizieoocompressor
compressoraacada
cada
8 22min,
min,nanachecagem
checagemdodoritmo
ritmo
•• Garanta
Garantaooretorno
retornocompleto
completododotórax
tórax
Continue
ContinueaaRCP
RCPenquanto
enquantooodesfibrilador
desfibriladorcarrega
carrega
Aplique
Aplique11choque
choque •• Minimize
Minimizeas
asinterrupções
interrupçõesnas
nas •• Procure
Procureeetrate
tratepossíveis
possíveis
• • Manual
Manualbifásico:
bifásico:dispositivo
dispositivoespecífico
específico compressões
compressõestorácicas
torácicas causas
causasassociadas:
associadas:
(mesma
(mesmadose
dosedodoprimeiro
primeiroououmaior)
maior) - -Hipovolemia
Hipovolemia
Obs.:
Obs.:Se
Sedesconhecido,
desconhecido,use
use200
200JJ •• Um
Umciclo
ciclode
deRCP:
RCP:30 30compressões
compressões - -Hipóxia
Hipóxia
• • DEA:
DEA:dispositivo
dispositivoespecífico
específico ee22ventilações;
ventilações;55ciclos
ciclos˜ ˜22min
min - -Hidrogênio
Hidrogênio(acidose)
(acidose)
• • Monofásico:
Monofásico:360360JJ - -Hipo/hipercalemia
Hipo/hipercalemia
Reinicie
ReinicieaaRCPRCPimediatamente
imediatamenteapós apósoochoque
choque •• Evite
Evitehiperventilação
hiperventilação - -Hipoglicemia
Hipoglicemia
Considere
Considereantiarritmicos;
antiarritmicos;dê dêdurante
duranteaaRCP
RCP - -Hipotermia
Hipotermia
(antes
(antesououdepois
depoisdo dochoque)
choque) •• Assegure
Assegureaavia viaaérea
aéreaeeconfirme
confirmeaaposição
posição - -Tóxicos
Tóxicos
amiodarona
amiodarona(300 (300mgmgIV/IO
IV/IOuma
umavez,
vez,depois
depois - -Tamponamento
Tamponamentocardíaco
cardíaco
considere
consideremais
mais150150mgmgIV/IO
IV/IOuma
umavez)
vez)ou
ou ** Após
Apósassegurar
asseguraraaviaviaaérea,
aérea,os ossocorristas
socorristas - -Tensão
Tensãononotórax
tórax(pneumotórax)
(pneumotórax)
lidocaína
lidocaína(1(1aa1,5
1,5mg/kg
mg/kgna naprimeira
primeiradose,
dose,depois
depois não
nãomais
maisrealizam
realizam“ciclos”
“ciclos”dedeRCP.
RCP.Faça
Faça - -Trombose
Trombose(coronária
(coronáriaouou
0,5
0,5aa0,75
0,75mg/kg,
mg/kg,máximo
máximo33doses
dosesouou33mg/kg)
mg/kg) compressões
compressõestorácicas
torácicascontínuas,
contínuas,sem
sem pulmonar)
pulmonar)
Considere
Consideremagnésio,
magnésio,dosedosede deataque
ataque11aa22ggIV/IO
IV/IO pausas
pausaspara
360 paraventilar.
ventilar.Faça
Faça88aa10 10 - -Trauma
Trauma
para
paratorsades
torsadesdedepointes
pointes ventilações
ventilaçõesporporminuto.
minuto.Cheque
Chequeooritmo
ritmo
Após 5 ciclos de RCP,* vá para a caixa
Após 5 ciclos de RCP,* vá para a caixa 5 acima5 acima aacada 2 minutos.
cada 2 minutos.
19.Suspensão das manobras de reanimação cardiopulmonar

Sob a ótica de ética médica, parar os esforços de RCP é semelhante ao

de não iniciá-lo. Portanto, as normas gerais são muito semelhantes.
Portanto, o término dos esforços das manobras não é claro e simples. O
julgamento sobre a suspensão das manobras de RCP inclui variáveis éticas,
religiosas, culturais, econômicas e médicas.
A norma geral é que a decisão deve ser de equipe levando em consideração
a possibilidade de recuperação da vítima. A manutenção da tentativa de
RCP em um paciente sem qualquer probabilidade de sobrevida é uma
manobra fútil.

20. Conclusão

Por ser um evento súbito e grave, a PCR é um dos acontecimentos

mais desorientadores que pode ocorrer em ambiente extra-hospitalar e
hospitalar. Os leigos, paramédicos e médicos devem se preparar para
enfrentar este desafio, estarem conscientes de todas as necessidades
do tratamento deste infortúnio. O prognóstico do paciente depende da rapidez
e eficiência das manobras. O diagnóstico precoce é um fator relevante. A
efetividade das compressões torácicas e uma ventilação eficaz, mas
sem hiperventilação, é decisivo. O reanimador deve diminuir o tempo de
interrupção destas manobras o máximo possível, mantendo o fluxo
sangüíneo pela massagem cardíaca eficaz, push hard and push fast. Os
algoritmos foram criados para uma orientação e devem ser adaptados a
realidade de cada caso. Vários fármacos recentes podem ser utilizados em
conjunto com os mais clássicos. As evidências atuais apontam que não
há grandes diferenças entre vasopressina e adrenalina. O que é capital é o
emprego do vasopressor para melhorar a pressão de perfusão coronariana,
diminuindo a hipóxia e acidose miocárdica. A hipotermia e o controle da
glicemia vêm sendo apontados como medidas eficazes de diminuir o dano
neurológico pós-isquêmico.

361
 Suporte Básico de
Vida em Pediatria
*
Vera Coelho Teixeira

A função do atendimento pré-hospitalar é reduzir a morbidade e mortalidade

depois de parada cardiorrespiratória. Muito já foi feito para o adulto, com mudanças de
atitude do publico em geral e com a presença de desfibriladores automáticos em locais
de aglomeração. Estas medidas puderam elevar a sobrevida em até 74% em
adultos depois de parada cardíaca. Uma grande quantidade de dinheiro já foi
investida para ensinar à população as manobras de reanimação. Mas pouco se ouve
sobre o suporte básico da vida em pediatria.
Há muitas diferenças entre os adultos e as crianças, e mesmo entre as
diversas faixas etárias.
O recém-nascido não será abordado aqui, há um protocolo próprio. O termo
lactente será utilizado para as crianças de até 1 ano. Os maiores de 1 ano serão
tratados por crianças.
O objetivo do suporte básico da vida em pediatria é conseguir uma maior
sobrevivência com uma qualidade de vida melhor da nossa população pediátrica. O que
aqui se relata são as recomen- dações da American Heart Association de 2005.
A cadeia de sobrevivência pediátrica inclui: a prevenção, a reanimação
cardiorrespiratória (RCP), chamar por ajuda e o suporte avançado de vida,
incluindo a estabilização, transporte e acesso à reabilitação se necessário. Os
primeiros três anéis constituem o suporte básico de vida.
Nos Estados Unidos apenas 2 – 10% das crianças que sofrem uma parada
cardíaca fora do hospital sobrevivem, mas com grandes seqüelas neurológicas.
Alguns estudos mostram melhora de prognóstico quando a reanimação é
realizada. A maior causa de parada cardíaca nos adultos é a fibrilação ventricular,
por este motivo, é tão importante e eficaz o rápido acesso ao desfibrilador. O
mesmo não ocorre com as crianças. As causas de parada cardíaca são outras.

362
 Figura I - Cadeia de sobrevivência pediátrica.

Prevenção: o primeiro anel

Esta é a parte mais importante do suporte básico de vida em pediatria. As

medidas de prevenção são as que podem causar o maior impacto na morbidade e
mortalidade infantil. As maiores causas de mortalidade infantil são: insuficiência
respiratória, síndrome da morte súbita do lactente, sepse, doenças neurológicas e
traumas.
Nos Estados Unidos a principal causa de morte de crianças de 1 mês a 1 ano é a
síndrome de morte súbita do lactente; e de 1 aos 44 anos é o trauma.
O prognóstico após uma parada cardíaca pediátrica é sombrio, a prevenção
provavelmente salvará mais vidas do que a ressuscitação.

Síndrome de morte súbita do lactente

É considerado como síndrome de morte súbita do lactente a criança com menos

de um ano de idade que apresenta uma morte súbita e inexplicada apesar de uma
investigação cuidadosa incluindo a necropsia. O pico de incidência ocorre entre os 2 e
4 meses de vida. A etiologia não é clara, mas os fatores de risco são: dormir em
decúbito ventral e em superfícies macias e ter um fumante em casa. Houve uma
grande redução de sua ocorrência após campanhas educativas nos Estados Unidos
onde os cuidadores de crianças foram orientados a não colocar as crianças para
dormir em decúbito ventral ou em posição lateral.

Traumas

Os traumas infantis mais freqüentes e passiveis de prevenção são:

· Traumas em veículos automotores como passageiros
· Traumas como pedestres
· Traumas com bicicletas
· Queimaduras
· Traumas com arma de fogo
· Afogamento
· Engasgo

363
Traumas em veículos automotores como passageiros

Estes traumas correspondem à cerca de metade dos óbitos das crianças nos
Estados Unidos. Os riscos são maiores quando o condutor é adolescente, tirou a carteira
a menos de dois anos, dirige conversando, tem direção agressiva ou após ingestão de
bebidas alcoólicas.
As medidas de proteção são o uso correto das cadeiras e assentos próprios para cada
idade e air bags para crianças maiores. Crianças com menos de 9 kg e 1 ano devem ser
colocadas em cadeiras com o encosto voltado para frente e no banco de trás do veículo.
Crianças maiores de
1ano e 18 kg devem ir em cadeiras com o encosto voltado para trás e cintos posicionados
nos ombros. Crianças entre 18kg e 36kg e até que tenham 148 cm de altura, devem usar
assentos adicionais que proporcionem uma adaptação adequada ao cinto de segurança do
veículo. Somente após 148 cm de altura é que uma criança pode usar apenas o cinto do carro.
É sempre mais seguro o cinto de três pontos ou quatro pontos e retrátil.

Traumas como pedestres

Ocorrem tipicamente quando uma criança atravessa a rua sem cuidado. As medidas de
prevenção incluem: programas educacionais, iluminação adequada das ruas, construção de
passagens para pedestres e barreiras protetoras.

Traumas com bicicletas

O trauma crânio-encefálico é a maior causa de óbito neste tipo de acidente. O uso de

capacetes pode reduzir a severidade da lesão em até 80%. Programas educacionais poderiam
aumentar o número de crianças que usam capacetes.

Queimaduras

Oitenta por cento das lesões ocorrem em casa. Programas educacionais e a

instalação de detectores de fumaça são importantes para a prevenção.

Traumas com arma de fogo

A maioria das armas usadas em disparos não intencionais na infância, disparos na

escola e suicídios é proveniente da própria casa da vítima.

Afogamento

É uma importante causa de óbito em crianças. Em crianças menores de 5 anos é a

piscina o local mais freqüente, mas o afogamento pode ocorrer em banheiras, baldes,
vasos sanitários e similares em lactentes. Em adolescentes o afogamento ocorre mais
freqüentemente em rios, lagos e mar. As medidas de prevenção incluem aulas de natação, uso
de coletes salva-vidas, supervisão da natação por um adulto responsável, não consumir
bebidas alcoólicas, instalar sistemas de proteção em locais onde podem ocorrer afogamentos.

364
Engasgo

Atinge mais freqüentemente crianças menores de 5 anos. Estas crianças não deveriam
manipular: brinquedos pequenos, balões, pequenos objetos (como moedas) e certas
comidas (como cachorro-quente, balas redondas, nozes, castanhas, uvas, sementes e
pipocas). Campanhas de prevenção e padrões de segurança de produtos e brinquedos são
muito eficazes em reduzir traumas.

O início do suporte básico a vida e ativação do serviço de urgência:

o segundo e terceiro anéis

Como dito acima, o prognóstico após uma parada cardíaca pediátrica é sombrio, a
prevenção provavelmente salvará mais vidas do que a ressuscitação. Isto é verdade
porque a parada cardíaca normalmente é secundária a uma parada respiratória e não a uma
arritmia como no adulto. Assim, a prioridade na reanimação é o sistema respiratório e uma
tentativa de resolver o caso antes que ocorra a parada cardíaca. Só assim o prognóstico
neurológico poderá ser bom.
Há uma diferença na faixa etária das crianças em relação ao socorrista. Os socorristas
leigos devem seguir as recomendações do suporte básico de vida para as crianças de 1 até
8 anos, e os profissionais de saúde para a faixa etária de 1ano até o início da puberdade. Os
socorristas leigos são orientados a utilizar o suporte básico de vida de adultos para maiores
de 8 anos.
Os passos do suporte básico de vida pediátrico são:

Avaliar o estado de consciência

Verifique se há consciência perguntando se está tudo bem ou chamando pelo nome da

criança, observe se há movimento. Se não há consciência ou movimento inicie a reanimação e
se há mais alguém ative o sistema de saúde e consiga um desfibrilador externo automático
(DEA).
Se não há mais ninguém reanime primeiro por 5 ciclos, mais ou menos 2 minutos, antes
de chamar por ajuda. Cada ciclo é composto de 30 compressões e 2 ventilações.
Se houve colapso cardiovascular súbito chame o sistema de saúde primeiro e depois reanime.

Reanimar x ativar o sistema de saúde (DEA)

Em lactentes e crianças devemos reanimar por 5 ciclos e depois chamar o sistema de

saúde, pois a principal causa de PCR é por insuficiência respiratória e a reanimação inicial
é fundamental. Quando há um colapso cardiovascular súbito e testemunhado deve-se
chamar o serviço de urgência primeiro e assim que o DEA estiver disponível deve-se
utilizá-lo em crianças acima de 1 ano. Em crianças maiores de 8 anos, quando pela
história sabemos que a causa básica é a insuficiência respiratória (ex: afogamento) deve-
se reanimar por 5 ciclos e depois chamar por ajuda.
Se não há sinais de trauma e a criança é pequena, carregue-a até próximo do telefone. Na
suspeita de trauma, uma segunda pessoa deve estabilizar a coluna.

365
 Abra as vias aéreas e verifique a respiração

O socorrista leigo deve usar a manobra de inclinação da cabeça e elevação do

queixo para abrir as vias aéreas em todas as vítimas sem responsividade, mesmo em
vítimas de trauma.

Os profissionais de saúde ou pessoas treinadas devem usar a manobra de

inclinação da cabeça e elevação do queixo para abrir as vias aéreas. Quando há suspeita
de trauma cervical a elevação da mandíbula é recomendada. Se esta manobra não
desobstruir as vias aéreas deve-se usar a manobra de inclinação da cabeça e elevação do
queixo. Sempre que possível outra pessoa deve estabilizar a coluna.
O socorrista leigo pode levar 5 a 10 segundos (não mais de 10 segundos) para
verificar a presença ou ausência de respiração. Olhe o movimento torácico, escute a
respiração e sinta o ar exalado. Se a criança respira coloque-a em decúbito lateral na
posição de recuperação. Se não respira o socorrista deve aplicar 2 respirações de
resgate.

Figura II - Posição de recuperação.

366
Respiração de resgate

Cada ventilação deve levar 1 segundo e deve-se observar se há expansão do tórax,

caso não haja, as vias aéreas serão reabertas. Deve-se respirar normalmente e não
profundamente antes de iniciar a aplicação da ventilação de resgate.
Após aplicar as 2 primeiras ventilações de resgate, o socorrista leigo deve
imediatamente iniciar ciclos de 30 compressões torácicas e 2 ventilações. O socorrista
leigo deve continuar as compressões e as ventilações até ter acesso a um DEA, até que a
vítima comece a se movimentar ou até que profissionais do serviço de emergência
assumam o atendimento.
O socorrista profissional de saúde com treinamento avançado verifica a presença de
respiração adequada em lactentes e crianças e deve tentar umas duas ou três vezes
aplicar duas ventilações de resgate efetivas. Caso a criança ou lactente sem
responsividade não esteja respirando, mas tenha pulso presente, o profissional de saúde
aplicará a ventilação de resgate sem compressões torácicas em uma freqüência de 12 a
20 ventilações por minuto. Deve-se reavaliar o pulso a cada 2 minutos.
O volume de cada respiração de resgate deve ser o suficiente para causar a
expansão visível do tórax sem causar excessiva insuflação gástrica.

Para o lactente, a respiração deverá ser boca-a-boca e nariz. Coloca-se a boca

sobre a boca e o nariz do lactente, se não puder cobrir ambos cubra apenas o nariz ou
a boca e realize as respirações de resgate.
Caso haja dispositivos de barreira ou material próprio para ventilação, eles devem ser
utilizados.
Se a vítima estiver com um dispositivo avançado em vias aéreas não mais se
reanima em ciclos. As compressões torácicas devem ser realizadas na freqüência de
100 por minuto e as ventilações na freqüência de 8 a 10 por minuto de forma
independente.

Verificar pulso

Apenas os profissionais de saúde procuram pelo pulso, braquial em lactentes e

carotídeo ou femoral em crianças. Não gaste mais de que 10 segundos procurando
pelo pulso. Se não houver pulso ou se a freqüência cardíaca estiver abaixo de 60 bpm e
com sinais de má perfusão, deve-se iniciar as compressões torácicas.

367
 Compressões torácicas

Todos os socorristas leigos devem utilizar uma relação compressão-ventilação de 30:2,

para lactentes, crianças e adultos.
Os socorristas podem usar 1 ou 2 mãos para aplicar compressões torácicas. Para as
crianças, o socorrista deve utilizar 1 ou 2 mãos, conforme necessário, para comprimir o
tórax cerca de um terço a metade de sua profundidade. Caso sejam usadas as 2
mãos, a colocação da mão é similar ao posicionamento das mãos utilizado para
compressões torácicas em vítimas adultas. Para o lactente, o socorrista deve usar 2
dedos para comprimir sobre o esterno, imediatamente abaixo da linha dos mamilos.
Os profissionais de saúde, quando em 2 socorristas, devem utilizar uma relação
compressão- ventilação de 15:2, para lactentes e crianças. Os dois socorristas devem
trocar de posição a cada 2 minutos.
Quando há dois socorristas profissionais de saúde pode-se utilizar a técnica de
compressões de 2 polegares das mãos que envolvem o tórax.
A freqüência das compressões é sempre de 100 por minuto. Nunca comprima o apêndice
xifóid.

Desfibrilação

A fibrilação ventricular pode ser a causa de um colapso cardiovascular súbito ou pode

se desenvolver durante a reanimação. Estas crianças se beneficiam da desfibrilação. As
recomendações para o uso de DEA são:

· Crianças menores de 1 ano: indefinido

· Crianças maiores de um ano:

o Reanimar por 5 ciclos antes de tentar o DEA.
o Usar o mais rápido possível no caso de colapso cardiovascular súbito e
testemunhado.
o Caso o DEA demore chegar mais de 4 – 5 minutos reanimar por 5 ciclos antes do
DEA.
Sempre que possível utilizar sistemas e pás infantis.

Ao utilizar um DEA, todos os socorristas devem aplicar 1 choque, seguido de RCP

imediata. A RCP deve iniciar com compressões torácicas. Deve-se permitir que o DEA
verifique o ritmo cardíaco da vítima novamente, após aproximadamente 5 ciclos de
RCP.

368
 Figura III - Técnica de compressões torácicas em um lactente sustentado pelo antebraço do
socorrista.

Figura IV - Técnica dos 2 polegares e mãos envolvendo o tronco (2 socorristas).

369
 Alívio da obstrução das vias aéreas por corpo estranho (OVACE)

A maioria das mortes por aspiração de corpo estranho ocorrem antes dos 5 anos.
Sessenta e cinco por cento das mortes acometem lactentes. Os engasgos tem como
causas os líquidos, pequenos objetos, balões, sementes, pipocas, brinquedos, etc.
O quadro se caracteriza por um início súbito de insuficiência respiratória, tosse,
cianose, estridor podendo evoluir para a perda da consciência e morte.
A OVACE pode ser leve ou grave. Nos casos leves a criança ou lactente pode emitir
sons e tossir, nos casos graves não há tosse ou sons.
Nos casos leves não devemos atuar, deve-se deixar a criança tossir para eliminar a
obstrução. Só deverá haver interferência se a obstrução agravar.

Na OVACE grave:
· Para as crianças tentar realizar compressões abdominais rápidas. O socorrista se
ajoelha ou fica em pé por trás da vítima e realiza as compressões abdominais rápidas até
que o objeto seja expelido ou a criança se torne não responsiva (manobra de Heimlich).
· Nos lactentes alterne 5 golpes nas costas e 5 compressões torácicas rápidas
até que o objeto seja expelido ou o lactente se torne não responsivo.
Se a vítima se torna irresponsiva deve-se iniciar as manobras de reanimação. Antes
de iniciar as ventilações de resgate deve-se abrir a boca e procurar pelo corpo estranho. Se
o corpo estranho estiver visível ele deve ser removido. Não se deve fazer uma varredura
às cegas com os dedos a procura de um objeto.

370
Referências Bibliográficas

1 . American Heart Association - Part 11: Pediatric Basic Life Support. Circulation, 2005; 112: IV156 – 166.
2 . American Heart Association - Currents in Emergency Cardiovascular Care, inverno 2005-2006; (16) 4:1 – 27.
3 . Hazinski MF - SAVP Manual para provedores.Rio de Janeiro: American Heart Association, 2003.
4 . Abrantes RCG, Cruvinel MGC, Duarte NM – Reanimação na Criança, em: Curso de Educação à Distancia em
Anestesiologia. São Paulo. Office Editora, 2004, 121 – 135.

371
 SUPORTE BÁSICO DE VIDA EM PEDIATRIA
Sem
Semmovimento
movimentoou ouresposta
resposta
Mande
Mandealguém
alguémtelefonar
telefonarpara
para192
192eepegar
pegarooDEA
DEA

Socorrista
Socorristaúnico:
único:para
paraCOLÁPSO
COLÁPSOSÚBITO
SÚBITO
LIGUE
LIGUEpara
para192,
192,pegue
pegueooDEA
DEA

ABRA
ABRAaavia
viaaérea,
aérea,cheque
chequeaaRESPIRAÇÃO
RESPIRAÇÃO

Se
Senão
nãohouver
houverrespiração,
respiração,faça
faça22VENTILAÇÕES
VENTILAÇÕESque
queelevem
elevemootórax
tórax

Pulso ••Faça
Faça11ventilação
ventilaçãoaa
Se
Senão
nãohouver
houverresposta,
resposta,cheque
chequeoopulso:
pulso: presente cada 3 segundos
cada 3 segundos
Você
Você tem CERTEZAque
tem CERTEZA que ••Reavalie
Reavalieoopulso
pulsoaa
sente
senteoopulso,
pulso,em
em10
10segundos?
segundos? cada
cada22minutos
minutos
Sem pulso
Um
Umsocorrista:
socorrista:Faça
Façaciclos
ciclosde
de30
30COMPRESSÕES
COMPRESSÕESee22VENTILAÇÕES
VENTILAÇÕES
Comprima
Comprimaforte
forteeerápido
rápido(100/min)
(100/min)eepermita
permitaooretorno
retornocompleto
completodo
do
tórax
tórax
Minimize
Minimizeasasinterrupções
interrupçõesnasnascompressões
compressões
Dois
Doissocorristas:
socorristas:Faça
Façaciclos
ciclosde
de15
15COMPRESSÕES
COMPRESSÕESee22VENTILAÇÕES
VENTILAÇÕES

Se
Senão
nãotiver
tiversido
sidofeito,
feito,LIGUE
LIGUEpara
para192
192e, e,se
sefor
forcriança,
criança,pegue
pegueooDEA/desfibrilador
DEA/desfibrilador
Lactente
Lactente(<1(<1ano):
ano):Continue
ContinueaaRCP
RCPaté atéque
queumumprovedor
provedorde
deSAV
SAVassuma
assuma
ou
ouaavítima
vítimasesemova
mova
Criança
Criança(>1(>1ano):
ano):Continue
ContinueaaRCP;
RCP;use
useooDEA/desfibrilador
DEA/desfibriladorapós
após55ciclos
ciclosde
deRCP
RCP
(Use o DEA assim que estiver disponível, no colapso súbito, presenciado)
(Use o DEA assim que estiver disponível, no colapso súbito, presenciado)

Criança
Criança>1>1ano:
ano:
Cheque
Cheque oritmo
o ritmo
Ritmo
Ritmo
chocável?
chocável?
Chocável Não chocável

Aplique
Aplique11choque
choque Reinicie
ReinicieaaRCPRCPimediatamente
imediatamente
Reinicie
ReinicieaaRCP
RCPimediatamente
imediatamente por 5 ciclos
por 5 ciclos
por
por55ciclos
ciclos Cheque
Chequeooritmoritmoaacada
cada
55ciclos;
ciclos; continueaté
continue atéque
queum
um
provedor
provedor de SAV assumaou
de SAV assuma ou
aavítima
vítimase semova
mova

372
 Suporte Avançado de Vida em
Pediatria:
Insuficiência Respiratória e Choque
*
Carlos Alberto da Silva Junior, TSA/SC

Introdução

A parada cardíaca (PC) em crianças e adolescentes freqüentemente ocorre

como evento final, muitas vezes previsível, secundário a diversos fatores,
principalmente de origem respiratória.

Causas relacionadas à Anestesia

De acôrdo com o registro no “Pediatric Perioperative Cardiac Arrest - POCA”

formado em 1994 para investigar as causas e sequelas relacionadas à PC
perioperatórias em crianças, por pesquisadores da Escola de Medicina da
Univesidade Washington, que analisaram este eventos em dois períodos:1994-1997
e 1998-2003.
Houve uma queda de PC nas crianças abaixo de 6 anos e uma elevação nas
maiores (6-18 anos).A gravidade das lesões não diferiram muito,durante os dois
períodos e cerca de um quarto destas PC resultaram em morte.
A taxa de mortes pelas PC, resultantes do uso de medicações foi significativamente
menor de 1998-2003(20%) do que em 1994-1997(32%),atribuíram que esta
diferença,foi devida ao declínio do uso de halotano em favor do sevoflurano.
Foram também analisados 525 queixas judiciais sigilosas(“closed claims”)nas
ultimas três décadas.O número de queixas relacionadas com problemas
respiratórios caíram dos anos 1970(57%) para os 1990-2000(25%) p<0,001
enquanto as queixas resultantes de morte ou dano cerebral que nos anos 1970,
foram78%, caíram para 61% em 1990-2000 (p=0,03).

Durante atos anestésicos,os problemas respiratórios mais comuns, que

desencadearam PC são: a hipoventilação e a obstrução respiratória , já os
cardiovasculares: hipovolemia, anemia pré- operatória e depressão cardiovascular por
drogas.
As causas que precedem as PC em crianças durante anestesia são diferentes dos
adultos, a maioria delas são causadas por insuficiência respiratória(ventilação inadequada
com cianose e/ou bradicardia1.

373
 As PC em anestesia pediátrica são felizmente raras, isto foi evidenciado também
através do registro do POCA em 2000,em 63 instituições nos Estados Unidos e
Canadá.
Num total de 289 PC durante a anestesia ,em crianças até 18 anos,o índice foi
de 1,4±0,45 por 10.000 anestesias (variação 1,1 à 2,1 por 10.000), das quais 26%
(75 casos)resultaram em mortes.
Das PC, 37% (107) foram relacionadas à drogas, e destas 76 ,ocorreram
diretamente por depressão cardiovascular(halotano) ,
As PC de origem cardiovascular ocorreu em 92 crianças (32% das 289), as
principais causas foram: hemorragias e suas terapias.
De origem respiratória foram 20% (58 casos), causadas por laringoespasmo e
obstrução respiratória.
Das 289 crianças atingidas pelas PC, 95 delas (33%) eram estado físico (“ASA”) I e
Medicina Perioperatória

II,sendo que 61 delas causadas pelas drogas anestésicas, a maioria em crianças

abaixo de 1 ano.
Ainda neste estudo os atos anestésico-cirurgicos de emergências (“ASA” III à V)
foi onde houve maior mortalidade ,sendo que o tipo de cirurgia não influenciou2.
Continuando ainda com a seleção e análise através de dados de registro obtidos
no “POCA”, pode-se elucidar ainda mais as causas de PC nas crianças.
Como bem apontou o editorial de Rothstein3, que analisou o relatório do
“POCA” e fez alguns questionamentos, destas causas de PC levantadas no referido
relatório”. Dentre elas ,as dúvidas sobre a segurança das técnicas indução
inalatória,, que poderiam ou não, resultar na menor ou maior da incidência de PC.
2
Causas de PC de Origem Não-Anestésicas em Pediatria .

As causas são as mais heterogêneas: hipoxemia, hipovolemia, hipotermia, hiper/

hipocalemia e transtornos metabólicos;tamponamento,pneumotórax hipertensivo, toxinas/
envenamentos/ drogas ou tromboembolismo.,diferentemente dos adultos,cuja causa
predominante é de origem cardíaca.

A maioria das PC,em crianças ocorrem por assistolia ou atividade elétrica sem
pulso(AESP) e o prognóstico da reanimação cardiorrespiratória (RCR), apesar dos
grandes progressos nas pesquisas científicas e na sistematização dos procedimentos
de reanimação, continua muito reservado, com sobrevida de 10%, e seqüelas
neurológicas, quando ocorre parada cardiorrespiratória (PCR) e sobrevida sem
sequelas de 70% quando só houve a parada respiratória.
Fibrilação ventricular (FV) ou taquicardia ventricular sem pulso (TVSP) ocorrem
geralmente em crianças com cardiopatias, intoxicações ou com doenças que
cursam com distúrbios hidreletrolíticos ou ácido-básicos.

PC súbita (PCS), sem evidência de deterioração progressiva, freqüentemente

ocorre com fibrilação ventricular em algum momento e necessita, além da RCR
precoce, de choque com desfibrilador.
A identificação das crianças e adolescentes que se apresentam em condições
clínicas instáveis e que têm maior risco de PC, sua monitorização clínica,deve ser mais
intensiva e continuada e a intervenção terapêutica mais agressiva.Estas são as
maneiras mais eficientes de se evitar um desfecho com repercussões catastróficas.
374
 Além das medidas preventivas, o sucesso da RCR depende de vários fatores,
dentre eles a educação e treinamento de leigos e profissionais de saúde no
reconhecimento da PC e situações de risco e na aplicação dos suportes básico e
avançado de vida.
O suporte básico de vida (SBV) compreende aquelas manobras para manter a
via aérea permeável, promover a ventilação e restaurar a circulação, realizáveis por
qualquer pessoa treina- da, em qualquer ambiente, sem depender de equipamentos ou
drogas. Realizamos suporte avança- do de vida (SAV) quando utilizamos equipamentos
ou drogas para RCR.

Suporte Avançado de Vida (SAV) .

A utilização de algum instrumento ou droga durante as manobras de RCR implica

didaticamente na realização de SAV. Nas unidades de atendimento móvel e no ambiente
hospitalar realiza- mos a RCR com estes recursos. A monitorização cardiorrespiratória
deve ser sempre realizada, pois poderá modificar o tratamento, como nos casos de FV
e TVSP, quando a prioridade passa a ser a desfibrilação. É muito importante definir as
funções dos integrantes da equipe de reanimação nestes locais para a realização dos
procedimentos de maneira organizada e eficaz. Todo material de reanimação deve ser
periodicamente checado; cartas, tabelas ou fitas que facilitem a escolha do material
mais apropriado, das doses para cada idade, peso ou estatura devem estar
disponíveis. Treinamento periódico de toda a equipe em situações de emergência
melhora seu desempenho.

PC por Insuficiência Respiratória

O caminho mais comum da PC em crianças é a progressão da hipóxia e

hipercarbia à parada respiratória seguida de bradicardia,culminando por PC por
assistolia.
Portanto assegurar a via aérea é fundamental e o padrão-ouro” ,continua sendo a
intubação traqueal (IT), que é o método mais seguro para manter a via áerea
permeável na criança vítima de uma PC, mas somente reanimadores habilitados e
treinados a podem tentar realizá-la.
Quando o reanimador não está habilitado à realizar a IT, a ventilação é feita através
do uso de um dispositivo bolsa-válvula-máscara (“AMBU”)2.

Vias aéreas

Durante a abertura das vias aéreas a aspiração de secreções, alimentos ou

corpos estranhos pode ser necessária, para isto, um aspirador pronto e funcionante
deve estar sempre à disposição no veículo ou na sala de reanimação para uso imediato.

A ventilação durante a RCR pode ser adequadamente realizada com o

AMBU(cuidado para não usar elevados fluxos adicionais,acima de 4 l.min-1 de
oxigênio,pois tranca a válvula e no afã de ventilar pode gerar pressões excessivas e
provocar barotrauma).

375
 A IT é a maneira mais eficaz de ventilação na PC; garantindo seu maior contrôle,
produz menor distensão e menor risco de aspiração gástrica e facilita a aspiração de
secreções das vias aéreas.
Deve ser realizada de maneira organizada e calma, requerendo treinamento e
experiência prévios, para um maior índice de sucesso. Atenção para se evitar hipoxemia
e trauma das vias aéreas. Ventilar com AMBU entre as tentativas de IT, que não deverão
exceder 20 segundos por vez.
Os tubos utilizados em crianças podem ser com ou sem balonete (“cuff”), na
dependência da necessidade de se administrar maiores pressões, como em
situações com menor complacência pulmonar ou maior resistência de vias aéreas.
A pressão de insuflação do balonete deve ser menor que 20 cm.H2O-1, para não
se provocar isquemia da mucosa. A máscara laríngea é uma alternativa nos pacientes
inconscientes, com trauma facial ou via aérea difícil. Sua colocação é tecnicamente
mais fácil que a IT, necessitando algum treinamento prévio. O posicionamento
adequado da via aérea artificial deve ser confirmado sempre, após sua inserção e
sempre que houver movimentação do paciente. É realizado pela avaliação clínica,
observando-se a expansibilidade torácica,
2
auscultando-se o tórax nas regiões axilares,
acompanhando-se a saturação de O , pelo oxímetro de pulso.

O método mais eficiente de confirmação adicional é através da capnografia, que

detecta
2
o CO2 expirado,há ainda o método colorimétrico.

Tamanho da cânula (diâmetro interno):

RN pré-termo: 2,5 a 3,0 cm; RN à termo: 3,0 a 3,5 cm; lactentes:3,5 a 4,0
cm;crianças > 2 anos: aplicar a fórmula: (idade + 16) / por 4 ou (idade / por 4) + 4 para
cânula sem balonete ou (idade / 4) + 3.
Se esquecer a fórmula, lembrar que o diâmetro da cânula aproxima-se do diâmetro
do dedo mínimo.
Ventilação

No paciente inconsciente, que não ventila espontaneamente, aplica-se 2

ventilações , que causem elevação visível do tórax. Deve-se tentar não mais do que
três vezes as duas ventilações iniciais de resgate. Cada ventilação não deve durar
mais do que um segundo, para não prejudicar o retorno venoso.
Após e durante a RCR, deve-se utilizar a relação compressão:ventilação de 15:2
nos lactentes e crianças até o início da adolescência e 30:2 para adolescentes e
adultos.
As ventilações de resgate devem ser realizadas inicialmente com
,sistemas de anestesia(”Mapleson”D”: Jackson-Rees,Baraka nas menores) ou AMBU,
enriquecida com oxigênio umidecido, na maior concentração possível. Desde que não
haja obstrução grave das vias aéreas e se aplique a técnica corretamente é uma maneira
eficaz de ventilação. Caso haja dificuldade de se ventilar com a técnica com 1 reanimador,
ventilar com a técnica dos 2 reanimadores, ficando 1 reanimador responsável pela
aplicação da máscara na face do paciente com as 2 mãos e outro pela compressão da
bolsa, também com as 2 mãos.Aoclusão da válvula expiratória (“pop-off”), quando
existente na bolsa, algumas vezes é necessária para ventilar-se adequadamente alguns
pacientes.Ahiperventilação deve ser evitada nas situações de baixo débito cardíaco, pois
comprometerá o retorno venoso para o coração e ventilará áreas pouco perfundidas do
pulmão. Pode-se utilizar a manobra de “Sellick” (compressão da cartilagem cricóide contra
376
 o esôfago) no paciente inconsciente para se evitar distensão gástrica e melhorar a
ventilação. Desde que não haja distensão gástrica, que comprometa a ventilação, a
passagem de sonda nasogástrica não será necessária no momento, podendo aumentar
o risco de aspiração.
Após a obtenção de via aérea artificial, durante a RCR, não é mais necessário
aplicar-se ciclos de compressão e ventilação; o reanimador, que aplica compressão
deve realizar 100 com- pressões por minuto, continuamente, sem pausas para
ventilação e o reanimador que aplica as ventilações de resgate deve aplicar 8 a 10
ventilações por minuto (1 a cada 6 a 8 segundos). Os reanimadores devem trocar
de função a cada 2 minutos. Atenção para não realizar um número excessivo de
ventilações, pois nesta situação o pulmão está hipoperfundido e a pressão positiva
empregada na ventilação diminuirá ainda mais o retorno venoso e a efetividade da
RCR.
Se a vítima estiver inconsciente, não respirar e apresentar pulso central
palpável (freqüência>60bpm) deve-se aplicar 10 a 12 ventilações por minuto (1 a
cada 5 a 6 segundos) para as crianças maiores de 8 anos e adultos e 12 a 20
ventilações por minuto (1 a cada 3 a 5 segundos) para os lactentes e crianças até 8
anos.

Circulação

Se o pulso central estiver ausente ou sua freqüência for menor que 60 por minuto com
sinais de hipoperfusão deve-se iniciar as CT.
6
Choque ou Reanimação Volêmica Aguda

Os objetivos da administração de líquidos durante a RCR do choque circulatório são:

restabelecer o mais rápido possível o volume circulante provocada por choque hipovolemico
ou distributivo. Assegurando a capacidade de oxigênio e corrigindo as alterações
metabólicas decorrentes da queda de volume.
A expansão da volemia é fundamental no tratamento do choque hipovolêmico.A rápida
restituição do volume sanguíneo circulante é importante para evitar irreversibilidade do
choque ou PC e reduzir a deteriorização orgânica pós-choque.
A hipovolemia é a causa mais comum de choque nas crianças, geralmente
resultante de diarréia,vômitos,cetoacidose diabética ou perdas súbitas da volemia; outras
causas são as queimaduras e trauma.
Embora os choque séptico, anafilático, neurogênico e outros formas do choque
denominado distributivo, não sejam tipicamente classificados como hipovolêmico.Todas a s
formas de choque devem ser tratados com reposição de volume,embora o choque
cardiogênico requeira outras terapias.
Logo devemos estabelecer ràpidamente um acesso vascular, em todos os pacientes
que mostrem sinais de choque.
O líquido ideal para a expansão do volume em crianças no choque hipovolêmico é
ainda controverso.esta expansão é ainda melhor obtida com soluções cristalóides
isotônicos,como o soro fisiológico(SF) ou Ringer lactato(RL).
Estas soluções são baratas e facilmente disponíveis e não dão reações. Elas
expandem o espaço intersticial ,corrigindo o déficite de sódio.

377
 Elas não expandem bem o volume intravascular, porque apenas um quarto do volume,
permanece dentro dos vasos. Resulta disto que um volume maior pode ser infundido.Esta
infusão se for rápida é tolerada em pacientes previamente saudáveis,mas em
cardiopatas pode ocasionar edema pulmonar.
Os colóides permanecem mais tempo no espaço intravascular, que os cristalóides,sendo
que a albumina 5%, plasma fresco congelado e colóides sintéticos
(hestatach,dextrans) são mais eficientes,todavia eles podem provocar reações de
sensibilidade e da coagulação,Também podem,quando administrados em grandes
quantidades, provocar edema pulmonar.
Metanálises comprovaram que o uso de colóides nos choques aumentam a taxa de mortali-
dade.
Os hemoderivados só devem ser administrados quando há indicação especifica pra
repor sangue perdido ou em coagulopatias..
O sangue é recomendado para a reposição volêmica, em crianças traumatizadas
com perfusão inadequada, que assim continuam, apesar da administração de dois ou três
bolos de cristalóides.
A terapia com sangue também é importante nas coagulopatias, até que a causa seja
elucidada. A infusão rápida de sangue ou seus derivados gelados, pode produzir várias
complicações,
tais como: hipotermia, alterações do metabolismo do citrato (hipocalcemia),para isto devemos
administrar sempre o sangue aquecido.
No choque hipovolêmico ocorre depleção do volume intra e extra vascular.Se a
hipovolemia for grave ou mantida ,o tônus vascular, pode diminuir e a permeabilidade capilar
aumentar,resultando em deslocamento do liquido extracelular para o intersticial e portanto
maior depleção do volume intravascular.
Durante a RCR,decorrente de choque a reposição volêmica, requer sempre
infusões IV generosas.
Esta reposição está indicada quando a criança apresenta sinais de choque
(taquicardia, hipotensão, pele fria e manchada ou pálida,diminuição dos pulsos
periféricos,alterações da consciência, oligúria e retardo do tempo de enchimento capilar.
A pressão arterial pode ainda estar “normal”,sua avaliação, é parâmetro para distinguir
um choque compensado de um descompensado.
O tratamento imediato de um choque compensado evita é lógico o descompesado,este
quando ocorre, é acompanhado de elevada taxa de mortalidade.
Ao detectar sinais de choque devemos administrar rapidamente líquidos em bolo,
providenciando outros adicionais, até melhorarem os sintomas e que os sinais sejam
corrigidos.
Na terapia de reanimação, administra-se 20 ml.kg-1 de solução isotônica de
cristalóide(SF ou RL), bem rapidamente (5 à 20 minutos), imediatamente depois obter o acesso
vascular, seja ele IV ou intraósseo. No caso de disfunção cardíaca administra-se um bolo
menor (5 à 10 ml.kg-1).
Não devemos infundir grandes volumes que contenham glicose durante a RCR,
porque a hiperglicemia pode induzir a diurese osmótica, agravar a hipocalemia e alterar a
função cerebral.
Na RCR por choque as diretrizes do SAV, recomendam a administração de liquido em
bolo, em 5 à 10 minutos.Se a criança tiver um grave déficite de volume (hemorragia) este
intervalo deve estar no limite inferior (5 à 10 minutos), monitorizando sempre a função
cardiovascular, durante e após a administração do liquido em bolo.
378
 O uso de bombas de infusão venosa facilitam a oferta IV rápida de líquidos.
È importante uma reavaliação durante e imediatamente após de cada infusão em
bolo.Uma criança chocada pode requerer de 40 á 60 ml.kg.-1 de líquidos na primeira
hora,quando o choque é séptico são requeridos até 80 ml.kg-1, na primeira hora de terapia.
Podemos considerar a administração da solução de cristalóide (20 ml.kg-1) na RCR
da criança em PC pré-hospitalar de causa desconhecida,isto se a criança não responde à
provisão de oxigenação adequada,ventilação,CT e ao uso de adrenalina.
Evita-se a administração excessiva de líquidos por que pode comprometer o fluxo
sanguíneo aos órgãos e provocar edema pulmonar.

Acesso Vascular:

As vias intravenosa (IV) ou intraóssea (IO) são as preferíveis. Na PC ou no

choque descompensado, caso seja difícil a obtenção da IV, pode-se tentar inicialmente a IO
em lactentes e crianças pequenas.

A via traqueal pode ser utilizada, na impossibilidade das IV ou IO, para administrar
alguns medicamentos (atropina, naloxone, adrenalina e lidocaína) com a dose 2 a 2½ vezes
maior, sempre diluídos em 5 ml de SF 0,9% e seguido de ventilações manuais. A adrenalina é
administrada numa dose 10 vezes maior que a IV/IO (0,1mg.kg-1/ 0,1 ml da diluição
1:1.000).
Estudos em animais mostram que as concentrações séricas mais baixas alcançadas quando
se utiliza a via endotraqueal podem produzir efeitos beta-adrenérgicos transitórios (hipotensão e
diminuição da pressão de perfusão coronariana) com diminuição da possibilidade do retorno da
circulação espontânea.

Drogas

Quando indicados, os medicamentos devem ser administrados imediatamente após se

verificar o pulso, enquanto o desfibrilador, está sendo carregado ou logo após a aplicação do
choque. Não se deve interromper a RCR
Adrenalina: indicada na assistolia, AESP, bradicardia sintomática, TVSP e FV.
Dose habitual de 0,01mg.kg-1 ou 0,1ml.kg-1, da diluição 1:10.000 (1ml da adrenalina
1:1.000 + 9 ml de SF=10 ml), IV ou IO. Deve ser repetida a cada 3 a 5 minutos. Doses
mais elevadas (até 0,1 a 0,2 mg.kg-1) podem ser usadas em condições
excepcionais, como intoxicação por beta-bloqueadores, infusão contínua de doses
elevadas de adrenalina, também na sepse ou anafilaxia.
Atropina, indicada na bradicardia sintomática, principalmente por bloqueio átrio-
ventricular e na prevenção e tratamento do reflexo vaso-vagal. Dose de 0,02 mg.kg-1 (dose
mínima de 0,1 mg e máxima de 0,5 mg na criança e até 1 mg no adolescente), IV ou IO,
podendo ser repetida a cada 5 minutos (dose máxima total de 1 mg na criança e 2 mg no
adolescente).

Glicose, indicada quando há hipoglicemia, comprovada ou fortemente suspeitada.

dose: 0,5 a 1,0 mg.kg-1 em bolo (2 a 4ml.kg-1 de glicose a 25% ou 5 a 10ml.kg-1 de
glicose a 10%) ,IV ou IO,cuidado com função cerebral.
379
 Bicarbonato de sódio, indicado para tratamento de acidose metabólica grave com
suporte ventilatório efetivo, associada com parada cardíaca prolongada ou associada a
instabilidade hemodinâmica, hipercalemia, hipermagnesemia, intoxicação por
antidepressivos tricíclicos ou bloqueador de canal de sódio. Dose, 1mEq.kg-1, 1ml.kg-1
da solução a 8,4% diluído em igual quantidade de água destilada ou SG5%.
Na RCR prolongada, pode-se usar doses subseqüentes de 0,5 mEq.kg-1 a cada
10 minutos, em infusões de 1 a 2 minutos.
Cálcio, indicado quando há hipocalcemia, hipercalemia, hipermagnesemia ou
intoxicação por bloqueadores de canal de cálcio. Dose de cloreto de cálcio a 10%,
0,3ml.kg-1, diluído em igual quantidade de água destilada ou SG5% ou gluconato de
cálcio a 10% 1ml.kg-1 diluído em igual quantidade de água destilada ou SG5% .
Amiodarona, indicada no tratamento da TVSP e no tratamento e prevenção de FV,
após reversão da mesma com choque. Dose de 5 mg.kg-1 (em bolo), podendo ser repetida
até o máximo de 15 mg.kg-1.dia. Cuidado com hipotensão arterial durante e após a
administração.
Lidocaína,usada na FV, TVSP, caso a amiodarona não esteja disponível. Dose de
1mg.kg- 1 (em bolo ), podendo ser repetida em 10 minutos, seguida por infusão
contínua de 20 a 50 m.kg.min.-1
Desfibrilação,para tratamento da TVSP e FV, é o tratamento prioritário nestas
situações. Dose: 2 Joules.kg-1, choque único, seguido de RCR, imediatamente após,
começando com CT. Caso não reverta ao ritmo normal, dobrar a dose (4 Joules.kg-1)
no próximo choque.

Cuidados Pós- Parada

Se, após RCR, o paciente evoluir com sinais de choque, realizar re-expansão volêmica
(colóides ou cristalóides) e uma das drogas abaixo:
Adrenalina, indicada nos casos de choque cardiogênico pós-parada, hipotensão,
bradicardia sintomática e choque séptico. Dose de 0,05 a 1µg.kg.min.-1, IV ou IO, em
infusão contínua.
Noradrenalina, para a hipotensão, especialmente a relacionada com vasodilatação,
como na anafilaxia, choque neurogênico e séptico e nos bloqueios alfa-adrenérgicos
(antidepressivos tricíclicos e neurolépticos). Dose de 0,1 a 2µg.kg.min.-1 IV ou IO, em
infusão contínua.
Dopamina,usada nos casos de choque cardiogênico pós-parada, hipotensão,
bradicardia sintomática e choque séptico. Dose de 5 a 20 µg.kg.min.-1, IV ou IO em
infusão contínua.

Dobutamina, indicada no choque cardiogênico pós-parada, sem hipotensão.

Dose de 5 – 20 µg.kg.min.-1, IV ou IO, em infusão contínua.
Manter as vias aéreas permeáveis e garantir ventilação adequada, evitar
hiperventilação. Manter a glicemia e os eletrólitos nos níveis normais e evitar hipertermia.
Ahipotermia induzida (32 a 34ºC), por 12 a 24 horas, para pacientes que
permanecem em coma após a RCR, pode ser benéfica.
Transportar o paciente após estabilização, nas melhores condições possíveis, pois
o prognóstico neurológico a longo prazo dependerá desta condição.

380
Referências Bibliográficas

1 . Murphy GS,Vender JS - 2005 Abstracts Include Many Safety Topics.APSF Newsletter,2006;20:76-77

2 . Schwartz AJ-Pediatric advanced cardiac life support.ASA Annual Meeting,2006;239:1-7
3 . Rothstein P - Bringing light to the dark side.Anesthesiology.2000;93:1-3.
4 . Pediatric Advanced Life Support (PALS) Provider Manual - American Heart Association, 2002.
5 . Abrantes RCG, Cruvinel MGC, Duarte NM- Reanimação na criança,em Yamashita AM,Fortis
EAF,Abrão J et al-Curso de Educação à Distância em Anestesiologia.Office Editora e Publicidade,São
Paulo,2004;4:131- 135.
6 . Hazinsky MF, Terapia volêmica e medicamentosa para o choque e parada cardíaca,em SAVP-
Manual de Provedores.Rio de Janeiro.Editora Acindes,2004;127-157.

381
 SUPORTE AVANÇADO DE VIDA EM PEDIATRIA
1
PARADA
PARADASEM SEMPULSO
PULSO
• • Algoritmo
Algoritmode
deBLS:
BLS:RCP
RCPcontínua
contínua
• • Dê
Dêoxigênio,
oxigênio,quando
quandodisponível
disponível
• • Conecte
Conectemonitor/desfibrilador,
monitor/desfibrilador,quando
quandodisponível
disponível

2
Chocável Não chocável
Cheque
Chequeooritmo
ritmo
Ritmo
Ritmochocável?
chocável?
3 9
FV/TV
FV/TV Assistolia/AESP
Assistolia/AESP

4
10
Dê
Dê11choque
choque
•• Manual: Reinicie
ReinicieaaRCPRCPimediatamente
imediatamente
Manual:22J/kg
J/kg Dê epinefrina
•• DEA:
DEA:>1>1ano
ano Dê epinefrina
Use • • IV/IO:
IV/IO:0,01
0,01mg/kg
mg/kg
Usesistema
sistemapediátrico,
pediátrico,se
se (1:10.000:
disponível,
disponível, para11aa88anos
para anos (1:10.000:0,1
0,1mL/kg)
mL/kg)
Reinicie • • Tubo
Tuboendotraqueal:
endotraqueal:0,1
0,1mg/kg
mg/kg
ReinicieaaRCP
RCPimediatamente
imediatamente (1:1.000:
(1:1.000:0,1
0,1mL/kg)
mL/kg)
Faça 5 ciclos Repita
Repitacada
cada33aa55min
min
5 de RCP

Cheque
Chequeooritmo
ritmo Não Faça 5 ciclos
Ritmo
Ritmochocável?
chocável? de RCP
11
6 Chocável Cheque
12 Chequeooritmo
ritmo
Ritmo
Ritmochocável?
chocável?
Continue
ContinueaaRCPRCPenquanto
enquantooo
desfibrilador
desfibriladorcarrega
carrega • • Se
Seassistolia,
assistolia,vá
vápara
para
Aplique
Aplique11choque
choque aaCaixa
Caixa10
10
• • Manual: Não 13
Manual:44J/kg
J/kg • • Se
Seatividade
atividadeelétrica,
elétrica, Chocável Chocável
• • DEA:
DEA:>1>1ano cheque
chequeoopulso.
pulso.SeSenão Vá
ano não Vápara
paraaa
Reinicie
ReinicieaaRCPRCPimediatamente
imediatamente houver pulso, vá para
houver pulso, vá para Caixa
Caixa44
DêDêepinefrina
epinefrina aaCaixa
Caixa10
10
• • IV/IO:
IV/IO:0,01
0,01mg/kg
mg/kg • • Se
Sehouver
houverpulso,
pulso,inicie
inicie
(1:10.000:
(1:10.000:0,1
0,1mL/kg)
mL/kg) cuidados
cuidadospós-ressuscitação
pós-ressuscitação
• • Tubo
Tuboendotraqueal:
endotraqueal:0,1
0,1mg/kg
mg/kg
(1:1.000: 0,1 mL/kg)
(1:1.000: 0,1 mL/kg)
Repita
Repitacada
cada33aa55min
min
Faça 5 ciclos
7 de RCP
Durante
DuranteaaRCPRCP
Cheque
Chequeooritmo
ritmo Não
Ritmo •• Comprima forte e rápido (100/min)
Comprima forte e rápido (100/min) • • Rodizie
Rodizieoocompressor
compressoraacada
cada
Ritmochocável?
chocável? 22min,
min,nanachecagem
checagemdodoritmo
ritmo
•• Garanta
Garantaooretorno
retornocompleto
completododotórax
tórax
Chocável
8
•• Minimize
Minimizeas
asinterrupções
interrupçõesnas
nas • • Procure
Procureeetrate
tratepossíveis
possíveis
Continue
ContinueaaRCP RCPenquanto
enquantooo compressões
compressõestorácicas
torácicas causas
causasassociadas:
associadas:
desfibrilador
desfibriladorcarrega
carrega --Hipovolemia
Hipovolemia
Aplique
Aplique11choque
choque •• Um
Umciclo
ciclode
deRCP:
RCP:30 30compressões
compressões --Hipóxia
Hipóxia
•• Manual: ee22ventilações;
ventilações;55ciclos
ciclos˜ ˜22min --Hidrogênio
Hidrogênio(acidose)
Manual:44J/kg
J/kg min (acidose)
•• DEA: --Hipo/hipercalemia
DEA:>1 >1ano
ano Hipo/hipercalemia
Reinicie •• Evite
Evitehiperventilação --Hipoglicemia
ReinicieaaRCP RCPimediatamente
imediatamente hiperventilação Hipoglicemia
Considere --Hipotermia
Considereantiarritmicos
antiarritmicos Hipotermia
(p.ex., •• Assegure
Assegureaaviaviaaérea
aéreaeeconfirme
confirmeaaposição
posição --Tóxicos
Tóxicos
(p.ex.,amiodarona
amiodarona55mg/kgmg/kgIV/IO
IV/IO --Tamponamento
ou Tamponamentocardíaco
cardíaco
oulidocaína
lidocaína11mg/kg
mg/kgIV/IO)
IV/IO) ** Após
Considere Apósassegurar
asseguraraaviaviaaérea,
aérea,os ossocorristas
socorristas --Tensão
Tensãononotórax
tórax(pneumotórax)
(pneumotórax)
Consideremagnésio
magnésio25 25aa50
50 não
mg/kg nãomais
maisrealizam
realizam“ciclos”
“ciclos”dedeRCP.
RCP.Faça
Faça --Trombose
Trombose(coronária
(coronáriaouou
mg/kg IV/IO, máx 2 g,para
IV/IO, máx 2 g, para compressões
compressõestorácicas
torácicascontínuas,
contínuas,sem
sem pulmonar)
pulmonar)
torsades
torsadesde depointes pausas
pointes pausaspara
paraventilar.
ventilar.Faça
Faça88aa10 10 --Trauma
Trauma
Após
Após55ciclos
ciclosdedeRCP*,
RCP*,vávápara ventilações
para ventilaçõespor
porminuto.
minuto.Cheque
Chequeooritmo
ritmo
aaCaixa 5 acima
Caixa 5 acima aacada
cada22minutos.
minutos.

382
 URGÊNCIAS CLÍNICAS

CRISE HIPERTENSIVA

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA ELEVAÇÃO DA PA

A elevação da PA nos serviços de emergências, unidades intensivas e ambulatoriais

pode ser vista em 3 condições clínicas distintas: Crise hipertensiva, Pseudocrise hipertensiva e
Elevação tensional assintomática.

Crise hipertensiva

Compreende as emergências e urgências hipertensivas, significando elevação crítica da

PA ou estado hipertensivo crítico que requer atenção imediata. De maneira prática, a crise
hipertensiva pode ser caracterizada como a elevação rápida e inapropriada, intensa e sintomática
da PA, com risco de deterioração rápida dos órgãos-alvo da hipertensão, podendo haver risco de
vida imediato ou potencial. Em geral, níveis tensionais elevados (PAD >120mmHg), porém em
alguns casos de instalação recente (glomerulopatias agudas e toxemia gravídica) a crise pode
ocorrer com níveis relativamente pouco elevados (PAD em torno de 100-110mmHg).

Fisiopatologia

É decorrente da elevação súbita e mantida da resistência periférica, que,

secundariamente, provoca rápidas elevações da pressão arterial, ao mesmo tempo em que
mecanismos compensatórios e adaptações hemodinâmicas hipotensoras são desativados ou
insuficientes. Em hipertensos crônicos, as alterações vasculares como hipertrofia e remodelação
elevam o limiar de auto-regulação do fluxo sanguíneo e permitem a adaptação dos órgãos-alvo.
Por outro lado, alterações endoteliais provocadas pela agressão hemodinâmica da hipertensão
crônica aumentam a produção local de vasoconstrictores, determinando hiperreatividade
vascular, que pode provocar aumento adicional da resistência periférica com elevações abruptas
da PA, como em um círculo vicioso.

Abordagem das crises hipertensivas 2 fases seqüenciais

Fase 1

Excluir os pacientes com pseudocrise hipertensiva (independente dos níveis pressóricos,

não há evidências de deterioração em órgãos-alvo) TABELA 1

383
 TABELA 1
Características dos Pacientes Portadores de Pseudocrisehipertensiva
1. Grupo muito heterogêneo.
2. O diagnóstico pressupõe a exclusão da crise verdadeira.
3. Medições repetidas e intercaladas da pressão arterial ajudam na reavaliação e na confirmação
do diagnóstico.
4. Geralmente são hipertensos não complicados ou com suspensão da droga anti-hipertensiva
associada a um fator desencadeante.
5. Elevação acentuada da pa desencadeada por dor, desconforto, ansiedade ou abandono de
tratamento.
6. Ausência de sinais de deterioração rápida de orgãos-alvo.
7. Há freqüentemente agora fobia ou síndrome do pânico.
8. Avaliar se enxaqueca e episódios rotacionais ou emocionais podem receber tratamento
sintomático imediato, enquanto se procede à continuação da anamnese e da observação.
9. Se necessário, observar por algumas horas a redução da pa com tratamento sintomático
(analgésicos e/ou ansiolíticos).
10. Tratamento, após o diagnóstico, apenas com sintomáticos e medicação de uso crônico.

Fase 2
Separar as crises hipertensivas com risco imediato de vida ou de deterioração rápida de
órgãos-alvo (emergências hipertensivas) e aquelas nas quais o risco de vida ou de deterioração
de órgãos-alvo é remoto ou potencial (urgências hipertensivas). TABELA 2
TABELA 2
Caracterização das Emergências e Urgências Hipertensivas.
EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS URGÊNCIAS HIPERTENSIVAS
Risco iminente de vida ou deterioração rápida Risco menor de deterioração de órgãos-alvo.
de órgãos-alvo. Risco de vida em potencial.
Requer redução imediata da PA, avaliada em Redução mais lenta da PA avaliada em até 24
minutos ou algumas horas. horas.
1. Hipertensão maligna (com papiledema) 1. Hipertensão acelerada (sem papiledema)
2. Hipertensão grave associada a complicações 2. Hipertensão com: insuficiência coronariana,
agudas: insuficiência cardíaca, aneurisma de aorta, AVC
A) Cerebrovasculares isquêmico não complicado, queimaduras
- Encefalopatia hipertensiva extensas, epistaxes severas, estados de
- hemorragia intracerebral hipocoagulobilidade.
- hemorragia subaracnóidea, AVC 3. Crises renais: glomerulonefrites agudas, crise
isquêmico com transformação hemorrágica ou renal do escleroderma, síndrome
em uso de trombolíticos. hemolíticourêmica.
B) Cardio-circulatórias 4. Pré-operatório em cirurgias de urgência.
- Dissecção aórtica aguda 5. Intra-operatório (cirurgias cardíacas,
- Insuficiência cardíaca com edema pulmonar vasculares, neurocirurgias, feocromocitoma,
hipertensivo. etc.).
- IAM 6. Hipertensão severa no pós-operatório
-AI (transplante de órgão, neurocirurgias, cirurgias
C) Renais vasculares, cardíacas, etc.).
-Insuficiencia renal rapidamente progressiva. 7. Crises adrenérgicas leves/moderadas
3. Crises adrenérgicas graves: crise do - Síndrome do rebote (suspensão abrupta de
feocromocitoma; dose excessiva de drogas inibidores adrenérgicos)
ilícitas (cocaína, “crack”, LSD, etc.). - Interação medicamentosa-alimentar (tiamina
4. Hipertensão na gestação: eclâmpsia, vs. Inibidores da monoamina oxidase).
síndrome HELLP. - Consumo excessivo de estimulantes
5. Cirurgia e trauma: traumatismo craniano e (anfetaminas, tricíclicos, etc.).
hemorragias cirúrgicas. 8. Na gestação: pré-eclampsia e hipertensão
severa.

384
ABORDAGEM PROPEDÊUTICA E SUPORTE DE DIAGNOSE COMPLEMENTAR EM
EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS

Anamnese

- Sintomas do quadro atual: cefaléia, tontura, alterações visuais, ansiedade, dor, dispnéia ou
qualquer tipo de desconforto.
- Hipertensão arterial preexistente, duração, gravidade, drogas em uso. - Episódios anteriores
semelhantes ao atual e histórico de comparecimento a serviços de emergências por quadros de
“pressão alta”; doença renal preexistente; antecedentes e manifestações do aparelho cardio-
circulatório (dispnéia, cansaço, ortopnéia, edemas, palpitações, angina, infarto, arritmias, etc.);
fatores de risco associados (DM, aterosclerose, tabagismo, etc.).
- Antecedentes e manifestações neurológicas (AVC, déficits motores, convulsões, alterações da
fala e linguagem, doença carotídea, etc.).
- Sintomas de comprometimento renal: alterações urinárias, disúria, nictúria, edema facial ou
matutino, etc.
- Vasculopatias e manifestações periféricas (claudicação intermitente).
- Suspensão abrupta de inibidores adrenérgicos (clonidina e betabloqueadores).
- Sintomas ou situações que simulam crise hipertensiva (estresse emocional, profissional ou
familiar), enxaqueca, cefaléia vascular, tontura rotatória, epistaxes autolimitadas e não
complicadas.
- Sintomas visuais (escotomas cintilantes, amaurose transitória, borramento recente).

Exame físico

- Medida da PA: nos MMSS, na posição deitada e, se possível, em pé. Recomenda-se 03

tomadas sucessivas c/ intervalo mínimo de 01min (p/ fins de emergência).
- Avaliação da fundoscopia (útil no diagnóstico da duração e da gravidade da hipertensão
arterial sistêmica). O uso de midriáticos somente qdo necessário, (por perda de parâmetro
neurológico) utilizar o mínimo possível (01gta em cada olho) pelo risco de glaucoma agudo,
principalmente em maiores de 50 anos e negros. Deve-se observar: VASOS (vasoespasmo;
cruzamentos arterio-venosos patológicos; sinais de endurecimento e esclerose – “fios de
cobre”); RETINA (exsudatos, hemorragia e papiledema).
- Exame cardio-circulatório: ritmo cardíaco, desvio de ictus, intensidade da 2°bulha, presença de
4°bulha ou galope. Sopro mitral e/ou insuficiência aórtica podem indicar maior gravidade.
Examinar pulsos periféricos. Investigar sopro carotídeo e se há estase ou pulso jugular.
- Avaliação pulmonar: estertores e sinais de congestão.
- Avaliação abdominal: visceromegalias, tumores ou massas pulsáteis e sopros abdominais ou
lombares. Pesquisar refluxo hepato-jugular.
- Avaliação neurológica: nível de consciência e estados de alerta e orientação. Déficits motores,
diâmetro e reatividade pupilares, alterações da fala, sinais de liberação esfincteriana recente,
convulsões focais, etc.

385
Fatores de risco

Os principais fatores de risco cardiovascular.

Componentes para a estratificação do risco individual dos pacientes em função da

presença de fatores de risco e de lesão em órgãos-alvo.
Fatores de risco maiores Lesões em órgãos-alvo ou doenças
cardiovasculares

Tabagismo Doenças cardíacas:

Dislipidemia
Diabete melito
Idade acima de 60 anos
Sexo: homens ou mulheres pós-menopausa
História familiar de doença cardiovascular em:
-mulheres com menos de 65 anos de idade
-homens com menos de 55 anos de idade
-hipertrofia ventricular esquerda;
-angina ou infarto prévio do miocárdio;
-revascularização miocárdica prévia;
-insuficiência cardíaca
Episódio isquêmico ou acidente
Vascular encefálico
Nefropatia
Doença vascular|arterial periférica
Retinopatia hipertensiva

Estratificação do risco

Os pacientes terão o risco cardiovascular estratificado de acordo com os critérios expostos.

Estratificação em grupos, de acordo com o fator de risco individual.

Grupo A
sem fatores de risco e sem lesões em órgãos-alvo
Grupo B
presença de fatores de risco (não incluindo diabete melito) e sem lesão em
órgão-alvo
Grupo C
Presença de lesão em órgãos-alvo, doença cardiovascular clinicamente
identificável e/ou diabete melito

Decisão terapêutica baseada na estratificação do risco cardiovascular e nos níveis de

pressão arterial

Exames complementares indispensáveis

- Exame de urina: Parcial de urina. Valorizar proteinúria e hematúria.

- Bioquímica de sangue: glicemia, creatinina, sódio, potássio, hemoglobina e hematócrito.
- Radiografia de tórax: área cardíaca, vasos da base e evidências de congestão pulmonar.
- ECG: hipertrofia de câmaras esquerdas, sobrecargas, isquemia e necrose. Arritmias
ventriculares complexas ou outras, distúrbios de condução.

386
PRINCÍPIOS GERAIS NO TRATAMENTO DAS CRISES HIPERTENSIVAS

Uma vez definida a condição de urgência ou emergência hipertensiva e colhidos os

exames laboratoriais e complementares, o tratamento deve ser iniciado em seguida,
estabelecendo-se metas de duração e intensidade da redução da PA e dos níveis tensionais a
serem atingidos.
A redução inicial não deve ultrapassar 20% a 25% dos níveis da PA média. Um critério prático e
seguro é não reduzir de imediato a pressão arterial diastólica a níveis inferiores a 100mmHg a
110mmHg. Nas emergências hipertensivas, devem ser usadas sempre drogas injetáveis, se
possível com bombas de infusão contínua e nas urgências, drogas de uso oral ou sublingual ou,
dependendo da situação, drogas injetáveis. A monitorização do tratamento deve ser dirigida
também para o quadro clínico, com o objetivo de detectar o mais precocemente possível
qualquer sintoma ou sinal de hipofluxo cerebral ou coronariano, permitindo ajustes imediatos
das doses dos medicamentos usados.

TRATAMENTO COM DROGAS DE USO ENDOVENOSO

TABELA 3. Drogas endovenosas indicadas para as emergências hipertensivas.
Droga Dose Início Duração Indicação Efeitos
Formal adversos e
precauções
Nitroprussiato 0,25- Imediato 1-2min Todas as Náusea, vômito,
(Nipride@) 10mcg/kg/min emergências intox. por
cianeto. Cuidado
Nitroglicerina 5-100mcg/min 2-5min 5-10min Isquemia na insuficiência
(Tridil@) coronariana renal,
Metroprolol 5mg IV. 5-10min 3-4hs Dissecção hipotensão severa.
(Selozoc@) Repetir a aórtica, pós-op Cefaléia,
cada de taquicardia,
10min S/N até feocromocitoma metahemoglobinemia,
15mg. (c/ nitro ou alfa taquifilaxia.
bloqueador) e Bradicardia,
insuf. bloqueio
Coronariana atrioventricular,
obstrutiva. insuficiência
cardíaca
congestiva,
broncoespasmo.
Hidralazina 10-20mg IV 10-30min 3-8hs Pré-eclâmpsia Taquicardia,
(somente para ou e cefaléia, vômitos.
obstetrícia) 10-40mg IM eclâmpsia Piora da angina
6/6hs. e IAM.

TABELA 4. Drogas indicadas para uso oral, principalmente nas urgências hipertensivas.

Droga Dose Início Duração Efeitos adversos e precauções

Captopril 6,25-25mg VO 15-30min 6-8hs por VO Hipotensão, insuficiência renal
ou SL (repetir 2-6hs por SL (estenose de artéria renal bilateral),
em 1h se necessário) hipercalemia.

Clonidina 0,1-0,2mg VO de 30-60min 6-8hs Hipotensão postural, sonolência, boca

1/1h até 0,6mg. seca.
Minoxidil 5-10mg VO (repetir 30min- 8-24hs Retenção de volume, taquicardia.
S/N após 4hs). 2hs

387
 TABELA 5. Alvo terapêutico e opções preferenciais.

Situação/Alvo terapêutico a ser Drogas de escolha Contra-indicações

alcançado relativas
a) Neurológicas Nitroprussiato de sódio Inibidores adrenérgicos
Encefalopatia hipertensiva (Nipride@) de ação central.
- Redução de 20% a 25% da PAM ou
PAD = 100mmHg a 120mmHg.
Hemorragia cerebral Idem Nifedipina e hidralazina.
- Redução de 20% a 25% da PAM ou
PAS = 160mmHg a 140mmHg.
Acidente encefálico isquêmico Idem Nifedipina e hidralazina.
- PAS = 185mmHg ou PAD =
110mmHg.
b) Cardiológicas Nitroprussiato ou Betabloqueadores
EAP nitroglicerina+diurético de alça
- Redução de 20% a 25% da PAM ou
PAD = 100mmHg.
Insuficiência cardíaca refratária IECA ou diidropiridínico + Betabloqueadores
diurético de alça
Redução de 20% a 25% da PAM ou
PAD = 100mmHg.
IAM/AI Nitroglicerina ou Hidralazina
nitroprussiato betabloqueador
- Redução de 20% a 25% da PAM ou
PAD = 100mmHg.
Hemorragia pós op. E crise Nitroprussiato; __________
adrenérgica nitroglicerina;betabloqueador;
bloqueadores do cálcio; IECA.
- PAS= 120mmHg a 100mmHg, se for
tolerado.
c) Vasculares: micro e IECA; nitroprussiato; Diuréticos de alça
macrovasculares Hipertensão malígna bloqueadores do cálcio;
betabloqueadores/clonidina
Redução de 20% a 25% da PAM ou
PAD = 110mmHg a 100mmHg.
Dissecção aórtica Nitroprussiato betabloqueador Hidralazina

- PAS= 120mmHg a 100mmHg se for

tolerado

388
 Crises Hiperglicêmicas agudas no DIABETES MELLITUS

1. INTRODUÇÃO

A cetoacidose diabética (CAD) e o estado hiperglicêmico hiperosmolar (EHH) são as duas

complicações agudas mais graves que podem ocorrer durante a evolução do diabetes mellitus (DM)
tipos 1 e 2. É importante salientar que durante muitos anos a CAD foi considerada uma
complicação específica do DM tipo 1. Recentemente a literatura tem demonstrado vários relatos de
CAD em indivíduos com DM tipo 2. Apesar de haver algumas diferenças significantes entre essas
duas complicações, como, por exemplo, desidratação mais acentuada, sódio com tendência a
elevação durante o tratamento, glicemia mais elevada e leve cetonúria no EHH, a fisiopatologia, as
manifestações clínicas e o tratamento são similares. Em centros de excelência a taxa de mortalidade
para CAD é < 5%, enquanto para o EHH ainda continua elevada, sendo ao redor de 15%. O prognóstico
de ambas depende das condições de base do paciente, com piora sensível em idosos, gestantes
e portadores de doenças crônicas(1-9).

2. FATORES PRECIPITANTES

Os estados infecciosos são as etiologias mais comuns de CAD e EHH. Entre as infecções, as
mais freqüentes são as do trato respiratório alto, as pneumonias e as infecções de vias urinárias. Além
disso, na prática diária temos que valorizar outros fatores importantes, tais como acidente vascular
cerebral (AVC), ingesta excessiva de álcool, pancreatites, infarto agudo do miocárdio (IAM), traumas e uso
de drogas lícitas e ilícitas. Em jovens, distúrbios psiquiátricos acompanhados de irregularidades na
condução da dieta ou no uso diário de insulina podem contribuir para episódios recorrentes de CAD.
O uso crescente de com- postos denominados antipsicóticos atípicos, entre os quais a clozapina, a
olanzapina e a risperidona, podem desencadear quadros de DM, inclusive com CAD. Atualmente,
com o uso mais freqüente de bombas de infusão contínua subcutânea de insulina ultra-rápida tem-se
observado incidência significante de CAD. Isso pode ocorrer devido à obstrução parcial ou total do
cateter provocando redu- ção aguda de infusão de insulina. Vale lembrar que em pacientes diabéticos do
tipo 1 recém- diagnosticados a descompensação costuma ser mais prolongada e mais grave. Idosos
diabéticos ou que desconhecem o diagnóstico de DM, com processos infecciosos subclínicos ou
limitações do autocontrole podem evoluir mais facilmente com EHH(1, 10-20).

3. PATOGÊNESE

O processo de descompensação metabólica na CAD é mais bem compreendido do que no

EHH, embora os mecanismos básicos de ambas as situações sejam similares. Fundamentalmente, o
que ocorre é a redução na concentração efetiva de insulina circulante associada à liberação
excessiva de hormônios contra-reguladores, entre os quais o glucagon, as catecolaminas, o cortisol e
o hormônio de crescimento (GH). Em resumo, essas alterações hormonais na CAD e no EHH de
sencadeiam aumento da produção hepática e renal de glicose e redução de sua captação nos
tecidos periféricos insulinossensíveis, resultando assim em hiperglicemia e conseqüente
hiperosmolalidade no espaço extra- celular. Portanto, a hiperglicemia é resultante de três
mecanismos, ou seja: ativação da gliconeogênese, ativação da glicogenólise e redução da utilização
periférica de glicose. Ainda, a combinação de deficiência de insulina com o aumento de hormônios

389
 contra- reguladores provoca a liberação excessiva de ácidos graxos livres do tecido adiposo (lipólise),
que no fígado serão oxidados em corpos cetônicos (B-hidroxibutírico e acetoacético) resultando em
cetonemia e acidose metabólica. Por outro lado, no EHH a concentração de insulina que é
inadequada para facilitar a utilização de glicose nos tecidos periféricos insulinossensíveis é suficiente
para prevenir a lipólise acentuada e a cetogênese que normalmente acontece na CAD. Finalmente,
em ambas as situações, na CAD e no EHH, observamos glicosúria de grau variável, diurese osmótica,
perda de fluidos e eletrólitos, principalmente sódio e potássio(1, 21, 22).

4. DIAGNóSTICO

4.1. História e exame físico

Os quadros clínicos da CAD e do EHH representam evolução lenta e progressiva dos sinais e
sintomas de diabetes descompensa- do. Entre eles poliúria, polidipsia, perda de peso, náuseas,
vômitos, sonolência, torpor e finalmente coma, ocorrência mais comum no EHH. Ao exame físico, na
presença de acidose, podemos observar a hiperpnéia, e em situações mais graves, a respiração de
Kussmaul. Também ocorrem desidratação com pele seca e fria, língua seca, hipotonia dos globos
oculares, extremidades frias, agitação, fácies hiperemiada, hipotonia muscular, pulso rápido e pressão
arterial variando do normal até o choque. A intensificação da desidratação dificulta e torna doloroso o
deslizamento dos folhetos da pleura e do peritônio, podendo se observar defesa muscular abdominal
localizada ou generalizada, sugerindo o quadro de abdome agudo. Em alguns casos ocorre
dilatação, atonia e estase gástrica agravando o quadro de vômitos. O atraso no início do tratamento da
acidose e da desidratação pode evoluir com choque e morte(1, 23).

4.2. Achados laboratoriais

A avaliação laboratorial inicial de pacientes com CAD e com EHH deve incluir a determinação de
glicose plasmática, uréia/creatinina, cetonemia, eletrólitos com ânion gap, osmolalidade, análise urinária,
cetonúria, gasometria, hemograma e eletrocardiograma (ECG). Quando necessário, solicitar RX de tórax e
culturas de sangue e urina. Os critérios diagnósticos para CAD são: glicemia > 250mg/dl; pH arterial <
7,3; bicarbonato sérico < 15mEq/l e graus variáveis de cetonemia e cetonúria. Para o EHH são glicemia
geralmente > 600mg/dl; osmolalidade sérica > 330mOsm/kg e ausência de cetoacidose grave. Além
disso, pH sérico ≥ 7,3, bicarbonato > 18mEq/l e discretas cetonemia e cetonúria. A maioria dos
pacientes com crises hiperglicêmicas agudas se apresenta com leucocitose (20 e 30 mil células/mm3)
devido à intensa atividade adrenocortical. O sódio sérico geralmente é baixo na CAD pela transferência
osmótica de líquidos do intra para o extracelular, vômitos e perda renal associada aos corpos
cetônicos. No diagnóstico da CAD o potássio sérico pode estar elevado (acidose), normal ou baixo,
dependendo das reservas prévias intra e extracelulares e exige muito cuidado durante o tratamento
pelo risco de arritmias ou até parada cardíaca. Os valores de fosfato podem estar normais ou elevados
apesar da deficiência corporal total. Os níveis elevados de uréia e creatinina refletem a depleção de
volume intravascular. Outros achados comuns são a hipertrigliceridemia e a hiperamilasemia, que
quando acompanhadas de dor abdominal podem sugerir o diagnóstico de pancreatite aguda(1, 5, 7).

390
Cálculos bioquímicos:

 para ânion gap: [Na + - (Cl- + HCO- )] = 7-9mEq/l; 3

 osmolalidade total: 2 x [Na+ (mEq/l)] + glico- se (mg/dl)/18 + uréia (mg/dl)/6 = 285mOsm/ kgH2O.

4.3. Diagnóstico diferencial

Cetose de jejum, cetoacidose alcoólica, acidose pelo uso de medicamentos como salicilatos
e metformina e outras causas de acidose com ânion gap elevado, tais como na acidose láctica e na
insuficiência renal crônica. Essas situações são facilmente confirmadas pela história clínica e pela glicose
sérica(1, 24).

5. TRATAMENTO

As metas do tratamento das crises hiperglicêmicas agudas são: a) cuidados com as vias
aéreas superiores e, em casos de vômitos, indicação de sonda nasogástrica; b) correção da
desidratação; c) correção dos distúrbios eletrolíticos e ácido-básicos; d) redução da hiperglicemia e da
osmolalidade; e) identificação e tratamento do fator precipitante.
Para a correção da desidratação, na ausência de comprometimento das funções cardíaca e
renal deve ser indicada solução salina isotônica (NaCl a 0,9%), em média 15 a 20ml/kg/hora,
buscando-se rapidamente expansões intra e extracelular. A escolha subseqüente de fluidos
depende dos eletrólitos séricos e da diurese. Quando o sódio está normal ou elevado (> 150mEq/l)
deve- se indicar solução salina hipotônica (NaCl 0,45% em média 4 a 14ml/kg/hora). Com a função
renal normal deve-se iniciar infusão de 10 a 15mEq de KCl/hora com o objetivo de manter o potássio
sérico entre 4 e 5mEq/l. É importante comentar que esses pacientes, principalmente se evoluírem
com falência cardíaca ou renal, devem ser continuamente monitorados do ponto de vista
hemodinâmico, para prevenir a sobrecarga de líquidos. Para corrigir a hiperglicemia e a acidose inicia-
se a reposição insulínica.
Os pontos de discussão em relação à insulinoterapia (insulina regular ou análogos ultra-
rápidos) são as doses (altas versus baixas) e a vias de administração: subcutânea (SC),
intramuscular (IM) ou infusão intravenosa contínua. Atualmente o uso de baixas doses é consenso
em todos os casos de CAD e EHH, e a via de escolha é a infusão intravenosa contínua de insulina
regular ou análogos ultra-rápidos com dose média de 0,1U/kg/hora (5 a 7U/hora), embora vários
estudos desde a década de 1970 demonstrem a mesma eficácia e segurança pelas vias SC ou
IM/hora. A expectativa de queda da concentração de glicose com baixas doses de insulina é em
média de 50 a 75mg/dl/ hora. Quando a concentração de glicose na CAD atingir 250mg/dl e no EHH,
300mg/dl, pode ser iniciado o esquema de insulinização SC com insulina regular ou análogos
ultra-rápidos a cada quatro horas. Os critérios de controle da CAD incluem glicemias < 200mg/dl,
bicarbonato sérico > 18mEq/l e pH > 7,3. Assim que o paciente conseguir se alimentar iniciar o uso
de insulina basal associado a múltiplas injeções de insulina regular ou análogos ultra-rápidos. A
utilização de bicarbonato na CAD é controversa, mas a literatura considera prudente o uso em baixas
doses quando o pH estiver < 7,1 (cálculo sugerido: bicarbonato = peso corporal x 0,3 x excesso de
base/2). Em relação ao uso de fosfato na CAD, vários trabalhos prospectivos e randomizados não
conseguiram provar efeito benéfico(1, 8, 25-31).

391
 6. COMPLICAÇÕS

As complicações mais comuns da CAD e do EHH são hipoglicemia, hipopotassemia e edema

cerebral, complicação rara no adulto mas que pode evoluir com herniação de tronco cerebral e parada
respiratória(1, 23, 32, 33).

392
 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁICAS

1. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, Barrett EJ, Kreisberg RA, Malone JI, et al. Hyperglycemic crises in diabetes. Diabetes
Care. 2004; 27 Suppl 1: S94-102.
2. Umpierrez GE, Casais MMC, Gebhart SSP, Mixon PS, Clark WS, Phillips LS. Diabetic ketoacidosis in obese African-Americans.
Diabetes. 1995; 44: 790-5.
3. Valabhji J, Watson M, Cox J, Poulter C, Elwig C, Elkeles RS. Type 2 diabetes presenting as diabetic ketoacidosis in
adolescence. Diabet Med. 2003; 20: 416-7.
4. Balasubramanyam A, Zern JW, Hyman DJ, Pavilik V. New profiles of diabetic ketoacidosis: type 1 and type 2 diabetes and the
effect of ethnicity. Arch Intern Med. 1999; 159: 2317-22.
5. Malone ML, Gennis V, Goodwin JS. Characteristics of diabetic ketoacidosis in older versus younger adults. J Am Geriatr Soc. 1992;
40: 1100-4.
6. White NH. Diabetic ketoacidosis in children. Endocrinol Metab Clin North Am. 2000; 29:657-82.
7. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, Barrett EJ, Kreisberg RA, Malone JI, et al. Management of hyperglycemic crises in patients
with diabetes. Diabetes Care. 2001; 24: 131-53.
8. Umpierrez GE, Cuervo R, Karabell A, Latif K, Freire AX, Kitabchi AE. Treatment of diabetic ketoacidosis with subcutaneous
insulin aspart. Diabetes Care. 2004; 27(8): 1873-8.
9. Kamalakannan D, Baskar V, Barton DM, Abdu TAM. Diabetic ketoacidosis in pregnancy. Postgraduate Medical Journal.
2003; 79: 454-7.
10. Newton CA, Raskin P. Diabetic ketoacidosis in type 1 and type 2 diabetes mellitus. Arch Intern Med. 2004; 164: 1925-
31.
11.Meyer JM, Dilip JV. Atypical antipsychotics and glucose deregulation: a systematic review. Schizophrenia
Research. 2004; 71(2-3): 195-212.
12. Leslie DL, Rosenheck RA. Incidence of newly diagnosed diabetes attributable to atypical antipsychotics medications.
Am J Psychiatry. 2004; 161(9): 1709-11.
13. Koller EA, Weber J, Doraiswamy PM, Schneider BS. A survey of reports of quetiapine-associated hyperglycemia and diabetes
mellitus. J Clin Psychiatry. 2004; 65(6): 857-63.
14. Nasrallah HA. Factors in antipsychotic drug selection: tolerability considerations. CNS Spectr. 2003; 8 Suppl 2: 23-5.
15. Bui TP, Werther GA, Cameron FJ. Trends in diabetic ketoacidosis in childhood and adolescence: a 15-year
experience. Pediatr Diabetes. 2002; 3(2): 82-8.
16. Gin H, Renard E, Melki V, Boivin S, Schaepelynck-Belicar P, Guerci B, et al. Combined improvements in implantable pump
technology and insulin stability allow safe and effective long-term intraperitoneal insulin delivery in type 1diabetic patients:
the EVADIAC experience. Diabetes Metab. 2003; 29(6): 602-7.
17. Yared Z, Chiasson JL. Ketoacidosis and the hyperosmolar hyperglycemic state in adult diabetic patients. Diagnosis
and treatment. Minerva Med. 2003; 94(6): 409-18.
18. Lewis R. Diabetic emergencies: Part 2. Hyperglycaemia Accid Emerg Nurs. 2001; 8(1): 24-30.
19. Vanelli M, Chiarelli F. Treatment of diabetic ketoacidosis in children and adolescents. Acta Biomed Ateneo Parmense.
2003; 74(2): 59-68.
20. Neu A, Willach A, Ehehalt S, Hub R, Ranke MB. Diary Group Baden-Wuerttemberg. Pediatr Diabetes. 2003; 4(2): 77-81.
21. Delaney MF, Zisman A, Kettyle WM. Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar nonketotic syndrome.
Endocrinol Metab Clin North Am. 2000; 29: 683-705.
22. Freire AX, Umpierrez GE, Afessa B, Latif KA, Bridges L, Kitabchi AE. Predictors of intensive care unit and hospital length of
stay in diabetic ketoacidosis. J Crit Care. 2002; 17: 207-11.
23. Glaser NS, Wootton-Georges SL, Marcin JP, Buonocore MH, Di Carlo J, Neely EK, et al. Mechanism of cerebral edema
in children with diabetic ketoacidosis. J Pediatr. 2004; 145: 164-71.
24. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, Barrett EJ, Kreisberg RA, Malone JI, et al. Hyperglycemic crises in patients with
diabetes mellitus. Diabetes Care 2003; 26 Suppl 1: S109-17.
25. Alberti KG, Hockaday TD, Turner RC. Small doses of intramuscular insulin in the treatment of diabetic “coma”. Lancet. 1973;
2: 515-22.
26. Kitabchi AE, Ayyagari V, Guerra SM. The efficacy of low-dose versus conventional therapy of insulin for treatment of diabetic
ketoacidosis. Ann Intern Med. 1976; 84: 633-8.
27. Alberti KG. Low-dose insulin in the treatment of diabetic ketoacidosis. Arch Intern Med. 1977; 137: 1367-76.
28. Drop SL, Duval-Arnould JM, Gober AE, et al.
Low-dose intravenous insulin infusion versus subcutaneous insulin injection: a controlled comparative study of DKA.
Pediatrics. 1977; 59: 733-8.

393
 29. Gonzalez-Villalpando C, Blachley JD, Vaughan GM, et al. Low- and high-dose intravenous insulin therapy for diabetic
ketoacidosis. JAMA. 1979; 241: 925-7.
30. Umpierrez GE, Latif K, Stoever J, Cuervo R, Park L, Freire AX, et al. Efficacy of subcutaneous insulin lispro versus continuous
intravenous regular insulin for the treatment of patients with diabetic ketoacidosis. Am J Med. 2004; 117: 291-6.
31. Haas RM, Hoffman AR. Treatment of diabetic ketoacidosis: should mode of insulin administration dictate use of
intensive care facilities? Am J Med. 2004; 117: 357-8.
32. Edge J, Hawkins M, Winter D, Dunger D. The risk and outcome of cerebral oedema developing during diabetic ketoacidosis.
Arch Dis Child. 2001; 85: 16-22.
33. Glaser N, Banett P, McCaslin I, et al. Risk factors for cerebral edema in children with diabetic ketoacidosis. N Engl J Med.
2001; 344: 264-9.

394
 Diagnóstico, classificação e tratamento das HIPOGLICEMIAS

1. DIAGNóSTICO

Clínico

 Suspeita diagnóstica em pacientes com:

– sintomas ou sinais sugestivos de hipoglicemia reversíveis após a alimentação ou administração de
glicose. A tríade de Whipple evidencia que a origem dos sintomas é devida à hipoglicemia, sendo
caracterizada pela rever- são dos sintomas (confusão mental, alterações de personalidade, taquicardia,
convulsão, estupor, coma, alterações visuais e sinais neuro- lógicos locais) após administração de glicose;
– glicemia de jejum < 50mg/dl;
– pacientes com suspeita de neoplasia endócrina múltipla (NEM) do tipo 1;
– recém-nascido de gestante diabética ou com sinais de hipoglicemia.

2. INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL

2.1. Hipoglicemia pós-absortiva (até 5h após as refeições)

 Determinar a glicemia na vigência dos sintomas ou, se não for possível, após refeição mista
semelhante àquela que provoca os sintomas:
– se a glicemia plasmática for > 50mg/dl na vigência de sintomas, considerar esses sintomas
independentes da glicemia;
– se a glicemia plasmática for < 50mg/dl, pros- seguir a investigação com o teste de jejum prolongado
 O teste oral de tolerância à glicose (TOTG) de 2h ou 3h não é útil na investigação de hipoglicemia
pós-absortiva.

2.2. Hipoglicemia não-relacionada à alimentação

 Determinação de glicemia na vigência de sinais e sintomas de hipoglicemia: tem o objetvo de confirmar

hipoglicemia, que pode ser definida como níveis < 45mg/dl no soro ou no plasma. Uma vez confirmada
a existência de hipoglicemia, procede-se à investigação descrita a seguir, que, além de confirmar a
hipoglicemia, tem o objetivo de esclarecer a etiologia.
 Determinação de glicose no soro ou no plasma e de insulina e peptídeo C no soro: colher sangue em
jejum de 12h ou na vigência de sintomas e sinais sugestivos de hipoglicemia. Se glicemia < 40mg/dl e
insulinemia < 6µUI/ml (radioimunoensaio [RIE]) ou < 3µUI/ml (imu- nofluorimetria [IFMA]), está confirmada a
situação de hipoglicemia por hiperinsulinemia. Nessa situação temos as seguintes possibilidades:
– hiperinsulinemia endógena: tumor de pâncreas produtor de insulina (insulinoma); ne- sidioblastose;
hiperplasia de células beta; administração de sulfoniluréia (hipoglicemia factícia).
– hipersinulinemia exógena:
a) administração de insulina (hipoglicemia factícia). Nessa circunstância, analisar o valor do peptídeo
C: se > 0,7ng/ml, há hiperinsulinemia endógena (pancreatopatia ou administração de sulfoniluréia).
A administração de sulfoniluréia só pode ser afastada pela de- terminação desses compostos no soro
ou em seus metabólitos na urina. Quando isso não for possível, o diagnóstico é de exclusão;
395
 b) presença de anticorpos antiinsulina ou seu receptor: se glicemia < 40mg/dl e insulinemia
> 100µUI/ml com peptídeo C não-suprimido, investigar anticorpos antiinsulina; se glicemia < 40mg/dl e
insulinemia > 6µUI/ml com peptídeo C suprimido, investigar hipoglicemia induzida por administração de
insulina exógena ou pela presença de anticorpos anti-receptor de insulina (em geral o paciente
apresenta acantose nigricante ou outra doença imunológica associada);
c) hipoglicemia não-dependente de insulina: se glicemia < 40mg/dl e insulina < 6µUI/ml (RIE) ou <
3µUI/ml (IFMA), hipoglicemia com hipoinsulinemia. Nessa situação consideram- se as seguintes
possibilidades:

– insuficiência renal ou hepática grave;

– deficiência de hormônio do crescimento (GH), hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) ou cortisol,
isolados ou em associação (deter- minar a concentração plasmática de cortisol, GH e fator de
crescimento semelhante à insulina [IGF-I]);
– tumores extrapancreáticos produtores de IGF-II (em geral são tumores grandes, mesenquimais,
mais freqüentemente retroperitoneais, mas também podem estar presentes em fígado, pleura,
pericárdio, etc.). Determinar a concentração plasmática de GH, IGF-I, IGF-II e suas proteínas
transportadoras (IGFBPs).
Se após jejum de 12h a glicemia > 40mg/dl, deve-se realizar o teste de jejum prolongado.

2.3. Teste de jejum prolongado

É indicado quando o paciente não apr senta hipoglicemia espontânea. O teste do jejum
prolongado, com duração de até 72h, pode desencadear resposta hipoglicêmica.

2.3.1. Procedimento

 Anotar o momento da última refeição;

 permitir a ingestão de líquidos não-calóricos, sem cafeína;
 no início do teste, coleta de sangue para determinação de glicemia, insulina e peptídeo C.
 Determinar a cetonúria;
 Fazer a determinação de glicemia capilar a cada 6h, até que os níveis glicêmicos sejam
< 60mg/dl. A partir de então se inicia a de- terminação de glicemia capilar com coleta de sangue para
determinação de glicemia sérica a cada hora:
– quando a glicemia capilar for < 40mg/dl ou, também, o paciente estiver com sintomas de hipoglicemia,
interromper o teste após colheita de duas amostras, ainda que em intervalo de minutos;
– administrar glucagon (1mg por via endovenosa [EV]) e colher amostras para dosagem de glicemia nos
tempos 10, 20 e 30min.
 Ao interromper o teste, alimentar o paciente.

396
 2.3.2. Interpretação

Mesmos valores de insulinemia (RIE: < 6µUI/ml ou IFMA < 3µU/ml). Se a dosagem de insulina não for
elevada, dosar também a pró-insulina.
A maior parte dos pacientes com insulino- mantm hipoglicemia nas primeiras 24h com cetonúria negativa. É
necessária a dosagem de peptídeo C simultaneamente com a insulinemia em suspeita de hipoglicemia
induzida por insulina exógena. Durante a hipoglicemia, o peptídeo C deve ser < 0,7ng/dl.
No teste do glucagon, pacientes com insulinoma têm elevação glicêmica > 25mg/dl. Tratando-se de pacientes
com hipoglicemia após refeição mista e teste de jejum prolonga- do normal (72h), considerar o diagnóstico de
síndrome de hipoglicemia pancreatogênica não-insulinoma (nesidioblastose) e proceder ao teste de
estímulo de insulina através da injeção arterial de cálcio (Ca).

3. INVESTIGAÇÃO RADIOLóGICA

 Tomografia computadorizada (TC) ou ressonância nuclear magnética (RNM) de abdome para avaliação de
imagem pancreática.
 Ultra-sonografia endoscópica transesofágica.

Observação: em pacientes com diagnóstico de hipoglicemia dependente de insulina, investigar MEN 1 pela
determinação de Ca, fósforo (P), paratormônio (PTH), prolactina (PRL), GH e IGF-I com avaliação radiológica da
hipófise.

397
 4. TRATAMENTO

O único tratamento efetivo para os insulinomas é sua extirpação cirúrgica. Os insulino- mas são,
geralmente, nódulos únicos (< 2cm de diâmetro), bem isolados e, algumas vezes, distribuídos pelo pâncreas.
A cirurgia pancreática é associada a alta morbidade, principalmente se o ducto pancreático for com-
prometido. Por isso é essencial a localização pré-operatória da afecção.
A remoção cirúrgica do insulinoma é curativa em mais de 80% dos casos. Os tumores na cauda do pâncreas
podem necessitar de esplenectomia concomitante e imunização antipneumocócica pré-operatória. A
exploração dos linfonodos locais é importante na avaliação da agressividade tumoral. O exame histopatológico
não se correlaciona com a natureza biológica do tumor. Dez por cento dos insulinomas são malignos e sua
caracterização depende somente da comprovação de metástases hepáticas. Algumas vezes é possível
evidenciar linfonodos acometidos localmente. Na ausência de metástases hepáticas, a ressecção dos linfonodos
envolvidos é geralmente curativa. As metástases dos tumores de células beta comumente são pouco secretoras
ou secretam hormônios diferentes dos encontrados na lesão primária.
O tratamento clínico dos insulinomas limita-se ao uso de diazóxido, que pode inibir a secreção insulínica em 50%
dos casos com resposta inversamente proporcional à elevação de pró-insulina. O uso de diazóxido na dose de
400-600mg/d pode ser extremamente útil pré- operatoriamente ou em pacientes com risco cirúrgico. Os efeitos
colaterais incluem retenção hidroeletrolítica e intolerância gastrointestinal, que podem ser minimizadas com a
introdução gradual da medicação. Os análogos da somatostatina, com efetividade variável, são, ainda,
considerados medicamentos de segunda escolha. Os análogos de somatostatina (SOM-230) com maior
especificidade para a isoforma 5 do receptor de somatostatina (SSTR5) poderiam ser úteis, uma vez que estes
tumores parecem expressar o SSTR5 em maior grau.

398
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁICAS

1. Whipple AO. The surgical therapy of hyperinsulinism. J Int Chir. 1938; 3: 237.
2. Service FJ. Hypoglycemic disorders. Endocrinol Metab Clin North Am. 1999; 28: 467.
3. Marks V. Recognition and differential diagnosis of spontaneous hypoglycaemia. Clin Endocrinol. 1992; 37: 309.
4. Merimee T, Tyson JE. Hypoglycemia in man. Diabetes. 1977; 26: 161.
5. Katz LD, Glickman MG, Rapoport S, et al.
Splanchnic and peripheral disposal of oral glucose in man. Diabetes. 1983; 32: 675.
6. Cahill GF Jr. Starvation in man. N Engl J Med. 1970; 282: 668.
7. Felig P, Marliss E, Owen E, Cahill GF Jr. Role of substrate in the regulation of hepatic gluconeogenesis in man. Adv
Enzyme Regul. 1969; 7: 41.
8. Felig P, Wahrin J, Sherwin R, Hendler R. Insulin and glucose in normal physiology and diabetes. Diabetes. 1976; 25: 1091.
9. Mitrakou A, Ryan C, Veneman T, et al. Hierarchy of glycemic thresholds for counterregulatory hormone secretion, symptoms and
cerebral dysfunction. Am J Physiol. 1991; 260: E67.
10. Rizza RA, Cryer PE, Gerich JE. Role of glucagon, catecholamines, and growth hormone in human glucose counterregulation:
effects of somatostatin and combined α- and β- adrenergic blockade on plasma glucose recovery and glucose flux
rates following insulin-induced hypoglycemia. J Clin Invest. 1978; 64: 62.
11. Field JB. Hypoglycemia. Endocrinol Metab Clin North Am. 1989; 18: 27.
12. Blackman JD, Towle VL, Lewis GF, et al. Hypoglycemic threshold for cognitive dysfunction in humans.
Diabetes. 1990; 39: 828.
13. Diabetes Complications and Control Trial Research Group. Hypoglycemia in the Diabetes Complications and Control Trial.
Diabetes. 1997; 46: 271.
14. Cryer P, Gerich J. Glucose counterregulation, hypoglycemia and intensive insulin therapy in diabetes mellitus. N Engl J
Med. 1985; 313: 232.
15. Gerich JE, Mokaw M, Veneman T, et al. Hypoglycemia unawareness. Endocr Rev. 1991; 12: 356.
16. Comi RJ. Approach to adult hypoglycemia. Endocrinol Metab Clin Nor th Am. 1993; 22: 247.
17. Malouf R, Brust JCM. Hypoglycemia: causes, neurological manifestations and outcome. Ann Neurol. 1985; 17: 421.
18. Comi RJ, Gorden P, Doppman JL. Insulinoma.
In: Go VL, Di Magno E, Gardner J, et al., editors. The pancreas: biology, pathobiology and diseases. New York: Raven Press,
1993. p. 979.
19. Gorden P, Skarulis MC, Roach P, et al. Plasma proinsulin-like component in insulinoma: a 25-year experience. J Clin
Endocrinol Metab. 1995; 80: 2884.
20. Hirshberg B, Livi A, Bartlett DL, et al. 48h fast: the diagnostic test for insulinoma. J Clin Endocrinol Metab. 2000; 85. In press.
21. Rao PC, Taylor RL, Service FJ. Proinsulin by immunochemicoluminometric assay for the diagnosis of insulinoma. J Clin
Endocrinol Metab. 1994; 76: 1048.
22. Doherty GM, Doppman JL, Shawker TH, et al. Results of a prospective strategy to diagnose, localize and resect insulinoma.
Surgery. 1991; 110: 989.
23. McMahon MM, O’Brien PC, Service FJ. Diagnostic interpretation of the intravenous tolbutamide test for insulinoma. Mayo Clin Proc. 1989; 64:
1481.
24. Service FJ, O’Brien PC, Yao OP, Young WF. C peptide stimulation test: effects of gender, age, and body mass index;
implications for the diagnosis of insulinoma. J Clin Endocrinol Metab. 1992; 74: 204.
25. Krausz Y, Bar Ziu J, de Jong RB, et al. Somatostatin receptor scintography in the management of gastroenteropancreatic tumors.
Am J Gastroenterol. 1998; 93: 66.
26. Fuller PF, Erlich AR, Susil B, Zeimer H. Insulin gene expression in adult onset nesidioblastosis. Clin Endocrinol. 1997; 47: 245.
27. Burnam W, McDermott MT, Borneman M. Familial hyperinsulinism presenting in adults. Arch Intern Med. 1992; 152: 2125.
28. Sangueza O, Wei J, Isales CM. Pancreatic fibrosis with islet cell paraneoplastic hyperplastic proliferation as a cause of
hypoglycemia. Ann Intern Med. 1997; 127: 1042.
29. Norton JA, Doherty GM, Fraker DL. Surgery for endocrine tumors of the pancreas. In: Go VL, Di Magno E, Gardner J, et al.,
editors. The pancreas: biology, pathobiology and diseases. New York: Raven Press, 1993. p. 997.
30. Berger M, Bordi C, Cuppers HJ, et al. Functional and morphological characterization of human insulinomas. Diabetes. 1983; 32:
921.
31. Kvols LK, Buck M, Moertel CG, et al. Treatment of metastatic islet cell carcinoma with a somatostatin analogue
SMS201995. Ann Intern Med. 1987; 107: 162.
32. Moore TJ, Peterson LM, Harrington DP, Smith RJ. Successful arterial embolization of an insulinoma. JAMA. 1982; 248: 1353.
33. Daughaday WH, Emanuelle MA, Brooks MH, et al. Synthesis and secretion of insulin-like growth factor II by a leiomyosarcoma with
associated hypoglycemia. N Engl J Med. 1988, 319: 1434.
399
34. Seckl MJ, Mulholland PJ, Bishop AE, et al. Hypoglycemia due to an insulin-secreting small-cell carcinoma of the cervix. N
Engl J Med. 1999; 341: 733.
35. Zapf J, Futo E, Froesch ER. Can “big” insulinlike growth factor II in serum of tumor patients account for the
development of extrapancreatic tumor hypoglycemia? J Clin Invest. 1992; 90: 2574.
36. Chung J, Henry RR. Mechanisms of tumor induced hypoglycemia with intraabdominal hemangiopericytoma. J Clin Endocrinol
Metab. 1996; 81: 919.
37. Grunberger G, Weiner JL, Silverman R, et al. Factitious hypoglycemia due to surreptitious administration of insulin: diagnosis,
treatment, and long-term follow-up. Ann Intern Med. 1988; 108: 252..
38. Taylor SI, Barbetti F, Accili D, et al. Syndromes of autoimmunity and hypoglycemia. Autoantibodies directed against insulin and
its receptor. Endocrinol Metab Clin North Am. 1989; 18: 123.
39. Ichihara K, Shima K, Sarto Y, et al. Mechanism of hypoglycemia observed in a patient with insulin autoimmune syndrome.
Diabetes. 1977; 26: 500.
40. Benson EA, Ho P, Wang C, et al. Insulin autoimmunity as a source of hypoglycemia. Arch Intern Med. 1984; 144: 2351.
41. Redmon B, Pyzdrowski KL, Elson MK, et al. Hypoglycemia due to an insulin binding monoclonal antibody in multiple
myeloma. N Engl J Med. 1992; 326: 994.
42. Greene HL, Ghishan FK, Brown B, et al.
Hypoglycemia in type IV glycogenesis: hepatic improvement in two patients with nutritional management. J Pediatr. 1988; 112: 55.
43. Felig P, Brown WV, Levine RA, Klatskin G. Glucose homeostasis in viral hepatitis. N Engl J Med. 1970; 283: 1436.

44. Hoff AO, Vassilopoulou-Sellin R. The role of glucagon administration in the diagnosis and treatment of patients with
tumor hypoglycemia. Cancer. 1998; 82: 1585.
45. Seltzer H. Drug-induced hypoglycemia. Endocrinol Metab Clin North Am. 1989; 18: 163.
46. Kreisberg RA, Siegel AM, Owen CW. Glucose- lactate interrelationship: effect of ethanol. J Clin Invest. 1971; 50: 175.
47. Wajchenberg BL, Pereira VG, Pupo AA, et al. On the mechanism of insulin hypersensitivity in adrenocortical deficiency.
Diabetes. 1964; 13: 169.
48. Hochberg Z, Hardoff D, Atias D, Spindel A. Isolated ACTH deficiency with transitory GH deficiency. J Endocrinol Invest. 1985; 8:
67.
49. McAulay V, Frier BM. Addison’s disease in type 1 diabetes presenting with recurrent hypoglycaemia. Postgrad M ed.
J 2000; 76: 230.
50. Féry F, Plat L, van de Borne, et al. Impaired counterregulation of glucose in a patient with hypothalamic sarcoidosis. New Engl
J Med. 1999; 340: 852.
51. Lev-Ran A, Anderson RW. The diagnosis of postprandial hypoglycemia. Diabetes. 1981; 30: 996.
52. Palardy J, Havrankova J, Lepage R, et al. Blood glucose measurements during symptomatic episodes in patients with
suspected postprandial hypoglycemia. N Engl J Med. 1989; 321: 1421.
53. Lefebre PJ, Scheen AJ. The use of acarbose in the prevention and treatment of hypoglycemia. Eur J Clin Invest. 1994; 24 Suppl 3:
40.
54. Andreasen JJ, Orskov C, Holet JJ. Secretion of glucagonlike peptide-1 and reactive hypoglycemia after partial
gastrectomy. Digestion. 1994; 55: 221.
55. Astles JR, Petros WP, Peters WP, Sedor FA. Artifactual hypoglycemia associated with hematopoietic cytokines. Arch Pathol
Lab Med. 1995; 119: 713.
56. Sweeney BJ, Edgecombe J, Churchill DR, et al. Choreoathetosis/bullismus associated with pentamidine-induced hypoglycemia
in a patient with the acquired immunodeficiency syndrome. Arch Neurol. 1994; 51: 723.
57. McTague JA, Forney R Jr. Jamaican vomiting sickness in Toledo, Ohio. Ann Emerg Med. 1994; 23: 116.
58. Felig P, Cherif A, Minagawa A, et al. Hypoglycemia during prolonged exercise in normal men. N Engl J Med. 1982; 306:
895.
59. Garber AJ, Bier DM, Cryer PE, Pagliara AS. Hypoglycemia in compensated chronic renal insufficiency: substrate limitation
of gluconeogenesis. Diabetes. 1974; 23: 982.

400
 CUIDADOS PRÉ-HOSPITALARES NA SÍNDROME
CORONÁRIA AGUDA

Dr. Antonio de Padua Mansur

Dr. Rogério Bicudo Ramos

INTRODUÇÃO

O Brasil passa por um processo chamado "fenômeno de transição epidemiológica"

desde a década de 40 caracterizado pela inversão de curvas da mortalidade devido ao
declínio da mortalidade por doenças infecciosas e ao concomitante aumento de doenças
crônicas não transmissíveis e de causas externas.
Nos dados brasileiros recentes (DATASUS, 2004)1 destacam-se doenças de influência
ambiental, sobretudo as doenças cardiovasculares e cerebrovasculares (28% da
mortalidade) e as causas externas (homicídios, acidentes de trânsito, suicídios etc.),
(12,4% da mortalidade), representando quase metade da mortalidade total anual. O número
de óbitos no ano de 2004 devidos à doença cardiovascular foi de 285.543 casos.
O aumento das taxas de mortalidade e morbidade por doenças cardiovasculares
(DCV) vem ocorrendo nos últimos anos nos países em desenvolvimento.1,2,3,4,5
O progresso desejado trouxe uma nova forma de viver. O ambiente modificou- se, as
cidades cresceram e novos hábitos se impuseram. As culturas de diferentes regiões de nosso
país estão cada vez mais semelhantes.
Entre as doenças do aparelho circulatório, a doença coronária, e
principalmente a Síndrome Coronária Aguda (SCA), contribui com a maior proporção desta
mortalidade.
Considerada doença de base para as doenças cardiovasculares e cerebrovasculares,
merece destaque a doença aterosclerótica, uma doença lenta, progressiva e silenciosa.
Suas características são bastante peculiares e a cada dia novas informações são
acrescentadas para melhor compreensão de sua etiologia, destacando-se os estudos
sobre os fatores de risco conhecidos (Tabela 1), a descoberta de novos fatores de risco e
a interdependência fisiopatológica dos mesmos.

Fatores de risco para doença aterosclerótica:

Dislipidemia
Tabagismo
Hipertensão arterial sistêmica
Resistência à insulina
Diabetes mellitus
Sedentarismo
Obesidade
Status hormonal
Estresse mental
D´Agostino RB, Russel MW , Huse DM et al. Primary and subseqüent coronary risk appraisal: new results from the Framinghan study. Am.
Heart J., 2000;139:272-281.

401
 Do ponto de vista de saúde pública muito melhor seria prevenirmos o desenvolvimento
da doença aterosclerótica (prevenção primária), que incluiria várias mudanças de estilo de
vida dentro do comportamento contemporâneo. O estímulo para a adoção de um estilo de
vida saudável para o coração, que previna a doença aterosclerótica é uma tarefa complexa.
No passado, a descoberta de antibióticos, vacinas, técnicas cirúrgicas e medidas
de higiene tiveram grande impacto em curto espaço de tempo sobre a mortalidade
mundial, porém, atualmente espera-se um caminhar mais lento com a participação da cultura e
da educação talvez como medidas preventivas mais importantes que o uso de
medicamentos. Enquanto estas soluções apontam para prevenção, é necessário também o
tratamento dos pacientes que já apresentam manifestações da doença aterosclerótica, com
estratégias para os eventos agudos que colocam em risco a vida dessas pessoas,
concentrando-se na SCA, no acidente vascular cerebral (AVC) e na morte súbita.
Muitas vidas podem ser potencialmente salvas com o tratamento precoce de pacientes
que apresentam SCA ou morte súbita.
Dados de pesquisa revelam que o perfil de mortalidade deste grupo de pacientes
é singular. Nos primeiros 30 dias os índices de mortalidade dos pacientes com infarto agudo
do miocárdio (IAM) demonstra que pouco mais que 50% dos pacientes que morrem o
fazem antes da chegada ao hospital (figura 6). Nas primeiras 48 horas após admissão
hospitalar ocorre 25% das mortes. A principal causa da mortalidade extra-hospitalar é
devido à arritmia ventricular (taquicardia ventricular (TV) / fibrilação ventricular (FV) 2,3,4,5
O maior risco de FV ocorre na primeira hora após o início do evento. Por isso, os
possíveis benefícios em diminuição da mortalidade podem ser maiores quando deixamos de
analisar apenas o paciente dentro do hospital e passamos a analisar a conjuntura extra-
hospitalar, onde o fator tempo pode superar o advento de novas tecnologias intra-
hospitalares.

Com a diminuição do tempo até a admissão nos hospitais muito

provavelmente poderemos diminuir a mortalidade extra-hospitalar que atualmente é a mais
importante, como também poderemos melhorar o prognóstico dos pacientes admitidos no
hospital. As principais conseqüências da admissão precoce são:
Redução da necrose miocárdica em pacientes com infarto em evolução.
Prevenção de eventos cardíacos adversos principais (morte, IAM não fatal, e
necessidade de revascularização de urgência).
Desfibrilação precoce quando fibrilação ventricular (FV) ocorrer.

402
 A demora para início da terapêutica após a instalação dos sintomas da SCA pode
ocorrer em períodos divididos para melhor compreensão: (1) desde a instalação dos
sintomas até o reconhecimento pelo paciente; (2) durante o transporte extra-
hospitalar e, (3) durante a avaliação no hospital. A demora do paciente em reconhecer o
seu sintoma constitui o período mais longo de atraso para o tratamento (Tabela 4). A
negação do paciente ou mal-interpretação dos sintomas são as principais justificativas para
esse atraso.6

A educação dos pacientes ou de um grande contingente populacional (leigos) é a

intervenção primária que pode reduzir a negação ou mal-interpretação dos sintomas.
Campanhas de educação pública podem ser efetivas em aumentar o reconhecimento precoce
e a atenção sobre os sinais e sintomas da SCA.

Os cursos da American Heart Association (AHA) com desenvolvimento de técnicas

de ensino adaptadas para o leigo e com conteúdo baseado em evidências científicas, ensinam
o reconhecimento dos sintomas apropriados, condutas perante o doente e ativação precoce
do Serviço Médico de Emergência.
Mas se com o acesso precoce podemos potencialmente prevenir taquicardia ventricular
(TV) e fibrilação ventricular (FV) em muitos pacientes, nos resta ainda o problema de como
deveríamos abordar o contingente de pacientes que chegam a apresentar TV e FV antes da
admissão hospitalar.6
403
 A distribuição dos locais da ocorrência de morte súbita nos mostra a complexidade do
problema (figura 7)

O tratamento destes pacientes em seus domicílios ou em locais públicos não é

simples. A reversão da morte súbita é uma situação desafiadora. Características locais,
regionais e do sistema de saúde influenciam o tratamento.
Um Sistema Médico de Emergência que possa ser ativado por um sistema telefônico
de forma simples, por um número que seja conhecido por toda população, e que seja capaz
de apresentar-se à cena em campo em um tempo inferior a 5 minutos, com uma equipe
treinada, capaz de desfibrilar, é um avanço.
A recomendação da presença de desfibriladores convencionais ou desfibrilador
externo automático (DEA) em toda ambulância ou equipe de resgate também representou
uma revolução, na medida em que todo o pessoal da emergência, incluindo os
primeiros socorristas em campo, passaram a ter habilidade para operá-lo e com isso a
capacidade de desfibrilar. DEAs têm sido usados de forma segura e efetiva por
socorristas com mínimo treinamento em países onde esse procedimento é autorizado.6
No Brasil existem iniciativas na implementação e legalização destes procedimentos.

404
SÍNDROME CORONÁRIA AGUDA (SCA)

A SCA pode ser definida como termo operacional útil para se referir a uma constelação
de quadros clínicos que são compatíveis com isquemia miocárdica aguda. As diferentes
apresentações da SCA são causadas por diferentes graus de oclusão da artéria coronária
epicárdica causada na maioria das vezes por um trombo formado após uma ruptura ou erosão
superficial da placa aterosclerótica.2
Fazem parte da SCA a Angina Instável (AI) e IAM sem Supradesnivelamento do
Segmento ST (IAMSS), condições consideradas estreitamente relacionadas quanto à
apresentação clínica e patogênese.

Apesar de similares diferenciam-se em relação à isquemia e necrose miocárdica.3

Outra apresentação da SCA é o IAM com Supradesnivelamento do Segmento ST
(IAMCS), nesta situação o trombo resultante aderido à placa aterosclerótica coronária pode
ocluir completamente a artéria epicárdica determinando a interrupção total ou quase total do
fluxo sanguíneo.

A expressão eletrocardiográfica é o aparecimento do supradesnivelamento do segmento

ST e se existir um suprimento insuficiente por colaterais, uma onda Q de necrose miocárdica
desenvolve-se dentro de minutos do início e expande-se do endocárdio em direção ao
epicárdio2 ou pode determinar o aparecimento de bloqueio agudo do ramo esquerdo3.
Este grupo de pacientes é beneficiado com a identificação precoce através do uso do
eletrocardiograma e a realização de procedimentos emergenciais para reperfusão do
miocárdio (trombólise química, angioplastia primária ou revascularização cirúrgica).
A SCA é uma doença de alto risco e medidas pré-hospitalares quando utilizadas
melhoram o prognóstico dos pacientes. Algumas recomendações inovadoras para
tratamento pré-hospitalar da SCA foram sugeridas nas Diretrizes Internacionais de 20006:
Implementação de programas de diagnóstico por ECG de 12-derivações recomendado
em sistemas pré-hospitalares paramédicos urbanos e suburbanos (Categoria I);
Terapia fibrinolítica pré-hospitalar recomendada quando um médico estiver presente e
o tempo de transporte extra-hospitalar é ≥ 60 minutos (Categoria IIa);
Quando possível realizar triagem de pacientes com alto risco de mortalidade, disfunção
ventricular esquerda (VE) importante com sinais de choque, congestão pulmonar,
freqüência cardíaca maior que 100 batimentos por minutos (bpm) ou pressão arterial
sistólica <100 mm Hg devem ser encaminhados para hospitais capazes de realizar
cateterismo cardíaco de urgência e rápida reperfusão (angioplastia transluminal percutânea
ou cirurgia de revascularização miocárdica).

ELETROCARDIOGRAMA PRÉ-HOSPITALAR

Nos pacientes com possível SCA o ECG de 12-derivações é um instrumento de

fundamental importância para realizar a triagem inicial. A literatura mostra que paramédicos
e enfermeiros treinados podem identificar elevação do segmento ST usando
eletrocardiograma de 12 derivações em pacientes com dor no peito em cuidados extra-
hospitalares alcançando especificidades de 91 a 100% e sensibilidade de 71 a
405
 3
97% quando comparado com a avaliação por médicos emergencistas ou cardiologistas.
O ECG deve ser usado em combinação com sintomas de dor no peito, fatores de risco,
14
e outros testes diagnósticos que orientam sobre outros diagnósticos alternativos.
A realização do eletrocardiograma pré-hospitalar e transmissão do ECG para o
Departamento de Emergência acelera os cuidados do paciente com IAM. Vários estudos têm
demostrado a praticabilidade de se obter um ECG 12 – derivações durante o período
pré-hospitalar3,4,5,6,7,8,9,10,11,12. Eletrocardiogramas com boa qualidade diagnóstica
podem ser transmitidos com sucesso em cerca de 85% dos casos com dor torácica,
17
elegíveis para realização de ECGs de 12-derivações.
Realizar um ECG aumenta o tempo dispendido na cena de emergência em apenas 1 a 4
minutos.15,17,20,3
Em adição, não há diferença entre a qualidade da informação coletada pré-
hospitalar e aquela recebida por transmissão por celular na estação de base16. O diagnóstico
de IAM pode ser feito mais precocemente quando um ECG de 12 derivações é obtido antes do
paciente chegar ao hospital do que se o ECG fosse realizado somente após a sua chegada.6
O uso de Eletrocardiogramas pré-hospitalares é um recurso ideal na avaliação
de dor torácica, direcionando para mais rápida iniciação da terapia de reperfusão sem
substancialmente atrasar o tempo extra-hospitalar. Um Eletrocardiograma de 12 derivações
transmitido para o hospital acelera o diagnóstico e diminui o tempo para trombólise.18,19,3,4
Muitos estudos têm mostrado significantes reduções do tempo de tratamento com terapia
fibrinolítica dentro do hospital, em pacientes com IAM identificados antes da chegada por um
20,21,22,3
ECG de 12 derivações.
A economia de tempo nestes estudos se situa entre 20 a 55 minutos.20,21,22
O ECG de 12 derivações, diminui o tempo da terapêutica lítica de 25 a 36
minutos56,57,58,59 (figura 8). O US National Heart Attack Alert Program recomenda que os
sistemas de Serviço Médico de Emergência realizem Eletrocardiogramas de 12 derivações
extra-hospitalares para facilitar a identificação precoce de IAM e que todos os veículos de
resgate para suporte de vida avançado sejam capazes de transmitir um ECG de 12
derivações para o departamento de emergência do hospital de referência.17

Canto e alunos avaliaram o tratamento e resultados de pacientes com e sem um ECG

de 12 derivações extra-hospitalar. Embora a média de tempo da instalação do infarto até a
chegada no hospital foi mais longa entre pacientes no grupo de ECG extra-hospitalar, a média
de tempo para início da trombólise ou angioplastia primária foi significantemente mais curta.

O grupo de ECG extra-hospitalar foi também significantemente mais

direcionado para receber terapia fibrinolítica, angioplastia primária ou Cirurgia de
Revascularização do Miocárdio. A taxa de mortalidade intra-hospitalar foi 8% entre pacientes
com um ECG extra-hospitalar e 12% entre aqueles sem um ECG extra- hospitalar
(p<0.001).3

406
 Em resumo, o diagnóstico precoce e tratamento rápido do IAM com drogas fibrinolíticas
é possível quando um ECG de 12 derivações é obtido no campo e transmitido para o
médico disponível da emergência. Evidências suportam a afirmação de que os
programas de diagnóstico de ECG de 12 derivações extra- hospitalares são custos efetivos
e que podem estar sendo subutilizados. É recomendada a implementação de programas de
diagnóstico de ECG de 12 derivações extra-hospitalar em sistemas paramédicos
urbanos e suburbanos (Classe I).6

INTERVENÇÕES TERAPÊUTICAS AGUDAS

ÁCIDO ACETILSALICÍLICO (AAS)

Alguns estudos sugerem que a administração de

AAS na fase pré-
hospitalar pode diminuir a taxa de mortalidade dos pacientes com SCA.3 Outros estudos
também sugerem a administração de aspirina na fase pré-hospitalar para
pacientes com suspeita de infarto agudo do miocárdio ou angina demonstrando um bom
prognóstico.3
Com base nos diversos estudos as Novas diretrizes recomendam para pacientes
com suspeita de SCA e sem história de alergia à aspirina dose única (160 a 325 mg) de
aspirina.14

Embora um efeito tempo dependente da aspirina não é suportado por evidências,

aspirina deve ser dada tão cedo quanto possível para todos os pacientes com suspeita de SCA
a menos que o paciente seja alérgico a ela.
Uma dose de 160 a 325 mg causa rápida e quase total inibição de produção de
tromboxane A2.
Esta inibição reduz reoclusão coronária e eventos recorrentes após terapia
fibrinolítica. Aspirina sozinha reduziu a morte por IM no Second International Study of Infarct
Survival (ISIS-2) e seus efeitos foram aditivos aos da estreptoquinase3.

Em uma revisão de 145 estudos envolvendo a aspirina, o Antiplatelet Trialists

Collaboration reportaram uma redução de eventos cardiovasculares de 14% para
10% em pacientes com IM.
Em pacientes de alto risco, aspirina reduz IM não fatal em 30% e morte
cardiovascular em 17%.3
Aspirina é também efetiva em pacientes com angina instável.

Por esta razão, aspirina deve ser parte do tratamento precoce para todos os pacientes
com suspeita de SCA. Aspirina é relativamente contra-indicada para pacientes com úlcera
péptica ativa e história de asma.

407
 Aspirina mastigável é absorvida mais rapidamente do que na forma de comprimidos
nas primeiras horas após infarto. Supositórios de aspirina (325 mg) são seguros
e recomendados para pacientes com náuseas importantes, vomitando ou com outras
desordens do trato gastrointestinal superior.6

HEPARINA

Alguns estudos pré-hospitalares documentam o benefício do uso da heparina de baixo

peso molecular (especificamente enoxaparina) em comparação com heparina não
fracionada dada em pacientes com infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento
como terapia adjuntiva a fibrinólise.14
Há poucas evidências para recomendar tratamento ou não com heparina não fracionada
em pacientes com angina instável e IAM sem supra fora do hospital.
O que não se recomenda é mudar a forma de heparina administrada para outra
durante o tratamento do evento agudo.
No estudo ASSENT-3 PLUS3 mostra que na fase pré-hospitalar, 53% dos
pacientes tratados somente com fibrinólise tratados dentro de 2 horas depois dos sintomas.
Ao unir a tenecteplase com heparina de baixo peso molecular (enoxaparina) ocorre
redução de eventos isquêmicos recentes na comparação com a associação heparina não
fracionada, porém baixas doses de enoxaparina precisam ser testadas em pacientes
mais idosos.

FIBRINOLÍTICO

A administração de fibrinolíticos fora do hospital é recomendada desde que seja

realizada por paramédicos, enfermeiros ou médicos treinados, utilizando protocolos
estabelecidos e desde que não haja contra-indicações.
É importante ressaltar que isto requer capacidade da equipe para diagnóstico e
tratamento do IAM com supradesnivelamento e de suas complicações, incluindo rigorosa
indicação do tratamento, listagem de contra-indicações de fibrinolíticos, aquisição e
interpretação de ECG, uso de desfibriladores, experiência em protocolos ACLS e meios de
comunicação desenvolvidos e adequados para orientação médica.

Estudos clínicos têm mostrado o benefício de iniciar fibrinólise tão cedo quanto
possível após a instalação e identificação da dor torácica tipo isquêmica. Por causa do
potencial salvamento miocárdico ser maior quanto mais precoce o tratamento de
reperfusão no IAM, um certo número de pesquisadores têm estudado a administração de
fibrinolíticos durante o período pré-hospitalar. Muitos estudos demonstraram a
praticabilidade e segurança da administração extra-hospitalar de fibrinolíticos,15,3 mas
pequenos estudos iniciais produziram resultados conflitantes sobre a eficiência e eficácia
desta estratégia. 3,4,5,6,7,8

408
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. DATASUS. Ministério da Saúde. Sistema de Informações sobre Mortalidade – SIM. Estatísticas
Vitais – Mortalidade e Nascidos Vivos. Disponível em: http://www.datasus.gov.br.

2. Azevum A, Neto JMR, Piegas L. Why do we need randomized and epidemiological studies on cardiovascular
disease? Evidence-based cardiology VII. Arq Bras Cardiol. 1999; 72(3): 289-95.

3. Mansur AP, Solimene MC, Favarato D, Avakian SD, César LAM, Aldrighi JM, Ramires JAF.
Tendência de risco de morte por doenças circulatórias, cerebrovasculares e isquêmicas do coração no Brasil de
1979 a 1998. Sociedad Iberoamericana de Información Científica Siic. 2004; II:79-85.

4. Mansur AP, Souza MFM, Favarato D, Avakian SD, César LAM, Aldrighi J M, Ramires JAF.
Stroke and ischemic heart disease mortality trends in Brazil from 1979 to 1996. Neuroepidemiology.
2003;22:179-83.

5. Mansur AP, Favarato D, Souza MFM, Avakian SD, Nicolau JC, César LAM, Ramires JAF.
Tendência da Mortalidade por Doenças Circulatórias no Brasil de 1979 a 1996. Arq Bras Cardiol.
2001; 76: 497-503.

6. Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Part 7
- The Era of Reperfusion. Circulation.2000;102(Suppl):I-172.

7. Pantridge JF, Geddes JS. A mobile intensive-care unit in the management of myocardial infarction. Lancet.
1967;2:271–273.

8. Cohen MC, Rohtla KM, Lavery CE, Muller JE, Mittleman MA. Meta-analysis of the morning excess of acute
myocardial infarction and sudden cardiac death [published erratum appears in Am J Cardiol. 1998;81:260]. Am J
Cardiol. 1997;79:1512–1516.

9. Colquhoun MC, Julien DG. Sudden death in the community: the arrhythmia causing cardiac arrest and results of
immediate resuscitation. Resuscitation. 1992;24:177A.

10. Libby P. Molecular bases of the acute coronary syndromes. Circulation. 1995; 91(11): 2844-50.

409
 Algoritmo de Síndrome Coronária Aguda

Desconforto
Desconfortotorácico
torácicosugestivo
sugestivode
deisquemia
isquemia

Avaliação
Avaliaçãodo doSME,
SME,cuidados
cuidadoseepreparo
preparoparaparaoohospital:
hospital:
• • Monitore,
Monitore,garanta
garantaABCs.
ABCs.Esteja
Estejapreparado
preparadoparaparaRCP
RCPeedesfibrilação
desfibrilação
• • Administre
Administreoxigênio,
oxigênio,aspirina,
aspirina,nitroglicerina
nitroglicerinaeemorfina,
morfina,sesenecessário
necessário
• • Se
Sedisponível,
disponível,façafaçaECG
ECGde de12
12derivações;
derivações;se sehouver
houverelevação
elevaçãode deST:
ST:
--Notifique
Notifiqueoohospital
hospitalde
dedestino
destinocom
comtransmissão
transmissãoou ouinterpretação
interpretação
--Inicie
Inicielista
listade
dechecagem
checagemparaparafibrinolítico
fibrinolítico
• • OOhospital
hospitalde dedestino
destinodeve
devemobilizar
mobilizarseus
seusrecursos
recursospara
paraatendimento
atendimento
de
deIAM
IAMcom comsupra
supra

Avaliação
Avaliaçãoimediata
imediatano noPS PS(< (<10
10min)
min) Tratamento
Tratamentogeralgeralimediato
imediatono noPS
PS
• • Cheque
Chequeosossinais
sinaisvitais:
vitais:avalie
avaliesaturação
saturaçãode deOO22 ••Inicie
Inicieoxigênio
oxigênioaa44L/min;
L/min;mantenha
mantenhaSatSatOO2 2>90%
>90%
• • Estabeleça
Estabeleçaacesso
acessoIV IV ••Aspirina
Aspirina160160aa325
325mg
mg(se
(senão
nãoadministrada
administradapelo
peloSME)
SME)
• • Obtenha/reveja
Obtenha/revejaECGECGde de12 12derivações
derivações ••Nitroglicerina
Nitroglicerinasublingual,
sublingual,spray
sprayou
ouIV
IV
• • Faça
Faça história e exame físicobreves,
história e exame físico breves,dirigidos
dirigidos ••Morfina
MorfinaIV,IV,se
seaador
dornão
nãoaliviou
alivioucom
comnitroglicerina
nitroglicerina
• • Reveja/complete
Reveja/completelista
listade
dechecagem
checagempara parafibrinolítico
fibrinolítico
cheque
chequecontra-indicações
contra-indicações
• • Obtenha
Obtenhamarcadores
marcadorescardíacos
cardíacosiniciais,
iniciais,eletrólitos
eletrólitosee
exames
examesdedecoagulação
coagulação
• • Faça
FaçaRX
RXdedetórax
tóraxportátil
portátil(<30
(<30min)
min)

Reveja
RevejaECG
ECGinicial
inicialde
de12
12derivações
derivações

Elevação
Elevaçãode
deST
STououBRE
BRE Depressão
DepressãodedeSTSTououinversão
inversão Normal
Normalououalteração
alteraçãode
deTT
novo
novoouousupostamente
supostamentenovo:
novo: dinâmica
dinâmicadedeonda
ondaT; T;altamente
altamente eede
deST
STnão
nãodiagnósticas:
diagnósticas:
altamente
altamentesuspeito
suspeitode
delesão
lesão suspeito
suspeitode
deisquemia
isquemia AI
AIde
derisco
riscointermediário/baixo
intermediário/baixo
IAM
IAMcom
comElevação
ElevaçãodedeSTST Angina
Anginainstável
instávelde
dealto
altorisco/IAM
risco/IAM
sem
semelevação
elevaçãodedeST
ST(IAMSEST)
(IAMSEST)

Inicie
Inicietratamento
tratamentoadjuvante,
adjuvante,
Inicie Critérios
Critériosde derisco
riscoalto
altoou
Inicietratamento
tratamentoadjuvante,
adjuvante, conforme
conformeindicado
indicado(veja
(vejatexto
textopara
para Sim
ou
conforme intermediário
conformeindicado
indicado(veja
(vejatexto
textopara
para contra-indicações)
contra-indicações) intermediário
contra-indicações) • • Nitroglicerina OU
OU
contra-indicações) Nitroglicerina
Não troponina
troponinapositiva?
Nãoatrase
atraseaareperfusão
reperfusão • • Bloqueador
Bloqueadorde receptorβ-adrenérgico
dereceptor β-adrenérgico positiva?
•• Bloqueador
Bloqueadorde receptorβ-adrenérgico
dereceptor β-adrenérgico • • Clopidogrel
Clopidogrel
•• Clopidogrel
Clopidogrel • • Heparina
Heparina(HNF
(HNFououHBPM)
HBPM) Não
•• Heparina
Heparina(HNF
(HNFou ouHBPM)
HBPM) • • Inibidor
Inibidordedeglicoproteína
glicoproteínaIIb/IIIa
IIb/IIIa
Considere
Considereinternação
internaçãoem em
unidade
unidadede dedor
dortorácica
torácicaouou
emem leito monitorado doPS
leito monitorado do PS
Tempo >12 horas
Tempodedeinício
iníciodos
dos Internar
Internarem
emleito
leitomonitorado
monitorado Seguimento:
Seguimento:
sintomas
sintomas=12
=12horas?
horas? Avaliar
Avaliarrisco
risco • • Marcadores
Marcadorescardíacos
cardíacosseriados
seriados
(inclusive
(inclusivetroponina)
troponina)
• • Repita
RepitaECG/monitorização
ECG/monitorização
contínua
contínuadedeSTST
=12 horas
• • Considere
Considereteste
testede
destress
stress
Pacientes
Pacientesde dealto
altorisco:
risco:
• • Dor
Dortorácica
torácicaisquêmica
isquêmicarefratária
refratária
Estratégia
Estratégiade dereperfusão:
reperfusão: • • Desvio de ST recorrente/persistente
Desvio de ST recorrente/persistente
Terapia
Terapiadefinida
definidapor
porcritérios
critérios • • Taquicardia ventricular
Taquicardia ventricular
do centro e do paciente
do centro e do paciente • • Instabilidade
Instabilidadehemodinâmica
hemodinâmica
• • Atenção
Atençãoaos aosobjetivos
objetivosda dareperfusão:
reperfusão: • • Sinais
Sinaisde defalência
falênciade debomba
bomba Critérios
Critériosde derisco
riscoalto
altoou
ou
–– Tempo Sim
Tempoporta-balão
porta-balão(ICP)
(ICP)de de90
90min
min • • Estratégia
Estratégiainvasiva
invasivaprecoce,
precoce,incluindo
incluindo intermediário
intermediário
–– Tempo
Tempoporta-agulha
porta-agulha(fibrinolítico)
(fibrinolítico) cateterização
cateterizaçãoeerevascularização
revascularização OU
de OU
de30
30min
min para
parachoque,
choque,até até4848horas
horasdodoIAM
IAM troponina
troponinapositiva?
positiva?
• • Continue
Continueterapia
terapiaadjuvante
adjuvantee:e: Continue
ContinueAAS, AAS,heparina
heparinaeeoutras
outras
–– IECA/bloqueadores
IECA/bloqueadoresde de terapias, conforme indicado
terapias, conforme indicado
receptor
receptorda daangiotensina
angiotensina(BRA)(BRA) • • IECA/BRA
IECA/BRA Não
nas
nas primeiras 24 h doinício
primeiras 24 h do início • • Inibidor
Inibidorda daHMGHMGCoA CoAredutase
redutase
dos sintomas
dos sintomas (estatina)
(estatina) Se
Senão
nãohouver
houverevidência
evidênciade de
–– Inibidor
Inibidorda
(estatina)
(estatina)
daHMG
HMGCoA AVC - Acidente Vascular Cerebral
CoAredutase
redutase Não
Não de alto risco: cardiologiapara
de alto
estratificação
risco:
estratificaçãode
cardiologia
derisco
risco
para isquemia
isquemiaou
com
ouinfarto,
infarto,alta
comseguimento
seguimento
alta

410
 Diretrizes para Atendimento
Pré-hospitalar no Acidente
Vascular Encefálico
Elizabeth MillaTambara, TSA/SBA *

Acidente vascular cerebral (AVC) é a interrupção súbita do fluxo sangüíneo cerebral. O fluxo
sangüíneo cerebral normal é de aproximadamente 50 a 55 mL.100g-1.min-1. Através de modelos
experimentais de AVC foi demonstrado que um fluxo de 18 mL.100g-1.min-1causa a paralisação da
transmissão sináptica e conseqüentemente a atividade elétrica cerebral cessa, apesar da célula nervosa
permanecer íntegra e com potencial para recuperar suas funções. Se o fluxo sangüíneo cerebral atinge
níveis inferiores a 8 mL.100g-1.min-1 ocorre falência das funções da membrana celular com provável
dano irreparável pela morte celular. Zona de penumbra ou de isquemia perifocal é a área cerebral que
sofreu um processo isquêmico temporariamente compatível com a recuperação anatomofisiológica
integral. O menor intervalo de tempo entre a instalação do AVC e a instituição do seu tratamento é
essencial para salvar a região de penumbra da evolução para morte celular e para que se alcance bons
resultados clínicos1,2,3,4. A eficiência do tratamento do paciente com AVC agudo, depende diretamente
do conhecimento dos seus sinais e sintomas pela população, da agilidade dos serviços de emergência,
incluindo os serviços de atendimento pré-hospitalar e das equipes clínicas, que deverão estar
conscientizadas quanto à necessidade da rápida identificação e tratamento desses pacientes, do
transporte imediato para o hospital indicado e de unidades de tratamento do AVC. A Sociedade
Brasileira de Doenças Cerebrovasculares publicou, em 2001, o primeiro consenso brasileiro do
tratamento da fase aguda do AVC com recomendações ao atendi- mento de pacientes com essa
doença. Um sistema de emergência integrado, com equipe para AVC, protocolos de cuidados
escritos, unidade para AVC, suporte administrativo, liderança e educação continuada são elementos
importantes para um Centro de Atendimento ao AVC que propicia diagnóstico e terapêutica
apropriados e redução de complicações pós-AVC5,6,7,8,9,10.

Figura 1: Crânio aberto, mostrando o osso, a dura-máter e a aracnóide.

Fonte. Netter FH. Coleção Ciba de Ilustrações Médicas,arcelona, Salvat, 1987B

411
 Como o tempo no atendimento é fundamental, o diagnóstico diferencial entre o AVC isquêmico e o
hemorrágico, deve ser definido mais rapidamente possível, realizado através de avaliação clínica
confirmada pela tomografia computadorizada, com presença de assimetria dos sulcos, sistema
ventricular e cisternas, que indicam edema cerebral em associação aos demais exames
complementares, para determinação do tratamento adequado11.
No AVC hemorrágico, o sofrimento do tecido cerebral é devido à compressão causada pelo
sangue extravasado12.
Dentre as doenças cerebrovasculares, cerca de 85% dos acidentes vasculares encefálicos
são de origem isquêmica e 15% hemorrágicas, entre as hemorrágicas, cerca de 10%são hemorragias
intraparenquimatosas e 5%hemorragias subaracnóideas13. O atendimento de emergência de um
paciente com AVC pode ser dividido em duas fases. Na fase pré-hospitalar os cuidados iniciam com o
Serviço de Emergência. A fase hospitalar inicia quando o paciente chega no Pronto
Atendimento(PA).

Fase pré-hospitalar

O atendimento pré-hospitalar deve centralizar-se na rápida identificação e avaliação do

paciente com AVC agudo, seguido de um transporte rápido com notificação pré-chegada, para uma
unidade com capacidade de administrar a terapêutica apropriada para o caso.
Recomenda-se o estabelecimento de estratégias de educação pública para o reconhecimen- to
dos sinais e sintomas do AVC e para a busca rápida de um serviço de emergência médica móvel ou
emergência hospitalar.
Paralisia ou fraqueza súbita facial, alteração motora em braço ou perna, mais
frequentemente em um lado do corpo e dificuldade na fala, constituem sinais de alerta que indicam
provável AVC.

Sinais de risco para AVC isquêmico são aparecimento súbito de:

• Dormência na face, braço ou perna, especialmente de um lado do corpo;

• Confusão na comunicação (fala ou entendimento);
• Distúrbio da visão em um ou nos dois olhos;
• Alteração da marcha, tontura, desmaio, perda de equilíbrio ou coordenação; e/ou
• Dor de cabeça de causa desconhecida.

Cada pessoa pode apresentar sinais e sintomas diferentes, de acordo com a parte e o lado
do cérebro, assim como do grau de dano cerebral. O AVC pode ser associado à cefaléia ou
completamente indolor14.
Os sintomas do AVC hemorrágico aparecem sem sinais de alerta. O aumento súbito do
volume de sangue intracraniano eleva a pressão e causa cefaléia intensa, dor na nuca, visão dupla,
náusea e vômito, perda da consciência ou morte. O prognóstico do AVC hemorrágico é pior e o
índice de óbitos maior em relação ao AVC isquêmico15.
Como diagnóstico diferencial para o AVC agudo, é essencial a exclusão das seguintes condições

412
 clínicas: crises epilépticas não causadas pelo AVC agudo, tumores, trauma crânio-encefálico,
hemorragias intracranianas (espontâneas ou traumáticas), enxaqueca, amnésia global transitória,
distúrbios metabólicos (principalmente hipo e hiperglicemia), infecções do sistema nervoso central,
esclerose múltipla, labirintopatias, efeitos de medicamentos ou drogas de abuso e distúrbios
psicossomáticos5.

Educação da Comunidade

A educação da Comunidade é uma estratégia essencial para fazer identificação e prevenção dos
fatores de risco de AVC, a constatação de sinais e sintomas que o paciente apresenta e a rápida busca,
pelo paciente, seus familiares ou amigos, de um Serviço Médico de Emergência (SME) em tempo hábil
para um tratamento efetivo.
Para reduzir os fatores de risco de AVC deve-se orientar a população para fazer uma
alimentação balanceada, evitar a obesidade, parar de fumar e praticar exercícios físicos regulares. O
tratamento de certas doenças como hipertensão arterial, diabetes, hiperlipidemia e fibrilação atrial, pode
diminuir o índice de AVC.
A família, amigos ou equipe pré-hospitalar não devem contatar médicos primários e especialistas,
para não atrasar a chegada do SME. O transporte feito pela família também atrasa a chega- da e impede
a notificação pré-chegada ao PA e não é recomendado. Os operadores telefônicos para emergências
médicas (OTEM) têm papel fundamental no reconhecimento do AVC, na orientação de cuidados com a
via aérea e posicionamento do paciente enquanto o SME não chega, na triagem, e no tratamento em
tempo oportuno16.

Serviço Médico de Emergência (SME)

O SME ao atender um paciente com AVC agudo tem os seguintes objetivos: rápida identificação
dos sinais e sintomas que indicam um AVC, apoio às funções vitais, transporte rápido da vítima a uma
instituição apropriada, notificação pré-chegada à instituição que vai receber a vítima.

Classificação pré-hospitalar de AVC

Existem várias escalas pré-hospitalares de AVC validadas e disponíveis, podendo-se citar a Escala
Pré-hospitalar para AVC de Cincinnati e Exame Pré-hospitalar para AVC de Los Angeles17,18,19.

A. Escala Pré-hospitalar para AVC de Cincinnati (Cincinnati Prehospital Stroke Scale – CPSS)

Com o nome devido à localidade onde foi desenvolvida, utiliza a avaliação de 3 achados físicos
(Figura 1 e Quadro I) em menos de um minuto:
1. Queda facial
2. Debilidade dos braços
3. Fala anormal
Paciente com aparecimento súbito de 1 destes 3 achados tem 72% de probabilidade de um AVC
isquêmico, se os 3 achados estiverem presentes a probabilidade é maior que 85%.
413
 Figura I - Esquerda: normal. Direita: Paciente com queda facial e debilidade motora do
braço direito. (Ilustração feita por Fabrício Fontolan)

Quadro I - Escala Pré-hospitalar para AVC de Cincinnati17

Sinal/Sintoma Como testar Normal Anormal

Queda facial pede-se para o Ambos os lados da Um lado da face não

paciente mostrar os face movem-se se move tão bem
dentes ou sorrir igualmente quanto o outro

Debilidade dos O paciente fecha os Ambos os braços Um braço não se

braços olhos e mantém os movem-se igualmente move ou cai baixo,
braços estendidos ou não se movem quando comparado
com o outro

Fala anormal Pede-se para o Usa as palavras Pronuncia palavras

paciente dizer “o rato corretas, com ininteligíveis, usa
roeu a roupa do rei pronúncia clara palavras incorretas
de Roma” ou é incapaz de falar

414
Vias aéreas
Deixar o paciente numa posição de decúbito lateral, colocar cânula orofaríngea ou nasofaríngea,
aspirar orofaringe ou nasofaringe e administrar oxigênio suplementar, se necessário, se a ventilação for
inadequada providenciar ventilação com pressão positiva.

Oxigênio
A hipóxia pode agravar a lesão cerebral, é recomendável administrar oxigênio ao se constatar
hipóxia.

Ciruculação
A monitorização do ritmo cardíaco e da pressão arterial na avaliação inicial do paciente com AVC
indica qual medicamento deve ser feito, não sendo recomendado o tratamento da hipertensão nesta
fase. A hipertensão é um mecanismo de compensação que tende a assegurar a perfusão cerebral
e se normalizará em poucos dias, o seu tratamento intempestivo acaba com a compensação, diminui
a pressão de perfusão e aumenta a área de isquemia cerebral.

A cabeceira deve ser elevada 30º. Para melhorar o retorno venoso.

Acesso venoso
O acesso venoso deve ser feito durante o transporte para manter o equilíbrio
hidroeletrolítico. Os líquidos isotônicos são usados pra manter a hidratação dos pacientes com AVC
agudo, pois a desidratação causa um aumento da viscosidade do sangue e a redução do fluxo
sangüíneo cerebral.
A hiperglicemia estimula a glicólise anaeróbica com aumento da produção de lactato e acidose local
causando aumento da área de lesão e maior morbimortalidade.
O tratamento de hipoglicemia, que é pouco freqüente, verificada por teste rápido de glicose, é feita
com solução contendo glicose até que seja atingido níveis de normoglicemia.

Recomendações para metas de tempos de atendimento

As metas de tempo razoáveis a serem atingidas pelos Centros de Referência de AVC para a
inclusão de maior número de pacientes possíveis no tratamento com trombolítico, de acordo com o
National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) são: da admissão à avaliação
médica, 10 minutos; da admissão ao TC de crânio, 25 minutos; da admissão ao TC de crânio
(interpretação), 45 minutos; da admissão à infusão do rt-PA, 60 minutos; disponibilidade do
neurologista, 15 minutos; disponibilidade do neurocirurgião, 2 horas e da admissão ao leito
monitorizado, 3 horas20.

415
Tratamento no Pronto Atendimento e na Unidade para AVC

Um exame de tomografia computadorizada (TC) sem contraste faz o diagnóstico de AVC

hemorrágico ou isquêmico. Controlar a pressão arterial, a temperatura, mudar decúbito cada 2
horas, tratar depressão e fazer fisioterapia.
Existe uma “janela terapêutica”, isto é, um momento ótimo para tratar o paciente com AVC
isquêmico agudo. A administração do plasminogênio tissular (rt-Pa) nas primeiras 3 horas, de acor- do
com protocolo de inclusão e exclusão rigorosos, melhora a evolução.
Apesar dos avanços no diagnóstico e no tratamento do AVC, muitos pacientes não recebem o
tratamento ideal porque são excluídos do protocolo devido à perda de tempo. Para melhorar o
atendimento e o prognóstico do pacientes com AVC é necessário um amplo esclarecimento da
população sobre os sinais e sintomas do AVC, da necessidade de acesso rápido ao atendimento
médico, de para-médicos treinados, de equipe médica disponível a usar o protocolo específico e de
Centro de Atendimento ao AVC, para minimizar os riscos, diminuir as seqüelas e reduzir o índice de
mortalidade pós-AVC.

416
 Referências Bibliográficas

1 . Kelly BJ, Luce JM - Current concept in cerebral protection. Chest, 1993; 103:1246-1254.
2 . Milde LN - Fisiopatologia da lesão cerebral isquêmica. Clínicas de Terapia Intensiva, 1989; 4:769-796.
3 . Prough DS, Rogers AT – Fisiologia e farmacologia do fluxo sangüíneo e metabolismo cerebral. Clínicas de
Terapia Intensiva, 1989; 4:751-768.
4 . Sandercock P, Willems H – Medical treatment of acute ischaemic stroke. Lancet, 1992; 339:537-539.
5 . Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares: primeiro consenso brasileiro do ratamento da fase aguda do
acidente vascular cerebral. Arq Neuropsiquiatr, 2001;59:972-980.
6 . Alberts MJ, Hademenos GH, Latchaw RE, et al – Recommendations for the establishment of primary stroke centers.
JAMA, 2000; 283:3102-3109.
7 . Hanley DF – Review of critical care and emergency approaches to stroke. Stroke, 2003; 34:362-364.
8 . Stroke. In: 2005 International consensus conference on cardiopulmonary resuscitation and emergency
cardiovascular care science with treatment recommendations. Circulation, 2005; 112(22 supl):III 110-114.
9 . Gropen TJ, Gagliano PJ, Blake CA, et al – Quality improvement in acute stroke. Neurology, 2006; 67:88-93.
10 . Citerio G, Galli D, Pesent A, et al – Early stroke care in Italy – a steep way ahead : an observational study.
Emerg Med J, 2006; 23:608-611.
11 . Adams Jr HP, Crowel RM, Furlan AJ, et al – Guidelines for the management of patients with acute ischemic stroke. A
statement for healthcare professionals from Special Writing Group os the Stroke Council. American Heart Association.
Stroke, 1994; 25:1901-1914.
12 . Mendelow AD – Mechanisms of ischemic brain damage with intracerebral hemorrhage. Stroke, 1993;
24(Suppl1):I115-I117.
13 . Bonita R – Epidemiology of stroke. Lancet, 1992; 339:342-344.
14 . Goldstein LB, Simel DL – Is this patient having a stroke? JAMA, 2005; 293:2391-2402.
15 . Broderick JP, Adams HP, Barsan W, ET AL – Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage.
Stroke, 1999; 30:905-915.
16 . Schwamm LH, Pancioli A, Acker JE, et al – Recommendations for the establishment of stroke systems of care, Stroke,
2005; 36:1-14.
17 . Kothari RU, Pancioli A, Liu T, et al - Cincinnati Prehospital Stroke Scale: reproducibility and validity. Annals of Emergency
Medicine, 1999; 33:373-378.
18 . Kidwell CS, Saver JL, Schubert GB, et al – Design and retrospective analysis of the Los Angeles Prehospital
Stroke Screen. Prehosp Emerg Care, 1998; 2:267-273.
19 . Kidwell CS, Starkman S, Eckstein M. Identifying stroke en the field: prospective validation of the Los
Angeles Prehospital Stroke Screen. Stroke, 2000; 31:71-76.
20 . National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen
activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med, 1995; 333:1581-1587.

417
 Algoritmo para Pacientes com Suspeita de AVC

Identifique
Identifiquesinais
sinaisde
deum
umpossível
possívelAVC
AVC

Avaliações
Avaliaçõeseeações açõesfundamentais
fundamentaisdo doSME
SME
•• Garanta ABCs; dê oxigênio, se necessário
Garanta ABCs; dê oxigênio, se necessário
•• Faça
Façaaaavaliação
avaliaçãopré-hospitalar
pré-hospitalarde
deAVC
AVC
OBJETIVOS •• Estabeleça
Estabeleçaquando
quandooopaciente
pacientefoi
foivisto
vistonormal
normalpela
pelaúltima
últimavez
vez
DE TEMPO (Obs.:
DO NINDS (Obs.: há tratamentos disponíveis para além de 3 horasdo
há tratamentos disponíveis para além de 3 horas doinício)
início)
•• Transporte;
Transporte;considere
consideretriagem
triagempara
paraumumcentro
centrocom
comUnidade
Unidade
de
deAVC,
AVC,seseindicado;
indicado;considere
consideretrazer
trazertestemunha,
testemunha,familiar
familiar
ou cuidador
ou cuidador
•• Alerte
Alerteoohospital
hospital
•• Cheque
Chequeaaglicemia,
glicemia,sesepossível
possível
Chegada
no PS
Avaliação
Avaliaçãogeral
geralimediata
imediataeeestabilização
estabilização
10 •• Avalie
Avalie ABCs, sinaisvitais
ABCs, sinais vitais ••Faça
Façatriagem
triagemneurológica
neurológica
min •• Forneça
Forneçaoxigênio,
oxigênio,se sehipoxêmico
hipoxêmico ••Ative
Ative aequipe
a equipede
deAVC
AVC
•• Obtenha
Obtenhaacesso
acessoIV IVeeamostra
amostrade desangue
sangue ••Solicite
SoliciteTC
TCde
decrânio
crâniourgente
urgente
•• Cheque
Chequeglicemia;
glicemia;trate
trateseseindicado
indicado ••Faça
FaçaECG
ECGde de12
12derivações
derivações
Chegada
no PS
Avaliação
Avaliaçãoneurológica
neurológicaimediata
imediatapela
pelaequipe
equipede
deAVC
AVCou
oualguém
alguémdesignado
designado
•• Reveja a história do paciente
Reveja a história do paciente
•• Estabeleça
Estabeleçaooinício
iníciodos
dossintomas
sintomas
•• Faça
Faça o exame neurológico(Escala
o exame neurológico (Escalade
deAVC
AVCdo
doNIH
NIHou
ouEscala
EscalaNeurológica
NeurológicaCanadense)
Canadense)
25
min

Chegada
no PS
AATC
TCmostra
mostrahemorragia?
hemorragia?
45
min
Sem hemorragia Hemorragia

Provável
ProvávelAVC
AVCisquêmico
isquêmicoagudo;
agudo;considere
considereterapia
terapiafibrinolítica
fibrinolítica Consulte
Consulteneurologista
neurologistaou
ouneurocirurgião;
neurocirurgião;
•• Cheque
Chequecontra-indicações
contra-indicaçõesaos
aosfibrinolíticos
fibrinolíticos considere
consideretransferência,
transferência,se
seindisponíveis
indisponíveis
•• Repita
Repitaooexame
exameneurológico:
neurológico:déficits
déficitsnormalizando
normalizandorapidamente?
rapidamente?

Paciente
Pacientecontinua
continuacandidato
candidato Não candidato
Chegada ààterapia Administre
Administreaspirina
aspirina
terapiafibrinolítica?
fibrinolítica?
no PS
60 min Candidato 11
Reveja
Revejarisco/benefício
risco/benefíciocom
comoopaciente
pacienteeeaafamília:
família: •• Inicie
Inicieaarotina
rotinado
doAVC
AVC
Se
Seaceitável
aceitável–– •• Interne
InternenanaUnidade
Unidadede deAVC,
AVC,sesedisponível
disponível
•• Dê •• Monitore
MonitoreaaPA;PA;trate
tratese
seindicado
DêtPA
tPA indicado
•• Não •• Monitore
Monitoreooestado
estadoneurológico;
neurológico;TC
Nãoadministre
administreanticoagulantes
anticoagulantesou
ou TC
antiplaquetários urgente,
urgente,sesedeterioração
antiplaquetários durante24
durante 24horas
horas deterioração
•• Monitore
Monitoreaaglicemia;
glicemia;trate
tratese
seindicado
indicado
•• Inicie terapia de suporte; trate
Inicie terapia de suporte; trate
comorbidades
comorbidades

418
CRISE CONVULSIVA E O SERVIÇO DE ATENDIMENTO MÓVEL
DE URGÊNCIA – SAMU

Sandro Marcelo Xavier1

Maria Rosilda da Silva Rocha¹
Eunice Kyosen Nakamura2

DISTÚRBIOS CONVULSIVOS

A convulsão é uma resposta a uma descarga elétrica anormal no cérebro. O termo crise
convulsiva descreve várias experiências e comportamentos e não é o mesmo que convulsão,
embora utilizados como sinônimos. Segundo Araújo (2006), esse termo é usado para designar
um episódio isolado. Qualquer coisa que irrite o cérebro pode produzir uma crise convulsiva. Dois
terços dos indivíduos que apresentam uma crise jamais voltam a apresentá-la, enquanto o outro
grupo continuará a apresentá-las repetidamente (epilepsia). O que ocorre exatamente durante uma
convulsão depende da parte do cérebro que é afetada pela descarga. Pode envolver uma área
mínima, envolvendo percepção de odor ou sabor estranho, ou se em grandes áreas, acarreta em
uma convulsão. Além disso, pode apresentar episódios breves de alteração da consciência;
confusão mental, perder a consciência, controle muscular ou vesical. Convulsões freqüentemente
são precedidas por auras – sensações incomuns de odores, sabores ou visões, ou uma
sensação intensa de que uma crise está prestes a ser desencadeada
(ARAÚJO, 2006).

CAUSAS DE CONVULSÕES

Não existe um fator etiopatogênico básico no desenvolvimento das convulsões. Há de fato,

fatores desencadeantes (específicos ou não) de crises convulsivas. É conhecida a participação do
álcool, drogas, distúrbios metabólicos e outros fatores, como desencadeantes de crises (PORTO,
2000). As causas variam, como por exemplo, febre alta, insolação, infecções do cérebro, AIDS,
malária, raiva, sífilis, tétano, toxoplasmose, insuficiência renal ou hepática, distúrbios metabólicos
como hipoparatireoidismo, níveis alterados de açúcar, sódio, cálcio, magnésio, a fenilcetonúria,
oxigenação insuficiente ou fluxo sangüíneo inadequado para o cérebro, intoxicação por
monóxido de carbono, hipertensão, afogamento ou sufocação parcial, AVC, destruição do
tecido ou tumor cerebral, TCE, hemorragia intracraniana. Doenças como encefalopatia
hipertensiva, eclâmpsia, lúpus eritematoso, exposição a drogas ou substâncias como álcool ou
cocaína (excesso), anfetaminas, cânfora, chumbo, abstinência após utilização excessiva de
tranqüilizantes, e reações adversas a medicamentos de receita obrigatória são de grande
importância.

419
CLASSIFICAÇÃO DAS CONVULSÕES

Convulsões Generalizadas - ocorrem em qualquer idade, em qualquer momento. O

intervalo entre as crises varia bastante (TIERNEY; McPHEE; PAPADALIS, 2001).
Convulsão generalizada aguda - descarga paroxística de neurônios cerebrais resultando em
um breve fenômeno clínico caracterizado por perda da consciência e contrações musculares
involuntárias tônico-clônicas generalizadas.

Convulsões de grande mal (motoras principais) - convulsões contínuas persistentes ou

episódios graves consecutivos sem a restauração da consciência. Caracterizam-se por duas
fases completamente distintas. A Fase Clônica com reviramento ocular, inconsciência imediata,
contração generalizada e simétrica de toda a musculatura, braços fletidos, pernas, cabeça e
pescoço estendidos, dura de 10 a 20 segundos. A segunda fase é a Fase Tônica, apresentando
movimentos violentos, rítmicos e involuntários, podendo espumar pela boca, e incontinência
urinária. À medida que a crise vai cedendo, os movimentos tornam-se menos intensos e com
intervalos maiores. Dá-se um relaxamento corporal e segue-se uma fase de sonolência.

Convulsão Focal Aguda - também chamada de Crise de Ausência. Descarga

paroxística de neurônios centrais localizados (por exemplo: pequeno mal, temporal, motor
focal) (ARAÚJO, 2006).

ESPASMOS INFANTIS E CONVULSÕES FEBRIS

Nos espasmos infantis, a criança, deitada de costas, flexiona bruscamente os membros

superiores, flexiona o pescoço e o tronco para frente e estende os membros inferiores. Os
episódios duram alguns segundos, podendo repetir-se muitas vezes ao dia. Normalmente
ocorrem em crianças com menos de três anos e, posteriormente, muitos evoluem para outras
formas de crises convulsivas. A maioria das crianças apresentam comprometimento intelectual
ou atraso do desenvolvimento neurológico. O retardo mental normalmente persiste na vida
adulta e as crises convulsivas dificilmente são controladas. As convulsões febris ocorrem em
crianças com três meses a cinco anos de idade. As crianças que sofreram uma convulsão febril
apresentam uma probabilidade discretamente mais elevada de desenvolver epilepsia mais
adiante em suas vidas.

420
SINTOMAS

Tabela 1 - sintomas das crises de acordo com a localização

Local da Descarga Elétrica Anormal Sintomas

Lobo frontal Tremores num músculo específico
Lobo occipital Alucinações de flashes de luz
Lobo parietal Dormência ou formigamento numa parte específica do corpo
Lobo temporal Alucinações, comportamento repetitivo como caminhar em círculos.
Lobo temporal anterior Movimentos de mastigação, estalar dos lábios.
Lobo temporal anterior profundo Alucinação intensa de um odor, agradável ou desagradável.

Fonte: (www.msd-brazil.com)

Essas sensações podem ser agradáveis ou extremamente desagradáveis. Uma crise

pode durar de 2 a 5 minutos. Quando cessa, pode-se apresentar cefaléia, dores
musculares, sensações incomuns, confusão mental e fadiga profunda (pós-ictal, ou pós-crise).
Habitualmente, o indivíduo não recorda o que aconteceu.

COMPLICAÇÕES TARDIAS

Déficit neurológico permanente pode resultar de convulsões prolongadas ou insuficiência

respiratória aguda e hipóxia.

AS FASES DA CRISE CONVULSIVA

O aparecimento das crises são semelhantes em todos os pacientes, mas diferente no
seu conteúdo.

Fase Prodrômica - Esta é a primeira fase, na qual o paciente pode sofrer alteração de
conduta ou mudanças de humor; essa fase pode durar minutos ou até dois dias.

Fase de Aura - O paciente antes de sofrer a convulsão, recebe ou apercebe-se de um sinal

sensorial que lhe indica o começo da crise (sabores ou odores estranhos, alterações visuais,
etc.) (RODRIGUEZ, 2002).

421
 Fase Convulsiva ou Crise - Aparece imediatamente onde o paciente perde a consciência e
realiza movimentos tônico-clônicos incontrolados, podendo durar segundos ou minutos. O
paciente pode machucar-se, ao bater-se nos objetos que o rodeiam e morder a língua. Pode
haver um relaxamento dos esfíncteres. Existe também hipersalivação e hipeventilação, embora
em alguns momentos e pela contração dos músculos respiratórios, possa fazer apnéia e
cianose.

Pós-Crise - Também chamada de pós-ictal apresenta uma situação de aturdimento, torpor, com
fadiga e alteração de conduta. Pode durar horas, e só após o paciente recuperará a sua situação
basal (RODRIGUEZ, 2002).

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E DIAGNÓSTICO

As convulsões tóxicas são caracterizadas por contrações musculares generalizadas, tônico-

clônicas. Podem existir evidências de injúria física (ex., mordida de língua), e/ou incontinência. O
estado pós-convulsivo pode estar associado com coma e funções alteradas do SNC (Patalisia de
Todd). As complicações podem incluir bronco-aspiração, hipoventilação, hipóxia, acidose
metabólica, arritmias cardíacas, rabdomiólise e morte súbita.
O diagnóstico tem dois objetivos principais que são definir o tipo de crise convulsiva e
compreender sua causa. O diagnóstico das convulsões faz-se através da história, exame
físico e neurológico completo, exames laboratoriais (hemograma, glicemia, cálcio, uréia, liquor,
etc.), E.E.G., cintigrafia cerebral, T.A.C. e ressonância magnética (ARAÚJO, 2006).

Diagnóstico

O atendimento a uma criança em crise envolve discernimento clínico e alguns procedimentos

imediatos, que controlem a situação, promovam o bem- estar do paciente e impeçam iatrogenias.
Enquanto são efetuados os cuida- dos iniciais do paciente, devemos procurar, através de uma
cuidadosa história do paciente e de observadores responder às questões sintetizadas na Tabela
4.

422
 O médico não deve se restringir a aceitar como prova etiológica apenas algumas pistas
aparentes. É necessária uma história adequada, pesquisando-se intercorrências no período da
gestação, parto ou a presença de qualquer doença sistêmica concomitante como, por exemplo,
cardiopatias, coagulopatias ou distúrbios hidroeletrolíticos. Devemos insistentemente questionar
antecedentes de uso de drogas, traumas ou outras patologias anteriores.
Nos casos em que a criança apresenta diagnóstico prévio de epilepsia, é fundamental saber
se as crises estavam controladas ou se vinham recorrendo com freqüência. Deve- se determinar
o nível sérico dos anticon- vulsivantes antes da introdução de doses de reforço ou da associação
de outras drogas, pensando na possibilidade de recorrência por níveis subterapêuticos, seja por
esquecimento da medicação, seja por interação com outras drogas. Os dados do exame físico a
serem investigados também estão incluídos, de modo sintético, na Tabela 4.

423
A ATUAÇÃO DE ENFERMAGEM
Conforme escreve Rodriguez (2002), antes e durante uma crise convulsiva, deve-se avaliar
as circunstâncias como estímulos visuais, auditivos ou olfatórios, estímulos táteis, distúrbios
emocionais ou psicológicos, sono, hiperventilação. A atuação de enfermagem diante das crises
devem ser a seguinte:
a) Proteger o paciente: deve-se evitar que o paciente se bata nos objetos que o rodeiam,
afastando-o o mais possível de quinas, móveis ou paredes.
b) Colocar o paciente em decúbito lateral para evitar bronco-aspiração, uma vez que a crise pode
ser acompanhada e vômitos, expulsão de sangue e até mesmo sialorréia;
c) Proteger a boca e isolar as vias respiratórias: se possível, tentar retirar próteses
dentárias se existirem, e colocar um lenço ou compressa dobrada entre os dentes. Pode ser usada
uma cânula de Guedel, a qual permite posteriormente aspirar o conteúdo da boca e orofaringe.
Embora esses passos devam ser dados no início da crise, jamais introduzir os dedos dentro da
boca do paciente.
d) Administrar oxigênio;
e) Controlar os movimentos do paciente, segurando-o com cuidado.
f) Aplicar tratamento farmacológico de acordo com o estabelecido pelo médico. Se possível,
puncionar um acesso. O fármaco mais usado durante a crise é o diazepam EV lento, embora seja
colocada em dúvida por alguns neurologistas a eficácia do tratamento através de drogas. Portanto
deve-se atuar de acordo com o protocolo do serviço (RODRIGUEZ, 2002.).
g) Um curto período apneico pode acontecer durante ou imediatamente após uma convulsão
generalizada, portanto esteja certo de que ele tem uma via aérea adequada e mantenha o paciente
em decúbito lateral para evitar a aspiração.
h) Quando o paciente despertar, reoriente-o quanto ao ambiente. Se o paciente apresentar um
grave excitamento após a crise (pós–ictal), tente tratá-lo com persuasão, calma e uma contenção
suave (BRUNNER e SUDDARTH, 1998).
.
Baseando-se nos autores Rodriguez, Brunner e Suddarth, e Araújo, os autores deste
artigo elaboraram um protocolo de atendimento. Os cuidados a serem prestados segundo o
protocolo de ação na hora da crise e no pós-crise basicamente são:

- Cuidar para que a pessoa em crise, não se machuque afastando-o de objetos, observando
extremidades e a cabeça e evitar que o mesmo morda a língua.
- Manter o paciente em decúbito lateral para evitar a sua aspiração. Atender à possibilidade de
vômito.
- Assegurar vias respiratórias permeáveis, mediante a aspiração de secreção.
- Administrar oxigênio conforme orientação médica.
- Preparar vias de acesso venoso para terapia hídrica e medicação anticonvulsivante.
- Observar manifestações neurológicas. Fazer o registro da crise e de sua duração.
- Orientar o paciente quanto ao ambiente, informando o que aconteceu, e tranqüilizar a família. É
necessário encorajá-los, pois por vezes se sentirão marginalizando no seu grupo social. Deve-se
advertir a evitar situações perigosas ou que ameacem a vida. A orientação deve ter uma
linguagem perfeitamente acessível.
- Orientar quando a medicação para tratamento e o uso correto.
424
Tratamento

Quanto mais duradoura a crise que o paciente apresenta, maior serão os riscos de seqüelas
neurológicas e complicações sistêmicas e maior será a chance de a crise se tornar refratária.
Dados recentes demonstraram que deve-se iniciar com terapia agressiva antes que uma cascata
de disfunções neuroquímicas se instale. Vários autores têm recomendado que esse tratamento
deva ser iniciado após cinco a dez minutos de atividade epiléptica contínua1,10,23.
O tratamento do paciente que está convulsionando deve ser realizado através das medidas de
suporte, terapêuticas e diagnósticas, que são conduzidas praticamente de modo simultâneo
(Figura1)1,5. Como em qualquer situação de emergência, inicialmente, devem ser efetua- dos
cuidados com vias aéreas, oxigenação e providenciado um acesso venoso, que servirá para
eventual coleta de exames laboratoriais, assim como para administração de
anticonvulsivantes1,5,10,23.

É sempre importante a lembrança da possibilidade de alguma patologia de base, como fator

etiológico para as crises epilépticas, cuja correção pode provocar o término das convulsões,
praticamente de imediato, tornando desnecessária a utilização dos anticonvulsivantes, como no
caso de alguns distúrbios eletrolíticos1,10. Por outro lado, muitas vezes os medicamentos
antiepilépticos podem ser ineficazes, caso não seja efetuada a correção do problema subjacente.
Isso é particularmente válido para algumas situações como a encefalopatia hipertensiva, hipo ou
hiperglicemia, alterações eletrolíticas importantes, entre outras1,5.
425
 O objetivo da terapêutica anticonvulsivante deve ser o rápido término da crise epiléptica clínica e
eletroencefalo- gráfica, através da administração, no momento adequado, das drogas mais
apropriadas, em doses adequadas e de modo a se evitar eventuais complicações como apnéia,
hipoventilação e outras anormalidades metabólicas1,5,24,25.

A seguir apresentamos o esquema terapêutico, relatando as principais drogas utilizadas no

tratamento da crise epiléptica prolongada (Figura 2).

Diazepam: o diazepam é a droga de escolha para o tratamento inicial da uma crise epiléptica.
Essa droga é eficaz no controle das crises em cerca de 75-90% dos casos1,5,10. A via
intramuscular não deve ser utilizada, por apresentar absorção lenta, atingindo níveis séricos
apenas após 60-90 minutos, sendo portanto ineficiente no controle das crises. Também não é
recomendada a diluição do diazepam, durante a administração endovenosa, por ocorrer
precipitação do medicamento e não existir controle da quantidade administrada. Essa droga, no
período neonatal, pode predispor à encefalopatia bilirrubínica, uma vez que o seu veículo, o
benzoato de sódio, desloca a ligação bilirrubina-albumina, aumentando os níveis de bilirrubina
livre. Desse modo, o diazepam normalmente não é utilizado em recém-nascidos, além do fato de,
nesse período, as crises serem geralmente auto-limitadas, cessando espontaneamente em poucos
segundos1,5. Embora o diazepam seja utilizado para o controle das crises nas crianças maiores,
ele não é eficaz para prevenir a recorrência das mesmas. Essa medicação, apesar de apresentar
uma penetração praticamente imediata no SN, por apre- sentar alta lipossolubilidade, é também
rapidamente redistribuído para outros tecidos, causando a queda nos níveis sérico e cerebral em
cerca de 20 minutos, sendo necessária a utilização de outras drogas, de ação mais prolongada,
quando existe a possibilidade de recorrência de crises1,5.

426
 Fenitoína: a fenitoína determina o controle da atividade epiléptica anômala em 40-91% dos
pacientes com crises generalizadas, sendo que os menores índices de controle se referem aos
casos de distúrbios tóxicos, metabólicos ou na anoxia1. A diluição da medicação, quando
necessária, dever ser realizada com água destilada ou solução fisiológica a 0,9%, pois ocorre
rápida precipitação quando é utilizada solução glicosada1,5. Erros na aplicação, como o uso
intramuscular ou escapes para o subcutâneo, poderão acarretar necroses extensas devido ao pH
elevado da solução1,5. A fenitoína é utilizada no tratamento das crises não controladas com o
diazepam ou nas convulsões relacionadas às situações que necessitam da manutenção de uma
droga anticonvulsivante com menor potencial depressor do SN como, por exemplo, em
meningites ou nos traumatismos crânio-encefálicos. Nesses casos, após
12 horas deve ser iniciada dose de manutenção de 5 a 7 mg/ kg/dia, dividida em 2 infusões diárias.
Um erro comum que temos presenciado nos serviços de emergência, con- siste na administração
de dose de ataque plena (18-20 mg/ kg), em pacientes que já vinham recebendo essa medica-
ção1. Nesses casos existe o risco de intoxicação, mesmo em pacientes que tenham esquecido
uma ou outra dose da droga, sendo preferível a administração de uma outra medicação
parenteral ou a utilização de doses menores de fenitoína (por exemplo, 5 mg/kg), preferencialmente
após coleta do nível sérico, para uma interpretação da situação posteriormente1.

Já existe, em outros países, a fosfenitoína, que é uma pró-droga, hidrosolúvel, que, por
apresentar um pH neutro, pode ser administrada pelas vias endovenosa e intramuscular. Essa
substância é rapidamente convertida à fenitoína, pela fosfatase alcalina e, assim, apresenta um
espectro de ação similar1.
427
Fenobarbital: essa droga é utilizada quando não houve o controle das crises com o diazepam ou a
fenitoína. Em determinadas situações como o período neonatal, as crises pós-anoxia e a convulsão
febril, tem se preferido a utilização inicial do fenobarbital, em relação à fenitoína1,5. Na
emergência, quando desejamos obter nível sérico efetivo de modo rápido, devemos utilizar o
fenobarbital sódico, cujo sal é preparado em algumas farmácias de manipulação. Desse modo,
teremos nível sérico efetivo em 10 a 20 minutos após o término da infusão. No período neonatal,
quando não há o controle das crises com essas doses, efetuamos acréscimos de 5 mg/kg até o
término da atividade epiléptica ou até atingirmos um total de 40mg/kg.
A manutenção do fenobarbital deve ser iniciada após 24 horas do ataque, na dose de 3 a 5
mg/kg/dia. Em relação a pacientes que já vinham recebendo o fenobarbital previamente, deve ser
efetuada a mesma consideração realizada em relação a fenitoína, no tocante a não utilização de
doses plenas1,5.

Midazolam: trata-se de um benzodiazepínico, classicamente utilizado como hipnótico, que vem

sendo cada vez mais preconizado no controle de crises epilépticas que se mostraram refratárias às
medicações clássicas, utiliza- das por via parenteral26,27. Por apresentar um anel imidazólico, que
a torna hidrossolúvel, também pode ser administrada por via intramuscular, como opção em
pacientes sem acesso venoso1. A maiorias dos estudos que relatam o uso dessa medicação
referem não ter sido necessária a utilização de respiração assistida relacionada à sua infusão, o
que também tem sido a nossa experiência1. De qualquer modo, é imperiosa a necessidade de
existir uma facilidade para a realização da entubação oro-traqueal e assistência respiratória ao se
optar por esse esquema terapêutico. Mais recentemente foi demonstrada também a eficácia
dessa droga por administração intranasal e sublingual, oferecendo uma boa alternativa para os
pacientes com crises prolongadas fora de ambiente hospitalar ou em situações em que um acesso
venoso não é possível de imediato28,29.

Tiopental sódico: os pacientes que não apresentaram resposta às drogas utilizadas, que
estejam mantendo uma crise epiléptica prolongada ou com crises intermitentes sem retorno de
consciência entre elas, devem ser transfe- ridos para a Unidade de Terapia Intensiva, submetidos
à intubação e ventilação mecânica. Nesses casos, após esses procedimentos, iniciamos o tiopental
sódico, com dose de ataque de 2 a 3 mg/kg/dose, seguido da infusão contínua inicial de 10
microgramas/kg/minuto. Essa dose deverá ser elevada em curtos intervalos de tempo, até o
controle clínico das crises. Sempre que possível, nesse momento, deverá ser realizado EEG, para
haver a certeza do controle também eletroencefalográfico da atividade epiléptica. As doses
máximas do tiopental vão estar limitadas ao aparecimento de efeitos colaterais, cardiovasculares,
que não possam ser controlados com drogas vasoativas1,5. Não recomendamos a suspensão
dos anticonvulsivantes, como o fenobarbital ou fenitoína, durante a infusão do tiopental, inclusive
sendo necessária a manutensão do controle do nível sérico daquelas drogas. Vale lembrar que
esse barbitúrico, de ação curta, será suspenso em curto inter- valo de tempo, sendo necessária a
manutenção de uma droga anticonvulsivante.
É importante a lembrança de que algumas crises epilépticas, que também podem evoluir para
EME, como as mioclônicas e as ausências, não são passíveis de serem tratadas com a fenitoína
ou o fenobarbital. Nesses casos, além dos benzodiazepínicos, a droga preconizada é o ácido
valpróico, que ainda não existe em nosso meio por via endovenosa1. Essa droga, na forma de
xarope é bem absorvida por via retal, alcançando níveis séricos máximos após 15-30 minutos. A
dose inicial do valproato é de 20 mg/kg, sendo que o xarope deve ser diluído 1:1 com água1.
428
 As causas mais comuns para as falhas terapêuticas são doses inadequadas, falhas na
manutenção das condições vitais, utilização de via incorreta para a administração das drogas, não
utilização de medicações de ação prolongada e erros diagnósticos. A maior parte dos pacientes
que apresentam crises refratárias às drogas utilizadas têm distúrbios metabólicos ou lesões
estruturais importantes.
Situações em que devemos iniciar a medicação anticonvulsivante com dose de ataque.

A utilização de anticonvulsivante por via parenteral, com dose inicial de ataque, objetivando
atingir um nível sérico adequado, não está restrita a pacientes em crises prolongadas como, por
exemplo, no estado de mal epiléptico. Durante o atendimento no Serviço de Emergência, temos
preconizado a utilização dessas doses em relação à fenitoína ou ao fenobarbital em pacientes que
apresentam pelo menos duas crises em 24 horas e também nas crises sintomáticas agudas, nas
quais acreditamos haver um comprometimento neurológico primário, como nos traumatismos
cranioencefálicos, nas infecções, nos processos vasculares ou anóxicos. As crises sintomáticas
agudas com desencadeantes evidentes do tipo alterações metabólicas geralmente não necessitam
de tratamento anticonvulsivante, a não ser em casos que possam ter havido lesões estruturais.
Salientamos que temos utilizado doses de ataque de anticonvulsivantes nos pacientes com
crises sintomáticas agudas, mesmo diante de uma única crise.
Conclusão
Os dados epidemiológicos atuais sugerem que a incidência do EME é muito maior do que se
imagina e que há uma associação significativa com a presença de seqüelas e óbitos. Diante
desses fatos, é imperioso que o EME seja identificado e tratado o mais rapidamente possível,
através de protocolos pré-estabelecidos. Os conhecimentos atuais a respeito das alterações
sistêmicas e das bases moleculares da lesão neurológica permitem que tenhamos uma
expectativa quanto ao aparecimento de novas terapêuticas, que possam inclusive antagonizar os
mecanismos de excitotoxicidade, podendo reduzir a morbimortalidade dessa entidade.

429
 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Casella EB, Simon H, Farhat SCL. Convulsões no Pronto Socorro. In: Marcondes E, ed. Pediatria Básica.São
Paulo: Ed. Atheneu [no prelo].
2. Lowenstein DH, Bleck T, Macdonald RL. It’s time to revise the definiton of status epilepticus. Epilepsia 1999; 40:
120-22.
3. Scott RC, Surtees RAH, Neville BGR. Status epilepticus: pathophysiology, epidemiology and outcomes. Arch
Dis Child 1998; 79: 73-77.
4. DeLorenzo RJ, Towne AR, Pellock JM. Status epilepticus in children, adults, and the elderly. Epilepsia 1992;
33:S15-25.
5. Terra CM, Casella EB. Estado de mal epiléptico. In: Diament A e Cypel S. Neurologia infantil. 3ª ed. São
Paulo: Atheneu; 1996. p. 274-80.
6. Working Group on Status Epilepticus. Treatment of convulsive status epilepticus. Recomendations of the
epilepsy foundation of American’s Working Group on Status Epilepticus. JAMA 1993; 270: 854-59.
7. DeLorenzo RJ, Hauser WA, Towne AR, Boggs JG, Pellock JM, Penberthy L et al. A prospective, population-
based epidemio- logic study of status epilepticus in Richmond, Virginia. Neurol- ogy 1996; 46: 1029-35.
8. Hauser WA. Status epilepticus: epidemiologic considerations. Neurology 1990;40 (suppl 2):9-13
9. Lacroix J, Deal C, Gauthier M, Rousseau E, Farrell CA. Admissions to a pediatric intensive care unit for
status epilepti- cus: 10-year experience. Crit Care Med 1994; 22: 827-32.
10. Tasker RC. Emergency treatment of acute seizures and status epilepticus. Arch Dis Child 1998; 79:78-83.
11. Mangia CMF. Manifestações neurológicas de agentes farma- cológicos utilizados em UTI. In: Carvalho WB,
Lee JH, Mângia CMF, eds. Cuidados Neurológicos em Terapia Intensiva Pediátri- ca. 1ª ed. São Paulo: Editora
Lovise; 1998. p. 423-72.
12. Casella EB. Epilepsias. In: Marcondes E, ed. Pediatria Básica. São Paulo: Ed. Atheneu [no prelo].
13. Comission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy: Proposal
for revised clinical and electroencephalographic classification of epileptic seizures. Epilepsia 1981; 22: 489.
14. Comission on Classification and Terminology of the Internation- al League Against Epilepsy: Proposal for
revised classification of epilepsies and epileptic syndromes. Epilepsia 1989; 30: 389.
15. Maytal J, Shinnar S. Status epilepticus in children. Pediatr Adoles Med 1995; 6: 11-112.
16. Scott RC, Surtess RAH and Neville BGR. Status epilepticus: pathophysiology, epidemiology, and outcomes.
Arch Dis Child 1998; 79:73-77.
17. Walton NY. Systemic effects of generalized convulsive status epilepticus. Epilepsia 1993; 34 (suppl 1): 54-
8.
18. Wasterlain CG, Fujikawa DG, Penix L, Sankar R. Patho- physiological mechanisms of brain damage
from status epilepti- cus. Epilepsia 1993; 34(suppl 1): 37-53.
19. Lothman E. The biochemical basis and pathophysiology of status epilepticus. Neurology 1990 40 (suppl): 13.
20. Simon RP. Physiologic consequences of status epilepticus. Epilepsia 1985; 26 (suppl): 558.
21. Rogers FB, Shakford SR, Trevisani GT, Dawis JW, Makersi RC, Hoyt DB. Neurogenic pulmonary edema in
fatal and non- fatal head injuries. J Trauma 1995; 39: 860-6.
22. Kuzniecky RI. Neuroimaging in Pediatric Epilepsy. Epilepsia 1996; 37(suppl 1): S10-21.
23. Weise KL, Bleck TP. Status epilepticus in children and adults. Crit Care Clin 1997;13: 629.
24. Pellock JM. Management of acute seizure episodes. Epilepsia 1998; 39 (suppl): 28-35.
25. Pellock JM. Treatment of seizures and epilepsy in children and adolescents. Neurology 1998; 51 (suppl 4): 8- 14.
26. Rivera R, Segnini M, Baltodano A. Midazolam in the treatment of status epilepticus in children. Crit Care Med 1993;
21: 991-4.
27. Jelinek GA, Galvin GM. Midazolam and status epilepticus in children. Crit Care Med 1994; 22: 1340.
28. Kendall JL, Reynolds M, Goldberg R. Intranasal midazolam in patients with status epilepticus. Ann Emerg Med
1997, 29: 415-7.
29. Scott RC, Besag FM, Neville BG. Buccal midazolam or rectal diazepam for the acute treatment of seizures.
Epilepsia 1998, 39 (suppl 6): S235.
30. ARAUJO, A. o IPCS INTOX H. D. Lamego, Portugal Disponível em:<<http://www.saudeemmovimento.com.br >>
Acesso em 27 fev.2007
31. BRUNNER/SUDDARTH. Tratado de Enfermagem Médico-Cirurgica. 9ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 1998.

430
32. BEVILACQUA, F; EDDY B; JANSEN, J.M.; SPÍNOLA e CASTRO, F.
Fisiopatologia Clínica. 5 ed. São Paulo: Atheneu, 1998.
33. PORTO, C. C. Bases para Prática Médica. 4 ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2000.
34. RODRIGUEZ, J. M. Guias Práticos de Enfermagem – Emergências. 1 ed. Rio de Janeiro: McGraw-Hill
Interamericana do Brasil. 2002.
35. SILVA, S. S.; SILVA, S. R. NAKAMURA, E.K. O Serviço de Atendimento Móvel de
Urgência – SAMU no Município de Curitiba-PR. Curitiba, 2006.
36. TIERNEY, L.M.; McPHEE, J.; PAPADALIS, A.col. Lange Diagnóstico e
Tratamento. Editora Atheneu, 2001.

http://www.msd-brazil.com/msd43/m_manual/mm_sec6_73.htm - acesso em 26 fev 2007

431
 EMERGÊNCIAS OBSTÉTRICAS

1. Emergência Obstétrica

No decurso da gravidez, algumas intercorrências podem ameaçar a vida da mãe e/ou da

criança, configurando situações de emergência que exijam a intervenção do socorrista. Além
disso, socorristas podem ser acionados para assistir ao trabalho de parto normal,
desencadeado na via pública. Isso justifica prepará-Ios para atuar nas emergências obstétricas:
parto normal, parto prematuro e abortamento.

2. Definições

Obstetrícia – É a especialidade médica que cuida da gestante desde a fecundação até o puerpério
(pós-parto). Envolve três fases:

Gravidez: da concepção ao trabalho de parto

Parto: período durante o qual a criança e a placenta são expelidos do corpo da mãe para
o mundo exterior.

Pós-parto (puerpério): período no qual os órgãos de reprodução restauram suas condições e

tamanhos primitivos, durando aproximadamente seis semanas.

3. Estruturas Próprias da Gravidez

São formadas somente na gestação, juntamente com o feto.

3.1. Âmnio (Bolsa D'água):

Saco fino e transparente que mantém o feto suspenso no líquido amniótico. Este saco é
limitado por uma membrana macia, escorregadia e brilhante. O espaço preenchido pelo líquido
amniótico (bolsa amniótica) é freqüentemente chamado de bolsa d'água. Nela
é que a criança fica, movendo-se e flutuando.

3.1.1. Funções mais Importantes do Líquido Amniótico:

Proteger o feto contra pancadas;

Permitir liberdade de movimentos ao feto; Manter a temperatura fetal (isolante térmico);
Ajudar a alargar o canal vaginal no trabalho de parto, de modo a facilitar o nascimento;

Limpar o canal do parto (quando as membranas se rompem), lavando-o e lubrificando-o.

432
3.2. Placenta

No terceiro mês de gestação, outra importante estrutura estará formada: a placenta, que é
uma estrutura carnosa, em forma de prato. No final da gravidez, ela mede cerca de 20 cm
de diâmetro e 2,5 cm de espessura. Assim como uma árvore emite raízes que agregam
entre si certa porção de terra, assim também os ramos projetados pela estrutura destinada a nutrir
o feto se apropriam de fina camada do leito uterino, formando a placenta, órgão que supre o
feto de alimentos e oxigênio, como as raízes e a terra nutrem a planta. A placenta a termo
pesa cerca de meio quilo. De superfície macia e brilhante, deixa ver grande número de vasos
sanguíneos.

3.3. Cordão Umbilical

Fig 19.1 – Feto no útero

A placenta e a criança estão conectadas por meio do cordão umbilical. Ligado ao centro da
placenta, o cordão vai até a parede abdominal da criança, onde penetra (umbigo). Ele tem mais ou
menos 50 cm de comprimento e 2 cm de diâmetro. Contém duas artérias e uma veia de grosso
calibre, enroladas uma sobre a outra e protegidas contra a pressão por uma substância
transparente, azul-esbranquiçada, gelatinosa, denominada geléia de Wartton.Fig. 1 - Útero
gravídico

4. Parto Normal

É O processo pelo qual a criança é expelida do útero, compreendendo três períodos: dilatação,
expulsão e dequitação da placenta.

4.1. Período de Dilatação

Primeiro período do trabalho de parto, que começa com os primeiros sintomas e termina
coma completa dilatação do canal vaginal. O sinal mais importante neste período de dilatação são
as contrações do útero, que fazem com que o colo se dilate de O (zero) a 10 (dez) centímetros.

433
As contrações uterinas são reconhecidas pela dor tipo cólica referida pela gestante e pelo
endurecimento do útero, perceptível a palpação do abdômen.

5. Cuidados de Emergência

Tranqüilize a gestante. Demonstre uma atitude alegre, simpática e encorajadora para com
ela.

Observe e anote as características das contrações: freqüência, duração e intensidade. A

presença do "sinal" (tampão mucossanguinolento, sem sangramento vivo em quantidade
substancial) sugere estar havendo rápido desenvolvimento para o parto, particularmente se
associado a freqüentes e fortes contrações.

Insista para que a paciente não faça força e, em vez disso, encoraje-a para que respire
ofegantemente durante as contrações (respiração de "cachorrinho cansado"). Durante o primeiro
período do trabalho, as contrações uterinas são involuntárias e destinam-se a dilatar o colo uterino
e não a expulsar o feto. Fazer força, além de ser inútil, leva a exaustão e pode rasgar (dilacerar)
partes do canal do parto. Se você reconhecer que a mãe está no primeiro período do
trabalho de parto, prepare-a para transporte ao hospital.

5.1. Período de Expulsão

A paciente começa a fazer força espontaneamente.

Há repentino aumento nas descargas vaginais. Algumas vezes os líquidos são claros, com leve
sangramento. Isso indica que a cabeça da criança está passando através do canal do parto,
já completamente dilatado.

A paciente tem a sensação de necessidade de evacuar, sintoma decorrente da pressão

exercida pela cabeça do feto no períneo e, conseqüentemente, contra o reto.

As membranas rompem-se e extravasam líquido amniótico. Embora a "bolsa" possa romper se a

qualquer hora, é mais freqüente seu rompimento no começo do segundo período.

A abertura vaginal começa a abaular-se e o orifício anal a dilatar-se (fig. 2.a). Esses são sinais
tardios e anunciam que o aparecimento da criança poderá ser observado a qualquer nova
contração. Episódios de vômito a essa altura são freqüentes. Caso haja vômito, cuide para não
ocorrer aspiração e obstrução da via aérea.

Coroamento: a abertura vaginal ficará abaulada e o pólo cefálico da criança poderá ser visto. Isso
é o coroamento, o último sintoma antes que a cabeça e o resto da criança nasçam. (fig. 2.b e 3.c).

434
 Fig 19.2 – Cabeça coroando

Deixe o bebê sobre o abdômen da mãe, em decúbito lateral, com a cabeça rebaixada, para drenar
fluidos contidos na via aérea.

Limpeza das vias aéreas: limpe a boca por fora, com compressas de gaze; enrole a gaze no
dedo indicador para limpar por dentro a boca do recém-nascido(RN), sempre
delicadamente, tentando retirar corpos estranhos e muco. Para aspirar líquidos, utilizar uma
seringa (sem agulha). Certifique-se de retirar previamente todo o ar da seringa a ser
introduzida na boca ou no nariz do RN. Observe que o RN respira primeiramente pelo nariz,
daí ser sua desobstrução tão importante quanto a da boca. As manobras de desobstrução da via
aérea devem ser feitas sempre, independentemente de o RN conseguir respirar de imediato ou
não.

Estimule a criança, friccionando-a com a mão. Não bata na criança. Pode fazer cócegas nas
plantas dos pés, com o dedo indicador. Manter a criança em decúbito lateral esquerdo para as
manobras de estimulação.

Quando a criança começar a respirar, volte sua atenção para a mãe e o cordão umbilical.
Caso as vias aéreas tenham sido desobstruídas e o RN não tenha começado a respirar, inicie
manobras de ressuscitação.

Faça respiração artificial sem equipamentos: respiração boca-a-boca ou boca-na-riz-boca. Faça

uma ou duas aerações. Caso a criança consiga respirar sozinha, deixe que o faça. Caso
contrário, institua RCP. Continuar até que a criança comece a respirar ou que um médico ateste o
óbito. Transporte a criança a um hospital o quanto antes. 10. Depois que a criança estiver
respirando, concentre sua atenção no cordão umbilical.

Amarre (clampeie) o cordão com cadarço (fio) estéril ou pinça hemostática, a aproximadamente 15
a 20 cm do abdômen do RN. Os cordões para a ligadura devem ser feitos de algodão. A
aproximadamente 2,5 cm do primeiro cordão, amarre o segundo. Use nós de marinheiro
(antideslizantes) e ponha no final três nós de segurança.

435
Corte o cordão umbilical entre os dois clamps, usando material estéril (tesoura ou bisturi).
Envolva a criança em lençol limpo e cobertores e passe-a ao cuidado de um colega. A
criança deve ser mantida em decúbito lateral, com a cabeça levemente mais baixa que o
resto do corpo.

6. Dequitação Placentária

O terceiro período estende-se desde a hora em que a criança nasce até a eliminação da placenta,
que normalmente acontece em até 30 minutos. Junto com ela vem uma a duas xícaras de sangue.
Não se alarme, porque é normal. Não puxe a placenta: aguarde sua expulsão natural. Retirada,
guardar a placenta numa cuba ou envolta em papel ou compressa, e levá-Ia ao hospital,
juntamente com a mãe e a criança, para ser examinada quanto a possibilidade de algum pedaço
ter ficado na cavidade uterina. Uma compressa estéril pode ser colocada na abertura vaginal após
a saída da placenta.

Depois da dequitação placentária, palpe o útero pela parede abdominal. Se ele estiver muito
frouxo e relaxado e houver sangramento vaginal, massageie suavemente o abdômen da
parturiente, comprimindo-lhe o útero. Isso ocasionará sua contração e retardará a saída de
sangue. Continue a massagear o útero até sentí-Io firme como uma bola de futebol.

7. Passos Finais no Parto de Emergência

Leve a mãe a um hospital pelas seguintes razões:

 A criança deve passar por exame médico geral.

 A mãe também deve ser examinada por médico, que se encarregará de verificar
possíveis lace rações no canal do parto. Os olhos do RN devem ser bem cuidados
para prevenir infecção. Colírio de nitrato de prata é aplicado pelo médico
costumeiramente.

 O cordão umbilical deve ser examinado por especialista.

 Mãe e filho devem ser observados por um período de tempo.

8. Partos com Dificuldades

Fig 19.1 – Clampagem do cordão umbilical

436
8.1. Criança invertida (sentada) – diagnóstico

A criança apresenta-se "invertida", surgindo as nádegas antes da cabeça. Em parto normal, a

criança começa a respirar tão logo o tórax nasça ou dentro de breve espaço de tempo. No parto
de nádegas, o tórax sai primeiro que a cabeça, sendo impossível a inspiração, pois as vias aéreas
estão bloqueadas dentro do canal vaginal.

8.1.1. Cuidados de emergência

Imediatamente após perceber que se trata de parto em posição "invertida", prepare-se para
segurar a criança, deixando-a descansar sobre sua mão e antebraço, de barriga para baixo. Em
determinado momento, pernas, quadril, abdômen e tórax estarão fora da vagina, faltando apenas
a exteriorização da cabeça, o que pode ser, as vezes, demorado. Se isso acontecer, não puxe a
cabeça da criança. Para evitar que ela seja asfixiada no canal do parto, crie passagem de ar
segurando o corpo do RN com uma das mãos e inserindo os dedos indicador e médio da outra
mão no canal vaginal da mãe, de tal maneira que a palma da mão fique virada para a criança.
Corra os dedos indicador e médio ao redor do pescoço da criança até encontrar o queixo.
Introduza os dois dedos abrindo espaço entre o queixo e a parede do canal vaginal. Quando
encontrar o nariz, separe os dedos suficientemente para colocá-Ios um a cada lado do nariz e
empurre a face, criando espaço pelo qual o ar possa penetrar. Mantenha os dedos nessa posição
até a saída total da cabeça. Essa é a única ocasião em que o socorrista deverá tocar a área
vaginal, naturalmente calçando luvas estéreis.

9. Apresentação Inicial de Pé ou Mão ou Cordão Umbilical

Cordão umbilical ou um pé ou uma mão saindo primeiro do canal de parto.

9.1. Cuidados de Emergência

Transporte rapidamente a mãe para um serviço de emergência, tomando especial cuidado para
não machucar a parte exteriorizada (em prolapso). Não tente repor a parte em prolapso para
dentro do canal.

Se um pé, ou mão, ou o cordão estiver para fora, cubra com material estéril (gaze, compressa ou
toalha). No caso do cordão fora, seja ágil: a criança pode estar em perigo, causado pela
compressão do cordão entre a cabeça e o canal de parto. Enquanto o cordão estiver comprimido,
a criança não receberá quantidades adequadas de sangue e oxigênio.

No caso de prolapso do cordão, transporte a mãe em decúbito dorsal, com os quadris elevados
sobre dois ou três travesseiros ou cobertores dobrados, e administre oxigênio. Isso fará com que a
criança escorregue um pouco para dentro do útero e receba mais oxigênio. Se a mãe puder
manter a posição genupeitoral (ajudada pelo socorrista), o resultado será ainda melhor. Essa
posição é difícil de ser mantida durante o transporte, porém.

437
10. Asfixia pela Bolsa D'água
Esta é outra condição incomum de que o socorrista deve ter conhecimento: a criança pode ficar
presa na bolsa d'água quando começa o trabalho de parto. Romper a bolsa d'agua e retirá-Ia da
frente da boca e do nariz. Cuidado ao romper a bolsa para não machucar o bebê. Puxe a
superfície da bolsa antes de furá-Ia.

11. Trabalho de Parto com Cesariana Anterior

Ao interrogar a mãe, se descobrir que o parto anterior foi cesariana, prepare-se para a
possibilidade de se romper a cicatriz da parede do útero, ocasionando hemorragia interna, que
poderá ser grave. Transporte a mãe imediatamente ao hospital, fazendo antes o parto se o
coroamento estiver presente.

12. Partos Múltiplos

O parto de gêmeos (dois ou mais bebês) não deve ser considerado, em princípio, uma
complicação; em partos normais, será como fazer o de uma só criança a cada vez. Os partos
sucessivos podem ocorrer com alguns ou muitos minutos de diferença. Depois que a primeira
criança nasceu, amarre o cordão como faria no parto simples. Faça o mesmo na(s) outra(s)
criança(s).

Nascimentos múltiplos acontecem freqüentemente antes de a gestação ir a termo. Por isso,

gêmeos devem ser considerados prematuros; lembre-se de mantê-Ios aquecidos.

13. Recém-nascidos Prematuros

Considerar a criança prematura se nascer antes de 7 meses de gestação ou com peso inferior a
2,5 Kg. Não perca tempo tentando pesar a criança; baseie o julgamento no aspecto e na história
contada pela mãe. A criança prematura é bem menor e mais magra do que a levada a termo. A
cabeça é maior comparada ao resto do corpo, mais avermelhada e recoberta por uma "pasta"
branca.

13.1. Cuidados de Emergência

Necessitam de cuidados especiais; mesmo pesando próximo de um quilo têm maior chance de
sobrevida se receberem cuidados apropriados. O parto normal prematuro é conduzido como outro
qualquer, mas os seguintes pontos são importantes nos cuidados com o bebê.

13.1.1. Temperatura Corporal

Agasalhar em cobertor e mantê-Ia em ambiente a temperatura de 37 graus centígrados. Uma

incubadora pode ser improvisada, enrolando a criança em cobertor ou manta envolto(a) em uma
folha de papel alumínio. Mantenha a face da criança descoberta até chegar ao hospital. Se o
tempo estiver frio, ligue o aquecimento antes de introduzir o nenê na ambulância.

438
13.1.2. Vias Aéreas Livres

Mantenha suas vias aéreas sem muco ou líquidos. Use gaze esterilizada para limpar nariz e boca.
Se usar seringa ou bulbo, certifique-se de esvaziar todo o ar antes de introduzi-Ios na boca ou
nariz e aspire vagarosamente.

13.1.3. Hemorragias

Examine cuidadosamente o final do cordão umbilical, certificando-se de que não há sangramento

(mesmo discreto). Caso haja, clampeie ou ligue novamente.

13.1.4. Oxigenação

Administre oxigênio, cuidadosamente. Uma ''tenda'' pode ser improvisada sobre a cabeça da
criança com o fluxo de oxigênio dirigido para o topo da tenda e não diretamente para sua face.
Oxigênio pode ser perigoso para prematuros. Usado dosadamente (15 a 20 minutos) trará mais
benefícios que prejuízos.

13.1.5. Contaminação

A criança prematura é muito suscetível a infecções. Não tussa, espirre, fale ou respire diretamente
sobre sua face e mantenha afastadas as demais pessoas. Incubadoras especiais para transporte
de crianças prematuras estão disponíveis em algumas áreas. O serviço de emergência médica
deve saber se esse equipamento está disponível, onde obtê-Io e como usá-Io.

14. Abortamento

O abortamento é a expulsão das membranas e do feto antes que ele tenha condições de
sobrevivência por si só. Geralmente isso ocorre antes de 28 semanas de gestação. A gestação
normal (ou a termo) dura 38 a 40 semanas.

14.1. Sinais e Sintomas

Pulso rápido (taquiesfigmia)

· Transpiração (sudorese)
· Palidez
· Fraqueza
· Cólicas abdominais
· Sangramento vaginal moderado ou abundante
· Saída de partículas de pequeno ou grande tamanho pelo canal vaginal.

439
Em outras palavras, poderão estar presentes todos os sintomas de choque somados ao
sangramento vaginal ou, o que é mais comum, somados a cólicas abdominais com sangramento
vaginal.

15. Cuidados de Emergência

 Coloque a paciente em posição de choque;

 Conserve o corpo aquecido;

 Molhe seus lábios se ela tiver sede, não permitindo que tome água, pois poderá
necessitar

 De anestesia no hospital;

 Não toque no conduto vaginal da paciente, para não propiciar infecção; Coloque
compressas ou toalhas esterilizadas na abertura vaginal; Remova a parturiente para um
hospital.

16. Cesariana no Pré-hospitalar

Realizá-Ia nos casos de mãe moribunda ou em óbito. O feto deve ser viável (após a 26" semana),
estando o útero entre a metade da distância da cicatriz umbilical e o rebordo costa I.

Com a mãe mantida em RCP, realizar a incisão mediana, retirar o feto o mais rápido possível,
reanimá-Io e transportá-Io a hospital que tenha UTI neonatal.

O fator mais importante de sobrevida fetal é o tempo entre o óbito materno e a cesariana.

De 0 a 5 minutos – excelente. De 5 a 10 minutos – razoável. De 10 a 15 minutos – ruim.

Acima de 15 minutos – péssimo.

440
 EMERGÊNCIAS PISIQUIÁTRICAS

1. Introdução

Freqüentemente, o socorrista enfrenta situações em que, além da responsabilidade de aplicar as

técnicas de abordagem e atendimento corretas a vítima, se vê forçado a restabelecer o equilíbrio
emocional e social das pessoas envolvidas no incidente. Denomina- mos “intervenção em crises”
a atenção especial dispensada pela equipe de socorro á vítima, a familiares, amigos ou outros
espectadores na cena da ocorrência, que se encontrem em estado de crise.

Definimos “crise” como a incapacidade do indivíduo em lidar com o estresse por meio de
mecanismos habituais. Quando se defronta com um problema novo ou insuportavelmente
angustiante, responde com um temporário estado de desequilíbrio emocional.
As reações aos diversos agentes estressores dependem da capacidade emocional e física,
variável em cada indivíduo.

Assim definido, considera-se a crise uma situação de emergência, em que a pessoa põe em
risco sua própria vida, a de outras pessoas e até a da equipe de socorro, em função da
desorganização súbita ou rápida da capacidade de controlar seu próprio comportamento.

2. Situações mais Freqüentes Responsabilizadas por Provocarem Crises

2.1. Emergências Médicas em Geral

Geralmente quando doenças ou acidentes acometem alguém que apresente risco de vida aos
olhos dos familiares. O medo e a incapacidade de enfrentar equilibradamente a situação por parte
da vítima e familiares desencadeiam um estado de crise, que vai de simples alterações de
comportamento, como quadros de ansiedade, agitação, apatia, até a estados mais complexos de
depressão e agressão.

2.2. Emergências Psiquiátricas

Pessoas com doenças mentais estabelecidas, que apresentam atitudes extremas, como
agressividade, riscos de suicídio e homicídio. È importante saber que este quadro psiquiátrico
pode estar associado a reações tóxicas medicamentosas, a uso ou abuso de drogas e álcool e a
doenças orgânicas.

2.3. Conflitos Emocionais

O paciente se apresenta ansioso, confuso e amedrontado, expressando dificuldade de enfrentar

situações interpessoais (conflitos familiares como divórcios, brigas conjugais, perda de ente
querido, perda de emprego). Com freqüência uma crise de ansiedade leva o paciente a buscar
atendimento de emergência, muitas vezes desejando apenas ser ouvido atentamente para
acalmar-se;
441
2.4. Catástrofes, Acidentes com Múltiplas Vítimas:

Dependendo da magnitude do evento, há prejuízos no controle emocional da própria equipe que

está prestando socorro. São situações de estresse acentuado que exigem auto grau de iniciativa
e discernimento dos socorristas durante o atendimento.

Como podemos observar, as crises variam quanto ao grau de urgência e gravidade, indo desde
um quadro de ansiedade até estados de violência capazes de provocar uma
reação defensiva ou atitude negativa por parte de socorristas não preparados, dificultando ou
impedindo a resolução do caso. Este texto não tem a pretensão de esgotar o assunto, mas de
repassar orientações básicas que incentivem na busca de novos conhecimentos e informações.

Devemos lembrar que, normalmente, a crise e pessoa anteriormente sadia tende a seguir fases
sucessivas, que voltam ao normal, dependendo da abordagem externa que, se adequada, pode
abreviar sua duração.

3. Fases da Crise

Nas três primeiras fases, o indivíduo perde o contato com a parte adulta da sua
personalidade, com tendência a apresentar um comportamento imprevisível. Com abordagem
conveniente, pode-se conseguir a reversão da crise. Retomando a realidade, a vergonha e o
constrangimento exigem das equipes de apoio e socorro capacidade para tranqüilizar
a vitima de modo a que ela se recupere de forma mais rápida e segura.

A intervenção adequada em estados de crise exige maturidade e controle emocional por parte dos
socorristas. Se estes não se sentem capazes para agir, devem solicitar substituição por outros
colegas, atitude que demonstra maturidade emocional.

3.1. Princípios Gerais do Manejo de Crises

Quando a avaliação e a abordagem da vítima em crise são feitas de modo habilidoso,

estabelecem-se os alicerces para o êxito no manejo do caso.

Ao aproximar-se, observar o paciente e aqueles que estiverem com ele. Alguns sinais (linguagem
corporal, por exemplo) esclarecem certos fatos. Observar também o ambiente e certificar-se de

442
que a vítima e outros presentes estejam protegidos, assim como a equipe de socorro. Exemplo:
objeto ao alcance da vitima que possa ser utilizado como arma. Em nenhum momento a equipe de
socorro deve colocar-se em perigo. Se necessário solicite apoio policial, médico, etc.

Coletar dados: o que aconteceu? se é portador de doença mental, se já teve crises anteriores etc.
Lembrar sempre que a aproximação deve ser calma, porém firme, com um único socorrista
servindo de interlocutor, identificando-se de forma clara, simples e declarando sua intenção de
ajuda- primeiro passo para estabelecer vínculo com a vítima. Mantenha-se a uma distância
confortável e segura durante a abordagem.

Separar a vitima de outras pessoas com o objetivo de tranqüilizar o ambiente. Muitas vezes a
ansiedade dos presentes dificulta a abordagem e o manejo do caso. È indispensável que o
interventor tenha atitudes firmes, ordens claras e objetivas, mas não arrogantes.

Permitir a vítima que fale, ouvindo-a com cuidado. Isso é fundamental para consolidar o vínculo.
Mantenha contato visual enquanto o paciente fala; preste atenção e mostre-se interessado;
cuidado em não emitir opiniões precipitadas; não julgue e não critique qualquer atitude dela;
mantenha-se neutro. Comporte-se como um profissional em atendimento e não em conversa
informal. Dessa forma, você reassegura o paciente, fazendo-o ver que lhe está proporcionando
ajuda e que, mesmo o problema sendo difícil, poucos são os realmente insolúveis.

Conforme orientações médicas, informe claramente a vítima sobre o que será feito para ajudá-la a
sair da crise; assim ela se torna mais cooperativa. Mantenha contato verbal continuamente.

Caso tenha que se afastar por algum momento, solicite a algum colega que permaneça junto a
ela. Como regra geral, não a deixe sozinha nem por um instante.

No caso em que não obtiver o controle da situação pela intervenção verbal, pode ser necessária
a contenção física. Para isso, solicitar o apoio de outras pessoas da equipe ou espectadores que
demonstrem preparo para colaborar. Se possível, promova a contenção conhecida por “grupo
de oito “, isto é, oito pessoas imobilizam suavemente o paciente, contendo-o dois a dois em
nível de cabeça, ombro, quadril e pernas. Lembre-se de manter contato verbal contínuo com a
vítima durante a contenção, tentando acalmá-la, informando que a medida tomada se destina a
protegê-la.

Transporte a vítima para o tratamento definitivo, conforme orientação médica, e forma mais
tranqüila possível. Não ligar a sirene, pois pode aumentar-lhe a ansiedade e o medo.
Todos os pacientes violentos e os suicidas devem ser hospitalizados, mesmo que a crise pareça
ter sido controlada.

Avaliar o risco de suicido de vítima numa emergência é tarefa difícil. Toda tentativa de suicídio
deve ser tratada com seriedade.

4. Sinais de Alto Risco de Suicídio

 História de tentativa anterior;
 Controle deficiente de impulsos;
 Uso de drogas e ou álcool;
 Ausência de sistemas de apoio social;
 Recente perturbação familiar
443
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

SIATE (Sistema Integrado de Atendimento ao Trauma em Emergências)

http://www.pmpr.pr.gov.br/pmpr/modules/conteudo/conteudo.php?conteudo=1063

444