SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ............................................................................................. 4

2 A HISTÓRIA DOS CUIDADOS PALIATIVOS E OS SEUS FUNDAMENTOS 5

2.1 Princípios dos cuidados paliativos ............................................................ 7

2.2 Princípios do controle de sintomas ........................................................... 9

2.3 Morte como um processo natural – respeitando a autonomia do paciente

9

2.4 Atribuições desenvolvidas pela equipe de cuidados paliativos .............. 12

3 SEDAÇÃO PALIATIVA .............................................................................. 14

3.1 Considerações éticas em relação à sedação paliativa ........................... 16

3.2 Escala de Ramsay e motivos para sua utilização .................................. 17

4 INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER (INCA) .......................................... 19

5 IMPORTÂNCIA E BENEFÍCIOS DA REDE DE ATENÇÃO ONCOLÓGICA21

5.1 Direitos sociais ....................................................................................... 22

5.2 Direitos no tratamento/saúde ................................................................. 22

5.3 Direitos tributários — isenções ............................................................... 23

6 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE EM TRATAMENTO

ONCOLÓGICO ..................................................................................................... 23

6.1 Quimioterapia ......................................................................................... 24

6.1.1 Classificação das drogas antineoplásicas e mecanismos de ação .. 24

6.1.2 Medicamentos mais utilizados no tratamento do câncer .................. 24

6.2 Radioterapia ........................................................................................... 28

6.2.1 Teleterapia ....................................................................................... 28

6.2.2 Aceleradores lineares ....................................................................... 28

6.2.3 Braquiterapia .................................................................................... 28

6.2.4 Método de implantação de fontes .................................................... 29

2
 6.2.5 Finalidades da radioterapia .............................................................. 29

6.3 Sinais e sintomas da terapia antineoplásica e o atendimento de

enfermagem............................................................................................................... 30

6.3.1 Náuseas e vômitos ........................................................................... 30

6.3.2 Queda de cabelo .............................................................................. 31

6.3.3 Alteração da mucosa oral ................................................................. 31

6.3.4 Diarreia ............................................................................................. 32

6.3.5 Constipação ..................................................................................... 32

6.3.6 Reação na pele ................................................................................ 33

6.3.7 Sangramentos .................................................................................. 33

7 COMPLICAÇÕES DE QUIMIOTERÁPICOS E RADIOTERAPIA COM

TOXICIDADE E RISCOS AOS SISTEMAS DO ORGANISMO ............................ 33

7.1 Toxicidade dos quimioterápicos ............................................................. 34

7.2 Riscos causados pela terapia antineoplásica nos sistemas do organismo

34

7.2.1 Toxicidade hematológica .................................................................. 34

7.2.2 Toxicidade cardíaca ......................................................................... 35

7.2.3 Toxicidade pulmonar ........................................................................ 35

7.2.4 Toxicidade neurológica..................................................................... 36

7.2.5 Toxicidade vesical e renal ................................................................ 36

7.2.6 Toxicidade gastrintestinal ................................................................. 36

7.2.7 Disfunção reprodutiva....................................................................... 37

7.2.8 Hepatotoxicidade .............................................................................. 37

7.2.9 Alterações metabólicas .................................................................... 38

7.2.10 Toxicidade dermatológica ............................................................... 38

8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .......................................................... 39

3
1 INTRODUÇÃO

Prezado (a) aluno (a)!

O Grupo Educacional FAVENI, esclarece que o material virtual é semelhante ao

da sala de aula presencial. Em uma sala de aula, é raro – quase improvável - um
aluno se levantar, interromper a exposição, dirigir-se ao professor e fazer uma
pergunta , para que seja esclarecida uma dúvida sobre o tema tratado. O comum é
que esse aluno faça a pergunta em voz alta para todos ouvirem e todos ouvirão a
resposta. No espaço virtual, é a mesma coisa. Não hesite em perguntar, as perguntas
poderão ser direcionadas ao protocolo de atendimento que serão respondidas em tempo
hábil.
Os cursos à distância exigem do aluno tempo e organização. No caso da nossa
disciplina é preciso ter um horário destinado à leitura do texto base e à execução das
avaliações propostas. A vantagem é que poderá reservar o dia da semana e a hora que lhe
convier para isso.
A organização é o quesito indispensável, porque há uma sequência a ser seguida
e prazos definidos para as atividades.

Bons estudos!

4
2 A HISTÓRIA DOS CUIDADOS PALIATIVOS E OS SEUS FUNDAMENTOS

Segundo o Instituto Nacional de Câncer (INCA), cuidados paliativos são:

Os cuidados de saúde ativos e integrais prestados à pessoa com doença grave,

progressiva e que ameaça a continuidade de sua vida. Tem como objetivo
promover a qualidade de vida do paciente e de seus familiares através da
prevenção e alívio do sofrimento, da identificação precoce de situações possíveis
de serem tratadas, da avaliação cuidadosa e minuciosa e do tratamento da dor
e de outros sintomas físicos, sociais, psicológicos e espirituais (BRASIL, 2022).

Nos cuidados paliativos (CP), é necessário que se trabalhe com uma equipe
multidisciplinar, devido à complexidade do cuidado no final da vida. Cada profissional da
saúde tem um papel essencial para a melhoria da qualidade de vida do paciente e dos
seus familiares, portanto, deve-se explicar quais as atribuições desenvolvidas por essa
equipe nos CP.
O primeiro marco da história dos CP, de forma estruturada, aliando cuidados
clínicos, pesquisa e formação, foi por meio da enfermeira, médica, escritora e assistente
social Cicely Saunders (1918-2005) com um paciente acometido por um câncer terminal,
no final dos anos de 1950, em Londres. Ela teve o desafio de tentar conduzir
adequadamente o controle da dor e dos demais sintomas que o afetavam e, desse
encontro, criou-se o primeiro hospice na cidade, em 1967, o Christopher’s Hospice. No
entanto, podemos encontrar traços e práticas dos cuidados com pessoas em processo
de terminalidade antes dessa constituição estruturada e investigativa da história
moderna.
Por muito tempo, nos séculos a.C., considerava-se perigoso tratar ou cuidar de
um paciente em leito de morte, pois havia a crença de que poderia se receber um castigo
por desafiar as leis da natureza. A morte não poderia ser desafiada e, por isso, não era
ético que os médicos atendessem esse tipo de doente.
Após a difusão do cristianismo, passou-se a acolher e ajudar pessoas doentes e
desfavorecidas como um compromisso cristão. Portanto, foram criados lugares que
abrigavam peregrinos e, ao longo do tempo, aceitavam moribundos nos hospititium,
termo em latim do qual derivou a palavra hospice dando o sentido de hospitalidade e
atendimento aos pacientes em terminalidade, como se entende na atualidade.
Já no século XI, os cruzados pensavam ter criado as primeiras casas para
pacientes incuráveis por meio da Ordem dos Cavaleiros Hospitaleiros. No período da

5
Idade Média, surgiram diversas instituições para abrigar doentes terminais, sendo sua
maioria de carisma religioso. Essa expansão teve seu ápice por quase quatro séculos
até a diminuição da influência das ordens religiosas devido à Reforma Protestante.
Apenas no século XIX surgiram locais próprios para o cuidado de pacientes em
terminalidade, os quais seguiram associados às ordens religiosas, tendo duas grandes
referências: Mary Aikenhead (1787-1858) e Jeanne Garnier (1811-1853). Garnier fundou
a ordem Association des Dames du Calvaire, que, em 1843, instituiu o primeiro local
especializado para doentes moribundos localizado em Lyon. Já Aikenhead, da ordem
Irish Sisters of Charity, fundou a Our Ladys´s Hospice for the Dying em Dublin, em 1879.
Posteriormente, em 1893 e 1905, fundou-se o St. Kuke’s Home e o St. Joseph’s Hospice
em Londres. Em todas essas instituições, o foco era o alívio sintomático das doenças do
ponto de vista clínico.
Foi no século XX que Cicely Saunders, focando o cuidado e tratamento direto para
o doente, observou e concluiu que a terminalidade da vida estava sendo ocultada do
prognóstico, bem como a forma de lidar com a morte, negada pela sociedade. Assim,
Saunders engajou-se no movimento moderno dos hospices e, em 1969, criou o programa
de CP domiciliários, que teve como diferencial o foco em novas competências além do
controle da dor, compreendendo outros problemas associados à terminalidade, incluiu a
família nos cuidados do paciente e forneceu meios de formação e investigação do CP.
Na década de 1980, a Organização Mundial da Saúde (OMS) promoveu um
programa de CP para pacientes oncológicos, iniciando o Cancer Pain and Palliative Care
e o Palliative Cancer Care, sendo estes as primeiras recomendações sobre cuidados
terminais para pessoas com câncer. Ainda nesse período, surgiram iniciativas em
diversos países, como Austrália, Nova Zelândia, Bélgica, China, Polônia, Reino Unido e
Romênia. No Zimbábue e África do Sul também foram criadas as primeiras unidades de
CP.
No ano de 1999, foram criadas a International Association for Hospice and
Palliative Care, a Hospice Association of South Africa e a European Association for
Palliative Care. Já neste século, foram fundadas a Foundation for Hospices in Sub-
Saharan Africa, a Latin American Association for Palliative Care e o United Kingdom
Forum for Palliative Care Worldwide, pela organização Help the Hospices.
A OMS, em 2002, lançou a mais recente definição de CP, consensual até hoje;
afirmando que a prática de cuidados paliativos visa à qualidade de vida dos pacientes e
6
seus familiares, visando pessoas com doenças sem possibilidade de cura e que
ameacem a vida, respeitando e priorizando os aspectos físicos, sociais, emocionais,
mentais e espirituais da pessoa humana. Em razão desse conceito, foram elaborados os
documentos Better Palliative Care for Older People e Palliative Care: The Solid Facts,
incluindo doenças crônicas progressivas nas políticas de saúde para o envelhecimento.
Já em 2014, após a 67ª assembleia da OMS, foi elaborado o documento sobre
CP com um componente que compreende o cuidado ao longo da vida, o qual se tornou
muito relevante para os princípios dos CP, pois amplia sua compreensão e passa a dar
igual atenção às necessidades do paciente desde o diagnóstico até o pós-morte. Há um
movimento amplo em direção à integralidade do cuidado voltado para a pessoa e não
apenas para a patologia e as consequências esperadas. Nesse ano, surge ainda a
Declaração Europeia de Cuidados Paliativos.
Ao longo da história, o cuidado com o doente em terminalidade se desenvolveu
de forma local até ser disseminado por todos os continentes, contando, atualmente, com
centenas de países que têm serviços de CP. Em todas as antigas e atuais iniciativas de
cuidado voltadas ao paliativismo, nota-se que o paciente sempre necessitou de mais de
um profissional e seus cuidados para que pudesse ter um tratamento mais qualificado.

2.1 Princípios dos cuidados paliativos

A medicina moderna e de alta tecnologia busca incansavelmente a cura. Muitas

vezes, perseverantemente focado na patologia, esquecendo que por trás da doença
existe uma pessoa que sofre e tem medos e inseguranças. E a enfermagem, ao contrário
da cura, nos lembra a dignidade humana ao centralizar o paciente como soberano de
sua autonomia de cuidado, permitindo-lhe tomar suas próprias decisões para garantir a
qualidade de vida e o respeito à dignidade, na doença e na vida, na terminalidade, na
morte ou luto (CAMPOS; VILAÇA, 2022).
Existem princípios em medicina paliativa que regulam as ações da equipe
multiprofissional; eles se baseiam no conhecimento científico das especialidades
individuais e possibilitam intervenções clínicas e terapêuticas nos diversos campos da
ciência médica.
Tais princípios foram publicados pela OMS em 1986 e corroborados em revisão
realizada em 2002, vejamos:

7
• Promoção do alívio da dor e de outros sintomas que causam desconforto: A
presença de uma equipe multidisciplinar significa que o conhecimento
específico de cada área, além de medidas não farmacológicas e abordagem
psicossocial, resulta em uma prescrição farmacológica mais eficaz que
contribui para o alívio da dor;
• Afirmação da vida, considerando a morte como processo natural: o fim da vida
é uma constante nos CP. Compreender a morte ajuda o paciente a entender
sua doença, o que permite discutir o processo de adoecimento e a tomada de
decisões;
• Não adiantar nem postergar a morte: intervenções ativas e de reabilitação que
melhorem a qualidade de vida do paciente podem retardar a progressão da
doença sem causar mais desconforto e sofrimento do que o já causado pela
própria doença;
• Integração do psicossocial e espiritual no cuidado: é importante a presença de
vários profissionais, identificando problemas e tomando decisões em conjunto
com o paciente, pois a doença ameaça a vida e envolve perdas como
autonomia, segurança, autoestima, capacidade física e outros aspectos que
garantem o controle de relacionamentos que tanto o paciente quanto sua
família se sentem incapazes de lidar. Portanto, ao desenvolver o cuidado, é de
suma importância incluir os aspectos humanos em conjunto com as próprias
crenças do paciente;
• Ofertar sistema de suporte que possibilite ao paciente viver tão ativo quanto
possível, até sua morte: os CP se concentram na qualidade de vida,
independentemente da doença ou estágio em que o paciente se encontra,
ajudando-o a progredir do diagnóstico até o fim da vida;
• Ofertar sistema de suporte que auxilie os familiares a enfrentar a doença e a
experiência do Iuto: a família e os amigos do paciente servem como uma rede
de apoio e são importantes na tomada de decisões. A informação adequada
sobre a condição e evolução da doença permite que os familiares
compreendam todo o processo e proporciona uma sensação de segurança e
apoio, o que pode prevenir complicações futuras durante o período de luto;
• Iniciar o mais precocemente possível, junto a outras medidas de
prolongamento da vida, como a quimioterapia e a radioterapia, incluindo
8
 investigações necessárias para melhor compreender e manejar os sintomas:
conforme recomendado pela OMS, os cuidados paliativos devem ser incluídos
no cuidado do paciente a partir do momento em que uma doença com risco de
vida é diagnosticada, mesmo que ainda haja chance de recuperação.

2.2 Princípios do controle de sintomas

A prevenção e o alívio do sofrimento humano com o objetivo de melhorar a

qualidade de vida de pacientes com doenças potencialmente fatais estão incluídos na
definição de cuidados paliativos. Segundo Campos e Vilaça (2022) a avaliação
individualizada, o controle e o manejo impecável dos sintomas oferecidos por uma equipe
multiprofissional são pilares dos cuidados paliativos.
Os sintomas geralmente podem ser evitados. Medidas farmacológicas ou não
farmacológicas podem ser tomadas com base no conhecimento do curso natural da
doença e em uma avaliação abrangente do paciente. Como medidas não farmacológicas
podemos citar psicoterapia, acupuntura, massagens, técnicas de relaxamento e
fisioterapia.
Todas as dimensões do sofrimento humano devem ser sempre consideradas, pois
sabe-se que um sintoma não é influenciado apenas por mudanças físicas, mas também
por mudanças sociais, espirituais e psicológicas. Para uma avaliação adequada dos
sintomas, todas essas dimensões devem ser examinadas e avaliadas.

2.3 Morte como um processo natural – respeitando a autonomia do paciente

Um dos paradigmas dos PCs no contexto atual é afirmar que a morte faz parte da
vida e que é um fenômeno fisiológico que, uma vez iniciado, não tem como ser desfeito.
O desafio dos profissionais de saúde é enfrentar o processo de terminalidade e morte
como realmente são e abordá-los de forma humanizada e clara.
Uma boa comunicação com o paciente e sua família ajuda a entender e gerenciar
melhor o tratamento durante esse período de dúvida, medo e adaptação. Devem ter
conhecimentos técnicos relacionados à percepção do ser humano como portador de sua
história de vida e determinante de sua trajetória de adoecer e morrer.

9
 Cada pessoa deve ser acolhida e respeitada por suas escolhas, crenças, curso
da doença e história de vida, e pelas respostas fisiológicas associadas à doença e ao
tratamento, como emocional, cultural e espiritualmente mediante o adoecer e morrer. Por
sua vez, os familiares precisam ser orientados e treinados para compreender o
desenvolvimento da doença, como esse processo se instala e afeta o paciente e seus
entes queridos. A abordagem direta e clara do tratamento da morte permeia
naturalmente o tratamento do CP desde o diagnóstico até o óbito.
A equipe multidisciplinar é desafiada a fazer uma avaliação abrangente do doente
e da sua família, centrar-se nas suas queixas principais e subjacentes, tentar aliviar o
seu sofrimento e garantir a sua qualidade de vida. Diante do desafio de abordar os
diferentes aspectos do sofrimento humano e focar em objetivos claros capazes de
exonerar e preparar o paciente e sua família durante o processo de morte, foi criada uma
ferramenta para sistematizar o raciocínio desta equipe: o Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo desenvolveu uma ferramenta
chamada diagrama de abordagem multidimensional (DAM).
O ser humano deve ser entendido como um ser indivisível, influenciado pelo
ambiente e suas relações, mas pode ser avaliado segundo dimensões como física,
familiar/social, psicológica e espiritual para sistematizar a assistência à saúde. O gráfico
é dividido em quatro quadrantes, sendo que o centro contém as características do
paciente em suas respectivas dimensões.
O foco da análise do DAM é o paciente, e a área que precisa ser percebida em
seguida é sua condição, analisando se esta é atual, e pode ser aliviada ou futura, que
possa ser prevenida. Deve-se também ter em mente que o sofrimento do paciente nem
sempre é o do paciente, mas uma projeção da família e da equipe do paciente. A próxima
área inclui as atitudes que devem ser adotadas diante da condição identificada. Fora do
gráfico existem metas a serem alcançadas que nem sempre são alcançadas devido a
muitos fatores externos.
O DAM não é um protocolo para se preencher, mas uma forma de raciocínio que
visa orientar a equipe de CP. Durante a discussão multidisciplinar do caso, o paciente é
solicitado a preencher a esfera do meio com seus dados, a segunda esfera com seus
respectivos transtornos e, por fim, as atitudes dessa equipe. Assim, é fácil ver como
determinados males se refletem em outras dimensões e distinguir aspectos que podem
ser confundidos, levando a equipe a atitudes improdutivas.
10
 Embora o CP seja voltado para a qualidade de vida do paciente terminal, existem
direitos, vontades e desejos que devem ser respeitados à vontade. Não é incomum que
alguns, após a passagem pelo CP, tenham planos e desejos em relação à organização
do futuro dos familiares sobreviventes e decidam se aceitam ou não determinados
tratamentos de saúde. Assim, um ponto importante na autonomia do paciente no
processo de doença e terminalidade é a organização das decisões, das mais simples às
mais complexas, envolvendo a equipe multidisciplinar. Problemas como dieta,
manutenção, redução ou cessação de regimes de dieta para reduzir a dor e os sintomas;
interromper terapias como quimioterapia e radioterapia para minimizar efeitos colaterais
em casos sem sucesso terapêutico ou optar por analgesia mais forte com intervalos mais
curtos; e permissão para não realizar quaisquer procedimentos invasivos são situações
em que a pessoa deve ser consultada sempre que possível.
Para que se possa priorizar uma “boa morte”, é preciso explicar claramente
conceitos como distanásia, eutanásia e ortotanásia. No primeiro, tem-se o processo de
morte em si; no segundo, há a antecipação da morte, a partir de uma ação que conduz
a ela com o intuito de causar a morte tranquila, porém, trata-se de um crime de homicídio,
de acordo com Código Penal Brasileiro, art. 121; já no terceiro, nenhuma ação é
praticada, deixa-se o paciente morrer, com uma ação omissa ao contrário da eutanásia,
que dispõe sempre de uma ação (BRASIL, 1940).
Os casos em que o médico ficou sem opções de tratamento que possam reverter
o desenvolvimento e o prognóstico da doença e opte por descontinuar os tratamentos e
procedimentos, não podem ser classificados como crime ou como eutanásia. Para a
prática da ortotanásia o paciente e familiares devem ser orientados pelo médico quanto
ao seu prognóstico, limitações e essa opção. Se ambos forem aceitos e acordados, a
ortotanásia pode ser realizada.
Sempre que tiver condições, o paciente é responsável por tomar decisões sobre
o tratamento e acompanhamento da doença. Além dessa autonomia, ele tem o direito de
realizar seu processo de cancelamento em todos os aspectos que considerar relevantes,
tais como:
• Ver ou rever entes queridos e familiares;
• Não ter contato com conhecidos e/ou familiares;
• Manter seu diagnóstico, prognóstico e suas decisões em confidencialidade
com as pessoas que escolher;
11
 • Buscar momentos de religiosidade, auxílio religioso por meio de lideranças
religiosas ou, ainda, recusar-se a receber intervenções religiosas;
• Ter diretivas antecipatórias, como desejos expressos em relação ao pós-morte
que pode envolver testamentos, decisões sobre cuidados com corpo, enterro
e cremação, bem como à sua morte;
• Sentir necessidade de rever questões de sua vida, reavaliar decisões e afetos;
• Escolher onde gostaria de passar seu tempo, se em casa e com quem gostaria
de estar.

Assim sendo, respeitar as decisões pessoais envolve crenças religiosas,

filosóficas, escolha de tratamento, interrupção de procedimentos, acompanhamento ou
não de familiares acompanhantes e gestão de como o problema deve ser tratado no CP.

2.4 Atribuições desenvolvidas pela equipe de cuidados paliativos

Devido à complexidade dos CP, é preciso que diversos profissionais de saúde se

envolvam no cuidado do paciente para garantir sua qualidade de vida durante a
terminalidade. A seguir, veremos os membros dessa equipe e os respectivos papeis
desempenhados, de acordo com a Academia Nacional de Cuidados Paliativos
(CARVALHO; PARSONS, 2012).
• Médico: deve realizar os diagnósticos clínicos, conhecer a doença, sua história
natural, os tratamentos já realizados e qual a evolução esperada para aquele
paciente naquele momento. Quando necessário, precisa fazer contato com
médicos de outras especialidades, que já trataram ou ainda estejam tratando
o indivíduo, para discutir uma conduta específica. Além de propor tratamentos
que sejam adequados para seu momento de vida e garantir não apenas o alívio
de sintomas desconfortáveis, como também a dignidade de vida até a morte;
• Enfermeiro: é responsável pela avaliação sistemática dos sinais e sintomas do
paciente, atua com a equipe multiprofissional no estabelecimento de
prioridades para cada doente/familiar, mediador da dinâmica familiar e,
sobretudo, do reforço das orientações clínicas, a fim de que os objetivos da
equipe multidisciplinar sejam atingidos. Aborda também cuidados sensíveis e

12
 de educação, que demandam ações de proximidade física e de acolhimento
para que muitas orientações se efetivem na prática;
• Psicólogo: garante que as necessidades do paciente, do familiar e da equipe
possam ser reconhecidas e atendidas pela articulação de ações de diferentes
naturezas. Pode oferecer escuta clínica qualificada aos que desejam falar,
buscando por esse meio contribuir para a elaboração das vivências associadas
ao adoecimento. Para tanto, o ideal é que esse acompanhamento psicológico
se inicie o mais precocemente possível;
• Assistente social: deve conhecer o paciente, a família e os cuidadores
considerando os aspectos socioeconômicos, buscando informações e
orientações legais, burocráticas e de direitos, indispensáveis para a condução
do cuidado ao paciente e a garantia de morte digna. Cabe a ele também avaliar
as condições da rede de suporte social dos envolvidos, para que possam ser
acionados em situações necessárias; conhecer e estabelecer uma rede
intrainstitucional, no intuito de garantir atendimento preciso ao doente, além de
atuar como interlocutor entre este/a família e a equipe nas questões
relacionadas aos aspectos culturais e sociais que envolvem o cuidado de
forma geral;
• Nutricionista: avalia o cuidado nutricional necessário em todos os estágios da
doença em consonância com a estratégia terapêutica. Em CP, a nutrição tem
um importante papel preventivo, possibilitando meios e vias de alimentação,
reduzindo os efeitos adversos provocados pelos tratamentos, retardando a
síndrome anorexia-caquexia e rememorando o alimento. Quanto aos manejos
físicos, ela auxilia no controle de sintomas, procura manter a hidratação
satisfatória, bem como preserva o peso e a composição corporal;
• Fisioterapeuta: oferece suporte para que os pacientes vivam de maneira ativa,
com qualidade de vida, dignidade e conforto, além de auxiliar os familiares na
assistência a eles, no enfrentamento da doença e no luto. Institui o plano de
assistência para ajudá-los a se desenvolver, facilitando a adaptação ao
progressivo desgaste físico;
• Fonoaudiólogo: auxilia o paciente a atingir e manter o seu máximo potencial
físico, psicológico, social e espiritual. Medicações, quimioterapia, radioterapia
e quadros de imunodepressão podem causar alterações de deglutição
13
 (disfagia), náuseas e vômitos, odinofagia, anorexia, desidratação, alteração do
nível de consciência e alterações de comunicação, os quais são de domínio
da fonoaudiologia;
• Terapeuta ocupacional: acompanha o paciente, tendo na organização da
rotina e na diminuição dos estímulos uma maneira de propiciar conforto. Ajuda-
o a manter suas atividades significativas a partir de recursos como música e
leitura, trazendo maior acolhimento e conforto a ele. Em relação ao familiar,
pode ajudar em despedidas, expressão de sentimentos e emoções, bem como
abertura de novos canais de comunicação, por meio de atividades. O
acompanhamento de luto, pós-morte, é parte integrante da assistência
terapêutica ocupacional;
• Assistente espiritual: oferece o atendimento espiritual como parte do
atendimento de saúde, permitindo ao beneficiado expressar seus sentimentos
e suas emoções, bem como conversando abertamente sobre a morte. Ajuda o
paciente a participar de todas as decisões referentes ao seu tratamento e aos
desejos finais.

3 SEDAÇÃO PALIATIVA

Como vimos, os momentos finais do paciente estão envoltos em estigmas, com

várias questões éticas, e não há um protocolo único para as decisões, sendo necessária
a discussão para que estas sejam tomadas, envolvendo também o doente e sua família.
A sedação paliativa faz parte dos cuidados paliativos, ofertados a todo paciente
que tiver necessidade e garantidos por políticas públicas; as indicações e medicações
utilizadas; bem como a escala de Ramsay e seu uso.
A sedação paliativa é indicada para pacientes com doença avançada em estágio
terminal e tem sido usada desde 1990 para aliviar sintomas refratários que não
respondem à terapia anterior. O paciente incurável tem uma doença irreversível cujas
chances de salvar o estado de saúde estão esgotadas, e a morte iminente parece
inevitável e previsível. Para reduzir sua consciência, proporcionar conforto e aliviar o
estresse insuportável, sedativos podem ser usados.
Esta sedação não diminui o tempo de sobrevivência, é a administração deliberada
de medicamentos nas doses e combinações necessárias para reduzir o nível de
14
consciência com o consentimento do paciente ou responsável e tentar aliviar um ou mais
sintomas refratários. O respeito pelo consentimento e autonomia do paciente bem como
sua solicitação verbal, deve ser levado em consideração, mas é essencial que isso seja
devidamente documentado no prontuário médico. Em caso de impossibilidade ou falta
de vontade de participar na tomada de decisão, a família ou os principais cuidadores
serão consultados sobre os desejos previamente expressos pela pessoa, caso em que
é importante obter consentimento da família.
Enfermeiros devidamente treinados são essenciais para o manejo da dor e dos
sintomas prevalentes em pacientes com câncer avançado em cuidados paliativos, pois
são os profissionais que avaliam com mais frequência a dor, a resposta à terapia e a
ocorrência de efeitos colaterais. Os enfermeiros auxiliam na reorganização do regime
analgésico e no ajuste de comportamentos e expectativas em relação aos tratamentos;
propõe estratégias não farmacológicas; prepara pacientes e cuidadores para a alta
hospitalar.
Dessa forma, a sedação paliativa é eficaz e segura para a maioria dos pacientes
com câncer em estágio terminal e sintomas refratários, mas as complicações
respiratórias e cardiovasculares são baixas. Portanto, é necessário comparar estudos de
diferentes tipos de sedação para determinar o protocolo mais eficaz e seguro.
A sedação paliativa pode ser classificada de acordo com critérios como objetivo,
temporalidade e intensidade.
Segundo o objetivo, ela pode ser: primária - a redução da consciência do paciente,
que se busca como uma intervenção terapêutica; e secundária - a redução da
consciência é um efeito secundário da medicação.
De acordo com a temporalidade a sedação paliativa pode se dividir em:
intermitente — ela permite períodos de alerta do paciente e pode ser realizada no
domicílio (benzodiazepínico, neuroléptico) por via oral (VO) ou subcutânea (SC) e;
contínua — a redução do nível de consciência é de forma permanente e deve ser
realizada em ambiente hospitalar pela necessidade da titulação de drogas e reavaliações
clínicas frequentes.
Por fim, no que se refere à intensidade, ela pode ser superficial — a consciência
é mantida, permitindo a comunicação do paciente; e profunda — quando mantém o
paciente em estado de inconsciência.

15
3.1 Considerações éticas em relação à sedação paliativa

A sedação paliativa pode ser utilizada na presença de um sintoma reconhecido

como refratário pela equipe médica; com o objetivo de diminuir a ansiedade e/ou angústia
do paciente e reduzir proporcionalmente o nível de consciência para alívio; e em casos
de sedação em agonia com expectativa de horas a dias de vida.
Além das citadas acima, são indicações para a sedação paliativa:

• Presença de uma doença terminal com pelo menos um sintoma refratário;

• Esgotamento dos tratamentos dirigidos ao sintoma, incluindo depressão,
delírios e ansiedade;
• Avaliação das questões espirituais por um clínico especializado ou um membro
do clero;
• Debate sobre a continuidade do suporte nutricional e da hidratação;
• Obtenção do consentimento livre e esclarecido;
• Ordem, por escrito, de não reanimar.
Qualquer sintoma que não possa ser controlado adequadamente sem
comprometer o nível de consciência, apesar das repetidas tentativas de tratamento
tolerável, é considerado refratário, são exemplos:
• Delírio agitado, agitação terminal ou inquietude refratária aos neurolépticos;
• Dor refratária aos opioides e analgésicos adjuvantes;
• Vômitos refratários à terapêutica antiemética agressiva;
• Dispneia refratária ao oxigênio, aos broncodilatadores e opioides.
Para recomendar a utilização da sedação paliativa, existem algumas questões
que o profissional deve considerar:
• Foram realizadas tentativas de tratamento para as causas reversíveis e
causadoras de sofrimento?
• A sedação foi discutida com a equipe de cuidados paliativos e especialistas?
• Foram aplicadas técnicas não farmacológicas para reduzir ansiedade e
dispneia?
• Foi realizada a titulação dos tratamentos inicialmente aplicados nos casos de
opioides e neurolépticos?
• Nos casos de delirium reversível, foi considerada a sedação intermitente?
16
 • Foram discutidos os objetivos da sedação com o paciente e os familiares?
• A sedação é consentida (paciente, família e equipe)?
A seguir você poderá verificar como poderá ser indicada a sedação paliativa de
forma esquematizada:

Fonte: Carvalho e Parsons (2012, p. 523)

3.2 Escala de Ramsay e motivos para sua utilização

A escala de Ramsay é amplamente utilizada na Unidade de Terapia Intensiva

(UTI) para avaliar o nível de sedação, cujas definições são simples e intuitivas, podem
ser aplicadas de forma simples e rápida no leito hospitalar e apresentaram sensibilidade
e especificidade suficientes para serem consideradas o padrão-ouro das pontuações.
Foi proposto por Michael A. E. Ramsay, nascido em antiemético Dublin, Irlanda, formado
em medicina na University College London, em 1974, e baseado em critérios clínicos.
Durante a indução, o nível de sedação deve ser monitorado e, uma vez
estabilizado, avaliado duas vezes ao dia por médicos ou enfermeiros usando a escala

17
de Ramsay. A falha da sedação é considerada se sua pontuação for inferior a 5 após 12
horas de tratamento.
O uso constante desta escala permite monitorar parâmetros como sinais e
sintomas indesejáveis como odor e agitação, evitando sedação excessiva e
monitoramento preferencial da resposta medicamentosa. A avaliação do paciente com
base nisso tem medidas para controlar a profundidade da sedação, pois tanto a sedação
excessiva quanto a insuficiente são ruins, o ideal é escolher aquela que alivia os
sintomas refratários.
O uso consistente desta escala irá monitorar parâmetros como sinais e sintomas
adversos, odor e inquietação, prevenir sedação excessiva e auxiliar no monitoramento
da resposta à medicação. A avaliação de pacientes com base nisso tem medidas para
controlar a profundidade da sedação, porque tanto acima quanto abaixo da sedação não
é o ideal, o conveniente é escolher um que alivie os sintomas e incômodos.
No momento da utilização da escala de Ramsay, o profissional necessita:
• Verificar o paciente várias vezes ao dia, juntamente aos sinais vitais, para
evitar a sedação excessiva;
• Avaliar continuamente o nível de consciência do paciente sedado;
• Fornecer parâmetros para atuação e decisões multiprofissionais;
• Melhorar o plano de sedação e analgesia sempre que for necessário.
O tratamento com sedação e analgesia deve ser avaliado rotineiramente para
atingir metas pré-definidas de redução do risco de complicações pelo uso excessivo de
sedação. Para facilitar a redução da dose total de sedação com esses medicamentos,
intervenções, como o uso de um regime, são primordiais para orientar o controle da
sedação.
A Escala de Ramsay é a mais utilizada em estudos clínicos, pois permite que
profissionais identifiquem visualmente a sonolência e a inquietação, e para garantir o
conforto do paciente sem a necessidade de medicação segura. Apesar de não ser uma
prática comum, a falta de avaliação periódica pode trazer consequências danosas, e
essa escala proporciona a dosagem precisa dos medicamentos utilizados.
Deve-se considerar que a escala de Ramsay é utilizada para avaliar não apenas
o grau de sedação, mas também o estado de agitação. Portanto, pode ser aplicado
rotineiramente em pacientes que foram desentubados ou na maioria dos estudos de
validação também serve como ferramenta de triagem para avaliação do delírio.
18
 Neste sentido, podemos verificar a escala de Ramsay:

Fonte: Namigar et. al (2017, p. 350)

4 INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER (INCA)

O INCA atua como um órgão auxiliar do MS no desenvolvimento e na

coordenação das ações integradas para prevenção e controle do câncer no Brasil,
compõe-se como uma unidade integrante da Secretaria de Atenção à Saúde (SAS) e se
constitui no Centro de Referência de Alta Complexidade em Oncologia.
Essas ações incluem assistência médico-hospitalar prestada de forma direta e
gratuita aos pacientes com câncer por meio dos serviços oferecidos pelo SUS, além de
ações em áreas estratégicas como prevenção e detecção precoce, formação de
profissionais especializados, desenvolvimento de pesquisas e geração de informações
epidemiológicas. O INCA coordena diversos programas nacionais de controle do câncer
com equipamentos de diagnóstico por imagem de última geração.
O INCA estrutura uma rede de atenção ao câncer para reunir parceiros
governamentais e não governamentais, coordena e desenvolve atividades de controle
do câncer nas áreas de educação, pesquisa, prevenção, detecção e vigilância, bem
como informação e assistência oncológica.

19
 Para efetivar os objetivos da Política Nacional para a Prevenção e Controle do
Câncer, desenvolve-se, na atenção básica, as seguintes ações:
• Promoção da saúde, alimentação saudável e atividade física;
• Redução do tabagismo e dos danos relacionados ao tabaco no seu território;
• Promoção do autocuidado das pessoas com câncer, ampliando sua
autonomia;
• Identificação de sinais e sintomas suspeitos e acompanhamento dos
resultados alterados, encaminhando os casos suspeitos para confirmação
diagnóstica;
• Coordenação e manutenção do cuidado aos usuários com câncer, quando
referenciados para outros pontos da rede de atenção à saúde;
• Registro das informações referentes às ações de controle de câncer nos
sistemas de informação vigentes, quando couber;
• Realização do atendimento domiciliar e participação no cuidado paliativo às
pessoas com câncer, integrada às equipes de atenção domiciliar, à Unidade
de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (UNACON) e ao Centro
de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (CACON), bem como
articulada com hospitais locais e demais pontos de atenção, conforme a
proposta definida para a região de saúde;
• Desenvolvimento de ações de saúde do trabalhador por meio da capacitação
de equipes para registro das atividades exercidas e da exposição aos agentes
cancerígenos inerentes ao processo de trabalho, otimizando as ações de
vigilância do câncer relacionadas a esse ambiente.
A UNACON se trata de um hospital que possua condições técnicas, instalações
físicas, equipamentos e recursos humanos adequados à prestação de assistência
especializada de alta complexidade para o diagnóstico definitivo e o tratamento dos
cânceres mais prevalentes no Brasil. Já o CACON é um hospital com condições técnicas,
instalações físicas, equipamentos e recursos humanos adequados à prestação de
assistência especializada de alta complexidade para o diagnóstico definitivo e o
tratamento de todos os tipos de câncer.
As campanhas e programas desenvolvidos pelo INCA em âmbito nacional para
atender à Política Nacional para a Prevenção e Controle do Câncer do MS são:

20
 • Controle do câncer do colo do útero — ações desenvolvidas para reduzir sua
incidência e mortalidade e melhorar a qualidade de vida da mulher com essa
doença;
• Controle do câncer de mama — ações desenvolvidas para reduzir a exposição
aos fatores de risco, diminuir a mortalidade e melhorar a qualidade de vida da
mulher com essa doença;
• Programa Nacional de Controle do Tabagismo (PNCT) — capacitação de
profissionais das Secretarias de Saúde para orientar a população sobre os
malefícios do tabagismo em escolas, empresas, hospitais e comunidades. As
ações são desenvolvidas em parceria nas três instâncias governamentais;
• Projeto de Expansão da Assistência Oncológica (EXPANDE) — estruturação
da integração da assistência oncológica com qualidade no Brasil, ampliando o
acesso ao tratamento e reduzindo as desigualdades regionais na oferta de
assistência oncológica à população;
• Programas de qualidade em radiações ionizantes — Programa de Qualidade
em Radioterapia (PQRT) e Programa de Qualidade em Mamografia (PQM);
• Programa de Transplante de Medula Óssea — desenvolvimento e manutenção
do Registro Nacional de Doadores de Medula Óssea (REDOME), do Registro
Nacional de Receptores de Medula Óssea (REREME) e da Rede BrasilCord,
os quais reúnem informações de voluntários que se dispõem a doar medula
para o transplante de pacientes com doenças do sangue, como leucemia e
anemia aplástica, entre outras.

5 IMPORTÂNCIA E BENEFÍCIOS DA REDE DE ATENÇÃO ONCOLÓGICA

As diversas leis e os programas em atenção ao paciente oncológico, conforme

explicados, trazem muitos benefícios a eles, devido à importância da atenção à doença
nas esferas de governo. A seguir, você pode ver os direitos dos pacientes com câncer,
garantidos pela legislação brasileira e descritos no site Fundação do Câncer.

21
5.1 Direitos sociais

Realização do saque de Fundo de Garantia do Tempo de Serviço (FGTS) e

Programa de Integração Social (PIS)/Programa de Formação do Patrimônio do Servidor
Público (PASEP) pelo paciente com diagnóstico de neoplasia maligna (câncer), na sua
fase sintomática, ou por aquele que possuir um dependente portador de câncer. O valor
recebido será o saldo de todas as contas pertencentes ao trabalhador, inclusive a conta
do contrato de trabalho em vigor, se houver.
O auxílio doença é um benefício mensal a que o segurado tem direito, quando ele
fica temporariamente incapaz para o trabalho devido à doença por mais de 15 dias
consecutivos. Não há carências para recebê-lo, porém, o paciente deverá,
obrigatoriamente, ter condição de segurado no Instituto Nacional do Seguro Social
(INSS).
Já a aposentadoria por invalidez é concedida desde que a incapacidade para o
trabalho seja considerada definitiva pela perícia médica do INSS. Tem direito a esse
benefício a pessoa que não esteja em processo de reabilitação para o exercício da
atividade que lhe garante a subsistência, independentemente de estar recebendo ou não
o auxílio-doença.
A quitação de financiamento de casa própria está incluída nas suas parcelas,
financiada pelo Sistema Financeiro de Habitação (SFH), um seguro que a garante em
caso de invalidez ou morte. Ela é garantida pelo seguro contratado no momento do
financiamento e assegurada, em geral, apenas para doenças graves diagnosticadas
após a assinatura do contrato com esse seguro.

5.2 Direitos no tratamento/saúde

A Lei Federal nº. 12.732, publicada em 22 de novembro de 2012, estabelece a

obrigatoriedade do SUS iniciar o tratamento de câncer em até 60 dias após o diagnóstico,
recebido gratuitamente. Ainda no SUS, há o Tratamento Fora de Domicílio (TFD), uma
normatização que objetiva garantir o acesso de pacientes de um município aos serviços
assistenciais em outro local ou, em caso especiais, de um estado para outro, incluindo a
hospedagem, quando indicado. Nos casos em que houver indicação médica, será
autorizado o pagamento de despesas para acompanhante.

22
 Em relação à reconstrução mamária, as mulheres que sofreram a mutilação total
ou parcial de mama, decorrente da utilização de técnica de tratamento de câncer têm
direito a cirurgia plástica. A lei determina que, quando existirem condições técnicas, ela
deve ser efetuada no mesmo tempo cirúrgico e, no caso de impossibilidade de
reconstrução imediata, encaminha-se a paciente para acompanhamento e garante-se a
realização da cirurgia logo após alcançar as condições clínicas requeridas.
Há, ainda, o Andamento Processual Prioritário no Judiciário, com adiantamento
prioritário de qualquer processo (civil, criminal ou trabalhista), aos pacientes com câncer
e mais de 65 anos.

5.3 Direitos tributários — isenções

Para ter direito à isenção, por exemplo, de Imposto de Renda, de Imposto Predial
e Territorial Urbano (IPTU) e impostos na compra de carro adaptado (Imposto sobre
Produtos Industrializados [IPI], Imposto sobre Circulação de Mercadorias e Serviços
[ICMS], Imposto sobre Operações Financeiras [IOF] e Imposto sobre a Propriedade de
Veículos Automotores [IPVA]), a pessoa com câncer precisa apresentar alteração
completa ou parcial de um ou mais segmentos do corpo humano, que causa o
comprometimento da função física, comprovando sua limitação por meio de laudo
médico e alterando a Carteira Nacional de Habilitação (CNH) para a CNH Especial.

6 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE EM TRATAMENTO

ONCOLÓGICO

O primeiro agente antineoplásico foi desenvolvido a partir do gás mostarda depois

que soldados foram expostos a esse agente, que foi usado como arma química nas
guerras mundiais. A partir de ensaios clínicos com este gás e observações sobre o efeito
do ácido fólico em crianças com leucemia, publicados em 1946, verificou-se que a
quimioterapia contra o câncer progrediu de forma constante. Os avanços nas últimas
décadas levaram ao desenvolvimento de agentes quimioterápicos mais ativos e menos
tóxicos, tornando mais fácil o tratamento de outros tipos de câncer e mais terapias
(BRASIL, 2008).

23
6.1 Quimioterapia

A quimioterapia é um tratamento que utiliza substâncias químicas que afetam a

função celular e é usada para interromper as funções das células tumorais e sua
replicação, sendo as células em proliferação ativa as mais sensíveis. Doses repetidas
são necessárias para alcançar a regressão do tumor. Quando usado para câncer, é
chamado de quimioterapia anticâncer ou quimioterapia antiblástica.

6.1.1 Classificação das drogas antineoplásicas e mecanismos de ação

Os medicamentos antineoplásicos atuam tanto nas células normais quanto nas

neoplásicas, mas danificam as células malignas mais do que os tecidos normais devido
a diferenças quantitativas entre seus processos metabólicos.
Os medicamentos usados na quimioterapia interferem de alguma forma no
mecanismo celular, as enzimas são responsáveis pela maioria das funções celulares, e
a interrupção desses processos afeta tanto a função quanto a proliferação de células
normais e neoplásicas. A definição dos mecanismos de ação da maioria das drogas
levou à classificação das drogas quimioterápicas de acordo com seu efeito no ciclo
celular.
• Ciclo-inespecífico: os quimioterápicos atuam nas células que estão ou não no
ciclo proliferativo, como a mostarda nitrogenada.
• Ciclo-específico: os quimioterápicos atuam somente nas células em
proliferação, como é o caso da ciclofosfamida.
• Fase-específicos: eles atuam em determinadas fases do ciclo celular, como o
metotrexato (fase S), o etoposídeo (fase G2) e a vincristina (fase M).

6.1.2 Medicamentos mais utilizados no tratamento do câncer

6.1.2.1 Alquilantes

Os agentes alquilantes atuam de forma não específica nas células em todas as

fases do ciclo celular e são combinados com outros agentes fase-específicos para maior

24
eficácia. Os principais medicamentos utilizados nesta categoria são mostarda
nitrogenada, mostarda fenilalanina, ciclofosfamida, bussulfam, nitrosureias, cisplatina e
seu análogo carboplatina e ifosfamida.

6.1.2.2 Antimetabólitos

Afetam as células e inibem a biossíntese dos componentes essenciais do ácido

desoxirribonucleico (DNA) e ácido ribonucleico (RNA), impedindo a proliferação e função
celular normal, e são particularmente ativos contra células que estão na fase de síntese
do ciclo celular (fase S). A vida útil das células tumorais suscetíveis determina sua
destruição média, elas são impedidas de entrar em mitose pela ação de doses
metabólicas que atuam na fase S.

6.1.2.3 Antibióticos

São um grupo de substâncias com diferentes estruturas químicas que interagem

com o DNA e inibem a síntese desse ácido ou proteínas, mas não atuam em uma fase
específica do ciclo celular. Como todos os medicamentos quimioterápicos, os antibióticos
afetam células normais e malignas e, portanto, têm efeitos colaterais indesejáveis.

6.1.2.4 Inibidores mitóticos

Os inibidores mitóticos podem paralisar a mitose na metáfase devido ao seu efeito

sobre a proteína tubulina, que forma os microtúbulos que formam o fuso espiral através
do qual os cromossomos viajam, impedindo-os de migrar durante a metáfase,
interrompendo assim a divisão celular. Devido ao seu modo de ação específico, eles
devem ser combinados com outros agentes para maior eficácia da quimioterapia. Este
grupo de drogas inclui os alcaloides vinca rósea (vincristina, vimblastina e vindesina) e
os derivados de podofilotoxina (o VP-l6, etoposídeo; e o VM-26, teniposídeo).

6.1.2.5 Outros agentes

25
 Existem medicamentos que não podem ser atribuídos a uma classe específica de
ação farmacológica. Dentre eles destacamos a dacarbazina, indicada para o tratamento
de melanoma avançado, do sarcoma de partes moles e linfomas; a procarbazina, cujo
mecanismo de ação ainda não é totalmente compreendido, utilizado para o tratamento
da doença de Hodgkin; e L-asparaginase, que hidrolisa a aL-asparagina e previne a
síntese de proteínas e é usada para tratar leucemia linfocítica aguda. A administração
do quimioterápico é por via oral, intramuscular, subcutânea, intravenosa, intra-arterial,
intratecal, intrapleural, intraperitoneal, intravesical, intracavitária e tópicas.
Prado, Ramos e Valle (2018) definem em sua obra, no capítulo sobre oncologia,
algumas considerações em relação à finalidade do tratamento, sendo que a
quimioterapia pode ser subdividida em:
• Quimioterapia adjuvante — usada em pacientes que já foram submetidos à
ressecção primária do tumor, possivelmente curados, mas com risco de
recorrência. O principal objetivo é tratar micro metástases, diminuindo a
chance de recorrência;
• Quimioterapia neoadjuvante — usada para reduzir o volume tumoral antes da
cirurgia de tumores avançados, possibilitando ressecção daqueles
previamente irressecáveis ou permitindo cirurgias menos complexas,
preservando a funcionalidade dos órgãos e diminuindo as sequelas estéticas.
Estudos demonstram menor recorrência local e aumento de sobrevida livre de
progressão em diversas neoplasias, como mama, bexiga, sarcoma, cabeça,
pescoço e esôfago;
• Quimioterapia curativa — usada como tratamento primário, possibilitando a
cura de alguns tipos de neoplasias apenas com uso de tratamento sistêmico,
como nas leucemias, nos linfomas e nas neoplasias germinativas;
• Quimioterapia paliativa — usada no contexto de doença metastática, com o
objetivo de controlá-la, bem como seus sintomas e o eventual aumento de
sobrevida;
• Quimioterapia sensibilizante — usada em concomitância com a radioterapia,
potencializa o efeito citotóxico da radiação.
Já quanto à administração, o tratamento quimioterápico pode ser dividido em:

26
 • monoquimioterapia — usa um agente quimioterápico isolado, geralmente tem
melhor perfil de toxicidade e é preferível em doença metastática ou em
pacientes idosos e com baixa performance;
• poliquimioterapia — usa dois ou mais fármacos com diferentes mecanismos
de ação e combinações, diminuindo as chances do desenvolvimento de
resistência e possibilitando maiores taxas de resposta, mas tem maior
toxicidade.
O processo de formação do câncer, em geral, acontece lentamente, podendo
levar vários anos para que uma célula cancerosa se prolifere e dê origem a um tumor
visível. Essa carcinogênese é determinada pela exposição de diferentes agentes
cancerígenos ou carcinógenos, em uma dada frequência e um período de tempo, bem
como pela interação entre eles. Tal processo é composto de três estágios: estágio de
iniciação, no qual os genes sofrem ação dos agentes cancerígenos; de promoção, onde
os agentes oncopromotores atuam na célula já alterada; e de progressão caracterizado
pela multiplicação descontrolada e irreversível da célula.

Fonte: Designua/Shutterstock.com.

27
6.2 Radioterapia

A radioterapia trata-se de feixes de radiações ionizantes que destroem células

tumorais, sendo um método de tratamento local ou locorregional do câncer, que utiliza
equipamentos e técnicas variadas para irradiar áreas do organismo humano, prévia e
cuidadosamente demarcadas. Seu objetivo principal é tratar o tecido doente e, ao mesmo
tempo, preservar o tecido normal adjacente (ABC do câncer).

6.2.1 Teleterapia

Consiste na terapia a distância, em que a fonte emissora de radiação fica a, mais

ou menos, um metro do paciente. Nela, enquadra-se os feixes de raios-x e gama,
elétrons de alta energia e nêutrons. Os principais aparelhos utilizados são raios-x
superficial, semiprofundo ou de ortovoltagem, tratando lesões de pele ou com infiltração
até cerca de três centímetros de profundidade, como a irradiação preventiva dos
queloides operados, hemangiomas e carcinomas basocelulares.

6.2.2 Aceleradores lineares

Estes aparelhos usam micro-ondas para acelerar elétrons a grandes velocidades

em um tubo com vácuo, sendo que parte dessa energia é transformada em raios-x, sua
energia máxima no choque — esses fótons de alta energia liberam sua menor dose na
pele e nos tecidos sadios do paciente. Os elétrons não penetram profundamente no
tecido e liberam sua dose no intervalo que vai da pele até uma profundidade em torno
de cinco centímetros, com uma queda acentuada após esse valor. Os tratamentos com
eles são adequados quando o órgão-alvo é superficial com estruturas radiossensíveis ao
seu redor, por exemplo, os linfonodos cervicais, que têm a medula espinhal logo atrás, e
as lesões infiltrativas de pele.

6.2.3 Braquiterapia

28
 A palavra braqui originada do grego, significa perto ou em curta distância e
consiste na colocação de uma fonte radioativa diretamente no tumor ou em área muito
próxima a ele. A braquiterapia pode ser dividida em:
• superficial — a fonte é colocada sobre a superfície do tumor ou a pele, como
nos tumores de pele e hemangiomas, sem necessidade de invasão;
• intracavitária — a fonte radioativa é colocada em uma cavidade próxima à
localização do tumor, como na braquiterapia vaginal, traqueia, esôfago e reto,
por meio de espéculos e sondas;
• intersticial — as fontes radioativas são colocadas diretamente no tecido, como
na braquiterapia de próstata, por meio de agulhas que passam pelo tumor.
Esses procedimentos, algumas vezes, precisam ser feitos sob anestesia, às
vezes em hospitais e sendo necessária a permanência do paciente.

6.2.4 Método de implantação de fontes

Uma característica importante desta técnica é que as próprias fontes radioativas

entram em contato direto com o tecido e são colocadas dentro de carregadores, os quais
as contêm em cavidades ou perto do tecido que se queira irradiar, sendo carregados
manualmente momentos antes da inserção no paciente.

6.2.5 Finalidades da radioterapia

As finalidades da radioterapia relacionadas a seguir se referem aos pacientes

adultos, pois, em crianças e adolescentes, cada vez menos ela é utilizada devido aos
seus efeitos colaterais tardios ao desenvolvimento orgânico.
• Radioterapia curativa: principal modalidade de tratamento radioterápico, que
visa à cura do paciente;
• Radioterapia pré-operatória (prévia ou citorredutora): procedimento que
antecede a principal modalidade de tratamento, a cirurgia, para reduzir o tumor
e facilitar o procedimento operatório.
• Radioterapia pós-operatória ou pós-quimioterapia (profilática): ela vem após a
principal modalidade de tratamento, a fim de esterilizar possíveis focos
microscópicos do tumor.

29
 • Radioterapia paliativa: ela objetiva o tratamento local do tumor primário ou de
metástase (s), sem influenciar a taxa da sobrevida global do paciente, usada
principalmente nas seguintes circunstâncias.
• Radioterapia antiálgica: modalidade de radioterapia paliativa com a finalidade
específica de reduzir a dor.
• Radioterapia anti-hemorrágica: modalidade de radioterapia paliativa com a
finalidade específica de controlar os sangramentos.
Segundo o Instituto Nacional de Câncer (INCA), a resposta dos tecidos às
radiações depende de muitos fatores, como a sensibilidade do tumor à radiação, sua
localização e oxigenação, bem como sua qualidade e quantidade e o tempo total em que
ela é administrada. Para que o efeito biológico atinja o maior número de células
neoplásicas e a tolerância dos tecidos normais seja respeitada, a dose total de radiação
deve ser habitualmente fracionada em doses diárias iguais, quando se usa a terapia
externa.

6.3 Sinais e sintomas da terapia antineoplásica e o atendimento de enfermagem

Os efeitos colaterais da terapia variam de acordo com os medicamentos

utilizados, as doses administradas e as particularidades do organismo. Alguns são
bastante previsíveis e mudam apenas sua intensidade, mas outros ocorrem devido à
sensibilidade individual, manifestando-se em um pequeno número de pessoas. A seguir,
você pode ver os sinais e sintomas mais frequentes nos pacientes em tratamento e os
cuidados de enfermagem.

6.3.1 Náuseas e vômitos

Em geral, as altas dosagens e infusões rápidas dos quimioterápicos podem

acarretar em efeitos eméticos mais intensos. Nesse caso, os cuidados de enfermagem
incluem:
• Oferecer pequenas refeições ao longo do dia e evitar beber líquido próximo a
elas, para não distender o estômago;
• Orientar a mastigação lenta dos alimentos e o repouso em posição sentada
após as refeições;
30
 • Oferecer suco de frutas gelado ao longo do dia;
• Administrar medicações antieméticas antes e depois da aplicação dos
quimioterápicos, conforme prescrição médica;
• Observar o aspecto, a frequência e a quantidade das eliminações e registrar;
• Auxiliar a realização da higiene oral;
• Lateralizar a cabeça do paciente durante os episódios de vômitos eméticos;
• Manter próximo ao paciente um recipiente para que possa utilizar nos
episódios de vômitos.

6.3.2 Queda de cabelo

É um efeito sistêmico causado pela quimioterapia, ocorre pela atrofia total ou

parcial do folículo piloso, o que faz a haste do cabelo se quebrar, e consiste, às vezes,
em perda dos pelos do corpo em graus variados. Grande parte dos quimioterápicos
podem causar alopecia, principalmente quando se usa agentes alquilantes no
tratamento. A perda dos cabelos é temporária, e eles voltam a crescer dois meses após
a interrupção do tratamento, podendo ter textura ou cor diferentes das anteriores. Já os
cuidados de enfermagem são:
• Utilizar xampus suaves e escovas de cerdas macias;
• Proteger o couro cabeludo da luz do sol;
• Estimular, para melhorar a autoestima, o uso de perucas, lenços, chapéus e
boné, respeitando-se o gosto do paciente, bem como oferecer maquiagem.

6.3.3 Alteração da mucosa oral

A mucosite consiste em uma reação inflamatória, que acomete principalmente a

cavidade oral, mas pode se estender pelo esôfago e o trato gastrintestinal, chegando até
a região retal, e apresenta sinais e sintomas como boca seca, saliva espessa, dificuldade
para deglutir e falar, eritema, ulcerações, sialorreia e sangramento. Os cuidados de
enfermagem incluem:
• Realizar a higiene oral após as refeições com escova de cerdas macias, creme
dental não abrasivo e fio dental ultrafino;

31
 • Fornecer soluções para enxágue ou bochecho de acordo com o protocolo
institucional;
• Inspecionar a cavidade oral diariamente para avaliar sinais e sintomas de
mucosite;
• Estimular a autoavaliação, o autocuidado e a comunicação precoce dos sinais
e sintomas;
• Estimular o uso de manteiga de cacau para lubrificação dos lábios;
• Remover dentaduras;
• Orientar a ingestão de alimentos de consistência pastosa ou líquida;
• Administrar analgesia conforme a prescrição médica;
• Instituir medidas de contenção do sangramento (pressão com gelo, irrigação
com água estéril gelada e tamponamento com gaze ou rolinho de algodão), se
for necessário.

6.3.4 Diarreia

A quimioterapia antineoplásica promove alteração no trato gastrointestinal, no

qual, por ser formado por células de rápida divisão celular, ocorre uma descamação de
células da mucosa sem reposição adequada, levando à irritação, à inflamação e às
alterações funcionais que ocasionam a diarreia, com desidratações e desequilíbrio
hidroeletrolítico, por exemplo. Já suas drogas mais comuns são irinotecano, topotecano,
5-fluorouracil, paclitaxel, dactinomicina e dacarbazina. Os cuidados de enfermagem
envolvem: promover hidratação e oferecer alimentos ricos em fibra na dieta.

6.3.5 Constipação

A diminuição da motilidade gastrintestinal pode ser provocada pelo antineoplásico

do grupo de alcaloides da vinca, devido à sua ação sobre o sistema nervoso do aparelho
digestivo, levando também ao quadro de íleo paralítico e ocorrendo sintomas como dor,
distensão abdominal, cólicas, anorexia, impactação fecal, ruptura intestinal e sépsis.
Os cuidados de enfermagem são: oferecer alimentos ricos em fibra na dieta;
estimular a ingestão de um maior volume de líquidos; estimular a atividade física regular;
e promover um ambiente tranquilo.

32
6.3.6 Reação na pele

A reação de pele é o efeito colateral mais comum da irradiação, como eritema,

descamação e formação de bolhas. A pele irradiada torna-se sensível no tratamento e
sujeita aos danos. Os cuidados de enfermagem incluem:
• Manter a pele exposta à radiação seca e livre de irritações;
• Não usar loções, cremes, talcos, desodorantes ou álcool sem recomendação;
• Orientar o uso de sabonete neutro;
• Orientar não esfregar, coçar, arranhar ou escovar a pele irradiada.

6.3.7 Sangramentos

Muitas drogas são mielotóxicas e causam leucopenia, plaquetopenia e anemia

devido à supressão dos progenitores hematopoiéticos na medula óssea, o que leva à
ocorrência de infecções e sangramentos, em alguns casos. Os cuidados de enfermagem
incluem:
• Orientar a observação e a comunicação de hematomas e sangramentos
(gengivas, urina, fezes);
• Instituir medidas de contenção de sangramentos, como compressões e
compressas geladas.

7 COMPLICAÇÕES DE QUIMIOTERÁPICOS E RADIOTERAPIA COM TOXICIDADE

E RISCOS AOS SISTEMAS DO ORGANISMO

Os efeitos colaterais podem ser classificados em imediatos e tardios. Aqueles

imediatos são observados nos tecidos que apresentam maior capacidade proliferativa
(como as gônadas, a epiderme, as mucosas dos tratos digestivo, urinário e genital, e a
medula óssea) e ocorrem somente se estes estiverem incluídos no campo de irradiação,
podendo ser potencializados pela administração simultânea de quimioterápicos. Eles
manifestam-se clinicamente por anovulação ou azoospermia, epitelites, mucosites e
mielodepressão — leucopenia e plaquetopenia — e devem ser tratados
33
sintomaticamente, pois, em geral, são bem tolerados e reversíveis. Já os efeitos tardios
são raros, ocorrem quando se ultrapassa as doses de tolerância dos tecidos normais e
manifestam-se por atrofias e fibroses. Raramente foram observados as alterações de
caráter genético e o desenvolvimento de outros tumores malignos.
Todos os tecidos são afetados, em graus variados, pelas radiações. Geralmente,
os efeitos se relacionam com a dose total absorvida e o fracionamento utilizado; já a
cirurgia e a quimioterapia podem contribuir para o seu agravamento.

7.1 Toxicidade dos quimioterápicos

Os quimioterápicos não atuam somente nas células tumorais, pois as estruturas

normais que se renovam constantemente, como a medula óssea, os pelos e a mucosa
do tubo digestivo, também são atingidas por eles. No entanto, como as células normais
apresentam um tempo de recuperação previsível, ao contrário das anaplásicas, pode-se
aplicar a quimioterapia repetidamente desde que se observe o intervalo de tempo
necessário para a recuperação da medula óssea e da mucosa do tubo digestivo. Por
isso, ela é aplicada em ciclos periódicos.
Seus efeitos terapêuticos e tóxicos dependem do tempo de exposição e da
concentração plasmática da droga. Sua toxicidade é variável para os diversos tecidos e
depende da droga utilizada, e seu agravo pode significar prejuízos irreversíveis e letais
para o paciente, porém, nem todos os quimioterápicos ocasionam efeitos indesejáveis.
Ela, com frequência, é considerada o fator limitante para dosagem e fracionamento
dessas drogas, mas tem uso viável, pois os tecidos normais se recuperam totalmente
antes que as células tumorais se multipliquem.

7.2 Riscos causados pela terapia antineoplásica nos sistemas do organismo

7.2.1 Toxicidade hematológica

Os quimioterápicos antineoplásicos podem ser capazes de afetar a função

medular e levar o indivíduo a uma mielodepressão. Sua consequência imediata é a
incapacidade da medula óssea de repor os elementos figurados do sangue circulante,
aparecendo a leucopenia, a trombocitopenia e a anemia. Quase todos eles exercem

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toxicidade sobre a formação do tecido hematopoiético, sendo chamados de
mielossupressores ou mielotóxicos. O tempo entre a sua aplicação e a ocorrência do
menor valor de contagem hematológica ocorre entre 7 e 14 dias para a maioria das
drogas, por isso, torna-se necessário seu fracionamento para recuperação medular, que
leva o sangue periférico a atingir valores próximos aos normais.
• Anemia é a diminuição de hemoglobina e glóbulos vermelhos, situação em que
o paciente relata fadiga aos menores esforços, nota-se também palidez,
dispneia e taquicardia;
• Leucopenia é a diminuição do número de linfócitos, granulócitos e,
principalmente, neutrófilos, levando a uma supressão da imunidade celular e
humoral, aumentando o risco de infecção;
• Trombocitopenia é a diminuição de plaquetas, podendo levar o paciente a um
quadro de sangramento ou hemorragia.

7.2.2 Toxicidade cardíaca

É uma ocorrência não frequente, relacionada à dose total cumulativa

administrada, ao intervalo de tempo aprazado entre as drogas e à idade do paciente
(acima de 70 anos). Esse efeito pode ser agudo, ocorrendo logo após as primeiras
aplicações e evidenciado por alterações eletrocardiográficas transitórias facilmente
tratáveis e sem complicações, como taquicardia sinusal, contração ventricular prematura
e modificações nas ondas T e ST. Quando for crônica, está associada à dose cumulativa
da droga, portanto, irreversível, e caracteriza-se por insuficiência cardíaca congestiva e
falência cardíaca.

7.2.3 Toxicidade pulmonar

Ela acarreta em lesões de fisiopatologia desconhecida em relação aos

quimioterápicos (fibrose pulmonar intersticial, inflamação nodular, hialinização), é pouco
frequente e, em geral, fatal, comumente associada aos fatores como radioterapia
torácica, doença pulmonar anterior, idade, tabagismo, metástase pulmonar, insuficiência
renal e/ou hepática, e se instala de forma aguda ou em longo prazo. Seus sinais e

35
sintomas são tosse não produtiva, dispneia, taquipneia, expansão torácica incompleta,
estertores pulmonares e fadiga.

7.2.4 Toxicidade neurológica

Ela manifesta-se por meio de sinais e sintomas de alteração neurológica central

(alterações mentais, ataxia cerebral, convulsões) ou periféricas (neuropatia periférica
craniana e irritação meníngea) e ocorre com maior frequência após o uso de alcaloides
da vinca e de asparaginase. Quando associada à quimioterapia, ela é observada depois
da utilização de várias drogas.

7.2.5 Toxicidade vesical e renal

As alterações renais têm importância, pois os metabólitos das drogas e os restos

tumorais são eliminados via aparelho urológico, assim, se não houver a eliminação
efetiva destes, a toxicidade quimioterápica fica aumentada. As principais lesões renais
incluem a necrose tubular, a pielonefrite e a disfunção glomerular, que levam aos
quadros potencialmente fatais de insuficiência renal aguda. A toxicidade sobre o
aparelho urológico é a irritação e a descamação do tecido de revestimento da bexiga,
podendo levar o paciente à cistite hemorrágica aguda. O indivíduo deve ser
rigorosamente monitorado com relação à função renal e à eliminação urinária, receber
hidratação adequada e, às vezes, medicação uroprotetora, sendo o ajuste de dose
necessário nesses casos.

7.2.6 Toxicidade gastrintestinal

Ela manifesta-se como náuseas, vômitos, mucosite, anorexia, diarreia e

constipação intestinal, que variam de intensidade entre leve, moderada e severa. As
náuseas e os vômitos ocorrem devido à estimulação do centro controlador do vômito,
localizado no sistema nervoso central, e aos fatores adicionais como dose, via de
administração, velocidade de aplicação e combinação de drogas.
A mucosite ocorre devido à destruição das células de revestimento do trato
gastrintestinal pela ação dos quimioterápicos. Essa agressão inicia-se com

36
ressecamento da boca e evolui para eritema, dificuldade de deglutição e ulceração, pode
envolver o trato até mucosa anal e ser leve, moderada ou severa. Ela aparece entre 2 a
10 dias após a aplicação do quimioterápico e torna o paciente suscetível às infecções, à
necrose e ao sangramento.
Já a anorexia ocorre devido aos vários fatores associados, como mudanças na
musculatura e mucosa do estômago e intestino delgado, que retardam o processo
digestivo, promovendo uma sensação de plenitude gástrica que interfere no apetite. Ela
também acontece pela presença de náuseas e vômitos, mucosite oral, alterações do
paladar e psicológicas, como medo, ansiedade, depressão e estresse.
Como o trato gastrintestinal é formado por células de rápida divisão celular, ele
sofre uma descamação de células da mucosa sem reposição adequada, levando à
irritação, à inflamação e às alterações funcionais que ocasionam a diarreia. Quando for
intensa, pode trazer complicações como desidratação, desequilíbrio hidroeletrolítico,
diminuição da absorção calórica, perda de peso e fraqueza.
A constipação intestinal, por sua vez, frequentemente provoca anorexia,
desconforto, dor e distensão abdominal. Quando for prolongada, ela pode ainda provocar
náuseas, vômitos e desequilíbrio eletrolítico; há também diminuição da motilidade
gastrintestinal devido à ação das drogas sobre o sistema nervoso do aparelho digestivo,
levando aos quadros de íleo paralítico.

7.2.7 Disfunção reprodutiva

Está relacionada à fertilidade e função sexual e apresenta-se em graus diferentes,

dependendo das drogas utilizadas, dose, duração do tratamento, sexo, idade. As
alterações podem ser temporárias ou permanentes e causam oligospermia ou
azoospermia, diminuição da libido, impotência sexual, irregularidades do ciclo menstrual
e amenorreia. Em relação aos efeitos teratogênicos, o uso de quimioterápico durante a
gravidez traz o risco real de abortos e malformações fetais.

7.2.8 Hepatotoxicidade

Seu tratamento prolongado pode causar fibrose hepática, cirrose e elevação das
enzimas hepáticas, sendo um quadro de disfunção frequentemente reversível com a

37
interrupção da quimioterapia, avaliado por meio do aumento transitório das enzimas
(transaminase glutâmico-oxalacética [TGO], transaminase glutâmico pirúvica [TGP],
desidrogenase láctica [DHL] e fosfatase alcalina). As alterações leves e moderadas são
revertidas com a interrupção temporária do uso da droga; as graves, porém, podem ser
irreversíveis, o que obriga à monitoração das alterações enzimáticas durante a
quimioterapia.

7.2.9 Alterações metabólicas

Elas estão associadas aos outros fatores intercorrentes, como vômito, diarreia,
disfunção renal e hepática, ou às situações clínicas. Diferentes quimioterápicos
antineoplásicos podem causar distúrbios metabólicos, por exemplo, hipocalcemia,
hipercalcemia, hipoglicemia, hiperglicemia, hiponatremia e hipomagnesemia. Deve-se
monitorar o paciente durante o tratamento quanto às dosagens séricas de eletrólitos, à
reposição destas, quando necessário, ou ainda ao adiamento de novos ciclos
quimioterápicos.

7.2.10 Toxicidade dermatológica

Ela manifesta-se por eritema, urticária, hiperpigmentação dérmica e de leitos

ungueais e alopecia, sendo de baixa gravidade e reversíveis, bem como se relaciona à
ação irritante ou vesicante dos quimioterápicos no vaso e nos tecidos vizinhos ao local
de sua aplicação. As drogas irritantes provocam reação cutânea local, quando
extravasadas, apresentando dor, queimação e reação inflamatória; já as vesicantes, ao
serem extravasadas, causam irritação severa com formação de vesículas nos tecidos
com que entram em contato, além da destruição e necrose tissular, em geral com
comprometimento irreversível de nervos e tendões. Reações alérgicas e anafiláticas
também podem ocorrer durante o tratamento e, geralmente, são graves quando os locais
se caracterizam por eritema, urticária, queimação e prurido na área da punção e ao longo
do trajeto venoso. Quando as reações são sistêmicas, caracterizam-se por urticária,
agitação, náusea, hipotensão, desconforto respiratório, edema facial, cólica abdominal,
prurido, eritema cutâneo, tontura, tremores, edema de glote e cianose.

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8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

BRASIL. Congresso Nacional. Lei nº 12.732, de 22 de novembro de 2012. Dispõe sobre

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