EXTENSIVO R3

CLÍNICA MÉDICA

Reumatologia
Jean Souza
 SOBRE O AUTOR

Jean Souza
Doutor em Ciências pela Universidade de São Paulo (USP). Residência
médica em Reumatologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Graduado em
Medicina pela FMUSP. Médico assistente do HC-FMUSP.
 APRESENTAÇÃO

Caro aluno,

É com grande satisfação que apresentamos o livro Reumatologia, do

curso Extensivo R3 2020.

Nós da Medcel queremos oferecer a você uma experiência única para

o seu desenvolvimento ao longo do processo de preparação para
as provas de Residência Médica, e esse livro é um dos formatos de
conteúdo que apoiarão você nesse caminho.

Por meio dos temas médicos explorados ao longo dos capítulos,

você poderá refletir sobre os conteúdos que mais caem nas provas,
aprofundando seus conhecimentos. Ao final da leitura, você estará
preparado para resolver os casos apresentados nos exercícios dos
livros de questões e nos simulados presentes na plataforma Medcel,
com o objetivo de fixar os temas e entender como eles são abordados
em prova.

Bons estudos!

1. Artropatias microcristalinas
e relacionadas a doenças
endocrinológicas.................... 10
1.1 Introdução................................................................. 11
1.2 Gota............................................................................... 11
1.3 Doença por deposição de pirofosfato
de cálcio........................................................................... 20
1.4 Diabetes mellitus ................................................22
1.5 Paratireoidopatias .............................................23
1.6 Acromegalia ......................................................... 24
2. Doenças sistêmicas do
tecido conectivo.....................26
2.1 Introdução................................................................27
2.2 Grandes vias fisiopatológicas................... 28
2.3 Doenças do espectro dos
imunocomplexos....................................................... 29
2.4 Gestação................................................................. 47
2.5 Doenças do espectro da ativação
linfocitária....................................................................... 49
2.6 Doenças do espectro da
regeneração inadequada......................................68
2.7 Síndromes de sobreposição....................... 74
3. Osteoartrite.........................76
3.1 Introdução e epidemiologia.........................77
3.2 Etiopatogenia....................................................... 78
3.3 Achados clínicos e radiológicos ............. 78
3.4 Diagnóstico............................................................81
3.5 Tratamento.............................................................81
SUMÁRIO
4. Espondiloartrites e seus
diferenciais.............................. 84
4.1 Introdução e epidemiologia........................85
4.2 Classificação .......................................................85
4.3 Espondilite anquilosante.............................. 87
4.4 Artrite reativa.......................................................90
4.5 Artrite psoriásica............................................... 93
4.6 Doenças inflamatórias intestinais ......... 95
5. Osteoporose........................97
5.1 Definição..................................................................98
5.2 Epidemiologia...................................................... 99
5.3 Fisiopatologia...................................................... 99
5.4 Classificação .................................................... 100
5.5 Fatores de risco.................................................101
5.6 Manifestações clínicas ................................101
5.7 Avaliação diagnóstica ..................................101
5.8 Rastreamento...................................................103
5.9 Tratamento..........................................................104
5.10 Uso de glicocorticoides............................106
5.11 Osteoporose em homens........................107
6. Síndromes
autoinflamatórias,
amiloidose e sarcoidose......108
6.1 Introdução ...........................................................109
6.2 Sistema imune inato .....................................109
6.3 Síndromes autoinflamatórias ...................111
6.4 Febres periódicas .............................................111
6.5 Amiloidose .......................................................... 112
6.6 Sarcoidose ..........................................................114
7. Panorama geral das
vasculites sistêmicas............. 117
7.1 Introdução e classificação...........................118
7.2 Vasculites predominantemente de
grandes vasos ............................................................119
7.3 Vasculite predominantemente de
médios vasos ............................................................ 122
7.4 Vasculite predominantemente de
pequenos vasos....................................................... 125
7.5 Vasculite em vasos de calibre
variável............................................................................ 129

Referências............................. 132
REUMATOLOGIA
10 | CAPÍTULO 1 - ARTROPATIAS MICROCRISTALINAS E RELACIONADAS A DOENÇAS
ENDOCRINOLÓGICAS

ARTROPATIAS MI-
CROCRISTALINAS
E RELACIONADAS
A DOENÇAS EN-
DOCRINOLÓGICAS
Jean Souza

1
 Na prática clínica, quando
se deve suspeitar de uma
artropatia por deposição
de cristais?

1.1 INTRODUÇÃO
As doenças metabólicas se referem a processos patológicos que cursam com alteração na
formação ou depuração de substâncias relacionadas ao funcionamento normal do corpo, como
carboidratos, ácidos nucleicos, lipídios, sinalizadores celulares etc. Intrinsecamente relacionadas
às doenças metabólicas se encontram as doenças endocrinológicas, pois o sistema endócrino
possui como uma de suas principais funções justamente a regulação dos fluxos metabólicos.
Poderíamos nos ater a diversos órgãos acometidos pelas doenças endocrinológicas e metabó-
licas, mas, devido ao propósito restrito desta obra, discutiremos especialmente as artropatias.
Boa parte dos processos que levam uma articulação a adoecer por acúmulo de substâncias
ocorrem devido à precipitação de cristais intra-articulares. De maneira ampla, esse fenômeno
patológico é conhecido como artrite microcristalina. Ademais, endocrinopatias podem também
alterar a deposição de colágeno, tecido muscular e ósseo na estrutura articular e periarticular,
causando alteração na homeostase do aparelho locomotor.

1.2 GOTA
Descrita nos tempos hipocráticos especialmente na forma de podagra (artrite da metatar-
sofalangiana do hálux), a gota ganhou este nome na Idade Média, em referência à pequena
12 | CAPÍTULO 1 - ARTROPATIAS MICROCRISTALINAS E RELACIONADAS A DOENÇAS
ENDOCRINOLÓGICAS

quantidade de líquido que pingava nas articulações de reis e nobres que se ilibavam com álcool
e comilanças (Nuki & Simkin, 2006). Atualmente, é entendida como a manifestação articular e
subcutânea (gota tofácea) da hiperuricemia. É importante ressaltar, contudo, que a hiperuricemia
é associada a diversos outros processos patológicos fora da articulação, como nas patologias
renais e cardiovasculares.
A hiperuricemia se relaciona fortemente com o risco de doenças cardiovasculares. Não existe,
contudo, um consenso sobre se é causa ou apenas um marcador de risco nessas patologias
(Krishnan & Sokolove, 2011; Mazzali et al. 2001).

A hiperuricemia se relaciona fortemente com o risco de doenças cardiovas-

culares. Não existe, contudo, um consenso sobre se é causa ou apenas um
marcador de risco nessas patologias.

1.2.1 Fisiopatologia
O ácido úrico é a principal forma pela qual o organismo excreta produtos finais das vias das
purinas. Os níveis séricos de ácido úrico variam no homem (até 7 mg/dL) e na mulher (até 6,5
mg/dL). Acima desses valores, define-se hiperuricemia, e os fluidos que contêm ácido úrico
ficam supersaturados, favorecendo a precipitação de cristais.
Qualquer alteração levando à hiperprodução ou hipoexcreção pode ocasionar hiperuricemia.
Indivíduos podem ser hipoexcretores (90% dos casos) ou hiperprodutores (10%), com base
na uricosúria: aqueles que eliminam menos de 800 mg de ácido úrico na urina de 24 horas
são hipoexcretores; os que eliminam ao menos 800 mg em 24 horas têm rins funcionando
adequadamente e buscam eliminar – geralmente de maneira insuficiente – o excesso de ácido
úrico produzido (hiperprodutores). Entretanto, pode haver a associação das situações. Vários
fatores, incluindo doenças, álcool e medicações, são causas importantes de diminuição na
excreção renal do ácido úrico.
As causas principais de hipoexcreção de ácido úrico são: obesidade, hipotireoidismo, hiper-
paratireoidismo, diuréticos tiazídicos e de alça, etanol, salicilatos em dose baixa, insuficiência
renal crônica e desidratação. As principais causas de hiperprodução, menos frequentemente
presentes, são: psoríase, hemólise, policitemia vera, síndrome de lise tumoral, hipertireoidismo,
deficiência de vitamina B12 e deficiência de G6PD (glicose-6-fosfato desidrogenase).
A mera presença do cristal intra-articular, em geral, não é condição suficiente para que a
destruição articular ocorra. A lesão ocorre porque o cristal é reconhecido pelos fagócitos como
uma estrutura não pertencente ao organismo, gerando uma resposta inflamatória aguda e
transitória. A exposição cíclica a esse processo pode gerar sequelas articulares irreversíveis,
gerando, em última análise, uma osteoartrite secundária.

1.2.2 Manifestações clínicas

Compromete predominantemente homens de meia-idade, a partir da quinta década de vida,
mas existe aumento gradual na prevalência tanto em homens quanto em mulheres nas últimas
décadas. Após os 60 anos, a prevalência entre os sexos se torna-se equivalente. Raramente
se observa gota em mulheres na pré-menopausa, a não ser em casos de erro inato do meta-
bolismo, ou associada a doenças subjacentes ou uso de medicação.
 REUMATOLOGIA | 13

1.2.2.1 Hiperuricemia assintomática

A hiperuricemia é um achado bioquímico comum, frequentemente associada à síndrome
metabólica, e de significado mal esclarecido. A maioria das pessoas com hiperuricemia
nunca desenvolve sintomas associados a excesso de ácido úrico, como artrite gotosa,
tofos e cálculos renais.

1.2.2.2 Gota aguda intermitente

O ataque inicial de gota aguda usualmente é precedido por décadas de hiperuricemia assinto-
mática. O episódio de ataque, em geral, é uma dor de início agudo mono ou oligoarticular com
exuberantes sinais flogísticos (Figura 1.1). A metatarsofalangiana do hálux é afetada em 90%
dos indivíduos com gota em algum momento. Outras articulações envolvidas são pequenas
articulações do antepé, os tornozelos, joelhos, punhos e quirodáctilos. Sintomas sistêmicos,
como febre, calafrios e mal-estar, podem acompanhar a gota aguda. O curso natural da forma
não tratada é autolimitado em até 2 semanas. O episódio entre os ataques pode durar anos,
mas, com o tempo, a tendência é que se tornem mais frequentes, com maior duração e envol-
vimento de múltiplas articulações.

Figura 1.1 - Artrite aguda da primeira metatarsofalangiana (podagra)

Fonte: Gonzosft, 2010.

O período intercrítico é aquele em que as articulações estão fora do ataque agudo de gota.
Apesar disso, cristais de monourato de sódio são frequentemente identificados no líquido sino-
vial. Nesse período, em estágios precoces da doença, a articulação se mantém assintomática,
mas, com a recorrência dos ataques, evolui para a forma crônica.

As articulações distais são focos mais frequentes de gota devido à tempera-

tura mais baixa longe do tronco, reduzindo o limiar de solubilidade do monou-
rato de sódio.

1.2.2.3 Gota crônica e gota tofácea

A gota crônica geralmente se desenvolve após 10 anos ou mais de gota aguda intermitente.
A transição da gota intermitente para a gota crônica ocorre quando os períodos intercríticos
 REUMATOLOGIA | 25

1.6.1 Apresentação clínica

Até 75% dos pacientes com acromegalia não tratada se queixarão de dor ou deformidades
articulares em algum momento da vida. Os sítios mais acometidos pela artropatia acromegálica
são os joelhos, ombros, quadris, mãos e coluna cervical e lombar. A síndrome clínica lembra
uma osteoartrite, com dor mecânica e crepitação ao exame físico. Como se trata de uma
síndrome de hiperproliferação tecidual de ossos e partes moles, nos exames de imagem, pode-se
observar aumento de partes moles, formação osteofitária e aumento do espaço articular, uma
faceta diametralmente oposta à osteoartrite. Contudo, a despeito de um volume cartilaginoso
maior, a cartilagem articular dos pacientes com acromegalia também é incompetente, com
níveis inadequados de hidratação e incapacidade de absorção adequada das forças tensoras,
levando à degeneração progressiva (Claessen et al., 2017). Finalmente, um achado singular e
razoavelmente específico é o alargamento distal da falange distal dos dedos das mãos, dando
o aspecto de naipe de espadas à falange (Figura 1.14).

Figura 1.14 - Radiografia simples de mãos com zoom na falange distal

Nota: a radiografia mostra formação osteofitária e deformidade epifisária singulares na acromegalia,

com exagerado prolongamento proximal do contorno ósseo distal da falange e quadratura e espessa-
mento da extremidade proximal da falange, lembrando um naipe de espadas.
Fonte: Radiopaedia.

Na prática clínica, quando se deve

suspeitar de uma artropatia por
deposição de cristais?
As artropatias microcristalinas cursam com osteoartrite atípica,
especialmente no que se refere aos sítios acometidos (incomuns na
osteoartrite primária) e na identificação, na história clínica, de surtos
recorrentes de artrite aguda muito inflamatória.