PREFEITURA MUNICIPAL DE VIDEIRA

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE

ATENÇÃO BÁSICA À SAÚDE

PROTOCOLO DE ASSISTÊNCIA AOS USUÁRIOS COM

LESÕES DE PELE

VIDEIRA (SC)
JULHO/2018
0
 PROTOCOLO DE ASSISTÊNCIA AOS USUÁRIOS COM LESÕES DE PELE

Dorival Carlos Borga

Prefeito Municipal de Videira

Claudete Vavassori
Vice Prefeita de Videira

Ivanice.Angela Peccin
Secretária Municipal de Saúde

Andreia Aparecida Berto

Diretora de Saúde

Ana Paula Rodrigues Alves Palmera

Coordenadora de Atenção Básica

ELABORAÇÃO:

Enfermeira Jussara Panceri Bertolini

COLOABORAÇÃO:

Equipe FUFA SC: EnfermeirasEspecialistas em Estomaterapia

Daniela Mafioletti Floriano
Iderlena Gonçalves

REVISÃO:
Enfermeira Ana Paula Rodrigues Alves Palmera

VIDEIRA (SC)
JULHO/2018

1
 SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ......................................................................................................... 4
2 ATENDIMENTO AO USUÁRIO COM LESÃO .......................................................... 6
2.1 ACOMPANHAMENTO ......................................................................................... 6
2.2 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO.................................................................................. 6
2.3 CRITÉRIOS DE DESLIGAMENTO/ALTA.............................................................. 7
2.4 CONSULTA DE ENFERMAGEM .......................................................................... 8
2.4.1 Fluxo De Atendimento Do Enfermeiro ............................................................... 8
3 CONCEITO DE FERIDA ......................................................................................... 9
3.1 AVALIAÇÃO DE FERIDAS.................................................................................... 9
3.1.1 Quanto à profundidade ....................................................................................... 9
3.1.2 De acordo com o agente causador da ferida ...................................................... 9
3.1.3 Classificação das feridas ................................................................................. 10
3.1.4 De acordo com a maneira como foram produzidas ......................................... 10
3.1.5 De acordo com o comprometimento tecidual .................................................. 10
3.1.6 Presença de transudato e exsudato ................................................................ 13
3.1.7 Volume do exsudato ........................................................................................ 14
3.1.8 Quanto à localização ....................................................................................... 14
3.1.9 Quanto ao número .......................................................................................... 15
3.1.10 Quanto à profundidade .................................................................................. 15
3.1.11 Mensuração da ferida .................................................................................... 18
3.1.12 Característica do leito da ferida ...................................................................... 19
3.2 CICATRIZAÇÃO DA FERIDA ............................................................................. 23
3.2.1 Fase de inflamação ou exsudativa .................................................................. 23
3.2.2 Fase proliferativa (granulação e reepitelização) .............................................. 24
3.2.3 Fase de Maturação ou remodelagem do colágeno .......................................... 24
3.2.4 Tipos de cicatrização ....................................................................................... 24
3.2.5 Fatores que interferem no processo de cicatrização ....................................... 25
3.2.6 Complicações da cicatrização de feridas ........................................................ 26
3.2.7 Condições ideais para o processo de cicatrização .......................................... 27
3.2.8 Pele ao redor da ferida .................................................................................... 28
4 LESÕES POR PRESSÃO ...................................................................................... 29

2
4.1 CUIDADOS ......................................................................................................... 30
5 QUEIMADURAS..................................................................................................... 31
5.1 PEQUENAS QUEIMADURAS ............................................................................. 32
5.2 PRESENÇA DE FLICTENAS (BOLHAS) PRESERVADAS ................................ 32
5.3 FLUXOGRAMA DE QUEIMADURAS .................................................................. 32
6 ÚLCERAS VENOSAS / ARTERIAIS ..................................................................... 34
7 ÚLCERAS NEUROPÁTICAS ................................................................................ 35
8 PÉ DIABÉTICO ..................................................................................................... 35
9 TERAPÊUTICA TÓPICA RECOMENDADA ......................................................... 36
9.1 REPARO DO LEITO DA FERIDA ATRAVÉS DA LIMPEZA E DESBRIDAMENTO
.................................................................................................................................. 36
9.2 DESBRIDAMENTO ............................................................................................. 37
9.2.1 1Tipos de desbridamento ................................................................................. 37
9.3 PRINCÍPIOS DOS PRODUTOS PARA AUXILIAR NA CICATRIZAÇÃO ........... 38
9.4 COBERTURAS E SOLUÇÕES RECOMENDADAS ........................................... 38
9.5 CONTROLE DA CARGA BACTERIANA E ODOR .............................................. 39
AQUACEL AG + OU SIMILAR .................................................................................. 39
9.6 ABSORÇÃO E PREENCHIMENTO DE CAVIDADE ........................................... 39
9.7 PROTEÇÃO DAS BORDAS ................................................................................ 39
9.8 PARA COMPRESSÃO ....................................................................................... 40
10 FLUXOGRAMA PARA TRATAMENTO DE FERIDAS......................................... 41
11 SEGUIMENTO DOS CURATIVOS NOS PRONTOS ATENDIMENTOS .............. 42
12 REALIZAÇÃO DE CURATIVO NA UNIDADE ..................................................... 42
13 FLUXOGRAMA DE CURATIVOS EM PACIENTE ACAMADO ........................... 44
14 REALIZAÇÃO DO CURATIVO NA RESIDÊNCIA ............................................... 45
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 47
ANEXO 1 NORMA TÉCNICA QUE REGULAMENTA A COMPETÊNCIA DA EQUIPE
DE ENFERMAGEM NO CUIDADO ÀS FERIDAS..................................................... 49
ANEXO 3 TERMO DE CONSENTIMENTO............................................................... 54
ANEXO 4 FICHA DE AVALIAÇÃO DE FERIDAS .................................................... 55
ANEXO 5 GUIA DE AVALIAÇÃO .............................................................................. 56
ANEXO 6 FICHA DE MATERIAIS UTILIZADOS ....................................................... 57
ANEXO 7 ESCALA DE BRADEN .............................................................................. 58

3
ANEXO 8 CUIDADOS PARA MANTER INTEGRIDADE DA PELE E EVITAR
LESÕES POR PRESSÃO ......................................................................................... 60
ANEXO 9 CUIDADOS PARA MANTER INTEGRIDADE DA PELE E EVITAR
LESÕES NOS PÉS (PACIENTE DIABÉTICO) .......................................................... 61
ANEXO 10 FLUXOGRAMA DE TRATAMENTO ....................................................... 63

4
1 INTRODUÇÃO

As lesões crônicas interferem na qualidade de vida da população e

apresentam custo elevado para o setor público. São consideradas como um
problema de saúde pública (BRASIL, 2002). Elas podem ocasionar dor, imobilidade,
incapacidade, alterações psicoemocionais relacionadas com a autoestima e a
autoimagem, e mudanças sociais advindas das hospitalizações e afastamento do
convívio social (ANDERSON, 2008).
Nos últimos meses, foi identificado um aumento da demanda nas unidades de
saúde de pacientes portadores de lesões complexas e/ou crônicas, e a cicatrização
dessas feridas é difícil de ser resolvida usando tratamento convencional e curativo
simples.
Analisando os curativos especiais disponíveis pela secretaria de saúde,
percebemos que não existe uma padronização dos materiais dispensados para a
realização de curativos, e pela a falta de conhecimento ou segurança para a escolha
do material a ser utilizado, geram custos elevados à secretaria de saúde e tempo de
tratamento prolongado ao paciente.
Em razão disto, e da preocupação dos enfermeiros em proporcionar um
tratamento de qualidade em feridas, foi identificada a necessidade de padronizar os
cuidados e direcionar a assistência a fim de garantir um atendimento de qualidade,
diminuir o tempo de cicatrização e reduzir custos para o município.
Este protocolo tem como principal objetivo a instrumentalização das ações
profissionais e a sistematização da assistência prestada de forma a organizar,
oferecer subsídios e possibilitar escolhas apropriadas e disponíveis para o
enfrentamento de problemas relativos ao tratamento de feridas.
Todos os profissionais devem conhecer as normas, rotinas e fluxos de
encaminhamentos durante a assistência às pessoas com feridas, não se
esquecendo das ações de prevenção preconizadas. Assim, estarão contribuindo
para a otimização dos recursos disponíveis na rede assistencial, fazendo com que
sejam utilizados da forma mais universal e equânime possível.

5
2 ATENDIMENTO AO USUÁRIO COM LESÃO

2.1 ACOMPANHAMENTO

Os pacientes serão acompanhados por toda a equipe de saúde, levando em

consideração as atribuições de cada profissional e as particularidades de cada
paciente.
A primeira avaliação será realizada pelo enfermeiro, que o encaminhará ao
médico após suas condutas iniciais. As trocas das coberturas, cremes e soluções
ocorrerão de acordo com a necessidade do paciente e critério do profissional de
saúde, não podendo extrapolar o máximo preconizado para cada produto.

2.2 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

Usuários das Unidades de Saúde de Videira (ESF/UBS) com cadastro no

município que apresentam feridas crônicas ou agudas sem resposta à cicatrização e
que atendam os seguintes critérios:

1. Indicação do enfermeiro ou médico da Atenção Básica à Saúde;

2. Feridas complexas (com grande extensão, lesão por pressão, queimaduras
extensas, entre outros)
3. O usuário, cuidador ou familiar deverá assinar o Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (em anexo);
4. Os usuários serão atendidos com curativos simples (solução fisiológica 0,9%
e gaze) até sua admissão para tratamento com coberturas especiais
conforme avaliação do enfermeiro e capacidade operacional;
5. Possuir familiar ou cuidador para orientações e prestar os cuidados
domiciliares;

Caso o paciente não atenda aos critérios de inclusão, o profissional deverá lhe
orientar e realizar curativos simples.

6
OBS: Mensalmente o enfermeiro responsável da unidade de saúde deverá enviar o
relatório de curativos em BPA I, realizados no mês e planilha de saída de estoque
para a Coordenação de Atenção Básica.
O relatório visa monitorar os atendimentos realizados, identificar a incidência
de feridas, o perfil dos usuários sob estes cuidados e auxilia na justificativa para
aquisição das coberturas especiais.

2.3 CRITÉRIOS DE DESLIGAMENTO/ALTA

1. Cicatrização completa;
2. Mudança de endereço, sendo referenciado para outra unidade se território de
ESF ou Pame
3. A pedido: quando o usuário, familiar ou cuidador solicita o desligamento;
4. Não adesão ao tratamento: deixar de seguir os cuidados orientados pela
equipe de saúde e esclarecido no termo de compromisso;
5. Falta: Não comparecimento em 02 atendimentos agendados consecutivos ou
03 atendimentos alternados, sem avisar previamente a Unidade de Saúde;
6. Abandono: Acima de 03 faltas sem justificativa prévia será considerado
abandono do tratamento;
7. Falência do tratamento: após 06 meses de tratamento com coberturas sem
evolução satisfatória, conforme avaliação do enfermeiro deverá continuar
o cuidado com curativo simples;
8. Óbito.

O usuário, familiar ou cuidador deverão ser informados do motivo do

desligamento, oferecendo a continuidade do tratamento com curativo simples;
Registrar em prontuário o motivo da exclusão, orientações e o encaminhamento
para realizar curativos simples;

7
2.4 CONSULTA DE ENFERMAGEM

2.4.1 Fluxo De Atendimento Do Enfermeiro

programar retorno - registrar todos os

avaliação e registro da cuidados e
evolução da ferida e informações dadas
estado geral a cada ao paciente e família
1ª consulta do
enfermeiro(a): retorno, sempre
anamnese e exame avaliando necessidade
físico de mudança de
cobertura se houver melhora -
alta

avaliação e realização e registro no

classificação da prontuário do curativo
ferida especial (grau II)
encaminhar
relatórios
mensalmente
Iniciar tratamento Prescrição da cobertura,
com curativo especial orientar cuidados
e assinatura no domiciliares, encaminhar
termo de para atendimento com
equipe multiprofissional
consentimento

Realizar recomendações ao paciente relacionados a dieta, higiene, vestuário,

repouso, hidratação oral e tópica, troca de curativo, cuidado com a cobertura
secundária;
Mensurar ferida a cada 15 dias e sempre registrar através do prontuário
eletrônico.
Preencher BPAI para curativo grau II e entregar ao setor responsável pela
digitação.
Digitar a produção correspondente ao serviço prestado.
,

8
3 CONCEITO DE FERIDA

As feridas são modificações da pele ocasionadas por: traumas,

processos inflamatórios, degenerativos, circulatórios, por distúrbios do
metabolismo ou por defeito de formação. É o rompimento da estrutura e do
funcionamento da estrutura anatômica normal, resultante de um processo
patológico que se iniciou interna ou externamente no(s) órgão(s) envolvido(s)
(SAE 2006, p. 10).

3.1 AVALIAÇÃO DE FERIDAS

3.1.1 Quanto à profundidade

 Feridas superficiais: quando atingem as camadas da pele (epiderme e

derme);
 Feridas simples: quando não é necessário haver tratamento médico ou
diferenciado;
 Feridas complicadas: quando é necessário haver tratamento médico ou
diferenciado;
 Feridas profundas: quando atingem abaixo das camadas da pele.

3.1.2 De acordo com o agente causador da ferida

 Ferida puntiforme: causado por instrumento perfurante (objeto pontiagudo;

ex.: espinhos, pregos, agulhas);
 Ferida incisa: causado por lâminas (faca, lâmina de barbear etc.);
 Ferida corto-contusa: reúne características de objetos cortantes e
contundentes, objetos que causam lesão simultaneamente por corte e
impacto (machado, foice, aresta de um tijolo);

9
  Ferida pérfuro-contusa: reúne características de objetos perfurantes e
contundentes (projetil de arma-de-fogo);
 Ferida pérfuro-incisa: reune características de objetos perfurantes e cortantes
(punhal).

3.1.3 Classificação das feridas

 De acordo com a maneira como foram produzidas (cirúrgicas, traumáticas e

úlcerativas);
 De acordo com o grau de contaminação (limpas, limpas contaminadas,
contaminadas, infectadas);
 De acordo com o comprometimento tecidual (estágio I, II, III e IV (Minitério da
Saúde))

3.1.4 De acordo com a maneira como foram produzidas

 Cirúrgicas: provocadas por instrumentos cirúrgicos, com finalidade

terapêutica, podem ser:
A. Incisivas: perda mínima de tecido
B. Excisivas: remoção de áreas de pele.

 Traumáticas: provocadas acidentalmente por agentes que podem ser:

A. Mecânicos: prego, espinho, por pancadas;
B. Físicos: temperatura, pressão, eletricidade;
C. Químicos: ácidos, soda cáustica;
D. Biológicos: contato com animais, penetração de parasitas.

 Ulcerativas: lesões escavadas, circunscritas, com profundidade variável,

podendo atingir desde camadas superficiais da pele até músculos.

3.1.5 De acordo com o comprometimento tecidual

10
Estágio 1: pele avermelhada, não rompida, mácula eritematosa bem delimitada,
atingindo a epiderme.
Foto1: Lesão estágio 1

Fonte: SOBEST

Estágio 2: pequenas erosões na epiderme ou ulcerações na derme. Apresenta-se

normalmente com abrasão ou bolha.

FOTO2: Lesão estágio 2

Fonte: SOBEST

11
Estágio 3: afeta derme e tecido subcutâneo.

Foto3: Lesão estágio 3

Fonte: SOBEST

Estágio 4: perda total da pele atingindo músculos, tendões e exposição óssea.

Foto 4: Lesão estágio 4

Fonte: SOBEST

12
3.1.6 Presença de transudato e exsudato

O transudato é uma substância altamente fluida que passa através dos vasos
e com baixíssimo conteúdo de proteínas, células e derivados celulares.
O exsudato é um material fluido, composto por células que escapam de um
vaso sanguíneo e se depositam nos tecidos ou nas superfícies teciduais,
usualmente como resultado de um processo inflamatório. O exsudato é
caracterizado por um alto conteúdo de proteínas, células e materiais sólidos
derivados das células. Os exsudatos das reações inflamatórias variam no conteúdo
de líquido, proteínas plasmáticas e células. A natureza exata do exsudato é
amplamente ditada pela gravidade da reação e sua causa específica.
A coloração do exsudato depende do tipo de exsudato e pode ser
característica do pigmento específico de algumas bactérias. Existem diversas
colorações, sendo mais freqüentes as esbranquiçadas, as amareladas, as
avermelhadas, as esverdeadas e as achocolatadas.
O exsudato seroso é caracterizado por uma extensa liberação de líquido, com
baixo conteúdo protéico, que conforme o local da agressão origina-se de soro
sanguíneo ou das secreções serosas das células mesoteliais. Esse tipo de exsudato
inflamatório é observado precocemente nas fases de desenvolvimento da maioria
das reações inflamatórias agudas, encontrada nos estágios da infecção bacteriana.
O exsudato sanguinolento é decorrente de lesões com ruptura de vasos ou de
hemácias. Não é uma forma distinta de exsudação, é quase sempre, um exsudato
fibrinoso ou supurativo, acompanhado pelo extravasamento de grande quantidade
de hemácias.
O exsudato purulento é um líquido composto por células e proteínas,
produzida por um processo inflamatório asséptico ou séptico. Alguns
microrganismos (estafilococos, pneumococos, meningococos, gonococos, coliformes
e algumas amostras não hemolíticas dos estreptococos) produzem de forma
característica, supuração local e por isso são chamados de bactérias piogênicas
(produtoras de pus).

13
 Exsudato fibrinoso é o extravasamento de grande quantidade de proteínas
plasmáticas, incluindo o fibrinogênio, e a participação de grandes massas de fibrina.

3.1.7 Volume do exsudato

- Ausente: cobertura permanece seca em 24h

- Pouco: necessário apenas uma troca da cobertura secundária em 24h
- Moderado: necessário 2 trocas da cobertura secundária em 24h
- Grande: necessário 3 trocas da cobertura secundária em 24h
- Abundante: necessário mais de 3 trocas da cobertura secundária em 24h

Foto 5: Exsudato

Fonte: ARQUIVO PESSOAL

3.1.8 Quanto à localização

As feridas ulcerativas frequentemente acometem usuários que apresentam

dificuldades de deambulação.

- Áreas de risco para pessoas que passam longos períodos sentados:

 Tuberosidades isquiáticas;

14
  Espinha dorsal torácica;
 Pés;
 Calcanhares.

- Áreas de risco para pessoas que passam longos períodos acamados:

 Região sacrococcígea;
 Região trocantérica, isquiática espinha ilíaca;
 Joelhos (face anterior, medial e lateral);
 Tornozelos;
 Calcanhares;
 Cotovelos;
 Espinha dorsal;
 Cabeça (região occipital e orelhas).

3.1.9 Quanto ao número

Existindo mais de uma ferida no mesmo membro ou na mesma área corporal,
com uma distância mínima entre elas de 2 cm, devemos fazer a somatória de cada
uma.

3.1.10 Quanto à profundidade

 Feridas planas ou superficiais: envolvem a epiderme, derme e tecido
subcutâneo;

Foto 6: Ferida Plana

15
Fonte: ARQUIVO PESSOAL

 Feridas profundas: envolvem tecidos moles profundos, tais como músculos e

fáscia;
Foto 7: Ferida Profunda

Fonte: ARQUIVO PESSOAL

 Feridas cavitárias: caracterizam-se por perda de tecido e formação de uma

cavidade com envolvimento de órgãos ou espaços. Podem ser traumáticas,
infecciosas, por pressão ou complicações pós-cirúrgica.

Foto 8: Ferida Cavitária - A

16
 Fonte: ARQUIVO PESSOAL

- Túnel: espaço morto no leito da ferida. É um canal que se estende de um ponto a

outro do leito da ferida e pode atingir tecido subcutâneo ou músculo.

Foto 9: Ferida Cavitária - B

Fonte: ARQUIVO PESSOAL

- Solapamento: é o descolamento do tecido subjacente da pele íntegra devido à

destruição tecidual.

 Introduzir sonda uretral número 10 na ferida.

 Fazer varredura da área no sentido horário.
 Identificar o ponto de maior descolamento tecidual (direção em horas). A
referência de 12 horas deverá estar no sentido cefálico.
 Marcar na espátula o ponto mais próximo da borda.

17
 Medir na régua o segmento marcado.
 Registrar na ficha o tamanho (cm) e direção (H) da medida feita para
comparação posterior.
Exemplo: 2 cm em direção a 3 horas.

3.1.11 Mensuração da ferida

Serve para avaliar o comprimento X largura X profundidade e monitorar a

evolução da ferida. Várias técnicas podem ser utilizadas para realizar este
procedimento, dentre elas destacamos:

 Mensuração vertical X horizontal:

- Proceder à limpeza da ferida conforme técnica de soro em jato;
- Utilizar fita métrica ou régua, que seja exclusiva para esse serviço;
- Traçar uma linha na maior extensão vertical e maior extensão horizontal;
- Registrar medidas das linhas em cm para comparações posteriores.
- Multiplicar uma medida pela outra para se obter a área em cm².

Foto 10. Mensuração horizonta x vertical

18
Fonte: ARQUIVO PESSOAL

- limpar a ferida;
- introduzir uma sonda uretral ou pinça de procedimento estéril no ponto mais
profundo da ferida;
- medir com uma régua o segmento marcado e anotar resultados em cm para
comparação posterior.

Foto 11: Mensuração de profundidade

Fonte: ARQUIVO PESSOAL

3.1.12 Característica do leito da ferida

São divididos em tecidos viáveis e inviáveis. Os tecidos viáveis

compreendem:

Feridas com granulação: caracteriza-se pela formação e crescimento de um tecido

vascular novo (angiogênese), pelas células endoteliais dos vasos sanguíneos e uma

19
matriz rica em colágeno secretada pelos fibroblastos. Têm a aparência de pequenas
massas nodulares vermelhas, translucentes e aveludadas (UNICAMP, 2000).

Foto 12: Tecido de granulação - A

Fonte: ARQUIVO PESSOAL

Epitelização: revestimento novo, rosado e frágil.

Foto 13: Tecido de granulação - B

Fonte: ARQUIVO PESSOAL

Feridas necróticas/escara: varia de coloração, desde a cor preta, cinza,

esbranquiçada, marrom até a esverdeada e preta. Corresponde ao tecido morto,
desidratado, podendo estar presente também o pus e o material fibroso, que
favorecem a multiplicação de microorganismos. A crosta é um tipo de tecido
desvitalizado, devido a sua exposição ao ar, ocasionado pelo ressecamento e
20
desidratação celular (UNICAMP, 2000). Há dois tipos de necrose: necrose por
liquefação (esfacelo) e necrose coagulativa (escura);

Foto 14: Necrose de coagulação

Fonte: ARQUIVO PESSOAL

Necrose de liquefação: (amolecida) caracterizada pelo tecido amarelo/ esverdeado

e/ ou quando a lesão apresentar infecção e/ ou presença de secreção purulenta;

Foto 15: Necrose de liquefação - A

Fonte: ARQUIVO PESSOAL

Foto 16: Necrose de liquefação - B

21
Fonte: ARQUIVO PESSOAL

Fibrina ou esfacelo: é uma proteína insolúvel formada a partir do fibrinogênio pela

ação proteolítica da trombina durante a coagulação normal do sangue. Na lesão, a
fibrina é aderente aos tecidos e tem coloração esbranquiçada ou amarelada,
podendo ser confundida com pús (UNICAMP, 2000). A fibrina ou esfacelo pode
recobrir toda a extensão da úlcera ou se apresentar como pontos de fibrina
recobrindo parcialmente a lesão.

FOTO 17: Fibrina/esfacello

22
Fonte: ARQUIVO PESSOAL

Atenção: A avaliação da quantidade de tecido viável (granulação) e inviável (fibrina

e necrose) fica mais clara quando se atribui valores percentuais do que está sendo
observado, para isto pode-se dividir a ferida em 4 partes iguais ou aproximadas e
atribuindo a porcentagem de 25% para cada parte, podendo variar em 10%, 15%,
20%, 50% etc. entre tecido viável (granulação) ou não viável (necrótico)

3.2 CICATRIZAÇÃO DA FERIDA

A cicatrização é um processo fisiológico dinâmico que busca restaurar a
continuidade dos tecidos. Devemos conhecer a fisiopatologia da cicatrização,
entender os fatores que podem acelerá-la ou retardá-la, para atuar de forma a
favorecer o processo cicatricial.

3.2.1 Fase de inflamação ou exsudativa

A primeira fase de hemostasia e inflamação inicia-se com a ruptura de vasos

sanguíneos e o extravasamento de sangue. A lesão de vasos sanguíneos é seguida

23
rapidamente pela ativação da agregação plaquetária e da cascata de coagulação,
resultando na formação de moléculas insolúveis de fibrina e hemostasia.

Durante este processo ocorre o recrutamento de macrófagos e neutrófilos, ou

seja, ocorre reação completa do tecido conjuntivo vascularizado em resposta à
agressão do tecido, cujo objetivo é interromper a causa inicial (dor, calor rubor e
edema).

3.2.2 Fase proliferativa (granulação e reepitelização)

Caracteriza-se pela neovascularização e proliferação de fibroblastos, com

formação de tecido róseo, mole e granular na superfície da ferida (3 a 4 dias).
Contudo, a formação do tecido de granulação é estimulada por níveis baixos de
bactérias na ferida, mas é inibida quando o nível de contaminação é elevado.

3.2.3 Fase de Maturação ou remodelagem do colágeno

É a fase final de cicatrização de uma ferida que se caracteriza pela redução e

pelo fortalecimento da cicatriz. Durante esta fase, os fibroblastos deixam o local da
ferida, a vascularização é reduzida, a cicatriz se contrai e torna-se pálida e a cicatriz
madura se forma (de 3 semanas a 1 ano a mais). O tecido cicatricial sempre vai ser
menos elástico do que a pele circundante.

3.2.4 Tipos de cicatrização

As feridas são classificadas pela forma como se fecham. Uma ferida pode se
fechar por intenção primária, secundária ou terciária.

· 1ª intenção ou primária: a cicatrização primária envolve a reepitelização,

na qual a camada externa da pele cresce fechada. As células crescem a partir das
margens da ferida e de fora das células epiteliais alinhadas aos folículos e ás
glândulas sudoríparas. As feridas que cicatrizam por primeira intenção são, mais
24
comumente, feridas superficiais, agudas, que não têm perda de tecido e resultam
em queimaduras de primeiro grau e cirúrgicas em cicatriz mínima, por exemplo.
Levam de 4 a 14 dias para fechar;

· 2ª intenção ou secundária: é uma ferida que envolve algum grau de perda

de tecido. Podem envolver o tecido subcutâneo, o músculo, e possivelmente, o osso.
As bordas dessa ferida não podem ser aproximadas, geralmente são feridas
crônicas como as úlceras. Existe um aumento do risco de infecção e demora à
cicatrização que é de dentro para fora. Resultam em formação de cicatriz e têm
maior índice de complicações do que as feridas que se cicatrizam por primeira
intenção;

· 3ª intenção ou terciária: Ocorre quando intencionalmente a ferida é

mantida aberta para permitir a diminuição ou redução de edema ou infecção ou para
permitir a remoção de algum exsudato através de drenagem como, por exemplo,
feridas cirúrgicas, abertas e infectadas, com drenos. Essas feridas cicatrizam por 3ª
intenção ou 1ª intenção tardia.

3.2.5 Fatores que interferem no processo de cicatrização

O processo de cicatrização pode ser afetado por fatores locais e sistêmicos e

também por tratamento tópico inadequado.
· Fatores locais: Localização e infecção local (bacteriana) e profundidade da
ferida; edema, grau de contaminação e presença de secreções; trauma, ambiente
seco, corpo estranho, hematoma e necrose tecidual;
· Fatores sistêmicos: fatores relacionados ao cliente como idade, faixa
etária, nutrição, doenças crônicas associadas, insuficiências vasculares úlceras, uso
de medicamentos sistêmicos (antiinflamatórios, antibióticos, esteróides e agentes
quimioterápicos);
O estado nutricional do paciente reflete no processo de cicatrização. Ele
interfere diretamente na reparação tecidual. A desnutrição está associada a
cicatrização inadequada por redução da produção de fibroblastos, de
neoangiogênese e de síntese de colágeno, além de menor capacidade de
25
 remodelação tecidual.1,20-23 Assim sendo, o adequado aporte nutricional é
fundamental nas diferentes etapas de cicatrização (CORREIA, et al).
A desnutrição é importante fator de risco para o desenvolvimento de UP. A
anorexia, as restrições alimentares impostas pelo tratamento de comorbidades e as
dificuldades do próprio paciente em aproveitar os nutrientes ingeridos são fatores de
risco para estado nutricional depauperado. Especial atenção deve ser dirigida a
enfermos acamados, idosos, doentes com enfermidades gastrointestinais
(especialmente com diarréia) e com câncer.
A cicatrização consome energia e, a glicose como principal carboidrato do
organismo, supre a maior parte da energia necessária à cicatrização. O
fornecimento adequado de calorias é importante para que o organismo não utilize
proteínas no processo de cicatrização. Os lipídeos são constituintes da membrana
celular, por tal são necessários durante a síntese tecidual.
A carência protéica prolonga a fase inflamatória da cicatrização,
consequentemente, aumenta o risco de infecção, diminui a síntese do colágeno e a
força tensil da ferida. (PROTOCOLO BLUMENAU)

· Tratamento tópico inadequado: a utilização de sabão tensoativo na lesão

cutânea aberta pode ter ação citolítica, afetando a permeabilidade da membrana
celular. A utilização de soluções anti-sépticas também pode ter ação citolítica.
Quanto maior for à concentração do produto maior será sua citotoxicidade, afetando
o processo cicatricial. Essa solução em contato com secreções da ferida tem a sua
ação comprometida.

3.2.6 Complicações da cicatrização de feridas

 Hemorragia interna (hematoma) e externa podendo ser arterial ou venosa;

 Deiscência: separação das camadas da pele e tecidos. É comum entre 3º e
11º dias após o surgimento da lesão;
 Evisceração: protrusão dos órgãos viscerais, através da abertura da ferida;
 Infecção: drenagem de material purulento ou inflamação das bordas da ferida;
quando não combatida, pode gerar osteomielite, bacteremia e septicemia;

26
 Fístulas: comunicação anormal entre dois órgãos ou entre um órgão e a superfície
do corpo.

3.2.7 Condições ideais para o processo de cicatrização

Temperatura: A temperatura ideal, para que ocorram as reações químicas, é

em torno de 36,4° C a 37,2° C. Portanto, limpeza da lesão com soro fisiológico
aquecido, menor exposição da lesão no momento da limpeza e cobertura adequada,
são fatores importantes para preservarmos a temperatura local;
Ph do tecido lesional: As secreções das glândulas sudoríparas e sebáceas
promovem um pH ácido (4,2-5,6) importante para a pele, impedindo a penetração ou
colonização por microorganismos. O pH do tecido de uma ferida é ligeiramente ácido
(5,8-6,6) para que as funções celulares ocorram adequadamente; este pode ser
afetado por secreções (urina, fezes) e certos anti-sépticos. Portanto, deve-se avaliar
criteriosamente o uso destes produtos;
Níveis bacterianos na ferida: Contaminadas: presença de microrganismos,
porém, sem proliferação. Colonizadas: presença e proliferação de microrganismos,
sem provocar reação no hospedeiro. Infectadas: bactérias invadem o tecido sadio e
desencadeiam resposta imunológica do hospedeiro. O controle da colonização nas
feridas depende da limpeza adequada, uso de técnica asséptica na troca do
curativo, uso de curativos que promovam barreira e que ajudem no controle
microbiano.
Umidade no leito da lesão: A atividade celular adequada ocorre em meio úmido.
Através de trabalho comparativo, demonstrou, em porcos, que feridas com perda
parcial de tecido epitelizavam, em metade do tempo, quando cobertas com filme de
poliuretano ao serem comparadas com outras expostas ao ar. A manutenção do
meio úmido proporcionada pela película facilitou a migração e a reprodução
celulares.
Como vimos à cicatrização das feridas pode ser retardada por diversos fatores,
tanto devido a condições do usuário como devido aos cuidados inadequados com a
mesma. A ferida deixa de passar pelas etapas normais de cicatrização devido à
cronicidade de uma fase ou ao não começo de uma das fases. Tanto as condições

27
que evitam como mantém a inflamação são comumente responsáveis. Estas
condições incluem presença de tecido necrótico, infecção, colocação de gaze ou de
agentes citotóxicos no interior da ferida, manipulação inadequada, e imunidade
comprometida. Cavitação, tunelização e fístulas podem ocorrer como resultado de
uma cicatrização comprometida.
O tratamento ótimo é obtido pela manutenção de um leito de ferida úmido e
pela manutenção da umidade da pele circundante. O curativo úmido protege as
terminações nervosas, reduzindo a dor; acelera o processo cicatricial, previne a
desidratação tecidual e a morte celular; promove necrólise e fibrinólise. A
impossibilidade de manter estas condições também lentifica a cicatrização,
causando dessecação, hipergranulação ou maceração.

3.2.8 Pele ao redor da ferida

A inspeção da pele circundante demonstrará se existe alterações como:

celulite, edema, corpos estranhos, dermatite, maceração, hiperceratose etc.
Deve-se avaliar: a vascularização, presença de edema, dermatite ocre ou
hipercromia (manchas escuras), hipocromia (manchas claras), hiperemia, sinais de
infecção. (PREZARES, 2009).
Além disso deve-se avaliar aspectos da própria cicatrização como:
epitelização e contração de bordas (pele aderida). O ideal e desejável é encontrar
borda lisa, não enrolada e aderida ao leito da ferida (AZEVEDO, 2005).
A maceração é decorrente de hidratação excessiva da própria ferida que
extravasa o exsudato para além dos bordos. A pele se torna branca, intumescida e
pálida, podendo surgir fissuras, o que propicia a infecção e aumento da ferida, sendo
necessário trocas da cobertura secundária mais frequente e utilização de cobertura
que controle melhor o excesso de exsudação.

Foto 18: Maceração

28
Fonte: COLOPAST
A hiperceratose e o calo são espessamento excessivo da pele,
freqüentemente causado por um atrito crônico, comum em paciente com perda da
sensibilidade, tais como em pé diabético e de hanseníase. Deve ser removidas para
evitar o aumento da pressão excessiva e impedimento de migração das bordas
(PRAZARES, 2009).

Foto 19: Hiperceratose

Fonte: ARQUIVO PESSOAL

4LESÕES POR PRESSÃO

Área localizada de morte celular, que desenvolve quando um tecido mole é

comprimido entre uma proeminência óssea e uma superfície dura, por um
prolongado período de tempo. (PARANHOS, 2003).

29
 Fatores desencadeantes: PRESSÃO: Ocorre quando um tecido mole é
comprimido por uma saliência óssea e uma superfície rígida, ocasionando uma
isquemia tecidual.
FRICÇÃO: Ocorre quando a força de duas superfícies desliza uma sobre a
outra, frequentemente resultando numa abrasão e formação de bolhas.
CISALHAMENTO: É causado por interação da gravidade e da fricção, que
exercem forças paralelas na pele. Enquanto a gravidade empurra o corpo para
baixo, a resistência do usuário sobre a superfície da cama ou cadeira (fricção)
impede que o corpo desça. Normalmente isso ocorre quando a cabeceira da cama é
elevada mais que 30º.
UMIDADE: A presença prolongada de umidade bem como a higiene freqüente
da pele modifica o ph e aumenta o número de fricções, esses são fatores
predisponentes para o rompimento da pele.

Ilustração 1: Cisalhamento

Fonte: (Bryant, R.A.)

OUTROS FATORES: idade avançada, má nutrição, hipotensão arterial, acamados

ou confinados a cadeira de rodas.

4.1 CUIDADOS

- Mudança de decúbito de 1 em 1 hora

30
- Superfícies de apoio
- Cuidado com a pele
- Lençol e travessas bem estendidas
- Dispositivos para controle da incontinência
- Higiene com sabão neutro
- Hidratação com AGE ou hidratantes com uréia ou sem álcool e sem perfume
- Curativo ideal para o tipo de lesão.

5 QUEIMADURAS

Primeiro Grau: Atinge apenas a epiderme, o local apresenta hiperemia ou

vermelhidão, calor, edema discreto, ardência e ressecamento da pele.
Geralmente, aparecem em pessoas que se expuseram demasiadamente ao
sol (raios ultravioleta) e/ou ao calor extremo. Quando atinge mais da metade do
corpo, torna-se grave;
Segundo Grau: Atinge a derme, podendo ser superficial e profunda e tem
como característica a presença de flictenas ou bolhas com conteúdo líquido ou
colóide. Apresenta edema que atinge regiões circunvizinhas, apresentando dor
intensa por sua relação íntima com vasos e terminações nervosas periféricas,
podendo sangrar; a perda de água e eletrólitos pode provocar desidratação. Esta
queimadura é geralmente causada por vapor, líquidos, sólidos escaldantes.
Terceiro Grau: Destrói todas as camadas da pele, atingindo tecidos
adjacentes e profundos originando cicatrização hipertrófica por segunda intenção e
pode ser causada por chama direta do fogo. A pele apresenta-se endurecida, de
coloração acinzentada ou nacarada, pode ser indolor e não apresentar
sangramento.
A extensão da queimadura é outro fator a ser analisado em relação à
gravidade: quanto maior a superfície corporal queimada, independente da
profundidade, maior a intensidade da resposta metabólica e suas complicações.
Vários métodos estão disponíveis para determinar a extensão da queimadura, que
fornecem uma estimativa da superfície corporal queimada.(SCQ).

31
5.1 PEQUENAS QUEIMADURAS

- Resfriamento do local lesado.

- Presença de flictenas (bolhas) rompidas: Avaliar sinais de infecção e presença de
sujidades.
- Usar paramentação para desbridamento, limpeza exaustiva com soro em jato, usar
pacote de curativo, retirar todo o tecido desvitalizado com tesoura e pinça.

5.2 PRESENÇA DE FLICTENAS (BOLHAS) PRESERVADAS

- Desbridar a flictena, usar a paramentação para desbridamento, limpeza delicada

com SF 0,9% em jato, romper com a agulha 25x8, e retirar todo o tecido
desvitalizado com o auxílio de tesoura e pinça.

Ressalva:

 Em presença de soluções oleosas pode-se fazer a limpeza da pele com

clorexedine degermante.
 Os pacientes queimados deverão seguir todos os critérios do atendimento aos
portadores de feridas.

5.3 FLUXOGRAMA DE QUEIMADURAS

32
Fonte: Protocolo de prevenção e tratamento de feridas - SMS Presidente Prudente (2018)

* Quando houver presença de flictenas (bolhas), avaliar se o líquido presente no seu

interior é claro ou turvo. Sendo claro, aspirar após 72h e tentar remover a pele que
sobrar. Caso seja turvo, deve-se aspirar imediatamente e remover a pele.

33
6 ÚLCERAS VENOSAS / ARTERIAIS

Úlcera arterial: resulta da insuficiência arterial, majoritariamente da

aterosclerose, doença inflamatória e degenerativa dos grandes vasos causada pelo
acumulo de placas de colesterol, células e tecidos degradados que estreitam
progressivamente o lúmen do vaso. (ELINE, 2011)
Úlcera venosa: é decorrente da insuficiência venosa crônica, caracterizada
por um conjunto de alterações físicas como edema, a hiperpigmentação, o eczema,
a erisipela, a lipodermatoesclerose, pulso presente, temperatura da pele normal ou
elevada e dor relativa que pode ser decorrente de infecção, edema e que melhora
com repouso. (YAMADA, 2003)

Quadro1: Comparativo entre ulcera venosa e arterial

Fonte: Protocolo de Feridas (CURITIBA, 2015/2016)

34
 O tratamento deve ser baseado nas condições clínicas do usuário, as
possibilidades terapêuticas se baseiam em:
- Terapia compressiva (atadura elástica, bota de unna);
- Tratamento local da úlcera;
- Medicamentos sistêmicos;
- Tratamento cirúrgico;

7 ÚLCERAS NEUROPÁTICAS

Ferida decorrente das complicações do Diabetes Mellitus é definida como

uma lesão espessada que atinge a derme, localiza-se em área de trauma ou
pressão, como região calcânea, metatarsiana ou região abaixo do tornozelo,
acomete pacientes diabéticos, independente do seu tempo de existência. A necrose
e a gangrena de pele são consideradas como úlcera. (ELINE, 2011)
Inicialmente há calosidade, surgindo depois fissuras e ulceração. O aspecto
típico é úlcera de bordas hiperqueratósicas (espessamento da pele) e não dolorosa.

8 PÉ DIABÉTICO

A diabetes mellitus (DM), traz entre suas complicações crônicas as feridas

nos pés (pé diabético) o quadro mais grave e que causa maior impacto é a
amputação de extremidades. O pé diabético é caracterizado por infecção, ulceração
e ou destruição dos tecidos profundos associados a anormalidades neurológicas e
vários graus de doença arterial periférica nos membros inferiores que
conseqüentemente podem levar a amputação. A pessoa com diabetes apresenta um
risco de 25% em desenvolver úlceras nos pés ao longo da vida (BOULTON, 2006).

35
9 TERAPÊUTICA TÓPICA RECOMENDADA

9.1 REPARO DO LEITO DA FERIDA ATRAVÉS DA LIMPEZA E DESBRIDAMENTO

A técnica de limpeza ideal para a ferida é aquela que respeita o tecido de

granulação, preserva o potencial de recuperação, minimiza o risco de trauma e/ou
infecção.
A técnica de limpeza do leito da ferida é a irrigação com jatos de soro
fisiológico a 0,9% morno (em torno de 37ºC). O tempo de aquecimento do soro
(frasco de 250 ml) em forno de micro-ondas será de 20 segundos em potência alta,
porém este tempo poderá variar de acordo com a potência de cada equipamento. É
recomendável testar a temperatura da solução na face interna do antebraço (tal qual
ao verificar a temperatura do leite de mamadeira) (Campinas, 2006).
Deve-se evitar fricção agressiva da pele periférica, pois pode traumatizá-la,
destruindo sua barreira protetora, propiciando a penetração de bactérias.
O uso de antissépticos próprios para pele íntegra, tais como PVPI e iodóforos
em geral, solução de hipoclorito de sódio, água oxigenada e ácido acético devem ser
evitados, pois são substâncias citotóxicas. (Figueiredo, 2007) e são inativadas em
presença de matéria orgânica.
O uso de antissépticos, embora leve a uma redução rápida de
microorganismos, coloca em risco a viabilidade do tecido de granulação, retardando
o processo de cicatrização devido à sua toxicidade. (Lacerda in Borges, pg. 115).
Utilização de antisséptico (clorexedine):
- Degermante: Feridas com sujidade visível, presença de corpos estranhos,
fezes, urina.
- Aquosa: Feridas colonizadas criticamente ou infectadas.

36
Foto 20: Leito da ferida

Fonte: ARQUIVO PESSOAL

Após a limpeza deve-se avaliar a necessidade de desbridamento, que

também faz parte dos princípios de preparo do leito.

9.2 DESBRIDAMENTO

Desbridar é o ato de remover da ferida o tecido desvitalizado e/ou

materialestranho ao organismo.
O desbridamento deve ser realizado pelo médico ou pelo enfermeiro
habilitado, conforme deliberação do COFEN e COREN/SC n. 006/CT/2016.

9.2.1 1Tipos de desbridamento

Desbridamento Autolítico: significa autodestruição, autodegradação natural do

tecido necrótico. Para que este processo possa acontecer, é necessário que o leito
da ferida seja mantido com umidade fisiológica e temperatura em torno de 37ºC,
utilizando coberturas que são detentoras de umidade. Sua vantagem é ser um
método indolor, não invasivo e seletivo (destrói somente o tecido desvitalizado).

37
Desbridamento Enzimático: método onde são utilizadas enzimas proteolíticas para
obter remoção mais rápida do tecido desvitalizado. Não é um método seletivo.
Exemplo: papaína, colagenase.
Desbridamento instrumental conservador: consiste na remoção do tecido
desvitalizado utilizando instrumental cortante, podendo ser necessária ou não a
analgesia. Em unidades ambulatoriais este desbridamento pode ser realizado
apenas em feridas que se estendem até a fáscia, desde que não haja necessidade
de analgesia ou comprometimento arterial.

OBS: este procedimento deverá ser executado pelo médico ou profissional

enfermeiro habilitado (conhecimentos e habilidades obtidos por meio de
cursos de capacitação, atualização ou de especialização)

9.3 PRINCÍPIOS DOS PRODUTOS PARA AUXILIAR NA CICATRIZAÇÃO

Dealey (2001) refere que as qualidades de um produto eficaz para o

tratamento de feridas devem incluir:
a) facilidade de remoção;
b) conforto;
c) não-exigência de trocas freqüentes;
d) boa relação custo/benefício;
e) manter o leito da ferida com umidade ideal e as áreas periféricas secas e
protegidas;
f) facilidade de aplicação;
g) adaptabilidade (conformação às diversas partes do corpo).

9.4 COBERTURAS E SOLUÇÕES RECOMENDADAS

Para desbridamento: SAF GEL, DUODERM HIDROGEL ou SIMILAR

 O gel facilita o desbridamento autolítico.

38
 Fornece a umidade necessária para feridas secas e necróticas, com crosta, ou
com necrose úmida (esfacelos), como também hidrata os tecidos de granulação.

Para manutenção da umidade – DUODERM HIDROGEL / SAF GEL + GAZE DE

RAYON, HIDROCOLÓIDE EM PLACA
O meio úmido favorece a migração celular, necessária para reparação dos
tecidos e não fazendo danos aos novos tecidos ao retirar os curativos. Propicia
condições ótimas para que o processo de cicatrização seja rápido e efetivo.

GAZE RAYON - é um produto a base de AGE (Ácidos Graxos Essenciais),

Vitaminas A e E, Óleos de Copaíba e Melaleuca que revitalizam a pele e auxiliam no
processo de cicatrização de feridas.

9.5 CONTROLE DA CARGA BACTERIANA E ODOR

AQUACEL AG + OU SIMILAR
 Ação antimicrobiana rápida e eficaz
 Libertação controlada de prata iônica à medida que o exsudado da ferida é
absorvido para o penso
 Atividade antimicrobiana sustentável até sete dias.

9.6 ABSORÇÃO E PREENCHIMENTO DE CAVIDADE

AQUACEL EXTRA AG +
O excesso de exsudato está associado a um aumento da carga bacteriana,
aumento do edema e atraso no processo de cicatrização.

9.7 PROTEÇÃO DAS BORDAS

AGE ou creme barreira

39
 AGE - Promove a quimiotaxia (processo de locomoção de células em direção
a um gradiente químico) e a angiogênese (a criação de novos vasos sanguíneos),
mantém o meio úmido e acelera o processo de granulação tecidual. Aumentam a
tonicidade cutânea e melhoram a micro circulação e evitam a desidratação da pele.
CREME BARREIRA - indicado para revitalizar e proteger a pele. Possui ação
de proteção a pele íntegra contra efluentes o que proporciona prevenção de
dermatites, muito efetivo a pacientes que apresentam pele perilesional fragilizada.

9.8 PARA COMPRESSÃO

Bandagem elástica ou Bota de Unna

O tratamento compressivo aumenta a taxa de cicatrização de úlceras

venosas, quando comparado com o tratamento sem compressão e resulta em
cicatrização efetiva, menor custo na maioria dos pacientes e, portanto, deve ser
utilizada no tratamento de portadores de úlcera venosa.
A Bota de Unna constitui uma forma de terapia compressiva inelástica,
atuando de forma a aumentar a compressão e favorecer a drenagem e o suporte
venoso, beneficiando, assim, a cicatrização da úlcera. Indicada para pacientes que
conseguem manter suas atividades diárias. (Abreu; Oliveira, 2015)
As ataduras elásticas, fabricadas com fibras elásticas que fornecem
compressão durante a realização do movimento e do repouso. Elas são laváveis e
podem ser reutilizáveis.
Recomenda-se que os pacientes em uso da Bota de Unna troquem
diariamente o curativo secundário, para a prevenção do odor e utilizem creme de
ureia a 10% nas bordas. Os pacientes em uso da atadura elástica devem retirar a
bandagem para dormir, reaplicando-a pela manhã. (Abreu; Oliveira, 2015)

40
10 FLUXOGRAMA PARA TRATAMENTO DE FERIDAS

Fonte: Protocolo de prevenção e tratamento de feridas - SMS Presidente Prudente (2018)

41
11 SEGUIMENTO DOS CURATIVOS NOS PRONTOS ATENDIMENTOS

Aos finais de semana e feriados, quando a unidade que acompanha o

paciente portador de lesão crônica estiver fechada, estes deverão ser encaminhados
ao PAME/UPA. Devem estar portando prescrição do Enfermeiro com tipo de
curativo/cobertura a ser realizado.

12 REALIZAÇÃO DE CURATIVO NA UNIDADE

 Acomodar o paciente em local que proporcione uma boa luminosidade e que

preserve sua intimidade (porta da sala fechada)
 Colocar o paciente em posição confortável e explicar o procedimento.
 Reunir e organizar todo o material necessário para realizar o procedimento de
curativo.
 Lavar as mãos.
 Fazer uso do EPI (óculos, máscara, luvas, gorro e jaleco branco).

Obs.: Não realizar curativo trajando bermudas, saias ou sandálias, para

evitar acidentes de trabalho.

 Calçar as luvas de procedimento.

 Retirar a atadura e a cobertura da ferida.
 Se na remoção da cobertura e/ou atadura da ferida, os mesmos estiverem
bem aderidos à ferida, aplicar o soro fisiológico em jatos, removendo com muita
delicadeza, evitando traumas e assim, retrocessos no processo cicatricial.
 Desprezar o curativo retirado juntamente com a luva no lixo.
 Calçar novas luvas de procedimento.
 Utilizar frasco de soro fisiológico a 0,9% e perfurar com agulha 40 x 12 mmde
acordo com o tamanho frasco de SF 0,9% disponível, dando preferência para o SF
0,9% 250 ml (somente um orifício).


42
 Obs.: O calibre da agulha é inversamente proporcional à pressão obtida
pelo jato de soro.

 Irrigar o leito da ferida exaustivamente com o jato de soro numa distância em

torno de 20 cm até a retirada de toda a sujidade.
 A irrigação deve ser exaustiva até a retirada das sujidades e do exsudado
presentes no leito da ferida. O volume da solução salina isotônica (0,9%) necessária
vai depender da extensão, profundidade da ferida e quantidade de sujidades
presentes no seu leito.
 Realizar limpeza mecânica da pele ao redor da ferida com gaze umedecida
em SF 0,9%. Em caso de sujidade pode-se associar sabão líquido hospitalar desde
que a pele esteja íntegra.
 Não secar o leito da ferida.
 Fazer desbridamento mecânico, se necessário, observando as competências
dos profissionais de enfermagem.
 Aplicar a cobertura escolhida conforme a prescrição do enfermeiro ou médico.
 Aplicar cobertura secundária, se necessário (gazes, chumaços).
 Enfaixar os membros em sentido distal-proximal, da esquerda para a
direita,com o rolo de atadura voltado para cima.
 Fazer o enfaixamento compressivo somente em caso de úlceras venosas.
 Desprezar o frasco com resto de soro no final do dia.
 Promover a limpeza dos instrumentais utilizados conforme o Manual de
Esterilização.
 Limpar e organizar a sala de curativo.
 Registrar a evolução no prontuário eletrônico do paciente.

43
13 FLUXOGRAMA DE CURATIVOS EM PACIENTE ACAMADO

Fonte: Protocolo de prevenção e tratamento de feridas - SMS Presidente Prudente (2018)

44
14 REALIZAÇÃO DO CURATIVO NA RESIDÊNCIA

 Organizar todo o material que será necessário para a realização do curativo

no domicílio.
 Encaminhar-se ao domicílio após agendamento prévio com a família ou
cuidador.

Obs.: é de fundamental importância, a presença de um dos familiares

ou cuidador para acompanhar a realização do curativo com o objetivo
de prepará-lo para o procedimento.
 Providenciar um local bem iluminado, confortável e que preserve a intimidade
do paciente durante o atendimento.
 Utilizar como anteparo uma bacia/bandeja da unidade de saúde.
 Lavar as mãos com água e sabão e se não for possível, fazer a antissepsia
com álcool (levar almotolia).
 Colocar o paciente em posição confortável e orientar sobre o procedimento a
ser realizado.
 Fazer uso do EPI (óculos, máscara, luvas e capote/avental descartável ou
jaleco branco).
 Envolver o anteparo em saco plástico conforme já descrito.
 Realizar procedimento de curativo especificado no item “Realização de
Curativo na Unidade de Saúde”.
 Desprezar o líquido acumulado na bacia no vaso sanitário, dar descarga e
jogar hipoclorito de sódio em seguida.
 Retirar o plástico da bacia, de forma que não a contamine, desprezando-o no
lixo.
 Organizar o local onde foi realizado o curativo e fazer as anotações devidas
após na unidade em prontuário eletrônico.

Ressalvas:
- Proteger pinças e tesouras utilizadas na própria embalagem. Ao chegar à unidade
de saúde, efetuar limpeza conforme Manual de Esterilização.

45
- Proteger o frasco de soro fisiológico com o plástico do mesmo, caso não tenha sido
todo utilizado, e orientar a família a guardá-lo em lugar limpo, seco e fresco por no
máximo uma semana. Evitar guardá-lo na geladeira para evitar risco de
contaminação dos alimentos.
- Todo o lixo produzido deverá ser recolhido e transportado para a unidade e
desprezado junto com o lixo de material contaminado.

46
REFERÊNCIAS

ABREU, A. M., OLIVEIRA, B.G.R.B. Estudo da Bota de Unna comparado ao uso

da atadura elástica em pacientes com úlceras venosas: Ensaio Clínico. Rev.
Latino-Am. Enfermagem jul.-ago. 2015;23 (4):571-7.

ANDERSON, et al. Leg ulcers. Wound Essantials (2006) apud Maciel E. Prevalência
de feridas em pacientes internados em um hospital filantrópico de grande
porte de Belo Horizonte [Dissertação de Mestrado]. Belo Horizonte: Escola de
Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais; 2008

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de

Atenção Básica. Manual de condutas para úlceras neurotróficas e traumáticas.
Brasília: Ministério da Saúde; 2002.

BOULTON, A.; PEDROSA, H.C. Abordagem diagnóstica, terapêutica e

preventiva da neuropatia periférica. In: VILAR, L. Endocrinologia clínica. 3 ed. Rio
de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. p.126 - 144.

COSTA, I.G. Prevenção e tratamento de feridas: Guia prático. 3ª Ed. Cuiabá:

Práxis Educativa, 2008.

ESMANIOTTO, C.; BALCHAK, M. N.; BOARÃO, A. M.; Silva, L. R. da; Venturini, D.

A.; Lapchinski, L. F.Protocolo de Tratamento de Feridas. 1ª Ed. Secretaria
Municipal de Saúde. Prefeitura Municipal de Curitiba -- Curitiba, 2016.130p. il:
(Protocolos Clínicos – Departamento de Atenção Primária à Saúde. Secretaria
Municipal de Saúde. Prefeitura Municipal de Curitiba).

PARANHOS, WY. Úlcera de Pressão. In: PARANHOS, WY. Abordagem

Multiprofissional do Tratamento de Feridas. São Paulo: Atheneu. 2003, pg. 287-
298.

Prazeres SJ. Tratamento de feridas: teoria e pratica. Porto Alegre: Moriá, 2009.

RABEH, S.A.N; GONÇALVES, M.B.B. Características das feridas crônicas: leito

da ferida - perda tecidual e dimensão.

Rabelo ER, Aliti GB. Exame Físico. In: SOUZA, EM. Casos clínicos para a
enfermagem. Porto Alegre: Moriá, 2010.

Universidade Estadual de Campinas. Manual de Tratamento de Feridas.Hospital

das Clinicas de Campinas. Grupo de Estudos de feridas. Campinas, 2000.

47
ANEXOS

48
 ANEXO 1NORMA TÉCNICA QUE REGULAMENTA A COMPETÊNCIA DA
EQUIPE DE ENFERMAGEM NO CUIDADO ÀS FERIDAS

I. OBJETIVO
Regulamentar a competência da equipe de enfermagem, visando o efetivo cuidado e
segurança do paciente submetido ao procedimento.

COMPETÊNCIA DO ENFERMEIRO NO CUIDADO ÀS FERIDAS

1. Geral:

a) Realizar curativos, coordenar e supervisionar a equipe de enfermagem na

prevenção e cuidado às feridas.

2. Especificas:
a) Abertura de consultório de enfermagem para a prevenção e cuidado às feridas de
forma autônoma e empreendedora, preferencialmente pelo enfermeiro especialista
na área.

b) O procedimento de prevenção e cuidado às feridas deve ser executado no

contexto do Processo de Enfermagem, atendendo-se às determinações da
Resolução Cofen nº 358/2009 e aos princípios da Política Nacional de Segurança do
Paciente, do Sistema Único de Saúde.

c) Estabelecer prescrição de medicamentos/coberturas utilizados na prevenção e

cuidado às feridas, estabelecidas em Programas de Saúde ou Protocolos
Institucionais.

d) Realizar curativos de feridas em Estágio III e IV.

e) Os curativos de feridas em Estágio III, após sua avaliação, poderão ser delegados
ao Técnico de Enfermagem.

f) Executar o desbridamento autolítico, instrumental, químico e mecânico.

49
g) Participar em conjunto com o SCIH (Serviço de Controle de Infecção Hospitalar)
da escolha de materiais, medicamentos e equipamentos necessários à prevenção e
cuidado às feridas.

h) Estabelecer uma política de avaliação dos riscos potenciais, através de escalas

validadas para a prevenção de feridas, elaborando protocolo institucional.

i) Desenvolver e implementar plano de intervenção quando um individuo é

identificado como estando em risco de desenvolver úlceras por pressão,
assegurando-se de uma avaliação completa e continua da pele.

j) Avaliar estado nutricional do paciente através de seu IMC e se necessário utilizar-

se de indicadores nutricionais como: hemoglobina, albumina sérica, aporte de zinco,
vitaminas B12 e D.

k) Participar de programas de educação permanente para incorporação de novas

técnicas e tecnologias, tais como coberturas de ferida, laser de baixa intensidade,
terapia por pressão negativa, entre outros.

l) Executar os cuidados de enfermagem para os procedimentos de maior

complexidade técnica e aqueles que exijam tomada de decisão imediata.

m) Garantir com eficácia e eficiência o reposicionamento no leito (mudança de

decúbito), devendo estar devidamente prescrito no contexto do processo de
enfermagem.

n) Coordenar e/ou participar de testes de produtos/medicamentos a serem utilizados

na prevenção e tratamento de feridas.

o) Prescrever cuidados de enfermagem aos Técnicos e Auxiliares de Enfermagem,

observadas as disposições legais da profissão.

p) Solicitação de exames laboratoriais inerentes ao processo do cuidado às feridas,

mediante protocolo institucional.

q) Utilização de materiais, equipamentos e medicamentos que venham a ser

aprovados pela Anvisa para a prevenção e cuidado às feridas.

r) Utilização de tecnologias na prevenção e cuidado às feridas, desde que haja

comprovação científica e aprovação pela Anvisa.

s) Efetuar, coordenador e supervisionar as atividades de enfermagem relacionadas

à terapia hiperbárica.
50
t) Quando necessário, realizar registro fotográfico para acompanhamento da
evolução da ferida, desde que autorizado formalmente pelo paciente ou responsável,
através de formulário institucional.

u) Registrar todas as ações executadas e avaliadas no prontuário do paciente,

quanto ao cuidado com as feridas.

IV. ATUAÇÃO DO TÉCNICO DE ENFERMAGEM EM FERIDAS

a) Realizar curativo nas feridas em estágio I e II.

b) Auxiliar o Enfermeiro nos curativos de feridas em estágio III e IV.

c) Realizar o curativo nas feridas em estágio III, quando delegado pelo Enfermeiro.

d) Orientar o paciente quanto aos procedimentos realizados e aos cuidados com a

ferida.

e) Registrar no prontuário do paciente a característica da ferida, procedimentos

executados, bem como as queixas apresentadas e/ou qualquer anormalidade,
comunicando ao Enfermeiro as intercorrências.

f) Executar as ações prescritas pelo Enfermeiro.

g) Manter-se atualizado participando de programas de educação permanente.

V. ATUAÇÃO DO AUXILIAR DE ENFERMAGEM EM FERIDAS

a) Realizar o curativo de feridas em estágio I.

b) Auxiliar o Enfermeiro nos curativos de feridas em estágio III e IV.

c) Orientar o paciente quanto aos procedimentos realizados e aos cuidados com a

ferida.

d) Registrar no prontuário do paciente a característica da ferida, procedimentos

executados, bem como as queixas apresentadas e/ou qualquer anormalidade,
comunicando ao Enfermeiro as intercorrências.

e) Executar as ações prescritas pelo Enfermeiro.

f) Manter-se atualizado participando de programas de educação permanente.

51
ANEXO 2: CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DE SANTA CATARINA
Autarquia Federal criada pela Lei Nº 5.905/73

PARECER COREN/SC Nº 006/CT/2016

Assunto: Competência no desbridamento de ferida por Enfermeiro

I – Fatos:
Solicitado parecer a respeito da competência do enfermeiro na realização do
desbridamento em feridas com lâmina de bisturi e se outro profissional da equipe de
enfermagem pode realizar esta técnica.

CONSIDERANDO a Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986, e o Artigo 8º, inciso I, al

neas “f”, “g” e “h”, do Decreto nº 94.406, de 08 de junho de 1987.
CONSIDERANDO o Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem, aprovado
pela Resolução COFEN nº 311, de 8 de fevereiro de 2007.
CONSIDERANDO os diversos pareceres acerca da matéria exarados pelas
Câmaras Técnicas e/ou grupos técnicos dos Conselhos Regionais.
CONSIDERANDO a Resolução COFEN Nº 0501/2015 Norma Técnica que
regulamenta a competência da equipe de enfermagem no cuidado às feridas.
CONSIDERANDO tudo o mais que consta nos autos do PAD COFEN nº 0194/2015.

III – Conclusão:
Visando o efetivo cuidado e segurança ao paciente submetido ao
procedimento, vale ressaltar que a resolução COFEN Nº 0501/2015, por meio do
anexo I, Norma Técnica, que regulamenta a competência da equipe de enfermagem
no cuidado às feridas, no que tange a equipe de enfermagem refere que é privativo
do enfermeiro “EXECUTAR O DESBRIDAMENTO AUTOLÍTICO, INSTRUMENTAL,
QUÍMICO E MECÂNICO”, no que concerne ao desbridamento instrumental, por ser
um procedimento invasivo e com riscos ao paciente, é imprescindível a capacitação
ou especialização para a segurança profissional e do paciente assistido (SOBEST,
2016).

52
 O Enfermeiro precisa estar plenamente consciente quanto aos atos praticados
ou a serem assumidos, respeitando seus limites de competência e responsabilidade.
Para tanto, é necessária a busca pelo aprimoramento e desenvolvimento de
competências, por meio da realização de cursos de capacitação, e, especialização
resguardando a segurança do paciente e o exercício legal da profissão.
Reitera-se a necessidade de realização de Protocolos Clínicos, e
documentação do planejamento e resultados das intervenções assistenciais por
meio da Sistematização da Assistência de Enfermagem, conforme previsto na
Resolução COFEN 358/2009.
Ante ao exposto, o COREN SC define que: O desbridamento de feridas no
que diz respeito a equipe de enfermagem é da COMPETÊNCIA EXCLUSIVA do
enfermeiro, este, tem competência para realizar o desbridamento mecânico,
autolítico, biológico, enzimático e instrumental, desde que tenha conhecimentos e
habilidades obtidos por meio de cursos de capacitação, atualização ou de
especialização.

É o Parecer.

Florianópolis, 27 de julho de 2016.

Enf. Msc. Maristela J. Santos

COREN/SC 58528

53
ANEXO 3 TERMO DE CONSENTIMENTO

Nome do usuário:___________________________________________________________

Unidade de Saúde:__________________________________________________________

Enfermeiro responsável:_____________________________________________________

Termo de consentimento

É direito do paciente em tratamento de feridas, receber orientações sobre o curativo que será
utilizado, período aproximado de tratamento e evolução.

O paciente portador da ferida ou o cuidador, após aceitar o tratamento fica responsável em

seguir todos os itens aqui colocados. A não realização destes acarretará na desvinculação do
atendimento de feridas com curativos especiais.

Sobre as imagens

A mensuração é um dado muito importante para o tratamento da ferida, pois fornece de

maneira objetiva e sistematizada, parâmetros que indicam melhora ou piora da cicatrização da ferida
mediante tratamento adotado. O registro fotográfico em série é uma forma confiável e relevante de
monitoramento da resposta da ferida ao tratamento, fornecendo o tamanho relativo da ferida, a cor do
tecido e a condição da pele circunvizinha. A fotografia tem como objetivo coletar dados para
fundamentar ações direcionadas ao tratamento das feridas pela equipe de enfermagem e
multiprofissional, possibilitando uma indicação mais acurada do uso de coberturas.

Os registros fotográficos das lesões ocorrerão do início até o final do tratamento e serão
realizados por enfermeiros capacitados para esta função. Destacamos que o acesso às fotografias
ficara limitado aos profissionais de saúde da instituição, contribuindo para o registro do aspecto da
lesão no prontuário do paciente e limitando-se a área de presença da ferida.

Responsabilidades

 Não faltar aos retornos agendados, por 2 vezes consecutivas ou 3 alternadas sem
comunicação prévia;
 Seguir todas as orientações dadas pelos profissionais de saúde;
 Não mexer, retirar ou trocar o curativo sem as orientações dos profissionais de saúde;
 A higiene pessoal é de responsabilidade do paciente e da família;
 Realizar o tratamento medicamentoso corretamente, se prescrito pelo médico;
 Realizar exames, se necessário;
 Procurar o serviço de saúde fora da data agendada em caso de intercorrências ou
complicações.

Eu, ______________________________, de acordo com o exposto acima, aceito participar

do tratamento prestado por esse serviço de saúde.

________________________________
Assinatura do paciente/responsável

_________________________________

Assinatura/carimbo do enfermeiro (a)

54
ANEXO 4 FICHA DE AVALIAÇÃO DE FERIDAS

NOME: ___________________________________________D.NASC: ____________

ENDEREÇO: ___________________________________TELEFONE: ____________

OCUPAÇÃO: _____________________________ ESCOLARIDADE: _____________

AVALIANDO FATORES DE RISCO

( ) DM ( ) HAS ( ) Neoplasias ( ) Doenças vasculares Outras: ___________

Tabagismo: ( ) Sim ( ) Não Quantidade: ______ Álcool/Drogas: ( ) Sim ( ) Não
Nutrição: ( ) Adequada ( ) Inadequada ( ) Obesidade ( )Desnutrição
Higiene: ( ) Boa ( ) Precária Eliminações vesicais/intestinais: _____________
Mobilidade: ( ) Total dependência ( ) Parcial ( ) Independente ( ) Acamado
( ) Cadeirante
Aspecto da pele: ( ) Hidratada ( ) Ressecada ( ) Hiperemia ( ) Edema ________
Queixas: _____________________________________________________________
Tempo da ferida: ____________ Produtos utilizados: __________________________
_____________________________________________________________________
Alergia a medicamento ( ) Sim _______________ ( ) Não

AVALIAÇÃO DE DOR

0 – ausência de dor;
1 – leve: dor sem demanda de analgésico;
2 – moderada: dor com demanda de analgésico em determinados períodos;
3 – intensa: dor com demanda de analgésico contínuo;

Descrição da ferida:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
__________________________________________________

Conduta: ( ) AGE ( ) Hidrogel (Saf-gel, Duoderm ou similar)

( ) Gaze rayon ( ) Hidrofibra (Aquacel ou similar) ( ) Outros________

55
ANEXO 5 GUIA DE AVALIAÇÃO

56
ANEXO 6 FICHA DE MATERIAIS UTILIZADOS

CURATIVOS
PACIENTE: _____________________________________________

MATERIAIS DATA QUANTIDADE DATA QUANTIDADE

SORO FISIOLÓGICO 125 ML
SORO FISIOLÓGICO 250 ML
AGULHA 40X12
MICROPORE LARGO
MICROPORE ESTREIRO
FITA CREPE
ATADURA 6 CM
ATADURA 10 CM
ATADURA 15 CM
ATADURA 20 CM
GAZE PEQUENA (pacote)
GAZE GRANDE (pacote)
CHUMAÇO (pacote)
GAZE RAYON (envelope)
AQUACEL AG+ (envelope)
DUODERM HIDROGEL
SAF-GEL
ÓLEO DE GIRASSOL
BOTA DE UNNA
BANDAGEM ELÁSTICA
SACO LEITOSO

57
ANEXO 7 ESCALA DE BRADEN

(versão adaptada e validada para o Brasil)

Nome do Nome do
paciente:___________________________ avaliador:__________________________ Data da avaliação:
__ __
PERCEPÇÃO 1. Totalmente 2. Muito limitado: 3. Levemente 4. Nenhuma
SENSORIAL limitado: Somente reage a limitado: limitação:
Capacidade de Não reage (não estímulo doloroso. Responde a Responde a
reagir geme, não se Não é capaz de comando verbal, comandos verbais.
significativamente à segura a nada, não comunicar mas nem sempre é Não tem déficit
pressão relacionada se esquiva) a desconforto exceto capaz de comunicar sensorial que
ao desconforto. estímulo doloroso, através de gemido o desconforto ou limitaria a
devido ao nível de ou agitação. Ou expressar capacidade de sentir
consciência possui alguma necessidade de ser ou verbalizar dor ou
diminuído ou devido deficiência sensorial mudado de posição desconforto.
à sedação ou que limita a ou tem um certo
capacidade limitada capacidade de grau de deficiência
de sentir dor na sentir dor ou sensorial que limita
maior parte do desconforto em a capacidade de
corpo. mais de metade do sentir dor ou
corpo. desconforto em 1
ou 2 extremidades.
UMIDADE 1. Completamente 2. Muito molhada: 3. Ocasionalmente 4. Raramente
Nível ao qual a pele molhada: A pele está molhada: molhada:
é exposta a A pele é mantida frequentemente, A pele fica A pele geralmente
umidade. molhada quase mas nem sempre ocasionalmente está seca, a troca de
constantemente por molhada. A roupa molhada roupa de cama é
transpiração, urina, de cama deve ser requerendo uma necessária somente
etc. Umidade é trocada pelo menos troca extra de roupa nos intervalos de
detectada às uma vez por turno. de cama por dia. rotina.
movimentações do
paciente.
ATIVIDADE 1. Acamado: 2. Confinado a 3. Anda 4. Anda
Grau de atividade Confinado a cama. cadeira: ocasionalmente: frequentemente:
física. A capacidade de Anda Anda fora do quarto
andar está ocasionalmente pelo menos 2 vezes
severamente durante o dia, por dia e dentro do
limitada ou nula. embora distâncias quarto pelo menos
Não é capaz de muito curtas, com uma vez a cada 2
sustentar o próprio ou sem ajuda. horas durante as
peso e/ou precisa Passa a maior parte horas em que está
ser ajudado a se de cada turno na acordado.
sentar. cama ou cadeira.
MOBILIDADE 1. Totalmente 2. Bastante 3. Levemente 4. Não apresenta
Capacidade de imóvel: limitado: limitado: limitações:
mudar e controlar a Não faz nem Faz pequenas Faz frequentes, Faz importantes e
posição do corpo. mesmo pequenas mudanças embora pequenas, frequentes
mudanças na ocasionais na mudanças na mudanças sem
posição do corpo ou posição do corpo ou posição do corpo ou auxílio.
extremidades sem extremidades mas é extremidades sem
ajuda. incapaz de fazer ajuda.
mudanças
frequentes ou
significantes
sozinho.
NUTRIÇÃO 1. Muito pobre: 2. Provavelmente 3. Adequado: 4. Excelente:
Padrão usual de Nunca come uma inadequado: Come mais da Come a maior parte
consumo alimentar. refeição completa. Raramente come metade da maioria de cada refeição.
Raramente come uma refeição das refeições. Nunca recusa uma
mais de 1/3 do completa. Come um total de 4 refeição. Geralmente
alimento oferecido. Geralmente come porções de alimento ingere um total de 4
Come 2 porções ou cerca de metade do rico em proteína ou mais porções de
menos de proteína alimento oferecido. (carne e laticínios) carne e laticínios.
(carnes ou Ingestão de todo dia. Ocasionalmente
laticínios) por dia. proteína inclui Ocasionalmente come entre as
Ingere pouco somente 3 porções recusará uma refeições. Não
líquido. Não aceita de carne ou refeição, mas requer suplemento
suplemento laticínios por dia. geralmente aceitará alimentar.
alimentar líquido. Ocasionalmente um complemento
Ou é mantido em aceitará um oferecido. Ou é
jejum e/ou mantido suplemento alimentado por
com dieta líquida ou alimentar ou recebe sonda ou regime de

58
 IVs por mais de abaixo da nutrição parenteral
cinco dias. quantidade total, o qual
satisfatória de dieta provavelmente
líquida ou satisfaz a maior
alimentação por parte das
sonda. necessidades
nutricionais.
FRICÇÃO E 1. Problema: 2. Problema em 3. Nenhum
CISALHAMENTO Requer assistência potencial: problema:
moderada a Move-se mas, sem Move-se sozinho na
máxima para se vigor ou requer cama ou cadeira e
mover. É impossível mínima assistência. tem suficiente força
levantá-lo ou erguê- Durante o muscular para
lo completamente movimento erguer-se
sem que haja atrito provavelmente completamente
da pele com o ocorre um certo durante o
lençol. atrito da pele com o movimento. Sempre
Frequentemente lençol, cadeira ou mantém boa
escorrega na cama outros. Na maior posição na cama ou
ou cadeira, parte do tempo cadeira.
necessitando mantém posição
frequentes ajustes relativamente boa
de posição com o na cama ou na
máximo de cadeira mas
assistência. ocasionalmente
Espasticidade, escorrega.
contratura ou
agitação leva a
quase constante
fricção.
PONTUAÇÃO
TOTAL
*Copyright® Braden, Bergstrom 1988. Adaptada e validada para o Brasil por Paranhos, Santos 1999. Disponível em:
<http://www.bradenscale.com/translations.htm>.
Paranhos WY, Santos VLCG. Avaliação de risco para úlceras de pressão por meio da Escala de Braden, na língua portuguesa.
RevEscEnferm USP. 1999; 33 (nº esp): 191-206. Disponível em: <http://143.107.173.8/reeusp/upload/pdf/799.pdf>.

Risco muito
6a9 Baixo risco 15 a 18
alto
Risco alto 10 a 12 Sem risco 19 a 23
Risco
13 a 14
moderado

59
ANEXO 8 CUIDADOS PARA MANTER INTEGRIDADE DA PELE E EVITAR
LESÕES POR PRESSÃO

• Avaliar diariamente o aparecimento de áreas avermelhadas sobre

proeminências ósseas que, quando pressionadas, não se tornam
esbranquiçadas;
• Observar o aparecimento de bolhas, depressões ou feridas na pele e
comunicar enfermeiro;
• Reposicionar o paciente acamado com mobilidade reduzida, no mínimo a
cada 2 horas para aliviar a pressão (uso de lençol móvel);
• Orientar e garantir a mobilização do cadeirante em posição sentada, a cada 1
hora;
• Utilizar itens que possam ajudar a reduzir a pressão, como travesseiros e
colchões para redução de pressão, acolchoamento de espuma, e outros;
• Garantir uma alimentação com a quantidade necessária de calorias,
proteínas, vitaminas e minerais;
• Fornecer e incentivar a ingestão diária adequada de líquidos para hidratação;
• Incentivar e auxiliar na estruturação de atividades físicas ou fisioterapia;
• Manter a pele limpa, seca e hidratada;
• Prevenir dermatites associadas à incontinência evitando o contato com urina
e fezes, higienizando após eliminações e utilizando cremes de barreira, se
necessário;
• NÃO massagear áreas com sinais de ulceração e proeminências ósseas;
• NÃO utilizar água em temperatura elevada para realizar higiene no paciente;
• Recomenda-se o uso de sabonetes neutros (PH neutro) e cremes hidratantes
à base de uréia (movimentos suaves e circulares);
• Evitar presença de animais domésticos no cômodo onde fica o paciente.
• Estimular o banho de sol diariamente, 20 minutos por dia sem protetor solar
(vitamina D)

60
ANEXO 9 CUIDADOS PARA MANTER INTEGRIDADE DA PELE E EVITAR
LESÕES NOS PÉS (PACIENTE DIABÉTICO)

- Inspecionar diariamente os pés, inclusive as áreas entre os dedos, se

necessário usar espelho ou pedir auxílio a outra pessoa;
- Higienizar diariamente os pés
- Avaliar a temperatura da água antes de usá-la que não deve ultrapassar a 37º
C;
- Usar sabão de glicerina;
- Escolher esponja macia para o dorso dos pés e áspera para a planta dos pés;
- Limpar entre os dedos;
- Enxaguar para remover todo resíduo de sabão;
- Secar os pés sem fricção, principalmente entre os dedos;
- Não deixar os pés de molho;
- Hidratar a pele dos pés e pernas e não aplicar creme ou óleo entre os dedos;
- Massagear os pés (dos dedos para a perna, exceto com varizes);
- Remover calosidades (somente com lixa d’água);
- Cortar e lixar reto as unhas sem aprofundar nos cantos e deixá-las aparadas.
Não tentar cortá-las se a visão estiver deficiente;
- Usar somente tesoura ou cortador para o corte das unhas e não remover
cutículas;
- Não usar esmalte leitoso e escuro;
- Usar meias de algodão e não-apertadas. Nunca usar meias de nylon (apertam
e retêm umidade);
- Não cruzar as pernas ou ficar na mesma posição por muito tempo;
- Se o peso da coberta causar dor ou incomodo, colocar um travesseiro ou
almofada embaixo da coberta, entre os pés e o guarda-cama ;
- Não usar bolsa de água quente ou aquecedor para aquecer os pés;
- Reduzir o peso corporal e adotar uma boa hidratação oral;
- Proteger os pés de pernilongos e de Tunga penetrans;

61
- Redobrar cuidados com a parte que restou de uma amputação e com o outro
pé;
- Evitar fumo e álcool;
- Providenciar avaliação regular dos pés com a equipe de saúde e sempre que
notar qualquer alteração nos pés (lesão, bolhas, calos, diferença de
temperatura, dormência, micoses, doenças das unhas, “bicho-de-pé”etc.).

Calçados:

- Evitar calçados inadequados (couro duro, com muitas costuras, sintéticos,

bico fino, abertos, fáceis de sair dos pés, com solados muito finos, deformados
ou furados);
- Não existe calçado perfeito. O melhor é aquele que se adapta a cada pessoa;
- O ideal é que sejam de pano ou de couro macio, com forro e poucas costuras,
fechados com cadarços, de bico largo, arredondado e de boa altura, salto
baixo, com apoio nos calcanhares e de solados antiderrapantes;
- Comprar calçados no período da tarde do dia, com um número a mais e
iniciar seu uso progressivamente;
- Inspecionar e apalpar diariamente a parte interna dos calçados antes de usá-
los, verificando se há pedras, pregos, deformação nas planilhas ou qualquer
coisa que possa ferir os pés;
- Somente usar as palmilhas sob medida;
- Não andar descalço;

62
ANEXO 10 FLUXOGRAMA DE TRATAMENTO

63
64
65