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SAE NEONATAL

HISTÓRICO E EXAME FÍSICO


SAE
1. INTRODUÇÃO
 O Processo de Enfermagem (PE) foi criado e
considerado uma conquista da classe, sendo um
método de organizar e sistematizar os cuidados
prestados, uma determinação legalizada;
 É um método para organização e prestação de
assistência de enfermagem.
 É uma atividade privativa do enfermeiro que
norteia as atividades de toda a equipe de
Enfermagem, já que técnicos e auxiliares
desempenham suas funções a partir da prescrição
do enfermeiro.
1.INTRODUÇÃO
 Resolver e Tratar os problemas dos pacientes de
maneira INDIVIDUALIZADA E HOLÍSTICA.
 A negligencia da SAE é uma das principais razões
da desorganização e falta de confiança das
atividades de enfermagem;
2 BASES LEGAIS PARA SAE
 Lei 7498/86
 Decreto 94.406/86
 Resol. COFEN 311/06 -Cód. de Ética
 Resol. COFEN 159/97-C. de Enfermagem
 Resol. COFEN 267/01-Home Care
 Resol. COFEN 272/02-Etapas da SAE
FASES DA SAE
 1-Investigação (Histórico e Exame Físico)
 2-Diagnóstico de Enfermagem
 3-Planejamento
 4-Implementação
 5-Avaliação
COMPONENTE PROPÓSITO AÇÕES
INVESTIGAÇÃO Reunir, verificar e Obtenção da História + Exame
dos dados. Físico .

DIAGNÓSTICO Identificar as NHB; Interpretação dos Dados


Formular D E; Formulação de D E .

PLANEJAMENTO Determinar as prioridades Identificar objetivos;


assistenciais ; Seleção e delegação de ações
Projetar as Estratégias; de enfermagem;
Determinar critérios de Consulta;
resultados; Escrever Plano Assistencial;

IMPLEMENTAÇÃO Complementar as ações para Reavaliação do Paciente;


execução do plano. Revisão e Modificação do
Plano;
Execução das Ações.

AVALIAÇÃO Determinar a extensão do Comparação de respostas;


alcance dos objetivos da Análise dos resultados e
assistência. conclusões;
Modificação do Plano.
2. HISTÓRICO
 É a primeira fase do processo;
 Favorece a interação entreo o enfermeiro e o
paciente.
 Composta por entrevista e exame físico;
 Utilizada para avaliar as necessidades específicas
e condições de saúde;
 É um subsídio para o Diagnóstico e Intervenções,
afim de minimizar ou atender as necessidades do
indivíduo.
HISTÓRICO
1. ANTECEDENTES FAMILIARES
 Identificação do rn;
 Doenças geneticamente transmissíves e infecto
contagiosas;
 Condições de saúde mãe(DM, HA, nefropatias,
SIDA, uso de drogas).
2. HISTÓRIA GESTACIONAL
 ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS
.Número de gestações e abortos, tipo de parto,
nascidos vivos menor de 2.500g.
 GESTAÇÃO ATUAL

.DUM, número de consultas pré natais, vacina anti-


tetânica, grupo sanguíneo, gravidez múltipla, pré-
eclâmpsia, eclâmpsia, ITU, ameaça de TPP.
 TRABALHO DE PARTO
EXAME FÍSICO
1. SALA DE PARTO
 Data e hora de nascimento;
 Peso;
 Sexo;
 Cor;
 Índice ou Boletim de Ápgar;
 Intercorrencias na reanimação;
 Evolução do parto;
2. OBSERVAÇÃO GERAL
 Avaliar a postura;
 Atividade espontânea;
 Tônus muscular;
 Tipo respiratório;
 Fáceis ;
 Estado de hidratação;
3. SINAIS VITAIS
 Temperatura: 36 a 36.5ºc
 Freqüência respiratória: 45 a 55 rpm
 Freqüência cardíaca: 120 a 130 bpm
 Pressão arterial: 80 a 40 mmHg
4. MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS
 Peso;
 Altura;
 Perímetro cefálico;
 Circunferência abdominal.
5. PELE
 Coloração (cianose,icterícia, palidez)
 Elasticidade;
 Umidade;
 Hemangiomas;
 Eritema tóxico;
 Edema;
 Milium cebáceo;
 Edema;
 Manchas mongólicas (Região Lombo-Sacra, de cor ardósia
ou azul).
 Descamação epitelial fisiológica (termina aproximadamente
no 6º dia)
 Outras alterações(hematomas, petéquias)
6. CRÂNIO
 Circunferência 33 a 35 cm (patologias associadas:
anencéfalo, hidrocefalia, microcefalia meningocele,
meningoencefalocele)
 Fontanelas: bregmática 3x2 cm, fecha com 18 meses
 Lambdóide: uma digital fecha com dois meses
 Bossa serosanguinolenta: acumulo de liquido
seroso/mole, desaparece nos 1ºs dias
 Céfalo-hematoma: imóvel/acumulo de sangue. É
importante o acompanhamento do aumento do
perímetro.
6. OLHOS
 Tamanho (microftalmia = diminuição do globo
ocular, buftalmia = aumento do globo ocular);
 Posição (hipertelorismo ocular = aumento da
distância entre os olhos, com achatamento da base
do nariz);
 Nível (exoftalmia = olhos salientes, enoftalmia =
depressão dos olhos);
 Abertura da fenda palpebral;
6.OLHOS
 Córnea (verificar o tamanho, brilho, transparência);
 Cristalina opacidade do cristalino ocorre em, por
exemplo, catarata congênita;
 Escleróticas no RN são levemente azuladas;
 A presença de estrabismo não tem significado nesta
idade;
 O nistagmo lateral é frequente.
7. NARIZ
 Forma;
 Permeabilidade das coanas;
 As malformações congênitas mais comuns são às
associadas ao lábio leporino.
8. ORELHAS
 Forma;
 Tamanho;
 Simetria;
 Implantação auricular;
 Para testar a audição faz-se um barulho súbito , o
que provocará o reflexo de Moro ( ver adiante).
9. BOCA
 Avaliar os lábios, palato duro e mole verificando a
presença de lábio leporino, fenda palatina e
Pérolas de Epstein;
 A mucosa oral é lisa rósea e brilhante, no RN
podemos encontrar a candidíase oral;
 A língua pode apresentar um aumento do seu
volume chamado de macroglossia;
10.REGIÃO CERVICAL
 Verificar forma, simetria e mobilidade do pescoço;
 Presença de cistos, fístulas e tumores;
 Palpar clavículas pois fratura de clavícula pode
acontecer ,em partos vaginais, principalmente em
RNs grandes;
 Inclinação permanente e involuntária da cabeça
pode ocorrer em TORCICOLO congênito.
11. TÓRAX
 INSPEÇÃO
 A forma do tórax no RN é arredondada;
 Observar assimetrias, escavações ou abaulamentos,
retrações costais;
 O tipo respiratório do RN é abdominal;
 A freqüência respiratória é em média de
45mrpm(45 a 55rpm) e deve ser contada em um
minuto, pois a respiração do RN é irregular.
11. TÓRAX
 PALPAÇÃO
 Frêmito cardíaco e tóraco-vocal (durante o choro);
 Localizar o ictus cordis , no RN normal, entre
terceiro e quarto EIE, para fora da linha
hemiclavicular;
 Avaliar sua sede extensão e força.
11. TÓRAX
 PERCUSSÃO
 No RN faz-se a percussão em casos de suspeita de
pneumotórax, quando teremos timpanismo.
 AUSCULTA PULMONAR
 Deve ser bilateral e comparativa;
 Auscultar as regiões axilares;
 Avaliar a presença de creptos roncos e diminuição
do murmúrio vesicular.
11. TÓRAX
 AUSCULTA CARDÍACA
 Auscultar os 4 focos cardíacos, avaliando o ritmo o
número de bulhas e a fones;
 Observar a presença de sopros;
 A ausculta deve ser feita em todo o precórdio e
regiões vizinhas.
12.ABDOMEN
 INSPEÇÃO
 Forma ( no RN é globoso saliente e flacido; abdome
escavado pode significar hérnia diafragmática que é
uma situação de urgência );
 Distensão, peristaltismo visível, circulação colateral,
hérnias;
 Examinar com atenção o coto umbilical;
 Onfalocele congênita, deverá ser feita a diferença
com gastrosquise;
 Coto umbilical (fase gelatinosa,desidratada e
mumificada)
12.ABDOMEN
 AUSCULTA
 Identificar os ruídos hidroaéreos, sua exacerbação
ou ausência.
 PERCUSSÃO
 Normalmente o som é timpânico, quando o
timpanismo está aumentado pode ser sinal de
pneumoperitônio, obstrução intestinal, aerofagia .
macicez é encontrado em casos de massa
abdominal.
12.ABDOMEN
 PALPAÇÃO
 Inicia-se fazendo a palpação superficial.
Verificando a sensibilidade e tensão.
 No RN a ponta do baço pode ser palpável sem
significado patológico;
 O fígado é palpável cerca de 2cm do RCD;
 Os rins podem ser palpáveis no RN;
 As massas abdominais mais comuns detectáveis no
Rn são : hidronefrose, rins multicísticos ou policísticos.
13. GENITÁLIA
 MENINOS
 Identificar a abertura da uretra, quando ocorre o
desenvolvimento incompleto resulta em hipospádia
( abertura uretral na face inf. do pênis) ou
epispádia (abertura uretral na face dorsal do
pênis);
 Palpar os testículos na bolsa escrotal;
 Fimose;
 Hidrocele.
13. GENITÁLIA
 MENINAS
 Avaliar pequenos e grandes lábios, por ocasião do
nascimento , até os primeiros dias de vida ocorre um
edema local ;
 Clitóris relativamente desenvolvido;
 Presença de secreção e sangue saindo da vagina
decorrentes de fenômenos hormonais fisiológicos;
 Hidrocolpos é um cisto móvel fazendo saliência entre
os lábios vaginais e decorre da retenção , pelo hímen
imperfurado, da secreção uterina.
14. ANUS E COLUNA(REGIÃO SACRA)

 Avaliar prolapso, imperfuração e fístulas anorretais.


 Observar na região sacrococcígea: seio pilonidal,
spina bífida, meningocele, mielomeningocele, e
teratomas.
ESPINHA BÍFIDA
MENINGOMIELOCELE
15. MUSCULATURA E MEMBROS
 Força e mobilidade de todos os membros;
 O RN é levemente hipertônico;
 Testar a mobilidade do quadril fazendo as
manobras de Ortolani e Barlow;
 Examinar dedos e artelhos (polidactilia, sindactilia)
16. EXAME NEUROLÓGICO
 Observar a atitude, choro, reatividade, tônus,
movimentos e reflexos;
 Deve-se pesquisar os reflexos de Moro, sucção,
busca, preenssão palmar e plantar, tônus do
pescoço, extensão cruzada dos membros inferiores,
marcha automática.
EXAME NEUROLÓGICO

 Reflexo Cutâneo Plantar;


EXAME NEUROLÓGICO
 Reflexo de Marcha Automática;
EXAME NEUROLÓGICO
 Reflexo de Busca;

 Reflexo de Sucção;
 Reflexo da Fuga à asfixia.
EXAME NEUROLÓGICO

 Reflexo Cutâneo Plantar;


EXAME NEUROLÓGICO
 Reflexo de Preenssão palmar e plantar;
EXAME NEUROLÓGICO

 Reflexo de Moro;
17. DIURESE E DEJEÇÕES
 Ausência de diurese é normal até 35h pósparto, o
volume pode ser no mínimo 20 a 50ml/dia.
 Observe coloração, odor da diurese.

Obs. 1g = 1ml de urina


 Mecônio – ocorre nas 24h – coloração verde musgo

 Fezes de Transição – 3º ao 5º dia


amareloesverdeada.
 Após 5º dia – amarelada e pastosa. (Fezes
permanentes ou lácteas )
MODELO DE EXAME FÍSICO
02/09/08. 14:30. Rn sexo masculino com 25 hrs de nascido. Parto normal. Pré termo. Peso:
3.280g, estatura: 52cm, P.C 35 cm, P.T: 34cm. BEG, corado, anictérico. Crânio
normocefálico com presença de bolsa serosa na região parietal, fontanela bregmática
normotensa 4x4. Olhos simétricos com leve edema palpebral. Cochins adipisos com presença de
eritema tóxico. Nariz e ouvidos simétricos, implantação auricular a nível de fenda orbital.
Som timpânico a percussão na região epigástrica. Mamilos simétricos com presença de
nódulos mamários bilateralmente. Descamação fisiológica na região axilar. Coto umbilical em
fase gelatinosa com 1 veia e 2 artérias. Escroto hiperpigmentados com migração testicular.
Reflexos de babinski (+), reflexo de moro(+), preenssão palmar (+), manobra de ortolaine(-),
reflexo de busca(+). Orientações maternas feitas quanto a: amamentação, limpeza do coto e
mamilo. -------------------------------------------------------------
EXAME FÍSICO REALIZADO PELA ALUNA FERNANDA NA
MATERNIDADE ST. ISABEL SOB ORIENTAÇÃO DA PROFª AGLAÉ
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
 BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de
Assistência e Saúde.Coordenação materno-
infantil. Manual de Assitência do recém
nascido. Rio de Janeiro:, 2001.
 MARGOTTO, Paulo Roberto. Assistência ao

Recém Nascido de Risco. 2°edição. Anchieta.


Rio de Janeiro, 2006.
OBRIGADA PELA ATENÇÃO!