FICHA DE ANAMNESE PARA

LUTADORES DE JIU-JITSU
NOME: ........................................................................

DATA DE NASC........................................... SEXO..............

ENDEREÇO...................................

BAIRRO.........................................CEP: ............................

ESTADO CIVIL......................PROFISSÃO...........................

E-MAIL...........................................

TEL................CEL...........................

JIU -JITSU

Tempo de prática :.................... Faixa atual : .........

HISTÓRICO

Dor torácica ? ............... Dispnéia ( falta de ar) ? ................. Taquicardia ? ................ Sincope?........ Tontura?..........

HISTÓRICO FAMILIAR

Diabete na família? () sim () não

Antecedentes oncológicos? () sim () não

Antecedentes cardíacos? () sim () não

Outros..............

HISTÓRICO PATOLÓGICO

Faz uso de medicação?

Faz exame periodicamente? ............última vez? .........

Tem alergia a algum medicamento? () sim () não qual? ...........

Tem alergia a algum produto cosmético? () sim () não qual? ...........

Como funciona o intestino? .....................

Hipotensão () sim () não hipertensão () sim () não

Outros..........

HISTÓRICO SOCIAL

Pratica alguma outra atividade física? ...........

Pratica alguma atividade física a nível de competição?..........

Sua alimentação e saudável? ...............

Ingere bastante líquido? .......................

Fuma? ................................................
Faz uso de bebida alcóolica? ...............
Faz uso de esteroides anabolizantes? ...............
Faz uso de drogas ilícitas:............

Já fez algum procedimento estético? ............qual? ..........

Já fez algum tipo de cirurgia ......... qual? ............

Presença de metais no corpo? () sim () não

No momento está grávida ou com suspeita? ........

Ciclo menstrual normal? () sim () não

Usa anticoncepcional? () sim () não

Existe alguma pergunta que não foi feita e você gostaria de relatar?

ESSA PARTE QUEM PREECHE E O PROFISSIONAL

Inspeção: tem cicatrizes? .............local..............

Manchas? ..............que tipo? ............................

Edemas? ................que grau? ...........................

Outros............

Avaliar a pele: ..................................................................................................

Estrutura Corporal: ..........................................................................................

Facial: ...............................................................................................................

Avaliação postural: ...........................................................................................

AC:............................
AP:............................
ABD:.........................

Mobilidade de MMSSs:................................

Mobilidade de MMIIs:.................................

Mobilidade de Cervical:...............................

TERMO DE RESPONSABILIDADE

AS DECLARAÇÕES ACIMA SÃO EXPRESSÃO DA VERDADE, NÃO CABENDO AO PROFISSIONAL NENHUMA

RESPONSABILIDADE POR FATOS OMITIDO OU FALSOS.

NOME DA CLIENTE:

IDENTIDADE...................CPF.................................

NOME DO PROFISSIONAL:

IDENTIDADE...................CPF................................