ENTREVISTA PSICOLÓGICA SEMIDIRIGIDA

Avaliação Psicológica para Cirurgia Bariátrica

Identificação do (a) Paciente

Nome: ........................................................................................................................................
Idade: ............... Data de Nascimento:............/..................../..............
Gênero: ....................… Telefone: …………………………………………..
Escolaridade: ....................................... Profissão: ..................................................................
Estado Conjugal: ................................. Filhos (quantos) .........................................................
Peso: ........................... Altura: .............................. IMC: .......................................

Identificação do Médico

Nome: ...........................................................................................................................................
CRM: ................................. Data: .....................................

Cirurgia Bariátrica

O que o(a) levou a buscar pela intervenção cirúrgica? (motivação; conhece alguém que passou
pelo procedimento; etc).
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O que espera do(a) da cirurgia bariátrica? (aspectos funcionais; estéticos; impacto na vida).
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Conhecimento a respeito da recuperação no pós-operatório.

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Conhecimento acerca das mudanças necessárias no estilo de vida após a cirurgia.
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(SE PERTINENTE) Considerações críticas a respeito de outras alternativas para a qualidade de

vida e relações sociais.
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História de Vida

Quando começou a enfrentar problemas relacionado ao sobrepeso?

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Hábito alimentar (aspectos históricos e atuais).

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Tentativas de mudanças no hábito alimentar (dietas; práticas de atividades físicas; etc).

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Tentativas prévias de perda de peso (Como foi? O que fez? Etc).

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Acompanhamento multidisciplinar? (nutricionista; endocrinologista; psicológico; etc).

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Implicações do sobrepeso ao longo da vida (contextos: social, afetivo, escolar, laboral).
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Contexto Familiar

Composição Familiar:
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Dinâmica de funcionamento familiar (dependência x autonomia):

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Como percebe o suporte familiar?

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Situação financeira:
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Relacionamentos Sociais

Com quem costuma se relacionar socialmente? (rede de apoio; suporte social; etc).
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Relacionamentos afetivos / amorosos (histórico e atualidade).

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Vida sexual (histórico e atualidade).
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Como se vê, de modo geral? (autoestima).

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Histórico de automutilação e ideação suicida? (Como isso o[a] impacta atualmente).

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História Clínica e de Saúde Geral

Tratamento psicológico e/ou psiquiátrico prévio? Por qual motivo?

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Faz ou fez uso de medicamentos controlados? Quais? Por qual(is) motivo(s)?

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Uso de substâncias entorpecentes (álcool ou drogas ilícitas – histórico e atualidades?

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(OPCIONAL) Pergunta(s) Pessoal(is) à Avaliação Terapêutica

O que gostaria de saber sobre si mesmo? O que espera que seja respondido ao final da avaliação?
O que espera que os testes psicológicos revelem a seu respeito? (explorar o histórico por trás de
cada pergunta pessoal criada pelo [a] cliente).