CARIÓTIPO PARA DOENÇA HEMATOLÓGICA/ONCOLÓGICA

- EM SANGUE PERIFÉRICO OU MEDULA ÓSSEA (M/E)

QUESTIONÁRIO

Nome do paciente: ................................................................................................................

N.º da ficha : ................................................................................................................

Nome do Médico : ................................................................................................................

1. Qual a razão de estar realizando o exame ?

Doença Hematológica Qual ? .............................................................................

Doença Oncológica Qual ? .............................................................................

Outra Especifique: ....................................................................

2. Há quanto tempo tem diagnóstico ? .................................................................................

3. Recebeu :

A) quimioterapia ?

NÃO SIM Quando ? ........................................................................

B) radioterapia ?

NÃO SIM Quando ? ........................................................................

4. Em caso de transplante de medula óssea:

A) PRÉ-transplante ?

NÃO SIM

B) PÓS-transplante ?

NÃO SIM

 Data do Transplante: ...................................................................................................

 Auto Transplante ? NÃO SIM

 Sexo do doador ? Masculino Feminino

5. Outras informações que julgar necessárias: ....................................................................

...........................................................................................................................................

Pede-se que o cliente tome ciência de que, ocasionalmente o resultado de cariótipo pode ser de difícil
interpretação. Sugere-se que esse resultado seja interpretado pelo médico solicitante à luz dos demais
dados clínicos e laboratoriais.

rev. 05/2017 novembro de 23

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