FOLHA DE ESTÉTICA CORPORAL Data: / /

DADOS PESSOAIS
Nome:.......................................................................................................................ID:....................................
Endereço:.........................................................................................Cidade.....................................................
CP:...................................................célula.:.............................@...............................................................
Data de nascimento:................................Idade:...................... Ocupação:.....................................................

Motivo da consulta:...........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
A.Contexto Geral
Alergia a medicamentos: .............................................................................................................................
Alergia a: anestésicos ........................cosméticos ............................Perfumes ............................
Outro.................................................................................................................................................................
Machuca facilmente?........................................................................................................................................
Medicação que está a tomar atualmente:.........................................................................................................
Atividades diárias: trabalho:......................................................Descansar......................................................
Atividade física: frequência:....
Meios de mobilidade:................

Modo de Vida Geral

Hábitos: sol .............................. fumante ..................................... álcool .........................................
Tranquilizantes .......................................Proteção da pele ...................................................................
Tipo de Alimentação ...................................................................................................................................
Ingestão de fluidos ..................................................Outro...........................................................................
Tomar ou já tomou: corticosteroides ......................Antidepressivos ....................................................
Anticoncepcionais hormonais ............................Vitamina..........................................................................
Diuréticos ....................................................................................................................................................
Carotenos ou outros pigmentos ..................................................................................................................
Outro.................................................................................................................................................................
Você tem ou já teve alguma doença de pele?.........
Diabetes?........................Doenças hormonais?...............................................................................................
Como é o ciclo menstrual?...............................................................................................................................
Crianças .................................. PN ............................................. Cesariana ..................................
Outras doenças atuais sob tratamento médico:...............................................................................................
OBRIGADA:................................... Hipo/hipertireoide:...............
Intervenções cirúrgicas:............ Prótese:..................................
Alguma insuficiência circulatória:................. Tromboflebite........................ Edemas......................
História patológica familiar: (especificar relação) IMC:........................ Corrente alternada:........................
HTA............... DBT:...............celulite...............

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Condições estéticas corporais:
Celulite .....................................obesidade .........................Flacidez ..................Varizes ..........
Outras condições estéticas?.............................................................................................................................

B.Fundo estético
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Cirurgias plásticas/estéticas.............................................................................................................................
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C.Interrogação de dados atuais

Procedimentos estéticos: (detalhe da área e data)................
Aplicação de botox......... Ácido hialurônico........................ plasma......vit C...............
Você usa cosméticos?......................................................................................................................................
Limpeza ........................................Esfoliação ...........................Umectante ....................................
Proteção solar .........................cremes noturnos....
Você sofre de desconforto na pele?...................Calor ......................................Ardour .......................
Estanqueidade .........................sensação de secagem .........................................................................

D.Exame da pele. Diagnóstico do biótipo cutâneo (a ser completado pelo profissional)

Observação Palpação
..........................................................................................................................................................................
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Observa-se:
Desidratação ...............................................................................................................................................
Alípica .........................................................................................................................................................
Telangiectasias ........................Couperose ou eritrose ........................................................................
Eritema ....................................Hyperkeratosis ....................................................................................
Máculas pigmentares.....................................Localização...............................................................................
Forma............................................................................................tamanho.....................................................
Desconforto que causam...............................................................Evolução....................................................
Máculas vasculares (angiomas, telangiectasias, pontos rubi).........................................................................
Localização....................................................................................forma..........................................................
Tamanho........................................................................................desconforto que causam...........................
Evolução...........................................................................................................................................................
Secreção sebácea: pobre ................. normal ......... Seborréica ...........hiperseborréico ..........
Poros: pequenos ........................Dilatado ............................muito dilatado ....................................
Comedões ................................................................Pápulas ..............................................................
Pústulas .....................................................................Cicatrizes ...........................................................
Diagnóstico do biótipo da pele..........................................................................................................................
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E.Proposta de gabinete (a ser preenchida pelo profissional)
Peeling Higiênico ..................................................................................................................................
Rejuvenescimento ................................................Hidratação ..............................................................
Acne .....................................................................Rosácea ..................................................................
Despigmentação ..................................................Emoliente ................................................................
Aparelhos ....................................................................................................................................................
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