Esquizofrenia

Discussão de Casos clínicos

Prof. Dr. Helio Elkis

Prof. Associado III- Departamento e Instituto de Psiquiatria FMUSP
Coordenador do Projesq- Programa de Esquizofrenia- IPq

IPAP- Algoritmo para o tratamento da Esquizofrenia

 Copyright International Psychopharmacological Algorithm Project (IPAP) www.ipap.org

1- Diagnóstico de Esquizofrenia ou Transtorno Esquizoafetivo

1- Diagnóstico de Esquizofrenia ou Transtorno
Para ser usado somente por profissionais de saúde e não por pacientes

Esquizoafetivo
SEMPRE considerar
A. Risco de Suicídio
B. Catatonia ou SNM
C. Agitação/ Violência
D. Falta de Adesão
E. Depressão ou sintomas
de Humor
F. Abuso de substâncias
G. Fase Prodrômica ou
primeiro episódio
H. Efeitos colaterais
induzidos
2- Considerar aspectos iniciais e críticos que influenciam o
tratamento e a escolha da medicação (aqui e em cada ponto
subseqüente)
MONOTERAPIA
3 - 4 a 6 semanas de tratamento com um Atípico (AMI, ARIP,
OLANZ, QUET, RISP ou ZIP) ou, se não estiverem disponíveis,
usar HAL, CLOR ou outro Típico
4- Dose, duração tolerabilidade adequadas NÃO
NÃO
5-Psicose persiste após ajuste de dose?

MONOTERAPIA
6- 4 a 6 semanas de tratamento com um Atípico (AMI, ARIP,
OLANZ, QUET, RISP ou ZIP) ou, se não estiverem disponíveis,
usar HAL, CLOR ou outro Típico

NÃO
7- Tratamento adequado?
NÃO
8-Psicose ou DT após ajuste da dose?

9- Tratamento com CLOZ por 6 meses até 900 mg/dia

11- Otimizar ou potencializar CLOZ com ECT, SIM 10-Sintomas NÃO 12- Fase de
antipsicóticos ou outros medicamentos persistem? Manutenção

IPAP- Algoritmo para o tratamento da Esquizofrenia

 Copyright International Psychopharmacological Algorithm Project (IPAP) www.ipap.org

1- Diagnóstico de Esquizofrenia ou Transtorno Esquizoafetivo

Para ser usado somente por profissionais de saúde e não por pacientes

SEMPRE considerar 2- Considerar aspectos iniciais e críticos que influenciam o

A. Risco de Suicídio
B. Catatonia ou SNM
C. Agitação/ Violência
D. Falta de Adesão
E. Depressão ou sintomas
de Humor
F. Abuso de substâncias
G. Fase Prodrômica ou
primeiro episódio
H. Efeitos colaterais
induzidos
tratamento e a escolha da medicação (aqui e em cada ponto
subsequente)
MONOTERAPIA
MONOTERAPIA
3 - 4 a 6 semanas de tratamento com um Atípico (AMI, ARIP,
3 - 4 a 6 semanas de tratamento com um
OLANZ, QUET, RISP ou ZIP) ou, se não estiverem disponíveis,
usar HAL, CLOR ou outro Típico
Atípico (AMI, ARIP, OLANZ, QUET, RISP ou
ZIP) ou, se não estiverem disponíveis, usar
HAL, CLOR ou outro
4- Dose, duração Típico
tolerabilidade adequadas NÃO
NÃO
5-Psicose persiste após ajuste de dose?

MONOTERAPIA
6- 4 a 6 semanas de tratamento com um Atípico (AMI, ARIP,
OLANZ, QUET, RISP ou ZIP) ou, se não estiverem disponíveis,
usar HAL, CLOR ou outro Típico

NÃO
7- Tratamento adequado?
NÃO
8-Psicose ou DT após ajuste da dose?

9- Tratamento com CLOZ por 6 meses até 900 mg/dia

11- Otimizar ou potencializar CLOZ com ECT, SIM 10-Sintomas NÃO 12- Fase de
antipsicóticos ou outros medicamentos persistem? Manutenção

Copyright © Editora Manole Ltda. 1

 Evolução Longitudinal e Transversal de um Primeiro Episódio
Psicótico

Psicose
cesariana

idade 0 14-17 18- 20 25

Andou e falou • Entrou na

Sintomas e Sinais

com 1 ano faculdade mas

abandonou Delírios e alucinações
Enurese até
de autorreferência
8 anos • Lentificação
Embotamento afetivo-
• Mais calado que volitivo
Timidez o normal
Excelente resposta com, • Concluiu curso
Pouco comunicativo olanzapina (15 mg/dia). • Trabalha em Banco
• Isolamento Remissão completa.
Bom social
Ganho de peso: 10 kg. • Aripiprazol:5 mg
desempenho • Sintomas Sonolência
• Embot. Afetivo
escolar depressivos- Aripiprazol: 15 mg; 10 mg +/++
antidepressivos

Pré-mórbido Prodrômico Progressivo Crônico

Fases da doença

*Adaptado de Liberman et al, 2001

Critérios de Remissão

Gravidade (exame psíquico atual)

…em todos os sintomas-alvo

nível: fraco ou <
– P1 Delírios
1 Ausente
– P2 Desorganização conceitual
– P3 Conduta Alucinatória 2 Mínimo
PANSS – G9 Conteúdo incomum do pensamento 3 Fraco
– G5 Maneirismos e Postura
4 Moderado
– N1 Afeto Embotado
– N4 Retraimento Social 5 Moderado/Grave

– N6 Falta da espontaneidade 6 Grave

do fluxo do pensamento
7 Extremo

+ Critério de Tempo: Nível de Gravidade mantido por pelo menos 6 meses

Andreasen et al. Am J Psychiatry 2005;162:441–9

Intervenções Psicossociais na Esquizofrenia

• Psicoeducação (orientação familiar)
• Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC)
• Treino de Habilidades Sociais (THS)
• Terapia Ocupacional
• Emprego Protegido
• Tratamento Comunitário Assertivo
• Reabilitação Cognitiva (Remediação Cognitiva)

Mueser e McGurk, 2004; Swartz, Lauriello e Drake, 2006

Copyright © Editora Manole Ltda. 2

 Evolução Longitudinal e Transversal de um caso crônico
(segundo Episódio Psicótico)

Psicose
cesariana

idade 0 14-17 18-20 25

Aos 15 anos
Baixo peso ao nascer
depressão
Sintomas e Sinais

(1,7 kg) tratada com Delírios religiosos e

Andou e falou Venlafaxina 150 alucinações auditivas.
com 1 ano mg Embotamento afetivo- • Fazendo
• Insônia. volitivo Residência
“Elétrica” autorreferência: Risperidona 4 mg+ • 15 mg
1 mg Venlafaxina 150 mg Aripiprazol
Muito comunicativa Risperidona
• Sintomas Resposta e Remissão • Discreto
Ótima aluna depressivos e completa com:15 mg de embotamento
Tocava piano Aripiprazol afetivo +
ideias de
Alguns períodos chegou dificuldades
autorreferência
a 30 mg • habilidades
persistentes sociais

Pré-mórbido Prodrômico Progressivo Crônico

Fases da doença

*Adaptado de Liberman et al, 2001

IPAP- Algoritmo para o tratamento da Esquizofrenia

 Copyright International Psychopharmacological Algorithm Project (IPAP) www.ipap.org

1- Diagnóstico de Esquizofrenia ou Transtorno Esquizoafetivo

Para ser usado somente por profissionais de saúde e não por pacientes

SEMPRE considerar 2- Considerar aspectos iniciais e críticos que influenciam o

A. Risco de Suicídio tratamento e a escolha da medicação (aqui e em cada ponto
subsequente)
B. Catatonia ou SNM
C. Agitação/ Violência MONOTERAPIA
3 - 4 a 6 semanas de tratamento com um Atípico (AMI, ARIP,
D. Falta de Adesão OLANZ, QUET, RISP ou ZIP) ou, se não estiverem disponíveis,
E. Depressão ou sintomas usar HAL, CLOR ou outro Típico
de Humor
F. Abuso de substâncias
4- Dose, duração tolerabilidade adequadas NÃO
G. Fase Prodrômica ou
primeiro episódio
H. Efeitos colaterais NÃO
induzidos 5-Psicose persiste
5-Psicose após
persiste após ajusteajuste
de dose? de
dose?
MONOTERAPIA
6- 4 a 6 semanas de tratamento com um Atípico (AMI, ARIP,
OLANZ, QUET, RISP ou ZIP) ou, se não estiverem disponíveis,
usar HAL, CLOR ou outro Típico

NÃO
7- Tratamento adequado?
NÃO
8-Psicose ou DT após ajuste da dose?

9-Tratamento com CLOZ por 6 meses até 900 mg/dia

11- Otimizar ou potencializar CLOZ com ECT, SIM 10-Sintomas NÃO 12- Fase de
antipsicóticos ou outros medicamentos persistem? Manutenção

IPAP- Algoritmo para o tratamento da Esquizofrenia

 Copyright International Psychopharmacological Algorithm Project (IPAP) www.ipap.org

1- Diagnóstico de Esquizofrenia ou Transtorno Esquizoafetivo

Para ser usado somente por profissionais de saúde e não por pacientes

SEMPRE considerar 2- Considerar aspectos iniciais e críticos que influenciam o

A. Risco de Suicídio tratamento e a escolha da medicação (aqui e em cada ponto
subsequente)
B. Catatonia ou SNM
C. Agitação/ Violência MONOTERAPIA
3 - 4 a 6 semanas de tratamento com um Atípico (AMI, ARIP,
D. Falta de Adesão OLANZ, QUET, RISP ou ZIP) ou, se não estiverem disponíveis,
E. Depressão ou sintomas usar HAL, CLOR ou outro Típico
de Humor
F. Abuso de substâncias
4- Dose, duração tolerabilidade adequadas NÃO
G. Fase Prodrômica ou
primeiro episódio
H. Efeitos colaterais NÃO
induzidos 5-Psicose persiste após ajuste de dose?

MONOTERAPIAMONOTERAPIA
6- 4 a 6 semanas de tratamento
6- 4 a 6 semanas com
de tratamento com um (AMI,
um Atípico Atípico
ARIP, (AMI,
OLANZ, QUET, RISP ou ZIP) ou, se não estiverem disponíveis,
ARIP, OLANZ,
usar QUET,
HAL, CLORRISP
ou outroou ZIP) ou, se não estiverem
Típico
disponíveis, usar HAL, CLOR ou outro Típico
NÃO
7- Tratamento adequado?
NÃO
8-Psicose ou DT após ajuste da dose?

9- Tratamento com CLOZ por 6 meses até 900 mg/dia

11- Otimizar ou potencializar CLOZ com ECT, SIM 10-Sintomas NÃO 12- Fase de
antipsicóticos ou outros medicamentos persistem? Manutenção

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 IPAP- Algoritmo para o tratamento da Esquizofrenia
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1- Diagnóstico de Esquizofrenia ou Transtorno Esquizoafetivo

SEMPRE considerar
A. Risco de Suicídio
B. Catatonia ou SNM
C. Agitação/ Violência
D. Falta de Adesão
E. Depressão ou sintomas
de Humor
F. Abuso de substâncias
G. Fase Prodrômica ou
primeiro episódio
H. Efeitos colaterais
induzidos
Para ser usado somente por profissionais de saúde e não por pacientes
2- Considerar aspectos iniciais e críticos que influenciam o
tratamento e a escolha da medicação (aqui e em cada ponto
subsequente)
MONOTERAPIA
3 - 4 a 6 semanas de tratamento com um Atípico (AMI, ARIP,
OLANZ, QUET, RISP ou ZIP) ou, se não estiverem disponíveis,
usar HAL, CLOR ou outro Típico
4- Dose, duração tolerabilidade adequadas NÃO
NÃO
5-Psicose persiste após ajuste de dose?

MONOTERAPIA
6- 4 a 6 semanas de tratamento com um Atípico (AMI, ARIP,
OLANZ, QUET, RISP ou ZIP) ou, se não estiverem disponíveis,
usar HAL, CLOR ou outro Típico

NÃO
7- Tratamento adequado?
NÃO
8-Psicose ou DT após ajuste da dose?

9- Tratamento com CLOZ por 6 meses até 900 mg/dia

11- Otimizar ou potencializar CLOZ com ECT, SIM 10-Sintomas NÃO 12- Fase
12- Fase de de
antipsicóticos ou outros medicamentos persistem? Manutenção
Manutenção

Resposta ao tratamento em esquizofrenia

de início recente

* *
** **
* * ** **
PANSS escore

Baseline 2 4 6 8 12
n=17
Semana *p = 0,043 vs. baseline
**p< 0,01

Kayo et al aceito na Clinics

Am J Psychiatry. 2015 Jun 5:appiajp201514101329. [Epub ahead of print]

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 IPAP- Algoritmo para o tratamento da Esquizofrenia
 Copyright International Psychopharmacological Algorithm Project (IPAP) www.ipap.org

1- Diagnóstico de Esquizofrenia ou Transtorno Esquizoafetivo

Para ser usado somente por profissionais de saúde e não por pacientes
SEMPRE considerar
SEMPRE considerar
2- Considerar aspectos iniciais e críticos que
2- Considerar aspectos iniciais e críticos que influenciam o
A. Risco de Suicídio
influenciam o tratamento
tratamento e a escolha da medicação (aqui ee aemescolha
cada ponto da
A.Risco de Suicídio subseqüente)
B. Catatonia ou SNM medicação (aqui e em cada ponto subsequente)
B.Catatonia ou SNM
C. Agitação/ Violência MONOTERAPIA
3 - 4 a 6 semanas de tratamento com um Atípico (AMI, ARIP,
C.Agitação/ Violência
D. Falta de Adesão OLANZ, QUET, RISP ou ZIP) ou, se não estiverem disponíveis,
E. Depressão ou sintomas usar HAL, CLOR ou outro Típico
D.Falta de Adesão
de Humor
F. Abuso de substâncias
E.Depressão ou
4- Dose, duração tolerabilidade adequadas NÃO
G. Fase Prodrômica
sintomas ou
de Humor
primeiro episódio
F.H.Abuso de
Efeitos colaterais NÃO
induzidos
substâncias 5-Psicose persiste após ajuste de dose?

G.Fase Prodrômica MONOTERAPIA

ou primeiro 6- 4 a 6 semanas de tratamento com um Atípico (AMI, ARIP,
episódio OLANZ, QUET, RISP ou ZIP) ou, se não estiverem disponíveis,
usar HAL, CLOR ou outro Típico
H.Efeitos colaterais
induzidos NÃO
7- Tratamento adequado?
NÃO
8-Psicose ou DT após ajuste da dose?

9- Tratamento com CLOZ por 6 meses até 900 mg/dia

11- Otimizar ou potencializar CLOZ com ECT, SIM 10-Sintomas NÃO 12- Fase de
antipsicóticos ou outros medicamentos persistem? Manutenção

Eficácia Tolerabilidade
Primeiro episódio de esquizofrenia ou transtorno esquizoafetivo
4-6 semanas de tratamento com um só a antipsicótico atípico ou, caso não disponível, com haloperidol, clorpromazina ou outro antipsicótico convencional

Resposta Distúrbios do
inadequada movimentos

4-6 semanas com outro atípico ou

convencional Síndrome Clozapina, Iloperidona,
Metabólica ou Quetiapina
Resposta
Inadequada

O menor risco Pequeno risco

Trat. 6 meses com Clozapina Aripiprazol, Asenapina,
(até 900 mg/dia) Iloperidona, ou iloperidona,
Ziprazidona Paliperidona AP
Resposta
Inadequada
Sedação
intensa
Otimizar Clozapina com ECT/
outro psicotrópicos
O menor risco Pequeno Risco
Aripiprazol, Lurazidona ou
Iloperidona, ou Paliperidone AP
Resposta Ziprazidona
adequada

Fase de manutenção
Considerar em cada etapa
• Risco de suicídio • Depressão ou sintomas do humor
• Agitação grave ou violência • Abuso de substâncias
• Falta de adesão • Catatonia ou Síndrome Neuroléptica Maligna
• Pródromo ou primeiro episódio tem maior probabilidade de responder mas podem apresentar maior
frequência/ intensidade de efeitos colaterais

Stahl et al, 2013

Intervenção no estilo de vida

Attux et al, 2013

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 Síndrome Metabólica e Antipsicóticos: como monitorar

4 8 12
Basal Trimestral Anual
semanas Semanas semanas

História Pessoal
e Familiar + +

Peso (IMC) + + + + +
Circunferência
Abdominal + +

Pressão
Arterial + + +
Glicemia + + +
Perfil
Lipídico + + +

Elkis et al, 2008

Adesão após 1 ano de tratamento com antipsicóticos

60
50
Número de pacientes

40
30
20
10
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Duração do seguimento (meses)

Rosa, Marcolin e Elkis, RBP 27 (3): 178-84, 2005

Study Favorece Depot Favorece Oral RR 95%CI Weight

RCTs
Gaebel et al, 201025 0.58 0.39-0.86 15.13
Gaebel et al, 201025 0.50 0.38-0.67 17.14
Kane et al, 201026 2.03 1.31-3.16 14.38
Keks et al, 201727 0.92 0.72-1.18 17.77
Macfadden et al, 201024 1.07 0.84-1.37 17.76
Rosenheck et al, 20117 0.89 0.70-1.13 17.82
Pooled RCTs 0.89 0.64-1.22
Estudos Prospectivos
Ciudad et al, 200820 0.80 0.60-1.06 24.18
Kim et al, 200828 0.30 0.14-0.67 8.15
Olivares et al, 20095 0.52 0.43-0.64 28.07
Olivares et al, 20095 0.89 0.57-1.39 17.07
Zhu et al, 200829 0.59 0.43-0.81 22.53
Pooled prospective studies 0.62 0.48-0.81

Estudos retrospectivos
Emsley et al, 200820 0.25 0.09-0.70 5.02
Emsley et al, 200820 0.38 0.22-0.64 15.06
Tavcar et al, 200022 0.71 0.49-1.01 26.45
Tihonen et al, 200621 0.61 0.38-0.99 17.91
Tihonen et al, 20115 0.16 0.02-1.05 1.53
Tihonen et al, 20115 0.69 0.35-1.35 10.48
Tihonen et al, 20115 0.46 0.16-1.34 4.66
Tihonen et al, 20115 0.64 0.41-1.02 18.89
Pooled reprospective studies 0.56 0.44-0.71

0.01 0.10 1.00 10.00

Adjusted Realtive Risk (log scale)
Hospitalização Recaída Abandono – qq causa

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 IPAP- Algoritmo para o tratamento da Esquizofrenia
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1- Diagnóstico de Esquizofrenia ou Transtorno Esquizoafetivo

Para ser usado somente por profissionais de saúde e não por pacientes
SEMPRE considerar 2- Considerar aspectos iniciais e críticos que influenciam o
A. Risco de Suicídio tratamento e a escolha da medicação (aqui e em cada ponto
subsequente)
B. Catatonia ou SNM
C. Agitação/ Violência MONOTERAPIA
3 - 4 a 6 semanas de tratamento com um Atípico (AMI, ARIP,
D. Falta de Adesão OLANZ, QUET, RISP ou ZIP) ou, se não estiverem disponíveis,
E. Depressão ou sintomas usar HAL, CLOR ou outro Típico
de Humor
F. Abuso de substâncias
4- Dose, duração tolerabilidade adequadas NÃO
G. Fase Prodrômica ou
primeiro episódio
H. Efeitos colaterais NÃO
induzidos 5-Psicose persiste após ajuste de dose?

MONOTERAPIA
6- 4 a 6 semanas de tratamento com um Atípico (AMI, ARIP,
OLANZ, QUET, RISP ou ZIP) ou, se não estiverem disponíveis,
usar HAL, CLOR ou outro Típico

NÃO
7- Tratamento adequado?
NÃO
8-Psicose ou DT após ajuste da dose?
8-Psicose após ajuste da dose?
9- Tratamento com CLOZ por 6 meses até 900 mg/dia

11- Otimizar ou potencializar CLOZ com ECT, SIM 10-Sintomas NÃO 12- Fase de
antipsicóticos ou outros medicamentos persistem? Manutenção

IPAP- Algoritmo para o tratamento da Esquizofrenia

 Copyright International Psychopharmacological Algorithm Project (IPAP) www.ipap.org

1- Diagnóstico de Esquizofrenia ou Transtorno Esquizoafetivo

Para ser usado somente por profissionais de saúde e não por pacientes

SEMPRE considerar 2- Considerar aspectos iniciais e críticos que influenciam o

A. Risco de Suicídio tratamento e a escolha da medicação (aqui e em cada ponto
subsequente)
B. Catatonia ou SNM
C. Agitação/ Violência MONOTERAPIA
3 - 4 a 6 semanas de tratamento com um Atípico (AMI, ARIP,
D. Falta de Adesão OLANZ, QUET, RISP ou ZIP) ou, se não estiverem disponíveis,
E. Depressão ou sintomas usar HAL, CLOR ou outro Típico
de Humor
F. Abuso de substâncias
4- Dose, duração tolerabilidade adequadas NÃO
G. Fase Prodrômica ou
primeiro episódio
H. Efeitos colaterais NÃO
induzidos 5-Psicose persiste após ajuste de dose?

MONOTERAPIA
6- 4 a 6 semanas de tratamento com um Atípico (AMI, ARIP,
OLANZ, QUET, RISP ou ZIP) ou, se não estiverem disponíveis,
usar HAL, CLOR ou outro Típico

NÃO
7- Tratamento adequado?
NÃO
8-Psicose ou DT após ajuste da dose?

9- Tratamento com com

9- Tratamento CLOZ
CLOZpor 6 meses
por 6 meses até 900 mg/dia
até 900 mg/dia

11- Otimizar ou potencializar CLOZ com ECT, SIM 10-Sintomas NÃO 12- Fase de
antipsicóticos ou outros medicamentos persistem? Manutenção

Evolução Longitudinal e Transversal de um caso de Esquizofrenia

REFRATÁRIA
Psicose

cesariana

idade 0 13 14-17 18- 25 35

Demora • Piora no
Sintomas e Sinais

para ficar em pé desempenho e

anda com 1,5 abandono
fala aos 2 anos escolar Delírios e alucinações
• Agressividade Persistentes. Embota-
Timidez com os colegas mento afetivo-volitivo
e família Tratamento com vários • Trabalha com
Poucas amizades antipsicóticos: pai
• Isolamento haloperidol, risperidona, • 300 mg
Dificuldades social olanzapina,quetiapina, clozapina
escolares • Sintomas de ziprasidona, aripiprazol • Faz cursinho
depressão Resposta com 400 mg/dia
maconha de clozapina

Pré-mórbido Prodrômico Progressivo Crônico

Fases da doença

*Adaptado de Liberman et al, 2001

Copyright © Editora Manole Ltda. 7

 Mortalidade associada a uso de
antipsicóticos: Qualquer causa

Número Pessoas-ano Mortalidade Rate Hazard Ratio

de mortes Ratio (95% CI) ajustado
(95% CI)
Clozapina 182 32000 5-69 0-53 (0,43 – 0,74 (0,60-0,91)
0,65)
Perfenazina 193 17930 10-77 1,00 1,00
Polifarmacia 1481 132320 11-19 1,04 (0,89-1,21) 1,08 (0,92-1,26)
Olanzapina 264 25130 10-50 0,98 (0,81-1,17) 1,13 (0,93-1,36)
Tioridazina 227 18420 12-32 1,14 (0,94-1,39) 1,14 (0,93-1,38)
Risperidona 295 19410 15-20 1,41 (1,18-1,69) 1,34 (1,12-1,62)
Haloperidol 135 7040 19-19 1,78 (1,43-2,22) 1,37 (1,10-1,72)
Quetiapina 89 5360 16-60 1,54 (1,20-1,98) 1,41 (1,09-1,82)
Outros 1234 70520 17-50 1,63 (1,40-1,89) 1,45 (1,24-1,69)
0 1 2
HR ajustado (95% CI)

Tiihonen et al, Lancet, Ago 2009

EFICÁCIA DOS ANTIPSICÓTICOS:

redução do risco de reinternações após a alta
1,1
Probabilidade cumulativa de
permanecer descarregada

1,0

0,9
Clozapina = 59
0,8

0,7
APG= 70
ASG= 113
0,6
0 200 400 600 800 1000 1200
Dias
*“Logrank” χ2 = 6,59; df=2; p=0,037 entre 3 grupos
“Logrank” χ2 = 6,24; df = 1; p = 0,0125 entre SGA x Clozapina

Werneck, Hallak, Nakano & Elkis, 2011

Frequências de Esquizofrenia Não Refratária,

Refratária e Super-refratária

Esquizofrenia
Refratária
30-40%
Esquizofrenia
Esquizofrenia
Não Refratária
Super-refratária
60-70% 10%

Elkis H, Psych Clin North Am 30: 511-33, 2007

Copyright © Editora Manole Ltda. 8

 Subutilização da clozapina no Brasil (CAPS)

Silveira et al, 2015

Subutilização da clozapina nos USA

Frequências de Esquizofrenia Não Refratária,

Refratária e Super-refratária

Esquizofrenia
Refratária
30-40%
Esquizofrenia
Esquizofrenia
Não Refratária
Super-refratária
60-70% 10%

Elkis H, Psych Clin North Am 30: 511-33, 2007

Copyright © Editora Manole Ltda. 9

 Evolução Longitudinal e Transversal de um caso de Esquizofrenia
SUPER-REFRATÁRIA

Psicose
cesariana

idade 0 14-17 18- 25 40

Sem alterações • Piora do

Sintomas e Sinais

do DNPM desempenho
escolar
Delírios e alucinações
• Bom Persistentes.
relacionamento Embotamento afetivo-
Calado com a família volitivo
Poucas amizades Tratamento com vários •Clozapina 500 mg
• Isolamento antipsicóticos: +Amisulpride 400
Sem social Resposta parcial com 600 mg
mg/dia de clozapina com + ECT semanal
dificuldades persistência das
escolares • Sintomas de
alucinações auditivas
depressão

Pré-mórbido Prodrômico Progressivo Crônico

Fases da doença

*Adaptado de Liberman et al, 2001

Drug Study SMD (Random) 96%CI

Chrorpromazine Cha 1999
Pipothiazine Jia 2000
Zhu 2002
Subtotal
Risperidone Liu 2001
Ni 2001 A adição de um
Wu 2002 segundo
Xin 2001
Yue 2004
antipsicótico
Subtotal melhora o
Sulpiride Liu 1996 tratamento com
Si 1999
Wang 1994 Clozapina?
Xao 1999
Zhu 1999
Zou 2003
Subtotal
Total
Amisulpride Kreinen 2006
Risperidona Freud 2007
Honer 2006
Josiassen 2005
Yagcioglu 2005
Subtotal
Sulpiride Shiloh 2007
Barbui et al, 2009
Total
Favours combination -4 -2 0 2 4 Favours Clozapine alone

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 A adição de Lamotrigina melhora o
tratamento com Clozapina?

Estudo SMD (fixed) 96%CI

Tiihonen et al. 2003
Kremer et al. 2004
Zocalli et al. 2007
Goff et al. 464 2007
Goff et al. 926 2007

-4 -2 0 2 4
Favorece Favorece
Lamotrigina controle

Tiihonem et al, 2009

Revisão sistemática e Metanálise das estratégias de

potencialização da clozapina

(Sommer et al,2011 Epub ahead of print)

Potencialização da Clozapina com ECT

20
BPRS Sintomas Psicóticos-Total

Tratamento padrão

15

ECT
10

0 2 4 6 8
Semanas

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 Esquizofrenia Super-refratária
Como Tratar
• Apesar da falta de evidências de um tratamento eficaz, recomenda-se:
 Não suspender Clozapina. Tentar estratégia de potencialização
 Potencialização farmacológica: psicofármacos com melhor evidência
de eficácia
• Risperidona, Sulpiride (ou Amisulprida), Aripiprazol;
• Topiramato, Lamotrigina.
 Potencialização não farmacológica
• A ECT mostrou evidência de eficácia em um ECR vs Tratamento
Usual
• A eficácia da EMT foi testada somente para alucinações
resistentes
• Terapia Cognitiva Comportamental mostrou eficácia e representar
ser uma opção complementar

Obrigado

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