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1.2- Filiação:
Pai: Pedro Paulo Machado Idade: 48 anos
Profissão: motorista Local de trabalho: Prestador de serviços
Mãe: Clarisse Nogueira Dutra Goçalves - 39 anos
Trabalho: do Lar
No caso de haver padrasto ou madrasta ou outro responsável legal: não
Nome/parentesco: ..................................................................................................... Idade: ……………………….
Profissão: ................................................................... Local de trabalho:................................................................
1.3- Religião da Família: Testemunha de Jeová
1.4- Plano de Saúde:
1.4. Benefícios: Bolsa Família ( x ) BPC ( ) Passe Livre ( ) Outros: …........................………………..............
2- Histórico Familiar:
2.1 Como é a convivência dos pais e demais pessoas que residem juntas?
Os pais moram juntos em harmonia
2.2 2.2- Quantidade de filhos do casal: 2
2.3 Filhos somente do pai: 3 filhos. Filhos somente da mãe: 2Idade e o sexo de cada um:
24 anos – 8 anos – 4 anos e
2.3- Tem mais alguém sob a guarda? ….......... Quem? ….......................................................…….......................
2.4- Algum filho falecido?............ Com que idade? …........ Causa: …....................................................................
2.5 – Alguma gestação interrompida? Aborto espontâneo Quantas semanas? 3 semanas
Causa: comum na primeira gestação
. 2.6- Alguém da família faz ou já fez tratamento psicológico, psiquiátrico, neurológico? Sim
Quem? Avós paternos. Motivo: surto psicótico necessitando de internação o avó usa remédio controlado.
Explicar sobre o tratamento ….................................................................................................................................
…...........................................................................................................................................................................
Faz uso de medicação? …....... Qual? ….............................................................................................................
…
2.7- Houve alguma tentativa ou mesmo suicídio na família? …..............................................................................
2.11- Descrever a rotina familiar (horário que acorda, higiene, alimentação, com quem fica no turno contrário;
quem leva e busca / deslocamento para a escola, entre outros aspectos):
2.12 – Lazer:
Esporte – natação
Não
Parto:
3.5- Como foi o parto? ( ) Normal (x ) Cesariana Duração (trabalho de parto): 1 dia inteiro
Houve alguma complicação durante o parto? ( x ) não ( ) sim Especificar: ……………………………………..
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Nascimento:
3.6 - Como foi o nascimento do bebê (cor, choro, peso, demais intercorrências, etc.) :
Nasceu de pé, demorando retirar a cabeça
Pós-natal:
chorou logo teve cianose (falta de oxigenação) veio para mamarx
t teve convulsão nasceu com o cordão enrolado fez transfusão de sangue
teve icterícia Quantos dias durou? ………. O que foi feito para isso ………………………………………...
foi para encubadora? Quantos dias? ………………………………………………………………………………...
3.7- Outros recursos utilizados:
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…..............................................................................................................................................................................
3.8- A criança apresentou/apresenta algum problema de saúde?
Em análise
Em Anexo
4- Desenvolvimento da Criança:
4.1- Desenvolvimento motor
Com que idade:
Sustentou a cabeça: 2 meses: Engatinhou: Não Caminhou: 1 ano e 3 meses Correu: 2 anos
Depois que começou algum movimento, parou de fazê-lo em alguma ocasião? Não
4.2 - Alimentação
Recebeu aleitamento materno? (x ) Sim. Até que idade? 7mesesComo foi o desmame? A criança enjoou
Fez uso de mamadeira? ( ) Não. ( x ) Sim. Até que idade? 4 anos Como foi a retirada? A criança enjoou
…..............................................................................................................................................................................
Aceitou alimentos sólidos? ( x) Sim. ( ) Não.
….....................................................................................................
.3- Linguagem:
A criança:
Começou a falar (idade): 4 anos com tratatamento
Não
Costuma dormir (sozinho(a) na sua cama, divide cama com irmãos, na mesma cama dos pais, etc.) …………...
Com a irmã em camas separadas
…Condições Socioeconômicas:
6.1 - Mora em casa: ( x ) Própria ( ) Alugada ( ) Financiada ( ) Emprestada ……………………………...
6.2 - A moradia possui quantos cômodos? 5Especificar: 2 quartos, sala, cozinha e banheiro
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6.3 - Quantas pessoas moram na casa? 4 pessoas Especificar: Os avós e duas netas
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6.4 – Quantas pessoas trabalham fora? 1Especificar: O Avô
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