Secretaria Municipal de Saúde

QUESTIONÁRIO DE ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO EM SAÚDE MENTAL

UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE: .....................................................................................

ACS: .....................................................................................

ENFERMEIRO(A): .....................................................................................

PROFISSIONAL DE REFERÊNCIA NO
TERRITÓRIO: .....................................................................................

EQUIPE MATRICIAL: .................................................................................

NOME DO PACIENTE: .....................................................................................

CNS: .................................................. DN: …../ ….. /...... IDADE: …........ TEL.: (…..) ….......................

DIAGNÓSTICO (Diagnóstico de condição

crônica relacionada a saúde mental conhecida e .....................................................................................
em tratamento):
.....................................................................................

SUPORTE FAMILIAR (Informar se o usuário em

acompanhamento tem ou não suporte de familiares): ( ) SIM ( ) NÃO

CASO SIM, QUEM: .....................................................................................

CUIDADOR/PARENTESCO (Informar se o usuário

em acompanhamento tem ou não cuidador e o tipo de vínculo ): ( ) SIM ( ) NÃO

CASO SIM, QUEM: .....................................................................................

CONDIÇÃO CRÔNICA DE SAÚDE ASSOCIADA

(Descrever a(s) condição(s) crônica(s) associadas): ( ) SIM ( ) NÃO

CASO SIM, QUAL(IS): .....................................................................................

ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO DA CONDIÇÃO DE SAÚDE MENTAL (Descrever assinalando, o grau da
estratificação de risco da condição de saúde mental do usuário ):

BAIXO: ( ) Condição de saúde mental (ou pessoas com sofrimento mental decorrente do uso de álcool
e outras drogas) conhecida pela equipe de referência.
( ) ( ) Diagnóstico conhecido.
( ) Com suporte familiar.
( ) Autonomia (competência para gerir sua própria vida, valendo-se de seus próprios meios,
vontades e/ou princípios).
( ) Autocuidado (ações de cuidado empregadas para o desenvolvimento e manutenção da
saúde).
( ) Com teia de relações sociais (escola, trabalho, lazer, grupos sociais...).
( ) Sem outra condição crônica de saúde.
( ) Sem gestação/puerpério associados.
..........................................................................................................................................................................

MEDIO: ( ) Condição de saúde mental (ou pessoas com sofrimento mental decorrente do uso de álcool
e outras drogas) não conhecida pela equipe de referência.
( ) ( ) Sem diagnóstico conhecido.
( ) Sem suporte familiar.
( ) Sem autonomia.
( ) Sem autocuidado.
( ) Sem teia de relações sociais (escola, trabalho, lazer, grupos sociais etc.).
( ) Com outra condição crônica de saúde de baixo e médio risco.
( ) Com gestação/puerpério associados.
( ) Quadro psíquico instável (alterações das funções psíquicas, sensopercepção, pensamento,
juízo crítico da realidade, linguagem, memória, orientação, consciência etc.), comportamentais
ou fisiológicas (sono, fome etc.).
( ) Ideação suicida sem planejamento.
..........................................................................................................................................................................

ALTO: ( ) Com outra condição crônica de saúde de alto risco.

( ) Com gestação/puerpério associados que implique em riscos para a gestante ou para o bebê.
( ) ( ) Quadro psíquico instável (alterações das funções psíquicas, sensopercepção, pensamento,
juízo crítico da realidade, linguagem, memória, orientação, consciência etc.), comportamentais
ou fisiológicas (sono, fome etc.) gerando-lhe transtornos ou sofrimento.
( ) Ideação suicida com planejamento.
( ) Situação de crise (agitação psicomotora, surto psicótico, auto ou hetero agressividade).
( ) Quadros de abstinência de álcool e outras drogas.

DATA DA ÚLTIMA CONSULTA (Descrever a

data da última consulta do usuário): .....................................................................................

LOCAL DA ÚLTIMA CONSULTA (Descrever o

local da última consulta): .....................................................................................

MEDICAÇÃO EM USO (Descrever a medicação em

uso, dose e quantidade mensal): .....................................................................................

.....................................................................................

Sobral-CE; ................../ ................. / ................

 PROPOSTA DE ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO PARA SAÚDE MENTAL DE
SOBRAL

Pressupostos:
- Modelo de Atenção às Condições Crônicas (Mendes, 2012).
- Redes de Atenção à Saúde.
- Atenção Primária como coordenadora e ordenadora do cuidado.

Proposto de Estratificação de Risco para Condições de Saúde relacionadas à

Saúde Mental:
Como o Modelo de Atenção às Condições Crônicas (Mendes, 2012) leva em
consideração fatores de risco, condição de saúde e a determinação social do
processo de saúde-doença, a estratificação proposta levará em consideração:
- condição de saúde: nesse momento inicial, de aproximação da Rede de
Atenção à Saúde Mental e a Atenção Primária, começaremos com diagnóstico
conhecido e desconhecido.
- fatores de risco: associação com outras Condições Crônicas.
- determinação social do processo de saúde-doença: presença de suporte
familiar e condições do usuário viver em comunidade.
Assim:
Grau de Descrição da Condição Psicossocial Acompanhamento: Local
Risco e Equipe Responsável
pelo Acompanhamento

BAIXO - Condição de saúde mental (ou pessoas com sofrimento - Atenção Primária no Centro
mental decorrente do uso de álcool e outras drogas) de Saúde da Família.
conhecida pela equipe de referência.
- Diagnóstico conhecido.
- Com suporte familiar.
- Autonomia.
- Autocuidado.
- Com teia de relações sociais (escola, trabalho, lazer, grupos
sociais etc.).
- Sem outra condição crônica de saúde.
- Sem gestação/puerpério associados.

MEDIO - Condição de saúde mental (ou pessoas com sofrimento mental - Atenção Primária no Centro
decorrente do uso de álcool e outras drogas) conhecida pela de Saúde da Família.
equipe de referência. - Matriciamento no Centro de
- Sem diagnóstico conhecido. Saúde da Família.
- Sem suporte familiar.
- Sem autonomia.
- Sem autocuidado.
- Sem teia de relações sociais (escola, trabalho, lazer, grupos
sociais etc.).
- Com outra condição crônica de saúde de baixo e médio risco.
- Com gestação/puerpério associados.
- Quadro psíquico instável (alterações das funções psíquicas,
sensopercepção, pensamento, juízo crítico da realidade,
linguagem, memória, orientação, consciência etc.),
comportamentais ou fisiológicas (sono, fome etc.).
- Ideação suicida sem planejamento.

ALTO - Com outra condição crônica de saúde de alto risco. - Atenção Primária no Centro
- Com gestação/puerpério associados que implique em riscos de Saúde da Família.
para a gestante ou para o bebê. - Hospital.
- Quadro psíquico instável (alterações das funções psíquicas, - CAPS.
sensopercepção, pensamento, juízo crítico da realidade,
linguagem, memória, orientação, consciência etc.),
comportamentais ou fisiológicas (sono, fome etc.) gerando-lhe
transtornos ou sofrimento.
- Ideação suicida com planejamento.
- Situação de crise (agitação psicomotora, surto psicótico, auto
ou hetero agressividade).
- Quadros de abstinência de álcool e outras drogas.