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Ficha de anamnese clínica e nutricional da gestante

Nome:.....................................................................................................................................................
Endereço:................................................................................................................................................
Nº:............................... Bairro:..................................................Cidade:.................................................
Estado Civil:........................... Profissão:..................................... Tel:.................................................

Informações socioeconômicas e cultural

Você já teve filho (S)?
( ) SIM ( ) NÃO .
EM CASO AFIRMATIVO QUANTOS? ___________
Tem outros dependentes?
( ) SIM ( ) NÃO.
EM CASO AFIRMATIVO QUANTOS?_______
Qual situação de moradia?
( ) MORA COM PAI, MÃE OU AMBOS ( ) CÔNJUGE ( ) SOZINHO ( ) CASA DE FAMILIARES ( )
PENSÃO/PENSIONATO ( ) MORADIA MANTIDA PELA FAMÍLIA ( ) CASA DE AMIGOS ( ) MORADIA
PERTENCENTE E/OU MANTIDA PELO MUNICÍPIO DE ORIGEM ( ) MORADIA COLETIVAS, ESPECIFIQUE:
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 História clínica familiar
Alguém na família tem alergias conhecidas a medicamentos? Se sim, quais são
esses medicamentos?.....................................................................................................
Houve casos de reações adversas graves a medicamentos na família?
...........................................................................................................................................
Qual é o histórico de uso de medicamentos prescritos na família?
...........................................................................................................................................
Algum membro da família fez uso crônico de medicamentos para controle de
condições médicas?
...........................................................................................................................................
Existe histórico de dependência de medicamentos na família, como
benzodiazepínicos, opioides, ou outros?
...........................................................................................................................................
Alguém na família foi diagnosticado com transtornos mentais e fez uso de
psicofármacos?
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Houve casos de interações medicamentosas significativas na família?
...........................................................................................................................................
Qual é o histórico de cirurgias e procedimentos médicos na família que
envolveram o uso de medicamentos anestésicos ou analgésicos?
...........................................................................................................................................
Algum membro da família teve problemas de conformidade com
medicamentos prescritos ou dificuldades em seguir tratamentos médicos?
...........................................................................................................................................
Alguém na família participou de estudos clínicos ou experimentou
medicamentos em fase de teste?
...........................................................................................................................................
Houve casos de uso de medicamentos fitoterápicos, suplementos nutricionais,
ou terapias alternativas na família?
...........................................................................................................................................
Existe histórico de resistência a medicamentos, como antibióticos, na família?
Alguém na família teve problemas de administração de medicamentos, como
erros de dosagem ou esquecimento de doses?
...........................................................................................................................................
Houve casos de intoxicação por medicamentos na família?
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 Informações obstréticas
1. Qual é a data do seu último período
menstrual?........................................................................................................
2. Quantas gestações você teve
anteriormente?.................................................................................................
3. Quantos partos normais você
teve?...................................................................................................................
4. Quantas cesáreas você
teve?...................................................................................................................
5. Algum dos seus partos anteriores foi
prematuro?.......................................................................................................
6. Você teve alguma complicação durante a gravidez anterior, como pré-eclâmpsia
ou diabetes
gestacional?......................................................................................................
7. Você já teve abortos espontâneos? Se sim, quantos e em que estágio da gestação
ocorreram?........................................................................................................
8. Você teve alguma cirurgia ginecológica anteriormente? Se sim, qual foi o
motivo?..............................................................................................................
9. Você já teve alguma complicação durante o trabalho de parto, como hemorragia
ou sofrimento
fetal?..................................................................................................................
10. Você recebeu alguma anestesia durante o parto anterior? Se sim, qual
tipo?...................................................................................................................
11. Teve alguma infecção durante a gravidez
anterior?............................................................................................................
12. Algum membro da sua família teve problemas durante a gestação, como pré-
eclâmpsia ou diabetes
gestacional?.........................................................................................................................
.........................................................................................................
13. Você teve algum teste de triagem pré-natal realizado durante esta gravidez? Se
sim, quais foram os
resultados?..........................................................................................................................
..........................................................................................................
14. Você está tomando alguma medicação regularmente durante esta gestação? Se
sim, qual é o medicamento e para que é
usado?..................................................................................................................................
..........................................................................................................
 Marcadores Bioquímicos

Hb

Glicemia de Jejum

TTG

Creatinina

Ácido Úrico

TGO

TGP

Bilirrubinas

Proteína Total
 Albumina

TSH

T4 Livre

Inquérito alimentar

R24h
Frequência
Hidratação
Suplementação
 Dados Antropométricos

1º Visita 2º Visita 3º Visita

Peso pré
gestacional

Peso atual

Altura

CB

Altura Uterina

Diagnóstico Nutricional:
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Outras Observações:
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Percepções:
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