OPA, BOM TE

VER POR AQUI!

Não tem jeito! Pré natal é o acompanhamento mais importante que uma gestante realiza.
Por isso, é importante que você saiba o básico sobre esse atendimento.

Seja durante a faculdade ou após a formatura, você se deparará com gestantes ou com
seus parceiros(as) e pode ser que você seja questionado sobre uma dor nas costas que ela
vem sentindo há um tempo ou sobre quais medicamentos ela pode ou não pode ingerir
durante a gestação.

Assim, criamos este material para que você tenha acesso a um “guia de bolso” sobre o pré
natal, especialmente o de baixo risco! Queremos que você se sinta seguro em atender
gestantes em uma unidade de saúde e entenda quando e por que referenciá-las para um
serviço de maior complexidade.

Ou, se você está na faculdade, queremos que este material sirva como uma consulta rápida
para eventuais dúvidas que possam surgir ao longo dos seus estudos ou durante seus
atendimentos no internato! Afinal, quem é que nunca foi questionado pelo professor ou
preceptor no corredor e não achava uma fonte confiável para buscar uma resposta?

Esperamos que aproveite!

Estamos juntos até o fim!

Equipe Medway
ÍNDICE
Pré-natal..................................................................................................................................................................................................7

Objetivo................................................................................................................................................................................... 7

Vantagens.............................................................................................................................................................................. 7

Avaliação pré-concepcional...............................................................................................................................................7

Fatores de risco obstétrico......................................................................................................................................... 8

Assistência pré-natal................................................................................................................................................ 11

Primeira consulta de pré-natal...............................................................................................................................11

Cálculo da idade gestacional e data provável do parto.......................................................................11

Anamnese................................................................................................................................................................................11

Exame físico............................................................................................................................................................................11

Exames complementares............................................................................................................................................11

Consulta de Retorno....................................................................................................................................................22

Exames complementares de rotina..................................................................................................................22

Rotina de terceiro trimestre.....................................................................................................................................22

Rastreamento do Streptococcus do grupo B............................................................................................23

Quando pedir USG?.......................................................................................................................................................23

Queixas comuns da gestante................................................................................................................................25

Náuseas e vômitos...........................................................................................................................................................25

Lombalgia..............................................................................................................................................................................25

Pirose e refluxo....................................................................................................................................................................26

Varizes (MMII, pélvicas e hemorroidárias).....................................................................................................26

Sialorreia..................................................................................................................................................................................26

Cefaleia, fadiga e sonolência....................................................................................................................................26

Leucorreia...............................................................................................................................................................................26
 Principais alterações....................................................................................................................................................27

Síndromes hipertensivas............................................................................................................................................27

Quando fazer o diagnóstico de pré-eclâmpsia?............................................................................... 27

Diabetes gestacional.....................................................................................................................................................33

Tireoidopatias......................................................................................................................................................................38

Anemias....................................................................................................................................................................................41

Infecção do trato urinário..........................................................................................................................................44

Suplementação na gestação................................................................................................................................ 49

Nutrição e ganho de peso....................................................................................................................................... 50

Atividade física.................................................................................................................................................................52

Uso de álcool, tabaco e drogas.............................................................................................................................53

Vacinação.............................................................................................................................................................................55

Legislação e Gestação................................................................................................................................................ 58

Seguimento no puerpério................................................................................................................................... 59

Amamentação.................................................................................................................................................................59

Imunizações e Imunoglobulina anti-D.......................................................................................................... 60

Contracepção no puerpério..................................................................................................................................................61

Referências Bibliográficas.....................................................................................................................................................63

Conclusão........................................................................................................................................................................................... 64

Anexos............................................................................................................................................................................ 65

Sobre a Medway .............................................................................................................................................................65

Nossos cursos................................................................................................................................................................... 67

Acesse gratuitamente................................................................................................................................................ 69

Ficou alguma dúvida?..................................................................................................................................................71

QUEM SOMOS

Somos um time de médicos formados nas principais instituições de residência do

Brasil.

Conhecemos bem os obstáculos e as dificuldades que surgem durante a preparação para

as provas de residência médica. Justamente por isso, e porque sentimos falta de ter alguém
nos orientando lá atrás, tomamos a decisão de criar a Medway.

Depois de muito estudo, trabalho duro e dedicação total, desenvolvemos cursos exclusivos
e que nos enchem de orgulho. Isso porque, na prática, temos visto esses cursos serem a
chave do sucesso na aprovação de milhares de alunos de Medicina em todo o país.

Em quatro anos de existência, impactamos 16 mil alunos com uma metodologia diferente
da convencional. Leve, objetiva e verdadeira. Sem dúvidas, essa última característica é o
nosso maior diferencial.

Não te enrolamos e nem falamos o que você quer ouvir. Não generalizamos. Te tratamos
com respeito, da forma como gostaríamos de ser tratados.

Muitos nos veem como professores ou mentores. Nós gostamos de nos enxergar como
aqueles veteranos que você admira pelo conhecimento técnico, mas também pela
didática e pelo lado humano.

Se você chegou até aqui, saiba que já nos orgulhamos muito de você ter se conectado com
a Medway. Estamos e estaremos ao seu lado para sermos parceiros em toda a sua jornada
como profissional de Medicina. Até a prova de residência e depois dela. Vamos juntos até
o final!

Boa leitura!
O QUE NOSSOS ALUNOS
ESTÃO FALANDO?
Pré-natal
OBJETIVO

O principal objetivo do pré-natal é assegurar o nascimento de uma criança saudável,

minimizando os riscos para a saúde materna e fetal. Isso é realizado através da identificação
precoce de fatores de risco e alterações que possam prejudicar a evolução da gestação.
O diagnóstico, tratamento e seguimento adequado de comorbidades pré-existentes,
bem como de patologias intercorrentes na gestação, é fundamental para a prevenção
de complicações potencialmente graves. Isso é possível garantindo o início precoce do
pré-natal e a manutenção de consultas periódicas durante a gestação e o puerpério, sob
assistência de uma equipe multiprofissional e capacitada para o atendimento do binômio
mãe e feto.

Os pontos cruciais de um pré-natal adequado envolvem:

• Estimativa precoce e acurada da idade gestacional
• Identificação de pacientes de risco para complicações
• Avaliação constante do estado de saúde da mãe e do feto
• Diagnóstico e terapêutica precoces, se possível, para prevenção e redução da morbidade
e da mortalidade
• Educação e comunicação com os pais

VANTAGENS

O início do pré-natal no primeiro trimestre é um dos critérios para avaliar a assistência

materno- fetal no mundo. O pré-natal, para ser considerado de qualidade, deve estar
organizado de forma a permitir acesso fácil das gestantes a profissionais capacitados,
oferecer espaço físico adequado e disponibilizar serviço de apoio diagnóstico e terapêutico,
incluindo medicamentos básicos (vitaminas, analgésicos, cremes vaginais etc.).

Os principais benefícios do pré-natal são:

1. Redução da mortalidade materna
2. Redução de 50% das taxas de prematuridade
3. Redução das taxas de óbito fetal e da mortalidade neonatal, principalmente para os
casos de placenta prévia, restrição do crescimento fetal e gestação prolongada

AVALIAÇÃO PRÉ CONCEPCIONAL

A avaliação pré concepcional deve ser oferecida a todas as pacientes que estão pensando
em engravidar. Nesse momento são avaliados possíveis riscos e necessidade de adequações
terapêuticas ao ciclo gravídico-puerperal, incluindo o controle de comorbidades pré-
existentes, a modificação de medicações de uso contínuo se necessário, atualização do

Índice

7
calendário vacinal, orientação nutricional com avaliação de perda de peso, suspensão de
tabagismo e etilismo e estímulo à hábitos de vida saudáveis.

Nesta avaliação, já está indicado o início da suplementação com ácido fólico, como forma
de prevenção dos defeitos no fechamento do tubo neural. Idealmente, recomenda-se o
uso 3 meses pré-concepção e até o fim do primeiro trimestre. A dose profilática é de 0,4mg
a 1 mg/dia. Podem ser prescritos polivitamínicos que contenham de 400 a 800 μg de ácido
fólico em sua formulação.

Além disso, o aconselhamento genético pré-natal ou pré-concepção deve ser oferecido

para TODAS as mulheres, com objetivo de avaliar fatores de risco para possíveis doenças
hereditárias e genéticas, malformações congênitas e possível prevenção de doenças (ex.:
uso de ácido fólico para prevenir defeitos de fechamento do tubo neural). Na presença
de antecedentes pessoais ou familiares do casal, é fundamental o encaminhamento ao
médico geneticista.

FATORES DE RISCO OBSTÉTRICO

Sabemos que o pré-natal é uma janela de oportunidade na assistência à saúde da mulher
e que, para a promoção de saúde materna, é necessário adequar o cuidado de acordo com
o risco gestacional. Identificar as mulheres com maior risco obstétrico reduz a mortalidade
materna e perinatal. Assim, o objetivo da estratificação de risco obstétrico é identificar
quais gestantes têm maior probabilidade de evoluir com desfechos desfavoráveis e
tentar preveni-los através de uma assistência capacitada, multiprofissional e integrada.
Essa avaliação deve ser feita já na primeira consulta de pré-natal, e reavaliada de forma
dinâmica e contínua, em todas as consultas subsequentes. As gestantes com situação de
risco identificada devem ser encaminhadas para um serviço de referência secundário ou
terciário com equipe especializada.

Abaixo você pode observar as principais condições consideradas pelo Ministério da Saúde
como de maior risco de desenvolvimento de patologias com potencial de óbito materno-
fetal. Na presença delas, é necessário avaliar a necessidade de hierarquização do cuidado e
encaminhamento da gestante / puérpera.

CARACTERÍSTICAS INDIVIDUAIS
E CONDIÇÕES SOCIODEMOGRÁFICAS:
• Idade < 15 anos e > 40 anos
• Obesidade com IMC > 40
• Baixo peso no início da gestação (IMC < 18)
• Transtornos alimentares (bulimia, anorexia)
• Dependência ou uso abusivo de tabaco, álcool ou outras drogas

Índice

8
HISTÓRIA REPRODUTIVA ANTERIOR:
• Abortamento espontâneo de repetição (três ou mais em sequência)
• Parto pré-termo em qualquer gestação anterior (especialmente < 34 semanas)
• Restrição de crescimento fetal em gestações anteriores
• Óbito fetal de causa não identificada
• História característica de insuficiência istmocervical
• Isoimunização Rh
• Acretismo placentário
• Pré-eclâmpsia precoce (<34 semanas), eclâmpsia ou síndrome HELLP

CONDIÇÕES CLÍNICAS PRÉVIAS À GESTAÇÃO:

• Hipertensão arterial crônica
• Diabetes mellitus prévio à gestação
• Tireoidopatias (hipertireoidismo ou hipotireoidismo clínico)
• Cirurgia bariátrica
• Transtornos mentais
• Antecedentes de tromboembolismo
• Cardiopatias maternas
• Doenças hematológicas (doença falciforme, púrpura trombocitopênica autoimune
(PTI) e trombótica (PTT), talassemias, coagulopatias)
• Nefropatias
• Neuropatias
• Hepatopatias
• Doenças autoimune
• Ginecopatias (malformações uterinas, útero bicorno, miomas grandes)
• Câncer diagnosticado
• Transplantes
• Portadoras do vírus HIV

INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS/OBSTÉTRICAS NA GESTAÇÃO

ATUAL:
• Síndromes hipertensivas (hipertensão gestacional e pré-eclâmpsia)
• Diabetes mellitus gestacional com necessidade de uso de insulina
• Infecção urinária alta
• Cálculo renal com obstrução
• Restrição de crescimento fetal
• Feto acima do percentil 90% ou suspeita de macrossomia
• Oligoâmnio/polidrâmnio
• Suspeita atual de insuficiência istmo cervical
• Suspeita de acretismo placentário
• Placenta prévia
• Hepatopatias (por exemplo: colestase gestacional ou elevação de transaminases)
• Anemia grave ou anemia refratária ao tratamento
• Suspeita de malformação fetal ou arritmia fetal
• Isoimunização Rh

Índice

9
 • Doenças infecciosas na gestação: sífilis (terciária ou com achados ecográficos
sugestivos de sífilis congênita ou resistente ao tratamento com penicilina
benzatina), toxoplasmose aguda, rubéola, citomegalovírus, herpes simples,
tuberculose, hanseníase, hepatites, condiloma acuminado (no canal vaginal/colo
ou lesões extensas localizadas em região genital/perianal)
• Suspeita ou diagnóstico de câncer
• Transtorno mental

Fonte: Manual de Gestação de alto risco do Ministério da saúde.

Além disso, temos algumas situações em que as pacientes devem ser encaminhadas ao
serviço de emergência:

• Vômitos incoercíveis não responsivos ao tratamento

• Anemia grave (Hb ≤7 g/dL)
• Condições clínicas de emergência: cefaleia intensa e súbita, sinais neurológicos,
crise aguda de asma, edema agudo de pulmão
• Crise hipertensiva (PA ≥160/110 mmHg)
• Sinais premonitórios de eclâmpsia (escotomas cintilantes, cefaleia típica occipital,
epigastralgia ou dor intensa no hipocôndrio direito com ou sem hipertensão
arterial grave e/ou proteinúria)
• Eclâmpsia/convulsões
• Hipertermia (Temperatura axilar ≥37,8°C), na ausência de sinais ou sintomas
clínicos de infecção das vias aéreas superiores
• Suspeita de trombose venosa profunda
• Suspeita/diagnóstico de abdome agudo
• Suspeita/diagnóstico de pielonefrite, infecção ovular ou outra infecção que
necessite de internação hospitalar
• Prurido gestacional/icterícia
• Hemorragias na gestação (incluindo descolamento prematuro de placenta,
placenta prévia)
• Idade gestacional de 41 semanas ou mais.

Fonte: Manual de Gestação de alto risco do Ministério da saúde.

Índice

10
Assistência Pré-natal
PRIMEIRA CONSULTA DE PRÉ-NATAL

Cálculo da Idade gestacional e Data Provável do Parto

O cálculo da idade gestacional (IG) é realizado a partir do primeiro dia da última

menstruação (DUM). Na sua ausência ou incerteza e/ou para confirmar a IG, lançaremos
mão da ultrassonografia (USG). Portanto, a partir da DUM, contaremos o número de dias
até a data atual e dividiremos por 7 - encontrando o número de semanas - e o que sobrar
são os dias. Ex.: hoje é 20/12/2021 e a DUM é 28/10/2021: temos 3 dias restantes de outubro +
30 dias de novembro + 20 dias de dezembro (3 + 30 + 20 = 53) dividido por 7, o que dá um
resultado em números inteiros de 7,5. Como não contamos os decimais, temos então 7
semanas e 4 dias (7x7 = 49 e 53-49 = 4).

Outra forma de calcular a IG é através do USG. Temos diferentes parâmetros a serem

usados com a finalidade de calcular a IG. Em fase inicial, até a 14ª semana, o melhor
parâmetro para datar a gestação é a medida do comprimento cabeça-nádega (CCN),
com maior acurácia entre 7-12 semanas. Já no segundo e terceiro trimestres esta datação
se torna cada vez menos acurada, podendo ser feita através do diâmetro biparietal, do
comprimento do fêmur, e das circunferências cefálica e abdominal.

Para gestações de até 10 semanas, são tolerados até cinco dias de diferença entre a idade
gestacional menstrual e a calculada a partir da ultrassonografia. A partir de 10 semanas,
considerar concordante com data da última menstruação se tiver diferença de até 7 dias.

Para o cálculo da data provável do parto (DPP), usamos a Regra de Nagele a partir da
DUM:
• Somar 7 ao número de dias
• Somar 9 ao número do mês OU subtrair 3 (para os meses posteriores ao mês 3 - março)

Ex.: Nossa DUM era 20/12/2021, lembram? Então, para definir o dia vamos somar 20+7 = 27
e para definir o mês vamos subtrair 12-3 = 9. Nossa DPP então é 27/09/2022 (não esqueçam
de virar o ano, hein galera!!!). OBS.: Se ao somar 7 o número de dias mudar de mês, este é o
mês que deve ser usado para o cálculo (ex.: Se DUM fosse 25/12/2021, a DPP seria 01/10/2022).

Anamnese

A anamnese na primeira consulta de pré-natal é extensa e detalhista. É importante

entender toda a história atual e pregressa da paciente na tentativa de identificar fatores de
risco e possíveis complicadores para a gestação. É fundamental ainda questionar sobre as
queixas atuais da paciente.

Índice

11
Identificação - Vários aspectos da identificação da paciente podem impactar no pré-natal.
Como exemplo vamos falar sobre a idade da paciente e sua profissão:
• Idade - pacientes gestantes nos extremos de idade têm fatores de risco aumentados para
uma série de complicações. Gestantes na adolescência têm maior risco de prematuridade,
baixo risco ao nascer, anemia, desnutrição e doença hipertensiva específica da gestação.
Já as gestantes com mais de 35 anos de idade têm maior risco de abortamento,
cromossomopatias, malformações fetais, diabetes gestacional, hipertensão arterial e pré-
eclâmpsia
• Profissão - identificar os riscos ocupacionais da gestante. Os mais comuns são exposição
à radiação ou compostos químicos nocivos à gestação, ou riscos físicos como carregar
muito peso ou ter risco de queda e traumas no trabalho

Antecedentes pessoais - Identificar as comorbidades da paciente no início do pré-

natal é fundamental. A definição de que estamos diante de uma gestação de alto risco
e o encaminhamento para seguimento adequado é muito importante. A maioria das
comorbidades pode cursar com complicações durante o pré-natal. Por isso é importante
realizar o manejo adequado, além de garantir seguimento adequado de ultrassonografia
e vitalidade fetal.

Antecedentes ginecológicos - identificar regularidade da menstruação é importante

para a datação da gestação. Além disso, alterações ginecológicas podem levar a um risco
aumentado de complicações na gravidez. Uma paciente com diagnóstico de síndrome
dos ovários policísticos, por exemplo, tem maior risco de desenvolver diabetes gestacional
e de evoluir com abortamentos.

Antecedentes obstétricos - Um dos pontos mais importantes na anamnese da paciente.

Entender como foram suas gestações anteriores e as possíveis complicações que
apresentou pode identificar diversos fatores de risco para a nova gestação. A paciente
deve ser questionada sobre o número de gestações anteriores, abortos e tipos de parto,
além de complicações nestas gestações. Mulheres que apresentaram prematuridade, pré-
eclâmpsia, diabetes gestacional e muitas outras alterações em gestações anteriores têm o
risco de desenvolver novamente tais alterações na gestação atual.

Antecedentes familiares - Obter uma história familiar detalhada de comorbidades,

doenças congênitas e alterações gestacionais. Muitas vezes os antecedentes familiares
podem nos dar pistas de que essa gestação pode ter alguma alteração.

Hábitos e Vícios - Questionar sobre tabagismo, etilismo e uso de outras drogas. Além
disso, adequar a dieta e a prática de atividades físicas durante a gestação também é muito
importante.

Índice

12
Exame Físico

Podemos dividir o exame físico em avaliação geral e avaliação obstétrica.

Avaliação geral

É fundamental a avaliação dos seguintes parâmetros:

• Estado geral
• Estado de hidratação
• Coloração da pele e mucosa — corada x descorada, por exemplo
• Presença de alterações fisiológicas cutâneas da gestação
• Temperatura
• Pressão arterial
• Peso
• Estatura
• Cálculo do índice de massa corpórea
• Ausculta cardíaca e respiratória
• Exame das mamas
• Avaliação das extremidades (edema, varizes, sinais de trombose venosa)

Avaliação obstétrica

Na propedêutica obstétrica, devemos considerar:

• Avaliação da altura uterina
• Exame abdominal geral
• Palpação obstétrica
• Ausculta dos batimentos cardíacos fetais
• Avaliação dos órgãos genitais externos
• Avaliação dos órgãos genitais internos

Avaliação da altura uterina

A medida da altura uterina permite a avaliação clínica do crescimento fetal. A paciente

deve assumir a posição em decúbito dorsal horizontal e a medida é realizada com uma
fita métrica colocada entre a sínfise púbica e fundo uterino, conforme evidenciado na
imagem abaixo. Existem gráficos próprios para acompanhar a evolução da altura uterina
durante a gestação.

Índice

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Legenda: Medida da altura uterina. Fonte: Shutterstock.

Exame abdominal

Etapa muito importante do exame obstétrico, na qual avaliamos:

• Presença de dor à palpação
• Tônus uterino
• Dinâmica uterina (presença de contrações)

Palpação obstétrica

Realizada a partir do 3º trimestre, podemos categorizar a palpação obstétrica em 4 tempos,

através das Manobras de Leopold, realizadas com as duas mãos:
• 1.º tempo: avaliação da situação. Palpação do fundo uterino com ambas as mãos,
reconhecendo a parte fetal que o ocupa
• 2.º tempo: avaliação da posição fetal, através da palpação do dorso do feto. A região dorsal
do feto apresenta-se como uma superfície resistente e contínua
• 3.º tempo: avaliar a mobilidade da apresentação, para determinar a insinuação. Nela se
procura apreender o polo entre o polegar e o médio da mão direita, imprimindo-lhe
movimentos de lateralidade que indicam o grau de penetração da apresentação na
bacia. Quando ela está alta e móvel, esse polo balança de um lado para outro
• 4.º tempo: avaliação da escava, com objetivo de avaliar também a apresentação fetal. É
realizada com o examinador de costas para a face da paciente

Índice

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 1 3

2 4
Legenda: Manobras de palpação obstétrica. Fonte: Adaptado de Zugaib Obstetrícia 3ª edição.

Ausculta dos batimentos cardíacos fetais

A ausculta do batimento cardíaco fetal costuma ser realizada com sonar Doppler a
partir da 12ª semana de gestação. O valor de normalidade varia entre 110–160 bpm.
Direcionamos o sonar para a região do dorso fetal.

Índice

15
Legenda: ausculta do batimento cardíaco com o sonar. Fonte: Shutterstock.

Avaliação dos órgãos genitais externos

O exame da vulva inclui a inspeção local, na tentativa de identificar possíveis lesões ou

secreções patológicas. Igual ao que foi realizado no exame ginecológico, certo? A única
diferença aqui é que poderemos identificar os sinais de gestação.

Avaliação dos órgãos genitais internos

Inclui a avaliação da vagina, do colo uterino, do útero e dos anexos:

• Especular: é o exame realizado com um instrumento denominado espéculo, com a
paciente em posição ginecológica, permitindo a avaliação das paredes vaginais e do colo
uterino. Devemos nos atentar para a presença de secreções patológicas, perda de líquido,
sangramento ou lesões nessas estruturas
• Toque vaginal: também realizado com a paciente em posição ginecológica. Permite
avaliar as características das paredes vaginais, do colo e do corpo uterino. Pode ser
realizado de forma unidigital (quando somente o dedo indicador é introduzido na vagina)
ou bidigital (utilizando dedos indicador e médio). Na gestação, nota-se que o colo uterino
se torna amolecido. Com o avançar da idade gestacional, podemos avaliar também a
presença de dilatação cervical, apresentação fetal e integridade das membranas ovulares.
O exame bimanual, por sua vez, realizado com a outra mão apoiada sobre o hipogástrio,
auxilia na avaliação do posicionamento e tamanho do útero

Índice

16
 Colo não apagado Dilatação total
Colo dilatado para 5 cm
e dilatado para 1 cm com 10 cm

Legenda: processo de dilatação do colo. Fonte: Shutterstock.

Legenda: dilatação cervical. Fonte: Shutterstock.

Exames complementares

Na primeira consulta de pré-natal são solicitados diversos exames para identificar possíveis
patologias e alterações que podem impactar na gestação.
• Hemograma - possibilita o diagnóstico de anemia, plaquetopenias e de outras doenças
hematológicas

Dentre as modificações gravídicas podemos destacar a hemodiluição gravídica, que

faz com os níveis de hemoglobina da gestante sejam inferiores em relação a adultos não
gestantes. Assim, os parâmetros para definição de anemia em gestantes são diferentes.

Índice

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 Valores menores que 11 g/dL no primeiro e no terceiro trimestre ou menores que 10,5 g/dL
no segundo trimestre fazem diagnóstico de anemia na gravidez

O número de leucócitos também se altera na gestação, graças a um aumento dos

neutrófilos neste período. É considerada leucocitose valores acima de 14000/mm³ sem
desvio à esquerda

• Glicemia de Jejum:

Até 91 mg/dL - resultado normal, não faz diagnóstico de diabetes. Paciente deve realizar
curva glicêmica entre 24 e 28 semanas

92 a 125 mg/dL - diagnóstico de diabetes gestacional (sem necessidade de repetir o

exame ou de complementar com curva glicêmica). A paciente deve ser encaminhada
para seguimento e tratamento adequado 126 mg/dL ou mais - diagnóstico de diabetes
pré-gestacional ou overt diabetes

• Tipagem Sanguínea (ABO e RhD) - rastreamento e prevenção de doença hemolítica

perinatal

• Pesquisa de Anticorpos Irregulares (ou Coombs indireto)

A pesquisa de anticorpos irregulares deve ser realizada por todas as gestantes, mesmo as
que possuem Rh D-positivo. Isso porque a sensibilização por outros anticorpos é possível,
principalmente em pacientes que já receberam transfusão sanguínea anteriormente.
Apesar de rara, a sensibilização espontânea em gestações anteriores também é uma
possibilidade. Para o Ministério da Saúde, a pesquisa destes anticorpos é indicada apenas
para as gestantes Rh negativo

Gestantes RhD negativo e com PAIC (pesquisa de anticorpos irregulares) negativa

devem receber imunoglobulina anti-D caso apresentem abortamento, gestação
ectópica, doença trofoblástica gestacional, ameaça de abortamento ou se passarem
por algum procedimento invasivo ao longo do pré-natal (como amniocentese ou
biópsia de vilo corial). Se não tiver intercorrências com 28 semanas deve ser realizada

Já as gestantes com RhD negativo e com PAIC positivo devem ser conduzidas de acordo
com o título de anti-D e com o antecedente de doença hemolítica perinatal conforme
mostra a tabela abaixo

Índice

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 ANTECEDENTE
RESULTADO DE DHPN,
CONDUTA
PAIC TÍTULO DE
ANTI-D

Repetir PAIC
Anti-D
mensalmente. Realizar
negativo na
imunoglobulina anti-D
pesquisa de
se sangramento ao longo
anticorpos
da gestação e com 28
irregulares
semanas

Repetir PAIC
GESTANTE COM mensalmente até 24
RHD NEGATIVO semanas e depois
Gestante sem
quinzenalmente até 36
antecedente de
+ semanas, não realizar
doença hemolítica
imunoglobulina anti-D.
perinatal e com
PARCEIRO COM Se houver aumento de
Anti-D positivo título de anti-D < 16
RHD POSITIVO OU título ao longo do pré-
na pesquisa natal encaminhar para
DESCONHECIDO de anticorpos serviço de medicina fetal
irregulares
Gestante com
antecedente de
Encaminhar a serviço
doença hemolítica
de medicina fetal para
perinatal ou com
seguimento adequado
título de anti-D
> ou igual 16

Legenda: tabela de condutas para seguimento de pacientes com RhD negativo e parceiro com RhD positivo ou
desconhecido. Fonte: acervo Medway.

• TSH - rastreamento de tireoideopatias, incluindo o hipotireoidismo subclínico, que deve

ser tratado na gestação. Em caso de TSH alterado, o T4 deve ser solicitado. Não é exame
básico para o Ministério da Saúde para gestação de baixo risco

• Sorologia para HIV - o rastreamento é realizado pelo método ELISA (detecção de

anticorpos). Caso positivo, deve ser realizada nova coleta, e se o segundo resultado
também for positivo, é realizada ainda uma análise pelo método Western Blot para
confirmar o diagnóstico

Em casos de exame positivo, a gestante deve ser encaminhada para seguimento e

tratamento adequados. Se o resultado for negativo, a paciente deve repetir a sorologia no
terceiro trimestre.

• Sorologia para Sífilis - o rastreamento de sífilis na gestação é muito importante, pois

trata-se de uma doença frequente e com possibilidade de transmissão vertical

A avaliação deve começar com um teste treponêmico (mais frequentemente o FTA-

Abs ou o teste rápido) que detecta a presença de anticorpos contra o Treponema
pallidum. Esse tipo de teste tem alta especificidade e alta sensibilidade, mas tende a
permanecer positivo por toda a vida. Por isso, um teste treponêmico positivo pode indicar
que a paciente teve sífilis em algum momento e foi tratada ou se curou da infecção

Índice

19
 Assim, quando o teste treponêmico tem resultado positivo é fundamental complementar
a avaliação com a realização do VDRL - teste não treponêmico. Se o VDRL for negativo
ou tiver um título baixo (menor que 25%) muito provavelmente não estamos diante de
uma infecção recente por sífilis. Caso o VDRL venha positivo e com títulos altos, a paciente
deve ser tratada com penicilina G benzatina

Vale ressaltar que, segundo os protocolos do Ministério da Saúde, o tratamento para sífilis
deve ser iniciado para as gestantes MESMO QUE apenas um teste reagente, treponêmico
ou não treponêmico, sem aguardar o resultado do segundo teste

• Sorologia para Rubéola - A sorologia para rubéola permite entender o status imunológico
e vacinal da paciente. Caso a paciente seja suscetível a rubéola (IgM e IgG negativos), não
poderá ser vacinada durante a gestação e deve ser encaminhada para imunização no
puerpério. Se esta paciente tiver contato com pessoa contaminada por rubéola ou se tiver
quadro clínico sugestivo ao longo da gestação, deve repetir a sorologia

Em caso de IgM positivo para rubéola, a paciente deverá ser encaminhada para
seguimento em serviço de Medicina Fetal para acompanhamento especializado

• Sorologia para Toxoplasmose - A coleta de sorologia para toxoplasmose no início da

gestação pode colocar a gestante em três situações possíveis: suscetível, imune ou caso
suspeito

1) IgM negativo / IgG negativo - suscetível

A paciente suscetível à toxoplasmose deve ser orientada a tomar uma série de cuidados
em sua rotina, a fim de evitar o contágio durante a gestação. Além disso, deve-se repetir a
sorologia mensal ou bimensal, a depender do protocolo seguido, para verificar se houve
soroconversão durante a gestação e iniciar tratamento adequado.

A seguir serão apresentadas algumas recomendações para evitar contaminação por

toxoplasmose durante a gestação:
• não ingerir carne crua ou mal passada
• não comer ovos crus ou malcozidos
• consumir somente água filtrada ou tratada
• lavar e higienizar bem frutas, verduras e legumes
• evitar contato com fezes de gatos
• usar luvas ao manipular terra ou areia
• higienizar bem as mãos se houver contato com areia, terra ou fezes de gatos

2) IgM negativo / IgG positivo - imune

A paciente imune não precisa tomar nenhum cuidado adicional em relação à

toxoplasmose.

3) IgM positivo / IgG positivo na primeira sorologia do pré-natal - caso suspeito

Índice

20
 A IgM pode permanecer positiva por até um ano após a infecção. Por isso, neste caso, é
impossível dizer somente pela sorologia se a contaminação aconteceu antes ou durante
a gravidez. Outros testes podem ajudar a diferenciar a infecção aguda da crônica nesta
situação:
• Titulação seriada de IgG - repetir a sorologia após três semanas. Se houver aumento
importante da titulação do IgG, provavelmente estamos diante de uma infecção aguda
• Avidez de IgG (deve ser realizado até 16 semanas de gestação). Uma alta avidez exclui
infecção nas últimas 12 a 16 semanas
• Pesquisa de IgM por Imunofluorescência indireta - Resultado positivo indica infecção
aguda por toxoplasmose

Os casos suspeitos e os casos em que houve soroconversão durante a gestação (paciente

que era suscetível e apresenta mudança da sorologia com IgG e IgM positivos) devem ter o
tratamento com espiramicina iniciado e devem ser encaminhadas a serviço de medicina
fetal. Se a idade gestacional for maior que 16 semanas, é recomendado a introdução do
esquema tríplice (sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico). Caso excluída a infecção
nos casos suspeitos, a medicação deve ser descontinuada.

• Sorologia para Hepatite B - É recomendado realizar sorologia completa para hepatite B

em todas as gestantes que não são completamente vacinadas. As pacientes com esquema
vacinal completo podem realizar somente Anti-HbS para definir status sorológico em
relação ao vírus

Pacientes que não receberam vacina para hepatite B antes da gestação devem ser
vacinadas ao longo do pré-natal. Pacientes imunizadas e com anti-Hbs positivo não
precisam de nenhum cuidado adicional em relação à hepatite B ao longo da gestação

Em caso de identificação de infecção vigente por hepatite B a paciente deve ser

encaminhada para tratamento correto da infecção

• Sorologia para hepatite C - Embora não haja tratamento específico para a hepatite C na
gravidez, o objetivo de identificar portadoras de HCV no pré-natal é o encaminhamento
da mãe e do recém-nascido para serviço de referência. Assim, o Ministério da Saúde
recomenda, desde 2020, a pesquisa do HCV em todas as gestantes na primeira rotina
laboratorial do pré-natal

• Urina tipo 1 - possibilita diagnóstico de alterações renais e de vias urinárias

• Urocultura - rastreamento de bacteriúria assintomática, que na gestante requer tratamento

quando houver mais de 100.000 UFC/mL de uma mesma bactéria numa amostra de
urina (jato médio). O tratamento pode ser direcionado de acordo com o antibiograma

• Colpocitologia Oncótica - pode ser colhida na primeira consulta sem adicionar nenhum
risco para a gestação. Se a paciente apresentar exame coletado nos últimos doze meses,
não há necessidade de repetir a coleta. Quando o exame estiver alterado, pode ser
realizada colposcopia e biópsia se necessário

Índice

21
• Protoparasitológico de fezes (PPF) - permite o diagnóstico de parasitoses intestinais,
uma das principais causas de anemia na gestação

CONSULTAS DE RETORNO

Nas consultas de retorno devemos explorar as queixas espontâneas da paciente. Além disso,
alguns aspectos têm que ser sempre questionados nas consultas, como: sangramento
vaginal, perda de líquido, dor abdominal, contrações e movimentação fetal. O exame físico
é pontual e focado nas avaliações que podem se alterar durante a gestação. Em toda
consulta devemos avaliar pressão arterial, peso, altura uterina, batimento cardíaco fetal,
movimentação fetal e a presença de edema de membros inferiores. Outras avaliações
devem ser realizadas a depender das queixas da paciente.

As consultas devem ser no mínimo uma no primeiro trimestre, duas no segundo trimestre
e três no terceiro trimestre. Fácil de guardar né?

O cronograma de consultas ideal preconizado pelo Ministério da Saúde (MS) de

acompanhamento da mulher, uma vez que a gestação foi diagnosticada, segue
a seguinte periodicidade:
• Consultas mensais até 28 semanas
• Consultas quinzenais de 28-36 semanas
• Consultas semanais a partir de 36 semanas até o final da gestação

EXAMES COMPLEMENTARES DE ROTINA

Rotina do terceiro trimestre

• Hemograma com plaquetas

• Rastreamento de bacteriúria assintomática: Urina 1 e Urocultura
• Curva Glicêmica (teste de tolerância oral à glicose)

Toda gestante que não recebeu diagnóstico de diabetes gestacional no primeiro trimestre
deve realizar a curva glicêmica entre 24 e 28 semanas de gestação. O exame é feito com
ingesta de líquido padronizado, contendo 75 gramas de glicose. É realizada coleta de
sangue para glicemia de jejum, uma hora e duas horas após a ingestão do líquido referido.
Qualquer valor acima do valor de referência faz diagnóstico de diabetes gestacional.

Valores de referência curva glicêmica na gestante:

• Jejum: < 92 mg/dL
• 60 minutos: < 180 mg/dL
• 120 minutos: < 153 mg/dL

Índice

22
• Sorologias no terceiro trimestre

Toda gestante deve repetir as sorologias para HIV e sífilis no início do terceiro trimestre de
gestação. É a segunda oportunidade de diagnóstico, tratamento e de planejamento do
parto em caso de sorologia positiva para HIV.

Com relação à hepatite B: caso não tenha esquema vacinal completo, ou anti-HBs for
negativo no primeiro trimestre, devemos solicitar o antígeno de superfície da hepatite B
(HBsAg).

Rastreamento do Streptococcus Agalactiae (Grupo B)

O S. agalactiae ou estreptococo do grupo B (GBS) é o principal causador de sepse precoce

no RN (até 48-72h de vida), com grande contribuição na morbimortalidade perinatal. Sua
pesquisa é recomendada como rastreio universal, sendo realizada através de um swab de
fúrcula vaginal + retal entre 35-37 semanas de gestação, para prevenção de meningite e
sepse neonatal. O exame tem validade de 5-6 semanas.

Quando o resultado for positivo, devemos realizar profilaxia intraparto com PENICILINA
CRISTALINA (5.000.000 Ui IV (ataque) + 2.500.000 Ui IV de 4/4h (manutenção) até o
clampeamento do cordão. Como segunda opção temos a ampicilina.

Para quem fazer profilaxia intraparto?

1. Bacteriúria por GBS na gestação atual (em qualquer trimestre, mesmo que tratada)
2. Filho anterior acometido por infecção pelo GBS
3. Swab positivo
4. SEM rastreio COM fator de risco para infecção intra-amniótica e fetal (trabalho de parto
prematuro <37 sem / Tax ≥38°C intraparto / bolsa rota >18h)

*Nos dois primeiros casos (bacteriúria por GBS e filho anterior acometido) NÃO HÁ
INDICAÇÃO DE RASTREIO, pois a profilaxia está automaticamente indicada quando algum
desses fatores estiver presente!!!

Quando NÃO FAZER profilaxia:

• Cesárea eletiva (fora de trabalho de parto e com bolsa íntegra)
• Swab negativo nas últimas 5 semanas
• Sem rastreio e sem nenhum fator de risco

Quando pedir USG?

O acompanhamento ultrassonográfico durante a gestação é fundamental. Dentre as

principais funções desse exame no ciclo gravídico, temos:
• Avaliação de gestação inicial e/ou não evolutiva
• Datação da gestação

Índice

23
• Avaliação da formação dos órgãos fetais
• Acompanhamento do crescimento e peso fetais
• Uso de marcadores ecográficos para predição de cromossomopatias, como a
transnucência nucal, o osso nasal e o ducto venoso
• Avaliação de risco de pré-eclâmpsia pela avaliação do doppler das artérias uterinas
• Diagnóstico de patologias fetais cujo prognóstico pode melhorar com cirurgia intrauterina
(mielomeningocele) ou mesmo situações que requerem correção pós-natal, assim que
possível (gastrosquise e cardiopatias)
• Medida do colo uterino
• Avaliação da localização placentária
• Avaliação da circulação feto-placentária e do perfil biofísico fetal, permitindo identificar
possíveis alterações da vitalidade fetal
• Diagnóstico de insuficiência placentária, alterações do líquido amniótico e restrição de
crescimento fetal

Listamos aqui os exames de ultrassom básicos a serem realizados ao longo do pré-

natal. Outros podem ser solicitados de acordo com as características de cada gestação.

1. Ultrassonografia obstétrica inicial - o primeiro exame de ultrassonografia da

gestação deve ser realizado antes das 10 semanas, preferencialmente entre 6 e 8
semanas de gestação. O objetivo principal deste exame é definir se a gestação é
tópica, viável, única ou múltipla. Além disso, é muito importante realizar a datação
da gestação nessa fase através da medida do comprimento cabeça-nádega (CCN).

2. Ultrassonografia morfológica de primeiro trimestre - realizar de 11 semanas e 3 dias a

13 semanas e 6 dias de gestação. Este exame tem como objetivo principal o rastreamento
de cromossomopatias. Além disso, já pode detectar uma série de malformações fetais.

Para o rastreamento de cromossomopatias são avaliados uma série de parâmetros:

translucência nucal, osso nasal, regurgitação em valva tricúspide e dopplervelocimetria
do ducto venoso. Esses parâmetros ultrassonográficos são avaliados em conjunto aos
parâmetros clínicos da paciente ou do feto (idade da gestante, raça, idade gestacional e
antecedente de cromossomopatia ou má formação fetal) e então o risco de cromossomopatia
na gestação atual é calculado. Se o risco calculado for alto, um procedimento invasivo para
diagnóstico pode ser oferecido à paciente.

3. Ultrassonografia morfológica de segundo trimestre - realizar de 20 a 24 semanas de

gestação.

Este exame tem como objetivo principal o rastreamento de malformações fetais.

São avaliadas diversas estruturas e órgãos fetais: crânio, sistema nervoso central, face,
prega nucal, coluna, rins, parênquima pulmonar, diafragma, coração, estômago, parede
abdominal, rins, extremidades e genitália. Além disso, é possível avaliar a placenta, o volume
de líquido amniótico e o cordão umbilical.

Índice

24
Neste exame podemos ainda realizar a medida do colo uterino via transvaginal. O
diagnóstico de colo curto neste momento indica tratamento com progesterona, repouso
e, em alguns casos, cerclagem vaginal.

4. Ultrassonografia obstétrica - No terceiro trimestre, a ultrassonografia obstétrica avalia

o peso fetal estimado, a quantidade de líquido amniótico, as características da placenta
e a dopplervelocimetria materno-fetal. Idealmente deve ser realizada pelo menos uma
vez no terceiro trimestre, após as 34 semanas para melhor estimativa de peso em idade
gestacional próxima ao parto.

QUEIXAS COMUNS DA GESTANTE

O organismo materno passa por múltiplas alterações fisiológicas adaptativas e a mulher

sente tudo de forma mais acentuada e nova. É importante que o médico generalista e,
especialmente, o obstetra, saiba diferenciar o que é esperado daquilo que é incomum e
pode significar alguma alteração mais grave. Listamos abaixo algumas das queixas mais
comuns durante a gestação:

Náuseas e vômitos

São provavelmente as queixas mais comuns da gestante, principalmente no primeiro

trimestre, que ocorre justamente pela elevação dos níveis de hCG e estrogênios. Como
o hCG tende a atingir um pico por volta da 9a ª semana e cair em seguida, essa queixa se
ameniza acompanhando seus níveis. Devemos nos atentar para a existência de um quadro
exacerbado de vômitos com intolerância alimentar, perda de peso excessiva, distúrbios
hidroeletrolíticos e cetose, que chamamos de hiperêmese gravídica. O tratamento
de náuseas e vômitos inclui fracionamento de refeições, alimentação saudável e
antieméticos.

Lombalgia

O centro de gravidade da gestante muda com o avançar da gestação, especialmente

se associada a sobrepeso e obesidade. Para que o equilíbrio seja mantido, é necessário
que a musculatura modifique suas posturas para projetar o ventre para a frente, afastar a
base de sustentação dos membros inferiores e inclinar os ombros para trás. Isso é possível
devido ao conjunto de músculos cervicais e lombares pouco empregados fora do período
gestacional. Tudo isso leva à marcha anserina, acentuando involuntariamente a lordose
lombar. Ao longo do tempo, pode levar a fadiga muscular, parestesia de extremidades e
compressão de raízes cervicais (nervo ulnar e mediano). Embora a dor lombar seja uma
queixa muito comum no pré-natal, ela deve ser sempre valorizada com o intuito de excluir
causas orgânicas como artrose e hérnia de disco. A conduta será com reeducação postural,
fisioterapia, alongamentos, calor local e analgésicos simples.

Índice

25
Pirose e refluxo

A progesterona tem papel no relaxamento da musculatura lisa, favorecendo o relaxamento

do esfíncter esofágico inferior e lentificação do esvaziamento gástrico, implicando em
queixas como pirose e refluxo. Também devemos orientar a fracionar as refeições, evitar
deitar-se logo após comer, evitar alimentos irritativos como ácidos, refrigerantes e cafeína,
podendo ainda ser prescritos antiácidos como hidróxido de alumínio e/ou magnésio.

Varizes (MMII, pélvicas e hemorroidárias)

Como dito, a progesterona relaxa musculatura lisa e, associado a isso, na gestação há uma
maior compressão da veia cava inferior pelo aumento do volume uterino, o que dificulta
o retorno venoso e pode causar varizes. Para varizes pélvicas, não há o que fazer. Quanto
às varizes de MMII, deve-se evitar posição ortostática por tempo prolongado e aconselhar
o uso de meias elásticas, inclusive pensando na prevenção de TVP. Em relação à doença
hemorroidária, a própria CONSTIPAÇÃO INTESTINAL, que é outra queixa comum, agrava o
quadro. Devemos orientar a ingestão adequada de fibras na alimentação e ingesta hídrica.
Para o alívio sintomático podemos usar banhos de assento morno, pomadas anestésicas
tópicas e evitar o uso de papel higiênico.

Sialorreia

Muitas gestantes apresentam esta queixa de sialorreia, por vezes intensa, durante a
gestação. A etiologia ainda é incerta, apesar de haver associação com a ingesta de amido
e com fator psicossomático.

Cefaleia, fadiga e sonolência

Estão muito associadas principalmente ao início e ao fim da gestação. A cefaleia pode ser
agravada em casos com doenças de base como enxaqueca e doenças hipertensivas.

Leucorreia

Pelo hiperestrogenismo decorrente das alterações hormonais e pelo aumento da

vascularização local, há maior produção de muco pelas células glandulares, causando uma
leucorreia não patológica que por vezes incomoda. O exame físico ginecológico é sempre
relevante para afastar secreções fisiológicas de vulvovaginites, que podem causar um
útero irritável e trabalho de parto prematuro e que demandam tratamento adequado.

Índice

26
PRINCIPAIS ALTERAÇÕES

Síndromes hipertensivas

Os distúrbios hipertensivos na gravidez estão associados com a elevada morbidade materna,

fetal e neonatal. Nos países em desenvolvimento é a segunda causa de mortalidade
materna, sendo que no Brasil é o primeiro lugar em morbimortalidade materna e neonatal,
principalmente pela prematuridade. As síndromes hipertensivas estão presentes em
aproximadamente 2 a 10% de todas as gestações, e podem ser subdivididas em:

1. Hipertensão gestacional

Para termos esse quadro precisamos que a nossa paciente, por definição, desenvolva
pressão arterial (PA ≥ 140x90mmHg) após as 20 semanas ou durante o puerpério, sem
proteinúria ou outras complicações sistêmicas associadas.

2. Hipertensão arterial crônica

Ocorre quando temos uma paciente com picos pressóricos durante a gestação,
manifestando antes de 20 semanas/após puerpério (6 semanas do parto) ou que era
uma comorbidade previamente conhecida.

3. Pré-eclâmpsia

É a presença de hipertensão arterial após as 20 semanas associada à proteinúria OU

disfunção orgânica com ou sem proteinúria, durante o ciclo gravídico-puerperal.

4. Hipertensão arterial crônica com pré-eclâmpsia sobreposta/superajuntada

A hipertensão arterial crônica é um dos principais fatores de risco para o desenvolvimento

de pré-eclâmpsia e também adquire um potencial de gravidade maior, visto que essas
pacientes podem já ter uma função cardíaca ou renal prejudicada previamente. A HAC
com pré-eclâmpsia sobreposta é definida pela piora de proteinúria prévia associada à
hipertensão arterial, OU presença de proteinúria em pacientes sem alteração renal prévia,
OU surgimento de sintomas clínicos/disfunção orgânica.

Quando fazer o diagnóstico de pré-eclâmpsia?

Como explicamos anteriormente, a definição do diagnóstico de pré-eclâmpsia é a seguinte:

Índice

27
• Proteinúria: definida como a presença de quantidade aumentada de proteínas na urina,
evidenciando alterações na filtração glomerular. Podemos diagnosticá-la por três testes
possíveis:
• Amostra de urina 24h: presença de ≥ 300 mg de proteína na amostra
• Amostra de urina aleatória: relação proteína/creatinina ≥ 0,3
• Fita urinária com presença de uma ou mais cruzes (≥+1)

Disfunção orgânica: sinais e sintomas clínicos/laboratoriais que indicam disfunção

orgânica secundária à pré-eclâmpsia

DISFUNÇÕES ORGÂNICAS

Neurológicas Hepáticas
• Escotomas • Vômitos
• AVC • Dor andar superior do abdome
• Alteração visual/amaurose (persistente)
• Alteração do nível de consciência • Epigastralgia
• Cefaleia intensa • AST/TGO > 70UI/L

Pulmonares
Hematológica
• Edema agudo de pulmão
• Plaquetas < 100.000 mm³
• Hemólise:
Renais
• LDH > 600 UI/L
• Oligúria (<500mL/24 horas)
• Bilirrubina > 1.2 mg/dL
• Creatinina > 1.1 mg/dL

Legenda: disfunções orgânicas. Fonte: Acervo Medway.

Lembrando que na presença de sinais e sintomas de iminência de eclâmpsia, a

recomendação é a administração da terapia profilática anticonvulsiva com sulfato de
magnésio. Por isso, é fundamental o seu reconhecimento rápido. Veja abaixo quais são os
mais comuns:
• Pico pressórico com PAS ≥ 160 e/ou PAD ≥ 110mmHg
• Cefaleia persistente a despeito de analgésicos, pior em região occipital
• Escotomas (a sensação de ver “moscas flutuantes e brilhantes”) ou outras alterações
visuais, como turvação visual, amaurose e fotofobia
• Dor intensa em região hipocôndrio direito ou epigastralgia, além de náuseas e vômitos
• Hiper-reflexia
• Outros sinais de disfunção orgânica: Acidente Vascular Cerebral (AVC), o edema agudo
de pulmão; e a insuficiência renal aguda (IRA)

Com relação às principais complicações da pré-eclâmpsia, temos a eclâmpsia, a síndrome

HELLP (hemólise, elevação de enzimas hepáticas e plaquetopenia) e o descolamento

Índice

28
prematuro de placenta. Todas estão relacionadas à piora dos sistemas acometidos por
essa doença, ou seja, sistema nervoso central (SNC), cardiovascular, hematológico, renal e
hepático.

Seguimento pré-natal da doença hipertensiva

A preocupação primordial no seguimento das pacientes com DHEG é a identificação de

fatores de risco para pré-eclâmpsia e adoção de medidas de prevenção. Veja os principais
abaixo:
• Antecedente de pré-eclâmpsia prévia: o desenvolvimento de pré-eclâmpsia em
gestações anteriores favorece a recorrência da doença
• Comorbidades prévias, como:
• Hipertensão arterial crônica
• Diabetes mellitus
• Doenças autoimunes, como Lúpus eritematoso sistêmico (LES) e Síndrome do Anticorpo
Antifosfolípide (SAAF)
• Obesidade (IMC>30 kg/m2)
• Doença renal crônica
• Gestações gemelares
• Nuliparidade
• Idade materna avançada: a partir de 35 anos já temos risco aumentado de pré-eclâmpsia,
mas quanto maior a idade, maior o risco. Em gestações adolescentes há controvérsia
quanto ao risco
• Antecedente familiar de pré-eclâmpsia

Na presença de fatores de alto risco para pré-eclâmpsia, está indicado a adoção de medidas
preventivas, que são:
• AAS 100 mg/d — iniciando a partir das 12 semanas de gestação e até 36 semanas
• Carbonato de cálcio 1.000-2.000 mg/dia- iniciar a partir das 12 semanas de gestação e
manter até o final dela

Os exames laboratoriais iniciais mínimos que devem ser solicitados na paciente com
DHEG incluem:
• Hemograma (particularmente hematócrito, hemoglobina e plaquetas)
• Desidrogenase láctica (DHL)
• Bilirrubinas totais
• Creatinina
• Transaminase oxalacética (TGO/AST)
• Ácido úrico sérico
• Urina tipo 1 e urocultura
• Proteína em urina de 24h ou relação proteína/creatinina em amostra aleatória de urina

Índice

29
Em pacientes com diagnóstico prévio de hipertensão arterial crônica, devemos avaliar no
início do pré-natal a presença de lesão de órgãos-alvo. Para isso, devemos solicitar, além
dos exames laboratoriais citados acima: radiografia de tórax; eletrocardiograma e exame
fundo de olho.

Os exames laboratoriais e reavaliações clínicas devem ser repetidos a critério clínico. A

repetição da proteinúria não se faz necessária. A dosagem de ureia não deve ser efetuada
de rotina, exceto quando se suspeita de falência renal e síndrome hemolítico-urêmica. O
nível sérico de ácido úrico, por si, não indica intervenções isoladamente, mas está associado
a resultados desfavoráveis.

Avaliação da vitalidade fetal deve ser feito de maneira rotineira com cardiotocografia
semanal a partir das 28 semanas; ultrassonografia obstétrica com dopplerfluxometria
fetal seriada: a periodicidade depende da necessidade de rastreamento de restrição de
crescimento fetal ou seguimento. Nas consultas avaliar o crescimento uterino e volume
de líquido amniótico e orientar a contagem dos movimentos fetais com o mobilograma.

Controle pressórico

O primeiro passo para realizarmos um bom controle pressórico não necessariamente

envolve a introdução imediata de medicações, mas sim o estímulo a hábitos de vida
saudáveis associados à dieta (não é necessária a restrição de sal) e exercícios físicos
regulares. Na presença de hipertensão ou na vigência de pré-eclâmpsia, é necessário
avaliar a introdução de terapia anti-hipertensiva.

Quando INICIAR O USO DE ANTI-HIPERTENSIVO:

Quando sintomática ou assintomática se PAS ≥ 150 mmHg e/ou PAD ≥ 100

mmHg, em duas medidas com intervalo 4 horas OU com níveis ≥ 140 e/ou 90
mmHg persistentes ou quando a paciente está sintomática.

A classe de anti-hipertensivos mais utilizada e aceita é a dos simpatolíticos de ação central,

em especial a metildopa (MTD), com dose mínima inicial de 750mg/d (250mg 8/8h),
podendo atingir até 2g/d (500mg 6/6h). O problema da MTD é que ela demora a ter um
efeito pleno e não é um medicamento com benefícios cardiovasculares comprovados e,
por isso, geralmente é substituído no pós-parto.

Caso não seja atingido o controle pressórico com a metildopa, a próxima classe de
medicamentos a ser introduzida geralmente é um bloqueador de canal de cálcio, mais
comumente a nifedipina. As doses se iniciam em 20mg/d (1 comp 24/24h), podendo chegar
a 120mg/d (40mg 8/8h). Ela tem um efeito mais rápido e efetivo.

Índice

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Legenda: medicamentos possíveis de serem usados no controle da hipertensão na gestação. Fonte: acervo
Medway.

Índice

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Drogas que NÃO devem ser utilizadas:

Os inibidores da enzima de conversão de angiotensina (ECA), os bloqueadores dos

receptores de angiotensina e os antagonistas de mineralocorticoide devem ser substituídos
na avaliação pré-concepcional e NÃO devem ser usados na gestação. Já os diuréticos
tiazídicos diminuem a expansão fisiológica do volume plasmático e fluxo placentário e
pode levar à trombocitopenia fetal, por isso devem ser evitados. A furosemida pode ser
utilizada no edema agudo de pulmão, em que é necessária redução rápida e acentuada
do volume plasmático.

Manejo Obstétrico

Nas pacientes com diagnóstico de pré-eclâmpsia, devemos conduzir conforme a idade

gestacional. Veja abaixo:
• Abaixo de 24 semanas:
• Conduta individualizada. Pode-se optar por conduta expectante ou indução do parto
• Entre 24 e 34 semanas:
• Corticoterapia antenatal para maturação pulmonar
• Se piora do quadro materno (deterioração clínica, laboratorial) e/ou alteração da
vitalidade fetal: realização do parto
• A preferência é o parto vaginal, com preparo cervical e indução do parto, desde que a
vitalidade fetal não esteja alterada
• Se quadro materno e fetal estáveis: conduta expectante, avaliando o parto mais próximo
ao termo (acima de 37 semanas)
• Entre 34 e 36 semanas:
• Avaliar resolução da gestação a depender da gravidade do caso precocemente
• Comparar risco fetal x benefício materno na resolução com < 36 semanas
• Ideal esperar > 36 semanas para indução
• Acima de 37 semanas:
• Resolução da gestação (indução x cesárea a depender de indicação obstétrica)

Algumas situações em pacientes com DHEG indicam a resolução do parto. O recomendado

para resolução da gestação pela International Federation of Gynecology and Obstetrics
(FIGO) para mulheres com qualquer desordem hipertensiva em qualquer idade gestacional
é a presença dos seguintes achados associados:
• Sintomas refratários de iminência de eclâmpsia
• Síndrome HELLP com piora progressiva dos exames laboratoriais
• Eclâmpsia
• Descolamento prematuro de placenta (DPP)
• Sofrimento fetal agudo (SFA)
• Hipertensão grave refratária ao tratamento
• Edema agudo de pulmão

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• Plaquetopenia progressivamente pior (especialmente se < 50.000 ou com necessidade
de transfusão)
• Piora de função renal (Cr > 1,1)

Lembrando que a via de parto tem indicação obstétrica. A indicação de cesárea, ao mesmo
tempo em que ajuda a resolver o quadro por retirar a base da etiologia da pré-eclâmpsia
(ou seja, retirar a placenta), ela também gera um estado inflamatório pós-operatório que
pode piorar clinicamente o quadro. Outro ponto que se deve considerar é que em pacientes
com Síndrome HELLP, por exemplo, temos alto risco para sangramentos excessivos devido
à plaquetopenia.

Diabetes gestacional

A diabetes mellitus na gestação é um problema de saúde cada vez mais presente no dia
a dia do ginecologista, especialmente com o crescente número de casos de Síndrome
Metabólica entre a população adulta, o aumento da idade materna e o sedentarismo.
Considerada com uma prevalência de cerca de 18%, estima-se que cerca de 400 mil
gestantes no Brasil terão algum tipo de hiperglicemia durante o ciclo gravídico.

De forma geral, com um bom pré-natal e seguimento puerperal, conseguimos atingir na

maioria dos casos um bom controle do diabetes, sem grandes complicações.

Definição

A definição de diabetes mellitus gestacional (DMG) mais aceita atualmente é a proposta

pela American Diabetes Association (ADA). Segundo ela, a DMG é definida como qualquer
nível de intolerância aos carboidratos, em vários graus de intensidade e resultando em
hiperglicemia de gravidade variável, iniciada durante a gestação, mas que pode ou não
persistir após o parto.

Diagnóstico

A primeira oportunidade que temos para fazer o diagnóstico de DMG ou diabetes prévia
à gestação, é por meio da glicemia de jejum solicitada na primeira consulta de pré-natal.
Veja abaixo a interpretação conforme o resultado:

Índice

33
 1º TRIMESTRE → GLICEMIA DE JEJUM

RESULTADO SIGNIFICADO

Resultado normal, não faz diagnóstico de diabetes. Paciente

Até 91 mg/dL
deve realizar curva glicêmica entre 24 e 28 semanas.

Diagnóstico de diabetes gestacional (sem necessidade de

repetir o exame ou complementar com curva glicêmica).
92 a 125 mg/dL -
A paciente deve ser encaminhada para seguimento
e tratamento adequado.

126 mg/dL ou mais Diagnóstico de diabetes pré-gestacional ou overt diabetes.

Em caso de glicemia de jejum normal, realizamos o TOTG/TTGO de 75g entre 24 e 28

semanas. Também chamado de curva glicêmica, é o exame onde a paciente tem sua
glicemia medida no jejum, e 1 e 2 horas após tomar via oral 75 g de glicose anidra diluída
em 100 a 200 mL de água. Solicitado entre 24–28 semanas para as pacientes que ainda não
tiveram o diagnóstico de diabetes mellitus (gestacional ou não) e onde temos viabilidade
para ser realizado.

24 E 28 SEMANAS → TOTG DE 75G

VALORES NORMAIS

Jejum < 92 mg/dL

60 minutos < 180mg/dL

120 minutos < 153 mg/dL

De acordo com os protocolos, na presença de pelo menos 1 dos valores alterado, é feito
diagnóstico de DMG. Para o diagnóstico de DM2, segundo o protocolo do Ministério da
Saúde, os valores são:
• Jejum: ≥ 126 mg/dl
• 2 horas após ingestão de 75g de glicose: ≥ 200 mg/dl

Índice

34
Veja abaixo o fluxograma do Ministério da Saúde que orienta o diagnóstico de DMG e DM2,
com disponibilidade técnica total:

Legenda: fluxograma de diagnóstico de DMG ou DM2. Fonte: Zugaib Obstetrícia, 4.ª Edição, 2020.

Seguimento pré-natal

Como tudo na obstetrícia, a conduta em relação à gestante com diabetes na gestação, seja
tipo 1 ou 2, ou gestacional, começa no acompanhamento do pré-natal. Essas pacientes
devem ter consultas quinzenais até 30–34 semanas e semanais a partir de 34 semanas até
o parto. Além disso, algumas condutas específicas devem ser tomadas:

Em diabéticas prévias:
• Introdução de prevenção de pré-eclâmpsia com AAS e Carbonato de cálcio
• Solicitação de exames complementares para a avaliação de lesões de órgãos alvo (rins,
olhos e coração) e associação com pré-eclâmpsia
• Ecocardiograma fetal com 26–28 semanas para detectar malformações fetais

Índice

35
Em todas as diabéticas, seja DM1, DM2 ou DMG:
• Ultrassonografia mensal a partir de 28 semanas para estimativa de peso e avaliação
do líquido amniótico (lembrando que as pacientes com DMG têm maior incidência de
polidrâmnio devido à poliúria fetal com efeito osmótico)
• Perfil biofísico fetal (PBF) completo ou apenas cardiotocografia basal a partir de 32
semanas, semanalmente ou 2 vezes por semana, principalmente, nas pacientes com DM
prévio à gestação. Alguns autores recomendam, ainda, o início do PBF com 28 semanas
de idade gestacional
• Contagem de movimentos fetais por pelo menos 1 hora, 3 vezes por dia após as refeições,
a partir de 28 semanas. Tal medida possui elevado valor preditivo negativo e está alterada
quando menor que 7 movimentações por hora
• Urocultura bimestral ou trimestral (gestantes diabéticas têm risco aumentado em três
a cinco vezes de apresentar bacteriúria assintomática, importantes o rastreamento e o
tratamento dessa condição clínica)

Controle glicêmico

Com relação ao controle do diabetes mellitus na gestação, o objetivo é o controle

glicêmico estrito, visando à euglicemia para diminuir as complicações maternas e fetais,
sem a ocorrência de hipoglicemias, que podem ser até piores que as hiperglicemias.

O primeiro passo que deve ser adotado para todas as gestantes com diabetes na gestação
é o estímulo à dieta e ao hábito de atividades físicas. Ambas medidas são pilares do manejo
inicial de qualquer caso diagnosticado com diabetes na gestação. Caso não haja controle
satisfatório em 2 semanas, deve-se avaliar a introdução de insulina.

Para avaliação do controle glicêmico, orienta-se a realização do perfil glicêmico,

que compreende a medida de dextros capilares sistematizados, em horários
estabelecidos para conseguirmos estimar os momentos de maior hiperglicemia
e avaliar o efeito das terapêuticas adotadas. Existem 2 tipos de perfil glicêmico:

• Perfil glicêmico simples: realizar glicemia capilar em 4 períodos do dia (jejum e 1 hora
pós-prandial, café da manhã, almoço e jantar)
• Indicado no diabetes gestacional para o início de tratamento com dieta e exercícios ou
quando a paciente, em uso de insulina, possui um bom controle glicêmico
• Perfil glicêmico completo: realizar glicemia capilar em 8 períodos do dia (jejum, pré e 1
hora pós-prandial, e às 3 horas da manhã)
• Indicado quando a paciente está em uso de insulina ou no diabetes mellitus tipo 1 ou 2

Considera-se o controle glicêmico adequado quando, no mínimo, 70% dos valores

encontram-se na normalidade. As pacientes devem ser orientadas quanto aos valores
dos alvos glicêmicos em cada período. Essa monitorização assume um papel educativo
para a paciente, uma vez que ela passa a identificar quais alimentos têm maior influência
sobre os seus níveis glicêmicos e, assim, melhora a sua aderência ao tratamento.

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 VALORES DE NORMALIDADE NO PERFIL GLICÊMICO

1 hora pós- 2 horas pós-

HORÁRIO Jejum
prandial prandial

LIMITES DE
< 95 mg/dL < 140 mg/dL < 120 mg/dL
GLICEMIA
Legenda: valores de normalidade no perfil glicêmico. Fonte: Manual de Gestação de alto risco 2022.

Contudo, mesmo mantendo o controle dietético excelente e a atividade física regular, a

resistência e necessidade de insulina aumentará durante a gestação, o que pode levar à
introdução da insulina ou mesmo a frequentes ajustes de dose.

A insulina deve ser iniciada nas seguintes situações:

• Diabéticas gestacionais que não obtêm um controle satisfatório (mais que 30% do perfil
glicêmico alterado) com dieta e exercícios físicos após 2 semanas (conversaremos sobre
o perfil glicêmico e seus valores de referência daqui a pouco)
• Todas as pacientes que já usavam insulina antes da gestação
• Diabéticas tipo 2 em substituição aos hipoglicemiantes orais usados antes da gestação
• Gestantes diabéticas com fetos com circunferência abdominal maior ou igual ao percentil
75 em US obstétrica realizada entre 28–32 semanas de idade gestacional (recomendação
exclusiva do Ministério da Saúde)

Lembrando que a droga de escolha no diabetes durante a gestação é a INSULINA. Com

relação aos hipoglicemiantes orais, alguns estudos já mostram o benefício do uso de
metformina e glibenclamida na gestação, contudo, ainda não há consenso sobre o seu uso
e não há segurança quanto ao uso dos antidiabéticos orais. O próprio Ministério da Saúde
e a Sociedade Brasileira de Diabetes contraindicam o uso de hipoglicemiantes orais na
gravidez. Apenas algumas situações específicas indicam a sua prescrição, como: não
acessibilidade à insulina; dificuldade na autoadministração de insulina; estresse exacerbado
pela paciente no uso de insulina; e necessidade de altas doses diárias de insulina (> 100
UI) sem resposta adequada ao controle glicêmico e ganho de peso excessivo em uso de
insulina.

Conduta obstétrica

O momento do parto em pacientes diabéticas é um pouco controverso na literatura, mas,

basicamente, temos 4 situações possíveis:
1. Pacientes DMG tratadas apenas com dieta: o parto não precisa ser antecipado, devendo
ocorrer com 39–40 semanas e 6 dias
2. Pacientes em uso de insulina: antecipação do parto com 39–39 semanas e 6 dias

Índice

37
3. Diagnóstico de macrossomia fetal (peso estimado no USG maior que 4.000-4.500 g):
antecipar parto no momento do diagnóstico de macrossomia
4. Alteração do bem-estar fetal: realizar o parto no diagnóstico, porém, deve-se avaliar a
necessidade de maturação pulmonar fetal antes do parto

A via de parto é obstétrica. A cesariana só deve ser indicada de forma eletiva e em casos de
estimativa de peso fetal maior que 4.000-4.500 g.

Tireoidopatias

Hipotireoidismo

O hipotireoidismo é caracterizado pela presença de TSH elevado e T4 livre reduzido durante

a gestação, utilizando-se os parâmetros específicos para cada trimestre como valores de
referência. Os valores de normalidade do TSH durante a gestação, segundo a American
Thyroid Association (ATA), são: < 2,5 mU/L no primeiro trimestre e < 3 mU/L no segundo e
terceiro trimestres.

Definimos como hipotireoidismo subclínico o quadro com elevação nos níveis de TSH, porém
sem modificações dos valores de hormônios tireoidianos, em pacientes assintomáticas.

Quadro clínico

Os sintomas mais comuns, quando presentes, são: intolerância ao frio, ganho de peso,
queda de cabelo, fadiga, obstipação, pele seca. Vale lembrar que essas queixas podem ser
confundidas com sintomas típicos da gestação.

Complicações materno-fetais

O hipotireoidismo não tratado está associado a maiores taxas de abortamento, óbito

fetal, prematuridade, restrição de crescimento fetal, anemia, pré-eclâmpsia, baixo peso ao
nascer e menor QI no concepto. O risco de complicações parece ser maior nas mulheres
portadoras de anticorpos. A presença do Anti-TPO (anticorpo antiperoxidase) aumenta o
risco de perdas fetais.

Fluxograma de diagnóstico e tratamento

A dosagem do TSH é o passo inicial para diagnóstico e definição do tratamento. A figura

abaixo representa tal fluxograma. O tratamento é realizado com levotiroxina sódica,
administrada uma vez ao dia, preferencialmente em jejum.

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Legenda: fluxograma de conduta - hipotireoidismo na gestação. Fonte: adaptado do Tratado de Obstetrícia da
Febrasgo de 2019.

Hipotireoidismo clínico na gestação: Levotiroxina 2 mcg/kg/dia, em dose única diária. Na

prática, inicia-se com dose de 50 a 100 mcg por dia, com aumento de 25 mcg a cada duas
semanas a depender da dose total inicial desejada. O ajuste de dose deve ser realizado a
partir da medida de TSH, que deve ser realizada a cada 4 semanas.

Hipotireoidismo prévio à gestação: para mulheres que já utilizavam a medicação,

recomenda-se um aumento de 30% na dose após o diagnóstico da gestação ou já no
período periconcepcional. O ideal é manter o TSH < 2,5 mUI/L a partir do momento da
concepção.

Hipotireoidismo subclínico: o tratamento do hipotireoidismo subclínico é polêmico, sendo

considerado conforme o nível de TSH e a presença ou não de anticorpos. A tendência atual
é de indicar suplementação com 1,2 mcg/kg/dia de levotiroxina, em dose única diária. Na
prática, iniciamos com 25 mcg/dia.

De maneira geral, o objetivo é manter o TSH abaixo de 2,5 mU/L. Após o parto, a dose de
levotiroxina deve ser reduzida para a dose pré-gestacional, e o TSH sérico deve ser avaliado
seis semanas após o parto.

Hipertireoidismo

Trata-se de uma condição clínica associada à maior produção e circulação de hormônios

tireoidianos, que se liga aos receptores das células foliculares. A principal causa é a Doença

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39
de Graves, associada com a presença do anticorpo TRAb. Como outras causas podemos citar:
adenoma tóxico, tireoidite subaguda, bócio multinodular, iatrogênica e hipertireoidismo
transitório da gestação.

Quadro clínico

Podemos diferenciar os sinais dos sintomas. São sintomas de hipertireoidismo: insônia,

irritabilidade, palpitação, intolerância ao calor, perda de peso. Já como sinais de
hipertireoidismo, podemos citar: elevação da pressão arterial, taquicardia, fibrilação atrial,
hiperreflexia, bócio, pele quente, tremores, edema periorbitário. Os sintomas costumam
piorar no primeiro trimestre, devido à elevação do HCG e coestimulação provocada por
esse hormônio.

Complicações maternas e fetais

O hipertireoidismo não tratado está associado a graves complicações maternas ou fetais

/ neonatais. São possíveis exemplos: perda gestacional, parto prematuro, baixo peso ao
nascer, restrição de crescimento intrauterino fetal, óbito fetal, pré-eclâmpsia, tempestade
tireotóxica e insuficiência cardíaca materna.

Além disso, vale ressaltar que o TRAB consegue atravessar a barreira placentária e causar
estimulação da tireoide fetal.

Diagnóstico

Confirmamos o diagnóstico de hipertireoidismo primário quando a dosagem de T4 livre

ou T4 total encontra-se aumentada e o TSH suprimido (< 0,1 mUI/L). O diagnóstico clínico
pode ser complexo quando os sintomas são escassos. Além disso, alguns sinais e sintomas
podem ser confundidos com o estado hiperdinâmico da gestação.

Na gestação, é fundamental o diagnóstico diferencial com o hipertireoidismo gestacional

transitório.

HIPERTIREOIDISMO GESTACIONAL TRANSITÓRIO:

Está relacionado ao aumento nos níveis de hCG, capaz de estimular receptores

de TSH. Pode ocorrer em situações de hiperemese gravídica, gestação múltipla
e doença trofoblástica.

Tratamento

Medicamentoso: o tratamento medicamentoso é baseado no uso de drogas antitireoidianas,

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como o metimazol e o propiltiouracil. O propiltiouracil (dose de 100 a 450 mg/dia) é a droga
de escolha para uso no primeiro trimestre. Nas fases mais avançadas da gestação ele tem
sido associado à maior incidência de hepatite aguda. Seu uso pode ser mantido no segundo
e terceiro trimestre, desde que seja realizado acompanhamento clínico e laboratorial
rigoroso para vigilância de efeitos colaterais. O metimazol (dose de 10 a 30 mg/dia), por
sua vez, está associado ao maior risco de malformações fetais, como atresia esofágica
e cloacal e déficit psicomotor. Esses medicamentos possuem como efeitos colaterais o
prurido, rash cutâneo, poliartrite migratória, hepatite medicamentosa e agranulocitose.
Ambos demoram cerca de 15 dias para início dos efeitos terapêuticos. O propranolol é um
medicamento que pode ser utilizado de forma coadjuvante para controle de sintomas
hidrodinâmicos. O controle deve ser realizado com dosagens de T4 livre a cada 2 semanas
(pacientes mal controlados) ou a cada 4–6 semanas (pacientes bem controlados).

Radioativo: o tratamento com iodo radioativo é contraindicado na gestação e durante a

amamentação.

Cirúrgico: é uma possibilidade terapêutica de segunda linha na gestação. Indicada para

casos específicos, como os refratários ao tratamento clínico, necessidade de altas doses
de PTU/MMI, alergia a ambas as medicações ou em bócios gigantes. Se indicada, deve ser
realizada preferencialmente entre 14 e 22 semanas de gestação.

Acompanhamento obstétrico

É fundamental o seguimento em centro de alto risco. Devemos acompanhar e

diagnosticar possíveis intercorrências da doença sobre o feto. Pode-se ainda acompanhar
via ultrassonográfica o crescimento fetal e também a tireoide fetal.

Vale ressaltar que o feto pode desenvolver tanto hipo quanto hipertireoidismo. O
hipotireoidismo fetal, está geralmente associado à passagem das drogas antitireoidianas
utilizadas pela mãe pela barreira placentária. Em poucos casos, os anticorpos possuem
ação inibitória. Já o hipertireoidismo, por sua vez, faz referência à passagem de anticorpos
estimuladores através da placenta.

Anemias

Na gestação, o sistema hematológico passa por uma série de modificações fisiológicas.

Na série vermelha, destaca-se o aumento do volume plasmático em cerca de 40–50% e
o aumento de 20–30% no número de hemácias, resultando em hemodiluição, anemia
fisiológica, hipervolemia e redução da viscosidade sanguínea. De maneira geral, valores
de hemoglobina são considerados normais na gestação quando acima de 11 g/dL no
primeiro e terceiro trimestre e de 10,5 g/dL no segundo trimestre.

Anemia fisiológica ou gestacional

Esse tipo de anemia se desenvolve em decorrência da hemodiluição fisiológica. Dentre

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41
as modificações do período gestacional, temos um aumento do volume plasmático em
cerca de 50% e dos eritrócitos em 25%. Assim, o incremento da volemia é relativamente
maior do que o do número de hemácias, levando a queda discreta da hemoglobina.
A anemia fisiológica da gestação é tipicamente normocítica e normocrômica, em
geral identificada a partir da 8.ª semana, com progressão até a 32.ª a 34.ª semana,
quando os níveis de hemoglobina costumam permanecer estáveis até o termo.

Anemia ferropriva

É a forma mais comum de anemia na gestação. A necessidade de ferro é maior na

segunda metade da gestação devido ao desenvolvimento fetal e maior incremento da
massa eritrocitária. Com relação aos fatores de risco, podemos citar as gestações múltiplas,
intervalo interpartal inferior a dois anos e perdas crônicas antes da gestação (patologias
ginecológicas ou parasitoses, por exemplo).

Sintomas e sinais clínicos: nem sempre estão presentes e podem ser inespecíficos, como
adinamia, sonolência, cefaleia e tontura.

Diagnóstico: podemos destacar algumas alterações laboratoriais, como valores de

hemoglobina inferiores a 11 g/dL ou 10,5 g/dL, ou queda da hemoglobina em 3 g/dL. Ocorre
queda do volume corpuscular médio — VCM (microcitose) e da hemoglobina corpuscular
média — HCM (hipocromia). A ferritina sérica está diminuída (geralmente inferior a 12
mcg/L). O índice de saturação de transferrina é baixo (inferior a 15%). O coeficiente de
variação do valor eritrocitário, por fim, apresenta valor superior a 15%.

Complicações: são mais frequentes nos casos de anemia grave, com hemoglobina
inferior a 6 g/dL. Pode evoluir com insuficiência cardíaca materna, comprometimento
hemodinâmico fetal e redução no volume de líquido amniótico. Também há maior risco
de desenvolvimento de pré-eclâmpsia, diminuição da função imunológica, alterações da
função da tireoide, queda de cabelos e enfraquecimento das unhas.

Tratamento: a maioria dos autores recomenda a suplementação de ferro a partir do

segundo trimestre de gestação, com objetivo de evitar a anemia ferropriva. Utiliza-se de
preferência a forma de sulfato ferroso, a via oral, com 40 a 60 mg de ferro elementar.

A dose terapêutica diária recomendada, por sua vez, é de 120 a 180 mg de ferro
elementar, fracionadas em três tomadas, de preferência antes das refeições. A reposição
deve ser mantida por 3 meses após correção da anemia. Nas situações de intolerância
gastrointestinal que impossibilite o tratamento por via oral, a via parenteral pode ser
outra opção. A transfusão de hemoderivados está restrita para os casos de instabilidade
hemodinâmica, sangramento ativo ou comprometimento fetal.

Índice

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 EXAMES COMPLEMENTARES DA ANEMIA FERROPRIVA

PARÂMETROS RESULTADOS

Hemoglobina < 11 g/dL ou 10,5 g/dL

VCM e HCM Reduzidos

Ferritina Sérica < 12 mcg/L

Índice de saturação da transferrina < 15%

Coeficiente de variação do valor

> 15%
eritrocitário

Legenda: Principais resultados laboratoriais encontrados na anemia ferropriva. Fonte: Modificado de Obstetrícia
Zugaib, 3.ª edição.

Anemia megaloblástica

Esse tipo de anemia está associado à deficiência de ácido fólico ou vitamina B12,
caracterizada pela redução na síntese de DNA pela medula óssea.

Deficiência de ácido fólico: ocorre nas mulheres que não consomem vegetais de folhas
verdes, legumes ou proteína animal. Outras causas incluem gemelaridade, uso de drogas
anticonvulsivantes e doenças inflamatórias intestinais em atividade. A necessidade de
folatos na gestação está aumentada devido à maior multiplicação celular, secundária ao
desenvolvimento fetal e às próprias modificações do organismo materno. Vale ressaltar
que a deficiência de ácido fólico pode gerar malformações fetais, sendo as principais: lábio
leporino, fenda palatina e defeitos do tubo neural.

Deficiência de vitamina B12: muito rara na gestação. Decorre da ausência do fator intrínseco,
necessário para sua absorção, ou da carência nutricional. É mais comum em gestantes
pós-cirurgia bariátrica, gastrite atrófica, gastrectomia, ressecção cirúrgica do íleo, doença
de Crohn e neoplasias intestinais.
Quadro clínico: costuma ser inespecífico, podendo incluir sintomas como fadiga, perda
do apetite, náuseas, vômitos e depressão. Úlceras bucais são manifestações raras.
Manifestações neurológicas, como parestesias e ataxia, irritabilidade, amnésia e demência,
podem estar presentes na deficiência da vitamina B12.

Diagnóstico: são alterações sugestivas da anemia megaloblástica a diminuição da

hemoglobina (geralmente entre 6 a 9 g/dL), macrocitose (VCM > 100), presença de
neutrófilos hipersegmentados, leucopenia e plaquetopenia.

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Prevenção: é indicada uma dieta rica em ácido fólico e vitamina B12, provenientes
principalmente da proteína de origem animal. Além disso, a suplementação de ácido
fólico no período periconcepcional reduz a ocorrência dos defeitos do tubo neural. A dose
recomendada é de ácido fólico 0,4 mg ao dia, iniciando-se dois meses antes da concepção
até o final do primeiro trimestre de gestação. Em alguns casos específicos, recomenda-se
a suplementação de 4–5 mg por dia (exemplos: mulheres em uso de anticonvulsivantes,
mulheres com filho anterior acometido por defeito no tubo neural, casos de gestação
gemelar ou em casos de pacientes com doença inflamatória intestinal).

Tratamento: na deficiência de ácido fólico, utilizamos uma dose maior de 1 mg/dia para
reposição. Lembramos que a reposição de ferro também é preconizada, pois geralmente
ocorre deficiência associada. Por outro lado, o tratamento da deficiência de vitamina B12
é realizado por meio da administração intramuscular de 1.000 mcg de cianocobalamina,
uma vez por semana, por quatro semanas, seguidas por uma aplicação mensal.

Infecção do trato urinário

A infecção do trato urinário (ITU) na gestação é um tema fundamental na obstetrícia, seja

pela incidência frequente quanto pela potencial ocorrência de complicações materno-
fetais, como a prematuridade, quadros sépticos maternos e infecção neonatal. É a infecção
mais frequente da gestação e puerpério, tendo uma prevalência em torno de 15%. A ITU
pode ser dividida em 3 apresentações clínicas diferentes: Bacteriúria assintomática, Cistite
e Pielonefrite.

Bacteriúria Assintomática

A bacteriúria assintomática (BA) é definida como a presença de 1 ou mais tipos de bactérias

em uma amostra de urina em quantidade superior a 105 unidades formadoras de colônia
(UFC) por mililitros (mL), mesmo na ausência de sinais e sintomas de infecção do trato
urinário. A BA pode evoluir para cistite sintomática ou pielonefrite. O tratamento dessa
patologia reduz esse risco em quase 80%, por isso é importante sempre solicitar urocultura
no pré-natal e tratar se necessário.

Fatores de risco: higiene íntima precária, presença de diabetes e anormalidades

congênitas do trato genitourinário.

Principais agentes: Escherichia coli é o patógeno mais comum na bacteriúria assintomática,

presente em cerca de 80% dos casos. Outros agentes infecciosos incluem: bactérias Gram-
negativas, como Klebsiella spp., Enterobacter spp e Proteus mirabilis. Dentre as Gram-
positivas, as mais encontradas são Staphylococcus saprophyticus e o Streptococcus
agalactiae (Streptococcus do grupo B).

Diagnóstico: É recomendado o rastreamento universal de gestantes com urocultura logo

no início do pré-natal (idealmente entre 12 e 16 semanas ou na primeira consulta de pré-
natal) e deve ser repetida no terceiro trimestre. A amostra de urina deve ser de jato médio,
de preferência a primeira urina da manhã ou, caso não seja possível, com pelo menos 2

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44
horas de retenção urinária. A presença de ≥ 10⁵ UFC/ml de bactéria(s) fecha como bacteriúria
assintomática, desde claro a paciente não tenha sintomas.

Tratamento: A bacteriúria assintomática na gestação é associada a riscos aumentados

de pielonefrite, baixo peso ao nascer e parto pré-termo. Por isso, é fundamental o
estabelecimento da antibioticoterapia adequada. Todas as gestantes em que for feito o
diagnóstico de BA, deve ser estabelecido o tratamento.

A recomendação atual de tratamento da BA na gestação inclui amoxacilina, cefalexina,

cefuroxima, fosfomicina e nitrofurantoína. A duração da antibioticoterapia consiste em 5
dias para nitrofurantoína, 7 dias para beta-lactâmicos (amoxicilina, cefalexina, cefuroxima)
e dose única para a fosfomicina. Após 1 a 2 semanas do fim do tratamento, deve-se repetir
a urocultura como controle. Se positivo novamente, deve-se prescrever o tratamento com
antibiótico guiado pelo antibiograma.

A ocorrência de 2 episódios de BA na gestação, está indicada a profilaxia antibiótica com

nitrofurantoína 100 mg/dia (não recomendado o uso após as 37 semanas de gestação) e a
cefalexina de 250 a 500 mg/dia.

Cistite

Os quadros de cistite afetam cerca de 2% das gestantes e compreendem a infecção do

trato urinário associada a sintomatologia. Frequentemente, é precedida por um episódio
de bacteriúria assintomática que não foi tratado de forma adequada. Quadros de cistite
(ou de BA) podem evoluir para pielonefrite em cerca de 20 a 30% dos casos, por isso a
importância do diagnóstico e instituição do tratamento correto.

Cistite complicada: A cistite torna-se complicada na presença de febre e/ou hematúria

franca. Na cistite complicada temos que internar a paciente e iniciar antibióticos mesmo
antes do resultado da urocultura.

Cistite recorrente (ITU de repetição): As ITUs passam a ser classificadas como recorrentes
nas seguintes situações:
• 2 ou mais episódios de ITU na gestação
• 2 infecções urinárias no último semestre ou três no último ano, antes do início da gestação

Diagnóstico: O diagnóstico é essencialmente clínico, através da apresentação de

sintomatologia típica. Gestantes com disúria e polaciúria, na ausência de leucorreia
ou irritação vulvovaginal, a probabilidade de ITU é superior a 90%. Na presença de
sintomas característicos e não complicados de ITU, não é necessário amostra de urina
para confirmação e instituição de antibioticoterapia empírica. Entretanto, naquelas com
suspeita de pielonefrite e em casos de infecção recorrente, a urocultura deve ser feita.

Quadro clínico: os sintomas mais comuns são disúria, poliúria, urgência miccional,
incontinência urinária, noctúria, dor suprapúbica e hematúria. Em gestantes, a disúria
deve ser valorizada, já que os outros sintomas podem ser comuns durante a gestação.

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45
Principais agentes etiológicos: Os patógenos causadores de cistite são muito semelhantes
àqueles descritos para bacteriúria assintomática. Escherichia coli é o mais presente
variando de 75% a 95% dos resultados. Alguns outros Gram negativos são Enterobacter
sp., Klebsiella sp., Pseudomonas sp e Proteus mirabilis. Bactérias Gram-positivas podem
acometer até 10% dos casos, dentre elas, destacam-se Staphylococcus saprophyticus,
Enterococcus faecalis e Streptococcus agalactiae (do grupo B), mais comum o último.

Tratamento: deve ser instituído assim que se suspeita do diagnóstico. Embora em casos
de ITU não complicada e sintomatologia típica a urocultura não seja necessária para o
diagnóstico nas gestantes, idealmente deve-se colher a urocultura antes do início da
antibioticoterapia e após 1 a 2 semanas do fim do tratamento, como controle.

Os antibióticos recomendados e com melhor perfil de segurança na gestação incluem a

amoxacilina com clavulanato, cefuroxima, nitrofurantoína e a fosfomicina. Cefalexina
ou amoxacilina também podem ser utilizadas, porém há maior possibilidade de
resistência bacteriana com consequente maior chance de falha terapêutica. Na presença
de sintomatologia intensa, está autorizado o uso de fenazopiridina (Pyridium®) na dose de
200mg a cada 8 horas, por 48 horas.

ANTIBIÓTICO DOSE DURAÇÃO

FOSFOMICINA 3g Dose única

NITROFURANTOÍNA 100 mg a cada 6 horas 5 dias

CEFALEXINA 500 mg a cada 6 horas 7 dias

AMOXICILINA + 875/125 mg a cada 12

7 dias
CLAVULANATO horas

CEFUROXIMA 250 mg a cada 12 horas 7 dias

Legenda: antibióticos para cistite na gestação. Fonte: adaptado de Manual de Gestação de alto risco 2022.

Caso a cultura venha positiva com Streptococcus agalactiae (do tipo B ou GBS) e
Enterococcus faecalis o tratamento deve ser com amoxacilina.

A fosfomicina (Monuril®) tem alta sensibilidade bacteriana nos antibiogramas, com boa
adesão e segurança na gravidez. A posologia é 1 envelope solúvel de 3g, que deve ser
diluído em 50 a 70ml de água, e administrado em dose única e de preferência à noite,
antes de dormir, para melhor concentração vesical do princípio ativo e por maior intervalo
de tempo.

A nitrofurantoína não tem perfil teratogênico, porém deve ser evitada a partir das 37
semanas, pelo risco de hemólise em fetos ou recém-nascidos com deficiência de glicose-

Índice

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6-fosfato desidrogenase (G6PD), condição prevalente em 0,0004% dos neonatos.

As fluoroquinolonas (ciprofloxacino, norfloxacino, levofloxacino) são contra-indicadas na

gestação e não devem ser prescritas. Estudos revelam associações com malformações
articulares no RN.

Pielonefrite aguda

Pielonefrite caracteriza-se pela infecção do trato urinário alto, ou seja, que acomete o
rim e as estruturas adjacentes, em decorrência de uma infecção bacteriana ascendente.
Acomete aproximadamente 1 a 2% das gestações, sendo mais frequente nos segundo
e terceiro trimestres. Aproximadamente 2/3 das pacientes com pielonefrite tiveram
BA previamente. Os fatores de risco para pielonefrite grave e sua recorrência inclui as
malformações do trato urinário e a presença de cálculos renais.

Quadro clínico: A sintomatologia difere da cistite pela presença de sinais e sintomas

sistêmicos e de maior gravidade. Sintomas comuns incluem: calafrios, náuseas/vômitos,
dor lombar, dor à percussão lombar, disúria, polaciúria, urgência miccional e urina turva/
fétida. Sinais clínicos incluem hipertermia (febre maior que 38 °C), taquicardia, queda do
estado geral e punho percussão lombar dolorosa (Sinal de Giordano).

Atenção! Os sintomas de cistite podem não estar presentes. Febre e dor lombar constituem
os sintomas mais comuns.

Diagnóstico: o diagnóstico é clínico, pelo exame físico e anamnese. A realização da urinálise

e urocultura com antibiograma é mandatória, sendo útil no escalonamento antibiótico
caso seja necessário. O achado mais comum da urinálise é a piúria, seguidos de bacteriúria
e leucocitúria. Os achados de proteinúria e hematúria também são comuns. Lembrar que
em aproximadamente 10% dos casos a urocultura é negativa.

Outros exames fundamentais na admissão hospitalar incluem hemograma, eletrólitos e

função renal. Caso a paciente preencha o critério de sepse lembrar de solicitar: gasometria,
função hepática, lactato e hemocultura.

A ultrassonografia dos rins e vias urinárias está indicada apenas na suspeição de nefrolitíase
e obstrução do trato urinário, ou até mesmo de abscesso renal.

Agentes etiológicos: A Escherichia coli é a bactéria mais comum. Podem ser identificados
outros gram negativos, como a Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis e Enterobacter
sp, e também gram-positivos, representados pelo Enterococcus faecalis, Streptococcus
agalactiae, Staphylococcus saprophyticus e o Staphylococcus aureus.

Tratamento: a antibioticoterapia endovenosa empírica deve ser estabelecida antes

mesmo do resultado da urocultura, em regime hospitalar. Deve-se instituir terapêutica de
suporte, com hidratação endovenosa, analgesia, monitorização dos sinais vitais e controle
de diurese. A monitorização clínica intra-hospitalar é crucial para identificar precocemente
sinais de gravidade, como sepse ou falha terapêutica.

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Os antibióticos recomendados para pielonefrite são de amplo espectro. As cefalosporinas
são as primeiras opções. O protocolo da FEBRASGO orienta a administração de Ceftriaxona
2g IV uma vez ao dia. O esquema preconizado pelo Ministério da Saúde é de Cefalotina
ou Cefazolina 1,0g IV a cada 6 horas, ou Ampicilina 1,0g IV a cada 6 horas. Se ocorrer
falha de tratamento a opção seria gentamicina na dose de 5–7 mg/Kg a cada 8 horas, e
nesses casos sempre avaliar função renal.

A gestante deve ficar internada até a melhora clínica e ausência de febre por pelo menos
24 a 48 horas, com débito urinário e função renal satisfatórios e ausência de abscessos
e de complicações obstrutivas das vias urinárias. Se a paciente tiver condições de alta
continuar o tratamento por via oral (VO) ou intramuscular (IM) até 10–14 dias de acordo
com o resultado da urocultura. Pode-se optar por antibióticos via oral como cefuroxima ou
amoxicilina com clavulanato (Clavulin®).

Fonte: acervo Medway.

Profilaxia da infecção do trato urinário recorrente

É fundamental durante o pré-natal a identificação de situações que indiquem terapia

medicamentosa profilática de infecção urinária recorrente. Lembrando que orientações
de mudança de comportamento podem ajudar muito a paciente apesar de ter evidência
científica limitada:
• Não segurar a urina
• Não utilizar duchas vaginais
• Aumentar a ingesta hídrica

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48
• Realizar a micção após relação sexual
• Melhorar a técnica de higienização após a evacuação

Os antibióticos recomendados são a nitrofurantoína e a cefalexina. Tem uma ótima eficácia

evitando entre 80 a 90% novos episódios. Lembrando que a nitrofurantoína deve ser evitada
no termo pelo risco de anemia hemolítica neonatal, secundária à imaturidade enzimática
eritrocitária ou a presença de deficiência de G6PD no concepto.

PROFILAXIA DE ITU DE REPETIÇÃO EM GESTANTES

INDICAÇÕES ANTIBIÓTICOS

Após um episódio de pielonefrite Nitrofurantoína 100mg - 1 comprimido

via oral ao dia até 36 semanas
Se antecedente de ITU de repetição
anterior à gestação, principalmente Cefalexina 500mg - 1 comprimido
relacionada ao coito via oral ao dia até o parto

Falha terapêutica evidenciada

após tratamento correto do agente
com antibiótico para o qual tenha
sensibilidade

Na ocorrência de dois ou mais

episódios de infecção do trato urinário
baixa ou bacteriúria assintomática

Fonte: acervo Medway.

SUPLEMENTAÇÃO NA GESTAÇÃO

Muito se estuda sobre suplementação de diversos nutrientes na gestação. Mas as evidências

apontam para o real benefício de suplementar apenas ácido fólico e ferro. Outros nutrientes
não trazem benefícios comprovados quando suplementados em gestantes bem nutridas.

Ácido Fólico: A suplementação com ácido fólico comprovadamente diminui a

probabilidade de defeitos abertos do tubo neural no feto (anencefalia, mielomeningocele,
encefalocele). Deve ser iniciada três meses antes da gestação e usada ao longo do primeiro
trimestre na dose de 400 microgramas/dia para pacientes sem antecedentes de defeito do
tubo neural em gestações anteriores. Pacientes com esse antecedente presente devem
receber a suplementação na dose de 4 mg/dia.

Além disso, sabemos que a deficiência de ácido fólico está relacionada com a anemia
megaloblástica, por isso alguns protocolos recomendam a suplementação até o final da
gestação.

Índice

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Sulfato ferroso: Durante a gestação ocorre aumento da demanda por ferro, que pode levar
a deficiência deste nutriente e a anemia na gestante. O ferro proveniente da dieta deixa
de ser suficiente para suprir essa necessidade a partir das 20 semanas de gestação, por
isso é importante realizar a suplementação. Recomenda-se que a suplementação de ferro
seja iniciada com 16 semanas de gestação (ministério da Saúde, em alguns protocolos,
recomenda no início da gestação) e mantida até 3 meses após o parto. A dose da
suplementação deve ser de 60 mg/dia de ferro elementar para gestantes sem diagnóstico
de anemia.

NUTRIÇÃO E GANHO DE PESO

Durante a gestação, a paciente deve ter um ajuste de dieta e de aporte calórico adequados.
Além disso, o ganho de peso e o IMC devem ser acompanhados ao longo de toda a gestação.
Pacientes com restrição calórica ou ganho de peso abaixo do esperado têm maior risco
de prematuridade e de recém-nascido com baixo peso ao nascer. Já o ganho de peso
excessivo ao longo da gestação está associado com maiores taxas de diabetes gestacional,
macrossomia fetal e maiores taxas de cesárea.

A dieta da paciente deve ter aumento de 300kcal por dia, em comparação a dieta pré-
gestacional, a partir do segundo trimestre de gestação. Assim, idealmente no primeiro
trimestre a gestante mantém uma dieta com 1800 a 2200 kcal/dia e a partir do segundo
trimestre esse número passa para 2100 a 2500 kcal/dia.

O ganho de peso ideal da gestante deve ser direcionado de acordo com o seu estado
nutricional e IMC, conforme tabela abaixo.

GANHO DE PESO
IMC
NA GESTAÇÃO

< 18,5 Baixo peso 12,5 a 18 Kg

18,5 a 24,9 Peso normal 11,5 a 16 Kg

25 a 29,9 Sobrepeso 7 a 11,5 Kg

> 29 Obesidade 7 a 9,1 Kg

Legenda: Meta de ganho de peso na gestação de acordo com cada faixa de IMC. Fonte: acervo Medway.

O IMC deve ser avaliado ao longo da gestação e pode ser monitorado de acordo com a
idade gestacional utilizando a curva de Atalah. A cada consulta a paciente deve ter seu
peso aferido e o IMC calculado. A partir daí é possível monitorar o ganho de peso através
dessa curva que será apresentada a seguir. A gestante pode se enquadrar em quatro áreas
da curva: baixo peso, peso adequado, sobrepeso e obesidade.

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Mulheres com baixo peso tem maior chance de fetos com baixo peso ao nascer, assim
como mulheres com obesidade tem maior risco de desenvolver síndromes hipertensivas
e diabetes na gravidez.

Gráfico de acompanhamento nutricional

Índice de Massa Corporal segundo semana de gestação

Eixo Y: IMC Eixo X: semanas de gestação

Baixo peso Adequado Sobrepeso Obesidade

Fonte: (ATALAH et al., 1997). https://www.fetalmed.net/calculadoras/calculadora-imc-gestante/

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51
ATIVIDADE FÍSICA

A manutenção da prática de exercício físico ao longo da gestação é benéfica. Auxilia no

ganho de peso adequado e diminui o risco de complicações, como diabetes gestacional.
Se a paciente não tiver nenhuma contraindicação à prática de atividade física pode manter
atividades leves a moderadas de duas a três vezes na semana.

A prática deve ser desaconselhada para pacientes com ameaça de abortamento, risco
aumentado de prematuridade, insuficiência placentária, pré-eclâmpsia, placenta prévia
ou comorbidades graves que possam descompensar durante o exercício físico. Veja na
tabela abaixo as principais contraindicações a exercícios físicos durante o ciclo gravídico.

ABSOLUTAS RELATIVAS

Instabilidade hemodinâmica cardíaca Anemia grave

Doença pulmonar obstrutiva crônica

Arritmia cardíaca materna
(DPOC)

Incompetência istmocervical (IIC) Bronquite crônica

Gestação múltipla Diabetes tipo 1 mal controlado

Sangramento persistente de 2° o 3°
Obesidade mórbida extrema
trimestre

Placenta prévia Restrição de crescimento fetal

Trabalho de parto prematuro Hipertensão arterial mal controlada

Ruptura prematura de membranas Hipertireoidismo mal controlado

Síndromes hipertensivas gestacionais

Limitações ortopédicas
(pré-eclâmpsia/eclâmpsia)

Legenda: Principais contraindicações à atividade física na gestação. Fonte: Tratado de Obstetrícia da Febrasgo.

Alguns cuidados são essenciais para garantir a segurança da prática de exercícios físicos
ao longo da gestação:
• Atividades com risco de queda, traumas abdominais ou acidentes não devem ser
realizadas
• A posição supina pode levar a dispneia e a diminuição do débito cardíaco. Por isso não
deve ser mantida por tempo prolongado ao longo da atividade física, principalmente no
terceiro trimestre de gestação

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• Durante as atividades aeróbicas deve haver atenção à possibilidade de diminuição da
oxigenação sanguínea. Por isso devem ser evitadas atividades que levem à exaustão
acentuada ou ao aumento importante da frequência cardíaca
• A gestante deve se atentar ao risco de aumento excessivo da temperatura corporal,
principalmente no primeiro trimestre. Manter hidratação abundante, uso de roupas leves
e ambiente com temperatura adequada para a prática de atividade física é importante

USO DE ÁLCOOL, TABACO E DROGAS

O pré-natal é um momento importante para identificar pacientes usuárias de substâncias

psicoativas (SPA) e iniciar a assistência e o tratamento. O diagnóstico pode ser desafiador,
principalmente porque frequentemente as pacientes negam a sua utilização. Por isso,
é fundamental a abordagem da gestante por uma equipe multiprofissional capacitada
e experiente, que possa identificar durante as consultas de pré-natal possíveis fatores
de risco para o uso de SPA. Dentre as situações de risco que devem chamar a atenção,
destacamos: baixa adesão ao pré-natal, história de perda de guarda dos filhos, história de
encarceramento, antecedente de doenças sexuais e história de prostituição.

Sabe-se que as gestantes usuárias de SPA têm maiores taxas de complicações, como:
doenças sexualmente transmissíveis, prematuridade, descolamento de placenta, restrição
de crescimento fetal, baixo peso ao nascer, diminuição do encéfalo e perímetro cefálico,
além da associação entre a síndrome de abstinência do recém-nascido e a síndrome de
morte súbita no berço.

Ao longo do pré-natal é função da equipe médica assistente o esclarecimento das

consequências do uso de drogas, álcool e tabaco, principalmente na orientação sobre as
possíveis complicações durante a gestação, no período neonatal, os efeitos a curto e longo
prazo para o filho e os aspectos da responsabilidade parental.

Tabagismo

Sabe-se que a nicotina é uma molécula lipossolúvel que cruza a barreira placentária,
acumulando em maiores concentrações nos tecidos placentários, no líquido amniótico
e no sangue fetal. O impacto na gravidez pode gerar alterações congênitas, diminuição
da oxigenação e déficit no desenvolvimento do feto. A consequência mais comumente
encontrada secundária ao tabagismo inclui a restrição de crescimento fetal, devido à
insuficiência placentária causada por vasoconstrição estimulada pelo tabaco.

Estudos demonstram que gestantes fumantes tem maior risco de complicações, como
gravidez ectópica, placenta prévia, sangramento, rotura prematura de membranas e
aborto espontâneo.

O seguimento dessas pacientes é desafiador, por isso é importante o acompanhamento

conjunto com a equipe de saúde mental. Além de estratégias comportamentais, alguns
casos podem necessitar de intervenção medicamentosa. Deve-se utilizar da menor dose
necessária para obter o efeito desejado de minimizar a exposição fetal e evitar o primeiro

Índice

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trimestre gestacional, período em que o feto é mais sensível aos teratógenos. Algumas
opções possíveis são:
• Terapia de reposição de nicotina (TRN) com adesivos: a segurança e a eficácia dessa
terapêutica ainda não foram comparadas em estudos randomizados incluindo gestantes,
porém até o momento não há evidências que sugiram teratogênese ou outros efeitos
adversos perinatais
• Bupropiona: parece estar associada com malformações congênitas cardíacas, embora os
estudos ainda sejam muito limitados. Seu uso deve ser ponderado com a gestante com
relação aos riscos e benefícios. A posologia inicial recomendada é de 150 mg ao dia na
primeira semana, com aumento para 300 mg ao dia, por, em média, 12 semanas. Espera-
se que a gestante pare o tabagismo na primeira semana de uso. É contraindicado em
pacientes com epilepsia

Álcool

Até o momento, estudos não encontraram nenhuma dose mínima segura do consumo de
álcool na gestação. Os efeitos teratogênicos podem variar dependendo da quantidade de
álcool consumido, da frequência de consumo e da idade gestacional. Outros fatores como
a genética materna e fetal, idade e nutrição materna também são relevantes.

O álcool tem o potencial de causar efeitos deletérios em todos os estágios da gestação.

Entretanto, a exposição ao álcool durante o primeiro trimestre de gestação associa-se à
presença de anomalias faciais e anomalias estruturais, incluindo anomalias cerebrais.
Quando a exposição ocorre no segundo trimestre, aumenta-se o risco de aborto
espontâneo; e no terceiro trimestre afeta predominantemente o peso, o comprimento e o
crescimento do cérebro. Contudo, efeitos neurocomportamentais podem ocorrer com
uma variedade de exposições ao longo da gestação, mesmo na ausência de anomalias.

A principal complicação associada ao uso de álcool pela mãe durante a gravidez e/ou
durante o período pré-concepcional. é a síndrome alcoólica fetal (SAF), caracterizada por
déficit de crescimento fetal (baixo peso ao nascer), dismorfismos faciais que conferem ao
recém-nascido uma fácies típica (fissuras palpebrais pequenas, filtro nasal ausente, borda
vermelha do lábio superior fina) e comprometimento do sistema nervoso central.

Maconha (Cannabis)

Droga mais comumente utilizada na gravidez, os produtos químicos da maconha

atravessam a placenta e também estão presentes no leite materno. Os efeitos do uso da
maconha na gestação ainda não estão bem definidos pela literatura, e os estudos não
demonstraram aumento da frequência de malformações. Os desfechos mais citados são:
anemia materna, aborto, óbito fetal, parto prematuro, diminuição do peso ao nascer,
necessidade de cuidados intensivos neonatais.

Os recém-nascidos podem apresentar tremores, choro estridente, alteração de respostas

a estímulos visuais, indicando problemas no desenvolvimento neurológico. A criança pode

Índice

54
ter maior probabilidade de apresentar alteração de memória, de sintomas depressivos e de
ansiedade, hiperatividade e menor capacidade de permanecer atento.

Cocaína

A cocaína atravessa a barreira hematoencefálica fetal, ocasionando vasoconstrição. Os

possíveis efeitos disso são a insuficiência placentária, podendo resultar em restrição de
crescimento fetal e oligoâmnio em diferentes níveis de gravidade e, consequentemente,
sofrimento fetal crônico.

Os desfechos mais conhecidos são: abortamento, parto prematuro, baixo peso ao

nascer, pequeno para a idade gestacional e descolamento prematuro da placenta.
Não há relatos de malformações relacionadas ao uso de cocaína.

VACINAÇÃO

Sempre que possível as mulheres devem ser orientadas a se vacinar antes da gestação.
Esse é um dos tópicos importantes a serem abordados na consulta pré-concepcional.
A vacina para rubéola, por exemplo, deve ser realizada antes da gravidez diminuindo a
chance dessa infecção durante o período gestacional e as malformações fetais associadas
a ela. Já durante a gestação essa vacina não pode ser realizada.

Vacinas recomendadas na gestação:

Hepatite B

Pacientes que nunca foram vacinadas devem receber as três doses da vacina e,
preferencialmente, completar o esquema vacinal durante a gestação. Já as gestantes que
receberam vacinação completa não precisam de nenhum cuidado adicional na gestação.

Influenza

A vacina contra influenza é composta por vírus vivo inativado e é segura na gestação. Todas
as gestantes devem receber vacina para influenza durante a campanha vacinal.

As infecções respiratórias tendem a ser mais graves e ter maior índice de morbimortalidade
em gestantes. Por isso a proteção adequada contra essas infecções nas pacientes gestantes
é tão importante.

COVID-19

A vacinação da SARS-CoV 2 é segura na gestação e para quem está planejando engravidar,

pois não contém vírus replicante. Pode ser administrada em qualquer trimestre da gestação

Índice

55
e não há contraindicação quanto à aplicação simultânea com outras vacinas, como contra
hepatite B ou dTPa.

As vacinas liberadas para gestantes no Brasil incluem a Comirnaty® da Pfizer / BioNTech,

produzida a partir de RNA mensageiro, e a Coronavac®, composta por vírus inativado.

As vacinas de vetor viral (AstraZeneca e Janssen) são contraindicadas na gestação e

puerpério - essa decisão foi baseada em raros casos de trombose e trombocitopenia
relacionados com essas vacinas.

Dose de reforço: Em outubro de 2021, a Febrasgo orientou que as pacientes gestantes e

puérperas devem receber a dose de reforço da imunização contra a Covid-19 6 meses após
a segunda dose, com as mesmas vacinas já aprovadas para esse grupo.

Dupla adulto (dT) e dTPa

A vacinação para tétano é muito importante durante a gestação. A contaminação por

tétano durante a gravidez tem altos índices de mortalidade e morbidade materna e
neonatal. As pacientes devem ser vacinadas para tétano durante a gestação, caso não
tenham imunização completa.

É importante ainda, realizar uma dose de dTPa durante a gestação com objetivo de fornecer
imunidade contra coqueluche ao recém-nascido. Toda gestante deve receber uma dose de
dTPa de 20 até 36 semanas (pelo menos 20 dias antes do parto) de gestação, independente
da vacinação para o tétano estar completa ou de ter recebido dTP na gestação anterior.
Isso porque os anticorpos produzidos pelo organismo materno após receber a dTPa serão
transferidos ao lactente e prevenir a contaminação por coqueluche até os seis meses de
vida.

O esquema vacinal para tétano, difteria e coqueluche durante a gravidez deve ser realizado
de acordo com o status gestacional da gestante.

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56
 STATUS VACINAL CONDUTA

Três doses de vacina com intervalo

de 60 dias entre as doses:

• Realizar as três doses durante a

Não vacinadas ou status
gestação se houver tempo viável
desconhecido

• A última dose realizada durante

a gestação deve ser a dTPa (entre
20 e 36 semanas)

Duas doses de vacina com intervalo

de 60 dias entre as doses:

• Realizar as duas doses durante a

Uma dose de dT anteriormente à
gestação se houver tempo viável
gestação (esquema incompleto)

• A última dose realizada durante

a gestação deve ser a dTPa (entre
20 e 36 semanas)

Duas doses de dT anteriormente Uma dose de dTPa entre 20 e 36

à gestação (esquema incompleto) semanas

Três doses de dT anteriormente

Uma dose de dTPa entre 20 e 36
à gravidez há mais de 5 anos
semanas
(esquema completo)

Legenda: condutas em relação a vacinação contra tétano e coqueluche na gestação de acordo com o status
vacinal da paciente. Fonte: acervo Medway.

Agora vamos revisar aquelas vacinas que deverão ser administradas na gestação.

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 VACINAS QUE DEVEM SER REALIZADAS NA GESTAÇÃO

• dT/dTPa
• Influenza
• COVID-19
• Hepatite B

Vacinas de vírus vivo atenuado são contraindicadas na gestação. Gestantes

que nunca receberam essas vacinas devem ser orientadas a se vacinar no
puerpério. Além disso, mulheres que planejam engravidar devem aguardar um
intervalo de 28 dias após a última dose dessas vacinas para iniciar as tentativas
de engravidar.

LEGISLAÇÃO E GESTAÇÃO

• A gestante tem o direito de Declaração de Comparecimento para abonar faltas do

trabalho em ocasiões de consulta
• A gestante deve ser trocada de função no trabalho quando esta função impuser risco a si
própria e/ou ao feto
• É proibida a demissão da gestante desde o diagnóstico da gestação até 5 meses após
o parto, salvo em casos de demissão por “justa causa” em casos previstos em legislação
trabalhista
• A licença maternidade de 120 dias é um direito da gestante, com manutenção do seu
salário e benefícios integrais, podendo valer a partir do 8º mês de gestação. Em casos
comprovados por atestado médico, este período pode ser prolongado por mais duas
semanas (ou antes do parto ou ao final dos 120 dias)
• O pai tem direito à licença paternidade com duração de 5 dias a partir do nascimento do
bebê
• No pós-parto, nos seis primeiros meses, a mulher tem direito de dispensa do trabalho por
dois períodos de 30 minutos por dia para amamentar
• Em casos de adoção ou de mudança de guarda judicial, a mãe adotiva ou a nova guardiã
também têm direito a licença maternidade de 120 dias
• Em casos de abortamento (espontâneos ou legais), a mãe tem direito a afastamento de
duas semanas, sem que haja desconto no seu salário
• Em caso de natimorto, a mãe tem direito a 120 dias também a partir da data da certidão
de óbito

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58
Seguimento no puerpério
O puerpério corresponde ao período que se inicia após a dequitação placentária e se
estende na maioria dos protocolos até 6 semanas completas pós-parto alguns locais
consideram até 12 meses. Isso se baseia no retorno ao estado pré gravídico das alterações
ocorridas no organismo materno durante a gestação.

A American Academy of Pediatrics (AAP) e o American College of Obstetricians and

Gynecologists (ACOG) recomendam uma consulta puerperal de rotina entre 4 e 6
semanas pós-parto, principalmente para esclarecer dúvidas da mulher nesse período,
identificar possíveis anormalidades e realizar aconselhamento de contracepção.

Apesar de não ser consenso, pode realizar uma primeira consulta de 7 a 10 dias pós-parto
para assegurar a saúde da mãe e do recém-nascido uma vez que boa parte das situações
de morbidade e mortalidade materna e neonatal acontece na primeira semana após o
parto.

Mulheres que cursaram com diabetes melito gestacional (DMG), por exemplo, devem realizar
novo teste de tolerância oral à glicose no final do puerpério, e receber encaminhamento à
assistência clínica especializada, se necessário.

Aquelas que apresentaram distúrbios hipertensivos na gestação também merecem

atenção redobrada, com especial atenção para os controles de pressão arterial que
costumam sofrer alterações na primeira semana de puerpério.

Dentre os principais tópicos que devem ser abordados na consulta de revisão puerperal,
podemos destacar a amamentação, imunização e planejamento reprodutivo, que inclui
a oferta de métodos contraceptivos. Também é fundamental nesse momento realizar uma
anamnese detalhada com relação a possíveis intercorrências que surgiram na gestação e
sobre o parto, direcionando o cuidado e a necessidade de intervenções terapêuticas.

Devemos estar atentos a complicações puerperais frequentes que podem surgir, como:
mastite, endometrite e dificuldades de amamentação. Esse período também é cercado
de alterações no que tange ao emocional materno, além de ser um período de adaptação
de toda a família ao novo bebê. Por isso, é fundamental a investigação de alterações
de humor e realizar o encaminhamento à equipe de saúde mental para avaliação caso
necessário.

AMAMENTAÇÃO

É importante haver auxílio especial nas primeiras mamadas durante o acompanhamento

das puérperas. A orientação sobre a pega correta leva a redução do risco de traumas
mamilares, fissuras e consequentemente reduz a incidência de mastites. O aleitamen-
to materno deve ser realizado sob livre demanda, ou seja, depende da necessidade do RN.
Isso leva a uma apojadura mais rápida e diminui intercorrências como hipoglicemia e icte-

Índice

59
rícia no RN, além de levar a uma manutenção do peso do bebê e recuperação mais rápida
em caso de perda.

A orientação sobre a pega adequada deve já ser feita na maternidade, com a correção
das dificuldades, e também reavaliada na(s) consulta(s) de revisão puerperal. Isso reduz as
chances de desmame precoce por insucesso na amamentação. Seguem na tabela abaixo
as orientações de pega adequada.

POSICIONAMENTO ADEQUADO NA AMAMENTAÇÃO

1. Rosto do bebê de frente para a mama, com nariz na altura do mamilo

2. Corpo do bebê próximo ao da mãe

3. Bebê com cabeça e tronco alinhados (pescoço não torcido)

4. Bebê bem apoiado

PEGA ADEQUADA

1. Mais aréola visível acima da boca do bebê que abaixo

2. Boca bem aberta

3. Lábio inferior virado para fora

4. Queixo tocando a mama

Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas e
Estratégias. Área Técnica da Saúde da Criança e Aleitamento Materno. Dificuldades no aleitamento materno.
Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2011. p.133-6.

IMUNIZAÇÕES E IMUNOGLOBULINA ANTI-D

Puérperas com fator Rh negativo e bebês Rh positivo (ou desconhecido) e que não sejam
aloimunizadas devem receber a imunoglobulina anti-D antes da alta da maternidade
com o objetivo de evitar morbidade nas próximas gestações. Além disso, pacientes não
imunizadas para rubéola ou sarampo podem efetivar sua vacinação, bem como receber
a vacina da influenza e de COVID-19 caso não tenham sido vacinadas durante o pré-natal.

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Contracepção no puerpério
O puerpério é o momento ideal para a instituição de um método contraceptivo. Temos
aqui uma excelente janela de oportunidade, principalmente para aquelas pacientes que
habitualmente não realizam seguimento ginecológico de rotina. A escolha do método
deve considerar tanto o momento da fase da vida da mulher quanto suas expectativas e
melhor adaptação, assim, a chance de continuidade do uso é maior.

Sabemos que a ovulação volta em média 45 dias pós-parto. No entanto, há mulheres que
já ovulam nos primeiros 25 dias. Por isso, o ideal é abordar o tema de contracepção ainda
na maternidade, antes da alta hospitalar.

De forma geral, no puerpério a contraindicação fica para os métodos combinados que

contêm estrogênio (pílulas combinadas, anel vaginal, adesivo, injetável mensal). Os demais
são classificados como categoria 1 ou 2. A contraindicação aos métodos combinados ocorre
pelo aumento no risco tromboembólico se usados nas primeiras 6 semanas de puerpério e
pela influência na produção do leite materno, não sendo orientado seu uso nos primeiros
6 meses pós-parto.

• Métodos orais ou injetáveis de progesterona isolada

Os métodos orais devem ser tomados diariamente, sem pausa, e preferencialmente

sempre no mesmo horário. O mecanismo de ação é a alteração do muco cervical,
tornando-o impermeável ao espermatozoide. Além disso, tem ação sobre o endométrio,
causando hipotrofia e até atrofia. Outro mecanismo é o bloqueio ovulatório. Outra opção
de progestagênio isolado é o injetável trimestral, alternativa para aquelas que não desejam
fazer uso de medicação oral. Seu uso é recomendado a partir de 40 dias após o parto, para
as pacientes que não amamentam, ou de 6 semanas a 6 meses após o parto, nas que
amamentam. As pílulas orais são recomendadas 40 dias após o parto naquelas pacientes
que não amamentam.

O uso das formulações contendo apenas progesterona não é associado à mudança na

qualidade e à redução da produção de leite.

• Métodos reversíveis de longa duração (LARCs)

Os LARCs podem ser excelentes escolhas contraceptivas no puerpério. Eles são mais
associados à continuação, menor taxa de abandono ou uso irregular, assim como são
uma ótima opção para mulheres que tem contraindicação ao uso de métodos orais (não
podemos esquecer dos critérios de elegibilidade, beleza?). Confira abaixo quais e como
podem ser utilizados no puerpério:

Dispositivos intrauterinos

Tanto o DIU de Cobre como o Sistema intrauterino liberador de Levonorgestrel (Mirena®,

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61
Kyllena®) podem ser utilizados no pós-parto. A inserção dos DIUs pode ser feita no período
imediatamente após o parto, até 48 horas após a expulsão da placenta, ou após o fim
do puerpério tardio, ou seja, após 42 dias do parto. Após a inserção, é recomendado
que a mulher use métodos de barreira até a realização do ultrassom para confirmação do
posicionamento adequado. Em relação à expulsão, as taxas variam de 10% a 40%.
Implante de progestágeno

A inserção do implante pode ser realizada 40 dias após o parto. Em relação ao efeito na
lactação, não é observado até o momento influência na qualidade ou quantidade do leite.
Estudos comparando recém-nascidos de usuárias de implante e as não usuárias não
mostraram diferença de peso entre os bebês dos dois grupos. Uma das vantagens desse
método é a fácil inserção e a eficácia alta.

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Tratado de obstetrícia Febrasgo / editores Cesar Eduardo Fernandes, Marcos Felipe Silva
de Sá; coordenação Corintio Mariani Neto. - 1. ed. - Rio de Janeiro: Elsevier, 2019.
2. ZUGAIB, Marcelo; FRANCISCO, Rossana Pulcineli Vieira; CANÇADO, Sírio José Braz.
Zugaib obstetrícia. 3 ed, 2019.
3. Neme Obstetrícia Básica / Bussâmara Neme - 3ª ed - São Paulo, 2005
4. Rezende obstetrícia / Carlos Antonio Barbosa Montenegro, Jorge de Rezende Filho. - 13.
ed. - Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2017
5. Williams obstetrics I editors, F. Gary Cunningham, Kenneth J. Leveno, Steven L. Bloom,
Jodi S. Dashe, Barbara L. Hofman, Brian M. Casey, Catherine Y. Spong. 25th edition - New
York: McGraw-Hill, 2018.
6. Rotinas em obstetrícia [recurso eletrônico]/Organizadores Sérgio H. Martins-Costa ... [et
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de Covid-19 [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção Primária à
Saúde, Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas. – 2. ed. – Brasília : Ministério
da Saúde, 2021. (Acesso em 02/11/2021)
8. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Prevenção da Transmissão Vertical
do HIV, Sífilis e Hepatites Virais / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em
Saúde, Departamento de Doenças de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente
Transmissíveis. Brasília : Ministério da Saúde, 2022.
9. Manual de gestação de alto risco [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde, Secretaria de
Atenção Primária à Saúde. Departamento de Ações Programáticas – Brasília : Ministério
da Saúde, 2022.

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CONCLUSÃO

Esperamos que este material tenha te ajudado a entender os principais aspectos

relacionados ao pré-natal, desde a primeira consulta até o seguimento no puerpério.

Afinal, é quase certo que em algum momento da sua carreira médica alguém te pergunte
se “é normal que gestante sinta isso”! Nem que seja aquela sua prima distante que só te
manda mensagem quando realmente precisa.

Para finalizar, se você gostou deste material, dê uma olhadinha na nossa Academia Medway.
Nela você vai encontrar um portfólio com todos os nossos materiais e cursos gratuitos.

Esperamos que tenha gostado!

Estamos juntos até o final!

Equipe Medway

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SOBRE A MEDWAY

A Medway existe para ser a marca de confiança do Médico. Estamos sempre com você,
principalmente durante a jornada de aprovação para a residência médica.

Acreditamos que um ensino de qualidade faz toda a diferença na carreira do profissional

de medicina e impacta de forma positiva a assistência lá na ponta.

Só nos últimos 3 anos, aprovamos 3.600 alunos na residência médica em todo o Brasil,
sendo 61% deles no estado de SP. Em 2022, quase 50% dos aprovados nas instituições
mais concorridas de São Paulo (USP-SP, USP-RP, Unifesp, Unicamp e Iamspe) foram
alunos Medway.

Conseguimos isso unindo alguns elementos que são as nossas marcas registradas:
proximidade com os alunos, aulas e professores excelentes, estudo direcionado e
uma plataforma com mais de 41 mil questões comentadas, personalizável para suas
necessidades.

Seguimos focados em acompanhar você rumo à aprovação na residência médica dos

seus sonhos, seja na Bahia, em Minas Gerais, no Paraná, em São Paulo ou em instituições
espalhadas pelo Brasil (Enare).

Com a Medway, o R1 é logo ali!

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NOSSOS CURSOS

As melhores técnicas de organização e de estudos para as

provas de residência médica, incluindo dicas para direcionar o
seu mindset rumo à aprovação e dashboards para gerenciar o
seu desempenho. Faça como alguns dos nossos mentorados e
alcance rendimento superior a 80% nas provas.

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Preparação direcionada para quem quer alcançar a sua

melhor performance na reta final dos estudos para as provas
de residência médica. Estudo planejado com base em guias
estatísticos, aulas específicas por instituição e simulados para
que você foque no conteúdo que realmente cai na prova que
vai prestar, seja em São Paulo, na Bahia, em Minas Gerais, no
Paraná ou Enare.

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Curso de preparação anual para a fase teórica das provas de
residência médica, incluindo as mais concorridas do estado de
São Paulo, como USP, Unifesp e Unicamp. Conheça as opções:
• Extensivo Base (1 ano): fundamentos teóricos para quem
está no 5º ano da faculdade e vai iniciar a sua preparação
• Extensivo São Paulo (1 ano): ideal para quem quer passar
na residência em São Paulo. Oferece acesso ao Intensivo São
Paulo, liberado a partir do segundo semestre
• Extensivo Programado (2 anos): a opção mais completa e ro-
busta para quem busca se preparar de forma contínua desde
o quinto ano. É composto por 4 cursos: Medway Mentoria e
Extensivo Base no primeiro ano e Extensivo São Paulo e In-
tensivo São Paulo no segundo
Todos os Extensivos oferecem videoaulas completas, apostilas
online, banco com mais de 40 mil questões comentadas,
simulados originais, mapa de estudos, revisões programadas
e muito mais, favorecendo o estudo ativo e as revisões inteligentes.

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ACESSE GRATUITAMENTE

Aplicativo Medway

Estude de qualquer lugar com mais de 41 mil questões de residência

médica comentadas no padrão Medway de qualidade. Crie sua própria
trilha de questões com filtros personalizados e acesse provas antigas,
simulados e apostilas.

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Disponíveis em todas as plataformas de áudio e também no
YouTube. Conheça os programas:
• Finalmente Residente: dicas sobre carreira e entrevistas
com especialistas de diversas áreas que mandam o papo
reto sobre como é cada residência.
• Projeto R1: dicas de estudos, preparação e entrevistas
inspiradoras com quem já passou na residência.

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PARA SABER MAIS

Blog da Medway

Informe-se com artigos sobre editais, concorrências, notas de

corte, atualizações nos processos seletivos, especialidades e
medicina de emergência.

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FICOU ALGUMA DÚVIDA?

Fala com a gente! Garantimos muita atenção e resposta rápida para o

que você precisar, seja uma dica de estudos, um desabafo ou uma dúvida
em relação aos cursos ou ao conteúdo. Estamos com você até o final,
combinado?

Nós adoramos falar com você. Se quiser ou precisar, é só nos chamar no

WhatsApp!

Lembre-se de seguir a Medway nas redes sociais também! ;)

Grande abraço e sucesso na sua jornada!

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