Protocolo Saude Da Mulher Revisado 06 04 21

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE
PROTOCOLO DA
SAÚDE DAS MULHERES
Boa Vista-RR /2021

1Revisão
ORGANIZADORES
Cinthia Oliveira Brasil

Enfermeira
Mest.
Diretora do Núcleo Estratégico de Políticas Municipais de Saúde-NEPS
Gabrielle Almeida Rodrigues

Enfermeira Obstetra
Referência Técnica da Saúde da Mulher
COLABORADORES
Enmily Feitosa
Enfermeira da Atenção Básica
Especialista em Saúde da Família.
Professora Colaborador da Universidade Federal de Roraima- IESC
Thalita Evangelista
Enfermeira da Atenção Básica
Especialista em Saúde da Família.
Professora Colaborador da Universidade Federal de Roraima- IESC
Honei Wilson da Rocha Maceió

Analista de Sistema.
Assessor Técnico da Superintendência da Atenção Básica.
Protocolo Adaptado do Protocolo da Atenção Básica: Saúde das Mulheres. Brasília/ 2016
Atualizado em 2021
1
Sumário
PARTE 1 – ATENÇÃO AOS PROBLEMAS/QUEIXAS MAIS COMUNS EM SAÚDE DAS

MULHERES .......................................................................................................................................... 4
Fluxograma 1 – Sangramento uterino anormal ............................................................................. 4
Quadro 1 – Sangramento uterino aumentado: ciclos regulares, porém prolongados ou
intensos* ....................................................................................................................................... 5
Quadro 2 – Sangramento uterino irregular: ciclos irregulares, geralmente sem sintomas
relacionados à menstruação, volume do sangramento variável ..................................................... 6
Quadro 3 – Sangramento uterino intermenstrual: sangramento uterino não associado à
menstruação – Padrões mais frequentes são escape e sangramento pós-coito............................ 7
Quadro 4 – Manejo clínico do sangramento uterino agudo intenso* .............................................. 7
Quadro 5 – Manejo clínico do sangramento uterino aumentado crônico de padrão ovulatório* ..... 8
Fluxograma 2 – Atraso menstrual e amenorreias .......................................................................... 9
Fluxograma 3 – Ausência de menstruação, descartada gestação ............................................. 10
Fluxograma 4 – Amenorreia secundária sem causa evidente na avaliação clínica inicial ........ 11
Quadro 6 – Atraso menstrual e amenorreias ............................................................................... 12
Fluxograma 5 – Sintomas pré-menstruais ................................................................................... 13
Fluxograma 6 – Avaliação inicial da queixa de lesão anogenital................................................ 14
Quadro 7 – Avaliação inicial da queixa de lesão anogenital ........................................................ 15
Fluxograma 7 – Corrimento vaginal e cervicites. ........................................................................ 18
Quadro 8 - Síntese para tratamento de corrimento vaginal e cervicite ......................................... 19
Fluxograma 8 – Mastalgia ............................................................................................................. 22
Fluxograma 9 – Descarga papilar ................................................................................................. 23
Fluxograma 10 – Dor pélvica ........................................................................................................ 24
Quadro 9 – Dor pélvica aguda: como identificar e como manejar as principais causas
ginecológicas e não ginecológicas .............................................................................................. 25
Quadro 10 – Dor pélvica crônica: como identificar e como manejar as principais causas ............ 27
Quadro 11 – Considerações gerais sobre o tratamento de dor pélvica crônica ........................... 28
Fluxograma 11 – Avaliação de achados em Ultrassonografia Pélvica: Imagens anexias ......... 29
Fluxograma 12 – Miomas .............................................................................................................. 30
Fluxograma 13 – Perda urinária .................................................................................................... 32
Fluxograma 14 – Dor e aumento da frequência ........................................................................... 33
PARTE 2 – ATENÇÃO ÀS MULHERES NO PRÉ-NATAL DE BAIXO RISCO, PUERPÉRIO ........ 34
Fluxograma 15 – Pré-Natal na Atenção Básica ............................................................................ 34
Quadro 12 – Entrevista................................................................................................................ 35
Quadro 13 – Solicitação dos exames de rotina no pré-natal de baixo risco ................................. 36
Quadro 14 – Avaliação do risco gestacional pela equipe de Atenção Básica .............................. 39
Fluxograma 16 – O que fazer nos quadros de náusea e vômitos ............................................... 41
Fluxograma 17 – O que fazer nas queixas urinárias.................................................................... 42
Fluxograma 18 – O que fazer nos quadros de dor abdominal e cólicas .................................... 43
Fluxograma 19 – O que fazer nos quadros de edema ................................................................. 44
Fluxograma 20 – O que fazer na anemia gestacional .................................................................. 45
2
Quadro 15 – Atenção às intercorrências do pré-natal .................................................................. 46
Fluxograma 21 – O que fazer nos quadros de sífilis ....................... Erro! Indicador não definido.
Fluxograma 22 – O que fazer nos quadros de toxoplasmose ..................................................... 53
Fluxograma 23 – O que fazer nas síndromes hemorrágicas ....................................................... 54
Fluxograma 24 – O que fazer nos quadros de alterações do líquido amniótico ........................ 55
Fluxograma 25 – O que fazer no diabetes mellitus gestacional (DMG) ...................................... 56
Fluxograma 26 – O que fazer nas síndromes hipertensivas, pré-eclâmpsia e eclâmpsia ......... 57
Fluxograma 27 – O que fazer nos resultados de sorologia do HIV............................................. 58
Quadro 16 – Imunização: recomendações de rotina no pré-natal ................................................ 59
PARTE 3 – PLANEJAMENTO REPRODUTIVO ................................................................................. 60
Fluxograma 28 – Escolha do método anticoncepcional ............................................................. 60
Quadro 17 – Categorias da OMS para os critérios de elegibilidade de métodos contraceptivos .. 61
Quadro 18 – Critérios de elegibilidade da OMS de contraceptivos por condição clínica .............. 61
Fluxograma 29 – Esterilização voluntária feminina e masculina (métodos definitivos e
cirúrgicos) ................................................................................................................................... 64
Fluxograma 30 – Abordagem da mulher ou do casal que planeja a gravidez – auxílio à
concepção................................................................................................................................... 65
Fluxograma 31 – Anticoncepcional oral combinado (AOC) e minipílula .................................... 66
Fluxograma 32 – Anticoncepção injetável (AI) trimestral e mensal ............................................ 67
Fluxograma 33 – DIU de cobre ...................................................................................................... 68
Fluxograma 34 – DIU ..................................................................................................................... 71
PARTE 4 – PREVENÇÃO DE CÂNCER DE COLO DO ÚTERO E MAMA ......................................... 72
Fluxograma 35 - Prevenção do C. A. Uterino ............................................................................... 72
Fluxograma 36 - Prevenção de C. A. de Mama ............................................................................ 73
PARTE 5 – ATENÇÃO ÀS MULHERES NO CLIMATÉRIO ................................................................ 77
Fluxograma 37 - Atenção às mulheres no Climatério.................................................................. 77
Quadro 19 - Atenção às mulheres no climatério .......................................................................... 78
Quadro 20 – Quais são as queixas associadas ao climatério? .................................................... 81
Quadro 21 – Cuidados não farmacológicos e orientações de acordo com as queixas
apresentadas .............................................................................................................................. 81
Quadro 22 – Abordagem farmacológica – terapia não hormonal ................................................. 83
Quadro 23 – Abordagem farmacológica – terapia hormonal (TH) ................................................ 83
PARTE 6 – ATENÇÃO ÀS MULHERES EM SITUAÇÃO DE VIOLÊNCIA SEXUAL E/OU
DOMÉSTICA/INTRAFAMILIAR. ......................................................................................................... 85
Fluxograma 38 – Atenção às mulheres em situação de violência doméstica e/ou violência
sexual .......................................................................................................................................... 85
INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES ....................................................................................... 84
REFERÊNCIAS................................................................................................................................... 85
3
PARTE 1 – ATENÇÃO AOS PROBLEMAS/QUEIXAS MAIS COMUNS EM SAÚDE DAS
MULHERES
Fluxograma 1 – Sangramento uterino anormal
Sinais de alerta para

ACOLHIMENTO E ESCUTA QUALIFICADA hipovolemia:
Atentar para os SINAIS DE ALERTA - letargia
Equipe multiprofissional - taquipnéia
- pele fria e pegajosa
- pulsos fracos e filiformes
- diminuição do débito
Avaliar se o sangramento urinário
realmente é uterino
Enfermeiro(a)/médico(a)
• Considerar abortamento
• Atentar para violência sexual
Encaminhar para serviço de
• Ver abordagem do teste de Teste de gravidez*
Centro de Referência
gravidez positivo no Fluxograma 2 Enfermeiro(a)/médico(a) CPCOM / Emergência da
– Atraso menstrual e amenorreias HMINSN
e no Capítulo 2, sobre Pré-Natal
Negativo
Não respondeu
Sangramento agudo intenso? Tratamento clínico do

Sim sangramento agudo
(Quadro 4)
Médico(a)
Não Respondeu
Avaliar padrão de sangramento
(Médico)
Sangramento uterino aumentado Sangramento irregular (anovulatório) Sangramento intermenstrual

(ovulatório)
Definição: Definição:
Definição: • ciclos irregulares • sangramento não relacionado ao ciclo
• ciclos menstruais regulares • volume de sangramento variável menstrual
• volume do sangramento interfere nas
atividades Causas mais relevantes: Padrões:
• primeiros anos após menarca • escape ou spotting: ocorre em qualquer
Causas mais relevantes: • climatério momento do ciclo menstrual e, geralmente,
• funcional (causa endometrial) • síndrome dos ovários policísticos em pequena quantidade
• miomatose • hipotireoidismo • sangramento pós-coito: é desencadeado
• adenomiose • hiperprolactinemia pelo ato sexual e, geralmente, decorre de
• DIU de cobre patologias da vagina ou do colo uterino***
• coagulopatias Considerar também as causas do sangramento
intermenstrual (ver Quadro 2). Etiologias:
Outras causas, mas que geralmente provocam • associado a ACO ou AMP
sangramento intermenstrual: • patologias cervicais (cervicite, câncer de
• pólipos endometriais colo uterino, pólipo cervical, condiloma,
• hiperplasia ou carcinoma de endométrio trauma) ou ectopia
• doença inflamatória pélvica, endometrite • câncer de endométrio (especialmente se >
45 anos)
Menarca recente • endometrite ou DIP
ou climatério? • pólipos de endométrio
Não Sim
Sangramento iniciou
após inserção de DIU de Orientar
cobre ou há história Uso de anticoncepcional
sugestiva de hormonal e
coagulopatia?** • Investigar e manejar sangramento de
como para amenorreia escape?
secundária
Sim Não • Ver Fluxograma 4. Não Sim
Ver Planejamento
Manejo conforme Manejo clínico por
Reprodutivo
( Quadro 1) três meses
(Quadros 1 e 5)
Solicitar Evidência de cervicite,

Não Boa
ultrassonografia e câncer de colo
encaminhar para resposta? uterino, pólipo cervical
ginecologista no ou ectopia?
CPCOM
Sim Não Sim
Proceder conforme Encaminhar para
Manter e observar
( Quadro 3) CPCOM
* Para mais informações sobre o teste de gravidez, ver Fluxograma 2 – Atraso menstrual e amenorreias.
** Sangramento uterino aumentado desde a menarca ou história familiar de coagulopatia ou múltiplas manifestações hemorrágicas.
*** Patologias da vagina não foram incluídas no fluxograma, por não serem de origem uterina. Incluem trauma, vaginose, vaginite atrófica e carcinoma.
4
Quadro 1 – Sangramento uterino aumentado: ciclos regulares, porém prolongados ou intensos*
CAUSA COMO IDENTIFICAR/AVALIAR O QUE FAZER
Decorre de alterações na hemostasia endometrial,

Funcional (causa não estando associado à lesão orgânica. Podem
endometrial, também estar presentes miomas ou outras
anteriormente alterações anatômicas como achado casual, sem
denominado estes serem a causa do sangramento. Por esse Manejo clínico, conforme Quadro 5.
sangramento motivo, o sangramento uterino aumentado
uterino geralmente é tratado clinicamente como sendo de
disfuncional) causa funcional antes de proceder à investigação
de lesões orgânicas.
• Inicialmente manejo clínico para sangramento

• Os miomas que estão associados a funcional (ver Quadro 5).
sangramento uterino geralmente são • Tratar anemia, se houver.
Miomatose submucosos. • Se refratário, encaminhar para avaliação
uterina** • Suspeitado pelo padrão de sangramento e pelo ginecológica quanto à indicação de cirurgia.
volume uterino aumentado na palpação. • Para a decisão sobre tratamento cirúrgico,
• Diagnóstico pela ultrassonografia. considerar tempo esperado até a menopausa,
quando os sintomas regridem.
• Frequentemente se acompanha de • Inicialmente manejo clínico (ver Quadro 5).

dismenorreia ou dor pélvica crônica. • Tratar anemia, se houver.
• Suspeitado pelo padrão de sangramento e pelo • Se refratário, encaminhar para avaliação
Adenomiose** volume uterino aumentado na palpação. ginecológica quanto à indicação de cirurgia.
• Diagnóstico suspeitado pela ultrassonografia, • Para a decisão sobre tratamento cirúrgico,
porém apenas confirmado no considerar tempo esperado até a menopausa,
anatomopatológico. quando os sintomas regridem.
• Orientar.
• Mais intenso nos primeiros três meses após a • Se necessário, associar AINE nos primeiros
DIU de cobre
inserção, acompanhado de dismenorreia. meses durante o sangramento menstrual.
• Se persistente, considerar remover o DIU.
• Suspeitar em mulheres com sangramento

uterino aumentado desde a adolescência, com
história familiar de coagulopatias ou com
Se exames alterados, encaminhar ao
história de hemorragia pós-parto ou
Coagulopatias hematologista para investigação adicional.
sangramentos frequentes (epistaxe,
equimoses, sangramento gengival etc.).
• Testes iniciais: hemograma, plaquetas, TP e
TTPa.
Notas:
* Outras causas possíveis, mas que geralmente se manifestam como sangramento intermenstrual, são: pólipos endometriais, hiperplasia ou carcinoma de
endométrio, endometrite e doença inflamatória pélvica.
** Se boa resposta ao tratamento farmacológico, não há relevância clínica em diferenciar entre miomatose e adenomiose.
Obs.: Podem estar presentes sintomas relacionados à menstruação.
5
Quadro 2 – Sangramento uterino irregular: ciclos irregulares, geralmente sem sintomas
relacionados à menstruação, volume do sangramento variável
Muitas vezes, apenas orientar já é suficiente. Se

dismenorreia muito intensa, considerar associar AINE
durante a menstruação. Oferecer contraceptivo oral
combinado, respeitando os critérios de elegibilidade,
Padrão menstrual muito frequente em adolescentes para regularização da menstruação, especialmente se
Primeiros anos
nos primeiros anos após a menarca, frequentemente a adolescente já tiver iniciado vida sexual. Se não
após menarca
acompanhado de dismenorreia. houver vida sexual, considerar oferecer contraceptivo
oral combinado por 3-6 meses para regularização dos
ciclos. Ver capítulo 3, sobre Planejamento
Reprodutivo.
Orientar. Atentar para o manejo clínico de outros

sintomas relacionados ao climatério. Ver Protocolo de
Padrão menstrual dos anos que antecedem a Climatério. Se sangramento aumentado, considerar
Climatério menopausa. Avaliar probabilidade de climatério. Ver iniciar contraceptivo oral na pré- menopausa,
Capítulo 5 sobre Climatério. respeitando os critérios de elegibilidade. Ver capítulo 3,
sobre Planejamento Reprodutivo.
Orientar atividade física regular e reeducação

alimentar, estimulando a perda de peso. Mesmo não
Suspeitar na presença de ciclos menstruais irregulares, havendo perda de peso, pode já haver benefícios. Se
associados ou não a sobrepeso/obesidade, com sinais houver plano de engravidar, ver capítulo 3, sobre
Síndrome dos
de hiperandrogenismo (acne, hirsutismo, alopecia Planejamento Reprodutivo. Se não houver plano de
ovários policísticos
androgenética). No ultrassom transvaginal, podem- se engravidar, considerar iniciar contraceptivo oral
(SOP)
identificar microcistos no ovário. combinado. Identificar outras manifestações da SOP
que estejam incomodando a paciente (p. ex., acne,
alopecia androgenética) e oferecer acompanhamento
destas.
Pesquisar outros sintomas de hipotireoidismo. TSH
aumentado e T4 livre diminuído. Considerar também
Hipotireoidismo hipotireoidismo subclínico se houver sintomas de Reposição de levotiroxina.
hipotireoidismo e TSH aumentado, porém o T4 livre for
normal.
Suspeitar se história de amenorreia ou de ciclos
menstruais irregulares. Associado ou não à galactorreia.
Se confirmada hiperprolactinemia e afastadas
Considerar aumentada, se > 40 ng/mL. Considerar
causas iatrogênicas, encaminhar para
Hiperprolactinemia fármacos que podem aumentar a prolactina (p. ex.,
endocrinologista ou ginecologista.
fenotiazínicos, antidepressivos, metoclopramida). Ver
fluxograma de descarga papilar.
Nota: * Se não se encaixar de forma evidente em um desses diagnósticos, considerar também as causas de sangramento
intermenstrual.
6
Quadro 3 – Sangramento uterino intermenstrual: sangramento uterino não associado à
menstruação – Padrões mais frequentes são escape e sangramento pós-coito.
Sangramento no padrão escape (spotting),

Ver capítulo 3, sobre Planejamento Reprodutivo. Se
caracterizado por pequenos sangramentos sem
Associado a ocorrer após uso prolongado do anticoncepcional,
relação com o ciclo menstrual. É mais frequente nos
anticoncepcional oral avaliar adesão e considerar outras possíveis causas
primeiros três meses de uso e quando utilizados
combinado de sangramento de escape.
anticoncepcionais orais com doses mais baixas de
estrogênio.
No início do uso do acetato de
Associado à medroxiprogesterona de depósito, pode haver
medroxiprogesterona sangramento. Além disso, frequentemente há Ver capítulo 3, sobre Planejamento Reprodutivo.
de depósito sangramento de escape, especialmente nos
primeiros anos de uso.
Geralmente, o padrão de sangramento é pós- coito. O

Se identificada cervicite, manejar conforme
câncer de colo uterino, em alguns casos, também
Fluxograma 7 – Corrimento vaginal e cervicites. Se
pode se manifestar como sangramento de escape. A
Patologias cervicais e identificada ectopia, orientar que se trata de causa
inspeção do colo uterino a olho nu durante o exame
ectopia fisiológica. Se identificado pólipo ou alteração
especular geralmente é suficiente para identificar
sugestiva de câncer de colo uterino, encaminhar
patologias cervicais que resultam em sangramento.
para ginecologista no CPCOM.
Geralmente, o padrão de sangramento é spotting,

mas pode se manifestar como sangramento pós-
Patologias do
coito. O diagnóstico, muitas vezes, é feito pela
endométrio (pólipo, Encaminhar para Ginecologista no CPCOM.
ultrassonografia.
hiperplasia, câncer)
Geralmente, mas nem sempre, está associada à dor

pélvica, febre e/ou sangramento pós-coito,
intermenstrual ou do padrão de sangramento
Doença inflamatória
uterino aumentado ovulatório. Ao exame, o colo Ver protocolo de Dor Pélvica.
pélvica
uterino frequentemente está friável, com secreção
sugestiva de cervicite e dor à mobilização do colo.
Quadro 4 – Manejo clínico do sangramento uterino agudo intenso*
AGENTE POSOLOGIA CONTRAINDICAÇÕES
• Estrogênio conjugado 0,625 mg, 4 a 8 cápsulas por

dia, podendo tomar em dosagem única diária ou
Doença ativa ou histórico de doença
fracionados.
Estrogênio conjugado tromboembólica arterial ou tromboembolismo
venoso, disfunção ou doença hepática ativa ou
crônica, distúrbios trombofílicos conhecidos.
Anticoncepcional oral História de trombose arterial ou venosa, migrânea

• 1 comprimido, de 6/6 horas, até cessar o
combinado (30 a 50 ug com aura, diabetes mellitus com alterações
sangramento. A partir de então, 1 por dia.
de etinilestradiol) vasculares, doença hepática grave.
• 600 mg de ibuprofeno ou 50 mg de diclofenaco, História de úlcera péptica ativa, uso concomitante de

AINE de 8/8 horas, por 4 dias, a partir do primeiro dia anticoagulantes, distúrbios da coagulação, doença
da menstruação. renal.
Nota: * Embora não estudado adequadamente, podem-se associar diferentes opções farmacológicas para o controle do sangramento uterino.
7
Quadro 5 – Manejo clínico do sangramento uterino aumentado crônico de padrão ovulatório*
REDUÇÃO
AGENTE POSOLOGIA ESPERADA NO CONTRAINDICAÇÕES
SANGRAMENTO
• 600 mg de ibuprofeno ou
História de úlcera péptica ativa, uso
Anti-inflamatório não 50 mg de diclofenaco, de
concomitante de anticoagulantes,
esteroide (p. ex., ibuprofeno 8/8 horas, por 4 dias, a 49%
distúrbios da coagulação, doença
ou diclofenaco) partir do primeiro dia da
renal.
menstruação.
História de trombose arterial ou venosa,

Anticoncepcional oral
• 1 cápsula ao dia, por 21 migrânea com aura, diabetes mellitus
combinado (30 a 50 ug de 43%
dias. com alterações vasculares, doença
etinilestradiol)
hepática grave.
Presença ou histórico de tromboflebite,

distúrbios tromboembólicos e
Acetato de cerebrovasculares. Insuficiência hepática
• 10 mg/dia do 5º ao 26 dia. 83%
medroxiprogesterona oral grave. Presença ou suspeita de neoplasia
mamária ou de órgãos genitais.
Acetato de
medroxiprogesterona • 150 mg a cada três meses. Amenorreia Idem ao anterior.
injetável de depósito
DIU com liberação de

• Intrauterino. 95% -
levonorgestrel
Nota: * Embora não estudado adequadamente, podem-se associar diferentes opções farmacológicas para o controle do sangramento uterino.
8
Fluxograma 2 – Atraso menstrual e amenorreias
ACOLHIMENTO E ESCUTA QUALIFICADA Aguardar até a menarca

Equipe multiprofissional
Não
Não < 16 anos e sem traços

História prévia de
sexuais secundários ou
menstruação?
< 14 anos?
Sim
Sim
ATRASO MENSTRUAL
• Questionar sobre sintomas sugestivos de gravidez (p.
ex., náusea/vômitos, aumento de volume mamário) *AMENORREIA PRIMÁRIA
• Avaliar regularidade de uso de contraceptivo Encaminhar para investigação
• Atentar a situações oportunas para uso de com ginecologista
contracepção de emergência (relação desprotegida nos Médico(a)
últimos cinco dias e ocorrência de violência sexual)
Sim Conversar com paciente sobre

DUM > 12 possibilidade de gravidez e pesquisar
semanas? presença de batimentos cardíacos fetais
(BCF) por meio de sonar
Não
Aguardar até completar Não Atraso menstrual

sete dias ou antecipar ≥ sete dias? BCF
B-HCG sérico presentes?
Não
Sim Sim
Teste rápido de gravidez (TRG)*

Sim Gravidez
Positivo?
confirmada
Seguir Fluxograma 3 Não

para ausência de
menstruação, Não
descartada gestação. Persiste suspeita
Ver também capítulo de gestação?
3, sobre Gravidez
Planejamento desejada?
Reprodutivo. Sim
Solicitar B-HCG sérico Não Sim

Negativo Enfermeiro(a)/médico(a) Positivo
• Oferecer ambiente acolhedor e • Acolher a mulher e abordar seus

privativo para escutar a mulher de medos, ideias e expectativas.
forma aberta e não julgadora. • Explicar a rotina do acompanhamento
• Oferecer mediação de conflitos pré-natal.
Obs: Amenorreia Primaria- Meninas que pessoais e/ou familiares decorrentes • Iniciar o pré-natal o mais
de gravidez não planejada. precocemente possível.
nunca apresentaram menstruação • Questionar abertamente sobre • Realizar teste rápido para HIV e sífilis.
espontânea aos 16 anos (com caracteres intenção de abortar sem julgamento • Ver Capítulo 2 de Pré-Natal.
ou intimidação. Enfermeiro(a)/médico(a)
sexuais secundários) ou aos 14 anos sem Enfermeiro/médico
caracteres sexuais secundários
desenvolvidos. Não
Há risco de
abortamento inseguro?
Sim
• Orientar situações em que o aborto é permitido por lei e sobre possibilidade de adoção.
• Aconselhar a mulher a conversar com pessoa de confiança e, se gestação em fase inicial, oferecer-
se ao cuidado, mediação de conflitos, verificar vulnerabilidades sociais e familiares.
• Orientar sobre riscos de práticas inseguras de interrupção da gravidez (hemorragia, infecção,
perfuração uterina, infertilidade, morte).
• Marcar retorno para reavaliação.
• Se ocorrer abortamento, assegurar planejamento reprodutivo para evitar nova gestação indesejada.
* O teste rápido pode ser realizado dentro ou fora da unidade de saúde. O acesso é livre, e a entrega do insumo pode ser
feita à mulher adulta, jovem, adolescente ou à parceria sexual. Deve-se realizar aconselhamento pré e pós-teste
Fluxograma 3 – Ausência de menstruação, descartada gestação
Ausência de
menstruação,
descartada
gestação
ENTREVISTA E EXAME FÍSICO

1) Idade da menarca e padrões menstruais desde então.
2) História gestacional, incluindo de abortos.
3) História familiar compatível com menopausa precoce ou síndrome dos ovários policísticos.
4) Preocupações em relação ao diagnóstico e expectativas em relação ao manejo.
5) Pesquisar manifestações sugestivas de causas específicas:
• uso atual ou recente de acetato de medroxiprogesterona de depósito → secundário ao uso de
contraceptivo hormonal
• hiperandrogenismo (acne, hirsutismo, calvície de padrão masculino) e história de padrão
menstrual anovulatório (irregular) → síndrome dos ovários policísticos
• sintomas de hipoestrogenismo (fogachos, perda da lubrificação vaginal) → falência ovariana
• galactorreia → hiperprolactinemia
• fadiga, intolerância ao frio, constipação, pele seca, depressão, queda de cabelo →
hipotireoidismo
• Estresse situacional, exercícios físicos intensos, perda de peso, dieta excessiva → amenorreia
hipotalâmica
• ganho de peso excessivo
• início súbito de amenorreia, virilização e hirsutismo → neoplasia de ovário ou adrenal
• história de aborto séptico, doença inflamatória pélvica, endometrite, radioterapia ou curetagem
→ amenorreia por fator uterino
Médico(a)
Hipótese diagnóstica forte Investigação diagnóstica focada,

com base na anamnese e Sim conforme Quadro 6. Se suspeita
no exame físico? de menopausa ou climatério, ver
Capitulo 5 Climatério.
Médico(a)
Médico(a)
Não
Considerar suspender e
Uso atual ou recente de Sim observar por pelo menos seis
anticoncepcional oral? meses. Oferecer método
Médico(a) contraceptivo não hormonal .
Médico(a)
Não
Monitorar.
Se menstruação Observar por três a
irregular, ver Menstruou
seis meses.
Fluxograma1
Não menstruou
Amenorreia
secundária:
seguir Fluxograma 4
Fluxograma 4 – Amenorreia secundária sem causa evidente na avaliação clínica inicial
Solicitar dosagem de
prolactina e TSH
Médico(a)
Todos normais TSH alterado Prolactina

aumentada
Hipotireoidismo ou hipertireoidismo
Sangramento
após teste da Não Explicado por
progesterona?* medicamento
ou outra causa
Sim Sangramento
reversível?
após teste do
estrogênio mais Sim Não
progesterona?**
Não Sim
Manejar Encaminhar para
conforme ginecologista ou
Fator uterino Quadro 6 endocrinologista
(especialmente Médico(a) Médico(a)
síndrome de
Asherman)
Sinais de Dosagem
hiperandrogenismo?*** de FSH
Aumentado Normal ou
diminuído
Sim Não
Falência TC ou RNM
Síndrome dos Provavelmente ovariana do SNC
ovários policísticos. amenorreia Normal
Lesão
Ver Quadro 6. hipotalâmica
Médico(a) (psicogênica). Ver
Quadro 6. Encaminhar para Amenorreia hipotalâmica grave:
Médico(a) > 40 neurocirurgião avaliar encaminhamento
anos? Médico(a) conforme situação clínica
Médico(a)
Sim Não
Climatério normal: Menopausa precoce:

ver Capítulo 5 de encaminhar para
Climatério ginecologista ou
Médico(a) endocrinologista
Médico(a)
Notas:
* Acetato de medroxiprogesterona, 5 a 10 mg/dia, durante 5 a 10 dias, por via oral. Se houver sangramento entre 3 e 10 dias após o término
da medicação, isso indica que a paciente tem secreção estrogênica adequada e não apresenta obstrução do trato genital. Portanto, o
hipogonadismo é normogonadotrófico e a alteração é apenas na pulsatilidade.
** Etinilestradiol, 30 ug, + levonorgestrel por 21 dias. Se não houver sangramento após o término da medicação, isso sugere fortemente
obstrução do trato genital.
*** Acne, pele oleosa, calvície de padrão masculino, hirsutismo.
Quadro 6 – Atraso menstrual e amenorreias
Deve-se considerar suspender temporariamente o

anticoncepcional. A menstruação geralmente
Há controvérsia em relação à associação de
retorna após dois meses da cessação do uso do
anticoncepcionais orais com amenorreia, porém se
anticoncepcional oral, mas pode ser necessário
Amenorreia sugere suspender o uso caso esta ocorra. O acetato
esperar até seis meses para que isso ocorra.
devido ao uso de de medroxiprogesterona de depósito causa
Após a interrupção do uso da
anticoncepcionais amenorreia na maioria das mulheres após seis
medroxiprogesterona de depósito, pode ser
meses de uso. Essa amenorreia é reversível após a
necessário até um ano para retorno da
suspensão da medroxiprogesterona.
menstruação. Deve-se oferecer outro método
contraceptivo para evitar gestação indesejada.
Associada a estresse situacional, exercício físico

excessivo, perda de peso ou doença concomitante.
No teste da progesterona, geralmente, há
sangramento após o término da medicação. Oferecer apoio psicossocial focado no estresse
Entretanto, em casos mais graves, o situacional e na melhoria da capacidade de
hipoestrogenismo pode ser tão acentuado que não resolução de problemas pode ser suficiente nos
Amenorreia há sangramento após o teste da progesterona. casos leves. Se necessário, solicitar apoio do
hipotalâmica Diagnóstico diferencial principal com síndrome dos matriciamento em saúde mental. Casos mais
ovários policísticos, feito pela ausência de graves, especialmente se envolverem transtornos
manifestações androgênicas. Quando não há alimentares, são mais bem manejados por equipe
sangramento após o teste da progesterona, é especializada multidisciplinar.
preciso descartar doença neoplásica do sistema
nervoso central por exame de imagem antes de
fazer o diagnóstico de amenorreia hipotalâmica.
Orientar perda de peso. O exercício físico é

especialmente importante, trazendo benefícios
mesmo se não houver perda de peso. Se houver
Suspeitar na presença de ciclos menstruais
plano de engravidar, ver o capítulo 3, sobre
irregulares, associados ou não a
Síndrome dos Planejamento Reprodutivo. Se não houver plano de
sobrepeso/obesidade, com sinais de
ovários engravidar, considerar iniciar contraceptivo oral
hiperandrogenismo (acne, hirsutismo, alopecia
policísticos combinado de acordo com critérios de
androgenética). No ultrassom transvaginal, podem-
elegibilidade. Identificar outras manifestações da
se identificar microcistos no ovário.
SOP que estejam incomodando a paciente (p.ex.,
acne, alopecia androgenética) e oferecer
acompanhamento delas.
Correlacionar com outros sintomas compatíveis com

hipoestrogenismo, como fogachos e perda da Orientar. Atentar para o manejo clínico de outros
lubrificação vaginal. O FSH costuma estar sintomas relacionados à falência ovariana. Se
aumentado e o estradiol, diminuído; entretanto a idade < 40 anos, encaminhar para ginecologista
Falência ovariana
dosagem desses hormônios nem sempre é ou endocrinologista para avaliar menopausa
adequada para avaliar falência ovariana, pois pode precoce. Caso contrário, ver protocolo de
haver variação nos níveis hormonais de um mês Climatério capitulo 5.
para o outro.
Suspeitar se história de amenorreia ou ciclos

menstruais irregulares. Associado ou não à
galactorreia. Considerar aumentada se > 40 ng/ml. Se confirmada hiperprolactinemia e afastadas
Hiperprolactinemia Considerar fármacos que podem aumentar a causas iatrogênicas, encaminhar para
prolactina (p. ex., fenotiazínicos, antidepressivos, endocrinologista ou ginecologista.
metoclopramida). Ver Fluxograma 09.
Pesquisar sintomas de hipotireoidismo.

Diagnosticado por TSH aumentado e T4 livre
Hipotireoidismo diminuído. Considerar também hipotireoidismo Reposição de levotiroxina.
subclínico se houver sintomas de hipotireoidismo e
TSH aumentado, porém o T4 livre for normal.
Início súbito de amenorreia, virilização e hirsutismo.

Neoplasia de Encaminhar para avaliação especializada com
Atentar para sinais sistêmicos como perda ponderal,
ovário ou adrenal urgência no CPCOM
aumento de volume abdominal, entre outros.
O mais comum é o prolactinoma, que pode ser

Tumores do suspeitado pela elevação da prolactina. Outras Para seu diagnóstico, deve-se solicitar tomografia
sistema nervoso causas são tumores hipofisários secretores de computadorizada ou ressonância magnética,
central hormônios, craniofaringioma, germinoma, geralmente em nível secundário ou terciário.
hamartoma, teratomas e carcinomas metastáticos.
A causa mais comum é a síndrome de Asherman,

caracterizada por sinéquias decorrentes de
Fator uterino
curetagem, cirurgia ou infecção uterina. Pode
(obstrução do Encaminhar para ginecologista no CPCOM.
também ser causada por estenose cervical. Uma
trato genital)
forma de confirmar a obstrução do trato genital é
realizando o teste do estrogênio + progesterona.
Fluxograma 5 – Sintomas pré-menstruais
ACOLHIMENTO E ESCUTA QUALIFICADA

Paciente queixando-se de sintomas pré-menstruais
Os sintomas ocorrem Não

consistentemente na fase lútea
do ciclo menstrual?*
• Considerar outros problemas/diagnósticos

Sim de origem física ou psiquiátrica.
• Explorar e abordar o contexto da mulher,
situações estressantes e outros fatores que
Sintomas possam estar desencadeando os sintomas.
típicos? Médico(a)
Afetivos: Somáticos:
• depressão • dor mamária
• explosões de raiva • distensão
• irritabilidade abdominal
• confusão Não
• cefaleia
• isolamento social • edema de
• fadiga extremidades
Enfermeiro(a)/Médico(a)
Sim
• Identificar fatores que podem estar contribuindo para os sintomas:

✓ situações estressantes em casa ou no trabalho
✓ violência
✓ história prévia de trauma
✓ transtornos do humor
• Avaliar:
✓ intensidade dos sintomas e impacto deles sobre a vida da paciente
✓ expectativas da paciente em relação ao tratamento
✓ preocupações da paciente em relação à causa dos sintomas
✓ percepção da paciente em relação à menstruação
Sim
• Construir com a paciente um modelo explicativo baseado no conceito de limiar para aparecimento dos sintomas e particularizar
para a situação da paciente elucidada na anamnese. Fatores estressantes reduzem o limiar para o aparecimento dos
sintomas.
• Oferecer intervenções focadas nos fatores estressantes identificados e na promoção de hábitos de vida saudáveis, incluindo
exercício físico, outras práticas corporais e de relaxamento, bem como práticas integrativas e complementares. O objetivo é
aumentar o limiar para o aparecimento dos sintomas.
• Ressignificar a menstruação como evento fisiológico e natural na vida da mulher
• Se constatada potencial situação de violência, proceder conforme fluxograma de Atenção a Mulheres em Situação de Violência.
Considerar uso de anticoncepcional oral

Aceita usar Sim combinado em uso contínuo ou com
anticoncepcional oral? intervalo reduzido. Mais eficaz quando os
Enfermeiro(a)/Médico(a) sintomas-alvo ocorrem apenas associados
à menstruação
Não
Sintomas muito intensos

requerendo manejo Não
Orientar e monitorar
específico?
Médico(a)
Sim
Cefaleia associada à menstruação: migrânea sem aura é o diagnóstico mais frequente. Considerar uso cíclico de AINEs ou
triptanos (três dias antes até três dias depois da menstruação). Considerar profilaxia.
Sintomas depressivos: intensificar abordagem psicossocial e não farmacológica. Considerar iniciar ISRS (Nível C). Os ISRS podem
ser usados de forma contínua ou apenas na fase lútea. Essa última opção possui menor eficácia, porém maior tolerabilidade.
Edema de membros inferiores: intensificar aconselhamento para exercício físico. Considerar prescrever espironolactona, 100 mg
ao dia, durante a fase lútea, em casos com edema muito acentuado e refratários à intensificação do exercício físico.
Médico(a)
Fluxograma 6 – Avaliação inicial da queixa de lesão anogenital
ACOLHIMENTO COM ESCUTA QUALIFICADA Sinais de alerta

Possibilidade de neoplasia
Atenção aos SINAIS DE ALERTA
· verruga em mulher após a menopausa
Paciente queixando-se de lesão anogenital · ausência de resposta ao tratamento em
um mês
· discromias vulvares
Possibilidade de celulite ou abscesso

ENTREVISTA · eritema difuso com induração, edema e
• Determinar localização (vaginal, vulvar ou perianal), tamanho e distribuição. dor, com ou sem área de flutuação
• Caracterizar evolução da lesão: momento em que foi percebida, se aumentou
de tamanho ou apareceram novas lesões, se já houve lesões semelhantes no
passado.
• Avaliar sintomas associados: dor, prurido, sangramento, secreção.
• Se quadro sugestivo de doença hemorroidária, avaliar história de constipação.
EXAME FÍSICO
• Caracterizar melhor a localização, o tamanho, o número de lesões e a
distribuição.
• Avaliar sinais associados: eritema, edema, secreção, outras lesões associadas.
Presença de úlcera*? Sim Manejar conforme Quadro 7.

Presença de verruga anogenital*? Sim Manejar conforme Quadro 7.

Médico(a) e Enfermeiro(a)
Considerar candidíase, dermatite de

Sim contato, dermatite seborreica e
Dermatose eritematosa ou
eritematodescamativa? psoríase. Manejo específico conforme
Quadro 7.
Médico(a)
Manejar conforme Quadro 7. Se

Sim
Prurido vulvar ou anal sem lesão refratário ao tratamento, considerar
evidente ao exame físico? encaminhar para biópsia.
Médico(a)
Encaminhar para ginecologista ou

Pápulas, placas, máculas ou Sim dermatologista para diagnóstico
manchas, descartadas verruga diferencial e eventual biópsia.
vulgar e dermatoses
Médico(a)
eritematodescamativas?
Cisto ou abscesso localizado em Sim Cisto ou abscesso de Bartholin.

porção inferior dos grandes Manejar conforme o Quadro 7.
lábios? Médico(a)
Sim Manejar hemorroidas conforme o

História compatível com
Quadro 7.
hemorroidas e/ou evidência de
Médico(a)
hemorroidas ao exame físico?
Quadro 7 – Avaliação inicial da queixa de lesão anogenital
CAUSA COMO IDENTIFICAR/AVALIAR O QUE FAZER QUEM FAZ
Orientações gerais: fornecer

informações sobre as ISTs e sua
prevenção, ofertar testes para HIV,
sífilis, hepatite B; ofertar preservativos Equipe multiprofissional
e gel lubrificante; ofertar vacinação
contra hepatite B.
Ofertar testes rápidos; notificar o caso;

convocar e tratar parcerias sexuais; /
encaminhar para profilaxia pós
exposição sexual para HIV no SAE.
Se paciente sexualmente ativa,

Se úlcera sintomática, podem ser
considerar as principais causas de
necessários analgesia e cuidados locais,
infecções sexualmente transmissíveis
com compressas frias, analgésicos ou Enfermeiro(a)/Médico(a)
(IST). Considerar diagnósticos
anti-inflamatórios tópicos ou orais e
diferenciais com outras doenças
banhos perineais.
ulcerativas infecciosas e não
infecciosas.
Herpes simples: primeira infecção pode
Coletar material para microscopia se beneficiar de tratamento com
(Gram e Giemsa) e campo escuro, aciclovir, 200 mg, 02 comprimidos VO
sempre que laboratório disponível. 3x/dia (ou 200mg 5x/dia), por 7-10 dias.
Tratar conforme agente etiológico Em casos recorrentes, pode ser
identificado (ver colunas O que fazer e necessário tratamento com aciclovir,
Quem faz). 200 mg, 02 comprimidos VO 3x/dia, por Herpes Simples
5 dias, a partir do início dos pródromos. Enfermeiro(a)/Médico(a)
Se laboratório não disponível, tratar
Se seis ou mais episódios por ano,
conforme história clínica e exame Herpes recorrentes
Úlcera considerar tratamento supressivo
físico (ver colunas O que fazer e Médico(a)
genital contínuo, com aciclovir, 200 mg, 04
Quem faz):
comprimidos VO 2x/dia por 05
• se história de vesículas dolorosas dias(realizar controle laboratorial de
e/ou visualização de parede rota funções renal e hepática). Gestantes:
de vesícula, tratar herpes genital; tratar o primeiro episódio, em qualquer
idade gestacional, conforme o
• se não for caso evidente de herpes
tratamento das primoinfecções.
simples, tratar empiricamente
como sífilis primária e cancro mole Sífilis: realizar teste rápido para sífilis,
(cancroide); solicitar VDRL e tratar com penicilina G
benzatina, 2,4 milhões UI, IM, dose
• se úlcera com mais de quatro
única (1,2 milhão UI em cada glúteo);
semanas, tratar sífilis, cancro mole
Alternativa (exceto para gestantes):
e donovanose; Enfermeiro(a)/Médico(a)
doxiciclina 100mg, 2x/dia, por 15 dias.
• se úlcera persistente ou Gestantes alérgicas à penicilina devem
irresponsiva ao tratamento, ser encaminhadas para
encaminhar para biópsia. dessensibilização em serviço terciário de
referência.
Cancro mole (cancroide): tratamento em

dose única com azitromicina 1g, VO, OU
ciprofloxacino 500mg, VO,2x/dia, por 03
dias
Donovanose: Azitromicina 500mg,

02comprimidos VO, 1X/por semana, por
pelo menos três semanas ou até a
cicatrização das lesões. Médico(a)
As lesões podem ser únicas ou Referenciar os casos para tratamento

múltiplas, restritas ou difusas e de com ácido tricloroacético, encaminhar
Verruga tamanho variável, localizando-se na Médico(a) e
para ginecologista no CPCOM.
anogenital vulva, períneo, região perianal, vagina Enfermeiro(a)*
e/ou colo. Mais comum em pacientes
jovens.
Considerar candidíase, (dermatite de

contato, dermatite seborreica e Para tratamento da candidíase
psoríase). Na presença de candidíase, vulvovaginal, ver fluxograma de
Dermatose frequentemente, há corrimento branco corrimento vaginal. A dermatite de
eritematosa e grumoso e intenso prurido, e o contato responde ao uso de corticoide
ou eritema é mais intenso. Em caso de tópico, à remoção do agente causal e Médico(a)
eritemato- dermatite seborreica ou de psoríase, aos cuidados gerais descritos no
descamativa geralmente há lesões em outras Quadro-Síntese. Tratamento da
localizações. Na dermatite de contato, dermatite seborreica e da psoríase está
frequentemente, mas nem sempre, o fora do escopo deste protocolo.
desencadeante é evidente.
Máculas,
manchas, Descartadas verruga vulgar e as Encaminhar ao dermatologista ou ao
pápulas e dermatoses eritemato descamativas ginecologista para diagnóstico
placas, de listadas no item anterior, o diagnóstico diferencial e eventual biópsia. O líquen
Médico(a)
diferentes diferencial é extenso, destacando-se plano e o líquen escleroso se beneficiam
colorações, líquen plano, líquen escleroso e as de acompanhamento especializado a
com ou sem neoplasias intraepiteliais vulvares. longo prazo.
atrofia
A glândula de Bartholin está localizada Se assintomático ou com sintomas

no terço interior dos grandes lábios. leves, orientar quanto à benignidade do
Quando seu ducto é obstruído, forma- quadro e observar, tratando os sintomas
se um cisto, geralmente assintomático, com banhos de assento e analgésicos
podendo eventualmente se manifestar simples. Se cisto de Bartholin
Cisto e como desconforto ou mesmo dor ao sintomático, encaminhar ao
abscesso de sentar ou nas relações sexuais. O ginecologista para cirurgia de Médico(a)
Bartholin cisto pode se complicar com marsupialização. Em caso de
abscesso, que se manifesta como abscesso, está indicada a drenagem
massa quente, dolorida à palpação, ou aspiração, que pode ser feita na
flutuante. A dor costuma ser intensa, APS/ ou encaminhar para a ginecologia
podendo ser limitante para as no HMINSN. Usar antibióticos apenas
atividades. se suspeita de IST, presença de
abscesso ou em caso de recorrência.
O prurido vulvar ou anal tem etiologia
multifatorial. As causas podem ser
Prurido Deve-se realizar anamnese e exame
infecciosas, alérgicas, traumáticas,
vulvar ou físico cuidadosos para identificar uma
neoplásicas, associadas a doenças
anal sem causa passível de manejo específico.
dermatológicas, entre outros. No Médico(a)
lesão Orientações gerais de higiene e de
prurido vulvar, um fator
evidente ao remoção de agentes que podem causar
frequentemente associado são
exame físico prurido devem ser enfatizadas.
alterações hormonais. Muitas vezes,
não é identificada causa evidente.
16
É o ingurgitamento e extravasamento
de plexos vasculares na submucosa
do canal anal. Os principais fatores de
Casos leves de hemorroida interna
risco são constipação, esforço
respondem bem à dieta rica em fibras e
evacuatório prolongado e gestação.
líquido e redução do esforço
Se proximal à linha pectínea, a
evacuatório. Devem-se estimular banhos
hemorroida é denominada interna; se
de assento pelo menos 3x/dia e
distal, externa; se ambos estiverem
desestimular o uso de papel higiênico.
presentes, é denominada mista. As
Em casos de sangramento em pacientes
hemorroidas internas não costumam
acima dos 50 anos, considerar
Hemorroidas ser dolorosas, geralmente se Médico(a)
encaminhar para investigação de câncer
manifestando clinicamente por
de cólon e reto. Em caso de trombo
sangramento e/ou prolapso, quando
hemorroidário, é possível realizar a
se exteriorizam. A hemorroida externa
trombectomia na Atenção Básica. Caso
se apresenta como nódulo palpável
o médico não esteja apto a realizá-la,
distal à linha pectínea. Na hemorroida
pode-se fazer manejo expectante com
externa, o principal motivo de consulta
analgesia ou encaminhar a paciente
é quando ocorre a formação de
para serviço de emergência.
trombo, que se manifesta com dor
intensa e nódulo doloroso de
coloração azulada.
Nota * O(A) enfermeiro(a) devidamente capacitado, e mediante o estabelecimento de protocolo institucional local, poderá executar o tratamento das lesões
condilomatosas com ácido tricloroacético a 80%-90% em solução alcoólica, nas situações clínicas em que haja previsão do uso deste produto. 9
17
Fluxograma 7 – Corrimento vaginal e cervicites.
Sinais de alerta
ACOLHIMENTO COM ESCUTA QUALIFICADA · dor abdominal
Atenção aos SINAIS DE ALERTA · parto ou abortamento recente
Equipe multiprofissional · gravidez ou atraso menstrual
· sangramento vaginal anormal
· febre
· comprometimento do estado geral
· sinais de desidratação ou choque
ENTREVISTA:
• Fluxo vaginal: quantidade, coloração, aspecto, odor, fatores desencadeantes ou (hipotensão, taquicardia, taquipneia)
associados.
• Sintomas associados: prurido, irritação vulvar, sangramento ou exacerbação do
odor após relação sexual, presença de dispareunia e/ou sinusiorragia.
• Antecedentes clínicos/ginecológicos: uso de antibiótico de amplo espectro,
diabetes, gravidez.
• Fatores de risco para infecção cervical: uso irregular de preservativo, múltiplas
parcerias, nova parceria, parcerias com infecções sexualmente transmissíveis
(IST).
• Expectativas: com relação às consequências, acredita ter se exposto a IST, medo
de ter IST.
EXAME FÍSICO
• Exame do abdome: sinais de peritonite, massa abdominal, dor à palpação de
hipogástrio.
• Exame ginecológico.
• Exame especular: observar características do colo/sinais de cervicite;
• Toque vaginal: dor à mobilização do colo (cervicite); dor à mobilização do útero e
anexos (DIP ou sinais de endometrite/pelveperitonite secundária a aborto/parto).
Sinais de cervicite ao exame

Sim físico: Não
• presença de mucopus
• friabilidade
• sangramento do colo ou
dor à mobilização do colo
Sim Corrimento Não

Tratar gonorreia E clamídia vaginal presente
Conforme Quadro-Síntese para ao exame?
tratamento de corrimento.
(Quadro 8).
Aconselhar, oferecer sorologia
HIV, sífilis, hepatites B e C,
enfatizar a adesão ao tratamento,
notificar se IST, convocar e tratar
parceiros e agendar retorno. Tratar a vaginoses / vulvovaginites mais comuns Considerar causas
Enfermeiro(a)/ Médico(a) conforme Quadro-Síntese para tratamento de fisiológicas. Não
corrimento*.(Quadro 8)
Aconselhar, oferecer sorologia HIV, sífilis, hepatites
infecciosa
B e C, enfatizar a adesão ao tratamento, notificar se
IST, convocar e tratar parceiros e agendar retorno.
Enfermeiro(a)/ Médico(a)
18
Quadro 8 - Síntese para tratamento de corrimento vaginal e cervicite

Agente Características Teste de apoio Orientações Tratamento Alternativa Gestante/nutrizes Observações
etiológico clínicas diagnóstico medicamentoso
A candidíase recorrente (quatro ou
mais episódios em um ano)
necessita de cultura para cândida,
visando à identificação de cepas
A primeira escolha é a via vaginal: não albicans, que são resistentes
• Miconazol creme a 2% – um aplicador (5 aos tratamentos habituais –
g) à noite, ao deitar-se, por 7 dias; reforçar medidas higiênicas,
; OU investigar doenças
• Secreção vaginal • Nistatina 100.000 UI – um aplicador à noite, imunossupressoras ( Médico)
branca, grumosa ao deitar-se, por 14 dias. • Miconazol creme a 2%
aderida à parede Orientar medidas higiênicas: Seunda opção: – um aplicador (5 g) à • Fluconazol, 150 mg, VO, 1x/dia,
vaginal e ao colo do • pH vaginal < 4,5; testes • uso de roupas íntimas de • Fluconazol, 150 mg, VO, dose única; noite, ao deitar-se, por 7 dias 1,4 e 7;
útero; das aminas negativo; algodão (para melhorar a dias; OU OU
• Candida spp • Sem odor; • Na microscopia a fresco: ventilação e diminuir • Nistatina 100.000 UI – um Miconazol creme a 2%
• Candida • Prurido vaginal presença de hifas ou umidade na região A via oral deve ser reservada para os casos aplicador à noite, ao – um aplicador (5 g) à noite, ao
albicans (é a intenso; micélios birrefringentes e vaginal); de candidíase resistente ao tratamento deitar-se, por 14 dias; OU deitar-se, por 10 a 14 dias ;
mais frequente) • Edema de vulva; esporos de leveduras; • evitar calças apertadas; tópico: •. • Manutenção: . Fluconazol, 150
Candidíase • Hiperemia de mucosa; • Leucócitos frequentes. • retirar roupa íntima para mg, VO, 1x/semana, por 6
vulvovaginal • Dispareunia de introito. dormir. meses.
Caso persista, encaminhar para

ser avaliada na média
complexidade, pois, muitas vezes,
o quadro é sugestivo de
candidíase de repetição, mas se
trata de outras doenças que
cursam com prurido vulvar
Tratar parceiro SOMENTE se for

sintomático. Nos demais casos,
este tratamento não traz
benefícios.
19
Agente Características Teste de apoio Tratamento
Orientações Alternativa Gestante/nutrizes Observações
• Via oral
(independentemente da • O tratamento das parcerias
• Via oral: idade gestacional e sexuais não está recomendado.
Metronidazol, nutrizes): Metronidazol, • Orientar quanto ao efeito
250mg, 02 250 mg, VO, a cada 12 antabuse – não fazer uso de
• Gardnerella
• pH vaginal superior a comprimidos VO, • Via oral: horas, por sete dias; OU bebida alcóolica antes, durante
vaginalis • Secreção vaginal
4,5; a cada 12 horas, Clindamicina, 300 e após o tratamento.
• Mobiluncus acinzentada,
• Teste das aminas por 7 dias; OU mg, VO, a cada 12 • Via intravaginal: • Puérperas e nutrizes: mesmo
sp cremosa, com odor
positivo; horas, por 7 dias; Metronidazol gel a esquema terapêutico das
Vaginose • Bacteroides fétido, mais
• Liberação de odor fétido • Via intravaginal: 0,75%, 1 aplicador (5 g), gestantes.
sp acentuado após o
bacteriana
coito e durante o
com KOH a 10%; Metronidazol gel 1x/dia, por cinco dias, ao • Vaginose Bacteriana
• Mycoplasma • Clue cells; vaginal, 100mg/g, 1 deitar-se. Recorrente:
hominis período menstrual.
• Leucócitos escassos; aplicador (5 g), Metronidazol 250mg, 02
• Peptococcus • Sem sintomas 1x/dia, por 5 dias;
• Corrimento homogêneo comprimidos VO, 2x/dia por
e outros inflamatórios.
e fino. 10-14 dias.
anaeróbios
• Fornecer informações Via oral

• Secreção vaginal
sobre as IST e sua (independentemente da • Orientar quanto ao efeito
amarelo-esverdeada,
• No exame a fresco, prevenção. idade gestacional e antabuse e o uso de álcool com
bolhosa e fétida. • Metronidazol, 2 g( 05 comprimido de
presença de protozoário nutrizes): todas as três drogas – não
• Outros sintomas: • Ofertar testes para HIV, 400mg), VO, dose única; OU
móvel e leucócitos • Metronidazol, 2 g, VO, fazer uso de bebida alcóolica
prurido intenso, sífilis, hepatite B, • Metronidazol, 250 mg, 02
Trichomonas abundantes; dose única; OU antes, durante e após o
Tricomoníase edema de vulva, gonorreia e clamídia comprimidos VO, a cada 12 horas,
vaginalis • Teste das aminas • Metronidazol, 250 mg, tratamento
dispareunia, colo (quando disponíveis). por sete dias;
negativo ou fracamente VO, a cada 8 horas, por • TODOS os parceiros devem
com petéquias e em • Ofertar preservativos e
positivo; sete dias; OU ser tratados com dose única
“framboesa”. gel lubrificante.
• pH vaginal > 4,5. • Metronidazol, de 400 a • Atenção: 50% dos casos são
• Menos frequente:
• Ofertar vacinação 500 mg, via oral, a cada assintomáticos
disúria.
contra Hepatite B. 12 horas, por sete dias • Durante o tratamento deve
• Ofertar profilaxia pós- suspender as relações
exposição sexual para sexuais.
• As cervicites são o HIV, quando indicado. Primeira escolha:
• Devido ao grande • Ceftriaxona, 500 mg • TODOS os parceiros dos
assintomáticas em número de mulheres • Convocar e tratar as • Ceftriaxona, 500 mg IM, dose única. últimos 60 dias devem ser
torno de 70% a 80% parcerias sexuais. IM, dose única
assintomáticas e a baixa OU tratados com dose única
Neisseria dos casos. sensibilidade das • Azitromicina 500mg, 02 • Devido à possibilidade de
Gonorreia
gonorrhoeae • Nos sintomáticos: manifestações clínicas Notificação das IST, comprimidos VO, dose única. coinfecção e desenvolvimento
- Queixas mais nas cervicites, “na conforme a Portaria nº da doença infecciosa pélvica,
frequentes: ausência de laboratório, a justifica-se o tratamento
corrimento vaginal, principal estratégia de combinado de clamídia e
20
Agente Características Teste de apoio Tratamento
Orientações Alternativa Gestante/nutrizes Observações
sangramento manejo das cervicites por 1.271, de 6 de junho de gonorreia em TODOS os casos.
intermenstrual ou clamídia e gonorreia é o 2014. As demais, se • As principais complicações da
pós-coito, tratamento das parcerias considerado conveniente, cervicite por clamídia e
dispareunia e disúria. sexuais de homens notificar de acordo com a gonorreia, quando não tratadas,
8
- Achados ao portadores de uretrite”. lista estabelecida nos incluem: doença inflamatória
exame físico: • O diagnóstico estados/municípios. pélvica (DIP), infertilidade,
sangramento ao laboratorial da cervicite gravidez ectópica e dor pélvica
toque da espátula ou causada por C. crônica.
swab, material trachomatis dever ser
mucopurulento no feito por biologia
orifício externo do molecular e/ou cultura. •
colo e dor à Para diagnóstico da •
mobilização do colo cervicite gonocócica, •
uterino. proceder à cultura em Primeira escolha:
meio seletivo, a partir de •
Azitromicina, 1 g, VO,
amostras endocervicais e • Doxiclina 100 mg
dose única.
uretrais.
8 VO, 2x/dia, , por 7
dias;
• Azitromicina, 1 g,
VO, dose única;
Chlamydia
Clamídia .
trachomatis
Fonte: PCDT IST/2020
21
Fluxograma 8 – Mastalgia
ACOLHIMENTO COM ESCUTA QUALIFICADA Sinais de alerta:

Atenção aos SINAIS DE ALERTA -dor torácica aguda
Equipe multiprofissional -dor e outros sintomas de patologias graves e
agudas como infarto, embolia pulmonar,
dissecção aguda de aorta;
-dor no tórax de forte intensidade,
Entrevista: aperto,localização masl definida( pode irradiar
-dor: unilateral/bilateral, relação com a menstruação, tempo de dor, para braços, pescoços ou ombro com mais de 15
progressão; minutos de duração ou dor perfurante
-mudanças no aspecto da mama, nódulos, linfonodomegalia axilar ou localizada, súbita e de intensidade ou dor¨como
supraclavicular algo estivesse sendo rasgado”, irradiada para
-idade, história de amamentação corrente ou passada, uso de medicação, pescoço ou para região posterior do tórax;
história de trauma, febre;2, 3, 4, 5
-tontura
-história ginecológica.
Enfermeiro(a)/ médico(a)
-desmaio
-dispneia
-sudorese
-náusea
-tosse com expectoração sanguinolenta
-diderença de pulso entre os dois braços.
EXAME FÍSICO GERAL:
• Dor na mama ou gradil costal,
• Exame completo das mamas (ECM)
• Exame ginecólogico
Sim ECM normal? Não
Encaminhar para avaliação

do mastologista.
Mastalgia Cíclica
Não CPCOM
Sim
• Tranquilizar a mulher, apenas 2% dos casos de

• Dor na mama de localização específica/pontual e
sem história de trauma: investigar com
CA de mama apresentaram-se como
ultrassonografia (< 30 anos) e mamografia + USG se
mastalgia.
necessário (>30 anos).2, 3
• A maioria dos casos têm remissão espontânea.
• Dor na mama de localização específica/pontual com
• Exames de imagem são desnecessários. história de trauma: recomendação de observação,
suporte adequado, calor local, medicação
• Se necessário, analgesia simples ou AINES analgésica, se ausência de melhora em uma
tópicos. semana, conduta acima
• Recomendar uso de sutiãs adequados. • Buscar causas hormonais: tumores ovarianos,
• Reavaliar em um mês ou antes, se necessário.

gestação
• Suspender uso do contraceptivo hormonal;

• Uso de medicação: se terapia hormonal, avaliar
suspensão; se ACO, reduzir dose de estrogênio
• Oferecer outro método contraceptivo não ou avaliar outro método contraceptivo.
hormonal.
Médico(a)
Sim Houve melhora? Não
Tranquilizar a paciente; Encaminhar à

Orientar quanto a natureza mastologia no CPCOM
benigna- a maioria das Enfermeiro(a)/ médico(a)
mulheres terão dor dessa
natureza ao longo da vida.
22
Fluxograma 9 – Descarga papilar
ACOLHIMENTO COM ESCUTA QUALIFICADA

Atenção aos SINAIS DE ALERTA
ENTREVISTA:
• secreção: bilateral ou unilateral, multi ou uniductal, aparência, persistência espontânea, mancha a roupa;
• idade, alterações na mama ou na axila, uso de medicação, gestação corrente e passada e lactação;
• sintomas visuais, dores de cabeça, irregularidade menstrual ou amenorreia, alteração no apetite ou
tolerância à temperatura;
• história de trauma ou cirurgia;
• história ginecológica.
EXAME FÍSICO GERAL:

• exame de campos visuais 4
* Doença de Paget: eritema,
EXAME COMPLETO DAS MAMAS: crostas, pele seca, escoriações e
• procurar por ferimentos ou lesões nas mamas ou aréolas que aparência eczematosa.
possam ser a causa (atenção à doença de Paget*); À mastologia.
• procurar determinar se espontânea ou não;
• multiductal ou uniductal, uni ou bilateral. Médico(a)
ECM* normal? Não

Avaliação médica
(exceto por
descarga)
Presença de descarga Não

espontânea?
Aparência da secreção
Provavelmente benigna.
• Orientar não estimular
descarga.
• Serosa (água de rocha); Leite ou Amarelada, esverdeada,
• Reavaliar em 2 a 3 meses.
• Sanguinolenta; colostro amarronzada ou acinzentada7
• Se muito incômodo, à
• Serossanguinolenta; • mastologia no CPCOM
(se dúvida, teste do
Médico(a)
Guaiaco);
• Ou mulher > 60 anos.
Puérpera ou
• Investigação para CA de Mama3, 7, – gestante?3, 4
ver protocolo de Prevenção do Câncer Se houver dúvida,
de Mama. teste rápido de
• Encaminhar à mastologia caso a gravidez.
investigação não possa ser realizada. Sim
Médico(a) Uso de alguma
medicação.2, 3, 4, 5, 6
(Quadro 1)
Fisiológico2, 3, 4
• Tranquilizar a paciente.
Sim Não
• Se gestação recém-
descoberta, acolher → Ver
protocolo de Atraso Avaliar possibilidade Alterações menstruais, ou
Menstrual de Amenorreias e de suspender redução da libido, ou
protocolo de Pré-Natal. medicação.2, 3 4 alteração do apetite ou
Médico(a) Médico(a) tolerância à temperatura.3
Solicitar dosagem sérica de prolactina:

I - Se dosagem de prolactina elevada – maior que 100 ng/ml (suspeitar: adenoma produtor de prolactina
ou somatrofinas, redução do clearance de prolactina, redução da inibição dopaminérgica da produção
de prolactina); ou se sintomas visuais, dor de cabeça persistente, redução de campos visuais: solicitar
ressonância nuclear magnética de Sela Túrcica, TSH, creatinina.
II - Entre 20 e 100 ng/ml – pode ser fisiológico. Suspeitar de hipotireoidismo e medicamentos. Solicitar
TSH.
III - Se elevação de prolactina sustentada, sem causa aparente, encaminhar à endocrinologia.
Causas de elevação da prolactina: fisiológica, medicações, hipotireoidismo, tumores ou idiopática.
LISTA 1 – Medicamentos com alto risco de causar aumento da prolactina: Causas de descarga:
• Antipsicóticos: • Fisiológicas ou patológicas não mamárias:
- Típicos: haloperdol, clorpromazina, tioridazina, tiotixeno. - descarga leitosa ou aquosa bilateral;
- Atípicos: risperidona, aminosulpirida, molindona, zotepine. - idiopática 40%-50%, galactorreia 20%-30%, medicação 10%-45%, associada à
• Antidepressivos tricíclicos: amitriptilina, demipramina, clomipramina, amoxapina. irregularidade menstrual: síndrome anovulatórias 1%-2%, lesões de sela túrcica
• ISRS: sertralina, fluoxetina, paroxetina, i-mao, pargilina, clogilina. 1% a 2%.
• Outros psicotrócpicos: buspirona e alprazolam.
• Antieméticos: metoclopramida e domperidona. • Patológicas da mama:
- papiloma intraductal (44% dos casos): 45-50 anos de idade, 95% uniductal e
• Anti-hipertensivos: metildopa, reserpina, verapamil. unilateral, 20% a 50% dos casos têm derrame serossanguinolento;3, 4
• Opiáceos: morfina. - pode ser multifocal e conter hiperplasia e células atípicas, aumentando risco de
• Antagonistas H2: cimetidina e ranitidina. CA de mama nesses casos;
• Outros: fenfluramina, fisostigmina, quimioterápicos. - ectasia ductal (15%-20% dos casos): > 50 anos, secreção opalescente;3, 4
Obs.: anticoncepcionais orais não causam aumento significativo, mas a presença - câncer de mama (10% a 15% dos casos): normalmente associado à massa e
de estrogênio aumenta a sensibilidade aos estímulos físicos de sucção. unilateral.
23
Fluxograma 10 – Dor pélvica
Sinais de alerta
ACOLHIMENTO COM ESCUTA QUALIFICADA - atraso menstrual, amenorreia
Atenção aos SINAIS DE ALERTA ou gravidez confirmada
Equipe multiprofissional - parto ou abortamento
recentes
- febre, calafrio, hipotensão,
taquicardia, taquipneia
Mulher com queixa de dor em andar inferior do abdome - distensão ou rigidez
- Avaliação do problema e definição do padrão da dor abdominal, sinais de irritação
peritoneal
Enfermeiro(a)/Médico(a) - história de violência sexual
DOR PÉLVICA CÍCLICA

(associada ao ciclo
menstrual)
Duração < 3 Duração > 6

meses - Dor do meio (ovulatória): meses
relacionada do período
ovulatório; em cólica ou
pontada; geralmente
DOR PÉLVICA unilateral (alterna a DOR PÉLVICA
AGUDA lateralidade nos ciclos CRÔNICA
subsequentes). Acolher,
tranquilizar (não é
Considerar encaminhamento para patológico); sintomáticos
emergência. se necessário. Caracterização da dor:
Caracterização da dor: - não cíclica;
- início/aumento abrupto da dor; - Dismenorreia (ver dor - intensidade interfere nas
- evolução curta; pélvica aguda). atividades habituais e/ou exige
- sintomas associados (atenção ajuda médica;
- Endometriose (ver dor - pode se estender além da pelve.
aos Sinais de Alerta).
pélvica crônica). Enfermeiro(a)/Médico(a)
Investigar:
Constipação intestinal? Vida sexual
insatisfatória? Cirurgias ou patologias
pélvicas? Fluxo menstrual alterado?
Teste de gravidez*
Negativo Dismenorreia? Violência sexual,
doméstica, intrafamiliar?
Conflitos/traumas? História de aborto?
Ansiedade/depressão? Baixo nível
sociocultural?
Considerar CAUSAS Enfermeiro(a)/Médico(a)
Positivo GINECOLÓGICAS:
1) doença inflamatória
pélvica;
Considerar: 2) dismenorreia (atentar
para possibilidade de
endometriose); Considerar: Considerar CAUSAS NÃO
1) gestação ectópica; 3) torção/ruptura de cisto CAUSAS GINECOLÓGICAS GINECOLÓGICAS:
2) abortamento; ovariano; 1) endometriose 1) constipação intestinal;
3) gravidez com 4) endometrite pós- 2) aderências pélvicas 2) síndrome do intestino
complicação; parto/aborto; irritável;
4) cisto de corpo lúteo; 5) neoplasias malignas.* Médico(a) 3) síndrome da bexiga
5) torção de ovário. dolorosa;
Médico(a) CAUSAS NÃO 4) lombalgia/síndrome
GINECOLÓGICAS miofascial;
1) apendicite 5) história de violência.
2) infecção/litíase urinária Médico(a)
3) constipação e outras
- Atentar para sinais de doenças intestinais
alerta. 4) vasculopatia abdominal
- Encaminhar para HMINSN. 5) violência sexual
- Solicitar ultrassom. 6) neoplasias malignas*
Médico(a)
Médico(a) Quadros 9 e 10
Quadro 9
* Perda ponderal, comprometimento do estado geral, sangramento urogenital ou gastrintestinal
24
Quadro 9 – Dor pélvica aguda: como identificar e como manejar as principais causas ginecológicas e não ginecológicas

Critérios diagnósticos (três critérios maiores + um
critério menor OU um critério elaborado): O tratamento antimicrobiano deve ser iniciado imediatamente para evitar sequelas ao
aparelho reprodutor.
Critérios maiores:
- dor no hipogástrio; • Casos leves:
- dor à palpação dos anexos; ESQUEMA 1: Ceftriaxona 500 mg, IM, dose única + Doxiciclina 100 mg, VO
- dor à mobilização de colo uterino. de 12/12 horas, por 14 dias + Metronidazol 250 mg 02 comprimidos, VO, de
12/12 horas, por 14 dias
Critérios menores:
- temperatura axilar > 37,5ºC ou temperatura oral - Repouso relativo, abstinência sexual, sintomáticos.
> 38,3ºC; - Em caso de quadro abdominal grave (irritação peritoneal); febre > 37,5º C; gravidez,
- conteúdo vaginal ou secreção endocervical abscesso tubo-ovariano, ausência de resposta ao tratamento ambulatorial –
anormal; encaminhar para referência hospitalar.
- massa pélvica; - Enfatizar a adesão ao tratamento, notificar, convocar e tratar parceiros* e agendar
- mais de cinco leucócitos por campo de imersão retorno.
Doença inflamatória
em material de endocérvice; - DIU não precisa ser removido (caso exista indicação, a remoção deve ser realizada Médico (a)
pélvica
- leucocitose em sangue periférico; somente após as duas primeiras doses do esquema terapêutico. Oferecer métodos
contraceptivos alternativos).
- proteína C reativa ou velocidade de
Causas hemossedimentação (VHS) elevada; - As duchas vaginais não estão recomendadas.
ginecológicas - comprovação laboratorial de infecção cervical
pelo gonococo, clamídia ou micoplasmas. Exames complementares:
- oferecer anti-HIV, VDRL, hepatites B e C se disponível, vacinar contra hepatite B;
Critérios elaborados: - hemograma, proteína C reativa, VHS;
- evidência histopatológica de endometrite - bacterioscopia (vaginose bacteriana), cultura de material da endocérvice (clamídia e
- presença de abscesso tubo-ovariano ou de gonococo);
fundo de saco de Douglas em estudo de imagem - teste de gravidez (diferenciar de gestação ectópica);
11
- laparoscopia com evidência de DIP - ultrassom transvaginal para avaliar suspeita de abscesso tubo-ovariano.
Outros sintomas: sangramento vaginal anormal de

pouca quantidade (spotting), dispareunia, descarga
11
vaginal.
- Estilo de vida saudável, atividade física regular;
- Anti-inflamatórios não hormonais: podem ser iniciados 2 a 3 dias antes do período
- Cólica menstrual (em alguns casos, intensa, com menstrual e mantidos durante a menstruação (evitar uso superior a 7 dias) –
Enfermeiro(a)/
Dismenorreia repercussão gastrintestinal). ibuprofeno 600mg ou diclofenaco 50 mg, de 8/8 horas; ou nimesulida 100 mg de
Médico(a)
- Caráter cíclico. 12/12 horas;
- Antiespasmódicos e analgésicos, se necessário: escopolamina 10 mg, de 6/6 horas;
dipirona ou paracetamol 500 mg 6/6 horas.
25
- Encaminhar para serviço de urgência/emergência no HMINSN.
- Quadro de abdome agudo, com irritação
Torção/ruptura de peritoneal. - Provável quadro cirúrgico;
Médico (a)
cisto ovariano - Exames complementares no serviço de urgência: hemograma, ultrassom
- Atentar para sinais de alerta.
transvaginal.
- Encaminhar para hospital de referência – provável internação para antibioticoterapia
- Sangramento e/ou corrimento com odor fétido
Endometrite pós- venosa no HMINSN
parto/aborto - Comprometimento do estado geral – atentar para
- Exames complementares no serviço de urgência: hemograma, Ultrassom Médico (a)
sinais de alerta.
transvaginal para avaliar presença de restos ovulares ou placentários.
- Quadro de abdome agudo, com irritação
peritoneal.
- Dor iniciada em região epigástrica/periumbilical e - Encaminhar para serviço de urgência/emergência de referência em cirurgia geral (
Apendicite evolui para dor localizada em fossa ilíaca direita. Pronto atendimento no HGR) Médico (a)
- Alteração de ritmo intestinal; náuseas/vômitos
- Comprometimento do estado geral, febre.
Hidratação, sintomáticos; Enfermeiro
- Disúria, polaciúria, poliúria. - Antibioticoterapia. (a)/Médico (a)
Infecção/litíase - Hematúria. Exames complementares: - Ver fluxograma 14,
urinária - Dor lombar associada. - Hemograma, EAS, urocultura, considerar realização de tomografia na presença de de Queixas
Causas não Urinárias
ginecológicas - Comprometimento do estado geral. hematúria
-
- Ritmo intestinal não diário, fezes ressecadas. - Constipação – dieta rica em fibras, aumentar ingestão de líquidos, atividade física
Constipação regular; Enfermeiro
- Presença de muco ou sangue nas fezes.
intestinal e outras - Diarreia aguda: hidratação e sintomáticos; (a)/Médico (a)
doenças intestinais - Diarreia, náuseas, vômitos.
- Encaminhar se houver suspeita de doenças inflamatórias intestinais;
- Febre, desidratação.
- Considerar avaliação clínica para exames pertinentes.
- Quadros agudos, com dor intensa e grande
Vasculopatia comprometimento do estado geral (ex.: aneurisma
- Encaminhar para serviço de urgência/emergência. Médico (a)
abdominal de aorta abdominal, trombose/isquemia
mesentérica).
Nota: * As parcerias sexuais dos últimos dois meses, sintomáticas ou não, devem ser tratadas empiricamente contra Neisseria gonohrroeae e Chlamydia trachomatis.
26
Quadro 10 – Dor pélvica crônica: como identificar e como manejar as principais causas

- Anti-inflamatórios não hormonais (crises de dor): nimesulida, 100 mg
de 12/12 horas; ibuprofeno, 600mg; ou diclofenaco, 50 mg de 8/8
horas – iniciar 2 a 3 dias antes da menstruação nimesulida 100 mg de
- Piora cíclica da dor, principalmente no período perimenstrual. 12/12 horas.
- História de infertilidade. - Supressão da menstruação: anticoncepcional combinado oral
- História familiar de endometriose. (etiniestradiol, 30 mcg + levonorgestrel, 150 mcg) – uso contínuo, sem
Endometriose - Dor irradiada para região lombossacra ou ânus. pausa entre as cartelas; anticoncepcional injetável com progestágeno Médico (a)
- Alterações intestinais cíclicas (diarreia e/ou constipação, isolado mensal ou trimestral; ou noretisterona (progestágeno) oral – 10
mudança na consistência das fezes no período perimenstrual). mg/dia contínuo.
Causas
ginecológicas - Sangramento cíclico nas fezes e na urina. - Ver Quadro 10 – Considerações gerais sobre o tratamento de dor
pélvica crônica.
- Ultrassom transvaginal com ou sem preparo intestinal; ultrassom de
parede abdominal se houver suspeita de endometrioma.
- Dor à palpação e distensão dos anexos, agravada com atividade
física e obstipação. - Ver Quadro 10 – Considerações gerais sobre o tratamento de dor
Aderências pélvica crônica.
- Ao toque vaginal, há redução de mobilidade uterina. Médico (a)
pélvicas
- Antecedente de infecção ou cirurgia pélvica (principalmente - Não há exames de imagem que fechem diagnóstico.
cesariana e laqueadura).
Constipação
- Ver Quadro 8 – Dor pélvica aguda. - Médico (a)
intestinal
- Desconforto abdominal ou dor pélvica por pelo menos 12 - Alimentação saudável, rica em fibras e líquidos.
semanas (não necessariamente consecutivas) nos últimos 12 - Abordagem ampla – identificação de fatores desencadeantes.
Síndrome do meses, que apresenta pelo menos dois dos três aspectos: alívio
- Controle dos sintomas: dor, diarreia, constipação. Médico (a)
intestino irritável com defecação; aparecimento associado com mudanças na
frequência de evacuação; aparecimento associado com - Ver Quadro 10 – Considerações gerais sobre o tratamento de dor
mudanças na forma e consistência das fezes. pélvica crônica.
- Analgésicos: dipirona ou paracetamol 500 mg até de 6 em 6 horas.
- Dor, pressão ou desconforto pélvico associados com urgência e - Ver Quadro 3: considerações gerais sobre dor pélvica crônica.
Síndrome da
Causas não aumento da frequência diurna e noturna, na ausência de infecção - Considerar encaminhamento para serviço de referência. Médico (a)
Bexiga dolorosa
ginecológicas urinária comprovada ou alguma outra doença vesical óbvia. - De acordo com o quadro clinico global, excluir outras causas de dor
pélvica.
- Anti-inflamatórios não hormonais por até 5 a 7 dias ( nimesulida, 100
mg de 12/12 horas; ibuprofeno, 600mg; ou diclofenaco 50 mg de 8/8
horas), analgésicos (dipirona ou paracetamol, 500mg de 6/6 horas),
Lombalgia/ - Dor muscular, com caráter motor.
acupuntura, fisioterapia. Médico (a)
síndrome - Identificação de pontos-gatilho.
miofascial
Equipe
Violência - Ver capítulo 7. -
multiprofissional
27
Quadro 11 – Considerações gerais sobre o tratamento de dor pélvica crônica
- Atenção para possíveis fatores causais, desencadeantes ou de agravamento:

• situações de violência doméstica, intrafamiliar, sexual (que podem ser crônicas e estar camufladas – ver capítulo 7);
• vida sexual insatisfatória, anorgasmia (inclusive relações sexuais consentidas por convenções sociais, tabus,
crenças);
• relações conflituosas com familiares e/ou com parceiro;
• situações de vulnerabilidade social e emocional (por exemplo, dependência econômica e/ou afetiva);
• traumas familiares (mortes precoces, trágicas e de difícil elaboração de luto).
- Estimular atividade física e de lazer.
- Dieta com fibras.
- Psicoterapia: indicada em função de questões familiares, existenciais, ansiedade e depressão presentes em grande
número de mulheres com DPC, terapia cognitivo-comportamental, constelação familiar, terapia comunitária, terapia breve
focal (a melhor psicoterapia é aquela da qual a paciente está disposta a participar).
- Práticas integrativas e complementares: tratamento não farmacológico com fitoterapia, homeopatia, acupuntura e
eletroestimulação transcutânea pode ser útil para algumas mulheres.
- Laparoscopia (segunda linha, quando as outras intervenções terapêuticas falharam):

• Indicada em cerca de 18% de pacientes com dor pélvica crônica.
• Casuísticas de laparoscopia em mulheres com dor pélvica crônica: 1/3 pelve normal, 1/3 endometriose e 1/3
aderências pélvicas.
• Em 1/3 dos casos, diagnostica a endometriose que não é tratada só com cirurgia (exceto com a retirada de ambos os
ovários, que são importantes na função endócrina – idade reprodutiva), visto que muitas lesões são microscópicas e
nem são visibilizadas à laparoscopia.
• A lise de aderências pélvicas (outro 1/3 dos casos) não modifica o prognóstico em relação à DPC.
- Antidepressivos:
• Tricíclicos: amitriptilina – 25-50 mg/noite, quando se identifica um componente emocional e/ou conflituoso com
parceiro ou familiares ou quando não tem causa aparente (evitar em pacientes com sobrepeso e/ou com obstipação
crônica relevante).
• Inibidores da recaptação de serotonina: fluoxetina – 20 mg/dia, para mulheres com tendência depressiva,
ansiosas, com conflitos familiares. Indicados em pacientes com sobrepeso e obstipadas crônicas
28
Fluxograma 11 – Avaliação de achados em Ultrassonografia Pélvica: Imagens anexias
ATENÇÃO
Não existe indicação de ultrassonografia de
ACOLHIMENTO COM rastreamento, logo, este exame não deve ser
ESCUTA QUALIFICADA solicitado como rotina em mulheres sem queixas.
ALERTA
• Considerar GESTAÇÃO ECTÓPICA em mulheres em
idade fértil.
Ultrassonografia com massa anexial • Solicitar teste de gravidez se necessário.
Aspectos avaliados: tamanho, característica (sólida, Médico(a)
cística, mista), complexidade (septações grossas,
projeções sólidas), presença ou ausência de líquido
livre na cavidade (ascite) ALERTA
Médico(a) Sempre que houver imagem descrita como CISTO
COMPLEXO, a mulher deve ser encaminhada à
GINECOLOLOGIA no CPCOM.
.
Médico(a)
ENCAMINHAR PARA GINECOLOGIA

Encaminhamento com URGÊNCIA para
Imagem < 10 cm Não GINECOLÓGICA (em caso de ascite, bilateralidade
de diâmetro ou septações grosseiras encaminhar para HMINSN)
Médico(a)
Não CISTOS FUNCIONAIS

• Ocorrem em mulheres em idade fértil.
MÚLTIPLOS CISTOS • Cisto simples.
OVARIANOS • Imagem anecoica, de paredes finas sem separação ou
debris.
• Cisto de corpo lúteo.
• Imagem cística de paredes mais espessas e
irregularidades, sem septações.
• Ambos podem se tornar hemorrágicos; nesses casos, são
descritos como cisto com debris ou com finas traves.
Ovário policístico ou multipolicísticos
• Este achado de forma isolada não é diagnóstico da

síndrome do ovário policístico (SOP), podendo estar
presente em mulheres em idade fértil sem alterações.
• Critérios de diagnóstico para SOP (dois dos três
critérios a seguir devem estar presentes): CISTO
Não
1) anovulação crônica (oligo ou amenorreia); FUNCIONAL?
2) hiperandroginismo (acne, pilificação de distribuição
androgênica);
3) imagem compatível com ovário policístico na
ultrassonografia (12 ou mais folículos de 2 a 9 mm
ou volume ovariano > 10cm3).
Sim
Médico(a)
MANEJO (ver Quadro 2 sobre

Sangramento Uterino Anormal) Imagem < 5 cm
de diâmetro
Sim Não
SEGUIMENTO CLÍNICO SEGUIMENTO COM ULTRASSONOGRAFIA

• Tranquilizar a paciente. • Tranquilizar a paciente.
• Não há indicação de nenhuma medicação • Não há indicação de nenhuma medicação
nesses casos. nesses casos.
• Não há necessidade de acompanhamento • Repetir ultrassonografia em até 12 semanas,
ultrassonográfico. quando se espera o desaparecimento da imagem.
Médico(a) Médico(a)
29
Fluxograma 12 – Miomas
ATENÇÃO
ACOLHIMENTO COM Não existe indicação de
ESCUTA QUALIFICADA ultrassonografia de rastreamento, logo
Equipe multiprofissional este exame não deve ser solicitado
como rotina em mulheres sem queixas.
Ultrassonografia com miomas

Aspectos que devem ser avaliados:
• tamanho;
• quantidade;
• volume uterino;
• localização (submucosa, intramural, suberosa).
SEGUIMENTO CLÍNICO
• Não são necessárias outras ultrassonografias.
Não • Mais de 50% dos miomas são assintomáticos.
Paciente • Tranquilizar a paciente (enfatizar a benignidade
sintomática? do mioma: “não é câncer”).
• Orientar quanto aos possíveis sintomas.
Médico(a)
Sim
SANGRAMENTO UTERINO
AUMENTADO DOR PÉLVICA INFERTILIDADE
• Geralmente determinado por miomas • Sempre considerar e investigar • É pouco usual miomas serem a causa
submucosos ou ocasionalmente por outras causas mais frequentes, pois de infertilidade.
intramurais com componente miomas raramente são causas de dor • Sempre considerar e investigar
intracavitário. pélvica. Ver Fluxograma de Dor causas mais frequentes:
• Outras causas para o sangramento Pélvica. - anovulação;
devem ser avaliadas no caso de • Grandes miomas podem, - endometriose;
sangramentos não compatíveis com ocasionalmente, provocar sintomas de - aderências pélvicas.
miomas, como: compressão, causando então: • Apenas algumas localizações podem
- sangramentos intermenstruais; - dor pélvica; justificar infertilidade:
- sangramentos pós-menopausa; - aumento da frequência urinária; - submucosos
- sangramentos de padrão - sensação de esvaziamento - intramurais com componente
anovulatório. completo da bexiga; intracavitário
• Ver Fluxograma de Sangramento - constipação intestinal. Médico(a)
Uterino Anormal
Manejo clínico
(Quadro 1 : Sangramento
uterino anormal)
Não ENCAMINHAR PARA GINECOLOGIA

Controle dos no CPCOM
sintomas? Médico(a)
Sim
Manter e observar
30
a) Outros achados frequentes
ESPESSAMENTO ENDOMETRIAL NA PÓS-MENOPAUSA
• Na pós-menopausa, consideram-se espessuras endometriais ≥ 5 mm aumentadas e devem ser encaminhadas à

GINECOLOGIA para investigação de patologias endometriais, como câncer de endométrio e hiperplasia endometrial.
Médico(a)
CISTO DE NABOTH
• Imagem cística adjacente ao canal endometrial. Representa o bloqueio da drenagem de uma glândula endocervical e o
consequente acúmulo de secreção mucoide. Não tem significado clínico.
• Tranquilizar a paciente.
Enfermeiro(a) /Médico(a)
LÍQUIDO LIVRE EM FUNDO DE SACO POSTERIOR
• Este achado é normal em mulheres assintomáticas e pode ser observado em todas as fases do ciclo menstrual, ocorrendo
mais frequentemente no período perimenstrual e periovulatório.
• Sua ocorrência de forma isolada não apresenta significado clínico.
Médico(a)
31
Fluxograma 13 – Perda urinária
Sinais de alerta
ACOLHIMENTO COM ESCUTA QUALIFICADA - hematúria
Atenção aos SINAIS DE ALERTA - dor
Equipe multiprofissional - ITU recorrentes
- prolapso uterino sintomático
- massa pélvica
- suspeita de fístula
Mulher apresentando queixas de perda urinária
ENTREVISTA
- Verificar início dos sintomas, duração, frequência de perdas, gravidade, hábito intestinal, fatores precipitantes, sintomas
associados, como urgência miccional, frequência urinária, noctúria, hesitância, esvaziamento incompleto, disúria.
- Avaliar o impacto sobre a qualidade de vida.
- Identificar fatores contribuintes: obesidade, status hormonal, história obstétrica, tabagismo, ingestão hídrica, atividade física
e sexual, uso de medicamentos, cirurgia pélvica prévia.
- Investigar possíveis causas: infecções do trato urinário, neoplasia vesical, litíase urinária vesical, obstrução infravesical,
fatores emocionais e sinais que possam sugerir doenças neurológicas.
EXAME FÍSICO
- Excluir comprometimento neurológico.
- Avaliar o suporte pélvico e excluir outras anormalidades pélvicas.
- Avaliar abdome, dorso e pelve na busca por massas pélvicas, com atenção à integridade do períneo e à força muscular.
- Avaliar as paredes vaginais e o colo do útero, em busca de sinais de deprivação estrogênica, fístula, cicatrizes e distopias
pélvicas.
- O toque retal testa a força da parede vaginal posterior, a presença de retocele, enterocele, e o tônus do esfíncter anal.
Médico(a)
Tratar e avaliar necessidade de encaminhamento

Identificado patologia que Sim para serviço e referência*
leva à perda urinária?
Médico(a)
Médico(a)
Não
Classificar o tipo
de incontinência
urinária (IU)
Médico(a)
IU de esforço IU de urgência Perda de IU mista

Perda de urina involuntária aos urina involuntária Perda de urina involuntária
esforços ou durante os atos de acompanhada ou precedida de associada com urgência e esforço.
espirrar, tossir, rir ou subir urgência.
Mudança no estilo de vida

Tratamento baseado no sintoma
Mudança no estilo de vida: • Fortalecimento do assoalho pélvico
predominante
• Restrição hídrica em especial • Reeducação da bexiga
Médico(a)
algumas horas antes de dormir Enfermeiro(a)/médico(a)
ou realizar alguma atividade que
cause desconforto.
Avaliar necessidade de uso de Mudança no estilo de vida:
• Orientar esvaziamento vesical
medicamento e encaminhamento para • Redução de líquidos, cafeína e
sem segurar a urina por muito
serviço de referência. bebidas gaseificadas.
tempo.
Opções terapêuticas: • Diário miccional.
• Avaliar necessidade de uso de
medicamento e encaminhamento - Antidepressivos: • Manejo na constipação.
para serviço de referência. ✓ imipramina (100 mg a 200 mg/dia) • Redução do IMC.
✓ amitriptilina (25 mg/dia). • Treinamento muscular do
Enfermeiro(a)/médico(a) - Bloqueadores do canal de cálcio: assoalho pélvico.
✓ nifedipina (20 mg a 40 mg).
Médico(a)
Avaliar necessidade de uso de
medicamento e encaminhamento
para serviço de referência
Médico(a)
* Situações que indicam referenciamento para:

▪ Ginecologia: prolapso genital associado; outras doenças ginecológicas associadas (miomatose, endometriose, cisto de ovário);
incontinência de estresse resistente ao tratamento conservador.
▪ Urologia: hematúria persistente (na ausência de infecção ou dismorfismo eritrocitário); alteração anatômica de vias urinárias; incontinência
urinária explicada por cálculo renal.
▪ Neurologia: suspeita de doença do sistema nervoso central.
32
Fluxograma 14 – Dor e aumento da frequência
* Sintomas de infecção do trato urinário

ACOLHIMENTO COM (ITU):
ESCUTA QUALIFICADA • dor ao urinar;
Equipe multiprofissional • dor supra púbica;
• urgência miccional;
• aumento da frequência urinária;
• nictúria;
• estrangúria;
Apresenta
Mulher com queixa de • presença de sangramento visível na
leucorreia ou
alterações urinárias urina.
irritação
Enfermeiro(a)/Médico(a) vaginal
Enfermeiro(a) ** Considerações:
Não /Médico(a)
• ocorreu tratamento prévio;
Considerar diagnósticos • episódio de ITU recente;
diferenciais. o quadro de ITU é recorrente ou de
Na presença de corrimento ou repetição;
Sim • ocorreu falha terapêutica;
prurido vaginal ver
Fluxograma 7:Corrimentos • idosas frágeis;
Vaginais. • mulheres imunossuprimidas, com
multimorbidade e/ou cateterizadas.
Apresenta *** Sintomas sistêmicos:

sintomas de • febre;
ITU* • taquicardia;
Enfermeiro(a) • calafrios;
/ Médico(a) • náuseas;
• vômitos;
• dor lombar, com sinal de giordano
positivo;
Sim • dor abdominal em flancos ou
hiponcondrios.
Apresenta
algumas das Sim Encaminhar para avaliação médica
considerações**
Enfermeiro(a) / Médico(a)
Médico(a)
ITU complicada
Não Havendo recursos adequados, algumas
pessoas podem ser tratadas
ambulatorialmente.
Nesse caso:
ITU não complicada
Apresenta • iniciar tratamento empírico conforme
Iniciar uso de antibiótico de forma box abaixo.
empírica (a escolha deve estar Não sintomas Sim
sistêmicos*** • colher amostra de urina para
direcionada para cobertura de germes realização de cultura.
comuns, conforme box abaixo). Enfermeiro(a)
/Médico(a) • reavaliar em 24 horas e, se houver
Enfermeiro(a)/Médico(a) melhora clínica evidente, manter o
tratamento ambulatorial.
• se sinais precoce de sepse ou caso
- Se gestante, ver Fluxograma 17 no
não ocorra melhora, encaminhar para
protocolo de Pré-Natal.
avaliação e tratamento hospitalar.
- Urocultura de controle não é necessária
para ITU com resolução clínica. Médico(a)
- Se os sintomas persistirem após 48h a 72h
de tratamento ou recorrência em poucas
semanas, devem ser reavaliados e
classificados como ITU complicada.
Urocultura deve ser repetida e tratamento
empírico iniciado com droga de outra classe.
Antibióticos de escolha no tratamento da ITU não complicada

Agentes de primeira linha:
• sulfametoxazol + trimetropina (800mg + 160mg), 01 cp de 12/12h por 3 dias;
• Cefalexina( 500mg) 01 cp de 06/06h por 07 dias
Enfermeiro(a) / Médico(a)
Antibióticos de escolha no tratamento da ITU complicada

• Ciprofloxacino (500mg), 01 cp de 12/12h por 7 a 14 dias;
Médico(a)
Obs.: Verificar medicamentos na REMUME
33
PARTE 2 – ATENÇÃO ÀS MULHERES NO PRÉ-NATAL DE BAIXO RISCO, PUERPÉRIO
E PROMOÇÃO DO ALEITAMENTO MATERNO
Fluxograma 15 – Pré-Natal na Atenção Básica
Sinais de alerta
Gravidez confirmada
- sangramento vaginal
Enfermeiro(a)/médico(a) - cefaleia
- escotomas visuais
- Acolher a mulher. - epigastralgia
- Avaliar risco de - edema excessivo
abortamento inseguro. - contrações regulares
Ver o Fluxograma 28, Não - perda de líquido
Enfermeiro(a)/médico(a) Gravidez desejada - diminuição da movimentação
Enfermeiro(a)/médico(a) - fetal
- febre
- dor em “baixo ventre”
- dispneia e cansaço
Sim
- Acolher a mulher e abordar os seus medos, ideias e expectativas.

- Explicar a rotina do acompanhamento pré-natal.
- Iniciar o pré-natal o mais precocemente possível com a realização da 1ª consulta.
- Cadastrar a gestante no sistema de informação.
- Preencher o cartão da gestante.
- Realizar os testes rápidos para HIV , sífilis e Hepatites B e C
- Realizar anamnese, avaliação nutricional, exame físico geral e

específico, solicitação de exames, prescrever suplementação de ferro e
ácido fólico e realizar a avaliação do risco gestacional. Vê quadro 13.
Presença de
risco
gestacional
Não Enfermeiro(a)/médico(a)
Acompanhamento com Sim

equipe de Atenção Básica
- Mínimo de 7 consultas médicas e de

enfermagem intercaladas
- Mensais até a 28ª semana Encaminhar ao pré-natal
- Quinzenais da 28ª até a 36ª semana de alto risco n o C R S M
- Semanais da 36ª até a 41ª semana
Enfermeiro(a)/médico(a) Enfermeiro(a)/médico(a
- Havendo sinal de trabalho de parto

e/ou 41 semanas, encaminhar à
maternidade ( HMINSN)
- Lembrar que não existe alta do
pré-natal
Manter acompanhamento na Atenção Básica por
meio de consultas médicas e de enfermagem, visita
domiciliar, busca ativa, ações educativas e outras,
de forma individualizada, de acordo com o grau de
risco e as necessidades da gestante.
Equipe Multiprofissional
Observação: Estimular a gestante participar do Grupo de gestante da Unidade Básica de Saúde
34
Quadro 12 – Entrevista
ENTREVISTA QUANDO AVALIAR O QUE AVALIAR

• Náuseas e vômitos; • Tontura;
• Obstipação e flatulência; • Dor mamária;
Presença de • Sintomas urinários; • Dor lombar;
sintomas e Todas as consultas
queixas • Salivação excessiva; • Alterações no padrão de sono;
• Corrimento (que pode ou não ser • Dor e edema de membros inferiores;
fisiológico). • Dor pélvica.
Planejamento • Gestação desejada e/ou planejada
reprodutivo Primeira consulta • Métodos contraceptivos utilizados. • Data da última menstruação (DUM).
Primeira consulta;
Rede familiar e nas demais • Presença de companheiro; • Relacionamento familiar e conjugal
para identificar relações conflituosas;
social consultas, verificar • Rede social utilizada. • História de violência.
se houve mudanças
• Estresse e jornada de trabalho;
Condições de • Exposição a agentes nocivos (físicos,
moradia, de Primeira consulta; • Tipo de moradia; químicos e biológicos);
nas demais • Tipo de saneamento;
trabalho e consultas, verificar • Grau de esforço físico; • Beneficiário de programa social de
exposições transferência de renda com
ambientais se houve mudanças • Renda. condicionalidades (ex.: Programa
Bolsa família).
Primeira consulta;
• Tipo de atividade física;
Atividade física nas demais • Grau de esforço; • Deslocamento para trabalho ou curso;
consultas, verificar • Lazer.
se houve mudança • Periodicidade.
• História de desnutrição, sobrepeso,
obesidade, cirurgia bariátrica,
História Primeira consulta transtornos alimentares, carências • Peso e altura antes da gestação;
nutricional nutricionais, histórico de criança com • Hábito alimentar.
baixo peso ao nascer, uso de
substâncias tóxicas para o bebê.
• Status em relação ao cigarro
Tabagismo e (fumante, ex-fumante, tempo de
exposição à • Para as fumantes, avaliar se pensam
fumaça do Primeira consulta abstinência, tipo de fumo); em parar de fumar nesse momento.
• Exposição ambiental à fumaça de
cigarro cigarro.
Álcool e outras
• Padrão prévio e/ou atual de consumo
substâncias Primeira consulta • Tratamentos realizados. de álcool e outras substâncias
psicoativas
(lícitas e ilícitas) psicoativas (lícitas e ilícitas).
• Diabete, hipertensão, cardiopatias; • Doenças autoimunes, doenças
• Trombose venosa; respiratórias (asma, DPOC), doenças
• Alergias, transfusão de sangue, hepáticas, tireoidopatias, doença
cirurgias, medicamentos de uso renal, infecção urinária, IST,
eventual ou contínuo (prescritos ou tuberculose, hanseníase, malária,
não pela equipe de saúde, rubéola, sífilis, outras doenças
fitoterápicos e outros); infecciosas;
• Cirurgias prévias (mama, abdominal, • Transtornos mentais, epilepsia,
pélvica); neoplasias, desnutrição, excesso de
• Hemopatias (inclusive doença peso, cirurgia bariátrica;
falciforme e talassemia) • Avaliar sinais de depressão.
• Malformações congênitas;
• Idade na primeira gestação; • Intercorrências em gestações
• Número de gestações anteriores,
Antecedentes partos (termo, pré e pós-termo; tipo e anteriores como síndromes
clínicos, hemorrágicas ou hipertensivas,
intervalo), abortamentos e perdas isoimunização Rh, diabetes
ginecológicos, Primeira consulta fetais;
obstétricos e de • Gestações múltiplas; gestacional, incompetência
aleitamento istmocervical, gravidez ectópica;
• Número de filhos vivos, peso ao • Mola hidatiforme, gravidez
materno nascimento, recém-nascidos com
história de icterícia, hipoglicemia ou anembrionada ou ovo cego;
• Intercorrências no puerpério;
óbito neonatal e pós-neonatal. • Experiência em partos anteriores.
• História de útero bicorno,
malformações uterinas, miomas
• Ciclos menstruais;
• História de infertilidade; submucosos, miomas intramurais com
mais de 4 cm de diâmetro ou
• Resultado do último exame múltiplos, cirurgias ginecológicas e
preventivo de câncer de colo uterino.
mamária, implantes, doença
inflamatória pélvica.
• História de aleitamento em outras
gestações, tempo, intercorrências ou • Desejo de amamentar.
desmame precoce
35
Quadro 13 – Solicitação dos exames de rotina no pré-natal de baixo risco
INTERPRETAÇÃO DOS
EXAME PERÍODO O QUE FAZER?
RESULTADOS
• Hemoglobina > 11g/dl – normal. • Se anemia presente, tratar e acompanhar

1ª consulta • Hemoglobina entre 8 e 11 g/dl – hemoglobina após 30 e 60 dias, conforme
Hemograma descrito no Fluxograma 6.
anemia leve a moderada.
Completo 3º trimestre
• Hemoglobina < 8 g/dl – anemia • Se anemia grave, encaminhar ao pré- natal
grave. de alto risco.
• HbAA: sem doença falciforme;

• HbAS: heterozigose para • As gestantes com traço falciforme devem
hemoglobina S ou traço falciforme, receber informações e orientações genéticas
sem doença falciforme. pela equipe de Atenção Básica.
Eletroforese de • HbAC: heterozigose para • As gestantes diagnosticadas com doença
1ª consulta hemoglobina C, sem doença
hemoglobina* falciforme devem ser encaminhadas ao serviço
falciforme. de referência (pré-natal de alto risco,
• HbA com variante qualquer: sem hematologista ou outra oferta que a rede de
doença falciforme; saúde ofertar).
• HbSS ou HbSC: doença falciforme.
• Se o fator Rh for negativo e o pai
desconhecido ou pai com fator Rh
• A(+), B(+), AB(+), O(+): tipo
positivo, realizar exame de Coombs
Tipo sanguíneo e sanguíneo + fator Rh positivo.
1ª consulta indireto.
fator Rh • A(-), B(-), AB(-), O(-): tipo sanguíneo
• Antecedente de hidropsia fetal ou
+ fator Rh negativo.
neonatal, independentemente do Rh,
realizar exame de Coombs indireto.
• Coombs indireto positivo:
✓ Referenciar ao alto risco.
• Coombs indireto negativo:
✓ repetir exame de 4/4 semanas;
• Coombs indireto positivo: gestante
sensibilizada. ✓ imunoglobulina anti-D pós-parto, se o RN
Coombs indireto A partir da 24ª for Rh positivo e coombs direto for
• Coombs indireto negativo: gestante
semana negativo, após abortamento, gestão
não sensibilizada.
ectópica, gestação molar, sangramento
vaginal ou após procedimentos invasivos
(biópsia de vilo, amniocentese,
cordocentese), se mãe Rh (-) e pai Rh (+).
Inicio do Pré-Natal < 20 semanas de gestação:

Glicemia Imediatamente.
• Entre < 92 mg/dl sem fatores de
risco: normal. - Se glicemia de Jejum ≥ 126mg/dl = Diabetes
Mellitus.
• Entre 92 a 125mg/dl: Diabetes
Glicemia em 1ª consulta mellitus gestacional (DMG). -Se Glicemia de Jejum 92 a 125 mg/dl= Diabetes
jejum 3º trimestre Gestacional
-Se Glicemia < 92 mg/dl= Normal
Inicio do Pré-Natal entre 20 a 28 semanas:
Realizar o teste de tolerância a glicose entre 24 a
28 semanas de gestação.
- Se TOTG 75g der pelo menos um valor de:
jejum ( 92 a 125 mg/dl), 1ºhora (≥ 180 mg/dl),
2ºhora (153 a 199 mg/dl)= Diabetes Gestacional
Inicio do Pré-Natal > 28 semanas:
- Realizar o teste de tolerância a glicose
imediatamente.
Se em Jejum ≥126 mg/dl e 2º hora ≥ 200mg=
Diabetes Mellitus.
Teste de
tolerância à • Diagnóstico de DMG na presença de • No diagnóstico de DMG, orientar medidas de
glicose 75g qualquer um dos seguintes valores: prevenção primária e encaminhar para o Pré-
24ª-28ª natal de alto risco no CRSM, mantendo o
(jejum, 1 hora e 2
semanas** ✓ em jejum ≥ 92 mg/dl; acompanhamento compartilhado com a UBS.
horas pós-
sobrecarga com 75 ✓ após 1 horas ≥ 180 mg/dl. • Ver Fluxograma 25.
g de glicose ✓ Após 2 hora ≥ 153 mg/dl
anidro)
36
INTERPRETAÇÃO DOS
RESULTADOS
• Leucocitúria: realizar urinocultura para

confirmar se há ITU. Caso não estiver
disponível a urinocultura, tratar
empiricamente.
• Cilindrúria, hematúria sem ITU ou
sangramento genital e proteinúria maciça
ou dois exames seguidos com traços,
passar por avaliação médica e, caso
• Leucocitúria: presença acima de necessário, referir ao alto risco.
10.000 células por ml ou cinco • Na presença de traços de proteinúria:
células por campo. repetir em 15 dias; caso se mantenha,
• Hematúria: presença acima de encaminhar a gestante ao pré-natal de
1ª consulta alto risco.
Urina tipo I 10.000 células por ml ou de três a
3º trimestre cinco hemácias por campo. • Na presença de traços de proteinúria e
• Proteinúria: alterado > 10 mg/dl. hipertensão e/ou edema: é necessário
referir a gestante ao pré-natal de alto
• Presença de outros elementos: não risco.
necessitam de condutas especiais.
• Na presença de proteinúria maciça: é
necessário referir a gestante ao pré-natal
de alto risco.
• Na presença de pielonefrite, referir
imediatamente à maternidade; se ITU
refratária ou de repetição, referir ao alto
risco.
• Ver Fluxograma 17.
• Urocultura negativa: < 100.000

unidades formadoras de colônias
por mL (UFC/mL).
Urocultura e 1ª consulta • Urocultura positiva: > 100.000
antibiograma 3º trimestre UFC/mL.
• Antibiograma: indica os antibióticos
que podem ser utilizados no
tratamento.
• Ausência: < 10 mg/dl (valor normal).

• Traços: entre 10 e 30 mg/dl.
Indicado para A presença de proteinúria (+) ou mais deve
Teste rápido de mulheres • (+) 30 mg/dl. ser seguida de uma determinação de
proteinúria*** com • (++) 40 a 100 mg/dl. proteinúria de 24 horas, sendo um dos
hipertensão sinais para diagnóstico de pré-eclâmpsia,
na gravidez • (+++) 150 a 350 mg/dl. Proteinúria positiva encaminhar para a
• (++++) > 500 mg/dl. maternidade para avaliação mais criteriosa.
• Teste rápido não reagente ou VDRL • Ver Quadro 16

Teste rápido 1ª consulta negativo: normal.
para sífilis ou 3º trimestre • Teste rápido reagente e VDRL
VDRL (28ª semana) positivo: verificar titulação para
confirmar sífilis.
Teste rápido • Teste rápido não reagente: normal.

para HIV ou 1ª consulta
• Teste rápido reagente e sorologia • Ver Fluxograma 27.
sorologia (anti- 3º trimestre
HIV I e II) positiva: confirmar HIV positivo.
• Fazer aconselhamento pré e pós-teste.

• HBsAg reagente e HBeAg reagentes:
deve ser encaminhada ao serviço de
• Teste rápido não reagente: normal. referência para gestação de alto risco
Teste 1ª consulta no CRSM.
Rápido • Teste rápido reagente: solicitar
3º trimestre HBsAg e HBeAg • HBsAg não reagente: se esquema vacinal
para
desconhecido ou incompleto, deve
Hepatite B receber a vacina para hepatite B ou ter
seu calendário completado,
independentemente da idade gestacional.
37
INTERPRETAÇÃO DOS
RESULTADOS

• Notificar a Toxoplasmose Gestacional e
encaminhar para o Pré-natal de Alto
Risco no CRSM.
• Se gestante susceptível :
Fornecer orientações sobre prevenção
• IgG e IgM reagentes: primária :
✓ avidez de IgG fraca ou gestação ✓ lavar as mãos ao manipular alimentos;
> 16 semanas: possibilidade de ✓ lavar bem frutas, legumes e verduras
infecção na gestação – iniciar antes de se alimentar;
tratamento imediatamente;
✓ não ingerir carnes cruas, mal cozidas
✓ avidez forte e gestação < 16 ou mal passadas, incluindo embutidos
semanas: doença prévia – não (salame, copa etc.);
repetir exame.
✓ evitar o contato com o solo e a terra de
• IgM reagente e IgG não reagente: jardim; se isso for indispensável, usar
Toxoplasmose 1ª consulta
doença recente – iniciar tratamento luvas e lavar bem as mãos após a
IgG e IgM 3º trimestre**** imediatamente e repetir o exame atividade;
após três semanas.
✓ evitar contato com fezes de gato no
• IgM não reagente e IgG reagente: lixo ou no solo;
doença prévia – não repetir o
exame. ✓ após manusear carne crua, lavar bem
as mãos, assim como também toda a
• IgM e IgG não reagente: suscetível – superfície que entrou em contato com
orientar medidas de prevenção e o alimento e todos os utensílios
repetir o exame no 3º trimestre. utilizados;
✓ não consumir leite e seus derivados
crus, não pasteurizados, sejam de
vaca ou de cabra;
✓ propor que outra pessoa limpe a caixa
de areia dos gatos e, caso isso não
seja possível, tentar limpá-la e trocá-la
diariamente utilizando luvas e pazinha;
✓ alimentar os gatos com carne cozida
ou ração, não deixando que eles
façam a ingestão de caça;
Em todas as • Se
✓ lavar
positivo:
beminiciar tratamento,
as mãos conforme
após o contato
• Negativo: sem a doença.
Malária (gota consultas de diretrizes
com osdo MS para tratamento de
animais.
espessa)***** pré-natal, se • Positivo: portadora do Plasmodium malária na gestação (ver CAB 32).
necessário sp..
• Se negativo: investigar quadros febris.
• O diagnóstico e o tratamento de
gestantes com parasitoses intestinais
deveriam ser realizados antes da
gestação.
• Nenhuma droga antiparasitária é
considerada totalmente segura na
gestação.
Quando
anemia • Mulheres com parasitoses intestinais só
• Negativo: ausência de parasitos.
Parasitológico presente ou devem ser tratadas na gravidez quando o
de fezes outras • Positivo: conforme descrição de quadro clínico é exuberante ou as
manifestações parasitos. infecções são maciças, não sendo
sugestivas recomendado o tratamento durante o
primeiro trimestre da gestação.
• Medidas profiláticas, como educação
sanitária, higiene correta das mãos,
controle da água, dos alimentos e do
solo, devem ser encorajadas devido ao
impacto positivo que geram sobre a
ocorrência de parasitoses intestinais.
Notas:
* Por conta do alto grau de miscigenação da população brasileira, todas as gestantes devem ser rastreadas para doença falciforme, conforme Nota Técnica nº
035/2011/CGSH/DAE/SAS/MS da Rede Cegonha.10
** Nas gestantes sem diagnóstico prévio de DM.
*** Conforme Nota Técnica da Rede Cegonha de 12 de dezembro de 2013. Disponível em:
<http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/documentos/nt_teste_rapido_gravidez_ab.pdf>.
**** Se IgG e IgM negativos no 1º exame.
***** Incluir o exame de gota espessa para malária na rotina do pré-natal em áreas endêmicas para a doença.
38
Quadro 14 – Avaliação do risco gestacional pela equipe de Atenção Básica
FATORES DE RISCO INDICATIVOS DE REALIZAÇÃO DO PRÉ-NATAL DE BAIXO RISCO
FATORES RELACIONADOS ÀS CARACTERÍSTICAS INDIVIDUAIS E ÀS CONDIÇÕES SOCIODEMOGRÁFICAS

DESFAVORÁVEIS
• Idade menor que 15 e maior que 35 anos.
• Ocupação: esforço físico excessivo, carga horária extensa, rotatividade de horário, exposição a agentes físicos, químicos
e biológicos, estresse.
• Situação familiar insegura e não aceitação da gravidez, principalmente em se tratando de adolescente.
• Situação conjugal insegura.
• Baixa escolaridade (menor do que cinco anos de estudo regular).
• Condições ambientais desfavoráveis.
• Altura menor do que 1,45 m.
• IMC que evidencie baixo peso, sobrepeso ou obesidade.
Atenção: deve ser redobrada a atenção no acompanhamento de mulheres negras, indígenas, com baixa escolaridade, com
idade inferior a 15 anos e superior a 35 anos, em mulheres que tiveram pelo menos um filho morto em gestação anterior e
nas que tiveram mais de três filhos vivos em gestações anteriores.
FATORES RELACIONADOS À HISTÓRIA REPRODUTIVA ANTERIOR

• Recém-nascido com restrição de crescimento, pré-termo ou malformado.
• Macrossomia fetal.
• Síndromes hemorrágicas ou hipertensivas.
• Intervalo interpartal menor do que dois anos ou maior do que cinco anos.
• Nuliparidade e multiparidade (cinco ou mais partos).
• Cirurgia uterina anterior.
• Três ou mais cesarianas.
FATORES RELACIONADOS À GRAVIDEZ ATUAL

• Ganho ponderal inadequado.
• Infecção urinária.
• Anemia.
FATORES DE RISCO INDICATIVOS DE ENCAMINHAMENTO AO PRÉ-NATAL DE ALTO RISCO
FATORES RELACIONADOS ÀS CONDIÇÕES PRÉVIAS

• Cardiopatias.
• Pneumopatias graves (incluindo asma brônquica não controlada).
• Nefropatias graves (como insuficiência renal crônica e em casos de transplantados).
• Endocrinopatias (especialmente diabetes mellitus, hipotireoidismo e hipertireoidismo).
• Doenças hematológicas (inclusive doença falciforme e talassemia).
• Doenças neurológicas (como epilepsia).
• Doenças psiquiátricas que necessitam de acompanhamento (psicoses, depressão grave etc.).
• Doenças autoimunes (lúpus eritematoso sistêmico, outras colagenoses).
• Alterações genéticas maternas.
• Antecedente de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar.
• Ginecopatias (malformação uterina, tumores anexiais e outras).
• Portadoras de doenças infecciosas como hepatites, toxoplasmose, infecção pelo HIV, sífilis terciária (USG com
malformação fetal) e outras ISTs (condiloma).
• Hanseníase.
• Tuberculose.
• Anemia grave (hemoglobina < 8).
• Isoimunização Rh.
• Qualquer patologia clínica que necessite de acompanhamento especializado.
FATORES RELACIONADOS À HISTÓRIA REPRODUTIVA ANTERIOR

• Morte intrauterina ou perinatal em gestação anterior, principalmente se for de causa desconhecida.
• Abortamento habitual (duas ou mais perdas precoces consecutivas).
• Esterilidade/infertilidade.
• História prévia de doença hipertensiva da gestação, com mau resultado obstétrico e/ou perinatal (interrupção prematura da
gestação, morte fetal intrauterina, síndrome HELLP, eclâmpsia, internação da mãe em UTI).
FATORES RELACIONADOS À GRAVIDEZ ATUAL

• Restrição do crescimento intrauterino.
• Polidrâmnio ou oligodrâmnio.
• Gemelaridade.
39
FATORES DE RISCO INDICATIVOS DE ENCAMINHAMENTO AO PRÉ-NATAL DE ALTO RISCO
• Malformações fetais ou arritmia fetal.
• Evidência laboratorial de proteinúria.
• Diabetes mellitus gestacional.
• Desnutrição materna severa.
• Obesidade mórbida ou baixo peso (nestes casos, deve-se encaminhar a gestante para avaliação nutricional).
• NIC III.
• Alta suspeita clínica de câncer de mama ou mamografia com Bi-RADS III ou mais.
• Distúrbios hipertensivos da gestação (hipertensão crônica preexistente, hipertensão gestacional ou transitória).
• Infecção urinária de repetição ou dois ou mais episódios de pielonefrite (toda gestante com pielonefrite deve ser
inicialmente encaminhada ao hospital de referência para avaliação).
• Anemia grave ou não responsiva a 30-60 dias de tratamento com sulfato ferroso.
• Portadoras de doenças infecciosas como hepatites, toxoplasmose, infecção pelo HIV, sífilis terciária (USG com
malformação fetal) e outras IST (infecções sexualmente transmissíveis, como o condiloma), quando não há suporte na
unidade básica.
• Infecções como a rubéola e a citomegalovirose adquiridas na gestação atual.
• Adolescentes com fatores de risco psicossocial.
SINAIS INDICATIVOS DE ENCAMINHAMENTO À URGÊNCIA/EMERGÊNCIA OBSTÉTRICA
• Síndromes hemorrágicas (incluindo descolamento prematuro de placenta, placenta prévia), independentemente da

dilatação cervical e da idade gestacional.
• Nunca realizar toque antes do exame especular, caso o contexto exija avaliação médica.
• Suspeita de pré-eclâmpsia: pressão arterial > 140/90 (medida após um mínimo de cinco minutos de repouso, na posição
sentada) e associada à proteinúria.
• Pode-se usar o teste rápido de proteinúria. Edema não é mais considerado critério diagnóstico.
• Sinais premonitórios de eclâmpsia em gestantes hipertensas: escotomas cintilantes, cefaleia típica occipital, epigastralgia
ou dor intensa no hipocôndrio direito.
• Eclâmpsia (crises convulsivas em pacientes com pré-eclâmpsia).
• Suspeita/diagnóstico de pielonefrite, infecção ovular/corioamnionite ou outra infecção que necessite de internação
hospitalar.
• Suspeita de trombose venosa profunda em gestantes (dor no membro inferior, sinais flogísticos, edema localizado e/ou
varicosidade aparente).
• Situações que necessitem de avaliação hospitalar: cefaleia intensa e súbita, sinais neurológicos, crise aguda de asma etc.
• Crise hipertensiva (PA > 160/110)
• Amniorrexe prematura: perda de líquido vaginal (consistência líquida, em pequena ou grande quantidade, mas de forma
persistente), podendo ser observada mediante exame especular com manobra de Valsalva e elevação da apresentação
fetal.
• Trabalho de parto prematuro (contrações e modificação de colo uterino em gestantes com menos de 37 semanas).
• IG a partir de 41 semanas confirmadas.
• Hipertermia (tax ≥ 37,8 ºC), na ausência de sinais ou sintomas clínicos de IVAS.
• Suspeita/diagnóstico de abdome agudo em gestantes.
• Investigação de prurido gestacional/icterícia.
• Vômitos incoercíveis não responsivos ao tratamento, com comprometimento sistêmico com menos de 20 semanas.
• Vômitos inexplicáveis no 3º trimestre.
• Restrição de crescimento intrauterino.
• Oligodrâmnio.
• Óbito fetal.
40
Fluxograma 16 – O que fazer nos quadros de náusea e vômitos
ACOLHIMENTO COM
ESCUTA QUALIFICADA E
ENTREVISTA
Equipe multiprofissional Sinais de alerta
- queda do estado geral
- sinais de desidratação
- sinais de distúrbios metabólicos
Gestante com quadro de

náuseas e vômitos
Investigar causas Orientar:

Enfermeiro(a)/médico(a) • Fazer alimentação fracionada, pelo menos três refeições e dois
lanches por dia;
• Alimentar-se logo ao acordar;
• Evitar jejum prolongado;
• Variar refeições conforme a tolerância individual;
• Comer devagar e mastigar bem os alimentos;
• Dar preferência a alimentos pastosos e secos (pão, torradas,
Confirmada bolachas);
hiperêmese Não
• Evitar alimentos gordurosos e condimentados;
gravídica*
• Evitar doces com grande concentração de açúcar;
Enfermeiro(a)/ • Evitar alimentos com odor forte;
médico(a) • Manter boa ingestão de água e outros líquidos;
• Apoio psicoterápico, se necessário;
Se ocorrer a manutenção do quadro de vômitos, avaliar a necessidade

do uso de medicamentos:
✓ Metoclopramida 10 mg vo de 8/8 horas; ( solução oral na
Sim REMUME) ou
✓ Dimenidrato 100 mg, de 6/6 horas (não exceder 400 mg/dia).
• Apoio psicológico e ações educativas desde o início da gravidez,

bem como reorientação alimentar, são as melhores maneiras de
evitar os casos mais complicados.
• Antieméticos orais:
✓ Metoclopramida 10 mg, de 8/8 horas;
Presença de Não ✓ Dimenidrato 100 mg, de 6/6 horas.
sinais de • Nos casos de hiperêmese gravídica que não respondam à
alerta? terapêutica inicialmente instituída ou quando a unidade de saúde
Médico(a) não tiver disponibilidade para essas medidas, a internação faz-se
necessária. Em tais situações, deve-se encaminhar a gestante
imediatamente para um hospital.
Sim
Referenciar ao hospital
HMINSN
Médico(a)
* Hiperêmese gravídica: caracteriza-se por vômitos contínuos e intensos que impedem a alimentação da gestante,
ocasionando desidratação, oligúria, perda de peso e transtornos metabólicos, com alcalose (pela perda maior de
cloro, perda de potássio e alterações no metabolismo das gorduras e dos carboidratos).
41
Fluxograma 17 – O que fazer nas queixas urinárias
ACOLHIMENTO COM
ENTREVISTA
Gestante com queixas

urinárias
Apresenta Apresenta ITU complicada

sintomas de Sim sintomas Sim Na suspeita, encaminhar a
ITU* sistêmicos** gestante para avaliação
Enfermeiro(a) Enfermeiro(a)/ hospitalar.
/médico(a) médico(a) Médico(a)
ITU não complicada

Não Não Iniciar uso de antibiótico de
forma empírica, sendo que a
escolha deve estar direcionada
para cobertura de germes
comuns e pode ser modificada
após a identificação do agente e
a determinação de sua
Bacteriúria assintomática susceptibilidade. Solicitar
O tratamento deve ser guiado, Urocultura e EAS.
Urocultura sempre que possível, pelo Enfermeiro(a)/Médico(a)
Sim
positiva teste de sensibilidade do
Enfermeiro(a)/ agente observado no
médico(a) antibiograma .
Não
Orientar que o aumento do
número de micções é comum
na gestação, por conta da
compressão da bexiga pelo
útero gravídico, diminuindo a
capacidade volumétrica.
Antibióticos de escolha no tratamento da bacteriúria assintomática e ITU não complicada em gestantes:

• Cefalexina (500 mg), uma cáp., de 6/6 horas, por 7 a 10 dias; OU
• Amoxicilina-clavulanato (500 mg), uma cáp., de 8/8 horas, por 7 a 10 dias.
• Repetir urinocultura sete a dez dias após o termino do tratamento.

• Verificar se o quadro de infecção urinária é recorrente ou de repetição.
• Na apresentação de um segundo episódio de bacteriúria assintomática ou ITU não complicada na gravidez, a
gestante deverá ser encaminhada para avaliação e acompanhamento médico.
* Sintomas de infecção do trato urinário (ITU): ** Sintomas sistêmicos:

• dor ao urinar; • febre;
• dor suprapúbica; • taquicardia;
• urgência miccional; • calafrios;
• aumento da frequência urinária; • náuseas;
• nictúria; • vômitos;
• estrangúria; • dor lombar, com sinal de giordano positivo;
• presença de sangramento visível na urina. • dor abdominal.
42
Fluxograma 18 – O que fazer nos quadros de dor abdominal e cólicas
Sinais de alerta
ACOLHIMENTO COM ESCUTA - dor em baixo ventre de
QUALIFICADA E ENTREVISTA intensidade, duração e ritmo
Equipe multiprofissional aumentados, sugerindo
contrações uterinas
- sangramento vaginal
- sintomas sistêmicos
- sinais de abdome agudo
Gestante com queixas de dor

abdominal e cólicas
Investigar causas Verificar se a

Presença de gestante não está apresentando
sinais de Sim
contrações uterinas. Ver
alerta? Fluxograma 17 e Fluxograma 23
Enfermeiro(a)/ Médico(a)
médicos(a)
Não
• Orientar e tranquilizar a gestante quanto ao caráter

fisiológico do sintoma.
• Em casos de queixa intensa ou persistente, avaliar a
necessidade do uso de medicamentos:
✓ Hioscina 10 mg, de 8/8 horas (ver Quadro 9)
43
Fluxograma 19 – O que fazer nos quadros de edema
Sinais de alerta
ACOLHIMENTO COM ESCUTA
QUALIFICADA E ENTREVISTA - edema limitado aos MMII, porém
associado à hipertensão ou ao
Equipe multiprofissional ganho de peso
- edema generalizado
- edema unilateral de MMII com dor
e/ou sinais flogísticos
Gestante apresentando quadro

de edema
Presença de sinais de Sim

alerta? Avaliação médica
Enfermeiro(a)/médico(a) Médico(a)
Não
Na maioria das vezes, a grávida se beneficia com medidas gerais

assumidas:
• evitar ortostatismo prolongado;
• evitar permanecer sentada por longo período, como em viagens
demoradas;
• fazer repouso periódico em decúbito lateral e/ou com os membros
inferiores elevados;
• usar meia elástica;
• evitar diuréticos e dieta hipossódica – frequentemente prescritos, não
devem ser utilizados, sendo proscritos na gravidez.
Obs.: não é indicado tratamento medicamentoso para correção do edema
fisiológico na gravidez
44
Fluxograma 20 – O que fazer na anemia gestacional
ACOLHIMENTO COM
ENTREVISTA
Gestante apresentando quadro de

anemia (hemoglobina < 11 g/dl)
Anemia leve a moderada

• 200 mg/dia de sulfato ferroso, uma hora antes
Hemoglobina das refeições (dois cp. antes do café, dois cp.
entre 8 g/dl e Sim antes do almoço e um cp. antes do jantar), de
11 g/dl? preferência com suco de frutas cítricas.
Enfermeiro(a)/ • Avaliar a presença de parasitose intestinal e
médico(a) tratá-la (ver Quadro 9).
• Repetir hemoglobina em 60 dias.
Não
Hemoglobina Manter tratamento

Níveis
< 8 g/dl aumentados de Sim até hemoglobina > 11
Enfermeiro(a)/ hemoglobina? g/dl, depois manter
médico(a) Enfermeiro(a)/mé dose profilática.
dico(a)
Sim Não
Anemia grave Níveis estacionários

Sim ou em queda de
Encaminhar ao pré-
hemoglobina
natal de alto risco.
Enfermeiro(a)/médic
o(a)
A anemia durante a gestação pode estar associada a um risco aumentado de baixo peso ao nascer,
mortalidade perinatal e trabalho de parto prematuro.
• Sulfato ferroso: um comprimido de 200 mg de Fe = 40 mg de ferro elementar.
• Administrar longe das refeições e preferencialmente com suco cítrico.
• Profilático: 1 comprimido (indicada suplementação diária a partir do conhecimento da gravidez até o
terceiro mês após parto).
• Tratamento: quatro a seis comprimidos.
• Atentar para os diagnósticos prévios ou no pré-natal de talassemia, doença falciforme, entre outros,
avaliando a necessidade de acompanhamento no alto risco.
45
Quadro 15 – Atenção às intercorrências do pré-natal
INTERCORRÊNCIA COMO IDENTIFICAR/AVALIAR O QUE FAZER QUEM FAZ
✓ Sinais de alerta para abortamento.

✓ Atraso menstrual.
✓ Sangramento vaginal.
✓ Presença de cólicas no hipogástrio.
• Na ameaça de aborto:
✓ Realização de exame especular e toque vaginal.
✓ Administrar, por tempo limitado, antiespasmódicos (hioscina, 10 mg, um
✓ Visualização do colo uterino, para a constatação da origem intrauterina do
comprimido, via oral, de 8/8 horas);
sangramento e detecção de fragmentos placentários no canal cervical e na
vagina; ao toque vaginal, avaliar permeabilidade do colo uterino e presença ✓ Recomendar abstinência sexual;
de dor. ✓ Observar evolução do quadro, pois uma ameaça de abortamento pode
✓ Ameaça de aborto x abortamento em curso: a diferenciação é pelo colo do evoluir para gestação normal ou para abortamento inevitável;
Abortamento útero (se está pérvio ou não). ✓ Caso não seja possível realizar USG, encaminhar ao hospital de Médico(a)
✓ Idade gestacional acima de 12 semanas: risco de perfuração uterina por referência obstétrica.
partes ósseas fetais, necessita de exame ultrassonográfico. • No abortamento inevitável e aborto retido:
✓ Realização de exame ultrassonográfico, se possível. ✓ Encaminhar para o hospital de referência obstétrica
✓ Para o diagnóstico de certeza entre uma ameaça de aborto e abortamento • No abortamento infectado:
inevitável: presença de saco embrionário íntegro e/ou concepto vivo.
✓ Iniciar fluidoterapia, para a estabilização hemodinâmica;
✓ Para o diagnóstico de aborto incompleto: presença de restos ovulares.
✓ Encaminhar para o hospital de referência obstétrica.
✓ Para o diagnóstico de aborto retido: presença de concepto morto ou ausência
de embrião, com colo uterino impérvio.
Hospital de Referência- HMINSN.
• No aborto infectado: secreção fétida endovaginal, dor pélvica intensa à palpação,
calor local e febre, além de comprometimento variável do estado geral.
• Características:
✓ História de atraso menstrual com teste positivo para gravidez;
✓ Perda sanguínea uterina e dor pélvica intermitente, na fase inicial, evoluindo
para dor contínua e intensa, dor pélvica intermitente;
Gravidez ectópica ✓ USG após 5ª semana de gestação não demonstrando gravidez tópica. • Encaminhar a gestante para um hospital de referência obstétrica. Médico(a)
• Sinais de alerta: sinais de irritação peritoneal e repercussões hemodinâmicas Hospital de Referência- HMINSN.
que podem ser discretas, apenas com lipotímia, até quadros graves com
choque hipovolêmico, na dependência do volume de sangramento
intracavitário.
46
• Doença trofoblástica gestacional

Características:
✓ Presença de sangramento vaginal intermitente, de intensidade variável,
indolor e, por vezes, acompanhado da eliminação de vesículas (sinal
patognomônico);
✓ A altura uterina ou o volume uterino, em geral, é incompatível com o esperado
para a idade gestacional, sendo maior previamente a um episódio de
sangramento e menor após (útero em sanfona); • Encaminhar a gestante ao hospital de referência obstétrica. Médico(a)
✓ Não há presença de batimentos cardíacos ou outras evidências de embrião
(nas formas completas); Hospital de Referência- HMINSN.
Outras causas de ✓ A presença de hiperêmese é mais frequente, podendo levar a mulher a
sangramento estados de desidratação e distúrbios hidroeletrolíticos;
✓ A doença trofoblástica pode vir com sangramento volumoso e até choque;
✓ A doença trofoblástica pode vir com hipertensão gestacional precoce.
• Descolamento corioamniótico
• Recomendações:
Características:
✓ Recomendar abstinência sexual;
✓ Sangramento de pequena intensidade no primeiro trimestre;
✓ Caso haja disponibilidade de USG, a condução pode ser realizada na Médico(a)
✓ A evolução em geral é boa e não representa quadro de risco materno e/ou UBS.
ovular.
• Caso não seja possível realizar USG, encaminhar ao hospital de referência
Realização de exame ultrassonográfico
obstétrica.
✓ Visualização do descolamento corioamniótico.
47
Características:
✓ Aparecimento de dor abdominal súbita, com intensidade variável;
✓ Sangramento vaginal que pode variar de sangramento discreto a volumoso,
muitas vezes incompatível com o quadro de hipotensão (ou choque) materno;
pode ocorrer “sangramento oculto” quando não há exteriorização do
sangramento; pode evoluir para quadro grave caracterizado por atonia uterina
(útero de Couvelaire);
Descolamento ✓ Causa importante de sangramento no 3º trimestre.
• Na suspeita diagnóstica, encaminhar a gestante, como emergência, ao
prematuro da Realização do exame obstétrico: Enfermeiro(a)/médico(a)
hospital de referência obstétrica.
placenta (DPP) ✓ Na fase inicial, ocorre taqui-hipersistolia (contrações muito frequentes [> cinco
em dez minutos] e intensas), seguida de hipertonia uterina e alteração dos
Hospital de Referência- HMINSN.
batimentos cardíacos fetais;
✓ Útero, em geral, encontra-se hipertônico, doloroso, sensível às manobras
palpatórias;
✓ Os batimentos cardíacos fetais podem estar alterados ou ausentes;
✓ Comprometimento variável das condições gerais maternas, desde palidez de
pele e mucosas até choque e distúrbios da coagulação sanguínea.
Características:
✓ Sangramento vaginal, súbito, de cor vermelho-vivo, de quantidade variável,
indolor. É episódica, recorrente e progressiva.
Realização do exame obstétrico:
✓ Revela volume e tono uterinos normais e frequentemente apresentação fetal
anômala;
✓ Habitualmente, os batimentos cardíacos fetais estão mantidos;
Placenta prévia • Referenciar a gestante para o alto risco no CRSM. Enfermeiro(a)/médico(a)
✓ O exame especular revela presença de sangramento proveniente da cavidade
uterina e, na suspeita clínica, deve-se evitar a realização de toque vaginal.
Realização de exame ultrassonográfico, se possível:
✓ Visualização de placenta em localização baixa, confirmando o diagnóstico;
✓ Frequentemente, as placentas no início da gestação encontram-se
localizadas na porção inferior do útero. Entretanto, somente 10% das
placentas baixas no segundo trimestre permanecem prévias no termo.
48
Características:
✓ O TPP frequentemente está relacionado a infecções urinárias e vaginais,
principalmente à vaginose bacteriana;
✓ Para a vaginose bacteriana, pode ser feita a abordagem sindrômica ou a
• Solicitar avaliação especializada, quando possível.
realização do exame de bacterioscopia da secreção vaginal onde estiver
Trabalho de parto disponível; • O trabalho de parto prematuro constitui situação de risco gestacional,
prematuro (TPP) ✓ Na suspeita de infecção urinária, tratar conforme Fluxograma 3 e solicitar portanto a gestante deve ser encaminhada para um centro ou maternidade
urina tipo I e urocultura; de referência.
✓ Na presença de contrações uterinas rítmicas e regulares, porém sem
modificação cervical, caracteriza-se o falso trabalho de parto prematuro. Tais
casos costumam evoluir bem apenas com o repouso, principalmente se Hospital de Referência- HMINSN.
identificada e tratada a causa de base.
Fatores de risco para anemia na gestação:

✓ Dieta com pouco ferro, vitaminas ou minerais;
✓ Perda de sangue decorrente de cirurgia ou lesão;
✓ Doença grave ou de longo prazo (como câncer, diabetes, doença nos rins,
artrite reumatoide, retrovirose, doença inflamatória do intestino, doença no
fígado, insuficiência cardíaca e doença na tireoide);
Anemia ✓ Infecções de longo prazo; Ver Fluxograma 20 Ver Fluxograma 20
✓ Histórico familiar de anemia herdada, como talassemia e doença falciforme.
Características:
✓ A anemia durante a gestação pode estar associada a um risco aumentado de
baixo peso ao nascer, mortalidade perinatal e trabalho de parto prematuro;
✓ Atentar para os diagnósticos prévios ou no pré-natal de talassemia, doença
falciforme, entre outros.
49
• Na hipertensão arterial:
✓ A metildopa é a droga preferida por ser a mais bem estudada e por não
Hipertensão arterial: haver evidência de efeitos deletérios para o feto (750-2.000 mg/dia);
✓ Define-se como hipertensão arterial quando a pressão arterial sistólica atinge ✓ Outros antagonistas de canais de cálcio (ACC), como nifedipino (10-80
valor ≥ 140 mmHg e/ou a pressão arterial diastólica atinge valor ≥ 90 mmHg, mg/dia), podem ser considerados como alternativas;
em duas medidas com intervalo de pelo menos quatro horas; ✓ Os betabloqueadores são considerados seguros na gravidez, embora se
a
✓ As consultas pré-natais devem ser mensais até a 30 semana, quinzenais até atribua a eles redução no crescimento fetal.
Hipertensão arterial, a
a 34 semana e semanais após essa idade gestacional até o parto. • Por seus efeitos danosos ao feto, os inibidores da enzima de conversão da
pré-eclâmpsia, angiotensina (IECA), como captopril, e antagonistas da angiotensina II, Enfermeiro(a)/médico(a)
Pré-eclâmpsia:
eclâmpsia como losartana, devem ser substituídos.
✓ Caracterizada pelo aparecimento de HAS e proteinúria após a 20ª semana de
gestação em mulheres previamente normotensas. • Na pré-eclâmpsia:
Eclâmpsia: ✓ Referenciar à urgência obstétrica e, caso a gestante não fique internada,
encaminhar ao pré-natal de alto risco.
✓ Corresponde à pré-eclâmpsia complicada por convulsões que não podem ser
atribuídas a outras causas. • Na eclâmpsia:
✓ Referenciar à urgência obstétrica no HMINSN
Diabetes mellitus
✓ Diabetes gestacional costuma ser assintomático ou apresentar sintomas
obstétricos: ganho de peso excessivo, altura uterina superior à esperada, Ver Fluxograma 25. Enfermeiro(a)/médico(a)
gestacional
entre outros.
Características:
✓ As infecções sexualmente transmissíveis (IST),podem ocorrer em qualquer • Tratar conforme diagnóstico, respeitando as particularidades da gestação.
IST momento do período gestacional; Enfermeiro(a)/médico(a)
• Ver Quadro 8.
✓ Abortos espontâneos, natimortos, baixo peso ao nascer, infecção congênita e
perinatal estão associados às IST não tratadas em gestantes.
• Polidrâmnio;
Alterações do líquido • Oligoidrâmnio;
Ver Fluxograma 24. Enfermeiro(a)/médico(a)
amniótico • Amniorrexe prematura;
• Características: • Encaminhar a gestante com IG > 41 para um centro de referência para

Gestação prolongada ✓ Gestação prolongada é aquela cuja idade gestacional encontra-se entre 40 e outros testes de vitalidade fetal. Enfermeiro(a)/médico(a)
ou pós-datismo 42 semanas;
• Monitorar a gestante até a internação para o parto.
✓ Gestação pós-termo é aquela que ultrapassa 42 semanas.
50
Quadro 16... – O que fazer nos quadros de sífilis: Resultados de testes treponêmicos e não treponêmicos, interpretação e conduta para a gestante.
51
52
Fluxograma 22 – O que fazer nos quadros de toxoplasmose
• A maioria dos casos de toxoplasmose pode

ACOLHIMENTO COM
acontecer sem sintomas ou com sintomas
bastante inespecíficos.
ENTREVISTA
Equipe multiprofissional • Os casos positivos precisam ser notificados.
Prevenção primária
Gestante soronegativa Sim
Repetir a sorologia de três em três
IgG (-) e IgM (-)?
Enfermeiro(a)/médico(a) meses e no momento do parto.
Não
Gestante IgG (+) e IgM (-) Gestante IgG (+) e IgM (+) Gestante IgG (-) e IgM (+)
- Imunidade remota: gestante - Possibilidade de infecção durante a - Infecção muito recente ou IgM
com doença antiga ou gestação. falso positivo.
toxoplasmose crônica. - Realizar teste de avidez de IgG na - Iniciar espiramicina
- Não há necessidade de novas mesma amostra: imediatamente.
sorologias. • Avidez forte e gestação < 16 - Repetir a sorologia em três
Enfermeiro(a)/médico(a) semanas: infecção adquirida semanas:
antes da gestação, não há • IgG positiva: confirma-se a
necessidade de mais testes. infecção.
• Avidez forte e gestação > 16 • IgG negativa: suspender a
semanas: iniciar espiramicina se espiramicina, prevenção
antes da 30ª semana e esquema primária e repetir sorologia
tríplice após a 30ª semana. de três em três meses e no
• Avidez fraca: possibilidade de momento do parto.
infecção adquirida na gestação, • Encaminhar para Pré natal
iniciar espiramicina de alto Risco no CRSM
imediatamente. - Enfermeiro(a)/médico(a)
• Encaminhar para Pré natal de
alto Risco no CRSM
- Enfermeiro(a)/médico(a)
53
Fluxograma 23 – O que fazer nas síndromes hemorrágicas
Na avaliação do caso, o exame especular deve ser

ACOLHIMENTO COM realizado para o diagnóstico diferencial de outras
ESCUTA QUALIFICADA E possíveis causas de hemorragia e como forma de se
ENTREVISTA evitar o toque vaginal, que pode ser prejudicial no caso
Equipe multiprofissional de placenta prévia.
Avaliar outras causas de sangramento como as IST

(cervicites/tricomoníase), pólipos cervicais, câncer de
Gestante apresentando quadro de colo uterino e vagina, lesões traumáticas, entre outras.
síndrome hemorrágica
Adotar medidas de suporte (hidratação venosa).

Sangramento intenso Sim
e/ou instabilidade Referenciar como emergência ao hospital de
hemodinâmica? referência obstétrica/ HMINSN
Médico(a)
Não
Referenciar como emergência ao hospital de

referência obstétrica/HMINSN
Considerar suspeita de:
Primeira metade da • Abortamento;
Sim
gestação? • gravidez ectópica;
Enfermeiro(a)/médico(a) • outras causas de sangramento.
(ver Quadro 23)
Não
Referenciar como emergência ao hospital de

Presença de dor referencia obstétrica.
abdominal? Sim
Suspeitar de descolamento prematuro da placenta
(ver Quadro 23).
Não
• Investigar placenta prévia (ver Quadro 23).

• Solicitar ultrassonografia.
• Se confirmado, referenciar para o serviço de pré-
natal de alto risco.
Médico(a)
54
Fluxograma 24 – O que fazer nos quadros de alterações do líquido amniótico
ACOLHIMENTO COM
ENTREVISTA
Gestante apresentando sinais de

alterações do líquido amniótico
Alteração do Rotura prematura

ILA (USG) das membranas
Enfermeiro(a)/ ovulares (RPMO)
médico(a) Enfermeiro(a)/
médico(a)
Sim Sim
O diagnóstico é clínico, sendo o

exame especular o principal
Clinicamente, a altura uterina Clinicamente, a altura uterina
método diagnóstico que,
é inferior àquela esperada é superior àquela esperada
realizado sob assepsia,
para a idade gestacional para a idade gestacional
evidenciará a presença de
estimada, associada à estimada, associada à
líquido amniótico fluindo pelo
diminuição da movimentação diminuição da movimentação
canal cervical.
fetal e fácil percepção das fetal e dificuldade de palpar
pequenas partes fetais à partes fetais e na ausculta. Enfermeiro(a)/médico(a)
palpação obstétrica. Enfermeiro(a)/médico(a)
• Nas gestações a termo,
encaminhar a gestante para
Oligodrâmnio Polidrâmnio a maternidade
• Nas gestações pré-termo,
com maior risco de
complicações maternas e
perinatais, encaminhar a
Suspeição e confirmação Suspeição e confirmação gestante imediatamente para
diagnósticas: diagnósticas: a maternidade incumbida do
• Encaminhar imediatamente • Encaminhar imediatamente atendimento às gestações
ao pré-natal de alto risco ao pré-natal de alto risco de alto risco
no CRSM. no CRSM.
Médico(a) Enfermeiro(a)/médico(a)
Médico(a)
• No diagnóstico diferencial da RPMO, deve-se distingui-la da perda urinária involuntária e do conteúdo

vaginal excessivo. A presença de líquido em fundo de saco vaginal, as paredes vaginais limpas e a
visualização de saída de líquido amniótico pelo orifício do colo, espontaneamente ou após esforço materno,
indicam a confirmação diagnóstica.
• Na RPMO, embora a ultrassonografia não permita firmar o diagnóstico, ela pode ser muito sugestiva ao
evidenciar, por intermédio da medida do ILA abaixo do limite inferior para a respectiva idade gestacional, a
presença de oligodrâmnio.
• Os casos suspeitos ou confirmados de RPMO não devem ser submetidos ao exame de toque vaginal, pois
isso aumenta o risco de infecções amnióticas, perinatais e puerperais.
55
Fluxograma 25 – O que fazer no diabetes mellitus gestacional (DMG)
Na presença de DMG, avaliar:

ACOLHIMENTO COM
ESCUTA QUALIFICADA E • presença de macrossomia fetal;
ENTREVISTA • polidrâmnio;
Equipe multiprofissional • malformações cardíacas.
Rastreamento para • Encaminhar ao pré-natal de alto

DMG positivo? Sim risco.
(Quadro 13) • Manter acompanhamento na
Enfermeiro(a)/médico(a) unidade de saúde de origem.
Não
Manter condutas gerais de rotina do pré-natal

Manifestação do DMG:
• idade de 35 anos ou mais;
• sobrepeso, obesidade ou ganho de peso excessivo na gestação atual;
• deposição central excessiva de gordura corporal;
• baixa estatura (≤ 1,50 m);
• crescimento fetal excessivo, polidrâmnio, hipertensão ou pré-eclâmpsia na gravidez atual;
• antecedentes obstétricos de abortamentos de repetição, malformações, morte fetal ou
neonatal, macrossomia (peso ≥ 4,5 kg) ou DMG;
• história familiar de DM em parentes de 1º grau;
• síndrome de ovários policísticos.
Recomendações
• Para a maioria das gestantes, o DMG responde bem somente com o controle alimentar,
baseado nos mesmos princípios de uma alimentação saudável, com exercícios físicos e com
suspensão do fumo.
• Algumas mulheres, entre 10% e 20%, necessitarão usar insulina, principalmente as de ação
rápida e intermediária, caso as medidas não farmacológicas não controlem o DMG.
• Os hipoglicemiantes orais são contraindicados na gestação devido ao risco aumentado de
anomalias fetais.
• Na grande maioria dos casos, os efeitos relacionados ao DMG para a mãe e para o feto em
formação não são graves.
• O uso de insulina deve ser mantido nas gestantes que já faziam uso antes da gravidez e
iniciado nas diabéticas tipo 2 que faziam uso prévio de hipoglicemiantes orais.
• Os ajustes de doses são baseados nas medidas de glicemia, cujo monitoramento pode ser
realizado diariamente em casa, com uso de fitas para leitura visual ou medidor glicêmico
apropriado – método ideal de controle.
56
Fluxograma 26 – O que fazer nas síndromes hipertensivas, pré-eclâmpsia e eclâmpsia
Sinais de alerta
ACOLHIMENTO COM ESCUTA - cefaleia;
QUALIFICADA E ENTREVISTA - escotomas visuais;
Equipe multiprofissional - epigastralgia;
- edema excessivo;
- epistaxe;
- gengivorragia;
- reflexos tendíneos aumentados;
- PA > 160/110mmHg.
PA sistólica > 140

mmHg e/ou diastólica > Não Manter condutas gerais de rotina do pré-natal
90 mmHg Enfermeiro(a)/médico(a)
Enfermeiro(a)/
Médico(a)
• Atenção:
✓ PA > 160/110 mmHg ou PA > 140/90 mmHg e
Sim proteinúria positiva e/ou sintomas de cefaleia,
epigastralgia, escotomas e reflexos tendíneos
aumentados, encaminhar com urgência à maternidade.
✓ PA entre 140/90 e 160/110 mmHg, assintomática e sem
Teste rápido de ganho de peso > 500g semanais, fazer proteinúria,
proteinúria positivo (1+)? Não
agendar consulta médica imediata, solicitar USG e
Enfermeiro(a)/ referenciar ao alto risco para avaliação.
Médico(a)
• Tratamento agudo
✓ Em urgência ou emergência hipertensiva que requeira
hospitalização, realizar monitoramento intensivo,
Sim administração parenteral de anti-hipertensivos
(preferencialmente a hidralazina), considerar
antecipação do parto (a depender da idade gestacional
e das condições clínicas da mulher e do feto).
• Tratamento de longo prazo:
Proteinúria – 300 mg ou
mais de proteína em Não ✓ Ver também Quadro 15.
urina de 24h? ✓ Para gestantes com pré-eclâmpsia, com quadro
Enfermeiro(a)/ estabilizado, sem necessidade de parto imediato, está
Médico(a) indicado tratamento anti-hipertensivo por via oral (ver
Quadro 1).
✓ Recomenda-se NÃO prescrever anti-hipertensivo para
gestantes com HAS com valores de PA < 150/100
Sim mmHg associada à pré-eclâmpsia ou à hipertensão
crônica. Não há comprovação de benefícios para a mãe
ou para o feto, exceto redução do risco de HAS grave,
Pré-eclâmpsia
que é considerado insuficiente diante da exposição do
Referenciar à urgência obstétrica e, caso a feto ao risco potencial de comprometimento de seu
gestante não fique internada, encaminhar ao crescimento.
pré-natal de alto risco. ✓ Em relação à HAS crônica, recomenda-se o início ou a
Enfermeiro(a)/médico(a) reinstituição do tratamento medicamentoso com PA
sistólica > 150 mmHg e PA diastólica de 95 a 99 mmHg
ou sinais de lesão em órgão-alvo. Para gestantes
portadoras de HAS crônica que estão em uso de anti-
hipertensivos e com PA < 120/80 mmHg, recomenda-se
reduzir ou mesmo descontinuar o tratamento e iniciar
monitoramento cuidadoso da PA.
Médico(a)
Quadro de convulsões Sim Eclâmpsia

Enfermeiro(a)/ Referenciar à urgência obstétrica
Médico(a) Enfermeiro(a)/Médico(a)
• Ver também Quadros 15 para detalhamento do diagnóstico e manejo das síndromes hipertensivas.
• As gestantes negras requerem maiores cuidados devido à maior incidência de hipertensão arterial sistêmica,
diabetes e morte materna na população negra.
• Sugere-se que o tratamento seja instituído mais precocemente quando a PA for > 150/100 mmHg.
57
Fluxograma 27 – O que fazer nos resultados de sorologia do HIV
ACOLHIMENTO COM
ENTREVISTA
• A gestante deve ser encaminhada para

serviço de pré-natal de alto risco no
CRSM;
Sorologia para
HIV reagente
Sim • Manter seguimento na Atenção Básica.
ou teste • Toda gestante infectada pelo HIV deve
rápido positivo receber TARV durante a gestação, com
dois objetivos: profilaxia da transmissão
vertical ou tratamento da infecção pelo HIV.
Não
• Manter acompanhamento de rotina do pré-natal.

• Fazer aconselhamento pré e pós-teste.
• Teste rápido não reagente: aconselhamento e, se
houver suspeita de infecção pelo HIV, recomenda-se
repetir o exame em 30 dias.
• Repetir sorologia (ou TR em situações especiais) no
3º trimestre.
• O diagnóstico reagente da infecção pelo HIV deve ser realizado mediante pelo menos duas etapas
de testagem (etapas 1 e 2).
• Eventualmente, podem ocorrer resultados falso-positivos. A falsa positividade na testagem é
mais frequente na gestação do que em crianças, homens e mulheres não grávidas e pode ocorrer
em algumas situações clínicas, como no caso de doenças autoimunes.
• Diagnóstico com testes rápidos: a possibilidade de realização do diagnóstico da infecção pelo
HIV em uma única consulta, com o teste rápido, elimina a necessidade de retorno da gestante ao
serviço de saúde para conhecer seu estado sorológico e possibilita a acolhida imediata, no SUS,
das gestantes que vivem com HIV.
• Nos casos de gestantes já sabidamente HIV positiva ou em uso de antirretroviral, encaminhar
para acompanhamento em serviço de pré-natal de alto risco e Serviço de Atendimento
Especializado (SAE) e atentar para a prevenção de transmissão vertical. Para mais informações,
ver o capítulo 3 Planejamento Reprodutivo.
• O TR se destina a todas as gestantes.
• As gestantes HIV positivas deverão ser orientadas a não amamentar.
58
Quadro 16 – Imunização: recomendações de rotina no pré-natal
VACINA SITUAÇÃO DOSES ESQUEMA INDICADO OBSERVAÇÕES
• 1ª dose dT (qualquer
idade gestacional) • Caso iniciado o esquema
tardiamente, para
• 2ª dose dT (após 60 ou prevenção do tétano
no mínimo 30 dias da neonatal, a 2ª ou 3ª dose
• Esquema vacinal primeira)
desconhecido deve ser realizada pelo
Três doses
• 3ª dose dTpa (após 60 menos 20 dias antes do
• Não vacinada dias ou no mínimo 30 parto, respeitando o
dias da segunda, intervalo mínimo de 30
preferencialmente entre dias da 1ª dose,
a 27ª e 36ª semana de garantindo uma dose de
gestação) dTpa
• A dose de dTpa deve ser
• Conforme o número de administrada em todas
dT/dTpa doses faltantes, sendo as gestações,
Completar uma de dTpa,
• Esquema incompleto independentemente de
esquema preferencialmente entre já ter sido realizada em
a 27ª e 36ª semana de gestações anteriores
gestação
• Para gestantes em áreas
• Administrar uma dose de de difícil acesso,
• Esquema com três dTpa preferencialmente administrar dTpa a partir
Uma dose dTpa
doses de dT entre a 27ª e 36ª da 20ª semana de
semana de gestação gestação, adequando as
doses conforme
• Reforço informações nesse
preferencialmente entre quadro, visando não
• Vacinação completa Uma dose dTpa
a 27ª e 36ª semana de perder a oportunidade
gestação
• 1ª dose (após a 14ª

• Esquema vacinal
semana de gestação)
desconhecido
• 2ª dose (após 30 dias da
• Não vacinada Três doses
primeira)
Hepatite B • HBsAg (-) e Anti-HBs –
• 3ª dose (após seis
< 10
meses da primeira)
Completar • Conforme o número de

• Esquema incompleto
esquema doses faltantes
Caso não tenha tomado a

• Em qualquer período vacina no período
Influenza Dose única • Dose única
gestacional gestacional, recomenda-se
tomar no puerpério
59
PARTE 3 – PLANEJAMENTO REPRODUTIVO
Fluxograma 28 – Escolha do método anticoncepcional
ACOLHIMENTO Avaliação • Condições

COM clínica econômicas.
ESCUTA
QUALIFICADA
Enfermeiro(a)/ • Estado de saúde e
Médicoa(a)
Equipe condições clínicas
multiprofissional correlacionadas.
• Aspirações
reprodutivas.
Relação de Problematização • Características da
cuidado e dos métodos personalidade da
construção de disponíveis Equipe mulher e/ou dos
confiança multiprofissional parceiros e
parceiras.
• Fatores culturais e
religiosos.
• Outros fatores,
Abordagem em como medo,
saúde sobre dúvidas e
direitos sexuais vergonha.
Importante:
- Priorizar a decisão da mulher
de iniciar ou não o uso do Orientações e
método anticoncepcional (não abordagem de Escolha e
apenas no início da vida dúvidas Equipe oferta do
sexual). multiprofissional método
- Levar em consideração que, Enfermeiro(a)/
muitas vezes, a escolha do médico(a)
método por parte da mulher é
resultado dos processos sociais
e históricos permeados de
sensações, emoções,
recordações e fantasias vividas
por ela. Manter vínculo para
reavaliação do uso do
método escolhido.
“Volte quando quiser.”
Encoraje a mulher, o
homem ou o casal para
que se sinta à vontade
para retornar quand
60
Quadro 3- Métodos Contraceptivos
Contraceptivos Concentração Forma farmacêutica/Descrição

50 mg/mL, 150 mg/mL Suspensão injetável
Acetato de medroxiprogesterona (MDPA)
10 mg Comprimido
Enantato de noretisterona + valerato de estradiol 50 mg/mL + 5 mg/mL Solução injetável
Etinilestradiol + levonorgestrel 0,03 mg + 0,15 mg
Levonorgestrel 0,75 mg e 1,5 mg Comprimido
Noretisterona 0,35 mg
Dispositivo intrauterino plástico com cobre(DIU de cobre) Modelo T 380 mm2
Diafragma 60; 65; 70; 75; 80 e 85 mm de diâmetro
Preservativo feminino Até 20 cm
Preservativo masculino 160 mm X 49 mm e 160 mm X 52 mm
Esterilização feminina – laqueadura Procedimento cirúrgico: 04.09.06.018-6*

-
Esterilização masculina – vasectomia Procedimento cirúrgico: 04.09.04.024-0*
Implante liberador de etonogestrel 6968 mg Implante CT BL X 1 APLIC

Fonte: RENAME, 2020, SIGTAP, BRASIL (2021)
INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES
Quadro 17 – Categorias da OMS para os critérios de elegibilidade de métodos contraceptivos
CATEGORIA AVALIAÇÃO CLÍNICA PODE SER USADO?
Categoria 1 Pode ser usado em qualquer circunstância.

SIM
Categoria 2 Uso permitido, em geral.
O uso geralmente não é recomendado. Exceção feita para quando outros

Categoria 3
métodos indicados não estejam disponíveis ou não sejam aceitáveis. NÃO
Categoria 4 Não deve ser usado (risco inaceitável).
Fonte: OMS (2009).
Quadro 18 – Critérios de elegibilidade da OMS de contraceptivos por condição clínica

ANTICONCEPCIONAL
CONDIÇÃO ANTICONCEPCIONAL INJETÁVEL DIU DE
MINIPÍLULA MÉTODOS DE BARREIRA**
ATUAL ORAL* Combinado Progestágeno COBRE
(mensal) (trimestral)
1
Idade < 40 anos 1 1 1 1 1
A-2
Idade >= 40 anos 2 2 2 1 1 1
Não aplicável (preservativo de ser

Gravidez B B C C 4
utilizado pela dupla proteção)
Amamentação: 1
D: 1
menos de 6 sem. 4 4 3 3 (diagrama não aplicável se <=6
E: 3
do parto semanas pos-parto)
Amamentação: 6
sem. a 6 meses do 3 3 1 1 1 1
parto
Amamentação:
mais de 6 meses 2 2 1 1 1 1
do parto
Obesidade 2 2 1 1 1 1
61
IST (exceto HIV e F: 4
1 1 1 1 1
hepatite) G: 2
Fumo: <35 anos 2 2 1 1 1 1
Fumo: >= 35 anos;

3 3 1 1 1 1
<= 15 cigarros/dia.
Fumo: >= 35 anos;

4 4 1 1 1 1
> 15 cigarros/dia.
Não aplicável (não é necessário

HAS sem
3 3 2 2 1 para a segurança do método o
acompanhamento
acompanhamento da HAS).
HAS controlada
em 3 3 2 1 1 1
acompanhamento
HAS: PAS 140-159
e PAD 90-99 3 3 2 1 1 1
mmHg
HAS com
PAS>160 e 4 4 3 2 1 1
PAD>=100 mmHg
HAS + portadora
de doença 4 4 3 2 1 1
vascular
História atual de
4 4 3 3 1 1
TEP/TVP
Histórico TEP/TVP
+ uso atual de
4 4 2 2 1 1
anticoagulante
oral
História prévia de
4 4 2 2 1 1
TEP/TVP
ANTICONCEPCIONAL
ANTICONCEPCIONAL INJETÁVEL DIU DE MÉTODOS DE
CONDIÇÃO ATUAL MINIPÍLULA
ORAL* Combinado Progestágeno COBRE BARREIRA**
(mensal) (trimestral)
2 (introdução
do método)
Isquemia cardíaca
4 4 3 3 1 1
(prévia ou atual)
(manutenção
do método)
2 (introdução
do método)
AVC (prévio ou atual) 4 4 3 3 1 1
(manutenção
do método)
Dislipidemias 2/3 2/3 2 2 1 -
Diabetes há mais de
20 anos OU com
doença vascular 3/4 3/4 3 2 1 1
(nefro, retino ou
neuropatias)
2 (introdução 1 (introdução
2 (introdução do
do método) do método)
Enxaqueca sem aura método) 3
3 2 2 1 1
(<35 anos) (manutenção do
(manutenção (manutenção
método)
3 (introdução 2 (introdução
3 (introdução do 2 (introdução
Enxaqueca sem método) 4 do método) 3
4 3 1 1
aura (>= 35 anos) (manutenção do (manutenção
(manutenção (manutenção
método) do método)
2 (introdução
2 (introdução
do método)
Enxaqueca com 4 (introdução do 4 (introdução do método) 3
3 1 1
aura método) do método) (manutenção
(manutenção
do método)
do método)
Câncer (CA) de
4 4 4 4 1 -
mama atual
Histórico de CA de
mama – ausência de
3 3 3 3 1 -
evidência por 5
anos
Uso atual de
3 2 1 3 1 -
anticonvulsivantes**
Fonte: OMS (2010).
Legenda:
A – O DIU de cobre é categoria 2 para mulheres com idade menor ou igual a 20 anos pelo maior risco de expulsão (maior índice de
nuliparidade) e por ser faixa etária considerada de maior risco para contrair IST.
62
B – Ainda não há riscos demonstrados para o feto, para a mulher ou para a evolução da gestação nesses casos quando usados
acidentalmente durante a gravidez.
C – Ainda não há riscos demonstrados para o feto, para a mulher ou para a evolução da gestação nesses casos quando usados
acidentalmente durante a gravidez, MAS ainda não está definida a relação entre o uso do acetato de medroxiprogesterona na gravidez e
os efeitos sobre o feto.
D – O DIU de cobre é categoria 1 se: a) For introduzido em menos de 48 horas do parto, com ou sem aleitamento, desde que não haja
infecção puerperal (cat. 4); b) For introduzido após quatro semanas do parto.
E – O DIU de cobre é categoria 3 se introduzido entre 48 horas e quatro semanas após o parto.
F – Categoria 4 para colocação de DIU de cobre em casos de DIP atual, cervicite purulenta, clamídia ou gonorreia.
G – Em quaisquer casos, inclusive DIP atual, o DIU de cobre é categoria 2, se o caso for continuação do método (usuária desenvolveu a
condição durante sua utilização), ou se forem outras IST que não as listadas na letra.
Notas:
* Anticoncepcionais com dose menor ou igual a 35 mcg de etinilestradiol.
** Diafragma, preservativo masculino, feminino e espermicida.
*** Anticonvulsivantes: fenitoína, carbamazepina, topiramato, oxcarbazepina, barbitúricos, primidona. Não entra nessa lista o ácido
valproico.
63
Fluxograma 29 – Esterilização voluntária feminina e masculina (métodos definitivos e cirúrgicos)
Observações legais:
ACOLHIMENTO COM - A regulamentação da esterilização
ESCUTA QUALIFICADA feminina e masculina é feita pela Lei
Equipe multiprofissional Orientar outros nº 9.623/96 (Planejamento Familiar).
métodos - Não se pode fazer a esterilização
anticoncepcionais. por outro procedimento que não a LT
Relação de cuidado e a vasectomia.
Equipe
e construção de - Não se pode realizar a laqueadura
confiança multiprofissional
tubária (LT) nos períodos pós-parto
ou aborto, exceto nos casos de
comprovada necessidade, por
Abordagem em cesarianas sucessivas anteriores.
saúde sobre Não
direitos sexuais e
planejamento
reprodutivo,
orientando sobre
Homem ou mulher Aguardar

com capacidade prazo de 60
civil plena que Sim dias entre a
tenha: expressão do
1) Idade maior desejo da
que 25 anos; esterilização
Orientar sobre a OU
dificuldade de 2) Pelo menos
reversibilidade do dois filhos
método de vivos.
esterilização. Esterilização
Equipe masculina
multiprofissional Orientar sobre o (vasectomia)
preenchimento de CRSM
documento que expresse a
vontade do indivíduo
contendo informações
Esterilização
sobre o procedimento: ATA
feminina
Orientar sobre a e ou declaração de não
Se houver dúvida, (laqueadura
dificuldade de reversão vivência conjugal.
orientar sobre outros tubária – LT)
métodos contraceptivos dos métodos definitivos HMINSN
(ver quadros de 1 a 6 e no momento da escolha (marcação de
do método. A LT e a cirurgia)
vasectomia possuem
baixa taxa de
reversibilidade cirúrgica
(na laqueadura tubária,
o sucesso da
reversibilidade pode
chegar a 30% dos casos).
64
Fluxograma 30 – Abordagem da mulher ou do casal que planeja a gravidez – auxílio à concepção
Mulher com menos de 30
anos, mais de dois anos
ACOLHIMENTO de vida sexual ativa, sem
COM ESCUTA anticoncepção.
QUALIFICADA
Equipe Mulher com 30 a 39 anos Encaminhar para
multiprofissional e mais de um ano de vida serviço
sexual ativa, sem especializado de
anticoncepção. Ginecologia
Mulher com 40 a 49 anos,

Se após mais de seis meses de
avaliação vida sexual ativa, sem
Avaliação e inicial na anticoncepção.
Atenção Enfermeiro(a)/
orientação médico(a)
precon- Básica
cepcional na ocorrer Cônjuges em vida sexual
Atenção alguma das ativa, sem uso de
Básica (AB) situações a anticonceptivos, e que
seguir possuem fator impeditivo
de concepção (obstrução Se houver
tubária bilateral, dificuldade de
amenorreia prolongada, acesso ao serviço
azoospermia etc.), de referência,
independentemente do iniciar abordagem
tempo de união. do casal infértil na
AB (ver quadro 3.0
e 3.1)
Médico(a)
Ocorrência de duas ou
mais interrupções
gestacionais
Enfermeiro(a)/Médico(a): subsequentes.
- Administração preventiva de
ácido fólico (400µg ou 0,4 mg,
VO/dia, pelo menos 30 dias antes
da concepção). Mulheres com Exames complementares passíveis
história de distúrbio de tubo neural de serem solicitados na Atenção
Equipe devem usar dose diária de 4mg, Assistência
preconcepcional para Básica quando disponíveis ou
multiprofissional: iniciadas pelo menos 30 dias antes
da concepção. pessoas que vivem quando o serviço especializado
- Orientação não é de fácil acesso:
nutricional de - Investigação para com o HIV:
diminuição do toxoplasmose, sífilis e rubéola e - Visar às metas de 1) Para a mulher: dosagens
índice de massa hepatite B/C para o casal (prover recuperação dos níveis hormonais (FSH para avaliação
corporal para a imunização prévia à gestação, de linfócitos T-CD4+ e de menopausa precoce – ver
mulheres com tanto para a mulher quanto para o redução da carga viral capítulo 5 Atenção às Mulheres
sobrepeso e homem). de HIV circulante (níveis no Climatério e capítulo 1
obesidade e - Oferecer a realização do teste indetectáveis) Atenção aos Problemas/Queixas
estímulo a hábitos anti-HIV para o casal. Para outras - Proporcionar o acesso mais Comuns em Saúde das
saudáveis IST, ofertar tratamento sindrômico. a serviços Mulheres), TSH, T4 livre e
(atividade física, - Realização de colpocitologia especializados e a prolactina).
cessação do oncótica, de acordo com o técnicas de assistência 2) Para o homem: espermograma
tabagismo e de protocolo vigente. para a concepção em
álcool e outras
(se exame normal, solicitar
- Bom controle das condições casais HIV+ histerossalpingografia para a
drogas etc.). clínicas preexistentes, como o (soroconcordantes ou
parceira. Se exame anormal,
- Orientação diabetes, hipertensão arterial, sorodiscordantes) e a
quanto ao uso de
repetir após um mês; mantido
epilepsia e HIV/aids medidas para a
medicamentos. prevenção da exame alterado, encaminhar ao
(acompanhamento para prevenção
transmissão vertical do especialista – urologia ou
- Avaliação das de transmissão vertical).
- Suspender quaisquer métodos HIV (uso de andrologia).
condições de
trabalho, visando anticoncepcionais em uso e antirretrovirais na Médico(a)
os riscos nos casos avaliar a prática sexual do casal gestação, uso de AZT
de exposição a (frequência de relações sexuais, no parto e para o recém-
tóxicos ambientais. prática de sexo vaginal com nascido exposto e a Sobre a adoção:
- Ensinar a ejaculação na vagina, uso inibição da Qualquer pessoa com mais de 18
calcular o período lubrificantes e de duchas após a amamentação) anos pode adotar,
ovulatório do ciclo relação etc.). independentemente do estado civil.
(orientar para o Para quem optar pela adoção,
registro sistemático orientar sobre o Cadastro Nacional
das datas das de Adoção (que conta com o
menstruações; preenchimento de informações e
estimular para que
documentos pessoais, antecedentes
o intervalo entre as
gestações seja de,
criminais e judiciais), a ser feito em
no mínimo, dois qualquer Vara da Infância e
anos). Juventude ou no fórum mais próximo.
65
Fluxograma 31 – Anticoncepcional oral combinado (AOC) e minipílula
E se esquecer de tomar o AOC?

1 – Tomar uma pílula assim que se notar o esquecimento
Quando indicar? dela.
2 – Esqueceu uma ou duas pílulas ou atrasou o início da
- Para toda e qualquer mulher, independentemente se nova cartela em um ou dois dias? Tomar uma pílula de
adolescente ou adulta, e se no climatério, que preencha os imediato e tomar a pílula seguinte no horário regular. Nesses
critérios de elegibilidade para anticoncepção com AOC ou casos, o risco de gravidez é muito baixo.
minipílula (ver quadro 2). A anticoncepção oral pode ser 3 – Esqueceu de tomar três ou mais pílulas? Tomar uma
fornecida à mulher em qualquer momento para que inicie a pílula de imediato e utilizar outro método contraceptivo de apoio
ingestão posteriormente. Não há motivo para que isso não por sete dias. Caso a usuária tenha feito sexo nos últimos cinco
seja feito. dias, avaliar necessidade de uso do anticoncepcional de
- Não necessita realizar colpocitologia, exame de mamas ou emergência. Se o esquecimento tiver ocorrido na 3ª semana da
pélvico para iniciar o uso. cartela, iniciar nova cartela após sete dias.
- Aquelas infectadas com o HIV, que tenham aids ou estejam 4 – Vômitos ou diarreia? Se vomitar nas primeiras duas horas
em terapia antirretroviral (ARV) podem utilizar os AOC com após tomar o AOC, pode tomar outra pílula assim que possível.
segurança. Incentive-as a também utilizarem preservativos Continuar tomando as pílulas normalmente. Se estiver
(dupla proteção). vomitando ou com diarreia por mais que dois dias, seguir as
instruções do tópico 3.
Quais os efeitos
Como utilizar? colaterais/adversos mais comuns?
AOC: iniciar preferencialmente Alterações da menstruação, náuseas

AOC e ou tonturas, alterações do peso
entre o 1º e o 5º dia do ciclo
MINI (AOC), alterações de humor ou no
menstrual. Manter o intervalo de
PÍLULA desejo sexual, acne (AOC), cefaleia
sete dias entre as cartelas, no
caso do AOC monofásico. Enfermeiro(a) / comum (AOC), dores de cabeça com
Minipílula: ingerir 1 comprimido Médico(a) enxaqueca, sensibilidade dos seios,
ao dia sem intervalo entre as dor aguda na parte inferior do
cartelas. abdômen (minipílula) etc. Ver mais
informações no quadro 6.
O que orientar? Quando começar? Se após gestação:
- A eficácia do método depende da - Se está mudando de - Amamentando de forma exclusiva ou

usuária; método não hormonal: a não, com mais de seis semanas do
- Não protege contra doenças qualquer momento do parto: iniciar a minipílula a qualquer
sexualmente transmissíveis (IST); mês. Se em uso do DIU, momento se há certeza razoável de que
- AOC: tomar uma dose iniciar imediatamente não está grávida. Método de apoio por sete
diariamente, se possível sempre após retirada. Utilizar
dias. Em geral, os AOCs não são usados
no mesmo horário. Iniciar nova método de apoio por sete
dias; em mulheres nos primeiros seis meses do
cartela no dia certo. Iniciar o AOC pós-parto que estejam amamentando.
- Mudança de método
no meio do ciclo menstrual não é hormonal: - Após aborto (espontâneo ou não):
contraindicado, mas pode imediatamente. Se estiver imediatamente. Se iniciar nos sete dias
provocar alterações menstruais mudando de injetáveis, depois de aborto, não necessita de método
naquele ciclo; poderá iniciar quando a de apoio. Se mais que sete dias, iniciar
- Minipílula: tomar uma dose injeção de repetição já desde que haja certeza razoável de que a
diariamente, se possível sempre tiver sido dada;
mulher não está grávida;
no mesmo horário, sem - Ausência de
menstruação (não - Não amamentando: 1) para início de
interrupções. É um método com AOC: pode iniciar o uso de AOC em
relacionada ao parto):
boa eficácia se associado à se não grávida, a qualquer momento após o 21º dia do pós-
amamentação. qualquer momento. Uso parto, desde que com certeza razoável de
de método de apoio por que não está grávida; 2) Para início de
sete dias; minipílula: se menos de quatro semanas
- Após uso de ACE do parto, começar a qualquer momento
(anticoncepção de
(sem necessidade de método de apoio) –
emergência): tomar ou
reiniciar uso no dia em não é um método muito eficaz para
que parar de tomar a mulheres que não estão amamentando.
ACE. Uso de método de
apoio por sete dias.
66
Fluxograma 32 – Anticoncepção injetável (AI) trimestral e mensal
Quando indicar? - No caso do AI trimestral: independentemente do atraso, ela deve retornar

- Para toda e qualquer para a próxima injeção. Se o atraso foi maior do que duas semanas, ela
mulher, deve abster-se de fazer sexo ou utilizar método de apoio até que receba uma
independentemente se injeção. Poderá tomar pílulas de AHE se o atraso foi maior do que duas
adolescente ou adulta, semanas e ela tenha feito sexo desprotegido nos últimos cinco dias. Se o
que preencha os critérios atraso for de mais de duas semanas, poderá receber a injeção seguinte
de elegibilidade para se: houver certeza que não está grávida (ela não fez sexo nas duas semanas
anticoncepção com o AI após o período em que ela deveria ter recebido sua última injeção ou utilizou
de escolha. método de apoio ou tomou AHE depois de ter feito sexo desprotegido nas duas
- Não necessita realizar semanas após o período em que ela deveria ter tomado sua última injeção); ou
colpocitologia, exame de se ela estiver em amamentação de forma exclusiva ou quase e deu à luz há
mamas ou pélvico para menos de seis meses. Ela precisará de método de apoio nos primeiros sete
iniciar o uso. dias após a injeção. Se a usuária estiver mais que duas semanas atrasada e
- Aquelas infectadas com não atender aos critérios citados, medidas adicionais (como o teste rápido para
o HIV, que tenham aids gravidez) poderão ser tomadas para que se tenha certeza razoável de que ela
ou estejam em terapia não está grávida.
antirretroviral (ARV) - No caso do AI mensal: se houver menos de sete dias em atraso, realizar a
podem utilizar os AIs com próxima aplicação sem necessidade de testes, avaliação ou método de apoio.
segurança. Incentive-as a Se atrasar mais de sete dias, poderá receber a injeção seguinte se: houver
utilizarem preservativos certeza que não está grávida (ela não fez sexo nas duas semanas após o
juntamente com os período em que deveria ter recebido sua última injeção ou utilizou método de
injetáveis. apoio ou tomou AHE depois de ter feito sexo desprotegido nas duas semanas
após o período em que ela deveria ter tomado sua última injeção). Ela
precisará de método de apoio nos primeiros sete dias após a injeção. Se a
usuária estiver mais que sete dias atrasada e não atender aos critérios acima,
medidas adicionais (como o teste rápido para gravidez) poderão ser tomadas
para que se tenha certeza razoável de que ela não está grávida.
Como utilizar?
- Se trimestral, a
cada três meses (13 Quais os efeitos colaterais/adversos mais
semanas). Se AI comuns?
mensal, a cada TRISMESTRAL
quatro semanas (30 e MENSAL Alterações da menstruação, alterações do peso (AI
dias); mensal), alterações de humor ou no desejo sexual
Enfermeiro(a) / (AI trimestral), cefaleia comum, dores de cabeça
- O AI trimestral pode
ser adiantado ou Médico(a) com enxaqueca, sensibilidade dos seios (AI
atrasado em até mensal) etc. Ver mais informações no Quadro 6.
duas semanas; o AI
mensal pode ser
adiantado ou
atrasado em até 7
dias.
Se após gestação:
- Amamentando de forma exclusiva ou quase ou parcialmente
para AI trimestral: se não houve retorno da menstruação, iniciar a
qualquer momento se há certeza razoável de que não está
grávida. Método de apoio por 7 dias.
O que orientar? - Amamentando de forma exclusiva ou quase ou parcialmente
Quando
- Para maior eficácia, para AI mensal: atrase a primeira injeção até completar seis
é importante aplicar começar?
semanas depois do parto ou quando o leite não for mais o alimento
no intervalo correto. principal do bebê – o que ocorrer primeiro.
- A usuária
- No caso do AI - Após aborto (espontâneo ou não): imediatamente. Se mais que
pode começar
trimestral, o retorno à
o uso a sete dias, iniciar desde que haja certeza razoável de que não está
fertilidade é gradual,
qualquer grávida (método de apoio por sete dias)
mas pode apresentar
momento se - Não amamentando: 1) para AI trimestral, se menos de quatro
alguma demora.
houver certeza semanas, iniciar a qualquer momento (sem necessidade de
- Não protege contra
razoável de método de apoio); 2) para AI mensal, se menos de quatro
doenças
que não está semanas do parto, iniciar a qualquer momento a partir do 21º do
sexualmente
grávida. parto; 3) para ambos AI, se mais que quatro semanas do parto,
transmissíveis (IST).
Utilizar método iniciar a qualquer momento desde que com certeza razoável de
de apoio por que não está grávida. Se a menstruação tiver retornado, começar
sete dias. tal como mulheres que apresentam ciclos menstruais.
67
Fluxograma 33 – DIU de cobre
1 - Quando indicar?
- Para toda e qualquer mulher, independentemente se adolescente ou adulta, que preencha os critérios de
elegibilidade para anticoncepção o DIU de cobre.
- Mulheres que tenham risco de contrair ou estejam infectadas com o HIV, ou que tenham aids e que estejam em
terapia antirretroviral (ARV) e estejam clinicamente bem podem colocar o DIU com segurança. As usuárias de DIU com
aids devem ser reavaliadas sempre que surgirem sintomas adversos, como dor pélvica ou corrimento, na unidade
básica (monitorização para doença inflamatória pélvica).
2 - O que orientar?
- Possui alta eficácia.
- Proteção de longo prazo contra gravidez (duradouro).
- A mulher retorna rapidamente à fertilidade quando retirado o dispositivo.
- Não protege contra doenças sexualmente transmissíveis (IST).
3 - Quando colocar?
- Se apresenta ciclos menstruais: a qualquer momento do mês. Caso se passaram mais de 12 dias do início da
menstruação, poderá colocar o DIU a qualquer momento desde que se certifique a não possibilidade de gravidez. Não há
necessidade de método de apoio.
- Se está mudando de outro método: a qualquer momento se estiver usando o outro método de forma consistente e
correta ou ainda se houver certeza razoável de que não está grávida. Não há necessidade de método de apoio.
- Após tomar AHE: o DIU pode ser inserido imediatamente após o uso.
Nota * A inserção de DIU pode ser realizada por médico(a) e enfermeiro(a). O enfermeiro, após treinamento e cumprindo o disposto na
Resolução COFEN nº 358/2009 e Resolução 690/2022, está apto a realizar consulta clínica e a prescrever e inserir o DIU como ações
intraconsulta.
68
Acolhimento com
escuta qualificada
DIU DE COBRE
69
4 - Quais os efeitos colaterais/adversos mais comuns?
Alterações da menstruação, dor aguda na parte inferior do abdômen, cólicas e dor, possibilidade de anemia,
possibilidade de perfuração uterina etc. Ver mais informações no Quadro 6.
5 - Se após gestação:
- Logo após o parto: a qualquer momento até 48 horas depois de dar à luz (exigirá um profissional com treinamento
específico em inserção pós-parto). Se já se passaram mais de 48 horas após o parto, retarde a inserção do DIU por
quatro semanas ou mais.
- Após quatro semanas do parto: ela poderá colocar o DIU a qualquer momento desde que haja certeza razoável de
que não está grávida. Se a menstruação tiver retornado, ela poderá colocar o DIU como aconselhado para mulheres
que apresentem ciclos menstruais.
- Após aborto (espontâneo ou não): imediatamente se houver certeza razoável de que não está grávida e não
houver infecção. Não há necessidade de um método de apoio.
- Se houver infecção, trate-a ou encaminhe a usuária e ajude-a a escolher outro método. Se ela ainda quiser colocar
o DIU, ele poderá ser inserido após a infecção ter desaparecido completamente. A inserção de DIU após aborto no
segundo trimestre exige treinamento específico.
70
Fluxograma 34 – DIU
1 - Quando indicar?
- Para toda e qualquer mulher, independentemente se adolescente ou adulta, que preencha
os critérios de elegibilidade para anticoncepção o DIU de cobre.
- Mulheres que tenham risco de contrair ou estejam vivendo com o HIV, ou que tenham
AIDS e que estejam em terapia antirretroviral (ARV) e estejam clinicamente bem podem
colocar o DIU com segurança. As usuárias de DIU com AIDS devem ser reavaliadas sempre
que surgirem sintomas adversos, como dor pélvica ou corrimento, na unidade básica
(monitorização para doença inflamatória pélvica).
2 – O que orientar?
- Possui alta eficácia;
- Proteção de longo prazo contra gravidez;
- A mulher retorna rapidamente à fertilidade quando retirado o dispositivo;
- Não protege contra doenças sexualmente transmissíveis (IST);
- Esclarecer sobre eventos adversos (ocorrências de cólicas, possível aumento do fluxo
menstrual, aumento de secreção vaginal);
- Orientar sobre sinais de alerta (não sentir o fio ao toque ou tocar o corpo plástico do DIU,
atraso menstrual de duas ou mais semanas, dor intensa no baixo ventre, febre superior a
38°C, aumento significativo do fluxo menstrual);
- Retornar a UBS onde foi realizado o procedimento em caso de sinais de alerta;
- Realizar as consultas de retorno conforme seguimento.
3 – Quando colocar?
- Se apresenta ciclos menstruais: a qualquer momento do mês desde que certifique a não
Consulta com possibilidade de gravidez.
orientação para o uso - Se está mudando de outro método: a qualquer momento se estiver usando o outro
do preservativo. método de forma consistente e correta ou ainda se houver certeza razoável de que não está
grávida.
- Após tomar AE: o DIU pode ser inserido imediatamente após o uso.
- Se a mulher não estiver em uso de algum método contraceptivo: certificar a não
possibilidade de gravidez, avaliar o adiamento da inserção com o uso de um método
contraceptivo de apoio de forma correta e consistente.
- Se a mulher em amenorreia e em aleitamento materno: certificar a não possibilidade
de gravidez, avaliar o adiamento da inserção com o uso de um método contraceptivo de
apoio de forma correta e consistente.
4 - Efeitos colaterais/adversos e complicações:

Alterações da menstruação, dor aguda na parte inferior do abdômen, cólicas e dor,
possibilidade de anemia, possibilidade de perfuração uterina etc.
Orientação, 5 – Se após gestação:

esclarecimento e - Logo após o parto: a qualquer momento até 48 horas depois de dar à luz (exigirá um
assinatura de Termo profissional com treinamento específico em inserção pós-parto). Se já se passaram mais de
48 horas após o parto, retarde a inserção do DIU por quatro semanas ou mais.
de Consentimento
- Após quatro semanas do parto: ela poderá colocar o DIU a qualquer momento desde
Livre Esclarecido que haja certeza razoável de que não está grávida. Se a menstruação tiver retornado, ela
(TCLE). poderá colocar o DIU como aconselhado para mulheres que apresentem ciclos menstruais.
- Após aborto (espontâneo ou não): imediatamente se houver certeza razoável de que
não está grávida e não houver infecção. Não há necessidade de um método de apoio.
- Se houver infecção, trate-a ou encaminhe a usuária e ajude-a a escolher outro método.
Se ela ainda quiser colocar o DIU, ele poderá ser inserido após a infecção ter desaparecido
completamente.
FONTE: Adaptado Brasil, 2016
Como descartar razoavelmente a possibilidade de uma gravidez?

1 – História clínica com uso da ferramenta Check list para descartar gestação (ANEXO 1)
2 – Exame físico com sinais de probabilidade de gravidez (sinal de Goodell, Hegar, Jacquemier ou Chadwick,
Kluge, entre outros);
3 – Teste de gravidez
Os critérios acima não conseguem descartar totalmente uma gestação, por isso pode ser necessária a
associação a depender do julgamento clínico profissional.
71
PARTE 4 – PREVENÇÃO DE CÂNCER DE COLO DO ÚTERO E MAMA
Fluxograma 35 - Prevenção do C. A. Uterino
Acolhimento
(Mulheres >= 25 anos à 64 anos)
Exame Citopatológico
Vê quadro Recomendação inicial diante
de resultados de exames citopatológicos
anormais.
Resultado
Não
alterado?
Sim
Atipias de siginificado indeterminado: - Lesão intraepitelial escamosa de alto grau

- Células escamosas possivelmente não (HSIL)
Todo 1º exame normal repetir em 6 neoplásicas (ASC-US) - CA microinvasor
meses. LSIL- Lesão intraepitelial de baixo grau (NIC -Atipias Glandulares/Adenocarcinoma “in situ”
I) -Atipia de significado indeterminado:
-Células escamosas - Não se pode afastar
lesão de alto grau (ASC-H)
-LIAG- Lesão de alto grau ( NIC II OU III)
->30 anos: repetir o exame em 6

meses CRSM
Novo resultado Consulta Médica Ginecológica
-<30 anos: repetir exame em 12
normal?
meses
Sim Não
Novo resultado
normal?
->30 anos: repetir o

CREM exame em 6 meses
Menor que 30
Consulta Ginecológica/ Não Sim -<30 anos: repedir
anos?
Colposcopia exame em 12
meses
Sim Não
OBS:1- Em mulheres até 20 anos e resultados com ASC- US ou LSIL,

Repetir exame Repetir exame deve repetir o exame anualmente por 2 anos. Em caso de resultados
em 12 meses em 06 meses
negativos iniciar rastreamento trienal. 2- Imunossuprimidas com
LSIL, encaminhar para CREM.
CREM- Centro de Referência do Mecejana- Municipal
CRSM- Centro de Referência Saúde da mulher- Estado
AIS -Adenocarcinoma in situ.
ASC1 ou ASCUS-Atipias de significado indeterminado em células
Dois exames normais escamosas (atypicalsquamous cells of undetermined significance).
ASC-H- Atipias de significado indeterminado em células escamosas
não podendo excluir lesão de alto grau.
ASC-US- Atipias de significado indeterminado em células escamosas,
possivelmente não neoplásicas.
Rastreio Trienal HSIL -Lesão intraepitelial escamosa de alto grau.
LIAG -Lesão intraepitelial de alto grau.
LSIL -Lesão intraepitelial escamosa de baixo grau.
NIC -Neoplasia intraepitelial cervical.
Observação: Vê Quadro das Recomendações diante dos problemas mais

frequentes encontrados durante a coleta do exame citopatológico do colo do
útero2
72
Quadro 19 – Recomendação inicial diante de resultados de exames citopatológicos anormais
RESULTADO O QUE FAZER
• Repetição da citologia em seis meses ou

12 meses.
➢ Se dois exames citopatológicos
subsequentes com intervalo de seis (no
caso de mulheres com 30 anos ou mais)
ou 12 meses (no caso de mulheres com
menos de 30 anos) forem negativos, a
Em células mulher deverá retornar à rotina de
escamosas. rastreamento citológico trienal;
Provavelmente não neoplásica. ➢ Se achado de lesão igual ou mais
grave, encaminhar para colposcopia.*
Atipias de
significado Não se pode afastar lesão de Encaminhamento para colposcopia.*
indeterminado alto grau.
Provavelmente não neoplásica.
Em células
Encaminhamento para colposcopia.*
glandulares.
Não se pode afastar lesão de
alto grau.
Provavelmente não neoplásica.

De origem
Não se pode afastar lesão de Encaminhamento para colposcopia.*
indefinida.
alto grau.
Repetição da citologia em seis meses:

➢ Se dois exames negativos, seguir
Lesão intraepitelial de baixo grau rotina de rastreamento;
➢ Se lesão igual ou mais grave,
encaminhar para colposcopia.*
Lesão intraepitelial de alto grau
Lesão intraepitelial de alto grau, não podendo excluir microinvasão ou Encaminhamento para colposcopia.*
carcinoma epidermoide invasor
Adenocarcinoma in situ ou invasor
73
Quadro 20 – Recomendações diante dos problemas mais frequentes encontrados durante a coleta do
exame citopatológico do colo do útero2
PROBLEMA O QUE FAZER QUEM FAZ

• A atrofia genital pode levar a resultados falso-positivos, devendo o exame na
mulher menopáusica estar bem indicado para evitar ansiedade e intervenções
desnecessárias.
• Estes achados são comuns no período do climatério, só demandando tratamento se
houver queixas como secura vaginal ou dispareunia, dificuldades na coleta do exame ou
prejuízo da amostra pela atrofia (ver Quadro 4).
Ressecamento
• O tratamento da colpite atrófica pode ser realizado pela administração vaginal de creme Enfermeiro(a)/
vaginal ou
de estriol 0,1%, por um a três meses. Deve ser utilizado, de preferência à noite, durante 21 médico(a)
colpite atrófica
dias, com pausa de sete dias, ou ainda duas vezes por semana (sempre nos mesmos dias).
O creme dever ser suspenso 48 horas antes da coleta.
• Por ser mínima a absorção sistêmica do estrogênio tópico, este não está
contraindicado nas mulheres com história de câncer de mama. No entanto, nas
mulheres que fazem uso dos inibidores da aromatase (como os utilizados no
tratamento
• A etiologiado câncer de mama),
do vaginismo a terapia
não está bem com estrogênios
esclarecida, estácomumente
embora contraindicada.
esteja
associada a fatores psicossociais, afetivos, que podem ser decorrentes de questões
culturais, religiosas ou mesmo secundários a vivências sexuais traumáticas. Entre as
causas físicas, podem estar: anormalidades do hímen, anormalidades congênitas, atrofia
vaginal, endometriose, infecções, lesões na vagina, tumores, doenças sexualmente
transmissíveis, congestão pélvica (ver Saiba Mais).
• Caracteriza-se pela contração involuntária dos músculos próximos à vagina antes
da penetração. Pode impedir a realização do exame, pela limitação à introdução do Enfermeiro(a)/
Vaginismo
espéculo. Caso isso aconteça, recomenda-se evitar o exame naquele momento para médico(a)
não provocar desconforto ou mesmo lesões à mulher. Deve-se apoiá-la, buscar
tranquilizá-la e tentar reagendar a avaliação. Deve-se, ainda, investigar a etiologia.
• Considerar encaminhamento ao ginecologista caso seja identificada causa
orgânica que necessite de tratamento na atenção especializada ou apoio psicológico
especializado, quando necessário.
Ectopia
• No período de atividade menstrual, fase reprodutiva da mulher, geralmente, a JEC
situa-se no nível do orifício externo ou para fora deste, caracterizando ectopia ou eversão.
Enfermeiro(a)/
Logo, a ectopia é uma situação fisiológica, não demandando intervenções.
médico(a)
Cisto de Naboth
• É decorrente da obstrução dos ductos excretores das glândulas endocervicais

Enfermeiro(a)/
subjacentes, sem significado patológico, não demandando intervenções.
médico(a)
• São projeções da mucosa do canal do colo uterino, podendo levar a sangramento

vaginal fora do período menstrual e principalmente após relação sexual. Quando
Pólipos cervicais
localizados externamente, são facilmente visualizados no momento da realização do exame
preventivo.
• São benignos na maioria dos casos. Não causam dor pélvica, dispareunia ou Enfermeiro(a)/
distúrbios menstruais significativos. médico(a)
• Encaminhar ao ginecologista no CPCOM para retirada em presença de queixa de
sangramento desencadeado pela relação sexual, corrimento vaginal aumentado;
sangramento discreto entre as menstruações.
74
Fluxograma 36 - Prevenção de C. A. de Mama
Manifestações Clínicas:
Acolhimento • Nódulo palpável.
• Endurecimento da mama.
• Secreção mamilar.
• Eritema mamário.
• Edema mamário em "casca de laranja".
• Retração ou abaulamento.
Exame Clínico de Mamas – ECM • Inversão, descamação ou ulceração do
(Enfermeiro(a) / Médico(a)) mamilo.
• Linfonodos axilares palpáveis.
Sim Há presença de Não

alterações?
Sugestivo de Retornar conforme

Sim Não
câncer? rotina de
Médico(a) rastreamento
Encaminhar para Realizar exame de imagem:

Centro de Oncologia - USG de mama
Municipal/ - Mamografia ( Resultado de
Mastologia mamografia vê quadro)
Conforme Critério Médico
Retornar conforme
rotina de
rastreamento
População-alvo Periodicidade dos exames de rastreamento

Mulheres de 40 a 49 anos ECM anual e, se alterado, mamografia
Mulheres de 50 a 69 anos ECM anual e mamografia a cada dois anos
Mulheres de 35 anos ou mais com risco elevado ECM e mamografia anual
75
Quadro 21 – Mamografia de rastreamento: interpretação, risco de câncer e recomendações de
conduta11, 15, 16
CATEGORIA RISCO DE
BI-RADS
® INTERPRETAÇÃO RECOMENDAÇÕES DE CONDUTA
CÂNCER
• Avaliação adicional com incidências e manobras.

• Correlação com outros métodos de imagem, conforme
Exame
0 Indeterminado recomendação do médico radiologista, sendo a ultrassonografia
inconclusivo
de mamas a mais comum.
• Comparação com mamografia feita no ano anterior.
1 Exame negativo 0% • Rotina de rastreamento conforme a faixa etária.
Exame com
achado • Rotina de rastreamento conforme a faixa etária, fora de risco.
2 0%
tipicamente
benigno
• Controle radiológico por três anos, com repetição do exame a
cada seis meses no primeiro ano e anual nos dois anos seguintes.
Exame com
achado • A paciente deve ser encaminhada à mastologia no Centro de
3 < 2% Oncologia Municipal para acompanhamento compartilhado,
provavelmente
benigno mantendo a equipe na coordenação de cuidado, atenta às ações
nos outros pontos da Rede de Atenção à Saúde.
2% a 95%, a
depender do • Deverão ser encaminhada à mastologia no Centro de de
Exame com
4 Referencia da Mulher (Estado) para investigação histopatológica.
achado suspeito grau de
suspeição • Confirmado o diagnóstico, deverá ser encaminhada à unidade de
referência terciária para tratamento.
Exame com achado
• A APS deve manter a coordenação de cuidado e garantir acesso
5 altamente suspeito > 95%
aos procedimentos recomendados.
Exame com • Terapêutica específica em Unidade de Tratamento de Câncer

achados cuja UNACON.
6 100%
malignidade já • A APS deve manter a coordenação de cuidado e garantir acesso
está comprovada aos procedimentos recomendados.
76
PARTE 5 – ATENÇÃO ÀS MULHERES NO CLIMATÉRIO
Fluxograma 37 - Atenção às mulheres no Climatério
Acolhimento
Entrevista / avaliação
(Quadro 22 E 23)
Enfermeiro / Médico
Confirmação do Climatério
Abordagem não farmacológica Abordagem farmacológica

(Quadro 24) (Quadros 25 E 26)
77
Quadro 22 - Atenção às mulheres no climatério
O QUE FAZER? COMO FAZER? QUEM FAZ?
Acolhimento Identificação dos motivos de contato.

com escuta Direcionamento para o atendimento necessário. Equipe multiprofissional
qualificada
Entrevista
• Data da última menstruação;
• Uso de métodos anticoncepcionais;
• Tabagismo e história familiar de câncer de mama;
• Última coleta de citopatológico do colo do útero;
• Sangramento genital pós-menopausa;
• Explorar as queixas (Quadro 1) e outras demandas relacionadas
ao ciclo de vida.
Exame físico geral

• De acordo com as queixas, comorbidades, riscos relacionados
Avaliação
(cardiovasculares e cânceres de mama e colo do útero).
global Enfermeiro(a)/médico(a)
• Avaliar dados vitais e antropométricos (peso e altura para cálculo
do IMC e circunferência de cintura).
• Avaliação de risco cardiovascular.
Exame físico específico

• Exame ginecológico orientado para queixas e fatores de risco
cardiovascular e quedas no idoso.
• Coleta oportunística* de citopatológico de colo uterino, se Enfermeiro(a)/médico(a)
necessário (ver protocolo de Prevenção do Câncer de Colo do
Útero)
• Solicitação oportunística de mamografia se mulher maior de 50
anos (ver protocolo de Prevenção do Câncer de Mama).
Confirmação do climatério
• Definir climatério quando a mulher encontra-se dentro da faixa
etária esperada para o período e apresenta: a) Queixas
sugestivas (vide manifestações transitórias no Quadro 1); e/ou b)
12 meses consecutivos de amenorreia.
• Nos casos em que há amenorreia e outras irregularidades
menstruais, realizar abordagem ampliada considerando outros Enfermeiro(a)/médico(a)
diagnósticos diferenciais (ver problemas relacionados à
menstruação no capítulo 1).
• A confirmação do climatério e menopausa é eminentemente
clínica, sendo desnecessárias dosagens hormonais. Apenas em
caso de dúvida diagnóstica, dosar FSH (valores acima de 40
mUI/ml indicam hipofunção ovariana; valores inferiores não
confirmam climatério).
Abordagem integral e não farmacológica das queixas no

climatério
• Cuidados não farmacológicos das queixas no climatério (Quadro
2).
• Práticas integrativas e complementares, em especial a fitoterapia
(Quadro 3):
✓ Alguns fitoterápicos podem auxiliar no alívio dos sintomas Enfermeiro(a)/médico(a) e outros
presentes no climatério, particularmente os fogachos, profissionais de nível superior de
Plano de acordo com as atribuições das
cuidados alteração transitória que pode comprometer a qualidade de
vida das mulheres nesse período. categorias
✓ Entre os fitoterápicos presentes na Relação Nacional de
Medicamentos Essenciais (Rename), o único que está
associado ao tratamento dos sintomas do climatério é a
isoflavona da soja.
• Abordagem motivacional quanto ao estilo de vida saudável
(alimentação, atividade física, higiene do sono) e à elaboração de
78
novos projetos e objetivos para essa nova fase da vida.
• Atenção às redes de apoio social e familiar, relações conflituosas
e situações de violência.
• Orientar anticoncepção no climatério (ver protocolo de
Planejamento Reprodutivo).
• Realizar ações de prevenção de forma individualizada, em
especial, quanto a doenças crônico-degenerativas
cardiovasculares, metabólicas e neoplásicas, de acordo com faixa
etária, história, fatores de risco e comorbidades:
✓ Não há indicação da realização de exames de rotina no
climatério, eles devem ser orientados de forma
individualizada, quando necessário.
✓ Não está indicado o rastreamento universal da osteoporose
8
com realização de densitometria óssea. Para mais
informações sobre diagnóstico e tratamento da osteoporose
e indicações da densitometria óssea.
Abordagem farmacológica
• Terapias não hormonal e hormonal – em casos selecionados
(Vide Quadros 21, 22 e 23).
• Se paciente precisar de Terapia Hormonal, encaminhar
para o ambulatório de Climatério no CRSM. Médico (a)
• Avaliação de necessidade, indicações, contraindicações
absolutas e relativas.
• Uso racional de medicamentos.
• Acompanhamento clínico periódico das mulheres em uso de
terapia farmacológica, sobretudo a hormonal.
Educação em saúde
Realizar orientação individual e coletiva para as mulheres acerca de:
• Ressignificação do climatério:
✓ Abordar a vivência da mulher nessa fase, do ponto de vista
biopsicossocial. Enfatizar que, como nas demais fases da
vida, esta também pode ser experimentada de forma
saudável, produtiva e feliz.
✓ Incentivar e promover a troca de experiências entre as
mulheres e a realização de atividades prazerosas, de lazer,
de trabalho, de aprendizagem, de convivência em grupo, de
acordo com os desejos, necessidades e oportunidades das
mulheres e coletivos.
• Ressignificação dessa fase de vida, que pode ser saudável,
produtiva e feliz.
• Queixas do climatério (ver Quadro 19).
• Exercícios da musculatura perineal.
• Alimentação saudável:
✓ Estimular a alimentação rica em vitamina D e em cálcio, por
meio do consumo de leite, iogurte, queijos (principais
fontes), couve, agrião, espinafre, taioba, brócolis, repolho,
sardinha e castanhas (veja Prevenção da Osteoporose, a Equipe multiprofissional
seguir).
• Manutenção do peso normal.
• Prática de atividade física:
✓ Orientar a prática de 150 minutos de atividade aeróbica de
intensidade moderada/semana (sejam ocupacionais ou de
lazer), sendo ao menos 10 minutos de atividades físicas de
forma contínua por período.
✓ Promover a realização de atividades de fortalecimento
muscular duas ou mais vezes por semana, além de práticas
corporais que envolvem lazer, relaxamento, coordenação
motora, manutenção do equilíbrio e socialização,
diariamente ou sempre que possível.
• Alterações e medidas de promoção à saúde bucal.
• Doenças sexualmente transmissíveis, HIV, hepatites.
• Transtornos psicossociais.
• Prevenção primária da osteoporose e prevenção de quedas:
✓ Informar sobre a prevenção primária da osteoporose e o
risco de fraturas associadas.
✓ Orientar dieta rica em cálcio (1.200 mg/dia) e vitamina D
(800-1.000 mg/dia).
✓ Aconselhar exposição solar, sem fotoproteção, por pelo
menos 15 minutos diariamente antes das 10h ou após as
16h.
79
✓ A suplementação de cálcio e vitamina D só está
recomendada se não houver aporte dietético adequado
destes elementos e/ou exposição à luz solar.
✓ Recomendar exercícios físicos regulares para fortalecimento
muscular e ósseo, melhora do equilíbrio e da flexibilidade.
✓ Aconselhar a cessação do tabagismo e a redução do
consumo de bebidas alcoólicas e de cafeína.
✓ Avaliar fatores de risco para quedas: ambiência doméstica;
uso de psicotrópicos; dosagem de medicamentos anti-
hipertensivos, distúrbios visuais e auditivos.
Nota:
* O rastreamento oportunístico é aquele que “ocorre quando a pessoa procura o serviço de saúde por algum outro motivo e o profissional de
saúde aproveita o momento para rastrear alguma doença ou fator de risco”.8 Como o climatério e a menopausa são fases normais da vida,
não há um conjunto de procedimentos e exames a serem realizados e o cuidado deve ser orientado às necessidades das mulheres. No
entanto, deve-se aproveitar as oportunidades de contato para revisar a necessidade de ações preventivas, observadas as indicações
destas e as características e necessidades das mulheres que buscam cuidado nessa fase.
80
Quadro 23 – Quais são as queixas associadas ao climatério?
● Menstruais: o intervalo entre as menstruações pode diminuir ou pode estar

aumentado; as menstruações podem ser abundantes e com maior duração.
● Neurogênicas: ondas de calor (fogachos), sudorese, calafrios, palpitações, cefaleia,
tonturas, parestesias, insônia, perda da memória e fadiga.
● Psicogênicas: diminuição da autoestima, irritabilidade, labilidade afetiva, sintomas
Manifestações transitórias depressivos, dificuldade de concentração e memória, dificuldades sexuais e insônia.
Atenção: tais queixas, assim como a diminuição do desejo sexual, rejeição do
parceiro e outras relacionadas à sexualidade são comuns nesse período, não
devendo ser entendidas e abordadas apenas como decorrentes das mudanças
biológicas (hormonais) no período do climatério; deve-se realizar abordagem
ampliada da mulher, sua família e rede social, abordando aspectos biopsicossociais.
● Urogenitais: mucosa mais delgada, propiciando prolapsos genitais, ressecamento e

sangramento vaginal, dispareunia, disúria, aumento da frequência e urgência
miccional.
● Metabolismo lipídico: a mudança dos níveis de estrogênio na pós-menopausa é
considerada como fator relevante na etiopatogenia da doença cardiovascular e das
doenças cerebrovasculares isquêmicas; é comum haver aumento das frações LDL e
TG e redução da HDL.
Alterações não transitórias ● Metabolismo ósseo: há mudanças no metabolismo ósseo, variáveis de acordo com
características genéticas, composição corporal, estilo de vida, hábitos (como
tabagismo e sedentarismo) e comorbidades. As mudanças na massa e arquitetura
ósseas costumam ser mais evidentes nas regiões da coluna e do colo do fêmur.
● Ganho de peso e modificação no padrão de distribuição de gordura corporal:
tendência ao acúmulo de gordura na região abdominal (padrão androide).
Atenção: a adoção de estilo de vida saudável, com prática regular de atividade
física e alimentação adequada para as necessidades da pessoa, reduz essa
manifestação.
Quadro 24 – Cuidados não farmacológicos e orientações de acordo com as queixas apresentadas
● No período anterior à menopausa propriamente, podem ocorrer sangramentos

abundantes, podendo ser realizada abordagem farmacológica com métodos
hormonais, em especial os progestágenos (ver Fluxograma 1 – Sangramento Uterino
Alterações dos ciclos Anormal).
menstruais ● O uso de contraceptivos hormonais (ACO ou progestágenos isolados) para
planejamento reprodutivo dificulta a identificação da menopausa; nestes casos, para
avaliação do status hormonal, deve-se realizar pausa de sete dias do AOC para a
realização da dosagem do FSH.
Atentar para:
● Enfermidades/condições que possam cursar com sudorese noturna, calafrios, perda

de peso ou outros sintomas – caso haja suspeita de que as manifestações não sejam
do climatério, investigar.
Orientar:
● Dormir em ambiente bem ventilado;

● Usar roupas em camadas que possam ser facilmente retiradas se perceber a
Fogachos e suores chegada dos sintomas;
noturnos ● Usar tecidos que deixem a pele “respirar”;
● Beber um copo de água ou suco quando perceber a chegada deles;
● Não fumar, evitar consumo de bebidas alcoólicas e de cafeína;
● Ter um diário para anotar os momentos em que o fogacho se inicia e, desse modo,
tentar identificar situações-gatilho e evitá-las;
● Praticar atividade física;
● Perder peso, caso haja excesso de peso;
● Respirar lenta e profundamente por alguns minutos.
Orientar:
● Se os suores noturnos/fogachos estiverem interrompendo o sono, observar as

orientações indicadas no item anterior.
● Se há necessidade de se levantar muitas vezes à noite para ir ao banheiro, diminuir a
Problemas com o sono
tomada de líquidos antes da hora de dormir, reservando o copo de água para o
controle dos fogachos.
● Praticar atividades físicas na maior parte dos dias, mas nunca a partir de três horas
antes de ir dormir.
● Deitar-se e levantar-se sempre nos mesmos horários diariamente, mesmo nos fins de
81
semana, e evitar tirar cochilos, principalmente depois do almoço e ao longo da tarde.
● Escolher uma atividade prazerosa diária para a hora de se deitar, como ler livro ou
tomar banho morno.
● Assegurar que a cama e o quarto de dormir estejam confortáveis.
● Não fazer nenhuma refeição pesada antes de se deitar e evitar bebidas à base de
cafeína no fim da tarde.
● Se permanecer acordada por mais de 15 minutos após apagar as luzes, levantar-se e
permanecer fora da cama até perceber que irá adormecer.
● Experimentar uma respiração lenta e profunda por alguns minutos
● Sintomas como disúria, nictúria, polaciúria, urgência miccional, infecções urinárias de

repetição, dor e ardor ao coito (dispareunia), corrimento vaginal, prurido vaginal e
vulvar podem estar relacionados à atrofia genital.
Sintomas urogenitais
● Considerar o uso de: lubrificantes vaginais durante a relação sexual, hidratantes
vaginais à base de óleos vegetais durante os cuidados corporais diários ou estrogênio
tópico vulvovaginal (ver Quadro 5, a seguir, e Quadro 2 do capítulo Prevenção do
Câncer de Colo do Útero).
● Tristeza, desânimo, cansaço, falta de energia, humor depressivo, ansiedade,

irritabilidade, insônia, déficit de atenção, concentração e memória, anedonia (perda do
prazer ou interesse), diminuição da libido.
● Estes sintomas variam na frequência e intensidade, de acordo com os grupos etário e
étnico, além da interferência dos níveis social, econômico e educacional. Nas culturas
Transtornos psicossociais em que as mulheres no período do climatério são valorizadas e nas quais elas
possuem expectativas positivas em relação ao período após a menopausa, o
espectro sintomatológico é bem menos intenso e abrangente.
● Conduta: a) valorizar a presença de situações de estresse e a resposta a elas, como
parte da avaliação de rotina; b) estimular a participação em atividades sociais; c)
avaliar estados depressivos especialmente em mulheres que tenham apresentado
evento cardiovascular recente; d) considerar tratamento para depressão e ansiedade
quando necessário.
● A sexualidade da mulher no climatério é carregada de preconceitos e tabus:

identificação da função reprodutora com a função sexual; ideia de que a atração se
deve apenas da beleza física associada à jovialidade; associação da sexualidade
feminina diretamente com a presença dos hormônios ovarianos.
● Os sintomas clássicos relacionados com o processo de atrofia genital que podem
ocorrer devido ao hipoestrogenismo são: ressecamento vaginal, prurido, irritação,
Sexualidade ardência e sensação de pressão. Esses sintomas podem influenciar a sexualidade da
mulher, especialmente na relação sexual com penetração, causando dispareunia.
● Conduta: a) estimular o autocuidado; b) estimular a aquisição de informações sobre
sexualidade (livros, revistas etc.); c) avaliar a presença de fatores clínicos ou
psíquicos que necessitem de abordagem de especialista focal; d) apoiar iniciativas da
mulher na melhoria da qualidade das relações sociais e familiares; e) estimular a
prática de sexo seguro; f) orientar o uso de lubrificantes vaginais à base d’água na
relação sexual; g) considerar a terapia hormonal local ou sistêmica para alívio dos
sintomas associados à atrofia genital (vide Quadro 5).
82
Quadro 25 – Abordagem farmacológica – terapia não hormonal
Indicação ● Para mulheres com sintomas vasomotores proeminentes, sem melhora com terapias
não farmacológicas.
● Antidepressivos (1ª escolha): paroxetina 20mg/dia (de liberação prolongada)

OU fluoxetina 20 mg/dia OU venlafaxina 37,5-75 mg/dia OU imipramina 25-50 mg/dia.
Opções terapêuticas
● Outros: clonidina 0,1-0,2 mg/dia OU metildopa 250-500 mg/dia OU propranolol 80
mg/dia OU cinarizina 75 mg/dia OU gabapentina 600 mg/dia.
Obs.: atentar para as indicações, contraindicações, interações medicamentosas e comorbidades que podem ter seu manejo favorecido ou
dificultado com o uso de tais medicamentos. Titular a dose e manter a menor dose capaz de melhorar os sintomas.
Quadro 26 – Abordagem farmacológica – terapia hormonal (TH)
OBS: Pacientes que tiver indicação de Terapia Hormonal deve ser encaminhado para o
ambulatório de Climatério no CRSM.
● Os riscos associados ao uso da TH devem ser criteriosamente avaliados pelo(a)

médico(a) assistente, especialmente os cardiovasculares e as neoplasias hormônio-
dependentes (vide contraindicações), devendo a mulher em uso de TH ser
acompanhada sistematicamente na Atenção Básica, mesmo que a prescrição tenha
sido realizada por médico especialista. O médico deve estar atento às
contraindicações e aos riscos a curto, médio e longo prazo da TH, evitando o uso
por período prolongado (manter pelo menor tempo possível) e interrompendo a TH
assim que os benefícios esperados tenham sido alcançados ou que os riscos e
danos superem os benefícios.
● A administração de estrogênio, quando indicada, é uma terapia eficaz para o controle
dos sintomas associados ao climatério/menopausa, sobretudo o fogacho. Ela só
deve ser indicada em situações particulares, de forma individualizada e com decisão
compartilhada com a mulher, quando os sintomas transitórios do climatério não
alcançarem controle adequado com terapias não medicamentosas ou não hormonais
e houver prejuízo importante da qualidade de vida dela devido a tais sintomas.
Pode ser considerado o uso de TH nas seguintes situações: no tratamento dos
sintomas vasomotores moderados a severos; no tratamento da atrofia urogenital
Indicação moderada a severa e na prevenção das alterações da massa óssea associadas
à menopausa em mulheres de alto risco para fraturas e em que
18
os benefícios sejam maiores do que os riscos do uso da terapia hormonal.
● Deve ser feita avaliação inicial criteriosa pelo(a) médico(a) assistente com
seguimento regular com avaliação clínica e exames complementares de acordo com a
terapêutica escolhida (vide avaliação clínica e acompanhamento longitudinal, a
seguir).
● O início de terapia estrogênica após 10 anos da menopausa e/ou em mulheres com
idade superior a 59 anos deve ser evitado devido à associação com aumento do
3
risco de doenças cardiovasculares nesses grupos de mulheres.
● 6
A Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia chama a atenção quanto à
evidência científica forte de que “está contraindicada a prescrição de terapia de
reposição de hormônios como terapêutica antienvelhecimento com os objetivos
de prevenir, retardar, modular e/ou reverter o processo de envelhecimento;
prevenir a perda funcional da velhice; e prevenir doenças crônicas e
promover o envelhecimento e/ou longevidade saudável (nível de evidência
A).”
● Absolutas:
✓ câncer de mama;
✓ câncer de endométrio;
✓ doença hepática grave;
✓ sangramento genital não esclarecido;
✓ história de tromboembolismo agudo e recorrente;
Contraindicações à terapia
hormonal ✓ porfiria.
● Relativas:
✓ hipertensão arterial não controlada;
✓ diabetes mellitus não controlado;
✓ endometriose;
✓ miomatose uterina.
83
● Avaliação inicial:
✓ história clínica e exame físico detalhados, com especial atenção às
comorbidades, à pressão arterial e ao exame da mama;
Avaliação clínica e
✓ exames laboratoriais não são obrigatórios, embora possam ser importantes para a
acompanhamento
escolha da via de administração e para a avaliação do risco cardiovascular,
longitudinal especialmente em mulheres com comorbidades. Considerar a solicitação de:
hemograma, glicemia, perfil lipídico, função hepática e renal;
✓ outros: mamografia bilateral (solicitar se o último exame tiver sido há mais de um
ano), ultrassonografia transvaginal (recomendado para mulheres com
sangramento uterino anormal), citopatológico do colo do útero.
● Controle aos dois-três meses: reavaliar aderência e efeitos adversos; observar o
padrão de sangramento menstrual, aferição de pressão arterial e peso.
● Controle aos seis meses: reavaliar aderência e efeitos adversos; observar o padrão
de sangramento menstrual, aferição de pressão arterial e peso; repetir exames
laboratoriais (conforme avaliação do profissional médico responsável).
● Controles anuais: observar padrão de sangramento menstrual (se anormal,
referenciar à ginecologia); exame físico com especial atenção à pressão arterial, ao
peso e ao exame da mama; repetir exames laboratoriais (a critério médico);
mamografia (repetir anualmente enquanto a mulher estiver em uso de terapia
hormonal).
● A dose ministrada deve ser a mínima eficaz para melhorar os sintomas, devendo ser
interrompida assim que os benefícios desejados tenham sido alcançados ou os
riscos superem os benefícios. De forma geral, recomenda-se uso da terapia
estrogênica por no máximo cinco anos, mas a duração deve considerar o
risco/benefício individual.
● O estrogênio pode ser administrado por via oral (estrogênio conjugado ou estradiol),
parenteral (estradiol) transdérmico, sob a forma de adesivo ou percutâneo, sob a
forma de gel. É importante orientar a escolha da via de administração de acordo
com as preferências da mulher, com a indicação da TH e também com as
comorbidades:
● Em caso de queixas vulvovaginais e urinárias e sem demais indicações de terapia
estrogênica sistêmica, pode-se utilizar estrogênio tópico vaginal: estrogênio
conjugado, estriol ou promestiene, sendo que o primeiro apresenta absorção
sistêmica significativa e os dois últimos absorção sistêmica desprezível).
● Opção de prescrição: estrogênio conjugado 0,3-0,625 mg.
Prescrição ● Encontram-se relacionados na Remume: estrogênio conjugado (0,3 mg); acetato de
medroxiprogesterona (10 mg); norestisterona (0,35 mg); estrogênio conjugado tópico
vaginal (0,625 mg/g).
● Há risco aumentado de tromboembolismo venoso com uso de estrogênio isolado ou

associado à progesterona, sendo esse evento raro em mulheres entre 50 e 59 anos.
● O uso de estrogênio associado à progesterona por 3 a 5 anos aumenta o risco de
câncer de mama, sendo o risco mais elevado com o uso de medroxiprogesterona.
● Estrogênio: náuseas, distúrbios gastrointestinais (quando utilizados por via oral),
Efeitos colaterais sensibilidade mamária, dor de cabeça, retenção de líquido, edema, provável
estímulo a leiomiomas e endometriose. No que se refere aos efeitos colaterais, há
variações individuais e até mesmo entre os diferentes compostos estrogênicos.
● Progestágenos: dor nas mamas, cólicas abdominais, alterações de humor, fadiga,
depressão, irritabilidade, alterações na pele, ganho de peso, ansiedade e dores
generalizadas. Efeitos dependentes da dose e do tipo de progestágeno utilizado.
84
PARTE 6 – ATENÇÃO ÀS MULHERES EM SITUAÇÃO DE VIOLÊNCIA SEXUAL E/OU
DOMÉSTICA/INTRAFAMILIAR.
Fluxograma 38 – Atenção às mulheres em situação de violência doméstica e/ou violência sexual
Sinais de alerta
• queixas vagas, inexplicáveis ou recorrentes
• distúrbios gastrointestinais
ACOLHIMENTO COM ESCUTA
QUALIFICADA • sofrimento psíquico
Equipe multiprofissional • queixa de dores pélvicas e abdominais crônicas
• doenças sexualmente transmissíveis, principalmente
em crianças
• prurido ou sangramento vaginal
• evacuação dolorosa ou dor ao urinar
Manter cuidado integral e • problemas sexuais e perda de prazer na relação
informar sobre atividades Não • vaginismo (espasmos musculares nas paredes
coletivas e individuais Há sinais/indícios vaginais, durante relação sexual)
ofertadas pela unidade de de violência?
• presença de doenças pélvicas inflamatórias
saúde/AB.
Equipe multiprofissional • síndrome da imunodeficiência humana adquirida (aids)
• gravidez indesejada ou em menores de 14 anos
Sim
• entrada tardia no pré-natal
• Realizar o atendimento independentemente da • parceiro(a) demasiadamente atento(a), controlador(a)
realização de boletim de ocorrência. e que reage se for separado da mulher
• Definir o tipo de violência (ver Quadro 24). • infecção urinária de repetição (sem causa secundária
• Preencher ficha de notificação de violência. encontrada)
• Identificar situações de vulnerabilidade • síndrome do intestino irritável
presentes no caso e garantir a continuidade do • complicações em gestações anteriores, aborto de
cuidado em outros serviços por meio do repetição
encaminhamento qualificado (ver seção 3.1).
• transtorno do estresse pós-traumático
• Acionar Conselho Tutelar e/ou Vara da Infância
• história de tentativa de suicídio ou ideação suicida
e da Juventude em situações de violência
envolvendo menores de 18 anos. • lesões físicas que não se explicam como acidentes
• Construir, junto com a mulher em situação de violência,

Trabalhar conforme plano de segurança (ver Quadro-Síntese).
Não Há risco de vida para Sim
quadro-síntese 25
os(as) envolvidas(os) • Monitorar a situação de saúde da mulher, agendando
(Avaliação Global e Plano
de Cuidados).
na situação de • novo atendimento na unidade e respeitando caso ela não
violência? queira retornar.
• Trabalhar conforme Quadro-Síntese 25 (Avaliação
Global e Plano de Cuidados).
Não • Avaliar necessidade de profilaxia antitetânica

• Promover encaminhamento monitorado a serviço de
referência para atenção integral às pessoas em situação de
violência sexual disponível na rede do SUS (HMI > 13 anos /
HCSA < 13 anos).
Sim
Os sinais/indícios Equipe multiprofissional
são de violência
sexual?
• Se violência sexual: realizar exames complementares de
acordo com o Quadro 1
• Realizar quimioprofilaxia (Quadro 2).

Médico(a)
• Realizar anticoncepção de emergência, exceto em
mulheres que fazem uso de método anticoncepcional
de alta eficácia .
• Realizar quimioprofilaxia
• Realizar exames
complementares (Quadro 1 e
Quadro 2)
- Não realizar quimioprofilaxia.
• Monitorar a situação de saúde Não Sim
da mulher, agendando novo Se violência sexual, a - Realizar exames
atendimento na unidade e exposição ao agressor é complementares (Quadro 1)
contínua? Enfermeiro(a)/Médico(a)
respeitando caso ela não
queira retornar
• Trabalhar conforme Quadro-
Síntese 25 (Avaliação Global
e Plano de Cuidados)
Vale atentar para as especificidades das seguintes populações:

- mulheres profissionais do sexo;
- mulheres lésbicas, transexuais e transgêneras;
- mulheres negras;
- crianças, adolescentes e idosas;
- população feminina em situação de rua;
- população feminina em privação de liberdade e demais mulheres institucionalizadas;
- população feminina usuária de substâncias psicoativas;
- população feminina com deficiência;
- mulheres do campo, da floresta, de quilombos e de comunidades tradicionais.
85
Quadro 27 – Formas de violência contra a mulher (art. 7, Lei Maria da Penha)7
TIPOS DE VIOLÊNCIA DEFINIÇÃO
Qualquer conduta que ofenda a integridade ou saúde corporal.

“Violência física (também denominada sevícia física, maus-tratos físicos ou abuso físico): são atos
violentos, nos quais se fez uso da força física de forma intencional, não acidental, com o objetivo de ferir,
lesar, provocar dor e sofrimento ou destruir a pessoa, deixando, ou não, marcas evidentes no seu corpo.
Ela pode se manifestar de várias formas, como tapas, beliscões, chutes, torções, empurrões, arremesso de
Física
objetos, estrangulamentos, queimaduras, perfurações, mutilações, dentre outras. A violência física
também ocorre no caso de ferimentos por arma de
fogo (incluindo as situações de bala perdida nos casos em que se notifica a violência
37
extrafamiliar/comunitária) ou ferimentos por arma branca”.
Qualquer conduta que cause dano emocional, diminuição da autoestima, que prejudique e perturbe o
pleno desenvolvimento da mulher ou vise degradar ou controlar ações, comportamentos, crenças e
decisões, mediante ameaça, constrangimento, humilhação, manipulação, isolamento, vigilância constante,
perseguição contumaz, insulto, chantagem, ridicularização, exploração e limitação do direito de ir e vir ou
qualquer outro meio que lhe cause prejuízo à saúde psicológica e à autodeterminação.
“Violência psicológica/moral é toda forma de rejeição, depreciação, discriminação, desrespeito, cobrança
exagerada, punições humilhantes e utilização da pessoa para atender às necessidades psíquicas de
outrem. É toda ação que coloque em risco ou cause dano à autoestima, à identidade ou ao
Psicológica desenvolvimento da pessoa. Esse tipo de violência também pode ser chamado de violência moral. No
assédio moral, a violência ocorre no ambiente de trabalho a partir de relações de poder entre patrão e
empregado ou empregado e empregado. Define-se como conduta abusiva, exercida por meio de gestos,
atitudes ou outras manifestações, repetidas, sistemáticas, que atentem, contra a dignidade ou a
integridade psíquica ou física de uma pessoa, que ameace seu emprego ou degrade o clima de
trabalho. Portanto, a violência moral é toda
TIPOS DE VIOLÊNCIA DEFINIÇÃO
37
ação destinada a caluniar, difamar ou injuriar a honra ou a reputação da pessoa”.
Qualquer conduta que a constranja a presenciar, manter ou participar de relação sexual não desejada,
mediante intimidação, ameaça, coação ou uso da força; que a induza a comercializar ou a utilizar, de
qualquer modo, a sua sexualidade; que a impeça de usar qualquer método contraceptivo ou que a force ao
matrimônio, à gravidez, ao aborto ou à prostituição, mediante coação, chantagem, suborno ou manipulação;
ou que limite ou anule o exercício de seus direitos sexuais e reprodutivos.
Violência sexual é qualquer ação na qual uma pessoa, valendo-se de sua posição de poder e fazendo uso de
força física, coerção, intimidação ou influência psicológica, com uso ou não de armas ou drogas, obriga outra
pessoa, de qualquer sexo, a ter, presenciar, ou participar de alguma maneira de interações sexuais ou a
utilizar, de qualquer modo, sua sexualidade, com fins de lucro, vingança ou outra intenção. Incluem-se como
violência sexual: situações de estupro; abuso incestuoso; assédio sexual; sexo forçado no casamento; jogos
sexuais e práticas eróticas não consentidas, impostas; pornografia infantil; pedofilia; e voyeurismo;
manuseio, penetração oral, anal ou genital, com pênis ou objetos, de forma forçada. Inclui também
Sexual exposição coercitiva/constrangedora a atos libidinosos, exibicionismo, masturbação, linguagem erótica,
interações sexuais de qualquer tipo e material pornográfico. Igualmente caracterizam a violência sexual os
atos que, mediante coerção, chantagem, suborno ou aliciamento impeçam o uso de qualquer método
contraceptivo; forcem a matrimônio, à gravidez, ao aborto, à prostituição; ou limitem ou anulem em
qualquer pessoa a autonomia e o exercício de seus direitos sexuais e
reprodutivos. A violência sexual é considerada crime, mesmo se exercida por um familiar, seja ele, pai, mãe,
37
padrasto, madrasta, companheiro(a), esposo(a).
Qualquer conduta que configure retenção, subtração, destruição parcial ou total de seus objetos,
instrumentos de trabalho, documentos pessoais, bens, valores e direitos ou recursos econômicos, incluindo
os destinados a satisfazer suas necessidades.
Violência financeira/econômica/patrimonial: é o ato de violência que implica dano, perda, subtração,
destruição, ou retenção de objetos, documentos pessoais, instrumentos de trabalho, bens e valores da
Patrimonial
pessoa atendida/vítima. Consiste na exploração imprópria ou ilegal, ou, ainda, no uso não consentido de
seus recursos financeiros e patrimoniais. Esse tipo de violência ocorre,
37
sobretudo, no âmbito familiar, sendo mais frequente contra as pessoas idosas, mulheres e deficientes.
Qualquer conduta que configure calúnia, difamação ou injúria. Trabalhamos a violência moral juntamente
Moral
com a psicológica.
86
29- QUADRO-SÍNTESE PARA ATENÇÃO ÀS MULHERES EM SITUAÇÃO DE VIOLÊNCIA SEXUAL E/O
DOMÉSTICA/FAMILIAR NO ÂMBITO DA ATENÇÃO BÁSICA.
O QUE
COMO FAZER? QUEM FAZ?
FAZER?
Atendimento humanizado:
• Observar os princípios do respeito da dignidade da pessoa humana, da não
discriminação, do sigilo e da privacidade, propiciando ambiente de confiança e
respeito.
• Garantir a privacidade no atendimento e a confidencialidade das informações.
Vigilância do profissional com relação à sua própria conduta:

• Garantir postura de não vitimização das mulheres e ter consciência crítica dos
sentimentos para lidar com emoções como raiva, medo e impotência que podem
surgir durante o atendimento das mulheres.
• Profissionais com dificuldade de abordar o tema devem optar por abordagens
indiretas (sem perguntas diretas).
Identificação dos motivos de contato:

Como poucas mulheres fazem queixa ativa de violência, perguntas diretas podem ser
importantes, desde que não estigmatizem ou julguem-nas, para não se romper o
interesse demonstrado pelo serviço em relação ao atendimento da mulher.
Existem mulheres poliqueixosas, com sintomas e dores que não têm nome. Nesse caso,
o profissional deve atentar para possível situação de violência. Para isso, existem
propostas de perguntas:
- Sabe-se que mulheres com problemas de saúde ou queixas similares às que você
apresenta, muitas vezes, têm problemas de outra ordem em casa. Por isso, temos
Acolhimento
abordado este assunto no serviço. Está tudo bem em sua casa, com seu(sua)
com escuta Equipe multiprofissional
parceiro(a)?
qualificada
- Você acha que os problemas em casa estão afetando sua saúde ou seus cuidados
corporais?
- Você está com problemas no relacionamento familiar?
- Já sentiu ou sente medo de alguém?
- Você se sente humilhada?
- Você já sofreu críticas em casa por sua aparência, roupas ou acessórios que usa?
- Você e o(a) parceiro(a) (ou filho, ou pai, ou familiar) brigam muito?
Informação prévia à paciente:

• Assegurar compreensão sobre o que será realizado em cada etapa do atendimento
(acolhimento com escuta qualificada, avaliação global e estabelecimento de plano
de cuidados) e a importância das condutas multiprofissionais na rede intra e
intersetorial de proteção às mulheres em situação de violência, respeitada sua
decisão sobre a realização de qualquer procedimento.
• Orientar as mulheres sobre a importância de registrar a ocorrência para sua
proteção e da família, respeitando, todavia, sua opinião e desejo. Vale lembrar que
o atendimento por parte do profissional de saúde deve ser realizado
independentemente da realização de boletim deocorrência.
87
O QUE
FAZER?
Entrevista:
• Detectar situação de vulnerabilidade (ver Fluxograma 38 ).
• Identificar se a situação de violência é recorrente ou não (violência de repetição).
• Identificar sinais de alerta de violência:
- Transtornos crônicos, vagos (inespecíficos dentro da nosografia médica) e
repetitivos;
- Início tardio do pré-natal;
- Parceiro(a) demasiadamente atento(a), controlador(a) e que reage se for
separado(a) da mulher;
- Infecção urinária de repetição (sem causa secundária encontrada);
- Dor pélvica crônica;
- Síndrome do intestino irritável;
- Complicações em gestações anteriores, aborto de repetição;
- Depressão; Equipe multiprofissional
- Ansiedade;
- Transtorno do estresse pós-traumático;
- História de tentativa de suicídio ou ideação suicida;
- Lesões físicas que não se explicam como acidentes.
• Observar possibilidade de violência entre parceiros íntimos. Vale lembrar que
Avaliação essas situações não são necessariamente verbalizadas pelas mulheres, devido a:
global sentimento de vergonha ou constrangimento; receio por sua segurança ou pela
segurança de seus filhos(as); experiências traumáticas prévias ou expectativa de
mudança de comportamento por parte do(a) agressor(a); dependência econômica
ou afetiva de parceiro(a); desvalorização ou banalização de seus problemas; e/ou
cerceamento da liberdade pelo parceiro(a).
• Se houver situação de risco de vida, fornecer informações sobre como estabelecer
um plano de segurança.
Exame físico geral (vide Norma Técnica sobre Prevenção e Tratamento dos Agravos
12
Resultantes da Violência Sexual contra Mulheres e Adolescentes )
Exame físico específico: (vide Norma Técnica sobre Prevenção e Tratamento dos
12
Agravos Resultantes da Violência Sexual contra Mulheres e Adolescentes )
• Atentar para recusa ou dificuldade no exame ginecológico de rotina.
• Observar se há presença de ferimentos que não condizem com a explicação de
como ocorreram.
• Realizar inspeção detalhada de partes do corpo que podem revelar sinais de
violência: troncos, membros (inclusive parte interna das coxas), nádegas, cabeça e
pescoço, não se esquecendo das mucosas (inclusive genitais), orelhas, mãos e pés.
Dispensação e administração de medicamentos para profilaxias indicadas:

• Para evitar a revitimização e a perda do vínculo com a mulher, é recomendável
que a AB identifique a situação de violência sexual, administre a anticoncepção
hormonal de emergência (AHE) e acompanhe- a até um serviço especializado para Enfermeiro(a)/médico(a)
receber todas as profilaxias e tratamentos indicados.
Estabelecimento de plano de segurança para mulheres com risco de vida:

• Construir, junto com a mulher em situação de violência, plano de segurança
baseado em quatro passos:
1) Identificar um ou mais vizinhos para o(s) qual(is) a mulher pode contar sobre a
violência, para que ele(s) a ajude(m) se ouvir(em) brigas em sua casa, fazendo
acordos com algum(a) vizinho(a) em quem possa confiar para combinar um
código de comunicação para situações de emergência, como: “Quando eu colocar
Plano de o pano de prato para fora da janela, chame ajuda”.
cuidados 2) Se a briga for inevitável, sugerir que a mulher certifique-se de estar em um
lugar onde possa fugir e tente não discutir na cozinha ou em locais em que haja Equipe multiprofissional
possíveis armas ou facas.
3) Orientar que a mulher cogite planejar como fugir de casa em segurança, e o
local para onde ela poderia ir nesse caso.
4) Orientar que a mulher se preocupe em escolher um lugar seguro para manter
um pacote com cópias dos documentos (seus e de seus filhos), dinheiro, roupas e
cópia da chave de casa, para o caso de ter de fugir rapidamente.
88
O QUE
FAZER?
Atividade de Vigilância em Saúde:

• Preencher a ficha de notificação de violência interpessoal e autoprovocada a partir
da suspeita ou da confirmação da situação de violência. A ficha de notificação
apresenta os seguintes blocos: dados gerais, notificação individual, dados de
residência, dados da pessoa atendida, dados da ocorrência, violência, violência
sexual, dados do(a) provável autor(a) da violência, encaminhamento (ver
Fluxograma 38).
• Atentar para os casos de violência sexual e tentativa de suicídio, cuja notificação,
além de compulsória, deve ser imediata (em até 24h).
Plano de Atenção humanizada na situação de interrupção legal da gestação:

cuidados
• Orientar que o aborto praticado por médico é legal quando é necessário (se não há
outro meio de salvar a gestante), em caso de gestação de anencéfalos ou em caso
de gravidez resultante de estupro. Deve haver o consentimento da mulher, ou seu
representante legal, em relação ao procedimento (conforme o art. 128 do Código
Penal).
• Esclarecer sobre as ações previstas em caso de abortamento legal, as medidas de
alívio da dor, o tempo e os riscos envolvidos no procedimento e a permanência no
serviço de abortamento legal.
• Orientar que, no serviço de referência, será preenchido o Procedimento de Enfermeiro(a)/Médico(a)
Justificação e Autorização da Interrupção da Gravidez, e que não é obrigatória a
apresentação de boletim de ocorrência ou autorização judicial no âmbito do SUS.
• Encaminhar para os serviços de referência para interrupção legal de gestação nos
casos previstos em lei.
• Monitorar a usuária após o procedimento de abortamento legal, levando em
consideração os riscos de intercorrências imediatas (sangramentos, febre, dor
pélvica) e intercorrências tardias (infertilidade, sofrimento psíquicos).
• Acompanhar e acolher a mulher pós-abortamento e realizar orientação
anticoncepcional e concepcional (recuperação da fertilidade pós- abortamento,
métodos contraceptivos disponíveis, utilização da anticoncepção hormonal de
emergência (AHE), oferta de métodos anticoncepcionais, orientação concepcional).
Monitoramento de situações de violência:
• Acompanhar o itinerário terapêutico das usuárias (caminhos trilhados na busca por
saúde) em situação de violência identificadas na área de abrangência atendidas
pelos serviços da Atenção Básica.
• Monitorar todos os casos identificados pela equipe ou por notificação levada à
unidade por meio da vigilância em saúde (entrada em outros pontos da rede de
assistência) e referidos ou não à rede de atendimento às mulheres em situação de
violência, a partir da realização de visitas domiciliares ou outras formas de
acompanhamento das usuárias (equipes de Saúde da Família, equipes NASF,
Consultório na Rua).
Abordagem de jovens e adolescentes:

• Respeitar o sigilo profissional inerente à abordagem ética em saúde.
• Abordar as necessidades de jovens e adolescentes sem que haja a obrigação do
acompanhamento de pais ou responsáveis legais, exceto em casos de incapacidade
daqueles. Vale lembrar que os códigos de ética dos profissionais de saúde que
trabalham na Atenção Básica, bem como o artigo 11 do Estatuto da Criança e do
Adolescente, legitimam o direito ao acesso à saúde sem a necessidade de
acompanhamento de pais ou responsáveis legais.
Coordenação do cuidado:
• Mapear e acionar os serviços de referência disponíveis na rede de atendimento às
mulheres em situação de violência, que extrapolem a competência da Atenção
Básica. As unidades de saúde e outros serviços ambulatoriais com atendimento a
pessoas em situação de violência sexual deverão oferecer acolhimento,
atendimento humanizado e multidisciplinar e encaminhamento, sempre que
necessário, aos serviços referência na saúde, serviços de assistência social ou de
outras políticas públicas voltadas ao enfrentamento da violência e órgãos e
entidades de defesa de direitos.
89
O QUE
FAZER?
Educação em saúde:
• Orientar individual ou coletivamente os usuários da Atenção Básica acerca dos
direitos das mulheres, em prol do fortalecimento da cidadania e de uma cultura
de valorização da paz.
• Oferecer serviços de planejamento reprodutivo às mulheres pós- abortamento,
bem como orientações para aquelas que desejam nova gestação, para prevenção
das gestações indesejadas e do abortamento inseguro.
• Orientar sobre os aspectos biopsicossociais relacionados ao livre exercício da
sexualidade e do prazer.
90
INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES
a) Rede de atendimento às mulheres em situação de violência
Atenção Primária Média e Alta Complexidade

Unidade Básica de Saúde Serviços de Atenção Especializada
Estratégia Saúde da Família Hospitais
(ESF) Urgência e Emergência
Estratégia de Agentes Unidades de Pronto Atendimento (UPA-24h)
Comunitários de Saúde (Eacs) Centro de Testagem e Aconselhamento
Núcleos de Apoio à Saúde da (CTA/HIV/Aids)
Família (Nasf) Caps, Capsi; Caps-AD
Consultório na Rua (mulheres
em situação de rua)
Rede Intersetorial
• Ligue 180 - Central de Atendimento à Mulher
• Casa da Mulher Brasileira
• Cras – Centro de Referência de Assistência Social
• Creas – Centro de Referência Especializado de Assistência Social
• Casas de Acolhimento Provisório
• Casas-abrigo
• Deam – Delegacias Especiais de Atendimento à Mulher
• Delegacia de Polícia
• IML – Instituto Médico Legal
• Ouvidoria da Secretaria de Políticas para as Mulheres
• Disque 100 – Disque Denúncia Nacional de Violência Sexual
• Juizados Especializados de Violência Doméstica e Familiar
• Promotoria Especializada do Ministério Público
• Núcleo Especializado de Defensoria Pública
• ONG – Organizações não-governamentais
• Centros de Referência de Atendimento à Mulher em Situação de
Violência (CRAM)
O termo Rede de Atendimento designa um conjunto de ações e serviços intersetoriais (com destaque dos
setores da assistência social, da justiça, da segurança pública e da saúde), que “visam à ampliação e à melhoria da
qualidade do atendimento, à identificação e ao encaminhamento adequados das mulheres em situação de violência e à
integralidade e à humanização do atendimento”.36
Os serviços da rede de saúde compõem a Rede de Atendimento às mulheres em situação de violência e devem esgotar
todos os recursos disponíveis para oferecer a Atenção Integral às Mulheres em Situação de Violência desde o acolhimento
com escuta qualificada até o monitoramento/seguimento das mulheres na rede de atendimento, fortalecendo a integração
entre os serviços que compõem a rede.
ATENDIMENTOS EM SITUAÇÃO DE VIOLÊNCIA

Ligue 180: é um serviço de atendimento telefônico gratuito que escuta, acolhe e orienta as mulheres em situação de violência durante
24 horas/dia, sete dias por semana, incluindo finais de semana e feriados. O serviço e orienta sobre como acessar a rede de
enfrentamento à violência contra as mulheres.
Clique 180: é um aplicativo para celular/tablets que informa sobre os tipos de violência contra mulheres, os locais da cidade mais
arriscados para mulheres, como agir em situações de violência, a localização dos serviços da Rede de Atendimento, que tipo de serviço
procurar e o acesso ao Ligue 180 com um clique.
DEAM: as Delegacias Especializadas no Atendimento à Mulher acolhem e escutam as denúncias de violência, registram as ocorrências,
investigam e reprimem os crimes baseados em gênero, nos termos da Lei Maria da Penha.
Norma Técnica sobre a Prevenção e o Tratamento dos Agravos resultantes da Violência Sexual contra Mulheres e Adolescentes:
norteia os(as) profissionais de saúde sobre como proceder durante o atendimento a mulheres e adolescentes vítimas de violência
sexual, independente da sua orientação sexual.
Notificação no SINAN: os casos suspeitos e confirmados de violência doméstica, intra e extrafamiliar, comunitária ou homofóbica
contra mulheres devem ser registrados pelos(as) profissionais de saúde na Ficha de Notificação de Violências
Interpessoais/Autoprovocadas do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) para análise do perfil epidemiológico e
tomada de decisões.
91
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SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE

Boa Vista-RR /2021

Cinthia Oliveira Brasil

Gabrielle Almeida Rodrigues

Honei Wilson da Rocha Maceió

PARTE 1 – ATENÇÃO AOS PROBLEMAS/QUEIXAS MAIS COMUNS EM SAÚDE DAS

Fluxograma 1 – Sangramento uterino anormal

Sinais de alerta para

Sangramento agudo intenso? Tratamento clínico do

Sangramento uterino aumentado Sangramento irregular (anovulatório) Sangramento intermenstrual

Solicitar Evidência de cervicite,

CAUSA COMO IDENTIFICAR/AVALIAR O QUE FAZER

Decorre de alterações na hemostasia endometrial,

• Inicialmente manejo clínico para sangramento

• Frequentemente se acompanha de • Inicialmente manejo clínico (ver Quadro 5).

• Suspeitar em mulheres com sangramento

Obs.: Podem estar presentes sintomas relacionados à menstruação.

CAUSA COMO IDENTIFICAR/AVALIAR O QUE FAZER

Muitas vezes, apenas orientar já é suficiente. Se

Orientar. Atentar para o manejo clínico de outros

Orientar atividade física regular e reeducação

CAUSA COMO IDENTIFICAR/AVALIAR O QUE FAZER

Sangramento no padrão escape (spotting),

Geralmente, o padrão de sangramento é pós- coito. O

Geralmente, o padrão de sangramento é spotting,

Geralmente, mas nem sempre, está associada à dor

Quadro 4 – Manejo clínico do sangramento uterino agudo intenso*

AGENTE POSOLOGIA CONTRAINDICAÇÕES

• Estrogênio conjugado 0,625 mg, 4 a 8 cápsulas por

Anticoncepcional oral História de trombose arterial ou venosa, migrânea

• 600 mg de ibuprofeno ou 50 mg de diclofenaco, História de úlcera péptica ativa, uso concomitante de

História de trombose arterial ou venosa,

Presença ou histórico de tromboflebite,

DIU com liberação de

ACOLHIMENTO E ESCUTA QUALIFICADA Aguardar até a menarca

Não < 16 anos e sem traços

Sim Conversar com paciente sobre

Aguardar até completar Não Atraso menstrual

Teste rápido de gravidez (TRG)*

Seguir Fluxograma 3 Não

Solicitar B-HCG sérico Não Sim

• Oferecer ambiente acolhedor e • Acolher a mulher e abordar seus

ENTREVISTA E EXAME FÍSICO

Hipótese diagnóstica forte Investigação diagnóstica focada,

Todos normais TSH alterado Prolactina

Climatério normal: Menopausa precoce:

CAUSA COMO IDENTIFICAR/AVALIAR O QUE FAZER

Deve-se considerar suspender temporariamente o

Associada a estresse situacional, exercício físico

Orientar perda de peso. O exercício físico é

Correlacionar com outros sintomas compatíveis com

Suspeitar se história de amenorreia ou ciclos

Pesquisar sintomas de hipotireoidismo.

Início súbito de amenorreia, virilização e hirsutismo.

O mais comum é o prolactinoma, que pode ser

A causa mais comum é a síndrome de Asherman,

ACOLHIMENTO E ESCUTA QUALIFICADA

Os sintomas ocorrem Não

• Considerar outros problemas/diagnósticos

• Identificar fatores que podem estar contribuindo para os sintomas:

Considerar uso de anticoncepcional oral

Sintomas muito intensos

ACOLHIMENTO COM ESCUTA QUALIFICADA Sinais de alerta