Autora:

Cristina Martins. Nutricionista pela Universidade Federal do Paraná (UFPR); Doutora em Ciências Médicas
– Nefrologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS); Mestre em Nutrição Clínica pela New York
University (NYU), EUA; Dietista-Nutricionista Registrada pela Academy of Nutrition and Dietetics (AND), EUA; Certificada
em Gastronomia e Nutrição pela AND; Especialista em Nutrição Renal pela AND; Clínica Certificada em Suporte
Nutricional pela American Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN), EUA; Especialista em Suporte Nutricional
Enteral e Parenteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE); Especialização em Nutrição
Clínica pela UFPR; Especialização em Alimentação e Nutrição pela UFPR; Presidente do Instituto Cristina Martins de
Educação em Saúde; Representante da AND e da Associação Brasileira de Nutrição (ASBRAN) para a padronização
internacional do Processo de Cuidado em Nutrição no Brasil.

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 SUMÁRIO
OBJETIVOS DE APRENDIZADO.............................................................................................................6
PROBLEMATIZAÇÃO - ESTUDO DE CASO..............................................................................................7
INTRODUÇÃO....................................................................................................................................8
Capítulo 1
DIFERENCIAÇÃO ENTRE TRIAGEM DE RISCO E AVALIAÇÃO EM NUTRIÇÃO......................................9
Capítulo 2
FUNDAMENTOS DA VALIDAÇÃO DE INSTRUMENTOS DE TRIAGEM...............................................12
IMPORTÂNCIA DE DEFINIÇÃO DA DESNUTRIÇÃO..............................................................13
NECESSIDADE DE COMPARAÇÃO COM PADRÃO-OURO..................................................... 14
Capítulo 3
INSTRUMENTOS DE TRIAGEM DE RISCO DE DESNUTRIÇÃO PARA ADULTOS................................. 16
INSTRUMENTO DE TRIAGEM DE DESNUTRIÇÃO (MST)...................................................... 16
INSTRUMENTO DE TRIAGEM UNIVERSAL DE DESNUTRIÇÃO (MUST)................................... 16
TRIAGEM DE RISCO NUTRICIONAL-2002 (NRS-2002)....................................................... 17
MAN Curta...................................................................................................................18
QUESTIONÁRIO SIMPLIFICADO DE AVALIAÇÃO NUTRICIONAL (SNAQ©)................................18
ESCORE DE RISCO NUTRICIONAL (NRS)..........................................................................18
INSTRUMENTOS SIMPLES DE TRIAGEM NUTRICIONAL (SNSTs)..........................................19
INSTRUMENTOS DE TRIAGEM NUTRICIONAL (NST)...........................................................20
TRIAGEM RÁPIDA..........................................................................................................20
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO NUTRICIONAL (NRC)...............................................................20
TRIAGEM-II (SCREEN-II).................................................................................................20
INSTRUMENTO DE TRIAGEM DE RISCO DE DESNUTRIÇÃO (MRST).....................................20
INSTRUMENTO DA AFRICA DO SUL.................................................................................21
DETERMINE CHECKLIST................................................................................................ 21
FICHA NUTRICIONAL PARA IDOSOS (NUFFE)....................................................................21
INSTRUMENTO SIMPLES DE DUAS PARTES (STT).............................................................21
RISCO NUTRICIONAL NO DOENTE GRAVE (NUTRIC)..........................................................22
Capítulo 4
COMPARAÇÃO E INDICAÇÃO DOS INSTRUMENTOS DE TRIAGEM PARA ADULTOS .........................23
Capítulo 5
INSTRUMENTOS DE TRIAGEM DE RISCO DE DESNUTRIÇÃO PARA PEDIATRIA...............................26
INSTRUMENTO DE TRIAGEM NUTRICIONAL PARA CADA PRÉ-ESCOLAR (NutriSTEP)..............26
 ESCORE SIMPLES DE RISCO NUTRICIONAL PEDIÁTRICO (SIMPLE PNRS)............................26
ESCORE PEDIÁTRICO DE DESNUTRIÇÃO DE YORKHILL (PYMS)..........................................26
INSTRUMENTO DE TRIAGEM PARA RISCO NO ESTADO NUTRICIONAL E
NO CRESCIMENTO (STRONGkids)................................................................................... 27
INSTRUMENTO DE TRIAGEM PARA AVALIAÇÃO DE DESNUTRIÇÃO EM PEDIATRIA (STAMP).... 27
INSTRUMENTO DE TRIAGEM DE RISCO DE DESNUTRIÇÃO PEDIÁTRICO DIGITAL EM
ESCALA (PeDiSMART)................................................................................................... 27
INSTRUMENTO DE TRIAGEM NUTRICIONAL PEDIÁTRICO (PNST).........................................28
INSTRUMENTO DE TRIAGEM NUTRICIONAL PARA CRIANÇAS COM CÂNCER (SCAN).............28
ESCORE DE TRIAGEM NUTRICIONAL PEDIÁTRICA (PNSS)..................................................28
Capítulo 6
COMPARAÇÃO E INDICAÇÃO DOS INSTRUMENTOS DE TRIAGEM PARA PEDIATRIA.........................29
CONCLUSÃO................................................................................................................................... 31
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS........................................................................................................32
Sistema de Triagem e
Referência.
O Prenúncio do Processo de
Cuidado em Nutrição
Cristina Martins
 Objetivos de Aprendizado

Após a leitura do capítulo, você deverá estar apto a:

y Descrever sistema de triagem e referência.

y Definir triagem de risco nutricional.
y Distinguir entre triagem de risco e avaliação em nutrição.
y Definir sensibilidade e especificidade em testes de validação de instrumentos de triagem.
y Identificar, pelo menos, 10 instrumentos de triagem de risco de desnutrição usados em adultos.
y Reconhecer o instrumento que tem melhor validade para a triagem de diferentes populações e locais.
y Citar um instrumento de triagem de risco nutricional desenvolvido para pacientes de UTI.
y Identificar, pelo menos, sete instrumentos de triagem de risco de desnutrição desenvolvidos para pediatria.
y Descrever um instrumento de triagem de risco nutricional desenvolvido para pré-escolares da comunidade.

6
 Problematização
Estudo de Caso
M.D.N., sexo feminino, 74 anos de idade, foi internada na Clínica Médica de um hospital público,
com queixa de perda de apetite, saciedade precoce, náuseas e vômitos nas últimas seis semanas.
Nos últimos três dias, a paciente vomitou praticamente toda a comida e bebida ingerida. Ausência de
febre. Função intestinal normal. Não faz uso de nenhum medicamento. Relata que, nos últimos 10
anos, seu peso esteve estável em aproximadamente 65 kg. Entretanto, nos últimos quatro meses,
tem perdido peso continuamente. Peso atual = 52 kg, estatura = 149 cm. É capaz de deambular,
mas com muita dificuldade. Relata fraqueza intensa e não tem conseguido realizar suas atividades de
rotina nas últimas duas semanas. Aparência emagrecida. Diagnóstico médico: tumor gástrico.

1. Qual é o resultado da triagem de risco de desnutrição para M.D.N. se aplicado o instrumento MST?
2. Qual é o resultado da triagem de risco de desnutrição para M.D.N. se aplicado o instrumento
MUST? O que o resultado indica?
3. Qual é o resultado da triagem de risco de desnutrição para M.D.N. se aplicado o instrumento NRS-
2002?
4. Qual é o resultado da triagem de risco de desnutrição para M.D.N. se aplicada a MAN Curta?
5. Cite, pelo menos, três instrumentos de triagem de risco de desnutrição que poderiam ter sido
aplicados em M.D.N. nos últimos quatro meses, quando a paciente estava em casa. Qual deles
apresenta maior validade?
6. Caso M.D.N. fosse uma criança de dois anos de idade, quais instrumentos de triagem de risco de
desnutrição poderiam ser usados na mesma situação?

7
 Introdução
O
sistema de triagem e referência é tudo o que ocorre antes do início do Processo de Cuidado em Nutrição
(PCN). Ou seja, tanto a triagem como a referência desencadeiam o PCN. A triagem é importante, mas
não é obrigatória a todos os indivíduos que são atendidos por um nutricionista.
Há inúmeros instrumentos de triagem de risco nutricional, desenvolvidos para adultos e para pediatria. Devido
à alta prevalência de desnutrição na população de idosos, muitos foram designados e validados para essa
população. Instrumentos para pediatria foram desenvolvidos mais recentemente. Para qualquer população, há
instrumentos que são destinados para uso em ambientes hospitalares, enquanto outros são indicados para
uso em situações ambulatoriais ou dentro da comunidade. Porém, de maneira ideal, um instrumento deve
ser independente da doença, idade ou local de aplicação para reconhecer o risco de desnutrição. Por isso, é
importante que um ou mais instrumentos seja validado para uso universal.
O objetivo deste texto é apresentar e discutir instrumentos de triagem de risco nutricional desenvolvidos para
adultos e para pediatria. E identificar aqueles com melhores resultados de validação.

8
 Sistema de Triagem e Referência. O Prenúncio do Processo de Cuidado em Nutrição
Capítulo 1
DIFERENCIAÇÃO ENTRE TRIAGEM DE
RISCO E AVALIAÇÃO EM NUTRIÇÃO
A
triagem, ou rastreamento, de risco nutricional
é o passo anterior ao início do PCN (Fig. 1).
Ela é uma tarefa de apoio, que facilita a
entrada de um cliente ou população no PCN. Quando
não ocorre a triagem, o outro caminho para a entrada
no PCN é a referência. Ou seja, alguém ou algo fez
uma referência para o atendimento de um cliente por
um nutricionista. Por exemplo, um médico pode referir
um paciente para ser atendido por um nutricionista,
sem nenhuma triagem formal ter ocorrido. De alguma
forma, o profissional identificou o risco de problema,
mesmo que não tenha aplicado um instrumento
específico. Portanto, a referência é a indicação
feita por um colega, outro profissional, um cliente já
atendido, um conhecido, um anúncio ou por diversas
outras maneiras em que um nutricionista é indicado
para o atendimento de um indivíduo ou população.
A triagem é a maneira mais coerente e produtiva
de iniciar o PCN. Ela tem o objetivo de identificar a
existência de risco nutricional. A definição de triagem
é: “processo de identificação de pacientes, clientes
ou grupos que poderiam ter um diagnóstico em
nutrição e se beneficiariam da avaliação e intervenção
de um nutricionista” (1). A triagem deve ser um
processo rápido de identificação de risco nutricional,
particularmente de desnutrição. A intenção é, o mais
breve possível, identificar risco e iniciar o PCN.
Enquanto a triagem é um método simples e
rápido, a avaliação, que é o primeiro passo do PCN,
é um processo detalhado, profundo e que requer
treinamento profissional específico. Tanto a triagem
como a avaliação pode utilizar informações subjetivas
e objetivas. A triagem engloba um ou alguns
indicadores. Já a avaliação utiliza, obrigatoriamente,
diversos métodos e instrumentos. A grande diferença
é que o resultado da triagem deve ser se há ou não
risco nutricional. Já a avaliação, obrigatoriamente,
deve identificar o diagnóstico em nutrição.
A importância da triagem é bem reconhecida.
Todas as populações, em qualquer local ou idade,
podem ser triadas para o risco nutricional ou
para a necessidade de intervenção. Pacientes
hospitalizados são aqueles que têm maior risco
de desenvolvimento de deficiências nutricionais
e complicações relacionadas. Porém, problemas
nutricionais podem ocorrer em qualquer situação,
mesmo em indivíduos não hospitalizados. Portanto,
a triagem também é importante dentro da
comunidade. Devido aos grandes riscos nutricionais
inerentes, os idosos e as crianças são grupos
populacionais com maior foco para a triagem.
Os resultados da triagem devem estar ligados a
processos definidos de ação, como:
y O paciente não está em risco, mas precisa ser
triado novamente, em intervalos específicos.
Ex.: semanalmente, durante a hospitalização;
y O paciente está em risco e será referenciado
ao nutricionista, para iniciar o PCN;
9
Fig. 1 Modelo do Nutrition Care Process (NCP) da Academy of Nutrition and Dietetics (2).
y O paciente está em risco. Porém, problemas
funcionais e metabólicos limitam que seja
realizada a avaliação em nutrição;
y Há dúvida se o paciente está em risco.
Uma vez que a triagem identifique risco nutricional,
o próximo passo é a avaliação em nutrição. Esta é o
processo de avaliar o estado nutricional de um cliente
que foi identificado com risco nutricional na triagem
ou que foi diretamente referenciado ao nutricionista.
A avaliação é definida como: “um processo de
obtenção, verificação e interpretação de dados
necessários para identificar problemas relacionados à
nutrição, suas causas e significância” (2). Ela é a base
para os demais passos do PCN. Fornece dados para
o diagnóstico em nutrição e para o entendimento da
etiologia e magnitude do problema. Esta compreensão
ajuda o nutricionista a determinar a intervenção mais
praticável e efetiva para a resolução do problema
nutricional. É a partir dos dados da avaliação que
pode ser realizado o monitoramento e a aferição
dos resultados da intervenção. Caso a intervenção
não tenha alcançado a meta de resultados, uma
reavaliação deve ser conduzida. Ou seja, retorna ao
início do circuito do PCN.
10
Em resumo, a triagem determina “risco”, e a
avaliação define a “presença”, ou não, de problema
em nutrição. A avaliação é mais longa e detalhada
do que a triagem. Ela utiliza informações obtidas
durante a triagem e adiciona dados mais profundos
e extensos. A avaliação é o exame detalhado das
variáveis metabólicas, nutricionais e funcionais. Outra
diferença da triagem é que a avaliação em nutrição
depende do julgamento profissional. Ela é realizada
por nutricionista treinado. Já a triagem, embora
estabelecida por nutricionista, tem o objetivo de
ser aplicada por não especialistas, inclusive leigos.
Os sinais e sintomas (indicadores) nutricionais,
que são comumente usados em conjunto, formam
um “instrumento de triagem” (3). Este pode ser
designado para identificar preocupações nutricionais
gerais ou um risco específico, como o de desnutrição.
Um instrumento de triagem ideal deve:
y Ser prático, fácil de ser aplicado, rápido,
não invasivo, de baixo custo e não conter
informações redundantes;
y Ser adequado para ser conduzido em qualquer
local de prática, idade e tipo de população;
y Ter propósito para a população-alvo ou local;
y Ser estabelecido por um nutricionista ou outro
profissional especialista;
 Sistema de Triagem e Referência. O Prenúncio do Processo de Cuidado em Nutrição

y Dispensar treinamento oficial em nutrição para

a aplicação; deve ser fácil de ser aplicado por
pessoal de enfermagem, técnicos em nutrição,
estagiários, familiares e o próprio cliente;
y Ter alto grau de sensibilidade, especificidade,
validade e confiabilidade para a população ou
local;
y Ter norma sobre quais clientes necessitarão
de avaliação em nutrição, e quando e quais
critérios serão utilizados para o objetivo;
y Ter norma sobre quando serão realizadas a
triagem inicial e as periódicas, de acordo com
a população-alvo. Em unidade hospitalar, por
exemplo, a triagem é recomendada para ser
realizada dentro das primeiras 24 horas de
internação;
y Ter norma que prevê que o procedimento será
realizado sempre da mesma forma, mesmo
nos finais de semana e feriados;
y Ter manual de normas e procedimentos;
y Ter programa de garantia da qualidade, que
assegure que a aplicação irá ocorrer conforme
definido no manual de normas e procedimentos.

11
Capítulo 2
FUNDAMENTOS DA VALIDAÇÃO DE
INSTRUMENTOS DE TRIAGEM
A
ntes de escolher um instrumento para
a aplicação na prática, é importante ter
certeza que ele foi validado. Os instrumentos
de triagem podem ser validados na população em
geral ou em subgrupos. A validade baseia-se em dois
itens: sensibilidade e especificidade. A sensibilidade
refere-se à porcentagem de indivíduos que estão fora
da normalidade e que são corretamente identificados
como estando em risco, pelo instrumento. Já a
especificidade é, por exemplo, a porcentagem de
indivíduos adequadamente nutridos e que são
corretamente identificados, pelo instrumento, como
não estando em risco. O termo “confiança” ou
confiabilidade refere-se ao grau de concordância
dos resultados do instrumento, quando aplicado
por diferentes avaliadores. Ou seja, para boa
confiabilidade, os resultados do instrumento devem
ser semelhantes entre diferentes avaliadores.
Um instrumento de triagem deve ter alta
sensibilidade (ou seja, os pacientes identificados
como em risco de desnutrição estão, de fato,
desnutridos) e alta especificidade (os pacientes
identificados como não em risco de desnutrição
estão, de fato, bem nutridos) (3). O Quadro
1 apresenta definições de sensibilidade,
especificidade e valores preditivos. Um exemplo de
pontos de corte para as medidas de validade foram
publicadas em uma revisão sistemática sobre a
validade de instrumentos de triagem (Quadro 2).
12
Como já descrito, a aplicação de um instrumento
de triagem na prática busca identificar o risco e a
necessidade para testes adicionais (realização da
avaliação), ao invés de buscar um diagnóstico em
nutrição. Nos testes de validação de um instrumento
de triagem, os falsos negativos devem ser evitados,
mas os falsos positivos podem ser aceitos. Em
relação à sensibilidade e à especificidade, a análise é
mais complicada. Deve haver equilíbrio, baseado em
qualquer risco que pode ter incorrido em tratar um
indivíduo que não tem a condição. Por exemplo, após
um diagnóstico de desnutrição, os pacientes deverão
receber intervenção com o objetivo de resolver o
problema. Entretanto, se foi usado um instrumento
de triagem com baixa sensibilidade para
identificar o risco e encaminhar para a avaliação,
o nutricionista pode não identificar o diagnóstico
de desnutrição (o instrumento de triagem criou um
falso positivo). Portanto, o instrumento não foi útil e
fez o nutricionista desperdiçar tempo e esforços. O
contrário é ainda pior, se o instrumento resultar em
falso negativo. Ou seja, o indivíduo está em risco,
mas não é identificado pelo instrumento. Portanto,
não será avaliado pelo nutricionista e, também,
não receberá a intervenção necessária.
De maneira ideal, um instrumento válido deve
ter resultado de 100% de sensibilidade e de
especificidade. Isso significa que todos os pacientes
triados estão corretamente identificados como em risco
 Sistema de Triagem e Referência. O Prenúncio do Processo de Cuidado em Nutrição

Quadro 1. Medidas comuns usadas em testes de validade de um instrumento comparado a um padrão-ouro (3)
Termo Definição
A proporção de indivíduos com a condição na
qual um teste é positivo. Também chamado de
Sensibilidade positivo na saúde.
Sensibilidade = Verdadeiro Positivo/(Verdadeiro
Positivo + Falso Negativo).
A proporção de indivíduos sem a condição na
qual um teste é negativo. Também chamado de
Especificidade negativo na saúde.
Especificidade = Verdadeiro Negativo/
(Verdadeiro Negativo + Falso Positivo).
A probabilidade de uma pessoa com resultado
de teste positivo ter a condição sendo testada.
Valor Preditivo Positivo (VPP)
VPP = Verdadeiro Positivo/(Verdadeiro Positivo
+ Falso Positivo).
A probabilidade de uma pessoa com resultado
de teste negativo não ter a condição sendo
Valor Preditivo Negativo (VPN) testada.
VPN = Verdadeiro Negativo/(Verdadeiro
Negativo + Falso Negativo).
Exemplo
Um paciente que foi identificado como em risco
por um instrumento de triagem está, realmente,
desnutrido.
Um paciente que foi identificado como não
em risco por um instrumento de triagem está,
provavelmente, bem nutrido.
A probabilidade de um paciente que foi
identificado como desnutrido por um novo
instrumento estar desnutrido quando avaliado
por um padrão-ouro.
A probabilidade de um paciente que foi
identificado como bem nutrido por um novo
instrumento ser, também, identificado como
bem nutrido quando avaliado por um padrão-
ouro já existente.

Quadro 2. Pontos de corte para interpretação da importante quando a triagem é feita por um leigo
validade (4) ou profissional não nutricionista.
Valores de Sensibilidade,
Nível Geral de
Especificidade, Valor Preditivo IMPORTÂNCIA DE DEFINIÇÃO DA DESNUTRIÇÃO
Evidência
Positivo e Valor Preditivo Negativo
Para a validação de um instrumento de triagem
90% a 100%: Excelente Alto
de risco para a desnutrição, há necessidade de uma
80% a 90%: Bom Moderado
definição específica para ao problema.
70% a 80%: Regular Baixo
A desnutrição pode ser identificada como uma
60% a 70%: Insuficiente Baixo
condição nutricional aguda, subaguda ou crônica,
50% a 60%: Pobre Baixo
que pode se apresentar em vários níveis de
Valores de Confiabilidade e Nível Geral de
deficiência ou excesso de nutrientes, com ou sem
Concordância (kappa - k) Evidência
a presença de processo inflamatório, que leva a
>0,90: Quase perfeita Alto
alterações na composição corporal e diminuição da
0,80 a 0,90: Forte Alto
função. A subnutrição (deficiência), especificamente,
0,60 a 0,79: Moderada Moderado
tem diversas formas de ser identificada e definida.
0,40 a 0,59: Fraca Baixo
A ESPEN (European Society for Clinical Nutrition
0,21 a 0,39: Mínima Baixa
and Metabolism) define a desnutrição como (5):
0 a 0,20: Nenhuma Baixa
y IMC baixo <18,5 kg/m2 ou perda de peso
>10% (sem tempo definido)
(sensibilidade) ou não (especificidade) de desnutrição
y Se idade <70 anos: perda de peso de 5%
(3). Porém, resultados de 100% de sensibilidade e
durante os últimos 3 meses e IMC <20 kg/m2
especificidade não são realistas. Mas podem haver
y Se idade >70 anos: IMC <22 ou índice
equilíbrio entre falsos positivos e falsos negativos.
de massa livre de gordura (free-fat mass
Igualmente importante para a sensibilidade e
index – FFMI) <15 kg/m2 para mulheres ou
a especificidade são os valores preditivos. Estes
<17 kg/m2 para homens. O índice de massa
respondem à questão: “se o teste é positivo, qual é
livre de gordura é avaliado a partir de
a probabilidade de um cliente ter a condição?” (Valor
resultados da bioimpedância.
Preditivo Positivo – VPP) ou “qual é a probabilidade
de um paciente, que deu negativo para uma
Outra definição é do consenso da Academy of
condição, esteja, mesmo, sem a condição?” (Valor
Nutrition and Dietetics e American Association of
Preditivo Negativo – VPN). O fato é, particularmente

13
Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) (6). Neste, a Quadro 3. Indicadores comumente incluídos nos
desnutrição é definida e classificada de acordo com instrumentos de triagem de risco nutricional
a etiologia em: 1) desnutrição relacionada à doença y Apetite e alterações y Capacidade funcional
y Ingestão alimentar y Dieta prescrita e ingerida
ou injúria aguda, 2) desnutrição relacionada à doença y Mudança de peso y Alergias alimentares
ou condição crônica, 3) desnutrição relacionada y Náuseas/vômitos y Função intestinal
y Capacidade de mastigar/ y Diagnóstico e demanda
a circunstâncias sociais/ambientais. Pelo menos deglutir metabólica da doença
duas, de um lista de seis características, precisam y Estatura e peso, IMC, razão y Laboratoriais: albumina,
circunferência da cintura/ hematócrito, colesterol total
estar presentes para a identificar a desnutrição. A
estatura, circunferência
descrição das seis características é: da cintura, razão da
1) Ingestão alimentar insuficiente: porcentagem circunferência da cintura/
circunferência do quadril
ingerida/administrada comparada à necessidade.
IMC = índice de massa corporal

Perda de peso não intencional: pode ocorrer em

De modo ideal, os indicadores usados na triagem
qualquer índice de massa corporal:
devem responder às seguintes questões:
2) Ganho de peso gestacional materno subótimo.
y O paciente tem risco de desnutrição no
momento?
Achados físicos:
y Se não há risco no momento, a condição
3) Perda de massa muscular, ex.: definhamento
nutricional do paciente é estável ou pode
das têmporas (músculo temporal), clavículas
piorar?
(peitoral e deltoides), ombros (deltoides),
y O processo da doença pode deteriorar
músculos interósseos, escápula (latissimus
rapidamente a condição nutricional do
dorsi, trapézio, deltoides), coxa (quadríceps) e
paciente?
panturrilha (gastrocnêmio).
4) Perda de gordura subcutânea - ex.: orbital,
Cada instituição é responsável por determinar
tríceps, gordura em cima das costelas.
quem executa, qual é o instrumento utilizado
5) Retenção hídrica (localizada ou generalizada).
(indicadores que serão incluídos) e quando será
reaplicado (frequência da triagem).
Redução da função física:
Dezenas de instrumentos de triagem já foram
6) Redução da força de preensão das mãos.
publicadas e são utilizados na prática. Porém,
ainda não há consenso sobre quais são os mais
Portanto, a validação de um instrumento começa
recomendados para a tarefa. A maioria dos
com a escolha da definição do termo desnutrição.
instrumentos publicados não apresenta bons níveis
Nos instrumentos existentes de triagem de risco de
de evidência para uso em diferentes indivíduos,
desnutrição, os indicadores mais frequentemente
adultos e crianças, hospitalizados ou na comunidade.
presentes são a ingestão alimentar e a condição
Ou seja, ainda faltam estudos de boa qualidade sobre
do peso corporal. Instrumentos que foram
o assunto. O uso de ferramenta inapropriada, que
desenvolvidos para pacientes hospitalizados
não tenha sido validada ou com validação em uma
geralmente incluem diagnósticos e situações
população diferente, pode influenciar negativamente
que levam a alterações metabólicas. O Quadro 3
na entrada no PCN. Também pode desperdiçar
apresenta os indicadores mais usados em instrumentos
recursos, como o tempo de profissionais e dinheiro.
de triagem de risco nutricional.
Qualquer indicador nutricional pode, potencialmente,
NECESSIDADE DE COMPARAÇÃO COM PADRÃO-
ser usado na triagem. O que deve ser considerado são OURO
as limitações impostas pela complexidade, custo e Para testar a validade, o instrumento deve ser
utilidade, pela prevalência do problema sendo avaliado avaliado em relação a um padrão-ouro (padrão de
e pelo benefício potencial da intervenção. referência), que identifica indivíduos que têm risco e os
que não têm. Ou seja, é feita uma comparação entre
algo novo e um instrumento ou medida já consolidado

14
 Sistema de Triagem e Referência. O Prenúncio do Processo de Cuidado em Nutrição

em medir o que deve ser medido. Um padrão-ouro

já deve ter sido definido como tendo boa validade.
Alguns padrão-ouro de referência são: biópsia,
angiografia, necropsia, resultados laboratoriais e
instrumentos de diagnóstico (3). A Avaliação Subjetiva
Global (Subjective Global Assessment – SGA) é,
frequentemente, usada como padrão-ouro para a
validação de instrumentos de triagem. Embora a SGA
tenha sido originalmente desenvolvida para avaliar o
risco de complicações de pacientes cirúrgicos, ela
é, na base, um instrumento de avaliação (3). Na
classificação final, os pacientes são diagnosticados
como bem nutridos (A), moderadamente desnutridos
(B) ou gravemente desnutridos (C). Lembrando
que há três razões que embasam que a SGA é
um instrumento de avaliação e não de triagem: 1)
a SGA dá diagnóstico de desnutrição ou não, ao
invés de determinar risco; 2) a SGA requer coleta de
informações do prontuário, entrevista e exame físico.
Embora não seja um instrumento longo, ela não pode
ser definida como simples, rápida e que pode ser
executada por qualquer profissional de saúde sem
treinamento formal; 3) a SGA não é suficientemente
sensível para detectar mudanças agudas no risco
nutricional, usualmente encontrado no processo de
triagem. Porém, mesmo não sendo um instrumento
de triagem, a SGA pode ser usada como padrão-
ouro. Uma validação pode ser feita da seguinte
maneira: 1) o novo instrumento é testado em
comparação a outro de triagem já validado (validade
convergente) ou b) o novo instrumento é testado
em comparação a um instrumento de avaliação já
validado (validade preditiva). A SGA contempla o
segundo tipo de teste de validação.

15
Capítulo 3

INSTRUMENTOS DE TRIAGEM DE
RISCO DE DESNUTRIÇÃO PARA
ADULTOS

H
á dezenas de instrumentos desenvolvidos
para triagem de risco nutricional. O
Apêndice 1 mostra diretrizes gerais para o
estabelecimento de risco nutricional para adultos.
Um ponto importante é que um instrumento não
deve ser específico somente para um tipo de população,
idade e magnitude de problemas clínicos. Ou seja, não
é prático usar diferentes instrumentos de triagem
UTI, instituições de longa permanência, centros de
reabilitação, ambulatório e clínicas de oncologia,
em vários países. Esses estudos mostraram graus
moderados de validade, de concordância e de
confiabilidade entre avaliadores, para o MST (4).
Quadro 4. Instrumento de Triagem de Desnutrição
(MST)

para subgrupos diversos. Portanto, um instrumento Questões Pontuação

ideal deveria contemplar essa necessidade. 1) Você teve perda recente e não intencional
de peso?
y Não 0
INSTRUMENTO DE TRIAGEM DE DESNUTRIÇÃO y Não sabe 2
(MST) 2) Se sim, de quanto (em kg) foi a sua perda
de peso?
O MST (Malnutrition Screening Tool) é um y 1-5 1
instrumento simples, barato, fácil de ser empregado y 6-10 2
y 11-15 3
por qualquer profissional da saúde, familiar ou pelo
y >15 4
próprio paciente. Foi objetivado para aplicação na y Não sabe 2
população adulta heterogênea. Não inclui dados 3) Você tem comido mal devido à redução do
antropométricos e outros indicadores objetivos. O apetite?
y Não 0
instrumento atribui pontos entre 0 e 4 para possíveis y Sim 1
respostas às questões sobre perda de peso e apetite. Somatória (interpretação: ≥2 = risco de
Quando somados, os pontos resultam num escore desnutrição)

(Quadro 4). Os valores ≥2 identificam risco nutricional.

No estudo original, o MST foi comparado à SGA
(7). Porém, pelo fato de a SGA conter questões
incluídas na MST, seria esperado alta sensibilidade
e especificidade entre os dois instrumentos. Diversos
outros estudos de validação foram realizados em
INSTRUMENTO DE TRIAGEM UNIVERSAL DE
DESNUTRIÇÃO (MUST)
Para adultos, principalmente na comunidade,
mas também para pacientes ambulatoriais clínicos
ou hospitalizados, a ESPEN recomenda o MUST
(Malnutrition Universal Screening Tool) (8) (Fig. 2). O

16
 Sistema de Triagem e Referência. O Prenúncio do Processo de Cuidado em Nutrição
instrumento pode ser adaptado para circunstâncias
especiais, quando o peso e a estatura não podem
ser medidos, ou quando há distúrbios hídricos.
Nestes casos, são usadas medidas alternativas,
incluindo marcadores subjetivos.
O MUST também tem o objetivo de identificar
a obesidade (índice de massa corporal, IMC,
>30 kg/m2). O instrumento utiliza três critérios
que refletem a evolução do paciente: 1) perda não
intencional de peso (passado), 2) IMC (presente)
e 3) efeito da doença aguda sobre a ingestão
alimentar (futuro). O resultado de cada critério gera
uma pontuação, que é somada. Para a interpretação
do escore, os pacientes são agrupados em três
categorias: baixo, médio e alto risco de desnutrição.
Para cada resultado, o MUST sugere planos de
ação, dependendo do tipo de paciente.
Um estudo considerou o MUST como fácil e
confiável para ser auto aplicado por pacientes
ambulatoriais, e teve boa correlação com a avaliação
feita por profissionais treinados (9). Apresentou
boa concordância quando comparado a sete
outros instrumentos disponíveis (10). Em análise
sistemática, apresentou validade alta, e concordância
Fig. 2 Instrumento de Triagem Universal de Desnutrição (MUST)
e confiabilidade moderadas (4) . Mas ficou atrás do
MST no grau de qualidade de estudos de validação.
TRIAGEM DE RISCO NUTRICIONAL-2002 (NRS-
2002)
Para pacientes hospitalizados, a ESPEN
recomenda a NRS-2002 (Nutritional Risk Screening)
(11, 12). Este instrumento tem os mesmos
componentes da MUST, mas adiciona a classificação
de gravidade da doença. É recomendado para uso
em locais com pacientes de pouco risco. O objetivo é
contemplar o reflexo do aumento das necessidades
de nutrientes devido à gravidade da doença.
A NRS-2002 tem uma seção de pré-triagem,
que inclui quatro perguntas. Também adiciona a
idade avançada (≥70 anos) como fator de risco.
O instrumento utiliza pontuação variável, entre
os valores de 0 a 6. Quando o resultado da
somatória é maior ou igual a 3 pontos, o paciente
é classificado como em risco de desnutrição. Ao
final, o instrumento dá sugestão de indicação de
intervenção nutricional. O modelo da NRS-2002
está apresentado no Apêndice 2.
17
 Em um estudo multicêntrico, multinacional, com
5.051 pacientes hospitalizados, os resultados da
NRS-2002 foram significativamente relacionados
com tempo de hospitalização, com a morbidade
e com a mortalidade (13). Porém, uma revisão
sistemática concluiu que, atualmente, o NRS-2002
tem utilidade clínica limitada, pelo fato de não
possuir estudos de concordância (4).
MAN Curta
A Mini Avaliação Nutricional Longa – MAN Longa
(Mini Nutrition Assessment Long Form - MNA®-LF)
é um questionário de 18 itens, que tem o objetivo
de identificar desnutrição (14) (http://mna-elderly.
com/). Porém, o instrumento é administrado em
duas partes. As primeiras seis questões abrangem
os componentes da triagem de risco. Esta parte
é chamada de MAN Curta (Mini Nutritional
Assessment Short Form - MNA-SF).
A MAN Curta leva apenas alguns minutos
para ser aplicada (Quadro 5). Os indivíduos com
pontuação ≥12 (máximo de 14) são considerados
fora de risco. Aqueles com resultado ≤11 são
considerados em risco de desnutrição, e é sugerido
continuar a avaliação.
A MAN Curta original utiliza o índice de massa
corporal (IMC). Por isso, é chamada de MAN
Curta IMC. Porém, o IMC pode ser substituído
pela circunferência da panturrilha (CP), que é
uma medida mais fácil para diversas, populações
clínicas. É dada pontuação de 0 ponto quando
a CP é <31 cm e de 3 pontos quando ≥31 cm
(15). O IMC também pode ser substituído pela
medida da força de preensão da mão, em casos
de dificuldade de determinação de peso e estatura,
como em amputados. Um estudo com idosos
mostrou concordância entre o uso da força de
preensão comparada com ambos, IMC e CP (16).
A pontuação foi dividida em quatro grupos. Quando
a perda da força de preensão da mão medida foi
≥60% da esperada (20 kg para mulheres e 30 kg
para homens), foi dado 0 ponto, quando ≥30%
a <60% = 1 ponto, quando 10% a<30% = 2
pontos, e quando <10% ou sem nenhuma perda
= 3 pontos. Porém, na prática clínica, nem sempre
há dinamômetro disponível. Além disso, a medida
pode ser dificultada em caso de deformidade na
mão ou artrite inflamatória.
18
Uma revisão sistemática concluiu que a MAN
Curta IMC tem utilidade clínica limitada, pelo fato
de não possuir estudos de concordância (4). Outra
revisão sistemática, especifica para indivíduos
idosos (>65 anos) da comunidade, comparou a
MAN Longa com diversos instrumentos (17). A MAN
Curta IMC e a MAN Curta CP apresentaram boa
sensibilidade e especificidade. Porém, o padrão-
ouro para comparação teve a mesma base de
parâmetros, já que as formas curtas são a parte
inicial da ficha completa (MNA Longa).
A Auto MAN (Self-MNA®) é outra versão curta
(18). O instrumento foi validado e é destinado para
idosos da comunidade. O questionário é composto
de seis perguntas (Apêndice 3). Os idosos podem ter
acesso à ficha online para autopreenchimento.
QUESTIONÁRIO SIMPLIFICADO DE AVALIAÇÃO
NUTRICIONAL (SNAQ©)
O SNAQ© (Short Nutritional Assessment
Questionnary) é um instrumento validado na
Holanda e publicado em 2005 (19). O objetivo é a
detecção precoce da desnutrição hospitalar. Inclui
perguntas sobre perda de peso recente, apetite e
uso de suplementos alimentares ou alimentação
por sonda (Quadro 6). Em 2010, o questionário foi
adaptado (SNAQRC) para pacientes que vivem em
instituições de cuidado de longa permanência (20).
E em 2012, o instrumento foi validado para uso em
idosos da comunidade (SNAQ65+) (21).
Entretanto, pelo fato de o SNAQ resultar em
classificação do estado nutricional, ele não é,
verdadeiramente, um instrumento de triagem.
ESCORE DE RISCO NUTRICIONAL (NRS)
Para evitar confusão com outros instrumentos,
o NRS (Nutrition Risk Score) é chamado de Escore
de Risco Nutricional de Birmingham (Birmingham
Nutrition Risk Score - BNRS) (22). O instrumento
foi baseado em marcadores nutricionais de uso
comum e inclui: 1) percentual de perda de peso não
desejada em relação ao tempo, 2) IMC para adultos
e percentual de peso para estatura para crianças,
3) ingestão alimentar, considerando apetite,
capacidade de alimentação e absorção e 4) fatores
de estresse (presença e gravidade de doença aguda,
com necessidade de terapia nutricional). Cada um
dos dados é pontuado com valores entre 0 e 3.
 Sistema de Triagem e Referência. O Prenúncio do Processo de Cuidado em Nutrição

Quadro 5. Modelo da MAN Curta com índice de massa corporal

Nome: Sobrenome
Idade: Peso (kg):
TRIAGEM MAN Curta
A A ingestão alimentar diminuiu durante os últimos três meses devido à perda de apetite, problemas digestivos,
dificuldade de mastigação ou deglutição?
0 = perda grave de apetite
1 = perda de apetite moderada
2 = sem perda de apetite 
B Perda de peso durante os últimos meses
0 = perda de peso maior que 3 kg
1 = não sabe
2 = perda de peso entre 1 e 3 kg
3 = sem perda de peso 
C Mobilidade
0 = confinado ao leito ou à cadeira
1 = capaz de sair da cama/cadeira, mas não sai
2 = sai

D Tem sofrido de estresse psicológico ou doença aguda nos últimos 3 meses
0 = sim 2 = não

E Problemas neuropsicológicos
0 = demência ou depressão grave
1 = demência leve
2 = nenhum problema psicológico 
F Índice de Massa Corporal (IMC) (peso em kg)/(altura em m)2
0 = IMC < que 19 1 = IMC entre 19 e 21
2 = IMC entre 21 e 23 3 = IMC 23 ou > 
Pontuação da triagem (subtotal máx. 14 pontos)
12 pontos ou mais Normal – fora de risco não há necessidade de completar a avaliação

11 pontos ou menos Possível desnutrição – continuar a avaliação

Quadro 6. Questionário Simplificado de Avaliação instrumento parece falhar na identificação do risco

Nutricional (SNAQ©)
Questões
1) Você perdeu peso sem intenção?
y Mais do que 6 kg nos últimos 6 meses
y Mais do que 3 kg nos último mês
2) Você teve diminuição do apetite no último
mês?
y Não
y Sim
3) Você usou suplementos líquidos ou
alimentação por sonda no último mês?
y Não
y Sim
Somatória
Interpretação:
y <2 pontos = nutrido
y ≥2 a <3 pontos = desnutrido moderado
y ≥3 pontos = desnutrido grave
A classificação final é: risco baixo, moderado ou
alto de desnutrição. O objetivo do instrumento é
identificar, com simplicidade e rapidez, o risco de
desnutrição de pacientes adultos e pediátricos em
diferentes condições clínicas e cirúrgicas. Porém, o
de desnutrição de muitos pacientes avaliados.
Pontuação
INSTRUMENTOS SIMPLES DE TRIAGEM
3 NUTRICIONAL (SNSTS)
2
Os SNSTs (Simple Nutrition Screening Tools)
0 foram desenvolvidos por Laporte et al (23). O objetivo
1 foi detectar o risco de desnutrição em pacientes
adultos e idosos. Dois modelos foram desenvolvidos.
O modelo 1, também conhecido como “Instrumento
0 Número 1” (Tool #1), incluiu IMC e percentual de
1
perda de peso. No modelo 2, foram incluídos o IMC
e a albumina sérica. A razão dos dois modelos é
que a albumina sérica pode não estar disponível
para muitos pacientes. Por outro lado, os dados da
história de perda de peso podem não ser confiáveis
em alguns casos. Os indivíduos são classificados
em baixo ou alto risco de desnutrição. Infelizmente,
não há resultados de valores preditivos negativo e
positivo para nenhum dos modelos.

19
INSTRUMENTOS DE TRIAGEM NUTRICIONAL
(NST)
Diferentes instrumentos foram publicados com a
denominação de NST (Nutrition Screening Tools) (24-
26). O NST de Mackintosh et al teve o objetivo de
detectar o risco e a desnutrição em idosos atendidos
em hospitais-dia (24). Os seguintes indicadores
nutricionais foram incluídos: condição e perda de
peso, apetite, ingestão alimentar e hídrica, habilidade
para comer e condições clínicas que interferem, ou
não, na alimentação. Cada item avaliado recebe
pontuação de 0 a 3. No somatório, o escore ≥7
indica necessidade de avaliação em nutrição.
O NST de Burden et al (25) incluiu idade,
nível de consciência, peso, ingestão alimentar,
habilidade para alimentar-se, condições clínicas
e função intestinal. Foi aplicado em pacientes
hospitalizados, incluindo idosos. A pontuação 4
indica o maior comprometimento. De acordo com
o somatório dos pontos obtidos de cada categoria,
os pacientes são classificados em: risco mínimo (7
a 9 pontos), risco moderado (10 a 14 pontos) e
desnutrição (≥15 pontos).
O NST que contempla as recomendações
mínimas da Associação Britânica de Nutrição
Parenteral e Enteral (BAPEN) para identificação de
problemas nutricionais é conhecido como BAPEN
NST (26). O instrumento incluiu quatro marcadores
nutricionais: peso, estatura, perda de peso recente
não intencional e apetite. Foi aplicado em pacientes
hospitalizados, incluindo idosos.
TRIAGEM RÁPIDA
A Triagem Rápida (Rapid Screen) foi avaliada em
idosos em centros de reabilitação (27). Semelhante
ao “Instrumento Número 1” da SNST, a Triagem
Rápida inclui dois dados: IMC (<22 kg/m2) e perda
de peso recente e não intencional (>7,5% nos últimos
três meses). Um diferencial da Triagem Rápida é
que ela pode considerar um ou outro dado, e não a
adição deles. Porém, o instrumento apresentou alta
especificidade, mas baixa sensibilidade (27).
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO NUTRICIONAL (NRC)
A NRC (Nutrition Risk Classification) foi
publicada em 1997 (28). O objetivo foi desenvolver
um instrumento de triagem de risco nutricional para
ser aplicado por enfermeiros. O questionário utiliza
20
a história de perda de peso, a porcentagem do
peso ideal, e as alterações na ingestão alimentar e
na função gastrintestinal. Com base nas respostas,
os pacientes são classificados em: “com risco
nutricional” e “com baixo risco nutricional”. A
reprodutibilidade do instrumento foi boa, quando
as respostas dos enfermeiros foram comparadas
com as de um nutricionista. A comparação dos
resultados com os níveis de pré-albumina sérica
dos pacientes apresentou sensibilidade alta.
TRIAGEM-II (SCREEN-II)
O SCREEN-II é a sigla para: “Seniors in the
community: risk evaluation for eating and nutrition,
version II”. O instrumento foi desenvolvido para
idosos da comunidade e em clínica geriátrica (29).
O questionário inclui: apetite, hábitos de preparo
de alimentos, informações sobre comer sozinho e
pular refeições, problemas na ingestão, consumo
de líquido, frutas e hortaliças, e ganho ou perda de
peso. A referência de comparação (padrão-ouro) foi
uma avaliação detalhada, realizada por nutricionista.
Uma revisão sistemática que comparou instrumentos
de triagem para idosos encontrou boa sensibilidade
e especificidade regular para o SCREEN-II. Esses
resultados foram semelhantes para a MNA-SF (17).
Entretanto, ainda há necessidade de mais estudos
para a validação adicional do instrumento para
idosos da comunidade e outras populações.
INSTRUMENTO DE TRIAGEM DE RISCO DE
DESNUTRIÇÃO (MRST)
O MRST (Malnutrition Risk Screening Tool) é
composto de dois questionários direcionados ao risco
de desnutrição de idosos, sendo um para aqueles
na comunidade (MRST-C) e outro em hospital
(MRST-H) (30). Os instrumentos foram validados
em comparação com avaliações antropométrica e
funcional. A antropometria incluiu peso, estatura,
extensão dos braços, IMC, circunferência da
panturrilha e circunferência do braço. A avaliação
funcional foi composta de questionários para
avaliar destreza da mão, força muscular, habilidade
de atividades diárias de vida e estado cognitivo.
Porém, ambos os instrumentos foram inferiores em
resultados da validação do que a MAN-SF.
 Sistema de Triagem e Referência. O Prenúncio do Processo de Cuidado em Nutrição

INSTRUMENTO DA AFRICA DO SUL alimentares, companhia nas refeições, atividade e

O South Africa Tool At Risk of Malnutrition foi número de medicamentos (Quadro 7). Cada item
desenvolvido para negros idosos institucionalizados varia de 0 a 2 pontos. A opção mais favorável
(31). O instrumento foi validado com a utilização da resulta em pontuação de 0, e a mais desfavorável,
MAN Longa como padrão-ouro. Contém 14 questões, de 2 pontos. A opção intermediária é 1 ponto. A
juntamente com medida da circunferência do braço. pontuação máxima é 30 pontos. Quanto mais alta
Na validação inicial, o instrumento apresentou boa a pontuação, maior é o risco de desnutrição.
sensibilidade (87,5%) e especificidade (95%). e
alto valor preditivo positivo (99,5%). Porém, mais Quadro 7. Itens e pontuação da Ficha Nutricional para
Idosos (NUFFE)
estudos de validação ainda são necessários.
Item Conteúdo 0 = bom
1 = intermediário
DETERMINE CHECKLIST 2 = ruim
A DETERMINE Sua Saúde Nutricional
1 Perda de peso
(DETERMINE Your Nutritional Health) é um
instrumento de triagem desenvolvido para idosos Mudanças na ingestão
2
alimentar
que vivem em domicílio, independentes (32). O
3 Apetite
foco primário da DETERMINE foi possibilitar que
cada idoso fosse ciente de sua condição, ou não, 4 Ingestão de alimentos cozidos
de risco nutricional. Dois níveis de triagem foram
5 Tamanho de porção
criados. A primeira, chamada de DETERMINE,
Ingestão de frutas e
foi objetivada ao público. A segunda triagem foi 6
hortaliças
desenvolvida para profissionais.
Possibilidade de obter
Poucos estudos validaram a DETERMINE (33- 7
produtos alimentícios
35). Há falta de dados sobre a sensibilidade e sobre 8 Companhia nas refeições
a especificidade em relação a outros índices de
9 Atividade
saúde ou de estado nutricional. Não há informação
da consistência interna dos itens. Também, as 10
Dificuldades com dentes/boca
e deglutição
recomendações sugeridas no instrumento não são
específicas, e não há evidência de sua eficácia. Ou 11 Ingestão hídrica

seja, embora a DETERMINE seja um instrumento 12 Problemas gastrintestinais

histórico de triagem de risco nutricional para a
13 Auxílio com alimentação
população de idosos da comunidade, ela não foi
cuidadosa e sistematicamente avaliada. 14 Número de medicamentos

FICHA NUTRICIONAL PARA IDOSOS (NUFFE)
A Ficha Nutricional para Idosos (Nutritional
Form For the Elderly - NUFFE) é um instrumento
que contém 15 questões (36). A versão original
do instrumento foi desenvolvida na língua sueca. É
semelhante ao DETERMINE. Também pode ser auto
administrado. Não inclui medidas antropométricas.
Foi desenvolvido para uso em centros de reabilitação.
O instrumento tem duas perguntas sobre
peso e mudança na ingestão alimentar (história
dietética), nove questões relacionadas ao apetite,
ingestão alimentar e de líquidos, e dificuldades
na alimentação, e uma avaliação geral (quatro
questões sobre possibilidade de obter produtos
15 Situação de saúde
Pontuação final
INSTRUMENTO SIMPLES DE DUAS PARTES (STT)
O STT (Simple Two-part Tool) foi desenvolvido
para aplicação em pacientes hospitalizados agudos
(37). Inclui somente a combinação de perda não
intencional de peso e de gordura subcutânea.
O instrumento foi comparado à SGA e a outras
ferramentas combinadas, e apresentou boa
especificidade. Porém, a validade não foi avaliada.

21
RISCO NUTRICIONAL NO DOENTE GRAVE Um estudo comparou o NUTRIC com a SGA em
(NUTRIC) pacientes de UTI (39). Pela SGA, 80% dos pacientes
O NUTRIC (NUTrition Risk in the Critically ill - avaliados apresentaram desnutrição (escores B e C).
Risco Nutricional no Doente Grave) é o primeiro Pelo NUTRIC, 26% apresentaram risco nutricional.
instrumento de avaliação de risco nutricional Estes apresentaram taxas mais altas de mortalidade
desenvolvido e validado especificamente para e maior tempo de UTI. Embora os dois instrumentos
pacientes em UTI (38). O instrumento utiliza seis tenham objetivos e indicadores nutricionais diferentes,
indicadores para estratificar o risco nutricional, a o NUTRIC inclui a gravidade da doença. Mas ainda
mortalidade e a resposta à terapia nutricional: 1) não está claro se isso é uma vantagem ou uma
idade, 2) escore basal do APACHE II (Acute Physiology desvantagem para a validade do instrumento.
and Chronic Health Evaluation), 3) resultado do
SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) na
admissão, 4) número de dias de hospitalização antes
da admissão à UTI, 5) número de comorbidades e
6) nível de interleucina-6 (que pode ser excluído,
caso não esteja disponível). O resultado final é de
1 a 10 pontos. Quando o escore é ≥5, o paciente
é considerado de alto risco de desnutrição. No
estudo inicial de validação, os escores ≥5 foram
associados aos piores desfechos clínicos (38).
Observa-se que o NUTRIC não inclui indicadores
nutricionais tradicionais (ex.: condição de peso,
ingestão alimentar, avaliação física e funcional, e
IMC). Ele está baseado unicamente em resultados
objetivos. O fundamento parece válido, pois há
dificuldade e/ou imprecisão na coleta de dados
tradicionais em pacientes de UTI. Por exemplo, eles
podem apresentar alteração do estado mental, que
limita a coleta da história da ingestão alimentar e da
capacidade funcional. Mesmo com a obtenção da
história de peso corporal, muitos pacientes na UTI
recebem grandes volumes de líquido para manter a
estabilidade hemodinâmica. Com isso, pode ocorrer
retenção hídrica, que mascara o definhamento da
massa muscular e gordurosa. Portanto, o exame físico
nutricional tem baixa acurácia em pacientes graves.
Além disso, a inclusão de somente componentes
objetivos facilita a obtenção dos dados do prontuário,
dispensando as entrevistas com o paciente e família, e
o exame físico nutricional. O NUTRIC inclui informação
sobre o estado inflamatório, que pode ser um fator
positivo para a triagem da população em questão. Por
outro lado, a exigência de parâmetros sofisticados
pode demandar tempo e limitar o uso do instrumento.
Outro fator negativo é a falta de generalidade no
instrumento. Ou seja, a possibilidade de ser usado
em diferentes locais e tipos de indivíduos.

22
 Sistema de Triagem e Referência. O Prenúncio do Processo de Cuidado em Nutrição
Capítulo 4
COMPARAÇÃO E INDICAÇÃO DOS
INSTRUMENTOS DE TRIAGEM PARA
ADULTOS
A
s diretrizes atuais da SCCM (Society of Critical
Care Medicine) e da A.S.P.E.N. recomendam
o NRS-2002 e o NUTRIC como instrumentos
de triagem para pacientes gravemente enfermos
admitidos na UTI, que tenham antecipação de ingestão
oral insuficiente (40). Porém, instrumentos muito
específicos perdem na generalidade. Ou seja, não são
úteis para serem usados em outras circunstâncias.
Por isso, deixam de ser práticos. Outro aspecto é o
conjunto de indicadores, principalmente no NUTRIC,
que não são simples. Por isso, o instrumento deixa de
ser simples, que deveria ser uma característica básica
de um bom instrumento de triagem. Além disso, a
complexidade dos tipos de indicadores não permite
que a triagem seja realizada por não profissional.
Essa característica também limita o NUTRIC como
bom instrumento de triagem de risco nutricional.
Um estudo comparativo mostrou que o NRS-
2002, o MST, o MUST e o SNAQ foram similares e
positivamente associados com o tempo de internação
(41). Um estudo desenvolveu um sistema de escore
para avaliar instrumentos de triagem de risco de
desnutrição para idosos (42). O sistema foi composto
por três secções com peso iguais: validação,
parâmetros e praticidade. O total de 48 instrumentos
foram identificados e avaliados. As pontuações mais
altas foram para o DETERMINE para comunidade,
NUFFE para reabilitação e SNAQ para cuidado
residencial. O MST e a MAN-SF IMC (Curta) tiveram
as maiores pontuações para o ambiente hospitalar.
A revisão sistemática mais recente da Academy of
Nutrition and Dietetics identificou a MST como o melhor
instrumento atual de triagem para ser aplicado para
diferentes populações, idades de adultos e locais (4).
Na revisão, somente seis instrumentos de triagem de
desnutrição apresentaram validação contra padrões
de referência em, pelo menos, quatro estudos. Esses
foram: MST, MUST, MNA-SF, SNAQ, MNA-SF IMC e
NRS-2002. Os componentes e pontuação de risco
de desnutrição dos instrumentos estão apresentados
no Quadro 8. Desses, somente três haviam sido
testados, em estudos, para confiabilidade: o MST, o
MUST e a MNA-SF. Os demais não foram incluídos
na revisão devido ao número insuficiente de dados
de validação contra padrões de referência aceitáveis.
Nenhum dos instrumentos comparados apresentou
validade, concordância e confiabilidade altas.
Entretanto, entre todos, o MST teve a melhor avaliação
de evidência (Grau I). Outros instrumentos tiveram
validade, concordância e confiabilidade moderada
ou alta, mas não alcançaram o Grau I de evidência
ou boa generalidade. O MUST apresentou alta
validade e concordância, mas teve confiabilidade
moderada. O MNA-SF teve validade e confiabilidade
moderadas, mas concordância baixa. Ambos foram
classificados como evidência Grau II (Regular).
23
Quadro 8. Componentes dos instrumentos de triagem de risco de desnutrição avaliados na revisão sistemática da
Academy (4)
Elementos

Instrumento Perda de Peso Pontuação

Índice de Massa Gravidade da
Recente Não Apetite
Corporal Doença
Intencional
0-1 = sem risco
MST X X
2-5 = com risco

0 = baixo risco
MUST X X X 1 = risco médio
2 = risco alto
12-14 = normal
MAN-SF X X X 8-11 = com risco
0-7 = desnutrição
12-14 = normal
MAN-SF BMI X X X X 8-11 = com risco
0-7 = desnutrição
≥3 = iniciar plano
NRS-2002 X X X de cuidado em
nutrição
2 = desnutrição
moderada
SNAQ X X ≥3 = desnutrição
grave e referência
para nutricionista

O MNA-SF IMC teve alta validade. Já o SNAQ e

o NRS-2002 tiveram validade moderada. Mas
os três apresentaram falta de dados para avaliar
completamente a confiabilidade ou concordância.
O Quadro 9 mostra o comparativo da análise da
revisão da validade dos seis instrumentos de triagem
incluídos. Em virtude dessa revisão sistemática, a
Academy of Nutrition and Dietetics publicou uma
posição sobre o instrumento de triagem de risco
de desnutrição para adultos, recomendado pela
entidade (1), que é: “baseado em evidência atual,
o MST deve ser usado para triar adultos para
desnutrição (subnutrição), independentemente de
suas idades, história clínica ou local.”

24
 Quadro 9. Validade, concordância, confiabilidade, generalidade e força de evidência de instrumentos de triagem de risco de desnutrição para adultos
VALIDADE GRAU DE
INSTRUMENTO Valor Preditivo Valor Preditivo VALIDADE CONCORDÂNCIA CONFIABILIDADE GENERALIDADE EVIDÊNCIA,
Sensibilidade Especificidade FORÇA
Positivo Negativo GERAL
MST Moderada Moderada Moderado Moderado MODERADA MODERADA MODERADA Boa I, Bom/Forte
MUST Moderada Moderada Moderado Alto ALTA MODERADA MODERADA Regular II, Regular
MNA-SF Moderada Moderada Baixo Moderado MODERADA BAIXA MODERADA Regular II, Regular
SNAQ Moderada Alta Baixo Alto MODERADA - MODERADA Regular II, Regular
MNA-SF-BMI Moderada Moderada Moderado Alto ALTA MODERADA - Limitada II, Regular
NRS-2002 Moderada Alta Moderado Moderado MODERADA MODERADA - Limtada II, Regular
Cortes para sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo, valor preditivo negativo: Alto = 90% a 100%, moderada = 80% a 89%, baixa = 79%. Cortes k para concordância e confiabilidade: Alta =
0,8 a 1, baixa = 5,9.
Validade geral:
Generabilidade: baseada na utilidade de cada instrumento para grupos amplos de idade de adultos, locais, doenças e tratamentos, de acordo com evidência.
Fonte: Skipper et al. Position of the Academy of Nutrition and Dietetics: Malnutrition (Undernutrition) Screening Tools for All Adults. J Acad Nutr Diet. 2019;https://doi.org/10.1016/j.jand.2019.09.011.

25
Sistema de Triagem e Referência. O Prenúncio do Processo de Cuidado em Nutrição
Capítulo 5
INSTRUMENTOS DE TRIAGEM DE
RISCO DE DESNUTRIÇÃO PARA
PEDIATRIA
A
seguir, estão apresentados os principais
instrumentos de triagem de risco de
desnutrição para crianças e adolescentes da
comunidade ou hospitalizados. O Apêndice 4 apresenta
diretrizes de indicadores para o estabelecimento de
risco de desnutrição em pediatria.
INSTRUMENTO DE TRIAGEM NUTRICIONAL
PARA CADA PRÉ-ESCOLAR (NUTRISTEP)
O NutriSTEP (Nutrition Screening Tool for Every
Preschooler) é um questionário de avaliação de
risco nutricional para crianças na idade pré-escolar
da comunidade (43). É um dos poucos instrumentos
desenvolvidos e validados para crianças. Ele foi
desenhado para ser respondido pelos pais em
menos de cinco minutos. Os escores que resultaram
do NutriSTEP tiveram correlação significativa,
comparados à avaliação realizada por nutricionista.
ESCORE SIMPLES DE RISCO NUTRICIONAL
PEDIÁTRICO (SIMPLE PNRS)
O Simple PNRS (Simple Paediatric Nutritional
Risk Score) é um instrumento de triagem
desenvolvido na França, publicado em 2000 (44).
O objetivo é a triagem de crianças hospitalizadas.
O instrumento inclui medidas antropométricas,
ingestão alimentar (avaliada durante as primeiras
48 horas de internação), habilidade para comer
26
(disfagia, necessidade de assistência) e habilidade
de reter alimentos (diarreia e vômitos), condição
clínica e sintomas que interferem com a alimentação
(dor, dispneia e depressão). As condições clínicas
patológicas foram classificadas em: leve (grau
1), moderada (grau 2) e grave (grau 3). O escore
nutricional varia de 0 a 5. Os itens individuais
de risco nutricional, para serem somados, são
ingestão alimentar (1 ponto), dor (1 ponto),
condição patológica grau 2 (1 ponto), condição
patológica grau 3 (3 pontos). A interpretação final
é: resultados de 1 ou 2 indicam risco moderado de
desnutrição e ≥3 indicam alto risco de desnutrição.
O instrumento foi relacionado positivamente com a
perda de peso durante a hospitalização.
Embora objetivado para ser simples, o instrumento
pode consumir tempo e necessitar de pessoal
treinado, pois requer a avaliação da ingestão alimentar
durante as primeiras 48 horas de internação.
ESCORE PEDIÁTRICO DE DESNUTRIÇÃO DE
YORKHILL (PYMS)
O PYMS (Paediatric Yorkhill Malnutrition Score) é
um instrumento de triagem pediátrico publicado em
2010, com o objetivo de ser administrado pela equipe
de enfermagem (45, 46). Foi desenvolvido para
crianças hospitalizadas com idades acima de um ano.
 Sistema de Triagem e Referência. O Prenúncio do Processo de Cuidado em Nutrição
O PYMS inclui IMC, perda de peso, ingestão
alimentar e efeito previsto da condição atual sobre
o estado nutricional. A pontuação é de 0 a 2 para
cada elemento. Um paciente com escore total ≥2
deve ser encaminhado para a avaliação em nutrição.
Os resultados foram comparados com a avaliação
realizada por dois nutricionistas.
INSTRUMENTO DE TRIAGEM PARA RISCO NO
ESTADO NUTRICIONAL E NO CRESCIMENTO
(STRONGKIDS)
O STRONGkids (Screening Tool for Risk On
Nutritional status and Growth), publicado em 2010,
é um instrumento de triagem de risco de desnutrição
desenvolvido para crianças hospitalizadas (47).
Considera quatro itens: 1) avaliação clínica subjetiva,
2) doença de alto risco, 3) ingestão alimentar, e 4)
perda de peso. O instrumento foi validado em estudo
multicêntrico, prospectivo, em 44 hospitais da Holanda
(47). Os resultados foram comparados à avaliação
antropométrica como indicadora de desnutrição aguda
(peso para estatura <-2 desvios padrão). A média de
idade das crianças do estudo foi de 3,5 anos.
Um estudo com crianças hospitalizadas,
com idades de um mês a 18 anos, comparou o
STRONGkids com escores-z de peso para idade,
estatura para idade e IMC para idade ou peso para
comprimento ou estatura (48). A SGNA foi associada
com o estado nutricional avaliado pela antropometria
O modelo do STRONGkids encontra-se no
Apêndice 5. Carvalho et al publicaram uma
adaptação cultural do STRONGkids para o Brasil (49).
O instrumento, entretanto, ainda não foi validado em
relação à mortalidade. Além disso, foi desenvolvido
para ser aplicado por pediatras treinados. Isso pode
dificultar a aplicação por indivíduos não treinados.
INSTRUMENTO DE TRIAGEM PARA AVALIAÇÃO
DE DESNUTRIÇÃO EM PEDIATRIA (STAMP)
O STAMP (Screening Tool for the Assessment of
Malnutrition in Paediatrics), publicado em 2012,
é a combinação de medidas de peso e estatura
com duas perguntas sobre o risco de doença e a
ingestão (50). O objetivo é a aplicação em crianças
hospitalizadas, por profissionais da saúde não
nutricionistas. Os resultados do instrumento foram
comparados com os da avaliação realizada por
nutricionista (50). Houve confiabilidade baixa a
moderada entre os resultados. A sensibilidade foi
moderada e a especificidade foi alta.
Um estudo aplicou o STAMP em pacientes
pediátricos com lesões de medula óssea de
um centro de atendimento terciário (51). Em
comparação à avaliação em nutrição, houve boa
validade e confiabilidade para o STAMP. Entretanto, o
instrumento ainda não foi validado para parâmetros
de desfecho, como mortalidade. Pelo fato de
utilizar medidas antropométricas, em conjunto com
questões subjetivas, o instrumento é mais complexo
do que outros. Por isso, pode ser objetivado mais
para a avaliação do que para a triagem nutricional.
INSTRUMENTO DE TRIAGEM DE RISCO DE
DESNUTRIÇÃO PEDIÁTRICO DIGITAL EM ESCALA
(PEDISMART)
O PeDiSMART (Pediatric Digital Scaled
MAlnutrition Risk screening Tool) é um escore digital
de risco de desnutrição direcionado a crianças
hospitalizadas com idades de um mês a 17 anos
(52). O instrumento incorpora dados de referência de
crescimento da Organização Mundial da Saúde (OMS)
e parâmetros relacionados ao risco de desnutrição:
escore z da relação peso para idade, nível de ingestão
alimentar, impacto geral da doença e sintomas que
afetam a ingestão alimentar. O escore varia de 0 a
18. O programa incorpora os dados de referência
das curvas de crescimento da OMS e converte a
antropometria para escores z. Dados do National
Centers for Health Statistics (NCHS) são usados para
crianças com idades acima de 10 anos. Os resultados
do PeDiSMART foram inversamente correlacionados
com a antropometria e com o ângulo de fase da
bioimpedância (52). O tempo de hospitalização, a
perda de peso e a indicação de suporte nutricional
foram significativamente associados com o escore
de alto risco, dado pelo PeDiSMART. O instrumento
apresentou concordância moderada com o PYMS e
com o STRONGkids, e pobre com o STAMP (52).
Embora o PeDiSMART seja rápido e fácil de
usar, sem necessidade de treinamento especial, o
sistema computadorizado não está disponível para
uso comum.
27
INSTRUMENTO DE TRIAGEM NUTRICIONAL
PEDIÁTRICO (PNST)
O PNST (Pediatric Nutrition Screening Tool),
publicado em 2014, foi desenhado para a triagem
de risco de desnutrição de pacientes pediátricos
hospitalizados (53). O instrumento é composto de
um questionário com quatro perguntas simples,
que requerem sim ou não como resposta:
1) A criança perdeu peso não intencional nos
últimos tempos?
2) A criança ganhou pouco peso nos últimos
meses?
3) A criança tem se alimentado menos nas últimas
semanas?
4) A criança está claramente com baixo peso/
significativamente acima do peso?
Quando duas respostas forem afirmativas,
baseado no julgamento clínico, é indicado risco de
desnutrição.
Para testar a validade, o PNST foi comparado à
SGNA (Subjective Global Nutrition Assessment) e a
medidas antropométricas (escore z do IMC) (53).
Foram avaliadas 295 crianças recém-nascidas até
16 anos de idade (média = 10,9 meses). O PNST
identificou 37,6% de pacientes em risco nutricional,
enquanto a SGNA identificou 34,2% desnutridos.
O PNST apresentou sensibilidade de 89,3% para
detectar pacientes com escore z abaixo de -2.
Portanto, o instrumento parece ser alternativa
sensível, válida e mais simples do que outros
instrumentos previamente publicados para identificar
o risco de desnutrição de crianças hospitalizadas.
Diferente de outros instrumentos, o PNST não
inclui medidas antropométricas ou necessita de
comparações com dados de referência ou à lista
de diagnósticos. Assim, a aplicação é mais simples
e rápida. Por outro lado, o instrumento não é capaz
de detectar déficits de crescimento ou desnutrição
crônica. Ele pode ser útil para identificar risco de
desnutrição aguda, que é o principal objetivo da
triagem no ambiente hospitalar.
INSTRUMENTO DE TRIAGEM NUTRICIONAL
PARA CRIANÇAS COM CÂNCER (SCAN)
O SCAN (The Nutrition Screening Tool for Childhood
Cancer), publicado em 2016 (54) foi desenvolvido
na Austrália, com o objetivo de triagem de risco de
28
desnutrição para crianças com câncer. O instrumento
consiste de seis perguntas, com respostas que valem
1 ou 2 pontos cada. A pontuação final com resultado
igual ou maior que 3 define o risco de desnutrição.
O SCAN considera o risco associado ao tipo de
câncer, a intensidade do tratamento, a presença ou
ausência de sintomas gastrintestinais, a ingestão
alimentar, a perda de peso e a presença ou ausência
de sinais físicos de desnutrição, como redução de
massa muscular e cabelo fraco, entre outros. A
validação inicial do SCAN foi realizada comparando-o
à SGNA pediátrica, com resultados de acurácia,
sensibilidade e especificidade semelhantes (54).
As crianças em risco de desnutrição apresentaram
valores significativamente mais baixos de escore z
para peso e IMC, e de índice de massa gordurosa
do que no grupo sem risco.
ESCORE DE TRIAGEM NUTRICIONAL PEDIÁTRICA
(PNSS)
O PNSS (Pediatric Nutritional Screening Score)
teve estudo de validação com comparação com
avaliação em nutrição completa (55). O instrumento
consiste de três elementos: doença com risco de
desnutrição, mudanças na ingestão alimentar e
medidas antropométricas. A pontuação é de 0 a 2 para
cada elemento. O corte ótimo da pontuação final para
identificar risco de desnutrição é ≤2. A sensibilidade
foi de 82%, a especificidade foi de 71% e o valor de k
foi de 0,596. As crianças que apresentaram risco de
desnutrição pelo PNSS apresentaram permanência
hospitalar mais longa e porcentagem maior de perda
de peso, comparadas aquelas sem risco.
 Sistema de Triagem e Referência. O Prenúncio do Processo de Cuidado em Nutrição
Capítulo 6
COMPARAÇÃO E INDICAÇÃO DOS
INSTRUMENTOS DE TRIAGEM PARA
PEDIATRIA
Um estudo avaliou dois instrumentos de
triagem (STRONGkids e PNST) para identificar
risco de desnutrição de crianças hospitalizadas
(56). Os instrumentos foram comparados à SGNA.
O STRONGkids apresentou 89% de sensibilidade,
35% de especificidade e k de 0,483. O PNST teve
58% de sensibilidade, 88% de especificidade e k =
0,601. A conclusão do estudo foi que nenhum dos
instrumentos é apropriado para uso clínico, com os
cortes originais. Entre os dois, o PNST foi um pouco
mais apropriado. Para ambos, crianças com risco de
desnutrição tiveram tempo significativamente maior
de hospitalização do que aquelas sem risco.
Três instrumentos (PYMS, STAMP e STRONGkids)
foram avaliados em 2.567 crianças hospitalizadas,
em 14 hospitais de 12 países europeus (57). Eles
foram comparados com medidas antropométricas,
composição corporal e variáveis clínicas. Os
resultados mostraram que um número considerável
de crianças com medidas antropométricas abaixo
do normal não foram identificadas como risco
por nenhum dos instrumentos. Nessa linha, outro
estudo, que aplicou o STRONGkids e o PYMS em
1.513 crianças hospitalizadas em 26 cidades,
recomendou a adição de medidas antropométricas
(escore z da altura para idade, de peso para idade,
de peso para estatura e de índice de massa corporal)
para identificar risco de desnutrição hospitalar (58).
Para a triagem de risco de desnutrição de crianças
hospitalizadas queimadas, todos os três, STRONGkids,
PYMS e STAMP, foram considerados úteis e práticos
(59). Em outro estudo, a comparação dos mesmos
três instrumentos concluiu que o STRONGkids foi
o mais acurado para detectar risco de desnutrição
aguda em hospital (60). Uma revisão sistemática
analisou o STAMP, o STRONGkids, o PYMS e o PNST
em crianças hospitalizadas (61). Os resultados
mostraram que o STAMP teve alta sensibilidade. O
STRONGkids apresentou alta sensibilidade e mostrou
facilidade de uso, mas teve especificidade mais
baixa. Outro estudo em crianças recém hospitalizadas
comparou o PNRS, o STAMP, o PYMS e o STRONGkids
(62). Os instrumentos apresentaram resultados
consideravelmente diferentes. O PYMS e o STAMP
tiveram a melhor sensibilidade para definhamento.
Por fim, uma revisão sistemática de oito instrumentos
de triagem de desnutrição em pediatria concluiu
que há variabilidade considerável nos padrões de
referência utilizados (63). Por isso, há dificuldade
de comparação entre instrumentos. A revisão
sugeriu que as validações futuras sejam realizadas
em comparação com medidas antropométricas da
Organização Mundial da Saúde (OMS) ou com gráficos
de crescimento dos Centers of Disease Control (CDC).
Para o momento, foi recomendado o uso do PYMS
para crianças hospitalizadas sem condições crônicas.
29
 As diretrizes da SCCM/A.S.P.E.N. para pacientes Um algoritmo de triagem de risco de desnutrição
pediátricos (um mês a 18 anos) gravemente para crianças hospitalizadas foi proposto (65). O
enfermos em UTI não recomendam uso de algoritmo inclui medidas antropométricas e o
instrumentos de triagem devido, ainda, a falta de STRONGkids (Fig. 3), além de passos adicionais do
validação (64). As entidades recomendam o uso do processo de cuidado em nutrição.
peso e da estatura/comprimento e escore z para
IMC para idade (peso para comprimento naqueles
com idade abaixo de dois anos) ou peso para idade,
se estatura não acurada.

Fig. 3 Algoritmo pediátrico para cuidado em nutrição (65). ICM = índice de massa corporal, A/I = altura para idade, P3 = percentil 3, P/I = peso
para idade, P/A = peso para altura

30
 Sistema de Triagem e Referência. O Prenúncio do Processo de Cuidado em Nutrição

Conclusão
A
prevalência da desnutrição aumenta com a idade, eleva a susceptibilidade às infecções, o tempo
de permanência hospitalar e a mortalidade. A detecção do risco de desnutrição e a intervenção
precoce podem reduzir as consequências negativas.
A triagem é um processo rápido, simples e tem o objetivo de prever risco relacionado à desnutrição. O
processo deve ser realizado nas primeiras 24 a 48 h de hospitalização e ser repetido conforme a necessidade
ou a cada sete dias, pois os níveis de risco podem mudar. Após a identificação do risco de desnutrição, é
indicada a avaliação em nutrição.
Idealmente, todos os pacientes devem passar pela triagem de risco nutricional, em qualquer instituição
ou na comunidade. Mas somente instrumentos validados devem ser usados com o objetivo de melhorar a
utilização dos recursos. Para adultos, a MST se destaca como instrumento simples, barato e validado para
a triagem de risco nutricional. Esses instrumentos são de aplicação rápida, e são indicados para adultos e
idosos, hospitalizados ou na comunidade.
Para pediatria, os instrumentos existentes de triagem de risco nutricional são relativamente recentes.
Há instrumentos para crianças em escola e para aquelas hospitalizadas. Mas ainda há necessidade de
estudos de validação para desfechos desses instrumentos, como tempo de hospitalização e mortalidade,
ou necessidade de ajustes ou desenvolvimento de outros instrumentos que sejam válidos.

31
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a cross-sectional study. J Hum Nutr Diet. 2018;31(3):370-8.
60. Tuokkola J, Hilpi J, Kolho KL, Orell H, Merras-Salmio L. Nutritional
risk screening—a cross-sectional study in a tertiary pediatric

33
APÊNDICE 1. Diretrizes para Estabelecimento de Risco Nutricional para Adultos
Considerado de Alto Risco:
Pacientes adultos (19 ou mais anos) que alcançam dois ou mais dos seguintes critérios:
A. Peso atual <80% do ideal
B. Mudança de peso:
1 semana: >2% 3 meses: >7,5%
1 mês: >5% 6 meses: >10%
C. Ingestão oral ruim/jejum >7 dias
D. Diagnósticos:
y Injúria renal aguda y Trauma/fraturas múltiplas
y AIDS y Diabetes recém-diagnosticada
y Transplante de medula óssea y Nutrição parenteral inicial
y Obstrução intestinal y Novos transplantes
y Queimadura >20% de superfície corporal y Alimentação por sonda inicial
y Traumatismo crânio encefálico y Ferida não cicatrizante
y Doença de Crohn – fase aguda y Pancreatite
y Úlcera de pressão em estágio >II y Parada respiratória aguda e grave/dificuldade respiratório
y Encefalopatia hepática agudo/intubação
y Nutrição enteral/parenteral domiciliar y Síndrome do intestino curto
y Hiperemese gravídica
Considerado de Risco Moderado:
Pacientes adultos que alcançam dois ou mais dos seguintes critérios:
A. Peso atual 80-90% do ideal
B. Mudança de peso:
1 semana: 1-2% 3 meses: 7,5%
1 mês: 5% 6 meses: 10%
C. Ingestão oral ruim/jejum >5 dias
D. Diagnósticos:
y Abscessos y Sangramento gastrintestinal
y Gestação em adolescente y Íleo/colostomia
y Amputação y Câncer metastático
y Ascite y Alergias alimentares múltiplas
y Câncer, com rádio ou quimioterapia y Gestação com ganho de peso inadequado
y Cardiomiopatia y Osteomielite
y Doença renal crônica y Doença de Parkinson
y Cirrose y Peritonite
y Colite y Edema pulmonar
y Insuficiência cardíaca congestiva y Prostatectomia radical
y Doença obstrutiva pulmonar crônica (DPOC) y Injúria da medula óssea
y Fibrose cística y Nutrição enteral ou parenteral estável
y Cetoacidose diabética y Toracotomia (lobectomia, ressecção)
y Esofagite y Avaliação para transplante
y Tuberculose
Considerado de Risco Mínimo/Sem Risco
Pacientes adultos que alcançam dois ou mais dos seguintes critérios:
A. Peso atual >90% do ideal
B. Mudança de peso:
1 semana: <1% 3 meses: 5%
1 mês: 2% 6 meses: 7,5%
C. Ingestão alimentar inadequada
D. Diagnósticos:
y Fibrilação atrial y Icterícia
y Anemia y Cirurgia menor (não complicada)
y Rotina anual de transplante y Gestação sem complicações
y Arritmias y Úlcera péptica
y Câncer, sem nenhum tratamento y Pericardite
y Celulite y Pneumonia
y Diverticulite y Pneumotórax
y Epilepsia/ convulsões y Descarte de infarto do miocárdio
y Febre de origem não conhecida y Descarte de tuberculose
y Fratura de quadril y Abuso de substâncias
y Hipertensão

34
 Sistema de Triagem e Referência. O Prenúncio do Processo de Cuidado em Nutrição

APÊNDICE 2. NRS-2002 (Nutritional Risk Screening) - Triagem de Risco Nutricional para Pacientes Hospitalizados

Tabela 1 TRIAGEM INICIAL

Sim Não
1 IMC <20,5?
2 O paciente perdeu peso nos últimos 3 meses?
3 O paciente reduziu a ingestão alimentar na última semana?
4 O paciente está gravemente enfermo? (ex: em terapia
intensiva)
Sim: Em caso de resposta “Sim” a qualquer uma das questões, fazer a triagem da Tabela 2.
Não: Em caso de resposta “Não” a todas as questões, o paciente deve ser reavaliado em intervalos semanais. Caso o paciente esteja
à espera de uma grande cirurgia, um plano de cuidado nutricional preventivo deve ser considerado para evitar o risco associado.

Tabela 2 TRIAGEM FINAL

Estado nutricional alterado Gravidade da doença (≈ aumento das necessidades)
Ausente: Escore 0 Estado nutricional normal Ausente: Escore 0 Necessidades nutricionais
normais
Leve: Escore 1 Perda de peso >5% em 3 meses Leve: Escore 1 Fratura de quadril*, pacientes
ou ingestão alimentar abaixo crônicos, em particular com
de 50-75% das necessidades complicações agudas: cirrose*,
normais na semana precedente. DPOC*, hemodiálise crônica,
diabetes, oncologia.
Moderado: Escore 2 Perda de peso >5% em 2 Moderada: Escore 2 Grande cirurgia abdominal*,
meses ou IMC entre 18,5-20,5 acidente vascular cerebral*.
+ condição geral alterada ou pneumonia grave, malignidade
ingestão alimentar 25-60% hematológica.
das necessidades normais na
semana precedente.
Grave: Escore 3 Perda de peso >5% em 1 Grave: Escore 3 Lesão de cabeça*, transplante
mês (>15% em 3 meses) ou de medula óssea*, pacientes em
IMC <18,5 + condição geral terapia intensiva (APACHE>10).
alterada ou ingestão alimentar
0-25% das necessidades
normais na semana precedente.
Escore: + Escore: Escore Total:
Idade: Se ≥70 anos: adicionar 1 ao escore total acima Escore total ajustado à idade:
Escore ≥3: o paciente está nutricionalmente em risco, e um plano de cuidado nutricional deve ser iniciado.
Escore <3: retriagem semanal do paciente. Caso o paciente aguarde uma grande cirurgia, um plano de cuidado nutricional preventivo
deve ser considerado, para evitar o estado de risco associado.

NRS-2002 baseia-se na interpretação de
ensaios clínicos randomizados disponíveis.
* indica que um ensaio apoia diretamente
a categorização dos pacientes com aquele
diagnóstico.
Diagnósticos mostrados em itálico estão
baseados nos protótipos fornecidos abaixo.
Risco nutricional é definido pelo estado
nutricional presente e risco de alteração no
estado presente, devido às necessidades
aumentadas causadas por estresse
metabólico da condição clínica.
Fonte: Kondrup J et al. Clin Nutr (22):321-336, 2003.
Um plano de cuidado nutricional é
indicado em todos os pacientes que estão:
(1) gravemente desnutridos (escore=3);
ou (2) gravemente enfermos (escore=3);
ou (3) moderadamente desnutridos +
levemente enfermos (escore 2+1), ou (4)
levemente desnutridos + moderadamente
enfermos (escore 1+2).
Protótipos para gravidade da doença:
Escore=1: um paciente com doença
crônica, admitido no hospital devido a
complicações. O paciente está fraco, mas
sai da cama regularmente. As necessidades
proteicas estão aumentadas. Mas podem
ser cobertos pela dieta oral ou suplementos,
na maioria dos casos.
Escore=2: um paciente confinado ao leito
devido à doença. Ex: após grande cirurgia
abdominal. As necessidades proteicas
estão substancialmente aumentadas.
Mas podem ser cobertos, embora a
alimentação artificial seja necessária na
maioria dos casos.
Escore=3: um paciente em cuidado
intensivo com ventilação artificial, etc. As
necessidades proteicas estão aumentadas
e não podem ser cobertas mesmo com
alimentação artificial. A quebra proteica
e a perda de nitrogênio podem ser
significativamente atenuadas.

35
APÊNDICE 3. Modelo da Auto-Mini Avaliação Nutricional (Auto MAN)

Para Adultos de 65 anos ou mais

Nome:

Data: Idade:

Complete a tabela de triagem, colocando nos quadrados brancos, os números apropriados. Faça a soma
desses números para obter a pontuação final da triagem.

Triagem

A. A sua ingestão alimentar diminuiu

nos últimos 3 meses? 0 = diminuição grave da ingestão alimentar
[INSERIR UM NÚMERO] 1 = diminuição moderada da ingestão alimentar
Insira o número mais apropriado (0, 2 = sem diminuição da ingestão alimentar
1, ou 2) no quadrado à direita

B. Você perdeu peso nos últimos 3
meses? Quanto?
[INSERIR UM NÚMERO]
Insira o número mais apropriado (0,
1, ou 2) no quadrado à direita.
0 = perda de peso maior que 3kg
1 = não sei quanto peso eu perdi
2 = perda de peso entre 1 e 3kg
3 = sem perda de peso ou perda de peso menor que 1kg

C. Como você descreve a sua
mobilidade atual?
[INSERIR UM NÚMERO]
Insira o número mais apropriado (0,
1, ou 2) no quadrado à direita.
0 = incapaz de sair da cama, cadeira, ou cadeira de rodas sem
auxílio de outra pessoa
1 = apto a sair da cama ou cadeira, mas incapaz de sair de casa
2 = apto a sair de casa

D. Você ficou estressado ou

gravemente doente nos últimos 3
meses? 0 = sim
[INSERIR UM NÚMERO] 2 = não
Insira o número mais apropriado (0,
1, ou 2) no quadrado à direita.

E. Atualmente, você está sofrendo de
demência e/ou tristeza prolongada
e grave?
[INSERIR UM NÚMERO]
Insira o número mais apropriado (0,
1, ou 2) no quadrado à direita.
0 = sim, demência grave e/ou tristeza grave e prolongada
1 = sim, demência moderada, mas não tristeza grave e
prolongada
2 = nem demência, nem tristeza grave e prolongada

Some todos os números que você colocou nos quadrados para as

questões de A-E e escreva-os aqui:

(continua)

36
 Sistema de Triagem e Referência. O Prenúncio do Processo de Cuidado em Nutrição

(continuação)
Agora, ESCOLHA UMA das duas questões a seguir – F1 ou F2 – para responder.

Questão F1
Consulte a tabela ao lado e
Estatura (cm) Peso Corporal (kg) siga estas instruções:
147,5 Menos que 41,1 41,1 - 45,3 45,4 - 49,6 49,7 ou mais 1. 1. Encontre sua
estatura na coluna à
150 Menos que 42,8 42,8 - 47,2 47,3 - 51,7 51,8 ou mais esquerda da tabela
152,5 Menos que 44,2 44,2 - 48,7 48,8 - 53,4 53,5 ou mais 2. 2. Siga a linha de
sua estatura e circule
155 Menos que 45,6 45,6 - 50,4 50,5 - 55,2 55,3 ou mais a faixa de peso em que
157,5 Menos que 47,1 47,1 - 52,0 52,1 - 57,0 57,1 ou mais você está
3. 3. Olhe para o final
160 Menos que 48,6 48,6 - 53,7 53,8 - 58,8 58,9 ou mais
da tabela e encontre o
162,5 Menos que 50,2 50,2 - 55,4 55,5 - 60,6 60,7 ou mais número do grupo (0, 1,
2 ou 3) da sua faixa de
165 Menos que 51,7 51,7 - 57,1 57,2 - 62,5 62,6 ou mais
peso.
167,5 Menos que 53,3 53,3 - 58,8 58,9 - 64,4 64,5 ou mais
Escreva o
170 Menos que 54,9 54,9 - 60,6 60,7 - 66,4 66,5 ou mais número do
Grupo (0,
172,5 Menos que 56,5 56,5 - 62,4 62,5 - 68,3 68,4 ou mais
1, 2 ou 3)
175 Menos que 58,2 58,2 - 64,2 64,3 - 70,3 70,4 ou mais aqui:
177,5 Menos que 59,9 59,9 - 66,1 66,2 - 72,4 72,5 ou mais Escreva a
180 Menos que 61,6 61,6 - 67,9 68,0 - 74,4 74,5 ou mais soma das
questões
182,5 Menos que 63,3 63,3 - 69,8 69,9 - 76,5 76,6 ou mais A-E (da
185 Menos que 65,0 65,0 - 71,8 71,9 - 78,6 78,7 ou mais página 1)

187,5 Menos que 66,8 66,8 - 73,7 73,8 - 80,8 80,9 ou mais Por fim,
calcule
190 Menos que 68,6 68,6 - 75,7 75,8 - 82,9 83,0 ou mais a soma
192,5 Lenos que 70,4 70,4 - 77,7 77,8 - 85,1 85,2 ou mais destes 2
números.
Grupo 0 1 2 3 Este é
o seu
ESCORE DE
TRIAGEM:

Questão F2 NÃO RESPONDA A QUESTÃO F2 SE A QUESTÃO F1 JÁ ESTÁ COMPLETADA.

Tire a medida da circunferência da sua panturrilha

ESQUERDA, seguindo as instruções abaixo:
4. 1. Passe a fita métrica ao redor da sua
panturrilha para tirar a medida.
5. 2. Registre essa medida em cm:
y Se menor que 31cm, escreva “0” no
quadrado à direita.
y Se 31cm ou mais, descreva “3” no
quadrado à direita

Escreva a soma das questões A-E da página anterior aqui:

Por fim, calcule a soma desses 2 números.

Este é o seu ESCORE DE TRIAGEM:

Escore de Triagem (máximo de 14 pontos)

12-14 pontos: Estado nutricional normal

8-11 pontos: Em risco de desnutrição
0-7 pontos: Desnutrido Copie seu ESCORE DE
TRIAGEM:
Fonte: Huhmann MB, Perez V, Alexander DD, Thomas DR. A self-completed nutrition screening tool for community-dwelling older adults with high
reliability: a comparison study. J Nutr Health Aging. 17(4):339-44, 2013.

37
APÊNDICE 4. Diretrizes para Estabelecimento de Risco de Desnutrição em Pediatria
Considerado de Alto Risco:
Pacientes pediátricos (1-18 anos) que alcançam dois ou mais dos seguintes critérios:
A. Peso atual <80% do ideal; peso/comprimento (estatura) <5º percentil
B. Albumina <2,5 g/dL; pré-albumina <10 mg/dL
C. Ingestão oral ruim/jejum >5 dias, se idade >5 anos; jejum >3 dias, se idade <5 anos
D. Diagnósticos:
y Atresia biliar y Retardo no desenvolvimento
y Paralisia cerebral y Doença metabólica
y Doença cardíaca congênita y Náuseas/vômitos/diarreia >5 dias
Considerado de Risco Moderado:
Pacientes pediátricos (1-18 anos) que alcançam dois ou mais dos seguintes critérios:
A. Peso atual 80-90% do ideal ou >120% do ideal; peso/comprimento (estatura) <10º percentil ou >95º percentil
B. Hematócrito/hemoglobina diminuídos, com redução do volume corpuscular médio
C. Ingestão oral ruim/jejum >3 dias, se idade ≤ 5 anos
D. Diagnósticos:
y Câncer y Meningite
y Doença pulmonar crônica y Obesidade
y Diarreia/desidratação y Dificuldade respiratória
y Ex-prematuros <2 anos de idade y Ingestão de substâncias tóxicas
y Anemia ferropriva
Considerado de Risco Mínimo/Sem Risco
Pacientes pediátricos (1-18 anos) que alcançam dois ou mais dos seguintes critérios:
A. Peso atual 90-110% do ideal; peso/comprimento (estatura) entre 10º e 90º percentil
B. Diagnósticos:
y Apneia y Asma
y Fibrilação atrial y Bronquiolite
y Anemia y Icterícia
y Rotina anual de transplante y Cirurgia menor (não complicada)
y Arritmias y Gestação sem complicações
y Câncer, sem nenhum tratamento y Úlcera péptica
y Celulite y Pericardite
y Diverticulite y Pneumonia
y Epilepsia/convulsões y Pneumotórax
y Febre de origem não conhecida y Descarte de infarto do miocárdio
y Fratura de quadril y Descarte de tuberculose
y Hipertensão y Abuso de substâncias
y Descarte de sepse

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 Sistema de Triagem e Referência. O Prenúncio do Processo de Cuidado em Nutrição

APÊNDICE 5. Modelo de Ficha do STRONGkids: triagem de risco de desnutrição para pacientes pediátricos
hospitalizados

Preencher na admissão e uma vez por semana (crianças de 1 mês a 18 anos de idade)
Itens/Questões Pontuação
1. Avaliação Clínica Subjetiva (1 ponto)
O paciente apresenta estado nutricional ruim, julgado pela avaliação clínica
subjetiva (redução da massa muscular e/ou gordura subcutânea e/ou face
encovada)?
2. Doença de Alto Risco (2 pontos)
Há uma enfermidade com alto risco de desnutrição* ou é está prevista cirurgia de
grande porte?
*Itens
Anorexia nervosa
Queimaduras ou trauma
Displasia broncopulmonar (idade máxima de dois anos)
Doença celíaca ou outra doença inflamatória intestinal
Fibrose cística
Dismaturidade/prematuridade (usar idade corrigida até 6 meses)
Doença infecciosa (AIDS)
Câncer
Doença hepática, renal ou cardíaca crônica
Pancreatite
Síndrome do intestino curto
Doença muscular
Doença metabólica
Deficiência/retardo mental
Não específica (classificada pelo médico)
3. Ingestão Alimentar e Perdas (1 ponto)
Apresenta um dos seguintes itens abaixo?
y Diarreia excessiva (≥5 vezes por dia) e/ou vômito excessivo (>3 vezes por
dia) nos últimos dias?
y Diminuição da ingestão alimentar durante os últimos dias antes da internação
(não incluindo jejum para procedimento ou cirurgia eletivos)?
y Intervenção dietética prévia?
y Incapacidade de ingestão alimentar adequada por causa de dor?
4. Perda ou Pouco Ganho de Peso (1 ponto)
Houve perda de peso ou nenhum ganho (em crianças <1 ano de idade)
durante as últimas semanas/meses?
Escore total (máximo de 5 pontos)

Interpretação e Recomendações para intervenção nutricional

Pontuação Risco Intervenção e Acompanhamento
4-5 pontos Alto risco Consulte médico e nutricionista para diagnóstico completo, orientação nutricional individual e
acompanhamento. Comece com pequenas porções de alimento até o diagnóstico definitivo.
1-3 pontos Médio Risco Consulte médico para diagnóstico completo, considere a intervenção nutricional de um nutricionista.
Verifique o peso duas vezes por semana e avalie o risco nutricional após uma semana.
0 pontos Baixo risco Não é necessária intervenção nutricional. Verifique o peso regularmente e avalie o risco nutricional toda
semana (ou de acordo com o protocolo do hospital)
Fonte: Hulst, Zwart, Hop e Joosten. Clin Nutr. 2010;29:106-11

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