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ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE Organizao Mundial da Sade Representao Brasil

Mdulo de Princpios de Epidemiologia para o Controle de Enfermidades (MOPECE)


Controle de doenas na populao

Organizao Pan-Americana da Sade

Mdulo de Princpios de Epidemiologia para o Controle de Enfermidades (MOPECE)


Mdulo 6: Controle de doenas na populao

Braslia DF 2010

2010 Organizao Pan-Americana da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total dessa obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. Verso preliminar: traduzida para o portugus e adaptada, 2010 Mdulos de Principios de Epidemiologa para el Control de Enfermedades foi elaborado pelo Programa Especial de Anlises de Sade do Escritrio Central da Organizao Pan-Americana da Sade (Washington, DC-EUA) em 2001. ISBN: 92 75 32407 7. A verso em portugus, que corresponde aos Mdulos de Princpios de Epidemiologia para o Controle de Enfermidades, foi revisada pela Unidade Tcnica de Informao em Sade, Gesto do Conhecimento e Comunicao da OPAS/ OMS no Brasil e pelo Ministrio da Sade por meio do Departamento de Anlise de Sade e pela Coordenao-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Servios. Elaborao, distribuio e informaes: ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE REPRESENTAO BRASIL Setor de Embaixadas Norte, Lote 19 CEP: 70800-400 Braslia/DF Brasil http://www.paho.org/bra MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS) Esplanada dos Ministrios, Bloco G CEP: 70058-900 Braslia/DF Brasil http://www.saude.gov.br Reviso tcnica: Jos Moya, Oscar J. Mujica e Giselle Moraes Hentzy (OPAS/OMS) Maria Regina Fernandes, Marta Helena Dantas e Adauto Martins Soares Filho (SVS/MS) Colaborao: Jarbas Barbosa, Ftima Marinho, Oscar J. Mujica, Jos Escamilla, Joo Baptista Risi Junior, Roberto Becker (OPAS/OMS) Capa, Projeto Grfico e Diagramao: All Type Assessoria Editorial Ltda Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalogrfica Organizao Pan-Americana da Sade Mdulos de Princpios de Epidemiologia para o Controle de Enfermidades. Mdulo 6: controle de enfermindades na populao / Organizao Pan-Americana da Sade. Braslia : Organizao Pan-Americana da Sade ; Ministrio da Sade, 2010. 38 p.: il. 7 volumes. ISBN 978-85-7967-024-4 Ttulo original: Mdulos de Principios de Epidemiologa para el Control de Enfermedades. 1. Sade Pblica Epidemiologia. 2. Educao Profissional em Sade Pblica. I. Organizao Pan-Americana da Sade. II. Ministrio da Sade. III. Ttulo. NLM: WC 503.4 Unidade Tcnica de Informao em Sade, Gesto do Conhecimento e Comunicao da OPAS/OMS no Brasil

Sumrio
Apresentao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5

Contedo e objetivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7

A resposta social aos problemas de sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8

Medidas de preveno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10

Medidas de controle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14

Fatores condicionantes do alcance das medidas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18


Condicionantes da eficcia das medidas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18 Condicionantes da efetividade das medidas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19

Tipos de medidas de preveno e controle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22


Voltadas ao agente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22 Voltadas ao reservatrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22 Voltadas porta de sada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23 Voltadas via de transmisso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23 Voltadas porta de entrada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24 Voltadas ao hospedeiro suscetvel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25 Algumas medidas de preveno e controle de uso frequente . . . . . . . . . . . .25

Referncias bibliogrficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29

Teste ps-oficina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31

Pesquisa de opinio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37

Mdulo de Princpios de Epidemiologia para o Controle de Enfermidades (MOPECE)

Apresentao

A Organizao Pan-Americana da Sade no Brasil (OPAS) tem grande satisfao em apresentar os Mdulos de Princpios de Epidemiologia para o Controle de Enfermidades (MOPECE) na verso traduzida para a lngua portuguesa. O MOPECE um instrumento de capacitao em epidemiologia bsica, voltado para profissionais de sade, especialmente aqueles que atuam nos servios de sade locais, que tem por finalidade promover o conhecimento e a aplicao prtica dos contedos epidemiolgicos no enfrentamento dos problemas de sade local, assim como no apoio ao planejamento e gesto em sade. A primeira edio do MOPECE, lanada na dcada 80, foi escrita em espanhol e teve ampla divulgao na regio das Amricas. Em 2001, mediante a incorporao de novos conceitos e avanos no campo da epidemiologia, foi proposta uma segunda edio. Para essa publicao, alm da traduo da segunda edio para a lngua portuguesa, foram includas informaes de relevncia para a sade pblica, tais como: Orientaes sobre o novo Regulamento Sanitrio Internacional (RSI-2005), descrio de uma investigao de surto de toxoplasmose realizada por profissionais brasileiros, como parte do Programa de Treinamento em Epidemiologia Aplicado aos Servios do Sistema nico de Sade (EPISUS), entre outras. Este trabalho resultado da cooperao tcnica entre a OPAS/OMS e a Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS) do Ministrio da Sade do Brasil com o objetivo de favorecer o aperfeioamento dos profissionais que compe a fora de trabalho do Sistema nico de Sade (SUS), especialmente aqueles que atuam no programa de sade da famlia e em centros de formao em sade. Em adio, essa publicao contribui com a estratgia de cooperao internacional (sul-sul); particularmente com os pases de lngua portuguesa.

Dr. Jarbas Barbosa Eng. Diego Victoria Gerente da rea de Vigilncia da Sade e Representante da OPAS/OMS no Brasil Preveno e Controle de Doenas da OPAS

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Contedo e objetivos
De acordo com o enfoque proposto no marco conceitual e os princpios, mtodos e aplicaes desenvolvidos nas unidades anteriores, esse Mdulo aborda como a mensurao, vigilncia e anlise sistemticas das condies de sade na populao podem levar identificao, aplicao e avaliao, no nvel local, de medidas de controle e outras intervenes com o objetivo de modificar os determinantes de sade e facilitar o planejamento e organizao dos servios de sade mediante a formulao e avaliao de polticas saudveis em suas populaes. Os objetivos do presente Mdulo so: Identificar as formas de resposta da sade pblica nos distintos nveis de definio da sade e da doena. Definir o alcance das medidas de preveno e controle das doenas. Descrever os tipos de medidas aplicveis ao controle da doena na populao.

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A resposta social aos problemas de sade


Em sentido amplo, a tarefa da sade pblica parte da constatao de uma realidade e aponta na direo de obter uma mudana na sade da populao. Nessa misso, a epidemiologia contribui com um enfoque sistemtico no qual observar, quantificar, comparar e propor so seus princpios bsicos como processo institucional e como atitude profissional. A sade populacional um processo determinado individual, histrica e socialmente. O reconhecimento de que os determinantes da sade existem e atuam em distintos nveis de organizao, do nvel micro-celular at o nvel macro-ambiental, trouxe consigo a expanso do conceito de sade e, com isso, fez repensar o que deve ser a prtica racional da sade pblica. necessidade de incorporar essa viso ampla de sade na resposta social aos problemas de sade soma-se, tambm, a urgncia de adaptar melhor essa resposta, em funo das mudanas demogrficas e epidemiolgicas das populaes, bem como das demandas impostas pelas transformaes estruturais geradas pela globalizao. Entre essas, a modernizao do Estado, a consolidao da funo gestora em sade, a descentralizao tcnica, administrativa e financeira e a mudana tecnolgica. O conceito amplo da sade no somente enfatiza a caracterstica multidimensional da sade, mas tambm a existncia de sade positiva e, com isso, prioriza a promoo da sade. A Carta de Ottawa para a Promoo da Sade (1986) declara que, para alcanar um estado de bem-estar fsico, mental e social, ou seja de qualidade de vida, o indivduo e a populao devem ter a capacidade de identificar e realizar aspiraes, satisfazer necessidades e mudar ou adaptar-se ao ambiente. A sade, portanto, vista como um recurso para a vida cotidiana e no como o objetivo de viver. Assim, a sade oferece um significado para o bem-estar e, com isso, para o desenvolvimento humano. Essa viso consistente com a Renovao de Sade para Todos, que chama mobilizao de esforos, para que todas as pessoas alcancem um nvel de sade que lhes permita ter uma vida econmica e socialmente produtiva. As metas em sade, sob essa perspectiva, podem ser resumidas em: Garantir equidade em sade (sade para todos). Somar vida aos anos (melhorar a qualidade da vida). Somar anos vida (reduzir a mortalidade). Somar sade vida (reduzir a morbidade).

Inspirada na natureza multidimensional da sade e na viso de sade positiva, a Carta de Ottawa orienta a resposta social para as necessidades de sade das populaes em funo da ao sobre cinco reas:

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Formulao de polticas pblicas saudveis. Garantir que as polticas setoriais contribuam com o desenvolvimento de condies favorveis para promover a sade. Desde a escolha de alimentos saudveis, evitar o uso de lcool e o tabagismo, at o favorecimento da distribuio equitativa do ingresso econmico, promover a equidade de gnero e aceitar a diversidade. Criao de redes de apoio social, fsico, econmico, cultural e espiritual. Estabelecer as condies que produzam um impacto positivo sobre a sade, nesses tempos de rpidas mudanas e adaptaes sociais, tecnolgicas e laboratoriais. Por exemplo, segurana urbana, higiene ocupacional, acesso gua potvel, recreao, alm de redes de apoio social e de autoajuda. Fortalecimento de aes comunitrias. Promover a participao da indstria, os meios de comunicao e os grupos comunitrios no estabelecimento de prioridades e tomada de decises que afetam a sade coletiva. Como exemplo dessas aes, esto aquelas do movimento de municpios e escolas saudveis e a vigilncia em sade pblica. Desenvolvimento de habilidades pessoais. Capacitar as pessoas com conhecimentos e habilidades para enfrentar os desafios da vida e estabelecer objetivos de contribuio com a sociedade, por exemplo, a educao do adulto, educao para a sade, manejo de alimentos, processos para tornar a gua potvel. Reorientao dos servios de sade. Redefinio de sistemas e servios de sade que considerem a pessoa de forma integral, e no somente como sujeito de risco; por exemplo, estabelecer redes de colaborao entre os fornecedores e os usurios dos servios de sade na criao de sistemas de ateno primria em domiclio, hospitalizao em casa e servios de ateno a sade da criana. Ao aceitar que a sade um fenmeno multidimensional, devemos reconhecer tambm que possvel alcanar um grau de desenvolvimento ou desempenho alto em algumas dimenses da sade e, simultaneamente, baixo, em outras. Portanto, desenvolver um ndice-resumo nico para catalogar o estado de sade de um indivduo ou uma populao difcil e possivelmente inapropriado, embora se tente com frequncia (Spassof, 1999).

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Medidas de preveno
luz dos princpios da epidemiologia revisados nos mdulos anteriores, importante distinguir os enfoques estratgicos bsicos para a preveno e o controle de doenas: o enfoque de nvel individual e o enfoque de nvel populacional. Essa distino fundamental em sade pblica, originalmente proposta por Rose (1981), ganha importncia sob o modelo de determinantes da sade, no qual, como vimos, a doena na populao um produto de uma complexa interao de fatores proximais e distais ao indivduo, em interdependncia com seu contexto biolgico, fsico, social, econmico, ambiental e histrico. Como o prprio nome indica, o enfoque individual enfatiza a preveno e o controle das causas da doena nas pessoas, em particular, naquelas com alto risco de adoecer, enquanto que o enfoque populacional enfatiza as causas das doenas na populao. Isso implica em reconhecer que um fator que seja causa importante de doena nas pessoas, no necessariamente o mesmo fator que determina primariamente a taxa de doena na populao. Rose fez a distino entre as causas dos casos e as causas da incidncia de uma doena na populao. No enfoque individual, a interveno de controle est voltada a esse grupo de alto risco e seu sucesso total envolve o truncamento da distribuio de risco em seu extremo, conforme ilustrado esquematicamente no Grfico 6.1A. A frequncia de exposio e o risco de adoecer do resto da populao, que a grande maioria, no se modificam. Por outro lado, no enfoque populacional, a interveno de controle est voltada a toda a populao e seu sucesso total envolve o deslocamento para a esquerda da distribuio em conjunto, conforme ilustrado esquematicamente no Grfico 6.1B. A frequncia de exposio e o risco de adoecer do resto da populao diminuem coletivamente.
Grfico 6 .1 Enfoques estratgicos de preveno e controle
B. interveno populacional

A. interveno em grupos de alto risco

risco

prevalncia

prevalncia

nvel de exposio
Adaptado de Rose G, 1992 .

nvel de exposio

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Ambas as estratgias de preveno e controle tm vantagens e desvantagens e seus enfoques so complementares. Em geral, se o risco de adoecer ou apresentar um dano sade se concentrar em um grupo especfico e identificvel da populao, como costuma ocorrer numa situao de epidemia, o enfoque individual o mais apropriado. Se, pelo contrrio, o risco est amplamente distribudo entre toda a populao, necessrio aplicar um enfoque populacional. De fato, a resposta sanitria desejvel significa que os indivduos em maior risco possam se beneficiar de intervenes intensivas, no marco de aplicao de uma estratgia populacional que beneficie a populao em seu conjunto. Por outro lado, compreender que o impacto potencial do controle de um fator de risco no depende s de sua importncia relativa, ou seja, de sua fora de associao ao dano, mas sim, da prevalncia de exposio a tal fator de risco na populao, permitiria justificar a adoo de uma estratgia populacional. Por exemplo, embora o risco de ter um filho com sndrome de Down 20 vezes maior em mulheres com mais de 40 anos, observou-se que mais de 50% de todos os casos dessa sndrome ocorrem em crianas de mulheres com menos de 30 anos de idade. Rose citou esse exemplo para propor seu famoso teorema: um grande nmero de pessoas com baixo risco pode originar mais casos de uma doena do que o reduzido nmero que tem risco elevado. Um enfoque de alto risco, nessa situao, seria insuficiente para controlar o problema. A adoo de uma estratgia populacional exige que muitas pessoas devam tomar precaues para controlar a ocorrncia de doena em umas poucas. O contraste entre o enfoque individual e o populacional permite destacar outro fato fundamental: a compreenso histrica dos padres de doena e das iniciativas em sade pblica demonstra que as mudanas mais significativas na carga de doena das populaes so, frequentemente, o resultado de transformaes nos determinantes da distribuio dos fatores de risco (Rockhill, 2000). A produo e o marketing massivos de cigarros durante o Sculo XX fez com que o cncer de pulmo, at ento uma doena relativamente rara, se tornasse uma das principais causas de morte na metade do sculo. Mais recentemente, a desintegrao social e frustrao econmica nos territrios pssoviticos parecem ter produzido um grande aumento no consumo de lcool que, por sua vez, gerou um dramtico aumento da mortalidade prematura masculina e, com isso, uma acentuada diminuio da esperana de vida. O exame dessas tendncias histricas na doena destaca a importncia dos macrodeterminantes da sade e dos riscos de adoecer nas populaes, bem como a necessidade de lev-los em conta ao planejar intervenes de controle e preveno em sade pblica. O conhecimento epidemiolgico sobre as doenas permite classific-las e obter uma medida de sua importncia e possibilidade de preveno. O conhecimento da histria natural de uma doena nos permite prevenir e, portanto, a possibilidade de intervir efetivamente sobre ela. Na mesma medida, a organizao, estrutura e capacidade de resposta atual e potencial do prprio sistema de servios de sade estabelece a capacidade

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de controlar e obter impacto favorvel sobre a sade da populao. Em sentido amplo e com fins prticos, a preveno geralmente classificada em quatro categorias ou nveis, relacionadas com as diferentes fases de desenvolvimento da doena (Quadro 6.1): Preveno primordial: voltada a evitar o surgimento e a consolidao de padres de vida sociais, econmicos e culturais que contribuem para elevar o risco de adoecer; esse o nvel de preveno mais recentemente reconhecido e tem grande relevncia no campo da sade populacional; as medidas contra os efeitos mundiais da poluio atmosfrica, ou o estabelecimento de uma dieta nacional baixa em gordura animal saturada so exemplos de preveno primordial. Preveno primria: voltada a limitar a incidncia de doena mediante o controle de suas causas e fatores de risco; envolve medidas de proteo da sade, em geral atravs de esforos pessoais e comunitrios; a imunizao, a pasteurizao do leite, a clorao da gua, o uso de preservativos ou a modificao de fatores e comportamentos de risco so exemplos de preveno primria. Os enfoques estratgicos individual e populacional revisados fazem referncia bsica preveno primria. Preveno secundria: voltada cura das pessoas enfermas e reduo das consequncias mais graves da doena mediante a deteco prvia e tratamento precoce dos casos; seu objetivo no reduzir a incidncia da enfermidade, mas sim, reduzir sua gravidade e durao e, consequentemente, reduzir as complicaes e a letalidade da doena. Os programas de triagem ou rastreamento populacional, como as campanhas massivas de exame de Papanicolau ou para deteco e tratamento precoce do cncer de colo de tero, so exemplos de preveno secundria. Preveno terciria: voltada reduo do progresso e das complicaes de uma doena j estabelecida mediante a aplicao de medidas orientadas a reduzir sequelas e deficincias, minimizar o sofrimento e facilitar a adaptao dos pacientes a seu ambiente; um aspecto importante da teraputica e da medicina reabilitadora. A preveno terciria envolve uma ateno mdica de boa qualidade e difcil de separar do prprio tratamento da doena.

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Quadro 6 .1 Nveis de preveno


Nvel de preveno Primordial Primria Secundria Terciria Fase da histria natural da enfermidade Determinantes distais Determinantes proximais Estgio pr-clnico ou clnico prvio Estgio clnico avanado Populao-objeto Populao total Populao total ou grupos de "alto risco" Pacientes Pacientes Exemplo Medidas redistributivas da renda econmica Imunizao ou quimioprofilaxia de contatos Busca de sintomticos respiratrios Controle de infeces oportunistas em pacientes com AIDS

Adaptado de Beaglehole, 1993 .

Em consonncia com o modelo multidimensional da sade, a resposta social aos problemas de sade deveria ser tambm, em grande parte, multidimensional. As medidas a serem aplicadas, muitas delas respaldadas pelo prprio conhecimento e pela experincia prtica epidemiolgica, no devem estar voltadas unicamente para o indivduo nem depender totalmente de mudanas de conduta individual voluntrias. Tais medidas esto, na realidade, amplamente determinadas pelas polticas sociais, pelas estruturas macroeconmicas, a rede social e os padres culturais prevalecentes em cada comunidade. Assim, a resposta social aos problemas de sade deve incluir intervenes em sade integrais, e ser cultural e socialmente sensveis. A perspectiva ampla da resposta social aos problemas de sade que acabamos de ver pode e deve ser aplicada na preveno e controle das doenas na populao, sejam essas agudas ou crnicas, transmissveis ou no transmissveis. Todavia, o controle de doenas transmissveis requer a interrupo da cadeia de transmisso, e as medidas de controle devem estar voltadas para esse objetivo prioritrio. aqui onde, exatamente, a epidemiologia, exercendo seu papel mais importante na busca de causas e fatores de risco associados, chegou ao bem sucedido controle de muitas doenas na populao.

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Medidas de controle
Os servios de sade no nvel local tm que manter uma dupla ao. Por um lado, fornecer ateno s pessoas conforme suas necessidades individuais e, por outro, desenvolver aes voltadas para a populao em seu conjunto, conforme normas e prioridades estabelecidas. Em sentido amplo, ambas as aes envolvem a aplicao de medidas de controle. Num primeiro caso, o controle da doena nas pessoas, atravs de servios de sade. No segundo caso, o controle da doena na populao, atravs de aes estratgicas de sade. O termo controle abrange a ao sobre um elemento observado com o fim de conseguir seu retorno a um nvel esperado. De fato, o dicionrio de epidemiologia de Last define controle como a ao reguladora, restritiva, corretora, restauradora da normalidade. Classicamente, na sade pblica defini-se controle como o conjunto de medidas, aes, programas ou operaes contnuas e organizadas voltadas para a reduo da incidncia e da prevalncia de uma doena a nveis baixos o suficiente como para que essa no mais seja considerada um problema de sade pblica.
Controle: um conjunto de aes, programas ou operaes contnuas voltadas reduo da incidncia e/ou prevalncia de um dano sade em nveis tais que deixem de constituir um problema de sade pblica .

Na prtica, o termo controle se prestou a vrios usos, todos com distintas implicaes em sade pblica. Podemos distinguir ao menos duas dimenses que destacam o significado prtico do termo: uma dimenso circunstancial e a outra temporal, que depende do cenrio especfico na qual opera o controle: Num cenrio epidmico, controle significa conseguir rapidamente uma curva descendente e, eventualmente, esgotar a epidemia, ou seja, o retorno aos nveis esperados. Aqui, a dimenso temporal do termo controle sempre envolve o curto prazo (o retorno aos nveis esperados o mais rapidamente possvel). Num cenrio no-epidmico, a conotao prtica do termo controle dependente da dimenso temporal: No curto prazo, controle denota equilbrio da situao no-epidmica, ou seja, manter o nmero observado de casos igual ao nmero esperado (seja esse o nvel endmico ou a ausncia de casos). No longo prazo, controle envolve a reduo do risco de adoecer na populao (reduo da incidncia) a nveis tais que no representem um problema de sade pblica (ou seja, a clssica definio de controle).

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Uma observao que se deduz diretamente disso o reconhecimento da absoluta importncia da vigilncia em sade pblica para identificar se a situao, em qualquer momento dado, est ou no "sob controle". As medidas de alcance populacional, por outro lado, esto voltadas especificamente ao impacto sobre o comportamento da doena na populao. Classicamente, as medidas de alcance populacional definiram-se em funo de seus objetivos em sade pblica, que podem ser o controle, a eliminao ou a erradicao da doena e de seus riscos na comunidade. A seguir, revisaremos a definio e as implicaes em sade pblica desses trs conceitos clssicos: Controle da doena: Refere-se aplicao de medidas populacionais voltadas a conseguir uma situao de controle da doena, ou seja, reduo da incidncia da doena a nveis nos quais ela deixe de ser um problema de sade pblica. As medidas de controle esto voltadas reduo primria da morbi-mortalidade. O nvel de controle vai depender da doena tratada, dos recursos empregados e das atitudes da populao. Um exemplo o acompanhamento de pessoas sintomticas respiratrias na comunidade, que uma medida efetiva para a deteco de casos de tuberculose, (particularmente, bacilferos positivos) cujo objetivo a reduo da prevalncia de tuberculose pulmonar, e em menor medida, a reduo de sua incidncia. Eliminao da doena: refere-se aplicao de medidas populacionais direcionadas a conseguir uma situao de eliminao da doena. Ou seja, aquela na qual no existem casos de doena, embora persistam as causas que podem potencialmente produzi-la. Por exemplo, em zonas urbanas infestadas pelo Aedes aegypti, mesmo na ausncia da circulao do vrus da febre amarela, ou da dengue, a simples presena do vetor constitui um risco potencial para a eventual ocorrncia de casos. O sarampo representa um modelo de doena em fase de eliminao na regio das Amricas. Erradicao da doena: refere-se aplicao de medidas populacionais voltadas a conseguir uma situao de erradicao da doena. Ou seja, aquela na qual no somente foram eliminados os casos, mas tambm as causas da doena, em especial, o agente. importante destacar que a erradicao de uma doena adquire seu real significado quando alcanada numa escala mundial. Por exemplo, embora a poliomielite tenha sido erradicada das Amricas, a eventual importao de casos das zonas infectadas pode comprometer a erradicao. At o momento, essa situao de erradicao mundial s foi obtida com a varola. As medidas voltadas para a ateno das pessoas tm o objetivo, em geral, de evitar que os indivduos saudveis adoeam, e de atender de forma rpida e adequada aqueles que adoeceram. Normalmente, essa ateno realizada atravs dos servios de sade.

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Do ponto de vista estratgico, a operao das aes de sade pblica realizada atravs de aes estratgicas ou campanhas especficas, com foco na populao como um todo. Como exemplo de programas habitualmente executados nos nveis locais de sade, temos o programa de imunizaes e o programa de sade da famlia. H ocasies nas quais a ocorrncia de uma epidemia, ou uma situao de emergncia, obriga a concentrar a utilizao de recursos humanos e materiais de forma intensa e por um perodo limitado de tempo. Isso o que caracteriza uma campanha. A campanha , portanto, uma medida temporal com fim determinado e especfico, como por exemplo, uma campanha de vacinao. Em geral, as campanhas so executadas ou para prevenir um possvel surto (por exemplo, quando a cobertura vacinal est em nveis que no garantem a imunidade de grupo), ou para tentar controlar rapidamente um surto quando tecnicamente indicado. Tradicionalmente, tanto os programas, como as campanhas, foram executados de modo isolado e independente entre si. A tendncia atual buscar integrao, principalmente em nvel local, de tal forma que se facilite a utilizao comum e a potencializao dos recursos disponveis. Um aspecto de particular relevncia a adequada coordenao com o sistema local de vigilncia em sade pblica. Exerccio 6 .1 Consideremos a seguinte situao. A OMS vem permanentemente destacando que o custo social mais alto de uma doena a mortalidade atribuvel a ela e, portanto, a principal ao de todo o programa de preveno e controle de doena deve ser reduzir e eliminar a mortalidade prematura. O que aconteceria com a situao da tuberculose se, de acordo com esse princpio, o diretor de um programa de controle de tuberculose decidisse como primeira ao: Pergunta 1 Facilitar o acesso oportuno a tratamento especfico? __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________

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Pergunta 2 Aumentar a taxa de deteco de sintomticos respiratrios? __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ Pergunta 3 Vacinar com BCG todas as crianas? __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________

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Fatores condicionantes do alcance das medidas


A deciso sobre o alcance das medidas a implementar est condicionada pelos fatores que determinam a persistncia da doena, assim como pela eficcia e factibilidade operacional de tais medidas (a eficcia operacional tambm conhecida como efetividade). Condicionantes da eficcia das medidas A eficcia das medidas disponveis determinada pela sua capacidade de prevenir ou curar as doenas nos indivduos. Para estabelecer a eficcia das medidas h de se comparar os resultados obtidos aos esperados para cada uma delas. Por exemplo, quando se aplica uma vacina, o resultado esperado que nenhum dos vacinados adoea e que todos os casos que ocorressem fossem em indivduos no vacinados. Essa situao daria uma eficcia de 100%. As diversas vacinas disponveis tem graus de eficcia varivel; a vacina contra a febre amarela tem uma eficcia prxima a 95%. Quando a proporo de casos entre pessoas vacinadas e no vacinadas a mesma, a eficcia da vacina nula ou de 0%. Isso quer dizer que, mesmo quando um determinado nmero de pessoas foi vacinado, seu risco de adoecer no diminuiu. Em outras palavras, a aplicao da vacina foi equivalente a no ter ocorrido a vacinao. Vale esclarecer que a eficcia da vacina tambm est relacionada resposta do suscetvel, pois devido a diversos fatores individuais, a resposta imunolgica pode ser inefetiva e, mesmo com a aplicao da vacina, o ttulo de anticorpos no se eleva no indivduo a nveis protetores. Algumas medidas como, por exemplo, o isolamento dos doentes, podem no trazer benefcio algum para o prprio doente. Mas sua eficcia pode estar determinada pela capacidade de evitar ou reduzir o nmero de casos entre os contatos do doente e, consequentemente, a limitao da propagao da doena. Alm do grau de eficcia de cada medida, importante considerar a durao dessa eficcia. Por exemplo, a vacina contra a febre amarela protege por perodos de at 10 ou 15 anos, enquanto que a pulverizao nas residncias para controlar o vetor tem de ser repetida a cada 6 ou 12 meses. Algumas medidas tm a vantagem adicional de que quando aplicadas a uma pessoa trazem benefcios a outras. O tratamento de um doente com tuberculose bacilfero, por exemplo, resulta eficaz no apenas para o prprio doente, mas tambm, porque acaba diminuindo o risco de que seus contatos adoeam. Foi comprovado que em determinadas situaes de saneamento ambiental, os vrus vivos atenuados da vacina oral contra a poliomielite, que eram eliminados nas fezes das crianas vacinadas, protegiam as

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outras crianas suscetveis, aumentando a imunidade coletiva. Esse argumento foi considerado um fator condicionante da erradicao da doena. A eficcia das medidas pode estar tambm condicionada pelo comportamento sazonal ou cclico (ou ambos) da doena. Para o controle de surtos, importante conhecer o intervalo de tempo necessrio para que a medida se torne eficaz. Por exemplo, as vacinas necessitam de uma mdia de 10 dias, o efeito dos antibiticos pode se manifestar em 24 horas ou vrias semanas e a destruio de alimentos contaminados imediata. Por ltimo, vale considerar que as medidas aplicadas sobre o meio ambiente podem ter impacto sobre vrios agentes. Por exemplo, as shigellas, salmonellas e outras bactrias que produzem gastroenterite, so eliminadas com a clorao da gua. Condicionantes da efetividade das medidas A factibilidade operacional das medidas de preveno ou de controle est condicionada pela possibilidade de serem usadas a um nvel adequado de cobertura e intensidade que permita a reduo ou interrupo da transmisso. Os seguintes fatores devem ser considerados no processo para determinar a factibilidade operacional das medidas: A extenso e a organizao dos servios de sade. O valor ou custo da medida que se pretende aplicar (drogas, vacinas, inseticidas, material educativo, melhoramento da moradia, etc.). O tipo e quantidade de pessoal requerido: algumas medidas podem ser aplicadas por pessoal auxiliar (vacinaes, pulverizao de residncias), outras precisam de profissionais especializados (tratamento mdico, despoluio ambiental). A equipe e o instrumental necessrios e a complexidade de sua administrao; por exemplo, o tratamento sindrmico das doenas de transmisso sexual e seu tratamento etiolgico. A frequncia de aplicao da medida: algumas vacinas so usadas em dose nica (sarampo, rubola, antimeningoccica, antiamarlica), outras em doses mltiplas (ttanos, coqueluche, hepatite B); o tratamento da tuberculose deve ser feito diariamente pelo menos durante dois meses; a vacinao anti-rbica canina deve ser repetida anualmente; a clorao da gua deve ser um processo contnuo; o tratamento antibitico de dose nica para as doenas de transmisso sexual. Os efeitos secundrios das medidas: por exemplo, no ser humano, as reaes digestivas, cutneas e de outro tipo podem ocorrer por causa da administrao de drogas ou vacinas; ou no ambiente, a aplicao de pesticidas pode resultar na contaminao de alimentos e gua. A aceitabilidade da populao: a aceitao por parte da comunidade tem um papel determinante na seleo das medidas de controle a serem aplicadas. Elementos como o custo para o usurio, as reaes secundrias, as crenas individuais e

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coletivas, so parte importante no processo de seleo das medidas de controle e de seu impacto potencial.

Exerccio 6 .2
Pergunta 1 Explique brevemente o conceito de controle de doena na populao: __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ Pergunta 2 Quais das seguintes aes so voltadas ateno da pessoa: a) b) c) d) e) ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) Destruio do agente. Ateno adequada dos doentes. Controle do meio ambiente. Coleta de dados no meio familiar. Preveno da doena em suscetveis.

Pergunta 3 A campanha define-se como o conjunto de aes realizadas na ateno primria de sade de forma contnua e constante atravs do tempo; o programa, pelo contrrio, especfico e temporal. Verdadeiro Falso

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Pergunta 4 Indique trs medidas de controle aplicadas a nvel comunitrio com base na sua experincia e destaque os objetivos de cada uma.

1. 2. 3.
Pergunta 5 Explique a diferena entre eliminao e erradicao de uma doena, em sentido clssico. D algum exemplo de uma doena que tenha sido eliminada em sua rea de trabalho. __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ Pergunta 6 A aceitao das medidas de controle por parte da comunidade tem uma importncia fundamental para o desenvolvimento do programa e a obteno de resultados favorveis. Com base na sua experincia pessoal, d algum exemplo no qual isso tenha ocorrido ou no. __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________

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Tipos de medidas de preveno e controle


As medidas de controle de uma doena ou dano sade so organizadas ao redor dos quatro nveis de preveno bsicos: primordial, primria, secundria e terciria. Por sua vez, as medidas de controle podem estar voltadas ao indivduo ou populao; podem perseguir um cenrio de controle, de eliminao ou de erradicao e podem ser, por sua natureza, gerais ou especficas. Do ponto de vista operacional, e especialmente, para o controle de doenas transmissveis, as medidas adotadas tambm se diferenciam em funo de seu cenrio de aplicao; assim, podem ser diferenciadas as medidas de controle de surto (resposta situao de alerta epidemiolgico) e as medidas permanentes de controle de doenas. Na prtica, as medidas de controle de doenas transmissveis so agrupadas conforme os elos bsicos da cadeia de transmisso: agente, reservatrio, porta de sada, via de transmisso, porta de entrada e hospedeiro suscetvel. Voltadas ao agente As medidas de preveno e controle podem estar voltadas para a destruio do agente e/ou para evitar o contato entre hospedeiro e agente. Destruio do agente (desinfeco): o uso de quimioterpicos e de medidas tradicionais como a pasteurizao do leite e outros produtos, a clorao da gua e a esterilizao do equipamento cirrgico so exemplos dessas medidas. Evitar o contato hospedeiro-agente: as aes fundamentais esto voltadas a: Isolar e limitar o movimento dos casos altamente contagiosos quando existe grande nmero de suscetveis na rea ou isolar os mais suscetveis (isolamento, quarentena, cordo sanitrio). Buscar, identificar e tratar os doentes e portadores, atravs da deteco, diagnstico, notificao, tratamento e acompanhamento de casos at seu perodo de convalescena e total recuperao (alta epidemiolgica), seja atravs das atividades de vigilncia ou por investigao de campo. Voltadas ao reservatrio Dependendo da natureza, as medidas de controle podem estar voltadas aos resevatrios humanos, animais ou ambientais. Reservatrios humanos (casos clnicos e subclnicos e portadores, convalescentes, crnicos e intermitentes): Isolamento e quarentena.

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Quimioterapia, como tratamento profiltico para eliminar o agente de pacientes infectados. Imunizao para evitar o estado de portador. Reservatrios animais: Imunizao de animais selvagens e animais domsticos contra a raiva. Controle sanitrio e quimioterapia massiva de gado para consumo humano, inclusive eliminao dos animais (tenase, encefalopatia espongiforme). Eliminao de carrapatos de certos animais domsticos. Reservatrios ambientais: Desinfeco de reas contaminadas com fezes de aves e morcegos. Eliminao de criadouros de mosquitos. Tratamento de torres de resfriamento e mquinas de ar condicionado que podem alojar Legionella pneumophila. Voltadas porta de sada O agente costuma sair do reservatrio humano e animal por vias fisiolgicas, tais como a respiratria e a digestiva. O controle da via de sada respiratria mais difcil e, por isso, historicamente, acabou gerando medidas de isolamento e quarentena dos pacientes. As medidas de controle entrico, ou seja, bloqueio da via de sada digestiva, compreendem principalmente aes de eliminao do agente por meio da desinfeco, incluindo a aplicao contnua de medidas de higiene pessoal bsicas. A via percutnea pode ser bloqueada evitando punes de agulhas e picadas de mosquito e a via urogenital utilizando preservativos; em algumas ocasies, a sada do agente por via transplacentria, normalmente efetiva para conter infeces, pode ser bloqueada mediante a aplicao de medidas teraputicas, como a administrao de anti-retrovirais em mulheres gestantes infectadas pelo HIV. Em outros casos, tenta-se evitar a contaminao de agulhas, a infeco do vetor e o contgio a outra pessoa, ou seja, a medida de bloqueio da porta de sada est voltada ao reservatrio da doena, normalmente o indivduo doente ou infectado. Voltadas via de transmisso O ambiente, como um dos elementos bsicos da cadeia de transmisso, exige estritas medidas de controle, especialmente de tipo permanente, para evitar o aparecimento de doenas transmissveis. Entre as principais medidas esto: Evitar que a gua, os alimentos e o solo sejam contaminados com excrees humanas, animais ou outros materiais biolgicos potencialmente perigosos para a sade. Interromper a transmisso atravs de vetores ou hospedeiros intermedirios; essas medidas so geralmente complexas porque requerem um conhecimento detalhado do comportamento do agente causal, do intermedirio e da prpria ecologia

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onde a doena prevalece. Vrias medidas foram traadas para interromper o ciclo vital do agente transmitido por vetores; essas medidas variam conforme a doena em questo, mas, as mais comuns incluem algumas das seguintes: Evitar o contato entre o vetor e o sujeito infectado. Prevenir a infeco do vetor com o agente. Tratar o sujeito infectado para que deixe de ser fonte potencial de infeco. Controlar o vetor. Prevenir o contato entre um vetor infectado e uma pessoa suscetvel. Os hospedeiros intermedirios so vertebrados e incluem animais domsticos e selvagens. As doenas que afetam esses animais por sua vez podem se propagar ao ser humano, as chamadas zoonoses. Algumas delas so transmitidas diretamente, seja por contato entre indivduos suscetveis e animais doentes ou suas excrees (leptospirose, brucelose), pela agresso do animal ao indivduo (raiva), por contato com produtos animais (ntrax) ou por consumo de produtos de animais infectados (salmonelose, tenase). As medidas para prevenir a introduo e para controlar a propagao das zoonoses geralmente incluem: Tratamento ou eliminao de animais doentes. Imunizao dos animais quando existem medidas especficas de proteo. Evitar o contato entre os animais doentes e o indivduo. Esterilizao de produtos animais disponveis para o consumo. Controle de roedores domsticos.

Voltadas porta de entrada Habitualmente, a porta de entrada biologicamente similar porta de sada do agente e as medidas de controle tambm. Evitar a puno com agulhas, as picadas de mosquitos, limpar e cobrir as feridas e usar preservativos, so exemplos de medidas de controle voltadas ao bloqueio da porta de entrada. Nesse caso, as medidas de bloqueio da porta de entrada esto voltadas ao hospedeiro suscetvel, diferentemente das de bloqueio da porta de sada, voltadas ao reservatrio (o paciente), conforme vimos. As portas de entrada respiratria e digestiva so tambm as mais difceis de controlar; de fato, a aplicao de medidas massivas de eliminao ou destruio do agente por meio de desinfeco so as nicas que protegem essas portas de entrada no hospedeiro suscetvel; se aquelas falham, essas tambm e, portanto, a doena se propaga com facilidade. Isso explica em parte a alta prevalncia de doenas de transmisso respiratria e digestiva, assim como a importncia de manter sistemas de abastecimento de gua e saneamento com apropriado controle de qualidade, entre outros aspectos relevantes.

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Voltadas ao hospedeiro suscetvel Pela sua natureza, essas medidas podem ser de dois tipos: inespecficas ou especficas. Inespecficas. Essas medidas tm o foco de influenciar o estilo de vida atravs da promoo da sade individual, a influncia da sociedade, a famlia e o grupo social ao qual se pertence ou de referncia, como elementos essenciais para desenvolver comportamentos saudveis que evitem a doena na populao. Dependem tanto de valores sociais como de intervenes sanitrias. As mais comuns incluem manter medidas higinicas pessoais e coletivas, incluindo uma dieta balanceada, programar tempo de descanso e exerccio, tomar precaues universais para o cuidado de pessoas doentes, etc. Essas medidas gerais so aplicveis a todo tipo de risco, doena e dano, e sua importncia para o controle de doenas transmissveis enorme. No contexto dos servios de sade, sejam assistenciais, de sade pblica e epidemiologia, de laboratrio ou apoio diagnstico, de especial importncia considerar a aplicao rotineira de medidas universais de biossegurana, para a proteo dos funcionrios de sade, dos pacientes sob cuidado e da prpria populao. Especficas. Essas medidas esto direcionadas a melhorar a habilidade do hospedeiro para resistir ao ataque de agentes produtores da doena, seja diminuindo sua suscetibilidade, aumentando sua resistncia ou diminuindo seu nvel de exposio ao dano especfico. A aplicao de vacinas, o uso profiltico de produtos imunolgicos ou farmacolgicos e a aplicao de medidas curativas e de reabilitao em geral so exemplos dessas medidas. As doenas transmissveis, da mesma forma que todo o problema de sade, resultam da complexa interao entre as populaes saudveis e doentes, do meio ambiente, dos agentes patognicos e do contexto social, econmico, ecolgico e histrico. Quanto mais especficas forem as condies de controle, maior ser a possibilidade de um impacto favorvel. Nesse sentido, existe suficiente evidncia sobre a necessidade do compromisso e da participao comunitria no controle de doenas e fatores de risco, no apenas para elimin-los ou erradic-los, mas tambm, e mais frequentemente, para diminuir a sua incidncia. Essa participao comunitria est sustentada: i) na percepo da populao sobre o dano ocasionado por essas doenas; ii) na preciso das aes correspondentes de execuo; e, iii) no apoio das medidas regulatrias governamentais. Algumas medidas de preveno e controle de uso frequente 1. 2. 3. 4. Aplicao de gamaglobulina e soros especficos. Biossegurana universal. Busca e tratamento de portadores. Clorao da gua.

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Controle biolgico de vetores. Controle de armazenamento, manipulao e comercializao de alimentos. Controle de reservatrios extra-humanos. Controle de roedores. Controle de vetores. Controle sanitrio de matadouros. Cordo epidemiolgico ou sanitrio. Cozimento adequado dos alimentos. Desinfeco concorrente. Desinfestao. Despoluio ambiental. Eliminao sanitria de fezes humanas. Eliminao sanitria do lixo. Esterilizao de agulhas e seringas. Exame de doadores de sangue. Fumigao. Grupos de Ajuda Mtua (GAM). Higiene pessoal. Isolamento (doentes) e quarentena (expostos) Isolamento. Legislao sanitria. Melhoramento da moradia. Melhoramento do estado nutricional. Modificaes de conduta e de atitude. Mudanas de hbitos pessoais. Orientao gentica e familiar. Orientao no servio. Pasteurizao de produtos lcteos e outros alimentcios. Promoo e uso de preservativos. Proteo dos fornecedores de gua. Pulverizao de residncias. Quimioprofilaxia. Recomendaes sanitrias atravs de meios massivos de comunicao (comunicao de risco). Regulaes de segurana sanitria. Tratamento de casos. Tratamento farmacolgico massivo. Triagem ou rastreamento de sangue e hemoderivados. Triagem ou rastreamento populacional. Vacinao de contatos. Vacinao de populao suscetvel.

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Exerccio 6 .3
Pergunta 1 Indique um exemplo de estratgia populacional, um exemplo de estratgia individual e um exemplo de estratgias combinadas que so aplicadas em sua rea de trabalho.

1. 2. 3.
Pergunta 2 Indique um exemplo de preveno primordial, primria, secundria e terciria aplicados na sua rea de trabalho.

1. 2. 3. 4.
Pergunta 3 Indique quatro aes de controle para evitar a introduo e propagao de uma zoonose no nvel local.

1. 2. 3. 4.
Pergunta 4 Indique quatro medidas aplicadas na sua rea de trabalho para evitar o contato hospedeiro-agente. D exemplos.

1. 2. 3. 4.

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Exerccio 6 .4
1. Atravs do debate e do consenso em grupo, selecione duas doenas prioritrias comuns nas reas de trabalho dos membros do grupo. Anote a sua resposta no espao a seguir: doena prioritria 1: _______________________________________ ________________________________________________________ doena prioritria 2: _______________________________________ ________________________________________________________ 2. Individualmente, desenvolva um modelo de intervenes de preveno e controle para cada uma das doenas selecionadas. doena prioritria 1: _______________________________________ ________________________________________________________ doena prioritria 2: _______________________________________ ________________________________________________________

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Teste ps-oficina
Esse teste uma avaliao final que, juntamente ao teste que foi aplicado no incio dessa oficina modular, servir para avaliar as mudanas nos nveis de conhecimento dos contedos do MOPECE entre os participantes dessa experincia de capacitao. Seu propsito bsico de avaliao didtica e, portanto, um teste annimo. Contudo, a metodologia requer que ambos os testes tenham algum tipo de cdigo identificador. Gentilmente, solicitamos que preencha como cdigo identificador, nico para ambos os testes, o nmero que combina o dia e ms de seu nascimento e o escreva no espao a seguir.

Cdigo identificador

______________________

Nos prximos 25 minutos, analise o problema apresentado e responda s perguntas individualmente. Escreva a letra-chave (A, B, C ou D) que, a seu ver, identifica cada uma das respostas corretas nessa pgina, destaque-a e entregue-a ao Coordenador. Pergunta 1 Pergunta 2 Pergunta 3 Pergunta 4 Pergunta 5 Pergunta 6 Pergunta 7 Resposta correta: Resposta correta: Resposta correta: Resposta correta: Resposta correta: Resposta correta: Resposta correta: ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______

Esperamos que voc tenha aproveitado a experincia coletiva de capacitao com o MOPECE e agradecemos sua colaborao.

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MOPECE: Teste Ps-Oficina Anlise a situao descrita a seguir: Em primeiro de julho de 1991, um campons previamente sadio, que trabalhava numa cooperativa de cultivo de tabaco, comeou a perceber dificuldade progressiva para enxergar de longe e depois para distinguir as cores, acompanhada de viso embaada e fotofobia. Antes desses incmodos se manifestarem, ele havia notado perda de peso, cefalia e tonturas, que no interfiriram em seus afazeres do campo. Eventualmente, alguns de seus colegas de trabalho comearam tambm a sofrer incmodos parecidos. No ms de janeiro de 1992, o consultrio oftalmolgico dos servios de sade locais havia atendido umas 14 pessoas com sintomas similares, procedentes das reas de cultivo de tabaco, mas no das de arroz, da provncia. Os pacientes eram tipicamente homens do campo de meia idade, consumidores de tabaco e lcool. Nos meses seguintes, dezenas de habitantes da provncia foram igualmente atingidos e, desde julho, tambm habitantes de outras cinco provncias do pas. No final do ano, haviam sido registrados 472 casos de afeco dos nervos pticos, incluindo 132 daquelas e outras 5 provncias. No incio de 1993 verificou-se uma mudana no padro clnico: alm de problemas na viso, os pacientes comearam a fazer referncia a dor, fraqueza e outras disestesias (alterao na sensibilidade dos sentidos, sobretudo do tato) nos membros inferiores, assim como outros sintomas perifricos, como dificuldade para urinar e at incontinncia urinria. Depois, apareceram casos com sintomas exclusivamente perifricos, sem incmodos visuais. Em meados de maro, coincidindo com a passagem de uma forte tempestade tropical que destruiu plantaes e atingiu as comunicaes, iniciou-se uma busca ativa de casos a nvel nacional. Por volta do final de maio, o nmero de vtimas chegava a 34.000 e a situao se resumia no seguinte quadro:
Faixa etria (anos) < 15 15-24 25-44 45-64 > 64 Total CASOS Total 100 2 .450 16 .700 12 .700 2 .050 34 .000 Homens 35 1 .000 6 .700 6 .800 1 .150 15 .685 Mulheres 65 1 .450 10 .000 5 .900 900 18 .315 POPULAO (em milhares) Total 2 .500 1 .850 3 .450 2 .000 1 .000 10 .800 Homens 1 .280 946 1 .724 988 487 5 .425 Mulheres 1 .220 904 1 .726 1 .012 513 5 .375

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Por volta do final de junho de 1993, o nmero de casos havia aumentado para aproximadamente 46.000 e a distribuio de casos por sexo e quadro clnico dominante era a seguinte:
Quadro clnico dominante Oftalmolgico SEXO Homem Mulher Total 14 .000 12 .000 26 .000 Perifrico 5 .000 15 .000 20 .000 Total 19 .000 27 .000 46 .000

Com o objetivo de identificar possveis causas associadas ao problema observado, foi efetuado um conjunto de investigaes. Numa delas 123 pacientes diagnosticados em setembro de 1993 foram estudados em profundidade e comparou-se a presena de certas caractersticas entre os casos com outras 123 pessoas sadias, do mesmo municpio de residncia e similar idade e sexo. Alguns resultados dessa comparao so apresentados a seguir:
Caractersticas presentes Trabalhar como agricultor Consumir tabaco Consumir muita mandioca Almoar menos de 5 vezes por semana Criar aves domsticas Total de sujeitos estudados Doentes (N) 31 102 69 23 33 123 Sadios (N) 9 57 54 6 57 123 OR 4,3 5,6 1,6 4,5 0,4 -

Evidncia Adicional: a) Um estudo demonstrou que as pessoas que conviviam com um doente tinham duas vezes mais risco de adoecer. b) O problema parece no atingir crianas, idosos e mes gestantes; alm disso, teve letalidade zero na populao, ou seja, no produziu bitos. c) Em alguns pacientes, foi registrado isolamento de enterovrus Coxsackie, bem como do agente Inoue-Melnick em amostras de lquido cefalorraquidiano. d) Outro estudo demonstrou que as pessoas que consumiam mandioca congelada tinham trs vezes menos risco de adoecer. e) Um problema similar, com caractersticas clnicas idnticas s descritas, foi registrado na mesma rea geogrfica no ano 1898 (h mais de 100 anos), durante os tempos de guerra.

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Agora indique a resposta que considerar mais apropriada ou correta. Pergunta 1 De acordo com a informao proporcionada, voc considera que realmente ocorreu uma epidemia? (a) Sim, simplesmente pela sua frequncia; toda epidemia deve apresentar um grande nmero de casos de uma doena, qualquer que seja o perodo de tempo. (b) No, por no ter caractersticas tpicas de uma epidemia: nem ocasionou mortes, nem atingiu os grupos mais vulnerveis da populao. (c) Sim, pela simples razo de que a incidncia observada da doena excedia sua frequncia usual na mesma populao. (d) No; apesar de ter sido importante pela quantidade de casos, essa no era uma doena desconhecida e, portanto no est caracterizada como epidemia. Pergunta 2 A incidncia acumulada da doena por 100 mil pessoas, por volta do final de maio de 1993 foi: (a) (b) (c) (d) 145,2 por cem mil homens e 169,6 por cem mil mulheres. 289,1 por cem mil homens e 340,7 por cem mil mulheres. 350,2 por cem mil homens e 502,3 por cem mil mulheres. 314,8 por cem mil homens e 425,9 por cem mil mulheres.

Pergunta 3 No que se refere distribuio da doena por idade e sexo dos casos, por volta do final de maio de 1993, a afirmao correta em relao incidncia : (a) Em mulheres na faixa etria de 45 a 64 anos de idade a taxa de incidncia foi de 579,4 por cem mil. (b) Nos homens na faixa etria de 25 a 44 anos de idade a taxa de incidncia foi de 236,1 por cem mil. (c) Em mulheres na faixa etria de 45 a 64 anos de idade a taxa de incidncia foi de 688,3 por cem mil. (d) Entre jovens de 15 a 24 anos do sexo feminino a taxa de incidncia foi de 160,4 por cem mil.

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Pergunta 4 Com relao distribuio de casos conforme a sintomatologia dominante, por volta do final de junho de 1993, (a) Cerca de 47% dos casos masculinos apresentaram sintomas oftalmolgicos. (b) A incidncia de doena perifrica foi trs vezes mais alta em homens. (c) Cerca de 57% dos casos com sintomas perifricos ocorreram em mulheres. (d) A incidncia de doena perifrica nas mulheres foi trs vezes mais alta. Pergunta 5 Por que motivo voc considera que foi necessrio realizar um estudo exploratrio do tipo analtico? (a) Para conhecer com mais segurana certas caractersticas do problema que pudessem orientar no esclarecimento das causas. (b) Para responder genuna curiosidade cientfica que despertam essas situaes. (c) Para cobrir, por emergncia, a inerente imperfeio dos sistemas de registro de dados e informao epidemiolgica regulares. (d) Para demonstrar opinio pblica que o problema est sob controle. Pergunta 6 Os resultados da anlise exploratria do estudo de casos e controles de setembro de 1993 indicam: (a) Que o consumo de tabaco era muito baixo, tanto nos indivduos sos como nos doentes. (b) Que a criao de aves domsticas parecia influenciar aumentando o risco de contrair a doena. (c) Que as pessoas que almoavam menos de 5 vezes por semana tinham quase 5 vezes o risco de contrair a doena. (d) Nada relevante, pois o tamanho da amostra era muito pequeno considerando a quantidade de casos que haviam ocorrido at ento. Pergunta 7 Em sua opinio e considerando a informao disponvel, qual etiologia poderia explicar melhor o quadro epidemiolgico completo dessa situao? (a) Infecciosa: infeco subaguda por vrus desconhecido, possivelmente neurotrpico e de transmisso pessoa a pessoa.

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(b) Mista: metablico-txica, possivelmente deficincia de micronutrientes associada demanda metablica excessiva ou incrementada. (c) Metablica: transtorno metablico endgeno, possivelmente de origem nutricional. (d) Txica: agente txico disseminado por fonte comum, possivelmente alimentar.

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