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Organizao Pan-Americana da Sade
Mdulo de Princpios de
Epidemiologia para o Controle
de Enfermidades (MOPECE)
Braslia DF
2010
2010 Organizao Pan-Americana da Sade.
Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total dessa obra, desde que citada a fonte e que no
seja para venda ou qualquer fim comercial.
Mdulos de Principios de Epidemiologa para el Control de Enfermedades foi elaborado pelo Programa Especial de An-
lises de Sade do Escritrio Central da Organizao Pan-Americana da Sade (Washington, DC-EUA) em 2001. ISBN:
92 75 32407 7.
A verso em portugus, que corresponde aos Mdulos de Princpios de Epidemiologia para o Controle de Enfermida-
des, foi revisada pela Unidade Tcnica de Informao em Sade, Gesto do Conhecimento e Comunicao da OPAS/
OMS no Brasil e pelo Ministrio da Sade por meio do Departamento de Anlise de Sade e pela Coordenao-Geral
de Desenvolvimento da Epidemiologia em Servios.
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)
Esplanada dos Ministrios, Bloco G
CEP: 70058-900 Braslia/DF Brasil
http://www.saude.gov.br
Reviso tcnica:
Jos Moya, Oscar J. Mujica e Giselle Moraes Hentzy (OPAS/OMS)
Maria Regina Fernandes, Marta Helena Dantas e Adauto Martins Soares Filho (SVS/MS)
Colaborao:
Jarbas Barbosa, Ftima Marinho, Oscar J. Mujica, Jos Escamilla, Joo Baptista Risi Junior,
Roberto Becker (OPAS/OMS)
Ficha Catalogrfica
NLM: WC 503.4
Sumrio
Apresentao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Contedo e objetivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Investigao de surtos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Quando investigar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Como investigar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Referncias bibliogrficas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
Mdulo de Princpios de Epidemiologia para o Controle de Enfermidades (MOPECE)
Apresentao
A primeira edio do MOPECE, lanada na dcada 80, foi escrita em espanhol e teve
ampla divulgao na regio das Amricas. Em 2001, mediante a incorporao de novos
conceitos e avanos no campo da epidemiologia, foi proposta uma segunda edio.
Para essa publicao, alm da traduo da segunda edio para a lngua portuguesa,
foram includas informaes de relevncia para a sade pblica, tais como: Orientaes
sobre o novo Regulamento Sanitrio Internacional (RSI-2005), descrio de uma inves-
tigao de surto de toxoplasmose realizada por profissionais brasileiros, como parte do
Programa de Treinamento em Epidemiologia Aplicado aos Servios do Sistema nico
de Sade (EPISUS), entre outras.
Contedo e objetivos
de sarampo deveria ser pesquisado de forma rotineira para avaliar a eficcia vacinal e a
efetividade do programa de imunizaes. Em geral, as medidas em andamento para o
controle de um surto devem estar sujeitas ao monitoramento de sua eficcia.
Por outro lado, o benefcio da investigao de campo em sade pblica no poderia ser
obtido sem a aplicao de princpios de epidemiologia simples, mas metodologicamente
firmes e slidos, pelas seguintes razes (Palmer, 1995):
Por sua vez, a investigao epidemiolgica tambm pode utilizar estratgias metodol-
gicas de pesquisa para o estudo da frequncia, distribuio e determinantes da sade na
populao. Para isso, como em todo processo cientfico, o paradigma o experimento.
Em um sentido amplo, o experimento cientfico um conjunto de observaes conduzi-
das sob circunstncias controladas, tentando imitar o que ocorre em condies naturais,
onde so manipuladas intencionalmente as condies para averiguar o efeito que tal
manipulao produz sobre o resultado.
Desse ponto de vista, existem duas grandes classes de estudos epidemiolgicos: os estudos
experimentais e os no-experimentais ou observacionais. Existem, em geral, dois tipos
de desenho experimental: ensaios clnicos (com indivduos) e ensaios comunitrios (com
populaes). Nos estudos observacionais (aqueles nos quais se permite que a natureza
siga seu curso, no se manipulam as condies de produo do resultado) h dois tipos:
descritivos e analticos. Entre os descritivos, que pesquisam a frequncia e distribuio da
doena em tempo, espao e pessoa e geram hipteses, destacam-se os estudos de caso e
srie de casos, os ecolgicos e os de prevalncia. Nos estudos analticos ou comparativos,
que pesquisam os determinantes da doena e avaliam hipteses, esto situados os estudos
de casos e controles e os estudos de coortes (Esquema 5.1).
Investigao de surtos
Como revisamos, a investigao de surtos e epidemias o exemplo tpico e mais fre-
quente de uma pesquisa epidemiolgica de campo. A investigao de um surto em curso
, em geral, um trabalho que demanda uma atuao rpida e uma resposta correta da
equipe local de sade, a fim de mitigar e suprimir oportunamente os efeitos do mesmo
sobre a populao.
Nesse Mdulo, vamos revisar com detalhe os elementos bsicos requeridos para respon-
der apropriadamente s perguntas de quando e como investigar, no contexto dos servi-
os locais de sade. importante ter em mente que qualquer suspeita surgida no nvel
local sobre a possvel ocorrncia de um surto na comunidade deveria ser comunicada
sem atraso ao nvel sanitrio imediatamente superior, seja esse o nvel local de vigilncia
em sade pblica ou o prprio nvel intermedirio do sistema de sade. Tal precauo
justifica-se diante do risco para a sade da comunidade. Mais concretamente, a comuni-
cao de toda suspeita de surto importante, dado que:
O possvel surto diante do qual nos encontramos poderia ser a primeira mani-
festao de uma epidemia de amplas dimenses que supere o nvel local.
O possvel surto diante do qual nos encontramos poderia ser a primeira mani-
festao em nossa comunidade de um surto que est efetivamente ocorrendo em
outro lugar.
possvel que as medidas de controle j estejam disponveis e j tenham sido
tomadas por um nvel superior ao local e seja necessria sua implementao na
nossa comunidade.
possvel receber assessoramento epidemiolgico dos nveis superiores incluindo
recursos para a investigao epidemiolgica de campo.
O aumento da incidncia de uma doena pode ocorrer por mudanas sbitas em seu
numerador ou seu denominador. Por exemplo, mudanas na definio de caso, nos
procedimentos de notificao, no tipo de vigilncia (principalmente quando se decide
passar de um sistema de vigilncia passiva a um de vigilncia ativa), ou no acesso aos
servios de sade ou melhoras nos procedimentos diagnsticos, podem provocar um
"excesso" sbito de casos. Outro aspecto-chave a ser considerado diante de possveis
situaes epidmicas, que tal alterao do comportamento observado da incidncia
de doena no se refere exclusivamente frequncia da mesma, mas tambm sua dis-
tribuio. Prestar ateno somente ao nmero total de casos observados ou incidncia
geral observada na populao e constatar que se encontra nos limites esperados pode ser
insuficiente para garantir que no se est diante de um surto.
Em outras palavras, pode ocorrer uma situao epidmica apenas por mudanas na
distribuio observada da doena, mesmo sem chegar a se refletir num aumento do
nmero total de casos observados na populao. Por exemplo, uma autoridade sanitria
concluiu que no existia um surto de sarampo ao constatar que, at a semana 12 de
1992, o nmero de casos observados de sarampo (392) em sua rea administrativa no
superava o nmero esperado (412) para esse perodo e lugar, sem perceber que mais de
65% (258) dos casos observados estavam ocorrendo em crianas com mais de 2 anos,
quando o valor esperado ou normal nesse grupo de idade era 14% (58). Existia um surto
de sarampo em curso, em um grupo de populao distinto ao esperado, que passou inad-
vertido at que, eventualmente, o nmero total de casos observados de sarampo superou
o valor esperado. Claramente, essa situao poderia ter sido prevenida.
Do ponto de vista prtico para a equipe local de sade, a identificao de surtos e sua
investigao epidemiolgica so os aspectos mais importantes a serem revisados nesse
Mdulo, porque exatamente no nvel local onde os surtos so investigados. Os princ-
pios para a investigao epidemiolgica de surtos descritos a seguir aplicam-se tambm
a outras situaes locais que exigem um adequado sistema de alerta e de resposta.
Quando investigar
Como j foi mencionado, geralmente, a capacidade de identificar potenciais situaes
que requerem investigao de surtos, depende do nvel de desenvolvimento do sistema
local de vigilncia em sade pblica, ou seja, da capacidade local de alerta epidemiolgi-
co. importante identificar as circunstncias gerais nas quais se recomenda realizar uma
investigao epidemiolgica de campo, especialmente, porque essa deciso acarreta o
investimento de recursos e a dedicao da equipe local de sade. O Quadro 5.1 apresenta
uma lista de condies de quando se recomenda realizar a investigao.
necessrio efetivar uma investigao quando a incidncia de uma doena numa po-
pulao especfica, num determinado perodo de tempo e rea geogrfica, excede sua
ocorrncia habitual. Em um sentido amplo, a ocorrncia de doena envolve frequncia,
distribuio e determinantes. Em geral, recomendvel investigar uma situao na qual
a doena excede sua frequncia usual, ou seja, o nmero de casos ou a incidncia obser-
vada de uma doena supera a frequncia esperada, considerando sua distribuio.
A suspeita de uma doena ou problema de sade inusitado originado por uma fonte
comum para dois ou mais casos , geralmente, razo suficiente para iniciar um estudo.
A investigao dos primeiros casos descobertos (chamados casos-ndice) pode permitir
identificar e corrigir previamente o problema e, com isso, evitar a ocorrncia de um sur-
to de maiores propores, especialmente no caso de doenas transmissveis por gua ou
alimentos, assim como daquelas associadas exposio a substncias txicas ambientais.
A resistncia s drogas antimicrobianas uma causa cada vez mais comum de mudan-
as no espectro de gravidade de certas doenas. Os sistemas de frmaco-vigilncia so,
portanto, de importncia crescente para a vigilncia da sade pblica. Uma mudana no
nvel de acesso oportuno aos servios de sade, para recursos teraputicos especficos,
ou uma queda na qualidade de ateno dos servios de sade so tambm circunstncias
relativamente comuns que podem transformar negativamente o espectro de severidade
de uma doena sob vigilncia. Da a necessidade de investigar os casos.
A presena provvel de um ou mais casos de uma doena que ocorre pela primeira vez,
ou que h muito tempo no ocorria em uma zona especfica, outra das condies su-
ficientes para realizar uma investigao epidemiolgica. De modo similar, a presena de
casos de uma doena cujo quadro clnico no compatvel com nenhuma outra conhe-
cida, deve ser objeto de investigao de caso.
para detectar sua ocorrncia inicial em novas reas, seguidos de uma investigao epi-
demiolgica de campo. O notvel aumento na mobilidade das pessoas e o aumento do
comrcio de produtos alimentares, entre outros fatores, geraram fenmenos conhecidos
como a internacionalizao de riscos e a importao de doenas. Com a maior proba-
bilidade de ocorrncia de surtos causados por esse tipo de riscos e doenas nos nveis
locais, necessrio contar com sistemas de vigilncia flexveis que incluam esses eventos
(ou sistemas menos convencionais de alerta epidemiolgico), bem como equipes locais
de sade treinadas em investigao epidemiolgica de campo e prontas para a ao em
sade pblica.
Como investigar
O objetivo principal de uma investigao epidemiolgica de campo durante a ocorrncia
de um surto a identificao dos fatores associados a doena na populao. Em geral,
isso implica a determinao do agente causal, sua fonte e modo de transmisso, os gru-
pos de populao em maior risco e as exposies que predispem doena.
Uma vez definidas as caractersticas clnicas e de laboratrio dos casos que esto sendo
investigados e feita a recontagem final dos mesmos, a etapa seguinte comparar a in-
cidncia observada e a esperada. De fato, conforme revisamos, essa uma condio para
estabelecer a necessidade de investigar. Nesse ponto, o sistema local de vigilncia pode
dar uma resposta rpida. Mais uma vez, importante ter em mente que a anlise da in-
cidncia deve levar em considerao a distribuio da doena, e no somente o nmero
total de casos. O Grfico 5.1 mostra a ocorrncia usual esperada de uma doena atravs
de seu canal endmico, em contraste com a curva epidmica observada.
Grfico 5.1 Febre tifide: canal endmico 1989-1999 e curva epidmica 2000; Pas X
70
60
50
Casos notificados
40
30
20
10
0
J F M A M J J A S O N D
Meses
entrevista com indivduos sos e doentes, o formulrio deve ser padronizado e previa-
mente testado em campo. Ao longo de todo o processo, h de se garantir a devida con-
fidencialidade e discrio da informao coletada. Na realidade, a equipe local de sade
deveria estar previamente organizada e pronta para responder a uma situao de alerta
epidemiolgico. A capacidade de se manter organizada com antecedncia aos fatos uma
caracterstica desejvel numa equipe de investigao epidemiolgica de campo.
Exerccio 5.1
Grfico 5.2 Taxa de Incidncia (por milho) de infeco por HIV em mulheres por semana
epidemiolgica - pas B, 2000
30
25
20
Incidencia por milho
15
10
0
1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52
Semanas epidemiolgicas
_ __________________________________________________________
_ __________________________________________________________
_ __________________________________________________________
_ __________________________________________________________
_ __________________________________________________________
_ __________________________________________________________
Uma definio de caso uma padronizao de critrios empregada para decidir se cada
indivduo suspeito de ter a doena objeto da investigao classificado ou no como
caso. Por isso, importante empreg-la sistemtica e uniformemente para a busca de
casos adicionais e a determinao da magnitude real do surto.
A razo usual entre casos clnicos aparentes e no aparentes; ou seja, uma medida
da patogenicidade.
A presena de sinais e sintomas patognomnicos ou fortemente sugestivos da pre-
sena clnica de doena.
A disponibilidade de tcnicas sorolgicas, de identificao ou isolamento bio-
qumico ou microbiolgico fceis, prticos e confiveis.
A acessibilidade aos servios de sade dos pacientes e dos indivduos com maior
risco de adoecer.
A reprodutibilidade da definio de caso, ou seja, a capacidade de ser aplicada de
maneira fcil e consistente por outras pessoas alheias equipe de investigao.
Uma vez que, com os critrios adotados, a definio de caso a ser empregada na inves-
tigao de surto tenha sido estabelecida, essa deve ser aplicada igual e uniformemente,
sem nenhum tipo de vis, para todas as pessoas sob investigao.
Exerccio 5.2
A Tabela 5.1 mostra a frequncia de sintomas e sinais entre os 46 casos de uma doena
aguda inicialmente notificados a um posto de sade local. Todos os casos eram de profis-
sionais de sade de fora, que assistiram a uma reunio tcnica do programa nacional de
controle de leishmaniose realizada em um complexo hoteleiro rural prximo. A reunio
teve 192 participantes, durou cinco dias e foi a portas fechadas. A investigao de surto
identificou um total de 108 casos, envolvendo o consumo de sanduche de presunto e
queijo, oferecido durante o lanche vespertino do segundo dia da reunio e confirmou
sua etiologia estafiloccica.
Sintomas N de casos
Nusea 46
Vmito 44
Diarria 32
Dor abdominal 29
Gases intestinais 18
Dor de cabea 13
Puxo (tenesmo) 12
Calafrios 10
Sede 9
Tontura 4
Fezes com muco 1
Pergunta 1. Qual foi a taxa de ataque inicial da doena? Qual foi a taxa de ataque final
da doena?
_ __________________________________________________________
_ __________________________________________________________
Pergunta 2. Com a informao disponvel, que definio de caso voc proporia? Com-
pare a sua proposta com as dos outros membros do grupo e estabelea uma
definio consensual. Anote ambas as propostas.
Individual:_ _________________________________________________
Grupal:_____________________________________________________
Se o surto j foi confirmado, a equipe local j est organizada e j foi estabelecida uma
definio operacional de caso, o prximo passo, buscar os casos, o que representa liter-
almente o trabalho de campo. A primeira medida para aumentar a identificao de casos
pr em prtica um sistema de vigilncia intensificada que possa incluir a converso da
vigilncia passiva para vigilncia ativa, a ampliao da frequncia e modo de notificao
(normalmente diria e telefnica), a incluso de fichas de investigao de caso e contatos
e outras aes imediatas.
Os mtodos para busca ativa de casos so de distintos tipos, dependendo da doena sob
investigao e do cenrio local. Em geral, os surtos costumam atingir certos grupos em
risco claramente identificveis e portanto, a busca ativa de casos pode ser relativamente
simples. A busca ativa de casos, por contato direto com mdicos responsveis pelo aten-
dimento dos casos, laboratrios, hospitais, escolas, fbricas ou atravs de algum meio de
informao pblica, pode ser til para localizar a maioria dos casos ainda no notifica-
dos. Contudo, em algumas ocasies so necessrios esforos mais intensos para locali-
zar os casos; esses podem incluir pesquisas sorolgicas, visitas casa a casa e entrevistas
com mdicos chave, entre outras. O importante que, independentemente do mtodo
escolhido, a equipe local deve estabelecer um sistema para a busca e notificao de casos
durante a investigao do surto e possivelmente depois (Gregg, 1996).
Tempo
6
Casos
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Dias
durao = 9 dias
Ms de Junho
18
16
14
12
casos
10
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
dias (agosto)
Grfico 5.5 Curva epidmica de casos de hepatite viral A. Surto de fonte propagada
14
12
10
8
Casos
0
7 21 5 19 2 16 30 13 27 11 25 8 22 6 20 3 17 31 14 28 14 28 11 25
JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ JAN FEV MAR ABR
Semanas
Nas epidemias de fonte comum pontual assume-se que a infeco com o agente causal
ocorre no prprio momento da exposio fonte comum. Sob esse pressuposto lgico,
o perodo de incubao define-se como a mediana da srie de dados sobre o tempo
que transcorre entre a exposio ao agente e o aparecimento da doena em cada um dos
casos investigados. Essa informao pode ser usada para estimar a data provvel de ex-
posio ao agente causal do surto, para a qual do pico da curva epidmica simplesmente
subtrada a quantidade de tempo que corresponde mediana do perodo de incubao.
O Grfico 5.6 ilustra esse mtodo com o surto de rubola descrito, onde a mediana do
perodo de incubao entre os 37 casos investigados foi de 18 dias.
Grfico 5.6 Curva epidmica de casos de rubola. Clculo da data provvel de exposio
data provvel
de exposio
pico do surto
18 dias perodo de incubao
10
6
casos
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
dias
durao = 9 dias
Grfico 5.7 Curva epidmica de casos de rubola. Clculo do perodo provvel de exposio
6 14 dias: mnimo
perodo de incubao
casos
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
das
Esses mtodos bsicos so satisfatrios para identificar a exposio coletiva a uma fonte
comum pontual ou nica, uma situao observada com bastante frequncia. Quando h
disseminao secundria, no entanto, e um perodo de incubao muito curto, a presen-
a de casos secundrios pode dificultar a identificao do ponto de exposio comum e,
portanto, o perodo provvel de exposio. Em geral, como j foi mencionado, um surto
de fonte comum nica deve ter uma durao igual ao intervalo do perodo de incubao
da doena em questo; contudo, mudanas no nvel de exposio, variabilidade na res-
posta do hospedeiro, subnotificao ou insuficiente investigao de casos, entre outros
fatores, podem reduzir ou estender a durao prevista de um surto.
Exerccio 5.3
16
12
Casos
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Dias (abril, 2000)
_ __________________________________________________________
_ __________________________________________________________
_ __________________________________________________________
_ __________________________________________________________
Grfico 5.9 Curva epidmica de casos de Meningite meningoccica hospital M, maio 1999
5
3
Casos
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Dias (maio, 1999)
_ __________________________________________________________
_ __________________________________________________________
_ __________________________________________________________
_ __________________________________________________________
_ __________________________________________________________
_ __________________________________________________________
Lugar (espao)
para documentar a extenso geogrfica do surto, assim como, para estabelecer sua etio-
logia, exposio e propagao.
O uso de mapas para fins de uma investigao de surtos no nvel local pode compreen-
der desde mtodos simples, como a representao grfica dos casos, mediante pontos
marcados sobre um diagrama simples, feito mo ou com a ajuda de programas com-
putadorizados como o EpiMap, associado ao EpiInfo 2000, at a aplicao de mtodos
mais sofisticados e analticos que representam os sistemas de informao geogrfica
(georreferenciamento).
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
San Andrs
San Jorge
Victoria
Caroni
San Patricio
Nariva-Mayaro
O emprego de mapas para apresentar dados sobre um surto pode facilitar a identificao
de conglomerados e proporcionar pistas importantes sobre a presena de fontes comuns
de infeco e exposies de risco. O exemplo clssico e vigente de caracterizao de um
surto no espao usando um mapa simples para descrev-lo e identificar uma medida
de controle imediato foi empregado por John Snow ao estudar a epidemia de clera em
Londres entre 1849 e 1854, anexado esse Mdulo (Figura 5.1).
Figura 5.1 bitos por clera e fontes de gua; Soho, Londres, 1855
Fuentes de suministro de gua
Muertes de clera
T
TREE
O RD S
OXF
DE
WA
PO
AN
.
R
L
ST
AN
DO
ST
GH
BE
U
DS
R
UR
RO
RW
EE
O
LB
TR
ST
AR
T
I
CK
.M
EE
RE
GT
ET
ST
T
ET
RE
RE
ST
ET
D
OA
BR
LE
XIN
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G
RE
ST
ON
GE
R
EE
T
ST
EE
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RE
TR
ST
ET
TS
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EN
UI
LD E
ND
GO UAR
CO
SQ
W
T
EE
AR
R
ST
SA
ER
VI
EW
IC
LL
BR
E
ST
RO
W
Y
LL
A DI
CC
PI
0 metros 200
Pessoa
Taxa de ataque
Faixa etria (anos) Casos Populao
(por 100.000)
0-4 4 148.300 2,7
5-9 44 152.200 28,9
10 -14 58 131.050 44,3
15 - 19 10 105.200 9,5
20 - 29 3 156.050 1,9
30 - 39 5 109.550 4,6
40 - 49 3 89.250 3,4
50 - 59 0 69.650 0,0
Mais de 60 1 59.300 1,7
Total 128 1.020.550 12,5
Tabela 5.4 Distribuio de casos de febre tifide por sexo e faixa etria
Homens Mulheres
Faixa etria
TA TA
(Anos)
Casos Populao (por Casos Populao (por
100.000) 100.000)
0-4 1 75.150 1,3 3 73.150 4,1
5-9 19 77.550 24,5 25 74.650 33,5
10 -14 18 65.800 27,4 40 65.250 61,3
15 - 19 5 52.900 9,5 5 52.300 9,6
20 - 29 1 76.600 1,3 2 79.450 2,5
30 - 39 1 55.400 1,8 4 54.150 7,4
40 - 49 1 43.950 2,3 2 45.300 4,4
50 - 59 0 35.750 0,0 0 33.900 0,0
Mais de 60 1 27.050 3,7 0 32.250 0,0
Total 47 510.150 9,2 81 510.400 15,9
Embora muitas variveis individuais possam ser importantes para descrever um sur-
to, no necessariamente esto sempre disponveis durante a investigao. Como j foi
mencionado, necessrio, alm disso, dados para o denominador em cada categoria de
variveis para calcular as taxas de ataque, ou seja, estimar o risco de adoecer.
A informao mdica geral sobre as doenas e danos sade (o qu) que pode-
ria estar causando o surto observado.
A informao epidemiolgica descritiva, caracterizada no passo anterior, sobre
o tempo (o quando), lugar (o onde) e pessoa (o quem) no qual ocorre o surto
em andamento.
Essa informao deve ser sintetizada em hipteses, ou seja, conjeturas plausveis ou ex-
plicaes provisrias sobre trs grandes aspectos:
Finalmente, a gerao de hipteses fornece uma base lgica para a fase analtica da in-
vestigao epidemiolgica de campo, com o propsito de estabelecer as causas bsicas
da ocorrncia do surto na populao e a aplicao oportuna e efetiva de medidas de
preveno e controle definitivas.
A seleo dos casos. Em geral, os casos devem ser confirmados, de acordo com a
definio de caso empregada na investigao. Dentro do possvel, essa definio
deve ter grande especificidade, a fim de evitar incluir como caso um indivduo
que no o seja (falso positivo).
A seleo dos controles. Os controles servem para fornecer uma medida espe-
rada da exposio ao fator estudado, para compar-la observada nos casos. Por
isso, casos e controles devem ser grupos comparveis. A seleo apropriada dos
controles o aspecto mais crtico de um estudo caso-controle. Para que os grupos
sejam comparveis, os controles devem ser representativos da populao de onde
surgem os casos; os controles no deveriam diferir dos casos em nenhuma outra
caracterstica (exceto no aspecto de no estarem doentes e que, por isso, presumi-
velmente, seu nvel de exposio aos fatores que causam a doena distinto); e,
todas as variveis nos controles devem ser medidas da mesma forma como so
medidas nos casos.
A seleo das variveis. Dentro do possvel, deve restringir-se ao mnimo neces-
srio o nmero de variveis includas no estudo e sua seleo deve estar relacio-
nada s hipteses geradas pelo estudo descritivo do surto. As variveis escolhidas
e suas categorias devem ter uma definio operacional que acompanhe o formu-
lrio no qual a informao vai ser recolhida. Esse formulrio de investigao deve
ser aprovado em campo antes de sua aplicao aos casos e controles.
A ferramenta bsica para a anlise de um estudo caso-controle a tabela 2x2. Nos estu-
dos caso-controle, a tabela 2x2 tem os seguintes componentes (Tabela 5.4):
Caso Controle
Exposto a b a+b
No exposto c d c+d
a+c b+d n
a = casos expostos
b = controles expostos
c = casos no expostos
d = controles no expostos
a + c = total de casos
b + d = total de controles
a + b = total de expostos
c + d = total de no expostos
n = total de casos e controles (a + b + c + d)
Se o fator investigado est de fato envolvido na produo do surto, ento se espera que a
frequncia de exposio a esse determinado fator seja razoavelmente mais alta nos casos
do que nos controles. A significncia da associao entre exposio e doena explo-
rada estatisticamente com o teste do Chi-quadrado:
como 8,73>3,84, conclumos que existe associao estatstica entre a exposio man-
teiga no pasteurizada e a presena de listeriose (p<0.05).
a = expostos doentes
b = expostos no doentes
c = no expostos doentes
d = no expostos no doentes
a + b = total de expostos
c + d = total de no expostos
a + c = total de doentes
b + d = total de no doentes
n = total de expostos e no expostos (a + b + c + d)
No
Doente
doente
Exposto 89 23 112
No exposto 19 61 80
108 84 192
Como 58,86>3,84, conclumos que existe associao estatstica entre a exposio ao san-
duche de presunto e queijo e a presena de doena diarrica aguda (p<0.05). A fora
dessa associao explorada por meio do risco relativo:
Com os resultados dos estudos analticos, torna-se necessrio outro esforo de sntese.
Toda a evidncia disponvel deve ser revisada, incluindo a atualizao da caracterizao
do surto no tempo, lugar e pessoa, bem como a avaliao preliminar dos resultados da
aplicao das medidas de controle imediato adotadas.
Como j foi mencionado, as medidas de controle naquelas situaes nas quais a investi-
gao de surto sugere ou confirma uma fonte comum de infeco devem ser voltadas para
a remoo, controle, supresso, eliminao ou correo de tal fonte comum. Naquelas
situaes nas quais a investigao de surto sugere ou confirma transmisso de pessoa a
pessoa e suspeita-se de alta patogenicidade ou virulncia do agente causal, as medidas de
controle devem ser dirigidas fonte de infeco (os doentes) e a proteo dos suscetveis
(os contatos), incluindo a imunizao, o tratamento teraputico e a profilaxia. Em geral,
so recomendveis campanhas de educao para a sade, especificamente voltadas para
as medidas de controle do surto na comunidade.
O relatrio tcnico de investigao deve ser uma sntese objetiva. Recomenda-se redigi-
lo no seguinte formato: Introduo e antecedentes, justificativa, materiais e mtodos,
resultados, discusso, recomendaes, medidas de controle e referncias. Os resultados
devem ser comunicados de forma cientificamente objetiva e com uma linguagem clara
e convincente, com as recomendaes justificadas e apropriadas para a ao. O relatrio
tcnico tambm pode servir de base para a publicao de um artigo cientfico, com o
propsito de contribuir para o conhecimento da epidemiologia e da sade pblica.
O relatrio tcnico tambm pode servir de guia para as comunicaes verbais que a
equipe de investigao habitualmente se v na obrigao de realizar, tanto diante das
autoridades locais como diante da imprensa e do pblico em geral.
O Problema
Seria necessrio muito tempo para relatar o avano da clera sobre diferentes par-
tes do mundo, em algumas das quais provocava grande devastao, enquanto que, em
outras passava levemente, e at mesmo, deixava algumas intocadas, e, a menos que esse
relato pudesse ser acompanhado de uma descrio das condies fsicas dos lugares e
dos hbitos das pessoas, o que me impossvel, o mesmo seria de pouca utilidade. To-
davia, existem certas circunstncias relacionadas progresso da clera, que podem ser
estabelecidas como regras gerais. A clera se espalha atravs dos caminhos de maior
movimento, nunca to rpido como o fazem as pessoas, e sim, quase sempre mais lenta-
mente. Seu caminho exato entre um povoado e outro nem sempre pode ser traado,
porm, nunca apareceu em lugares onde no tenha sido levada pelo trnsito de pessoas.
em 18 de agosto. Sua me, que o havia atendido, comeou a adoecer no dia seguinte e
morreu um dia depois, em 20 de agosto. Durante a doena da senhora, de sobrenome
Barnes, sua me (que vivia em Tockwith, comunidade sadia a cinco milhas de Moor
Monkton), foi chamada para atend-la. Chegou casa de sua filha e l permaneceu dois
dias cuidando dela e lavando a roupa branca. Depois disso, retornou a Tockwith, em
aparente bom estado de sade, mas, no caminho, adoeceu e desmaiou. Foi transportada
at sua casa e colocada na cama ao lado de seu marido; esse e uma filha que morava com
eles adquiriram a doena e os trs morreram no curso de dois dias. Uma enfermeira
que atendeu um paciente, adoeceu e morreu ao voltar para casa, prximo a Everton. A
enfermeira que a atendeu tambm foi acometida e morreu. Nenhum caso havia ocor-
rido anteriormente nessa vizinhana, assim como, nos quinze dias seguintes, no voltou
a ocorrer nenhum outro.
Alm dos fatos mencionados que demonstram que a clera transmitida de pessoa a
pessoa, existem outros que mostram o seguinte: primeiro, conviver com um enfermo
no mesmo quarto e atend-lo no expe pessoa necessariamente ao do veneno
mrbido; e segundo, nem sempre requisito indispensvel que a pessoa se aproxime
muito do enfermo para ser acometida, j que a matria mrbida pode se transmitir a dis-
tncia. Caso aceite-se que a clera uma doena contagiosa ou transmissvel, essa deve
se propagar atravs de eflvios que emanam do enfermo para o ar que o rodeia e que
penetram nos pulmes daqueles que os inalam. Essa suposio produziu opinies muito
contraditrias a respeito do padecimento. Contudo, atravs de uma pequena reflexo
podemos ver que no temos o direito de limitar as vias pelas quais uma doena possa
se propagar, pois, as doenas transmissveis das que temos conhecimento correto se dis-
seminam de formas muito diferentes, tal como ocorre com o prurido e outras doenas
da pele, a sfilis, e as parasitoses intestinais. Todas elas tm formas de propagao dife-
rente umas das outras.
Vimos que a clera inicia-se como uma doena do tubo digestivo, e tambm, que ao
iniciar-se , o sangue no se encontra sob a ao de nenhum veneno; portanto, podemos
pensar que o material ou substncia mrbida que a produz penetra no organismo pelo
tubo digestivo, sendo deglutido acidentalmente pelas pessoas que no o engoliriam in-
tencionalmente, e que o aumento dessa substncia mrbida ou veneno deve ser levado
ao interior do estmago e do intestino. Parece que quando o mencionado veneno pro-
duzido em quantidade suficiente, atua como irritante sobre a mucosa gastrointestinal,
e remove o fludo do sangue circulante dos capilares, por um mecanismo anlogo ao
usado pelas clulas epiteliais de vrios rgos ao absorver as diferentes secrees no
corpo sadio. J que a substncia mrbida da clera tem sua prpria maneira de se repro-
duzir, deve ter uma estrutura semelhante a de uma clula. Esse ponto de vista no con-
traditrio com o fato do veneno da clera no poder ser reconhecido pelo microscpio,
j que tambm os materiais da varicela e do cancro venreo podem ser reconhecidos
apenas pelos seus efeitos, e no pelas suas propriedades fsicas."
O surto mais impressionante de clera ocorrido nesse reino, provavelmente, foi o ocor-
rido na rua Broad (Golden Square) e nas adjacentes a essa, h poucas semanas. A 250
jardas do lugar onde a rua Cambridge se une rua Broad, ocorreram 500 casos fatais
de clera no intervalo de dez dias. Essa mortalidade to elevada numa rea to pequena
nunca havia ocorrido no pas, nem mesmo nos tempos da peste. O aparecimento da
doena foi muito rpido e um grande nmero de casos faleceu em questo de horas. A
mortalidade com toda certeza teria sido ainda maior se a populao no tivesse fugido.
Os primeiros a fugir foram os que viviam em penses, depois, os das demais casas; aban-
donaram seus mveis e objetos pessoais, que mais tarde, aps encontrar um lugar onde
deix-los, foram trasladados. Muitas casas foram fechadas com a morte dos proprietri-
os e tambm um alto nmero de comerciantes mandou embora os familiares. Assim, em
menos de seis dias aps o incio do surto, as ruas mais afetadas estavam desertas, com
apenas um quarto de seus habitantes.
Houve uns poucos casos de clera nos ltimos dias de agosto entre os vizinhos da rua
Broad (em Golden Square); o surto que teve incio na noite entre 31 de agosto e 1 de
setembro foi, assim como os demais exemplos semelhantes, mais um caso violento do
aumento da doena. To logo fiquei sabendo da existncia e propagao da clera, pen-
sei na contaminao da gua no poo de bomba mais frequentado da rua Broad, que
est localizado prximo unio com a rua Cambridge. Contudo, ao examinar a gua
na tarde de 3 de setembro, encontrei impurezas de natureza orgnica to pequenas, que
rejeitei chegar a uma concluso desse gnero. Apesar disso, pesquisas posteriores me
demonstraram que no existiam outras circunstncias ou agentes comuns que pudes-
sem explicar o rpido aumento circunscrito a uma localidade e sua no disseminao a
outras, exceto a gua da bomba antes mencionada. Descobri tambm que a quantida-
de de impureza orgnica da gua, em forma de partculas brancas, visveis a olho nu,
quando examinada de perto, variou nos dias seguintes. Isso me fez supor que ao incio
do surto, a gua estava ainda mais impura. Decidi, ento, solicitar uma autorizao ao
Departamento Geral de Registro para elaborar uma lista de todos os mortos por clera,
nos subdistritos de Golden Square, ruas Berwick, Sta. Ana e Soho, durante a semana que
terminou no dia 2 de setembro, autorizao essa que me foi proporcionada gentilmente.
Nos trs subdistritos foram registrados durante essa semana 89 mortes; dessas, apenas
6 ocorreram nos quatro primeiros dias da semana e 4 na quinta-feira, 31 de agosto; as
79 restantes, na sexta-feira e no sbado. Assim, tive de considerar que o surto havia se
iniciado na quinta-feira e investiguei cuidadosamente as 83 mortes ocorridas nos trs
ltimos dias da semana.
Examinando a rea, descobri que quase todas as mortes haviam ocorrido nas casas
prximas ao poo da rua Broad, e que apenas 10 mortes haviam ocorrido em casas mais
prximas aos poos de outras ruas. Em 5 desses casos, os familiares do falecido me
informaram que sempre carregavam gua do poo da rua Broad, pois assim preferiam,
apesar de existirem outros poos mais prximos das suas residncias. Outros 3 desses
casos foram crianas que frequentavam uma escola prxima ao poo mencionado; em
2 deles ficou confirmado que beberam dessa gua e os pais do terceiro pensavam que
o filho tambm o havia feito. As outras 2 mortes ocorridas no distrito distante ao poo
mencionado, representam a mortalidade por clera ocorrida antes do nicio do surto. Ao
revisar as mortes ocorridas nas redondezas do poo Broad, fui informado de que 61 dos
que morreram tomavam gua do referido poo, ora normalmente, ora ocasionalmente.
Em 6 casos no consegui obter informao alguma a respeito, j que as pessoas ligadas
aos falecidos haviam partido para outros lugares. Nos outros 6 casos, fui informado de
que as pessoas mortas no haviam bebido gua desse poo antes de adoecer. A inves-
tigao demonstrou que no houve aumento ou outros surtos de clera nessa parte de
Londres, exceto nas pessoas que tinham o hbito de beber gua do poo em questo.
Como resultado da nossa conversa, o brao da bomba dgua do poo foi retirada no dia
seguinte. A tabela, a seguir, mostra as caractersticas cronolgicas desse terrvel surto de
clera:"
N de N de
Data ataques Mortes Data ataques Mortes
fatais fatais
Agosto 19 1 1 11 5 15
20 1 0 12 1 6
21 1 2 13 3 13
22 0 0 14 0 6
23 1 0 15 1 8
24 1 2 16 4 6
25 0 0 17 2 5
26 1 0 18 3 2
27 1 1 19 0 3
28 1 0 20 0 0
29 1 1 21 2 0
30 8 2 22 1 2
31 56 3 23 1 3
Setembro 1 143 70 24 1 0
2 116 127 25 1 0
3 54 76 26 1 2
4 46 71 27 1 0
5 36 45 28 0 2
6 20 37 29 0 1
7 28 32 30 0 0
8 12 30 data desconhecida 45 0
9 11 24
10 5 18 TOTAL 616 616
Dos 56 casos que surgiram em 31 de agosto certo que muito poucos tiveram seu incio
nas ltimas horas da tarde. O aparecimento do surto foi extremamente rpido (confor-
me foi informado por um mdico que mora no centro do distrito afetado) e comeou na
noite entre 31 de agosto e 1 de setembro. Apenas alguns poucos daqueles que adoece-
ram nos trs primeiros dias apresentaram antecedentes de diarria e os mdicos que os
atenderam me informaram que pouqussimos se recuperaram.
Existe uma fbrica de cerveja na rua Broad, prxima ao poo. Nenhum de seus traba-
lhadores morreu de clera. Quando fiquei sabendo disso, fui conversar com o Sr. Hu-
ggins, proprietrio da fbrica, que me informou que contava com cerca de 70 homens
trabalhando na cervejaria, dos quais, nenhum havia sofrido de clera, muito menos na
forma severa, e apenas 2 haviam se sentido levemente indispostos quando prevalecia o
padecimento. Os homens recebiam uma quantidade de licor de malte e o Sr. Huggins
acreditava que eles no bebiam gua e que tampouco usavam a gua proveniente do
poo daquela rua."
Uma investigao realizada com 418 pessoas entre as 896 residentes na rua Broad, reve-
lou as relaes entre a doena e o consumo de gua da bomba incriminada, no seguinte
formato: entre os consumidores, adoeceram 80 e no adoeceram 57; entre as pessoas que
no tomaram gua da bomba da rua Broad adoeceram 2 e no adoeceram 279; o que
significa que entre os doentes de clera, a relao entre consumo e no consumo foi de
80/2. Entre aqueles que escaparam da doena, a relao foi de 57/279.
No
Adoeceram
adoeceram
Consumiram gua 80 57 137
No consumiram gua 2 279 281
82 336 418
De tal modo que a contaminao da gua da rua Broad com as evacuaes dos enfer-
mos d a explicao exata ao terrvel surto da jurisdio de St. James, e no h outra
circunstncia que oferea outra explicao, qualquer que seja a hiptese adotada sobre a
natureza e a causa da doena...
O Problema
Ao voltar para suas respectivas cidades, no entanto, alguns se queixavam de dor de ca-
bea, febre alta, calafrios, tosse seca e dores musculares, sintomas de uma doena infec-
ciosa aguda. Em 27 de julho, um legionrio idoso faleceu em Athens, Pensilvnia, mas
no se prestou muita ateno ao caso porque o indivduo era portador de problemas
cardacos. Contudo, na sexta-feira 30 de julho, j haviam falecido mais cinco legionrios
e outros haviam sido hospitalizados em todo o Estado. Durante o final de semana mor-
reram outros cinco.
Nessa mesma poca, o pas estava se preparando para combater uma possvel epidemia
de gripe suna e as autoridades de sade pblica de todos os estados estavam fazendo os
preparativos para iniciar a execuo de um programa federal de vacinao em massa.
Os epidemilogistas pensaram imediatamente na gripe suna e iniciaram as investiga-
es epidemiolgicas recomendadas pelos Centros de Controle de Doenas em Atlanta,
Georgia. A busca contou com a participao de centenas de pessoas de diversas profis-
ses.
Incio da busca
As epidemias no ocorrem ao acaso, mas sim como consequncia de uma singular com-
binao de eventos, onde as vtimas suscetveis, em ambiente apropriado, entram em
contato com um agente nocivo, seja esse de origem biolgica ou qumica. Para se ca-
racterizar como epidemia, o nmero de casos de uma doena determinada muda seu
padro de ocorrncia e distribuio na populao. Isso se refere, em geral, a um agrupa-
mento de casos em um curto perodo de tempo, numa regio geogrfica e numa popu-
lao determinada.
Esses critrios permitiram identificar trs grupos de pessoas afetadas pela pneumonia.
Os casos que mostravam todos os sintomas do caso tpico foram denominados de casos
de doena dos legionrios. Os pacientes que adoeciam de pneumonia e que se encon-
travam a uma quadra de distncia do hotel em Broad Street, a principal rota de acesso
ao hotel, foram classificados como casos de pneumonia da Broad Street e todos os
outros casos que ocorreram na Filadlfia foram classificados como casos de pneumonia
comum.
tes e membros do Grupo Auxiliar de Mulheres. Esse ltimo grupo era uma instituio
semelhante Legio Americana e estava comemorando sua 56 Conveno Anual na
mesma poca. Os participantes alojaram-se em cinco hotis principais do centro da ci-
dade e em outros de menor importncia. A maioria das atividades da conveno da Le-
gio Americana ocorreu no hotel Bellevue Stratford, enquanto que as do Grupo Auxiliar
de Mulheres foram realizadas no hotel Benjamin Franklin, distante umas sete quadras.
O edifcio do hotel tinha alm do lobby, vrios andares intermedirios onde funciona-
vam diversas lojas, restaurantes, bares, escritrios, um salo de festas e salas de reunio.
Entre os andares 2 e 16 havia 725 quartos para hspedes. O andar 18 tinha vrios sales
de conferncias e um salo de banquetes. Abaixo do lobby havia mais trs andares: a
cozinha, o poro, que continha vrios armrios e adegas, e o subporo, onde estavam o
incinerador e a sala de mquinas, onde, por sua vez, estavam os refrigeradores de gua
do sistema de ar condicionado, uma zona para distribuio de energia eltrica, o sistema
de encanamento e as bombas de gua. Por ltimo, no terrao do hotel, encontravam-se
a ventilao do incinerador, vrios expulsores de ar e uma planta de ar condicionado.
com certeza o nmero exato de participantes. Portanto, foi realizada uma investigao
para estabelecer quem havia assistido conveno e a natureza de suas atividades du-
rante a mesma, com perguntas como: Voc estava doente antes de assistir conveno?
Quando comeou a se sentir mal? Em que quarto ficou hospedado? Que restaurantes
frequentou? Foram entregues dez mil questionrios de duas pginas nos 1.002 postos
da Legio Americana em todo o Estado. Os chefes de cada posto receberam instrues
de entregar o questionrio a cada um dos participantes para que fosse preenchido e
devolvido.
Enquanto essa informao era coletada, duas outras perguntas importantes foram es-
tudadas: 1) A doena dos legionrios era parte do problema de pneumonia comum na
cidade? e 2) Ela representava um problema em andamento? Para pesquisar a primeira
pergunta, foram examinadas as fichas de entrada em trs hospitais do centro da cidade
e as dos pacientes atendidos por doenas parecidas dos legionrios nos servios de
emergncia de 11 hospitais. O nmero de bitos por pneumonia e gripe notificados
semanalmente foi comparado ao dos perodos correspondentes dos trs anos anteriores.
Nenhum dos estudos mostrou um aumento notvel no nmero de casos de pneumonia
ocorridos na Filadlfia. Ao parecer, a doena dos legionrios no ocorria em toda a ci-
dade. Foram realizados outros estudos para determinar se o problema apresentado pela
doena dos legionrios continuava. No foram detectados casos secundrios entre os
familiares dos participantes que no viajaram para Filadlfia, nem entre os funcionrios
que cuidaram das vtimas da doena nos diferentes hospitais. Parecia que, felizmente,
a doena no era transmitida de uma pessoa para a outra. Foram feitos levantamentos
com as pessoas que ficaram alojadas nos quatro hotis entre 6 de julho e 7 de agosto,
para determinar se estavam ocorrendo casos novos. A existncia de novos casos no
foi comprovada entre os hspedes que chegaram depois da semana de 18 a 24 de julho,
data da realizao da Conveno. Os resultados indicavam que a doena dos legionrios
havia deixado de ser um problema de grandes propores e o que havia ocorrido estava
limitado s datas da Conveno.
exame fsico. Mais de 80% dos casos foram hospitalizados e 29 pacientes faleceram, o
que representou uma taxa de letalidade de 16%. Os bitos ocorreram principalmente
nos pacientes idosos que tinham alguma doena crnica e nos que tiveram um perodo
de incubao curto. Os pacientes tratados com eritromicina e tetraciclina tiveram maior
possibilidade de sobreviver.
5 Pneumonia de
Broad Street
4
casos
3
2
26
24
Doena dos
22 legionrios
20
18
Conveno
16
14
casos
12
10
0
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 2223 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
JUL AGO
no participantes participantes
Tabela 5.1 Distribuio dos casos de Doena dos legionrios por participao e alojamento
Taxa de ataque
Categoria N de casos N de respostas
(%)
Delegado 125 1.849 6,8
Auxiliar 4 701 0,6
Acompanhante 17 268 6,3
No delegado 3 762 0,4
Desconhecida 0 103 0,0
Total 149 3.683 4,0
Hotel A 75 1.161 6,5
Hotel D 21 1.046 2,0
Hotel E 19 403 4,7
Hotel F 12 312 3,8
Hotel G 4 104 3,8
Outro hotel 7 210 3,3
Casa 8 294 2,7
Desconhecido 3 153 2,0
Total 149 3.683 4,0
Quadro 5.2 Distribuio dos casos de Doena dos legionrios por sexo e idade
Taxa de ataque
Categoria N de casos N de respostas
(%)
menor de 40 anos 11 610 1,8
de 40 a 49 anos 25 805 3,1
de 50 a 59 anos 58 1.428 4,1
de 60 a 69 anos 36 538 6,7
mais de 70 anos 19 254 7,5
desconhecida 0 48 0,0
Total 149 3.683 4,0
sexo masculino 123 2.292 5,4
sexo feminino 26 1.380 1,9
desconhecido 0 11 0,0
Total 149 3.683 4,0
Identificao do agente
A busca pela causa da doena dos legionrios consistiu na coleta e anlise de centenas
de amostras biolgicas dos pacientes. A busca por um possvel agente microbiolgico
incluiu nove mtodos de deteco visual microscpica dos agentes, 14 meios diferentes
de cultivo para isolar bactria e fungos e 13 sistemas de hospedeiros para isolar vrus.
Alm disso, foram feitos testes de soros sanguneos com 77 agentes infecciosos conhe-
cidos para buscar a presena de anticorpos. Examinaram-se amostras de tecido e urina
para detectar concentrao anormal de mais de 30 substncias metlicas e vrios com-
postos orgnicos txicos. Nenhum dos testes permitiu identificar a causa da doena dos
legionrios. Um a um, foram eliminados todos os agentes que a cincia mdica conhecia.
No final de dezembro, foi realizada uma grande descoberta quando Joseph E. McDade e
Charles C. Shepard, microbilogos da Diviso de Hansenase e Rickettsias dos Centros
para o Controle de Doenas, examinaram algumas das amostras de tecidos preparadas
na poca da epidemia. Os resultados de suas descobertas foram publicados em janeiro
de 1977, quando os Centros de Controle de Doenas anunciaram oficialmente o isola-
mento de um agente que poderia ser o causador da doena dos legionrios.
O agente foi isolado com as tcnicas usadas normalmente para detectar rickettsias.
Amostras de tecido pulmonar de uma vtima falecida foram homogeneizadas e inje-
tadas em cobaias (porquinhos da ndia). Depois de um perodo de incubao de um a
dois dias, os porquinhos da ndia apresentaram sintomas de uma doena caracterizada
por febre, olhos chorosos e prostrao. Prepararam-se suspenses com o bao dos ani-
mais atingidos e estas foram utilizadas para inocular o saco vitelnico de embries de
frangos. Esses morreram depois de 4-6 dias e o exame microscpico de sees tingidas
2. O teste de anticorpos mostrou que mais de 90% dos casos de doena dos legion-
rios e de 64% de pneumonia de Broad Street das pessoas cujo espcime de soro
sanguneo havia sido obtido, comprovaram a existncia de uma infeco recente.
4. Foram colhidas amostras de sangue de mais de 500 pessoas que viviam ou tra-
balhavam no centro de Filadlfia para determinar a prevalncia de anticorpos
bactria. Os estudos demonstraram que menos de 5% da populao geral tinha
concentrao aprecivel de anticorpos dessa classe. Os testes em mbito nacional
em pacientes com pneumonia de origem no bacteriana indicam que 1 a 2% des-
ses casos poderiam ser, de fato, a doena dos legionrios.
Essas observaes demonstraram que a doena dos legionrios foi causada por um
agente biolgico e no por uma toxina e que as vtimas de pneumonia de Broad Street
que nunca entraram no Bellevue Stratford formavam parte da epidemia. Comprovou-se
que o perodo de exposio ao micro-organismo foi de duas semanas pelo menos. Em-
bora essa bactria possa causar uma epidemia de grandes propores, ao que parece
de baixa atividade endmica, ou seja, tem poucas possibilidades de causar uma doena
continuamente numa regio geogrfica determinada.
Proteo ao pblico
Situao atual
Conforme foi revisado, at essa data, no haviam sido esclarecidos os elementos bsi-
cos da cadeia epidemiolgica. Isso ocorreu depois, quando se reconheceu a legionelose
como uma doena bacteriana aguda, com duas manifestaes clnico-epidemiolgicas:
A legionelose nem to nova, nem est localizada, j que o caso mais antigo ocorreu
em 1947 e o surto mais antigo em 1957, em Minnesota. A doena foi identificada na
Amrica do Norte, Austrlia, frica, frica do Sul e Europa. Apresentaram-se casos e
surtos espordicos durante todo o ano, embora seja mais comum no vero e outono.
A proporo de casos na comunidade de 0,5% a 5%. A taxa de ataque baixa entre a
populao em risco, ao contrrio da febre de Pontiac, que teve alta taxa em vrios surtos
(ao redor de 95%).
Seu reservatrio primrio a gua. Sua disseminao ocorre frequentemente atravs dos
sistemas de gua quente: duchas, condensadores, etc. O modo de transmisso atravs
do ar (respiratrio). O perodo de incubao de 2-10 dias, sendo o mais comum, de
5-6 dias.
fumantes, pacientes com doenas crnicas e mais frequentemente os homens, com uma
relao homem-mulher de 2,5: 1. extremamente rara em pessoas com menos de 20
anos e foram registrados alguns surtos em pacientes hospitalizados.
Introduo
Foi solicitado apoio para a realizao da investigao. Uma equipe de quatro mdicos do
Programa de Residncia em Epidemiologia Aplicada da DGE foi para Huitzililla a fim de
reunir-se com as autoridades de sade locais e avaliar a atual situao.
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Antecedentes
A grande maioria das casas conta com um poo prprio, cuja gua utilizada para o
consumo humano. Os poos so de pouca profundidade, pois os lenis freticos es-
to localizados a pouca distncia do subsolo. A maioria (95%) da populao faz suas
necessidades ao ar livre. As poucas latrinas existentes no tm um desenho que evite a
contaminao dos lenis freticos.
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Pergunta 5 Voc considera que esses so todos os casos? Como voc procuraria mais
casos e o que perguntaria?
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Caracterizao do surto
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Pergunta 8 Use os dados disponveis para caracterizar o surto segundo pessoa (idade e
sexo): prepare o Quadro 4. Descreva e analise essa informao. Calcule as
taxas de mortalidade e letalidade especficas desse surto. Use os dados do
Quadro 5 para descrever o quadro clnico observado no surto de Huitzi-
lilla.
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* bito
Nov
45
44
43
42
40 41
Out
39
38
37
Set
36
35 31 32 33 34
Semana Epidemiolgica
Ago
30
29
28
Jul
27
26
25
24
Jun
23
22
20 21
Mai
12
11
10
1
N
o
a
e
No de casos
17 0 2 2 8 15 9 11 9 9 5 2 3 39 36 75
18 1 2 7 7 14 12 10 7 9 5 5 7 46 40 86
19 2 2 5 6 20 20 18 8 7 11 5 7 57 54 111
20 0 1 1 4 7 6 7 4 3 4 5 5 23 24 47
TOTAL 28 34 112 123 303 280 174 159 182 166 101 95 900 857 1.757
Quadro 3 Casos de doena ictrica e taxas de ataque por 100 habitantes segundo
quarteiro. Huitzililla, Morelos; 1986.
Taxa de Ataque
Quarteiro N de Casos Populao
por 100 habitantes
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
TOTAL
GRANJAS GRANJAS
R
I CAMINHO REAL
A 7 R 8
C U
H R R
E A
O U U
S
A A E
T L TANQUE
R D S
A 5 ELEVADO C
A E P M O
D I L
A D G
A C L A 14
E U
1 H M E
A A L
6 9 F R
L
E 13 H U
A I
CENTRO V A
P D R
A DE SADE E A
R L I N
G A I
E
O
I C O
R Y H
MUNICPIO A
O
C O R
O T
5 12 S 15 I
T D L
RUA PRIMEIRO DE MAI O I L
L E E
MERCADO L L R
A O
R
I S 16
A A
C
H 3 4 B
O
10 11 I 17 18
D G
E R
A
C N N
ESCOLA J
H A
A O S
L 2 19 20
A TERRAS DE
P
A CULTIVO T ERRAS DE
CULTIVO
RIACHO EL SALTO
Quadro 4 Casos de doena ictrica e taxas de ataque por 100 habitantes. Huitzililla,
Morelos; 1986.
Estabelecimento de hipteses
Pergunta 10 Que informao adicional necessria para confirmar e/ou descartar suas
hipteses e, consequentemente, determinar as medidas de controle do sur-
to?
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O estudo de casos e controles foi realizado em 32 casos com doena ictrica (hepatite
infecciosa) e 20 controles sadios selecionados aleatoriamente a partir do censo popu-
lacional, baseado nas variveis de sexo, grupo de idade e quarteiro de residncia. O
propsito desse estudo epidemiolgico foi identificar fatores de risco associados pre-
sena da doena ictrica em Huitzililla e a hiptese principal indicava a gua como
provvel veculo de transmisso.
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Caso Var01 Var02 Var03 Var04 Var05 Var06 Var07 Var08 Var09
1 N N N Y N N N Y N
2 N Y N N N N Y Y N
3 N N N Y N N N Y N
4 N N N N N N Y Y N
5 N N N Y N N N Y N
6 N Y N Y N N N Y N
7 Y Y N Y N N N Y Y
8 N N N Y N N N Y N
9 Y Y N N N N Y N N
10 N Y N N Y Y Y Y N
11 Y Y N N Y Y Y Y Y
12 N Y N N Y Y Y Y N
13 Y N N N Y Y Y Y Y
14 Y Y Y N Y Y Y N N
15 N N N Y N N N Y N
16 N Y N Y N N N Y N
17 N Y N N N N Y Y N
18 N Y Y Y N Y N Y N
19 N Y N N N N N Y Y
20 N Y Y Y Y Y Y N N
21 N Y N Y N N N Y N
22 N Y N Y N Y Y Y N
23 Y Y N N Y Y Y Y Y
24 N N N Y N N N Y N
25 N Y N N N Y Y Y Y
26 N Y Y N Y N Y Y N
27 N N N N Y N Y Y N
28 Y Y N N N Y Y Y N
29 N Y N N N N Y Y N
30 N Y N N Y N Y Y N
31 N N N N Y Y Y Y N
32 N N N N Y N Y Y Y
Controle Var01 Var02 Var03 Var04 Var05 Var06 Var07 Var08 Var09
1 N N N Y N Y Y N Y
2 N N N N N Y N N Y
3 N N N N N Y N N Y
4 Y N N Y N Y Y N Y
5 N N N N N Y N N Y
6 Y N N N N Y N N Y
7 Y Y N N Y Y N N N
8 N N N N Y Y Y N N
9 N N N Y Y Y Y N Y
10 Y N N Y N Y N Y N
11 Y Y N N Y Y Y Y N
12 N N N N Y Y Y N N
13 N N N Y Y N N Y Y
14 N Y N N N Y Y N Y
15 N Y N N Y N Y N N
16 Y N N N Y Y Y N N
17 Y N N Y Y N N Y Y
18 Y N N N Y Y Y N Y
19 Y N N N Y Y Y N Y
20 Y N N N Y Y Y N Y
Prevalncia de
Casos Controles
exposio
Fator
No No
Expostos Expostos Casos Controles
expostos expostos
Ferver a gua de beber
Contato com um caso
Relao sexual com um caso
Poo no nvel do solo
Poo coberto
Poo com parede protetora
interna
Poo com mureta
gua suja visvel no poo
Tratamento da gua
Controle do surto
A caracterizao do surto conforme tempo, lugar e pessoa, com base no censo popula-
cional e a procura ativa de casos, proporcionou informao suficiente para suspeitar da
gua contaminada como provvel mecanismo de transmisso da doena e, consequen-
temente, recomendar o estabelecimento imediato de medidas gerais de controle. Essas
foram dirigidas principalmente para garantir a inocuidade da gua para o consumo hu-
mano (gua segura), informando e instruindo a populao sobre a necessidade de ferver
a gua ou de trat-la quimicamente (clorao). Tambm foram implementadas medidas
dirigidas para melhorar as condies de saneamento ambiental e os hbitos de higiene
pessoal, a fim de reduzir o risco de transmisso secundria de pessoa a pessoa. Essas me-
didas de controle foram reforadas quando os resultados do estudo de casos e controles
confirmaram que a transmisso da doena estava associada a fatores relacionados com
a contaminao da gua para consumo humano. De fato, o estudo de casos e controles
identificou que tanto o tratamento de gua para consumo como a proteo do poo pro-
porcionavam efeito protetor contra a doena.
Nenhum dos 62 casos de doena ictrica de Huitzililla dos quais se obteve amostras de
sangue apresentou evidncia sorolgica de infeco recente com vrus da hepatite A
ou B. Atravs de microscopia eletrnica no laboratrio de virologia dos Centros para o
Controle de Enfermidades (CDC), em Atlanta, EUA, identificaram-se partculas virais
em amostras fecais de dois dos casos. Essas partculas virais, com dimetro de 32 a 34
nanmetros, tinham caractersticas morfolgicas semelhantes s observadas em surtos
de hepatite No A, No B de transmisso entrica recentemente estudados em Burma,
Nepal e Paquisto. Por outro lado, mediante a tcnica de imunofluorescncia, foram
detectados anticorpos em uma amostra combinada de quatros soros de casos agudos da
doena ictrica de Huitzililla. Esses anticorpos reagiram aglutinando partculas virais de
32-34 nanmetros observadas em amostras fecais de casos de um surto de hepatite No
A, No B, de transmisso entrica ocorrido em Tashkent, Unio Sovitica.
Pergunta 12 Com toda a informao de que voc dispe agora, prepare um resumo do
surto de doena ictrica ocorrido em Huitzililla e sintetize uma sequncia
metodolgica que voc recomendaria para iniciar a investigao do surto.
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Concluso
Efetivamente, em agosto de 1986 iniciou-se outro surto de HVE em Telixtac, uma comu-
nidade rural de 2.194 habitantes, de caractersticas similares a Huitzililla distante apenas
15 km. Em julho de 1987, um terceiro surto de HVE foi documentado na comunidade
rural Marcelino Rodrguez, de 1.682 habitantes, distante 3 km de Telixtac. A situao ob-
servada estimulou o fortalecimento dos sistemas de vigilncia ativa e a anlise de dados
de vigilncia das hepatites em nvel regional. A ocorrncia de qualquer surto de hepatite
predominantemente entre adultos em uma populao que se sabe ou se suspeita que
imune hepatite A demonstra baixa endemicidade por hepatite B, alerta os pesquisa-
dores sobre a presena de HVE e desencadeia a execuo de investigao e medidas de
controle apropriadas.
Santa Isabel do Iva um municpio situado na regio noroeste do Estado do Paran com
uma populao de 9.154 habitantes. No perodo de novembro de 2001 a janeiro de 2002
aproximadamente 600 pessoas procuraram a unidade de sade, com sintomas compat-
veis com Toxoplasmose. Quatrocentos e vinte e seis apresentaram sorologia sugestiva de
infeco aguda por Toxoplasma gondii (IgM reator).
Tendo em vista esses objetivos foram realizados: i) mapeamento dos casos; ii) estudo
epidemiolgico de caso-controle; iii) estudos laboratorial e ambiental. Com as informa-
es referentes aos endereos dos pacientes, os casos foram identificados espacialmente
com o auxlio do GPS e lanados no mapa digitalizado da cidade. Utilizou-se o mtodo
de Kernel e o software Arc View para calcular a densidade dos casos, visando analisar a
distribuio geogrfica e agregao espacial.
Para o estudo epidemiolgico foi definido como caso residente do municpio, com ma-
nifestaes clnicas e sorologia reatora para IgM e IgG durante o perodo de 20/10/2001
a 31/01/2002. Os controles foram selecionados aleatoriamente de uma lista de volunt-
rios IgM e IgG negativos, pareados por sexo e faixa etria (+/- 5 anos) na razo de 2 para
1. Para coleta de dados foi aplicado um questionrio padronizado incluindo variveis:
demogrficas, socioeconmicas, doenas pregressas, manifestaes clnicas, exposies
hdricas, alimentares e a animais domsticos. As anlises estatsticas univariada e mul-
tivariada foram feitas utilizando os softwares EPI-INFO 6.04 e 2000, respectivamente.
Para o estudo ambiental e laboratorial foi realizada filtrao a vcuo de grande volume
de gua (cerca de 4.800 litros, utilizando-se Kitasato e funil de Buckner em membra-
nas de politetrafluoroetileno ligado a polietileno (Millipore catlogo: FSLW14200) das
instituies escolares que possivelmente possuam gua armazenada da poca de incio
do surto, tendo em vista que uma das hipteses poderia ser a contaminao de um dos
reservatrios que abastecia a cidade. A gua coletada foi analisada pela tcnica de PCR,
alm da utilizao de modelo animal (galinhas e porcos) alimentados por essas membra-
nas, com realizao de sorologia.
Sete casos ocorreram em gestantes sendo que 06 tiveram filhos infectados, um apre-
sentou anomalia congnita grave e 01 teve aborto espontneo. Na primeira avaliao
oftalmolgica, 176 casos foram examinados encontrando-se 14 (8%) com alteraes of-
tlmicas compatveis com Toxoplasmose ocular.
algumas regies do Brasil esse mecanismo de transmisso pode estar contribuindo para
as altas prevalncias encontradas. No municpio vem sendo implementado uma reforma
no sistema de abastecimento e construo de outro reservatrio, alm das medidas edu-
cativas e assistncia mdicas que foram adotadas durante o surto.
REA CENTRAL
Servida por um dos
reservatrios municipais
(Reservatrio B)
Densidade de casos/Km2
0
1 - 74
75 - 148
149 - 222
223 - 297
Sintomas n = 156 %
Cefalia 135 86,5
Febre 128 82,1
Cansao/fraqueza 128 82,1
Mialgia 124 79,5
Adenomegalia 117 75,0
Perda de apetite 107 68,6
Artralgia 95 60,9
Sudorese noturna 83 53,2
Dor ocular 73 46,8
Vmito 60 38,5
Dor abdominal 52 33,3
Vista embaada 52 33,3
Dor de garganta 51 32,7
Outros sintomas 22 14,1
Rash/exantema 11 7,1
Odds Ratio
Varivel IC 95% Valor de p
Pareada
Receber gua do
2,4 1,4 - 10,6 0,01
reservatrio B
Beber > 10 copos de gua 3,6 1,2 - 3,6 0,01
Uso da caixa dgua em
2,3 1,3 - 4,1 0,01
casa
Comer em restaurante 1,7 1,1 - 3,0 0,02
Consumir
Sorvete comercial 3,4 2,1 - 5,7 0,01
Bacon 1,9 1,1 - 3,0 0,01
Carneiro 1,9 1,1 - 3,5 0,04
10
12
14
0
2
4
6
8
9/
11 0
/0 1
1
11 /01
/0
Grfico 1.
4
11 /01
/0
7/
11 01
/1
0
11 /01
/1
3
11 /01
/1
6/
11 01
/1
9
11 /01
/2
2/
11 01
/2
5
11 /01
/2
8
12 /01
/0
1
12 /01
/0
4/
12 01
/0
7
12 /01
/1
0
Novembro 2001 a janeiro de 2002
12 /01
/1
3/
12 01
/1
6
12 /01
/1
9
12 /01
/2
2
12 /01
/2
1/
02
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