PRONTUÁRIO DO PACIENTE

DADOS PESSOAIS:
Nome: _________________________________________________________________________________________________

Nascimento:____/______/________ Profissão: ___________________________ Sexo: M[ ] F[ ]

Email: __________________________________________________________________________________________________

Endereço:__________________________________________________________CEP: _________________________________

Bairro: __________________________ Cidade: ___________________________ Estado: ______________________________

Telefone:_____________________________

Estado Civil:___________________________

Como nos conheceu?

[ ] Instagram [ ] Facebook [ ] Amigo

Queixa Principal:

________________________________________________________________________________________________________

Gestante: [ ] Sim [ ] Não

Gestações: [ ] Sim [ ] Não Quantas? Há quanto tempo? _______________________.

Tipo de parto: [ ] Natural [ ] Cesárea

HISTÓRICO CIRÚRGICO:
Cirurgia Plástica: [ ] Sim [ ] Não

Quais? _________________________________________________________________________________________________

Outras cirurgias: [ ] Sim [ ] Não

HISTÓRICO CLÍNICO:
Tratamento médico atual: [ ] Sim [ ] Não

Medicamentos em uso: ___________________________________________________________________________________

Histórico de alergias: [ ] Sim [ ] Não

Quais? _________________________________________________________________________________________________

Alterações em vitamina D: [ ] Sim [ ] Não

B6: [ ] Sim [ ] Não

B12: [ ] Sim [ ] Não

Alterações cardíacas: [ ] Sim [ ] Não

Quais? _________________________________________________________________________________________________

Hipotensão arterial (Pressão baixa): [_]Sim [_]Não

HÁBITOS DIÁRIOS:
Tabagismo: [ ] Sim [ ] Não Quantidade de cigarros: ___________________.

Ingere bebida alcoólica: [ ] Sim [ ] Não Freqüência:____________________.

Alimentação balanceada: [ ] Sim [ ] Não

Funcionamento intestinal: [ ] Todos os dias [ ] mais de 1 vez ao dia [ ] 1-2 vezes/semana [ ] 3-4 vezes/semana

Qualidade do sono: [ ] Boa [ ] Regular [ ] Péssima Quantas horas/noite: _____________________________________

Sente cansaço: [ ] Sim [ ] Não [ ] Às vezes.

Gosta de doce? [ ] Sim [ ] Não

Ingestão de líquidos (quantos copos ou litros/dia):

Atividade física praticada: __________________________________________________________________________________

AVALIAÇÃO CORPORAL:
Edema:_________________________________________________________________________________________________

Teste de cacifo: [ ] Positivo [ ] Negativo

Flacidez: ________________________________________________________________________________________________

Quantificar os itens abaixo com a seguinte classificação:

(+ leve, ++ moderado, +++ intenso, ++++ grave) [ ] Tissular [ ] Muscular

EXCLUSIVO PARA MULHERES

Utiliza anticoncepcional: [ ] Sim [ ] Não

Qual? _________________________________________________________________________________________________

Menstruação: [ ] Regular [ ] Irregular [ ] Histerectomia [ ] Menopausa

Hipertensão arterial (Pressão alta): [ ] Sim [ ] Não

Desmaia com facilidade/frequência: [ ] Sim [ ] Não

Diabetes: [ ] Sim [ ] Não Tipo: _______________________________________________________________________

Distúrbio circulatório: [ ] Sim [ ] Não Qual?________________________________________________________

Distúrbio renal (Rins): [ ] Sim [ ] Não Qual?______________________

___________________________________

Distúrbio hepático (Fígado): [ ] Sim [ ] Não Qual?______________________

___________________________________

Distúrbio gastrointestinal (estômago/intestinos): [ ] Sim [ ] Não Qual?______________________

______________

Estresse: [ ] Sim [ ] Não

Obs.: ___________________________________________________________________________________________________

Ansiedade: [ ] Sim [ ] Não

Obs.: ___________________________________________________________________________________________________

Distúrbio hormonal: [ ] Sim [ ] Não Qual?_________________________________________________________

Antecedentes oncológicos: [ ] Sim [ ] Não Qual?_________________________________________________________

Hérnia umbilical: [ ] Sim [ ] Não

Diástase abdominal: [ ] Sim [ ] Não

Tem ou teve recentemente ANEMIA: [ ] Sim [ ] Não

OBSERVAÇÕES:
________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

TERMO DE RESPONSABILIDADE

Eu____________________________________________, declaro ter sido informado (a) claramente e ciente sobre todos os

benefícios, os riscos, as indicações, contra-indicações, principais efeitos colaterais e advertências gerais, relacionados ao

tratamento de __________________________________.

Comprometo-me a seguir todas as orientações e a fazer uso de todos os produtos contidos em minha prescrição domi-

ciliar. As declarações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional a responsabilidade por informações omitidas.

Assinatura do Profissional Assinatura da (o) Cliente