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de
ATENO BSICA
CONTROLE DOS CNCERES DO COLO DO TERO E DA MAMA
2 edio
2013
13
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Ateno Bsica
2 edio
Braslia DF
2013
Colaboradores:
Ana Maria Ramalho Ortigo Farias
Arn Migowski Rocha dos Santos
Patty Fidelis de Almeida
Coordenao Editorial:
Marco Aurlio Santana da Silva
Normalizao:
Marjorie Fernandes Gonalves
Editora responsvel:
MINISTRIO DA SADE
Secretaria-Executiva
Subsecretaria de Assuntos Administrativos
Coordenao-Geral de Documentao e Informao
Coordenao de Gesto Editorial
SIA, Trecho 4, lotes 540/610
CEP: 71200-040 Braslia/DF
Tels.: (61) 3315-7790 / 3315-7794
Fax: (61) 3233-9558
Site: www.saude.gov.br/editora
E-mail: editora.ms@saude.gov.br
Equipe editorial:
Normalizao: Daniela Ferreira Barros da Silva
Reviso: Khamila Silva e Mara Soares Pamplona
Diagramao: Ktia Barbosa de Oliveira
Superviso editorial: Dbora Flaeschen
Tabela 1 Taxas de incidncia e mortalidade por cncer de mama, por 100 mil
mulheres, em pases selecionados, em 2008.......................................................................... 85
Tabela 2 Populao-alvo e periodicidade dos exames no rastreamento de
cncer de mama........................................................................................................................ 93
Tabela 3 Categorias BI-RADS no exame mamogrfico, interpretao
e recomendao de conduta.................................................................................................... 99
Apresentao............................................................................................................................ 11
1 Introduo.............................................................................................................................. 15
2 Organizao da Rede de Ateno ao Cncer do Colo do tero e da Mama...................... 19
2.1 Humanizao e acolhimento mulher..................................................................................................22
2.2 Polticas de sade de relevncia para o controle do cncer do colo do tero e da mama.................23
2.3 Linha de cuidado para o controle dos cnceres do colo do tero e da mama....................................24
2.3.1 Estrutura operacional das linhas de cuidado...............................................................................28
2.4 Atribuio dos profissionais da Ateno Bsica no controle dos cnceres do colo do tero e da
mama.......................................................................................................................................................32
2.4.1 Atribuio dos profissionais da Ateno Bsica...........................................................................32
REFERNCIAS..................................................................................................................................................37
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A Ateno Bsica (AB) ou Ateno Primria Sade (APS) realizada em todo o Pas, de
forma descentralizada, prxima ao usurio, sua famlia, seu territrio e suas condies de vida.
As unidades bsicas de sade (UBS), onde trabalham as equipes de Sade da Famlia (ESF) ou
de Ateno Bsica tradicional (EAB), so a principal porta de entrada do sistema e o ponto de
contato preferencial do usurio.
A AB tem, entre suas atribuies, o papel de coordenadora do cuidado e ordenadora das
redes de ateno sade. Nesse sentido, ela acompanha os usurios longitudinalmente, mesmo
quando ele demanda de um servio especializado ou de uma internao, e responsvel pela
coordenao das aes dos diversos servios sobre os profissionais. Ela ainda responsvel pela
articulao dos diversos servios e unidades de sade que compem as redes, participando na
definio de fluxos e elenco das necessidades de sade de determinada populao.
Entre as aes desenvolvidas pelas equipes de Ateno Bsica, destacam-se as aes
relacionadas ao controle dos cnceres do colo de tero e da mama. Segundo a Organizao
Mundial da Sade, em 2008, ocorreram 1.384.155 casos novos de cncer da mama em todo o
mundo, o que torna o tipo de cncer mais comum entre as mulheres. Nesse mesmo ano, foram
registrados cerca de 530 mil casos novos de cncer do colo do tero (WHO, 2008). No Brasil, para
o ano de 2012, so estimados 52.680 casos novos de cncer de mama feminino e 17.540 casos
novos de cncer do colo do tero (INCA, 2012).
Considerando a alta incidncia e a mortalidade relacionadas a essas doenas, responsabilidade
dos gestores e dos profissionais de sade realizar aes que visem ao controle dos cnceres
do colo do tero e da mama e que possibilitem a integralidade do cuidado, aliando as aes
de deteco precoce com a garantia de acesso a procedimentos diagnsticos e teraputicos
em tempo oportuno e com qualidade. Nesse intuito, o Caderno de Ateno Bsica Controle
dos Cnceres do Colo do tero e da Mama elaborado pelo Ministrio da Sade, um dos
instrumentos para auxiliar na qualificao dessas aes.
Este material vem para apoiar os profissionais que atuam na Ateno Bsica, na sistematizao
de aes para o controle dos cnceres do colo do tero e da mama. realizada uma ampla
abordagem sobre os cnceres do colo do tero e da mama, destacando-se aes de promoo,
deteco precoce e controle com enfoque na ateno bsica.
As aes de promoo ocorrem sobremaneira na ateno bsica, que est mais prxima
do cotidiano das mulheres e as acompanha ao longo da sua vida. As abordagens educativas
devem estar presentes no processo de trabalho das equipes, seja em momentos coletivos, como
grupos, atividades do Programa de Sade na Escola, outras abordagens grupais da equipe, seja
em momentos individuais de consulta. fundamental a disseminao da necessidade dos exames
e da sua periodicidade, bem como dos sinais de alerta que podem significar cncer.
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Com relao deteco precoce, a maior parte dessas aes tambm ocorre na ateno
bsica. Tanto as aes de rastreamento, que consistem em realizar sistematicamente testes ou
exames em pessoas sadias, quanto as aes de diagnstico precoce, que consistem em captar
precocemente algum que j tem sintomas ou alteraes no exame fsico, devem ser realizadas
no cotidiano das equipes.
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A Poltica Nacional de Ateno Bsica, de acordo com a normatizao vigente do SUS, define
a organizao de Rede de Ateno Sade (RAS) como estratgia para um cuidado integral
e direcionado s necessidades de sade da populao. As RAS constituem-se em arranjos
organizativos formados por aes e servios de sade, com diferentes densidades tecnolgicas,
que integradas por meio de sistemas de apoio, tcnico, logstico e de gesto, buscam garantir a
integralidade do cuidado (BRASIL, 2010a).
O objetivo da RAS promover a integrao sistmica, de aes e servios de sade com
proviso de ateno contnua, integral, de qualidade, responsvel e humanizada, bem como
incrementar o desempenho do sistema, em termos de acesso, equidade, eficcia clnica e sanitria;
e eficincia econmica.
Caracteriza-se pela formao de relaes horizontais entre os pontos de ateno com o
centro de comunicao na ateno bsica, pela centralidade nas necessidades em sade de uma
populao, pela responsabilizao na ateno contnua e integral, pelo cuidado multiprofissional
e pelo compartilhamento de objetivos e compromissos com os resultados sanitrios e econmicos.
Fundamenta-se na compreenso da Ateno Bsica como primeiro ponto de ateno e principal
porta de entrada enfatizando a funo resolutiva, integrando, coordenando o cuidado e
atendendo s necessidades de sade da populao.
No contexto de Redes de Ateno Sade, o Ministrio da Sade instituiu quatro compromissos
prioritrios (Portaria MS/GM n 1.473, de 24 de junho de 2011), entre eles o fortalecimento das
aes para a preveno e qualificao do diagnstico e tratamento dos cnceres do colo do tero
e da mama (BRASIL, 2011a). Com o intuito de garantir esse compromisso foi lanado, em 2011, o
Plano de Fortalecimento das Aes para Preveno e Qualificao do Diagnstico e Tratamento
dos Cnceres do Colo do tero e da Mama, que tem entre seus objetivos reduzir a incidncia e
a mortalidade desses cnceres.
Para enfrentar esse desafio, o plano define metas e aes especficas a serem implementadas
at 2014.
O plano composto por eixos estruturantes e aes transversais, estratgicas para a
implementao da poltica e do bom funcionamento dos programas nacionais para o controle
desses cnceres. Os eixos estruturantes correspondem ao fortalecimento do Programa Nacional
de Controle dos Cnceres do Colo do tero e da Mama.
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Saiba mais:
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A lgica de organizao da ateno bsica propicia encontros que podem ser produtivos
entre os profissionais de sade e entre estes e a populao. Para isso, necessrio considerar
o dilogo, a convivncia e a interao do que cada um traz, por meio das diversas formas de
comunicao, dos costumes, dos saberes, dos corpos, das crenas, dos afetos, das expectativas
e necessidades de sade.
Nesta dimenso do cuidado, os profissionais de sade, precisam ser dotados de atitudes
proativas estimulando a adeso pela mulher desde as aes preventivas at o tratamento da
doena. Devem aproveitar as oportunidades da presena da mulher nas unidades bsicas de
sade em todos os atendimentos, inclusive enquanto a equipe de sade dialoga sobre outras
intervenes, potencializando dessa forma o seu papel de agente mobilizador.
A populao brasileira de 190.755.799 habitantes, sendo que as mulheres representam
51,03% desta populao (IBGE, 2010). A Poltica de Ateno Integral Sade da Mulher (BRASIL,
2004) vem promovendo importantes avanos em todos os ciclos de vida, resguardadas as
especificidades das diferentes faixas etrias e dos distintos grupos populacionais.
Levando em considerao que as histricas desigualdades de poder entre homens e mulheres
implicam forte impacto nas condies de sade destas ltimas, as questes de gnero, as quais se
referem ao conjunto de relaes, atributos, papis, crenas e atitudes que definem o que significa
ser homem ou ser mulher as expem a padres distintos de sofrimento, adoecimento e morte.
Partindo-se desse pressuposto, imprescindvel a incorporao da perspectiva de gnero na
anlise do perfil epidemiolgico e no planejamento de aes de sade, que tenham como objetivo
promover a melhoria das condies de vida, a igualdade e os direitos de cidadania da mulher.
As mulheres vivem mais do que os homens, porm adoecem mais frequentemente. A
vulnerabilidade feminina diante de certas doenas e causas de morte est mais relacionada
com a situao de discriminao na sociedade que a situao com fatores biolgicos.
importante considerar as especificidades na populao feminina negras, indgenas, trabalhadoras
da cidade e do campo, as que esto em situao de priso e de rua, as lsbicas e aquelas que se
encontram na adolescncia, no climatrio e na terceira idade e relacion-las situao ginecolgica,
em especial aos cnceres do colo do tero e da mama.
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sade, e minimizar e/ou extinguir as desigualdades de toda e qualquer ordem (tnica, racial,
social, regional, de gnero, de orientao/opo sexual, entre outras).
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Nesse sentido, o governo federal lanou o Plano de Aes Estratgicas para o Enfrentamento
das Doenas Crnicas no Transmissveis (DCNT) no Brasil, 20112022 que aborda quatro principais
doenas, quais sejam: doenas do aparelho circulatrio, respiratrias crnicas, diabetes e cncer;
e os fatores de risco: tabagismo, consumo nocivo de lcool, inatividade fsica, alimentao
inadequada e obesidade.
Os objetivos do plano so: promover o desenvolvimento e a implantao de polticas pblicas
efetivas, integradas, sustentveis e baseadas em evidncias para a preveno e o controle das
DCNT e seus fatores de risco; e fortalecer os servios de sade voltados para a ateno aos
portadores de doenas crnicas.
Entre as metas nacionais propostas esto:
Aumentar a cobertura de mamografia em mulheres entre 50 e 69 anos.
Ampliar a cobertura de exame citopatolgico em mulheres de 25 a 64 anos.
Tratar 100% das mulheres com diagnstico de leses precursoras de cncer.
E as principais aes para o enfrentamento dos cnceres do colo do tero e da mama so:
Aperfeioamento do rastreamento dos cnceres do colo do tero e da mama (INCA, 2011a).
Universalizao desses exames a todas as mulheres, independentemente de renda, raa-cor, reduzindo desigualdades, e garantia de 100% de acesso ao tratamento de leses
precursoras de cncer.
Nesse processo, o desenvolvimento da Rede de Ateno Sade reafirmado como estratgia
de reestruturao do sistema de sade, tanto no que se refere a sua organizao, quanto na
qualidade e impacto da ateno prestada, e representa o acmulo e o aperfeioamento da
poltica de sade com aprofundamento de aes efetivas para a consolidao do SUS, como
poltica pblica voltada para a garantia de direito constitucionais de cidadania.
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Garantir que toda mulher com cncer do colo do tero tenha direito aos cuidados
paliativos para o adequado controle dos sintomas e suporte social, espiritual e psicolgico.
A Linha de Cuidado do Cncer da Mama tem a finalidade de assegurar mulher o acesso
humanizado e integral s aes e servios qualificados para promover a preveno do cncer
de mama, acesso ao diagnstico precoce e ao tratamento adequado, qualificado e em tempo
oportuno. Ser organizada a partir das seguintes diretrizes:
1. Preveno e deteco precoce
Fortalecer e ampliar o acesso s informaes relativas preveno do cncer da mama,
enfatizando que o controle do peso e da ingesto de lcool, alm da amamentao e da
prtica de atividades fsicas, so formas de preveni-lo.
Alertar mdicos e populao sobre os riscos associados terapia de reposio hormonal.
Fortalecer e ampliar o acesso s informaes sobre a deteco precoce do cncer da
mama para todas as mulheres, ressaltando o alerta para os primeiros sinais e sintomas
do cncer da mama.
Realizar o diagnstico precoce de leses sugestivas de cncer de mama e encaminh-las
com prioridade para ateno especializada.
Organizar o rastreamento das mulheres de 50 a 69 anos em reas cuja elevada ocorrncia
deste tipo de cncer justifique esta iniciativa.
2. Programa Nacional de Qualidade da Mamografia (PNQM)
Garantir imagens radiogrficas de alto padro com doses mnimas de radiao.
Incluir todos os servios de mamografia no Programa Nacional de Qualidade em Mamografia.
3. Acesso confirmao diagnstica
Definir e pactuar servios de referncia para confirmao diagnstica dos casos suspeitos.
Regular o acesso confirmao diagnstica, propiciando que casos referenciados pela ateno
primria com leso palpvel, ou outros sinais e sintomas suspeitos tenham prioridade.
4. Tratamento adequado e em tempo oportuno
Definir e pactuar com unidade terciria de referncia para tratamento dos casos confirmados.
Garantir que todas as mulheres, com diagnstico de cncer de mama confirmado, iniciem
seu tratamento o mais breve possvel.
Garantir que toda mulher com cncer da mama tenha seu diagnstico complementado
com a avaliao do receptor de estrognio e progesterona.
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Permitir que as mulheres com cncer da mama sejam acompanhadas por uma equipe
multidisciplinar especializada, que inclua mdicos (cirurgio, oncologista clnico e
radioterapeuta), enfermeiros, psiclogos, nutricionistas, assistentes sociais e fisioterapeutas.
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Garantir que toda mulher com cncer da mama receba cuidados em um ambiente hospitalar
que acolha suas expectativas e respeite sua autonomia, dignidade e confidencialidade.
Garantir que todo hospital que trate cncer da mama tenha Registro Hospitalar de
Cncer em atividade.
Garantir que toda mulher com cncer da mama tenha direito aos cuidados paliativos
para o adequado controle dos sintomas e suporte social, espiritual e psicolgico.
No caso da mamografia, a solicitao deve ser realizada pelo profissional da unidade, durante
a consulta ou em estratgias de busca ativa de mulheres, como visita domiciliar. fundamental
que nas consultas o profissional realize o exame clnico das mamas para detectar leses palpveis.
Alm de solicitar o exame, cabe realizar orientaes sobre a forma que o exame feito, bem
como a sua importncia para fortalecer a aderncia da usuria sua realizao.
Aps a realizao da coleta do citopatolgico, cabe Ateno Bsica encaminhar o material
para anlise, e aguardar o recebimento dos laudos. Em unidades no informatizadas, cabe realizar
um cadastro manual dos exames encaminhados para poder acompanhar o retorno dos laudos.
Cabe o mesmo em relao s solicitaes de mamografia, constando as informaes das datas
de solicitao e de realizao do exame, informada pelo servio de mamografia ou pela prpria
usuria. O resultado deve ser informado mulher, preferencialmente durante uma consulta.
De posse do resultado, o profissional deve realizar a conduta de acordo com o resultado. Caso
o resultado determine encaminhamento a outro servio, fundamental realizar uma solicitao
de encaminhamento qualificada, com os dados relevantes sobre a usuria, sobre o quadro clnico
e sobre o resultado do exame. Alm disso, necessrio que a equipe acompanhe essa mulher,
verificando a adeso ao tratamento.
Como a AB a coordenadora do cuidado, ela deve acompanhar as usurias durante todo
o tratamento, avaliando a necessidade de intervenes durante esse processo. Em especial no
caso do cuidado paliativo, a equipe deve estar preparada para acolher essa usuria e propiciar o
seu tratamento. Grande parte das necessidades em cuidados paliativos pode ser realizada pela
equipe, na UBS ou no domiclio da usuria.
2.3.1.2 Ateno Secundria Sade
Os servios de ateno secundria so compostos por unidades ambulatoriais, que podem ou
no estar localizadas na estrutura de um hospital; e servios de apoio diagnstico e teraputico,
responsveis pela oferta de consultas e exames especializados.
Eles devem servir de referncia para um conjunto de unidades de Ateno Bsica, prestando
atendimento mediante encaminhamento. No caso do cncer do colo do tero, eles devem realizar
a colposcopia, bem como os outros procedimentos necessrios para a confirmao diagnstica
conforme o caso. No caso do cncer da mama, essa unidade deve ser capaz de bipsia diagnstica.
Alguns tratamentos tambm podem ser realizados nessas unidades, e caso mais graves, que
necessitem de procedimentos mais complexos, devem ser encaminhados para as unidades
tercirias. Alguns desses servios, tambm possuem aes de radiodiagnstico, e so responsveis
por realizar mamografia e outros exames de imagem conforme organizao regional.
Alm do atendimento usuria, fundamental que esse servio fornea um relatrio para
a equipe da Ateno Bsica em relao alta. Esse relatrio deve informar os procedimentos
realizados, o diagnstico, bem como orientaes com relao ao seguimento e ao acompanhamento
dessa usuria.
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c. Realizar aes de controle dos cnceres do colo do tero e da mama, com abordagem
de promoo, preveno, rastreamento/deteco precoce, diagnstico, tratamento,
reabilitao e cuidados paliativos.
d. Prestar ateno integral e contnua s necessidades de sade da mulher, articulada com os
demais nveis de ateno, com vistas ao cuidado longitudinal.
e. Garantir a qualidade do registro das aes nos sistemas de informao vigentes.
f. Conhecer os hbitos de vida, valores culturais, ticos e religiosos das famlias assistidas e
da comunidade.
g. Realizar a escuta qualificada das necessidades das mulheres em todas as aes,
proporcionando atendimento humanizado e viabilizando o estabelecimento do vnculo.
h. Valorizar os diversos saberes e prticas na perspectiva de uma abordagem integral e
resolutiva, possibilitando a criao de vnculos com tica, compromisso e respeito.
i. Realizar trabalho interdisciplinar e em equipe.
j. Realizar reunies de equipes a fim de discutir em conjunto o planejamento e a avaliao
das aes da equipe, com utilizao dos dados presentes nos sistemas de informao.
k. Identificar mulheres no territrio que necessitem de ateno domiciliar, realizando a
ateno em AD1 e encaminhando Equipe Multidisciplinar de Ateno Domiciliar (Emad)
nos casos de AD2 e AD3.
l. Realizar ateno em cuidados paliativos na unidade ou no domiclio, de acordo com as
necessidades da usuria.
m. Realizar e participar das atividades de educao permanente relativas sade da mulher.
n. Desenvolver atividades educativas, de maneira individual ou coletiva, promovendo a
mobilizao e a participao da comunidade.
o. Acompanhar e avaliar sistematicamente as aes implementadas, visando readequao
do processo de trabalho.
p. Identificar parceiros e recursos na comunidade que possam potencializar aes
intersetoriais da equipe.
Atribuies do Agente Comunitrio de Sade (ACS)
a. Conhecer a importncia da realizao da coleta do exame citopatolgico como estratgia
segura e eficiente para deteco precoce do cncer do colo do tero na populao
feminina de sua microrea.
b. Conhecer as recomendaes para deteco precoce do cncer de mama na populao
feminina de sua microrea.
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Atribuies do enfermeiro
a. Atender as usurias de maneira integral.
b. Realizar consulta de enfermagem e a coleta do exame citopatolgico, de acordo com a
faixa etria e quadro clnico da usuria.
c. Realizar consulta de enfermagem e o exame clnico das mamas, de acordo com a faixa
etria e quadro clnico da usuria.
d. Solicitar exames de acordo com os protocolos ou normas tcnicas estabelecidos pelo
gestor local.
e. Examinar e avaliar pacientes com sinais e sintomas relacionados aos cnceres do colo do
tero e de mama.
f. Avaliar resultados dos exames solicitados e coletados, e, de acordo com os protocolos e
diretrizes clnicas, realizar o encaminhamento para os servios de referncia em diagnstico
e/ou tratamento dos cnceres de mama e do colo do tero.
g. Prescrever tratamento para outras doenas detectadas, como DSTs, na oportunidade do
rastreamento, de acordo com os protocolos ou normas tcnicas estabelecidos pelo gestor local.
h. Realizar cuidado paliativo, na UBS ou no domiclio, de acordo com as necessidades da usuria.
i. Avaliar periodicamente, e sempre que ocorrer alguma intercorrncia, as pacientes
acompanhadas em AD1, e, se necessrio, realizar o encaminhamento para unidades de
internao ou Emad.
j. Contribuir, realizar e participar das atividades de educao permanente de todos os
membros da equipe.
k. Participar do gerenciamento dos insumos necessrios para o adequado funcionamento da
unidade bsica de sade.
Atribuies do auxiliar/tcnico de enfermagem
a. Atender as usurias de maneira integral.
b. Realizar coleta de exame citopatolgico, observadas as disposies legais da profisso,
ao do tcnico de enfermagem.
c. Realizar cuidado paliativo, na UBS ou no domiclio, de acordo com as necessidades da usuria.
d. Participar do gerenciamento dos insumos necessrios para a adequada realizao do
exame citopatolgico.
e. Contribuir, participar e realizar atividades de educao permanente.
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Atribuies do cirurgio-dentista
a. Atender as usurias de maneira integral.
b. Realizar avaliao da sade bucal e procedimentos clnicos das pacientes em tratamento
de cnceres do colo do tero e da mama.
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REFERNCIAS
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria MS/GM n 1.473, de 24 de junho de 2011. Institui os
Comits Gestores, Grupos Executivos, Grupos Transversais e os Comits de Mobilizao Social e de
Especialistas dos compromissos prioritrios de governo organizados por meio de Redes Temticas
de Ateno Sade. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 27 jun. 2011a. Seo 1. p. 119-120.
______. Ministrio da Sade. Portaria MS/GM n 2.488, de 21 de outubro de 2011. Aprova a
Poltica Nacional de Ateno Bsica, estabelecendo a reviso de diretrizes e normas para a
organizao da Ateno Bsica, para a Estratgia Sade da Famlia (ESF) e o Programa de
Agentes Comunitrios de Sade (PACS). Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 22 out. 2011b.
Seo 1. p. 48-55.
______. Ministrio da Sade. Portaria n 1.401, de 15 de junho de 2011. Institui, no mbito da
Poltica Nacional de Ateno Bsica, o incentivo para a construo de Polos da Academia da
Sade, Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 27 jun. 2011c. Seo 1. p. 107-108.
______. Ministrio da Sade. Portaria n 4.279, de 30 de dezembro de 2010. Estabelece diretriz
para a organizao da Rede de Ateno Sade no mbito do Sistema nico de Sade (SUS).
Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 31 dez. 2010a Seo 1. p. 89.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Poltica Nacional de Ateno
Integral Sade da Mulher: princpios e diretrizes. Braslia, 2004.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Poltica Nacional de Humanizao
da Ateno e Gesto do SUS: o Humaniza SUS na ateno bsica. Braslia, 2009.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Plano de aes estratgicas
para o enfrentamento das doenas crnicas no transmissveis (DCNT) no Brasil: 2011-2022.
Braslia, 2011d.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Secretaria de Ateno Sade.
Poltica Nacional de Promoo da Sade. 3. ed. Braslia, 2010b.
IBGE. Censo 2010. Disponvel em: <http://www.ibge.gov.br/censo2010/>. Acesso em: 6 jun. 2012.
INSTITUTO NACIONAL DE CNCER (Brasil). Coordenao-Geral de Aes Estratgicas. Diviso de
Apoio Rede de Ateno Oncolgica. Diretrizes brasileiras para o rastreamento do cncer do
colo do tero. Rio de Janeiro, 2011a.
______. Estimativa 2012: incidncia de cncer no Brasil. Rio de Janeiro, 2011. Disponvel em:
<http://www1.inca.gov.br/estimativa/2012/estimativa20122111.pdf>. Acesso em: 28 ago. 2011c.
______. Situao do cncer no Brasil. Disponvel em: <http://www.inca.gov.br/situacao/>. Acesso
em 3 set. 2012.
REVISTA REDE CNCER. Rio de Janeiro: Inca, maio 2007WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). International agency for research on cancer: Globocan
2008. In: ______. World Cancer Report. Lyon: WHO, 2008. p. 11-104.
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O colo do tero apresenta uma parte interna, que constitui o chamado canal cervical ou
endocrvice, que revestido por uma camada nica de clulas cilndricas produtoras de muco
epitlio colunar simples. A parte externa, que mantm contato com a vagina, chamada de
ectocrvice e revestida por um tecido de vrias camadas de clulas planas epitlio escamoso
e estratificado. Entre esses dois epitlios, encontra-se a juno escamocolunar (JEC), que uma
linha que pode estar tanto na ecto como na endocrvice, dependendo da situao hormonal da
mulher. Na infncia e no perodo ps-menopausa, geralmente, a JEC situa-se dentro do canal
cervical. No perodo da menacme, fase reprodutiva da mulher, geralmente, a JEC situa-se no nvel
do orifcio externo ou para fora desse ectopia ou everso.
Figura 4 Localizao da Juno Escamocolunar (JEC)
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Nessa situao, o epitlio colunar fica em contato com um ambiente vaginal cido, hostil a
essas clulas. Assim, clulas subcilndricas, de reserva, bipotenciais, por meio de metaplasia, se
transformam em clulas mais adaptadas (escamosas), dando origem a um novo epitlio, situado
entre os epitlios originais, chamado de terceira mucosa ou zona de transformao. Nessa regio
pode ocorrer obstruo dos ductos excretores das glndulas endocervicais subjacentes, dando
origem a estruturas csticas sem significado patolgico, chamadas de Cistos de Naboth.
na zona de transformao que se localizam mais de 90% das leses precursoras ou
malignas do colo do tero.
3.2.1 Magnitude
Com aproximadamente 530 mil casos novos por ano no mundo, o cncer do colo do tero
o terceiro tipo de cncer mais comum entre as mulheres, sendo responsvel pelo bito de 274 mil
mulheres por ano (WHO, 2008).
No Brasil, no ano de 2012, so esperados 17.540 casos novos, com um risco estimado de 17
casos a cada 100 mil mulheres (MINISTRIO DA SADE, 2011). Em 2009, esta neoplasia representou
a terceira causa de morte por cncer em mulheres (5.063 bitos), com taxa de mortalidade
ajustada por idade, pela populao mundial, de 4,8/100 mil mulheres (BRASIL, 2012).
Uma das mais importantes descobertas na investigao etiolgica de cncer nos ltimos 30 anos
foi a demonstrao da relao entre o HPV (papilomavrus humano) e o cncer do colo do tero,
mortalidade ajustada por idade, pela populao mundial, de 4,8/100 mil mulheres (BRASIL, 2012).
As taxas de incidncia estimada e de mortalidade no Brasil apresentam valores intermedirios
em relao aos pases em desenvolvimento, porm so elevadas quando comparadas s de
pases desenvolvidos com programas de deteco precoces bem estruturados. Pases europeus,
Estados Unidos, Canad, Japo e Austrlia apresentam as menores taxas, enquanto pases da
Amrica Latina e, sobretudo, de regies mais pobres da frica, apresentam valores bastante
elevados. Segundo o Globocan (WHO, 2008), enquanto na Finlndia as taxas de incidncia e
de mortalidade por cncer do colo do tero, padronizadas pela populao mundial, foram 3,7
e 0,9 por 100 mil mulheres, respectivamente, na Tanznia alcanaram valores de 50,9 e 37,5.
Segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS), mais de 80% dos casos de cncer do colo do
tero ocorrem nos pases em desenvolvimento (WHO, 2008), que concentram 82% da populao
mundial (UN, 2008).
Na anlise regional no Brasil, o cncer do colo do tero destaca-se como o primeiro mais
incidente na Regio Norte, com 24 casos por 100 mil mulheres. Nas regies Centro-Oeste e
Nordeste ocupa a segunda posio, com taxas de 28/100 mil e 18/100 mil, respectivamente, o
terceiro mais incidente na Regio Sudeste (15/100 mil) e o quarto mais incidente na Regio Sul
(14/100 mil) (BRASIL, 2011).
Quanto mortalidade, tambm a Regio Norte que apresenta os maiores valores do Pas,
com taxa padronizada por idade, pela populao mundial, de 10,1 mortes por 100 mil mulheres,
em 2009. Em seguida esto, nesse mesmo ano, as regies Nordeste e Centro-Oeste (5,9/100 mil
mulheres), Sul (4,2/100 mil mulheres) e Sudeste (3,6 /100 mil mulheres) (BRASIL, 2012).
43
A deduo que a infeco pelo HPV um fator necessrio, mas no suficiente para
o desenvolvimento do cncer do colo do tero.
44
Na maioria das vezes a infeco cervical pelo HPV transitria e regride espontaneamente,
entre seis meses a dois anos aps a exposio (IARC, 2007). No pequeno nmero de casos nos
quais a infeco persiste e, especialmente, causada por um tipo viral oncognico, pode ocorrer
o desenvolvimento de leses precursoras, cuja identificao e tratamento adequado possibilita a
preveno da progresso para o carcinoma cervical invasivo (WHO, 2008).
Alm de aspectos relacionados prpria infeco pelo HPV (tipo e carga viral, infeco
nica ou mltipla), outros fatores ligados imunidade, gentica e ao comportamento sexual
parecem influenciar os mecanismos ainda incertos que determinam a regresso ou a persistncia
da infeco e tambm a progresso para leses precursoras ou cncer. A idade tambm interfere
nesse processo, sendo que a maioria das infeces por HPV em mulheres com menos de 30 anos
regride espontaneamente, ao passo que acima dessa idade a persistncia mais frequente
(IARC, 2007). O tabagismo aumenta o risco para o desenvolvimento do cncer do colo do
tero, proporcionalmente ao nmero de cigarros fumados por dia e ao incio em idade precoce
(INTERNATIONAL... et al., 2006).
Vrios estudos analisaram a histria natural do cncer do colo do tero e suas leses
precursoras, e importantes revises e metanlises foram realizadas (OSTR, 1993; MITCHELL
et al., 1994; MELNIKOW et al., 1998), mas a interpretao dos seus dados deve considerar a
possibilidade de vis de seleo e de aferio.
Apesar dessas limitaes, os estudos sobre histria natural indicam que as leses
intraepiteliais escamosas de baixo grau (do ingls Low-Grade Squamous Intraepithelial Lesions
LSIL) simplesmente refletem a manifestao citolgica da infeco pelo HPV e no representam
leses verdadeiramente precursoras do cncer do colo do tero, regredindo espontaneamente
na maior parte dos casos. Em contrapartida, as leses intraepiteliais escamosas de alto grau (do
ingls High-Grade Squamous Intraepithelial Lesions HSIL) apresentam efetivamente potencial
para progresso, tornando sua deteco o objetivo primordial da preveno secundria do cncer
do colo do tero (IARC, 2007).
O estudo realizado por McCredie e colaboradores (2008) fornece estimativas diretas sobre
as taxas de progresso de leses precursoras (neoplasia intraepitelial cervical grau 3 NIC3)
para cncer do colo do tero. Em decorrncia de um inqurito judicial, esses autores reviram
os registros mdicos, citologias e histologias de mulheres com diagnstico de NIC3 que fizeram
parte de uma pesquisa conduzida na Nova Zelndia, entre 1965 e 1974, considerada antitica
porque as pacientes no foram tratadas. A incidncia cumulativa de cncer do colo do tero em
30 anos nessas pacientes foi de 31,3% (IC 95%: 22,7% 42,3%).
As mulheres com cncer identificadas pelo rastreio tm, em mdia, 10 anos de idade a mais
que as mulheres com leses precursoras, indicando que a eventual progresso dessas leses para
cncer ocorre lentamente (IARC, 2007).
45
46
A transmisso da infeco pelo HPV ocorre por via sexual, presumidamente por meio de
abrases microscpicas na mucosa ou na pele da regio anogenital. Consequentemente, o uso
de preservativos (camisinha) durante a relao sexual com penetrao protege parcialmente do
contgio pelo HPV, que tambm pode ocorrer por intermdio do contato com a pele da vulva, a
regio perineal, a perianal e a bolsa escrotal.
Atualmente h duas vacinas aprovadas e comercialmente disponveis no Brasil: a bivalente,
que protege contra os tipos oncognicos 16 e 18, e a quadrivalente, que protege contra os tipos
no oncognicos 6 e 11 e os tipos oncognicos 16 e 18.
Ambas so eficazes contra as leses precursoras do cncer do colo do tero, principalmente
se utilizadas antes do contato com o vrus. Ou seja, os benefcios so significativos antes do incio
da vida sexual.
No h diferena de eficcia entre as duas vacinas em relao preveno de leses
intraepiteliais cervicais. Existem ainda lacunas de conhecimento sobre a vacinao, relacionadas
adeso ao esquema vacinal, durao da eficcia, eventual necessidade de dose de reforo e
proteo cruzada para outros tipos virais.
Alm disso, a adoo das vacinas anti-HPV no elimina a necessidade da preveno secundria
por meio do rastreamento, pois as mesmas no oferecem proteo para 30% dos casos de cncer
do colo do tero causados por outros tipos virais oncognicos.
O Ministrio da Sade acompanha os estudos em curso e avalia o custo-efetividade da
incluso da vacinao no contexto das aes de controle.
DEFINIO
A prtica recomendada
A prtica recomendada
A prtica no recomendada
periodicamente
A prtica no recomendada
A evidncia atual
insuficiente para avaliar o
balano entre benefcios e
danos decorrentes da prtica
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Mtodo e cobertura
48
49
50
O teste rpido de deteco de DNA-HPV oncognico, que se encontra em fase de prqualificao, ainda indisponvel comercialmente, poderia vir a ser uma opo interessante, pois
apresenta baixa densidade tecnolgica e poder ser realizado por equipe de generalistas sem
especializao laboratorial, aps treinamento bsico (GRAVITT et al., 2008; QIAO et al., 2008). O
emprego desse teste seria vivel em regies remotas, sem acesso regular assistncia, aplicado
por equipes de ateno primria.
O rastreamento pelo teste DNA-HPV oncognico em um sistema organizado e eficaz pode
representar melhora de desempenho, alm de possibilitar o aumento do intervalo da coleta
de espcimes com segurana (COX; CUZICK, 2006). Entretanto importante destacar que a
reduo de mortalidade por cncer do colo do tero, ocorrida at o presente momento em pases
desenvolvidos, resultado da realizao peridica do exame citopatolgico, pois o teste de HPV
ainda no usado sistematicamente como mtodo de rastreamento. Os dados disponveis sobre
o desempenho do teste de HPV so oriundos de estudos realizados em ambientes e condies
experimentais, com grande controle sobre as mulheres includas nos estudos que investigam esse
tema, o que no reflete, necessariamente, as condies reais em que existe muita dificuldade
em conseguir que as mulheres da faixa etria adequada sejam submetidas aos testes de rastreio
na periodicidade indicada e, identificadas, sejam encaminhadas para a colposcopia e tratadas
quando diagnosticada uma leso precursora.
Esses aspectos devem ser considerados na deciso de empregar esse teste no Brasil.
fato que o Pas ainda no dispe de um sistema de informao de base populacional, item
importantssimo para um rastreamento organizado, que o sistema de informao longitudinal
em sade (registra o cuidado que as pessoas recebem ao longo do tempo); o que se tem
disposio um sistema de informao transversal (Siscolo que registra exames realizados
e no estabelece conexo com os sucessivos exames). Assim, o sistema disponvel no permite
identificar as mulheres que esto em falta com o rastreamento para cham-las a repetir ou fazer
pela primeira vez os exames. Uma consequncia direta disso que o programa de rastreamento
vigente no tem controle sobre quem est fazendo os exames e tampouco sobre o intervalo em
que os exames tm sido realizados. Esse cenrio tpico de um programa oportunstico, ou seja,
as normas vigentes no so seguidas, pois a maioria das mulheres realiza exames quando procura
os servios de sade por alguma outra razo. A consequncia bvia que h um contingente de
mulheres super-rastreadas e outras em falta com os controles.
importante destacar essas deficincias organizacionais para melhor entender as restries
atuais implementao do teste de HPV no programa de rastreamento do cncer do colo do
tero, apesar das vantagens que apresenta em relao ao exame citopatolgico. Estudos recentes
(ARBYN et al., 2009b; ARBYN et al., 2010) reconhecem as qualidades do teste de HPV, porm, so
muito cautelosos ao indicar as condies para sua implementao, destacando ser imprescindvel
o contexto de programa de rastreamento organizado, com monitoramento cuidadoso da
qualidade; avaliao sistemtica de desfechos, efeitos adversos e custos; maximizao da
cobertura e adeso a diretrizes baseadas em evidncias. Esses estudos contraindicam o uso de
testes de HPV no cenrio de rastreamento oportunstico, pois no h garantia de controle de
qualidade e de adeso periodicidade e populao-alvo recomendadas, podendo resultar na
piora do desempenho dos programas.
A maioria dos artigos em que se discute e se prope o que bom para pases em desenvolvimento
no considera as deficincias organizacionais reais, incluindo os estudos de custo-efetividade, que
partem da premissa que o rastreamento seja organizado, ou seja, os exames devem se concentrar
nas mulheres definidas como alvo e devem ser realizados na periodicidade estabelecida (DIAZ et
al., 2010). Independentemente desse fato, os estudos de custo-efetividade realizados para outros
pases no so tecnicamente aplicveis no Brasil pela grande diferena da composio de custos.
Concluindo, como ainda no h programas organizados de rastreamento de cncer de colo
uterino no Brasil, no h controle das mulheres que realizam os exames e nem da periodicidade
com que o fazem. Portanto, atualmente no h ferramentas que garantam que o intervalo
entre os controles ser efetivamente ampliado a partir da adoo do teste de HPV, condio
necessria para que se obtenha algum resultado de custo-efetividade favorvel. Essa deficincia
representa um importantssimo obstculo para o uso de testes de HPV no momento atual.
Ainda que o desempenho diagnstico dos testes moleculares em faixas etrias especficas e em
conjunto com o exame citopatolgico para os casos positivos tenha demonstrado resultados
melhores em termos exclusivamente de desempenho diagnstico, implement-los no Brasil, no
atual nvel de organizao do rastreamento do cncer do colo do tero, no permitir que tais
vantagens se convertam em benefcios reais. Ademais, os testes moleculares tm, atualmente,
custo mais elevado do que o exame citopatolgico no Pas. A possibilidade de reduo de custos
dos testes de DNA-HPV, caso seja implantado em grande escala, real, porm existem outros
aspectos que devem ser levados em considerao: o programa de controle do cncer do colo
do tero se tornaria dependente de tecnologia estrangeira; seria necessria a modificao das
rotinas estabelecidas e apropriao de novas, levando perda de produtividade temporria e
necessidade de treinamento e capacitao de recursos humanos para a assistncia nos nveis de
rastreamento, de diagnstico e de tratamento, com estabelecimento de novas diretrizes clnicas.
Periodicidade
O cncer do colo do tero inicia-se a partir de uma leso precursora, curvel na quase totalidade
dos casos. Trata-se de anormalidades epiteliais conhecidas como neoplasias intraepiteliais cervicais
de graus II e III (NIC II/III), alm do adenocarcinoma in situ (AIS). Apesar de muitas dessas leses
poderem regredir espontaneamente, sua probabilidade de progresso maior, justificando seu
tratamento. As mulheres que desenvolvem infeco persistente por HPV do tipo 16 tm cerca de
5% de risco de desenvolverem NIC III ou leso mais grave em trs anos e 20% de risco em dez
anos. Quando a infeco persistente for por outros tipos de HPV oncognico, esse risco reduz
pela metade (KJAER et al., 2010).
J a NIC I, por ter maior probabilidade de regresso ou persistncia do que de progresso,
no considerada uma leso precursora do cncer do colo do tero (MELNIKOW et al., 1998).
A Reunio de Consenso, realizada em 1988 pelo MS, contou com a participao de diversos
especialistas internacionais e nacionais, representantes de sociedades cientficas e de diversas instncias
ministeriais. Esse evento definiu que, no Brasil, o exame citopatolgico deveria ser priorizado para
mulheres de 25 a 60 anos, uma vez por ano e, aps dois exames anuais consecutivos negativos, a cada
trs anos (INCA, 1988). A rigor, adotou-se para o Brasil a recomendao da OMS na poca.
51
52
Tal recomendao apoiou-se em estudo realizado pela International Agency for Research
on Cancer (IARC, 1986), publicado em 1986, e que envolveu oito pases. Esse estudo, que serviu
de base para toda uma gerao de normas ainda hoje vigente no mundo, demonstrou que, em
mulheres entre 35 e 64 anos, depois de um exame citopatolgico do colo do tero negativo, um
exame subsequente pode ser realizado a cada trs anos, com eficcia semelhante realizao
anual (IARC, 1986).
O estudo da Internacional Agency for Research on Cancer (IARC) permitiu construir modelos
que estimaram, aps um exame citopatolgico negativo e cobertura de 100% da populao-alvo,
uma reduo percentual da incidncia cumulativa de leso invasora do colo do tero de 93,5%
para intervalos de at um ano entre os exames citopatolgicos. Para intervalos de at trs anos
entre os exames, a reduo estimada de 90,8% (IARC, 1986).
Quando a OMS estabeleceu as recomendaes que deram origem s normas brasileiras, um
estudo publicado um ano antes havia demonstrado que a proteo conferida por um exame
prvio negativo era de 58% e de 80% se dois exames fossem negativos. Essas informaes serviram
de base para estabelecer controles trienais aps dois exames negativos com intervalo de um ano.
Estudos mais recentes reforaram essas informaes (LA VECCHIA; DECARLI; GALLUS, 1987).
Populao-alvo
H vrios fatos indicando que, direta ou indiretamente, o rastreamento em mulheres com
menos de 25 anos no tem impacto na reduo da incidncia e/ou mortalidade por cncer do
colo do tero. O estudo da IARC, acima mencionado, estimou que, ao iniciar o rastreamento aos
25 anos de idade, e no aos 20 anos, perde-se apenas 1% de reduo da incidncia cumulativa
do cncer do colo do tero (IARC, 1986).
Tomando dados do Registro Hospitalar de Cncer (RHC) da Fundao Oncocentro de So
Paulo (Fosp) do perodo de 2000 a 2009, de um total de 11.729 casos de carcinoma invasor (todos
os estdios), 121 casos foram diagnosticados em mulheres com at 24 anos, o que correspondeu
a 1,03% dos casos. Em uma casustica da Universidade de Campinas (Unicamp), de 807 casos, nove
(1,12%) foram diagnosticados em mulheres com at 24 anos de idade, sendo que seis casos eram
estdio I, ou seja, de bom prognstico. Nos Estados Unidos, observou-se que apenas 1,1% dos
casos de leso invasora ocorreram em mulheres com at 24 anos de idade, em uma amostra de
10.846 casos de cncer diagnosticados entre 1998 e 2003 (WATSON et al., 2008).
Alm da baixa incidncia de cncer em mulheres jovens, h evidncias de que o rastreamento
em mulheres com menos de 25 anos seja menos eficiente do que em mulheres mais maduras.
Um estudo com 4.012 mulheres no Reino Unido com cncer do colo do tero mostrou que 75%
das mulheres de 20 a 24 anos que tiveram uma leso invasora j tinham pelo menos um exame
citopatolgico prvio. Por outro lado, entre as mulheres entre 50 e 69 anos essa proporo foi de
47% (SASIENI; CASTAON; CUZICK, 2009).
Um fato importante mais recentemente demonstrado que o tratamento de leses
precursoras do cncer do colo em adolescentes e mulheres jovens est associado ao aumento
da morbidade obsttrica e neonatal, como parto prematuro (KYRGIOU et al., 2006). Portanto,
reduzir as intervenes no colo do tero em mulheres jovens se justifica, tendo em vista que a
maioria delas no tem prole definida.
Cabe ainda ressaltar a importncia do impacto psquico que o diagnstico de uma doena
sexualmente transmissvel e precursora do cncer ter em adolescentes e adultas jovens na
construo da autoimagem e da sexualidade. Mulheres jovens sexualmente ativas devem ser
orientadas sobre anticoncepo, doenas sexualmente transmissveis e prticas de sexo seguro.
Essas medidas podem ser implementadas sem a necessidade da incluso no programa de
rastreamento (USA/CDC, 2006).
Em resumo, a incidncia do cncer do colo do tero em mulheres at 24 anos muito baixa, a
maioria dos casos diagnosticada no estdio I e o rastreamento menos eficiente para detect-los.
Esses dados explicariam porque a antecipao do incio do rastreamento dos 25 para os 20 anos
tem impacto muito limitado e avaliado como no vantajoso. Por outro lado, o incio mais precoce
representaria um importante aumento de diagnsticos de leses de baixo grau, consideradas no
precursoras e representativas apenas da manifestao citolgica da infeco pelo HPV, que tm
grande probabilidade de regresso e resultariam em um nmero significativo de colposcopias e
procedimentos diagnsticos e teraputicos desnecessrios.
Tais fatos vm sendo considerados em recomendaes de diversos pases em relao ao incio
do rastreamento. Recomendaes internacionais vm retardando o incio do rastreamento do
cncer do colo do tero. Nos Estados Unidos, a Sociedade Americana de Cncer (ACS) indicava
o rastreio aps o incio da atividade sexual. Posteriormente, passou a recomendar que fosse
realizado a partir dos 18 anos e, em 2002, passou a adotar trs anos depois do incio da atividade
sexual, com limite mximo aos 21 anos (SMITH, 2011). Em 2009, o American College of Obstetricians
and Gynecologists (ACOG) eliminou a regra de trs anos depois do incio da atividade sexual e
passou a recomendar o rastreio apenas a partir dos 21 anos de idade (ACOG, 2009). Na Europa,
o rastreamento do cncer do colo do tero iniciado preferencialmente entre 25 e 30 anos de
idade (ARBYN et al., 2010), com algumas variaes regionais (ANTTILA et al., 2009).
H menos evidncias objetivas sobre quando as mulheres devem encerrar a coleta de
espcimes para exame citopatolgico no rastreamento do cncer do colo do tero. H uma
tendncia de ampliar o intervalo entre as coletas em mulheres com idade mais avanada, como
propem as recomendaes atuais da OMS. De qualquer forma, mesmo em pases com populao
de alta longevidade, no h dados objetivos de que o rastreamento seja til aps os 65 anos
(SASIENI; CASTAON; CUZICK, 2010).
Essas recomendaes no se aplicam a mulheres com histria prvia de leses precursoras de
cncer do colo uterino ou nas situaes especiais, a seguir descritas.
53
Recomendaes:
54
Adequabilidade da amostra
Na atual nomenclatura citolgica brasileira, a adequabilidade da amostra definida como
satisfatria ou insatisfatria. O termo anteriormente utilizado, satisfatrio, mas limitado, foi
abolido (INCA, 2006).
Amostra insatisfatria para avaliao
considerada insatisfatria a amostra cuja leitura esteja prejudicada pelas razes expostas
abaixo, algumas de natureza tcnica e outras de amostragem celular, podendo ser assim
classificada (SHIRATA et al., 1998):
1. Material acelular ou hipocelular (menos de 10% do esfregao).
2. Leitura prejudicada (mais de 75% do esfregao) por presena de: sangue, picitos,
artefatos de dessecamento, contaminantes externos ou intensa superposio celular.
Recomendao: a mulher deve repetir o exame entre 6 e 12 semanas com correo, quando
possvel, do problema que motivou o resultado insatisfatrio (A).
Amostra satisfatria para avaliao
Designa amostra que apresente clulas em quantidade representativa, bem distribudas,
fixadas e coradas, de tal modo que sua observao permita uma concluso diagnstica.
Clulas presentes na amostra
Podem estar presentes clulas representativas dos epitlios do colo do tero:
Clulas escamosas.
55
Ps-menopausa
Mulheres na ps-menopausa, sem histria de diagnstico ou tratamento de leses precursoras
do cncer do colo uterino, apresentam baixo risco para desenvolvimento de cncer (SASIENI;
CASTAON; CUZICK, 2010).
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Imunossuprimidas
Alguns fatores de risco diretamente relacionados resposta imunolgica tm sido associados
maior chance de desenvolvimento de NIC. Mulheres infectadas pelo vrus da imunodeficincia
humana (HIV), mulheres imunossuprimidas por transplante de rgos slidos, em tratamentos de
cncer e usurias crnicas de corticosteroides constituem os principais exemplos deste grupo. A
prevalncia da infeco pelo HPV e a persistncia viral, assim como a infeco mltipla (por mais
de um tipo de HPV), so mais frequentes nesse grupo de mulheres. Em mulheres infectadas pelo
HIV, o desaparecimento do HPV parece ser dependente da contagem de clulas CD4+ e leses
precursoras tendem a progredir mais rapidamente e a recorrer mais frequentemente do que em
mulheres no infectadas pelo HIV. Entretanto, mulheres infectadas pelo HIV imunocompetentes,
tratadas adequadamente com terapia antirretroviral de alta atividade (HAART), apresentam
histria natural semelhante s demais mulheres (AUSTRALIAN...; NATIONAL..., 2005).
Existem questionamentos quanto eficcia do exame citopatolgico em mulheres infectadas
pelo HIV, pela maior prevalncia de citologias com atipias de significado indeterminado e maior
frequncia de infeces associadas. Para minimizar os resultados falso-negativos, alguns autores
preconizam a complementao colposcpica (BOARDMAN; KENNEDY, 2008).
consenso que, pelas caractersticas mencionadas, as mulheres infectadas pelo HIV devem
ser submetidas ao rastreio citolgico de forma mais frequente (USA/CDC, 2006).
Diretrizes americanas recomendam a coleta anual da citologia aps duas citologias semestrais
normais e, em mulheres com CD4 abaixo de 200 clulas/mm3, realizar citologia e encaminhar para
colposcopia a cada seis meses (ACOG, 2009).
Tambm, considerando a maior frequncia de leses multicntricas, recomendado
cuidadoso exame da vulva (incluindo regio perianal) e da vagina. No caso de a citologia mostrar
inflamao acentuada ou alteraes celulares escamosas reativas, realizar nova coleta citolgica
em trs meses, aps tratamento adequado (USA/CDC, 1998; USA/USPHS/IDSA, 1999).
Recomendao: o exame citopatolgico deve ser realizado neste grupo aps o incio da
atividade sexual com intervalos semestrais no primeiro ano e, se normais, manter seguimento
anual enquanto se mantiver o fator de imunossupresso (B). Mulheres HIV positivas com CD4
abaixo de 200 clulas/mm devem ter priorizada a correo dos nveis de CD4 e, enquanto isso,
devem ter o rastreamento citolgico a cada seis meses (B).
Panorama atual
O relatrio final do Grupo de Trabalho institudo pela Portaria MS/GM n 310, de 10 de
fevereiro de 2010, com a finalidade de avaliar o Programa Nacional de Controle do Cncer do
Colo do tero, indica que as aes referentes ao rastreamento vm se consolidando em alguns
municpios, embora ainda demandem aperfeioamento tcnico e operacional (BRASIL, 2010a).
57
Dados da Pesquisa Nacional de Amostra de Domiclios (IBGE, 2010) informam que o percentual
de mulheres submetidas ao exame citopatolgico pelo menos uma vez na vida aumentou de
82,6% em 2003 para 87,1% em 2008.
58
9%
9%
9%
Ignor/Branco
o an
o
ano
ano
ano
ano o
Fonte: Sistema de Informao do Cncer do Colo do tero (Siscolo)/DATASUS, 2010 (dados tabulados pelos autores).
1
At 2011, a faixa etria utilizada para o clculo desse indicador foi 25 59 anos.
A oferta de exames pelo SUS atualmente seria suficiente para a cobertura da populao
feminina na faixa etria prioritria, porm observa-se que grande parte dos exames so
ofertados como repeties desnecessrias em intervalos menores do que o recomendado.
Ademais, apesar de ser recomendado o incio do rastreamento a partir dos 25 anos para as
mulheres que j tiveram atividade sexual, em 2010, aproximadamente 18% dos exames foram
realizados em mulheres com menos de 25 anos.
Grfico 2 Distribuio percentual dos exames citopatolgicos, segundo a faixa etria
0
0
0 0
0
0
0
0
0 0
<
Fonte: Sistema de Informao do Cncer do Colo do tero (Siscolo)/DATASUS, 2010 (dados tabulados pelos autores).
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60
O exame no deve ser feito no perodo menstrual, pois a presena de sangue pode prejudicar
o diagnstico citopatolgico. Deve-se aguardar o quinto dia aps o trmino da menstruao.
No caso de sangramento vaginal anormal, o exame ginecolgico mandatrio e a
coleta, se indicada, pode ser realizada.
Espao fsico
O consultrio ou sala de coleta deve ser equipado para a realizao do exame ginecolgico com:
Mesa ginecolgica.
Escada de dois degraus.
Mesa auxiliar.
61
62
Solicitar que a mulher esvazie a bexiga e troque a roupa, em local reservado, por um
avental ou camisola.
Procedimento de coleta
O profissional de sade deve lavar as mos com gua e sabo e sec-las com papel-toalha,
antes e aps o atendimento.
A mulher deve ser colocada na posio ginecolgica adequada, o mais confortvel possvel.
Cubra-a com o lenol.
Posicionar o foco de luz.
Colocar as luvas descartveis.
Sob boa iluminao observar atentamente os rgos genitais externos, prestando ateno
distribuio dos pelos, integralidade do clitris, do meato uretral, dos grandes
e pequenos lbios, presena de secrees vaginais, de sinais de inflamao, de veias
varicosas e outras leses como lceras, fissuras, verrugas e tumoraes.
Colocar o espculo, que deve ter o tamanho escolhido de acordo com as caractersticas
perineais e vaginais da mulher a ser examinada. No deve ser usado lubrificante, mas
em casos selecionados, principalmente em mulheres idosas com vaginas extremamente
atrficas, recomenda-se molhar o espculo com soro fisiolgico.
O espculo deve ser introduzido suavemente, em posio vertical e ligeiramente inclinado
de maneira que o colo do tero fique exposto completamente, o que imprescindvel para a
realizao de uma boa coleta. Iniciada a introduo fazer uma rotao deixando-o em posio
transversa, de modo que a fenda da abertura do espculo fique na posio horizontal. Uma
vez introduzido totalmente na vagina, abrir lentamente e com delicadeza. Na dificuldade de
visualizao do colo sugira que a mulher tussa, no surtindo efeito solicite ajuda de outro
profissional mais experiente.
Nessa fase do exame, tambm importante a observao das caractersticas do contedo
e das paredes vaginais, bem como as do colo do tero. Os dados da inspeo do colo do tero
so muito importantes para o diagnstico citopatolgico e devem ser relatados na requisio do
exame citopatolgico.
A coleta do material deve ser realizada na ectocrvice e na endocrvice em lmina nica. A
amostra de fundo de saco vaginal no recomendada, pois o material coletado de baixa
qualidade para o diagnstico onctico.
Para coleta na ectocrvice utiliza-se esptula de Ayre, do lado que apresenta reentrncia.
Encaixar a ponta mais longa da esptula no orifcio externo do colo, apoiando-a
firmemente, fazendo uma raspagem em movimento rotativo de 360 em torno de todo o
orifcio cervical, para que toda superfcie do colo seja raspada e representada na lmina,
procurando exercer uma presso firme, mas delicada, sem agredir o colo, para no
prejudicar a qualidade da amostra.
63
64
Reserve a esptula para colocao do material na lmina apenas aps a coleta endocervical.
Para coleta na endocrvice, utilizar a escova endocervical. Recolher o material introduzindo
a escova endocervical e fazer um movimento giratrio de 360, percorrendo todo o
contorno do orifcio cervical.
Figura 8 Coleta endocervical
,
Fonte: (INCA, 2002).
65
O esfregao obtido deve ser imediatamente fixado para evitar o dessecamento do material.
importante observar a validade do fixador. Na fixao com lcool a 96%, considerada
mundialmente como a melhor para os esfregaos citolgicos, a lmina deve ser colocada
dentro do frasco com lcool em quantidade suficiente para que todo o esfregao seja
coberto, fechar o recipiente cuidadosamente e envolv-lo com a requisio. Na fixao
com spray de polietilenoglicol borrifa-se a lmina, que deve estar em posio horizontal,
imediatamente aps a coleta, com o spray fixador, a uma distncia de 20cm. Acondiciona-se cuidadosamente a lmina em uma caixa de lminas revestida com espuma de nilon e
papel, a fim de evitar a quebra, para o transporte ao laboratrio, lacrando-se a tampa da
caixa com fita gomada.
Fechar o espculo no totalmente, evitando beliscar a mulher.
Retirar o espculo delicadamente, inclinando levemente para cima, observando as paredes vaginais.
Retirar as luvas.
Auxiliar a mulher a descer da mesa.
Solicitar que ela troque de roupa.
Informar sobre a possibilidade de um pequeno sangramento que poder ocorrer depois da
coleta, tranquilizando-a que cessar sozinho.
Enfatizar a importncia do retorno para o resultado e se possvel agendar conforme rotina
da unidade bsica de sade.
Deve ser preparada uma listagem de remessa, preferencialmente em duas vias (uma para
a unidade e outra para o laboratrio), com a identificao da unidade e a relao de nomes e
nmeros de registro das mulheres que tiveram seus exames encaminhados.
66
Os exames devem ser enviados ao laboratrio o mais breve possvel, para que o tempo entre
a coleta e o resultado no seja prolongado desnecessariamente. O envio das lminas pode ser
semanal, mas fundamental a racionalizao do sistema de transporte utilizado: no momento
da entrega de uma remessa de exames no laboratrio devem ser apanhados os resultados de
outros exames deixados anteriormente.
OMS
(1952)
Richart
(1967)
Brasil
(2006)
Classe I
Normal
Classe II
Atipias de significado
indeterminado*
Classe III
Displasia leve
Displasia moderada
Displasia acentuada
NIC I
NIC II
NIC III
LSIL
HSIL
HSIL
Classe IV
Carcinoma in situ
NIC III
HSIL
Adenocarcinoma in situ
Classe V
Carcinoma invasor
Carcinoma invasor
Carcinoma invasor
Em clulas escamosas
*Atipias de
significado
indeterminado
Em clulas glandulares
De origem indefinida
Alteraes benignas
Provavelmente no neoplsica
No se pode afastar leso de alto grau
Provavelmente no neoplsica
No se pode afastar leso de alto grau
Provavelmente no neoplsica
No se pode afastar leso de alto grau
67
68
69
70
71
Grau de
suspeio
Conduta
Provavelmente no
neoplsica
Menor
No se pode afastar
leso de alto grau
Maior
Encaminhamento para
colposcopia
Provavelmente no
neoplsica
Maior
Encaminhamento para
colposcopia
No se pode afastar
leso de alto grau
Maior
Encaminhamento para
colposcopia
Provavelmente no
neoplsica
Maior
Encaminhamento para
colposcopia
No se pode afastar
leso de alto grau
Maior
Encaminhamento para
colposcopia
Menor
Maior
Encaminhamento para
colposcopia
Maior
Encaminhamento para
colposcopia
Maior
Encaminhamento para
colposcopia
Adenocarcinoma in situ
Maior
Encaminhamento para
colposcopia
Adenocarcinoma invasor
Maior
Encaminhamento para
colposcopia
Resultados
Em clulas
escamosas
Atipias de
significado
indeterminado
Em clulas
glandulares
De origem
indefinida
Atipias
em clulas
escamosas
Atipias
em clulas
glandulares
Fonte: (BRASIL, 2011).
72
O percentual de seguimento informado um indicador que faz parte do Pacto pela Sade e
expressa a informao sobre o seguimento das mulheres com exame citopatolgico compatvel
com leso de alto grau (HSIL). So seguidas no ano corrente as mulheres com diagnstico de leso
de alto grau no ano anterior. A expectativa nesse indicador que haja 100% de informao, dado
que um ano considerado tempo adequado para a confirmao diagnstica e encaminhamento
para tratamento. Em 2010, apenas 23% das mulheres diagnosticadas em 2009 tiveram seguimento
informado no Siscolo.
imprescindvel que as condutas informadas estejam de acordo com o efetivamente
realizado pelos servios especializados. Cabe s gestes municipal e estadual avaliar as
conformidades das aes descritas, de acordo com as recomendaes preconizadas pelas
Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Cncer do Colo do tero.
73
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79
6. Ductos
7. Tecido gorduroso
3. Lbulos
8. Pele
5. Arola
83
84
O cncer de mama, assim como outras neoplasias malignas, resulta de uma proliferao
incontrolvel de clulas anormais, que surgem em funo de alteraes genticas, sejam elas
hereditrias ou adquiridas por exposio a fatores ambientais ou fisiolgicos. Tais alteraes
genticas podem provocar mudanas no crescimento celular ou na morte celular programada,
levando ao surgimento do tumor.
Considerado problema de sade pblica, o cncer de mama um grupo heterogneo de
doenas, com comportamentos distintos. A heterogeneidade do cncer de mama se manifesta
pelas diferentes apresentaes clnicase morfolgicas, variadas assinaturas genticas e
consequente variao nas respostas teraputicas.
O processo de carcinognese , em geral, lento, podendo levar vrios anos para que uma
clula prolifere e d origem a um tumor palpvel. Esse processo apresenta os seguintes estgios:
iniciao, fase em que os genes sofrem ao de fatores cancergenos; promoo, fase em que
os agentes oncopromotores atuam na clula j alterada; e progresso, caracterizada pela
multiplicao descontrolada e irreversvel da clula.
As leses precursoras do carcinoma mamrio como a hiperplasia ductal atpica, a neoplasia
lobular e carcinoma ductal in situ apresentam alteraes genticas comuns aos carcinomas. Nem
todas as leses proliferativas epiteliais so precursoras, como as hiperplasias usuais, por exemplo.
Entretanto leses no proliferativas como as alteraes colunares, so, de fato, precursoras do cncer.
As neoplasias lobulares so leses no invasivas, localizadas ou extensas, que comprometem
a unidade lobular e podem disseminar-se para os ductos. Recentemente reconhecidas como
leses precursoras, as neoplasias lobulares constituem achados incidentais de bipsias da mama,
tendem multicentricidade e bilateralidade.
O carcinoma ductal in situ uma proliferao epitelial neoplsica intraductal que respeita
a barreira da membrana basal. So classificados de baixo e alto grau, considerando o volume
nuclear, a distribuio da cromatina e as caractersticas dos nuclolos. Tal classificao representa
o grau de agressividade da leso.
A Doena de Paget, um tumor raro que representa 0,5% a 4% das patologias malignas
da mama, provoca prurido no complexo areolopapilar e apresenta-se inicialmente como um
eritema e espessamento cutneo, evoluindo para uma eroso cutnea eczematoide ou exudativa.
Noventa e sete por cento das pacientes portadoras dessa patologia apresentam um carcinoma
subjacente. Nos casos subclnicos, o diagnstico feito por meio de exame histopatolgico do
complexo areolopapilar.
O carcinoma invasivo da mama constitui um grupo de tumores epiteliais malignos que
transpassam a membrana basal da unidade ductotubular terminal, invade o estroma e tem
potencial para produzir metstases. O carcinoma ductal infiltrante o tipo mais prevalente, com
vrios subtipos histopatolgicos, alguns particularmente relacionados a um melhor prognstico
como os medulares, os mucinosos e os tubulares. Os linfomas, sarcomas e melanomas, embora
raros, porm de pior prognstico, podem ocorrer na mama.
4.2.1 Magnitude
O cncer de mama o mais incidente em mulheres, representando 23% do total de casos de
cncer no mundo, em 2008, com aproximadamente 1,4 milho de casos novos naquele ano. a
quinta causa de morte por cncer em geral (458 mil bitos) e a causa mais frequente de morte
por cncer em mulheres (WHO, 2008).
No Brasil, excludos os tumores de pele no melanoma, o cncer de mama tambm o mais
incidente em mulheres de todas as regies, exceto na Regio Norte, onde o cncer do colo do
tero ocupa a primeira posio. Para o ano de 2011, foram estimados 49.240 casos novos, que
representam uma taxa de incidncia de 49 casos por 100 mil mulheres.
A taxa de mortalidade por cncer de mama, ajustada pela populao mundial, apresenta
uma curva ascendente e representa a primeira causa de morte por cncer na populao
feminina brasileira, com 11,28 bitos por 100 mil mulheres em 2009. As regies Sul e Sudeste
so as que apresentam as maiores taxas, com 12,7 e 12,62 bitos por 100 mil mulheres em 2009,
respectivamente (INCA, 2012).
Como mostra a Tabela 1, o Brasil apresenta valores intermedirios no padro de incidncia e
mortalidade por cncer de mama. Cabe destacar que, proporcionalmente, as diferenas entre as taxas
de incidncia e mortalidade nos pases desenvolvidos so maiores, sugerindo maior alcance das aes
de diagnstico precoce e de rastreamento e maior acesso a diagnstico e tratamento oportunos.
Tabela 1 Taxas de incidncia e mortalidade por cncer de mama, por 100 mil
mulheres, em pases selecionados, em 2008
Regio / Pas
Finlndia
Reino Unido
Espanha
Estados Unidos
Canad
Austrlia
Japo
Paraguai
Bolvia
Zmbia
Brasil Globocan)*
Brasil (Ministrio da Sade)**
Incidncia
Taxa Bruta
136,4
135,5
77,8
143,8
124,0
115,1
49,6
24,0
17,5
7,1
43,7
52,5
Mortalidade
31,7
44,0
29,0
29,4
33,7
28,4
51
9,3
8,2
5,4
12,9
12,26
17,4
24,3
15,9
19,9
21,1
19,4
2,8
13,9
11,6
10,0
12,3
11,28
85
86
Fonte: (DARAO/INCA/MS).
87
88
que cerca de 10% dos ndulos suspeitos tem diagnstico de cncer confirmado posteriormente.
Outros sinais de cncer de mama incluem: sada de secreo pelo mamilo especialmente quando
unilateral e espontnea , colorao avermelhada da pele da mama, edema cutneo semelhante
casca de laranja, retrao cutnea, dor ou inverso no mamilo, descamao ou ulcerao do
mamilo. A secreo papilar associada ao cncer geralmente transparente, podendo tambm
ser rosada ou avermelhada devido presena de hemcias. No deve ser confundido com as
descargas fisiolgicas ou associado a processos benignos, que costumam ser bilaterais, turvas,
algumas vezes amareladas ou esverdeadas, e se exteriorizam na maioria das vezes mediante
manobras de compresso do mamilo. Podem tambm surgir linfonodos palpveis na axila.
89
90
A mastectomia profiltica tambm tem sido pesquisada como forma de preveno primria
do cncer de mama em mulheres com risco muito elevado de cncer de mama. Todavia as
evidncias sobre diminuio de incidncia e mortalidade por cncer de mama por meio de
mastectomia bilateral profiltica so bastante limitadas. As evidncias existentes so insuficientes
para determinar se h aumento da sobrevida em mulheres com realizao da mastectomia
contralateral profiltica em mulheres com histria de cncer de mama (LOSTUMBO, 2010).
4.4.2 Rastreamento
O rastreamento com o exame de mamografia a estratgia de sade pblica que tem sido
adotada em contextos onde a incidncia e a mortalidade por cncer de mama so elevadas. Em
pases que implantaram programas efetivos de rastreamento, a mortalidade por esta neoplasia
vem apresentando tendncia de reduo. Os resultados de ensaios clnicos randomizados
sugerem que, quando a mamografia ofertada s mulheres entre 50 e 69 anos, a cada dois anos,
com cobertura igual ou superior a 70% da populao-alvo, possvel reduzir a mortalidade por
cncer de mama em 15% a 23% (USPSTF, 2009b).
A relao risco-benefcio do rastreamento populacional, em mulheres na faixa etria
de 40 a 49 anos, pouco favorvel (USPSTF, 2009).
91
92
atpica, hiperplasia ductal atpica e mulheres que fizeram radioterapia torcica antes de 30 anos.
De um modo geral, as integrantes do grupo de risco, notadamente as com histria familiar ou com
mutao dos gens BRCA, so jovens, com mamas densas e parnquima mamrio muito sensvel
radiao ionizante, situao em que a capacidade de deteco da mamografia reduzida. A
ultrassonografia pode tambm detectar leses no palpveis, porm, at o presente momento,
no existem ensaios clnicos comprovando a eficcia da ultrassonografia como modalidade de
rastreamento populacional do cncer de mama. No grupo de alto risco, a ultrassonografia pode
ser utilizada em conjunto com a mamografia, com a finalidade de melhorar o desempenho do
rastreamento. Berg et al. (2008), descrevem acurcia de 91% da mamografia associada com
ultrassonografia para as mulheres de alto risco, em comparao com a mamografia isolada, cuja
acurcia foi de 87%.
Em geral, a sensibilidade do rastreamento mamogrfico varia de 77% a 95% (USPSTF, 2009)
e depende de fatores tais como: tamanho e localizao da leso, densidade do tecido mamrio,
qualidade dos recursos tcnicos e habilidade de interpretao do radiologista. Em mamas mais
densas como ocorre em mulheres com menos de 50 anos a sensibilidade da mamografia de
rastreamento diminui para valores em torno de 30 a 48% (BERG et al., 2008). A acurcia da
mamografia convencional como mtodo de rastreamento semelhante a da mamografia digital,
na populao-alvo (PISANO et al., 2005). A especificidade do rastreamento mamogrfico varia
entre 94% a 97% (USPSTF, 2009) e igualmente dependente da qualidade do exame.
Os benefcios do rastreamento na reduo da mortalidade e em tratamentos menos
agressivos devem ser sempre ponderados em relao aos malefcios e riscos tambm presentes
na adoo dessa estratgia. Ao ofertar exames de mamografia populao assintomtica, os
efeitos negativos incluem a induo do cncer de mama por radiao; a taxa de resultados
falso-positivos que implicam nos exames complementares e maior ansiedade nas mulheres; e
o sobrediagnstico (overdiagnosis) e sobretratamento (overtreatment) de leses malignas de
comportamento indolente que sero identificadas e tratadas sem a certeza de sua evoluo.
Alguns ensaios clnicos demonstraram que o sobrediagnstico e o sobretratamento podem
chegar a 30% (KSTERS; GOTZSCHE, 2008).
Estima-se que a cada 2 mil mulheres convidadas para o rastreamento populacional organizado
durante dez anos, uma teria sua vida prolongada e dez mulheres saudveis seriam tratadas
desnecessariamente (KSTERS; GOTZSCHE, 2008). importante ainda considerar, que os grandes
ensaios clnicos de rastreamento mamogrfico foram realizados em pases como Sucia, Canad e
Estados Unidos, onde a incidncia de cncer de mama bastante superior encontrada no Brasil.
A menor prevalncia da doena diminui o valor preditivo positivo da mamografia de rastreamento.
A estratgia brasileira para controle do cncer de mama est definida no Documento de
Consenso (INCA, 2004). Conforme o Consenso, a mamografia e o exame clnico das mamas (ECM)
so os mtodos preconizados para o rastreamento de cncer de mama na rotina de ateno
integral sade da mulher (Tabela 2):
Mulheres de 40 a 49 anos
Mulheres de 50 a 69 anos
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94
Embora o Consenso Brasileiro para o Controle do Cncer de Mama recomende o ECM como
mtodo de rastreamento, no existem ainda evidncias cientficas suficientes para determinar
a efetividade e o balano entre riscos e benefcios dessa prtica, tanto isoladamente como em
combinao com a mamografia (USTFPS, 2009). Vale ressaltar, porm, que o ECM parece ser uma
alternativa importante para a deteco substancial de casos de cncer de mama, em contextos
onde no exista rastreamento mamogrfico (USTFPS, 2009).
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98
A palpao das mamas feita com a paciente em decbito dorsal, com a mo correspondente
a mama a ser examinada colocada sob a cabea. Cada rea de tecido deve ser examinada
aplicando-se trs nveis de presso em sequncia: leve, mdia e profunda, correspondendo ao
tecido subcutneo, ao nvel intermedirio e mais profundamente parede torcica. Deve-se
realizar movimentos circulares com as polpas digitais do 2, 3 e 4 dedos da mo como se tivesse
contornando as extremidades de uma moeda. A regio da arola e da papila (mamilo) deve
ser palpada e no comprimida. No caso da mulher mastectomizada deve-se palpar a parede do
trax, a pele e a cicatriz cirrgica.
Durante a palpao, deve-se observar possveis alteraes na temperatura da pele e a
existncia de ndulos. A descrio de ndulos deve incluir informaes quanto ao seu tamanho,
consistncia, contorno, superfcie, mobilidade e localizao.
A pesquisa de descarga papilar deve ser feita aplicando-se compresso unidigital suave sobre
a regio areolar, em sentido radial, contornando a papila. A sada da secreo pode ser provocada
pela compresso digital de um ndulo ou rea de espessamento, que pode estar localizado em
qualquer regio da mama. A descrio da descarga deve informar se uni ou bilateral, uni ou
multiductal, espontnea ou provocada pela compresso de algum ponto especfico, colorao e
relao com algum ndulo ou espessamento palpvel.
Os resultados alterados do ECM devem ser avaliados e, em caso de suspeio, encaminhados
para investigao diagnstica em um servio de referncia para o diagnstico do cncer de mama.
Pacientes com alteraes no ECM que sejam sugestivas de cncer devem ser encaminhados
para complementao da investigao diagnstica em um servio de referncia para o diagnstico
do cncer de mama. Os principais achados no ECM que necessitam de referncia urgente para
investigao diagnstica so os seguintes (NICE, 2005):
1. Ndulo mamrio de consistncia endurecida e fixo, independente da idade.
2. Ndulo mamrio persistente por mais de um ciclo menstrual em mulheres com mais de 30
anos ou presente depois da menopausa.
3. Ndulo mamrio em mulheres com histria prvia de cncer de mama.
4. Ndulo mamrio em mulheres com alto risco para cncer de mama.
5. Alterao unilateral na pele da mama, como eczema, edema cutneo semelhante casca
de laranja, retrao cutnea ou distores do mamilo.
6. Descarga papilar sanguinolenta unilateral e espontnea (secrees transparentes ou
rosadas tambm devem ser investigadas).
7. Homens com 50 anos ou mais com massa subareolar unilateral de consistncia firme com
ou sem distoro de mamilo ou associada a mudanas na pele.
A importncia da investigao de leses suspeitas com realizao do ECM por profissional
da ateno primria reforada por pesquisas que demonstram que a proporo de deteco de
cncer em casos suspeitos referenciados a partir da ateno primria de cerca de 10%, sendo
portanto, muitas vezes maior do que a proporo de casos de cncer detectados nos casos com
alterao no rastreamento mamogrfico (HARCOURT; RUMSEY, 1998).
Interpretao
Recomendao de conduta
Exame incompleto
Exame negativo
Controle radiolgico.*
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100
Com indicao diagnstica, a mamografia deve ser realizada nas mulheres com sinais e/ou
sintomas de cncer de mama, tais como ndulo, espessamento e descarga papilar. A mastalgia,
apesar de queixa muito frequente, no representa indicao de mamografia, pois o sintoma dor,
alm de no representar sintoma de cncer de mama, no tem expresso correspondente em
imagens. Outras situaes diagnsticas com indicao de mamografia so o controle radiolgico
de leso provavelmente benigna (Categoria 3 BI-RADS) e a avaliao de mama masculina.
b. Ultrassonografia
As principais indicaes da ultrassonografia como mtodo diagnstico so:
Diagnstico diferencial entre leso slida e leso cstica.
Alteraes no exame fsico (leso palpvel), no caso de mamografia negativa ou inconclusiva.
Na jovem com leso palpvel.
Nas alteraes do exame clnico no ciclo grvido-puerperal.
Na doena inflamatria e abscesso.
No diagnstico de colees.
A complementao da mamografia com a ultrassonografia pode ser considerada obrigatria
e com grande benefcio no diagnstico nas seguintes situaes: quando h leso palpvel
sem expresso na mamografia (pela alta densidade do parnquima mamrio ou localizao
em zonas cegas); nos ndulos regulares ou lobulados, que possam representar cisto; e nas
leses densificantes (assimetria difusa, rea densa) que podem representar leso slida, cisto ou
parnquima mamrio.
A complementao no est indicada nas leses Categoria 2, nas leses Categoria 5, nas
microcalcificaes e na distoro focal da arquitetura.
A complementao pode ser dispensada nos pequenos ndulos de aspecto benigno em
mamas adiposas.
Nas mulheres assintomticas com mama densa, a complementao no obrigatria, porm
existe benefcio no grupo de alto risco.
Os resultados do exame ultrassonogrfico e da ressonncia magntica so tambm
classificados de acordo com o Sistema BI-RADS, com categorizao e condutas na mesma linha
da mamografia.
c. Ressonncia magntica
A ressonncia magntica tem papel importante em diversas situaes diagnsticas. As
indicaes mais comuns so: casos no conclusivos nos mtodos tradicionais; carcinoma oculto;
planejamento teraputico; avaliao de resposta quimioterapia neoadjuvante; suspeita de
recidiva e avaliao das complicaes dos implantes.
101
raramente apresenta complicaes; causa menor trauma local, com mnimo de leses cicatriciais que
possam gerar imagens pseudotumorais na mamografia; um procedimento rpido e bem tolerado
pelas pacientes, com recuperao mais rpida e, portanto, menor afastamento das atividades do lar
e/ou do trabalho; e tem excelente resultado esttico, fato de extrema importncia, principalmente
quando comprovada a natureza benigna da leso.
102
No caso de leses no palpveis, a PAG pode ser guiada por raios X (estereotaxia) ou ultrassonografia.
Figura 16 Material necessrio para a realizao da PAG
4.6 Condutas
Conforme o resultado do ECM e dos exames de imagem, a mulher pode ser encaminhada a um
servio de referncia para prosseguir a investigao diagnstica ou retornar rotina do rastreamento.
As principais condutas para leses palpveis e no palpveis esto a seguir especificadas.
103
104
Mulheres com resultado BI-RADS 3 devem permanecer em acompanhamento por trs anos,
com repetio do exame a cada seis meses no primeiro ano e anual nos dois anos seguintes. Devem
ser acompanhadas pelo especialista, preferencialmente na unidade de ateno secundria. Uma
vez confirmada a estabilidade da leso, as mulheres devero retornar para o acompanhamento
na unidade de ateno primria de acordo com a faixa etria.
O estudo histopatolgico das leses BI-RADS 3 est indicado nas situaes em que houver
impossibilidade de manter o acompanhamento, quando a leso for encontrada em concomitncia
com leso suspeita ou altamente suspeita homo ou contralateral, ou em mulheres com indicao
precisa para terapia de reposio hormonal.
As mulheres com resultado BI-RADS 4 ou 5 devero ser encaminhadas para a unidade de
referncia secundria para investigao por exame histopatolgico da leso, preferencialmente
por meio de PAG orientada por mtodo de imagem. Uma vez confirmada a malignidade, devero
ser encaminhadas para a unidade de referncia terciria para incio do tratamento.
Nos casos em que a puno por agulha grossa for inconclusiva, a investigao dever
prosseguir com bipsia cirrgica, realizada em unidade de referncia secundria ou terciria,
dependendo do fluxo estabelecido em nvel local.
Mulheres com resultado BI-RADS 0 devero ser submetidas a novos exames de imagem para
reclassificao da leso e deliberao da conduta conforme categoria final.
O resultado Categoria 6 pouco provvel na Ateno Primria Sade pois a mulher com
diagnstico de cncer j deve estar inserida em unidade terciria para tratamento.
4.7 Tratamento
O tratamento do cncer de mama, conforme prev a Poltica Nacional de Ateno Oncolgica,
deve ser feito em Unidades de Assistncia de Alta Complexidade em Oncologia (Unacon) e Centros
de Assistncia de Alta Complexidade em Oncologia (Cacon), que fazem parte de hospitais de nvel
tercirio. Este nvel de ateno deve estar capacitado para determinar a extenso da neoplasia
(estadiamento), tratar, cuidar e assegurar a qualidade da assistncia oncolgica.
Importantes avanos na abordagem do cncer de mama aconteceram nos ltimos anos, graas
ao desenvolvimento tecnolgico nas reas de diagnstico e biologia molecular, que levaram
reformulao das tcnicas cirrgicas e utilizao de drogas mais eficazes no tratamento sistmico.
A doena deve ser tratada dentro de um contexto multidisciplinar, onde a cirurgia e a radioterapia
tm papel fundamental no controle locorregional, e a quimioterapia, a hormonioterapia e a
terapia biolgica no tratamento sistmico. Dessa forma, o tratamento deve ser individualizado, e
orientado no apenas pela extenso da doena, mas tambm por suas caractersticas biolgicas, e
condies da paciente (idade, status menopausal, comorbidades e preferncias).
Durante muitos anos o tratamento cirrgico do cncer da mama teve como nica opo a
retirada total da mama, obrigatria em todas as tcnicas utilizadas, embora vrias tentativas de
conservao da mama tenham sido propostas sem sucesso. A partir de 1954, vrios estudos foram
publicados propondo novas tcnicas de conservao da mama e comparando seus resultados
com a cirurgia radical. Esses estudos tiveram como frum de discusso a 1 Reunio de Consenso
em Washington, nos Estados Unidos, em l990, onde surgiram as primeiras recomendaes com
aceitao mundial para tratamento conservador do cncer mamrio.
O tratamento conservador atualmente consiste na retirada do segmento ou setor mamrio
onde se localiza o tumor com margens de tecido mamrio microscopicamente sadio, associada
radioterapia complementar ps ou pr-operatria, obrigatria em qualquer tipo de cirurgia
conservadora. Seu objetivo principal eliminar leses microscpicas eventualmente no
extirpadas pela cirurgia, e reduzir o risco de recidiva local.
Para indicao dessa modalidade teraputica, deve-se levar em conta a possibilidade de
controle da doena com bom resultado esttico, devendo ser indicada em tumores pequenos,
palpveis ou no, sem evidncia de multicentricidade, e sem metstases a distncia. Do ponto
de vista oncolgico, est contraindicado no cncer da mama masculino e nos tumores extensos
ou multicntricos. Esteticamente, deve ser evitada quando a relao entre o tamanho do tumor
e o tamanho da mama no permite uma resseco adequada sem causar grande deformidade.
O tratamento sistmico ser determinado de acordo com o risco de recorrncia (idade
da paciente, comprometimento linfonodal, tamanho tumoral, grau de diferenciao) e as
caractersticas tumorais. A terapia apropriada baseia-se principalmente na mensurao dos
receptores hormonais (receptor de estrognio e progesterona), quando a hormonioterapia pode
ser indicada, e tambm do HER-2 (fator de crescimento epidrmico 2), para considerao de
terapia biolgica anti-HER-2.
Na doena localmente avanada, o tratamento deve ser inicialmente sistmico, e o tratamento
cirrgico estar indicado aps resposta adequada com reduo do tumor.
Havendo metstases a distncia, o tratamento cirrgico tem indicaes restritas, sendo o
tratamento sistmico a principal opo, nesses casos fundamental que a deciso teraputica
busque o equilbrio entre a resposta tumoral e o possvel prolongamento da sobrevida, levando-se
em considerao os potenciais efeitos colaterais decorrentes do tratamento.
Entre as possveis complicaes do tratamento, o edema linftico de membro superior
(linfedema) pode ocorrer aps esvaziamento axilar e configura-se como condio crnica e
incapacitante, o que resulta em alteraes fsicas, psicolgicas e sociais. A preveno possvel
por meio de cuidados a serem adotados durante as atividades de vida diria. O sintoma inicial
a sensao de peso no brao e o tratamento preconizado a terapia fsica complexa, que
compreende, dependendo da fase do linfedema, os cuidados com a pele, a drenagem linftica
manual, a bandagem compressiva e os exerccios ativos.
105
A ateno para o cuidado da paciente com cncer de mama deve ser ao prioritria de
todos os profissionais de sade, nos diversos nveis de atendimento, contribuindo assim para a
melhor qualidade de vida dessa populao.
106
Atualmente o sistema est instalado nos servios de radiologia mamria e patologia que
atendem pelo SUS (mdulo do prestador de servio), e nas coordenaes de controle de cncer
de mama (mdulo de coordenao).
As primeiras informaes inseridas no sistema so geradas na ateno bsica, com a requisio
do exame de mamografia. Na clnica radiolgica, as informaes do formulrio de requisio e o
resultado so includos no sistema e a mulher recebe o laudo para retorno unidade. Os servios
de patologia mamria geram informaes sobre o cito e o histopatolgico de mama. Todos os
prestadores usam o sistema para emitir laudos padronizados e gerenciar o desempenho do servio.
Na coordenao do programa (estadual, regional, municipal ou intramunicipal), possvel
caracterizar a populao assistida, analisar o perfil das alteraes da mama, avaliar a produo das
unidades de sade e dos prestadores e monitorar as mulheres com exames alterados, procurando
garantir a realizao dos exames diagnsticos e encaminhamento dos casos confirmados.
Est em desenvolvimento o Siscan, que estar disponvel tambm para uso pelas unidades
bsicas de sade. Nesta nova verso ser possvel solicitar exames, consultar laudos, visualizar as
mulheres com exames alterados e atualizar informaes sobre o acompanhamento da populao
feminina adscrita ao servio.
O compromisso com a informao tarefa de todos os profissionais que lidam com o sistema
e isso fundamental para potencializar seu impacto na organizao do programa. O profissional
de sade da ateno primria sade deve estar atento para o registro dos dados do exame
clnico das mamas e a correta solicitao do exame mamogrfico, considerando as recomendaes
do programa nacional. A informao sobre o seguimento da mulher deve ser adequadamente
buscada e inserida no sistema, a fim de prover dados confiveis e teis aos coordenadores de
programa na busca de melhoria da qualidade dos servios.
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111
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sua posologia configura-se como um detalhe importante na abordagem de sintomas em CP, pois
o conhecimento acerca dos efeitos colaterais de medicamentos contribui para a abordagem do
profissional que realiza o cuidado.
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H situaes em que, mesmo com uma anamnese e exame fsico minuciosos, no possvel
identificar a causa de um sintoma. Nessa situao, recomendvel a realizao de exames
complementares, ponderando sempre o risco-benefcio. Algumas perguntas como: razovel
tratar o sintoma empiricamente?; Vale o sacrifcio de sair de casa?; O resultado do exame
orientar a conduta?, podem ajudar a ver com mais clareza se a realizao de um determinado
exame contribuir ou no para o melhor controle dos sintomas e conforto.
Conservar a individualidade e no ser julgado por decises que possam ser contrrias s
crenas dos demais.
Discutir e aprofundar a religio ou experincias religiosas, seja qual for o seu significado
para os demais.
Esperar que o corpo humano seja respeitado.
Ser cuidado por pessoas sensveis, humanas e competentes que procuraro compreender e
responder a suas necessidades, alm de ajudar a enfrentar a morte e garantir privacidade
do paciente.
Considera-se de suma importncia o respeito dos direitos descritos acima, pois, somente
dessa forma, conseguir-se- manter uma convivncia eficaz durante a assistncia fase
terminal e morte.
DOR
Cabe equipe multiprofissional reconhecer as necessidades do paciente, diagnosticar e
investigar seus sintomas e introduzir tratamento adequado s suas queixas, principalmente
valorizando a queixa de dor. O manejo apropriado da dor, muitas vezes configura-se como
uma tarefa difcil e complexa a ser desenvolvida pelas equipes de Ateno Bsica e de Ateno
Domiciliar, devido prpria condio clnica, suas comorbidades,e muitas vezes associado
a problemas socioeconmicos de difcil soluo. Os profissionais da equipe precisam estar
familiarizados com o diagnstico e o tratamento da dor para poder beneficiar o paciente em
suas necessidades.
Vale lembrar que o conceito de dor bastante complexo e envolve fatores fsicos, psquicos,
sociais e espirituais. Portanto, a dor deve ser tratada por uma equipe multiprofissional que dever
desenvolver projetos teraputicos individualizados, envolvendo tanto uma abordagem farmacolgica
como no farmacolgica de dor (ex.: fisioterapia e prticas complementares alternativas).
Entender seu mecanismo fisiopatolgico, padres e tipos de dor, princpios gerais de controle
de dor, agentes farmacolgicos antilgicos assim como a teraputica analgsica apropriada
devem estar envolvidas na abordagem dor. Embora, no seja adequada para todas as situaes
de dor, a escala analgsica da OMS, configura-se como forma simples e eficiente de abordar a dor
em pacientes de cuidado paliativo.
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Dor
Analgsicos
no opioides +
Adjuvantes
Opioides fracos
+ Analgsicos
no opioides +
Adjuvantes
Leve
Moderada
Opioides fortes
+ Analgsicos
no opioides +
Adjuvantes
Grave
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A ateno domiciliar se configura como uma das responsabilidades da Ateno Bsica e das equipes
de Ateno Domiciliar e desenvolvida por meio do trabalho em equipe, utilizando-se de trocas
de saberes multidisciplinar (conhecimento) e densidade tecnolgica especfica (equipamentos),
pautada na integralidade das aes e adaptada s especificidades locorregionais.
As equipes devem respeitar o espao familiar, serem capazes de preservar e/ou estreitar os
laos afetivos das pessoas e fortalecerem a autoestima, ajudando a construir ambientes mais
favorveis recuperao da sade, sem necessariamente, alterar a caracterizao do espao
domiciliar para servio de sade. Essa ateno prestada no ambiente privado das relaes sociais
contribui para a humanizao da ateno sade por envolver as pessoas no processo de cuidado,
potencializando a participao ativa do sujeito no processo sade-doena.
Benefcios dos cuidados paliativos em ambiente domiciliar:
1. Para o paciente
Encontra-se dentro de um ambiente conhecido, mantendo sua intimidade, pode realizar
algumas tarefas laborais, manter alguns hbitos e hobbies. A alimentao mais variada e os
horrios no so rgidos. Fortalece a autonomia do usurio.
2. Para a famlia
Geralmente os familiares tm maior satisfao por estarem participando ativamente do
cuidado. Sentem que respeitam a vontade do paciente de permanecer no domiclio. Importante
para preveno do luto patolgico.
3. Para o sistema de sade
Diminuio de tratamentos desnecessrios e, reduo das internaes hospitalares longas e
de alto custo.
ACS como ator essencial para isso, mas no utilizando-se somente dele (o ACS um profissional
essencial para a identificao do usurio que necessita de ateno domiciliar, pois reside na
comunidade e responsvel pela populao da sua microrea, estando em contato permanente
com as famlias, promovendo uma integrao entre equipe e comunidade), quanto das equipes
de AD nas unidades de pronto atendimento, hospitais etc.
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5.3.6 Cuidador
O cuidador a pessoa que mais diretamente presta os cuidados, de maneira contnua e/ou
regular, podendo, ou no, ser algum da famlia. Entende-se que a figura do cuidador no
pode constituir uma profisso ou funo formalizada na rea da Sade, uma vez que no possui
formao tcnica especfica.
121
REFERNCIAS
BEAUCHAMP, T. L.; CHILDRESS, J. F. Principles of biomedical ethics. 4 . ed. Oxford: Oxford
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122
978-85-334-1991-9