REPORTE PSICOLÓGICO

1. DATOS DE FILIACIÓN

Apellidos y nombres:
…………………………………………………………………………………...

Edad: ………. Lugar y fecha de nacimiento: ……………………………………………………….

Aula: …………. Dirección: ……………………………………………………………………………

Padre: ……………………………………………………… Edad: …… Ocupación:

………………

Madre: …………………………………………………...… Edad: …… Ocupación:

………………

Tipo de familia: …………………………. Teléfono: ……………………… Fecha: .…/.…/….….

N° de hermanos: …………….… Lugar entre hermanos:

…………………………………………...

2. SITUACIÓN ACTUAL/MOTIVO DE CONSULTA

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3. ANTECEDENTES

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4. PRESUNCIÓN DIAGNÓSTICA

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5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

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