FICHA PEDAGOGICA

Nombres y apellidos:
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Fecha de nacimiento:……… ……………………………………………………………………..Fecha de

entrevista:…………………………

Edad:…………………………………………………………………………
Nacionalidad………………………………………………………………….

Procedencia – Escuela:……………………………………………………………Escolaridad:…………
Se postula para:……………

Motivo de
salida…………………………………………………………………………………………………………
……………

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Datos de los padres

Nombre y apellido del padre:

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Profesión:…………………………………………………

Domicilio……………………………………………………………………………..Teléfono……………
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Nombre y apellido de la madre:

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…………………………………..

Profesión:……………………………………………..

Domicilio………………………………………………………………………...................Telef…………
………………..

Estado civil:

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Condiciones de salud del alumno/a

Tiene alguna dificultad física?
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Tuvo o tiene alguna enfermedad?

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Alteraciones en la vista – audición – motor?

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Alimentación:
¿Cómo es su alimentación?
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Algún alimento que no pueda consumir, o que no le agrade?

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Utiliza aun el biberón?…………………………………………Utiliza pañal?

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Hábitos de Independencia
Come solo?…………………Se baña solo?………………… Se viste solo?………………………………

Va al baño solo?……………………………………

Familia
Estructura familiar:
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…

- ¿Tiene habitación propia?

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- ¿Con quién duerme?
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- ¿Quién está al cuidado del niño durante el día?
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Religión:
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Disciplina:
- ¿Quién imparte la disciplina al niño y de qué forma?
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Tratamientos anteriores:
- Psicopedagógico -Psicológico- Fonoaudiológico-
Neurológico………………………………………………………………………………………………….

Como describirías a tu hijo/a?

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Comportamiento y rendimiento académico anterior

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Dificultades observadas

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Comentarios:
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