Nutrição 1

Professora autora/conteudista:
TATIANA MATUK
É vedada, terminantemente, a cópia do material didático sob qualquer
forma, o seu fornecimento para fotocópia ou gravação, para alunos
ou terceiros, bem como o seu fornecimento para divulgação em
locais públicos, telessalas ou qualquer outra forma de divulgação
pública, sob pena de responsabilização civil e criminal.

SUMÁRIO
Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Crescimento e desenvolvimento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Avaliação nutricional: parte 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Queixa principal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Dados socioeconômicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
História clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
História familiar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Evolução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Desenvolvimento da criança . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
Avaliação dietética . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13
Dados complementares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13
Antropometria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Peso e altura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14
Índices antropométricos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Circunferência do braço . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
Circunferência muscular do braço . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Circunferência abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Pregas cutâneas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Avaliação nutricional: parte II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

Avaliação do estágio de maturação sexual (adolescentes) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Exames bioquímicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Exame físico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Impressão diagnóstica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Recomendações e necessidades nutricionais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

Necessidades energéticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Necessidade de macronutrientes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Proteína . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Carboidrato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
Gordura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Fibras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Necessidade de água e eletrólitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Necessidade de micronutrientes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Ferro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Cálcio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Vitamina A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Zinco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
Considerações . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
Hábitos e práticas alimentares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

Crianças . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

Adolescentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
Prescrição e conduta dietética . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

Plano dietético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Orientação e educação alimentar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Situações especiais na infância: parte I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

Obesidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Planejamento dietético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
Hipertensão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
Dislipidemias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
Diabetes mellitus (DM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
Dietoterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .74
Edulcorantes e produtos dietéticos no tratamento do DM . . . . . . . . 75
Situações especiais na infância: parte II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

Carências nutricionais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
Desnutrição energético-proteica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
Anemia ferropriva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
Hipovitaminose A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
Outras situações . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
Conclusão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Glossário . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
Referências bibliográficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

INTRODUÇÃO
Figura 1 – Infância.
Fonte: Monkey Business/ Images Poznyakov / Shutterstock.
A terceira infância compreende o final do período pré-escolar, todo o período escolar e o início
da adolescência. Neste período, a alimentação adequada, em qualidade e quantidade, é essencial
para o crescimento e desenvolvimento da criança. Hábitos alimentares saudáveis vão contribuir
para o aprendizado, o rendimento escolar e a prevenção de distúrbios nutricionais, incluindo anemia
e cáries dentárias. Também irão ajudar na prevenção das doenças crônicas não transmissíveis
(DCNT), como câncer, diabetes, obesidade e osteoporose.
Por causa da globalização e urbanização, crianças em todos os grupos socioeconômicos, em

vários países, estão crescendo em ambientes que favorecem o ganho de peso. Dentre as causas,
o aumento da oferta de alimentos e bebidas ultraprocessados, em substituição aos alimentos
regionais, in natura ou pouco processados, tem contribuído para este cenário.
No Brasil, nas últimas três décadas, o sobrepeso e a obesidade apresentaram um comportamento

epidêmico, com aumento gradativo da infância até a idade adulta (ABESO, 2016). Segundo o Mapa
da Obesidade (ABESO, 2017), caso nada seja feito, o número de crianças com excesso de peso no
mundo (sobrepeso e obesidade) poderá chegar a 75 milhões em 2025.
A adolescência é uma fase crítica para o aparecimento de desordens nutricionais. Isso ocorre
por causa das intensas transformações simultâneas: aumento do gasto energético e da requisição
de nutrientes para o crescimento e desenvolvimento; mudanças corporais; e maior independência
e influência do meio externo, especialmente dos colegas e da mídia.
Pág. 5 de 93

Além disso, diversos fatores sociais contribuem para a vulnerabilidade da saúde do jovem no
Brasil. Dentre eles, podemos citar: dificuldade no acesso à educação de qualidade; exposição à
violência dentro e fora do lar; gravidez precoce e indesejada; consumo de bebidas alcoólicas; e uso
de drogas ilícitas.
Nessa fase, a escola passa a ter um papel fundamental na promoção da alimentação saudável,
juntamente com a família. Os Parâmetros Curriculares Nacionais (PCN) orientam que os temas de
saúde, incluindo nutrição, sejam inseridos no currículo de forma transversal, ou seja, perpassando
todas as disciplinas.
Os profissionais da saúde, educadores e familiares precisam lidar com um marketing agressivo

que, em nome da lucratividade, tem investido pesado na divulgação e no design de produtos
alimentícios destinados ao público infantojuvenil (PONTES et al., 2009).
Os documentários Criança: a alma do negócio e Muito além do peso retratam muito bem esse
universo infantil e são recomendados para profissionais da saúde e educadores. Também podem
servir de ferramenta para ações de educação envolvendo os pais e familiares.
SAIBA MAIS
Leia o material do Governo Federal (2013) sobre alimentação: Por uma cultura de direitos humanos:
Direito à alimentação adequada.
<http://unesdoc.unesco.org/images/0022/002254/225425POR.pdf>
ACONTECEU
Sugere-se a leitura do livro Uma história da infância: da idade média à época contemporânea no
ocidente, de Colin Heywood. Para saber mais sobre o livro, leia a resenha em: <http://www.scielo.br/
scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-15742005000200014>.
Pág. 6 de 93

CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO
A terceira infância compreende o período dos 6 aos 12 anos. Segundo Ogata e Hayes (2014),
juntamente com os primeiros estágios de desenvolvimento (do nascimento aos 6 anos), este período
fornece as condições físicas e cognitivas necessárias à saúde, aprendizagem e bem-estar durante
a vida.
A idade escolar (7 a 10 anos) é uma fase de metabolismo intenso para compensar as atividades
fisiológicas, físicas e mentais dessa fase. O trato gastrintestinal está bem desenvolvido e o volume
gástrico é compatível ao de um adulto. O ganho de peso é proporcionalmente maior que o ganho
em estatura. Como a fase escolar precede o estirão pubertário, pode ocorrer ganho de peso relativo
à repleção energética. Assim, a falta de apetite comum na idade pré-escolar é substituída por um
apetite voraz.
Nesse período, a escola passa a ter maior influência sobre a saúde e bem-estar da criança.
As crianças ganham força, agilidade e coordenação motora, portanto, é de extrema importância o
incentivo à prática de atividades físicas e brincadeiras ao ar livre.
A adolescência (dos 10 aos 19 anos e 11 meses) é um período de mudanças intensas (físicas,

biológicas, sociais e emocionais) e, por isso, um dos mais críticos da vida do ser humano. Nessa
fase, o adolescente precisa lidar com um novo corpo, novos desejos e novas exigências do meio
externo (padrões impostos pela mídia e meio social). Em relação às mudanças psicossociais, a
adolescência constitui um marco importante: a aquisição de identidade própria e a busca pela
independência.
Os termos puberdade e adolescência não são sinônimos, apesar de serem comumente usados
dessa forma. A adolescência é uma fase do ciclo de vida e inclui, além da puberdade, transformações
psicossociais. A puberdade, caracterizada pela maturação sexual e pelo estirão de crescimento,
é desencadeada pela ação hormonal e compreende: aceleração seguida de desaceleração do
crescimento; desenvolvimento das gônadas (testículos e ovários); alteração na composição corporal; e
desenvolvimento dos sistemas respiratório e circulatório. O início da puberdade pode ser identificado
pelo aumento dos testículos nos meninos (geralmente entre 11 e 14 anos) e desenvolvimento do
broto mamário nas meninas (entre 9 e 13 anos).
Os critérios de Tanner são utilizados para identificar o estágio da puberdade em que a criança
se encontra. A velocidade de crescimento (VC) tem relação estreita com a maturação sexual. Os
Pág. 7 de 93

critérios de Tanner permitem avaliar a VC do adolescente com base na sua idade biológica, ou seja,
o seu tempo interno, que pode variar entre indivíduos da mesma idade cronológica.
Na adolescência, as diferenças na composição corporal entre meninos e meninas são notáveis.

As meninas continuam a depositar mais gordura corporal e iniciam o período do estirão antes dos
meninos (figura 2). A estatura continua prolongando-se até os 20 ou 25 anos em ambos os sexos,
porém, as meninas tendem a desacelerar o crescimento após a menarca. O estirão de crescimento
dura de dois a três anos e geralmente ocorre entre os 10 e 13 anos na maioria das crianças.
Figura 2 – Curvas de crescimento segundo gênero na adolescência.
Fonte: Ré (2011).
Exceto pelo primeiro ano de vida, a adolescência é o período de maior crescimento corporal, com
ganho de 20% do total de estatura e 50% da massa óssea da fase adulta. Também ocorre ganho de
massa muscular e aumento do volume sanguíneo.
A quantidade de água na massa magra de meninos e meninas diminui durante a infância e a

adolescência (tabela 1).
Pág. 8 de 93

Tabela 1 – Hidratação da massa corporal magra em crianças e adolescentes.

Idade % de água na massa magra
(anos)
Meninos Meninas
5-6 77,0 78,0
7-8 76,8 77,6
9-10 76,2 77,0
11-12 75,4 76,6
Fonte: adaptado de Lohman (1994 apud ACCIOLY et al., 2009).
Na terceira infância, a criança atingirá a sua dentição definitiva: molares (6 a 7 anos), incisivos
centrais (7 a 8 anos), incisivos laterais (8 a 9 anos) e caninos (10 a 12 anos), com exceção dos
terceiros molares (17 aos 22 anos), mais conhecidos como dentes de siso.
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL: PARTE 1

A consulta nutricional pode ser dividida em três fases: exploratória, impressão diagnóstica e
conduta nutricional. A fase exploratória consiste na coleta dos dados necessários: informações
clínicas, informações nutricionais atuais e pregressas, exame físico, exame bioquímico, antropometria
e dados complementares. Alguns autores consideram que a antropometria faz parte do exame físico.
É comum que os pais ou responsáveis assumam o comando das respostas, impedindo que
a criança expresse suas necessidades. Assim, as perguntas devem ser direcionadas à criança.
O acompanhante deve ajudar quando necessário, caso o paciente não se lembre ou não saiba a
informação solicitada. Para crianças a partir dos 7 anos, pode-se reservar um período da consulta para
conversar com ela, sem a presença dos pais. Apesar de crianças menores de 10 anos apresentarem
dificuldades para estimar o tamanho das porções consumidas, com técnicas apropriadas, crianças
de 8 a 10 anos já conseguem estimar sua ingestão sem ajuda de adultos.
Os adolescentes sentirão maior confiança no profissional se sua privacidade e opinião forem

respeitadas. Assim, é importante permitir que o adolescente seja atendido sem a presença dos
pais, se assim desejar, pelo menos em parte da consulta, para que possa exteriorizar suas queixas
e sentimentos. Caso a criança relate algum hábito que esteja prejudicando a sua saúde e seja
necessário esclarecer a situação aos pais, é preciso avisá-la para que ela não se sinta desrespeitada.
Pág. 9 de 93

Como vimos, a terceira infância compreende um período longo que inclui transformações físicas,
cognitivas, biológicas e sociais. Portanto, conforme o grupo etário, o nutricionista precisará adaptar
todo o seu protocolo de atendimento.
Anamnese
Figura 3 – Anamnese.
Fonte: Odua Images/ Monkey Business Images / Shutterstock.
A anamnese completa inclui observação da queixa principal, dados socioeconômicos, história

clínica, história familiar, evolução da criança em relação à consulta anterior, desenvolvimento da
criança e avaliação dietética.
Algumas informações de interesse de outros profissionais da equipe de saúde, como os dados

socioeconômicos e resultados de exames bioquímicos, podem já ter sido colhidas e registradas
no prontuário da criança, Além disso, ler ou reler o prontuário antes de cada consulta pode auxiliar
na identificação da evolução das intercorrências.
Queixa principal
A queixa principal deve ser valorizada pelo nutricionista, mesmo que este perceba outras questões
prioritárias. Este fato contribuirá para a formação de um vínculo de confiança, facilitando a adesão
ao tratamento. É importante lembrar que, caso exista alguma queixa ou alteração que não seja da
sua competência, o nutricionista deve fazer o encaminhamento imediato para o médico da criança.
Pág. 10 de 93

Dados socioeconômicos
Coletar as informações sobre renda familiar, grau de escolaridade, condições de moradia e

ocupação dos pais é importante, pois servem de subsídio para conhecer a realidade da família e
fazer um planejamento adequado a esta realidade. Por exemplo, em locais vulneráveis, pode ser
necessário que o nutricionista reserve um tempo maior da consulta para orientar sobre a higiene
no preparo dos alimentos.
História clínica
Nesta etapa é importante questionar sobre a presença de patologias, sinais e sintomas, presença
de alergias ou intolerâncias, hábito intestinal (frequência, aspecto e consistência das fezes), diurese
e uso de medicações e/ou suplementos, peso ao nascer, condições do nascimento e duração do
aleitamento materno.
Na presença de obesidade ou outra alteração, deve-se questionar quando o problema começou

e quais foram os tratamentos anteriores. Questionar sobre a presença de aleitamento materno na
primeira infância e as condições da gestação e parto também é relevante na interpretação do quadro.
História familiar
Pesquisa-se as patologias que os parentes mais próximos (mãe, pai, irmãos, tios e avós) apresentam
ou apresentaram (se já falecidos): obesidade, diabetes, dislipidemias, doenças cardiovasculares,
câncer, doenças alérgicas, intolerâncias alimentares e doenças autoimunes. Verifique se existe
consanguinidade.
A criança ou adolescente apresenta risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares

quando pais, avós e tios desenvolveram estas doenças antes dos 55 anos para homens e dos 65
anos para mulheres.
Evolução
Trata-se da comparação dos dados da criança em relação à consulta anterior, visando detectar
a melhora ou piora das intercorrências.
Pág. 11 de 93

A percepção do paciente/família sobre sua evolução também é importante. O nutricionista precisa

lidar com sua expectativa e com a expectativa da família, transmitindo segurança e valorizando
pequenas mudanças. O profissional precisa ter sensibilidade para diferenciar resultados não
satisfatórios causados pela não adesão ao tratamento ou pelo tempo normal de adaptação/
recuperação do organismo.
Desenvolvimento da criança
O desenvolvimento é medido qualitativamente pela observação da capacidade de realizar

determinadas funções conforme a faixa etária. A maior parte dos traços de desenvolvimento da criança
é de origem multifatorial e resulta da interação entre a herança genética e os fatores ambientais.
Os distúrbios com predomínio motor (como, por exemplo, a paralisia cerebral) costumam ser
diagnosticados mais facilmente e precocemente do que os de linguagem ou os cognitivos (por
exemplo, hiperatividade e transtornos emocionais) (BRASIL, 2012). A maioria dos casos de alteração
do desenvolvimento são diagnosticados a partir da segunda infância, podendo ser de ordem mental,
física, auditiva, visual ou relacional. Os distúrbios de aprendizagem geralmente são identificados
após o ingresso da criança na escola. Se, durante a consulta, o nutricionista suspeitar de algum
problema de desenvolvimento, deve fazer o encaminhamento ao pediatra ou passar o caso para a
equipe multiprofissional.
Na terceira infância, é importante avaliar o rendimento escolar, o amadurecimento ósseo (pelo

pediatra) e sexual.
A partir dos 7 anos, a criança começa a desenvolver o julgamento global de autovalor, integrando
sua autopercepção, formando ideias sobre quem ela é e como deve ser. A influência de amigos
e colegas da mesma idade adquire grande importância nesta etapa da vida. A partir dos 10 anos
ocorrem mudanças relacionadas à puberdade e há um estirão de crescimento, primeiro nas meninas,
em torno dos 11 anos, depois nos meninos, em torno dos 13 anos (BRASIL, 2012).
Pág. 12 de 93

Avaliação dietética
Figura 4 – Alimentação.
Fonte: wavebreakmedia/ Monkey Business Images / Shutterstock.
A história alimentar ou dietética inclui local e horário das refeições, fracionamento, alimentos
e preparações consumidas, volume, consistência e ingestão hídrica.
Os inquéritos alimentares são úteis para estimar o consumo dietético habitual. Os métodos
mais comumente utilizados são: recordatório 24 horas, recordatório habitual, frequência alimentar
e registro alimentar.
Alguns alimentos são comumente omitidos ou esquecidos durante os relatos e, portanto, o

nutricionista deve incluí-los no inquérito: bebidas em geral, embutidos, sorvetes, queijos, iogurtes,
balas, chicletes e lanches fora de hora. Deve-se questionar sobre o uso de óleo, sal, açúcares,
temperos e molhos durante o preparo e durante as refeições (adição ao prato).
O nutricionista buscará conhecer as preferências e aversões para direcionar a elaboração de

um plano alimentar mais próximo da ingestão habitual.
Dados complementares
É importante questionar sobre a rotina da criança e o estilo de vida da família. Por exemplo: hábito
de sono, atividade física (tipo, frequência e duração), atividades de lazer (parques, brincadeiras ao
ar livre, videogame, fast-food, televisão), rotina escolar (período, presença de merenda, cantina ou
lanche trazido de casa, rendimento escolar).
Pág. 13 de 93

Outro ponto importante é o exame físico. Sinais clínicos em cabelos, pele, unhas, olhos e boca,
por exemplo, podem indicar a deficiência de vitaminas e minerais. Estes dados devem ser cruzados
com dados da história dietética e, se necessário, exames bioquímicos.
O nutricionista pode solicitar o resultado de exames bioquímicos atuais já realizados pela criança
ou solicitar novos exames, quando isso for necessário e pertinente ao diagnóstico nutricional.
Antropometria
O estado nutricional é reflexo do equilíbrio entre o consumo de energia e nutrientes, herança
genética e condições socioeconômicas. Portanto, devem-se escolher medidas que reflitam o
crescimento e desenvolvimento da criança.
Peso e altura
Figura 5 – Peso e altura.
Fonte: CandyBox Images / Shutterstock.
O peso e a altura são as medidas mais usadas na avaliação do estado nutricional. A combinação
destes dados é a mais utilizada em estudos epidemiológicos, pois é de fácil mensuração e baixo
custo.
O peso se modifica em períodos curtos de tempo, sendo um bom indicador do estado nutricional
e da evolução do tratamento em casos de desnutrição ou excesso de peso, enquanto as modificações
na altura ocorrem mais lentamente. Assim, déficits de altura podem indicar desnutrição crônica e
comprometimento da massa muscular.
Pág. 14 de 93

O peso expressa o volume ou massa corporal total, incluindo massa muscular e tecido adiposo.
Para avaliações mais específicas, é preciso associar outras medidas.
Para uma correta aferição do peso, deve-se usar a balança plataforma com capacidade para
150 kg e divisões de 100 g. A criança deve estar ereta, com o mínimo de roupas, descalça e sem
adornos na cabeça (tiara, por exemplo). Então, deve subir na balança de costas para o medidor,
posicionar-se no centro da balança, com os pés juntos e os braços relaxados ao longo do corpo.
Na presença de edema, tumores ou visceromegalia, o peso pode ser superestimado e outros

métodos devem ser usados.
Para verificar a estatura, recomenda-se o uso do estadiômetro. A criança deve estar ereta, com
a cabeça em Plano Horizontal de Frankfurt (linha imaginária entre a órbita e o trágus perpendicular
ao maior eixo do corpo), os braços estendidos ao longo do corpo, joelhos unidos; nuca, ombros,
nádegas e calcanhares devem estar encostados no aparelho.
Índices antropométricos
Os índices antropométricos constituem o principal método para acompanhar o crescimento de

crianças e adolescentes. O Ministério da Saúde (BRASIL, 2015a) recomenda o uso dos seguintes
índices:
• Peso/idade, IMC/idade e estatura/idade para crianças de 5 a 10 anos (incompletos);

• IMC/idade e estatura/idade para adolescentes (a partir dos 10 anos).
Os gráficos são usados universalmente, em todos os tipos de serviço (público ou privado), e

permitem a visualização dos índices (combinação de duas medidas antropométricas).
Para crianças na terceira infância, o padrão-ouro são as curvas lançadas pela Organização Mundial
da Saúde (OMS) em 2007, disponíveis para os índices peso/idade, estatura/idade e IMC/idade. Os
índices devem ser usados de forma complementar, ou seja, um índice não exclui a importância do
outro. As curvas devem ser interpretadas conforme os pontos de corte, em percentil ou escore-Z.
Lembramos que, por ser mais preciso, o escore-Z é o mais utilizado em estudos epidemiológicos.
Todas as curvas podem ser baixadas gratuitamente no site da OMS. No mesmo site pode-se
baixar o programa WHO Anthro Plus, que permite o cálculo de todos os parâmetros, tanto para
análise populacional quanto individual. Além disso, no site do Ministério da Saúde é possível obter
Pág. 15 de 93

os gráficos produzidos pela OMS já traduzidos para a língua portuguesa. Nos endereços listados
também é possível obter todas as tabelas com os valores dos gráficos para cada ponto de corte.
Quadro 1 – Endereços eletrônicos para acessar conteúdo sobre curvas de crescimento.
Curvas e tabelas OMS (5- <www.who.int/growthref/en/>

19 anos)
Programa e Manual WHO <www.who.int/growthref/tools/en/>

Anthro Plus
Curvas e tabelas <dab.saude.gov.br/portaldab/ape_vigilancia_

traduzidas alimentar.php?conteudo=curvas_de_crescimento>
Curvas para crianças com <www.growthcharts.com>

Síndrome de Down
Fonte: elaborado pelo autor.
Peso para idade

Expressa a relação entre a massa corporal e a idade cronológica. É útil para avaliar o ganho
de peso em crianças desnutridas. O índice peso/idade não é o melhor parâmetro para avaliar o
excesso de peso; esse parâmetro reflete a situação global da criança, mas não permite diferenciar
um comprometimento nutricional atual de um pregresso, devendo ser usado de forma complementar
com outros índices.
O índice peso/idade não é indicado para o diagnóstico de alterações de peso na adolescência,

pois não apresenta boa relação com a composição corporal.
Estatura para idade

Reflete o crescimento linear da criança. É o melhor índice para avaliar o efeito cumulativo de
situações adversas sobre o crescimento da criança, recomendado para o diagnóstico de déficits
de crescimento, especialmente em adolescentes.
O comprometimento na estatura reflete déficits de longa duração. A baixa estatura patológica

é chamada de nanismo (ou stunting) e deve ser diagnosticada pelo pediatra da criança.
Índice de massa corporal para idade

Deve ser usado em todas as unidades de saúde para a avaliação de indivíduos ou grupos. É usado
internacionalmente, sendo o mais recomendado para avaliar o estado nutricional de adolescentes.
Pág. 16 de 93

O IMC/idade é especialmente útil para avaliar sobrepeso ou obesidade em crianças e adolescentes.

Para evitar erros de interpretação, sua avaliação deve ser acompanhada dos índices estatura/
idade e, se necessário, peso/idade. Por exemplo, no caso de uma criança com estatura abaixo da
normalidade e peso normal, utilizar apenas o índice IMC/idade poderia induzir um falso diagnóstico
de sobrepeso.
É validado como indicador da gordura corporal total nos percentis superiores e tem a vantagem
de poder ser aplicado para adultos, permitindo o acompanhamento em longo prazo. Entretanto,
não é capaz de fornecer a composição corporal, sendo, portanto, recomendado que seja associado
a outros indicadores, como a somatória das dobras cutâneas tricipital e subescapular e a área
muscular do braço.
Tabela 2 – Pontos de corte de peso por idade para crianças a partir de 5 anos.
Valores em percentil Valores em escore Z Diagnóstico nutricional
< Percentil 0,1 < Escore Z -3 Peso muito baixo para a

idade
≥ Percentil 0,1 e ≥ Escore Z -3 e Peso baixo para a idade
< Percentil 3 < Escore Z -2
≥ Percentil 3 e ≥ Escore Z -2 e Peso adequado para a

idade
≤ Percentil 97 ≤ Escore Z +2
> Percentil 97 >Escore Z +2 Peso elevado para a idade
Fonte: adaptado de Brasil (2011).
Tabela 3 – Pontos de corte de estatura por idade para crianças a partir de 5 anos e adolescentes.
< Percentil 0,1 < Escore Z -3 Muito baixa estatura para a

idade
≥ Percentil 0,1 e ≥ Escore Z -3 e Baixa estatura para a idade
≥ Percentil 3 ≥ Escore Z -2 Estatura adequada para a

idade
Fonte: adaptado de Brasil (2011).
Pág. 17 de 93

Tabela 4 – Pontos de corte de IMC por idade para crianças a partir de 5 anos e adolescentes.
< Percentil 0,1 < Escore Z -3 Magreza acentuada
≥ Percentil 0,1 e ≥ Escore Z -3 e Magreza
≥ Percentil 3 e ≥ Escore Z -2 e Eutrofia
> Percentil 85 e >Escore Z +1 e Sobrepeso
> Percentil 97 e >Escore Z +2 e Obesidade
≤ Percentil 99,9 ≤ Escore Z +3
> Percentil 99,9 > Escore Z +3 Obesidade grave
Fonte: ABESO, 2016.
É possível avaliar o crescimento da criança ou adolescente e sua intensidade conforme a direção

e grau de inclinação da curva. Para tanto, é preciso ter pelo menos duas aferições sucessivas da
mesma medida em um dado intervalo de tempo.
 Linha ascendente da esquerda para a direita – criança ganhou peso ou altura
 Linha reta – não houve ganho de peso ou altura
 Linha descendente da esquerda para a direita – criança perdeu peso
Quanto maior a inclinação da curva, mais intenso o ganho ou perda de peso em um dado período
de tempo.
Lembramos que, para a altura, espera-se sempre uma linha ascendente. Portanto, é importante
respeitar um intervalo mínimo entre as medidas: em torno de 4 a 6 meses.
Pág. 18 de 93

Circunferência do braço
A circunferência do braço (CB) é uma medida bastante utilizada para a avaliação nutricional na
infância. A CB é de fácil mensuração e baixo custo, podendo ser usada em estudos populacionais.
Assim como o peso, a CB expressa tanto a massa muscular quanto o tecido adiposo. Pode ser
utilizada de forma complementar ou independente (quando não for possível mensurar o peso e a
altura).
A medida é aferida no ponto médio do braço, entre o extremo do ombro (acrômio) e o ponto
mais extremo do cotovelo (olecrano). Primeiramente, é preciso marcar o ponto central com o braço
flexionado e auxílio de uma fita métrica. Em seguida, a medida deve ser aferida com o braço relaxado
e estendido ao longo do corpo. A fita métrica deve contornar a medida, de forma firme, mas sem
comprimir o tecido (figura 6). Recomenda-se o uso de fitas métricas flexíveis, não elásticas, com
precisão de 1 mm.
Figura 6 – Circunferência do braço.
Fonte: Frisancho (1990 apud SBP, 2012).
A referência mais utilizada para avaliar a medida da CB é a proposta por Frisancho (1990),
conforme a tabela 5. Para uma criança saudável, espera-se um percentil entre 5 e 95. Valores
inferiores ao percentil 5 são indicadores de distúrbios associados à desnutrição.
Pág. 19 de 93

Tabela 5 – Percentis para circunferência do braço (cm) segundo idade e gênero.
Idade Meninos Meninas

(anos)
P5 P50 P95 P5 P50 P95
6-6,9 15,8 18,0 22,8 15,7 17,8 22,0
7-7,9 16,1 18,7 22,9 16,4 18,6 23,3
8-8,9 16,5 19,2 24,0 16,7 19,5 25,1
9-9,9 17,5 20,1 26,0 17,6 20,6 26,7
10-10,9 18,1 21,1 27,9 17,8 21,2 27,3
11-11,9 18,5 22,1 29,4 18,8 22,2 30,0
12-12,9 19,3 23,1 30,3 19,2 23,7 30,2
Fonte: adaptado de Frisancho (1990).
Circunferência muscular do braço
A circunferência muscular do braço (CMB) é calculada a partir da CB e da prega cutânea tricipital,

conforme a fórmula abaixo:
CMB (cm) = circunferência do braço (cm) – (0,314 x dobra cutânea tricipital)
A CMB é usada para avaliar a reserva de tecido muscular, sem corrigir a área óssea. Frisancho
(1990) propôs pontos de corte descritos na tabela 6. Para crianças saudáveis, espera-se um valor
de CMB acima do percentil 5.
Pág. 20 de 93

Tabela 6 – Percentis de circunferência muscular do braço (cm) segundo idade e gênero.
Idade Meninos Meninas

(anos)
P5 P50 P95 P5 P50 P95
6-6,9 13,1 15,1 17,7 13,0 14,5 17,1
7-7,9 13,7 16,0 18,0 12,9 15,1 17,6
8-8,9 14,0 16,2 18,7 13,8 16,0 19,4
9-9,9 15,1 17,0 20,2 14,7 16,7 19,8
10-10,9 15,6 18,0 22,1 14,8 17,0 19,7
11-11,9 15,9 18,3 23,0 15,0 18,1 22,3
12-12,9 16,7 19,5 24,1 16,2 19,1 22,0
Área muscular do braço

A área muscular do braço (AMB) também deriva da CB e da PCT. Avalia a massa muscular
corrigindo a massa óssea, refletindo, mais adequadamente, a verdadeira magnitude das mudanças
do tecido muscular.
Os pontos de corte de Frisancho (1990) são utilizados como referência, sendo que valores < P5
indicam depleção muscular, relacionado a quadros de desnutrição (tabela 7). Valores superiores
ao P95, diferentemente de outras medidas, não indicam excesso de gordura corporal, uma vez que
trata da medida indireta de massa muscular.
Pág. 21 de 93

Tabela 7 – Percentis da área muscular do braço (cm²), segundo idade e gênero.
Idade Meninos (percentis)
(anos) 5 10 25 50 75 90 95
6,0-6,9 14,4 15,3 16,8 18,7 21,3 23,8 25,7
7,0-7,9 15,1 16,2 18,5 20,6 22,6 25,2 28,6
8,0-8,9 16,3 17,8 19,5 21,6 24,0 26,6 29,0
9,0-9,9 18,2 19,3 21,7 23,5 26,7 30,4 32,9
10-10,9 19,6 20,7 23,0 25,7 29,0 34,0 37,1
11-11,9 21,0 22,0 24,8 27,7 31,6 36,1 40,3
12-12,9 22,6 24,1 26,9 30,4 35,9 40,9 44,9
Idade Meninas (percentis)
(anos) 5 10 25 50 75 90 95
6,0-6,9 13,5 14,1 15,6 17,4 19,5 22,0 24,2
7,0-7,9 14,4 15,2 16,7 18,9 21,2 23,9 25,3
8,0-8,9 15,2 16,0 18,2 20,8 23,2 26,5 28,0
9,0-9,9 17,0 17,9 19,8 21,9 25,4 28,3 31,1
10-10,9 17,6 18,5 20,9 23,8 27,0 31,0 33,1
11-11,9 19,5 21,0 23,2 26,4 30,7 35,7 39,2
12-12,9 20,4 21,8 25,5 29,0 33,2 37,8 40,5
Circunferência abdominal
A medida da circunferência abdominal (CA) tem sido indicada como o melhor parâmetro para
diagnosticar obesidade central e para se relacionar com risco metabólico em crianças e adolescentes.
As crianças obesas apresentam correlação positiva para gordura abdominal e alterações metabólicas
(por exemplo, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, hiperglicemia e hiperinsulinemia).
Pág. 22 de 93

A validade da relação cintura-altura, uma medida simples para avaliação do risco associado
ao excesso de peso em adultos, não foi confirmada em crianças e adolescentes. A CA tem sido
considerada um indicador de alterações metabólicas melhor do que a relação cintura-quadril (RCQ).
Ainda não existe um consenso sobre os pontos de corte estabelecidos para crianças. Acredita-se
que crianças com percentual de gordura corporal superior a 33% e circunferência abdominal superior
a 71 cm são mais predispostas a risco cardiovascular futuro. Com menos de 20% de gordura e menos
de 61 cm de circunferência abdominal, o risco é menor (ABESO, 2016). É importante valorizar mais
a evolução da medida do que a utilização de um ponto de corte específico.
A distribuição da gordura corporal segue uma influência genética. Durante a puberdade, a

distribuição da gordura corporal é determinada pela ação de hormônios (estrogênio e testosterona).
Nos meninos, o depósito de gordura é redistribuído das extremidades para o tronco. O inverso tende
a ocorrer nas meninas. Porém, o excesso de gordura tende a se depositar na região abdominal,
independente do gênero. Assim, a CA tem sido utilizada como parâmetro para avaliar a gordura
corporal em adolescentes, apesar de ainda não existir estudos conclusivos, que considerem as
peculiaridades étnicas, para avaliar adolescentes por este indicador.
O protocolo mais comum para o local da medida é o ponto médio entre a crista ilíaca e a última
costela. Porém, existem divergências na literatura, e o avaliador deve conhecer a metodologia
usada ao optar por uma referência. A medida deve ser aferida com a criança em pé, pés unidos e
braços estendidos ao longo do corpo. A fita deve ser posicionada diretamente sobre a pele e não
sobre a roupa.
A Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) recomenda o uso preferencial dos valores propostos por
Freedman et al. (1999). Porém, até o momento presente, não há trabalhos com enfoque na população
brasileira. Considera-se que crianças com circunferência abdominal (CA) acima do percentil 90 têm
maior chance de apresentar dislipidemias, hipertensão arterial e resistência insulínica (SBP, 2009).
Pág. 23 de 93

Tabela 8 – Percentis de circunferência abdominal* (cm) para crianças e adolescentes
Idade Meninos brancos Meninas brancas Meninos negros Meninas negras
N P50 P90 N P50 P90 N P50 P90 N P50 P90
6 44 54 61 60 53 60 42 54 60 52 53 59
7 54 55 61 55 54 64 53 56 61 52 56 67
8 95 59 75 75 58 73 54 58 67 54 58 65
9 53 62 77 84 60 73 53 60 74 56 61 78
10 72 64 88 67 63 75 53 64 79 49 62 79
11 97 68 90 95 66 83 58 64 79 67 67 87
12 102 70 89 89 67 83 60 68 87 73 67 84
*Medida realizada no ponto médio entre o último rebordo costal e a crista

ilíaca. Fonte: adaptado de Freedman et al. (1999).
Pregas cutâneas
As pregas ou dobras cutâneas medem a quantidade de tecido adiposo subcutâneo. A medida

das dobras pode ser realizada em vários pontos do corpo já validados por estudos acadêmicos. Para
crianças e adolescentes, as medidas mais comuns são as pregas cutâneas tricipital e subescapular.
Utiliza-se equipamento específico (plicômetro, adipômetro ou paquímetro). Cada medida

deve ser aferida três vezes, utilizando-se o valor da média encontrada. As medidas são aferidas,
preferencialmente, do lado direito do corpo. Mas o mais importante, independentemente do lado
escolhido, é anotar este dado no prontuário para padronização da medida nas consultas subsequentes.
[...] a medida de dobras cutâneas exige avaliadores treinados para fornecer medições
precisas. Assim, a Organização Mundial da Saúde [...] recomenda o uso de indicadores
antropométricos de obesidade mais simples para avaliar possíveis riscos à saúde.
(PELEGRINI et al, 2015)
A aferição da dobra cutânea tricipital (DCT) é realizada no mesmo ponto da CB. O braço deve
estar relaxado e solto ao longo do corpo. A dobra cutânea subescapular (DCS) é aferida no ponto
abaixo do ângulo inferior da escápula. A criança deve estar com os ombros e os braços relaxados.
Pág. 24 de 93

Figura 7 – Local de aferição das dobras cutâneas tricipital e subescapular
Fonte: Frisancho (1990 apud SBP, 2012).
A fórmula mais usada para o cálculo do percentual de gordura corporal de crianças e adolescentes
é a proposta por Slaughter, Lohman e Boileau (1988). Considera-se normal uma porcentagem de
gordura de até 25 para meninos e até 30 para meninas.
Quadro 2 – Equações antropométricas para determinação do percentual de gordura corporal em crianças e

adolescentes de 8 a 18 anos.
Meninos raça branca
Pré-púberes1: 1,21 (DCT + DCS) – 0,008 (DCT + DCS)2 – 1,7
Púberes2: 1,21 (DCT + DCS) – 0,008 (DCT + DCS)2 – 3,4
Pós-púberes3: 1,21 (DCT + DCS) – 0,008 (DCT + DCS)2 – 5,5
Meninos raça negra
Pré-púberes: 1,21 (DCT + DCS) – 0,008 (DCT + DCS)2 – 3,2
Púberes: 1,21 (DCT + DCS) – 0,008 (DCT + DCS)2 – 5,2
Pós-púberes: 1,21 (DCT + DCS) – 0,008 (DCT + DCS)2 – 6,8
Pág. 25 de 93

Todas as meninas
1,33 (DCT + DCS) – 0,013 (DCT + DCS)2 – 2,5
Se a soma das duas dobras cutâneas for > 35mm:
Meninos: 0,783 (DCT + DCS) + 1,6
Meninas: 0,546 (DCT + DCS) + 9,7
1. Pré-púbere: estágios 1 e 2 de Tanner. 2. Púbere: estágio 3 de Tanner. 3. Pós-púbere:

estágios 4 e 5 de Tanner. Fonte: Slaughter, Lohman e Boileau (1988).
O referencial de Frisancho (1990) também é utilizado para avaliar o percentil das medidas
isoladamente ou da soma das dobras tricipital e subescapular. A soma das dobras indica excesso
de adiposidade quando o resultado for superior ao percentil 90.
Tabela 9 – Percentis da dobra cutânea tricipital em crianças e adolescentes de 6 a 12 anos.
Idade P5 P10 P15 P25 P50 P75 P85 P90 P95

(anos)
Meninos
6,0-6,9 5,0 6,0 6,0 6,5 8,5 10,5 12,0 13,0 16,0
7,0-7,9 5,0 6,0 6,0 7,0 9,0 11,0 13,0 15,0 17,5
8,0-8,9 5,0 6,0 6,0 7,0 9,0 11,5 13,0 16,0 18,5
9,0-9,9 5,5 6,0 6,5 7,0 10,0 13,0 16,5 17,0 21,0
10,0-10,9 5,5 6,0 7,0 8,0 10,5 14,5 18,0 20,0 24,0
11,0-11,9 5,5 6,0 7,0 8,0 11,5 16,0 20,0 24,0 30,0
12,0-12,9 5,5 6,0 7,0 8,0 11,0 14,5 20,0 23,0 28,5
Meninas
6,0-6,9 6,0 7,0 7,5 8,0 10,5 12,0 13,5 15,0 17,0
7,0-7,9 6,0 7,0 8,0 9,0 11,0 13,0 15,0 17,0 19,0
8,0-8,9 6,5 7,0 8,0 9,0 11,5 15,0 17,0 18,0 22,5
9,0-9,9 7,0 8,0 8,5 10,0 13,0 16,5 19,5 22,0 25,5
Pág. 26 de 93

10,0-10,9 7,0 8,0 8,0 10,0 13,0 17,5 20,0 22,5 27,0
11,0-11,9 7,0 8,5 9,0 11,0 13,0 18,5 21,5 24,5 29,0
12,0-12,9 8,0 9,0 9,5 11,0 14,0 18,0 20,5 23,0 27,0
Tabela 10 – Percentis da dobra cutânea subescapular em crianças de 6 a 12 anos.
Idade P5 P10 P15 P25 P50 P75 P85 P90 P95

(anos)
Meninos
6,0-6,9 3,0 3,5 3,5 4,0 4,5 6,0 7,0 8,0 13,0
7,0-7,9 3,0 3,5 4,0 4,0 5,0 6,0 7,0 9,0 12,0
8,0-8,9 3,0 3,5 4,0 4,0 5,0 6,0 7,5 9,0 12,0
9,0-9,9 3,5 4,0 4,0 4,0 5,5 7,5 10,5 12,5 15,0
10,0-10,9 3,5 4,0 4,0 4,5 6,0 8,0 11,0 14,0 19,5
11,0-11,9 4,0 4,0 4,0 5,0 6,0 10,0 15,0 20,0 27,0
12,0-12,9 4,0 4,0 4,5 5,0 6,5 10,0 14,0 19,0 24,0
Meninas
6,0-6,9 3,5 4,0 4,0 4,5 5,5 7,0 9,0 10,0 11,5
7,0-7,9 4,0 4,0 4,0 4,5 6,0 7,0 9,5 11,0 13,0
8,0-8,9 3,5 4,0 4,0 5,0 6,0 8,0 11,5 14,5 21,0
9,0-9,9 4,0 4,5 5,0 5,0 7,0 10,0 14,0 18,5 24,5
10,0-10,9 4,0 4,5 5,0 5,5 7,0 11,5 16,0 19,5 24,0
11,0-11,9 4,5 5,0 5,0 6,0 8,0 12,0 16,0 21,0 28,5
12,0-12,9 5,0 5,5 6,0 6,0 9,0 12,5 15,5 19,5 29,0
Pág. 27 de 93

Tabela 11 – Percentis da soma das dobras cutâneas tricipital e subescapular em crianças de 6 a 12 anos.
Idade P5 P10 P15 P25 P50 P75 P85 P90 P95

(anos)
Meninos
6,0-6,9 8,6 9,5 10,0 11,0 13,0 16,0 19,0 21,0 28,0
7,0-7,9 8,5 9,5 10,0 11,0 14,0 17,5 20,5 23,0 28,5
8,0-8,9 9,0 9,5 10,0 11,0 14,0 17,0 21,0 25,0 29,5
9,0-9,9 9,0 10,0 10,5 12,0 15,0 21,0 27,0 31,0 35,5
10,0-10,9 9,5 10,0 11,0 13,0 16,5 23,5 28,0 35,4 42,5
11,0-11,9 9,5 10,5 11,0 13,0 17,5 26,0 36,4 41,5 55,0
12,0-12,9 9,5 10,5 11,5 13,0 17,5 24,0 34,0 41,0 53,0
Meninas
6,0-6,9 10,0 11,0 12,0 13,5 16,5 19,5 22,0 24,0 32,5
7,0-7,9 10,0 11,5 12,0 14,0 16,5 20,5 24,0 26,0 32,5
8,0-8,9 10,5 11,5 13,0 14,0 17,5 23,0 28,5 32,0 41,5
9,0-9,9 11,5 12,5 13,5 16,0 20,0 26,5 30,5 40,0 49,0
10,0-10,9 12,0 13,0 13,5 15,5 20,5 28,5 34,5 41,0 50,5
11,0-11,9 13,0 14,0 15,0 17,0 22,0 31,0 37,0 42,5 55,0
12,0-12,9 13,0 14,5 16,0 18,0 23,0 31,0 36,3 41,0 52,0
Pág. 28 de 93

Quadro 3 – Guia para interpretação da CB/AMB/ PCT + PCSE em crianças.
Percentil Tecido adiposo Tecido muscular
<5 Depleção/baixa reserva Hipotrofia/baixa reserva
5 | -15 Abaixo da média/risco de Abaixo da média/risco de

déficit déficit
15 | -85 Média/adequado Adequado
85 | -90 Excesso Acima da média/

adequado
≥ 90 Obesidade Acima da média/

adequado
Fonte: adaptado de Lee e Nieman (1993) apud FONTES et al. (2002).
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL: PARTE II
Avaliação do estágio de maturação sexual (adolescentes)

A idade cronológica não é um bom indicador para avaliar o adolescente, por isso requer uma
associação com os dados sobre a maturidade sexual. Assim, a maturação óssea e a maturação
sexual refletem melhor a idade biológica do adolescente do que a maturação cronológica.
O estágio de maturação sexual está estreitamente relacionado com o crescimento físico.

Essa avaliação é feita pelo médico ou enfermeiro. O médico realiza o exame clínico dos meninos,
observando o tamanho dos testículos, as características da genitália, dos pelos pubianos e a
mudança de voz. Nas meninas, observam-se as mamas, os pelos pubianos e a presença da menarca
(primeira menstruação).
Em alguns serviços de saúde, pela impossibilidade de realizar o exame clínico direto, solicita-se que
o jovem faça a autoavaliação. O nutricionista, quando necessário, pode utilizar esta técnica. Em primeiro
lugar, é importante explicar ao adolescente a importância do exame, evitando constrangimentos, e
como ele deve fazer a escolha conforme a percepção de seu grau de desenvolvimento. Ao entregar
a prancha de Tanner (figuras 8 e 9), questiona-se: “Com qual dessas figuras você acha o seu corpo
mais parecido?”. Então, após verificar as imagens de cada grau de maturação na prancha, ele aponta
o estágio em que se encontra. Porém, a autoavaliação está sujeita a erros, e o profissional deve ser
Pág. 29 de 93

mais cuidadoso ao interpretá-la. É importante esclarecer a importância dessa avaliação para evitar
constrangimentos e solicitar permissão tanto do jovem quanto do responsável.
Figura 8 – Critérios de Tanner para avaliação do desenvolvimento puberal feminino.
Fonte: Marshall e Tanner (1969 apud SBP, 2009).
Pág. 30 de 93

Figura 9 – Critérios de Tanner para avaliação do desenvolvimento puberal masculino.
Fonte: Marshall e Tanner (1969 apud SBP, 2009).
Segundo os Critérios de Tanner, os estágios de desenvolvimento variam de 1 a 5 para genitália

(G) em meninos, mamas (M) em meninas e pelos pubianos (P) em ambos os gêneros. Os estágios
G1 e M1 são considerados pré-púberes. A aceleração do crescimento coincide com o início da
puberdade (G3 e M2), enquanto o pico do crescimento coincide com o estágio G4 para meninos e
M3 (antes da menarca) para meninas.
Apesar da inexistência de uma referência antropométrica que englobe os estágios de maturação

sexual, esta avaliação é útil para determinar a idade biológica do indivíduo. Assim, o nutricionista
não deve se restringir à idade cronológica, e sim considerar as peculiaridades da criança.
Pág. 31 de 93

Quadro 4 – Passos para o diagnóstico nutricional antropométrico de adolescentes
1) Aferir o peso e a altura
2) Calcular o IMC
3) Comparar o valor do IMC na tabela ou gráfico de IMC/idade por sexo
4) Avaliar indicadores antropométricos complementares: E/I e estágio

de maturação sexual
5) Impressão diagnóstica
Fonte: adaptado de Accioly et al. (2009).
Exames bioquímicos
A solicitação e interpretação de exames bioquímicos é motivo de muita preocupação para o
nutricionista. Quando solicitar? Quais indicadores devo escolher? É de minha competência fazer o
diagnóstico em caso de alteração? São as principais dificuldades que o nutricionista enfrenta na
prática clínica. Alguns aspectos devem ser enfatizados:
• O nutricionista pode solicitar os exames que julgar importante para o diagnóstico nutricional.
• A necessidade de cada exame varia conforme a idade da criança, motivo da consulta, história
clínica, hábito alimentar e estado nutricional.
• Em caso de dúvidas sobre a solicitação de um exame, o profissional deve se perguntar: “Se o
resultado do exame vier alterado, é da minha competência intervir?”. Se a resposta for positiva,
o exame deve ser solicitado.
• Por outro lado, se o nutricionista desconfiar de alguma alteração que não seja de sua competência,
deve fazer o encaminhamento para o médico da criança.
• A solicitação de exames desnecessários gera desconforto para a criança, prejudica o vínculo
de confiança família-profissional e onera os gastos do sistema de saúde público ou particular.
• Antes de solicitar um exame, deve-se verificar se ele já foi solicitado recentemente por outro
profissional da equipe de saúde, verificando o prontuário da criança e questionando os pais
ou responsáveis.
• Diversos quadros são de origem multifatorial e, portanto, devem ser tratados de forma
multiprofissional – por exemplo, a obesidade e suas consequências.
• Esclarecer que a conduta nutricional não exclui a necessidade do acompanhamento médico.
Pág. 32 de 93

• O diagnóstico clínico deve ser realizado exclusivamente pelo médico. Os exames devem
apenas respaldar o nutricionista para o diagnóstico e conduta nutricionais, juntamente com
os demais dados da anamnese.
O profissional deve conhecer as legislações que respaldam a profissão: o artigo 4° da Lei Federal
8.234/91, Resolução CFN n° 306/03, Resolução CFN n° 380/05 e Resolução CFN n° 417/08, Parecer
Técnico CRN-3 n° 03/2014. Deve também verificar se existe algo similar no seu CRN.
As tabelas a seguir apresentam os principais exames e valores de referência para crianças e

adolescentes:
Tabela 12 – Exames laboratoriais que podem auxiliar a avaliação nutricional de crianças.
Exame Valores normais Considerações
Retinol plasmático > 1,05 µmol/L ↓ disfunção hepática e deficiência de

zinco
Zinco plasmático > 70 µg/dL ↓ hipoalbuminemia
Vitamina E sérica < 11 anos: 7-35 µmol/L Influenciada pelo perfil lipídico (realizar
ajuste de vitamina E: colesterol +
> 11 anos: 14-42 µmol/L triglicérides)
Vitamina D Verão: 15-80 µg/dL ↓ utilização de medicamentos

anticonvulsivantes
(25-OH plasmático) Inverno: 14-42 µg/dL
Vitamina C 22,7-85,2 µmol/L ---------------------------------

plasmática
Vitamina B12 147-616 pmol/L ↓ utilização de fenitoína, inibidores

de bomba de prótons, neomicina e na
deficiência de folato
Vitamina B6 14,6-72,8 nmol/L ↓ utilização de isoniazida

plasmática
Folato sérico 2-16 anos: 11-48 nmol/L Metotrexato, fenitoína, sulfassalazina

antagonizam a utilização do folato
Cálcio total 8,0-10,5 mg/dL Não reflete de forma direta os estoques

corporais e ↓ na hipoalbuminemia
Cálcio ionizável 1,20-1,37 mmol/L
Pág. 33 de 93

Fósforo 4,0-7,0 mg/dL Sofre queda importante na “síndrome

de realimentação”, que pode ocorrer em
crianças com desnutrição no início da
terapia nutricional
Magnésio sérico 1,8-2,5 mg/dL ↓ na presença de hipoalbuminemia
Fosfatase alcalina 250-950 U/L Marcador do metabolismo de cálcio
Fonte: Koletzko (2008 apud SBP, 2009).
Tabela 13 – Proteínas séricas para avaliação do estado nutricional de crianças.
Exame Meia-vida Valores normais Considerações
Albumina 18-20 dias > 1 ano: 3,2-5,0 g/ ↓ fase aguda (inflamação,

dL infecção, trauma),
disfunção hepática, renal,
enteropatia com perda
de proteína. Alterada pela
hidratação.
Pré-albumina 2-3 dias 20-50 mg ↓ disfunção hepática,

fibrose cística,
hipertireoidismo, infecção
e trauma
Transferrina 8-9 dias 180-260 mg/dL ↓ inflamação, disfunção

hepática
↑ deficiência de ferro
Alterada pela hidratação
Proteína 12 horas 30-40 ug/ml ↓ disfunção hepática,

transportadora deficiência de zinco e
de retinol vitamina A, infecção
↑ doença renal
Obs.: Processos inflamatórios e alterações na hidratação podem influenciar os

resultados destes exames. Fonte: Koletzko (2008 apud SBP, 2009).
Pág. 34 de 93

Tabela 14 – Parâmetros laboratoriais hematológicos para abordagem da deficiência de ferro e anemia.
Exame Valores normais
Hemoglobina 5 a 11 anos: ≥ 11,5 g/dL
11 a 14 anos: ≥ 12 g/dL
Hematócrito 5 a 11 anos: ≥ 34%
12 a 15 anos (meninas): ≥ 34%
12 a 15 anos (meninos): ≥ 35%
Volume corpuscular médio (VCM) ≥ 75 fL
Hemoglobina corpuscular média ≥ 24 pg

(HCM)
Saturação de transferrina 6 a 11 anos: ≥ 14%
Capacidade de ligação do ferro ≥ 200 mcg/dL

total
Ferritina > 5 anos (meninas): ≥ 12 µg/L
> 5 anos (meninos): ≥ 15 µ/L
Protoporfirina eritrocitária livre ≥ 5 anos: < 80 µg/dL células vermelhas
< 3,0 µg/g hemoglobina
< 70 mmol/mol heme
Receptor de transferrina ≤ 28 nmol/L
Fonte: elaborado a partir de dados de Vitolo (2008), Accioly et al. (2009), SBP (2009) e Priore et al. (2010).
Pág. 35 de 93

Tabela 15 – Exames para avaliação do metabolismo glicídico.
Exame Valores normais Considerações
Glicemia jejum < 100 mg/dL Glicemia > 100 e < 126 mg/dL indica
glicemia alterada de jejum
Glicemia ≥ 126 mg/dL indica diabetes

mellitus
Hemoglobina glicada > 5 anos: 3,0 a 6,2%
GTTO 2h* ≤ 140 mg/dL Glicemia > 140 e < 200 mg/dL indica
intolerância à glicose
Glicemia ≥ 200 mg/dL indica diabetes

mellitus
*GTTO 2h – Teste de tolerância oral à glicose com coleta após duas horas da sobrecarga (75 g
ou 1,75 g de maltodextrina por kg de peso corporal). Deve ser realizado nos casos de glicemia de
jejum alterada. Fonte: elaborado a partir de dados de Vitolo (2008) e SBP (2009, 2012b).
Tabela 16 – Valores de perfil lipídico em crianças maiores de 2 anos e adolescentes.
Lipoproteínas (mg/dL) Desejáveis Limítrofes Aumentados
Colesterol total < 150 150-169 > 170
LDL-C < 100 100-129 ≥ 130
HDL-C ≥ 45 ------ ------
Triglicerídeos < 100 100-129 ≥ 130
Fonte: IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias e Prevenção de Aterosclerose (2007) apud SBP (2012b).
Exame físico
Ao realizar o exame físico, o nutricionista deve lembrar que os sinais clínicos apresentados no
quadro a seguir não são exclusivos das deficiências nutricionais. Por exemplo, alterações de pele
também ocorrem em quadros de alergia, ressecamento e patologias de causa não nutricional.
Assim, na presença de um sinal clínico, é essencial que o profissional investigue a quantidade e
frequência de consumo dos grupos de alimentos fonte e conheça o perfil da população atendida.
Para confirmar uma suspeita, pode ser preciso solicitar exames laboratoriais e, após resultado,
se não for confirmada a deficiência nutricional, encaminhar ao pediatra para diagnóstico médico.
Pág. 36 de 93

Quadro 5 – Sinais mais frequentes de carências nutricionais específicas e sua associação com o diagnóstico
por áreas.
Áreas Sinais clínicos Achado1 Diagnóstico
Cabelo Perda de brilho natural: seco e feio Kwashiorkor e, menos

frequentemente,
Fino e esparso marasmo
Quebradiço
Despigmentado
Fácil de arrancar
Sinal de bandeira
Face Seborreia nasolabial (pele seca ao Riboflavina

redor das narinas)
Face edemaciada (“lua cheia”) Kwashiorkor
Palidez Ferro
Olhos Conjuntiva pálida Anemia
Membranas vermelhas
Mancha de Bitot Vitamina A
Xerose conjuntival
Xerose de córnea
Queratomalácia
Vermelhidão e fissura de Riboflavina, piridoxina

epicantos
Arco córneo (anel branco ao redor Hiperlipidemia

dos olhos)
Xantelasma (bolsas pequenas

amareladas ao redor dos olhos)
Pág. 37 de 93

Lábios Estomatite angular (lesões róseas Riboflavina

ou brancas nos cantos da boca)
Escaras do ângulo
Queilose (avermelhamento ou
edema dos lábios)
Língua Língua escarlate e inflamada Ácido nicotínico
Língua magenta (púrpura) Riboflavina
Língua edematosa Niacina
Papila filiforme, atrofia e Ácido fólico e vitamina

hipertrofia B12
Dentes Esmalte manchado Flúor
Gengivas Esponjosas: sangrando e vazantes Vitamina C
Glândulas Aumento da tireoide Iodo
Aumento da paratireoide Inanição
Pele Xerose Vitamina A
Hiperqueratose folicular (pele em

papel de areia)
Petéquias (pequenas hemorragias Vitamina C

na pele)
Dermatose, pelagra (pigmentação Ácido nicotínico

edematosa avermelhada nas
áreas de exposição ao sol)
Equimoses em excesso Vitamina K
Dermatose cosmética Kwashiorkor

descamativa
Dermatose vulvar e escrotal Riboflavina
Xantomas (depósito de gordura Hiperlipidemia

sob a pele e ao redor das
articulações)
Pág. 38 de 93

Unhas Coiloníquia (forma de colher), Ferro

quebradiças e rugosas
Com pequenas manchas brancas Zinco
Sistema Desgaste muscular Inanição, marasmo

musculoesquelético
Alargamento epifisário (aumento Vitamina D
das extremidades)
Bossa frontoparietal (edema da

frente/ lateral cabeça)
Persistência da abertura da
fontanela anterior
Perna em X ou torta
Hemorragias musculoesqueléticas Vitamina C
Frouxidão da panturrilha Tiamina
Rosário raquítico Vitaminas D e C
Sistema Aumento do coração Tiamina

cardiovascular
Sistema digestório Hepatoesplenomegalia Kwashiorkor
Pág. 39 de 93

Sistema nervoso Alterações psicomotoras Kwashiorkor
Confusão mental Ácido nicotínico,

tiamina
Depressão Piridoxina, vitamina

B12
Perda sensitiva
Fraqueza motora
Perda de senso de posição
Perda de sensibilidade vibratória Tiamina
Perda de contração de punho e

tornozelo
Parestesia (formigamento das

mãos e pés)
¹ Espaço para ticar as alterações presentes durante a avaliação.
Fonte: SBP (2009); FONTES et al. (2012).
Impressão diagnóstica
O diagnóstico nutricional deve ser resultante da avaliação global da criança, ou seja, da combinação
de todos os dados colhidos e mensurados. Portanto, a impressão diagnóstica contempla o resultado
da avaliação clínica, antropométrica, dietética, bioquímica, interpretação das principais intercorrências
e evolução da criança. A impressão diagnóstica deve ser compartilhada com a criança e o responsável
em uma linguagem acessível, esclarecendo possíveis dúvidas.
Atenção: crianças sem alterações antropométricas podem apresentar deficiências nutricionais.

Portanto, é essencial um olhar crítico para os demais dados da avaliação antes de fechar o
diagnóstico nutricional.
É importante frisar que todos os dados coletados, como exames bioquímicos solicitados e seus
resultados, sinais clínicos etc., bem como solicitações e orientações dadas durante esse processo,
devem ser registrados de forma clara e objetiva no prontuário da criança.
Pág. 40 de 93

Para crianças de até 10 anos atendidas pelo SUS (Sistema Único de Saúde), os dados devem
ser registrados também na Caderneta de Saúde da Criança, considerada um prontuário resumido
com dados de identificação da criança, condições do parto e puerpério, acompanhamento do
crescimento e desenvolvimento, dentre outros. A caderneta é de posse da mãe ou responsável pela
criança, que deve levá-la em todas as consultas de saúde no SUS.
RECOMENDAÇÕES E NECESSIDADES NUTRICIONAIS

As recomendações nutricionais são instrumentos utilizados para determinar as quantidades de
energia e nutrientes que os indivíduos precisam ingerir para suas necessidades diárias, prevenindo
doenças e promovendo a saúde. Em geral, os valores de referência são determinados a partir de
estudos comparativos com populações saudáveis.
A referência mais utilizada são as DRIs (dietary reference intakes – ingestões dietéticas de
referência). As DRIs são o resultado de amplo consenso científico internacional realizado por comitês
de especialistas do Food and Nutrition Board, do Institute of Medicine (IOM) da National Academy
of Sciences dos Estados Unidos e do Health Canadá. Os valores de referência propostos são úteis
para auxiliar na avaliação e planejamento dietético de indivíduos saudáveis conforme faixa etária e
gênero, lembrando que as DRIs de 2002 substituem as recomendações propostas em 1989 (RDAs).
Alguns autores preferem utilizar as referências da Food and Agriculture Organization (FAO/OMS)
por causa de sua melhor adequação à população latino-americana.
A terceira infância compreende duas fases bem distintas: escolares e adolescentes. Assim, é
preciso conhecer tanto as recomendações para crianças quanto para adolescentes.
Necessidades energéticas
Os quadros 6 a 10 apresentam as fórmulas propostas pelas DRIs para o cálculo do gasto
energético basal (GEB ou BEE – basal energy expenditure) e a necessidade estimada de energia
(EER – estimated energy intake), respectivamente, de crianças e adolescentes.
A EER é a média de energia necessária para manter o peso, as atividades físicas diárias e
o crescimento adequado. Para crianças e adolescentes com excesso de peso, a EER deve ser
substituída pela TEE (total energy expenditure, ou gasto total de energia), pois não se deseja manter
o excesso de peso por longo prazo.
Pág. 41 de 93

O cálculo das necessidades nutricionais do adolescente é um processo mais complexo. É

importante conhecer o grau de maturação sexual em que o indivíduo se encontra para uma estimação
precisa das necessidades nutricionais. Porém, como não existem fórmulas que considerem os
estágios pubertários propostos por Tanner, o profissional deve considerar as peculiaridades de
cada pessoa. A RDA (recommended dietary allowance) ou ingestão dietética recomendada (1989)
propunha o cálculo das necessidades energéticas por unidade (centímetro) de estatura. A FAO/
OMS sugere a soma da taxa metabólica basal (TMB), fatores de crescimento e nível de atividade
física. As DRIs consideram o gasto total de energia, incluindo o nível de atividade física e a energia
necessária para deposição (crescimento).
As necessidades de energia na adolescência podem variar muito de um indivíduo para o outro.

Fagioli e Nasser (2006, p. 39), em seu livro, mostram um bom exemplo:
Uma menina de 14 anos, ativa, crescendo rapidamente, pode necessitar de 2900

calorias por dia apenas para manter seu peso, mas uma menina inativa da mesma
idade que esteja crescendo lentamente pode necessitar de menos de 2100 calorias
para não ficar obesa.
Quadro 6 – Gasto energético basal para crianças e adolescentes de 3 a 18 anos (DRIs).
Meninos
BEE(kcal/dia) = 68 – 43,3 x idade (anos) + 712 x estatura (m) + 19,2 x peso (kg)
Meninas
BEE(kcal/dia) = 189 – 17,6 x idade (anos) + 625 x estatura (m) + 7,9 x peso (kg)
Fonte: IOM (2002, 2005a).
Pág. 42 de 93

Quadro 7 – Necessidade estimada de energia para crianças eutróficas de 3 a 8 anos (DRIs).
Meninos Fator atividade (FA)
EER = 88,5 – (61,9 x idade [anos]) + FA x (26,7 x peso [kg] + Sedentário:

903 x altura [m]) + 20 (kcal para deposição energética)
1,0
Meninas
Pouco ativo:
EER = 135,3 – (30,8 x idade [anos]) + FA x (10,0 x peso [kg] +
1,13 1,16
934 x altura [m]) + 20 (kcal para deposição energética)
Ativo:
1,26 1,31
Muito ativo:
1,42 1,56
Fonte: adaptado de IOM (2005a).
Quadro 8 – Necessidade estimada de energia para crianças e adolescentes entre 9 e 18 anos (DRIs).
EER = 88,5 – (61,9 x idade [anos]) + FA x (26,7 x peso [kg] + Sedentário:

903 x estatura [m]) + 25kcal
1,0
Meninas
Pouco ativo:
EER = 135.3 – (30,8 x idade [anos]) + FA x (10,0 x peso [kg]
1,13 1,16
+ 934 x estatura [m]) + 25kcal
Ativo:
1,26 1,31
Muito ativo:
1,42 1,56
Fonte: adaptado de IOM (2002, 2005a).
Pág. 43 de 93

Quadro 9 – Gasto energético basal para crianças com sobrepeso ou obesidade de 3 a 18 anos.
Meninos
BEE (kcal/dia) = 420 – 33,5 x idade [anos] + 418 x altura [m] + 16,7 x peso (kg)
Meninas
BEE (kcal/dia) = 516 – 26,8 x idade [anos] + 347 x altura [m] + 12,4 x peso (kg)
Quadro 10 – Necessidade estimada de energia para manutenção de peso em meninos e meninas com sobre-
peso/obesidade entre 3 e 18 anos.
TEE = 114 – 50,9 x idade [anos] + FA x (19,5 x peso [kg] + 1161,4 x altura Sedentário:
[m])
1,0
Meninas
Pouco ativo:
TEE = 389 – 41,2 x idade [anos] + FA x (15,0 x peso [kg] + 701,6 x altura
1,12 1,18
[m])
Ativo:
1,24 1,35
Muito ativo:
1,45 1,60
Pág. 44 de 93

Tabela 17 – Requerimento energético para crianças conforme idade e atividade física (FAO/OMS).
Idade Meninos (kcal/kg/dia) Meninas (kcal/kg/dia)

(anos)
Atividade física Atividade física
Leve Moderada Intensa Leve Moderada Intensa
6-7 62 73 84 59 69 80
7-8 60 71 81 57 67 77
8-9 59 69 79 54 64 73
9-10 56 67 76 52 61 70
Fonte: adaptado de FAO (2004 apud ACCIOLY et al., 2009).
Fator atividade física

Segundo as DRIs, recomenda-se para as crianças e jovens uma média de 60 minutos de atividade
diária de intensidade moderada. Considera-se sedentária a criança que permanece a maior parte
do tempo sentada ou deitada e realiza menos de três horas de exercícios por semana; pouco ativa
a criança que realiza de três a seis horas de exercícios por semana; ativa (mais de seis horas) e
muito ativa (atletas).
Necessidade de macronutrientes
Proteína
As crianças necessitam de maior aporte de proteínas por kg de peso corporal do que os adultos
No entanto, os valores são facilmente atingidos por uma alimentação equilibrada. Estudos mostram
que mesmo crianças lacto-ovo-vegetarianas e veganas conseguem atingir as recomendações de
proteína em uma dieta equilibrada (OGATA; HAYES, 2014).
Não existem estudos fidedignos sobre as necessidades individuais de aminoácidos para os

adolescentes. Portanto, utiliza-se uma extrapolação dos dados obtidos para crianças e adultos.
Para atingir os requerimentos de aminoácidos essenciais, as proteínas de alto valor biológico

devem compor dois terços do total de proteínas da dieta. As tabelas 18 a 20 apresentam os valores
de proteínas recomendados pela FAO/OMS e DRIs.
Pág. 45 de 93

Tabela 18 – Níveis seguros de ingestão proteica para crianças.
Idade (anos) Consumo seguro de

proteína (g/kg/dia)
4-6 0,87
7-10 0,92
Fonte: adaptado de FAO (2007 apud Accioly et al., 2009).
Carboidrato
Os carboidratos devem compor 45 a 65% do total de energia da dieta (tabela 19), priorizando
os carboidratos complexos. A ingestão excessiva de carboidratos predispõe o desenvolvimento de
DCNT, como obesidade, dislipidemias e diabetes.
Segundo as DRIs, admite-se um máximo de 25% do valor energético total proveniente de açúcares
de adição. Ressalta-se que esse valor não é uma recomendação, mas sim o nível máximo aceitável
para assegurar a ingestão suficiente de certos micronutrientes essenciais que não estão presentes
em alimentos e bebidas ricos em açúcares. A ingestão diária de açúcares adicionados que os
indivíduos (crianças e adultos) devem consumir para uma dieta saudável não foi definida pelas DRIs.
Em 2015, a OMS criou uma diretriz sobre a ingestão de açúcares por adultos e crianças. Neste
documento, recomenda-se reduzir a ingestão de açúcares livres para menos de 10% da ingestão
calórica total, tanto para crianças quanto para adultos. O documento traz algumas evidências sobre os
benefícios de uma redução ainda maior (< 5% da ingestão calórica total) para a saúde da população,
mas esta informação ainda não é um consenso entre os profissionais. A diretriz considera como
açúcares livres os monossacarídeos e os dissacarídeos adicionados aos alimentos e às bebidas
pelo fabricante, pelo cozinheiro ou pelo consumidor, além dos açúcares naturalmente presentes
no mel, nos xaropes, nos sucos de frutas e nos concentrados de sucos de frutas.
Assim, sugere-se utilizar a recomendação da OMS para o consumo de açúcares livres (< 10%
do valor energético total).
Pág. 46 de 93

Gordura
O consumo de gorduras deve ser de aproximadamente 30% do valor energético total (tabela 19).
A oferta excessiva de lipídios aumenta as chances de a criança desenvolver DCNT. Porém, dietas
hipolipídicas raramente são necessárias. Na maioria dos casos, basta corrigir o excesso e melhorar
a qualidade das gorduras ingeridas.
Os ácidos graxos essenciais linoleico (ômega-6) e linolênico (ômega-3) devem ser obrigatoriamente
fornecidos pela dieta. Os óleos vegetais, especialmente girassol, milho, gergelim e nozes, são ricos
em ômega-6. As fontes para ômega-3 são peixes (por exemplo, salmão, sardinha e tainha), óleo de
soja e de canola, sementes de linhaça e nozes.
A Sociedade Brasileira de Pediatria (2012a) recomenda consumo de gorduras trans abaixo de

2% do valor energético total, até 10% de gorduras monoinsaturadas, até 300 mg/dia de colesterol
e até 10% de ácidos graxos poli-insaturados.
Fibras
O alcance das necessidades diárias de fibras depende de um consumo variado de frutas,

hortaliças, grãos e cereais integrais. Segundo a Pesquisa Nacional de Saúde e Nutrição (NHANES
– National Health and Nutrition Examination Survey), o consumo médio de fibras varia entre 10 e
12 g/dia para meninas e 11-14 g/dia para meninos de 2 a 11 anos (OGATA; HAYES, 2014). Ou seja, o
consumo médio está aquém do recomendado pelas DRIs (tabela 20).
Pág. 47 de 93

Tabela 19 – Distribuição percentual aceitável de macronutrientes para crianças e adolescentes entre 4 e 18

anos (DRIs).
Macronutriente Recomendação
Carboidratos 45 a 65% do total de energia da dieta
Açúcar de adição Até 25% do total de energia da dieta
Proteínas 10 a 30% do total de energia da dieta
Gorduras 25 a 35% do total de energia da dieta
Colesterol dietético O mais baixo possível dentro de uma dieta nutricionalmente

adequada
Ácidos graxos trans O mais baixo possível dentro de uma dieta nutricionalmente
adequada
Ácidos graxos O mais baixo possível dentro de uma dieta nutricionalmente

saturados adequada
Fonte: adaptado de IOM (2002, 2005a).
Tabela 20 – Valores de ingestão dietética de referência segundo gênero e idade.

Nutriente Idade e EAR RDA AI UL
gênero
Carboidrato 4-8 100 g 130 g ---- ----
9-13 100 g 130 g ---- ----
9-13 100 g 130 g ---- ----
Proteína 4-8 0,76 g/kg 19 g ---- ----
9-13 0,76 g/kg 34 g ---- ----
9-13 0,76 g/kg 34 g ---- ----
Ácido linoleico 4-8 ---- ---- 10 g ----
9-13 ---- ---- 12 g ----
9-13 ---- ---- 10 g ----
Pág. 48 de 93

Ácido linolênico 4-8 ---- ---- 0,9 g ----
9-13 ---- ---- 1,2 g ----
9-13 ---- ---- 1,0 g ----
Fibras 4-8 ---- ---- 25 g ----
9-13 ---- ---- 31 g ----
9-13 ---- ---- 26 g ----
Necessidade de água e eletrólitos

Os valores recomendados para o consumo de água e sódio estão disponíveis na tabela 21.
O consumo de sódio entre crianças e jovens está elevado. Estudo com crianças americanas
entre 6 e 11 anos mostrou consumo médio de 2,933 mg de sódio por dia (OGATA; HAYES, 2014).
Para prevenção da hipertensão arterial, o consumo de sal de cozinha deve ser menor que 5 g/
dia (SBP, 2012a).
Tabela 21 – Valores de referência das recomendações diárias (DRIs) de água e eletrólitos para crianças de 1 a
8 anos.
Nutriente Idade EAR RDA AI UL
Água 4-8 ----- ----- 1,7 L -----
9-13 ----- ----- 2,4 L -----
9-13 ----- ----- 2,1 L -----
Potássio 4-8 ----- ----- 3,8 g -----
9-13 ----- ----- 4,5 g -----
9-13 ----- ----- 4,5 g -----
Pág. 49 de 93

Sódio 4-8 ----- ----- 1,2 g 1,9 g
9-13 ----- ----- 1,5 g 2,2 g
9-13 ----- ----- 1,5 g 2,2 g
Cloro 4-8 ----- ----- 1,9 g 2,9 g
9-13 ----- ----- 2,3 g 3,4 g
9-13 ----- ----- 2,3 g 3,4 g
Fonte: adaptado de IOM (2005b).
Necessidade de micronutrientes
Alguns nutrientes devem receber atenção especial durante a infância, seja pela recomendação
em quantidade mais expressiva, seja pela biodisponibilidade. São eles: cálcio, ferro, zinco, vitamina
A e vitamina C.
Na adolescência, as vitaminas hidrossolúveis exercem importante papel no metabolismo

energético. As necessidades de tiamina aumentam em dietas com alto consumo de açúcares
refinados. O ácido fólico tem destaque durante os períodos de replicação celular e crescimento.
Em dietas vegetarianas, é importante observar o consumo de vitamina B12.
Quanto às vitaminas lipossolúveis, a demanda de vitamina A aumenta significativamente

durante o crescimento acelerado. A vitamina D está envolvida no metabolismo do cálcio, fósforo e
na mineralização óssea.
Outros micronutrientes, conhecidos como elementos-traço, são facilmente atingidos com uma
dieta equilibrada.
A tabela 22 mostra a quantidade de micronutrientes recomendada por faixa etária.
Ferro
As necessidades de ferro variam bastante nos ciclos de vida. A absorção do mineral é influenciada
por fatores dietéticos. O ferro do tipo heme tem maior biodisponibilidade do que o ferro não heme,
Pág. 50 de 93

com absorção em torno de 15 a 20% e 5 a 10%, respectivamente. As fontes de ferro do tipo heme são
carnes, frango e peixe. O ferro não heme é fornecido pelo consumo de vegetais, grãos, ovos e leite.
É possível aumentar a absorção do ferro não heme pela presença de vitamina C e carnes na
mesma refeição. Já os fitatos (presentes nos grãos, sementes, castanhas e isolados de soja), os
oxalatos (chocolate, acelga, espinafre, batata-doce, ruibarbo e feijão) e os taninos (frutos e hortaliças)
podem reduzir a biodisponibilidade do mineral quando presentes em grande quantidade. O ferro e
o cálcio, ainda, costumam competir entre si pelos sítios de absorção.
Adultos com deficiência de ferro apresentam maior absorção do mineral como uma defesa do
organismo. Existem dúvidas se o mesmo mecanismo ocorre com crianças por causa das intensas
mudanças no estoque de ferro e nas taxas de eritropoiese durante a infância.
Cálcio
O cálcio é essencial para o crescimento ósseo e dentário. A ingestão de duas a três porções de
leite e derivados garante o requerimento do mineral. Outras fontes de cálcio são as folhas verde-
escuras, leguminosas, tofu, ovos, nozes e castanhas.
A absorção do cálcio é favorecida pela presença de lactose e vitamina D. Assim, sugere-se

que 60% das necessidades do mineral sejam supridas por produtos lácteos. A biodisponibilidade
do mineral em alimentos de origem vegetal é variada, sendo que vegetarianos parecem ter uma
melhor absorção.
Crianças com intolerância ao leite devem receber atenção especial a fim de se garantir o aporte
do nutriente. Para crianças com alergia à proteína do leite de vaca e que, portanto, não podem
ingerir nenhum alimento à base de leite, mesmo em quantidades mínimas, é preciso usar produtos
alternativos fortificados ou suplementos.
Vitamina A
A vitamina A tem papel crucial para a imunidade, sendo conhecida como vitamina anti-infecção.
A deficiência da vitamina A pode, ainda, ser um fator de risco para a anemia ferropriva.
Pág. 51 de 93

Zinco
O zinco é essencial para a síntese proteica. Os tecidos com maior taxa de síntese são a pele, o
sistema imunológico e o trato gastrintestinal. A deficiência de zinco está relacionada ao retardo de
crescimento, prejuízo no sistema imunológico, alopecia, diarreia e anorexia, dentre outros.
Deve-se prestar atenção em crianças com dieta vegetariana, dietas hipoproteicas ou aquelas
com baixo consumo de carne (famílias de pouca renda) ou na ocorrência de substituição das
refeições por guloseimas.
Tabela 22 – Valores de referência das recomendações diárias (DRIs) de micronutrientes para crianças de 4 a
18 anos.
Nutriente Idade EAR RDA AI UL
Vitamina C 4-8 22 mg 25 mg ----- 650 mg
9-13  39 mg 45 mg ----- 1200 mg
9-13  39 mg 45 mg ----- 1200 mg
Vitamina E 4-8 6 mg 7 mg ----- 300 mg
9-13  9 mg 11 mg ----- 600 mg
9-13  9 mg 11 mg ----- 600 mg
Selênio 4-8 23 µg 30 µg ----- 150 µg
9-13  35 µg 40 µg ----- 280 µg
9-13  35 µg 40 µg ----- 280 µg
Vitamina A1 4-8 275 µg 400 µg ----- 900 µg
9-13  445 µg 600 µg ----- 1700 µg
9-13  420 µg 600 µg ----- 1700 µg
Vitamina K 4-8 ----- ----- 55 µg -----
9-13  ----- ----- 60 µg -----
9-13  ----- ----- 60 µg -----
Pág. 52 de 93

Cromo 4-8 ----- ----- 15 µg -----
9-13  ----- ----- 25 µg -----
9-13  ----- ----- 21 µg -----
Cobre 4-8 340 µg 440 µg ----- 3 mg
9-13  540 µg 700 µg ----- 5 mg
9-13  540 µg 700 µg ----- 5 mg
Iodo 4-8 65 µg 90 µg ----- 300 µg
9-13  73 µg 120 µg ----- 600 µg
9-13  73 µg 120 µg ----- 600 µg
Ferro 4-8 4,1 mg 10 mg ----- 40 mg
9-13  5,9 mg 8 mg ----- 40 mg
9-13  5,7 mg 8 mg ----- 40 mg
Manganês 4-8 ----- ----- 1,5mg 3 mg
9-13  ----- ----- 1,9mg 6 mg
9-13  ----- ----- 1,6mg 6 mg
Molibdênio 4-8 17 µg 22 µg ----- 600 µg
9-13  26 µg 34 µg ----- 1100 µg
9-13  26 µg 34 µg ----- 1100 µg
Zinco 4-8 4 mg 5 mg ----- 12 mg
9-13  7 mg 8 mg ----- 23 mg
9-13  7 mg 8 mg ----- 23 mg
Cálcio 4-8 800 mg 1000 mg ----- 2500 mg
9-13  1100 mg 1300 mg ----- 3000 mg
9-13  1100 mg 1300 mg ----- 3000 mg
Pág. 53 de 93

Fósforo 4-8 405 mg 500 mg ----- 3g
9-13  1055 mg 1250 mg ----- 4g
9-13  1055 mg 1250 mg ----- 4g
Magnésio2 4-8 110 mg 130 mg ----- 110 mg
9-13  200 mg 240 mg ----- 350 mg
9-13  200 mg 240 mg ----- 350 mg
Vitamina D 4-8 10 µg 15 µg ----- 75 µg
9-13  10 µg 15 µg ----- 100 µg
9-13  10 µg 15 µg ----- 100 µg
Flúor 4-8 ----- ----- 1 mg 2,2 mg
9-13  ----- ----- 2 mg 10 mg
9-13  ----- ----- 2 mg 10 mg
Tiamina 4-8 0,5 mg 0,6 mg ----- -----
9-13  0,7 mg 0,9 mg ----- -----
9-13  0,7 mg 0,9 mg ----- -----
Riboflavina 4-8 0,5 mg 0,6 mg ----- -----
9-13  0,8 mg 0,9 mg ----- -----
9-13  0,8 mg 0,9 mg ----- -----
Niacina 4-8 6 mg 8 mg ----- 15 mg
9-13  9 mg 12 mg ----- 20 mg
9-13  9 mg 12 mg ----- 20 mg
Vitamina B6 4-8 0,5 mg 0,6 mg ----- 40 mg
9-13  0,8 mg 1,0 mg ----- 60 mg
9-13  0,8 mg 1,0 mg ----- 60 mg
Pág. 54 de 93

Folato3 4-8 160 µg 200 µg ----- 400 µg
9-13  250 µg 300 µg ----- 600 µg
9-13  250 µg 300 µg ----- 600 µg
Vitamina B12 4-8 1,0 µg 1,2 µg ----- -----
9-13  1,5 µg 1,8 µg ----- -----
9-13  1,5 µg 1,8 µg ----- -----
Ácido 4-8 ----- ----- 3 mg -----

pantotênico
9-13  ----- ----- 4 mg -----
9-13  ----- ----- 4 mg -----
Biotina 4-8 ----- ----- 12 µg -----
9-13  ----- ----- 20 µg -----
9-13  ----- ----- 20 µg -----
Colina 4-8 ----- ----- 250 mg 1g
9-13  ----- ----- 375 mg -----
9-13  ----- ----- 375 mg -----
1) 1 RAE = 1 µg de retinol ou 12 µg de β-caroteno ou 24 µg de outros carotenoides pró-vitamina A.
2) O UL de magnésio considera apenas agentes farmacológicos, não alimentos.
3) A unidade para folato é µg de equivalentes de folato dietético (DFE) que corresponde à DFE =
µg de folato dietético + (1,7 x µg de ácido fólico sintético), assumindo-se uma disponibilidade de
ácido fólico adicionado aos alimentos de 85% e de folato dietético de 50% (1,7 vez maior).
Fonte: adaptado de IOM (1997, 1998, 2000, 2001, 2005b, 2011).
Pág. 55 de 93

Considerações
O cálculo da ingestão habitual e da dieta prescrita é importante em situações especiais, como
anemia, obesidade, desnutrição e diabetes, dentre outras. Para tanto, existem softwares que
auxiliam o nutricionista e que podem ser utilizados. Ao escolher um software, o profissional deve
ter o cuidado de verificar se ele utiliza valores de referência validados e atuais. Nos demais casos
e na impossibilidade de se fazer os cálculos, pode-se usar o método de equivalentes por grupos
alimentares conforme a recomendação dos guias alimentares. Além disso, é essencial a correção
dos erros alimentares e a orientação qualitativa quanto à escolha, combinação e fracionamento.
HÁBITOS E PRÁTICAS ALIMENTARES

Figura 10 – Hábitos e práticas alimentares.
Fonte: Monkey Business Images/ Africa Studio / Shutterstock.
Nas últimas décadas, vivenciamos a chamada transição nutricional, caracterizada por mudanças
no padrão alimentar da população, especialmente no meio urbano, atingindo as crianças e os
adolescentes. Pesquisas importantes, como a POF (Pesquisa de Orçamento Familiar), mostraram
o aumento no consumo de refeições prontas, biscoitos, embutidos e refrigerantes e diminuição no
consumo de arroz, feijão, tubérculos, peixe e ovos.
A nova versão do Guia Alimentar para a População Brasileira (2014) enfatiza que o uso excessivo de
alimentos processados e ultraprocessados, em detrimento dos alimentos in natura ou minimamente
processados, traz diversos prejuízos à saúde. Os alimentos processados ou ultraprocessados, em
geral, possuem maior quantidade de açúcares, gorduras e sódio e menor quantidade de fibras,
vitaminas e minerais, exceto quando adicionados artificialmente, além de possuírem maior quantidade
de aditivos sintéticos, como corantes e conservantes.
Pág. 56 de 93

Os alimentos processados e ultraprocessados, além de causarem prejuízos à saúde, são

responsáveis por diversos impactos sociais, ambientais e culturais. Dentre eles podemos citar a
poluição (excesso de embalagens e contaminação das águas e do ar por processos industriais),
degradação do solo, perda da diversidade culinária regional e o favorecimento das grandes indústrias
em detrimento dos pequenos produtores.
Outro hábito comum na terceira infância é o aumento do número de horas na frente da televisão,
computador ou videogame, que está entre as principais causas de sedentarismo. Além disso, a
televisão propicia o consumo de alimentos de alta densidade energética por meio das propagandas
veiculadas. Ainda, muitas vezes o jovem diminui a quantidade de horas de sono para usar o
computador ou videogame. Os pais devem ser orientados sobre essa questão, que constitui fator
de risco para obesidade e outras DCNT.
Crianças
Figura 11 – Crianças.
Fonte: Oksana Kuzmina/ Ermolaev Alexander / Shutterstock.
Na terceira infância é comum o aumento do apetite. Esse aumento é justificado pelo intenso
metabolismo, atividade física e mental dessa fase. O organismo apresenta proporcionalmente
maior gasto energético que o adulto, necessitando de maior quantidade de alimentos por quilo de
peso. Nessa idade, a criança já apresenta maior autonomia para a escolha dos alimentos. A maior
socialização e o aumento do apetite promovem melhor aceitação de alimentos e preparações
diferentes das habituais.
A oferta de alimentos novos e variados é essencial nessa fase, para que a criança amplie seu
paladar e tenha maior oportunidade de obter todos os nutrientes de que necessita. Porém, deve-se
Pág. 57 de 93

evitar a oferta excessiva de alimentos ricos em gordura, sódio e açúcares e estimular o consumo
de frutas, verduras e legumes.
Por outro lado, a maior independência pode levar à omissão do café da manhã, hábito comum a
partir dessa idade. É comum a redução do consumo de leite e, consequentemente, menor ingestão
de cálcio. Pesquisas recentes sugerem que desequilíbrios do balanço energético são comuns nessa
fase por causa do excesso de alimentos de alta densidade calórica e baixa densidade nutritiva, além
da falta de estímulo ou incentivo negativo para a realização de exercícios físicos.
Apesar de a criança passar a receber mais estímulos externos (por exemplo, na escola), a
influência da família continua sendo determinante no padrão alimentar de escolares.
Adolescentes
Figura 12 – Adolescentes.
Fonte: SpeedKingz / Shutterstock.
É comum que o jovem estabeleça padrões dietéticos influenciado pelo meio externo (normas
sociais e culturais, atitudes dos amigos, mídia e hábitos dos pais) e por fatores internos (necessidades
psicológicas, características e preferências individuais, imagem corporal, autoestima, experiências
pessoais). Muitas vezes ele possui o conhecimento adequado sobre alimentação e nutrição, mas
não consegue ultrapassar as barreiras que o impedem de agir corretamente.
Dentre as pressões enfrentadas, as mudanças corporais merecem destaque. O adolescente

precisa lidar com um novo corpo e com novos sintomas: acne, cólica menstrual nas meninas e
alteração de voz nos meninos. Em busca de um corpo magro e definido, controle da acne e dos
sintomas menstruais, o jovem pode aderir às dietas da moda e outras práticas prejudiciais à saúde.
Pág. 58 de 93

Nesse período, o indivíduo está construindo sua identidade, buscando autonomia e independência.
Essa busca faz parte da sobrevivência e é determinante para a sua vida futura. No entanto, a nova
rotina pode refletir negativamente na alimentação, com maior consumo de alimentos ultraprocessados
(por exemplo, fast-food, guloseimas e refrigerantes) e menor consumo de alimentos in natura ou
minimamente processados (leite, frutas e verdura, por exemplo). Nesse período, é comum a omissão
de refeições importantes, substituição das refeições por lanches de baixa qualidade nutricional e
horários irregulares para se alimentar. É frequente a omissão do café da manhã e o baixo consumo
de leite. Esse fato se torna mais grave durante o estirão do crescimento, quando ocorre o pico
máximo da mineralização óssea. Assim, é preciso verificar se o adolescente está consumindo
outros alimentos lácteos.
O organismo do adolescente demanda mais nutrientes para o rápido crescimento e desenvolvimento

da puberdade.
Por tudo isso, os adolescentes são considerados um grupo de risco para os distúrbios nutricionais
e transtornos alimentares, como anorexia e bulimia.
PRESCRIÇÃO E CONDUTA DIETÉTICA

A conduta nutricional deve ser coerente com o diagnóstico, inclusive com os dados socioeconômicos,
características regionais e o estilo de vida da família, contribuindo para a adesão ao tratamento.
As mudanças devem ser gradativas, evitando traumas à criança.
O papel do nutricionista não é apenas prescrever um plano alimentar. Ele também é um educador,
e deve reservar tempo durante a consulta para orientar práticas alimentares que favorecerão a
saúde, qualidade de vida e prevenção de DCNT. O empoderamento é essencial para que o jovem
possa fazer escolhas adequadas, seja qual for sua situação ou local em que se encontra.
Quadro 11 – Papel do nutricionista como educador em atendimentos nutricionais individuais ou em grupo.
1. Orientar quanto à qualidade e quantidade de energia e nutrientes necessários ao

crescimento e desenvolvimento.
2. Orientar sobre noções básicas para o controle higiênico-sanitário no preparo

de alimentos, especialmente quando a população apresenta baixa escolaridade e
condições socioeconômicas desfavoráveis.
3. Considerar o impacto da alimentação na terceira infância para a formação dos

hábitos alimentares que serão perpetuados na idade adulta.
Pág. 59 de 93

4. Estimular a higienização bucal, enquanto membro da equipe de saúde.
5. Estimular a prática regular de exercícios físicos (com orientação de profissional

habilitado) e brincadeiras ao ar livre, e desestimular o tempo que a criança passa
na frente da televisão ou computador.
6. Orientar a correção dos erros alimentares.
7. Priorizar alimentos regionais e culturais (conforme cada indivíduo/família), da

época e in natura no planejamento dietético.
8. Estimular a leitura do rótulo de alimentos industrializados e ensinar a interpretá-

los.
9. Orientar práticas alimentares socialmente e ambientalmente sustentáveis.
10. Educar visando promover a autonomia das famílias nas suas escolhas
alimentares.
Fonte: elaborado pelo autor.
Ao trabalhar com crianças, evite conversas abstratas, fornecendo informações claras e honestas.
Elas nem sempre compreendem as razões pelas quais devem mudar seus hábitos. Respeite o seu
grau de amadurecimento. Permita que a criança participe do planejamento, pergunte o que ela deseja
e dê opções – podemos observar que as crianças são rápidas em expressar seus sentimentos.
Atenção: os pais podem, sem perceber, sabotar os esforços da criança oferecendo alimentos
não desejáveis e desmotivando iniciativas de exercícios físicos. Assim, as mudanças devem ser
realizadas por toda a família, incluindo refeições à mesa, e não na frente da TV, e prática de atividades
físicas em conjunto, como passeios alternativos nos fins de semana.
A criança já é capaz de se servir sozinha e deve ser estimulada. A SBP (2012a) recomenda a
“autonomia orientada”, ou seja, a criança deve se servir sozinha, mas precisa ser orientada sobre
o tamanho das porções.
A oferta de grandes porções de alimentos pode levar ao consumo de maior volume de alimentos
e calorias. Pesquisas mostram que as crianças consomem menos quando os adultos permitem
que elas se sirvam em comparação com uma situação em que recebem um prato já montado. Um
estudo mostrou que o tamanho do prato ou louça e dos utensílios usados para servir influenciam
o tamanho da porção: pratos grandes foram associados à seleção e consumo de porções maiores
(OGATA; HAYES, 2014).
Pág. 60 de 93

Adolescentes procuram resultados imediatos, são desafiadores e desejam independência. Durante

a abordagem, evite aconselhamentos proibitivos e use temas do seu interesse, como estética e
ganho de massa muscular. Inclua o jovem nas decisões e no estabelecimento dos objetivos e metas.
Plano dietético
O plano alimentar deve ter cinco ou seis refeições diárias: café da manhã, lanche da manhã,
almoço, lanche vespertino, jantar e lanche da noite. O período que a criança permanece na escola,
bem como a rotina extracurricular, é importante para o planejamento dietético. Tomemos por
exemplo uma criança que estuda no período da tarde, acorda às 8h e precisa almoçar cedo (entre
11h30 e 12h) para ir para a escola. Ela faz uma refeição durante sua permanência na escola (12h30
às 17h30) e janta em casa (18h30). Neste caso, a manhã é curta e a tarde é longa. Portanto, pode-
se oferecer um pequeno lanche às 9h30/10h e um lanche mais reforçado durante a tarde. Se este
fato não for observado e a criança receber um lanche reforçado às 9h30, provavelmente ela não
terá apetite durante o almoço ou consumirá mais energia do que necessita.
A alimentação deve ser variada, com presença de todos os grupos de alimentos preconizados
pelo guia alimentar atual. Os carboidratos complexos, presentes em tubérculos, raízes e cereais,
devem ser priorizados, enquanto açúcares, doces, guloseimas e refrigerantes devem ser consumidos
esporadicamente.
As frutas, verduras e legumes devem ser consumidas diariamente em pelo menos cinco porções
diárias. Segundo a Sociedade Brasileira de Pediatria (2012a) e a mais recente recomendação da
American Academy of Pediatrics (HEYMAN et al., 2017), os sucos naturais não devem ultrapassar
240 ml/dia, sendo que uma porção de fruta equivale a aproximadamente 180 ml de suco natural.
O consumo ideal de peixes de água do mar é de duas vezes por semana. Famílias que consomem
mais porções de peixe por semana devem ser orientadas quanto ao tipo e quantidade por causa do
alto risco de contaminação por metais pesados.
As necessidades de cálcio, necessário para a formação de massa óssea e prevenção de

osteoporose, podem ser atingidas com três porções de leite ou derivados ao dia.
A correção dos erros alimentares pode ser mais eficiente se o nutricionista os relacionar com
temas de interesse. Crianças e adolescentes não costumam se preocupar com a saúde em longo
Pág. 61 de 93

prazo, mas podem se interessar em obter um corpo mais atraente e controlar sintomas da puberdade,
como acne.
Porém, questões como excesso de peso e obesidade devem ser abordados com cautela. A
preocupação excessiva com o ganho de peso nessa fase, quando não for abordada adequadamente,
pode causar transtornos alimentares, como bulimia e anorexia. Assim, dietas e intervenções radicais
não são recomendadas, pois, além do prejuízo ao crescimento e à saúde, as privações podem gerar
traumas, compulsão e ganho de peso futuro.
Quadro 12 – Erros alimentares comuns na terceira infância.
Erro alimentar Consequência Orientação
Consumo excessivo Menor consumo de leite e Estimulo ao consumo de

de refrigerantes, sucos derivados. água, leite e derivados, sucos
artificiais e bebidas à naturais e frutas in natura.
base de soja. Refrigerantes fosfatados (tipo
cola) aumentam a excreção de Orientação sobre o rótulo de
cálcio. alimentos industrializados.
↓ ingestão de cálcio.
↑ ingestão de energia, açúcares,

aditivos.
Baixo consumo de Retardo no crescimento, Orientar os alimentos fonte e

alimentos fonte de doenças autoimunes, cânceres, explicar sobre a importância.
vitamina D e cálcio fraturas e osteoporose na idade
adulta.
Consumo excessivo de ↑ ingestão de energia, gorduras, Evitar a substituição de

fast-food, salgadinhos, sódio, açúcares, aditivos. refeições por lanches.
bolachas, produtos
panificados com gordura ↓ ingestão de fibras e nutrientes. Orientação sobre o rótulo de
trans e saturadas. alimentos industrializados.
Consumo de salgadinhos, ↑ ingestão de energia, gorduras, Estimular o consumo de FLV e

embutidos, enlatados sódio, açúcares e aditivos. preparações caseiras.
e condimentos
industrializados. Orientação sobre o rótulo de
alimentos industrializados.
Fonte: adaptado de SBP (2012a).
Pág. 62 de 93

Se o pré-adolescente apresentar ganho de peso (110% a 120% do peso relativo) repentinamente,

sem a presença de outros fatores de risco para obesidade (pais obesos, hábito alimentar inadequado,
sedentarismo, comprometimento emocional), não há necessidade de intervir, pois o organismo está
armazenando energia para o futuro estirão. A criança terá aumentado seu apetite, consumindo mais
alimentos energéticos (bolachas, pães, bolos, doces etc.). Se o consumo desses alimentos não
substituir os alimentos dos outros grupos (como o de frutas, hortaliças ou laticínios), garantindo
pelo menos 80% dos nutrientes necessários ao crescimento, não é preciso restringi-los.
Todas as condutas devem ser anotadas em prontuário para fim de reavaliação posterior. Quando
for o caso, as fórmulas utilizadas e os valores energéticos calculados devem ser registrados, evitando-
se, por exemplo, usar um valor de referência em uma consulta e outro na consulta seguinte, o que
dificultaria a interpretação da evolução da criança em situação especial.
Nos retornos, é importante avaliar a evolução clínica e nutricional a fim de fazer os ajustes
necessários, além de esclarecer dúvidas e reforçar orientações importantes.
Orientação e educação alimentar

Atualmente, diversas ferramentas podem auxiliar o profissional da saúde na sua rotina de trabalho.
Elas podem ser usadas em consultórios, postos de saúde, escolas, personal diet e instituições
diversas. Porém, dentre tantas opções, é preciso escolher a mais adequada à faixa etária, ao tempo
e verba disponíveis e ao objetivo da ação.
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA INFÂNCIA: PARTE I

Atualmente, com a transição nutricional que vivenciamos, é preciso buscar estratégias para
prevenir e controlar o sobrepeso, a obesidade e outras DCNT.
Paralelamente às “doenças do excesso”, temos a inadequação na qualidade da alimentação,

ocasionando deficiências de micronutrientes, conhecida por “fome oculta”. Esse quadro resulta na
diminuição dos fatores protetores, como os antioxidantes presentes nas vitaminas e oligoelementos,
levando a diversos prejuízos para a saúde física e mental.
A alimentação adequada e saudável (AAS) e a prática de atividade física são fundamentais para
a prevenção e tratamento da obesidade infantil e de outras DCNT.
Pág. 63 de 93

Ações de prevenção e promoção da saúde devem ocorrer no ambiente escolar, onde a criança
passa grande parte do seu tempo. Além disso, os pais e familiares devem ser envolvidos no processo.
As ações que fazem parte de um programa de saúde e qualidade de vida, quando contínuas,
apresentam melhores resultados em longo prazo do que ações educativas isoladas e pontuais.
Obesidade
Figura 13 – Obesidade.
Fonte: thechatat / Shutterstock.
A obesidade é determinada por questões genéticas, fisiológicas, ambientais e psicológicas, ou

seja, trata-se de uma doença multifatorial. A obesidade na infância e na adolescência traz prejuízos
imediatos, em médio e longo prazo, como problemas psicossociais, alterações de coluna, DCNT e maior
taxa de morbimortalidade. Estudos recentes demonstram que, nos obesos, a doença aterosclerótica
se inicia já na infância e adolescência. Crianças e adolescentes obesos podem apresentar algum
grau de comprometimento físico em decorrência de alterações musculoesqueléticas, intolerância
ao calor, cansaço e falta de ar, impactando sua qualidade de vida.
A obesidade é caracterizada pelo aumento da proporção de massa corporal gorda, ocasionando

prejuízos à saúde, e pode ser classificada como:
• Endógena, quando determinada por distúrbios hormonais (alteração do metabolismo tireoidiano,

gonadal, hipotalálamo-hipofisário, alguns tipos de tumores e síndromes genéticas).
• Exógena, quando determinada por um balanço positivo entre a ingestão e o gasto energético.
A obesidade exógena é a mais comum, sendo responsável por 95% dos casos, possuindo
maior relevância epidemiológica.
Pág. 64 de 93

Diversos estudos evidenciaram relações positivas entre a prevalência da obesidade infantil e a

manutenção do quadro na fase adulta, bem como a maior prevalência de obesidade em crianças
nascidas em família de pai ou mãe obesos. A obesidade na infância é fundamentalmente hiperplásica
(aumento do número de adipócitos), enquanto, no adulto, é mais comum a hipertrofia (aumento do
tamanho dos adipócitos). De forma geral, a presença da obesidade no final da infância e adolescência,
quando há maior capacidade de hiperplasia, aumenta o risco da doença na idade adulta. O número
de adipócitos nessas fases pode aumentar de três a cinco vezes.
Tratamento
O tratamento da obesidade deve contemplar a multicausalidade da doença e objetiva a manutenção

da saúde, crescimento e qualidade de vida, a prevenção ou controle das alterações metabólicas
ocasionadas pelo excesso de gordura corporal e a promoção de hábitos saudáveis. O cuidado
com a saúde mental é essencial, melhorando a autoestima da criança ou adolescente e evitando
possíveis traumas e problemas sociais. É comum que a autoestima do obeso esteja comprometida,
principalmente em adolescentes do sexo feminino. Além disso, crianças obesas têm maior risco
de desenvolver distúrbio de comportamento alimentar na adolescência e no início da vida adulta.
Por ser um problema complexo, o tratamento deve ser gradual, individualizado para cada caso
e multiprofissional. Os melhores resultados ocorrem quando o acompanhamento é realizado por
equipe composta por nutricionista, psicólogo, médico e/ou educador físico.
Segundo as Diretrizes Brasileiras de Obesidade (ABESO, 2016), o tratamento envolve mudança na

alimentação, aumento do gasto energético, mudança de comportamento e envolvimento da família.
Sugere-se o aumento de brincadeiras que envolvam atividade física vigorosa (pelo menos uma
hora por dia), redução do uso de telas (menos de uma hora por dia somando televisão, computador,
videogame estático, celular e tablet) e metas de alvos da dieta, mas sem nenhuma menção de metas
de peso para o paciente, especialmente nos adolescentes.
A educação alimentar e nutricional (EAN) é fundamental para a prevenção e tratamento e

prevenção da obesidade. A EAN deve ocorrer no consultório, ambulatório, escola...
Pág. 65 de 93

A sensibilização da família e da criança é primordial: eles devem entender que são responsáveis
pelo sucesso do tratamento e que precisam de determinação, paciência e disciplina, além de mudar
comportamentos e conceitos sobre alimentação e nutrição.
Todas as mudanças devem ser negociadas com o paciente e a família, impondo limites, mas
respeitando seu momento de vida, rotina, grau de ansiedade, capacidade de compreensão e
execução. Essa troca favorece a relação de confiança família-profissional.
O nutricionista pode usar ferramentas, como o Guia Alimentar para a População Brasileira, para
ajudar a criança/adolescente/família a adquirir autonomia para fazer escolhas, visualizar combinações
e tamanho das porções. Essa e outras ferramentas podem ser usadas pelos nutricionistas de forma
interativa e lúdica. Por exemplo, a apresentação dos pratos com porções apropriadas desencorajam
o consumo excessivo nas refeições.
Crianças e adolescentes que participam de grupos conseguem mudar hábitos alimentares mais
facilmente do que aqueles que recebem apenas o atendimento individual.
Planejamento dietético
A quantidade de energia do plano alimentar deve ser determinada pelo grau de maturidade
biológica de cada indivíduo, grau da obesidade presente, hábitos alimentares, estado emocional
da criança ou adolescente e história de intervenções anteriores.
A figura a seguir sugere metas para a perda de peso considerando o grau de maturidade
biológica, que deve ser adaptado conforme os fatores acima citados. Para crianças menores de 7
anos, objetiva-se a manutenção do peso corporal pelo período de seis meses a um ano, pois, em
geral, o ganho em estatura será suficiente para corrigir o IMC. Essa recomendação previne a perda
de massa magra e redução do metabolismo basal. Já para as crianças maiores pode-se programar
uma perda de peso lenta e gradual, preservando a massa muscular.
Nos casos em que a perda gradual de peso é indicada, sugere-se:
• Para crianças e adolescentes em fase de crescimento: perda de até 1 kg/mês.

• Para adolescentes que já completaram o estirão pubertário (estágios mais avançados de
Tanner), a perda de até 500 g/semana é indicada.
Para as crianças e os adolescentes que ainda estão em fase de crescimento, a redução de 108
kcal na ingestão diária leva à perda de aproximadamente 15 g/dia, ou 450 g/mês (SBP, 2012b).
Pág. 66 de 93

Figura 14 – Metas do tratamento de sobrepeso e obesidade para crianças e adolescentes.
Fonte: American Academy Pediatrics (apud SBP, 2012b).
As recomendações da ABESO (2016) diferem um pouco, pois consideram mais a gravidade da

obesidade do que o estágio de maturação sexual. Em crianças e adolescentes com IMC acima do
escore Z +2 sugere-se que a perda de peso deva ser gradual (0,5 kg/mês). Em crianças e adolescentes
com IMC acima do escore Z +3, a perda de peso pode ser maior (máximo 1 kg por semana). Se não
houver melhora no status do IMC em três a seis meses, deve-se planejar um balanço energético
negativo por meio de uma dieta ainda mais estruturada e atividade física, com maior envolvimento
de toda a família para melhorar o ambiente da casa, e com visitas clínicas semanais nas primeiras
oito a 12 semanas com equipe multidisciplinar (incluindo, além do endocrinologista, um psicólogo,
um nutricionista e um fisiologista do exercício ou educador físico).
No capítulo 4.1 (Necessidades energéticas) estão disponíveis algumas fórmulas comumente

usadas para estimar os gastos e necessidades de energia de crianças e adolescentes com sobrepeso
e obesidade.
Além de considerar as fórmulas próprias para a criança com sobrepeso ou obesidade, é importante
considerar a quantidade de calorias ingeridas habitualmente. Esse ajuste entre a quantidade
recomendada e a quantidade consumida evitará mudanças bruscas na alimentação da criança.
Por exemplo, uma criança em fase de crescimento que necessita de 2000 kcal para perder peso
Pág. 67 de 93

lentamente e consome habitualmente 2600 kcal pode ter um bom resultado com um plano alimentar
de 2300 kcal.
Para calcular a ingestão energética habitual, é importante fazer o inquérito alimentar de, no
mínimo, dois dias não consecutivos ou três dias consecutivos, e então calcular a média e comparar
com o valor recomendado. Mas atenção: 20 a 40% das pessoas tendem a subestimar a sua ingestão
alimentar, especialmente crianças, adolescentes e obesos.
Dietas muito restritivas, além de não serem eficazes, podem ocasionar danos à saúde, como
colelitíase, hipotensão ortostática, alterações de comportamento, diarreia, halitose, redução da
síntese proteica e comprometimento da velocidade de crescimento.
O plano alimentar deve ser equilibrado em macro e micronutrientes e deve incluir os alimentos
habituais da criança ou aqueles de mais fácil aceitação.
Nenhum alimento deve ser proibido! Deve-se permitir o consumo de guloseimas com moderação,
para que a criança e o adolescente se sintam seguros. Porém, a criança, o adolescente, os pais e
avôs (quando convivem diariamente com a criança) devem ser ensinados sobre substituições. A
restrição de um alimento, por exemplo, macarrão/batata durante as refeições, pode levar ao aumento
do consumo de guloseimas quando o jovem está fora da supervisão familiar.
Conforme as etapas abordadas no vídeo 6, sugere-se aumento dos alimentos geralmente

consumidos em menor quantidade (frutas, verduras, legumes e cereais integrais) e água, assim
como uma redução gradativa dos alimentos processados e ultraprocessados.
Edulcorantes e alimentos diet e light no tratamento da obesidade

Os estudos sobre o consumo de edulcorantes na infância são inconclusivos quanto aos riscos
em longo prazo. Ao contrário, cada dia mais estudos mostram efeitos deletérios do uso dessas
substâncias. Diversas pesquisas, ainda, mostram que a substituição do açúcar por edulcorantes e
de alimentos convencionais por diet/light têm pouca eficácia na perda de peso.
Portanto, o uso desses produtos na alimentação infantil não é recomendado. Mas cada caso
deve ser avaliado individualmente, considerando o custo-benefício. E, caso seja necessário, deve-se
estudar os tipos de edulcorantes, avaliar a possibilidade de rodízio entre eles, a quantidade segura
e, claro, o paladar.
Pág. 68 de 93

Algumas razões que não justificam o uso dessas substâncias são:
• Crianças e adolescentes têm maior risco de ultrapassar a dose diária máxima que os adultos;
• Fome residual determinada pela falsa ingestão calórica;
• Associação entre convulsão e irritabilidade ao uso de aspartame;
• Pouca eficácia na redução calórica diária.
Em relação aos produtos light/diet, além das justificativas acima, temos:
• Importância do gosto: muitas vezes o consumo de uma pequena fatia de um alimento

convencional pode ser mais prazeroso que o consumo de uma grande quantidade do mesmo
alimento na versão light ou diet;
• É comum os indivíduos aumentarem a quantidade do alimento diet/light, achando que não há
problema por serem menos calóricos, sabotando a intenção da substituição. Vale lembrar que
os alimentos dietéticos não necessariamente são menos calóricos do que os convencionais.
Hipertensão
A hipertensão arterial sistêmica (HAS) associada à obesidade constitui a principal forma da
doença em crianças e adolescentes. Três mecanismos parecem estar envolvidos nesse processo:
resistência à insulina, hiperatividade do sistema nervoso simpático e alterações na estrutura e
função vasculares.
A prevalência de HAS aumenta progressivamente com o aumento do peso nos percentis mais
elevados do IMC.
Durante a consulta médica, deve-se investigar a presença de outros riscos cardiovasculares,

como HDL baixo, hipertrigliceridemia e alteração da tolerância à glicose. É importante avaliar também
a qualidade do sono para descartar problemas como apneia obstrutiva. Os sintomas clássicos
da HAS no adulto (cefaleia, dispneia ao esforço e alteração visual) não costumam aparecer nas
crianças e jovens.
Na consulta nutricional, a avaliação da obesidade abdominal é um bom preditor para a HAS,

sendo considerada melhor que o IMC por alguns estudiosos.
O consumo excessivo de sal está relacionado com o aumento da pressão arterial. O consumo
de sal deve ser de, no máximo, 3 g/dia, equivalente a 1,2 g de sódio/dia para crianças de 5 a 8 anos,
e 3,8 g/dia, equivalente a 1,5 g de sódio/dia, para crianças mais velhas.
Pág. 69 de 93

No planejamento dietético, é importante considerar a elevada quantidade de sódio presente nos

alimentos industrializados. É preciso estimular a substituição de alimentos pré-prontos congelados,
refrigerantes, enlatados, embutidos, frios, condimentos prontos e macarrão instantâneo por alimentos
in natura ou minimamente processados, como vegetais, frutas, cereais, grãos, leguminosas e carnes
magras.
É importante habituar o novo paladar, reduzindo a quantidade de sal de adição no preparo dos
alimentos e substituindo-o por temperos naturais (limão, ervas aromáticas, salsa, cebolinha, tomate
etc.). É muito comum ver adolescentes adicionarem sachês de sal, ketchup, mostarda e maionese
ao prato mesmo antes de provar a comida. Ações educativas mostrando a quantidade de sódio nos
alimentos industrializados podem ser úteis.
A programação da perda de peso, quando necessária, pode ser a chave para o controle da doença.
O controle do peso diminui a pressão, a sensibilidade ao sal e outros fatores de risco cardiovascular.
Enquanto a redução do consumo de sódio está associada à redução de 1 a 3 mmHg, a diminuição
de 10% do IMC pode levar à queda de 8 a 12 mmHg em curto prazo (SBP, 2012b).
Em geral, o tratamento medicamentoso é indicado quando o tratamento não medicamentoso

(incluindo alimentação saudável e exercícios físicos) não for suficiente para a redução dos níveis
pressóricos ou quando existirem outros fatores de risco associados.
Dislipidemias
A dislipidemia pode apresentar causa primária (história familiar) ou secundária (obesidade,
diabetes, sedentarismo, uso de medicamentos etc.). Assim, a doença também acomete crianças
eutróficas.
Segundo a Sociedade Brasileira de Cardiologia (2013), as dislipidemias compreendem quatro

tipos distintos: a hipercolesterolemia isolada (aumento de LDL colesterol), hipertrigliceridemia
isolada (aumento dos níveis de triglicérides, que reflete em outras partículas ricas em TG, como IDL
e VLDL), hiperlipidemia mista (aumento dos níveis de TG e LDL colesterol) e HDL-C baixo (redução
do HDL colesterol isoladamente ou associado com aumento de LDL-C ou TG).
A ingestão excessiva de lipídios e carboidratos, seja em quantidade ou em qualidade, tem relação

com as dislipidemias, obesidade, resistência insulínica e diabetes.
Pág. 70 de 93

O planejamento dietético para crianças e adolescentes com perfil lipídico normal e presença
de fator de risco cardiovascular deve considerar:
• Uma alimentação equilibrada em macro e micronutrientes e fibras, conforme proposto pelas

DRIs para a população saudável;
• Uma alimentação variada conforme preconizada pelos guias alimentares, evitando o consumo
excessivo de alimentos ricos em açúcar simples, sódio, colesterol, gorduras saturadas e
gorduras trans;
• O leite de vaca integral pode ser consumido de duas a três vezes ao dia;
• Estimular o consumo de peixes pelo menos duas vezes por semana.
Para crianças que já apresentam o perfil lipídico alterado, recomenda-se:
• A ingestão de gorduras totais deve seguir o que foi preconizado pelas DRIs para manter o
crescimento em ritmos adequados;
• Estimular o consumo de carboidratos complexos e fibras por meio de frutas e hortaliças (cinco
porções/dia ou 400 g) e alimentos integrais;
• Restringir o consumo de carboidratos simples, evitando-se o consumo de guloseimas,
refrigerantes, sucos artificiais e adição de açúcar às preparações;
• O colesterol dietético não deve ultrapassar 200 mg/dia, as gorduras saturadas, 7% do VET, e
as gorduras trans, no máximo 1% do VET;
• Reduzir o consumo de alimentos industrializados ricos em gorduras trans, açúcares e sódio,
como biscoitos recheados, embutidos e salgadinhos;
• Estimular o consumo de peixes pelo menos 2x/semana;
• O consumo de frituras deve ser evitado. Orientar para a retirada da gordura aparente das carnes
e da pele das aves antes do preparo;
• Preferir o leite de vaca semidesnatado;
• Restringir o consumo de sódio a 1,5 g/dia (ou 3,8 g de cloreto de sódio, correspondente a 2/3
de colher de chá/dia).
O tratamento inclui a prática de exercícios físicos e redução do tempo de sedentarismo.
Pág. 71 de 93

Diabetes mellitus (DM)

Figura 15 – Diabetes mellitus.
Fonte: adriaticfoto/ Minerva Studio / Shutterstock.
O diabetes mellitus (DM) não é uma doença única, mas um grupo heterogêneo de distúrbios
metabólicos que apresenta em comum a hiperglicemia, resultante de defeitos na ação da insulina, na
secreção de insulina ou em ambas. Atualmente, a classificação da doença baseia-se na etiologia e não
no tipo de tratamento, portanto, os termos “DM insulinodependente” e “DM não insulinodependente”
não devem mais ser usados. Segundo a OMS e a Associação Americana de Diabetes (ADA), existem
quatro classes clínicas: DM tipo 1 (DM1), DM tipo 2 (DM2), outros tipos específicos de DM e DM
gestacional. Há, ainda, duas categorias denominadas pré-diabetes, caracterizadas pela glicemia
de jejum alterada e pela tolerância à glicose diminuída, respectivamente. Estas são fatores de risco
para o desenvolvimento de DM e doenças cardiovasculares (DCV).
O DM1 é caracterizado por destruição das células beta, ocasionando uma deficiência de insulina,
e pode ser de causa autoimune (maioria dos casos do DM1) ou idiopática.
O DM2 caracteriza-se por defeitos na ação e secreção da insulina e na regulação da produção

hepática de glicose. A resistência à insulina e o defeito na função das células beta estão presentes
precocemente na fase pré-clínica da doença. É causada por uma interação de fatores genéticos e
ambientais. O DM2 é mais comum em adultos após os 40 anos e com obesidade, mas pode ocorrer
em qualquer idade.
Pág. 72 de 93

Tratamento
O tratamento do DM deve ser multiprofissional e tem por objetivos manter o controle metabólico,
o crescimento e desenvolvimento normais, o peso corporal saudável, prevenção de agravos e, claro,
a qualidade de vida da criança ou jovem. A criança e a família devem ser orientadas detalhadamente
sobre a doença e o tratamento. É preciso dedicar um tempo da consulta para o esclarecimento de
dúvidas e apoio para o enfrentamento das barreiras.
Como o DM1 caracteriza-se por produção insuficiente de insulina, o tratamento medicamentoso

depende da reposição desse hormônio, utilizando-se esquemas e preparações variados e
estabelecendo-se metas glicêmicas pré e pós-prandiais. O esquema de insulinização pode ser
bastante variado, devendo ser adaptado a cada caso.
Com os avanços da medicina, modernização das insulinas e formas de aplicação, o DM deixou

de ser uma doença fatal, permitindo que crianças e jovens tenham qualidade de vida. Diretrizes
nacionais e internacionais para diagnóstico e tratamento do DM são publicadas e atualizadas
periodicamente por instituições competentes. Em 2016 a Sociedade Brasileira de Diabetes publicou
uma nova versão de sua diretriz, que esclarece sobre os tipos de insulina, doses e picos de ação e
traz um capítulo exclusivo para o tratamento do DM em crianças e adolescentes (SBD, 2016).
Alguns parâmetros são úteis para o acompanhamento do paciente diabético:
• Acompanhamento do crescimento e desenvolvimento pelas curvas de crescimento;

• Monitorização diária da glicemia (tabela 23);
• Avaliação da hemoglobina glicada (fração de hemoglobina ligada à glicose). Este marcador
permite avaliar o controle glicêmico de médio prazo (aproximadamente três meses);
• Avaliação do perfil lipídico;
• Acompanhamento da pressão arterial e das funções renais, ocular e tireoidiana.
Conforme parecer técnico do CRN (CRN-3 nº 01/2014), a utilização de aparelhos de aferição de

pressão arterial e/ou glicemia (glicosímetro) pelo nutricionista deve ser restrita ao monitoramento
da evolução nutricional e encaminhamento para atendimento médico, caso as atividades extrapolem
suas atribuições. Ressalta-se que apenas o profissional que tenha prática e aparelho adequado
para aferir pressão deve fazer uso dessa ferramenta. As funções renais, ocular e tireoidiana devem
ser acompanhadas pelo médico da criança, embora alguns exames solicitados pelo nutricionista
já possam indicar alterações.
Pág. 73 de 93

Além da insulinoterapia, o tratamento do diabetes inclui atividade física regular, alimentação

adequada e medicação antidiabética oral.
A atividade física contribui para o controle hormonal, diminuição da gliconeogênese, aumento

da utilização de glicose pelos músculos, redução da produção de corpos cetônicos e melhora da
glicemia. Ainda, a atividade física promove melhora da autoestima, controle do peso corporal e
maior integração social.
Os exercícios devem ser evitados até a estabilização do quadro e devem ser orientados pela
equipe de saúde (preferencialmente por educador físico ou outro profissional habilitado) para evitar
a hipo ou hiperglicemia.
Tabela 23 – Metas de controle glicêmico para o tratamento de crianças e adolescentes com diabetes mellitus
em todas as faixas etárias.
Jejum ou pré- Pós-prandial Ao Hemoglobina

prandial (mg/ (mg/dL) dormir glicada
dL)
ISPAD* Ideal 65 a 100 80 a 126 80 a 100 < 6,05
Ótimo 90 a 145 90 a 180 120 a < 7,5

180
ADA** ------- 90 a 130 -------------- 90 a 150 < 7,5
*The International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD).
**Associação Americana de Diabetes – ADA
Fonte: elaborado pelo autor com base em SBD, 2016.
Dietoterapia
O programa nutricional deve ser compatível com a idade da criança, condição socioeconômica,
estado nutricional e atividade física realizada, dentre outros.
A criança ou jovem diabético precisará de muita disciplina. A alimentação deve ser fracionada em
seis refeições/dia, evitando os picos de glicemia. O cálculo de energia, o balanço de macronutrientes
e fibras deve seguir o esquema proposto para crianças saudáveis. Portanto, trata-se de uma
alimentação de alta qualidade e que deveria ser consumida por todos, diabéticos ou não, visto que
Pág. 74 de 93

é muito mais saudável que a maioria dos esquemas alimentares consumidos por nossas crianças
“não diabéticas” (SBD, 2016).
As fibras devem receber atenção especial. O plano alimentar deve conter fibras solúveis (frutas,
leguminosas, aveia) e insolúveis (hortaliças e grãos).
Atualmente, o tratamento não exclui os doces e açúcares. No entanto, prioriza-se os carboidratos

complexos, a distribuição fracionada desse nutriente nas refeições e, claro, a capacidade individual
para dosar o consumo de doces. Açúcares simples não devem ultrapassar 10% do valor energético
total. A quantidade de sacarose deve ser monitorada, restrita aos casos de hipoglicemia persistente
e ocasiões especiais, como festa de aniversário.
Ao planejar a alimentação, é importante que o nutricionista conheça o tipo de insulina (ou

combinação de mais de um tipo), os horários e quantidades administrados, evitando picos de glicemia.
Para os casos de DM2 com obesidade, é necessário programar uma perda de peso de até 3 kg/
mês, desde que a redução calórica não prejudique a ingestão de todos os macro e micronutrientes
necessários ao crescimento e desenvolvimento adequados (SBD, 2016). O reajuste da dieta deve
ser feito a cada três meses.
Deve-se orientar sobre a quantidade de sucos de frutas. Por exemplo: um copo de suco de laranja
pode conter várias porções de frutas, logo, a quantidade deve ser restrita. Em geral, recomenda-se
apenas uma porção de fruta por refeição. Os guias alimentares podem ser usados como referência
para o tamanho das porções.
Edulcorantes e produtos dietéticos no tratamento do DM
Os edulcorantes devem ser utilizados com muita cautela, respeitando-se a ingestão máxima
recomendada. Segundo a SBD (2016), os edulcorantes não são essenciais ao tratamento do
diabetes, mas podem favorecer o convívio social e a flexibilidade do plano alimentar. Se o paciente
tiver disciplina, pode-se manter o açúcar e ajustar a proporção de carboidratos em relação ao valor
energético total da dieta. Já a SBP (2012a) recomenda, na presença da intolerância à glicose e no
DM já instalado, a substituição total do açúcar pelo adoçante.
Pág. 75 de 93

Figura 16 – Adoçante.
Fonte: Paulo Pampolin/ gurezende / Shutterstock.
Embora existam controvérsias sobre os efeitos adversos, os edulcorantes aprovados pela

Anvisa no Brasil são sorbitol, manitol, isomaltitol, maltitol, sacarina, ciclamato, aspartame, estévia,
acessulfame de potássio, sucralose, neotame, taumatina, lactitol, xilitol e eritritol. Pode-se prever
um rodízio de edulcorantes, evitando o acúmulo da mesma substância no organismo.
O paciente e sua família devem ser orientados sobre a leitura dos rótulos, uma vez que nem
todos os produtos dietéticos são destinados aos diabéticos. Muitos desses produtos apresentam
alta quantidade de gorduras e edulcorantes energéticos, podendo prejudicar o tratamento. Assim, o
paciente deve ter conhecimento sobre os ingredientes, valor calórico do produto e tipo de edulcorante
presente. Estes alimentos devem ser usados com moderação, em ocasiões especiais. A EAN é
fundamental para que o indivíduo adquira autonomia para monitorar a sua alimentação.
Pág. 76 de 93

SITUAÇÕES ESPECIAIS NA INFÂNCIA: PARTE II
Carências nutricionais
Figura 17 – Nutrição.
Fonte: karelnoppe / Shutterstock.
O termo carência, ou deficiência nutricional, significa a privação ou insuficiência de algum

nutriente no organismo, prejudicando o crescimento e desenvolvimento e ocasionando sinais e
sintomas clínicos
Apesar dos esforços para a Promoção da Alimentação Adequada e Saudável, milhares

de crianças, residentes em países em desenvolvimento, não atingem seu potencial
de desenvolvimento por causas nutricionais, apresentando maior probabilidade de
baixo rendimento escolar e menor produtividade quando adultos, o que provavelmente
contribui para a transmissão da pobreza de geração a geração. (BRASIL, 2015b).
O déficit de micronutrientes, também conhecido como “fome oculta”, está relacionado a redução
de fatores protetores antioxidantes presentes nas vitaminas e nos oligoelementos. É importante
frisar que, quando as manifestações clínicas ocorrem, a deficiência nutricional pode estar instalada
há tempos, ocasionando danos até mesmo irreversíveis. As manifestações subclínicas, detectadas
Pág. 77 de 93

apenas por exames laboratoriais, geralmente ocorrem primeiro. Assim, o profissional deve relacionar
dados da história dietética e perfil da população atendida para traçar estratégias de prevenção.
Dentre as deficiências nutricionais mais prevalentes no Brasil temos a anemia ferropriva e

hipovitaminose A.
O zinco tem sido exaustivamente estudado no meio acadêmico pelo seu papel importante na
regeneração óssea e muscular, no crescimento e na maturação sexual. A deficiência de zinco afeta
aproximadamente 30% das crianças e adolescentes brasileiros e pode comprometer o crescimento, a
imunidade e o desenvolvimento neuropsicomotor. Os sintomas incluem: perda de apetite (anorexia);
dermatites; alterações emocionais; infecções recorrentes; diarreia; e hipogonadismo em adolescentes
do gênero masculino. A acrodermatite enteropática, ocasionada pela deficiência grave, é uma doença
autossômica recessiva rara que pode levar à morte se não for revertida com a suplementação de
doses elevadas do mineral.
Para identificar, prevenir e tratar as carências nutricionais é essencial que o nutricionista conheça
a função fisiológica de cada nutriente, os alimentos fonte e sinais em caso de carência. O quadro
13 ilustra os dados dos nutrientes prioritários.
Quadro 13 – Importância das vitaminas e minerais e alimentos fonte.
Nutriente Importância Fonte
Ferro Necessidade aumentada em Carnes em geral, principalmente fígado

função do rápido crescimento, e carnes vermelhas, feijões, gema de
aumento da massa muscular e da ovo, vegetais folhosos verde-escuros.
menstruação nas meninas.
Cálcio Formação da massa óssea, Leite, queijo, iogurte, coalhada,

prevenção da osteoporose na verduras como brócolis e couve, feijão,
idade adulta. peixe, carnes.
Zinco Crescimento, replicação celular, Carnes em geral, frutos do mar, ovos,

maturação sexual, função imune, cereais integrais, leguminosas, nozes e
paladar. gérmen de trigo.
Vitamina Necessária à aceleração do Fígado, leite integral e seus derivados

A crescimento e manutenção da integrais, gema de ovo, óleo de fígado,
saúde visual. óleo de peixes, óleos vegetais como
dendê, pequi e buriti, vegetais folhosos,
legumes e frutas amarelo/laranja.
Margarinas são fortificadas com a
vitamina por legislação.
Pág. 78 de 93

Vitamina Participa na formação dos dentes, Frutas cítricas e frutas diversas

C absorção do ferro e síntese de (ex.:acerola, goiaba, morango, abacaxi,
colágeno. laranja, mamão), vegetais como
repolho, pimentão e tomate, verduras
verde-escuras.
Fonte: elaborado a partir de dados de UNIFESP (2008) e SBP (2012a).
Desnutrição energético-proteica
A desnutrição infantil ocorre quando o organismo não recebe o aporte necessário de energia
e nutrientes para manter o seu metabolismo fisiológico. Pode ocorrer por causa de privação de
calorias e proteínas (caso mais comum) ou da impossibilidade de aproveitar os nutrientes ingeridos.
Na maioria dos casos, a desnutrição é resultante de ingestão insuficiente, fome ou doença.
Apesar de apresentar menor magnitude epidemiológica quando comparada à obesidade,

a desnutrição ainda é um problema grave para a saúde pública, especialmente nas classes
socioeconômicas mais baixas. A desnutrição traz consequências, muitas vezes, irreversíveis para
o crescimento e desenvolvimento.
A desnutrição infantil ocasiona danos imediatos e em longo prazo. Estudos apontam o prejuízo
ao desenvolvimento cognitivo, danos neurológicos e menor imunidade. Quando se tornam adultas,
essas crianças têm maior probabilidade de desenvolver doenças cardiovasculares, hipertensão,
diabetes, dislipidemia e problemas renais. A desnutrição prolongada pode impedir que o jovem
alcance todo o seu potencial genético de crescimento e retardar a maturação sexual. Estudos
mostram que a primeira e a segunda geração de descendentes de uma criança desnutrida não
conseguirão desenvolver todo o seu potencial genético de crescimento.
Diversos programas nacionais e internacionais buscam combater a desnutrição infantil. Dentre

as principais estratégias de prevenção da doença temos o aleitamento materno exclusivo até o
sexto mês de vida e o aleitamento materno complementar até os dois anos de idade.
Apesar de ser uma doença ligada à pobreza, a desnutrição tem relação com erros alimentares,
como a substituição de alimentos saudáveis por guloseimas, refrigerantes e lanches. Assim, a
desnutrição pode ocorrer mesmo em crianças de famílias com bom poder aquisitivo.
Pág. 79 de 93

Na prática clínica em consultórios e ambulatórios, o nutricionista deve perceber e corrigir

os erros alimentares. Quando atuar em locais de pobreza, é responsabilidade do nutricionista
a orientação de uma alimentação adequada, saudável e de baixo custo, ensinando a reduzir o
desperdício, sugerindo o consumo de alimentos regionais e da safra (mais baratos e nutritivos),
bem como técnicas de higiene.
O tratamento da desnutrição grave requer assistência hospitalar e deve ser realizado por equipe
multiprofissional; portanto, não será abordado nessa aula. O Ministério da Saúde publicou o Manual
de atendimento da criança com desnutrição grave em nível hospitalar (2005) disponível na internet.
Anemia ferropriva
A OMS define a anemia como a condição na qual o conteúdo de hemoglobina no sangue está
abaixo do normal como resultado da carência de um ou mais nutrientes essenciais, independente
da causa. Podem ser causadas por deficiência de vários nutrientes como ferro, zinco, vitamina
B12 e proteínas, porém, a anemia ferropriva, causada pela deficiência de ferro, é a mais comum.
Estima-se que 50% das anemias sejam causadas por carência desse nutriente.
As anemias são classificadas pelo tamanho das células vermelhas do sangue:
• Célula diminuída (microcítica): deficiência de ferro, talassemia e hemossiderose;

• Célula normal (normocítica): causada por perda de sangue aguda, doença crônica ou falha
em produzir quantidade suficiente de células vermelhas;
• Célula aumentada (macrocítica ou megaloblástica): deficiência de vitamina B12 e/ou ácido
fólico.
A anemia por deficiência de ferro é a carência nutricional de maior magnitude no mundo, com
elevada prevalência em todos os segmentos sociais, atingindo principalmente crianças menores
de dois anos de idade e gestantes. No Brasil, algumas pesquisas indicaram que a mediana da
prevalência de anemia em crianças menores de cinco anos é de 50%
As crianças menores de cinco anos estão entre os grupos mais vulneráveis pela demanda de
ferro para o crescimento (crescimento dos tecidos e aumento da massa celular vermelha), baixa
ingestão na dieta e, em determinadas populações, pela alta incidência de parasitismo e sangramento
intestinal. Nas adolescentes em idade fértil, as perdas de sangue pela menstruação têm relevância
para a ocorrência da doença.
Pág. 80 de 93

As principais consequências da deficiência de ferro são anemia, deficiência cognitiva,

de desempenho físico e aumento das mortalidades materna e infantil. Essa carência
está associada a prejuízos no desenvolvimento neurológico e psicomotor das crianças,
comprometendo a capacidade de aprendizagem, além da diminuição da imunidade
celular, que resulta em menor resistência às infecções (BRASIL, 2015b).
A deficiência de ferro ocorre quando há desequilíbrio entre o consumo de ferro, a utilização e as

perdas pelo organismo. Primeiro ocorre a depleção dos estoques de ferro. A anemia ferropriva é a
forma mais grave da deficiência de ferro, quando ocorre diminuição da concentração sanguínea de
hemoglobina (Hb). A anemia grave está associada ao aumento da mortalidade e maior vulnerabilidade
às infecções.
Quadro 14 – Estágios do desenvolvimento da deficiência de ferro.
Estado de ferro Características Indicadores
Normal Ferro armazenado, Parâmetros bioquímicos

transporte de ferro normais
e ferro funcional
adequados
1° estágio (depleção de ↓ estoques de ferro ↓ ferritina sérica

ferro)
Transporte de ferro
normal
Ferro funcional normal
2° estágio (eritropoiese ↓ estoques de ferro ↓ ferro sérico

na deficiência de ferro)
↓ transporte de ferro ↑ capacidade de ligação
do ferro
Ferro funcional normal
↓ saturação de
transferrina
3° estágio (anemia por ↓ estoques de ferro ↓ níveis Hb

deficiência de ferro)
↓ transporte de ferro ↓ VCM
↓ ferro funcional normal ↓ HCM (hipocromia)
↑ protoporfirina
eritrocitária livre
Fonte: adaptado de Vitolo (2008) e Accioly et al. (2009).
Pág. 81 de 93

Prevenção
As reservas de ferro ao nascimento constituem fator importante para determinar o risco da
anemia durante a infância. Durante a gestação, o feto acumula ferro em quantidade proporcional
ao ganho de peso. A deficiência materna do mineral, durante a gestação, pode acarretar redução
do estoque de ferro do recém-nascido.
O clampeamento tardio do cordão umbilical é um fator protetor por permitir que maior quantidade
de sangue seja transferida da placenta para o recém-nascido.
Figura 18 – Amamentação.
Fonte: Dmytro Vietrov / Shutterstock.
Apesar do leite materno possuir baixo conteúdo de ferro (0,26 a 0,73 mg/ml), a biodisponibilidade
é alta (taxa de absorção de 48±25,5% no leite humano vs 19,5±17,3% no leite de vaca). Assim, o
aleitamento materno exclusivo supre as necessidades fisiológicas de ferro até os seis meses de
vida, sem a necessidade de nenhum alimento sólido ou complemento. Entre quatro e seis meses, as
reservas de ferro diminuem gradualmente. Estudos mostram que crianças em aleitamento artificial
ou misto, nos primeiros seis meses de vida, apresentam maior risco de anemia do que aquelas em
aleitamento materno exclusivo. Após os seis meses, a alimentação complementar juntamente ao
leite materno exerce proteção contra a anemia. O aleitamento artificial exerceu efeito protetor contra
anemia apenas em estudos com populações economicamente desfavorecidas.
Pág. 82 de 93

São estratégias de saúde pública para o combate à anemia ferropriva:
• Diagnóstico e tratamento das perdas de sangue, quando for o caso;

• Controle de infecções;
• Suplementação medicamentosa com sais de ferro;
• Fortificação da farinha de trigo;
• Educação nutricional;
• Incentivo ao aleitamento materno.
A fortificação das farinhas de trigo e milho com ferro e ácido fólico se tornou obrigatória no
país por meio da resolução RDC n° 344, de 13 de dezembro de 2002.
Criado em 2005, o Programa Nacional de Suplementação de Ferro fornece suplementação de

ferro elementar para todas as crianças entre 6 e 18 meses na rede do SUS. Em 2015, o Ministério
da Saúde lançou a Estratégia de Fortificação da Alimentação Infantil com micronutrientes em pó
(NutriSUS), que consiste na adição direta de nutrientes à alimentação oferecida às crianças de 6
meses a 3 anos e 11 meses em creches.
Tratamento
Quando os níveis de hemoglobina estão abaixo de 11 g/dL, os estoques de ferro já foram
depletados. Nesse caso, é preciso recorrer aos suplementos ou alimentos fortificados com ferro,
pois a recuperação pela alimentação é mais demorada. Utiliza-se 3 a 5 mg/kg de peso/dia de ferro
elementar. A OMS recomenda a suplementação de 3 mg/kg/dia, não excedendo 60 mg/dia, para o
tratamento de crianças com anemia.
A absorção do ferro é mais intensa nas primeiras semanas de tratamento. Espera-se um aumento
diário de 0,1 g/dL na concentração de Hb a partir do quarto dia de tratamento. Para assegurar a
formação de reservas, a suplementação deve ser mantida por quatro ou cinco meses.
A suplementação medicamentosa de ferro costuma apresentar alguns efeitos colaterais,

como constipação, diarreia, vômitos e náuseas. Quanto maior a dose, mais intensos são os efeitos
colaterais. A adesão ao tratamento costuma ser menor na presença dos efeitos colaterais. Portanto,
a família deve ser sensibilizada da importância do tratamento e possível ocorrência dos sintomas
adversos. Caso a criança apresente desconforto gastrintestinal, pode-se reduzir a dose terapêutica
até o alívio dos sintomas e, após, aumentar gradativamente a dose.
Pág. 83 de 93

Crianças com desnutrição grave não devem receber suplementação de ferro imediata, pelo risco
de agravamento das infecções.
Durante o tratamento da anemia, é importante orientar o consumo de uma alimentação adequada

e saudável para prevenir outro episódio da doença ao término da suplementação. Além do consumo
de alimentos ricos em ferro com alta biodisponibilidade (ferro do tipo heme), como as carnes em
geral, é importante potencializar a absorção do mineral por meio do consumo concomitante de
carnes, vísceras, alimentos fonte de vitamina C, vitamina A e betacarotenos.
A substituição da refeição por leite ou o consumo de leite logo após as refeições principais
deve ser desestimulado. O cálcio presente nestes alimentos compete com o ferro pelos sítios de
absorção. Não é necessário restringir preparações que contenham leite, como purês e suflês, pois
a quantidade de cálcio presente nessas preparações não é elevada.
O risco de sobrecarga grave de ferro é indicado por valor de ferritina sérica superior a 150 mcg/L
e 200 mcg/L respectivamente para meninas e meninos maiores de cinco anos.
Quadro 15 – Prevenção e tratamento da anemia ferropriva infantil.
Prevenção
Incentivo ao aleitamento materno exclusivo até o 6° mês de vida, evitando a oferta

de água e chás.
Prescrição de fórmulas lácteas enriquecidas com ferro para lactentes com

desmame precoce e cujas mães tenham recursos financeiros para adquirir este
alimento. A prescrição de fórmulas lácteas caseiras é indicada para as famílias de
baixo poder aquisitivo, nestes casos antecipa-se a oferta de frutas e refeição de sal
para 2 e 4 meses, respectivamente.
Restrição do uso do leite de vaca no primeiro ano de vida nos casos em que a
criança é alimentada ao seio.
Utilização de alimentos fonte de ferro heme (carnes) e ferro não heme (feijão,
hortaliças, folhosas) em duas refeições diárias a partir do início da alimentação
complementar.
Associação de alimentos fonte de vitamina C junto às refeições ricas em ferro

heme e não heme.
Restrição da oferta de alimentos que possuem substâncias inibidoras da absorção

de ferro (chá, café, mate, refrigerante de cola, leite e derivados, cereais integrais)
junto às refeições de sal.
Pág. 84 de 93

Utilização de alimentos enriquecidos com ferro.
Suplementação profilática de ferro para pré-termo e crianças após os 6 meses de

idade ou no início da alimentação.
Tratamento
Suplementação medicamentosa de ferro na dose de 3 a 5 mg/kg/dia.
Orientação alimentar idêntica às apresentadas nas medidas preventivas.
Acompanhamento dos níveis de Hb após um mês, para avaliar resposta ao

tratamento.
Fonte: Accioly et al. (2009).
Hipovitaminose A
O corpo humano não pode fabricar vitamina A, portanto, esta deve ser ingerida por meio da
alimentação. Após a ingestão, a vitamina A pode ser armazenada no fígado, garantindo uma reserva
que será utilizada na medida de sua necessidade.
A hipovitaminose A gera repercussões sistêmicas que afetam as estruturas epiteliais de diferentes

órgãos, sendo os olhos os mais atingidos. Ainda, a vitamina A atua no funcionamento adequado
do sistema imunológico, mantém saudáveis as mucosas e age como antioxidante, ou seja, possui
tripla proteção contra infecções.
No Brasil, a deficiência de vitamina A é um problema de saúde pública moderado, sobretudo

na região Nordeste e em alguns locais das regiões Sudeste e Norte. Pobreza extrema, baixa renda,
baixa escolaridade, desconhecimento e não preferência alimentar por alimentos fonte são fatores
de risco para a doença.
As causas da doença incluem: falta de amamentação ou desmame precoce; consumo insuficiente

de alimentos fontes; má absorção pelo consumo insuficiente de alimentos gordurosos; insuficiência
biliar ou pancreática; doença hepática; desnutrição; e deficiência de zinco. Infecções frequentes
também podem ocasionar a hipovitaminose A por dois motivos:
1. diminuição do apetite e, consequentemente, menor ingestão de alimentos fontes; e
Pág. 85 de 93

2. as necessidades orgânicas de vitamina A são mais altas nas infecções, levando à redução
dos estoques no organismo.
A hipovitaminose A é dividida em duas fases: subclínica, quando o retinol plasmático está entre
20 e 40 µg/dL, e clínica, com retinol plasmático abaixo de 20 µg/dL. Na primeira fase, caracterizada
pela diminuição gradativa das reservas hepáticas, não é possível identificar sinais clínicos. Na fase
seguinte observa-se: alterações do crescimento; maior predisposição às infecções; e alterações
cutâneas e oculares. Porém, mesmo nos casos de deficiência leve, pode haver comprometimento
do sistema imunológico.
A vitamina A pré-formada (retinol), ou seja, “pronta para ser usada pelo organismo”, é encontrada
em alimentos de origem animal: vísceras (principalmente fígado), gemas de ovos, leite integral,
manteiga e queijo.Os vegetais são fontes de vitamina A sob a forma de carotenoides, precursores
da vitamina, os quais, no organismo, se converterão em vitamina A. Em geral, frutas e legumes
amarelos e alaranjados e vegetais verde-escuros são ricos em carotenóides: manga, mamão, cajá,
caju maduro, goiaba vermelha, abóbora/jerimum, cenoura, acelga espinafre, chicória, couve e salsa.
Alguns frutos de palmeira e seus óleos também são muito ricos em vitamina A: dendê, buriti, pequi,
pupunha, tucumã.
No Brasil, o Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A estabelece a suplementação

de megadoses da vitamina A para crianças em áreas de risco, sendo: uma dose de 100.000 UI para
crianças de 6 a 11 meses; e 200.000 UI, a cada 6 meses, para crianças entre 12 e 59 meses (BRASIL,
2013).
Por fim, recomenda-se cautela na suplementação de megadoses da vitamina A, pois o uso

excessivo pode causar prejuízos ao organismo. O tempo entre as doses também deve ser respeitado.
Outras situações
As alergias alimentares, cada vez mais comuns no cotidiano de nutricionistas, serão abordadas
no vídeo a seguir:
O vegetarianismo tem sido uma escolha crescente em diversas famílias e será abordado no vídeo.
Pág. 86 de 93

CONCLUSÃO
O acompanhamento nutricional de crianças e adolescentes não é tarefa simples. O sucesso
da intervenção dependerá de inúmeros fatores, dentre eles: envolvimento da família; profissionais
responsáveis, éticos e dedicados, seja na escola seja na equipe de saúde; ambiente saudável; e,
claro, peculiaridades da própria criança ou adolescente.
Apesar da aquisição de maior autonomia na terceira infância, o envolvimento da família continua

a ser fundamental para o sucesso do tratamento. A escola, onde a criança passa grande parte do seu
dia, ganha papel de destaque na promoção da saúde, incluindo formação dos hábitos alimentares.
Como vimos, a adolescência é uma fase delicada. Abordagens inadequadas podem ser mais
prejudiciais do que a ausência de tratamento. Portanto, só trabalhe com adolescentes quando
gostar e se identificar com eles.
No ambiente escolar, a importância da promoção da alimentação saudável e da atividade física

já está bem consolidada por estudos científicos e podem – e devem – ser extrapoladas para outros
ambientes.
São exemplos de ações potenciais para promoção da alimentação adequada e saudável:
• Aumento da oferta de alimentos e preparações saudáveis;

• Promoção do consumo de frutas, verduras e legumes;
• Restrição da propaganda, oferta e venda de alimentos obesogênicos;
• Monitoramento do estado nutricional de crianças e adolescentes;
• Desenvolvimento de programas de educação nutricional permanentes;
• Divulgação de experiências bem-sucedidas (mídia, publicações científicas e técnicas, troca
entre profissionais e instituições);
• Divulgação do Guia Alimentar para a população brasileira em ações educativas.
CURIOSIDADE
Leia o material abaixo, que busca identificar a concepção de criança no Enfoque Histórico-Cultural.
<https://www.marilia.unesp.br/Home/Pos-Graduacao/Educacao/Dissertacoes/souza_mcbr_dr_mar.
pdf>.
Pág. 87 de 93

ATIVIDADE REFLEXIVA
Considerando o que foi exposto neste material, reflita sobre a seguinte questão: como as políticas
públicas interferem na saúde das crianças no Brasil? Para ajudar na sua reflexão sugere-se a leitura
dos artigos a seguir:
“História da saúde da criança: conquistas, políticas e perspectivas”
<http://www.scielo.br/pdf/reben/v67n6/0034-7167-reben-67-06-1000.pdf>.
“Desigualdade, pobreza e condições de saúde e nutrição na infância no Nordeste brasileiro”
<http://www.scielo.br/pdf/csp/v23n10/09.pdf>.
GLOSSÁRIO
Trágus: pequena cartilagem que fica um pouco acima do lóbulo da orelha. (fonte: <http://www.
dicionarioinformal.com.br/trágus/>)
Obesogênico: o termo foi criado pelo professor de Bioengenharia da Universidade da Califórnia, nos
EUA, Bruce Blumberg. Segundo ele, são os obesogênicos os responsáveis por contribuir no ganho
de peso sem que o indivíduo tenha consciência de que está engordando. (fonte: <http://ismd.com.
br/voce-sabe-o-que-sao-os-obesogenicos/>)
Lacto-ovo-vegetariana: pessoa que não come nenhum tipo de carne, mas que inclui em sua
alimentação, ovos, leite e derivados. (fonte: <http://www.dicionarioinformal.com.br/significado/
ovo-lacto-vegetariano/3471/>)
Eutrófica: considera-se eutrófica a criança que apresenta estado nutricional normal. (fonte: <http://
www.hospvirt.org.br/enfermagem/port/distnutr.htm>)
Pág. 88 de 93

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ACCIOLY, E. et al. Nutrição em obstetrícia e pediatria. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2009. 651 p.
ALMEIDA, C. A. N. et al. Abdominal circumference as an indicator of clinical and laboratory parameters

associated with obesity in children and adolescents: comparison between two reference tables.
Jornal de Pediatria, v. 83, n. 2, p. 181-185, mar./abr. 2007.
ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA PARA O ESTUDO DA OBESIDADE E DA SÍNDROME METABÓLICA (ABESO).

Diretrizes brasileiras de obesidade 2016. 4. ed. São Paulo: ABESO, 2016.
_______. Mapa da obesidade. Disponível em: <http://www.abeso.org.br/atitude-saudavel/mapa-

obesidade> Acesso em: 24 jul. 2017.
BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de atendimento da criança com desnutrição grave em nível
hospitalar. Brasília: Ministério da Saúde, 2005. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/
publicacoes/manual_desnutricao_criancas.pdf>. Acesso em: 18 jan. 2018.
_______. Cadernos de Atenção Básica: Carências de Micronutrientes. Brasília: Ministério da Saúde,

2007. 60 p.
_______. Orientações para a coleta e análise de dados antropométricos em serviços de saúde: norma
técnica do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional – SISVAN. Brasília: Ministério da Saúde,
2011. 76 p
_______. Saúde da criança: crescimento e desenvolvimento. Brasília: Ministério da Saúde, 2012. 272 p.
_______. Manual de condutas gerais do Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A. Brasília:

Ministério da Saúde, 2013. 34 p.
_______. Guia alimentar para a população brasileira. 2. ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2014. 156 p.
_______. Caderneta de Saúde da Criança. 10. ed. Brasilia: Ministério da Saúde, 2015a. 96 p.
Pág. 89 de 93

BRASIL. NutriSUS – Estratégia de fortificação da alimentação infantil com micronutrientes (vitaminas

e minerais) em pó: manual operacional. Brasília: Ministério da Saúde, 2015b. 52 p.
_______. Prevenção e controle de agravos nutricionais. 2017. Disponível em: <http://dab.saude.gov.

br/portaldab/ape_pcan.php>. Acesso em: 02 jul. 2017.
CONSELHO REGIONAL DE NUTRICIONISTAS (CRN3). Parecer Técnico nº 01/2014 – Utilização pelo

nutricionista de equipamentos para diagnóstico nutricional e monitoramento de evolução. 2014.
Disponível em: <http://crn3.org.br/Legislacao/PareceresTecnicos> Acesso em: 15 de julho de 2017.
FAGIOLI, D.; NASSER, L. A. Educação nutricional na infância e na adolescência: planejamento,

intervenção, avaliação, dinâmicas. São Paulo: RCN, 2006. 244 p.
FONTES, G. A. V. et al. Manual de avaliação nutricional e necessidades energéticas de crianças e

adolescentes: uma aplicação prática. Salvador: EDUFBA, 2012.
FREEDMAN, D. S. et al. Relation of circumferences and skinfold thicknesses to lipid and insulin
concentrations in children and adolescent: the Bogalusa heart study. The American Journal of
Clinical Nutrition, v. 69, n. 2, p. 308-317, fev. 1999.
FRISANCHO, A. R. Anthropometric standards for the assessment of growth and nutritional status.
Ann Arbor: University of Michigan, 1990.
GARCIA, R. W. D. Reflexos da globalização na cultura alimentar: considerações sobre as mudanças

na alimentação urbana. Revista de Nutrição, Campinas, n. 16, v. 4, p. 483-492, out./dez. 2003.
HEYMAN, M. B. et al. Fruit juice in infants, children, and adolescents: current recommendations.
Pediatrics, v. 139, n. 6, p. 1-8, maio 2017.
INSTITUTE OF MEDICINE (IOM). Dietary reference intakes for calcium, phosphorus, magnesium,
vitamina D and fluoride. Washington, DC: National Academy, 1997.
_______. Dietary reference intakes for thiamin, riboflavin, niacin, vitamin B6, folate, vitamin B12,
pantothenic acid, biotin, and choline. Washington, DC: National Academy, 1998.
_______. Dietary reference intakes for vitamin C, vitamin E, selenium, and carotenoids. Washington,
DC: National Academy, 2000.
Pág. 90 de 93

INSTITUTE OF MEDICINE (IOM). Dietary reference intakes for vitamin A, vitamin K, arsenic, boron,
chromium, copper, iodine, iron, manganese, molybdenium, nickel, silicon, vanadium, and zinc.
Washington, DC: National Academy, 2001.
_______. Dietary reference intakes for energy, carbohydrate, fiber, fat, fatty acids, cholesterol, protein,
and amino acids (macronutrients). Washington, DC: National Academy, 2002.
_______. Dietary reference intakes for energy, carbohydrate, fiber, fat, fatty acids, cholesterol, protein,
and amino acids. Washington, DC: National Academy, 2005a.
_______. Dietary reference intakes for water, potassium, sodium, choride and sulfate. Washington,
DC: National Academy, 2005b.
_______. Dietary Reference Intakes for calcium and vitamin D. Washington, DC: National Academy, 2011.
LEVY-COSTA, R. B. et al. Disponibilidade domiciliar de alimentos no Brasil: distribuição e evolução

(1974-2003). Revista Saúde Pública, v. 39, n. 4, p. 530-540, 2005.
McCARTHY H. D. et al. The development of waist circumference percentiles in British children aged
5.0 ± 16.9 y. European Journal of Clinical Nutrition, Londres, v. 55, n. 10, p. 902-907, out. 2001.
OGATA, B.N.; HAYES, D. Position of the Academy of Nutrition and Dietetics: nutrition guidance for
healthy children ages 2 to 11 years. Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics, v. 114, n. 8,
p. 1257-1276, ago. 2014.
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE (OMS). Diretriz: ingestão de açúcares por adultos e crianças.
OMS/OPAS, 2015.
PELEGRINI, A. et al. Indicadores antropométricos de obesidade na predição de gordura corporal

elevada em adolescentes. Revista Paulista de Pediatria. São Paulo, v. 33, n. 1, p. 56-62, mar. 2015.
Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-05822015000100056>.
Acesso em: 17 jan. 2018.
PONTES, E. P. et al. Orientação nutricional de crianças e adolescentes e os novos padrões de

consumo: propaganda, embalagens e rótulos. Revista Paulista de Pediatria, v. 27, n. 1, p. 99-105, 2009.
PRIORE, S. E. et al. (org.). Nutrição e saúde na adolescência. Rio de Janeiro: Rubio, 2010.
Pág. 91 de 93

RÉ, A. H. N. Crescimento, maturação e desenvolvimento na infância e adolescência: Implicações

para o esporte. Motricidade, v. 7, n. 3, p. 55-67, jul. 2011.
SANTOS, I. G. (org.). Nutrição: da assistência à promoção da saúde. São Paulo: RCN, 2007. 384 p.
SBD. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes. São Paulo: A.C. Farmacêutica, 2016. Disponível
em: <http://www.diabetes.org.br/profissionais/images/docs/DIRETRIZES-SBD-2015-2016.pdf>
Acesso em: 15 de julho de 2017.
SLAUGHTER, M.; LOHMAN, T.; BOILEAU, R. Skinfold equations for estimation of body fatness in
children and youth. Human Biology, v. 60, n. 5, p. 709-723, 1988.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA (SBC). V Diretriz brasileira de dislipidemias e prevenção

da aterosclerose. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, v. 101, n. 4, 2013. Suplemento.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES (SBD). Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes: 2015-

2016. São Paulo: AC Farmacêutica, 2016.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA (SBP). Avaliação nutricional da criança e do adolescente:

manual de orientação. São Paulo: SBP/ Departamento de Nutrologia, 2009. 112 p.
_______. Manual de orientação para a alimentação do lactente, do pré-escolar, do escolar, do adolescente

e na escola. 3. ed. Rio de Janeiro: SBP/Departamento de Nutrologia, 2012a. 148 p.
_______. Obesidade na infância e na adolescência: manual de orientação. 2. ed. São Paulo: SBP/
Departamento de Nutrologia, 2012b. 142 p.
TAYLOR, R. W. et al. Evaluation of waist circumference, waist-to-hip ratio, and the conicity index
as screening tools for high trunk fat mass, as measured by dual-energy X-ray absorptiometry, in
children aged 3-19 y. The American Journal of Clinical Nutrition, v. 72, n. 2, p. 490-495, ago. 2000.
TELLES, R. K.; BARROS FILHO, A. A. O uso da antropometria como método de avaliação da composição
corporal em pediatra. Revista de Ciências Médicas, Campinas, v. 12, n. 4, p. 351-363, out./dez. 2003.
UNITED NATIONS CHILDREN’S FUND (UNICEF); THE MICRONUTRIENT INICIATIVE. Vitamin and
mineral deficiency: a global progress report. 2004. Disponível em: <http://www.micronutrient.org/
CMFiles/PubLib/VMd-GPR-English1KWW-3242008-4681.pdf>. Acesso em: 10 fev. 2015.
Pág. 92 de 93

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO (UNIFESP). Centro Colaborador em Alimentação e Nutrição

do Escolar (CECANE). Ideias para promover a alimentação saudável na escola. CECANE/ UNIFESP,
2008.
VAN RHEENEN, P. F.; BRABIN, B. J. A practical approach to timing cord clamping in resource poor
settings. British Medical Journal, v. 333, p. 954-958, 2006.
_______. Late umbilical cord-clamping as an intervention for reducing iron deficiency anaemia in
term infants in developing and industrialized countries: a systematic review. Annals of Tropical
Paediatrics, v. 24, p. 3-16, 2004.
VITOLO, M. R. Nutrição da gestação ao envelhecimento. Rio de Janeiro: Rubio, 2008. 628 p.
Pág. 93 de 93

Nutrição 1

Enviado por

Dados do documento

Descrição original:

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Nutrição 1

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Professora autora/conteudista:

Avaliação nutricional: parte 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Avaliação nutricional: parte II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

Recomendações e necessidades nutricionais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

Hábitos e práticas alimentares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

Prescrição e conduta dietética . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

Situações especiais na infância: parte I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

Situações especiais na infância: parte II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

Fonte: Monkey Business/ Images Poznyakov / Shutterstock.

Por causa da globalização e urbanização, crianças em todos os grupos socioeconômicos, em

No Brasil, nas últimas três décadas, o sobrepeso e a obesidade apresentaram um comportamento

Os profissionais da saúde, educadores e familiares precisam lidar com um marketing agressivo

A adolescência (dos 10 aos 19 anos e 11 meses) é um período de mudanças intensas (físicas,

Na adolescência, as diferenças na composição corporal entre meninos e meninas são notáveis.

Figura 2 – Curvas de crescimento segundo gênero na adolescência.

A quantidade de água na massa magra de meninos e meninas diminui durante a infância e a

Tabela 1 – Hidratação da massa corporal magra em crianças e adolescentes.

5-6 77,0 78,0

7-8 76,8 77,6

9-10 76,2 77,0

11-12 75,4 76,6

Fonte: adaptado de Lohman (1994 apud ACCIOLY et al., 2009).

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL: PARTE 1

Os adolescentes sentirão maior confiança no profissional se sua privacidade e opinião forem

Fonte: Odua Images/ Monkey Business Images / Shutterstock.

A anamnese completa inclui observação da queixa principal, dados socioeconômicos, história

Algumas informações de interesse de outros profissionais da equipe de saúde, como os dados

Coletar as informações sobre renda familiar, grau de escolaridade, condições de moradia e

Na presença de obesidade ou outra alteração, deve-se questionar quando o problema começou

A criança ou adolescente apresenta risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares

A percepção do paciente/família sobre sua evolução também é importante. O nutricionista precisa

O desenvolvimento é medido qualitativamente pela observação da capacidade de realizar

Na terceira infância, é importante avaliar o rendimento escolar, o amadurecimento ósseo (pelo

Fonte: wavebreakmedia/ Monkey Business Images / Shutterstock.

Alguns alimentos são comumente omitidos ou esquecidos durante os relatos e, portanto, o

O nutricionista buscará conhecer as preferências e aversões para direcionar a elaboração de

Fonte: CandyBox Images / Shutterstock.

Na presença de edema, tumores ou visceromegalia, o peso pode ser superestimado e outros

Os índices antropométricos constituem o principal método para acompanhar o crescimento de

• Peso/idade, IMC/idade e estatura/idade para crianças de 5 a 10 anos (incompletos);

Os gráficos são usados universalmente, em todos os tipos de serviço (público ou privado), e

Quadro 1 – Endereços eletrônicos para acessar conteúdo sobre curvas de crescimento.

Curvas e tabelas OMS (5- <www.who.int/growthref/en/>

Programa e Manual WHO <www.who.int/growthref/tools/en/>

Curvas e tabelas <dab.saude.gov.br/portaldab/ape_vigilancia_

Curvas para crianças com <www.growthcharts.com>

Peso para idade

O índice peso/idade não é indicado para o diagnóstico de alterações de peso na adolescência,

Estatura para idade

O comprometimento na estatura reflete déficits de longa duração. A baixa estatura patológica

Índice de massa corporal para idade

O IMC/idade é especialmente útil para avaliar sobrepeso ou obesidade em crianças e adolescentes.

Valores em percentil Valores em escore Z Diagnóstico nutricional

< Percentil 0,1 < Escore Z -3 Peso muito baixo para a

≥ Percentil 0,1 e ≥ Escore Z -3 e Peso baixo para a idade

< Percentil 3 < Escore Z -2

≥ Percentil 3 e ≥ Escore Z -2 e Peso adequado para a

> Percentil 97 >Escore Z +2 Peso elevado para a idade

Fonte: adaptado de Brasil (2011).

Valores em percentil Valores em escore Z Diagnóstico nutricional

< Percentil 0,1 < Escore Z -3 Muito baixa estatura para a

≥ Percentil 0,1 e ≥ Escore Z -3 e Baixa estatura para a idade

< Percentil 3 < Escore Z -2