Protocolo de Identificação de Pacientes – Anamnese Adulto

Nome:
Data de Nasc: Idade:.............................................
Endereço:........................................................................................................................................................
Telefone:..................................................................................... Estado:......................................................
Sexo:.................................................................... Civil:..................................................................................
Escolaridade:......................................................................................... Religião:.........................................
Local de Trabalho:.........................................................................................................................................
Profissão:........................................................................................................................................................

Filiação:

Pai:................................................................................................... Idade:.......................
Local de Trabalho:.............................................................. Profissão:............................
Mãe:................................................................................................. Idade:.......................
Local de Trabalho:.............................................................. Profissão:............................

Encaminhamento:

Queixa Principal:

Como a família lida com a queixa?

Tratamentos Anteriores:.

História de Vida:

Situação de vida Atual:

Vida Escolar:

História Sócio-econômica e Ocupacional:

Expectativas com o Tratamento:

Observações Gerais:

Faz uso de bebidas alcoólicas?

Se sim, com qual frequência?

Paciente: ____________________________________________________________________

Psicóloga Clínica:______________________________________________________________
Caçador, -----/ ----- /-------.