DECLARAÇÃO DE CONVÍVIO MARITAL

Eu, ......................................................................................................................................... ,
filho(a) de: ............................................................................................................................. , e
de ........................................................................................................................................ ,
Portadora da Cédula de Identidade(RG): ................................. ,CPF: .................................. ,
Estado Civil ..................................................... , nascida aos: ......... / ........... / .................... ,
Natural de .............................................................. Nacionalidade: ..................................... ,
Residente à .......................................................................... , CEP: .................................... ,
Bairro .............................................................. , Cidade: ...................................................... ,
Profissão ............................................................................ , Telefone ................................. .

Venho por meio desta DECLARAR, para os devidos fins e a quem possa interessar, que
mantenho uma união estável, com fins familiares, como se casada fosse a cerca (
.............................................) com o Senhor
................................................................................................................................... , Portador
da Cédula de Identidade RG: ................................. , Matrícula: ........................... , filho(a) de:
............................................................................................................................. , e de
........................................................................................................................................ , que
encontra-se atualmente preso e recolhido no Centro de Detenção Provisória IV de Pinheiros,
sito à Av. Nações Unidas, nº 1405 – Vila Leopoldina – São Paulo - SP.

A referida união é confirmada conforme testemunho das pessoas indicadas abaixo:

São Paulo, ........... de ............................. de.........

______________________________ _______________________________
Sr. ............................................... Sra. ...............................................

TESTEMUNHAS:

______________________________ _______________________________
Nome .......................................... Nome...............................................
RG .............................................. RG...................................................

OBS: A PRESENTE DECLARAÇÃO SÓ TERÁ VALIDADE COM OS DOCUMENTOS ABAIXO:

CONTER A ASSINATURA DO DETENTO; CONTER AS ASSINATURAS DA COMPANHEIRA E DAS 02 (DUAS) TESTEMUNHAS COM OS RESPECTIVOS
RECONHECIMENTOS DE FIRMA EM CARTÓRIO (COMPANHEIRA E TESTEMUNHAS); ENTREGAR JUNTAMENTE COM ESTE DOCUMENTO O XEROX DO
RG COM O CPF, CASO O RG NÃO TENHA O CPF PROVIDENCIAR O MESMO EM SEPARADO OU CNH, (1) COMPROVANTE DE RESIDÊNCIA (MÊS ATUAL )
DA COMPANHEIRA ; ATESTADO DE ANTECENDENTES CRIMINAIS DA COMPANHEIRA RETIRADO NO POUPATEMPO; E 02 FOTOS 3X4 DA COMPANHEIRA
(TODOS DOCUMENTOS AUTENTICADOS EM CARTÓRIO).

Secretaria da Administração Penitenciária

Coordenadoria de Unidades Prisionais da Região Metropolitana de São Paulo
Centro Administrativo – Centro Detenção Provisória IV de Pinheiros
Av. Dra. Ruth Cardoso, 1405 – Vila Leopoldina - CEP 05310-000 - São Paulo, SP
Fone/Fax: (11) 3831-3578