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ANAMNESE

IDENTIFICAÇÃO
Nome:......................................................................
Endereço:..........................................................................Bairro:.................................
Cidade:.................................... Estado (UF):...... Data de nasc.: ...../..... /..... Idade:....... anos
Sexo: ..... Estado civil:................Data de admissão:...../..... /..... Data de avaliação:...../..... /.....
Diagnóstico Médico:.......................................................................................
INFORMAÇÃO SOBRE A DOENÇA E O TRATAMENTO
Queixa:...............................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Início/Duração dos sintomas:.......................................... Causa Associada à crise.....................
Alteração das atividades diárias........................................................................
Doenças Crônicas: ( )HAS ( )DM ( ) Outras:........................ Alergias:.......................................
Medicações:.........................................................................................................................
Tratamentos anteriores:....................................................................
Cirurgias:...........................................................................................................................
Fatores de risco: ( )tabagismo ( )etilismo ( )obesidade ( )Outros ...............................................
Antecedentes Familiares:.................................................................................
Hábitos de vida
Religião:............................................
Cuidado corporal: ( )Asseado ( )Com roupas limpas ( )Falta asseio corporal ( )Unhas ( )Higiene
bocal..............................................................................................................................
Atividade física:............................................................................................
Sono e repouso: ( )Insônia ( )Dificuldade em conciliar o sono ( )Acorda varias vezes a noite
( )Sonolência ( )Dorme durante o dia
Hábitos alimentares: ( )Frutas ( )Verduras ( )Carne vermelha ( )Frango ( )Peixe
Costuma fazer ............refeições ao dia
EXAME FÍSIO
Nível de consciência: ( )Acordado ( )Calmo ( )Inquieto ( )Ansioso ( )Agitado ( )Lúcido
( )Comatoso ( )Torporoso ( )Confuso ( )Agressivo ( )Desorientado ( )Com falhas de memória
( )Colaborativo ( )Obedece comandos ( )Reage a estímulos dolorosos
Estado geral: ( )Bom ( )Regular ( )Precário ( )Comprometido ( )Debilitado ( )Grave ( )Acamado
( )Restrito ao leito ( )Acamado ( )Deambulando ( )Estimular deambulação ( )Deambulando com
ajuda ( )Movimenta-se com Ajuda
Dieta: ( )Não aceita ( )SNG ( )SNE ( )Parenteral ( )Vômitos..................
Estado nutricional: ( )Normal ( )Obeso ( )Desnutrido ( )Hidratado ( )Perda Ponderal............
Avaliação pele e cutâneo-mucosa: ( )Normocrômicas ( )Hipocrômicas
( )Hipercrômicas ( )Perfundidas ( )Aquecidas ( )Frias ( )Afebril ( )Febril
( )Hipertermia ( )Hipotermia ( ) Hidratado ( )Desidratado ( )Ictérico ( )Pálido ( )Prurido
( )Edema.......................... ( )Lesões................................................
( )Ulcera por Pressão..............................................................................
( )Acesso venoso hidrolisado ( )Acesso venoso em venóclise ( )MSD ( )MSE ( )MID ( )MIE
( )Central
Avaliação respiratória: ( )Eupnéico ( )Dispnéico..................................... ( )Bradipnéia
( )Taquipnéia ( )Murmúrios vesiculares diminuídos ( )Roncos ( )Crepitando ( )Sibilo
( )Tosse.......................... ( )Hemoptise ( )Dreno de tórax ( )O2 sob cateter nasal.........l/min
Avaliação cardiológica: ( ) Bulhas Normofonicas ( ) Bulhas Hipofoneticas ( ) Bulhas
Hiperfoneticas ( ) Cianose ( ) Dor retroesternal ( ) Edema ( ) Fadiga ( ) Ictus ( ) Palpitação ( )
Síncope ( ) Alteração no sono ( )Estase jugular...............
Mamas: ( )Simétricas ( )Nódulos palpáveis................... ( )Dor ( )Secreção...........
Abdômen: ( )Plano ( )Flácido ( )Globoso ( )Distendido ( )Rígido ( )Doloroso a palpação ( )Ascítico
( )Escavado ( ) Ruídos hidroaéreos ( )Gastrostomia ( )Jejunostomia
Avaliação geniturinária/Diurese: ( )Micção espontânea e aspecto....................
( )Irrigação vesical ( )Presença de secreção.................. ( )Sonda foley nº........, drenado.......ml
ás ....horas ( )Dedo de luva ( )Disuria ( )Hematúria ( )Anúria ( )Hematúria ( )Hemodiálise
Eliminações intestinais: ( )Presente ( )Pastosa ( )Diarréica ( )Esverdeada ( )Melena
( )Enterorragia ( )Obstipação há.......dias ( )Outros........................
Sinais Vitais
PA ................mmHg FC........ bpm T .......ºC FR..........inc/min
Exames a realizar: .......................................................................................