IDENTIFICAÇÃO

Nome:_________________________________________________________Idade:______
Sexo: ________ Estado Civil: _____________________ Data Nascimento:___/_____/____
Escolaridade:_______________ Religião:________________Profissão: _______________
Naturalidade:________________________ Procedência: ___________________________
Endereço:_________________________________________________________________
Data da admissão:___/___/___ Diagnóstico médico:________________________________

ANTECEDENTES
Q.P.:_____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
H.D.A.:___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
ANTECEDENTES PESSOAIS/FAMILIARES:_____________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

USO DE MEDICAMENTOS? SIM ( ) NÃO( ) QUAL (IS): ____________________________

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
TEM ALERGIAS?SIM ( ) NÃO( ) QUAL (IS):______________________________________
_________________________________________________________________________

DADOS ANTROPOMÉTRICOS E SINAIS VITAIS

PA::_________ FC:______ SatO2:_____ TX:______ FR:______ HGT:______
Peso:____
Altura:_______ IMC:______

NECESSIDADES HUMANAS BÁSICAS

Regulação Neurológica
Consciente( ) Inconsciente( ) Orientado( ) Confuso( ) Sonolento( ) Torporoso( ) Agitado()
Comatoso( )
Pupilas
( ) Isocóricas ( ) Anisocóricas ( ) Mióticas ( ) Midríase ( ) Arreagente ( ) Fotorreagente ( )
Bradirreagente Coordenação dos movimentos ( ) Sim ( ) Não ( ) Cefaleia

Oxigenação
Ortopneica ( ) Taquipneica ( ) Dispneica ( )

Ausculta pulmonar
Estertores ( ) Creptantes ( ) Roncos ( ) Sibilos ( ) Cianose Permeabilidade das Vias Aéreas
Sim ( ) Não ( ) Secreção ( ) Expansibilidade Torácica ( )
 Regulação Vascular
Normotenso ( ) Hipotenso ( ) Hipertenso ( ) Taquicardia ( ) Bradicardia ( )

Condições da Rede Vascular Periférica

( ) Comprometida ( ) Preservada ( ) Flebite ( ) Edema Regulação Térmica ( ) Nomortérmica (
) Hipotérmica ( ) Hipertérmica ( ) Sudorese ( ) Tremores ( ) Calafrios ( ) Pele fria

Nutrição
( ) Intolerância Alimentar Qual?___________________ Diminuição Ingesta Alimentar ( )
Peso_____________ ( ) Disfagia ( ) Dispepsia ( ) Prótese dentária ( ) Dor epigástrica ( )
Dieta VO ( ) SNE ( ) SNG ( ) Jejum ( ) Dieta Zero ( ) Ruídos hidroaéreos ( ) Pirose ( )
abdome globoso ( ) Abdome doloroso ( )
Hidratação e Regulação e Eletrolítica
( ) Hidratada ( ) Desidratada ( ) Hipervolemia ( ) Hipovolemia ( ) Edema Ingesta Hídrica
Volume________ Turgor/elasticidade cutânea ( ) Preservada ( ) Prejudicada
Eliminações
( ) Constipação ( ) Líquidas ( ) Vômitos
Diurese
( ) Espontânea ( ) SVD ( ) Oligúria ( ) Poliúria ( ) Hemodiálise Diurese nas
24h_____________
Percepção visual, auditiva ,olfativa, gustativa, tátil, dolorosa / Comunicação
Condição da visão ( ) Normal ( ) Turva Uso de colírios/óculos
_______________________________________
Condição da audição ( ) Normal ( ) Diminuída Uso de aparelho ( ) Sim ( ) Não
Paladar
( ) Presente ( ) Ausente Sialorreia ( )
Condição do olfato
( ) Normal ( ) Diminuída
Sensibilidade á dor diminuída ( ) Sim ( ) Não
Condição do tato ( ) Normal ( ) Diminuída
Comportamento não verbal de dor ( ) Sim ( ) Não ( ) Expressão facial de dor ( ) Relato
verbal de dor
( ) Dor a estimulação tátil
Local e frequência da
dor:______________________________________________________________________
___
Integridade Física e Cutâneo Mucosa
Condições da pele ( ) Cicatriz ( ) Equimose ( ) Hematoma ( ) Escoriações ( ) Cianose
( ) Edema ( ) Deiscência FO ( ) Hiperemia ( )
Secreção__________________________________________
Coloração da pele ( ) Normocorada ( ) Hipocorada ( ) Hipercorada
Sono e Repouso
Usa medicamentos sedativos ( ) Sim ( ) Não Qual?
_____________________________________ ( )Estresse
Características do sono ( ) Regular ( ) Irregular ( ) Insônia
Alterações no padrão do sono ( ) Ambiente físico ( ) Hábitos alimentares
Cuidado Corporal
Higiene corporal ( ) Satisfatória ( ) Prejudicada
Presença de odor ( ) Sim ( ) Não Frequência de banho: __________
Higiene Oral ( ) Satisfatória ( ) Prejudicada
Necessidade de ajuda para realizar o cuidado ( ) Sim ( ) Não
Atividade Física (Mecânica Corporal, Motilidade e locomoção)
Exercício físico regular ( ) Sim ( ) Não
Força muscular ( ) Hipertonia ( ) Hipotonia
Necessidade de ajuda para se movimentar ( ) Sim ( ) Não
Deambula ( ) Sim ( ) Não Necessita de ajuda para mudar decúbito ( ) Sim ( ) Não
Dor ao movimento ( ) Sim ( ) Não
Sexualidade / Regulação hormonal / Amor e Aceitação / Atenção/ Gregária / autoestima /
Segurança
Emocional
Prática Sexual ( ) Sim ( ) Não Uso de anticoncepcional ( ) Sim ( ) Não Menopausa ( ) Sim
Diabetes mellitus ( ) Sim ( ) Não ( ) Hipoglicemia ( ) Hiperglicemia
Sentimentos e Comportamentos ( ) Medo ( ) Confiança ( ) Ansiedade ( ) Choro ( ) Tensão
( ) Insegurança ( ) Irritabilidade ( )
Presença de familiares/visitas Adesão tratamento ( ) Sim ( ) Não
Depressivo ( ) Sim ( )