Serviço Social

APRENDIZAGEM BASEADA EM PROBLEMAS (ABP)

ROTEIRO DE TREINAMENTO EM SITUAÇÃO SIMULADA

Produção: Professora Tereza Araújo

Professora: Enf. Ilanna Cristina
 Manual de Estágio

EIXO: SAÚDE COLETIVA – MATERNO INFANTIL

PRONTUÁRIO
Histórico e Exame Físico Data:___/___/___
1. Identificação

2. Motivo da Consulta
Siglas do Nome___________________________________
Nº do Prontuário:_______________
Idade________ Data de Nascimento:____/____/____
Endereço_______________________________________________nº______
Complemento____________ Bairro_________________
Telefone celular ( )_________________ Fixo ( )_______________
E-mail___________________________________________________
Escolaridade (Ensino Fundamental, Médio, Superior): ( ) Completo ( )
Incompleto ( ) Cursando
Profissão_______________________________________________________
Religião/Crença______________ Estado Civil____________ Nº de moradores na
residência_______ Filhos? ( ) Não ( ) Sim, quantos?___________ Condições
de moradia ( ) Casa ( ) Apartamento ( ) Ocupação ( ) Outro:__________ Recursos
de Saúde
( ) Sistema Único de Saúde ( ) Convênio – particular ou empresa ( ) Outros_________
Unidade de Saúde de referência:___________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

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____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

3. História de Saúde

Internações anteriores ( ) Sim ( ) Não Motivo:_________________________________________

Cirurgias anteriores ( ) Sim ( ) Não Motivo:___________________________________________
Faz algum tratamento? ( ) Sim ( ) Não Qual:_________________________________________

Vacinação ( ) Hep B ( ) dT ( ) SCR ( ) FA ( ) Influenza ( ) Desconhece

Alergias ( ) Sim ( ) Não Tipo de alergia:

Hipertensão arterial ( ) Sim ( ) Não Há quanto tempo?________Faz tratamento? ( ) Sim ( ) Não

Diabetes Mellitus ( ) Sim ( ) Não Há quanto tempo?________Faz tratamento? ( ) Sim ( ) Não
Dislipidemia ( ) Sim ( ) Não Há quanto tempo?________Faz tratamento? ( ) Sim ( ) Não
Cardiopatias_______( ) Sim ( ) Não Há quanto tempo?_______Faz tratamento? ( ) Sim ( ) Não
Asma ( )Sim ( ) Não Há quanto tempo?_______Faz tratamento? ( ) Sim ( ) Não
Outra__________ ( ) Sim ( ) Não Há quanto tempo?_______Faz tratamento? ( ) Sim ( )Não
Consulta Médica Periódica ( ) Sim ( ) Não Especialidade:_______________________________
Consulta Odontológica Periódica ( ) Sim ( ) Não Faz tratamento? ( ) Sim ( ) Não

Consulta Oftalmológica Periódica ( ) Sim ( ) Não

Antecedentes Familiares:___________________________________________________________

4. Hábitos de Vida
 Manual de Estágio

Tabagismo ( ) Sim ( ) Não ( ) Esporádico – Quantos maços por dia______Desde______

Etilismo ( ) Sim ( ) Não ( ) Esporádico – Quantos copos/latinhas por dia______Desde_____
( ) Sim ( ) Não ( ) Esporádico – Quantos por dia________Desde_______
Sono e Repouso
Período de sono à noite_______horas Dorme de dia ( ) Sim,_____horas ( ) Não Insônia
( ) Sim ( ) Não Dificuldade para iniciar o sono ( ) Sim ( ) Não Acorda várias vezes à
noite ( ) Sim ( ) Não Sonolência durante o dia ( ) Sim ( ) Não
O que atrapalha seu sono?___________________________________________________
Eliminação Urinária
( ) Normal (>5x/dia; 1 a 2L/24h) ( ) Oligúria (<5x/dia; 400mL/24h) ( ) Poliúria (>10x/dia; + de
3L/24h)
Disúria ( ) Sim ( ) Não Hematúria ( ) Sim ( ) Não
Polaciúria ( ) Sim ( ) Não
Nictúria ( ) Sim ( ) Não
Eliminação Intestinal
( ) Normal (2x/dia) ( ) Constipação (<3x/semana) ( ) Diarreia aspecto:____________________
Atividade Sexual/Reprodutiva
Tem vida sexual ativa? ( ) Sim ( ) Não Possui parceiro fixo? ( ) Sim ( ) Não
Dispareunia? ( ) Sim ( ) Não
Utiliza método contraceptivo? ( ) Sim ( ) Não Qual?_______________
Alimentação
Considera sua alimentação saudável ( ) Sim ( ) Não
Costuma “beliscar” entre as refeições ( ) Sim ( ) Não
Número de refeições diárias_____Tem alguma preferência ou dieta específica?( ) Sim, qual? ( ) Não
Considera que sua alimentação ocorre predominantemente fora de casa?
( ) Sim ( ) Não Especifique:_________________________________________
( ) Alimentação com produtos/temperos industrializados
Sal: quantidade/dia_____________________quantidade/mês_________________

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Menstruação:
- Menarca: Ano________, Idade______
- Menopausa: Ano_________Idade______
- DUM:____/_____/____
- Fluxo menstrual: intensidade__________________,duração_________,intervalo___________ -
Dismenorreia: ( )
- Paridade (______G______P______A),
Data do último parto (DUP)__________________________

Tipo de parto_____________________________________
Você amamentou? ( ) Sim, duração:_____________( ) Não Exclusivamente ( )
Obs.:________________________________________________________ ANTECEDENTES
SEXUAIS:
- Sexarca: 1ª relação sexual Idade__________
- Nº de parceiros sexuais____________
- Método contraceptivo____________
Métodos de Barreira ( ) Qual?___________
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Método Hormonal ( ) Qual?________________

Método Comportamental ( ) Qual?______________
Tempo de uso___________________,
- Dispareunia: ( ) Sim ( ) Não (profundidade / penetração)
- ISTs: herpes ( ), HPV ( ), HIV ( ), Hepatites ( ), Sífilis ( ), Gonorreia ( ), Clamídia ( )
Sexualidade: libido ( )Sim ( )Não Orgasmo ( ) Sim ( )Não
SINTOMAS MAMÁRIOS:
- Nodulações ( ) Não ( ) Sim Local_______________
- Mastalgia: ( ) Não ( ) Sim Local________________ - Descarga papilar: ( ) Não ( ) Sim
Local_____________ CORRIMENTO:
- Quantidade: ( )aumento discreto/( )moderado/ ( )intenso
- Cor: ( ) branca, ( ) amarelada, ( ) acinzentada, ( ) branco-amarelado, ( ) sanguinolento, ( )
amarronzado,
( ) esverdeado
- Odor : ( ) presente ( ) ausente
- Aspecto: ( ) fluido, ( ) mucoide, ( ) grumoso, ( ) em placas, ( ) bolhoso
- Sintomas associados: ( ) dor pélvica, ( ) prurido, ( ) ardência
- Data da última coleta de CO:____________________
- Resultado:________________________________________________ SINTOMAS URINÁRIOS:
- Infecção urinária ( ) não ( ) sim Quantas vezes?______________
- Sintomas infecciosos/inflamatórios: ( ) cistite, ( ) disúria, ( ) polaciúria, ( ) dor em baixo
ventre (pélvica) - Incontinência urinária ( ) não ( )sim SINTOMAS INTESTINAIS:
- Dor: para evacuar/ dor em hipogástrio ( ) não ( )sim
- Ritmo de evacuação: dia__________, semana__________
-Aspecto das fezes: coloração__________________, textura_____________
- Uso de medicação_________________________

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5. Exame Físico
Dados Antropométricos
Peso____Kg Altura____m IMC_____( ) risco para desnutrição ( ) normal ( ) sobrepeso
( ) obesidade grau______________
Circunferência abdominal cm ( ) risco cardiovascular ( ) alto risco cardiovascular
( ) normal

Glicemia
PA______ FR_____ Temp.
Sinais vitais FC_____ (bpm) Dor____ capilar____
(mmHg) (irpm) _____(ºC)
(mg/dL)

( )Normotenso ( ) Normocárdico ( ) Eupneico ( ) Afebril Escala

( ) Jejum
Classificação ( ) Hipertenso ( ) Taquicárdico ( ) Taquipneico ( ) Hipotérmico numérica
( ) Casual
( ) Hipotenso ( ) Bradicárdico ( ) Bradipneico ( ) Hipertérmico 0-10

Domínio Funcional

( ) Deambula ( ) Deambula com muletas/andador/bengala ( ) Não

Atividade
Deambula Obs.:

Domínio Fisiológico
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( ) Pele sem alterações ( ) Cicatriz ( ) Cianose ( ) Palidez ( ) Petéquias (

) Hematoma
( ) Ressecada ( ) Escoriações ( ) Icterícia ( ) Ostomia ( ) Descorada ( )
Integridade
Plegia ( ) Paresia ( ) Rubor ( ) Lesões na pele, especificar:
Tissular
Turgor ( ) normal ( ) diminuído Mucosas ( ) Corada ( ) Hidratada ( )
Sem lesões ( ) Higiene física adequada ( )Higienefísica inadequada
Obs.:______________________________________________

Inspeção estática_________________________
Inspeção dinâmica
Mamas
Palpação Areola e papila
Axila e fossas

Pilificação
Lábios
Clitóris
Genitália Glandula de Bartholin/Skene
Externa Meato uretral
Estática pélvica
Lesões
Simetria

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Vagina
Colo
Genitália interna
localização
Muco cervical

( ) Consciente ( ) Orientado ( ) Confuso ( ) Agitado ( ) Pupilas

isocóricas
Função ( ) anisocóricas ( ) Mióticas ( ) Midriáticas ( ) Pupilas fotorreagentes (
neurológica )
Não fotorreagentes ( ) Calmo ( ) Equilíbrio ( ) Coordenação
Obs.:____________________________________________
( ) Crânio sem alterações ( ) Crânio com deformidades ósseas ( )
Crânio com lesões em couro cabeludo ( ) Crânio com cicatriz ( )
Olhos sem alterações
( ) Olhos com presença de processo inflamatório, especifique: ( )
Uso de óculos ( ) Uso de lentes de contato ( ) Com diminuição da
acuidade visual Especifique olho E/D:
Cabeça e ( ) Boca sem alterações ( ) Sangramento bucal ( ) Dentes com cáries
pescoço ( ) Saburra lingual ( ) Boca com lesões, especifique: ( ) Prótese
dentária ( ) Aparelho ortodôntico
( ) Higiene oral adequada ( ) Higiene oral inadequada
( ) Presença de linfonodos palpáveis em região cervical
( ) Linfonodos móveis e indolores
Obs.:__________________________________________
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Inspeção ( ) sem alterações ( ) anormalidades ósseas ( )

abaulamentos no tórax ( ) lesões de pele ( ) dispneico

Palpação ( ) boa expansibilidade pulmonar ( ) FTV presente

Função
Percussão ( ) som claro pulmonar
pulmonar
Ausculta ( ) MV+ Ruídos adventícios: ( ) Sibilos ( ) Roncos ( )
Estertores
Obs.:_________________________________________

Inspeção ( ) sem alterações ( ) edema ( ) ictus cordis visível

( ) estase jugular
Função cardíaca Ausculta ( ) BRNF 2T ( ) sem sopro ( ) com sopro, foco (
) Arrítmico
Obs.:_________________________________________________
Inspeção ( ) Plano ( ) Globoso ( ) Escavado ( ) Gravídico ( ) Ascítico
( ) Avental
( ) lesões de pele ( ) estrias ( ) circulação venosa colateral ( )
cicatrizes ( ) abaulamento
Trato Ausculta ( ) sons intestinais presentes ( ) diminuídos ( ) aumentados
gastrointestinal ( ) ausentes Local:______

Percussão ( ) timpânico ( ) maciço em

Palpação
( ) Superficial ( ) Profunda ( ) Normal ( ) flácido ( ) distentido/rígido
( ) dolorido ( ) Indolor Obs.:

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Inspeção ( ) sem alterações ( ) cianose ( ) palidez ( ) lesões de pele

( ) edema ( ) varizes
MMSS Palpação ( ) Força muscular preservada ( ) Tônus muscular
preservado ( ) Pulsos periféricos palpável ( ) Boa perfusão periférica
Obs.:________________________________________________

Inspeção ( ) sem alterações ( ) cianose ( ) palidez ( ) lesões de pele

( ) edema
( ) varizes

Palpação ( ) Força muscular preservada ( ) Tônus muscular

preservado
( ) Pulsos periféricos palpáveis em MMII ( ) Boa perfusão periférica
MMII ( ) Sinal de Godet ( ) Sinal de Bandeira ( ) Sinal de Homans Avaliação
dos pés
Sensibilidade: ( ) tátil normal ( ) térmica normal ( ) dolorosa normal
( ) alteração na sensibilidadeAlterações: ( ) micose ( ) ressecamento
( ) unha encravada ( ) calos ( ) hálux valgo (joanete) ( ) deformidades
( ) higiene adequada ( ) higiene inadequada
Obs.:__________________________________________________
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Evolução de enfermagem

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PRONTUÁRIO

CONSULTA PRÉ-NATAL

Data:___/___/___ Nº de consulta_________

ESUS:______________________CNS:____________________

IDENTIFICAÇÃO

Nome_______________________________________Idade_________
Telefone:_________________________

HISTÓRIA GINECOLÓGICA

DUM____________DPP__________IG/DUM _____________semanas.

ULTRASSONOGRAFIA

Data IG DUM IG USG Peso Fetal Placenta Líquido Outros

EXAMES/data: Resultado EXAMES/data: Resultado

Hemograma completo Anti-HIV 1 e 2

ABO RH HBsAg
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Hb/Ht Sorologia p/ Toxoplasmose IGG e IGM

Coombs indireto Streptocoocus beta hemolítico (grupo B)

Glicemia em jejum Ultrassom obstétrico

Sorologia de sífilis (VDRL) Outros

Urina rotina/Urocultura

QUEIXAS GESTACIONAIS

Dor abdominal ( ) sim ( ) não Cólicas Intestinais / Gases / Constipação ( ) sim ( ) não

Câimbras ( ) sim ( ) não Náuseas e vômitos ( ) sim ( ) não

Dor lombar ( ) sim ( ) não Sangramento nas gengivas ( ) sim ( ) não

Cefaleia ( ) sim ( ) não Falta de ar / Dificuldade para respirar ( ) sim ( ) não

Cloasma gravídico
( ) sim ( ) não Fraqueza / Tontura / Desmaios ( ) sim ( ) não

Hemorróidas ( ) sim ( ) não Piroze ( ) sim ( ) não Sialorreia ( ) sim ( ) não

Aceitação da gravidez__________________________________________________
__________________________________________________________________

IMUNIZAÇÕES

Imunização de dT: ( ) 1º d ( ) 2º d ( ) 3º d ( ) reforço______________

Hepatite B: ( ) 1º d ( ) 2º d ( ) 3º d____________

Influenza: ( ) sim ( ) não – Quando___/___/___

ELIMINAÇÕES

Urina: normal ( ) ou Fezes: normal ( ) ou

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Sangramento: ( ) Perdas Vaginais: ( )

Atividade física ( ) Sim ( ) Não Qual(is)____________________________________

Uso de medicamentos________________________________________________
________________________________________________________________

EXTREMIDADES

Edema ( ) sim ( ) não. Varizes ( ) sim ( ) não. Outros________________________

Perfusão capilar menor que 2s ( ) sim ( ) não. Outros_______________________

Sinais Vitais: PA:____________mmHg. GC__________mg/dl. Peso_____kg. Altura_____cm.
IMC________AU:________BCF:_______MF:________

VERIFICAR

Imunização; Uso de ácido fólico e sulfato ferroso; Exame citológico; Acompanhamento pela
Odontologia; Curvas de acompanhamento da gestação. Alimentação; Hidratação oral; Queixas
gestacionais; Atividade física orientada; entre outros.
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Evolução de Enfermagem

DATA:__________________

Profissional

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TÉCNICO:________________________________________
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Evolução de enfermagem

Data
Profissional

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