GUIA PRÁTICO DE COLETA DE DADOS DE ENFERMAGEM

Data: ___/___/___ RG: __________ Leito: ________ Clínica: ____________

Nome: _________________________________________________________
Sexo: ______________ Idade: _________________ Cor: ________________
Estado civil: __________________________ Filhos: ____________________
Grau de instrução: ____________________ Ocupação: __________________
Proveniente: _____________________ Naturalidade: ___________________
Chegou em: _______________________ Na companhia de: ______________

Ö História da doença atual (motivo da admissão, queixas)

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Ö AMP (doenças, tratamento, transfusão sangüínea)

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Ö AMF (doenças, tratamento)

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Ö PADRÕES FUNCIONAIS DE SAÚDE

- Percepção da saúde – controle da saúde (comprometimento com a saúde,

vícios, alergias)
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- Condições de moradia (urbana/rural, própria/alugada, número de cômodos

por pessoa, construção, ventilação, animais, água, esgoto, sanitário, lixo, ele-
tricidade)
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- Cuidado corporal (banho – imersão/ablução, higiene oral – próteses, cabe-

los/barba/pêlos, higiene íntima, higiene mãos/pés/unhas/olhos/nariz)
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- Nutricional – metabólico (alimentação, hidratação, problemas tegumentares)

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- Eliminação (vesical, intestinal, menstruação, outras vias – presente/ausente,

características, problemas)
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- Atividade – exercício (atividades de auto-cuidado, física, restrição motora)

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- Sono e repouso (hábitos, dificuldade)

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- Cognitivo – percepção (sentidos, dores)

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- Estado psicológico
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- Participação – relacionamento (estado social, barreira de linguagem)

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- Sexualidade – reprodução (preventivos, auto-exame, atividade, GPA)

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- Enfrentamento – tolerância ao estresse (comportamento)

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- Valor – crença (nível, significado, importância)

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- Manutenção da saúde (exames médicos, dentários periódicos, imunização)

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 EXAME FÍSICO

1. Temperatura

( ) Hipotermia 36º C
( ) Normotermia 36º C – 37,4º C
( ) Febrícula 37,5º C – 37,7º C
( ) Estado Febril 37,8º C – 38º C
( ) Febre 38º C – 39º C
( ) Pirexia 39º C – 40º C
( ) Hiperpirexia > 40º C

Obs.:
Assistência na hipertermia: banho morno, ambiente frio, compressas frias /
água e álcool, ingesta de líquidos. Assistência na hipotermia: aquecimento /
alimentos quentes.

2. Respiração

( ) Eupnéico Recém-nascido 30-40 / Adulto 16 a 22 rpm

( ) Bradipnéico < 16 rpm
( ) Taquipnéico > 22 rpm

Obs.:
Dispnéia, ortopnéia (respiração facilitada em posição vertical), apnéia, respira-
ção estertosa (com ruídos).

3. Pulso

- Normocardia RN 120-140 / Lactente 100-120 / Adolescente 60-100 / Idoso

60-80
- Bradicardia Abaixo do normal
- Taquicardia Acima do normal

Obs.:
Variando também para pulso cheio/fino (taquisfigmia/bradisfigmia) e pulso re-
gular/irregular.

4. Pressão Arterial

( ) Normotenso 120x80 – 140x90 mmHg

( ) Hipotenso < 90x60 mmHg
( ) Hipertenso > 140x90 mmHg

5. Peso e Altura
( ) Abaixo do Peso IMC < 18,5
( ) Peso Ideal IMC na faixa de 18,5 – 25
( ) Acima do Peso IMC na faixa 25 – 30
( ) Obeso IMC > 30
6. Condições Gerais

( ) Bom estado geral

( ) Regular estado geral
( ) Mau estado geral
( ) Péssimo estado geral

7. Nível de Consciência

( ) Consciente
( ) Inconsciente
( ) Orientado

8. Observar simetria, sentado e em pé:

( ) MMII simétricos
( ) MMII assimétricos

9. Locomoção

( ) Deambula – com ou sem auxílio

( ) Senta – com ou sem auxílio
( ) Levanta – com ou sem auxílio

10. Condições da pele e anexos:

- Coloração (pálida, cianótica, hiperemiada, corada)

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- Integridade (íntegra, lesionada, prurido, deformidade)

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- Turgor (normal, diminuído)

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- Hidratação (hidratada, ressecada, fissuras)

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- Manchas (equimose, hematomas)

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- Higiene
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11. Inicia-se a inspeção, palpação, percussão e ausculta céfalo-caudal

Ö CABEÇA

- Cabelo e couro cabeludo (quebradiços, ressecados, seborréia, dermatite, su-

jidade, pediculoses, lesões)
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- Orelhas e ouvidos (sujidade, acuidade, dor, lesões, deformidades)

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- Olhos (secreções, edema de pálpebras, avaliação pupilar, ptose palpebral,

tersol ou flebite, conjuntivite, icterícia, anemia)
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- Nariz e fossas nasais (secreção, sujidade, deformidade, obstrução)

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- Boca (lábios – ressecados, normais, feridas; língua e mucosas – língua sabor-

rosa, integridade, coloração, hidratação, aftas; sangramento gengival; condi-
ções da dentição; dificuldade de mastigação e deglutição; hálito e fonação; se-
creções; próteses)
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- Pescoço (nódulos e gânglios)

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Ö TÓRAX
(expansibilidade, dor, deformidade, funil – peito escavado, quilha – peito de
pombo, cifoescoliose, abaulamento e retrações; mamas – flácidas, túrgidas,
deformidades, nódulos, dor, mamilos – planos, fissuras, secreções, rede veno-
sa – visível, palpável, processo inflamatório, esclerose)
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- Ausculta pulmonar
(anterior: acima da linha axilar, ambos os lados e no início da cada seio reto
aos mamilos; paciente deve respirar pausada e profundamente com boca en-
treaberta.
Ausculta normal: murmúrio vesicular.
Ruídos adventícios: Roncos, semelhante ao ronco do sono, ocorre na expira-
ção, representa presença de secreção, pode indicar asma brônquica, bronquite,
bronquiectasia e obstruções localizadas. Sibilos: semelhante ao chiado, repre-
senta obstrução de fluxo aéreo, ocorre em asma e DPOC. Estertor úmido: o-
corre no final da inspiração, são creptantes ou bolhosos)
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- Ausculta cardíaca
(ausculta dos focos: tricúspide, parte baixa do esterno junto à linha paraester-
nal esquerda; mitral, onde se identifica a ponta; aórtico, 2º espaço intercostal
direito junto ao esterno; pulmonar, 2º espaço intercostal esquerdo junto ao
esterno. Sons: bulha normal 2T, estalidos e sopros)
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Ö TÓRAX DORSAL
(região sacra e glútea – hiperemia, ulcerações e musculatura)
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Ö ABDOME
(observar forma – globoso, flácido, tenso, distendido, escavado; abaulamento,
retrações; localização da cicatriz umbilical; ausculta a fim de detectar ruídos
peristálticos em toda a extensão; percussão a fim de detectar sons anormais;
palpação a fim de detectar dores)
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Ö MMSS e MMII
(rede venosa, musculatura, movimentos, edemas)
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Ö GENITÁLIA EXTERNA
(secreções, alterações epiteliais, coloração, algia)
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Ö DECÚBITO NO LEITO
(posição de preferência, porque)
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Ö AVALIAÇÃO DE PROBLEMAS COLABORATIVOS:

( ) Cardíaca / vascular
( ) renal / urinária
( ) Metabólica / imunológica / hematopoética
( ) Muscular / esquelética
( ) Multissistemas (efeitos adversos da terapia medicamentosa)
( ) Respiratória
( ) Gastrointestinal / hepática / biliar
( ) Neurológica / sensorial
( ) Reprodutora

Ö OBSERVAÇÕES
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 EVOLUÇÃO

- Data e hora: ___________________

- Tempo de internação: ___________________________________________
- Motivo da internação: ____________________________________________
- Como paciente passou o período (dormindo agitado, calmo)
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- Nível de consciência (consciente, orientado, confuso, contactuando)
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- Locomoção (acamado, deambulando)
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- Estado geral (coloração da pele, hidratação)
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- Sinais vitais (temperatura, pulso, respiração, pressão arterial)
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- Exame físico
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- Mantendo jejum (sim/não, porque)
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- Sono e repouso (sim/não, porque)
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- Incisão cirúrgica (dreno, cateter)
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- Sonda vesical ou nasogástrica (aberta, fechada, drenando, características)
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- Venóclise (região, tipo – periférica, intracath)
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- Eliminação urinária e fecal (ausente, presente)
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- Outros (higiene, aspiração, entubação, recebendo sangue, curativo, apoio
psicológico)
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- Queixas (náuseas, dor)
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Exemplo: Paciente no 1º dia de internação por X, passou período calmo, cons-

ciente e orientado em tempo e espaço, contactuando. Deambulando sob su-
pervisão. Corado, hidratado, nromocárdio, eupnéico, hipertenso com PA X,
acuidade auditiva e visual diminuída, ausculta pulmonar com presença de
murmúrios vesiculares sem ruídos. mantendo jejum em 24 hs, mantendo re-
pouso em 24 hs, mantendo venóclise em MSE. Eliminações fisiológicas espon-
tâneas e presentes. Evolui sem queixas e sem êmese. Refere melhora da X.

Formatação, revisão e adaptação para PDF:

André Reis
andre.com@hotmail.com