Centro universitário Presidente Antônio Carlos-UNIPAC

Curso de Graduação em Enfermagem

Campus - Barbacena

SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM

Discipina:________________________________________________________Período:____________________
Professora(s): _______________________________________________________________________________
Acadêmico(a):_______________________________________________________________________________

ANAMNESE DE ENFERMAGEM
1-IDENTIFICAÇÃO (ID)
Nome: Idade: Sexo: ( ) Masculino ( )
Feminino
Clínica: Leito:
Estado Civil: Raça: DN:
Escolaridade: Procedência:
Prática Religiosa:

2- QUEIXA PRINCIPAL (QP)

3- DIAGNÓSTICO MÉDICO (DM)

4- HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA)

5- ANTECEDENTES MÓRBIDOS PESSOAIS (AMP)

6- MEDICAMENTOS UTILIZADOS EM CASA

Estes instrumentos foram adaptados dos referenciais: Barros e cols. Anamnese e Exame Físico: avaliação diagnóstica de enfermagem no
adulto.3ª Ed. Porto Alegre: Artmed, 2011; NANDA Internacional. Diagnósticos de enfermagem da NANDA: definições e classificações 2018-
2020. Porto Alegre: Artmed, 2011.
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7- ANTECEDENTES MÓRBIDOS FAMILIARES (AMF)

8- HÁBITOS

Condições de moradia: ( ) área urbana, ( ) rural, ( ) casa, ( ) apartamento, ( ) madeira, ( ) alvenaria, ( )

com saneamento básico, ( ) sem saneamento básico.
Cuidado corporal: ( ) asseado, ( ) com roupas limpa, ( ) falta asseio corporal: ( ) cabelos , ( ) unhas, ( )
higiene bucal
Hábitos de tomar banho: ( ) manhã, ( ) tarde, ( ) noite
Atividade Física no trabalho: ( ) em pé, ( ) sentado, ( ) aposentado
Sono e repouso: ( ) dorme bem, tranquilamente, ( ) não tem insônia, ( ) apresenta dificuldades em conciliar o
sono, ( ) acorda várias vezes á noite, ( ) sonolência, ( ) dorme durante o dia, ( ) toporoso, ( ) comatoso
Exercícios físicos prolongados: ( ) exercício aeróbico, ( ) musculação, ( ) natação, ( ) não faz exercícios
programado, Faz exercício ( ) vezes por semana.
Recreação e lazer: ( ) viagem, ( ) cinema, ( ) TV, ( ) leitura, ( ) jogos esportivos, ( ) outros:
Costuma comer com frequência: ( ) frutas, verduras, ( ) cruas, ( ) cozidas; carne: ( ) vermelha, ( ) frango, (
) peixe; ( ) suco, ( ) água, ( ) café, ( ) chá, ( ) leite, ( ) refrigerantes; ( ) bebidas alcoólicas. Costuma
fazer( ) refeições por dia
Atividade sexual: ( ) desempenho satisfatório, ( ) não satisfatório, ( ) não tem relação sexual

8- FATORES DE RISCO

( ) tabagismo, ( ) elitismo, ( ) obesidade, ( )perfil sanguíneo alterado, ( ) câncer, ( ) uso de

medicamentos antineoplásicos ou imunossupressores, ( ) radioterapia, ( ) outros:
OBSERVAÇÕES:

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EXAME FÍSICO

IDENTIFICAÇÃO (ID)
Nome: Idade: Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino
Estado Civil: Raça: DN:
Escolaridade: Procedência:
Prática Religiosa:
Sinais vitais PA:_________________mmHg, Pulso arterial__________bpm, Frequência
cardíaca:________, Temperatura ________ oC, Frequência respiratória:________rpm/irpm,
Tipo de respiração:________________, Peso ________kg , IMC: ____________, Altura
_______cm
Dor Início da dor:
Período de duração dos episódios:
Qualidade da dor:
Intensidade da dor:
Local da dor:
Fatores de piora ou melhora da dor:
Tratamento prévio:
Sinais e sintomas associados: ( ) analgesia, ( ) hipoalgesia, ( ) hiperalgesia, ( ) anestesia,
( ) hipoestesia, ( ) hiperestesia, ( ) palestesia, ( ) barestesia, ( ) batiestesia,
( )estereoagnesia
Escalas de dor Unidimensionais (pacientes lúcidos): ( ) 0 sem dor; ( ) 1-3 dor branda; ( ) 4-6 dor
moderada; ( ) 7-10 dor severa

Escala comportamental de dor (pacientes com dificuldade de

comunicação):____________________
Tipo morfológico ( ) brevelíneo, ( ) normolíneo, ( ) longilíneo
Estado ( ) normal, ( ) obeso, ( ) desnutrido, ( ) relato de perda ponderal
Nutricional
Nível de Escala de Como de Glascow:___________
Consciência Escala de Sedação de Rawsay:__________
APACHE:___________
( ) acordado, ( ) lúcido, ( ) sonolento, ( ) letárgico, ( ) obnubilado, ( ) comatoso, ( )
torporoso, ( ) confuso, ( ) desorientado, ( ) com falhas de memória
Avaliação do ( ) normal 27-30 pontos
estado mental ( ) anormal abaixo de 23 pontos
(minimental state)
Avaliação das Afasia: ( ) afasia motora ou verbal , ( ) afasia receptiva ou sensorial, ( ) afasia global, ( )
funções cerebrais afasia de condução, ( ) afasia amnésia
superiores Agnosias: ( ) agnosia auditiva , ( ) cegueira cortical ou psíquica, ( ) estereoagnosia, ( )
somatoagnosia, ( ) prosopoagnosia, ( ) autoprosopoagnosia
Apraxias: ( ) apraxia construtiva, ( ) apraxia ideomotora, ( ) apraxia ideatória, ( )apraxia de
vestir
Tremores: ( ) tremor de parkinsonismo, ( ) tremor intencional ou cerebral, ( ) asterix
(flapping), ( ) movimentos coreicos, ( ) balismo, ( ) atetose, ( ) mioclonia

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Avaliação da ( ) rigidez da nuca, ( ) sinal de Kerning, ( ) sinal de Brudzinzki, ( ) sinal de Lasègue, ( )

coluna cervical e sinal de Romberg
lombossacral
Expressão facial ( ) normal, ( ) mixadematosa, ( ) hipocrática, ( ) basedowiana, ( )cushingoide
Movimentação ( ) deambula, ( ) acamado, ( ) restrito ao leito, ( ) sem movimentação, ( ) uso de
muletas, ( ) semiacamado, ( ) deambula com auxílio, ( ) movimenta-se com ajuda, ( )
cadeirante
Marcha ( ) helicópode, ceifante ou hemiplégica, ( ) pequenos passo, ( ) parkinsoniana, ( )
paraparética, ( ) escarvante uni e bilateral, ( ) atáxica, ebriosa, ( ) talonante ou tabética, ( )
anserina ou miopática, ( ) no quadril doloroso, ( ) unilateral do quadril, ( ) na luxação
unilateral ou bilateral do quadril, ( )com encurtamento do MMII, ( ) rigidez do joelho, ( ) rigidez
do tornozelo
Força Muscular ( ) decorticação, ( ) descerebração
Pele/Tecidos ( ) sem alterações, ( ) anasarca, ( ) cianose, ( ) icterícia, ( ) turgor cutâneo, ( )
descorado, ( ) reações alérgicas:_________________________, ( ) lesões
cutâneas________________________, ( ) úlcera por decúbito:______________________,
( ) escara:____________________; ( ) edemas:______________________________
Crânio ( ) sem anormalidade, ( ) incisão, ( ) bandagem, ( ) drenos, ( ) cefaleia, ( ) lesões no
couro cabeludo
Olhos ( ) visão normal, ( ) isocórica, ( ) anisocórica, ,( ) fotorreatividade ( ) diminuição da acuidade
visual, ( ) presença de processos inflamatório/infecciosos, ( ) uso de lentes de contato ou
óculos, ( ) exofatalmia, ( ) exoftalmia, ( ) enoftalmia, ( ) estrabismo, ( )nistagmo
Ouvido ( ) audição normal, ( ) acuidade diminuida, ( ) zumbido, ( ) presença de processos
inflamatório/infecciosos, ( ) uso de prótese auditiva
Nariz e seios ( ) sem anormalidade, ( ) coriza, ( ) alergia, ( ) epistaxe
paranasais
Boca ( ) sem anormalidade, ( ) cáries, ( ) falhas dentárias, ( ) halitose, ( ) lábio leporino, ( )
gengivite, ( ) prótese, ( ) outras lesões:
Pescoço ( ) sem anormalidade, ( ) linfonodos, ( ) tireoide aumentada, ( ) estase venosa jugular
_________, ( ) traqueostomia
Tórax ( ) sem alteração anatômica, ( ) expansão torácica normal, ( ) com alteração
anatômica:_________________________ ( ) diminuição da expansão torácica, ( ) presença
de frêmitos
Deformidades torácicas: ( ) tórax chato, ( )tórax em tonal, ( ) tórax em funil ou pectus
escavatum, ( ) peito em pombo ou pectus carinatum, ( ) tórax em sino, ( ) cifoescoliose
torácica, ( )Abaulamento, ( ) retrações
Mamas Forma: ( ) globosa, ( ) periforme, ( ) discóide, ( ) pendente, ( ) protuso, ( ) semiprotuso, ( )
pseudoumbilicado ou pseudoinvertido, ( ) umbilicado ou invertido, ( ) hipertrófico, ( )
simétricas, ( ) presença de nódulos palpáveis, ( ) nódulo fixo, ( ) nódulo móvel, ( ) dor,
Secreção: ( ) serosa, ( )serossanguinolenta, ( ) purulenta, ( ) normal, ( ) colostro, ( )
secração láctea
Exame pulmonar ( ) hemoptise, ( ) tosse seca, ( ) tosse produtiva, ( ) rouquidão, ( ) atelectasia, ( ) derrame
pleural, ( ) infecção brônquica, ( ) pneumotórax, ( ) hemotórax, ( ) bronquiectasia, ( )
congestão passiva
Tipo de respiração: ( ) eupnéia, ( ) taquipneia, ( ) bradipneia, ( ) apneia, ( )hiperpneia, ( )
platipenia, ( )respiração de Kussmaul, ( ) respiração de Cheyne-Stokes, ( ) respiração de
Biot, , ( ) ortopneia, ( ) trepopneia

Exame pulmonar Sons respiratórios: ( ) som traqueal, ( ) som brônquico, ( ) murmúrios vesiculares audíveis
bilaterais, ( ) som brancovesicular
Ruídos adventícios: ( ) crepitantes, ( ) subcrepitantes, ( ) roncos, ( ) sibilos, ( ) atrito pelural,
( ) cornagem
Oxigenação ( ) ar ambiente, ( ) oxigenioterapia______/min, ( ) entubado, ( ) traqueostomizado, ( )
sem ventilação mecânica, , ( ) com ventilação mecânica
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Com ventilação Resultados da Gasometria:

Mecânica
Exame cardíaco ( ) rítmico, ( ) taquicardia, ( ) bradicardia, ( ) galope, ( ) presença de sopros, ( ) arritmia, (
) ictus cordis
Precórdio: ( ) sem alteração, ( ) dor,
Exame ( ) sialorréia ou ptialismo, ( ) soluço, ( )disfagia, ( ) pirose, ( )náusea, ( ) êmese ____, ( )
Abdominal: eructação, ( ) dispepsia, ( )indolor, ( ) plano, ( )5scite, ( ) gestante _____semanas, ( )
aparelho globoso, ( ) flácido à palpação, ( ) resistente à palpação_____________, ( ) com presença
digestório de RHA, ( ) ausência de RHA, ( ) presença de dor, ( ) incisão
cirúrgica____________________________, ( ) colostomia_________________, ( )
hepatomegalia, ( ) esplenomegalia, ( ) sinal de McBurney, ( ) sinal de Rosving, ( ) sinal de
Murphy, ( ) sinal de Jobert,
Exame ( ) sem alteração, ( ) micção espontânea, ( ) presença de anomalias:_________________,
Abdominal: ( ) SVD volume_____________ml , ( ) irrigação vesical:______________, ( ) lesões nos
aparelho urinário órgãos genitais, ( ) incontinência urinária, ( ) uso de fralda
Genitália Aspecto:
Feminina Secreção:
Odor:
Genitália Aspecto:
Masculina Secreção:
Odor:
Eliminações ( ) normal, ( ) poliúria, ( ) polaciúria , ( ) nicturia, ( ) anúria, ( ) enurese, ( )
urinárias incontinência urinária, ( ) urgência urinária, ( ) hematúria, ( ) piúria, ( ) disúria
Eliminações ( ) normal, ( ) obstipação, ( ) diarreia, ( ) mudança de hábito intestinal.
intestinais Frequência:
Ciclo menstrual ( ) sem alteração, ( ) menopausa, ( ) dismenorréia, ( ) amenorreia disfuncional
Membros ( ) sensibilidade e força motora preservada em todas as extremidades, ( ) pulsos periféricos
Superiores palpáveis, ( ) paresia, ( ) plegia, ( ) amputações:_____________, ( ) gesso:_________,
( )Tala gessada:________________. ( ) lesões:___________________________________,
( ) edemas(Sinal de Godet):___________________, ( ) dispositivo venoso: número do
cateter____________, nome da veia: _____________________,( ) soroterapia, ______gotas
por minuto, ( ) antibioticoterapia, ______gotas por minuto, ( ) hemotransfusão,______gotas
por minuto, ( ) salinizado, ( ) hidralizado, ( ) heparinizado
Membros ( ) sensibilidade e força motora preservada em todas as extremidades, ( ) pulsos periféricos
inferiores palpáveis, ( ) paresia, ( ) plegia, ( ) amputações:_____________, ( ) gesso:_________,
( )Tala gessada:________________. ( ) lesões:___________________________________,
( ) edemas(Sinal de Godet):___________________, ( ) dispositivo venoso: número do
cateter____________, nome da veia: _____________________,( ) soroterapia, ______gotas
por minuto, ( ) antibioticoterapia, ______gotas por minuto, ( ) hemotransfusão,______gotas
por minuto, ( ) salinizado, ( ) hidralizado, ( ) heparinizado. ( )panturrilha:______________
*Não se recomenda a punção venosa periférica em MMII.

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Psicossocial Interação Social: ( ) normal, ( ) não faz amizades com facilidade, ( ) prefere ficar sozinho,
( ) não se adapta com facilidade a lugares ou situações novas
Resolução de problema: ( ) toma decisões rapidamente, ( ) demora pra tomar decisões,
( )costuma pedir ajuda para familiares e amigos, ( ) não consegue tomar decisões
Apoio espiritual: ( ) possui crença religiosa, ( ) procura apoio na fé somente nos momento
difíceis,( ) ateu
Suporte financeiro: ( )possui recursos para o tratamento médico,( ) possui convênio, ( ) conta
com a ajuda dos familiares, ( ) utiliza somente o SUS.
Conhecimento sobre seu problema de saúde: ( ) orientado, ( ) pouco orientado, ( ) prefere
não falar no assunto, ( ) somente os familiares foram orientados
Condições do paciente para o autocuidado: ( ) independente, ( ) dependente, ( )
parcialmente dependente, ( )precisa de ajuda para muitas atividades

Mudança percebida no humor ou nos sentimentos após ter tomado conhecimento do seu
problema de saúde: ( ) está otimista com o tratamento, ( ) refere desanimo,( ) não aceita o
problema, ( )nega o problema

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Médica do dia:

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EXAME FÍSICO

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Diagnóstico de Enfermagem Resultados Esperados Intervenção de Enfermagem Aprazamento

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Data/ Anotação de Enfermagem

Horário

Horário Sinais Vitais O2 l/min Local Horário Glicemia

Curativo
PA P R T Valor Dose

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Data/ Evolução de Enfermagem

Horário

Horário Sinais Vitais O2 l/min Local/Curativo Horário Glicemia

PA P R T Valor Dose

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CONTROLE HÍDRICO
Hora SINAIS VITAIS LIQ. INGERIDOS LIQUIDOS INFUNDIDOS LIQUIDOS ELIMINADOS
T FC FR PA PVC VO SNG MED SORO NPT MED. SANGUE DIURESE SNG VÔMITO DRENO FEZ
ES

Total
BALANÇO PARCIAL: ACADÊMICO DE ENFERMAGEM:

Total
BALANÇOTOTAL: ACADÊMICO DE ENFERMAGEM:
PESO DE ADMISSÃO: PESO ATUAL:
BALANÇO POSITIVO: BALANÇO NEGATIVO:

LEGENDA:
Urina: Amarelo Clara(AC), Amarela Escura(AE), Sangue(S), Sedimentos (SED)
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Fezes: Endurecida(E), Pastosa(P) Semi-líquida(SL), Amarela(A), Verde(V), Branca(B), Muco(M), Melena(ME);
Vômito: Sangue(S), Borra Café (BC),Restos Alimentares (RA), Bile(B), Fecalóide (F)
Quantidade: Grande(G), Média(M), Pequena (P)
Secreção: Branca(B), Amarela(A), Esverdeada(V), Fluida (F), Espessa

TERMINOLOGIAS:

TOPOROSO
ANALGESIA
HIPOALGESIA
HIPERALGESIA
ANESTESIA
HIPOESTESIA
HIPERESTESIA
PALESTESIA
BARESTESIA
BATIESTESIA
OBNUBILADO
TORPOROSO
AFASIA
AFASIA MOTORA/VERBAL
AFASIA RECEPTIVA/SENSORIAL
AFASIA GLOBAL
AFASIA CONDUÇÃO
AFASIA AMNÉSIA
AGNOSIA
AGNOSIA UDITIVA
CEGUEIRA CORTICAL/PSÍQUICA

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ESTEREOAGNOSIA
SOMATOAGNOSIA
PROSOPOAGNOSIA
AUTOPROSOPOAGNOSIA
APRAXIA
APRAXIA CONSTRUTIVA
APRAXIA IDEOMOTORA
APRAXIA IDEATÓRIA
APRAXIA DE VESTIR
TREMOR PARKINSONISMO
TREMOR INTENCIONAL/CEREBRAL
ASTERIX
FLAPPING
MOVIMENTOS COREICOS
BALISMO
ATETOSE
MIOCLONIA
SINAL KERNING
SINAL BRUDZINZKI
SINAL LASEGUE
SINAL ROMBERG
MIXEDEMATOSA
HIPOCRÁTICA
BASEDOWIANA
CUSHINGOIDE
MARCHA HELICÓPODE
MARCHA CEIFANTE/HEMIPLÉGICA
MARCHA PEQUENO PASSO
MARCHA PARKINSONIANA
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MARCHA PARAPARÉTICA
MARCHA ESCARVANTE UNI/BILATERAL
MARCHA ATAXIA/EBRIOSA
MARCHA TALONANTE/TABÉTICA
MARCHA ANSERINA/MIOPÁTICA
MARCHA QUADRIL DOLOROSO
MARCHA UNILATERAL QUADRIL
MARCHA LUXAÇÃO UNI/BILATERAL QUADRIL
MARCHA ENCURTAMENTO MMII
MARCHA RIGIDEZ JOELHO
MARCHA RIGIDEZ TORNOZELO
DECORTICAÇÃO
DECEREBRAÇÃO
ANASARCA
ICTERÍCIA
ISOCÓRICA
ANISOCÓRICA
EXOFTALMIA
EXOFATALMIA
ENOFTALMIA
ESTRABISMO
NISTAGMO
CORIZA
EPISTAXE
ESTASE
HALITOSE
LÁBIO LEPORINO
TÓRAX CHATO
TORAX TONEL
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TORAX FUNIL/PECTUS ESCAVATUM
TORAX PEITO POMBO/PECTUS CARINATUM
TORAX SINO
CIFOESCOLIOSE
ABAULAMENTO
RETRAÇÕES
HEMOPTISE
ATELECTASIA
PNEUMOTÓRAX
HEMOTÓRAX
BRONQUIECTASIA
EUPNÉICA
TAQUIPNÉIA
HIPERPNÉIA
PLATIPNÉIA
RESPIRAÇÃO KUSSMAUL
RESPIRAÇÃO CHEYNE-STOKES
RESPIRAÇÃO BIOT
ORTOPNÉIA
TREPOPNÉIA
RUÍDOS ADVENTÍCIOS
CREPITANTES
SUBCREPITANTES
RONCOS
SIBILIOS
ATRITO PLEURAL
CORNAGEM
SIALORRÉIA/PITIALISMO
DISFAGIA
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PIROSE
ÊMESE
DISPEPSIA
RHA
SINAL McBURNEY
SINAL ROSVING
SINAL MURPHY
SINAL JOBERT
POLIÚRIA
POLACIÚRIA
NICTÚRIA
ANÚRIA
ENURESE
HEMATÚRIA
PIÚRIA
DISÚRIA
DISMENORRÉIA
MENOPAUSA
AMENORRÉIA DISFUCIONAL
PARESIA
PLEGIA
SINAL GODET

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