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Anamnese
1. Tem algum problema de saúde?
2. Qual?
3. Atualmente está sob tratamento médico? [ ] Não [ ] Sim Motivo:
4. Está tomando algum medicamento? [ ] Não [ ] Sim Qual?
5. Possui algum tipo de alergia? [ ] Não [ ] Sim Qual?
6. Tem alergia a ovo? [ ] Não [ ] Sim
7. Tem sopro ou outra doença no coração? [ ] Não [ ] Sim Qual?
8. Doença dos rins? [ ] Não [ ] Sim Qual?
9. Possui alguma doença autoimune?
(Ex. Lúpus, Vitiligo, Artrite reumatóide, Tireoidite etc) [ ] Não [ ] Sim Qual?
10. Teve ou tem alguma doença no fígado? [ ] Não [ ] Sim Qual?
11. Tem febre com freqüência? [ ] Não [ ] Sim
12. Diabetes? [ ] Não [ ] Sim Tipo:
13. Anemia? [ ] Não [ ] Sim
14. Epilepsia ou convulsões? [ ] Não [ ] Sim
15. AIDS (HIV+)? [ ] Não [ ] Sim
16. É portador de marca-passo? [ ] Não [ ] Sim
17. Tem problemas de pressão arterial? [ ] Não [ ] Sim [ ] Baixa [ ] Alta
18. Já tomou anestesia em tratamento dentário? [ ] Não [ ] Sim O que sentiu?
19. Já teve hemorragia após a extração de dentes? [ ] Não [ ] Sim
20. Você fuma? [ ] Não [ ] Sim
21. Ingere bebidas alcoólicas freqüentemente? [ ] Não [ ] Sim
22. Toma antidepressivo? [ ] Não [ ] Sim Qual?
23. Já fez tratamento psicológico ou psiquiátrico? [ ] Não [ ] Sim
24. Você está amamentando? [ ] Não [ ] Sim Qual?
25. Você está grávida? [ ] Não [ ] Sim Quantos meses?

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