CADASTRO

Nome: ____________________________________________ Data de nasc.: ___ / ____ / _____ Idade: _______

End.: ________________________________________________ Fone: _______________ Cel: ______________
E-mail: _________________________________________ Conv.: _____________ Indicação: ________________
Profissão:______________ Motivo da consulta: _____________________________________________________

RESUMO DAS CONSULTAS

Massa Gord.
Dia Hora Valor Peso Atual % GC Meta
Magra Absoluta

ANAMNESE
Produção doméstica de alimentos: ( )Não ( )Sim _________________________________________________
Nº pessoas na casa: ___________________________ Quem faz as compras dos alimentos: ________________
Local e periodicidade das compras: ______________________________________________________________
Atividade física: ( ) Não ( ) Sim
Tipo 1: __________________________________ Horário:________________ Frequência: __________________
Tipo 2: __________________________________ Horário:________________ Frequência: __________________
Tipo 3: __________________________________ Horário:________________ Frequência: __________________
Tipo 4: __________________________________ Horário:________________ Frequência: __________________
Tipo 5: __________________________________ Horário:________________ Frequência: __________________
Obs: _______________________________________________________________________________________
Rotina do trabalho: ____________________________________________________________________________
Tabagismo: ( )Não ( )Sim – Qtde/dia:_________ Etilismo: ( )Não ( )Sim – Tipo, frequência:_______________
Ingestão de água: ____________ Horas de sono: __________________ Qualidade sono: ___________________
Acompanhamento com profiss. saúde (nome, tel): ___________________________________________________
Antecedentes familiares: ( ) Obesidade ________ ( ) Diabetes ________ ( ) HAS ________ ( ) AVC ________
( ) ICC ________ ( ) IRC ________ ( ) Dislipidemia _______ ( ) Hepatopatia _______ Outra: _____________
Outros:_____________________________________________________________________________________
Doença recente ou crônica: ( ) Obesidade ________ ( ) Diabetes ________ ( ) HAS ________ ( ) ICC ______
( ) AVC ________ ( ) IRC ________ ( ) Dislipidemia _______ ( ) Hepatopatia _______
Outros: _____________________________________________________________________________________
Alteração do peso recente/motivo: _______________________________________________________________
Já fez dieta:________________________________ Medicamento para emagrecer:_________________________
Menstruação regular: ( )Não ( )Sim Alteração no HÁ devido menstruação: ( )Não ( )Sim _______________
Medicamentos atuais: _________________________________________________________________________
Suplementos alimentares: ( ) Não ( ) Sim
Nome: ___________________________ Indicação: __________ Motivo: ______________Uso: ______________
Nome: ___________________________ Indicação: __________ Motivo: ______________Uso: ______________
Nome: ___________________________ Indicação: __________ Motivo: ______________Uso: ______________
Nome: ___________________________ Indicação: __________ Motivo: ______________Uso: ______________
Nome: ___________________________ Indicação: __________ Motivo: ______________Uso: ______________
Obs: _______________________________________________________________________________________
Horário maior fome: ______________ TGI: ______________________ Interferência no apetite: ______________
( ) Náuseas ( ) Flatulência ( ) Distensão ( ) Pirose ( ) Vômitos ( ) Disfagia ( ) Anorexia ( ) Eructação
Outros: _____________________________________________________________________________________
Alergia / intolerância: ( )Não ( )Sim ____________________________________________________________
Alimento não gosta: ___________________________________________________________________________
Alimento mais gosta: __________________________________________________________________________
Líquido nas refeições: ( )Não ( )Sim - Qual / Qtde _________________________________________________
Qtas pessoas realizam refeições em casa: _____ Gordura utilizada: ____________ Qte/mês: ________ PC: ____
Temperos usados: ( )Tempero pronto ( )Alho ( )Sal ( )Cebola ( )Pimenta ( )Cheiro verde ( )Outro:_______
Saleiro à mesa: ( )Não ( )Sim Temperos salada: ( )Sal ( )Azeite ( )Vinagre ( )Molho pronto ( )Outro:____

COSTUME ALIMENTAR
Horário Local Preparação / Quantidade

Quais são as suas 3 maiores dificuldades? _________________________________________________________

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Informações adicionais:

Metas:
AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA

Exame Referência Data Data Data Data Data

Hemograma:
Eritrócitos (M) 4,0 – 5,4 T/L
(H) 4,5 – 6,1 T/L
Hemoglobina (M) 12,0 – 16,0 g/dL
(H) 14,0 – 18,0 g/dL
Hematócrito (M) 36,0 – 45,0 %
(H) 41,0 – 50,0 %
Leucócitos 3.500 – 11.000 / µL
Plaquetas 150.000 – 5000.000 / µL
Uréia 10 – 50ml/dL
Ácido Úrico 2,4 – 5,7mg/dL
Magnésio 1,86 – 2,5mEq/L
Potássio 3,6 – 4,8mEq/L
Sódio 135 – 144mEq/L
Cálcio 8 – 10,4mg/dL
Fósforo
Cloretos 98 – 106mEq/L
Creatinina (M) 0,6 – 1,2mg/dL
(H) 0,7 – 1,3mg/dL
Filtração glomerular ≥60,0mL/min/1,73m²
Proteinograma:
Proteínas totais 6,0 – 8,0g/dL
Albumina 3,5 – 5,5g/dL
Globulina 1,5 – 3,5g/dL
TGO (M) 10 – 30UI/L
(H) 10 – 35UI/L
TGP (M) 10 – 40UI/L
(H) 10 – 40UI/L
Bilirrubina total 0,3 – 1,1mg/dL
Bilirrubina direta 0,1 – 0,4mg/dL
Bilirrubina indireta 0,3 – 0,8mg/dL
Ferritina 21,81 – 274,6µg/mL
Glicemia de jejum 65 – 99mg/dL
Perfil Lipídico:
Colesterol total ≤200mg/dL
Colesterol HDL ≥40mg/dL
Colesterol LDL ≤160mg/dL
Colesterol VLDL ≤40mg/dL
Triglicérides ≤150mg/dL
Cortisol
GH
Outros:
 AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA

Data:
Idade:
Altura:
Peso:
IMC:
C. Cintura:
C. Quadril:
C. Abdome:
C. Tórax:
C. Coxa prox.:
C. Coxa medial:
C. Panturrilha:
C. Braço:
C. Braço Contr.:
C. Antebraço:
C. Punho:
D.C. Tricipital:
D. C.
Subescapular:
D. C. Axilar média:
D. C. Suprailíaca:
D. C. Abdominal:
D. C. Peitoral:
D. C. Coxa:
D. C. Bíceps:
D. C. Panturrilha:
%gordura
corporal:
Diagnóstico nutri.:
Peso gordo (kg):
Peso magro (kg):
GEB:
Bioimpedância:
%GC:
%MC:
Visceral:
Idade corporal:
Peso usual: __________Peso desejado: _________ Peso ideal: __________
EVOLUÇÃO

Data: ___ / ____ / _______

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Ferramenta utilizada/resultado: ________________________________________________________________
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Meta 15 dias: _______________________________________________________________________________
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Data: ___ / ____ / _______

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Ferramenta utilizada/resultado: ________________________________________________________________
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Meta 15 dias: _______________________________________________________________________________
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Data: ___ / ____ / _______

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Ferramenta utilizada/resultado: ________________________________________________________________
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Meta 15 dias: _______________________________________________________________________________
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Data: ___ / ____ / _______
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Ferramenta utilizada/resultado: ________________________________________________________________
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Meta 15 dias: _______________________________________________________________________________
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Data: ___ / ____ / _______

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Ferramenta utilizada/resultado: ________________________________________________________________
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Meta 15 dias: _______________________________________________________________________________
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Data: ___ / ____ / _______

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Ferramenta utilizada/resultado: ________________________________________________________________
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Meta 15 dias: _______________________________________________________________________________
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