Anamnese Nutricional

1.0 DADOS PESSOAS DATA ___/ ___/____

Nome Completo:_________________________________________________ Sexo ( ) M ( )F
Data de Nascimento: ___/___/___ Idade:______________ Sócio ( ) Militante ( )
Telefone: ______________ Celular:______________ E-mail:____________________________________
Mora com quem ? _____________________________________Religião?__________________________
Objetivo? ______________________________________________________________________________
Atividade física que pratica_______________________________categoria_________________________
Posição em jogo (goleiro, pivô, ponta...)_____________________________________________________
Frequência do exercício físico e horários (especificar bem):
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Próxima competição_____________________________________________________________________
Horas de sono___________________________________________________________________________
Além do esporte trabalha/estuda? Com que? Horário?________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Quais suplementos alimentares já utilizou, e qual utiliza atualmente?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Sente mal estar durante o exercício? ( ) câimbras ( ) formigamento ( ) fraqueza ( ) dor excessiva
( ) outros :_____________________________________________________________________________

2.0 DADOS CLÍNICOS

Patologias: _____________________________________________________________________________
Antecedentes familiares: _________________________________________________________________
Dia da Ultima Menstruação:__________________ regular: ( ) sim ( ) não
Medicamentos: Não ( ) Sim ( ) Quais_______________________________________________________
( ) Unhas fracas/quebradiças ( ) Cabelos quebradiços ( ) Palidez ( ) Edema + + +
Habito Intestinal: _______________________TGI:____________________________________________
Mastigação ____________________________________________________________________________
Alergia Alimentar?______________________________________________________________________
Alimentos que NÃO GOSTA______________________________________________________________
Preferências ____________________________________________________________________________
Consumo de líquidos (quantidade aproximada por dia) ________________________________________
Tabagismo _____________________________; Etilismo _______________________________________
Refeições que realiza em casa: Desjejum ( ) Almoço ( ) Jantar ( ) Todas ( ) _______________________
( ) Açúcar ( ) Adoçante

3.0 RECORTÁRIO DE 24 h/ DIETA HABITUAL

 4.0. QUESTIONÁRIO SOBRE HÁBITO ALIMENTAR:
≥3 x/dia 1-2 x/ 4-5x/sem 2-3 x/ 1x/sem cd 15 1 x/ mês Raro Nunca OBS
ALIMENTO dia sem dias
Arroz
Batata
Massas
Pães
Cereal / aveia
Feijão
Lentilha, soja..
Verduras
Legumes cozidos
Carne vermelha          
Frango
Peixe
Ovos
Oleaginosas
Leite
Iogurte
Queijo
Frutas  
Chocolate
Doces
Frituras          
Pizza
Salgados assados
Refrigerante          
Chá          
Café          

CÁLCULOS

RECORDATÓRIO DE 24 HORAS
g g/kg kcal % Recomendações
Carboidrato 3-12g/kg/d
Proteína 1,2-2,0g/kg/d
Lipídeo 1,0g/kg/d
Energia - - 100 NET calculada

NECESSIDADES ENERGÉTICAS

TMB = ______________________________________________________________

NET =
 4.0 DADOS ANTROPOMÉTRICOS

Parâmetros __/__/__ __/__/__ __/__/__ __/__/__ __/__/__ __/__/__

Peso (kg)
Altura (m)
Circ. Braço (cm)
DCT ( mm)
DCSE ( mm)
DC Peitoral (mm)
DC Axilar (cm)
DCSI ( mm)
DCabdominal(mm
)
C Abdominal (cm)
C Quadril (cm)
C Coxa (cm)
DC coxa (mm)
AMB (cm2)
% Gordura

DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

OBS:

CONDUTA:

Estagiário:_____________________________________________________________