Ficha de Anamnese Nutricional

Enfermaria: _________ Leito: __________ Data de internação: ___/___/_____

1. Dados pessoais

Nome: ________________________________________________________________
Sexo: Feminino ( ) Masculino ( )
Data de nascimento: ___/___/_____ Estado civil: ____________________________
Endereço: ______________________________________________________________
Bairro: ________________________ Complemento: ___________________________
CEP: ___________________ Cidade: _____________________________ UF: ______
Telefone: ___________________________Celular: ____________________________
Profissão: ______________________________________________________________
Escolaridade: ___________________________________________________________

2. Causa da internação:
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3. Exame físico:
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4. Avaliação antropométrica

Medida Adequação/Risco DCV

Peso atual (kg)
Altura (m)
Peso habitual (kg)
CC (cm) DCV
CB (cm) CB (%)
DCT (mm) DCT (%)
CMB (cm) CMB (%)

5. Histórico social (HS)

5.1 Quantas pessoas moram na sua casa?

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5.2 Quantas pessoas contribuem para a renda?

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6. História patológica pregressa (HPP)

6.1 Quando surgiu a doença?

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7. Outras doenças/ Tabagismo/ Etilismo

Diabetes ( )
Hipertensão ( )
DCV ( )
Tabagismo ( ) Quantidade/dia _______________________
Etilismo ( ) Quantidade __________________________

8. História familiar (HF)

8.1 Pais/ irmãos e familiares vivos.

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8.2 Pais/ irmãos e familiares mortos.

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9. História Alimentar

Horário/ Alimento Quantidade

Refeição

Função Intestinal
Mastigação
Alergias e/ou aversões alimentares
Uso de temperos prontos/ embutidos/ etc
10. História da doença:
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11. Medicamentos usados antes da internação

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12. Exames laboratoriais/ bioquímicos

Exame Data Data Referência

Min./Max.
Uréia (mg/dL) 10-45
Creatinina (mg/dL) 0,6-1,2
Fósforo (mg/dL) 2,3-4,6
Cálcio (mg/dL) 8,8-10,6
Magnésio (mg/dL) 1,9-2,5
Potássio (mEq/L) 3,5-5,1
Sódio (mEq/L) 136-145
Glicose (mg/dL) 70-110
Colesterol/ 200/ 150
Triglicerídeos
(mg/dL)
Albumina (g/dL) 3,5-4,8
Bilirrubina Total 0,2-1,0
(mg/dL)
PTN Total (g/dL) 6,1-7,9
TGO (UL) H: até 38 / M: até 32
TGP (UL) H: até 41 / M: até 31
Hemoglobina (g/dL) 12-18
Hematócrito (%) 37-54