Associação de Proteção à Maternidade Infância e Velhice de Patos de Minas

Lar Edith Gomes

Rua Canadá, 183. Boa Vista. Patos de Minas – MG / Tel. (34)3822.7052.
CNPJ 23.343.296/0001-49. Inscrição Estadual: Isenta
Dados Pessoais

 Nome: ________________________________________________________________
 Data Nascimento:_____/_____/_____

Familiar Responsável

Nome:______________________________________________________________________
Telefone(s):__________________________________________________________________
Endereço:____________________________________________________________________

AVALIAÇÃO FUNCIONAL

1) Atividade de vida diária ( A.V.D)

FUNÇÃO INDEPENDÊNCIA DEPENDÊNCIA

Atividades de de vida diária básica
(auto-cuidado)
Banhar-se: Usa-se adequadamente
sabão e / ou bucha.
Vestir-se: apanha roupa , veste-se e
consegue despir-se.
Transferir-se: locomove-se da cama
e/ou cadeira sem auxilio.
Controle esfincteriano: micção

Controle esfincteriano: evacuação.

2) Avaliação da Mobilidade

 Imobilidade completa: ( )Sim ( )Não

 Levantar: ( ) independente ( )dependente ( )dependência parcial
 Assentar: ( ) independente ( )dependente ( )dependência parcial
 Caminhar: ( ) independente ( )dependente ( )dependência parcial
 Sair da cama: ( ) independente ( )dependente ( )dependência parcial
 Ir ao banheiro: ( ) independente ( )dependente ( )dependência parcial
 Uso de próteses: ( )Sim ( )Não
 Uso de órteses: ( )Sim ( )Não
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3) Medicação

Medicamento Dose Tempo de uso

4) Internações/ Alergias

Internações: ( ) Sim ( ) Não

Doenças anteriores: ( )sim ( ) Não Quais?_________________________________
Alergias (tipos/ reação):__________________________________________________

5) Imunização
 Vacinação anti-tetânica: ( ) completa ( )incompleta ( ) ausente
 Vacinação anti-influenza: ( ) sim ( ) não
 Vacinação anti- pneumocócica: ( ) sim ( ) não
 Vacinação anti-amarílica: ( ) sim ( ) não

6) Quedas

 Quedas no último ano: ( ) nenhuma ( )uma ( ) 2 a 4 ( ) 5 ou mais

 Repercussão: ( ) fratura ( ) lesão partes moles ( )medo
 Circunstâncias: ( ) tropeção / escorregão ( )ausência de motivo aparente ( )
perda da consciência ( )doença aguda.

 Quanto tempo ficou no chão?____________________________________________

 Precisou de ajuda para levantar?__________________________________________

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7) Fraturas

( ) vértebra
( )fêmur
( )antebraço
( )outro

8) Historia familiar positiva para:

( ) doença cardiovascular prematura ( IAM ou morte súbita antes dos 55 anos no pai ou
parentes de 1° grau do sexo masculino ou antes dos 65 na mãe ou parentes 1° grau do
sexo feminino.
( )hipertensão arterial sistêmica
( )diabetes mellitus tipo II
( )doença tireoidiana
( )câncer de cólon
( )câncer de mama
( ) osteoporose / fratura de fragilidade
( )depressão

AVALIAÇÃO PSIQUICA E SÓCIO FAMILIAR

1) Composição familiar :

 Com quem residia antes de vir para instituição?

_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

 Membros da família
Nome:_______________________________________________________________
Grau de parentesco____________________________________________________
Sexo: ( )masculino ( )feminino
Estado civil:_____________________________________________________________
Local de residência:_______________________________________________________

2) Como chegou a instituição?

( ) Vontade própria ( )trazida por outros ( ) trazida por parentes

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3) Motivo da Institucionalização
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

4) Segundo a idosa o que significa viver no asilo?

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

5) Religião
Qual?_____________________________________
Praticante?________________________________ Frequencia?__________________

6) Área profissional
 Ocupação de habilitações profissionais?
_______________________________________________________________________
___________________________________________________________
 Situação atual:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

7) Interesses principais:
 Antes da institucionalização:___________________________________________
__________________________________________________________________
 Atuais:______________________________________________________________
___________________________________________________________________

8) Percepção do cuidador quanto à capacidade para realizar atividades habituais de

vida diária e fatores intervenientes (condições ambientais e familiares)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
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AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

 Refeições completas /dia: ( ) uma ( )duas ( )três ( )quatro ( )cinco ( )seis

 Ingestão de líquidos /dia: ( )< 3copos ( )3 a 5 copos ( )> 5copos
 Tabus alimentares:___________________________________________________
 Capacidade de mastigar alimentos:______________________________________
 Dieta especial/ suplementação:__________________________________________
 Descrição apetite:____________________________________________________
 Engasga com frequência:______________________________________________
 Emagrecimento recente:______________________________________________
 Peso:________ Altura:___________ IMC:__________

Percepção do
avaliador:___________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
QUEIXA PRINCIPAL

1) Órgãos dos Sentidos

Olhos
 Deficiência visual: ( ) Sim ( ) Não
 Acuidade visual: uso de óculos? ( )sim ( )não
 Córneas: ( ) transparentes ( )opacas ( )brilhantes ( )sem brilho
 Conjutivas: ( )levemente rosadas ( ) premiada ( ) amarelada
 Pupilas: ( ) isocóricas ( )anisocóricas
 Catarata: ( ) Sim ( )não
 Já fez cirurgia: ( )sim ( )não
 Glaucoma: ( )sim ( )não
 Usa colírios? ( )sim ( )não Quais?
_______________________________________________________________________
_________________________________________________________________

Ouvidos
 Deficiência auditiva : ( ) Sim ( ) Não
 Usa aparelhos auditivos? ( ) Sim ( ) Não
 Otoscopia:______________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Olfato
 Preservado: ( ) Sim ( ) Não
 Reduzido: ( ) Sim ( ) Não
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Paladar
 Preservado: ( ) Sim ( ) Não
 Reduzido: ( ) Sim ( ) Não

2) Sistema Cardiovascular

Avaliação da Pressão Arterial

Pressão Arterial mmHg FC (bpm)
Deitada 5min
Ortostatismo 0 min
Ortostatismo 1 min
Ortostatismo 3 min

Sintomas:
 Precordialgia: ( ) Sim ( ) Não
 Dispneia de esforço: ( ) Sim ( ) Não
 Dispneia em repouso: ( ) Sim ( ) Não
 Ortopneia: ( ) Sim ( ) Não
 Desconforto precordial: ( ) Sim ( ) Não
 Palpitações: ( ) Sim ( ) Não
 Edema MMII: ( ) Sim ( ) Não
 Edema MMII ao caminhar: ( ) Sim ( ) Não

3) Sistema Respiratório e hábitos

 Chieira: ( ) Sim ( ) Não

 Tosse produtiva: ( ) Sim ( ) Não
( ) Sem expectoração
( )com expectoração: ( ) secreção mucosa
( ) secreção purulenta
( ) secreção rósea
 Dor torácica: ( ) Sim ( ) Não
 Hemópticos: ( ) Sim ( ) Não
 Passado de pneumonia:( ) Sim ( ) Não
 Passado de TBC: ( ) Sim ( ) Não
 Padrão respiratório: ( ) eupneico ( )dispneico
 Apresenta falta de ar frequente? ( ) Sim ( ) Não
Relacionado à: ____________________________________________________
 Frequência respiratória:________irpm. Cianose de extremidades:___________
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Tabagismo / Consumo Alcool

 Fumante ( ) Sim ( ) Não. Quantos cigarros/dia?______________
Há quanto tempo fuma?___________Há quanto tempo deixou de fumar?
___________.

 Em alguma época da vida , fez uso diário de bebida alcoolica? ( ) Sim ( ) Não
Quantidade dia?______________
Quanto tempo parou de beber?_____________________________

4)Aparelho digestivo

Cavidade oral
 Xerostomia : ( ) Sim ( ) Não
 Problemas de mastigação: ( ) Sim ( ) Não
 Feridas ou lesões na mucosa oral ou língua: ( ) Sim ( ) Não
 Prótese dentária: ( ) Sim ( ) Não
 Prótese bem adaptada: ( ) Sim ( ) Não
 Higienização regular da boca ou prótese: ( ) Sim ( ) Não
 Engasgo: ( )ocasionalmente ( )frequentemente ( ) depende dieta

Hábito Intestinal:
 Frequência:__________________________________________________________
 Coloração:______________________________________________________________
 Consistência:____________________________________________________________
 Alteração de hábito: ( ) Sim ( ) Não
 Diarreia:________________________________________________________________
 Presença de sangue e muco: ( ) Sim ( ) Não
 Dor para evacuar?________________________________________________________
 Necessita uso regular de laxativo e/ou extração manual? ( ) Sim ( ) Não
 Frequência das evacuações:________________________________________________
 Consistência das
fezes:______________________________________________________

5)Sistema Aparelho Genito urinário

Sintomas ginecológicos
 Corrimento ( )Sim ( )Não
 Sangramento vaginal ( )Sim (l )Não
 Último controle ginecológico ______________________________________________

Mamas
Nódulos_____________________Secreção_____________________ Mamilos______________
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Sintomas urinários
 Disúria ( )Sim ( )Não
 Hematúria ( )Sim ( )Não
 Incontinência Urinária ( )Sim ( )Não / ( ) recente ( )crônica / ( )de urgência
 Usa proteção ou fralda? ( )Sim ( )Não / ( )diurna ( )noturna ( ) ambos.

Sexualidade
Manifestações de correntes climatério, menopausa: ___________________________________
Controle ginecológico (periodicidade) data:__________________________________________
Uso de hormônios outros medicamentos:____________________________________________
Procriação: (n° filhos):___________________________________________________________

6) Sistema Osteomuscular e Cutâneo

Sintomas Defomidade Dor Edema

Articulações
Estado dos pés
Coluna cervical
Coluna lombar

Estado das mãos

Estado das unhas
Estado da pele
Ulceras por pressão
Lesões pré cancerosas
Lesões suspeitas de
câncer
Linfonodos palpáveis
Exame da pele
 Coloração: ( )levemente alterada ( )pálida ( )ictérica ( ) cianótica
 Umidade : ( ) normal ( )seca
 Temperatura ( )normal ( )fria
 Alterações: (descrever o tipo e extensão)
 Localização:____________________________________________________________
 Desidratado: ( )Sim ( )Não
 Edema: ( )Sim ( )Não Localização:______________________________________

Mucosas
1) Labial
( )normocorada ( )pálida ( )cianótica ( )edemaciada ( )hipercorada ( )íntegra
( )nódulos ( )ulcerações ( )rachaduras ( )úmidas ( )ressecada
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Presença de lesões / Localização: __________________________________________

2) Bucal
( )normocorada ( )pá lida ( )cianótica ( )edemaciada ( )hipercorada ( )íntegra
( )nódulos ( )ulcerações ( )rachaduras ( )úmidas ( )ressecada
Presença de lesões / Localização: __________________________________________

3) Gengivas: ( )sem alterações ( )sangramentos ( )palidez ( )inflamação ( )edema

( ) lesões.
4) Dentição
( )dentes naturais ( )muitos ( )poucos ( )ausente
( )prótese ( )sim ( )não ( )roach ( )outros:________________________________
Bem adaptada : ( ) sim ( )não
5) Língua: ( ) esbranquiçada ( )áreas avermelhadas ( )protusão simétrica
( ) nódulos ( ) outros:_____________________ higienizada ( )sim ( )não

Fêneros
 Quantidade de cabelos: ( ) normal ( )escassos ( )queda
 Distribuição cabelos: ( )uniforme ( )alopecia ( )calvície
 Couro cabeludo: ( )integro e limpo ( )descamação ( )sujidade
 Superfície das unhas: ( )lisa ( )irregular
 Coloração das unhas: ( )róseo avermelhada ( )pálida ( )cianótica
 Pés: ( ) joanete ( )ceratose plantar ( ) úlceras ( )unha encravada
Oniomicose: ( ) sim ( ) não Especificar:___________________________________

Pescoço
 Movimentação: ( )preservada ( )alterda ( )rigidez nuca
 Linfonodos pescoço: ( )não percebidos à palpação ( )palpáveis ( )indolores
( )dolorosos

Sistema Nervoso

Tremores ( ) Sim ( ) Não

Repouso__________________ Cinético______________ Misto__________________

Tonturas

( ) ocasionalmente
( )frequentemente
( )rotatória
( )não rotatória ( visão turva, desequilíbrio, cabeça vazia)
( )associada a mudanças súbitas do pescoço / cabeça
( ) associada a ortostatismo

DEficit focal:_______________________________________________________
Bradicinesia:_______________________________________________________
Rigidez:___________________________________________________________
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Reflexos osteotendíneos:_____________________________________________
Reflexos primitivos__________________________________________________

História Atual e Pregressa

1)Sono

Distúrbios do sono ( )normal ( )insônia ( )hipersonia

2) Atividade Física
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

3)Fatores de Risco detectados

( )tabagismo
( )Alcoolismo
( )Sedentarismo
( )Diabetes

2) Atividade Física
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

3)Fatores de Risco detectados

( )tabagismo
( )Alcoolismo
( )Sedentarismo
( )Diabetes
( )Hipertensão Arterial Sistêmica
( )Dislipidemia
( )Angina Pectoris
( )Antecedente de: AVE, IAM, etc.
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Enfermagem
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
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_____________________________________________________________________________