ANAMNESE NUTRIÇÃO

1. DADOS IDENTIFICAÇÃO

Data consulta: ____/____/____

Motivo da consulta:
Iniciais: _______________________________________________________________________________
Sexo: M (_) F(_) Idade: __________ Data de nascimento: ______/_____/______

Grau de escolaridade _____________________________ Estado civil __________________________

Profissão: _______________________________ Nº de pessoas na residência _____________________

2. HÁBITOS
Tempo que leva para realizar as refeições principais: __________________________________________
Refeições diante da TV: ( ) Sim ( ) Não ( ) Ás vezes
Preferências alimentares: ________________________________________________________________
Aversões / intolerâncias alimentares / alergias: _______________________________________________
Faz atividade física / exercício físico? ( ) Sim ( ) Não
Quantas vezes por semana e horas? _________ Tipo de exercício: ______________________________
Horas de sono __________________ Horas de trabalho ____________________
Funcionamento do intestino: Frequência/consistência das fezes?__________________________________
Quantidade de água no dia: ______________________ mL ou L Fuma: ( ) Sim ( ) Não
Bebida alcoólica? ( ) Sim ( ) Não
Problema de saúde atual: ( ) Sim ( ) Não Qual? (ais): __________________________________
Toma algum medicamento? ( ) Sim ( ) Não Qual? (ais): _________________________________
Suplemento vitamínico/mineral? ( ) Sim ( ) Não Qual? __________________________________
Consumo mensal de óleo (latas): ____________ Açúcar (kg): ______________ Sal (kg): _____________

3. ANTECEDENTES FAMILIARES

Para DCNT (obesidade, HAS, DM, DCV, CA) :

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

4. DADOS ANTROPOMÉTRICOS

Peso atual referido: __________Kg Altura ________ cm

IMC: ________ Kg/m2 Classificação: ____________________________
EER:________________ Kcal
 Parâmetro Data: Classificação

Peso (kg)

IMC (kg/m2)

CB (cm)

CMB

CA/CC (cm)

CQ

Relação Cintura/ Quadril

Circ. Pescoço (cm)

CP (cm)

DCB (mm)

DCT (mm)

DCSE (mm)

DCSI (mm)

% Gordura

Altura do joelho (cm)*

5. SEMIOLOGIA

Face:________________________________Cabelo____________________________________
Olhos:________________________________Boca:____________________________________
Pele:_________________________________Unhas:___________________________________
Outros:________________________________________________________________________
 6. RECORDATÓRIO DE 24H ou DIA HABITUAL

Horário / Tipo de refeição Alimentos Quantidades (medidas caseiras)

Observações:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Diagnóstico Nutricional:

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Conduta:

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Metas Nutricionais

1-_____________________________________________________________________________
2- ____________________________________________________________________________
3-____________________________________________________________________________