CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA O TRATAMENTO A LASER

FORMULÁRIO DE HISTÓRICO MÉDICO

Sobrenome: __________________________________________ Nome: ________________________________
Endereço: ____________________________________________________________________________________
Cidade: ______________________________ Estado: ______________________ CEP: _____________________
Telefone: Residencial: _________________ Comercial: _________________ Celular: __________________
Data de nascimento: ___________________________________ Sexo: Feminino ____ Masculino ____
Médico responsável: ____________________________________ Telefone: ____________________________
Farmácia: ________________________________________ Telefone: __________________________________
Contato de emergência: ________________________________ Telefone: ___________________________
Qual parte ou partes do corpo ou doença você quer tratar? ___________________________________
______________________________________________________________________________________________
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______________________________________________________________________________________________
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Responda todas as perguntas a seguir SIM NÃO
1. Você teve ou tem ALGUMA doença crônica?  
Informe todo histórico de urticária provocada pelo calor, diabetes, doenças
autoimunes ou qualquer imunossupressão, distúrbios vasculares, câncer, infecções
por bactérias ou vírus, doenças que comprometem significativamente a
cicatrização, distúrbios por fotossensibilidade na pele ou qualquer outra doença
ou indisposição.
Relacione: __________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
2. Você teve ou tem ALGUMA doença crônica da pele?  
Informe também qualquer histórico de vitiligo, eczema, melasma, psoríase,
dermatite alérgica, qualquer doença que afete o colágeno, abrangendo
síndrome de Ehlers-Danlos, esclerodermia, câncer de pele ou qualquer outra
doença da pele.
Relacione: __________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
3. Você faz tratamento médico atualmente? Em caso positivo, por qual razão?  
____________________________________________________________________________________
4. Você toma/faz uso de ALGUM remédio (com e sem receita médica), vitaminas,
suplementos naturais ou herbais, de modo regular ou diariamente?  
Relacione: __________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
5. Existe algum produto tópico (médico e não médico) que você usa na pele de
modo regular ou diariamente?  
Relacione: __________________________________________________________________________
6. Você toma/usa ALGUM esteroide sistêmico/oral (por exemplo, prednisona,
dexametasona)?

7. Você tem ALGUMA alergia a medicamentos, alimentos, látex ou outras substâncias?  

Relacione: _____________________________________________________________________
8. (Para mulheres) Você está ou pode estar grávida?  
9. (Para mulheres) Seus períodos menstruais são regulares ou você já foi diagnosticada  
com ovários policísticos ou disfunção menstrual?
10. Você tem histórico de herpes I ou II na área a ser tratada?  
11. Você tem histórico de formação de cicatrizes queloides ou hipertróficas?  
12. Você tem histórico de convulsões induzidas pela luz?  
13. Você tem feridas ou lesões abertas?  
14. Você tem algum histórico de radioterapia na área a ser tratada?  
15. Nos últimos seis (6) meses, você usou algum:  
anticoagulantes ou medicamentos para afinar o sangue; medicamentos fotossensibilizadores
ou medicamentos anti-inflamatórios ou que afinam o sangue?
Relacione o nome do produto e a data em que foi usado pela última vez: _________
__________________________________________________________________________________
16. Nos últimos três (3) meses, você usou qualquer um dos seguintes produtos:
ácido glicólico ou outro produto de alfa-hidroxiácido ou beta-hidroxiácido?
Algum tratamento ou produto esfoliante ou regenerador da pele?  
Relacione o nome do produto e a data em que foi usado pela última vez: _________
__________________________________________________________________________________
17. Você tem ou teve maquiagem permanente, tatuagens, implantes ou preenchimentos
de pele, inclusive, mas não se limitando a colágeno, gordura autóloga, Restylane ® etc.?  
Em caso positivo, relacione os locais no corpo e as datas: _________________________
__________________________________________________________________________________
18. Você tem ou teve algum tratamento botulínico, como Botox® ou Dysport®?  
Em caso positivo, relacione os locais no corpo e as datas: _______________________
_________________________________________________________________________________
19. Você tomou Accutane® (ou produtos que contêm isotretinoína) nos últimos 12 meses?  
20. Você usou um produto à base de tretinoína (como Retin-A®, Renova®) nos últimos 6 meses?  
21. Você teve alguma exposição desprotegida ao sol, usou cremes bronzeadores (inclusive loções
bronzeadoras sem sol) ou camas ou lâmpadas de bronzeamento nas últimas 4 a 6 semanas?  
22. Você foi diagnosticado com diabetes?  
Assinatura: _______________________________________ Data: _______________________

CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA O TRATAMENTO A LASER

Autorizo ____________________________ a realizar tratamentos de pele a laser em mim,
inclusive, sem
restrição, a redução ou eliminação de pelos, o tratamento de lesões pigmentadas (por exemplo,
manchas de
sol, manchas de idade e outras descolorações da pele) e lesões vasculares (por exemplo,
manchas
vermelhas, veias das pernas e telangiectasias, mas não veias varicosas). Entendo que o
procedimento é
eletivo, que os resultados podem variar de acordo com a pessoa e podem ser necessários
vários tratamentos.
Entendo que:
 O laser Palomar Vectus™ é um sistema de laser que distribui um pulso preciso de energia
de luz, absorvida
por um cromóforo na pele, por exemplo, melanina no cabelo ou pigmento em uma lesão,
provocando uma
reação térmica. Toda a equipe da sala de tratamento, inclusive eu, deve usar óculos de
proteção para evitar
danos aos olhos, provenientes dessa energia de luz.
 A sensação da luz às vezes é desconfortável e pode assemelhar-se a uma picada moderada
a grave ou um
lampejo de calor. Se o técnico ou médico decidirem usar um anestésico para reduzir o
desconforto durante
qualquer tratamento com luz, todas as opções e riscos associados ao anestésico serão
discutidos comigo.
 A área tratada pode ficar vermelha e inchada por duas a vinte e quatro (2 a 24) horas ou
mais. O
resfriamento da área após o tratamento (por exemplo, com compressas de gelo, gel tópico)
pode ajudar a
reduzir o desconforto e o inchaço.
 Os efeitos colaterais comuns são vermelhidão temporária (eritema) ou um efeito de
"queimadura de sol"
leve que pode durar de algumas horas a 3 ou 4 dias ou mais. Outros possíveis efeitos
colaterais são, sem
limitação, crostas, irritação, descascamento, hematomas, vermelhidão, pelos encravados,
coceira, dor,
queimaduras, formação de cascas, inchaço (edema), capilares rompidos (hematomas),
bronzeamento e
surtos de acne ou herpes. Também existe o risco de uma aparência final insatisfatória e
dificuldade de obter
o resultado desejado.
 Podem ocorrer alterações na pigmentação, inclusive hipopigmentação (clareamento da pele)
ou
hiperpigmentação (escurecimento da pele) com duração de 1 a 6 (um a seis) meses ou mais ou
talvez de modo
permanente. As sardas podem clarear ou desaparecer temporária ou permanentemente nas
áreas tratadas.
 Podem ocorrer clareamento ou escurecimento das lesões vasculares.
 Complicações sérias são raras, mas possíveis, como cicatrizes, coágulos sanguíneos, perda
de pele,
hematomas (acúmulo de sangue abaixo da pele) e reação alérgica a medicamentos ou
materiais usados
durante o procedimento.
 Entendo e aceito que com os tratamentos com luz e vácuo também há uma possibilidade de
outros efeitos
colaterais como descoloração e vermelhidão significativa.
 Não há garantia de que os resultados esperados ou previstos serão alcançados.
 O sol, camas de bronzeamento ou exposição a lâmpadas de bronzeamento, o uso de
cremes de
autobronzeamento e o descumprimento das instruções de pós-tratamento fornecidas a mim
podem
aumentar minha possibilidade de complicações. Devo evitar o sol, as camas de bronzeamento
e as loções
de bronzeamento sem sol e usar bloqueador solar (recomenda-se FPS 45) depois do
tratamento.
 Há uma possibilidade de remoção de pelos coincidente ao tratar lesões pigmentadas ou
vasculares em
áreas com pelos. Há um risco de que o crescimento dos novos pelos possa ser alterado, como
pouco ou
nenhum crescimento ou mais crescimento que antes.
 Existe um alto risco de crescimento paradoxal de pelos em pessoas descendentes do
Oriente Médio e do
Mediterrâneo e com as que não têm uma linha de cabelo perfeitamente definida, sem nenhuma
transição
óbvia da linha de cabelo para a face.
 Devo avisar o aplicador do tratamento o mais rápido possível se eu tiver alguma
preocupação com
efeitos colaterais ou complicações após o tratamento.

 Por este documento, autorizo a administração de anestesia ou sedação considerada

necessária ou
aconselhável para meus procedimentos. Entendo que todas as formas de anestesia e sedação
envolvem
risco e a possibilidade de complicações, danos e, em raras circunstâncias, morte.
 Se eu não fornecer meu histórico médico antes de continuar com um tratamento à base de
luz, os
resultados do tratamento podem ser afetados e causar complicações.
Autorizo a produção de fotografias e imagens digitais e o seu uso para avaliar a eficácia do
tratamento, para informação médica, treinamento, publicações profissionais ou vendas.
Nenhuma
fotografia ou imagem digital que revele minha identidade será usada sem meu consentimento
por
escrito. Se minha identidade não for revelada, essas fotografias e imagens digitais poderão ser
usadas, compartilhadas e exibidas publicamente sem minha permissão.
Instruções fornecidas antes e depois do tratamento foram discutidas comigo. O procedimento,
os
riscos e benefícios em potencial, bem como opções de terapia alternativa foram explicados
para
minha satisfação.
Li e entendi todas as informações apresentadas a mim antes de concordar e autorizar o
tratamento. Todas as minhas dúvidas foram esclarecidas.
Autorizo livremente o tratamento proposto hoje bem como os futuros tratamentos, se
necessários.
Assinatura: ______________________________ Data: _____________________
Nome em letra de forma: ______________________________________________
Assinatura da testemunha: ____________________________ Data: ___________
Nome em letra de forma: ______________________________________________