TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA

A TÉCNICA DE PREENCHIMENTO FACIAL

COM ÁCIDO HIALURÔNICO

O presente termo de consentimento informado tem o objetivo de cumprir o dever

ético de informar ao paciente ou responsável quanto aos principais aspectos
relacionados com o procedimento de PREENCHIMENTO FACIAL COM ÁCIDO
HIALURÔNICO, ao qual será submetido, suplementando as informações prestadas
pelo profissional e sua equipe.

IDENTIFICAÇÃO DO(a) PACIENTE

(Ou de seu representante legal)

NOME:___________________________________________________________________
DATA NASC: _____/_____/________ CPF: _____________________________________
RG:__________________ENDEREÇO:_________________________________________
BAIRRO:_________________________________CIDADE:_________________________
CEP: __________________ UF: ______ TELEFONE: ( ) ___________________________

Declaro que o profissional responsável me explicou os benefícios que terei com os

tratamentos e suas possíveis complicações. Autorizo ser fotografado(a) antes,
durante e depois do procedimento, a fim de poder acompanhar melhor os resultados
das aplicações, assim como, autorizo o profissional interventor a utilizar minha
imagem pessoal de forma gratuita em prontuário clínico, publicações científicas ou
apresentações em congressos, sendo preservada minha identidade nessas
fotografias.

Considerações gerais

1. As técnicas de preenchimento têm longa história na cirurgia cosmética, Os

preenchimentos são géis estéreis com ácido hialurônico de origem não animal,

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estabilizado pela injeção na pele com indicações para rugas, cicatrizes, áreas
atróficas e aumento dos lábios.

2. Essa substância é colocada dentro das camadas da pele (derme superficial ou

profunda), promovendo uma correção temporária das imperfeições. O material é
reabsorvido entre 6 a 12 meses dependendo da área tratada e do volume que foi
utilizado, podendo ser reaplicado quando necessário.

3. É um procedimento relativamente simples, realizado com profissional

especializado, sob anestesia local por meio de cremes anestésicos tópicos. O
paciente poderá sentir um leve ardor ao passo que o preenchimento for injetado.

4. Procedimento:

Procede-se a antissepsia (limpeza) da pele a ser tratada, a aplicação de anestésico

local (lidocaína 4% por 15-20 minutos) e na sequência injeta-se diretamente o
produto nas regiões previamente marcadas. O material é estéril, armazenado em
seringas com 0,7 ml de volume, por isso algumas vezes dependendo do local que
vai ser tratado pode ser necessária mais de uma seringa, e a critério do profissional
responsável deverá ser decidido se será feito em uma ou mais sessões.

5. Indicações:

• Caso você tenha herpes simples na face antes do tratamento, é provável que a
picada da agulha possa criar uma erupção;

• Se você estiver usando aspirina ou outro medicamento similar, o local da injeção

poderá sangrar mais.

6. Contra Indicações:
• Reações alérgicas;
• Infecção;
• Assimetria;

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• Migração;
• Granulomas;
• Extrusão;
• Necrose;
• Logo após o tratamento poderá ocorrer: inchaço (alguns pacientes permanecem
com os lábios inchados e assimétricos por até uma semana), vermelhidão, dor,
coceira, descoloração, hematomas e sensibilidade no local da aplicação. Isto é
resultado normal da injeção e o incômodo desaparecerá espontaneamente em 1 ou
2 dias após a injeção na pele, e em 1 semana após a injeção nos lábios;
• Outros tipos de reação são muito raros, aproximadamente um em cada 2000
pacientes tratados experimentaram reações localizadas que se pensam de natureza
de hipersensibilidade. Essas consistiam em inchaço no local do implante, às vezes
com edema nos tecidos circunvizinhos. Também pode ocorrer eritema, sensibilidade
e raramente pápulas acneiformes. As reações têm início alguns dias após a injeção
ou ao fim de 2 a 4 semanas. Foram descritas como ligeiras e moderadas, auto-
limitadas e com uma duração média de 2 semanas.

7. Orientações após aplicação:

•Não manipular a área tratada por no mínimo 6 horas. Após esse período, o
paciente poderá realizar limpeza suave e aplicar filtro solar para prevenir o
aparecimento de manchas na região.

•Não abaixar a cabeça e não deitar durante 4 horas e evitar Sol, exercícios físicos e
cremes de 3 a 4 dias.

•Aplicar gelo nas primeiras 48 horas.

•Caso ocorram hematomas e/ou equimoses na região das aplicações, colocar

compressa de água morna após 72 horas.

•A região tratada poderá apresentar edema (inchaço), equimoses por um período de

10 a 15 dias.

•A região tratada poderá ficar dolorida.

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•Assimetrias da face pré existentes podem não ser completamente corrigidas.

•Apresentar assimetrias nos primeiros dias é normal.

•Não dormir debruçado, usar travesseiro para apoiar a cabeça (travesseiro de avião,
que circula o pescoço), ou seja, dormir com a cabeça para cima.

•Retorne às suas atividades habituais evitando esforço físico e/ou atividade física
por um período de 7 dias.

•Não fazer limpeza de pele (com produtos químicos) por 30 dias.

8. ATENÇÃO

Estou ciente que:

• O ácido hialurônico é reabsorvido com o passar do tempo, a correção não durará
para sempre.
• Pequenas variações de peso podem diminuir a quantidade de gordura na face,
parecendo que o implante durou menos tempo, por isso, anotamos o peso na data
do procedimento: _______ quilos.
• Dependendo da área a ser tratada e do tipo de pele, o tratamento pode durar de 6
a 12 meses (nos lábios aproximadamente 6 meses), mas em alguns casos a
duração do efeito pode ser menor ou mais prolongada. Os tratamentos
subsequentes ajudam a manter o grau de correção desejado.

RUBRICA:________________
Li detalhadamente este consentimento e o entendi totalmente. Também recebi a
ficha de cuidados pós-procedimentos e seguirei os conselhos que me foram dados.
Bem como, confirmo não haver omitido ou alterado dados ao expor meus
antecedentes clínicos, autorizando o profissional nomeado a realizar em mim o
procedimento previamente explicado. Expresso ainda minha concordância,
sanidade e espontânea vontade em submeter-me ao referido procedimento,
assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis
decorrentes. E em prova da conformidade com todo o exposto, assino o presente
termo.

Brasília/DF, ______ de _______________ de 2023

_______________________________________________
Assinatura do paciente (ou responsável)

Nome: _____________________________________________

CPF: _______________________________________________

_______________________________________________
Assinatura do profissional

Dr.(a) __________________________ CRO/_____ No. __________

RUBRICA:________________
 TERMO DE CONSENTIMENTO PÓS- INFORMAÇÃO PARA A TÉCNICA DE

PREENCHIMENTO

Uma vez que você decidiu se submeter a tratamento de rugas, sulcos e vincos

através da colocação de substâncias injetáveis (também denominados implantes

aloplásticos), sejam eles absorvíveis (desaparecem do local com o passar do

tempo) ou inabsorvíveis (longa permanência nos locais), é importante que receba as

seguintes informações a respeito dos riscos que envolvem o procedimento em

questão.

Você tem tempo suficiente para rever, discutir e esclarecer com profissional

qualquer dúvida sobre este tratamento e seus resultados, assim como termos

técnicos que não lhe sejam completamente familiares ou claros. Assim, você deve

decidir, conhecendo os riscos e benefícios até esta data conhecidos, sobre a técnica

proposta, qual seja, a introdução de uma ou mais substâncias estranhas a seu

organismo.

Estes riscos e benefícios variam segundo o paciente e segundo o procedimento

específico realizado (qualidade do produto, técnica estética). Um sumário dos riscos

conhecidos e também daqueles ainda não esclarecidos completamente até esta

data estão listados abaixo.

• Riscos gerais Qualquer procedimento clínico invasivo apresenta riscos de

infecção, hematoma (acúmulo de sangue), disestesias (alterações na sensibilidade),

dor pós-tratamento e dificuldades na assimilação do produto, inchaço (edema) e

pigmentação local. O ato de fumar cigarros ou assemelhados aumenta

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significativamente o risco de complicações ou outros problemas na cicatrização. O

retardo da cicatrização ou infecção pode levar à extrusão (eliminação) do implante.

• Riscos específicos conhecidos Associados aos riscos gerais acima citados, a

técnica de preenchimento com aloplásticos possui riscos específicos conhecidos,

incluindo:

• Manifestações locais e à distância: O material implantado poderá provocar dor ou

massa palpável no local. O gel poderá ficar contido no tecido capsular (tecido

cicatricial normalmente formado pelo organismo e que envolve o implante) ou migrar

para outros terrenos (no caso de inabsorvíveis) como região submandibular, lateral

da face e na frente das orelhas. Este efeito requer tratamento clínico com injeções e

medicamentos que reduzam este efeito indesejável, quando a remoção total do gel

for tecnicamente impossível. Cientistas continuam a estudar os efeitos dos

preenchimentos, imediatos ou a longo prazo.

• Aumento do volume: O tecido cicatricial que normalmente se forma ao redor do

implante pode aumentar o volume obtido e, consequentemente, provocar dor e, em

casos severos, prejuízo no aspecto da pele

• Calcificação: Em raros casos, depósitos de cálcio podem se formar ao redor do

implante. Isto pode causar endurecimento e dor.

• Alterações na sensibilidade: O implante pode afetar a sensibilidade. Esta

sensibilidade pode aumentar ou diminuir, temporária ou permanentemente.

• Extrusão (eliminação): Em raros casos, o preenchimento pode ficar visível,

aparecendo através da superfície da pele. Este fato ocorre com maior incidência em

pele fina ou mediante certos ângulos de incidência da luz.

• Insatisfação com o resultado Raras ocorrências podem levar o paciente à

insatisfação quanto ao resultado do preenchimento.

RUBRICA:________________
• Perda do resultado obtido: Não é comum o produto introduzido ser parcial ou

totalmente eliminado pelo organismo, provocando a recidiva do quadro clínico

inicial. A literatura relata alguns casos como, provavelmente, relacionados à maior

atividade enzimática de destruição do produto, de cunho estritamente pessoal.

Como o produto utilizado está qualificado pela Agência Nacional de Vigilância

Sanitária para preenchimento, assim como a técnica utilizada pelo profissional

habilitado tem sido consagrada como cientificamente correta, comprometo-me a

assumir as despesas totais por um novo tratamento, caso seja indicado.

• Insatisfação com Resultado: A insatisfação com o resultado pode estar relacionada

com áreas cicatriciais, deslocamento do preenchimento, migração, volume

insuficiente, assimetria ou alterações na superfície cutânea, visíveis ou palpáveis.

Em caso de volume insuficiente, o profissional responsável se dispõe a realizar um

complemento do preenchimento em um período não superior a 60 (sessenta) dias,

isentando a paciente, como mera liberalidade, da responsabilidade pelos

honorários. Assumirá, por conseguinte, as despesas com o material empregado

neste ato.

• Informações adicionais disponíveis Além das informações acima, o profissional vai

discutir os seguintes aspectos com você antes do procedimento:

• Alternativas às técnicas de preenchimento - Escolha do produto, relacionando-a a

durabilidade e custo unitário.

- Escolha do produto, relacionando-a a possibilidade técnica e segurança.

- Os detalhes e características do produto que será utilizado.

- Os riscos e benefícios do procedimento que será realizado em seu caso.

RUBRICA:________________
• Consentimento do paciente pós informação Declaro que li e entendi as

informações acima descritas. Entendo e concordo que os riscos na introdução de

substâncias, associados à qualidade do produto não são completamente previsíveis,

mesmo em se tratando da melhor e mais tradicional marca ou procedência,

tecnologia e cuidado técnico, aceitando, portanto, estas condições e limitações.

Declaro informar ao profissional sobre todos os detalhes de minha história médica,

incluindo toda e qualquer condição que possa contraindicar o preenchimento,

entendendo que minha falha na informação possa resultar em significantes

complicações do tratamento. Estou convicta (o) de que os benefícios esperados de

minha parte, no tocante a esta técnica, são maiores e mais importantes que os

possíveis riscos. Concluo, portanto, assumindo inteira responsabilidade por minha

escolha desta técnica de preenchimento.

Cidade _______________________________UF ____

Data ______/______/_____

_______________________________
Assinatura do(a) paciente

_____________________________
Assinatura do profissional

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