Código:

CLI-FOR-14/15/20
FICHA CLÍNICA (ODONTOLOGIA) Aprovado por:

Diretora Adjunta de
Estágio

Identificação

Nome:________________________________________________________________________________________________________________
RG: ___________________________________ Data de Nascimento: ______/______/________ Idade: _________
Etnia: ( ) Leucoderma ( ) Melanoderma ( ) Xantoderma Gênero: ( ) masculino ( ) feminino ( ) outro _________________________
Estado Civil: ( ) Casado ( ) Solteiro ( ) Outros _______________ Naturalidade: _____________________
Endereço: ________________________________________________________ CEP: _______________ UF: ____
Telefone: ___________________ Celular: ________________________________ Trabalho: __________________________________________

Tratamento Médico Atual: (    ) Sim (    ) Não / Qual: __________________________________________________________________________

Médico/Serviço de Saúde: _______________________________ _________________________Fone: __________________________________
Medicamentos Utilizados: ________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________

História Médica:
Sistema Cardiovascular : □ doença do coração □ hipertensão □ angina □ cirurgia cardíaca □ febre reumática □ hemorragia □ anemia
Sistema Respiratório: □ asma □ bronquite □ tuberculose
Sistema Geniturinário: □ problema renal □ sífilis □ herpes □ HPV □ HIV □ gravidez □ menopausa
Sistema Gastrintestinal: □ hepatite □ gastrite □ úlcera □ refluxo
Sistema Nervoso e Muscular: □ visão □ audição □ avc □ parkinson □ epilepsia □ problema psiquiátrico
Sistema Endócrino: □ diabetes □ hiper/hipotireoidismo □ doença de pele
OBSERVAÇÕES:
_____________________________________________________________________________________________________________________

Antecedentes Familiais: ( ) Diabetes ( ) Doenças Cardiovasculares ( ) Câncer ( ) Alergias ________________________________________

História Odontológica:
História da doença: _____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________

Queixa Principal:
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________

Tem dificuldade na mastigação? ( ) Sim ( ) Não / Tem algum dente sensível? ( ) Sim ( ) Não
Sua gengiva sangra com facilidade? ( ) Sim ( ) Não / Tem dificuldade em abrir a boca? ( ) Sim ( ) Não
Já teve feridas na boca ou no lábio que demoraram a melhorar? ( ) Sim ( ) Não
Costuma ranger ou apertar os dentes? ( ) Sim ( ) Não / Sente estalos quando mastiga? ( ) Sim ( ) Não
Quando foi a última vez que esteve no dentista? ______________________________________________________________________________

Hábitos:
Higiene Bucal: Frequência: ( ) Uma ( ) Duas ( ) Três ( ) Mais vezes ao dia
Recursos: ( ) Escova ( ) Fio dental ( ) Creme dental ( ) Colutório
Alimentação / Dieta: Rica em: ( ) Açúcar ( ) Gordura ( ) Carboidrato ( ) Vegetais
Outros Hábitos (morder objetos): __________________________________________________________________________________________

Hábitos Nocivos:
Tipo Frequência Quantidade Observações
Tabagismo
Etilismo
Outros

Eu, ____________________________________________, R.G. _______________, declaro que respondi corretamente às questões acima sobre
meu estado de saúde, não omitindo nenhuma informação.

___________________________, _____ de _____________ de ___________

________________________________________________________________________
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Assinatura (Paciente ou responsável legal)

EXAME FÍSICO

Pressão Arterial Inicial: ______ x ______ mm HG

Dia: ______/_______/________

Pressão Arterial (Frequência/Data): ______________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________

EXAME FÍSICO EXTRABUCAL

Assimetrias: ( ) Sim ( ) Não ________________________________________________________________________________________

Palpação de Linfonodos:
( ) Normal ( ) Características inflamatórias (doloroso, móvel, liso) ____________________________________________________________
( ) Características Neoplásicas (ausência de dor, fixo, irregular) _______________________________________________________________

Exame físico:
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________

EXAME FÍSICO INTRAORAL: Mucosa jugal, lábios, palato e língua : _____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________

Outras observações:
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________

Diagnóstico provável: _________________________________________________________________________________________________

Diagnóstico definitivo: _________________________________________________________________________________________________
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ESTENOGRAFIA:

• Dente Hígido: Deixar totalmente em BRANCO.

• Dente Ausente (extraído ou incluso): Colocar um X no referido elemento com caneta PRETA.
• Dente com indicação de exodontia colocar um X no referido elemento com caneta VERMELHA.
• Dente Cariado (lesão cavitada, cavidades abertas): Pintar de VERMELHO a referida face afetada.
• Dente com mancha branca ativa (aspecto esbranquiçado ou amarronzado, poroso, sem brilho, geralmente nas fissuras oclusais):
Pintar de PRETO.
• Dente com mancha branca inativa (aspecto acastanhado, enegrecido, com aspecto liso, brilhoso geralmente nas fissuras oclusais):
Pintar de AZUL.
• Dente com restauração de resina ou amálgama insatisfatória (presença de cárie secundária nas margens da restauração,
alteração de cor, forma, fratura nas margens da restauração ou superfície rugosa: Pintar de preto circular de VERMELHO.
• Dente com restauração de amálgama ou resina satisfatória: Pintar de PRETO e circular de AZUL.
• Dente com coroa total (independente do material): Pintar de AZUL e circular de PRETO.
• Outros (Crie sua própria estenografia, caso algum procedimento encontrado não esteja supracitado).
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ODONTOGRAMA

Descrição dente a dente

18
17
16
15
14
13
12
11
21
22
23
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26
27
28

38
37
36
35
34
33
32
31
41
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43
44
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46
47
48

PERIOGRAMA
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Dente Sondagem (mm) Recessão Gengival (mm) Furca Mobilidade

Vestibular Palatina Vestibular Palatina
MV M DV MP M DP MP M DP MP M DP
18
17
16*
1616
15
14
13
12
11*
21
22
23
24
25
26*
27
28

Dente Sondagem (mm) Recessão Gengival (mm) Furca Mobilidade

Vestibular Lingual Vestibular Lingual
MV M DV ML M DL MV M DV ML M DL
38
37
36*
35
34
33
32
31*
41
42
43
44
45
46*
47
48

*Dentes índices: Periograma Simplificado.

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Índice de Biofilme Visível

__________________ = _____ %

Número de faces com biofilme X 100, dividido pelo número total de sítios
avaliados.

Índice de Sangramento Gengival (ISG)

__________________ = _____ %

Dividir número de faces sangrantes após sondagem pelo número de faces

presentes e multiplicar por 100

Exames Complementares

( ) Periapical _______________________________________________________________
( ) Interproximal ____________________________________________________________
Radiográfico ( ) Panorâmica _____________________________________________________________
( ) Outros:

Hematológico

Outros

Outras observações:
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________

Laudo Radiográfico (Descrição dente a dente)

 Código:

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Diretora Adjunta de
Estágio

18
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15
14
13
12
11
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28

38
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36
35
34
33
32
31
41
42
43
44
45
46
47
48

___________________________, _____ de _____________ de ___________

_____________________________________________________________________________________
Assinatura (Aluno)

______________________________
Assinatura (Professor que Conferiu o Odontograma/Periograma)

PLANO DE TRATAMENTO

Sessão Tratamento Programado (Custos – Se houver)

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Estágio

Declaro, que após ter sido devidamente esclarecido sobre os propósitos, riscos, custos e alternativas de tratamento, conforme acima
apresentados, aceito e autorizo a execução do tratamento, comprometendo-me a cumprir todas as orientações.

__________________________________, _______ / _______ / ___________

____________________________________________ ______________________________
Assinatura do paciente ou responsável legal Assinatura do Aluno

________________________________________________________________

Assinatura do Docente que conferiu o Odontograma/Plano de Tratamento

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Paciente:
Data Tratamento Realizado Aluno Professor Paciente

TERMO DE CONSENTIMENTO
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Eu___________________________________________________________________, Natural de:_________________________ Portador da

Carteira de Identidade de Número_____________________________ CPF _________________________________ Residente e domiciliado
na _____________________________________________________________________, Bairro _____________________________________
Cidade____________Estado____________ CEP________________, aceito realizar o meu tratamento odontológico, na Clínica Escola
Odontológica da IES _________________________________________________________________________________________, localizado
no_________________________________________________________________________________________________________________.
Estou ciente de que serei submetido a procedimentos odontológicos, realizados por acadêmicos (alunos) sob a supervisão do corpo
docente (professores devidamente registrados no Conselho Regional de Odontologia).
Fui informado de que a Clínica Escola subdivide-se em setores e serviços distintos e, assim, sempre que necessário ao correto
cumprimento do meu plano de tratamento, serei encaminhado para uma ou mais clínicas supracitadas, a fim de que me sejam ofertados os
tratamentos adequados e possíveis. Estou ciente de que posso buscar informações e esclarecimentos com alunos e professores, a qualquer
momento.
Fui informado ainda, de que o sucesso do meu tratamento está associado não apenas aos procedimentos odontológicos realizados, mas
também a minha colaboração, a qual envolve comparecer às consultas nas datas marcadas, bem como seguir realizando as orientações sobre
cuidados bucais que me forem repassadas. Estou ciente de que um total de três faltas não justificadas implicará na retirada do meu nome do rol
de pacientes da clínica escola e consequente descontinuação do meu tratamento.
Autorizo caso seja necessário e, mediante estes esclarecimentos (consentimento), o uso de dados clínicos e/ou fotos e exames para
exposição em aulas, congressos e publicações impressas e em outros tipos de mídia com a finalidade de benefício de atividades de ensino,
pesquisa e extensão. Neste sentido, considerando estas finalidades, estou ciente de modo que para participar de estudos, caso seja necessário,
não haverá nenhum custo. Esta autorização não envolve qualquer recebimento de proventos ou qualquer outro tipo de vantagem financeira,
comprometendo-me a não reclamar de qualquer direito que possa recair sobre esta cessão e responsabilizando-me inteiramente perante terceiros
pelo teor dos dados em questão. Nesse contexto, autorizo, gratuita e espontaneamente, a obtenção e utilização de imagens obtidas do meu
tratamento odontológico (antes, durante e após a conclusão do mesmo), sejam elas digitalizadas ou impressas, para a finalidade de registros,
documentação odontológica, cursos, publicações em livros, revistas científicas, álbuns, aulas, congressos, galerias e/ou fóruns odontológicos. Os
pesquisadores tratarão a sua identidade com padrões profissionais de sigilo, atendendo a legislação brasileira (Resoluções Nº 466/12; 441/11 e a
Portaria 2.201 do Conselho Nacional de Saúde e suas complementares), utilizando as informações somente para os fins acadêmicos e científicos.
Por fim, estou ciente ainda de que posso solicitar esclarecimentos sobre qualquer aspecto do tratamento, a qualquer momento, de modo a estar
livre, assim como sou livre para escolher participar ou recusar a minha participação a qualquer tempo e sem quaisquer prejuízos, valendo a
desistência a partir da data de formalização desta. Os resultados obtidos em eventuais pesquisas estarão à disposição quando as mesmas forem
finalizadas. O nome ou qualquer outra forma que possa indicar a participação nestes estudos não será liberado sem a permissão do pesquisado,
assim como este, não será identificado (a) em nenhuma publicação que destas pesquisas possam possa resultar.

Finalmente, estou ciente de que o tratamento será realizado e executado apenas enquanto esta autorização durar. Caso deseje, posso
retirar essa autorização sem quaisquer prejuízos. O tratamento será então finalizado no ponto em que se encontra no momento da solicitação de
desistência formal.

Declaro assim, que compreendi o conteúdo desse TERMO DE CONSENTIMENTO e concordo, de livre e espontânea vontade, em
realizar o meu tratamento odontológico nesta Clínica Escola.                        

__________________________, _______ de ______________de _______

__________________________________

Paciente ou responsável legal

_____________________________ Paciente ou responsável legal

Aluno Responsável     

_____________________________

Professor Responsável