FICHA DE ANAMNESE

ficha de anamnese

Dados pessoais

Nome: ............................................................................. Idade: ..............................

Endereço: ....................................................................................................................

Fone: ............................................. E-mail: ...............................................................

Queixas

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Questionário

Fumante: SIM ( ) NÃO ( ) Toma algum medicamento?

Alergia: SIM ( ) NÃO ( ) ...............................................
Grávida: SIM ( ) NÃO ( )
Menstruada: SIM ( ) NÃO ( ) Possui algum problema de
Hipo/Hipertensão: SIM ( ) NÃO ( ) saúde não listado?
Diabetes: SIM ( ) NÃO ( ) ..............................................
Cardiopata: SIM ( ) NÃO ( ) ..............................................