Templo de Umbanda

Ogum mege
FICHA DE ATENDIMENTO
Observação
1.Todos os dados pessoais aqui informados serão totalmente
confidencia is.
2. Responda com total honestidade.
Nome: .............................................................................
............ Data de nascimento: ......... / ......... / .................. .
Endereço: ........................................................................
................. nº............

Bairro: ...........................................
Cidade: .............................. Estado: .......... Celular:
( ...... ) ............ - ............
1. Vida Familiar
Estado civil ou de convivência:
TEM FILHOS ( ) SIM ( ) NÃO QUANTOS ( ) MORRA
COM ...........................
2.VIDA PROFISSIONAL
ATIVIDADE PROFISSIONAL
VOCÊ GOSTA DO QUE FAZ ( ) SIM ( ) NÃO
VOCÊ SE SENTE ESTAVÉL NO SEU TRABALHO ( ) SIM ( ) NÃO
OUTRAS ATIVIDADES

3 . SAÚDE E COMPORTAMENTO
VOCÊ JÁ TEVE ALGUMA DOENÇA GRAVE ( ) SIM ( ) NÃO QUAL E QUANDO
VOCÊ JÁ FEZ ALGUMA CIRUGIA ( ) SIM ( ) NÃO QUAL E QUANDO
TEM ALGUM PROBLEMA DE SAUDE ( ) SIM ( ) QUAL
TEM ALGUM PROBLEMA CARDIACO ( ) SIM ( ) NÃ0
ESTA GRAVIDA ( ) SIM ( ) NÃO QUANTOS MESES ( )
SEU ESTADO ATUAL É : ( ) DEPRESSIVO ( a) ( ) ANSIOSO ( a) ( ) CALMO (a)
( ) PREOCULPADO (a) ( ) ANGUSTIADO ( a) ( )
DESMOTIVADO ( a ) ( ) IRRITADO(a) ( ) ALEGRE ( a) ( ) FALTA DE CONSENTRAÇÃO
( ) COM INSÔNIA ( ) INQUIETO ( ) NORMAL ( )
ESTA FAZENDO ALGUM TIPO DE TRATAMENTO ( ) SIM ( ) NÃO QUAL
VOCÊ BEBE ( ) SIM ( ) NAO QUE FREQUENCIA
VOCÊ CONSOME OU JA CONSUMIU ALGUM TIPO DE DROGA ( ) SIM ( ) NÃ0 ( ) NÃO USO
MAIS
COM QUE FREQUENCIA ( )
VOÇÊ ACHA QUE O USO DE BEBIDAS ALCOLICAS E DROGAS PREJUDICOU SUA VIDA ( ) SIM
( ) NAO .
QUAL PARTE
JÁ SENTIU DIFICULDADE DE CONTROLAR O USO DE BEBIDA OU DROGAS ( ) SIM ( ) NÃO

4.PROBLEMAS PSICOLOGICOS
VOCÊ OU ALGUÉM DA SUA FAMILIA POSSUI OU POSSUIU ALGUM DISTURBIO PSICOLOGICO ( )
SIM ( ) NÃO
ALGUM DESTES SINTOMAS ABAIXO ESTÃO PRESENTE NA SUA FAMILIA
( ) PROBLEMA DO CORAÇÃO ( ) ESQUIZOFRENIA ( ) ALCOOLISMO
EM QUE GRAL DE PARENTESCO
VOCÊ JA TEVE EXPERIENCIA DE OUVIR OU VER ALGO QUE OS OUTROS NÃO PODIA VER OU OUVIR
(VÊ VOLTOS ) ( )SIM ( ) NÃO
5 .PREENCHIMENTO DO CAMBONO CHEFE PARA ENCAMINHAR A ENTIDADE ADEQUADA PARA CADA
CASO ESPECIFICO
SEÇÃO DE EXU ( ) SEÇÃO DE UMBANDA ( ) CAMBONO ASSISTENTE PELA
CONSULTA________________ ENTIDADE ____________
MATERIA _______________________
6. DESCREVA O TRABALHO SOLICIDADO PELA ENTIDADE :
Filiação: .........................................................................
.................................... .
Identidade: RG: ............................................... Órgão
Expedidor: ................... .
CPF: ........................................................ .
Escolaridade: .....................................................................
............................... .
E-
mail: .............................................................................
................................. .
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