FICHA DE ANAMNESE – CEEUS CANTO DA FLORESTA participantes.

Nome: Geraldo Azevedo Neto Eu fui viciado em Drogas (Alcool, maconha, cocaína,
End. Rua do Beija flor, 180 Paraty dentre outras por um longo tempo em minha vida).
Tel: 19-99868-0304 Hoje faz cinco anos que estou limpo, livre de todos
Data de nasc.: 03/04/1971 males de uma adicção. Por cima é isso, um pouco da
E-mail: geragourmet@gmail.com minha história.
Caso de necessidade Fernando/19-99787-8711
avisar (tel):
Atividade profissional:
Cozinheiro Já fez ou faz tratamento com antidepressivos,
Está consagrando o daime pela primeira vez? tranquilizantes, reguladores de humor?
( x ) sim ( ) não Se sim, por quanto tempo?  Se parou, há quanto tempo?
Se não é a primeira vez, qual centro já frequentou? Citei a cima.

Com que frequência participa de cerimônias com uso do Tem algum transtorno psíquico, como síndrome do pânico,
daime? _________ transtorno bipolar ou outros?
Como soube dos trabalhos realizados no Ceeus?
Bruno Zen e Agustina
Tem problemas cardíacos? ( ) Sim ( x ) Não
Tem diabetes? ( ) Sim ( x ) Não
Está vindo por sua livre e espontânea vontade ou por Úlceras ( ) Sim ( x ) Não 
indução ou convite de alguém? Outros:
Livre e espontânea vontade
Nos últimos 15 dias ingeriu um dos medicamentos ou
substâncias abaixo: Anafranil - Aropax – Biozac Carboclim -
Pratica algum tipo de meditação ou prática espiritual: Cebrilin - Cipramil - Citalopram Clomipramina - Clorixetin
( ) Sim ( x ) Não - Daforim - Deprax - Depress - Desipramina - Denyl - Efexor
Qual? - Eufor - Fenelzina Fluoxetin - Fluoxil - Fluoxon - Fluozet -
Fluoxene - Fluoxene -Fluxtina - Imipramina - Lítio -
O que está buscando nesta cerimônia? Explique
Litiocar - Nortec Norpramina - Novativ - Nardil-
detalhadamente.
Neurolithium Norpramina - Parnate - Paroxetina - Pernate
Clareza - Pondera - Prozac - Psiquial - Sercerin - Sertralina Sostac -
Stelapar Tofranil - Tranilcipromina - Venlafaxina –
Verotina ( ) Sim ( x ) Não

Sua pressão arterial é:

Consome com frequência alguma bebida alcoolica? ( ) Baixa ( ) Alta ( x ) Normal
( ) Sim ( x ) Não
Com que frequência? Qual seu estado atual?
Consome algum tipo de substância ilícita? ( ) Depressivo(a)  ( ) Angustiado (a) 
( ) Sim ( x ) Não ( ) Falta de concentração ( x ) Ansiosa (a) 
Com que frequência? ( ) Desmotivado (a)  ( x ) Com Insônia
( x ) Calmo (a)  ( ) Irritado (a) 
Tem algum grau de mediunidade? Vê vultos, ouve vozes?
( ) Irrequieto (a) ( ) Preocupado (a) 
( ) Sim ( x ) Não Descreva?
( x ) Alegre  ( ) Normal

Alguns destes sintomas abaixo estão presentes na sua

família?
Já teve alguma experiência espiritual marcante, sensação ( x ) Problemas do Coração ( ) Esquizofrenia
de morte, projeções, desdobramentos, regressões... Como ( x ) Alcoolismo
foi?
Não  Em qual grau de parentesco: mae e pai
Para mulheres:
Toma algum medicamento alopático? Está grávida? ( ) Sim ( ) Não - Quantos meses?____
( ) Sim ( x ) Não Está amamentando? ( ) sim ( ) não
Estará no período menstrual no dia da cerimônia:
Qual?
( ) sim ( ) não
Indicado para:
TERMO DE RESPONSABILIDADE:
Já teve alguma doença grave? Ao preencher esse formulário, atesto que estou por livre e
( x ) Sim ( )Não espontânea vontade, participando desta cerimônia onde se
Qual? Bronquite. utiliza o chá Ayahuasca (Santo Daime). Estou ciente da
Atualmente está fazendo algum tipo de tratamento? importância de ter realizado o preparo prévio que me foi
( ) Sim ( x ) Não
solicitado nos três dias que antecede o trabalho de: não ingerir
Qual?
bebida alcoolica - não comer carne vermelha, alimentos
Faz ou já fez Psicoterapia? ( x ) sim ( ) não gordurosos de difícil digestão e não utilizar qualquer tipo de
Se sim, dê mais detalhes:
substância ilícita. Estou ciente de que a Ayahuasca ( Santo Daime
Fiquei um ano na PAREVI, comunidade terapêutica, é
) é um amplificador de consciência. Estou ciente de que é
um sitio que usa diariamente a LaboTerapia (trabalho
proibido fumar (tabaco ou qualquer outro tipo de cigarro)
no campo e terapia em grupo) para recuperação dos
durante a realização da cerimônia. Tenho consciência de que
devo aguardar o término do trabalho para vir embora. Estou
ciente da importância de respeitar as instruções e orientações
que receber do comando ou cuidadoria. Estou ciente de que não
devo me ausentar do salão durante a cerimônia - (apenas nos
casos de emergência como limpeza / banheiros). Estou ciente de
que todas as medidas acima são para minha segurança e
conforto.